SALUD MATERNA

(Prof. Ana Fernández Feito)

BLOQUE III: LA MUJER EMBARAZADA

TEMA 5. EL EMBARAZO NORMAL

NOMENCLATURA

 Gestación: período entre la fecundación y el parto

280 días/40 semanas/10 meses lunares/9 meses solares+10 días

 Embarazo a término: entre las 37 y 42 semanas

 Nuligesta: mujer que nunca ha estado embarazada
 Primigesta: mujer embarazada por 1ª vez
 Nulipara: mujer que nunca ha parido
 Primipara: mujer que ha parido ya un feto viable
 FUR: fecha de la última regla
 FPP: fecha posible del parto

EL EMBARAZO. PRIMERAS SOSPECHAS

La amenorrea es principal causa pero no excluyente para estar embarazada. En

ocasiones, deportistas de elite, enfermas de anorexia y ante estrés, pueden producirse
desajustes en la misma. Tendremos que tener en cuenta también que:

 La mujer experimenta precozmente una serie de cambios… En las mamas...

Somnolencia… Suele acudir a consulta tras 2 periodos de amenorrea para
confirmar embarazo
 HCG: Se detecta en sangre a los 10 días y en orina a partir de los 20 días post-
fecundación hasta las 14 semanas de gestación
 Ecografía: Diagnóstico de gestación a partir de las 6 semanas, visualización del
saco gestacional. Útil si existen dudas sobre la vida/muerte del embrión.
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EMBARAZO. DIAGNÓSTICO

SIGNOS DE PRESUNCIÓN: son síntomas que relata la mujer (en general)

- Amenorrea
- Cambios en las mamas
- Modificaciones en el apetito (gusto/olfato): los olores muy intensos a veces les
resultan muy desagradables
- Aumento temperatura basal
- Náuseas y/o vómitos (hiperémesis gravídica)
- Polaquiuria
- Aumento de la pigmentación (cuando estas embarazada se pigmenta más la
línea alba y se pone más oscura la areola, así como cloasma –en forma de alas
de mariposa-)
- Sed (puede llevar a pensar en diabetes gestacional. Necesaria para formar el
líquido amniótico)

SIGNOS DE PROBABILIDAD:

- Agradamiento del abdomen

- Cambios en la consistencia del útero (reblandecimiento del cuello uterino)
- Modificaciones en vulva y vagina (congestión)

SIGNOS DE CERTEZA: son los signos positivos que confirman la existencia del
embarazo.

- Percepción de movimientos fetales: a partir 20 semanas. Las mujeres multíparas

lo perciben antes
- Percepción de partes fetales (24 semanas)
- Auscultación FCF. (Frecuencia cardiaca fetal, late muy rápido)
- Ecografía
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FECUNDACIÓN

Fecundación en trompa de Falopio: Un misterioso momento en el que quedan

plasmados todos los caracteres del futuro ser, desde el color de sus ojos, hasta los
pormenores de su personalidad

LA PLACENTA

Es el órgano de intercambio entre la madre y el feto, por lo que está formada tanto por
tejidos maternos como fetales

 DECIDUA: es la parte de la mucosa uterina que participa en la formación de la

placenta. La superficie uterina de la placenta, cara uterina, está formada por
lóbulos, cotiledones.

Su función es polivalente: es al mismo tiempo pulmón, intestino, hígado y glándula

endocrina que elabora las hormonas necesarias para el curso del embarazo.

En el cordón umbilical hay dos arterias y una vena. Las dos arterias
llevan la sangre venosa del feto a la placenta, para ser oxigenada. La
vena umbilical lleva la sangre oxigenada desde la placenta al feto.

La placenta se desprende del feto después del parto, y hay una patología que es que
se desprende durante el embarazo.
Si se produce un desprendimiento
de placenta provocara una
hemorragia grave, y pudiendo
llegar a producir la muerte del feto
dependiendo del porcentaje de
placenta que se desprende.
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MODIFICACIONES ANATOMOFISIOLÓGICAS

APARATO REPRODUCTOR: útero, vagina, ovarios

1.1. Útero

El útero aumenta progresivamente a lo largo de la gestación adaptándose al

crecimiento del feto:

 La longitud aumenta unas cinco veces, pasando de 7 a 35 cm. al final de la

gestación
 El peso del útero aumenta unas 20 veces, y de los 50 g que pesa antes de la
gestación llega a alcanzar un peso de 1.000 g
 Nivel ombligo: semana 20
 La irrigación del útero está incrementada considerablemente.

En el istmo: se producen un adelgazamiento y una distensión progresiva que finalizan

en las semanas que anteceden al parto, formándose el denominado segmento inferior,
que tiene un papel primordial en el período de dilatación del trabajo de parto

En el endometrio: aumenta la vascularización y se engrosa. Formación tapón mucoso

(formado de tejido que impide el paso de gérmenes. Este tapón se expulsa cuando se
acerca el parto). Barrera mecánica ante gérmenes.

1.2. Vagina:

Tiene un pH normalmente ácido. Mecanismo de autodepuración fisiológico para evitar

las infecciones vaginales aumentando la acidez del medio vaginal que lo hace hostil a
los agentes patógenos, con excepción de Cándida Albicans. Las embarazadas solo
pueden tomar Paracetamol, y jamás recomendar ningún fármaco sin consultar
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1.3. Ovarios
- Aumentados de tamaño
- La modificación más importante es la inhibición ovulación durante la gestación

MAMAS

 Modificaciones a nivel glandular y alveolar que las harán aptas para la secreción
láctea
 Aumentan de tamaño y de vascularización
 Aumento de la pigmentación de la areola mamaria, en donde se observa una
hipertrofia de los tubérculos de Montgomery (ubicado en la areola cuya misión
es la lubricación)
 Se produce un aumento de la sensibilidad con un incremento de la capacidad
eréctil del pezón

SISTEMA CARDIOVASCULAR

 El volumen sanguíneo aumenta entre un 30 y 50 % en el curso de la gestación

(relacionado con la sed). Aumenta el volumen pero no las células
 La frecuencia cardíaca aumenta 10-15 lat./min. en el último trimestre de la
gestación
 La tensión arterial permanece en condiciones fisiológicas dentro de los valores
normales. Control riguroso de la tensión para controlar una posible preeclampsia
 La presión venosa de las extremidades inferiores está aumentada debido a la
dificultad del retorno sanguíneo, ya que el útero ejerce una compresión de la
vena cava inferior y las ilíacas. Como consecuencia de ello, en algunas mujeres
aparecen edemas, varices en las piernas y en la vulva, y hemorroides. Edema
generalizado llamado anasarca.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Al producirse un aumento del volumen sanguíneo total, pero no de células, el plasma

aumenta en un 50 %, lo que crea una situación de hemodilución
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Como resultado de esta hemodilución (se mide en un tubo de hemograma):

- El hematocrito desciende hasta valores del 35 % y la hemoglobina

desciende hasta valores de 11,5-12 g
- Disminución del hierro y de las proteínas totales.

Todo ello crea una situación de anemia denominada anemia fisiológica de la gestación.
(↓hierro, hemoglobina y el hematocrito)

Requerimiento férrico: de 2 a 4 mg/día (2ª mitad de la gestación)

En las mujeres gestantes puede aparecer el denominado síndrome de hipotensión

en decúbito supino. Se produce como consecuencia de la compresión que ejerce el
útero en la vena cava inferior cuando la mujer se halla en esta posición. Se caracteriza
por la aparición de mareo, palidez e incluso frialdad, acompañados de hipotensión
progresiva; sin embargo, la mujer restablece los valores de tensión arterial cuando se
coloca en decúbito lateral izquierdo (IMPORTANTE)

APARATO URINARIO

En el primer trimestre de la gestación puede aparecer polaquiuria, debido a:

 Compresión del útero grávido sobre la vejiga urinaria contra el pubis

 Al final de la gestación, compresión fetal de la vejiga urinaria.

Aumento de la función renal (↑volumen sanguíneo)

 Polaquiuria
 Glucosuria (por ↑ filtración glomerular) No patológica. Riesgo ITU (Infecciones
del tracto urinario). No confundir con proteinuria que no es normal en el
embarazo e indica inicios de preclamsia.

Esto se medirá mediante un análisis de orina, que en principio pasa por un análisis
en tira de orina. Si se sospecha presencia de proteínas se analiza una orina de 24h.
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APARATO RESPIRATORIO

 Desplazamiento hacia arriba del diafragma. Disminución eje vertical de los

pulmones pero ensanchamiento del eje horizontal
 Patrón respiratorio abdominal. Más frecuente a medida que crece el feto y en
posición sentada
 PROGESTERONA: Broncodilatación + ↑frecuencia respiratoria.
 Congestión de las mucosas, algunas mujeres presentan congestión nasal o
ronquera

APARATO DIGESTIVO

 Náuseas y vómitos (↑ la hormona HCG), sobre todo en el primer trimestre

 Alteraciones en gusto y olfato
 Deseos caprichosos por determinados alimentos, los denominados «antojos»
 En las encías de la mujer hay una importante hiperemia que cursa a veces con
gingivitis (inflamación, rojez y sangrado)
 El tono y la motilidad gástrica se hallan disminuidos (evacuación contenido
gástrico retardada, ocasionando regurgitación esofágica y aparición de pirosis)

PIEL

 Aumento en la pigmentación. Cloasma (máscara del embarazo, desaparece, a

diferencia de las manchas del sol)
 Estrías gestacionales. En abdomen, mamas y muslos. Por rotura de fibras
elásticas. Hidratarse por dentro y por fuera. Menos tendencia a partir de los 40.
Evitar cremas con parabenos así como aluminio y demás sustancias nocivas de
los cosméticos
 Eritema palmar
 Varicosidades
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 Angiomas o arañas vasculares (brazos, cuello y cara)

CAMBIOS EN LA POSTURA Y EN LA PELVIS

“Hiperlordosis lumbar” NO es real. Rectificación en el centro de gravedad y del eje

cráneo-caudal. “Marcha de pato”: Separa las piernas para aumentar su base de apoyo.

La laxitud de los ligamentos pélvicos permite aumentar la capacidad de la pelvis

durante el parto.

VALORACION DEL ESTADO FETAL

 Ecografía (desarrollo órganos vitales): Se hacen mínimo 3 durante el embarazo.

Medición cabeza [biparietal, occipitofrontal y perímetro craneal], abdomen
[perímetro abdominal] y extremidades [longitud fémur y del húmero] Revisión
cavidades, órganos Determinación edad gestacional
 FCF: Determinación o Registro cardiotocográfico (registra por un lado
contracciones uterinas y por otro la frecuencia cardiaca fetal)
 Movimientos fetales
 Durante el parto: Determinación pH fetal. Amnioscopio. Incisión en cuero
cabelludo. Utilización capilar y determinación pH fetal durante el paro, sirve para
conocer la oxigenación del feto. SI se detecta un pH alterado cesárea
inminente

VIGILANCIA Y CONTROL DE LA GESTACION. CONTROL ECOGRAFICO

Técnica de diagnóstico exploradora que se realiza mediante ultrasonidos. Se puede

realizar a través del abdomen o por vía vaginal. Se recomiendan realizar la primera entre
las semanas 8 y 12 de gestación.

A las 20 semanas se realizará para detectar malformaciones fetales y posteriormente

se realiza otra a las 32-34 semanas
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TRES ECOGRAFIAS

 La enfermera debe informar a la paciente la vía de la exploración

 Actualmente la ecografía del primer trimestre puede hacerse por vía vaginal, sin
preparación previa o vía abdominal (cremas hidratantes pueden distorsionar la
imagen)
 A partir del primer trimestre todas las ecografías se van a realizar por vía
abdominal

Las mujeres para hacer las ecografías del primer y segundo trimestre, que son vía
abdominal, han de ser informadas de que no deben ponerse crema hidratante ese día,
afecta a la visión con el ecógrafo. En la primera ecografía se mide en ocasiones el
pliegue nucal, ya que pliegues anchos pueden indicar Síndrome de Down.

ECOGRAFÍA

Primer trimestre: Confirmar embarazo, edad gestacional, descartar embarazo

ectópico (el más habitual en las trompas de Falopio), visualización en biopsia de
corion (se realiza cuando se sospecha un problema grave)
Segundo trimestre: Confirmar viabilidad, detectar anomalías congénitas,
detectar CIR (crecimiento intrauterino retardado- niños más pequeños de lo que
deberían para su edad gestacional-), posición placenta, visualización en
amniocentesis
Tercer trimestre: Confirmar edad gestacional, detectar anomalías congénitas,
detectar CIR (crecimiento intrauterino retardado), determinar posición fetal,
detectar placenta previa (placenta más baja de lo normal del cuerpo uterino, y el
problema que va a dar es que sangra provocando anemia en la mujer)

FCF. DETERMINACIÓN PUNTUAL

 Ultrasonidos: se detecta latido fetal a partir de las 14 semanas

 Estetoscopio de Pinard (18/22 semanas)
 Normal: frecuencia cardiaca fetal normal está entre 120-160 lat/ minuto.

Signos de sufrimiento fetal: bradicardia, expulsión de meconio que tiñe las aguas.
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MONITORIZACIÓN NO ESTRESANTE (PNS, TNE, RCT)

PNS: Prueba no estresante TNE: Test no estresante RCT: Registro cardiooctográfico

PROCEDIMIENTO

 No ayunas. Vaciar la vejiga

 Posición semi-Fowler o lateral izda.
 Vigilar constantes maternas
 Colocar sensor sobre el fundus del útero
 Transductor ecográfico sobre el punto de máximo impulso determinado
buscando el hombro del feto mediante maniobras de Leopold

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL RECUENTO DE MOVIMIENTOS FETALES

Técnica más económica de control de bienestar fetal y hace partícipe a la

gestante del control de la gestación
Existen en la bibliografía múltiples métodos de registro de la actividad fetal, pero
se acepta que:

Menos de 3 movimientos/hora durante 2 horas → PNS (prueba no estresante)

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Acciones diagnósticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un defecto

congénito (anomalía al nacer), debido a un problema cromosómico o malformación
hereditaria.

DEFECTO CONGÉNITO:

Toda anomalía presente al nacer. Puede ser de tres tipos:

 Cromosómicas: la más frecuente es el Síndrome de Down

 Enfermedades hereditarias
 Malformaciones. Más frecuentes. Sobre todo de origen ambiental.
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Síndrome de Down (trisomía 21) es la anomalía cromosómica más frecuente y conocida

PROGRAMA DE DETECCIÓN DE CROMOSOPATÍAS

Combinación de factores de riesgo (edad materna, antecedentes, complicaciones…)+

empleo de “marcadores” (bioquímicos, ecográficos) de forma que se pueda
individualizar el riesgo.

 Entre los marcadores bioquímicos se encuentran:

- AFP: alfafetoproteína
- UE3: estriol no conjugado
- PAPP-A: proteína placentaria A asociada al embarazo
- B-HCG fracción libre de gonadotropina coriónica humana
- INHIBINA A
 Marcadores ecográficos de detección de cromosomopatías:
- T.N.: translucencia nucal
- H.N.: hueso nucal (en confirmación)
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TEST TRIPLE COMBINADO DE PRIMER TRIMESTRE

TEST COMBINADO

1. Detección bioquímica suero materno: PAPP-A (proteína placentaria a

asociada al embarazo)
2. Detección bioquímica suero materno: B-HCG (fracción libre de
gonadotropina coriónica humana)
3. Detección ecográfica: T.N. TRANSLUCENCIA NUCAL

CLASIFICACIÓN DE LAS GESTANTES

GRUPO I:

 Edad superior a 38 año

 Hijos con cromosomopatías
 Padres portadores de cromosomopatías
 Portadores de enfermedades hereditarias
 Antecedente de malformación (individualizarse).

GRUPO II: el resto

TÉCNICAS INVASIVAS

AMNIOCENTESIS

 Técnica diagnóstica que se realiza mediante la punción y aspiración

transabdominal para obtener la LA
 Puede realizarse en CUALQUIER momento de la gestación a partir de la semana
14.
- AMNIOCENTESIS PRECOZ: 16 semanas
- AMNIOCENTESIS TARDÍA: tercer trimestre

INDICACIONES

 Estudio cromosómico (cariotipo)

 Defecto tubo neural (AFP producida por el feto y presente en LA)
 Sospecha corioamnionitis (cultivo LA).
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TECNICA

 Visualización ecográfica para localización fetal, de placenta y cordón umbilical y

determinación del mejor lugar de punción
 Campo estéril. Desinfección del abdomen
 Introducción de aguja intraabdominal extrayendo aproximadamente 1cc por
semana de gestación
 Cuidados de enfermería previos:
- ¿Consentimiento informado?
- No requiere ingreso. Consulta de Dx prenatal.
 Cuidados de enfermería post amniocentesis:
- Informar de posibles pérdidas leves hemorrágicas o goteo de LA tras el
procedimiento
- Reposo relativo de 24 horas
- Administración de Globulina anti-D en gestantes Rh(-)
- Demora diagnóstica de 2-3 semanas
 Posibles complicaciones:
- Riesgo de aborto (1%, aunque disparidad de resultados).
- Corioamnionitis.

RESUMEN

 El embarazo es el periodo de tiempo desde la fecundación hasta el parto, con

una duración media de 40 semanas
 Algunos signos de presunción son cambios en las mamas o náuseas y vómitos,
siendo confirmado ante la presencia de latido fetal o percepción de partes fetales
 El embarazo ocasiona muchas modificaciones fisiológicas en la mujer, a nivel
del aparato reproductor como el aumento en el tamaño y vascularización de las
mamas, la ausencia de ovulación y también a nivel cardiocirculatorio, digestivo,
etc.
 Entre los medios para vigilar el bienestar fetal se incluyen, principalmente, la
ecografía, la determinación de la FCF y la monitorización no estresante