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RESUMEN
Se realiz una revisin bibliogrfica con el objetivo de profundizar sobre la l itiasis
vesicular, que es una de las enfermedades ms frecuentes diagnosticadas por
ultrasonido, incluso, al investigar otras enfermedades. Es una enfermedad crnica y
multifactorial, con serias implicaciones mdicas, sociales y econmicas por su
elevada frecuencia y complicaciones. Se encuentra entre las ms frecuentes del
aparato digestivo, y su tratamiento (colecistectoma), uno de los actos quirrgicos
ABSTRACT
A medical literature review about bladder stone was conducted with the purpose of
deepening in one of the most frequent diseases which is diagnosed by
ultrasonographic images even when searching out other diseases. Bladder stone is
a chronic and multifactorial disease having serious medical, social and economic
implications due to its h igher frequency and complications. One of the most
frequent disorders of the digestive tract; and its treatment (cholecystectomy) is
also one of the most usual abdominal surgery performed, where abdominal
ultrasound is necessary to explore gallbladder and biliary apparatus to the patients
presenting risk factors or symptoms or those attending to the medical offices; since
the presence of bladder stone constitutes a risky condition due to possible
complications.
DeCS: BLADDER STONE; CHOLELITHIASIS/epidemiol ogy;
CHOLELITHIASIS/sonography.
RISK
FACTORS;
INTRODUCCIN
La litiasis en la vescula biliar (LV) es uno de los problemas de salud ms
importantes y antiguos que afecta al hombre; con serias implicaciones mdicas,
sociales y econmicas, por su eleva da frecuencia y complicaciones. Es una
enfermedad crnica que se encuentra entre las ms frecuentes del aparato
digestivo 1, y su tratamiento (colecistectoma), uno de los actos quirrgicos
abdominales ms habituales llevadas a cabo. Se encuentra entre las 5 primeras
causas de intervencin quirrgica a nivel mundial y el ms costoso entre los
practicados para las enfermedades digestivas en los pases occidentales por la
carga econmica derivada del mismo. 2
Esta enfermedad afecta a millones de personas en to do el mundo, sobre todo, en
las sociedades occidentales, donde se diagnostica entre un 10% y un 30% de sus
habitantes y cada ao hay un milln de casos nuevos. Se presenta en el 20 % de
las mujeres y el 10 % de los hombres. 3
En Amrica Latina se informa q ue entre el 5 y el 15 % de los habitantes presentan
litiasis vesicular, y existen poblaciones y etnias con mayor prevalencia, como la
caucsica, la hispnica o los nativos americanos. Pases como Estados Unidos,
Chile, Bolivia se encuentran entre los de ma yor nmero de personas afectadas por
esta enfermedad. 4
Es una enfermedad multifactorial cuyo origen y patognesis no se conocen con
precisin. Se ha descrito que los factores genticos y ambientales son de igual
relevancia, ya que estos ltimos interacta n con los genes asociados a la LV. 5
Puede originar cuadros clnicos muy severos y dolorosos, pero entre un 65% y un
80% de las litiasis no producen sntomas 6. Su diagnstico se da de forma casual en
exploraciones ecogr ficas realizadas por otros motivos, siendo el clico biliar la
manifestacin clnica ms habitual (70 -80% de los casos), aunque el 10% de ellos
pueden debutar directamente como un episodio de colecistitis aguda. En ocasiones,
los pacientes refieren sntoma s inespecficos, englobados dentro del sndrome
dispptico, pero solo en el 8% de ellos se objetiva litiasis biliar. 7
Entre las complicaciones de la litiasis vesicular se encuentran: colecistitis aguda,
hidrocolecisto, piocolecisto, colangitis ascendente y pancreatitis coledociana. 8
El estudio de los diferentes factores de riesgo, sntomas y signos en los pacientes
con diagnstico ecogrfico de colelitiasis permiti un mayor conocimiento de la
enfermedad en la poblacin. Se realiz este trabajo encaminado a la educacin
poblacional, para evitar adquirir la enfermedad y sus complicaciones.
Debido a la situacin anteriormente planteada se derivan las siguientes preguntas
cientficas:
Cules son los factores de riesgo que conllevan al desarrollo de la litia sis vesicular?
Cul es el cuadro clnico de esta enfermedad?
Cmo se diagnostica la litiasis vesicular?
Por lo anteriormente expuesto, se realiz esta investigacin para describir el
diagnstico, la epidemiologa y el cuadro clnico de la litiasis vesic ular.
DESARROLLO
Antecedentes
La presencia de clculos en la vescula biliar es tan antigua como el hombre. Se han
descubierto clculos vesiculares en las momias egipcias que datan de ms de 3 000
aos antes de Cristo. 1
En Estados Unidos, se calcula que el 10%-15% de la poblacin adulta padece de
colelitiasis, y que cada ao, se diagnostican aproximadamente 800 000 casos
nuevos y en pases como Argentina y Chile se calculan tasas similares a las de
Estados Unidos, siendo Chile el pas que tiene la pre valencia ms alta de litiasis
biliar en el mundo :cerca de 44% de las mujeres y 25% de los hombres mayores
de 20 aos de edad y Bolivia como pases de alta incidencia, (15,7%); seguidos de
Mxico con 14.3%, siendo en los hombres 8,5% y en las mujeres 20,5% .2, 6
En Espaa se han publicado estudios que la sitan en un 9,7%. En Japn, Alemania
y otros pases centroeuropeos es de 7%; pero todos inferiores a Chile. 1 En Cuba se
encuentra entre las 3 primeras causas de intervenciones quirrgicas electivas,
aunque muchas personas cursan asintomticas y se diagnostican de manera casual
cuando les realiza una ultrasonografa (US) abdominal por chequeos mdicos. 4
Aspectos morfolgicos
Las vas biliares comprenden los canalculos biliares hepticos, los conductos
biliares intra y extrahepticos, que a su vez, incluyen los conductos cstico y
coldoco, y la vescula biliar.
En los canalculos se produce la bilis, constituida de colesterol, cidos biliares y
fosfolpidos, necesaria para la absorcin de grasas y nutrien tes liposolubles. La
principal causa de enfermedad biliar es la formacin de clculos.
La principal funcin de la vescula biliar es recoger la bilis segregada por el hgado
(o parte de ella) concentrarla y lanzarla al duodeno cuando es necesario, sobre
todo con la digestin y para la saponificacin de los alimentos grasos.
La bilis fluye por los canalculos hepticos hacia las ramas derecha e izquierda del
conducto heptico; de ste una parte se dirige a la vescula y otra parte, al
intestino.
La vescula biliar tiene forma de pera y almacena por trmino medio 30 ml de bilis.
Su capacidad de distensin le permite almacenar hasta 250 ml.
El coldoco tiene un calibre de 5 mm, se llena a los 15 minutos y la vescula lo hace
a los 60-120 minutos. En una hor a se reabsorbe la mitad de su contenido.
Normalmente la bilis de la vescula es de 6 -10 veces ms concentrada que la
heptica. Diariamente se segregan unos 800 ml de bilis, de los cuales se vierten al
duodeno 100 ml. El resto lo absorbe la vescula biliar (excepto cuando est enferma
o la han extirpado). 8-10
Cuando la secrecin biliar se estanca en la vescula y se produce la cristalizacin y
precipitacin de colesterol, sales biliares, lecitina o pigmentos aparecen los clculos
biliares. En ocasiones slo se forma uno, pero con frecuencia su nmero es
considerable. La litiasis vesicular se forma por diversas alteraciones en el
metabolismo de algunos componentes de la bilis.
El colesterol, principal componente de la mayora de los clculos biliares, es
sumamente insoluble en agua, y es solubilizado en las micelas de sales biliares y
fosfolpidos y en las vesculas de fosfolpidos, lo que aumenta considerablemente la
capacidad transportadora de colesterol en la bilis, lo que es potenciado an ms por
la lecitina. La cantidad de colesterol transportada en micelas y vesculas vara con
la tasa de secrecin de sales biliares. 6, 11-13
Patogenia de la litiasis biliar:
El proceso inicial en la formacin de clculos biliares es un cambio f sico en la bilis,
que pasa de solucin insaturada a saturada, en donde los elementos slidos
precipitan. Con respecto a los clculos pigmentarios, juega un rol fundamental el
exceso de bilirrubina libre en la bilis (sobresaturacin). Este aumento en la can tidad
de bilirrubina libre se explica de tres maneras:
Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre.
Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre.
Desconjugacin de la bilirrubina en la bilis.
En cambio, en el desarrollo de los clculos de colesterol, se dan tres alteraciones
fisiopatolgicas:
Complicaciones
En muchos pacientes, los clculos permanecen asintomticos y plantean pocos
problemas de importancia. No obstante, cuanto ms tiempo hayan estado
presentes, mayor ser la probabilidad de complicaciones. En un paciente
determinado, la probabilidad de que un clculo mudo produzca malestar es de
aproximadamente el 3% por ao. As pues, al cabo de 20 aos la mayor parte de
las personas que tienen clculos asinto mticos acabarn por experimentar
sntomas. Una vez aparecidos, los sntomas persisten. Y si el problema afecta a las
personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho ms difcil, sobre todo si la
persona tiene otros problemas mdicos. 19
Los clculos pueden obstruir el orificio de salida de la vescula biliar, y con ello, dar
lugar a trastornos de carcter serio. La obstruccin puede comenzar en forma
gradual u ocasional, acompaada de inflamacin de la vescula (colecistitis crnica),
y terminar en obstruccin total, con inflamacin aguda de la vescula (colecistitis),
cuadro que exige intervencin quirrgica. Pueden producirse otras complicaciones
cuando los clculos obstruyen el conducto biliar comn (coldoco) que conduce al
intestino.
Es tambin posible la infeccin de los conductos biliares (colangitis aguda), que se
acompaa de escalofros y fiebre ocurriendo entre el 10 y 20% de los pacientes con
litiasis sintomtica. Los pigmentos biliares se acumulan a veces en la sangre,
produciendo ictericia . Puede asimismo ocurrir una inflamacin aguda del pncreas
(pancreatitis). Si el conducto biliar permanece obstruido durante un perodo
prolongado, el hgado se daa, pudiendo sobrevenir la insuficiencia heptica e
incluso la muerte. En raras ocasiones, p asan al intestino delgado clculos grandes,
que forman obstrucciones cerca de la unin entre el intestino delgado y el grueso. 20
Las tasas de complicacin (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colecistitis) son
0.2-0.8% al ao. 21-23
El riesgo de presentar cncer de vescula es 0.3% en 30 aos en un estudio, y
0.25% para mujeres y 0.12% para hombres en otro estudio, en un perodo similar.
Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cncer cuando los clculos
tienen ms de 3 cm de tamao. Es mu y infrecuente encontrar cncer de vescula
sin clculos, excepto en la rara afeccin de plipos adenomatosos. Se ha
demostrado que la colelitiasis, especialmente si se acompaa de colonizacin
bacteriana crnica, atraviesa la secuencia de inflamacin crni ca - metaplasia displasia-neoplasia.
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de los pacientes con litiasis
biliar y constituye el 20% de los ingresos por enfermedad de la vescula biliar. 23-24
Lo cual coincide con lo expresado por Prez R amrez et al., quienes consideran que
la sola presencia de la enfermedad litisica biliar constituye un peligro para la salud
por las complicaciones que puede producir. 4 La colecistitis es la complicacin ms
frecuente que se produce por la presencia de "p iedras" en la vescula biliar. El 95%
de las colecistitis se asocian a colelitiasis, y conlleva a un riesgo elevado de
complicaciones posteriores, como empiema, absceso, perforacin vesicular,
peritonitis y sepsis por la contaminacin bacteriana de la va biliar formada por flora
mixta, de origen entrico: grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus) y
anaerobios (B. fragilis, C. perfringens) ya que mientras que no haya obstruccin, la
presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores. 6
En la mayora de los casos corresponde, en realidad, a una colecistitis crnica
reagudizada resultado del efecto combinado de la permanencia vesicular, irritacin
CONCLUSIONES
La mayora de los autores coincidieron en que la litiasis vesicular se forma por
diversas alteraciones en el metabolismo de algunos componentes de la bilis siendo
la litiasis de colesterol la ms frecuente. La asociacin con otros factores
ambientales y genticos j uegan un papel primordial en su desarrollo. La mayora de
los pacientes no presentan sntomas y /o signos, siendo el dolor en hipocondrio
derecho el sntoma ms referido por los pacientes. Segn el nmero de clculos,
predomina la litiasis mltiple. Se pla ntea la colecistitis como complicacin ms
frecuente y es necesario realizar ultrasonido abdominal, especficamente de
vescula y vas biliares, a todo paciente con factores de riesgo o sntomas que
acuda a consulta para disminuir la morbilidad y mortalida d por litiasis vesicular, ya
que consideran que la sola presencia de la enfermedad litisica biliar constituye un
peligro para la salud por las complicaciones que puede producir.
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