TEMA 19

COLELITIASIS

CANCER DE VÍA BILIAR

DRENAJE DE LA VÍA BILIAR

APLICACIÓN DEL PAE EN LOS CUIDADOS

LIC. QUIPILDOR LUIS ALBERTO

Introducción:
Las afecciones hepatobiliares constituyen un conjunto de patologías, las
cuales provocan que el hígado y/o las vías biliares sufran una alteración en su
funcionamiento, produciendo distintos cuadro clínicos, caracterizándose por
lo general, por dolor abdominal, ictericia y alteración en los resultados de las
pruebas de laboratorio.
Nociones anatomofisiologicas:
La vesícula biliar, está ubicada en la cara inferior del hígado, entre el lóbulo
cuadrado y los lóbulos derecho e izquierdo, unida en su lecho por tejido
conectivo y vasos. Mide aproximadamente de 7 a 10 cm. de longitud y el
ancho del fondo es de aproximadamente 2,5 a 3 cm., con un volumen de
30ml., pudiendo llegar hasta 50 o la ml., en caso de una distención moderada
y hasta 200 o 300 ml., durante una obstrucción severa. La vesícula se divide
en cuatro áreas, fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello, irrigada por la arteria
cística, rama de la hepática derecha, su retorno venoso por la vena cística
que desemboca en la rama derecha de la vena porta, los linfáticos drenan en
el ganglio de MASCAGNI, inervada por ramas del vago y del simpático, que
vienen a través del plexo celiaco. La vía biliar está dividida en intra hepática y
extra hepática, la extra hepática se divide en principal constituida por el
conducto colédoco y el hepático común y la vía accesoria constituida por el
conducto cístico y la vesícula, el colédoco mide aproximadamente 7cm. con
un diámetro de 5mm, este se une al conducto pancreático principal
(wirsung), para formar la ampolla de Vater, sin embargo el colédoco y el
wirsung desembocan en forma separada.
La bilis se forma en los hepatocitos, es una solución acuosa de bilirrubina,
ácidos biliares, colesterol y fosfolípidos, cuya función es facilitar la absorción
de grasas y actúa como vehículo para la excreción fecal de residuos
orgánicos, es un participante esencial en la función metabólica del hígado
entre la sangre y el intestino.
Alteraciones de la vesícula biliar.
Existen diversas patologías que afectan la vía biliar, interfiriendo en el normal
drenaje de bilis hacia el duodeno. Estas patologías pueden ser por
inflamación del sistema biliar o por la presencia de un carcinoma que
obstruye el árbol biliar.
Colecistitis:
Es la inflamación crónica o aguda de la vesícula biliar, causando
principalmente dolor e hipersensibilidad y rigidez en el hipocondrio derecho
pudiéndose irradiar hacia la región medioesternal, por lo general está
asociada con nauseas, vómitos y signos típicos de inflamación aguda.
Podemos describir dos tipos de colecistitis, al litiásica y la alitiásica.
Colecistitis litiásica: es la que causa más del 90% de los casos de colecistitis
aguda. Esta se debe a la obstrucción de del normal flujo de la bilis, por un
cálculo. La bilis que queda estancada en la vesícula, inicia una reacción
química, por lo cual se presenta un edema y autolisis y los vasos sanguíneos
se comprimen impidiendo la correcta irrigación. Este suceso puede causar
una gangrena de la vesícula, pudiéndose perforar, y desarrollar una infección
secundaria.
Colecistitis alitiásica: se caracteriza por una inflamación aguda en ausencia de
cálculos. Este tipo de colecistitis puede aparecer después de cirugías
mayores, lesiones graves y quemaduras. También se pueden considerar
como factores tales como, torsión del conducto cístico, infecciones
bacterianas, transfusiones múltiples, también puede deberse a alteraciones
del flujo sanguíneo regional, también la estasis biliar, falta de contracción de
la vesícula biliar y aumento en la concentración de la bilis.
Colelitiasis:
Hace referencia a la presencia de cálculos en la vesícula biliar, estos se
forman a partir de los constituyentes sólidos de la bilis, pueden variar en su
forma y tamaño y constitución. Se presentan con poca frecuencia en niños y
adultos jóvenes, aumentando su prevalencia en las mujeres entre 20 y 50
años en un 5 y 20% y en un 25 a 30% en mujeres mayores de 50años y en un
50% en mujeres de alrededor de los 70 años.
Fisiopatología:
Se reconocen dos tipos principales de cálculos biliares, los pigmentarios y los
de colesterol.
Cálculos pigmentarios, estos se forman cuando se precipitan los pigmentos
no conjugados de la bilis y constituyen piedras, estos representan el 10 al
20% de los casos. El riesgo de la formación de estos tipos de cálculos,
aumenta en pacientes con cirrosis, hemólisis e infecciones de las vías biliares.
Cálculos de colesterol, estos representan el 75% restantes de los casos. El
colesterol, que es un constituyente normal de la bilis, es insoluble en agua, su
solubilidad depende de los ácidos biliares y los fosfolípidos en la bilis. Cuando
existe una disminución en la síntesis de ácidos biliares y una producción
excesiva de colesterol en el hígado, provoca una sobresaturación de
colesterol en la bilis, que precipitará a la formación de piedras. Estos cálculos
actúan como un factor irritante que produce cambios en la mucosa de la
vesícula biliar. La formación de cálculos de colesterol y el desarrollo de la
patología de la vesícula biliar, es más frecuente 2 o 3 veces más en mujeres
que en hombres, mayores de 40 años. Actuando también como factor de
riesgo, el uso de anticonceptivos orales, estrógenos, multíparas y con
obesidad. La incidencia de la aparición de cálculos aumenta con la edad,
debido al aumento de las secreciones hepáticas de colesterol y la reducción
de la síntesis de ácidos biliares. También se considera como factor de riesgo
la presencia de malabsorción de sales biliares, debido a enfermedades
gastrointestinales, pacientes que fueron sometidos a una recesión o
derivación del íleo y también en pacientes con diabetes.
Manifestaciones clínicas:
La presencia de cálculos puede presentar, en algunos casos, solamente
algunos ligeros síntomas gastrointestinales, siendo estos cálculos detectados
casualmente durante una cirugía o valoración por problemas no
relacionados.
Principalmente se pueden reconocer dos tipos de sintomatologías, las de la
propia enfermedad y la sintomatología relacionada con la obstrucción de los
conductos biliares por el cálculo. Los síntomas pueden ser agudos o crónicos,
pudiéndose presentar malestar epigástrico caracterizado por saciedad,
distención abdominal y dolor vago en el hipocondrio derecho, pudiendo
aparecer esta sintomatología posterior a la ingesta principalmente de
alimentos grasos.
Dolor y cólico biliar:
Sil el cálculo obstruye el conducto cístico, se produce una distención en la
vesícula, se inflama y eventualmente se infecta. Puede presentarse, fiebre y
una masa abdominal palpable. El cólico biliar es un síntoma característico
que se describe como un dolor insoportable en el hipocondrio derecho,
debido a la contracción de la vesícula que no puede liberar la bilis por la
obstrucción del cálculo, pudiéndose irradiar hacia la espalda o el hombro,
pudiendo ir acompañado de náuseas y vómitos. Si el cálculo se libera, la
vesícula drena y el proceso inflamatorio disminuye, si continúa la
obstrucción, se puede producir un absceso, necrosis y perforación con
peritonitis generalizada.
Ictericia: es un signo que se presenta por lo general por una obstrucción en el
colédoco, la sangre absorbe la bilis que no puede dirigirse al duodeno, lo que
se manifiesta con un color amarillo en la piel y mucosas, generalmente
acompañado con prurito, también se presenta cambios en la coloración de la
orina, la cual se torna oscura ya que los pigmentos biliares son eliminados
por el riñón, y las heces adquieren un color gris, como arcilla, por la ausencia
de estos pigmentos.
Diagnostico:
Clínico, al examen físico el paciente con este cuadro, presenta
hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, con dolor a la palpación
profunda subcostal (SIGNO DE MURPHY).
Estudios complementarios:
Radiografía simple, sólo un 20% de los pacientes pueden presentar cálculos
radio opacos.
Colecistografía oral, posee una sensibilidad diagnostica de un 95%, cuando se
logra la visualización radiológica de la vesícula.
Ecografía, es el primer estudio que debe realizarse en estos pacientes, aparte
de informar la presencia de cálculos, también informa el tamaño y forma de
la vesícula, espesor de la pared, presencia de colecciones paravesiculares y
patologías hepáticas o de la vía biliar, tiene una sensibilidad del 95-97%.
Laboratorio de rutina con dosaje fundamentalmente del perfil hepático.
Tratamiento:
Quirúrgico:
En todo paciente sintomático con litiasis vesicular, la colecistectomía
selectiva debe ser practicada, considerando que el paciente no presente
riesgo quirúrgico aumentado. En el preoperatorio se investigara sobre
enfermedades asociadas, que pudieren aumentar la morbimortalidad, se
considerara la edad, la presencia de insuficiencia respiratoria, cardiaca, dbt,
etc. Sumando todo el preoperatorio que se realiza en toda cirugía. Este
tratamiento quirúrgico puede ser por vía convencional o laparoscópica.
No quirúrgico:
Disolución de cálculos con drogas, indicado en pacientes con alto riesgo
quirúrgico o en aquellos que no desean operarse, se utiliza ácido
quenodesoxicólico.
Litotricia, disolución de cálculos con un aparato que genera ondas de choque
extracorpórea.
Disolución de los cálculos por contacto, en pacientes de alto riesgo. Se utiliza
el metilterbutiléter, que se introduce en la vesicula por medio de un catéter
percutáneo.
Tratamiento endoscopio, paciente con vesícula litiásica que se le realizó una
papilotomia y extracción de cálculo caledociano, con gran riesgo quirúrgico.
Litiasis coledociana:
Es la presencia de cálculos en el conducto colédoco, como consecuencia de la
migración del mismo desde la vesícula biliar (litiasis coledociana secundaria)
o por su formación en las vías biliares extra o intrahepáticas ( litiasis
coledociana primaria). Con mayor frecuencia se presentan las de origen
secundario con presencia de cálculos de colesterol. La incidencia de litiasis
coledociana en pacientes sometidos a colecistectomía, es del 8 al 15% y
aproximadamente el 1 o 2%, tienen una litiasis residual del colédoco que
requiere nuevas intervenciones.
Diagnóstico y presentación:
La coledocolitiasis, puede ser asintomática opresentarse con cólicos biliares,
colangitis o pancreatitis. Si la obstrucción es aguda y transitoria, por lo
general causa cólicos biliares principalmente. Si la obstrucción se desarrolla
en forma gradual, puede presentarse con prurito e ictericia y si hay presencia
de bacterias y proliferan puede producirse una colangitis.
Estudios diagnósticos:
- Laboratorio, los principales elementos que se estudian son la fosfatasa
alcalina y la bilirrubinemia, las cuales se verán aumentadas con
respecto a su valor normal
- Diagnóstico por imágenes, RX simple es de poco valor, las ecografías
son menos sensible que para litiasis vesicular, a no ser que la vía biliar
se encuentre dilatada, en este caso su sensibilidad es superior.
- Tomografía axial computada, si bien puede ser más sensible que la
ecografía, su indicación es reservada por el costo
- Colangiografía retrograda endoscópica, es la más específica, pero su
utilización se reserva para casos que se requiera confirmar el
diagnóstico o previo al tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana.
 - Colangiagrafia trasparietohepática, es de muy buena definición, pero
es limitada ya que es un proceso invasivo y se reserva para casos en
que no se puede llegar al diagnóstico con los otros procedimientos.
- Resonancia nuclear magnética
Tratamiento:
El tratamiento de la litiasis coledociana asociada a litiasis vesicular, debe
realizarse durante el mismo acto operatorio, mediante la exploración
radiológica (colangiografia intraoperatoria transcistica), y la extracción del o
los cálculos mediante una coledocotomia. Si es posible se intenta extraer el
cálculo a través del cístico (extracción transcistica). Si el cálculo se encuentra
enclavado a nivel de la papila de váter, se realizará una papilotomía
quirúrgica a través de una duodenotomía. Luego de la exploración quirurgica
de la vía biliar, se coloca un drenaje de Kehr, para drenar el colédoco hacia el
exterior.
Con los avances de la cirugía laparoscópica, para el tratamiento de la litiasis
coledociana asociada a litiasis vesicular, se modifica ya que algunos autores
prefieren el tratamiento endoscópico de los cálculos del colédoco y luego por
vía laparoscópica abordar la vesícula dentro de las 48hs.

DRENAJE DE LA VIA BILIAR.

El drenaje utilizado en la vía biliar es el drenaje de KEHR, en la clasificación
corresponde a un drenaje pasivo por gravedad.
Es un tubo blando en forma de T, en el cual sus dos extremos cortos
canalizan la vía biliar, un extremo en el conducto hepático y el otro en el
colédoco y el extremo largo sale hacia el exterior, por la pared abdominal por
medio de una herida, fijándose con un punto de sutura, conectándose a una
bolsa colectora estéril. Se lo utiliza en cirugías de colédoco, papilotomia, así
se inmoviliza el conducto y se asegura el paso de la bilis del hígado al
intestino, este debe retirarse con mayor seguridad a las 14 días.
Cuidados de enfermería:
- En las primeras 24hs., puede drenar mucha cantidad lo que hace
indispensable controlar el débito permanentemente para evitar
infección retrograda por el tubo.
- Observar y registrar cada 2hs., el líquido drenado, tomando en cuenta,
cantidad, color, olor. Luego de las 24hs se controlará cada 4hs.
- Correcta fijación de la bolsa colectora, favoreciendo el drenaje y
evitando accidentes.
- Curar la herida alrededor de la salida del tubo diariamente de forma
estéril.
- Llevar un registro del procedimiento e informar inmediatamente
cualquier tipo de alteración en el mismo, como así también sobre el
estado general del paciente.

Colangitis aguda:
Es la infección bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal
mecanismo desencadenante un aumento de la presión coledociana.
Las causas más frecuentes son, la litiasis coledociana, las estenosis benignas y
en menor proporción las malignas y las que ocurren después de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Los factores que favorecen el
desarrollo de una colangitis son, una obstrucción parcial o total, cuerpos
extraños (tumor, cálculos, tubos de drenajes), y las bacterias en la bilis.
Diagnóstico y presentación:
Generalmente se presenta la triada de Charcot, que se caracteriza por fiebre
con escalofrío, ictericia y dolor abdominal, aunque en muchos de los casos
puede presentarse de forma incompleta. Otro autor describe, fiebre en un
100%, ictericia en un 66%, escalofrío en un 62%, dolor en un 59%, confusión
en un 9% y shock en un 7%. Dependiendo la gravedad del caso de acuerdo, al
grado de obstrucción, virulencia de la bacteria, resistencia del huésped
(condicionada por, enfermedades asociadas, estado nutricional, edad).
Estudios:
- Laboratorio, presenta leucocitosis y elevación de la bilirrubina y la
fosfatasa alcalina, son los principales
- Diagnóstico por imágenes, la ecografía constituye el primer método
ante la sospecha de colangitis, ya que es sensible a la visualización de
detalles de la presencia de cálculos en la vía biliar, dilatación
canalicular, absesos hepáticos y eventualmente la presencia de
neoplasias.
Tratamiento:
Una vez que el diagnostico se confirma, el tratamiento inicial consiste en la
administración de antibióticos. De acuerdo a la gravedad del cuadro, se
podrá agregar, hidratación parenteral, sonda nasogástrica y monitoreo
hemodinámico.
También se menciona la posibilidad de realizar una descompresión biliar
endoscópica, mediante una papilotomia, lo cual logró mejorar los casos de
colangistis graves.

Intervenciones de enfermería:
Pre operatorio, las pruebas para la admisión se realizarán con una semana o
más de antelación, refiriéndose a todo lo perteneciente al pre operatorio
mediato. Realizando en el pre operatorio inmediato medidas tales como
(ayuno, preparación de la piel, y en el día de la cirugía, colocación de vía
periférica, medicación pre quirúrgica, atb profiláctico, etc.).
Para el post operatorio, los objetivos de las intervenciones de enfermería
estarán dirigidas principalmente, al alivio del dolor, respiración adecuada,
mantener la integridad de la piel, mejorar el drenaje biliar, ingesta nutricional
optima, ausencia de complicaciones y lograr la comprensión de rutinas de
auto cuidado.
Luego de la recuperación anestésica, se coloca al paciente en posición de
Fowler baja. Si la cirugía fue por vía laparoscópica, se puede proporcionar
agua u otro líquido unas horas después, una vez recuperado los ruidos
intestinales, se inicia una dieta blanda, lo cual generalmente ocurre al día
siguiente del abordaje laparoscópico.
Aliviar el dolor, en cirugías convencional, la incisión subcostal, provoca que el
paciente, evite los movimientos hacia esa zona y realice respiraciones
superficiales para evitar el dolor, se administrará analgésicos según
prescripción, para favorecer la tolerancia de la movilidad necesaria en el post
operatorio y la realización de actividades graduales, previniendo así
complicaciones relacionadas con la falta de movilidad. Puede indicarse al
paciente que coloque una almohada sobre la incisión con una leve presión
para realizar algunos movimientos o toser, esto ayuda a aliviar un poco el
dolor.
Mejorar el estado respiratorio, se recordará al paciente que debe realizar
respiraciones profundas y toser cada hora (prevenir las atelectasias),
estimular la deambulación temprana que además de evitar complicaciones
respiratorias también previene la aparición de tromboembolia venosa.
Mantener la integridad cutánea y estimular el drenaje biliar, sobre el drenaje
biliar son los cuidados mencionados en el tema de drenaje de Kehr. En
cuanto a la integridad cutánea en general percibir tempranamente cualquier
tipo de alteración, como sequedad de la piel, falta de higiene, etc., que
pueda transformarse en complicación posterior. La curación de la herida
quirúrgica con procedimientos asépticos con material estéril, estando
siempre atentos a percibir tempranamente cualquier signo o síntoma que
puedan significar algún tipo de complicación de la herida quirúrgica.
Mejorar el estado nutricional, se estimulará al paciente a seguir una dienta
blanda, baja en grasas y alta en hidratos de carbonos y proteínas
inmediatamente después de la cirugía cuando ya esté indicada la
alimentación.
Capacitación de los pacientes sobre el autocuidado, una vez que el paciente
es dado de alta se capacitará al paciente de acuerdo a que tratamiento
quirúrgico haya sido sometido, ya sea por vía laparoscópica o convencional,
en cuanto a los medicamentos prescriptos (vitaminas, anticolinérgicos,
antiespasmódicos). Enseñarle sobre algunos síntomas o signos que pudieran
aparecer en su domicilio, como ser (ictericia, coluria, prurito, dolor, fiebre,
etc.), lo cual deben ser informados de inmediato ya que podrían ser un
significado de cualquier tipo de complicaciones post quirúrgica. Si el paciente
debe regresar a su domicilio con un drenaje se le brindará el asesoramiento
necesario para su cuidado, brindándole también la información necesaria
para percibir cualquier tipo de alteración que deban informar
oportunamente, tales como (coloración, cantidad, olor, etc. del débito, como
así también el control de la zona del punto de fijación del drenaje en la piel)

CANCER DE LA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA.

Comprende a aquellos tumores malignos que pueden originarse en el
colédoco y en el conducto hepático común o en sus ramas derechas e
izquierda. Habitualmente también en el conducto cístico.
Clasificación:
TUMORES UBICACIÓN
Tumores del tercio superior o Se originan en la confluencia de los
proximal hepáticos o en el hepático común.
 49%
Tumores del tercio medio En el colédoco, entre el cuello
vesicular y el borde superior del
duodeno. 25%
Tumores del tercio inferior o distal Originados en el colédoco
intrapancreatico. 19%

Existe un grupo de tumores que involucran más de un tercio y se los

considera como variedad difusa, corresponde a un 7% de los casos.
Epidemiología:
- Distribución geográfica, en argentina ocupan el sexto lugar entre los
canceres del tubo digestivo.
- Sexo, más frecuente en el varón en una proporción 3:2
- Edad, grupo etario más afectado es el de 50 a 70 años.
Características:
Su etiopatogenia es desconocida, a pesar de que se observó
aproximadamente en un 37%de los casos relacionados con la presencia de
cálculos biliares.
Macroscópicamente pueden presentarse como:
- Velloso, tumor único o múltiple que sobresale en la luz del conducto
obstruyéndola.
- Nodular, infiltra sectorialmente la pared del conducto (cáncer en
virola), tercio medio y superior.
- Difuso, compromete en un largo trayecto la pared, convirtiendo al
conducto en un tuvo rígido, presentando en su pared pequeñas
protrusiones de masa carcinomatosa.
TUMORES CARACTERISTICAS
Del tercio superior No hay sintomatología temprana.
Las molestias iniciales se presentan
de forma insidiosa (predominio de
dispepsia biliar. El dolor abdominal,
prurito, anorexia, astenia, pérdida
de peso, son frecuentes y pueden
preceder a la ictericia en semanas o
meses). El tumor puede obstruir
hasta un 70% de la luz y no
presentar ictericia. Una vez
instalada la ictericia, es permanente
y seguida de un síndrome
coledociano completo. Diagnóstico,
podría realizarse un diagnóstico de
una obstrucción parcial sin ictericia,
cuando se descubre un aumento de
la fosfatasa alcalina en sangre, si el
paciente cursa con ictericia, se
confirmaría el cuadro obstructivo,
con aumento en sangre también de
la bilirrubina. La ecografía
abdominal, es el primer método al
que debe recurrirse para
determinar el origen de la ictericia,
permite (delinear el tumor
primario, definir en general el nivel
de obstrucción y el grado de
dilatación de las vías biliares intra
hepáticas y extra hepáticas).
También se puede realizar, eco
doopler color (detecta el flujo
arterial, cuyo aumento, puede ser
un signo indirecto de infiltración
tumoral). También se pueden
realizar, colangiografía percutánea
transparietohepática, TAC,
arteriografía. Tratamiento, la
reseción, cuando es posible,
aparece como el tratamiento de
elección para estos tumores, si no
es posible la resecar el tumor, se
intenta como operación paleativa
 una hepaticoyeyunoanastomosis en
Y de Roux. Si la cirugía no es
posible, ya sea por la edad,
enfermedades asociadas o la
extensión del tumoral, se recurre a
la intubación transtumoral por vía
endoscópica o percutánea, con la
eventual colocación de
endoprotesis para lograr la
descompresión biliar sin
laparotomía. Pronostico, cuando es
resecado el tumor, la sobrevida es
más larga con mejor calidad de la
misma.
Del tercio medio No aparecen síntomas tempranos
característicos, la ictericia también
es un signo tardío y una vez
instalada se torna permanente
seguida luego de un síndrome
coledociano completo, también
puede presentarse ( dolor en el
hemiabdomen superior , anorexia,
astenia, si la obstrucción está
localizda por debajo de la
desembocadura del cístico o se
origina en este, se presenta,la
vesicula distendida la cual suele ser
palpable y presentar dolo en el
hipocondrio derecho. Diagnóstico,
es similar al mencionado
anteriormente. El tratamiento, la
resección del tumor, cuando es
posible, es el procedimiento de
elección, y la confección de una
hepaticoyeyunoanastomosis en Y
de Roux. Cuando está
contraindicada la cirugía, se recurre
 a la intubación trastumoral por vía
endoscópica o percutánea y la
eventual colocación de una
prótesis. Pronóstico, también, la
mejor sobrevida a 5 años con buena
calidad de vida se logra con la
resección.
Del tercio inferior Suelen presentar síntomas
inespecíficos con dispepsia biliar
y/o dolores cólicos, ictericia
intermitente al principio, pero
luego al instalarse será seguida por
un síndrome coledociano completo.
Diagnóstico, al igual que en los
tumores del tercio superior y
medio. Tratamiento, la resección
sigue siendo el tratamiento de
elección. Los criterios de
irresecabilidad son metástasis a
distancia e invasión de la vena
porta. El tratamiento quirúrgico es
la duodenopancreatectomia
cefálica, si la resección no es
posible se relizrá una operacipon
paleativa que es la
hepaticoyeyunoanastomosis en Y
de Roux. Si el tramiento uirurgico
está contraindicado se recurre a la
intubación transtumoral por vía
endoscópica, con colocación de una
endoprótesis. Pronostico, también
con la resección se puede lograr
una sobrevida de 5 años, con los
procesos de intubación la sobrevida
oscila en 6 meses.
PROSESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Este estará dirigido a una correcta valoración sobre los problemas que
presente el paciente, según como haya sido el abordaje quirúrgico y el estado
general del paciente, priorizando los mismos. Como ejemplo.
- Diagnóstico: dolor agudo relacionado con la incisión quirúrgica
manifestado por incomodidad y malestar general.
- Objetivo: aliviar el dolor y las molestias.
- Intervenciones de enfermería: independiente, inmovilizar la zona de la
incisión para reducir el dolor. Dependiente, administración de
analgésicos según prescripción.
- Evaluación, se constata una disminución del dolor utilizando algunas
de las escalas. Se logra el alivio de las molestias ocasionadas por el
dolor. El paciente descansa y duerme por periodos más prolongados y
manifiesta sensación de bienestar general.

BIBLIOGRAFÍA.
- Enfermería médico quirúrgico de Brunner 14° edición, paginas desde,
1428 a 1440
- Cirugía de Michans, páginas desde, 556 a 641