22/08/20

Dr. Hanns Lembach

capítulo 26
Patología biliar benigna
Anatomía biliar
● Vía biliar: El hígado produce 1000-1200 cc de bilis al día que debe ser excretada a través de los
conducto biliares que van confluyendo desde las ramas segmentarias hacia las ramas mayores derecha e
izquierda que forman el confluente que está en el hilio hepático, hacia distal, luego del confluente está el
conducto hepático común. También está la vesícula biliar cuya función es almacenar la bilis en los
periodos entre comidas y se comunica, a través del conducto cístico con la vía biliar principal en lo que
llamamos la unión cístico-coledociana. Bajo esto está el conducto colédoco que tiene una porción
intrapancreática donde finalmente se une con el conducto pancreático principal, y desembocan juntos en
la papila duodenal mayor en la segunda porción del duodeno.
● Vesícula biliar: La función de la vesícula biliar es acumular bilis, cuando el paciente come se produce
una contracción mediada por colecistoquininas de todo el contenido vesicular hacia el lumen intestinal.
● Bilis: La bilis sirve como un medio de excreción de solutos hidrofóbicos (como el colesterol) y contribuye
a la digestión de las grasas

Colelitiasis
Litiasis biliar: Es la formación de cálculos en alguna parte del tracto biliar, ya sea en la vía biliar o vesícula
biliar.
Hay 2 variedades de cálculos biliares:
● Colesterol (los más frecuentes en Chile).
● Pigmentarios (bilirrubinato de calcio).
● Mixtos (colesterol/pigmentarios).
La litiasis biliar puede afectar a todo el árbol biliar (vía biliar intrahepática, conductos biliares extrahepáticos o
la vesícula llamada colelitiasis, que es la más frecuente).

Colelitiasis: corresponde a la formación y portación en forma crónica de cálculos en la vesícula biliar.

La frecuencia en Chile es altísima, una de las más altas del mundo: un 27% de la población general en Chile
tiene colelitiasis. En grupos de riesgo como en mujeres o en la etnia mapuche puede llegar a un 40%.
Esto genera una carga asistencial importante: 45.000 de los egresos hospitalarios al año son por cirugía biliar.
Es la 1° causa de la hospitalización no obstétrica.
Es la causa más frecuente de cirugía general en nuestro país junto con la apendicectomía dando cuenta de ⅓
total de las cirugías que se realizan en Chile.

La epidemiología de la patología biliar y de la

colelitiasis en Chile es completamente diferente a lo
se que se ve en todo el mundo. Se observan
diferencias abismantes en la frecuencia de litiasis
biliar en mujeres. En pacientes >61 años, e incluso
en edad pediátrica se observan casos.
La realidad de la litiasis biliar en Chile es
completamente diferente a la del resto del mundo,
por lo tanto, la manera en la que abordamos y
tratamos a la patología también es diferente.

Fisiopatología
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El hecho fisiopatológico principal es la sobresaturación de la bilis con colesterol por aumento de excreción de
colesterol hacia los canalículos biliares. Además de esto hay muchos otros factores que están relacionados y
se entiende como un elemento multifactorial, el elemento central actualmente la hipersecreción de colesterol
por parte del hígado hacia los canalículos biliares mediado principalmente por:
● Un ambiente genético: hay varios genes que se han identificado que se relacionan con el metabolismo
del colesterol, canalículos y conductos que excretan el colesterol hacia los canalículos, los fosfolípidos,
receptores intestinales, receptores de colecistoquinina, etc. Las variaciones genéticas propenden a la
hipersecreción de colesterol que son responsables de la marcada aumento en la frecuencia en ciertos
grupos genéticos (América latina y Chile).
● Enfermedad de la vesícula: hipomotilidad y aumento de la secreción de mucina.
● Factores intestinales: aumento en la reabsorción de colesterol a nivel intestinal.
Todo esto confluye en un aumento en la secreción de colesterol que sobresatura a la bilis, por sobre el punto
que es capaz de diluir, formando los cristales.

Etiología
Es MULTIFACTORIAL.
Factores asociados: genético
Es un factor no modificable. Se observa una alta prevalencia
en pueblos originarios americanos, los indios pima tienen la
prevalencia más alta identificada a nivel mundial y le siguen
los mapuches, por lo tanto, la población chilena mestiza
tiene cerca de un 30% de prevalencia porque tiene la carga
genética.

Factores asociados: edad

Se observa que un aumento progesivo de colelitiasis
con la edad, porque los factores de riesgo tienen un
efecto acumulativo con el tiempo. Además, se observa
un aumento significativo después de los 40 años que
tiene que ver con el efecto de la paridad y del
estrógeno.
La mediana de edad de hospitalización es de 46 años.
Factores asociados: género
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Las mujeres tienen una prevalencia de colelitiasis 2 o 3
veces mayor que los hombres. Esto se ha explicado
porque el efecto del estrógeno en receptores nucleares
que varían y aumentan la excreción de los
transportadores de colesterol hacia el canalículo biliar,
por lo tanto, bajo el efecto del estrógeno hay una
hipersecreción biliar de colesterol que sobresatura la
bilis y aumenta la frecuencia de colelitiasis en mujeres.
Además, el efecto del embarazo y la paridad, ya que
existen altos valores de progesterona, que es un
relajador de músculo liso (incluyendo el músculo liso de
la vesícula biliar), por lo que la vesícula se vuelve
atónica durante el embarazo en un paciente que está
hiperexcretando colesterol y que tiene su bilis
sobresaturada de colesterol, lo que explica la alta
frecuencia de barro y litiasis biliar en pacientes
embarazadas.

Factores asociados: modificables

En este estudio se concluyó que la carga genética es importante (25%), sin embargo, los factores
ambientales (75%), la conducta es más importante.
● Dieta hipercalórica, baja en fibra (dieta occdiental).
● Dieta alta en carbohidratos que genera resistencia a la insulina y ésta genera un efecto similar al efecto
del estrógeno sobre la excreción de colesterol.
● Baja de peso acelerada.
● Embarazo: hipomotilidad vesicular alta excreción de colesterol.
● Infección biliar.

El problema en Chile es que además de tener una alta carga genética, tenemos una dieta hipercalórica.
La colelitiasis forma parte del síndrome metabólico.

Formas clínicas
● Colecistitis crónica
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- Todo paciente portador de cálculos en la vesícula porque estos no son inertes, sino que tienen un efecto
inflamatorio dentro de la mucosa de la vesícula que genera finalmente patologías en forma crónica.
- Un 50% de los portadores de cálculos son asintomáticos, pero eso no significa que no haya un proceso
patológico ocurriendo en la vesícula.
● Colelitiasis Sintomática
- Es el otro 50% de pacientes que poseen síntomas atribuibles a la presencia de cálculos.
● Colecistitis aguda
- Es una complicación aguda de la portación de cálculos en que hay una obstrucción en el drenaje de la
vesícula por los cálculos que es permanente y que genera una urgencia quirúrgica.
● Complicaciones crónicas
- Tienen que ver con los procesos inflamatorios crónicos secundarios a los cálculos que llevan a
complicaciones como fistuliación, cáncer, etc.

Colelitiasis sintomática
Cólico biliar
● Es un episodio agudo de dolor en el cuadrante superior derecho,con irradiación al dorso u hombro.
● Frecuentemente asociado a vómitos.
● Con una intensidad mediana o alta que alcanza una meseta muy rápida.
● Duración: minutos hasta 4 horas.
● El fenómeno fisiopatológico consiste en que el paciente come, se produce una liberación de
colecistoquinina, se contrae la vesícula pero sobre el cálculo, por lo tanto se ocluye de forma transitoria
del drenaje de la vesícula. La vesícula se hiperdistiende lo que genera dolor, pero una vez que el
estímulo de la CCK termina, la vesícula se relaja y cesa el dolor.
● Examen abdominal: dolor a la palpación bajo el reborde costal derecho.
★ El sello del cólico biliar es el cede espontáneamente o con analgésicos simples.

Colecistitis aguda
Se diferencia del cólico biliar porque el dolor no cesa espontáneamente o con analgésicos simples porque el
cálculo se impacta en la parte más distal de la vesícula e impide el drenaje de ésta, por lo que la vesícula se
sobredistiende y se inflama.

Es un proceso es hasta cierto punto irreversible.

Parte como una inflamación en donde sólo hay
edema, que puede comprometer la irrigación
/drenaje venoso generando una necrosis. Y si a
esto agregamos la presencia de gérmenes se
puede formar un empiema, luego gangrena,
enfisema (gérmenes anaerobios que producen
gas) que pueden desencadenar la perforación
de la vesícula que puede estar contenido en un
plastrón, epiplón, órgano vecino, y cuando no
está contenida en un órgano, en una peritonitis.
Todos estos son cuadros de urgencia con
creciente complejidad.

Diagnóstico

● Clínica: buena historia clínica y examen físico.

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● Laboratorio: hemograma, parámetros inflamatorios, perfil hepático.
● Imágenes: para diagnóstico diferencial.
- Ecografía abdominal: examen más costo/efectivo. Permite evaluar la presencia de cálculos,
engrosamiento de la pared vesicular, sobredistensión vesicular, líquido perivesicular. Es operador
dependiente. Tiene una sensibilidad para la colelitiasis > 90% y para la colecistitis aguda sintomática de
82%. Es el gold estándar.
- TAC de abdomen o Colangio RM: se utilizan en sospechas de complicaciones.

Tokyo Guidelines
Son basadas en la evidencia.
Para el diagnóstico de colecistitis aguda deben existir:
1. Signos locales de inflamación a nivel del cuadrante superior derecho: dolor, masa palpable y/o
signo de Murphy.
2. Signos de inflamación sistémica: presencia de fiebre o elevación de parámetros inflamatorios.
3. Hallazgos imagenológicos: por ejemplo, una ecografía que muestra signos de una colecistitis aguda.
Si existen al menos 1 de las categorías de cada uno de los criterios, el diagnóstico es definitivo.

Clasificación los pacientes según la severidad:

● Grado I (leve): Colecistitis aguda simple. Solamente hay edema en la vesícula con bajo impacto
sistémico.
● Grado II (moderada): Colecistitis aguda complicada. Es donde se acumulan las complicaciones
(empiemas, enfisemas, perforaciones, elevación parámetros inflamatorios, masa palpable dolorosa, etc).
● Grado II (severa): Sepsis severa-shock séptico.

Tratamiento
● Colelitiasis sintomática: tiene indicación de tratamiento.
- Cirugía es tratamiento de elección.
- Cirugía electiva. Idealmente antes de la aparición de complicaciones (la cirugía es más fácil y de alto
rendimiento).
- Otras: litotripsia mecánica, farmacología (menor rendimiento y alta tasa recibida).
● La colelitiasis sintomática en pacientes entre 35 y 39 años tiene cobertura GES.

● Colelitiasis asintomática: en el mundo no se acepta su tratamiento. Aquí es donde se diferencia de

Chile, ya que la patología biliar en Chile es diferente, es más agresiva y más frecuente. Más de un 99%
de los casos de cáncer biliar es por cálculos biliares. Por lo que en Chile a la mayoría de los pacientes
con colelitiasis se les recomienda cirugía para evitar complicaciones crónicas.
● Colecistitis aguda
- Es una urgencia, por lo tanto requiere de hospitalización , manejo general con fluidos y antibióticos.
- La colecistectomía precoz (dentro de la 1ra semana de evolución) es el tratamiento de elección.

Colecistectomía
Colecistectomía abierta: era el tratamiento gold estándar hasta los años 80’, después se desarrolló la
colecistectomía laparoscópica que cambió el tratamiento ya que es una guía mucho más corta, que genera
menor dolor postoperatorio.

Colecistectomía laparoscópica
● Colecistitis crónica sintomática
- No hay diferencias de mortalidad y tasa de lesión de vía biliar entre la abierta y laparoscópica.
- Mayor morbilidad en pacientes con colecistectomía abierta por infecciones de herida operatoria,
complicaciones respiratorias, íleo.
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- La colecistectomía laparoscópica es mucho mejor, tiene menor dolor postoperatorio, menor estadía
hospitalaria y un retorno más rápido a las actividades. Es el gold estándar.

● Colecistitis aguda: tiene menor morbilidad, menor infección herida operatoria, menor mortalidad y menor
estadía hospitalaria.

Video colecistectomía laparoscópica

En una colecistectomía laparoscópica se infla el abdomen con CO2 para inducir un neumoperitoneo. Se
utilizan pinzas, electrobisturí modificado (hook).Se debe separar la vesícula de sus adherencias y poner clips
en la arteria cística y conducto cístico. Finalmente, se extrae la vesícula a través del ombligo. Demora
aproximadamente 1 hora.

Complicaciones crónicas

Edad promedio en que se presentan las

complicaciones de la colelitiasis.
Hay una secuencia de complicaciones que
ocurren por la portación crónica de cálculos
biliares, dejar los cálculos por mucho
tiempo no es inocuo.

Coledocolitiasis
● Es la presencia de cálculos en la vía biliar extrahepática.
● En occidente: la migración de cálculos desde la vesícula.
● La prevalencia e historia natural son desconocidas, sólo se sabe que el 10% de los pacientes que tienen
cálculos en la vesícula, también tienen en el colédoco. La edad promedio: 48 años de coledocolitiasis y
58 años de colangitis.

Clínica
Generalmente se manifiesta cuando el cálculo se impacta y obstruye el drenaje libre de la bilis desde los
conductos biliares hacia el duodeno, provocando sobredistensión de los conductos biliares y dolor abdominal
de tipo cólico epigástrico que se irradia al dorso (antes se llamaba cólico coledociano) que ocurre en el 87%-
92% de los casos, asociado a ictericia (47-65%), coluria, náuseas y vómito. También hay un grupo
asintomático.
Consecuencias: ictericia-colangitis, pancreatitis biliar, colonización biliar y/o abscesos hepáticos.
Diagnóstico
● Clínica: a través de síntomas: dolor colédoco, ictericia, presencia de
cálculos biliares.
● Laboratorio: perfil hepático alterado: aumento de BT-BD-FA y GGT.
● Imágenes:
- Ecografía abdominal: no tiene tan buen rendimiento como en la
colelitiasis porque los cálculos tienden a alojarse en la porción más
distal del colédoco (intrapancreático) que está rodeado por el
duodeno, por lo tanto está rodeado por gas que obstruye la visión.
No supera el 60% de rendimiento.
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- Colangioresonancia: es accesible y permite reconstrucciones imagenológicas de buena calidad. Para
cálculos > 5mm tiene un rendimiento de casi 100%, en general, tiene más de un 90% de sensibilidad.
● Intraoperatorio
- Signos de migración: vía biliar dilatada o cálculos.
- Colangiografía intraoperatoria: se canula el conducto cístico, se le inyecta contraste para luego tomar una
radiografía en pabellón.

Tratamiento
Idealmente se debe tratar los cálculos del colédoco pera también la fuente, es decir, los vesiculares:
● Quirúrgico:
- Colecistectomía y en la misma realizar una extracción transcística y coledocotomía.
- Abierto o laparoscópico.
- Con o sin uso de Sonda T (o sonda Kehr): actualmente no se recomienda su uso de rutina.

● Combinado
- Colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP) pre o postoperatoria: se introduce un endoscopio hasta la
2° porción del duodeno, se cánula, se abre la papila y se extrae los cálculos.
- Rendez-vous: se realiza una cirugía + ERCP al mismo tiempo.

● Endoscópico: sólo ERCP se realiza en pacientes que no están en condiciones de tolerar una cirugía.

Actualmente el tratamiento se realiza de una forma mínimamente invasiva→ laparoscopia + endoscopia.

Colangitis aguda
● Es la condición patológica donde existe inflamación e infección de los ductos biliares.
● Requiere de 2 factores:
- Aumento de la presión biliar por obstrucción.
- Presencia de bacterias en la vía biliar.
● Grados variables de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
● Sinónimos: fiebre hepática, colangitis aguda supurada, colangitis bacteriana, colangitis ascendente
(distinto de bactibilia).

Importancia
● Mecanismo de protección: son los que impiden la colonización bacteriana de la vía biliar
- esfínter Oddi (barrera).
- Tight junctions de los hepatocitos.
- Flujo biliar unidireccional.
- Bilis.

● Aumento de la presión biliar: cuando el cálculo se impacta.

- Aumento de permeabilidad ductal.
- Translocación bacteriana: bacteriemia/sepsis, abscesos hepáticos.
La tasa de mortalidad de una colangitis severa sin tratamiento es de casi un 100%.

Epidemiología
● Frecuencia TG 13
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- 0,3% a 1,6% pacientes portadores de colelitiasis.
- 12% de los casos son severos.
● Incidencia: desconocido, pero más o menos un 2% de los casos biliares tratados son por colangitis.
● Causa:
- 80% litiasis biliar.
- Estenosis benigna o maligna.
- Instrumentación biliar.
● Mortalidad
- En Chile el 40% de las muertes por patología biliar es por colangitis aguda.
- La mortalidad está en torno a un 5%: es una condición grave y potencialmente mortal.

Clínica
● Triada de Charcot: dolor CSD + ictericia + fiebre. Tiene una alta especificidad (95%), sin embargo,
una baja sensibilidad (26%).
● Pentada de Reynolds: compromiso de conciencia + shock
● Tokyo guidelines: Triada de Charcot + imágenes + laboratorio.

Diagnóstico
Para el diagnóstico se deben cumplir al menos 3 cosas:
1. Inflamación sistémica: fiebre, escalofríos o evidencia de laboratorio que lo confirme.
2. Ictericia: clínica o de laboratorio.
3. Hallazgos imagenológicos: dilatación de la vía biliar, evidencia de obstrucción biliar.

Manejo
Depende de la severidad del caso.
● General: se hace con todos los pacientes:
- Hospitalizar en UPC con monitorización estrecha.
- Reanimación con fluidos.
- Antibióticos endovenosos.
- Analgesia.

● Drenaje de la vía biliar

- Endoscópico (de elección): ERCP es el gold estándar.
- Transparieto hepático: no es la primera opción.
- Quirúrgico: coledocotomía (se asocia a múltiples complicaciones y mortalidad).
Idealmente en menos de 24 horas en casos severos.

Colecistitis crónica
Producto de la portación crónica de cálculos se puede producir una colecistitis:
● Escleroatrófica: los cálculos producen una reacción inflamatoria con una fibrosis
y retracción de la pared vesicular sobre los cálculos. Esto produce una vesícula
muy pequeña que está adherida a los órganos vecinos y es difícil de extirpar.
● Xantogranulomatosa: producto de la portación crónica de cálculos se puede
producir un engrosamiento pseudotumoral de la pared vesicular que puede
infiltrar a los órganos vecinos.
● En porcelana: calcificación de la pared vesicular.
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Síndrome Mirizzi
Es una complicación crónica de la colelitiasis en la que ocurre una obstrucción benigna de la vía biliar. un
cálculo de la vesícula se impacta en el conducto cístico, produce una reacción inflamatoria y ocluye la vía
biliar.

Un cálculo de gran volumen está en la vesícula por años y en decúbito comienza a generar una fístula entre
la vesícula y la vía biliar. El cálculo termina migrando hacia la vía biliar y finalmente se fusiona con ésta.

Diagnóstico
● Clínica
- Dolor cólico biliar 90-100%.
- Ictericia: diagnóstico diferencial de ictericia origen neoplásico.
- Paciente con colecistitis crónica: edad promedio 60 años (es poco frecuente en pacientes jóvenes porque
requiere de varios años para formarse/establecerse).
● Imágenes
● Tratamiento: cirugía
- Colecistectomía: casos más leves.
- Reparación de la vía biliar (coledocoplastia): casos moderados. Se utiliza un pedazo de la vesícula biliar.
- Derivación biliodigestiva: casos severos.

Fístula colecistoentérica
● Es la etapa final de la colecistitis crónica.
● La fistulización de la vesícula al lumen intestinal vecino.
● Fistlo bilio entérica:
- 75% colecisto duodenal.
- 18% colecisto cólica.
- 7% colecisto gástrica.

Clínica
● Se manifiesta con: dolor abdominal CSD, ictericia, colangitis (cuando pasa el contenido intestinal), diarrea
(colecisto colónica porque la bilis pasa al colon).

Tratamiento
● Quirúrgico: colecistectomía + reparación fístula enteral que puede ser abierta o laparoscópica,
dependiendo de la complejidad.
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Ileo biliar
Es una complicación de las fístulas colecisto duodenales. El cálculo
puede pasar hacia el intestino y migrar, provocando una obstrucción
intestinal.
Es una causa poco frecuente, pero en Chile siempre hay que
descartarla en pacientes de edad que presentan cálculos biliares por
muchos años.

Diagnóstico: dolor abdominal y vómitos (100%), cólico biliar previo

(73%). Las mujeres tienen más probabilidad y los pacientes añosos
también.

Radiología: se observa una obstrucción mecánica del intestino

delgado, pneumobilia (aire en la vía biliar) y cálculo impactado.

Conclusiones
● La patología biliar benigna es muy prevalente en Chile, es la cirugía no obstétrica más frecuente.
● La colecistectomía precoz es poco invasiva, simple, con bajas tasas de complicaciones y puede ser
realizada por un cirujano general.
● La colecistitis crónica es más compleja que requieren de conversión, tienen mayores tasas de morbilidad
y mortalidad, por lo que se requiere de un cirujano digestivo entrenado.

Conclusiones preguntas
● Últimamente se ha observado en pacientes que someten a una cirugía bariátrica, hasta ⅓ de ellos dentro
del 1° año hacen una colelitiasis sintomática. La razón es multifactorial. La baja de peso acelerada y la
dieta hipocalórica generan un cambio metabólico que aumenta la excreción de colesterol a los
canalículos y así se sobresatura la bilis. El mecanismo íntimo no se conoce aún.
● Cuando un paciente no está en condiciones generales para soportar una cirugía (pacientes añosos con
patologías cardíacas, etc) está contraindicada la laparoscopia.
● La colecistitis aguda es un factor de riesgo para la colédocolitiasis.