LITIASIS BILIAR

Francisca Javiera Núñez Rodríguez Lic. Rodrigo Acuña Marín Kinesiólogo

Universidad De Aconcagua Fisiopatología Calama 2013

Página 5 Definición……………………………………………………………………….. Página 6 Etiología………………………………………………………………………… Página 7 Factores de Riesgo……………………………………………………………...Índice Introducción …………………………………………………………………… Página 3 Antecedentes históricos……………………………………………………… Página 4 Estadísticas en Chile…………………………………………………………. Página 10 Fisiopatología……………………………………………………………….... Pág.11-14 Evaluación Patológica………………………………………………………… Página 15 Tratamiento medico…………………………………………………………… Página 16 . Página 8 Signos y síntomas……………………………………………………………… Página 9 Criterios de diagnostico y clasificación……………………………………..

sin embargo. etiología. subtemas tales como: antecedentes históricos. para así poder conocer sobre esta enfermedad muy común en la sociedad Chilena. el cual contiene respaldo bibliográfico para poder respaldar la información otorgada. afectando sobre todo las vías y vesículas biliares. signos y síntomas. esta patología se le denomina a los cálculos encontrados en órganos o en un canal excretor. este trabajo estará enfocado particularmente en litiasis biliar. estadística en Chile. evaluación patológica. . Se darán a conocer puntos importantes sobre litiasis biliar con el objetivo de otorgar la mayor información posible sobre la patología. tratamiento medico.INTRODUCCION Las enfermedades gastrointestinales abarcan una gran variedad de patologías. factores de riesgo. criterios de diagnostico y clasificación. los riñones y vías urinarias. definición. fisiopatología.

una colecistectomía. entonces. pero que fue abandonado por la cantidad de complicaciones derivadas de su uso. en el año 1882. . hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composición de la bilis. en forma diferida. y se intenta darle a la enfermedad litiásica un enfoque médico por medio de la disolución que se inició con una sustancia llamada Turpentine. que generalmente son el producto de la migración de un cálculo biliar al colédoco. la colecistectomía hecha por Langenbuch. fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV. La litiasis como entidad que producía inflamación vesicular e ictericia. que tuvo su auge a comienzos del siglo XIX. realizando por medio de una papilotomía la extracción de los cálculos. y luego. A lo anterior se suman los esfuerzos de clínicos por hacer de esta enfermedad una entidad de manejo médico y se proponen tres tipos de manejo alternativo: observación. disolución. siendo superada en potencia por el éter. como el primer paso para el manejo de los cálculos asintomáticos.ANTECEDENTES HISTORICOS La litiasis como entidad ha sido descrita desde hace mucho tiempo. la glicerina y por el cloroformo. Aparece entonces. se ha convertido en la alternativa más utilizada para el manejo de la enfermedad litiásica biliar. En el año 1974 aparece el manejo endoscópico de los cálculos de los conductos biliares. o fragmentación. los reconocimientos de sustancias y de entidades litogénicas. y que fue evolucionando. la cual logró la disolución parcial de cálculos de colesterol en perros. Luego de esto. Con este abordaje endoscópico se inicia la era de los procedimientos mínimos. se disminuyen las exploraciones de los conductos biliares principales y se le soluciona al paciente un problema inicial grande. Los primeros cálculos de colesterol fueron encontrados en momias chilenas que datan de 300 años antes de Cristo. La colecistectomía.

Cálculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan sólo en un 7% de los litiásicos chilenos. una de las más comunes en nuestro país: estudios epidemiológicos en material de autopsias y en población activa demuestran que Chile tiene la frecuencia más alta de cálculos vesiculares publicada en el mundo Chile alta incidencia. la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. fenómeno que se observa en ambos sexos. la colelitiasis es mucho más frecuente en las multíparas. Su aparición es relativamente precoz.ESTADISTICA EN CHILE Esta enfermedad es. En cambio. 30-40% mujeres > 40 años. Este fenómeno depende del número de partos de la mujer más que de su edad. especialmente en mujeres. Mujeres >Hombres (4:1) En nuestro país más del 90% de los cálculos biliares son de colesterol. En nulíparas jóvenes. Su frecuencia aumenta con la edad de la población. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad fértil está relacionada con el número de embarazos. . sin duda. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jóvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros países.

. un líquido producido por el hígado para digerir las grasas. Es más probable que la vesícula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis a través de los conductos biliares. Las crisis por cálculos suelen presentarse después de las comidas. Los cálculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol. la vesícula biliar libera bilis a través de un tubo denominado conducto biliar común. que son los más frecuentes. Se habla de “barro” biliar cuando se trata del acúmulo de pequeños cálculos de menos de 2 mm de diámetro. Ese conducto conecta a la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado. Los cálculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen. Eso suele ocurrir con los cálculos biliares. Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos. caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar. La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicado debajo del hígado. Almacena bilis.DEFINICIÓN La litiasis biliar es una patología del aparato digestivo bastante frecuente.

ácidos biliares. su prevalencia en nuestro entorno es del 10-15%. Cuando la bilis está sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse cálculos mediante un proceso de precipitación. y hasta en un 80% de los casos permanece asintomática con un riesgo anual de inicio de los síntomas del 1-4%. pigmentos biliares. proteínas y electrolitos que se mantienen en solución. La litiasis biliar es una entidad frecuente. Los cálculos de colesterol y los pigmentarios negros se originan en la vesícula (colecistolitiasis) y si son de pequeño tamaño pueden migrar a la vía biliar (coledocolitiasis secundaria). En los pacientes sintomáticos la probabilidad de recurrencia clínica en los 2 primeros años es del 65% y la incidencia anual de complicaciones del 1-2% .ETIOLOGÍA La bilis es una secreción exocrina compuesta fundamentalmente por agua. fosfolípidos. cristalización y agregación de estos componentes. El 80-90% de los cálculos biliares están compuestos fundamentalmente de colesterol. colesterol. y el 10-20% restante por pigmentos biliares. Por el contrario. Los cálculos pigmentarios pueden ser negros (con una elevada proporción de bilirrubinato cálcico) o marrones (formados por precipitados de bilirrubina no conjugada y sales cálcicas de ácidos grasos). los cálculos pigmentarios marrones se originan en la vía biliar cuando ésta se encuentra colonizada por bacterias (coledocolitiasis primaria).

es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas. . Drogas: que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato. que reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar. todos eventos que resultarían del aumento sostenido de los niveles de estrógenos y progesterona durante el embarazo y su normalización postparto. fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. atribuyéndose a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol.FACTORES DE RIESGO Sexo femenino: aumenta el riesgo de desarrollar litiasis. Embarazo: es un factor de riesgo independiente. disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio. Dieta: rica en grasas y colesterol podría aumentar la secreción y la saturación biliar del colesterol. por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol. mientras que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. que aumenta con la multiparidad. tanto en animales como en humanos. Obesidad: predispone a la enfermedad litiásica. Se ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol. Lo que ha sido demostrado categóricamente. y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales.

SIGNOS Y SINTOMAS Dolor tipo cólico Hipocondrio derecho Irradiación dorsal Vómitos Dispepsia Intolerancia a grasas Fiebre Ictericia piel i mucosas Sepsis Bilirrubinuria Signo de mofing (palpación vesícula) .

Tomografía axial computarizada y resonancia magnética La tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal y la colangiografía por resonancia magnética muestran una alta sensibilidad. Colecistografía oral y parenteral Prácticamente su uso ha quedado reservado para los casos en que se planteen determinados tratamientos. . Colangiografía Intraoperatoria Es un método que se realiza durante la cirugía.. Tiene la limitación de que aún en manos expertas puede haber un 5 % de fracasos técnicos. Tac abdominal Consiste en un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar enfermedades. Ecografía percutánea Tiene una alta eficacia diagnóstica con sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. tras colecistectomía) y a su través el contraste yodado. Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica.CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Técnicas de imagen Son muchos los métodos para evaluar el sistema biliar. y cuando se demuestra la sombra sónica posterior. alrededor del 90 %. también tiene una especificidad del 95 %. su sensibilidad es del 95 %. Su indicación principal es la sospecha clínica de litiasis en la VBP. Para cálculos mayores de 2 mm. Si se hace una depurada técnica en la toma posterior de placas. Su eficacia diagnóstica para mostrar la presencia de cálculos en las vías es tan alta que se considera el «patrón oro» con el que se comparan otros métodos. tanto abierta (laparotómica) como laparoscópica. cuya aplicabilidad depende de la permeabilidad del cístico (los disolutivos y la litotricia con ondas de choque). pero su utilidad y aplicabilidad los hace muy diferentes. Se introduce un catéter en la vía (habitualmente por el muñón cístico. para detectar cálculos coledocianos. este método tiene una eficacia diagnóstica cercana al 100 %.

varios de los factores de riesgo para colelitiasis. es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Es seguida por la precipitación de cristales de colesterol. como el envejecimiento. este fenómeno. calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos. bilirrubina. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolípidos mantienen una relación estrecha. determinando una solución fisicoquímicamente inestable. llamado "nucleación".FISIOPATOLOGIA La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus. Deficiencia en la secreción de sales biliares: Una secreción disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido. la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clínicas (enfermedades inflamatorias intestinales. casi lineal. los pacientes tienen como fenómeno fisiopatológico básico esta hipersecreción biliar de colesterol. la mayoría .como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. resección o "bypass" ileal) en que la interrupción de la circulación enterohepática de sales biliares se asocia a la secreción de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar. A) Mecanismos de la sobresaturación biliar Este fenómeno se observa corrientemente en el ayuno. Además. ya sea debido a una pérdida intestinal aumentada o a una síntesis hepática deficiente. actúan a través de este mecanismo patogénico. la secreción de colesterol tiende a desacoplarse. permaneciendo elevada a niveles bajos de secreción de sales biliares. Por eso que la saturación biliar es mucho más frecuente en el ayuno que en el período post-prandial La bilis de pacientes litiásicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenómeno inicial y necesario en la litogénesis. lo que se explica por las relaciones que guardan entre sí los lípidos biliares. En nuestro país. Exceso de secreción del colesterol biliar: El aumento en la secreción del colesterol biliar es el evento metabólico más frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol.

El proceso de nucleación es un fenómeno fisicoquímico todavía insuficientemente comprendido. Sin embargo. Este defecto combinado. el uso de ácido acetilsalicílico previene la hipersecreción . En los pacientes con litiasis por cálculos de colesterol. Trastorno mixto.de los pacientes litiásicos no presenta una pérdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. incluso se puede afirmar que la sobresaturación biliar en ayunas es una condición frecuente en la población normal de Occidente. y que una mayor secreción de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparición de litiasis en modelos animales. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleación del colesterol. este trastorno metabólico es poco común en la población de los paises occidentales. Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada. pero cuyo rol no está claramente definido. es decir. con disminución de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar. B) Precipitación y nucleación del colesterol biliar Si bien la sobresaturación biliar del colesterol es una condición necesaria. Un tiempo de nucleación corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litiásicos de los sujetos normales. incluido Chile. que se caracterizan por una altísima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad. También se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro. es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por Punción de la vesícula durante la cirugía). Teóricamente se plantea que los pacientes litiásicos tendrían una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes. se encuentra espontáneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU. con un balance en favor de un estado de nucleación acelerada. estos reaparecen en un plazo corto. seguida por la aparición de microcristales sólidos. la salida del colesterol disuelto desde una fase líquida hacia una fase sólida de microcristales. Mediante videomicroscopía se ha podido precisar que la cristalización del colesterol ocurre por agregación y fusión de las vesículas unilamelares que trasportan el colesterol. no es suficiente para la formación de colelitiasis.

p. podrían participar en la agregación de los mismos.de mucus. pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregación para constituir cálculos propiamente tales. no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecreción de mucus como hecho básico que explique la nucleación acelerada del colesterol en pacientes litiásicos. con respecto a sujetos controles. constituyendo otro importante factor patogénico de la litiasis biliar. postulándose que estarían estructurando una matriz que facilitaría la agregación de los cristales y el crecimiento de los cálculos. Tanto evidencias experimentales como clínicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formación y crecimiento de los cálculos.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar cálculos. En el interior de los cálculos se han encontrado glicoproteínas. Algunos pacientes litiásicos presentan éstasis vesicular. Se ha demostrado también que algunas situaciones que favorecen la aparición de cálculos (embarazo. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litiásicos presenta un volumen vesicular residual (post-contracción) aumentado. C) Crecimiento y agregación de los cristales de colesterol La nucleación del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formación de litiasis. ej. no están claramente definidos. además. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y. . lo que facilitaría el crecimiento y la agregación de microcristales de colesterol. la nucleación del colesterol y el desarrollo de cálculos en estos mismos modelos. Sin embargo.

Se produce por emigración de los cálculos que pasan del conducto biliar común al pancreático. más frecuentes en los pacientes ancianos mayores de 65 años. si el conducto biliar común se contamina con microorganismos. como la infección de las vías biliares. como un episodio de colangitis aguda. La existencia de complicaciones suele exigir la extirpación de la vesícula mediante intervención quirúrgica abierta. . pudiendo manifestarse como un cuadro de colestasis extrahepática (falta de drenaje de la bilis). la formación de abscesos y fístulas de la vesícula y el árbol biliar entre otras. que con frecuencia evoluciona con complicaciones. o bien por reflujo de fluidos duodenales o biliares hacia este conducto del páncreas. La pancreatitis aguda puede ocurrir hasta en el 5% de todos los pacientes con litiasis biliar. Otra complicación es la coledocolitiasis: Ocurre cuando los cálculos emigran desde la vesícula al conducto colédoco. o bien.EVOLUCIÓN PATOLOGICA Las colelitiasis suelen manifestarse como colecistitis aguda. la perforación de la vesícula.

Si durante el tratamiento el enfermo presenta cólicos biliares. de todos los ácidos biliares. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos cálculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la . Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomático. son capaces de disolver cálculos de colesterol. de más rápida disolución. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/día. lo que les permite capturar el colesterol de los cálculos y lograr su lenta disolución. conviene que lo normalice.TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento médico de la colelitiasis constituye una alternativa teórica para un pequeño grupo de pacientes asintomáticos. el ácido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso. los ácidos biliares desempeñan un papel fundamental en la solubilización del colesterol. conjugados con glicina o taurina. captados por el hígado. En 1971 se propuso intentar la disolución de los cálculos vesiculares mediante la administración oral de ácidos biliares. constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulación enterohepática. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que. por lo que prácticamente ha desplazado al anterior. El hígado sintetiza dos ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico (QDC)) que. conjugados o incorporados a la circulación enterohepática. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado. sólo el QDC y su isómero. debe ser operado. Como ya se señaló. quedando los sistemas biliares de solubilización con capacidad disponible. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. se debe interrumpir el uso de la droga. Sólo se obtendrán resultados positivos si la vesícula conserva su capacidad de concentración y si los cálculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. El proceso de disolución de los cálculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia. son aquellos que presentan múltiples cálculos pequeños. Aunque a dosis terapéuticas no modifican el tamaño del pool total de ácidos biliares. el ursodeoxicólico (UDC). Si tiene exceso de peso. ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo hepático e intestinal del colesterol que conducen a una reducción de la secreción canalicular y del índice de saturación del colesterol. Si después de un año de tratamiento no se consigue respuesta. El ácido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad hepática y frecuentemente produce diarrea: en cambio. Los casos ideales. porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos.

litiasis reaparece con rapidez. La colecistectomía laparoscópica ha disminuido mucho el uso del tratamiento médico de la colelitiasis. el tiempo de hospitalización y su costo. especialmente en los enfermos que han tenido cálculos múltiples. puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operación. .

consultar al medico cada vez que se sientan molestares dados como signos y síntomas. Es muy importante que en Chile se produzca una mejor educación sobre los factores de riesgo de esta patología. ya que el índice indica que Chile es el país con el resultado más elevado con la patología adquirida en los habitantes. es por esto que se debe nutrir de información valiosa para tener el conocimiento de la enfermedad que esta adquiriendo la gente con mucha facilidad. los cuales son producidos por una alteración principalmente de la bilis. para así poder disminuir este índice tan elevado en los estudios mundiales. tener buenos hábitos.CONCLUSIÓN Este informe se realizo con información respaldada con autores. basada en papers. . Gracias a este informe pudimos generar la noción sobre lo importante que es mantener una buena alimentación. dando a entender que son cálculos formados a nivel de las vesículas biliares. dado que los factores de riesgo están en un alza en todo el país. Cuando nos referimos a Litiasis Biliar ya tenemos el conocimiento de sobre todo que es.

Tratado de hepatología. Semiología medica. Sastre Gallego (1993).html. Curso integrado de clínicas medico quirúrgicas. A.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis. J. Herrerías Gutiérrez. M. .BIBLIOGRAFIA Hernández Rodríguez. Madrid: Díaz de Santos. Argente. Jiménez Sáenz (1996). http://escuela.med. Álvarez (2005). M.puc. A. Tratado de nutrición. Marcelo E. Horacio A. Díaz Belmont.

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