15/08/20

Dr. Gabriel Sandoval

capítulo 30
Apendicitis aguda
Introducción
● Es la causa más frecuente de dolor abdominal y cirugía abdominal de urgencia.
● Su prevalencia es entre 7-8% y su incidencia es de 10/100.000 habitantes.
● Es la cirugía más practicada por cirujanos generales.
● En algunos casos es la “primera cirugía” como residentes o internos.
● En USA se reportaron 341.000 apendicectomías en el año 2006.
● En Chile se reportaron 36.993 apendicectomías en el año 2011.
Es una patología muy frecuente.

Es importante identificar los hospitales en Chile que:

● Cuentan con residentes de cirugía que cuentan con TC.
● NO cuentan con TC.
● NO cuentan con laparoscopía.
● NO cuentan con Radiología intervencional.
¿Qué motivos y situaciones tengo para NO tomar una TC?

Conceptos generales
● El grupo etario ​más afectado va entre los 20-40 años
pero tiene un ​peak entre los 10 a 19 años​.
● Es levemente más frecuente en hombres (8.6%) que
en mujeres (6.7%).
● Dentro de los diagnósticos de abdomen agudo en
general es una entidad clínica, no es un diagnóstico
etiológico, es decir, no es una causa. Dentro de las
causas de un abdomen agudo:
- tiene un 7.5% de prevalencia (siendo los de la parte
quirúrgica lo más frecuente).
- para el año del 2015 se data de un 15.8% del total de
egresos hospitalarios en personas entre 45 a 79 años.

Etiopatogenia
Lo más frecuente es que sea causada por una ​obstrucción luminal​, lo que provocará una acumulación de
mucus, ya que el apéndice cecal genera entre 2-3 ml de mucina al día. Esto conlleva a: ​inflamación de la
pared→ sobrecrecimiento bacteriano→ aumento de la presión intraluminal→ congestión linfática y
venosa→ isquemia arterial→ mayor translocación bacteriana→ necrosis→ perforación→ peritonitis
/absceso/ plastrón.

La obstrucción luminal pueden ser causada por:

● fecalitos (18-50%)
● hiperplasia linfoide
● parásitos
● neoplasias
● cuerpos extraños
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Diagnóstico
Signos
En la clínica, el cuadro clásico que lleva a sospechar de una apendicitis aguda es: ​dolor de inicio
epigástrico o periumbilical que migra a las horas a FID que se puede acompañar de anorexia y/o
náuseas y/o vómito y/o diarrea (<50%).

Signos:
● Blumberg: traduce irritación peritoneal (dolor parietal) a la palpación producida en el hemiabdomen,
sobretodo en el derecho, y al retirar la mano duele la zona.
● Rovsing: ​cuando se presiona la FII y duele la FID.
● Dunphy: ​al realizar una maniobra de valsalva o aumento de presión intraabdominal (al levantarse de la
camilla, al toser, etc) se genera dolor en la FID.
● McBurney:​ dolor en la palpación del punto de McBurney.
● Psoas:​ dolor al hiperextender el músculo psoas o su contracción.
● Obturador: ​dolor al realizar una flexión y rotación interna sobre el abdomen.
● San Marino: ​al hacer un tacto rectal o vaginal duele la FID.
● Triada de Dieulafoy: ​Dolor en FID + Hiperestesia en FID + Resistencia muscular.
El diagnóstico es clínico, no se le pide scanner a todo paciente con dolor abdominal.

Laboratorio: recuento de glóbulos blancos (GB), PCR, orina completa (OC)+urocultivo (UC), Coagulación
(pensando en cirugía), B-HCG (para descartar un embarazo), otros en shock séptico.

Punto de McBurney

Corresponde a al ⅓ lateral de la línea trazada desde la espina ilíaca

anterosuperior y el ombligo.

Rovsing

Al presionar la FII duele la FID.

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Psoas
El paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo y al
realizar una hiperextensión de la cadera derecha, duele la FID.

También se puede hacer decúbito supino al presionar la FID y

hacer que el paciente quiera elevar la pierna debería doler la
FID.

Obturador

Al elevar la pierna por sobre el abdomen y realizar

una rotación interna de la cadera debería doler la
FDI.

Imágenes
★ La sociedad de cirujanos se hizo: Ecografía (US) comparado con TC de abdomen/pelvis en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda→ ​sugiere realizar TC por sobre la Ecografía para el diagnóstico de
apendicitis aguda. Sin embargo, en niños y en embarazadas se sugiere el uso de Ecografía por sobre TC.

La Ecografía tiene una menor sensibilidad (88%)que el TC (92-95%), ya que es operador dependiente, y una
especificidad de 94% vs 94-97%.

Al utilizar ecografía por sobre TC se diagnostican incorrectamente 50 casos de apendicitis más por cada 1000
pacientes a quienes se les realizan los tests, lo cual pudiese determinar peores desenlaces clínicos al realizar
cirugías de más:

Al utilizar ecografía por

sobre TC se realizan 10
cirugías más por cada 1000
pacientes que se realizan
los tests, lo cual pudiese
conllevar a exposición
innecesaria a cirugía.
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● Ecografías: ​grosor de pared apendicular > 2 mm, diámetro > 6 mm, líquido libre, apéndice no
compresible, ausencia de gad, fecalito.
● TC: ​grosor de pared apendicular > 2 mm, diámetro > 6mm, ​diagnóstico diferencial.

Causas de apendicitis aguda

● Obstructiva: ​fecalito (10-50%), cuerpo extraño, litiasis, litiasis biliar, tumor de ciego, tumor apendicular,
hiperplasia linfoide difusa (sobretodo en niños), parásitos (oxiuriasis, ascariosis).
● NO obstructiva: ​infecciones generalmente de origen viral.
● Otros procesos: ​tiflitis (quimioterapia en niños), xantogranulomatosa (histiocitosis), eosinofílica,
helicobacter pylori, arteritis aguda necrotizante, sarampión (polisacaridosis), mononucleosis, colitis
ulcerosa, crohn (granulomatosa), sarcoidosis, yersiniosis, campylobacter, CMV, candidiasis invasora
(granulomatos), amebiasis y cryptosporidiosis, mucocele por fibrosis quística.

Diagnóstico diferencial

Otros: ​Apendagitis epiploica, torsión y

trombosis de apéndices epiploicos cecales,
fiebre mediterránea, perforación de tumor
cecal con absceso, perforación cecal con
colección por tumor sigmoides, diverticulitis,
colon sigmoides redundante.

Anatomía apéndice
● Posiciones:
- retrocecal.
- pélvico.
- retroileal.
- anteileal.

● Irrigación: ​arteria apendicular, rama terminal de la

arteria ileocólica, rama de la arteria mesentérica
superior, rama de la aorta abdominal.
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Clasificación
● Simple: ​congestiva/catarral/edematosa y supurativa/flegmonosa
● Complicada: ​gangrenosa, perforada, absceso → presentan mayor complicaciones postoperatorias.

Apendicitis agudas simples (NO complicadas)

★ La sociedad de cirujanos recomienda realizar apendicectomía por sobre el uso exclusivo de antibióticos
en apendicitis agudas NO complicadas.
★ La sociedad de cirujanos recomienda realizar apendicectomía laparoscópica por sobre apendicectomía
abierta en apendicitis agudas NO complicadas, ya que podría disminuir el riesgo de infección de herida
operatoria y disminuye la estadía hospitalaria.

Apendicitis complejas (complicadas)

Situaciones complejas:
● Compromiso de base apendicular:
- se recomienda realizar endoloop, ligaduras, staplers.
- puede llevar a una fístula cecal, colecciones o abscesos intraperitoneales postoperatorios.
- la resección limitada del ciego o tiflectomía se recomienda realizarla con stappler y si no se tiene, realizar
una bolsa de tabaco laparoscópica.
- el manejo de una fístula cecal es el mismo que para una fístula enterocutánea.

● Absceso apendicular: ​sospechar en pacientes con masa palpable al examen físico.

- Absceso intraabdominal o pélvico preoperatorio: ocurre en un 3.8%.
- Tratamiento estándar: drenaje intervencional + antibióticos endovenosos.
- Cirugía inmediata: mayor morbilidad y mayor % de resecciones ileocecales.
- Recurrencia de un 7.4%
- En niños NO hay diferencias entre cx y ATB + drenaje.

● Plastrón apendicular (Coraza) → entidad clínica

- perforación puede llevar a peritonitis o absceso o plastrón.
- Se presenta en el 10% de los casos.
- Es una masa formada por tejidos adyacentes al apéndice perforado.
- ¿Cuándo operar? si fuera un tumor?? aún no hay consenso.
- Recurrencia entre 6 meses a 2 año: 5 a 14%
- ¿Qué pasa si se absceda y paciente estable? seguir con ATB.
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● Pileflebitis
- Es una trombosis séptica de la vena porta y sus ramas.
- Complicación grave y eventualmente mortal si NO es tratada: 25%.
- Puede evolucionar en abscesos hepáticos.
- Se genera fisiopatológicamente por una tromboflebitis de vasos mesentéricos que puede llevar a
isquemia e infarto intestinal, e incluso a una necrosis y perforación.
- Es más frecuente en diverticulitis que en apendicitis, EII y otras infecciones intraabdominales.
- La confirmación debe hacerse con TC y/o RM.
- El manejo es con antibióticos endovenosos + anticoagulación y tratamiento de la causa.

● Abcesos hepáticos
- Diseminación por vía biliar, hematógena (portal) y peritoneal directa.
- Su incidencia es desconocida: aumenta con la edad y comorbilidades.
- Son poco frecuentes 10-20% de a hepáticos por bacteriemia o pielebletibis
- Bacterianos: mortalidad hasta 15% en algunas series.
- El diagnóstico se debe hacer con un TC trifásicos. Este TC trifásico es superior a la ecografía (presencia
de gas).
- El tratamiento es con ATB + drenaje por radiología intervencional + tratamiento de la causa (si no se trata
la causa, el absceso seguirá).

Sólo ATB intravenosos.

● Complicaciones postoperatorias
- Colecciones postoperatorias: ​uso rutinario de drenaje no previene formación de abscesos
intraabdominales. ¿Cuando dejar drenaje?¿Diferencias entre abierto vs laparoscópico? depende del
paciente. El tratamiento con ATB vs intervencional. El lavado peritoneal no ha mostrado beneficios en
la prevención de complicaciones infecciosas.

● Gangrena retroperitoneal: ​es un cuadro grave y se genera por abscesos retroperitoneales de rápida
propagación. Más frecuente en la población pediátrica. Su tratamiento es la laparotomía.

● Retraso en apendicectomía
- Para apendicectomía simple NO complicada: NO se asocia a mayores complicaciones postoperatorias.
- Aceptable hasta 24 horas en dichos casos.

● Resolución espontánea
- sin estudios randomizados de observación vs ATB
- sin recomendaciones hasta la fecha.
- el tratamiento NO quirúrgico debe ser en pacientes seleccionados.