Está en la página 1de 15

21/01/13

Colelitiasis

CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS MEC-246 G-H

APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA

I. EPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA COLELITIASIS Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo. En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son de colesterol. Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de los litisicos chilenos. Las principales caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes: (Figuras 1, 2 y 3) 1. Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres. 2. Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en ambos sexos. 3. Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros pases. 4. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad frtil est relacionada con el nmero de embarazos. En nulparas jvenes, la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. En cambio, la colelitiasis es mucho ms frecuente en las multparas. Este fenmeno depende del nmero de partos de la mujer ms que de su edad. El embarazo favorece la aparicin de los clculos por varias razones: a. La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en ayunas y tambin el volumen residual despus de la contraccin, lo que favorece el estasis de la bilis y 2. Aumenta la secrecin heptica de colesterol, lo que se traduce por la secrecin de una bilis ms sobresaturada con colesterol, especialmente durante el ayuno. Adems, por razones no bien conocidas, la colestasia del embarazo se asocia con mucho mayor frecuencia a la aparicin de clculos. Como sabemos, esta complicacin tiene en Chile la mayor prevalencia del mundo (Aprox. 5% de las gestaciones). En un tercio de los casos, los clculos vesiculares pequeos diagnosticados en el post-parto inmediato mediante ecotomografa, pueden desaparecer sin dar sntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Este fenmeno puede explicarse por disolucin espontnea (debido a que disminuye la saturacin biliar de colesterol) o por migracin silenciosa de los clculos al intestino. 5. Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secrecin biliar de colesterol. Paradojicamente, la aparicin de clculos se incrementa si el paciente obeso baja rpidamente de peso. 6. El ancestro indoamericano tiene gran importancia como factor independiente que predispone a la aparicin de la litiasis. As lo han demostrado estudios epidemiolgicos realizados en nuestro departamento que comparan la frecuencia de la enfermedad en poblacin mapuche, mestiza y de origen polinsico (Isla de Pascua). Estos datos concuerdan con estudios norteamericanos realizados en poblacin de origen mejicano, cuya frecuencia de colelitiasis es significativamente mayor que en blancos o negros que habitan la misma zona del pas.
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 1/15

21/01/13

colelitiasis es significativamente mayor que en blancos o negros que habitan la misma zona del pas.

Colelitiasis

PATOGENIA DE LOS CALCULOS DE COLESTEROL 1.- Solubilizacin del Colesterol biliar La bilis es una solucin compuesta principalmente por lpidos (colesterol, sales biliares y fosfolpidos), protenas, bilirrubina y electrolitos. Hace 30 aos, con la aplicacin de principios fisicoqumicos, se inici el avance en el conocimiento de la solubilizacin y transporte del colesterol biliar. Se pudo establecer que el colesterol se disuelve en estructuras micelares mixtas, donde las sales biliares y los fosfolpidos, por sus propiedades anfipticas, orientan sus regiones polares hacia la fase acuosa manteniendo sus regiones apolares alejadas del agua, y creando un centro micelar hidrofbico donde se disuelve el colesterol. Inicialmente se pens que las micelas mixtas eran la nica forma de solubilizacin del colesterol biliar y se defini un ndice de saturacin del colesterol, como la razn entre la cantidad de colesterol presente en una muestra de bilis y la cantidad mxima terica que puede ser solubilizada por ella segn la teora micelar. Un ndice mayor a 100% corresponde tericamente a una bilis sobresaturada e inestable, que tiende a la precipitacin del colesterol disuelto. Sin embargo, pronto se pudo establecer que muchos individuos sanos tienen una bilis vesicular sobresaturada, segn la teora micelar, pero fisicoqumicamente estable, sin formacin de cristales de colesterol. Esto hacia planteable la existencia de otra forma de solubilizar el colesterol biliar, descubrindose formaciones vesiculares unilamelares de fosfolpidos que transportan una fraccin importante del colesterol disuelto en la bilis. Estas vesculas se encuentran incluso en bilis insaturada, y se las ha observado con microscopa electrnica dentro del canalculo biliar (Figura 4). Hoy se cree que la mayor parte del colesterol es secretado en estas vesculas de fosfolpidos-colesterol y que las sales biliares "capturan" los lpidos que las constituyen para formar las micelas mixtas. De acuerdo con esta teora, en el ayuno predominan las vesculas sobre las micelas y en el perodo post-prandial sucede lo opuesto, porque se intensifica la circulacin enteroheptica de sales biliares (Figura 5). 2.- Patogenia de la litiasis biliar La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos. A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial (Figuras 6 y 7). La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. Exceso de secrecin del colesterol biliar : El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. En nuestro pas, los pacientes tienen como fenmeno fisiopatolgico bsico esta hipersecrecin biliar de
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 2/15

21/01/13

Colelitiasis pacientes tienen como fenmeno fisiopatolgico bsico esta hipersecrecin biliar de colesterol. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico.

Deficiencia en la secrecin de sales biliares : Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. Trastorno mixto, con disminucin de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. Este defecto combinado, se encuentra espontneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU, que se caracterizan por una altsima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad. Sin embargo, este trastorno metablico es poco comn en la poblacin de los paises occidentales, incluido Chile. B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. Un tiempo de nucleacin corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litisicos de los sujetos normales (Figura 8). El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante videomicroscopa se ha podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar, pero cuyo rol no est claramente definido. Tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada (Figura 9). Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos. C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 3/15

21/01/13

Colelitiasis

La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los mismos. En el interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran estructurando una matriz que facilitara la agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos. Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. La Figura 10 resume los conceptos actuales sobre la patogenia de los clculos biliares de colesterol.

3.- Factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo, deben considerarse tambin factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar, y el crecimiento y agregacin de cristales. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento. El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol. El embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos que resultaran del aumento sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el embarazo y su normalizacin postparto. En relacin a los esteroides sexuales , varios estudios han demostrado que la administracin exgena de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentacin. La obesidad predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor secrecin del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total del colesterol, fenmeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales como en humanos, y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Ello ha permitido identificar un factor diettico de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, el que podra tener un rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo considerable de leguminosas. escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

4/15

21/01/13

Colelitiasis

todava conserva un consumo considerable de leguminosas. Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool de sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos. La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litognico debido a la malabsorcin de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una bilis sobresaturada. No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total (considerados como factor independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. En cambio los niveles bajos de Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado en estudios epidemiolgicos chilenos y extranjeros. Por ltimo, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos biliares, sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador gentico seguro. En resumen, la colelitiasis por clculos de colesterol es una enfermedad multifactorial como lo muestra la Figura 11.

II. SEMIOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR 1.- Clico biliar Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen. En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente. Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos. A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 5/15

21/01/13

ms de los signos descritos, indica que

Colelitiasis

la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete. El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo, habitualmente el dolor es contnuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical. 2.- "Dispepsia biliar" Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen errneamente a la colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos hbitos de alimentacin o que sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los litisicos que en la poblacin general. 3.- Fiebre e ictericia En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atencin: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39C, o ms. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus complicaciones spticas (absceso subfrnico, por ej.). La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms prolongada. 4.- Palpacin vesicular La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En
6/15

21/01/13

Colelitiasis

es bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas: 1. La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal. 2. La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad. 3. El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado.

III. RADIOLOGIA DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido o por radiologa convencional, son la ayuda ms importante de que dispone el clnico para el diagnstico de la litiasis biliar y sus complicaciones. 1.- Examen de la vescula biliar 1a. Una radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras de clculos que contengan calcio : pero slo un 10 por ciento de los clculos son radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser confundidos con clculos biliares, como son cartlagos costales calcificados, clculos renales, o ganglios linfticos calcificados. 1b. La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar. Esta, por su contenido lquido y su cercana a la pared abdominal, es fcilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los clculos biliares, intensamente ecorrefrngentes, son rpidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografa es muy sensible y especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona adems informacin acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del parenquima heptico. Los posibles hallazgos de una ecografa vesicular son los siguientes: 1. Vescula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas en su interior. 2. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeo tamao. 3. Lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran "sombra acstica" que corresponde a uno o varios clculos que lo ocupan totalmente. El procedimiento tiene una certeza diagnstica superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%. 1c. La colecistografa oral fue por muchos aos el mtodo habitual para explorar radiolgicamente la vescula biliar. el paciente reciba tabletas de un medio de contraste que se absorba en el intestino delgado
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 7/15

21/01/13

Colelitiasis vescula biliar. el paciente reciba tabletas de un medio de contraste que se absorba en el intestino delgado y era eliminado por la va biliar y concentrado en la vescula. El mtodo tena numerosas limitaciones : no se poda utilizar durante el embarazo y no serva en pacientes con ictericia. Hoy es parte de la historia de la medicina, puesto que fue reemplazado con grandes ventajas por la ecotomografa.

1d. La Tomografa Computada no tiene ventajas sobre la ecotomografa para explorar la vescula biliar.

2.- Examen de los conductos biliares: Existen diferentes mtodos para obtener imgenes de la va biliar : 2a. Ante la sospecha de litiasis de va biliar en un paciente con o sin ictericia, la ecotomografa es el procedimiento de eleccin para iniciar el estudio de imgenes, puesto que permite ver la va biliar intraheptica y el conducto heptico comn en el 100% de los casos. La observacin del coldoco es de menor rendimiento, puesto que a menudo es dificultada por la interposicin de gas del colon o del duodeno. Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la va biliar lleva habitualmente a su dilatacin gradual, fenmeno que es fcilmente pesquisable por la ecografa. Si este examen demuestra un hepatocoldoco de dimetro igual o mayor a 10 mm, se puede afirmar la presencia de una obstruccin con una certeza superior al 95%. A la inversa, un conducto biliar principal fino, de dimetro igual o inferior a 5 mm, rara vez coexiste con una coledocolitiasis; pero no la descarta totalmente. No siempre una dilatacin del coldoco significa que existe una obstruccin biliar actual; es posible que los clculos hayan obstruido temporalmente el coldoco, emigrando posteriormente al duodeno. La visualizacin ecogrfica directa de clculos dentro del coldoco se obtiene slo en un 50-60% de los casos de coledocolitiasis, por la dificultad para explorar el coldoco distal, donde con frecuencia se localizan los clculos. 2b. Completada la exploracin ecogrfica es necesario precisar el sitio y la naturaleza de la obstruccin de la va biliar mediante procedimientos radiolgicos que permitan la visin directa del hepatocoldoco y de las ramas intrahepticas de la va biliar. Existen dos exmenes no invasivos que consiguen este objetivo con gran sensibilidad y especificidad : la tomografa computada helicoidal con medio de contraste y la resonancia nuclear magntica. Ambos tienen la ventaja de entregar informacin ms precisa que la ecografa, especialmente del sector distal del coldoco y del pncreas. Constituyen exmenes ideales para explorar la va biliar antes de una colecistectoma laparoscpica. Desgraciadamente su costo es todava elevado y su disponibilidad en el sector pblico de la salud es habitualmente escaso. 2c. Como mtodo alternativo de visualizacin se puede utilizar la colangiografa retrgrada por va endoscpica. Introduciendo un duodenoscopio se identifica la ampolla de Vater, se procede a su canulacin y se inyecta medio de contraste en el coldoco distal. Si se dispone de un equipo entrenado de endoscopistas y radilogos, se obtiene xito en un 80% de los casos. Entre las ventajas del procedimiento cabe mencionar la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento, la posibilidad de explorar simultneamente el esfago, estmago, duodeno y ampolla de Vater y de obtener una pancreatografa, examen de gran utilidad si se sospecha la existencia de una pancreatitis crnica o de un cncer del pncreas; adems, se cuenta con la posibilidad de realizar una papilotoma endoscpica y extraer clculos del coldoco a travs de ella. La colangiografa retrgrada es un examen que requiere de personal entrenado, tiempo y necesita equipo de alto valor de reposicin. Por todas estas razones constituye un examen que debe ser practicado con indicaciones muy precisas. En los ltimos aos este procedimiento se ha difundido a los principales hospitales del pas y se utiliza con frecuencia para remover clculos del coldoco descubiertos antes o durante una colecistectoma laparoscpica.
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 8/15

21/01/13

Colelitiasis

2d. Colangiografa intra y post-operatoria: La colelitiasis coexiste con una coledocolitiasis en el 5 - 10% de los casos. Muchos pacientes tienen clculos en el coldoco sin que existan elementos clnicos, ecogrficos o de laboratorio que permitan sospecharlos antes de la operacin. Por ello, en toda colecistectoma es conveniente hacer una colangiografa intraoperatoria, contrastando el coldoco a travs del conducto cstico (colangiografa transcstica). Este examen, relativamente sencillo, reduce a un mnimo (1%) la incidencia de coledocolitiasis residual. Si durante una lapatoroma clsica el cirujano ha explorado instrumentalmente el coldoco colocando en l una sonda T, es obligatorio revisar radiolgicamente la permeabilidad de la va biliar mediante una colangiografa post-operatoria antes de retirar la sonda.

3.- La radiografa de abdomen simple puede ser til si se sospecha la aparicin de una fstula biliodigestiva. En este caso puede aparecer gas en la va biliar (neumobilia) asociado o no a la imagen propia de un ileo mecnico si se ha producido una obstruccin del intestino delgado distal por un clculo ("ileo biliar").

IV. FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO (Figura 12) Con los datos obtenidos de la anamnesis, del examen fsico y del apoyo diagnstico de la radiologa y del laboratorio, se pueden configurar las siguientes formas clnicas de la litiasis biliar: 1.- Colelitiasis asintomtica En los exmenes practicados para investigar otras patologas (especialmente en las ecografas) comnmente se detectan clculos vesiculares que han permanecido silentes. Qu se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomtica? Durante muchos aos, esta pregunta ha sido motivo de controversia y, aunque cada vez se dispone de mayor informacin acerca de la evolucin espontnea de la enfermedad, no es suficiente an para adoptar normas universales y taxativas. Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la mayora de los litisicos que nunca han tenido sntomas permanecen as durante muchos aos. En un estudio con ecografa vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se demostr que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontr colelitiasis no haban tenido nunca sntomas propios de la enfermedad. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolucin de 123 profesores de la Universidad de Michigan, en los que se detect una colelitiasis silenciosa mediante colecistografa. Al cabo de quince aos de observacin, slo un 18 por 100 de ellos haba desarrollado sntomas. Este trabajo mostr, adems, que las complicaciones agudas de la enfermedad se presentaron de forma excepcional en pacientes previamente asintomticos. Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis, realizado hace algunos aos en Estados Unidos. Este trabajo permiti seguir, durante veinticuatro meses, a 305 litisicos que cumplan con los requisitos para ser tratados con cidos biliares, pero recibieron placebo. De ellos, 193 no haban tenido nunca sntomas biliares hasta el momento de entrar en el estudio; 60 (31 por 100) los presentaron durante los dos aos de observacin. La diferencia con los trabajos anteriores podra deberse a que durante este estudio los enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo que sin duda favorece el recuerdo de sntomas relativamente menos intensos. Trabajos epidemiolgicos realizados en nuestro departamento para investigar la historia natural de la enfermedad, muestran que, a mediano plazo, la mayora de los enfermos chilenos con litiasis presentan clicos biliares o complicaciones de la enfermedad. En una poblacin suburbana de Santiago se practicaron colecistografas a 625 voluntarios, elegidos al azar. En 47 de ellos se detect una colelitiasis y se los observ, durante un perodo de seis a diez aos. Slo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de molestias; 26 (55 por 100) presentaron clicos biliares y 11 (25 por 100)

escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

9/15

21/01/13

permanecieron libres de molestias; 26 (55 por 100) presentaron clicos biliares y 11 (25 por 100) debieron ser operados durante el perodo de observacin. Cuatro de estos ltimos requirieron ciruga de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva. Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fu publicado por Attili et al en 1995. Estos autores siguieron a 151 litisicos (33 sintomticos y 118 asintomticos) a lo largo de 10 aos. La probabilidad de clicos biliares en los inicialmente asintomticos fu de 12% a los 2 aos, 16,5% a los 4 aos y 25% a los 10 aos. La probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis aguda) fu de 3% en los asintomticos y de 6,5% en los sintomticos. La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiolgicos lleva a pensar que la historia natural de la litiasis no es homognea para todos los grupos de pacientes. Existen evidencias que en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve, obligando a una operacin ms precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis). Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomtica, parece recomendable que estos pacientes sean operados, porque las molestias y los riesgos de la ciruga son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma electiva (ciruga laparoscpica) que en aquellos que son operados de urgencia por complicaciones que obligan a una laparotoma. La tabla siguiente muestra la experiencia de nuestro servicio de ciruga respecto de este punto. Las cifras de mortalidad y morbilidad fueron obtenidas analizando la evolucin post-operatoria de 2.295 casos: Tabla 1.- Morbilidad y mortalidad operatoria en la ciruga biliar electiva y de urgencia n % mortalidad % morbilidad Colecistectoma: Electiva De urgencia. Colecistectomacoledocostoma: Electiva. De urgencia 1.485 446 0.27 1.57 9.6 13.5

Colelitiasis

261 103

1.53 5.80

20.7 27.2

Tambin se ha sealado en apoyo del tratamiento quirrgico de los enfermos asintomticos la alta frecuencia del cncer vesicular en nuestro medio. Este tumor se asocia a clculos en ms del 90% de los casos, y se le encuentra in situ en el 2% de las vesculas operadas. El tratamiento mdico de la colelitiasis constituye una alternativa terica para un pequeo grupo de pacientes asintomticos. Como ya se seal, los cidos biliares desempean un papel fundamental en la solubilizacin del colesterol. El hgado sintetiza dos cidos biliares (clico y quenodeoxiclico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulacin enteroheptica. En 1971 se propuso intentar la disolucin de los clculos vesiculares mediante la administracin oral de cidos biliares. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos los cidos biliares, slo el QDC y su ismero, el ursodeoxiclico (UDC), son capaces de disolver clculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado, captados por el hgado,
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 10/15

21/01/13

colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos enColelitiasis el intestino delgado, captados por el hgado, conjugados o incorporados a la circulacin enteroheptica. Aunque a dosis teraputicas no modifican el tamao del pool total de cidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo heptico e intestinal del colesterol que conducen a una reduccin de la secrecin canalicular y del ndice de saturacin del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilizacin con capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los clculos y lograr su lenta disolucin. El cido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad heptica y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el cido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso, por lo que prcticamente ha desplazado al anterior. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomtico. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Slo se obtendrn resultados positivos si la vescula conserva su capacidad de concentracin y si los clculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. Los casos ideales, de ms rpida disolucin, son aquellos que presentan mltiples clculos pequeos. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/da. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. Si durante el tratamiento el enfermo presenta clicos biliares, debe ser operado. El proceso de disolucin de los clculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. Si despus de un ao de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos clculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la litiasis reaparece con rapidez, especialmente en los enfermos que han tenido clculos mltiples. La colecistectoma laparoscpica ha disminudo mucho el uso del tratamiento mdico de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operacin, el tiempo de hospitalizacin y su costo. 2.- Colelitiasis sintomtica simple Constituye la forma ms comn de presentacin clnica de la enfermedad. Se caracteriza por una historia de clicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El examen ecogrfico verifica la presencia de clculos. Como se ha sealado, los sntomas "disppticos" carecen de valor diagnstico; si son muy llamativos obligan a un estudio ms detenido del paciente y al tratamiento de otras patologas digestivas, como el reflujo gastroesofgico, el colon espstico o la constipacin, que a menudo coinciden por azar con la litiasis. El tratamiento de la colelitiasis sintomtica simple es la colecistectoma, nico procedimiento til para terminar con los clicos biliares. El regimen liviano y el uso rutinario de antiespasmdicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por laparoscopa y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves. 3.- Colecistitis "aguda" La fisiopatologa de esta complicacin se resume en la Figura 13. Para que se desencadenen la inflamacin aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular. El mecanismo ms comn de ectasia es la obstruccin mantenida del conducto cstico por un clculo. Conviene recordar que tambin puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitisica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentacin parenteral.

escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

Se acostumbra atribuir la irritacin qumica de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo

11/15

21/01/13

Colelitiasis

Se acostumbra atribuir la irritacin qumica de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cstico en animales de experimentacin no desencadena el cuadro agudo, aunque la vescula contenga sales biliares. En experimentos realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor irritativo ms importante parece ser la presencia de bilis sobresaturada, rica en cristales de colesterol. Tambin se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancretico podran atacar a las lecitinas biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenmeno inflamatorio. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos, por la compresin del bacinete, y la hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo sanguneo a la mucosa. Se ha descartado que las bacterias desempeen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de grmenes (Tabla 2). Las bacterias encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferacin, en una cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entrico que se encuentra en ms de un tercio de los casos de colecistitis crnica litisica. Tabla 2.- BACTERIAS Y COLELITIASIS 1. LA VESICULA SANA NO CONTIENE GERMENES 2. COLECISTITIS CRONICA : CULTIVOS + EN 25 40% AUMENTA CON LA EDAD 3. COLECISTITIS AGUDA : CULTIVOS + EN 60 - 75% 4. FLORA : GEN. MIXTA AEROBIOS : E. COLI - KLEBSIELLA - E. FECALIS ANAEROBIOS : B. FRAGILIS - C. PERFRINGENS 5. VIA INFECCION : ASCENDENTE El proceso de inflamacin y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma (plastrn vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco y el antro gstrico. Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforacin. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforacin ocurre con el plastrn ya establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio subheptico, migrar al espacio subfrnico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva. De stas, la ms comn es la colecistoduodenal; ms raras son las fstulas colecistocoledociana y colecistocolnica. El paso de un clculo grande al duodeno puede conducir a un leo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal. En la mayora de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios de obstruccin transitoria del cstico y la presencia de los clculos van produciendo una inflamacin crnica y fibrosis de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Slo el 1-2 por 100 de los casos de inflamacin aguda se presentan en una vescula previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentacin parenteral). Habitualmente, el diagnstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un clico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpacin de escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html una masa en la regin vesicular. En caso de duda se recurre a la
12/15

21/01/13

Colelitiasis

muscular involuntaria y palpacin de una masa en la regin vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografa, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolucin: en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a una coledocolitiasis, o a la compresin del coldoco por un clculo grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se encuentra una causa mecnica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada. El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicacin absoluta para la operacin. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operacin puede presentar grandes dificultades tcnicas por la alteracin de la anatoma, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fstulas biliodigestivas. Por ello, la ciruga de la colecistitis "aguda" requiere experiencia y prudencia, para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del mun cstico) o dao quirrgico de la va biliar. Aun as, la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables.

4.- Coledocolitiasis Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente clculos en el coldoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociacin va en aumento con la edad, alcanzando hasta un 20% en litisicos mayores de 60 aos. Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un fenmeno relativamente comn; se han encontrado clculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo. En la mayora de los pacientes, los clculos coledocianos se originan en la vescula biliar: de hecho, su forma y composicin son similares a las de los clculos vesiculares. Los pequeos clculos que migran a travs del cstico siguen creciendo en el coldoco por aposicin de colesterol; simultneamente, se produce una dilatacin gradual de la va biliar que, con los aos, puede llegar a un dimetro de 2 cm. o ms. Con menor frecuencia, los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar: ello se observa en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco, en los que se desarrollan clculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenmeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la va biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formacin de clculos de colesterol en la va biliar intraheptica. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta combinacin slo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayora, la enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas. Habitualmente, el clico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si alivia con antiespasmdicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama.
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 13/15

21/01/13

Colelitiasis

La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose slo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofros; durante varios meses, estos episodios puede constituir la nica manifestacin de la enfermedad. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de prdida de peso, simulando una enfermedad neoplsica. Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectoma electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va biliar. La incorporacin rutinaria de este procedimiento reduce la incidencia de coledocolitiasis residual a un 1 por 100 o menos. Si durante una laparotoma se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostoma y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe sealar que la coledocostoma aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la ciruga biliar. Si el paciente esta siendo operado por va laparoscpica, tambin se puede hacer la colangiografa transcstica. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solucin puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografa endoscpica retrograda, esfinterotoma y extraccin de los clculos. El uso rutinario de este procedimiento en muchos hospitales del pas nos ha permitido acumular una vasta experiencia. Los clculos son removidos xitosamente en el 85-95% de los casos, con una morbilidad de 7-10% y una mortalidad menor al 2%. Las ms importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un clculo en el extremo distal del coldoco, que puede obligar a una laparotoma de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha disminudo a medida que se acumula experiencia y se disean instrumentos cada vez ms apropiados. La esfinterotoma transendoscpica ha reducido las molestias de los enfermos, la duracin y costo de la hospitalizacin y, adems, ha permitido solucionar muchos casos de obstruccin biliar que, por la gravedad de su patologa asociada, tienen contraindicacin quirrgica absoluta. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostoma ha mostrado que su evolucin es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancretico, y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vescula biliar no ha sido operada por alguna contraindicacin (colangitis aguda asociada a migracin de clculos). A pesar que la esfinterotoma establece una amplia comunicacin del coldoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados. 5.- Colangitis supurada Constituye una complicacin muy grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriolgicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de los casos, a contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen entrico, en la que predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus ),aunque tambin pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens ). Mientras que no haya obstruccin, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un clculo en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin coledociana aguda, que asciende por la va biliar y se acompaa de una septicemia. Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre acompaada por escalofros. A las pocas horas de evolucin aparece un compromiso hemodinmico que evoluciona hacia el shock sptico, y alteraciones de conciencia que pueden llevar al
escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html 14/15

21/01/13

Colelitiasis

coma. Si no se procede con urgencia a descomprimir la va biliar esta complicacin es rpidamente fatal. Ello se realiza colocando un catter nasobiliar mediante una colangiografa endoscpica, la que puede permitir simultneamente la extraccin de los clculos.

escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

15/15