RESUMEN

PRIMER PARCIAL
-MEDICINA FAMILIAR-

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Índice de contenido:

 Capítulo 4: fisiología materna-Williams

 Capítulo 9: atención prenatal-Wiliams
 Capítulo 22, páginas 421-426: Maniobras de Leopold-
Sporlin-Williams
 Capítulo 36: el puerperio -williams

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 CAPÍTULO 4: FISIOLOGÍA MATERNA

APARATO REPRODUCTIVO
ÚTERO:

Útero no grávido Útero grávido

5L en promedio
Capacidad 10ml o menos Puede ser también 20L o más. Aumenta
capacidad de 500-1000 veces más
Peso 70g 1,100g

El agrandamiento uterino implica elongación e hipertrofia marcada de las células

musculares, mientras que la producción de nuevos miocitos es limitada. A término el
miometrio tiene 1-2cm de grosor, y el feto por lo general se puede palpar con gran facilidad
a través de las blandas paredes uterinas.
Hipertrofia uterina se ve estimulada por la acción del estrógeno (quizá también de la
progesterona). El grado de la hipertrofia se influencia por la posición de la placenta.
Disposición de los miocitos
1. Capa exterior: forma de capucha, arquea sobre el fondo, extiende hacia ligamentos.
2. Capa intermedia: densa red de fibras musculares perforadas por vasos sanguíneos.
Cada miocito tiene curva doble (figura de 8).
3. Capa interna: fibras parecidas a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas
de Falopio y orificio cervical interno.
Forma y posición uterina
- Primeras semanas: piriforme
- 12 semanas: ovoide. Cuerpo y cuello se vuelven globulares y casi esféricos.
- Final de 12 semanas: útero agrandado se extiende fuera de la pelvis. Ascenso
generalmente gira hacia la derecha, esta dextrorrotación es probable que sea por el
rectosigmoide en lado izquierdo de la pelvis.
- Cuando crece el útero existe tensión adicional en ligamentos anchos y redondos.
CONTRACTILIDAD UTERINA:
Braxton Hicks: intensidad varía entre 5-25mmHg. Su número aumenta durante la última
semana o dos. Útero puede contraerse cada 10-20 minutos y cierto grado de ritmicidad.
FLUJO SANGUÍNEO UTEROPLACENTARIO:
El flujo uteroplacentario aumenta progesivamente durante el embarazo, 450ml/min en el
segundo trimestre hasta casi 500-750ml a las 36 semanas.
El aumento del calibre venoso resultante y la distensibilidad pueden dar lugar a várices
uterinas que, en raras ocasiones, logran romperse.

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Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario
Arterias espirales: suministran de manera directa a la placenta, se vasodilatan pero
pierden por completo la contractilidad. Resultado de la invasión endovascular del trofoblasto
que destruye los elementos musculares intramurales.
Arteria uterina: diámetro creció de 3.3mm  3.7mm entre las semanas 22 y 29 de
gestación. Velocidad media aumentó 50%, de 29-43 cm/s.
Óxido nítrico: potente vasodilatador, parece desempeñar un papel central en la regulación
de este proceso. Factores de crecimiento aumenta producción del óxido nítrico sintetasa
endotelial.
Tirosina cinasa tipo 1 similar a FSM (sFlt-1)  un nivel elevado de sFlt-1 materna inactiva
y disminuye las concentraciones circulantes de PIGF (factor de crecimiento placentario) y
VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) son importantes para la patogénesis de la
preeclampsia.
Factores que incrementan el flujo sanguíneo uteroplacentario:

 Angiotensina II infundida
 Relaxina
 Ciertas adipocinas
o Cemerina: secretada por la placenta. Aumenta al avanzar el embarazo. Su
utilidad es aumentar la actividad del óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS)
umbilical humana.
o Visfatina: aumenta secreción VEGF en células epiteliales derivadas del
amnios placentario
o Leptina, resistina y adiponectina: mejoran la proliferación de células
endoteliales de la vena umbilical humana.
miR-17-92 y miR-34 son especies de microRNA importantes en la remodelación e invasión
de la arteria espiral. Patologías en las que se afecta el micro RNA: preeclampsia, restricción
del banco fetal y diabetes gestacional.
CUELLO UTERINO:

 1 mes después de la concepción, el cuello uterino comienza a ablandarse y a

obtener tonos azulados. Resultados por aumento de vascularización y edema de
todo el cuello uterino.
 Componente principal: tejido conectivo.
 Maduración cervical: implica remodelación del tejido conectivo que
↓ [colágeno] y [proteoglucanos]
↑ Contenido en agua

 Glándulas cervicales: proliferación y al final del embarazo ocupan hasta la mitad de

toda la masa cervical.
 Tejido rojo y aterciopelado. Sangra con traumatismos menores como prueba de
papanicolau.

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Embarazo se asocia con hiperplasia de la glándula endocervical y apariencia
hipersecretora, reacción Arias-Stella, puede dificultar la diferenciación de las células
glandulares específicamente atípicas durante el papanicolau.
OVARIOS:
El único cuerpo lúteo encontrado en las funciones grávidas es máximo durante las primeras
6 semanas de embarazo, 4-5 semanas después de la ovulación.
Reacción decidual extrauterina justo debajo de la superficie ovárica es común en el
embarazo y se observa en parto por cesárea. Son manchas claras o rojas ligeramente
elevadas y sangran con facilidad.
Venas ováricas: aumento de 0.9cm  2.6cm a término.
Relaxina

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Quistes tecaluteínicos

 Lesiones benignas reflejan estimulación folicular exagerada  hiperreacción

luteínica
 Generalmente bilaterales, agrandan nivel moderado o severo
 Ligado a niveles altos de hCG en suero
 Los quistes de tecaluteínicos se encuentran con frecuencia con enfermedad
trofoblástica gestacional, pueden desarrollar placentomegalia.
 Hiperreacción luteínica se asocia a preeclampsia e hipertiroidismo
 Generalmente asintomático, hemorragia en quistes puede causar dolor abdominal
 Hallazgos maternos:
o Calvicie temporal, hirsutismo y clitoromegalia
o Estos hallazgos están ligados a niveles elevados de androstenediona y
testosterona
TROMPAS DE FALOPIO:
Miosalpinx sufre poca hipertrofia durante el embarazo. El epitelio del endosalpinx se aplana
un poco.
VAGINA Y PERINÉ:
El incremento de la vascularización afecta de manera prominente a la vagina y cuello
uterino color violeta (signo de Chadwick)

 pH es ácido: 3.5-6. Este resulta del incremento de producción de ácido láctico por
lactobacillus acidophilus durante el metabolismo de las reservas de energía de
glucógeno en el epitelio vaginal.

Riesgo de Por aumento

En especial 2°
Embarazo candidiasis de glucógeno
y 3° trimestre
vulvovaginal en la vagina

Prolapso de órganos pélvicos

 Alargamiento vaginal
 Pared posterior y relajación hiatal
 Aumento de la elevación del área hiatal
 Mayor actividad de la elastasa vaginal en primer trimestre se asocia con parto
vaginal espontaneo sin complicaciones.

MAMAS
Glándulas de Montgomery: pequeñas elevaciones dispersas a través de cada areola.
Raras ocasiones, las mamas se agrandan patológicamente (gigantomastia)

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PIEL
PARED ABDOMINAL

 A partir de la mitad del embarazo la piel sobre senos y muslos desarrollan estrías
gravídicas o estrías
 Músculos de las paredes abdominales NO resisten tensión. Creando diástasis de
los rectos de diversa extensión.
HIPERPIGMENTACIÓN
Sitios específicos:

 Línea alba  pigmentación marrón negra oscura para formar la línea negra.
 Cara y cuello  cloasma o melasma gravídico de la máscara del embarazo.
 Areola
 Piel genital
Estrógenos + progesterona = estimulación de los melanocitos
CAMBIOS VASCULARES
Angiomas (arañas vasculares):
- Cara, cuello, parte superior del pecho y brazos.
- Diminutas pápulas rojas de la piel con radículas que se ramifican desde una lesión
central.
- A menudo se designa como nevus, angioma o teangiectasia
Eritema palmar presente en el embarazo
CAMBIOS DE CABELLO

 Fase anágena: crecimiento de cabello

 Fase catagénica: involucion por apoptosis
 Fase telógena: reposo
Pérdida excesiva de cabello en el puerperio se denomina efluvio telógeno.

CAMBIOS METABÓLICOS
Tercer trimestre  tasa metabólica basal materna aumenta 20%. Esta tasa aumenta en
10% adicional en mujeres con gestación gemelar
GANANCIA DE PESO
El incremento de peso promedio durante el embarazo se aproxima a 12.5kg o 27.5lb

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 Tejidos y Aumento acumulado de peso (g)
fluidos 10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas
Feto 5 300 1500 3400
Placenta 20 170 430 650
Líquido
30 350 750 800
amniótico
Útero 140 320 600 970
Mamas 45 180 360 405
Sangre 100 600 1300 1450
Fluido
0 30 80 1480
extravascular
Reservas
maternales 310 2050 3480 3345
(grasas)
Total 650 4000 8500 12500

METABOLISMO DEL AGUA

Embarazo= ↑ retención H2O ↓ osmolaridad plasmática de 10 mOsm/Kg
A término, el contenido de agua del feto, la placenta y el fluido amniótico se aproxima a los
3.5L otros 3.0L se acumulan a partir del volumen de sangre materna expandido y del
crecimiento del útero y de las mamas. Por tanto, la cantidad mínima de agua extra que la
mujer promedio acumula durante el embarazo normal se aproxima a 6.5L. Esto corresponde
a 14.3Lb.
METABOLISMO PROTEÍCO
El feto y la placenta pesan unos 4kg y contienen aproximadamente 500 g de proteína. Los
500g restantes se agregan al útero como proteína contráctil.
La placenta concentra los aminoácidos en la circulación fetal y también participa en la
síntesis de proteínas, la oxidación y transaminación de algunos aminoácidos no esenciales.
Requerimiento proteico:

 Embarazo temprano: 1.22 g/kg/d

 Embarazo tardío: 1.52 g/kg/d
METABOISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia
posprandial e hiperinsulinemia.
La sensibilidad a la insulina en el embarazo normal tardío es de 30-70% más baja que la
de las mujeres no embarazadas.
METABOLISMO DE LA GRASA
Las concentraciones de lípidos, lipoproteínas en el plasma incrementan de forma
considerable durante el embarazo. En el tercer trimestre, el almacenamiento de grasa

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disminuye. Es una consecuencia de la actividad lipolítica potenciada, y la actividad de la
lipasa reduce la captación circulante de triglicéridos en el tejido adiposo.
Estos niveles elevados presentes en el tercer
trimestre, decaen en el postparto.
La hiperlipidemia es teóricamente una preocupación
porque está asociada con disfunción endotelial.

Leptina
Es importante para la implantación, proliferación celular y angiogénesis. La deficiencia de
la leptina está asociada con anovulación e infertilidad, mientras que ciertas mutaciones de
la leptina causan obesidad extrema.
Los niveles séricos de leptina aumentan y alcanzan su punto máximo durante el segundo
trimestre y la meseta hasta el término en concentraciones de 2-4 veces más altas que en
no embarazadas.
Funciona como citosina proinflamatoria en tejido adiposo blanco, puede desregular cascada
inflamatoria  produciendo disfunción placentaria en mujeres obesas. También se
relaciona con preeclampsia y diabetes gestacional.
Leptina fetal  desarrollo de páncreas, riñón, corazón y cerebro.
Los niveles fetales de leptina se correlacionan con el IMC de la madre.
Otras adipocitoquinas
Péptido producido en grasa materna pero NO en placenta.
Adiponectina Correlacionado inversamente con adiposidad. Actúa como potente
sensibilizador a la insulina
Péptido secretado por estomago en respuesta al hambre. Coopera a
Grelina modular homeostasis enérgica. También se expresa en placenta y
quizá tenga papel de crecimiento fetal y proliferación celular.
Péptido inicialmente como factor de crecimiento para linfocitos B, se
Visfatina produce principalmente en tejido adiposo. Niveles elevados de visfatina
y leptina alteran contractilidad uterina.

ELECTRÓLITO Y METABOLISMO MINERAL

En embarazo se retienen casi 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio. La excreción de
estos electrolitos no cambia durante el embarazo, esto se da por el aumento de la resorción
tubular. Por eso hay un aumento de estos electrolitos pero NO cambia la excreción.
Niveles séricos de calcio, que incluyen calcio ionizado y no ionizado, que disminuyen
durante el embarazo. Esta reducción sigue a las concentraciones reducidas de albúmina
en plasma y consiguiente disminución en la cantidad de calcio no ionizado unido a la
proteína circulante. Los niveles séricos de calcio ionizado permanecen sin cambios.

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Esqueleto fetal acumula aproximadamente 30g Ca++ al término, 80% del cual se deposita
durante el tercer trimestre. Esta demanda se satisface en gran medida duplicando la
absorción de calcio intestinal materna mediada en parte por la 1.25-dihidroxivitamina D3.
Los niveles séricos de Mg+2 también disminuyen durante el embarazo. Las
concentraciones de magnesio total e ionizado son significativamente más bajas durante el
embarazo normal.
Niveles séricos de PO4-3 (fosfato) se encuentra dentro del rango no embarazado.
Los requerimientos de I2 (yodo) aumentan durante el embarazo normal por:
1. Producción materna de la tiroxina se eleva para mantener el eutiroidismo materno y
para transferir la hormona tiroidea al feto antes del funcionamiento tiroideo del feto.
2. Producción de hormona tiroidea fetal aumenta durante la segunda mitad del
embarazo. El yoduro cruza con facilidad la placenta.
3. La ruta principal de la excreción de yodo es a través del riñón. La tasa de filtración
glomerular del yoduro incrementa de 30-50%.

Los suplementos maternos que contienen un exceso de yodo se han

asociado con hipotiroidismo congénito. El efecto Wolff-Chaikoff, para
frenar la producción de la tiroxina en respuesta al consumo excesivo
de yoduro.

Bocio en recién nacido

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
VOLUMEN EN SANGRE
Hipervolemia asociada a embarazo normal promedia de 40-45% por encima del volumen
de sangre en las no gestantes después de las 32-34 semanas de gestación. Un feto no es
esencial, ya que el volumen de sangre aumenta en algunas con mola hiaditiforme (tumor
benigno formado por falta de feto y crecimiento de placenta anormal).
Funciones:

 Cumple con demandas metabólicas del útero agrandado y su sistema vascular

altamente hipertrofiado.
 Proporciona abundantes nutrientes y elementos para apoyar el crecimiento rápido
de la placenta y el feto.
 Volumen intravascular expandido protege a la madre y a su vez al feto contra efectos
nocivos del deterioro del retorno venoso en posiciones supina y erecta.
 Protege a la madre contra efectos adversos de la pérdida de sangre asociada al
parto.
12 semanas  volumen de sangre aumenta 15% (aprox. 450ml).

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Durante la expansión del volumen de sangre, aumenta el volumen de plasma y el número
de eritrocitos.
Concentración de hemoglobina y hematocrito:
↑ Plasma ---- ↓ [hemoglobina] [hematocrito] = viscosidad de la sangre total disminuye.

 La [hemoglobina] a término: 12.5 g/dl

 Aproximadamente 5% de las mujeres está por debajo de 11.0 g/dl
 [hemoglobina] inferior a 11.0 g/dl al final del embarazo, se considera anormal y
usualmente se debe a anemia por deficiencia de hierro en lugar de hipervolemia
durante el embarazo.
METABOLISMO DE HIERRO
Contenido total de hierro en mujeres adultas normales es de 2.0-2.5g. La mayoría de esto
se incorpora en la hemoglobina o mioglobina, y por tanto las reservas de hierro de las
mujeres jóvenes normales solo se aproximan a 300 mg.
- Hepcidina: hormona peptídica que funciona como un regulador homeostático del
metabolismo sistémico de hierro.
Niveles ↑ : inflamación
Niveles ↓ : deficiencia de hierro y varias hormonas, incluida la testosterona,
estrógeno, vitamina D y posiblemente prolactina.
Los niveles más bajos de hepcidina están asociados con una mayor absorción de
hierro a través de la ferroportina en los enterocitos.

El requerimiento de hierro aumenta después de la mitad del embarazo y promedia de 6-7

mg/dl. Los niveles más bajos de la hepcidina también aumentan el transporte de hierro al
feto a través de la ferroportina en el sincitiotrofoblasto.
Con el parto vaginal normal, se pierden de 500-600ml de sangre, y por tanto no se gasta
todo el hierro materno agregado en forma de hemoglobina.
FUNCIONES INMUNOLÓGICAS
La mitad del feto está compuesto de antígenos derivados del padre. Para eludir este
problema, las células del trofoblasto expresan una forma de MHC que no varía entre
individuos. Este MHC “no clásico” se conoce como antígeno leucocitario humano clase Ib e
incluye HLA-E, HLA-F y HLA-G.

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Otra adaptación inmune que promueve tolerancias proviene de cambios importantes en las
subpoblaciones de linfocitos T CD4 en el embarazo. La inmunidad mediada por Th1 se
desplaza a la inmunidad mediada por Th2. Un importante componente antiinflamatorio del
embarazo implica la supresión de células Th1 y Tc1, que reducen la secreción de IL-2,
interferón alfa y TNF.
Con la supresión de las células Th1, hay una regulación positiva de las células Th2
para aumentar la secreción de IL-4, IL-10 e IL-13. Estas citosinas Th2 promueven
la inmunidad humoral o basadas en anticuerpos.
En el moco cervical, los niveles máximos de IgA y IgG son significativamente más
altos durante el embarazo y el tapón de moco cervical rico en inmunoglobulinas crea
una barrera para la infección ascendente.
Otras subpoblaciones de linfocitos T CD4. Las células CD4-positivas se reconocen como
Th17 y células Treg. Las células Th17 son proinflamatorias y expresan la citosina IL-17 y
los receptores huérfanos (ROR) relacionados con el receptor de ácido retinoico. Las células
Treg expresan el factor de transcripción forkhead box de proteína-3 (FOXP3) y confieren
actividad tolerizante.
LEUCOCITOS Y LINFOCITOS
Los valores superiores se aproximan a 15000 uL. En el trabajo de parto y puerperio
alcanzan niveles de 25000 uL o más.
Los números de linfocitos B no cambian, pero los números absolutos de linfocitos T
aumentan pero los números absolutos de linfocitos T aumentan y crean un incremento
relativo. Al mismo tiempo, la relación de linfocitos T CD4 a CD8 no cambia.
Marcadores inflamatorios:

 La gestación no afecta nivel sérico de proteína C reactiva.

 Niveles de eritosedimentación globular ↑ por elevación de globulinas plasmáticas y
fibrinógeno.
 Factores de complemento C3 y C4 ↑ significativamente en segundo y tercer
trimestre.
 [procalcitonina] precursr normal de calcitonina, se incrementan al final del tercer
trimestre y primeros días posparto.
o Niveles medios predicen mal desarrollo de corioamnionitis manifiesta o
subclínica después de la ruptura prematura de membranas.
COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
La evidencia de activación incluye concentraciones aumentadas de todos los factores de
coagulación excepto factores XI y XIII.
↓ actividad fibrinolítica ↑formación de fibrina ↑plasminógeno
El activador del plasminógeno tisular (tPA) convierte plasminógeno  plasmina y esta
produce fibrinólisis y productos de degradación.

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Proteínas reguladoras:
Varias proteínas son inhibidores naturales de la coagulación, incluidas las proteínas C y S
y la antitrombina.
Proteína C activada funciona como anticoagulante al neutralizar factores procoagulantes
(factor Va y factor VIIIa). Niveles de proteína C activada disminuyen de 2.41.9 U/ml, y las
concentraciones de la proteína S libre disminuyen de 0.4  0.16 U/ml.
Plaquetas:
Conteo promedio de plaquetas disminuyó ligeramente durante el embarazo a 213000uL en
comparación con 250000 uL en controles no gestantes. Las concentraciones más bajas de
plaquetas se deben parcialmente a la hemodilución.
BAZO
Al final del embarazo el bazo aumenta hasta en un 50%. Causa desconocida.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja una resistencia vascular
sistémica reducida y un incremento de la frecuencia cardiaca.

 6-7 semanas post última menstruación la presión arterial se reduce y la frecuencia

de pulso aumenta 10lpm.
Aumento de la frecuencia cardiaca se da entre las semanas 12-16, 32-36. La expansión de
volumen de plasma + incremento de la precarga se da entre las semanas 10-20.
CORAZÓN

 Elevación progresiva del diafragma  desplazamiento cardiaco superior e

izquierda. Haciendo una impresión cardiaca en Rx más grande.
 Algún grado de derrame pericárdico benigno presente (puede agrandar silueta
cardiaca).
Cambios electrocardiográficos:
- Leve desviación del eje izquierdo
- Ondas Q en las derivaciones II, III y avF
- Ondas T planas o invertidas en las derivaciones III, V2-V3
Existe una remodelación de la masa ventricular izquierda aumentando de 30-35% a corto
plazo. Aumentando de manera significativa entre las 20-30 semanas, continuando hasta el
parto. Esta remodelación o plastacidad es concéntrica y proporcional al tamaño materno,
se resuelve en 3 meses postparto.
GASTO CARDIACO

 Decúbito lateral  aumenta

 Decúbito supino  disminuye por compresión de venas y aorta que disminuye
retorno venoso.

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FUNCIÓN HEMODINÁMICA EN EL EMBARAZO TARDÍO
A pesar que aumenta el gasto cardiaco, la función del ventrículo izquierdo, medida por el
índice de trabajo sistólico, permanece similar al rango normal de las no gestantes.
CIRCULACIÓN Y PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial por lo general disminuye alrededor de las 24-26 semanas y aumenta a
partir de entonces. La presión diastólica disminuye más que la sistólica.
Hipotensión supina:
10% de las mujeres, la compresión supina de los grandes vasos por el útero causa
hipotensión arterial significativa síndrome hipotensor supino.
RENINA, ANGIOTENSINA II Y VOLUMEN PLASMÁTICO
El eje renina-angiotensina-aldosterona está íntimamente involucrado en el control de la
presión arterial a través del equilibrio de sodio y agua. La renina es producida tanto por el
riñón materno como por la placenta, y el hígado materno y fetal produce mayores
cantidades de sustrato de renina (angiotensinógeno). Los niveles elevados de
angiotensinógeno resultan de la producción incrementada de estrógenos durante el
embarazo normal.
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS CARDIACOS
Secretados por cardiomiocitos en respuesta al estiramiento de la pared de la cámara. Estos
regulan el volumen de sangre al provocar natriuresis, diuresis y relajación vascular del
músculo liso:

 Péptido natriurético auricular (ANP): expansión volumen fluido extracelular y

[aldosterona] elevada en plasma.
 Péptido natriurético cerebral (BPN): útiles en detección de función sistólica del
ventrículo izquierdo deprimida y determinación del pronóstico de insuficiencia
cardíaca crónica. Valores normales <20pg/ml y aumentan en preeclampsia grave
(aumento de poscarga).
PROSTAGLANDINAS
La síntesis de prostaglandina E2 medular renal está marcadamente elevada durante el final
del embarazo. Prostaciclina (PGI2), es la principal del endotelio, incrementa al final del
embarazo, regula la presión arterial y función plaquetaria. Ayuda a mantener la
vasodilatación durante el embarazo.
ENDOTELINA

 Endotelina-1: potente vasoconstrictor producido por células del músculo liso

endotelial y vascular y regula el tono vasomotor local. Producción estimulada por
angiotensina II, arginina vasopresina y trombina.
Estimulan secreción de ANP, aldosterona y catecolaminas. Niveles elevados
patológicamente pueden desempeñar un papel en la preeclampsia.

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ÓXIDO NÍTRICO
↑ secreción endotelina + óxido nítrico  desarrollo de preeclampsia.
TRACTO RESPIRATORIO

 Diafragma se eleva 4cm durante embarazo.

 Angulo subcostal pasa de 68.5°  103.5°
 Diámetro transversal de la caja torácica se alarga aprox 2cm
 Circunferencia torácica aumenta aprox 6cm
FUNCIÓN PULMONAR
Capacidad residual funcional (FRC) ↓ 20-30% (400-700ml), volumen residual ↓ 20-25%
(200-300ml). Estas características de la respiración disminuyen progresivamente y son
significativas para el sexto mes.
El volumen tidal = volumen corriente (inspiración+espiración sin esfuerzo) y no hay cambios
significativos en el embarazo.
La ventilación minuto elevada es causada por:

 ↑ impulso respiratorio por acción estimulante de progesterona

 Bajo volumen de reserva respiratoria y alcalosis respiratoria compensada
 Disminución de la osmolalidad plasmática también produce una menor depresión
respiratoria
En relación a tasas de pico espiratorio aumentan progresivamente a medida que avanza la
gestación. Compliancia pulmonar no se ve afectada por embarazo. Conductancia de la vía
aérea se incrementa y la resistencia pulmonar total se reduce por la progesterona. La
capacidad respiratoria máxima y la capacidad vital forzada o cronometrada no se modifican
apreciablemente.
ENTREGA DE OXÍGENO
Masa total de hemoglobina, capacidad total de transporte de oxígeno aumentan
considerablemente, al igual que el gasto cardíaco. Consecuencia: la diferencia materna de
oxigeno arteriovenoso se ve disminuida. Consumo de O2:
- ↑ 20% en 1 gesta
- ↑ 10% en gestaciones múltiples
En el parto consumo de O2↑40-60%
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles de bicarbonato normalmente
bajan de 26  22mmol/L.
Efecto Bohr: reduce capacidad de liberación de O2 en sangre materna. Esto se compensa
por el ligero aumento de pH, aumentando el 23-difosfoglicerato en eritrocitos maternos.

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SISTEMA URINARIO

Parámetro Modificación
Tamaño del riñón Aprox. 1cm más largo en Rx
Se asemeja a hidronefrosis en un sonograma o en una
Dilatación
pielografia intravenosa (más marcado a la derecha)
Tasa de filtración glomerular y flujo plasmático renal
Función renal
aumentan ~50%
Disminución del umbral de bicarbonato; la progesterona
Mantenimiento de ácido-base
estimula el centro respiratorio
Osmorregulación alterada; umbrales osmóticos para la
Osmolaridad plasmática liberación de vasopresina y disminución de la sed, las
tasas de eliminación hormonal aumentan.

La relaxina incrementa producción de óxido nítrico renal  vasodilatación y disminuye

resistencia arteriolar aferente y eferente renal.
Al final del embarazo la excreción de sodio en posición supina es menos de la mitad que
en decúbito lateral. Los aminoácidos y vitaminas solubles en gua se excretan en cantidades
mucho mayores.
Pruebas de la función renal
Niveles de creatinina sérica disminuyen en el embarazo normal de una media de
0.70.5mg/dl. Los valores de 0.9 mg/dl o más sugieren una enfermedad renal subyacente
y requieren una mayor evaluación.
Análisis de orina

 Glucosuria: 1/6 de embarazadas derraman glucosa en orina. Al ver este signo

buscar diabetes mellitus
 Hematuria: resulta de contaminación durante recolección. Si no es esa la causa se
habla de una ITU. Hematuria es común después de trabajo de parto.
 Proteinuria: tasa de excreción de proteína de más de 150 mg/d. se considera
significativa una vez que alcanza un umbral de excreción de proteínas de al menos
300mg/dl. La excreción de proteínas es normal en embarazo.
URÉTERES
Después de que el útero se eleva completamente de la pelvis, descansa sobre los uréteres.
Esto los desplaza lateralmente y los comprime en el borde pélvico.
La dilatación desigual puede deberse a la amortiguación del uréter izquierdo por el colon
sigmoideo y quizás a una mayor compresión ureteral derecha ejercida por el útero
dextrorrotado. El complejo de la vena ovárica derecha, que está notablemente dilatada
durante el embarazo, se extiende oblicuamente sobre el uréter derecho y también logra
contribuir a la dilatación ureteral derecha.
VEJIGA

 Pocos cambios anatómicos a las 12 semanas de gestación

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  La mucosa de la vejiga no cambia más que un aumento en el tamaño y la tortuosidad
de sus vasos sanguíneos.
 La presión de la vejiga en las primigestas aumenta de 8cmH2O al principio del
embarazo a 20 cmH2O a término.
TRACTO GASTROINTESTINAL
Presiones intraesofágicas son más bajas y las presiones intragástricas más altas en las
mujeres embarazadas. El peristaltismo esofágico tiene una velocidad de onda y una
amplitud baja.
Hemorroides: causadas en gran medida por el estreñimiento y la presión elevada en las
venas rectales por debajo del nivel del útero agrandado.
HÍGADO
Tamaño del hígado no aumenta. El flujo venoso portal y arterial hepático incrementa
sustancialmente.
La actividad de la fosfatasa alcalina total casi se duplica, pero gran parte del aumento se
debe a isoenzimas alcalinas de la fosfatasa placentaria estables al calor.
La aminopeptidasa inducida por el embarazo tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa
que en ocasiones causa diabetes insípida transitoria.
VESÍCULA BILIAR
El deterioro del vaciado, la estasis posterior y el aumento de la saturación de colesterol de
la bilis en el embarazo contribuyen a la mayor prevalencia de cálculos biliares de colesterol
en multíparas.
SISTEMA ENDOCRINO
GLÁNDULA HIPOFISARIA
La glándula hipofisaria aumenta cerca del 135%. El tamaño máximo de la hipófisis 12mm
en los primeros meses posparto y alcanza su tamaño normal a los 6 meses del parto.
La glándula hipofisaria materna no es esencial para el mantenimiento del embarazo.
Muchas mujeres se han sometido a hipofisectomía, completando embarazo exitosamente.
Hormona del crecimiento
Rango no grávido 0.5-7.5 ng/ml.
A las 6 semanas la hormona del crecimiento secretada por la placenta se vuelve detectable,
y alrededor de la semana 20 la placenta es la principal fuente de secreción de la hormona
del crecimiento.
Hormona de crecimiento influye en la regulación positiva del factor de crecimiento insulínico
tipo 1 y sus niveles altos se relacionan con desarrollo de preeclampsia.

17
Prolactina
Los niveles de prolactina materna aumentan notablemente durante el embarazo normal.
Las concentraciones suelen ser 10 veces mayores al término, alrededor de 150ng/ml. Las
concentraciones plasmáticas descienden después del parto.
Prolactina promueve la síntesis de ARN de las células alveolares mamarias, la
galactopoyesis y la producción de caseína, lactoalbúmina, lactosa y lípidos.
La prolactina está presente en el líquido amniótico en altas concentraciones. La decidua
uterina es el sitio de síntesis de la prolactina que se encuentra en el líquido amniótico.
GLÁNDULA TIROIDES

 TRH no aumenta durante el embarazo. Atraviesa la placenta y puede servir para

estimular la hipófisis fetal para secretar TSH.
 Niveles séricos de TSH y hCG varían con la edad gestacional.
Los niveles elevados de hCG en suero causan estimulación tiroidea. Los niveles de TSH
en el primer trimestre disminuyen en más de 80% de las embarazadas, todavía permanecen
en el rango normal para las mujeres no embarazadas.
La glándula tiroides aumenta la producción de hormonas tiroideas en 40-100% para
satisfacer las necesidades maternales y fetales. Para lograr esto, la glándula tiroides sufre
un agrandamiento moderado durante el embarazo causado por hiperplasia glandular y una
mayor vascularización. El volumen medio de tiroides incrementa de 12ml primer
trimestre15ml a término.
1/3 de las mujeres experimentan hipotiroxinemia relativa, secreción preferencial de T3 y
niveles séricos de TSH más altos, aunque normales.
El feto depende de la T4 materna, que atraviesa la placenta en pequeñas cantidades para
mantener la función tiroidea fetal normal. La tiroides fetal inicia a concentrar yodo a partir
de las 10-12 semanas.
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Hormona paratiroidea

↓ Ca+2 Mg+2 ↑ PTH

↑ Ca Mg
+2 +2
X PTH
La vitamina D materna es la que ayuda a absorber el calcio en el embarazo temprano a
pesar que disminuyen los niveles de PTH, dando el estímulo normal de producción activa
de vitamina D en el riñón.
Calcitonina
Las células C que secretan calcitonina se localizan predominantemente en las áreas
perifoliculares de la glándulas tiroides.
La calcitonina se opone a las acciones de la PTH y de la vitamina D y protege el esqueleto
materno durante los periodos de estrés por calcio.
Los niveles de calcitonina fetal son al menos 2 veces mayor que los niveles maternos.

18
Calcio y magnesio  biosíntesis y la secreción de calcitonina.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Cortisol
En embarazo sufren poco las glándulas suprearrenales. La [cortisol] circulante aumenta,
pero gran parte de ella está unida a la transcortina, globulina fijadora de cortisol. La tasa
de eliminación metabólica del cortisol se ve disminuida durante el embarazo porque su vida
media casi se duplica en comparación con no embarazadas.
Principios del embarazo la corticotropina (ACTH), se reducen drásticamente. A medida que
progresa el embarazo la ACTH y cortisol libre aumentan por igual.
↑ progesterona ↑ cortisol libre = homeostasis
Aldosterona
A partir de las 15 semanas de gestación, las glándulas suprarrenales maternas secretan
mayores cantidades considerables de aldosterona, mineralocorticoide principal. En el tercer
trimestre se libera alrededor de 1mg/dl.
Al mismo tiempo, los niveles de renina y sustrato de angiotensina II normalmente aumentan,
en especial durante la última mitad del embarazo.
Desoxicorticosterona
Niveles plasmáticos incrementan progresivamente durante el embarazo. Aumentan a cerca
de 1500pg/ml y en el término un aumento de más de 15 veces. Una producción acrecentada
por el riñón como resultado de la estimulación con estrógenos.
Andrógenos
Incrementan sus niveles plasmáticos maternos de androstenediona y testosterona. Ambos
se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumenta sus tasas de eliminación.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Lordosis progresiva. Compensando la posición anterior del útero en crecimiento, la lordosis
desplaza el centro de gravedad hacia atrás sobre las extremidades inferiores.
El fortalecimiento de las articulaciones comienza inmediatamente después del parto y
generalmente se completa dentro de 3-5 meses.
OJOS
La presión intraocular disminuye durante el embarazo y se atribuye a un mayor flujo de
humor vítreo. La sensibilidad de la córnea disminuye
SUEÑO
El mayor trastorno del sueño se produce después del parto y puede contribuir a la depresión
posparto o a la depresión franca.

19
 CAPÍTULO 9: ATENCIÓN PRENATAL
PROGRAMA INTEGRAL PREPARTO
Enfoque coordinado de atención médica, evaluación continua de riesgos y apoyo
psicológico.
Existen varias barreras para recibir esta atención. Pero hay tres principales:
1. No saber que está embarazada
2. No tener dinero
3. No poder hacer una cita (en IGSS u hospitales nacionales)
Su importancia radica en evitar riesgos mortales intrauterinos, neonatales o tardíos
infantiles como parto prematuro. Se recomienda además recibir clases que eduquen sobre
el parto.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
En casa:
- Síntomas
- Resultado positivo de una prueba de orina
Confirmación médica:
- Prueba en sangre / orina hCG
Ecografía o ultrasonido
Se utiliza como método diagnóstico únicamente cuando hay casos de preocupación como
el aborto espontáneo o de un embarazo ectópico.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
En una mujer sana, edad reproductiva, menstruaciones cíclicas:

 Amenorrea mayor a 10 días desde la fecha prevista es sugestiva de embarazo

 Sangrado uterino: durante el primer mes puede ser confundido a menudo como una
menstruación leve, pero al presentarse se habla de implantación del blastocisto en
el útero.
 Movimientos fetales:
o Primigravidas: suelen apreciar movimientos fetales aprox. 20 semanas
o Multigrávidas: si han tenido al menos 1 embarazo exitoso, en el siguiente
pueden sentir estos movimientos entre las semanas 16-18.
PRUEBAS DE EMBARAZO
La hCG tiene dos subunidades:

 Alfa: idéntica a la hormona luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH) y hormona

estimulante de tiroides (TSH).
 Beta: es la que posee anticuerpos de alta especificidad, utilizados para las pruebas
de embarazo tanto en sangre como en orina.

20
DETECCIÓN hCG

 Sangre / orina: 8-9 días post ovulación.

Luego de esto se ve una duplicación de la concentración de hCG cada 1.4-2 días.
Los valores máximos se dan entre los 60-70 días, después de esto disminuyen lentamente
hasta alcanzar la meseta cerca de las 16 semanas de embarazo.
PRUEBAS DE EMBARAZO EN EL HOGAR
Alrededor de 15% de los embarazos se pueden diagnosticar en ausencia de menstruación.
RECONOCIMIENTO ECOGRÁFICO

Pequeña colección de líquido anecoico (sin reflejo en su

Saco gestacional
interior) USG transvaginal 4-5 semanas
Acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial
Saco pseudogestacional
con un embarazo ectópico
Signo intradecidual 1 borde ecogénico
2 anillos ecogénicos concéntricos que rodean la bolsa
Signo doble decidual
gestacional
Embarazo de ubicación
Cuando USG brinda resultados equivocados
desconocida –PUL-

EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL

Objetivos:
1. Definir el estado de salud de la madre y el feto
2. Estimar la edad gestacional
3. Iniciar un plan para continuar la atención obstétrica

21
Definiciones:
1. Nuligrávida: mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha estado
embarazada
2. Grávida: mujer que está embarazada o ha estado en el pasado, independientemente
del resultado del embarazo.
a. Con el establecimiento del primer embarazo: primigrávida
b. Con sucesivos embarazos: multigrávida
3. Nulípara: mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las 20 semanas
de gestación. (aborto espontáneo, elegido)
4. Primípara: 1 parto (sin importar si es 1 o varios; vivos o muertos) de 20 semanas o
más.
5. Multípara: 2 o más embarazos completados hasta las 20 semanas.

22
TRIMESTRES
Son tres periodos de 14 semanas:

 Primer trimestre 1-14

 Segundo trimestre 15-28
 Tercer trimestre 29-42
ESTADO DE SALUD ANTERIOR Y ACTUAL
- Trastornos médicos o quirúrgicos
- Antecedente de previos embarazos
- Historias menstruales y anticonceptivas
- Evaluación psicosocial
- Tabaquismo
o Cinco acciones para abandonar el hábito de fumar: preguntar, aconsejar,
evaluar, ayudar y disponer
- Alcohol
- Drogas ilícitas
- Violencia intrafamiliar
EVALUACIÓN CLINICA
Es importante hacer un examen pélvico en donde podemos ver quistes de Naboth y la
coloración azul-rojiza.
En el Papanicolaou se debe buscar Chlamydia tracomatis y Neisserie Gonorrhoeae.
Se debe hacer palpación bimanual. Las lesiones por colposcopia, biopsia, cultivo o examen
de campo-oscuro.
Se visualiza la región perianal y se realiza un examen rectal digital según lo requerido si
hay quejas de dolor rectal, sangrado o masa.
VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES

23
VIGILANCIA PRENATAL

Evaluación fetal Evaluación materna

- Presión arterial
- Frecuencia cardiaca fetal - Peso materno
- Crecimiento - Grado de cambio
- Actividad - Síntomas: cefalea, sangrado,
- Volumen líquido amniótico alteraciones de la visión, dolor,
nauseas, vomito, disuria

ALTURA UTERINA
A partir de las semanas 20-34 la altura uterina es medida en centímetros. Esta medida nos
indica la edad gestacional.
Es importante para el control de crecimiento fetal y líquido amniótico.
SONIDOS DEL CORAZÓN FETAL
FC:110-160 lpm
Usando el estetoscopio se puede percibir el latido cardiaco fetal en 80% de los casos a las
20 semanas y se espera que se pueda escuchar en un 100% a las 22 semanas.

 Soufflé fúnico: sonido agudo y silbante que es sincrónico con el pulso fetal causado
por la avalancha de sangre a través de las arterias umbilicales.
 Soufflé uterino: sonido suave que sola sincrónico con el pulso materno. Se produce
por paso de sangre a través de los vasos uterinos dilatados. Se escucha con mayor
claridad en la porción inferior del útero.
PRUEBAS DE LABORATORIO POSTERIORES

 Al inicio del embarazo y con una repetición entre las semanas 28-32: hematocrito y
serología para sífilis.
 Antes de las 36 semanas hacer una prueba de VIH a mujeres con alto riesgo de
poseerlo.
 Al momento del parto: mujeres en situación de riesgo hacer prueba de hepatitis B.
 Mujeres con D (Rh) negativo: hacer análisis de anticuerpos a las 28-29 semanas y
aplicar inyección de inmunoglobulina anti-D
INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA DEL GRUPO B
Se recomienda hacer un cultivo vaginal para estreptococo del grupo B entre las semanas
35-37. De ser positivo el resultado dar profilaxis antimicrobiana intraparto.
DIABETES GESTACIONAL

 Se realiza un examen al tener antecedentes, factores clínicos o como una prueba

rutinaria.
 Los exámenes para detectar la diabetes gestacional es más preciso entre las 24-28
semanas.

24
DEFECTO DEL TUBO NEURAL
Examen sérico entre las 15 y 20 semanas.
Para detectar una aneuploidía fetal entre las 11-14 semanas y/o 15-20 semanas.
También se aumenta el riesgo según antecedentes familiares, étnicos o raciales y la edad.
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
Recomendación para ganancia y tasa de peso durante el embarazo

Peso ganado en el 2° y 3°
Intervalo de ganancia de
Categoría IMC trimestres media en
peso total (kg)
kg/sem (rango)
Bajo peso (<18.5) 12.7-18.1 0.45 (0.45-0.59)
Peso normal (18.5-24.9) 11.3-15.8 0.45 (0.36-0.45)
Exceso de peso (25.0-29.9) 6.8-11.3 0.27 (0.22-0.31)
Obeso (≥30.0) 5-9 0.22 (0.18-0.27)

La desnutrición severa y la retención después del embarazo deben ser monitoreadas por el
personal de salud.
Cantidades dietéticas recomendadas por día para embarazadas y mujeres que lactan

La vigilancia pragmática aunque los

investigadores continúan estudiando el
régimen ideal nutricional para la mujer
embarazada y su feto, los principios
básicos para el medico incluyen:
1. Aconsejar a comer los tipos de
alimentos que desea en cantidades
razonables y salados al gusto.
2. Asegurar que la comida esté
ampliamente disponible para mujeres con
privaciones socioeconómicas.
3. Monitorear el aumento de peso, con la
meta aproximadamente de 11.3-15.9kg en
mujeres con IMC normal
4. Explorar la ingesta de alimentos
mediante la revisión periódica de la dieta
para descubrir errores dietéticos
ocasionales.
5. Proporcionar tabletas de sales de hierro
simples que provean al menos 27mg de
hierro elemental diariamente. Suministrar
suplementos de folato antes y en las primeras semanas del embarazo. Procurar
suplementos de yodo en áreas de insuficiencia alimentaria conocida.

25
 6. Verificar nuevamente el hematocrito y la concentración de hemoglobina a las 28 y a
las 32 semanas de gestación para detectar anemia significativa.
PREOCUPACIONES COMUNES

 Empleo: empleadores cubiertos otorgan 12 semanas laborales de licencia no

pagada a una trabajadora por el nacimiento de su hijo/a. se hicieron estudios en
relación a las embarazadas multíparas que realizaron trabajos pesados tenían entre
20-60% nacimientos prematuros, restricción de crecimiento fetal o hipertensión
gestacional.
Nulíparas que realizaron trabajos pesados tenían 5 veces más riesgo de
preeclampsia.
 Ejercicio: generalmente no es necesario limitar el ejercicio, siempre evitando fatiga
y sufrir lesión. La actividad física regular con intensidad moderada de 150
min/semana. Algunas contraindicaciones para el ejercicio durante el embarazo:
o Enfermedad cardiovascular o pulmonar significativa
o Riesgo significativo de trabajo de parto prematuro: cerclaje, gestación
multifetal, hemorragia significativa, amenaza de parto prematuro,
membranas rotas prematuramente.
o Complicaciones obstétricas: preeclampsia, placenta previa, anemia,
diabetes mal controlada o epilepsia, obesidad mórbida, restricción del
crecimiento fetal.
 Consumo de mariscos: deben tener cuidado con las trazas de mercurio con peces
como el tiburón, pez espada, macarela rey y blanquillos.
 Prueba de plomo:
o >5 µg/dl: asesoramiento y eliminar la fuente.
o >45 µg/dl: intoxicación de plomo, candidatas a terapia de quelación.
La exposición al plomo puede tener efectos adversos como hipertensión
gestacional, abortos espontáneos, bajo peso al nacer y problemas del
neurodesarrollo en embarazos expuestos.
 Transporte:
o Automóviles: las embarazadas deben usar cinturón de seguridad de 3 puntos
en forma apropiada
o Aviones: pueden hacerlo hasta las 36 semanas de gestación, tener
movimiento periódico de la extremidad inferior para ayudar a disminuir
amenaza de tromboembolismo.
 Cuidado dental: las embarazadas pueden tener chequeos regulares con el dentista
siempre acorde con el ginecólogo si hay algún procedimiento que pueda producir
algún daño a la paciente y feto. La enfermedad periodontal es indicativo de trabajo
de parto prematuro.
INMUNIZACIÓN
Bebés pequeños corren un mayor riesgo de muerte de tosferina y dependen por completo
de la inmunización pasiva de anticuerpos maternos hasta los 2 meses.

26
27
28
VARICES Y HEMORROIDES
Presión venosa al inicio del embarazo es de 8mmHg y al término del embarazo de 24mmHg

CAPÍTULO 22: PARTO NORMAL + MANIOBRAS DE LEOPOLD

MECANISMOS DEL PARTO

ESTÁTICA FETAL
Las relaciones importantes incluyen estática, presentación, actitud y posición fetal. La
estática fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre.

 En más de 99% de los partos a término la estática fetal es longitudinal.

 Una estática transversal es menos frecuente, y los factores que predisponen a ésta
incluyen la multiparidad, placenta previa, hidramnios y anomalías uterinas.
 Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse en un ángulo de 45°,
formando estática oblicua.

29
PRESENTACIÓN FETAL
Presentación cefálica

Se clasifican según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto:

A. Presentación de vértice u occipital: fontanela occipital es la parte de
presentación.
B. Presentación de cara: con mucha menos frecuencia, el cuello del feto puede
extenderse de repente para que el occipucio y la espalda entren en contacto, y la
cara esté frente al canal del parto.
C. Presentación sincipital: la cabeza del feto puede asumir una posición entre estos
extremos. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado, puede presentarse la
fontanela anterior (grande).
D. Presentación de frente: cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la
frente puede emerger.
La presentación C y D suelen ser transitorias.

A C D B

El feto a término se presenta por lo general con el vértice, porque el útero es piriforme.
Aunque la cabeza del feto a término es ligeramente más grande que las nalgas, todo el
polo podálico del feto, es decir las nalgas y las extremidades, es más voluminoso y móvil
que el polo cefálico. El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto.
La lata incidencia de presentación de nalgas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con la
posición anatómica ya que en este caso el polo cefálico es más grande y requiere mayor
espacio que el suelo podálico.

30
 Completa De pie Franca
Presentación pelviana
Incidencia del 3%. Cuando el feto se presenta
de este modo, las 3 configuraciones
generales son las presentaciones franca,
completa y de pie.

ACTITUD FETAL
El feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad
uterina. El feto se dobla sobre sí mismo para crear una espalda convexa.

 La cabeza está fuertemente flexionada

 El mentón está casi en contacto con el pecho
 Los muslos se flexionan sobre el abdomen
 Las piernas se doblan en las rodillas
POSICIÓN FETAL
Puntos determinantes en las siguientes presentaciones: Occipucio  vértice, Mentón
(mentum)  cara, Sacro  pelviana

31
Se debe tomar que esta imagen es referencia de la dirección cefálica y dorsal. Es costumbre
referirse a todas las estáticas transversales simplemente como presentaciones de hombro.
Otro término utilizado es estática transversal, con espalda arriba o espalda abajo, lo cual es
clínicamente importante al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea.

DIAGNÓSTICO
Maniobras de Leopold
La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situada con su abdomen
descubierto.

La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la identificación de

la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal – es decir, cefálico o
pelviano- ocupa el fondo. La parte de las nalgas da la sensación de una
gran masa nodular, mientras que la cabeza se siente dura y redonda y es
más móvil.
La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a ambos
lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero profunda.
Por un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda. Por el
otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las
extremidades fetales. Cuando se comprueba si la espalda esta en
dirección anterior, transversal o posterior, se puede determinar la
orientación fetal.
La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presentación fetal. El
pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior del abdomen
materno justo por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de
presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general
la cabeza. La diferenciación entre cabeza y nalgas se realiza como en la
primera maniobra.

La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso. El

examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos de ambas
manos se coloca en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una
presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos
casos, cuando la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o
el espacio creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la
cabeza dura.

32
Examen vaginal
Con el inicio del trabajo de parto después de la dilatación cervical, las presentaciones de
vértice y sus posiciones se reconocen por la palpación de las diversas suturas y fontanelas
fetales.
Durante este examen vaginal, es aconsejable seguir una rutina definida, la cual comprende
cuatro movimientos.
Primero, el examinador inserta dos dedos en la vagina y se encuentra la parte de
presentación. La diferenciación de vértice, cara y nalgas se logra con facilidad.
En segundo lugar, si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen hacia atrás y
posteriormente se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del feto hacia la sínfisis materna.

CAPÍTULO 36: EL PUERPERIO

INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO
CANAL DE PARTO
El himen está representado por varios pequeños cabos de tejido que cicatrizan para formar
las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal refleja el estado hipoestrogénico y no
comienza a proliferar hasta este proceso de 4-6 semanas.
Algunos daños en el suelo pélvico pueden ser inevitables, y se predispone a la incontinencia
urinaria y al prolapso de los órganos pélvicos.
ÚTERO
Dentro del útero puerperal, los vasos sanguíneos más grandes se obliteran por cambios
hialinos. Gradualmente son reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños.

Imagen A: cérvix de nulípara

Imagen B: cérvix parido

Después del parto, el fondo del útero contraído se encuentra ligeramente por debajo del
ombligo. Consiste principalmente en miometrio cubierto por serosa y alineado internamente
por decidua. Con inmediatez después del parto, las paredes anterior y posterior que se
encuentran en una posición cercana, tienen cada una de 4-5cm de espesor. En este
momento el útero pesa casi 1,000g.
La involución miometrial comienza tan pronto como 2 días después del parto. Evolución de
peso del útero en relación a tiempo puerperal.

 500g  1 semana posparto

 300g  2 semanas posparto
 100g  4 semanas posparto
33
Hallazgos ecográficos:
La ecografía Doppler que mostraban una resistencia vascular de la arteria uterina en
continuo aumento durante los primeros 5 días después del parto. La involución uterina
puede ser diferente en mujeres preeclámpticas porque es más probable que presenten
muescas diastólicas tempranas en la velocimetría de la arteria uterina.
Decidua y regeneración endometrial:
Debido a la separación de la placenta y las membranas involucra la capa esponjosa, la
decidua basal no se desprende. Dentro de 2-3 días después del parto, la decidua restante
se diferencia en dos capas. La capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los
loquios. La capa basal adyacente al miometrio permanece intacta y es la fuente de nuevo
endometrio.
Aspectos clínicos
Dolores posparto:

 Primíparas: útero tiende a permanecer tónicamente contraído después del parto.

 Multíparas: se contrae vigorosamente e intervalos y da lugar a dolores posteriores
que son similares, pero más suaves que las contracciones de parto.
Loquios: al inicio del puerperio y es el desprendimiento de tejido decidual. Contiene
eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias. Duración promedio de esta
secreción es de 24-36 días.
- Loquios rojos: primeros días después del parto, sangre suficiente para colorearlo
de rojo.
- Loquios serosos: después de 3-4 días se torna progresivamente pálido
- Loquios alba: después de casi el 10mo día, debido a una mezcla de leucocitos y
un contenido reducido de líquido, los loquios toman un color blanco o amarillento
claro.
Las preparaciones salinas de loquios para evaluación microscópica en casos de sospecha
de metritis puerperal son típicamente poco informativas y no se recomiendan.
INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO
El sitio placentario es casi del tamaño de la palma de la mano. Al final de la segunda semana
es de 3-4cm de diámetro.
Subinvolución:
Cuando la involución uterina se ve obstaculizada por una infección, retención de fragmentos
de placenta u otras causas.
Si hay infección terapia antimicrobiana tiene una respuesta favorable. 1/3 de estos casos
tardíos de metritis posparto es causado por Chlamydia trachomatis.

 Doxiciclina: 100mg dos veces al día por 7-10 días.

 Azitromicina: 500mg dos veces al día por 7-10 días.
 Ampicilina-clavulanato: 875 dos veces al día por 7-10 días.

34
Otra causa de subinvolución es la remodelación incompleta de las arterias
uteroplacentarias.
Hemorragia posparto tardía
Hemorragia posparto secundaria se define como hemorragia 24 horas a 12 semanas
después del parto. Clínicamente preocupante, la hemorragia uterina se desarrolla dentro
de 1-2 semanas en quizá 1% de las mujeres.
En ocasiones es causado por la retención de un fragmento placentario o por un
pseudoaneurisma de la arteria uterina. Por lo general, los productos retenidos sufren
necrosis con el depósito de fibrina y eventualmente pueden formar un llamado pólipo
placentario. La hemorragia posparto tardía también puede ser causada por la enfermedad
de Von Willebrand y otras coagulopatías hereditarias.
TRACTO URINARIO
La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal persiste durante el puerperio,
pero vuelve a la línea de base antes del embarazo previo a 2 semanas. Los uréteres
dilatados y las células renales vuelven a su estado pregestacional a las 2-8 semanas
después del parto.
PERITONEO Y PARED ABDOMINAL
Cuando los músculos permanecen atónicos, la pared abdominal también permanece
relajada. Puede producirse una marcada separación de los músculos rectos del abdomen
(diástasis de los rectos).
VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Y DE COAGULACIÓN
La leucocitosis y trombocitosis marcadas pueden ocurrir durante y después del parto. El
recuento de glóbulos blancos a veces alcanza 30,000uL, con el aumento
predominantemente debido a los granulocitos.
La hipercoagulabilidad parece ser mayor y se refleja en la probabilidad de trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar en las 12 semanas posteriores al parto.
HIPERVOLEMIA INDUCIDA POR EL EMBARAZO
El volumen de sangre por lo general regresa a su nivel de no embarazo 1 semana después
del parto. El gasto cardiaco generalmente permanece elevado durante 24-48 horas después
del parto y disminuye a valores no gestacionales en 10 días.
La resistencia vascular sistémica permanece en el rango más bajo característico del
embarazo durante 2 días después del parto y luego comienza a aumentar constantemente
a los valores normales no gestacionales.
DIURESIS POSPARTO
Da como resultado una pérdida de peso relativamente rápida de 2-3Kg que es aditiva a los
5-6Kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre.

35
LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA
ANATOMÍA DE LOS SENOS Y PRODUCTOS SECRETORES
Cada glándula mamaria o seno maduro se compone de:

 15-25 lóbulos. Cada lóbulo formado por varios lóbulos que a su vez están
compuestos por numerosos alvéolos. Cada alvéolo está provisto de un pequeño
conducto que une a otros para formar un solo conducto más grande para cada
lóbulo.
 Conductos lactíferos se abren por separado en el pezón, donde pueden distinguirse
como orificios diminutos pero distintos.

Calostro Leche de transición Leche madura

 Color: amarillo limón intenso  Dura por 4-6  Grasa: ácidos grasos,
 A partir de 2° día posparto semanas colesterol, ácidos
 Rico en componentes grasos poliinsaturados
inmunológicos (minerales y  Proteína: caseína, α-
aminoácidos) Lactoalbúmina,
 Proteínas lactoferrina
 Persiste durante 5 días a 2  Carbohidratos: lactosa
semanas. y oligosacáridos
 IgA  recién nacidos
protección contra patógenos
entéricos
 Complemento, macrófagos,
linfocitos, lactoferrina,
lactoperoxidasa y lisozimas

Una madre lactante produce fácilmente 600mL de leche por día, y el aumento de peso de
la gestación materna tiene poco impacto en su cantidad o calidad. La leche es isotónica con
el plasma, y la lactosa representa la mitad de la presión osmótica.
La vitamina K está casi ausente y, por tanto, se administra una dosis intramuscular al recién
nacido. El contenido de vitamina D es bajo: 22 IU/mL.
La leche humana tiene una proporción de suero a caseína de 60:40. Otros componentes
críticos en la leche humana incluyen lactoferrina, melatonina, oligosacáridos y ácidos
grasos esenciales.

36
ENDOCRINOLOGÍA DE LA LACTANCIA
La progesterona, el estrógeno y el lactógeno placentario, así como la prolactina, el cortisol
y la insulina, parecen actuar coordinación para estimular crecimiento y desarrollo del
aparato secretor de leche. Con el parto, los niveles séricos maternos de progesterona y
estrógeno disminuyen abrupta y profundamente.
La intensidad y la duración de la lactancia posterior están controladas, en gran parte, por el
estímulo repetitivo de la lactancia y el vaciado de la leche materna.
La eyección de leche, o el descenso, es un reflejo iniciado en especial por la succión que
estimula la pituitaria posterior para liberar oxitocina, el reflejo puede incluso ser provocado
por un llanto infantil y puede ser inhibido por el miedo o el estrés materno.
La serotonina también se produce en las células epiteliales mamarias y tienen un papel en
mantenimiento de producción de leche. Un estímulo serotonina reduce liberación de
dopamina e induce a su vez la secreción de prolactina transitoriamente.

CONSECUENCIAS INMUNOLÓGICAS DE LA LACTANCIA MATERNA

Varias sustancias inmunológicas protectoras, incluidas IgA secretoras y los factores de
crecimiento. Los anticuerpos contra Escherichia coli.
La lactancia materna disminuye la incidencia de infecciones de oído, respiratorias y
gastrointestinales; enterocolitis necrotizante, y síndrome de muerte infantil súbita.
La leche contiene linfocitos T y B, pero los linfocitos T parecen diferir de los que se
encuentran en la sangre. Específicamente, los linfocitos T de la leche están compuestos
casi de manera exclusiva por células que exhiben antígenos de membrana específicos.
Estas células T de memoria parecen ser una vía para que el neonato se beneficie de la
experiencia inmunológica materna.

AMAMANTAMIENTO
Las ventajas de la lactancia materna son:

 Nutricional  Económico
 Inmunológico  Medioambiental
 De desarrollo  Crecimiento y desarrollo óptimo
 Psicológico  Disminución de los riesgos de
 Social enfermedades agudas y crónica
CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA

 Drogas ilegales/alcoholismo  Tratamiento para cáncer de mama

 VIH  Citomegalovirus
 Tuberculosis activa  Hepatitis B

37
MEDICAMENTOS SECRETADOS EN LALECHE
Los ejemplos incluyen ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato y
micofenolato.
Los isotopos radioactivos de cobre, galio, indio, yodo, sodio y tecnecio aparecen
rápidamente en la leche materna.
OTROS PROBLEMAS CON LA LACTANCIA
A lo largo del surco mamario embriónico anterior, se pueden desarrollar senos extra:
polimastia o pezones adicionales: politelia. También llamada línea de la leche, esta línea se
extiende desde la axila hasta la ingle de manera bilateral. En algunas mujeres se pueden
encontrar restos de tejido mamario accesorio en el monte de venus o vulva.
Galactocele es un conducto lácteo que se obstruye con las secreciones que se producen.
En raras ocasiones, hay una falta completa de secreción mamaria: agalactia. Otras veces,
la secreción mamaria es excesiva: poligalactia.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL
2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso se toman cada 15 minutos, o con
mayor frecuencia si está indicado. La temperatura se evalúa cada 4 horas durante las
primeras 8 horas y luego al menos cada 8 horas.
Se controla la cantidad de sangrado vaginal y se palpa el fondo para asegurar que esté bien
contraído. El útero se vigila de cerca durante al menos 1 hora después del parto.
Dos horas después del parto vaginal sin complicaciones, a una mujer se le permite comer.
Se recomienda la administración oral de suplementos de hierro durante al menos 3 meses
después del parto y la evaluación del hematocrito en la primera visita posparto.
Se recomienda que camine a las pocas horas después del parto, con ayuda en caso de
desmayo, reduciendo frecuencia de trombosis temprana venosa puerperal y embolia
pulmonar. Ayuda a menor frecuencia de estreñimiento,
ATENCIÓN PERINEAL
El dolor extenso perineal, vaginal o rectal siempre requiere una inspección y palpación
cuidadosas. La incisión de la episiotomía por lo regular está firmemente curada y casi
asintomática en la tercera semana.
Las venas hemorroidales suelen estar congestionadas a término. La trombosis es común y
puede ser promovida por pujos de la segunda etapa. El tratamiento incluye anestésicos de
aplicación tópica, baños tibios y agentes suavizantes de heces.
FUNCIÓN DE LA VEJIGA
La oxitocina, en dosis que tienen un efecto antidiurético, suele administrarse después del
parto y es frecuente el llenado rápido de la vejiga.

38
DOLOR, ESTADO DE ÁNIMO Y CONOCIMIENTO
La depresión posparto es posible que sea producto de factores como un temor por
experiencia en el embarazo o parto, molestias del puerperio, privación de sueño y ansiedad.
La idea suicida o infanticida se trata con emergencia. Debido a que la depresión posparto
mayor se repite en al menos ¼ de las mujeres en embarazos posteriores, algunas
recomiendan la profilaxis farmacológica a partir del embarazo tardío o inmediatamente
después del parto.
PROBLEMAS NEUROMUSCULOESQUELÉTICOS
Neuropatías obstétricas: la nuliparidad, el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa
y el empuje por una larga duración en la posición semiFowler fueron factores de riesgo. La
duración media de los síntomas fue de 2 meses y el rango fue de 2 semanas a 18 meses.
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
El dolor en la faja pélvica, las caderas o las extremidades inferiores puede seguir a las
lesiones por estiramiento o desgarro sufridos en el parto normal o difícil. En raras ocasiones
puede haber piomiositis séptica, como en el caso de un absceso del músculo iliopsoas.
En los casos sospechosos, la radiografía es típicamente seleccionada. La distancia normal
de la articulación sinfisaria es de 0.4-0.5cm, y la separación sinfisaria >1cm es diagnóstica
para la diástasis. El tratamiento por lo general es conservador, con reposo en una posición
de decúbito lateral y una liga pélvica ajustada apropiadamente.
En casos raros pero graves, la osteomielitis bacteriana, osteítis púbica, puede ser
devastadora.
ALTA HOSPITALARIA
Una mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales normales
anticipados, incluidos los patrones de loquios, la pérdida de peso por diuresis y el descenso
de la leche. También debe recibir instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o
dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad. Los dolores de cabeza persistentes, la falta
de aliento o el dolor en el pecho justifican una preocupación inmediata.
ANTICONCEPCIÓN
La ovulación ocurre a una media de 7 semanas, pero varía de 5-11 semanas

39
Índice de contenido:

 Capítulo 94 páginas 831-836: exámen físico pediátrico

y del RN- Nelson
 Capítulo 15, páginas 88-93: valoración del crecimiento
y desarrollo
o Capítulo 9-13: el recién nacido a infancia media
 Documento de índices e indicadores antropométricos
 Capítulo 172: prácticas de vacunación
 Documento de monitoreo del crecimiento físico
 Capítulo 45: alimentacion de los lactantes, niños y
adolescentes sanos (lactancia materna y artificial,
ablactación)

40
 CAPÍTULO 94: EXÁMEN FÍSICO PEDIÁTRICO Y DEL RN
ANAMNESIS EN PEDIATRÍA NEONATAL
Debería incluirse:

 Datos demográficos y sociales: nivel socioeconómico, edad, raza.

 Antecedentes médicos de la madre y de la familia, incluyendo a los hermanos
mayores: trastornos cardiopulmonares, enfermedades infecciosas, trastornos
genéticos, ictericia, anemia, diabetes mellitus.
 Problemas reproductivos previos de la madre: muerte fetal, prematuridad,
sensibilización del grupo sanguíneo.
 Problemas del embarazo actual: trabajo de parto pretérmino, valoraciones fetales,
hemorragia vaginal, medicaciones, enfermedades agudas, duración de la rotura de
las membranas.
 Descripción del trabajo de parto (duración, presentación fetal, sufrimiento fetal,
fiebre) y el alumbramiento (cesárea, anestesia o sedación, uso de fórceps, índice
de Apgar, necesidad de reanimación).
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN NACIDO
La exploración inicial debe realizarse lo antes posible tras el parto. La temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria, color, presencia de signos de dificultad respiratoria, tono, actividad
y nivel de conciencia de los lactantes deben monitorizarse con frecuencia hasta que los
valores se estabilicen.
3-5% de los recién nacidos puede presentar malformaciones congénitas de gravedad
variable.
Cuando está estabilizada la evolución en el paritorio, se debe realizar una segunda
exploración, más detallada durante las 24 horas siguientes. Si el lactante permanece en el
hospital durante más de 48 horas se debe repetir en las 24 horas previas al alta
hospitalaria. Deben controlarse:

 Pulso: 120-160 latidos/minuto  Talla

 Frecuencia respiratoria: 30-60  Perímetro cefálico
respiraciones/minuto  Dimensiones de cualquier
 Temperatura anomalía estructural visible o
 Peso palpable
Nota: si el neonato parece enfermo o presenta un soplo cardíaco audible se tomará la
presión arterial.
Saturación:

 ≥95% a las 24 horas del parto en lactantes a término aparentemente sanos tienen
una sensibilidad y especificidad >99% para descartar una cardiopatía congénita
crítica.
 <95% deben someterse a un examen más detallado y posiblemente a una
ecocardiografía.

41
ASPECTO GENERAL
Los movimientos temblorosos y toscos con mioclonía de los tobillos o de la mandíbula son
más frecuentes y menos significativos en los recién nacidos que a cualquier otra edad.
El edema puede confundirse con una buena nutrición. La presión puede o no dejar fóvea,
pero cuando la piel de los dedos de las manos y pies está distendida por el líquido pierde
los pliegues normales.
- Edema en los párpados suele deberse a la irritación provocada por la administración
de nitrato de plata.
- Edema generalizado puede asociarse a prematuridad, hipoproteinemia secundaria
a eritroblastosis fetal grave, anascara no inmunitario, nefrosis congénita o síndrome
de Hurler, o puede ser de etiología desconocida.
- Edema localizado sugiere una malformación congénita del sistema linfática; si está
limitado a una o varias extremidades de una niña recién nacida puede ser la primera
manifestación de un síndrome de Turner.
PIEL
Color rojo oscuro o la lividez violácea del
niño que llora, cuyo color se oscurece
mucho con el cierre de la glotis antes del
llanto enérgico, y la cianosis inocua
(acrocianosis) de manos y pies, sobre
todo cuando las extremidades están frías,
ponen de manifiesto una inestabilidad
vasomotora y una circulación periférica lenta. Otro signo de inestabilidad circulatoria
generalizada es el moteado, que puede asociarse a enfermedades graves o deberse a una
fluctuación transitoria de la temperatura cutánea.

La división extraordinaria por el color del cuerpo desde la frente hasta

el pubis en una mitad roja y otra pálida se conoce como cambio de
color en arlequín. La palidez de la insuficiencia circulatoria o de la
anemia puede enmascarar una cianosis significativa.

La cianosis localizada se distingue de la equimosis por la palidez momentánea (con

cianosis) que aparece tras la presión. La misma maniobra permite demostrar la presencia
de ictericia.
Palidez puede ser debida a:

 Asfixia  Shock  Edema

 Anemia: dar paso a diagnóstico de eritroblastosis fetal, hematoma subcapsular del
hígado o del bazo, hemorragia subdural o transfusión fetomaterna o gemelogemelar.

42
El aspecto rojo rubicundo de la plétora se asocia a policitemia.
Cuando se observan áreas bien delimitadas de pigmentación azul pizarra en las nalgas, la
espalda y otras regiones del cuerpo denominadas manchas mongólicas. Estas manchas
son benignas, no tienen ningún significado antropológico a pesar de su nombre y suelen
desaparecer durante el primer año de vida.
La piel de los recién nacidos prematuros es fina y delicada y suele ser de un color rojo
oscuro; los muy prematuros tienen una piel casi gelatinosa y translúcida.
Un mechón de pelo sobre la columna lumbosacra debe hacer pensar en una anomalía
subyacente, como espina bífida oculta, fistula pilonidal o un tumor.
Muchos lactantes desarrollan pápulas pequeñas y blancas sobre una base eritematosa en
los primeros 3 días de vida. Esta erupción benigna denominada eritema tóxico persiste
hasta 1 semana, contiene eosinófilos y suele distribuirse por la cara, el tronco y
extremidades.
Melanosis pustulosa es una lesión benigna que aparece sobre todo en los neonatos de
raza negra, contiene neutrófilos y se manifiesta en el nacimiento como una erupción
vesiculopustulosa alrededor de la barbilla, cuello, espalda, extremidades y palmas o
plantas; suele persistir durante 2-3 días.
Es necesario distinguir estas dos lesiones de otras erupciones vesiculosas más peligrosas
como el herpes simple y la enfermedad estafilocócica cutánea.
Las bandas amnióticas pueden afectar a:

 Piel
 Extremidades: amputación, anillos de constricción, sindactilia
 A la cara: hendiduras
 Tronco: defectos de la pared torácica o abdominal
CRÁNEO
Se debe trasladar a una gráfica de crecimiento el
perímetro cefálico para descartar la presencia de
microcefalia y megaloencefalia los huesos parietales
suelen superponerse sobre el occipital y el frontal. Se
deben determinar mediante palpación las líneas de las
suturas y el tamaño y el estado de las fontanelas anterior
y posterior.
Fisión prematura de las suturas (sinostosis craneal) provoca un
reborde duro inamovible sobre la sutura y un cráneo con una forma
anómala. Trastornos asociados a una fontanela anterior grande:
acondroplasia, disostosis cleidocraneal, hidrocefalia, hipofofatasia,
hipotiroidismo atireótico, osteogénesis imperfecta, prematuridad,
raquitismo por déficit de vitamina D, retraso del crecimiento
intrauterino, síndromes de Apert, Hallermann-Streiff, Kenny, rúbeola
congénita, Russell-Silver y trisomías 13, 18 y 21.

43
En el parea adyacente al vértice de la sutura sagital los huesos parietales pueden
encontrarse áreas blandas (craneotabes) que son más frecuentes en los prematuros y en
los lactantes que han estado expuestos a compresión uterina. Estas áreas blandas en la
región occipital hacen pensar en una calcificación irregular.
La transluminación del cráneo anormal en una habitación oscura seguida de ecografía o
resonancia magnética (RM) permite descartar hidranencefalia y la hidrocefalia. La
depresión del cráneo (indentación, fractura, deformidad en pelota de ping-pong) suele
deberse a la presión focal prolongada de los huesos de la pelvis materna en el período
prenatal.
CARA
Ojos: Si se levanta al niño y se le inclina suavemente hacia delante y atrás, los párpados
suelen abrirse de forma espontánea. Esta maniobra, una combinación de reflejos del
laberinto y el cuello, permite una mejor inspección de los ojos que la separación forzada de
los párpados.
A partir de las 28-30 semanas de gestación aparecen los reflejos pupilares. Una córnea
de un diámetro superior a 1cm en un recién nacido a término (que presenta además
fotofobia y lagrimeo) debe hacer pensar en un glaucoma congénito y obliga a una consulta
oftalmológica inmediata.
Leucocoria (reflejo pupilar blanco) sugiere cataratas, tumor, coriorretinitis, retinopatía de la
prematuridad o persistencia de un vítreo primario hiperplásico, y justifica una consulta
oftalmológica inmediata.
Oídos: Los plicomas cutáneos preauriculares unilaterales o bilaterales son
frecuentes; cuando son pediculados pueden ligarse firmemente por su base,
lo que provoca una gangrena seca que acaba por desprenderlos.

Nariz: La nariz puede estar ligeramente obstruida por moco acumulado en las estrechas
narinas. Los orificios nasales deben ser simétricos y permeables. Puede haber luxación del
cartílago desde el surco vomeriano, lo que provoca asimetría de las narinas. La obstrucción
anatómica de las vías nasales debida a atresia de coanas, unilateral o bilateral, produce
dificultad respiratoria.
Boca: Hay que inspeccionar el paladar duro y el blando para descartar
una hendidura completa o submucosa, y comprobar el contorno para ver
si el arco es excesivamente alto o si la úvula es bífida. A cada lado del
rafe del paladar duro puede encontrarse una acumulación de células
1 epiteliales llamadas perlas de Epstein (1). Los recién nacidos no
presentan salivación activa. La lengua es relativamente grande; el frenillo
puede ser corto (anquiloglosia o lengua anglada (2)), pero cada vez o
nunca es motivo para cortarlo.
2 El tubérculo labial superior (callo de succión), desaparecen cuando
acaba el proceso de succión.

44
 CUELLO
Tortícolis congénito la cabeza gira hacia el lado afectado mientras la cara
lo hace hacia el lado opuesto. La piel redundante o las membranas en las
niñas recién nacidas sugieren linfedema intrauterino y síndrome de
Turner. Hay que palpar ambas clavículas para descartar posibles
fracturas.
TÓRAX
La asimetría, el eritema, la induración y el dolor a la palpación deben hacer pensar en una
mastitis o en un absceso mamario. Hay que buscar la existencia de pezones
supernumerarios, invertidos o excesivamente separados con un tórax en escudo que
sugiere un síndrome de Turner.

 Pulmones: frecuencia habitual del recién nacido a término es de 30-60

respiraciones/minuto; en los prematuros es mayor y sus fluctuaciones más amplias.
Una frecuencia constante superior a 60 respiraciones/minuto durante periodos de
respiración regular que persiste más de una hora después del nacimiento suele
apuntar hacia una enfermedad cardíaca, pulmonar o metabólica (acidosis).
La respiración en recién nacidos es casi por completo diafragmática; durante la
inspiración, la parte frontal blanda del tórax suele deprimirse mientras el abdomen
sobresale.
Un llanto débil lastimero persistente o intermitente, silbante o un quejido durante la
espiración hacen pensar en una posible enfermedad cardiopulmonar grave o una
sepsis. Si es benigno, el quejido desaparece 30-60 minutos tras el nacimiento.
 Corazón: los soplos transitorios suelen indicar cierre del conducto arterioso. La
frecuencia cardíaca entre 110-140 latidos/minuto en reposo, pero lo habitual es que
oscile desde los 90 latidos/minuto durante el sueño relajado hasta los 180
latidos/minuto en los períodos de actividad.
Taquicardia supraventricular (>220 latidos/minuto) se calcula mejor con el
electrocardiograma o la monitorización cardíaca que con la auscultación.
Los niños prematuros suelen tener una frecuencia cardíaca en reposo mayor, de
hasta 160 latidos/minuto, pero pueden presentar una bradicardia sinusal de
aparición brusca secundaria a apnea.se deben palpar los pulsos en las
extremidades superiores e inferiores, tanto al ingreso como antes del alta del nido,
para descartar una posible coartación aórtica.
ABDOMEN
El hígado se suele palpar, a veces hasta 2cm por debajo del reborde costal. Es menos
frecuente palpar la punta del bazo. La pared abdominal suele ser débil (sobre todo en los
prematuros) y es frecuente encontrar diástasis de los rectos y hernia umbilical, sobre todo
en lactantes de raza negra.

 Masas quísticas abdominales pueden consistir en hidronefrosis, riñones

displásicos poliquísticos, hemorragias suprarrenales, hidrometrocolpos, duplicación
intestinal o quistes del colédoco, del ovario, del epiplón o del páncreas.
 Masas sólidas pueden corresponder a neuroblastomas, nefronas mesoblpasticos
congénitos, hepatoblastomas o teratomas. Una masa sólida en el costado puede

45
 deberse a una trombosis de la vena renal, que se manifiesta clínicamente por
hematuria, hipertensión y trombocitopenia.
 Onfalitis: es una inflamación aguda local del tejido periumbilical que puede
extenderse hacia la pared abdominal, peritoneo, vena umbilical o los vasos portales
y el hígado, con hipertensión portal posterior. El cordón umbilical debería tener dos
arterias y una vena; si sólo hay una arteria se debe pensar en una anomalía renal
oculta.
GENITALES

 Imperforación del himen u otras causas de obstrucción vaginal pueden dar lugar a
hidrometrocolpos y una masa en el hemiabdomen inferior.
 Escroto normal en caso del nacimiento a término es relativamente grande y su
tamaño puede aumentar por los traumatismos en los partos de nalgas o por un
hidrocele transitorio, que hay que diferenciar de una hernia mediante palpación y
transluminación. Los testículos deben localizarse en el escroto o palparse en los
conductos inguinales en los recién nacidos a término. Escroto puede presentar
equimosis secundara a la presentación de nalgas o por hemorragia retroperitoneal.
El prepucio del recién nacido está tenso y pegajoso. Un hipospadias o epispadias
grave debe hacer pensar siempre en una anomalía de los cromosomas sexuales.
La erección del pene es frecuente y no tiene significado.
Durante el parto o inmediatamente después, suele haber una micción, seguida
normalmente por un período sin diuresis. La mayoría orina a las 12 horas de vida, y
alrededor del 95% de los recién nacidos prematuros y a término lo hace durante las
primeras 24 horas.
ANO
Durante las primeras 12 horas después del parto el niño expulsa una cierta cantidad de
meconio. Ano imperforado no siempre es visible y a veces hay que comprobar la
permeabilidad introduciendo suavemente el dedo meñique o una sonda rectal.
EXTREMIDADES
Hay que examinar con detalle las manos y los pies para
descartar polidactilias, sindactilias o patrones anormales
de dermatoglifos, como el pliegue simiesco. También hay
que evaluar con maniobras específicas las caderas de
todos los recién nacidos para descartar una luxación
congénita.

TRATAMIENTO INICIAL Y DE RUTINA EN EL PARITORIO

La demora en el pinzamiento del cordón umbilical (debe ser unos 30 segundos) puede
disminuir la incidencia de anemia en la lactancia.

46
Índice de Apgar los cinco signos enumerados se evalúan una vez transcurridos sesenta
segundos completos desde el nacimiento del niño (independientemente del estado de la
placenta y del cordón umbilical), y a cada uno se le asigna un valor de 0, 1 o 2. Una
puntuación total de 10 indica el mejor estado posible de un recién nacido. Un lactante con
una puntuación de 0-3 necesita una reanimación inmediata.

Factores que influyen sobre el índice de Apgar:

 Falsos positivos (sin acidosis fetal o hipoxia; apgar bajo): prematuridad,

analgésicos, opiáceos, sedantes, sulfato de magnesio, traumatismo cerebral agudo,
parto precipitado, miopatía congénita, neuropatía congénita, traumatismos de la
médula espinal, anomalías del SNC, anomalías pulmonares (hernia diafragmática),
obstrucción de las vías respiratorias (atresia de coanas), neumonía congénita y
sepsis, episodios previos de asfixia fetal (recuperada) hemorragia-hipovolemia.
 Falsos negativos (acidosis; apgar normal): acidosis materna, valores altos de
catecolaminas fetales y algunos recién nacidos a término.
El índice de Apgar bajo y el pH en la sangre de la arteria umbilical permiten predecir la
mortalidad neonatal.
MANTENIMIENTO DEL CALOR CORPORAL
Se calcula que el porcentaje de pérdida de calor es unas cuatro veces mayor en el recién
nacido que en el adulto.
Los recién nacidos a término expuestos al frío después del nacimiento pueden desarrollar
acidosis metabólica, hipoxemia, hipoglucemia y aumento de la excreción renal del agua y
solutos debido a sus esfuerzos para compensar la pérdida de calor.
El contacto piel con piel con su madre es el método óptimo para mantener la temperatura
corporal en el recién nacido estable.
ASEPSIA DE LA PIEL Y EL CORDÓN
Tan pronto como se haya estabilizado la temperatura corporal del recién nacido sano se
debe limpiar la totalidad de la piel y del cordón umbilical con agua tibia o una solución de
jabón neutro, aclarándolo con agua para reducir la incidencia de colonización de la piel y la
región periumbilical por bacterias patógenas y las consiguientes complicaciones
infecciosas.
Una aplicación de tintura triple seguida de limpiezas con hisopos impregnados en alcohol
dos veces al día (hasta que se caiga el cordón) disminuye el riesgo de colonización,
exudados y olor fétido del ombligo cuando se compara con el cuidado seco (jabón y agua
cuando está sucio). La exposición repetida o de rutina de todo el cuerpo al hexaclorfeno
47
puede resultar neurotóxica, sobre todo en los lactantes de bajo peso al nacer, por lo que
está contraindicada.
OTRAS MEDIDAS
Hay que proteger los ojos de todos los lactantes, incluidos los nacidos por cesárea, contra
la oftalmía gonocócica neonatal mediante aplicación de una banda de 1cm de eritromicina
al 0.5% o pomadas oftálmicas estériles de tetraciclina al 1% en cada saco conjuntival
inferior. La solución de nitrato de plata al 1% es una alternativa aceptable, pero condiciona
la aparición de una conjuntivitis química transitoria en el 10-20% de los casos.
Aunque la hemorragia del recién nacido puede deberse a factores distintos del déficit de
vitamina K, se recomienda administrar una inyección intramuscular de 0.5-1mg de vitamina
K1 hidrosoluble (fitonadiona) a todos los neonatos justo después del parto con el fin de evitar
la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B antes del alta del nido a todos los recién
nacidos con un peso >2kg, independientemente del estado de hepatitis materno.
CUIDADOS EN LA UNIDAD DE NEONATOS (NIDO)
El vérnix se descama espontáneamente al cabo de 2-3 días y gran parte se adhiere a las
ropas, por lo que deben ser cambiadas a diario.
Los límites normales de temperatura axilar oscilan entre 36.5-37.4°C.
No debe retraerse el prepucio de los varones recién nacidos.
UNIDAD DE NEONATOS SANOS Y LACTANCIA MATERNA
Es razonable que el niño mame al menos 5 minutos de cada pecho. A continuación
encontramos diez pasos para una lactancia materna satisfactoria:
1. Tener por escrito un protocolo de lactancia materna que sea comunicado, de
manera rutinaria, al personal sanitario.
2. Formar al personal sanitario para implantar este protocolo.
3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y la técnica de la
lactancia materna.
4. Ayudar a que las madres inicien la lactancia materna en la primera media hora tras
el nacimiento.
5. Enseñar a las madres cómo ofrecer el pecho y mantener la lactancia, aunque deban
ser separadas de sus recién nacidos.
6. No ofrecer a los neonatos alimentos sólidos y líquidos distintos a la leche materna,
a menos que sea por indicación médica.
7. Permitir que la madre y el recién nacido permanezcan juntos las 24 horas (habitación
compartida).
8. Promover la lactancia materna a demanda
9. No usar tetinas artificiales o chupetes en los recién nacidos que estén siendo
alimentados con leche materna.
10. Fomentar la formación de grupos de apoyo a la lactancia materna y derivar a las
madres a estos grupos tras el alta.

48
FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA
Los fármacos que toma la madre pueden afectar a la producción a la seguridad de su leche.
Contraindicados:
- Anfetaminas, antineoplásicos, bromocriptina, ciclofosfamida, coranfenicol, clozapina,
cocaína, dietilestilbestrol, doxorubicina, ergotaminas,éxtasis, fencilidina (PCP), heroína,
inmunodepresores, kava, litio, metanfetamina, metimazol, radiofármacos, sales de oro,
tiouracilo, yoduros, yohimbe.
Evitar o administrar con precaución:
- Alcohol, amiodarona, antagonistas β-adrenérgicos, anticonceptivos orales, antraquinonas
(laxantes), ácido acetilsalicílico (calicilatos), atropina, benzodiacepinas, bromuros,
buprenorfina/naltrexona, bupropión, calciferol, cáscara sagrada, codeína, dicumarol,
dihidrotaquisterol, domperidona, estrógenos, fenobarbital, hidrocodona, marihuana,
meperidina, metoclopramida, metronidazol, oxicodona, primicodona, psicotrópicos,
reserpina, salicilazosulfapiridina (sulfasalazina).
Probablemente seguros:
- Aciclovir, aldomet, anestésicos, antibióticos (no cloranfenicol), antiepilépticos,
antihistamínicos, antitiroideos (no metimazol), bishidroxicumarina (dicumarol),
ciclosporina, clorpromazina, depo-provera, digoxina, diuréticos, fenitoína, fluoxetina,
furosemida, haloperidol, heparinas de bajo peso molecular, hidralazina, indometacina,
otros AINES, metadona, metformina, morfina, paracetamol, paroxetina, prednisona,
propiltiouracilo, propranolol, relajantes musculares, sedantes, sertalina, teofilina,
vitaminas y warfarina.

49
 CAPÍTULO 15: VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO
El instrumento más potente para esta valoración es la gráfica de crecimiento utilizada en
combinación con medidas precisa de la talla, peso, perímetro craneal y el cálculo del índice
de masa corporal (IMC).
TÉCNICAS PARA UNA MEDICIÓN PRECISA
En los lactantes y niños pequeños la longitud se mide con mayor precisión mediante dos
exploradores (uno para colocar al niño), con el niño en decúbito supino sobre una tabla de
medición.
Es fundamental comparar las mediciones con las tendencias previas del crecimiento, repetir
cualquiera que no sea coherente y registrar los resultados de forma longitudinal.
DERIVACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA GÁRAFICA DE CRECIMIENTO
Los datos se presentan en 5 gráficas estándar específicas para cada sexo:
1. Peso - edad 4. Peso – talla (longitud y estatura)
2. Talla (longitud y estatura) – edad para lactantes
3. Perímetro craneal – edad 5. IMC – niños de más de 2 â
Graficas se encuentran en: http://www.cdc.gov/growthcharts/
La curva de percentiles indica el porcentaje de niños de una determinada edad en el eje X,
cuyo valor medido desciende por debajo del valor correspondiente en el eje Y. La mediana
o percentil 50°. También se conoce como “valor estándar”.
Se espera que un niño con lactancia materna exclusiva puntúa más alto en el paso en los
primeros 6 meses, pero relativamente más bajo en la segunda mitad del primer año.
Los datos de los varones de 12 años incluyen tanto niños que han madurado precozmente
que se encuentran en el máximo del estirón como otros que maduran de forma más tardía
que todavía están creciendo a su ritmo prepuberal.
ANÁLISIS DE LOS PATRONES DE CRECIMIENTO
Los lactantes pueden perder hasta un 10% de su peso al nacer en la primera semana de
vida y volverlo a ganar al final de la segunda semana. Después ganaran peso de forma
estable a un ritmo de 20-30 g/día durante los primeros 3 meses.

Crecimiento
Ganancia Ganancia Crecimiento Ingesta diaria
en perímetro
Edad diaria aprox mensual en long. recomendada
craneal
de peso (g) aprox peso (cm/mes) (kcal/kg/día)
(cm/mes)
0-3 meses 30 900g 3.5 2.00 115
3-6 meses 20 570g 2.0 1.00 110
6-9 meses 15 450g 1.5 0.50 100
9-12 meses 12 370g 1.2 0.50 100
1-3 años 8 225g 1.0 0.25 100
4-6 años 6 170g 3cm/año 1cm/año 90-100

50
Este seguimiento de la curva con frecuencia representa la talla media de los padres y un
peso correspondiente, de forma que la talla media de los padres se calcula en centímetros
como se indica:

 Niños: [(talla materna+13)+talla paterna]/2

 Niñas: [(talla materna+(talla paterna-13)/2]
Retraso ponderoestatural generalmente propio de los niños menores de 3 años, se
considera si el peso de un niño está por debajo del percentil 5°, si cae más de 2 líneas
mayores de percentil o si el peso para la talla es menor que el percentil 5°. El peso en
función de la altura inferior al 5° percentil sigue siendo el indicador de la gráfica de
crecimiento mejor conocido de desnutrición aguda. Un IMC menor que el 5° percentil
también indica que un niño tiene un peso bajo.
Tabla de interpretación del porcentaje del peso corporal ideal

>120% Obeso
110-120% Sobrepeso
90-110% Peso normal
80-90% Emaciación leve
70-80% Emaciación moderada
<70% Emaciación grave

OTROS ÍNDICES DE CRECIMIENTO

Proporciones corporales:
El segmento inferior del cuerpo se define como la longitud desde la sínfisis del pubis hasta
el suelo, y el segmento superior del cuerpo es la altura menos el segmento inferior. Cuando
la relación del segmento superior del cuerpo dividido por el inferior (S/I) tiene cifras mas
altas son características de casos de enanismo con miembros cortos o trastornos óseos
como raquitismo.
Maduración esquelética:
La maduración esquelética está mucho más relacionada con el estadio de maduración
sexual que con la edad cronológica. Es más rápida y menos variable en niñas que en niños.
Desarrollo dental:

 Erupción se suele considerar tardía cuando no existen dientes aproximadamente a los 13

meses de edad (media+DE). Las causas habituales son:
o Hipotiroidismo
o Hipoparatiroidismo
o Ambos familiares o idiopático (el más frecuente)
 Exfoliación precoz es la perdida prematura de un diente temporal cuando esta se realiza
antes del tiempo de exfoliación natural. Comprenden histiocitosis X, neutropenia cíclica,
leucemia, traumatismo y factores idiopáticos.

51
 CAPÍTULO 9: EL RECIÉN NACIDO
PAPEL DE LOS PADRES EN EL APEGO MATERNOINFANTIL
Factores prenatales
El vínculo puede verse afectado de forma adversa por varios factores de riesgo durante el
embarazo y en el período posparto, los cuales socavan la relación madre-hijo y pueden
amenazar el desarrollo cognitivo y emocional del lactante.
El soporte social durante la gestación, en particular el proporcionado por el padre y otros
miembros próximos de la familia, también es importante.
Influencias periparto y posparto
La depresión posparto puede aparecer entre la primera semana y los 6 meses tras el parto
y puede afectar adversamente al crecimiento y desarrollo neonatal. Se debe hacer una
medición con la escala de depresión posnatal de Edimburgo.
PAPEL DEL LACTANTE EN EL APEGO MATERNOINFANTIL
Exploración física
El recién nacido a término suele pesar aproximadamente 3.4kg, longitud 50cm y perímetro
craneal 35cm. El orden de la exploración física debería ser de la maniobra menos molesta
a la más molesta. La valoración del seguimiento visual y la respuesta al sonido y la
observación de los cambios del tono con el nivel de actividad y alerta son muy útiles.
Capacidades de interacción
Los recién nacidos son miopes con longitud focal fija de 20-30cm. El circuito hipotalámico-
mesencefálico-límbico-paralímbico-cortical de los padres interactúa para mantener las
respuestas esenciales para la crianza eficaz de los lactantes (ejemplo emoción, atención,
motivación, empatía y toma de decisiones).

52
Modulación de alerta
La alerta insuficiente dificulta la alimentación y la interacción; mientras que si es excesiva
los lactantes muestran signos de inestabilidad autónoma, que pueden incluir piel enrojecida
o moteada, palidez perioral, hipo, vómitos, movimientos incontrolados de los miembros o
llanto inconsolable.
Estados conductuales
Se han descrito seis estados:
1. Sueño tranquilo
2. Sueño activo: lactante puede mostrar cada vez menos reacción a diversas
punciones en el talón (habituación).
3. Somnolencia: el mismo estímulo puede hacer que el niño muestre nervioso o llore.
4. Alerta: lactante fija la vista en objetos o caras y los sigue tanto horizontal (1° mes)
como verticalmente; también se gira hacia un sonido nuevo.
En caso de estimulación excesiva se pueden calmar desviando la mirada,
bostezando o chupándose los labios/manos, con lo que ↑actividad nerviosa
parasimpática y ↓ actividad simpática.
5. Nervioso
6. Llanto
IMPLICACIONES PARA EL PEDIATRA
Prácticas óptimas
Los bebés dados de alta precozmente, aquellos que reciben lactancia materna y aquellos
con riesgo de ictericia deberían ser vistos 1-3 días tras el alta médica.
Evaluación sobre competencias individuales
La escala de evaluación del comportamiento del neonato (NBAS) proporciona una medida
formal de las competencias del desarrollo neurológico del lactante, lo que incluye el control
del estado, reactividad autónoma, reflejos, habituación y orientación hacia estímulos
auditivos y visuales.

CAPÍTULO 10: EL PRIMER AÑO

El volumen cerebral total se duplica en el primer año de vida y aumentan un 15% más a lo
largo del segundo año. El volumen cerebral total al mes de edad es aproximadamente el
36% del volumen adulto, pero al año es aproximadamente el 72% (83% a los 2 años).
La mielinización de la corteza comienza a los 7-8 meses de gestación y continúa durante la
adolescencia y la juventud. Se realiza de posterior a anterior, lo cual permite una
maduración progresiva de las vías sensoriales, motoras y finalmente asociativas.
Dada la importancia del hierro, colesterol y otros nutrientes en la mielinización es importante
mantener unos depósitos adecuados durante esta etapa.

53
Hitos del desarrollo durante los primeros 2 años de vida

Edad media
Hito Implicaciones para desarrollo
(meses)
MOTOR GROSERO
Cabeza firme, sentado 2 Permite ms interacción visual
Empuja para sentarse, sin retraso Tono muscular
3
de la cabeza
Junta las manos en la línea media 3 Autodescubrimiento de las manos
Desaparece el reflejo cervical Puede inspeccionar las manos en la
4
tónico asimétrico línea media
Se sienta sin soporte 6 Aumento de la exploración
Rueda de prono a supino 6.5 Flexión del tronco, riesgo de caídas
Camina solo Exploración, control de la
12
proximidad a los padres
Corre 16 Mayor dificultad a la supervisión
MOTOR FINO
Coge sonajero 3.5 Uso de objetos
Extiende para coger objetos 4 Coordinación visual-motora
Desaparece la presión palmar 4 Liberación voluntaria
Transfiere objetos de una mano a Comparación de objetos
5.5
otra
Prensión palmar – otro dedo Capaz de explorar objetos
8
pequeños
Pasa páginas de libro Aumento de la autonomía durante el
12
tiempo con libros
Garabatea 13 Coordinación visual-motora
Construye torres de 2 cubos 15 Uso de objetos en combinación
Construye torres de 6 cubos Requiere coordinación visual y
22
motora grosera y fina
COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Sonríe en respuesta a cara, voz 1.5 Participación social más activa
Balbuceo monosilábico Experimentación con sonido,
6
sentido del tacto
Inhibe en respuesta a “no” 7 Respuesta al tono (no verbal)
Sigue orden de un solo paso con Comunicación no verbal
7
gesto
Sigue orden de un solo paso sin Lenguaje receptivo no verbal
10
gesto
Dice mamá o papá 10 Lenguaje expresivo
Señala objetos 10 Comunicación interactiva
Pronuncia primera palabra real 12 Comienza a etiquetar
Pronuncia 4-6 palabras 15 Adquisición de nombres de objetos
Pronuncia 10-15 palabras 18 y personas
Pronuncia frases de 2 palabras Comienzo de la gramatica,
19
vocabulario de más de 50 palabras
COGNITIVO
Fija momentáneamente la mirada Ausencia de la permanencia del
en el punto donde desapareció el 2 objeto
objeto

54
 Fija la mirada en su propia mano 4 Autodescubrimiento, causa y efecto
Entrechoca 2 cubos 8 Comparación activa de los objetos
Descubre el juguete (tras Permanencia del objeto
8
buscarlo)
Finge un juego egocéntrico Comienzo del pensamiento
12
simbólico
Usa una varilla para alcanzar el Capaz de relacionar acciones con
17
juguete resolución de problemas
Finge juego con muñeca 17 Pensamiento simbólico

Patrones emergentes de comportamiento durante el primer año de vida

PERÍODO NEONATAL (1-4 SEMANAS)

 Prono: actitud de flexión; gira la cabeza de lado a lado; la cabeza cuelga en suspensión
ventral
 Supino: generalmente flexionado y un poco rígido
 Visual: puede fijar la cara a la luz en línea de visión; movimiento de “ojos de muñeca” al
girar el cuerpo
 Reflejo: respuesta de moro activa; reflejo de pasos y colocación; reflejo de prensión activo
 Social: preferencia visual por caras humanas

AL MES

 Prono: piernas más extendidas; mantiene mentón elevado; gira la cabeza; eleva la cabeza
momentáneamente hasta el plano del cuerpo en suspensión ventral.
 Supino: predomina postura tónica del cuello; flexible relajado; la cabeza se retrasa al tirar
hasta la posición sentada
 Visual: observa a la persona; sigue objetos en movimiento
 Social: movimientos corporales en cadencia con la voz de otro en contacto social; comienza
a sonreír

A LOS 2 MESES

 Prono: eleva la cabeza un poco más; sostiene la cabeza en el plano del cuerpo en suspensión
ventral
 Supino: predomina postura cervical tónica; retraso de la cabeza al tirar hasta posición
sentada
 Visual: sigue objeto en movimiento 180°
 Social: sonríe en contacto social, escucha voz y arrullo

A LOS 3 MESES

 Prono: levanta la cabeza y tórax con brazos extendidos; cabeza por encima de plano del
cuerpo en suspensión ventral
 Supino: predomina postura tónica del cuello; intenta alcanzar, aunque no lo consigue,
objetos; saluda al juguete

55
  Sentado: retraso de la cabeza compensado parcialmente al tirar hasta la posición sentada;
control precoz con movimiento de bamboleo; espalda redondeada
 Reflejo: no persiste la respuesta de moro típica; hace movimientos defensivos o reacciones
de retirada selectivas
 Social: contacto social mantenido; escucha música; dice “aa, gaga”

A LOS 4 MESES

 Prono: levanta cabeza y tórax con brazos extendidos; cabeza por encima de plano del
cuerpo en suspensión ventral.
 Supino: predomina postura simétrica, manos de la línea media; alcanza y agarra objetos y
se los lleva a la boca.
 Sentado: la cabeza no se retrasa al tirar hasta la postura sentada; cabeza firme, inclinada
hacia delante; le gusta sentarse con soporte troncal completo
 De pie: cuando se mantiene erecto, empuja con los pies.
 Adaptativo: ve uva pasa, pero no se mueve hacia ella
 Social: rie fuerte; puede mostrar desagrado si se rompe el contacto social; excitación al ver
comida

A LOS 7 MESES

 Prono: rueda sobre sí mismo; gira; se arrastra o gatea (knobloch)

 Supino: eleva la cabeza; rueda sobre si mismo; movimientos de retorcimiento
 Sentado: se sienta brevemente, con soporte de la pelvis; se inclina hacia delante sobre las
manos; espalda redondeada
 De pie: puede soportar la mayor parte del peso; brinca activamente
 Adaptativo: alcanza y sujeta objetos grandes; transfiere objetos de una mano a otra; usa
palma para prensión ; arrastra la uva pasa
 Lenguaje: forma sonidos vocales polisilábicos
 Social: prefiere a la madre; balbucea; le gustan los espejos; responde a cambios en el
contenido emocional de contacto social.

A LOS 10 MESES

 Prono: se sienta solo y permanece sentado indefinidamente sin soporte, con la

espalda recta
 De pie: empuja hacia la posición erecta; navega o camina apoyado en los muebles
 Motor: se arrastra o gatea
 Adaptativo: sujeta objetos con el pulgar y el índice; hurga en las cosas con el índice;
coge bola con movimiento de pinza asistida; descubre el juguete oculto; intenta
recoger el objeto caído; suelta el objeto sujeto por otra persona.
 Lenguaje: sonidos consonantes repetidos “mama, papa”
 Social: responde al sonido de nombre; juega a dar palmadas y dice adiós con la
mano
AL AÑO

 Motor: camina cogido de la mano; se levanta independientemente; da varios pasos

56
  Adaptativo: coge una uva pasa con movimiento de pinza del pulgar y el índice sin
ayuda; entrega el objeto a otra persona bajo petición o gesto
 Lenguaje: dice unas pocas palabras, además de mamá y papá
 Social: juego simple con pelota; ajusta la postura al vestirse.
EDAD 0-2 MESES
En el recién nacido a término, la mielinización está presente en el momento del nacimiento
en la parte dorsal del tronco cerebral, en los pedúnculos cerebelosos y en brazo posterior
de la cápsula interna.
Desarrollo físico
Los lactantes recuperan o superan el peso del nacimiento a las 2 semanas de edad y deben
ganar alrededor de 30g/día durante el primer mes de vida. Este es el periodo de crecimiento
posnatal más rápido. Los brazos descansan a ambos lados del cuerpo.
El giro preferente del lactante hacia la voz de la madre es una prueba de memoria de
reconocimiento.
Desarrollo cognitivo
Pueden diferenciar entre patrones, colores y consonantes.
Desarrollo emocional
La confianza básica frente a la desconfianza, la primera de las fases psicosociales de
Erikson, depende el vínculo recíproco con la madre. Los lactantes que están
constantemente en brazos como respuesta al sufrimiento, lloran menos al año de edad y
muestran una conducta menos agresiva a los 2 años.
El llanto normalmente alcanza su cota máxima aproximadamente a las 6 semanas de edad,
cuando los lactantes lloran hasta 3h/día, después disminuye a 1h o menos a los 3 meses.
El llanto/irritabilidad está presente en el 20% de los lactantes menores de 2 meses.
El llanto excesivo (más de 3 h/día, más de 3 días/semana durante más de una semana) y
con mayor frecuencia el llanto/irritabilidad que persiste durante mas de 3-5 meses puede
estar asociado a maltrato infantil, problemas de conducta unos años más tarde (ansiedad,
agresividad, hiperactividad). La mayoría de los niños con llanto/irritabilidad no tienen reflujo
gastroesofágico, intolerancia a la lactosa o alergia a las proteínas de la leche de vaca.
Cuando el llanto es excesivo puede ser una manifestación precoz de las migrañas.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Si la madre continúa sintiéndose triste, incapaz de afrontar la situación y ansiosa, debe
considerarse la posibilidad de que existe una depresión posparto de moderada a grave,
presente en el 10-15% de las mujeres puérperas.

EDAD 2-6

57
Aparición de sonrisas voluntarias (sociales)
Desarrollo físico
Velocidad de crecimiento disminuye hasta alrededor de 20g/día. A los 4 meses de edad se
duplica el peso al nacer. La desaparición del reflejo de prensión precoz permite al lactante
sostener los objetos y soltarlos de forma voluntaria.
El control progresivo de la flexión del tronco hace posible rodar intencionalmente. Una vez
que el lactante es capaz de mantener estable la cabeza mientras está sentado, le será
posible examinar los objetos con un movimiento horizontal de la mirada, en vez de
simplemente elevar la mirada hacia ellos, lo cual abre un nuevo horizonte visual. Podrá
comenzar a comer con cuchara.
Se da una regulación de los ciclos de sueño-vigilia. El requerimiento total de sueño es de
alrededor de 14-16 horas diarias, de las cuales 9-10 corresponden a la noche y 2
siestas/día. Aproximadamente el 70% de los lactantes duerme 6-8 horas seguidas a los 6
meses de edad. Ciclo de sueño aproximado 50-60min.
Desarrollo cognitivo
Los lactantes de esta edad también exploran sus propios cuerpos, se miran
intencionadamente las manos, vocalizan balbucean y se tocan las orejas, mejillas y
genitales. Esta es la primera fase del desarrollo de la personalidad.
Desarrollo emocional y comunicación
El bebé exhibe interacciones cada vez más elaboradas y amplias. Las emociones primarias
de ira, alegría, interés, miedo, disgusto y sorpresa aparecen en contextos adecuados, como
expresiones faciales distintas.
EDAD 6-12
Muestran avances en la comprensión cognitiva y la comunicación, y aparecen nuevas
tensiones alrededor de temas de conexión y separación.
Desarrollo físico
La velocidad de crecimiento se frena. Hacia el primer cumpleaños, el peso al nacer se ha
triplicado, la longitud ha aumentado en un 50% y el perímetro craneal ha aumentado en
10cm. La capacidad para sentarse sin soporte (alrededor de los 6-7 meses) y la de girar
sentado (alrededor de los 9-10meses).
Se produce erupción de los dientes, suele comenzar con los incisivos centrales inferiores.
Desarrollo cognitivo
El lactante de 6 meses ha descubierto sus manos y pronto aprenderá a manipular objetos.
Un hito fundamental es la percepción hacia los 9 meses de la permanencia (constancia) del
objeto, la comprensión de que los objetos siguen existiendo aunque no se vean.
Desarrollo emocional

58
Es frecuente que las separaciones con los padres resulten más difíciles. Aparecen por
primera vez las rabietas.
Comunicación
A los 7 meses de edad, los lactantes son expertos en la comunicación no verbal, expresan
una gama de emociones y responden al tono vocal y las expresiones faciales. Entre los 8 y
10 meses de edad, el balbuceo adopta una nueva complejidad, con sonidos polisilábicos;
los bebés pueden diferenciar entre diferentes idiomas.
Los libros de dibujo proporcionan contexto ideal para adquisición del lenguaje verbal. Añadir
lengua de señas puede apoyar el desarrollo del lactante al tiempo que refuerza la
comunicación madre-lactante.
Implicaciones para los padres y los pediatras
La introducción de un objeto transicional puede permitir que el lactante se autoconsuele en
ausencia de los padres.

CAPÍTULO 11: EL SEGUNDO AÑO

Patrones de conducta que aparecen entre el año y los 5 años de edad
15 MESES

 Motor: camina solo; gatea para subir escaleras

 Adaptativo: construye torres de 3 cubos; pinta una línea con una tiza; mete pasas
en frascos
 Lenguaje: jerga; obedece órdenes simples; puede nombrar un objeto familiar;
responde a su nombre
 Social: indica algunos deseos o necesidades señalando; abraza a los padres
18 MESES

 Motor: corre rígido; se sienta en sillas pequeñas; sube escaleras andando sujeto por
una mano; explora cajones y papeleras.
 Adaptativo: construye torres de 4 cubos; imita garabateo; imita trazo vertical; saca
pasas del frasco.
 Lenguaje:10 palabras (media); nombra figuras; identifica una o más partes del
cuerpo.
 Social: come solo; pide ayuda en caso de necesitarla; puede quejarse cuando está
mojado o sucio; besa a los padres frunciendo los labios.
24 MESES

 Motor: corre bien; sube y baja escalones de uno en uno; abre puertas; se sube a los
muebles y salta.
 Adaptativo: construye torres de 7 cubos (6-21 meses); garabateo circular, imita trazo
horizontal; pliega papel imitando
 Lenguaje: une 3 palabras (sujeto, verbo, objeto)

59
  Social: coge bien la cuchara; cuenta con frecuencia las experiencias inmediatas;
ayuda a desvestirse; escucha historia con dibujos.
30 MESES

 Motor: sube escaleras alternando los pies

 Adaptativo: construye torres de 9 cubos; pinza trazos verticales y horizontales, pero
en general no los une para pintar una cruz; imita trazo circular para formar figuras
cerradas
 Lenguaje: se refiere a si mismo con el pronombre yo, conoce su nombre completo
 Social: ayuda a recoger, finge en el mejor
36 MESES

 Motor: monta en triciclo; se mantiene momentáneamente sobre un pie

 Adaptativo: construye torres de 10 cubos; imita la construcción de un puente de 3
cubos; copia un circulo; imita una cruz
 Lenguaje: sabe su edad y sexo; cuenta 3 objetos correctamente; repite 3 números
o una frase de 6 sílabas; la mayor parte de su lenguaje es comprensible para los
ajenos de la familia.
 Social: juega a juegos sencillos, ayuda a vestirse y se lavan las manos.
48 MESES

 Motor: salta a la pata coja, lanza una pelota por encima de la cabeza; utiliza tijeras
para recortar figuras; sube buen
 Adaptativo: copia un puente a partir de un modelo; imita la construcción de una
puerta de 5 cubos; copia una cruz y un cuadro; dibuja un hombre con 2-4 partes,
además de la cabeza; nombra más de 2 líneas.
 Lenguaje: cuenta 4 monedas con exactitud, narra una historia
 Social: juega con varios niños, con comienzo de interacción social e interpretación
de un papel, va solo al aseo
60 MESES

 Motor: salta
 Adaptativo: copia un triángulo; distingue entre 2 pesos
 Lenguaje: nombra 4 colores; repite frases de 10 sílabas; cuenta 10 monedas
correctamente
 Social: se viste y se desviste; pregunta sobre el significado de palabras; juega a
interpretar papeles domésticos
EDAD 12-18 MESES
Desarrollo físico
Los niños que empiezan a caminar continúan experimentando un crecimiento cerebral y
una mielinización considerables en el segundo año, el cual causa un aumento en el
perímetro craneal de 2cm a lo largo del año.

60
Los niños de esta edad tienen unas piernas relativamente cortas y un torso relativamente
largo, con una lordosis lumbar exagerada y un abdomen saliente.
La mayor parte de los niños comienza a caminar de forma independiente alrededor de los
12-15 meses. El lactante camina con una marcha de base amplia, con las rodillas dobladas
y los brazos flexionados por los codos; todo el torso rota con cada paso; los dedos de los
pies pueden apuntar hacia dentro o hacia fuera y los pies se apoyan planos contra el suelo.
La apariencia es de genu varu (piernas en paréntesis).
Desarrollo emocional
Un niño con un apego seguro usará al progenitor como base segura a partir de la cual
explorar de forma independiente.
Desarrollo lingüístico
Cuando el lactante pronuncia sus primeras palabras, hacia los 12 meses, ya responde de
forma adecuada a varias expresiones simples, como “no”, “adiós” y “dame”. Hacia los 15
meses el niño normal señala las principales partes del cuerpo y usa cuatro o seis palabras
de forma espontánea y correcta, entre ellas los nombres propios.
EDAD 18-24 MESES
Desarrollo físico
La altura y el peso se incrementan de modo uniforme durante este año, con un aumento de
12.7cm y 2.26kg. A los 2 años se ha adquirido el 85% del perímetro craneal adulto, con una
ganancia de solo 5 cm adicionales en los siguientes años.
Desarrollo cognitivo
A los 18 meses guardan relación con avances importantes en los dominios emocional y
lingüístico.
Desarrollo emocional
La ansiedad de separación se manifestará a la hora de acostarse. Muchos niños utilizan un
paño o un juguete especial como objeto de transición, que funciona como un símbolo del
padre ausente.
La percepción de la propia conciencia e interiorización de las normas de comportamiento
aparecen por primera vez a esta edad.
Comienzo de la formación de la conciencia.
Desarrollo lingüístico
Vocabulario aumente de 10-15 palabras a los 18 meses a entre 50 y 100 a los 2 años. Tras
adquirir un vocabulario con alrededor de 50 palabras, los niños comienzan a combinarlas
para construir frases simples, del comienzo de la gramática. En esta fase los niños
comprenden órdenes de dos frases.

61
 CAPÍTULO 12: EDAD PREESCOLAR
Entre 2 y 5 años.
DESARROLLO ESTRUCTURAL DEL CEREBRO
El cerebro del niño preescolar experimenta un cambio considerable en sus características
anatómicas y fisiológicas, con aumento del área cortical, disminución del grosor cortical y
variaciones en el volumen cortical.
Estos cambios no son uniformes en todo el cerebro, sino que varían según la región. Las
propiedades del tejido de la materia gris y blanca cambien notablemente, incluidas las
propiedades de difusión en las principales vías cerebrales. Se produce un gran aumento en
las demandas metabólicas del cerebro.
DESARROLLO FÍSICO
Es esperable una ganancia de aproximadamente 2kg de peso y 7-8cm de talla al año. El
peso al nacer se cuadruplica hacia los 2 años y medio. Un niño de 4 años pesa 18kg y mide
101cm de media. La cabeza crecerá solo 5-6cm más entre los 3 y 18 años.
El crecimiento de los órganos sexuales es proporcional al crecimiento somático. El niño
preescolar tiene genu valgo (rodilla en equis) y un pie plano leve. El torso se adelgaza y las
piernas se alargan. La necesidad del sueño disminuye a 11-13 horas diarias. La agudeza
visual alcanza la cifra de 20/30 a los 3 años y la de 20/20 a los 4 años. A los 3 años han
brotado unos 20 dientes primarios.
El predominio de lado o lateralidad (diestro o zurdo) suele establecerse en el tercer año. El
control de esfínteres aparece durante este período y presenta grandes variaciones
individuales y culturales. Las niñas logran este control antes (4 años niñas y 5 años niños).
Implicaciones para los padres y pediatras
Los padres deberían favorecer un horario de comidas predecible, con 3 comidas y 2
refacciones al día, permitiendo al niño elegir la cantidad que quiere comer.
Lenguaje
El desarrollo del lenguaje ocurre con más rapidez entre los 2 y 5 años. El vocabulario
aumenta desde 50-100 palabras hasta más de 2,000. Como regla general, entre los 2 y 5
años, el número de palabras en una frase típica es igual a la edad del niño (2 a los 2 años,
3 a los 3 años,etc). A los 4 años la mayoría de los niños pueden contar hasta 4 y utilizan el
tiempo pasado; a los 5 años pueden usar el tiempo futuro.
El lenguaje está relacionado tanto con el desarrollo cognitivo como con el emocional.
Cognición
Después de los 2 años el niño desarrolla un concepto de sí mismo como individuo y percibe
la necesidad de sentirse completo.

62
A los 3 años de edad, los niños identifican su propio sexo y buscan activamente comprender
el significado de la identificación de género.
Implicaciones para los padres y los pediatras
La imaginaciones activas se pondrán de manifiesto cuando los niños ofrezcan explicaciones
por su mal comportamiento. La televisión y medios similares deberían limitarse a 2 horas
diarias.
DESARROLLO EMOCIONAL Y MORAL
Los desafíos emocionales que han de afrontar los límites, al mismo tiempo que conservan
una sensación de dirección propia, control de los impulsos agresivos y sexuales, e
interacción con un círculo cada vez más amplio de adultos y compañeros.
El pudor aparece de modo gradual entre los 4 y los 6 años. Pensamiento moral está
condicionado por el nivel cognitivo y las capacidades lingüísticas del niño, pero se desarrolla
conforme este continua su identidad con los padres.

CAPÍTULO 13: EDAD MEDIA

Entre los 6-11 años. Por primera vez se ven juzgados de acuerdo con su capacidad para
producir resultados valorados en la sociedad, como obtener buenas notas, tocar un
instrumento musical o lograr triunfos deportivos.
DESARROLLO FÍSICO
Se produce de forma discontinua, en 3-6 estirones distribuidos de forma irregular en un año.
La milinización continúa hasta entrar en la adolescencia con un pico de materia gris a los
12-14 años.
La pérdida de los dientes de leche es un signo muy llamativo de maduración y comienza
hacia los 6 años. La sustitución por dientes permanentes ocurre a una rasa de alrededor de
4/año, por lo que a los 9 años los niños tendrán 8 incisivos y 4 molares permanentes. Los
premolares erupcionan a los 11-12 años.
DESARROLLO COGNITIVO
Los primeros 2-3 años de escuela elemental (primaria) se dedican a la adquisición de
fundamentos: lectura, escritura y matemáticas básicas.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Los pediatras comentan las “5R” de la primera etapa educativa:
1. Lectura (Reading)
2. Rimas, juegos y mimos en familia
3. Rutinas y horarios regulares de comida, juego y sueño
4. Recompensas mediante elogio por éxitos
5. Relaciones mutuamente enriquecedoras
Desarrollo social y emocional

63
Las interacciones con los compañeros sin supervisión estrecha de adultos exigen mayores
capacidades para la solución de conflictos. La exposición a través de los medios de
comunicación al materialismo, sexualidad, consumo de drogas y violencia de los adultos
puede asustarle y reforzar la acción de impotencia del niño en un mundo más amplio.
Desarrollo moral
A la edad de 10-11 años la combinación de la presión por parte de sus iguales, el deseo de
complacer a las figuras de autoridad, así como la comprensión de la reciprocidad (tratar a
los demás como a él le gustaría ser tratado) moldean la conducta del niño.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Se debe aconsejar a los padres retirar la televisión de las habitaciones de sus hijos y limitar
el tiempo a 2 horas diarias y controlar los programas que ven.

ÍNDICE E INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

La antropometría es el método más utilizado para evaluar el estado nutricional de los
individuos desde las etapas tempranas de la vida, hasta la vejez. Las medidas
antropométricas evalúan la composición corporal, y reflejan tanto exceso como insuficiente
ingestión de alimentos; insuficiente ejercicio y enfermedad.
Casi todas las enfermedades pueden afectar el crecimiento del niño, pero en la práctica, en
los países en desarrollo, las deficientes en el crecimiento son producidas por dos factores:
1. Alimentación inadecuada
2. Enfermedades infecciosas
Ambas pueden prevenirse.
Para que la evaluación del estado nutricional del niño sea adecuada requiere una adecuada
presentación, análisis e interpretación; por lo que el comité de expertos de la organización
mundial de la salud propone:
- Usar la población de referencia
- Los datos básicos necesarios para evaluar el estado nutricional son
o Edad
o Sexo
o Peso
o Longitud
o Talla
- Por razones de estadísticas las medias de la población estudiada deben realizarse
a la población de referencia por medio de valores de desviaciones estándar (valores
en la tabla Z).
- Todos los datos antropométricos sobre niños deben presentarse para grupos de
edad separados.
Malnutrición: síndrome que resulta de la interacción entre una dieta pobre y enfermedad,
y que conduce a la mayoría de los déficits antropométricos observados entre los niños de
los países menos desarrollados del mundo.

64
Los índices tienen 2 funciones: son necesarios para la interpretación de medidas y para
resumirlas.
Un indicador debe llevar requisitos:

 Que la información necesaria sea fácil de recopilar a un costo razonable

(factibilidad).
 Que mida lo que se desea medir (validez)
 Que proporcione resultados similares al ser utilizados por distintas personas
(objetividad)
 Que capte los cambios ocurridos en la situación (sensibilidad)
Algunas veces un índice y un indicador pueden ser sinónimos. Por ejemplo, la tasa de
mortalidad infantil es un índice (relación de muertes a nacimientos), pero también se utiliza
como indicador del estado de salud pública.
ÍNDICES E INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Los índices antropométricos más frecuentemente utilizados son:

 Peso/edad: este índice refleja la masa corporal relativa a la edad cronológica. Este
índice es el que sirve de base para la clasificación de Gómez, que se utiliza para
evaluar el estado nutricional con base en el riesgo de mortalidad den niños de 0-7
años.
o Bajo peso para edad: malnutrición global ha sido usado para describir este
indicador puede cubrir malnutrición crónica y/o malnutrición aguda.
o Alto peso para edad: que es más útil en la evaluación de sobrepeso como
riesgo de obesidad.
 Peso/talla: este índice refleja el estado nutricional actual. Reflejado a la alta
prevalencia de desnutrición aguda en este grupo de edad. Este estado deficiente es
reversible; puede mejorarse con un tratamiento dietético adecuado.
o Bajo peso para talla:
 Delgadez: no necesariamente refleja un proceso patológico.
 Desgaste: describir un proceso severo y reciente que ha llevado a
una pérdida significativa de peso, usualmente como consecuencia de
privación alimentaria reciente y/o enfermedad severa.
o Alto peso para talla: (sobrepeso y obesidad) estrictamente hablando, el
término obesidad debe usarse solamente en el contexto de mediciones de
pliegues cutáneos.
 Talla/edad: este índice refleja el crecimiento lineal alcanzado y su déficit indica
inadecuaciones de la dieta o de salud por un período largo de tiempo. Por esta razón
también se dice que refleja la historia nutricional de un individuo. Una talla o altura
baja para su edad implica un retardo en el crecimiento. Se acompaña por una
detención paralela de la circunferencia craneal, lo cual conlleva a un retardo general
en el crecimiento físico.
En Guatemala se muestra que el déficit de talla ocurrido en los primeros 3 años de
vida es difícilmente recuperable.
o Baja talla para edad:

65
  Pequeño: individuo que tiene talla baja como parte de una variación
normal o proceso patológico.
 Retardado: refleja que al tener una baja talla para edad es patológico.
o Alta talla para edad: poca significancia en salud pública.
TIPO DE DATOS ANTROPOMÉTRICOS, ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN
Modalidades tradicionales:
La información antropométrica puede ser longitudinal (varios valores de peso o talla del niño
a distintas edades) o transversal (una sola medición antropométrica del niño a una edad
específica.
Otra forma de presentar datos longitudinales es mediante promedios y desviaciones
estándar de las medidas alcanzadas por grupos de niños de la misma edad y sexo.
Porcentaje de adecuación según estado nutricional
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑛𝑖ñ𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑎𝑑𝑜 (𝑒𝑛𝐾𝑔)
Adecuación de peso para edad = 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑖ñ𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑦 𝑝𝑒𝑠𝑜
𝑋100
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑛𝑖ñ𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑎𝑑𝑜 (𝑒𝑛 𝑐𝑚)
Adecuación de talla para edad = 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑑𝑒 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑑𝑒 𝑛𝑖ñ𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑦 𝑠𝑒𝑥𝑜
𝑋100
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑛𝑖ñ𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑎𝑑𝑜 (𝑒𝑛𝐾𝑔)
Adecuación de peso para talla = 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑖ñ𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑎 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑦 𝑠𝑒𝑥𝑜
𝑋100

Estas adecuaciones tienen como propósito diferenciar a los niños con crecimiento físico
normal, de los niños con problemas de retardo en crecimiento, leve, moderado y severo.

Categorías de peso para edad o clasificación de Gómez

% de adecuación n Categoría de la
Otros nombres
relación a la mediana clasificación de Gómez
Normales
90% y más Normales
Delgados o deficiencia
75-89% Desnutridos grado I
nutricional leve
Deficiencia nutricional
60-74% Desnutridos grado II
moderada
Deficiencia nutricional
Menos de 60% Desnutridos grado III
severa

Categorías de talla para edad

% en relación a la mediana Nombres
95% y más Normales
94-90% Retardo leve
89-85% Retardo moderado
Menos de 85% Retardo severo

Categorías de peso para talla

% de adecuación en relación a la
Nombres
mediana

66
 90-100% Normales
80-89% Deficiencia leve
70-79% Deficiencia moderada
<70% o con edema Deficiencia severa

Combinación de los indicadores peso/edad, talla/edad y peso/talla y su

interpretación del estado nutricional
Combinaciones de índices
Peso/talla normal + peso/edad bajo +
talla/edad bajo
Peso/talla normal + peso/edad normal +
talla/edad normal
Peso/talla normal + peso/edad alto +
talla/edad alta
Peso/talla bajo + peso/edad bajo +
talla/edad alta
Peso/talla bajo + peso/edad bajo +
talla/edad normal
Peso/talla bajo + peso/edad normal +
talla/edad alta
Peso/talla alto + peso/edad normal +
talla/edad alta
Peso/talla alto + peso/edad normal +
talla/edad baja
Peso/talla alto + peso/edad alto +
talla/edad normal
Peso/talla bajo + peso/edad bajo +
talla/edad bajo
Interpretación del estado nutricional
Estado nutricional actual normal, con
antecedentes de deficiencia nutricional
pasada
Normal
Alto, nutrido normalmente
Deficiencia nutricional actual e historia de
nutrición normal
Deficiencia nutricional actual e historia
nutricional normal
Deficiencia nutricional aguda e historia
nutricional normal
Riesgo de obesidad e historia de
deficiencia nutricional pasada
Con antecedentes de deficiencia
nutricional pasada y riesgo de obesidad
Riesgo de obesidad
Deficiencia nutricional pasada y deficiencia
nutricional aguda

Percentiles
Los centiles (o percentiles), deciles y cuartiles, son medidas que dividen una distribución de
observaciones en fracciones de centésimas, décimas y cuartas partes. De esta manera, el
50 percentil es el valor que divide la distribución en 5 y 95%; mientras que el 95 percentil
es un valor que divide a la distribución en 95 y 5%.
Clasificación de cuartiles y deciles y su relación percentil
Cuartil Percentil Decil Percentil
1 25 1 10
2 50 (mediana) 2 20
3 75 3 30
4 100 4 40
5 50 (mediana)
6 60
7 70
8 80
9 90
10 100

67
Los deciles fraccionan la distribución en décimas partes, así el 3er decil divide la distribución
en 30 y 70%. Los cuartiles dividen a la distribución de observaciones en cuartas partes, el
primer cuartil divide la distribución en 25 y 75%.
Los percentiles se calculan con la siguiente formula:
𝑛(𝐾)
𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙 𝐾 =
100
RECOMENDACIONES REDENTES EN RELACIÓN A LA PRESENTACIÓN DE LOS
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
El cálculo del puntaje Z consiste en comparar el valor antropométrico de un individuo con
la distribución, por medio de la expresión de la diferencia entre el resultado individual y el
promedio de la población de referencia como una fracción de la desviación estándar.
(𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑎 𝑎𝑛𝑡𝑟𝑜𝑝𝑜𝑚é𝑡𝑟𝑖𝑐𝑎) − (𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏. 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑓. )
𝑍=
𝐷𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎
𝑋𝐼 − 𝑋
𝑍=
𝐷𝐸
La curva normal es una distribución de frecuencias simétrica.

68
La descripción más simple de la distribución total es el promedio del puntaje Z con su
desviación estándar.

Niveles críticos para distintas categorías de los indicadores

Interpretación nutricional
Niveles críticos
Peso para edad Talla para edad Peso para talla
Riesgo alto
Más de 2 DE * **
Obesidad
Riesgo leve
Entre +1 y +2 DE * **
Obesidad
Entre +1 y -1 DE Normal Normal Normal
Entre -1 y -2 DE Deficiencia leve Retardo leve Deficiencia leve
Deficiencia Deficiencia
Entre -2 y -3 DE Retardo moderado
moderada moderada
Debajo de -3 DE Deficiencia severa Retardo severo Deficiencia severa
DE=desviación estándar
*El exceso en peso para edad se debe evaluar analizando la talla del niño. A nivel de
población se podrían usar los mismos puntos de corte que en peso para talla
**No se han definido valores excesivos de talla para edad

Fórmulas para Z:
(𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎) − (𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎/𝑒𝑑𝑎𝑑)
𝑍 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎/𝑒𝑑𝑎𝑑 =
𝐷𝐸
(𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑠𝑜) − (𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑠𝑜/𝑒𝑑𝑎𝑑)
𝑍 𝑝𝑒𝑠𝑜/𝑒𝑑𝑎𝑑 =
𝐷𝐸
(𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑠𝑜) − (𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑠𝑜/𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎)
𝑍 𝑝𝑒𝑠𝑜/𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 =
𝐷𝐸

CAPÍTULO 172: PRÁCTICAS DE VACUNACIÓN

Las enfermedades infantiles prevenibles con vacunas se han reducido en ≥99% con
respecto a la morbilidad anual previa al desarrollo de la correspondiente vacuna.
La inmunización es el proceso de inducir inmunidad contra una enfermedad específica. La
inmunidad puede lograrse de forma pasiva, mediante administración de preparaciones con
anticuerpo, o de forma activa, con la administración de una vacuna o toxoide para estimular
la producción de una respuesta humoral y/o celular prolongada del sistema inmunitario.
INMUNIDAD PASIVA
Productos utilizados:

 Inmunoglobulina (Ig) administrada por vía intramuscular

 Peparaciones de Ig específicas o hiperinmunes administradas intramuscular
 Inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

69
  Preparaciones específicas o hiperinmunoglubilina administradas intravenosa
 Inmunoglobulina humana subcutánea (SC), que ha sido autorizada para tratar a
pacientes con inmunodeficiencias primarias.
 Anticuerpo de origen animal
 Anticuerpos monoclonales.
También puede inducirse la inmunidad pasiva de modo natural mediante la transferencia
transplacentaria de anticuerpos (IgG) maternos durante la gestación.
Preparaciones de inmunoglobulinas y antisuero animal
Producto Indicaciones principales
 Terapia de sustitución en trastornos de inmunodeficiencia
primaria: 0.66ml/kg mensualmente
Inmunoglobulina para
 Profilaxis hepatitis A: 0.06ml/kg; entre niños <12 meses y
inyección intramuscular
adultos >40 años; cuando se viaja a zonas endémicas
 Profilaxis sarampión: 0.5ml/kg; dosis máxima
 Terapia de sustitución en trastornos de inmunodeficiencia
primaria
 Enfermedad de Kawasaki
 Infección pediátrica por VIH
Inmunoglobulina
 Hipogammaglobulinemia en leucemia linfocítica crónica B
intravenosa (IGIV)
 Trombocitopenia de mediación inmunitaria
 Trasplante de células hematopoyéticas en adultos para
prevenir la enfermedad injerto contra huésped e infecciones
 Puede ser útil en otra serie de condiciones
Inmunoglobulina  profilaxis post exposición
hepatitis B (im)  prevención de infección perinatal en hijos de madres HBsAg+
Inmunoglobulina rabia
 Profilaxis post exposición
(im)
Inmunoglobulina  Profilaxis post exposición en personas susceptibles con
tétanos (im) o IGIV riesgo elevado de complicaciones de varicela
 Profilaxis de la enfermedad en receptores de transplante
IGIV citomegalovirus
seronegativos
Inmunoglobulina
 Tratamiento de pacientes con inmunodeficiencias primarias
subcutánea
Inmunoglobulina viruela  Prevenir o modificar los episodios adversos graves después
(IV) de la vacunación contra la viruela por replicación del virus
IGIV botulismo  Tratamiento del botulismo infantil
Antitoxina diftérica,
 Tratamiento de la difteria
equina
Antitoxina botulínica
heptavalente frente a
 Tratamiento de botulismo por ingesta o por heridas
los 7 tipos de toxina
botulínica (A-G)
Palivizumab
(anticuerpo  Profilaxis en niños frente al virus respiratorio sincitial
monoclonal) (im)

Inmunoglobulina intramuscular

70
Es una solución estéril de anticuerpos, normalmente obtenida del fraccionamiento con
etanol frio de bancos de plasma humano de adultos. Contiene un 15-18% de proteína, es
principalmente IgG.
El uso intravenoso de inmunoglobulina intramuscular humana está contraindicado.
El efecto adverso más común de la inmunoglobulina es dolor y molestia en la zona de
inyección y, con menor frecuencia, rubefacción, cefalea, escalofríos y náuseas.
Inmunoglobulina intravenosa
La IGIV es una preparación muy purificada de anticuerpos de inmunoglobulinas preparada
a partir de donantes de plasma adultos con empleo de fraccionamiento por alcohol y
modificada para permitir su uso IV la IGIV tiene más del 95% de IgG.
Inmunoglobulina subcutánea
La administración subcutánea de inmunoglobulina es inocua y eficaz en niños y adultos con
trastornos de inmunodeficiencia primaria.
Preparaciones de antisuero animal hiperinmune
Las preparaciones de antisuero animal se obtienen de caballos. La fracción de
inmunoglobulina se concentra empleando sulfato de amonio.
Anticuerpos monoclonales
Son preparaciones de anticuerpos contra un único antígeno. Se producen en masa a partir
de un hibridoma creado mediante la fusión de un linfocito B productor de anticuerpos y de
una célula inmortal de rápido crecimiento, como una célula cancerígena.
El palivizumab es un anticuerpo monoclonal importante empleado para la prevención de
enfermedad grave por virus respiratorio sincitial (VRS) en niños ≤24 meses y menores con
enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar), con antecedentes de parto
prematuro (<35 semanas) o con lesiones cardíacas congénitas o afecciones
neuromusculares.
Los anticuerpos monoclonales contra la IL-2 y el TNF-α se emplean como parte del
tratamiento en pacientes con una serie de enfermedades neoplásicas y autoinmunes.
Las reacciones adversas graves asociadas al palivizumab son casos raros de anafilaxia e
hipersensibilidad. Pueden ser más graves como síndrome de liberación de citosinas, fiebre,
escalofríos, temblores, dolor torácico, inmunosupresión e infección por varios
microorganismos, incluidas micobacterias.
INMUNIZACIÓN ACTIVA

 Vacunas: se definen como partes de microorganismos o microorganismos enteros

que se administran para prevenir una enfermedad infecciosa. Las vacunes pueden
consistir en :
o Microorganismos enteros inactivados: polio y hepatitis
o Partes de microorganismos: tosferina acelular, VPH y hepatitisB

71
 o Cápsulas polisacáridas: vacunas polisacáridas neumocócicas y
meningocócicas
o Cápsulas polisacáridas conjugadas a proteínas de transporte: vacunas
conjugadas neumocócicas, meningocócicas, Hib
o Microorganismos vivos atenuados: vacunas vivas atenuadas de sarampión,
parotiditis, rubéola, varicela, rotavirus y gripe
o Toxoides: tétanos y difteria
 Toxoide: es una toxina bacteriana modificada que se hace no tóxica pero que aún
puede inducir una respuesta inmune activa contra la toxina.
 Fluidos en suspensión: pueden ser agua estéril o salino pero también pueden ser
constituyentes derivados del sistema biológico empleado para cultivar el
inmunobiológico.
 Conservantes, estabilizadores y agentes antimicrobianos: se utilizan para
inhibir el crecimiento bacteriano y prevenir la degradación del antígeno. Los
conservantes se añaden a viales multidosis de vacunas, principalmente para
prevenir la contaminación bacteriana en las sucesivas entradas del vial. Estos
componentes pueden ser:
o Gelatina
o 2-fenoxietanol
o Agentes antimicrobianos específicos
 Adyuvantes: se utilizan en algunas vacunas para aumentar la respuesta inmune.
Los autorizados por la FDA para formar parte de las vacunas son las sales de
aluminio y Arsenio (AsO4), un adyuvante que contiene hidróxido de aluminio y
monofosforil lípido A. las vacunas adyuvantes deben inyectarse de forma profunda
en el músculo para evitar irritación local, formación de granulomas y necrosis
asociada a la administración SC o intracutánea.
 Vacunas dependientes de linfocitos T: que incluyen fracciones proteicas, inducen
buenas respuestas inmunes incluso en lactantes jóvenes.
 Vacunas independientes de linfocitos T: son antígenos polisacáridos que inducen
respuesta de linfocitos B en ausencia de la ayuda de linfocitos T. se asocian con
respuestas inmunes pobres en niños menores de 2â, inmunidad de corta duración
y ausencia de una respuesta aumentada o de recuerdo tras una exposición repetida
al antígeno.
Los anticuerpos en suero pueden detectarse tan pronto como 7-10 días de la inyección del
antígeno. Los anticuerpos tempranos suelen ser de la clase IgM que pueden fijar
complemento. Los anticuerpos IgM tienden a disminuir a medida que aumentan los
anticuerpos IgG. Estos suelen tener un pico aproximadamente un mes tras la vacunación y
en la mayoría de las vacunas persisten durante un tiempo tras un ciclo primario de
vacunación. Las respuestas secundarias o de recuerdo ocurren más rápidamente y resultan
de la rápida proliferación de linfocitos B memoria y T.
EL SISTEMA DE VACUNACIÓN EN EE.UU.
Desarrollo de vacunas
Existen 3 fases de pruebas clínicas previas a la autorización:

 Fase I: implica <100 participantes para estimar la seguridad y la dosis

72
  Fase II: implica varios cientos o más de participantes para definir la seguridad y la
dosis
 Fase III (ensayos pivotales) pueden implicar miles o decenas de miles de
participantes. Los datos de esta fase son la base principal de la autorización. Tras
un desarrollo clínico exitoso, el patrocinador de la vacuna solicita a la FDA la
aprobación de dicha vacuna.
CALENDARIO DE INMUNIZACIÓN RECOMENDADO
En la siguiente tabla se recoge una lista de las preparaciones en las que se combina la
DTPa con otras vacunas.

Detalles de las vacunas en la anterior tabla:

Vacuna de la hepatitis B (hepB)

 Edad mínima: nacimiento

 Vacunación de rescate:
o Las personas no vacunadas deben completar una serie de 3 dosis
o Está autorizada una serie de 2 dosis (dosis separadas por al menos 4 meses)
de la formulación para adultos.
Vacunas frente a rotavirus (RV)

73
  Edad mínima: 6 semanas (tanto para rotatrix como para rotateq)
 Vacunación de rescate:
o Edad máxima para la primera dosis de la serie es 14 semanas y 6 días; no
debe comenzarse la vacunación en los lactantes de 15 semanas, 0 días de
edad o mayores.
o La edad máxima para la dosis final de la serie es 8 meses, 0 días.

Toxoides diftéricos y tetánicos y tosferina acelular (DTPa)

 Edad mínima: 6 semanas; excepción DTPa-VPI [kinrix]: 4 años.

 Vacunación de rescate:
o No es necesaria la quinta dosis de la vacuna DTPa si la cuarta se administró
a la edad de 4 años o más.
Toxoides tetánico y diftérico y tosferina acelular (Tdpa)

 Edad mínima: 10 años

 Vacunación de rescate:
o Las peronas de 7 años de edad y mayores no totalmente inmunizadas con
la vacuna DTPa deben recibir la vacuna Tdpa como 1 dosis en la serie de
vacunación de rescate; si requieren dosis adicionales, utilizar la vacuna Td.
En niños de 7-10 años de edad que reciban una dosis de Tdpa como parte
de la serie de vacunación de rescate, NO debe administrarse una vacuna
Tdpa como de 11-12 años. En lugar, debe administrarse Td 10 años después
de Tdpa.
o Las personas de 11-18 años de edad que no haya recibido la vacuna Tdpa
deben recibir una dosis seguida de dosis de refuerdo de toxiode de tetanos
y difteria Td cada 10 años a continuación.
o Dosis inadvertidas de vacuna DTPa:
 Si se administró de modo inadvertido una dosis a un niño de 7-10
años de edad, puede contarse como parte de la serie de vacunación
de rescate. Esta dosis de Tdpa cuando tenga 11-12 años de edad.
 Si se administró de modo inadvertido una dosis a una persona
adolescente entre 11-18 años de edad, debe contar como la dosis de
refuerzo Tdpa adolescente.
Vacuna conjugada de haemophilus influenza tipo b (Hib)

 Edad mínima:
o 6 semanas: PRT-T pentacel y Hib-MenCY
o 12 meses: PRP-t hiberix
 Vacunación de rescate:
o Si la dosis 1 se administro a los 12-14 meses, administrar una segunda dosis
(final) al menos 8 semanas después de la dosis 1, con independencia de la
vacuna Hib utilizada en la serie primaria.
o si la primera dosis se administró a los 7-11 meses, administrar la segunda
dosis al menos 4 semanas después y una tercera dosis (final) entre los 12 y

74
 15 meses de edad u 8 semanas después de la segunda dosis, lo que sea
más tarde.
o Si la primera dosis se administra antes de cumplir el primer año de vida y la
segunda dosis se administra antes de cumplir los 15 meses de edad, se debe
dar una tercera dosis y final 8 semanas después.
o En relación con los niños no vacunados de 15 o más meses de edad,
administrar solo 1 dosis.
Vacunas neumocócicas

 Edad mínima:
o VPC13: 6 semanas
o PPSV23: 2 años
Vacuna de la polio inactivada (VPI)

 Edad mínima: 6 semanas

 Vacunación de rescate:
o En los 6 primeros meses de vida, la edad mínima y los intervalos mínimos
sólo se recomiendan si la persona está en riesgo de exposición inminente a
poliovirus circulante.
o Si antes de los 4 años de edad se administran 4 o más dosis, debe
administrarse una dosis adicional entre los 4 y 6 meses de edad y al menos
6 meses después de la dosis previa.
o No se requiere una cuarta dosis si la tercera dosis se administró a los 4 años
de edad o más y al menos 6 meses después de la dosis previa.
o Si tanto la VPO como la VPI se administraron como parte de una serie, debe
administrarse un total de 4 dosis, con independencia de la edad actual del
niño. No se recomienda la VPI de rutina para residentes de USA de 18 años
o más.
Vacunas del sarampión, parotiditis y rubéola (SPR)

 Edad mínima: 12 meses; vacunación de rutina

 Vacunación de rescate:
o Hay que asegurarse que todos los niños en edad escolar y adolescentes
hayan recibido 2 dosis de la vacuna SPR, intervalo mínimo entre las 2 dosis
de 4 semanas
Vacuna de la varicela (VAR)

 Edad mínima: 12 meses

 Vacunación de rescate:
o Hay que asegurarse de que todas las personas de edades comprendidas
entre 7 y 18 años sin datos de inmunidad tienen 2 dosis de la vacuna de la
varicela. En los niños de 7 a 12 años de edad, el intervalo mínimo
recomendado entre las dosis es de 3 meses (si la segunda se administró al
menos 4 semanas después de la primera dosis, puede aceptarse como
válida) en las personas de 13 años de edad y mayores; el intervalo mínimo
entre dosis es de 4 semanas.

75
Vacuna de la hepatitis A (HepA)

 Edad mínima:12 meses

 Vacunación de rescate: intervalo mínimo entre las dosis es de 6 meses

Vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH)

 Edad mínima: 9 años para VPH2 (cervarix) y VPH4 (gardasil)

 Vacunación de rescate:
o Administrar la serie vacunal a las chicas (VPH2 o VPH4) a la edad de 13-18
años si no se han vacunado previamente.
Vacunas meningocócicas conjugadas

 Edad mínima:
o 6 semanas  Menhibrix
o 9 meses  Menactra
o 2 meses  Menveo
 Vacunación de rescate:
o Administrar la vacuna menactra o menveo a la edad de 13-18 años si no se
han vacunado previamente.
o Si la primera dosis se administra entre los 13 y 15 años de edad, se debe
administrar una dosis de refuerzo a la edad de 16-18 años con un intervalo
mínimo de 8 semanas entre la dosis.
o Si la primera dosis se administra a los 16 años de edad o más tarde, no se
requiere una dosis de refuerzo.
VACUNAS RECOMENTADAS EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
VPC13 en todos los niños menores de 5 años con afecciones que lo sitúen en riesgo de
enfermedad neumocócica. Esta recomendación incluye a los niños con enfermedad de
células falciformes y otras hemoglobinopatías, como la hemoglobina SS, la hemoglobina S-
C o la hemoglobina S-β-talasemia, o a niños funcional o anatómicamente asplénicos, niños
con infección por VIH y niños con enfermedad crónica. Los niños con riesgo elevado de
enfermedad neumocócica también deberían recibir PPS23 para proporcionar inmunidad a
serotipos no incluidos en la vacuna 13-valente conjugada. La PPSV23 debe administrarse
en el segundo cumpleaños o después y debería seguir la serie completa de VPC13, con un
intervalo de 3-5 años entre dosis.
MCV4 se recomienda en personas con VIH.

Vacunas recomendadas para niños y adolescentes con afecciones subyacentes o

en alto riesgo
Vacunas Afecciones
VPC13
 Niños inmunocompetentes con:
(yPPSV23 en
o Cardiopatía crónica (sobre todo cardiopatía cianótica
ciertas
congénita e insuficiencia cardíaca)
afecciones)

76
 o Neumopatía crónica (incluido el asma si se trata con dosis
altas de corticoides)
o Diabetes mellitus
o Fugas de líquido cefalorraquídeo
o Implante coclear
 Asplenia anatómica o funcional (incluida la enfermedad de células
falciformes y otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o
adquirida o disfunción esplénica)
 Afecciones de inmunocompromiso: infección por VIH; insuficiencia
renal crónica y síndrome nefrótico; enfermedades asociadas con
tratamiento con fármacos inmunosopresores o radioterapia,
incluidas neoplasias malignas, leucemias, linfomas y enfermedad
de Hodgkin o transplante de órgano sólido; inmunodeficiencia
congénita
 Asplenia anatómica o funcional (incluida enfermedad de células
falciformes)
 Deficiencia persistente de componentes del complemento
MCV4
 Residentes en países del cinturón de la meningitis africana o que
viajen a ellos o peregrinos durante la Hajj
 Durante brotes causados por un serogrupo vacunal
 Asplenia anatómico o funcional (incluida enfermedad de células
falciformes)
 Afecciones de inmunocompromiso: enfermedad por VIH;
tratamiento inmunosupresor por neoplasias malignas; deficiencia
Hib
de inmunoglobulina, incluida la deficiencia de la inmunoglobulina
de subclase G2, o deficiencia del complemento temprano;
receptores de un trasplante de células madre hematopoyéticas
(TCMH).

Afecciones de inmunocompromiso
Existen algunas excepciones, como la SPR, que puede administrarse a niños con infección
por VIH siempre que estén asintomáticos o sintomáticos sin evidencia de una
inmunodepresión grave, y la vacuna de la varicela, que puede administrarse a niños con
VIH si el recuento de linfocitos CD4+ es de al menos 15%. En estas situaciones no se
recomienda la SPRV.
Los niños con déficit del complemento pueden recibir todas las vacunas, incluidas las vivas
atenuadas. En cambio, los niños con trastornos fagociticos pueden percibir tanto vacunas
virales inactivadas como vivas atenuadas, pero no pueden recibir vacunas bacterianas
vivas atenuadas.
Los niños que estén recibiendo corticoides (≥2mg/kg/día o ≥20 mg/día de prednisona o
equivalente) durante 14 días o más no deben recibir vacunas vivas hasta que se haya
interrumpido el tratamiento durante al menos un mes. Los niños con los mismos niveles de
dosis pero con tratamiento <2 semanas pueden recibir vacunas virales vivas en cuanto se
interrumpa el tratamiento, aunque algunos expertos recomiendan esperar dos semanas
desde la interrupción del mismo. Los niños que reciban dosis menores de corticoides
pueden ser vacunados durante el tratamiento.

77
Los lactantes pretérmino generalmente pueden ser vacunados a la misma edad
cronológica que los nacidos a término según el calendario de inmunización infantil
recomendado, exceptuando la dosis al nacer de la vacuna de la hepatitis B.

VACUNACIÓN DE PERSONAS CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y

SECUNDARIAS

PRIMARIA

78
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Estándares de prácticas de inmunización de niños y adolescentes
Disponibilidad de vacunas
 Servicios de vacunación disponibles
 Coordinación con otros servicios sanitarios y vacunación proporcionada en centro
médico siempre que sea posible
 Identificar y minimizar las barreras a la evacuación
 Minimizar los costes para el paciente
Valoración del estado de vacunación
 Los profesionales sanitarios revisan el estado de vacunación de salud de los
pacientes en cada visita para determinar la indicación de vacunas
 Los profesionales sanitarios valoran las contraindicaciones con validez médica.
Comunicación efectiva sobre riesgos y beneficios
 Educación de los padres/tutores sobre el riesgo y beneficios de la vacunación de
forma culturalmente adecuada y con lenguaje sencillo.
Almacenamiento, administración y documentación de vacunas adecuados
 Los profesionales sanitarios siguen procedimientos apropiados de
almacenamiento y manejo de vacunas.
 Los protocolos de vacunación actualizados y por escrito son accesibles en todos
los centros en los que se administran vacunas.
 Las personas que administran las vacunas tienen formación y reciben una
educación continuada.
 Los profesionales sanitarios deben administrar simultáneamente tantas dosis
vacunales como sea posible.
 Los registros de vacunación para los pacientes son exactos, completos y
fácilmente accesibles.
 Los profesionales sanitarios notifican los efectos adversos producidos después
de la vacunación con prontitud y exactitud al Vaccine Adverse Event Reporting
System.
 Todo el personal que tiene contacto con los pacientes está adecuadamente
vacunado.
Implementación de estrategias para mejorar la cobertura vacunal
 Se utilizan sistemas para recordar a los padres o tutores, pacientes y
profesionales sanitarios el calendario vacunal y avisar a todos los que se les ha
pasado la fecha.
 Anualmente se llevan a cabo revisiones de las historias de los pacientes en la
consulta y valoración de la cobertura vacunal.
 Los profesionales sanitarios llevan a cabo planteamientos basados en la
comunidad.

79
Esquema de vacunación Guatemala

80
 MONITOREO DEL CRECIMIENTO FÍSICO
CRECIMIENTO FÍSICO
Se puede definir como el proceso mediante el cual las estructuras del cuerpo humano
aumentan de tamaño.
La información disponible de países en desarrollo indica que el efecto de los factores
ambientales adversos sobre el crecimiento es más marcado durante los primeros cinco
años de vida y especialmente, durante los primeros tres años.
El análisis del crecimiento físico de niños de edad preescolar debe ser una actividad
fundamental de los servicios de salud.
UTILIZACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CRECIMIENTO FÍSICO EN SALUD
El peso y la talla son las medidas del crecimiento físico o medidas antropométricas que se
obtienen más frecuentemente a nivel de los servicios de salud.
Las medidas antropométricas obtenidas en los servicios de salud, tales como el peso y la
estatura, se utilizan para medir el crecimiento físico, y en forma indirecta, el estado
nutricional de individuos y poblaciones. La utilización de esta información son los siguientes:
1. Control del crecimiento del niño. Las medidas antropométricas del niño se comparan
con sus medidas previas y con las de una población de referencia, con el objeto de
estimar la probabilidad de que un niño tenga un crecimiento físico adecuado o de
detectar tempranamente una disminución en la velocidad de crecimiento.
2. Selección de casos con alto riesgo de desnutrición proteínico-energética, a través
del tamizaje de una población. Su propósito es identificar a los niños con mayor
retardo en el crecimiento para incluirlos en programas de acción, tales como los de
alimentación complementaria o educacional nutricional.
3. Recuperación nutricional. Los niños desnutridos, participantes en programas de
recuperación nutricional, son evaluados periódicamente mediante las mediciones
antropométricas, para determinar su evolución nutricional.
MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS – MONITOREO DEL CRECIMIENTO
La medición del peso y la talla podrán proporcionar información de un proceso crónico de
largo plazo, se denominan de “detección del crecimiento” y entre ellas se incluyen la longitud
y la talla para la edad. Las medidas antropométricas más sensibles a problemas
nutricionales recientes o agudos se llaman de “desgaste”, y entre ellas se identifica la
relación de peso para la talla.
Para las pruebas de tamizaje se pueden utilizar el peso para la edad (que refleja descaste
y detención del crecimiento) y el peso para la talla (que refleja desgaste). El índice peso
para talla es más recomendable para identificar casos con deficiencias nutricionales
agudas.
El seguimiento del crecimiento físico del niño, con mediciones periódicas se conoce como
monitoreo del crecimiento.

81
Por ser los dos primeros años de vida los más críticos, se recomienda pesar a los niños por
lo menos una vez al mes durante el primer año de vida y cada dos meses en el segundo
año. De los tres años en adelante, cada tres meses hasta los 5 años.
LA FICHA DE CRECIMIENTO
Es una gráfica donde se registra la medida de peso para edad, hasta los 5 años, con el
peso en kilogramos o libras en la línea vertical y la edad en meses en la línea horizontal.
Cualquiera que sea el tipo de ficha que se decida utilizar, ésta debe proporcionar la
siguiente información básica:

 Datos generales del niño y la familia

 Intervenciones de salud (ejemplo: inmunizaciones)
 Registro gráfico peso/edad
 Problemas de salud (diarrea, IRA, tratamiento médico)
 Alimentación del niño
Esta ficha debe conservarse en el hogar y presentarla en el centro de salud en cada visita,
por lo que debe estar elaborada con un material fuerte para que resista 5 años de uso,
acompañada de un sobre de plástico.
La segunda es la ficha de servicio, tiene una cuadrícula más compleja para registrar los
pesos, y además, otra cuadrícula para las estaturas al reverso. Esta se debe conservar
como parte de los registros del servicio de salud.

INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL CRECIMIENTO

El patrón de referencia, y en el caso de la ficha de Guatemala, adaptada a la OMS, es el
50° percentil de niños y el 3° percentil de niñas de la población de NCHS.
La información seriada del peso del niño también constituye un excelente medio para
educar a las madres y para promover la salud.
El método propuesto por Nabarro y McNab utiliza una balanza de 25kg y una gráfica de
barras verticales, con áreas de tres colores, que se le coloca en una pared. Los niños que
se paran sin ayuda, mayores de dos años de edad se pesan en la balanza y luego se les
coloca apoyando los talones, hombros y cabeza contra la gráfica.
En poblaciones donde existe alta proporción de niños con talla para edad a -2 DE, el método
propuesto por Nabarro y McNab no es recomendable para tamizar, ya que los niños con
marcado retardo en crecimiento podrían haber alcanzado un adecuado peso para talla, y
aparecer como normales.

82
Monitoreo del crecimiento en niños menores de cinco años

MENSAJES EDUCATIVOS

 El crecimiento físico es un indicador indirecto del estado nutricional del niño.

 Los factores que pueden afectar el crecimiento físico son los que alteran la relación
entre el consumo y utilización de energía y proteínas, y los requerimientos de éstos,
como la baja ingesta de alimentos y la alta incidencia de infecciones.
 La información antropométrica a nivel individual sirve para el control del crecimiento,
selección de casos riesgo de desnutrición y/o evolución de la recuperación.
 La medición seriada de uso es lo más indicado para actividades de monitoreo del
crecimiento, el cual se registra en fichas de crecimiento.
 Las actividades de monitoreo del crecimiento deben utilizar como índice de peso
para edad y fichas como la propuesta por la OMS.
 El monitoreo del crecimiento debe hacerse mensualmente durante el primer año de
vida, bimestral durante el segundo y trimestral del tercero al quinto año.
 Al examinar una curva de crecimiento es más importante ver que ésta sea paralela
al patrón de referencia, que fijarse solamente en su posición. En otras palabras, es
más importante la dirección que la posición.

83
 CAPÍTULO 45: ALIMENTACIÓN DE LACTANES, NIÑOS Y
ADOLESCENTES SANOS
La nutrición de los primeros años desempeña una función importante en el origen de
enfermedades de la edad adulta como la diabetes tipo 2, la hipertensión, la obesidad y el
síndrome metabólico.
LA ALIMENTACIÓN DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA
Lactancia materna
La lactancia materna y la administración de leche humana deben ser la práctica normal en
la alimentación y nutrición de los lactantes.

Principales propiedades beneficiosas de la leche humana comparada con la leche

artificial
IgA secretora Acción antiinfecciosa específica dirigida al antígeno
Inmunomodulación, quelación de hierro, acción antimicrobiana,
Lactoferrina
antiadhesiva, elemento trófico para el crecimiento intestinal
k-caseína Antiadhesiva, flora bacteriana
Oligosacáridos Prevención de la fijación de bacterias
Citoquinas Función antiinflamatoria, barrera epitelial
Factores de
crecimiento
Factor de crecimiento
Vigilancia luminal, preparación del intestino
epidérmico
Factor transformador Promueve el crecimiento de las células epiteliales (TGF-β)
de crecimiento (TGF) Suplime la función linfocitaria (TGF-β)
Factor de crecimiento
Promueve el crecimiento neural
nervioso
Enzimas
Factor activador de
plaquetas- Bloquea la acción del factor activador de plaquetas
acetilhidrolasa
Glutatión peroxidasa Previene la oxidación lipídica
Nucleótidos Potencia las respuestas de los anticuerpos, la flora bacteriana

Enfermedades para las que se ha sugerido que la leche materna tiene un efecto
protector:

 Enfermedades agudas  Enfermedad de Crohn

 Diarrea  Neoplasia infantil
 Otitis media  Linfoma
 Infección urinaria  Leucemia
 Enterocolitis necrotizante  Otitis media recurrente
 Sepsis  Alergias
 Botulismo infantil  Obesidad y sobrepeso
 Diabetes mellitus tipo 1  Ingresos hospitalarios
 Enfermedad celiaca  Mortalidad infantil

84
 Contraindicaciones absolutas y relativas de la lactancia materna debido a
enfermedades maternas
Enfermedades
Grado de riesgo
maternas
Infección por Lactancia contraindicada, más los riesgos deben ser valorados frente
VIH y VLTH al riesgo de transmitir el virus al lactante
Infección Lactancia materna está contraindicada hasta completar
tuberculosa aproximadamente 2 semanas de tratamiento adecuado de la madre
Infección por
Lactante no debería tener contacto directo con lesiones activas
virus de
Lactante debería recibir inmunoglobulina
varicela-zóster
Infección por
Lactancia está contraindicada en caso de lesiones herpéticas activas
virus de herpes
en la mama
simple
Puede encontrarse en la leche de madres seropositivas para CMV
Infección por Transmisión a través de la leche humana
CMV Es infrecuente que cause enfermedad sintomática en lactantes a
término.
Los lactantes reciben inmunoglobulina y vacuna frente a hepatitis B de
Infección por
forma rutinaria si la madre tiene HbsAG positivo
hepatitis B
No se requiere retrasar el inicio de la lactancia
Infección por
La lactancia materna no está contraindicada
hepatitis C
Limitar ingesta de alcohol materna a <0.5g/kg/día (para una mujer de
Ingesta de
peso medio, es decir, el equivalente a 2 latas de cerveza, 2 vasos de
alcohol
vino o 60ml de licor)
Desaconsejar el consumo de cigarrillos, aunque el tabaquismo no es
Tabaquismo
una contraindicación de la lactancia materna
Quimioterapia,
Generalmente la lactancia está contraindicada
radiofármacos

Recomendaciones para la lactancia en recién nacidos sanos a término:

1. Lactancia materna exclusiva durante aproximadamente 6 meses
2. Los protocolos y las prácticas periparto que optimizan el inicio de la lactancia
materna y su mantenimiento deberían ser compatibles con la academia americana
de pediatría y protocolo hospitalario
o Asegurar 8-12 tomas de lactancia materna cada 24 horas.
3. Todos los lactantes con leche materna deberían ser vistos por un pediatra entre 48-
72h después del alta hospitalaria
4. La madre y el lactante deberían dormir próximos uno del otro para facilitar la
lactancia materna
5. El chupete debería ofrecerse, al colocar la lactancia boca arriba para dormir, no
antes de las 3-4 semanas de edad después de que la lactancia se haya establecido.

85
Patrones del aporte de leche

 Día 1: puede extraerse algo de leche (~5ml)

 Días 2-4: lactogénesis, aumento de producción de leche
 Día 5: existencia de leche, plenitud, sensación de escape
 A partir del día 6: las mamas deberían sentirse vacías tras la toma
Dolor en el pezón
Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las madres lactantes en el período
posparto inmediato.
Una mala posición del lactante y un agarre inadecuado son las causas más frecuentes del
dolor en el pezón más allá de las molestias leves que se sienten al inicio de la lactancia. Si
el problema persiste y el lactante rechaza ser alimentado, debe considerarse la existencia
de una candidiasis en el pezón. En este caso, la madre debería ser tratada con una crema
antifúngica que debe limpiarse antes de la toma, y el lactante debe recibir tratamiento oral.
Ingurgitación
En la segunda etapa de la lactogénesis se produce un llenado fisiológico de la mama. Las
mamas pueden sufrir ingurgitación: están induradas, excesivamente llenas y son dolorosas
mientras se ajusta el patrón y el volumen de producción de la leche al horario de tomas del
lactante. Una extracción incompleta de la leche debido a una mala técnica de lactancia
materna o a una enfermedad del lactante pueden causar ingurgitación.
Para reducir la ingurgitación conviene ablandar las mamas antes de la toma con una
combinación de compresas calientes y extracción de leche. Entre las tomas se debería
utilizar un sujetador firme, aplicar compresas frías y administrarse antiinflamatorios no
esteroideos.
Mastitis
Se produce en el 2-3% de las mujeres lactantes, generalmente es unilateral y se manifiesta
con calor, dolor, edema y eritema locales tras la segunda semana posparto. También puede
producirse un inicio brusco del dolor mamario, mialgias y fiebre con astenia, nauseas,
vómitos y cefalea. Los microorganismos implicados en la mastitis son:

 Staphylococcus aureus
 Escherichia coli
 Estreptococo del grupo A
 Haemophilus influenzae
 Klebsiella pneumoniae
 Especies de bacteroides
Ingesta inadecuada de leche
La ingesta insuficiente de leche, con deshidratación e ictericia en el lactante, puede
manifestarse en las primeras 48 horas de vida. Los signos de ingesta insuficiente de leche
son:

 Letargia  Deposiciones escasas

86
  Disminución de la diuresis  Llanto inconsolable
 Pérdida de peso >7% al nacer  Aumento de apetito
 Deshidratación hipernantrpemica
Se debería aconsejar a los padres que alimenten a los recién nacidos 8-12 veces al día.
Ictericia
La ictericia de la lactancia es una causa frecuente de reingreso hospitalario de lactantes
sanos con lactancia materna y en su mayoría se asocia a una ingesta insuficiente de líquido
durante la primera semana de vida. También puede asociarse a deshidratación e
hipernantremia.
La ictericia de la leche materna es un trastorno diferente que causa una bilirrubina indirecta
plasmática persistentemente elevada en un lactante sano con crecimiento adecuado que
se manifiesta más tarde que la ictericia de la lactancia, pero que generalmente disminuye
en la segunda o tercera semana de vida.
Unos niveles persistentemente elevados de bilirrubina pueden requerir el cambio de la
lactancia materna a la artificial durante 24-48 horas y/o tratamiento con fototerapia, sin
interrumpir la lactancia materna.
Recogida de la leche materna
Debería destacarse la importancia de una buena higiene de manos. Los extractores
eléctricos son más eficientes y mejor tolerados por las madres que los extractores
mecánicos o la expresión manual.
La leche debe mantenerse refrigerada y después ser utilizada en 48 horas. La leche
materna extraída puede congelarse hasta 6 meses para su uso posterior. La leche debe
descongelarse rápidamente manteniéndola bajo agua tibia corriente y usarse
completamente en 24 horas tras la descongelación. La leche no debe ser nunca calentada
en microondas.
Lactancia artificial
Las leches artificiales están disponibles en forma preparada lista para su uso, líquida
concentrada o en polvo. Proporcionan 20kcal/30ml y aproximadamente 67kcal/dl.
Las preparaciones en polvo no son estériles, y aunque el número de unidades formadores
de colonias bacterianas por gramo de leche artificial es generalmente inferior a los límites
admisibles, se han registrado brotes de infecciones por Enterobacter sakazakii,
especialmente en lactantes prematuros. Las preparaciones en polvo pueden contener otras
bacterias coliformes, pero no se han asociado a enfermedad en lactantes sanos a término.
Las tomas de leche artificial deben ser a demanda, con el objetivo de lograr el crecimiento
y el desarrollo acordes con el potencial genético del niño. La ingesta usual que permite una
ganancia de peso de 25-30g/días es de los 140-200 ml/kg/día en los primeros 3 meses de
vida. Entro los 3 y 12 meses de edad la velocidad de ganancia de peso disminuye.

87
LECHE ARTIFICIAL CON PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA
La proteína sérica predominante es la β- globulina en la leche de vaca y la α-lactoalbúmina
en la leche humana. La lactosa es el principal hidrato de carbono en la leche materna y en
las leches artificiales con proteínas de leche de vaca para los lactantes a término.
LECHES ARTIFICIALES DE SOJA
Las leches artificiales con proteínas de soja comercializadas no tienen proteínas de la leche
de vaca ni lactosa y utilizan sacarosa, grasa de jarabe de maíz y/o maltodextrina para
proporcionar 67kcal/dl. Cumplen las recomendaciones de la asociación americana pediátria
y la FDA sobre vitaminas, minerales y electrolitos para la alimentación de lactantes a
término. La proteína es un aislado de soja suplementado con l-metionina, l-carnitina y
taurina para proporcionar un contenido proteico de 2.45-2.8g por 100kcal o 1.7-1.8 g/dl.
LECHE ARTIFICIAL CON PROTEÍNAS HIDROLIZADAS
Las leches artificiales con proteínas hidrolizadas pueden ser parcialmente hidrolizadas, las
cuales contienen oligopéptidos con un peso molecular <5000Da, o altamente hidrolizadas,
las cuales contienen péptidos con un peso molecular <3000Da. Debido a que la proteína
no está altamente hidrolizada, estas leches artificiales no deberían administrarse a lactantes
que son alérgicos a la proteína de la leche de vaca.

88
LECHE ARTIFICIAL CON AMINOÁCIDOS
La leche entera de vaca no debería introducirse hasta los 12 meses de edad. En los demás
casos se recomienda leche entera hasta los 24 meses de edad y a esta edad cambiar a la
leche con 2% de materia grasa y a la de 1% a los 3 años de edad en niños sanos.
Los lactantes y los niños pequeños son especialmente sensibles a las infecciones por E.
coli, Campylobacter y Salmonella que pueden encontrarse en la leche cruda o no
pasteurizada.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Principios importantes para el destete

 Empezar a los 6 meses de vida
 En la edad adecuada, estimular el uso de una taza en lugar de biberón
 Introducir un alimento cada vez
 La densidad energética debe superar la de la leche materna
 Se necesitan alimentos que contengan hierro (carne, cereales enriquecidos con
hierro)
 Se debe recomendar la ingesta de zinc en alimentos como la carne, lácteos, trigo
y arroz
 La ingesta de fitatos debe ser baja para estimular la absorción de minerales
 La leche materna se debería mantener hasta los 12 meses y después de iniciar
la leche de vaca o la fórmula
 No se deben administrar más de 720ml de vaca diarios
 Se deben evitar los líquidos distintos de la leche materna artificial o el agua
 No se deben administrar más de 120-180ml de zumos de frutas
 No se deben dar bebidas azucaradas

ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS PEQUEÑOS Y PREESCOLARES

El peso al nacer se triplica durante el primer año de vida y se cuadruplica a los 2 años de
edad, lo cual refleja la disminución en la velocidad de crecimiento.
Prácticas de alimentación
Habilidades para la alimentación desde el nacimiento hasta los 36 meses:

 Nacimiento hasta 4-6 meses:

o Lactancia materna o en biberón
o Mano en biberón durante la toma (2-4meses)
o Mantiene postura semiflexionada durante la toma
o Promoción de la interacción lactante-padres
 6-9 meses (alimentación de transición):
o Alimentación en posición mas erguida
o Alimentación con cuchara de alimentos finos y triturados
o Sujeta el biberón con ambas manos
o Introducción de la alimentación con los dedos
o Mordida vertical de sólidos que se disuelven fácilmente
o Preferencia por los padres para alimentarle

89
  9-12 meses:
o Bebida en taza
o Come alimentos grumosos, aplastados
o Comida con dedos de sólidos que se disuelven fácilmente
o La masticación incluye una acción rotatoria de las mandíbulas

 12-18 meses:
o Autoalimentación; agarra la cuchara con toda la mano
o Sujeta la taza con 2 manos
o Bebe 4-5 tragos consecutivos
o Sujeta y vuelca el biberón
 >18-24 meses:
o Deglución con cierre de labios
o Predominio de autoalimentación
o Masticación de alimentos de diferentes tamaños
o Precisión de movimientos de subida y bajada de la lengua
 24-36 meses:
o Rotación circulatorias de la mandíbula
o Masticación con los labios cerrados
o Sujeción de la taza con una mano y bebida de taza abierta sin tirar el líquido
o Utiliza los dedos para llenar la cuchara
o Come una amplia variedad de alimentos sólidos
o Autoalimentación total, uso del tenedor
El niño de 2 años de edad, en esta etapa, el niño no es capaz de masticar y deglutir
completamente los alimentos y debería prestarse una especial atención a los alimentos con
riesgo de atragantamiento. Un nuevo alimento tiene que ser ofrecido en múltiples ocasiones
(8-15) antes de que se considere que es rechazado por el niño.
Los niños pequeños necesitan comer 3 comidas saludables y 2 refacciones al día.
LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS ESCOLARES Y ADOLESCENTES
Debe regirse por una distribución como la presente en la siguiente imagen:
Hay que animar a los niños a comer más despacio
y a masticar los alimentos adecuadamente y
fomentar la conversación en la mesa para
prolongar la comida hasta los 15 minutos.
La comida en el colegio:

 Los tamaños de las raciones de alimentos

deben variar en función de los grupos de edad o
del curso
 Las comidas y los desayunos escolares
tendrán un valor calórico mínimo y máximo, un
contenido máximo de grasas saturadas y un
contenido máximo de sodio.
 Los alimentos no deben contener ninguna grasa trans por ración.

90
  Se estimula la inclusión de los aceites vegetales no saturados dentro de los límites
calóricos
 Las verduras y frutas no son intercambiables
 La oferta de verduras en la comida debe incluir el equivalente a ½ taza de lo
siguiente: las verduras de hoja verde oscura, verduras de color naranja brillante y
legumbres
 No pueden servirse más de la mitad de las raciones de fruta en forma de zumo
 Al menos la mitad del pan/cereales ofrecidos deben ser integrales
 La leche de ser desnatada si se le añade un sabor y bien desnatada o con 1% de
grasa si se bebe sola
 Los alumnos deben seleccionar una opción de fruta en el desayuno y bien una fruta
o verdura en la comida para que la comida pueda ser reembolsada.
ASPECTOS NUTRICIONALES IMPORTANTES EN LA EDAD PEDIÁTRICA
Vegetarianismo

 Veganismo: excluye todos los productos animales. Puede ser parte de una práctica
más amplia de abstinencia de utilizar los productos animales para cualquier
propósito.
 Ovovegetarianismo: incluye los huevos pero no productos lácteos
 Lactovegetarianismo: incluye los lácteos pero excluye los huevos
 Ovolacteovegetarianismo: incluye huevos y lácteos
 Flexitarianismo: vegetarianos que ocasionalmente comen carne
Otras dietas incluyen:

 Frutariana: frutas, frutos secos, semillas y otros productos vegetales obtenidos sin
dañar la planta
 Vegetariana sin aliáceas: excluye todos los productos animales y la cebolla, ajo,
cebollin, puerros o chalotas
 Macrobiótica: cereales integrales o legumbres, en algunos casos pescado
 Vegana crudivora: frutas, frutos secos, cereales y verduras frescas. No cocinados
Los nutrientes específicos a los que se debe prestar atención en las dietas vegetarianas
son:

 Hierro: las dietas vegetarianas tienen niveles similares de hierro a los de las dietas
no vegetarianas, pero el hierro tiene una menor biodisponibilidad que el procedente
de la carne, y su absorción puede estar inhibida por otros componentes de la dieta
como, los fitatos. Alimentos ricos en hierro: cereales enriquecidos con hierro, frijoles,
anacardos, judías pintas, lentejas, avena, pasas, judías carillas, semillas de soja,
pipas de girasol, garbanzos, melaza, chocolate.
 Vitamina B12: los vegetales no son buena fuente de B12. Puede obtenerse
adicionalmente a partir de productos lácteos y huevos; los veganos necesitan
alimentos enriquecidos o suplementos. La lactancia de las madres veganas puede
poner al lactante en riesgo de déficit de vitamina B12.

91
  Ácidos grasos: los vegetarianos y los veganos pueden tener riesgo de niveles
bajos de ácido eicosapentanoico (EPA) y de DHA. Se puede encontrar en nueces,
semillas de lino y aceite de colza.
 Calcio y vitamina D: sin suplementos las dietas veganas son bajas en calcio y
vitamina D, por lo que los veganos tienen riesgos de trastornos de mineralización
ósea. En los veganos deberían realizarse controles de los niveles de vitamina D-OH
y se debería añadir un suplemento en caso de niveles <30dl.
 Zinc: la biodisponibilidad de zinc en los alimentos vegetales tiende a ser baja debido
a la presencia de fitatos y fibra que inhiben la absorción de zinc. El zinc se encuentra
en los productos de soka, legumbres, cereales, queso y frutos secos.
Se recomienda un suplemento diario de 300 UI de vitamina D en todos los niños que beben
menos de 1000ml/dia de leche enriquecida con vitamina D.
Seguridad alimentaria
La intoxicación alimentaria con bacterias o virus o por sus toxinas es más frecuente en la
comida que se consume cruda o poco cocinada, como las ostras, la carne de vaca y los
huevos o en comidas cocinadas que no han sido manipuladas o almacenadas
adecuadamente.
Una gran ganancia rápida de peso en la lactancia, bien tras un crecimiento intrauterino
retardado o un periodo de desnutrición, se asocia a un mayor riesgo de obesidad posterior.

92
Índice de contenido:

 Desarrollo en la adolescencia: físico, social de la

dentidad sexual inicia, media y final
o Nelson: capítulo 110.1 y 110.0
o Nelson: capítulo 115-116
o Nelson: capítulo 118
 Infecciónes de transmisión sexual
o Nelson: capítulo 120
o Nelson: capítulo 110 página 979

93
 CAPÍTULO 110.1: DESARROLLO FÍSICO Y SOCIAL EN LA
ADOLESCENCIA
La adolescencia se divide en tres etapas (adolescencia inicial, media y final), cada una de
las cuales se caracteriza por un conjunto de acontecimientos biológicos, cognitivos y
sociales típicos.

DESARROLLO FÍSICO
La producción suprarrenal de andrógenos (sobre todo sulfato de deshidroepiandosterona
[DHEAS]) puede ocurrir ya a los 6 años de edad, con el desarrollo del olor axilar y de un
tenue vello genital (adrenarquia). La maduración del generador de pulsos de hormona
liberadora de gonadotropina es uno de los primeros cambios neutroendocrinológicos
asociados a la aparición de la pubertad. Bajo la influencia de la hormona liberadora de
gonadotropina, la hipófisis secreta hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante,
inicialmente de forma pulsátil durante el sueño, aunque esta variación diurna va
disminuyendo durante la pubertad. La hormona luteinizante y la hormona
foliculoestimulante aumentan la secreción de andrógenos y estrógenos gonadales,
respectivamente.

94
Desarrollo sexual
Estadios de madurez sexual (EMS)
que van desde el estadio 1 o
prepuberal hasta el 5 o de madurez
sexual o estadios de Tanner.

En varones, el primer signo visible

de la pubertad y la característica
que marca el EMS2 es el aumento
de tamaño testicular, que comienza
ya a los 9.5 años, seguido de la
aparición de vello púbico. Bajo la
influencia de la LH y la testosterona,
los túbulos seminíferos, epidídimos,
vesículas seminales y próstata
aumentan de tamaño. En el EMS3 puede aparecer semen en la orina; también en esta fase
pueden producirse emisiones nocturnas. En el 40-65% de los varones se produce un cierto
grado de crecimiento de tejido mamario durante el EMS2-3.

EMS Vello púbico Pene Testículos

1 Ausente Preadolescente Preadolescentes
Aumento del tamaño del
Escaso, largo, ligeramente Mínimo cambio /
2 escroto, rosado, alteración
pigmentado agrandamiento
de la textura
Más oscuro, comienza a
3 Se alarga Más grandes
rizarse, pequeña cantidad
Se parece al tipo adulto, Más grande; el glande
Más grandes, el escroto se
4 pero más escaso; grueso, y el cuerpo del pene
oscurece
rizado aumentan de tamaño
Distribución adulta, se
5 extiende a la superficial Tamaño adulto Tamaño adulto
medial de los muslos

En mujeres, en primer signo visible de pubertad y el dato que marca el EMS2, es la

aparición de los botones mamarios (telarquia), entre los 8 y 12 años de edad. En una
importante minoría de las mujeres se desarrolla el vello púbico (pubarquia) antes de la
telarquia. Antes de la menarquia suele aparecer un exudado vaginal claro (leucorrea
fisiológica). La menstruación suele comenzar 2-2.5 años después de la aparición de la
pubertad, durante el EMS3-4 (edad media, 12.5 años; rango normal, 9-15años). Es
frecuente que los primeros ciclos menstruales sean anovulatorios y, por tanto, algo
irregulares, pero suelen aparecer cada 21-45 días y el sangrado dura 3-7 días.

95
 EMS Vello púbico Mamas
1 Preadolescente Preadolescentes
Mama y papila elevada como un
Escaso, ligeramente pigmentado, recto,
2 pequeño montículo; aumento del
borde medial de los labios mayores
diámetro de la areola
Más oscuro, comienza a rizarse, mayor Aumento de la mama y la areola, sin
3
cantidad separación del contorno
Grueso, rizado, abundante, pero menos La areola y la papila forman un
4
que en la edad adulta montículo secundario
Proyección madura del pezón; la
Triangulo femenino adulto, se extiende
5 areola forma parte del contorno
a la superficie medial de los muslos
mamario general

Crecimiento somático
Las mujeres alcanzan la máxima velocidad de crecimiento (8-9cm/año) en el EMS 2-3, unos
6 meses antes de la menarquia. En los varones, la aceleración del crecimiento suele
comenzar en un EMS más tardío; alcanzan una velocidad de crecimiento máxima de 9-10
cm/año por un poco más avanzada de la pubertad (EMS 3-4) y siguen un crecimiento lineal
durante unos 2-3 años después de que las mujeres lo hayan interrumpido. El brote de
crecimiento comienza a nivel distal, con el aumento de tamaño de las manos y los pies,
seguidos de los brazos y las piernas y, por último, el tronco y tórax.
DESARROLLO NEUROLÓGICO, COGNITIVO Y MORAL
En la adolescencia medial y final se desarrolla la capacidad de considerar opciones
múltiples y de valorar las consecuencias de los actos a largo plazo. También mejora la
capacidad de expresión verbal.
La sustancia gris alcanza un volumen máximo en los lóbulos frontales en la preadolescencia
y posteriormente disminuye. Estos cambios se observan primero en la corteza posterior
(regiones sensoriales y motoras), y van avanzando en sentido anterior. Entre las regiones
cerebrales que más tardan en madurar se encuentran los lóbulos frontales, que incluyen la
corteza prefrontal, encargada de las funciones ejecutivas: la coordinación de procesos
cognitivos complejos como el control de los impulsos, la memoria de trabajo, la
consideración de opciones múltiples y sus posibles consecuencias, y la evaluación de los
riesgos y las recompensas, entre otras.
Cognición cálida, pueden provocar que el adolescente, en el contexto de una experiencia
afectiva intensa, tome una decisión distinta de la que tomaría en una situación menos
emocional (cognición fría).
La adolescencia inicial también se caracteriza por el egocentrismo, es decir, la creencia por
parte del adolescente de ser el centro de atención de todo el mundo.
No obstante, la toma de decisiones morales sigue siendo especialmente sensible a las
emociones. Al final de la adolescencia se desarrolla la conciencia racional y un sistema
independiente de valores, aunque es habitual que estos acaben siendo coherentes con los
valores de los progenitores.

96
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Algunos adolescentes se casan, tienen hijos, trabajan y alcanzan una independencia
económica nada más al salir del instituto; otros siguen dependiendo de los padres durante
varios años mientras continúan estudiando, periodo denominado “adultez emergente”.
La separación de los progenitores constituye un hito en el desarrollo del adolescente.
El aumento de la importancia del grupo de compañeros también puede amortiguar el
trauma emocional producido al separarse de los padres. Los adolescentes jóvenes tienden
a socializar sobre todo con compañeros de su mismo sexo, tanto en amistades individuales
como en grupos más grandes.
Los adolescentes mayores son menos vulnerables a la influencia del grupo de compañeros,
al estar más cerca de establecer una identidad propia estable.
Al comienzo de la adolescencia aumenta el interés por el sexo y la autoconsciencia sexual.
La imagen corporal también puede afectar el desarrollo psicosocial del adolescente y
verse afectada por el mismo. La adolescencia inicial y media suelen ser la edad en la que
aparecen la distorsión o el mal concepto de la propia imagen y los trastornos de la conducta
alimentaria.
La cronología de los cambios puberales también puede afectar al desarrollo y al
bienestar psicosocial. Por lo general, la progresión de los cambios puberales en los varones
se asocia con una autoimagen positiva. Las mujeres en un principio pueden percibir estos
cambios en su aspecto físico de una forma más negativa, especialmente las que maduran
precozmente, algunas de las cuales experimentan una mayor reducción de la autoestima,
participan en conductas más problemáticas y tienen más conflictos con sus progenitores
que las mujeres que maduran a una edad normal o más tardía.
IMPLICACIÓNES PARA LOS PROFESIONALES
La pubertad y la sexualidad emergente deben considerarse cambios vitales positivos y que
corroboran un correcto estado de salud, en vez de centrar la discusión en los aspectos
negativos relativos a los riesgos y consecuencias de la producción.
La desorientación y la disforia al comenzar la enseñanza secundaria son corrientes, pero
un fallo de adaptación tras varios meses puede implicar problemas más serios.

CAPÍTULO 110.1: DESARROLLO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Sexo e identidad sexual
El sexo es multifacético y tiene al menos 9 componentes:

 Sexo cromosómico  Sexo hormonal fetal (hormonas

 Sexo gonadal producidas por las gónadas)

97
  Sexo morfológico interno  Sexo de asignación y crianza
(genitales internos)  Sexo hormonal puberal e
 Sexo morfológico externo identidad
(genitales externos)  Rol de genero
 Sexo hipotalámico (sexo cerebral)
La identidad sexual es una identificación autopercibida derivada de cualquiera o de todos
los aspectos de la sexualidad y tiene al menos cuatro componentes: sexo asignado al nacer,
identidad de género, rol sexual social y orientación sexual.

 Identidad de género: corresponde al sentimiento básico de una persona de ser un

varón, mujer u otro género.
 Rol de género: se refiere al rol propio de la sociedad, habitualmente el masculino o
femenino.
 Rol sexual: denominado expresión de género, que corresponde a las
características de personalidad, aspecto y conducta que, en una cultura y época
concretas, se consideran masculinas o femeninas.
Orientación y conductas sexuales

 Orientación sexual: corresponde a las atracciones, conductas, fantasías y apegos

emocionales hacia los varones y/o mujeres.
 Conducta sexual: se refiere a cualquier actividad sensual para proporcionar placer
sexualmente a uno mismo o a otra persona
Variante de género y transgénero
La variante de género corresponde a cualquier identidad de rol de género que varia respecto
a lo que suele asociarse con el sexo propio asignado al nacer.
- Transgénero - Drag Queens - Intergénero
- Transexuales - Drag kings (gender queer)
- Travestis - Bigénero

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

La identidad de género se desarrolla precozmente en la vida y suele fijarse a los 2-3 años
de edad. Los niños primero aprenden a identificar su sexo propio y el de los demás
(etiquetado de género), después aprenden que el género es estable a lo largo del tiempo
(estabilidad de género) y, por último, aprenden que el género es permanente (consistancia
de género).
VARIANZA DE GÉNERO / DISCONFORMIDAD CON EL ROL DE GÉNERO ENTRE
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Prevalencia
La disconformidad con el rol de género es más frecuente entre las niñas (7%) que entre los
niños (5%), pero los niños se derivan con mas frecuencia que las niñas por preocupaciones
sobre la identidad y el rol de género, lo que probablemente se deba a que los progenitores,

98
profesores y compañeros son menos tolerantes con las conductas variantes de género en
los niños que en las niñas.
Estigmas, control de los estigmas y defensa
Los niños con varianza de género están sometidos al estigma y acoso por parte de los
compañeros, lo que puede influir negativamente en su ajuste psicosocial y provocar
aislamiento social, soledad, baja autoestima, depresión, suicidio y problemas conductuales.
IDENTIDADES VARIANTE DE GÉNERO Y TRANSGÉNERO ENTRE LOS NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Prevalencia
Alrededor del 1% de los progenitores de niños de 4-11 años refieren que su hijo querría ser
del sexo contrario; en el caso de las niñas, este porcentaje es del 3.5% a los 4-11 años.
Presentación clínica
Los niños con una identidad variante de género pueden presentar dos fuentes de estrés: la
angustia interior intrínseca a la incongruencia entre el sexo asignado al nacer y la identidad
de género (disforia de género) o la angustia asociada con el estigma social.
Tanto los varones como las mujeres tienen una tendencia a interiorizar (ansiedad y
depresión) en lugar de exteriorizar los problemas conductuales.
Diagnóstico de la disforia de género: criterios y críticas
La disforia (o incongruencia) de género se clasifica como un trastorno mental en el manual
de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y en la clasificación
internacional de enfermedades, que sobre todo en la edad infantil es controvertido.
Desarrollo de la identidad transgénero
1. Fase previa a salir 2. Salida del armario 4. Intimidad
del armario 3. Exploración 5. Integración

CAPÍTULO 115: LA MAMA

El desarrollo mamario es a menudo uno de los primeros signos visibles de la pubertad en
mujeres adolescentes.
TRASTORNOS EN EL VARÓN
La ginecomastia puberal, que se produce en hasta un 60% de los varones adolescentes
sanos, se ha atribuido a un desequilibrio transitorio de las concentraciones de estrógenos
y andrógenos. Su inicio suele producirse entre los 10 y 13 años, alcanzando su máxima
expresión en el EMS 3-4. Esta situación fisiológica por lo general regresa en 18-24 meses.
Entre los trastornos asociados a ginecomastia no fisiológica se encuentran trastornos
endocrinos, hepatopatías, neoplasias, enfermedades crónicas y traumatismos.

99
Sólo existen datos concluyentes sobre algunos de ellos, como varios antiandrógenos y otras
hormonas de administración exógena, antirretrovirales e inhibidores del receptor H2 de
histamina.

CAPÍTULO 116: PROBLEMAS MENSTRUALES

El 75% de las adolescentes sufren algún tipo de trastorno menstrual (como retraso en el
comienzo, irregularidad, flujo abundante y dolor), aunque se presentan de forma variable.

Características de la menstruación normal

21-35 días desde el primer día de un período hasta el primer día
Duración del ciclo del siguiente (durante los 3 primeros años tras la menarquia
puede ser de 21-45 días)
Duración de la
7 días o menos
menstruación
Flujo de sangre 6 o menos compresas o tampones empapados al día
Para los adolescentes con dos o más ciclos fuera de este rango o que no tienen
menstruación durante tres meses consecutivos requieren un estudio exhaustivo.
MENSTRUACIÓN NORMAL
El promedio de edad para la menarquia es de 12.6 años entre las mujeres blancas no
hispana, de 12.1 años entre las afroamericanas no hispanas y de 12.3 años entre las
hispanas.
La menarquia suele producirse dentro de los 2.5 años (rango: 0.5-3 años) siguientes a la
aparición de los botones mamarios (telarquia). La menarquia normalmente aparece durante
el estadio de madures sexual (EMS) 4 de la escala de Tanner. Cuanto más tarde en
producirse la menarquia, más tiempo tardan en establecerse los ciclos ovulatorios de forma
regular.
IRREGULARIDADES MENSTRUALES
Muchas de las variaciones menstruales observadas en las adolescentes jóvenes pueden
explicarse por la anovulación debida a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico,
encargado de dirigir los ciclos menstruales.
En la actualidad se prefiere el tpermino de hemorragia uterina anormal (HUA) para referirse
a un sangrado uterino cuya regularidad, volumen, frecuencia o duración son anómalos.
Entre las nueve categorías más importantes entre las adolescentes son la disfunción
ovulatoria (HUA-O), coagulopatias (HUA-C) y las que aún no se encuentran clasificadas
(HUA-N).
Al revisar los sistemas hay que indagar sobre posibles cambios en el ritmo de las cefaleas
o en la visión, la presencia de galactorrea y cualquier cambio en la piel, cabellos o hábitos
intestinales.
AMENORREA
Es necesario estudiar la amenorrea, o ausencia de menstruación, en los 4 años posteriores
al comienzo de la pubertad (amenorrea primaria) o en la duración equivalente a los 3 ciclos
previos en una paciente posmenárquica (amenorrea secundaria).

100
Diagnóstico diferencial de la amenorrea es muy extenso; dentro de las causas de
amenorrea (primaria o secundaria):

 Embarazo (independientemente de la anamnesis, puede provocar amenorrea

primaria o secundaria)
 Causas funcionales hipotalámicas (estrés, pérdida de peso, desnutrición, alto grado
de ejercicio físico, deficiencia energética a pesar de tener un peso normal)
 Triada de la atleta (baja disponibilidad energética, amenorrea y densidad ósea
reducida)
 Trastornos de la conducta alimentaria
 Insuficiencia ovárica prematura (autoinmune, idiopática, galactosemia o secundaria
a radiación o quimioterapia)
 Lesión hipotalámica y/o hipofisaria (radiación, tumor, traumatismo cerebral, cirugía,
hemocromatosis, defectos de la línea media cerebral como displasia septoóptica e
hipofisitis autoinmune)
 Enfermedades de tiroides (hipertiroidismo o hipotiroidismo, aunque el último se
suele asociar a hemorragias abundantes)
 Prolactinoma
 Enfermedad sistémica (enfermedad inflamatoria intestinal, cardiopatía congénita
cianótica, anemia falciforme, fibrosis quística, enfermedad celíaca)
 Hiperandrogenismo (síndrome del ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal
congénita no clásica, tumor o disfunción suprarrenal)
 Drogas y fármacos (drogas ilegales, antipiscóticos atípicos, hormas)
 Síndrome de Turner con mosaicismo
Otras causas de amenorrea primaria:

 Retraso psicológico / constitucional

 Alteraciones anatómicas
o Agenesia de los conductos de Müller
o Himpen imperforado
o Tabique vaginal transverso
 Trastornos genéticos
o Trastornos del desarrollo sexual 46 XT (síndrome de insensibilidad
androgénica, deficiencia de 5α-reductasa y deficiencia de 17α-hidroxilasa)
o Disgenesia gonadal mixta (asociada a una serie de patrones cromosómicos
diferentes)
o Síndrome de Turner (debido a 45X o a una serie de mosaicismos u otras
anomalías cariotípicas)
o Hipogonadismo hipogonadotropo genético (síndrome de Kallman ligado al
cromosoma X)
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se debe anotar cualquier enfermedad general presente y si está controlada, así como la
existencia de anomalías renales o esqueléticas conocidas, que puedan estar asociadas a
alteraciones del sistema reproductor.

101
Se obtendrán datos sobre los antecedentes familiares de edad de la menarquia, trastornos
de la conducta alimentaria y síndrome del ovario poliquístico (SOPQ).
En la exploración se debe comprobar el IMC, pulsos ortostáticos, presión arterial, dentición,
presencia de anosmia o hiposmia (que podrían sugerir un síndrome de Kallmann), el
agrandamiento de las parótidas, palpación de tiroides, posible hepatoesplenomegalia u
otras masas abdominales, adenopatías, presencia o ausencia de tejido mamario (por
palpación, no por inspección) y EMS. Al explorar la piel se debe buscar la presencia de
lanugo, piel seca o descamada, pérdida de pelo en el cuero cabelludo o en cejas, estrías,
acantosis nigricans o acné.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas diagnósticas que se realicen en la paciente con amenorrea se adaptarán a su
anamnesis y exploración física.

Pruebas de laboratorio indicadas para estudiar a las pacientes con hemorragia

uterina anormal
 Hemograma completo con recuento de plaquetas
 Prueba de embarazo en orina (independientemente de la anamnesis)
 Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual
 Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
 Ferritina
 Actividad del antígeno del factor de Von Willebrand, del cofactor de la ristocetina
y del factor VIII
 Estudios de función hepática, renal y tiroidea
 Testosterona total y libre
 Ecografía pélvica (si no se llega a un diagnóstico o se sospechan anomalías
anatómicas.

La elevación de FSH (>30 mUI/ml) en

una mujer con amenorrea sugiere
insuficiencia ovárica y si se confirma al
repetir los análisis, se recomienda
realizar una ecografía pélvica y un
cariotipo y derivar a la paciente a un
especialista.
En pacientes con hiperandrogenismo
(acné grave o hirsutismo) o que
presentan estigmas físicos asociados a
SOPQ (aumento rápido de peso
durante la pubertad, acantosis
nigricans) se valorará la determinación
de niveles de 17-hidroxiprogesterona
(17-OHP) (por la mañana y durante la
fase folicular o preovulatoria), de
testosterona libre y total, de sulfato de
deshidroepiandosterona (DHEA-S) y

102
de androstenodiona. El SOPQ afecta alrededor del 5% de las mujeres premenopáusicas;
los criterios diagnósticos en adolescentes son discutibles, aunque entre ellos se encuentran
las variaciones de la irregularidad menstrual (desde la amenorrea hasta la hemorragia
uterina disfuncional); la morfología de ovarios poliquísticos identificada por ecografía y
datos físicos o bioquímicos que indiquen un exceso de andrógenos.
TRATAMIENTO
En las pacientes con SOPQ, el pilar central del tratamiento consiste en modificar el estilo
de vida y suprimir los andrógenos ováricos (habitualmente mediante anticonceptivos orales
combinados [AOC], es decir, con estrógenos y progestágenos). Muchas pacientes pueden
beneficiarse de la adición de metformina y espironolactona como bloqueante de los
receptores androgénicos.
En las mujeres con amenorrea por insuficiencia ovárica (o ausencia de ovarios) es
necesario administrar hormonas exógenas durante todo el desarrollo puberal. Los expertos
recomiendan comenzar a los -
Años de edad con un parche transdérmico de estrógenos a dosis bajas, para luego
aumentar la dosis de estrógenos y de progestágenos cíclicos y finalmente establecer un
tratamiento de mantenimiento con productos combinados a dosis elevadas, como
anticonceptivos combinados orales, en parches o anillos.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

Es recomendable que los médicos clasifiquen el patrón anómalo dentro de una categoría
en función de los síntomas de la paciente; los más frecuentes son las menstruaciones
irregulares (HUA/SIM: sangrado intermenstrual) o abundantes (HUA/SMA: sangrado
menstrual abundante).
MENSTRUACIÓN IRREGULAR
Con la edad, la menstruación se va regularizando; al tercer año tras la menarquia, el período
suele ser de 21-35 días, con una duración de la menstruación de 3-7 días. Normalmente,
la duración del ciclo de una adolescente se establece a los 19-20 años de edad.
En ausencia de un pico de LH que estimule la ovulación a mitad del ciclo, no se producirá
progesterona en el cuerpo lúteo.
Las hemorragias irregulares debidas a anovulación, en ausencia de un trastorno anatómico,
sistémico o endocrinológico, se clasifican como HUA provocada por disfunción ovárica
(HUA-O).

103
Causas de menstruación irregular:

Es posible la aparición de metrorragia durante el tratamiento con anticonceptivos

combinados, y no es un motivo para interrumpir su administración.
MENSTRUACIÓN ABUNDANTE Y PROLONGADA
Estas pacientes también pueden referir empapamiento (tener que cambiar la compresa o
tampón más de una vez por hora), coágulos de más de 2.5cm de diámetro, menstruaciones
de más de 7 días, antecedentes de quistes ováricos hemorrágicos, sangrado excesivo tras
las heridas o tras intervenciones quirúrgicas, y familiares de primer grado con
menstruaciones abundantes o epistaxis que hayan requerido tratamiento médico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La evaluación inicial, el nivel de hemoglobina es el elemento clave, ya que determina la
gravedad de la hemorragia: leve (hemoglobina >10g/dl), moderada (hemoglobina: 8-10g/dl)
o grave (hemoglobina <8 g/dl).

104
TRATAMIENTO

 Leve: se recomienda aportar hierro, y la paciente debe mantener un calendario

menstrual para controlar los patrones de hemorragia posteriores. Los AINES
(naproxeno) son más eficaces que el placebo para tratar las hemorragias
abundantes, al tiempo que contribuyen a tratar la dismenorrea concurrente en caso
de haberla la hemorragia activa suele responder a los ciclos de cualquier AOC,
comenzando con 2 dosis al día, si es necesario, hasta que se detenga el sangrado.
Si existe alguna contraindicación para administrar estrógenos, se puede pautar un
tratamiento con progestágenos puros, como acetato de medroxiprogesterona o
de noretindrona, 10mg/día v.o., ya sea de forma continua o durante 12 días al
mes. Este último régimen provocara hemorragias mensuales.
 Moderada: se puede utilizar cualquiera de los regímenes hormonales mencionados.
No obstante, puede que sea necesario comenzar con 3-4 AOC (o 3-4 dosis de 10mg
de medroxiprogesterona) al día, reduciendo la dosis en las dos semanas siguientes
hasta mantenerla en una dosis diaria. Es preciso el tratamiento hospitalario en
pacientes que presenten hemorragias continuas, síncope o mareos, así como en
aquellas cuya hemoglobina se encuentre por debajo de 7-8 g/dl.
 Anemia grave: se tratarán con una de las pautas descendentes de hormonas
descritas con anterioridad, además de con las infusiones de fluidos y transfusionales
de sangre necesarias; se recomienda realizar las extracciones necesarias para los
análisis de laboratorio antes de la transfusión. Las pacientes con vómitos u otros
síntomas significativos pueden tratarse inicialmente con estrógenos conjugados
(25mg i.v. cada 4-6 horas) durante 1-2 días. En las primeras 24 horas se debe
añadir un régimen de AOC o de progestágenos, ya que es necesaria la progesterona
para estabilizar el endometrio; este tratamiento oral puede conservarse como
tratamiento de mantenimiento tras el alta hospitalaria. En el caso excepcional de
que no se pueda controlar la hemorragia con tratamientos hormonales, se
plantearán intervenciones ginecológicas como el taponamiento uterino mediante
balón o casas para la compresión mecánica del útero.
El tratamiento hormonal para la HUA debe mantenerse durante al menos 3-6 meses, según
la edad de la paciente, la evolución previa de las menstruaciones y la gravedad de la
presentación, antes de determinar si es necesario continuar con el tratamiento. Parches
transdérmicos, anillos vaginales hormonales combinados, administración de 150mg i.m de
acetato de depomedroxiprogesterona cada 3 meses y la colocación de un dispositivo
intrauterino de levonorgestrel, en función de si la paciente requiere anticoncepción a largo
plazo.
DISMENORREA
La dismenorrea que consiste en el dolor uterino que precede y acompaña a la menstruación,
aparece hasta en el 93% de las adolescentes, según estudios realizados en distintas partes
del mundo.

 Dismenorrea primaria: se caracteriza por la ausencia de enfermedades pélvicas

específicas, es con diferencia la forma más frecuente y constituye y el 90% de los
casos. Después de ovular, el descenso de progesterona induce la síntesis de
prostaglandinas en el endometrio, que estimulan la vasoconstricción, isquemia y

105
 dolor local en útero, así como la contracción del musculo liso, que explica tanto los
síntomas uterinos como los gastrointestnales. Al estar asociada a la ovulación, la
dismenorrea primaria suele aparecer al menos 12 meses después de la menarquia.
 Dismenorrea primaria: se debe a trastornos subyacentes como alteraciones
anatómicas o a infecciones como la enfermedad pélvica inflamatoria. Sin embargo,
la causa más frecuente de dismenorrea secundaria entre las adolescentes es la
endometriosis, una enfermedad que consiste en la implantación de tejido
endometrial en localizaciones externas al útero, normalmente cerca de las trompas
de Falopio y en los ovarios. Es habitual que haya alguna familiar que también
padezca endometriosis.
Se suele denominar mittleschmerz a un dolor intenso y breve asociado a la ovulación que
se produce a mitad del ciclo y que explicaría lo que en un principio se pensaba que era un
dolor pélvico no cíclico.

106
SÍNDROME PREMENSTRUAL Y TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL
El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es un trastorno depresivo que se diferencia de
otros trastornos depresivos por su momento de aparición. Los síntomas de ansiedad y de
estado de ánimo deprimido comienzan en la fase lútea del ciclo menstrual (es decir, en la
segunda mitad después de la ovulación) y mejoran pocos días después del comienzo de la
menstruación. El TDPM produce un malestar y un deterioro funcional significativos y puede
ir acompañado de síntomas físicos y conductuales. El TDPM aparece en el 2-6% de las
mujeres con menstruación del mundo.
Se diferencia del síndrome premenstrual (SPM), que tiene una cronología similar y que
aparece hasta en el 30% de las adolescentes, por la gravedad y consecuencias de los
síntomas afectivos. Los síntomas premenstruales son precipitados por la ovulación; los
síntomas premenstruales son precipitados por la ovulación; los síntomas reaparecen con
cada frase lútea y desaparecen hacia el final de la menstruación.

CAPÍTULO 118: GESTACIÓN EN ADOLESCENTES

EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de embarazo, que incluyen nacimientos, abortos espontáneos, mortinatos y
abortos inducidos, también disminuyeron desde la década de 1990. La mejora de la
natalidad en adolescentes estadounidenses se atribuye a tres factores:
1. Más adolescentes retrasan el inicio de las relaciones sexuales
2. Usan algún método anticonceptivo cuando empiezan a tener relaciones sexuales
3. Hay una mayor utilización de los anticonceptivos de larga duración, como
inyecciones, implantes y dispositivos intrauterinos.
ETIOLOGÍA
En los países industrializados con políticas que apoyan el acseso a la protección frente al
embarazo y las infecciones de transmisión sexual (ITS), las adolescentes mayores tienden
a usar más anticonceptivos hormonales y preservativos, por lo que las tasas de embarazos
no deseados son menores. Las mejores expectativas laborales y un objetivo educativo
superior conllevan una menor probabilidad de embarazos en la mayoría de los grupos. En
los países no industrializados, las leyes que permiten el matrimonio entre adolescentes, la
pobreza y la escasa educación de las mujeres se asocian con unas tasas mayores de
embarazos en adolescentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las adolescentes pueden experimentar los síntomas tradicionales del embarazo: malestar
matutino (vómitos, náuseas durante cualquier momento del día, mamas tensas y dolorosas,
incremento de peso y amenorrea. El cuadro suele ser más vago. Las cefaleas, el cansancio,
el dolor abdominal, los mareos o en una menstruación irregular o escasa son síntomas
iniciales frecuentes.
El embarazo sigue siendo el diagnóstico más habitual en una adolescente con amenorrea
secundaria.

107
DIAGNÓSTICO

Diagnóstico del embarazo desde el primer día del último ciclo menstrual
SÍNTOMAS CLÁSICOS
 Ausencia de menstruación, sensibilidad mamaria a la palpación, sensibilidad de
los pezones, náuseas, vómito, fatiga, dolor abdominal y lumbar, aumento de peso,
aumento de la frecuencia de las micciones
 Las adolescentes pueden acudir al médico con síntomas no relacionados, pero
que les permiten mantener la confidencialidad
PRUEBAS DE LABORATORIO
 La determinación de gonadotropina coriónica humana en orina o sangre puede
ser positiva a los 7-10 días después de la fertilización, según la sensibilidad
 Las menstruaciones irregulares complican la predicción de la
ovulación/fertilización
 Las pruebas de embarazo que se realizan en casa tienen una tasa de error alta
CAMBIOS FÍSICOS
 2-3 semanas tras la implantación: cuello uterino blando y cianosis
 8 semanas: útero del tamaño de una naranja
 12 semanas: útero del tamaño de un pomelo; puede palparse por encima del
pubis
 20 semanas: útero en la región umbilical
Si los signos físicos no concuerdan con las fechas, la ecografía pélvica confirmará la
fecha.

En la exploración física, el incremento del tamaño uterino, la cianosis del cuello uterino
(signo de Chadwick), un útero blando (signo de Hegar) o un cuello blando (signo de
Goodell) son signos muy indicativos de una gestación intrauterinos.
Todas las pruebas negativas deben repetirse en 1-4 semanas si existe una sospecha firme
de embarazo. La prueba más sensible es un radioinmunoanálisis cuantitativo de β-hCG,
cuyos resultados son fiables al cabo de 7 días de la fecundación.
ASESORAMIENTO DEL EMBARAZO Y TRATAMIENTO INICIAL
No se debe presuponer que el embarazo no era deseado. Se deben comentar las opciones
de la paciente, que pueden consistir en:
a) Dar el niño a una familia adoptiva
b) Interrumpir el embarazo
c) Criar al niño ella misma con la ayuda de la familia, del padre del niño, de amigos y
otros recursos sociales
En las adolescentes más jóvenes debe considerarse la posibilidad del sexo forzado y han
de realizarse las derivaciones sociales y legales adecuadas en caso de abuso, aunque la
mayoría de los embarazos no se deben a sexo forzado.
COMPLICACIONES MÉDICAS PARA LAS MADRES Y LOS BEBÉS
Las madres adolescentes tienen menores tasas de enfermedad crónica relacionada con la
edad (diabetes o hipertensión) que puede afectar al resultado de la gestación. También son

108
menos frecuentes los embarazos gemelares en comparación con mujeres mayores. Toleran
bien el parto con pocas intervenciones quirúrgicas.
Existen ciertas evidencias de que las mayores tasas de violencia durante el embarazo se
observan en las mujeres adolescentes.
El embarazo ectópico sucede en el 1-2% de las concepciones y es más frecuente entre
mujeres con antecedentes de otros embarazos ectópicos, enfermedad inflamatoria pélvica,
apendicitis, infertilidad y exposición al dietilestilbestrol en el útero, y tal vez se asocie a la
presencia de un dispositivo intrauterino. La mayoría de los embarazos ectópicos tienen
lugar en la trompa (embarazo tubárico). La hemorragia vaginal no aparece en el 10-20% de
los casos. El embarazo ectópico se diagnostica mediante ecografía transvaginal (no
transabdominal), que revela la presencia de una masa anexial sin evidencias de embarazo
uterino.
Un estudio muestra el riesgo de homicidio es 9-10 veces mayor si el niño nacido de una
madre adolescente no es su primogénito en comparación con el riesgo de un primogénito
de una madre de 25 años o más. El autor suele ser el padre, padrastro o novio de la madre.
Una vez nacido el niño, un 50% de las madres adolescentes experimentan síntomas
depresivos.
CONSECUENCIAS NEGATIVAS PSICOSOCIALES/RIESGOS PARA LA MADRE Y EL
HIJO

 Educativas
 Consumo de sustancias
 Nuevos embarazos
 Consecuencias conductuales, educativas y sociales para los hijos de las madres
adolescentes
Muchos niños nacidos de madres adolescentes tienen problemas conductuales que pueden
observarse incluso en el periodo preescolar.
PREVENCIÓN DE EMBARAZOS EN ADOLESCENTES
Componentes comunes de los programas basados en la evidencia de un mayor éxito en la
prevención del embarazo adolescente:

 Se ofrece información sobre las ventajas de la abstinencia

 Se ofrece información sobre la anticoncepción para los que ya son sexualmente
activos
 Se ofrece información sobre los signos y síntomas de las ITS y como prevenirlas
 Se realizan sesiones interactivas sobre la presión de los compañeros
 Se enseña a los adolescentes a adquirir habilidades comunicativas
 Los programas están diseñados para satisfacer las necesidades de grupos
específicos de jóvenes (chicos o chicas, grupos culturales, adolescentes más
jóvenes o más mayores, etc)
La educación sexual y la formación sobre la anticoncepción no incrementan la actividad
sexual.

109
 CAPÍTULO 120: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
ETIOLOGÍA
Todos los adolescentes que han tenido relaciones sexuales orales, vaginales o anales
tienen un riesgo de contraer una ITS
Circunstancias que contribuyen a la susceptibilidad de los adolescentes a
las infecciones de transmisión sexual
FÍSICAS
 Pubertad temprana
 Ectopia del cuello uterino
 Introito de tamaño pequeño que origina relaciones sexuales traumáticas
 Naturaleza asintomática de la infección de transmisión sexual
 Pene sin circuncisión
CONDUCTA LIMITADA POR EL ESTADO DEL DESARROLLO COGNITIVO
 Adolescencia inicial: todavía no se ha desarrollado el pensamiento abstracto
 Adolescencia media: piensa que es único e invulnerable
FACTORES SOCIALES
 Pobreza
 Acceso limitado a los servicios de atención sanitaria para adolescentes
 Conductas de búsqueda de atención (renuncia a la atención por cuestiones de
confidencialidad o por negación del problema de salud)
 Abuso sexual y violencia
 Indigencia
 Adolescentes jóvenes con parejas masculinas mayores

Patogenia
Durante la pubertad, la elevación de la concentración de estrógenos provoca un
engrosamiento y una cornificación del epitelio vaginal; asimismo, aumenta el contenido de
glucógeno celular, lo que da lugar a una disminución
del pH vaginal. Estos cambios aumentan la resistencia
del epitelio vaginal a la penetración por determinados
microorganismos (como Neisseria gonorrhoeae), al
tiempo que aumentan la sensibilidad frente a otros
(candida albicans y trichomonas). La transformación
de las células vaginales deja las células cilíndricas en
el ectocérvix, creando una zona con 2 tipos celulares a
este nivel que se denomina unión escamosos-
cilíndrica. Este fenómeno se denomina ectopia.
Una mujer de 15 años con actividad sexual que presente una colonización endocervical
tiene un riesgo de EPI de 1:8, lo que contrasta con el riesgo de 1:80 en una mujer de 24
años. Estos cambios fisiológicos hacen que la infección gonocócica sea sobre todo cervical
y que el riesgo de infección ascendente sea máximo durante la menstruación, momento en
el cual el pH oscila entre 6.8 y 7.0.

110
Cribado de las ITS
Algunas de las más frecuentes en adolescentes, como VPH, VHS, clamidias y gonococia,
suelen ser asintomáticas y, si no se detectan, pueden ser transmitidas de forma involuntaria.
Las medidas de detección selectiva para las infecciones por clamidias han disminuido los
casos de EPI hasta en un 40%.

Definiciones, etiología y manifestaciones clínicas

Los síndromes de ITS suelen caracterizarse por la localización de las manifestaciones
(vaginitis) o el tipo de lesión (úlcera genital). Determinados conjuntos de síntomas señalan
la posibilidad de una ITS en el diagnóstico diferencial.
Uretritis

 Es un síndrome de ITS caracterizado por una inflamación de la uretra que suele

deberse a una etiología infecciosa.
 Puede presentarse con secreción uretral, disuria, irritación o picor uretral. La
urgencia miccional, polaquiuria, eritema del meato uretral y el dolor o escozor uretral
son manifestaciones clínicas menos frecuentes.
 Alrededor de 30-50% de los pacientes son asintomáticos en el momento del
diagnóstico, pero pueden presentar signos de secreción. En la exploración, el
hallazgo clásico es la presencia de un exudado mucoide o purulento en el meato
uretral.
 Los patógenos más frecuentes son Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae
 Se ha asociado a la infección por Ureaplasma urealyticum con casos de uretritis no
gonocócica (UNG), pero los datos que respaldan esta asociación de Mycoplasma
genitalium son inconsistentes. Trichomonas vaginalis puede producir UNG, pero la
prevalencia es variable. En algunos casos de uretrisis, el VHS-1, VHS-2 y el virus
de Epstein-Barr pueden actuar como patógenos.

111
  Existen pruebas diagnósticas sensibles para detectar clamidia y gonococo en el
estudio de la uretritis.
Epididimitis

 Inflamación del epidídimo en los varones adolescentes se suele asociar a una ITS,
sobre todo C. trachomatis o N. gonorrhoeae.
 El diagnostico de epididimitis se sospecha ante una tumefacción escrotal unilateral
con dolor, a menudo acompañada de hidrocele y tumefacción palpable del
epidídimo, junto con antecedentes de secreción uretral.
 Los varones que practican el coito anal de forma activa también se encuentran
expuestos a la infección por E. coli.
 La torsión testicular, una urgencia quirúrgica que suele presentarse con dolor
testicular, una urgencia quirúrgica que suele presentarse con dolor testicular intenso
de inicio agudo, debe plantearse en el diagnóstico diferencial.
 La evaluación de la epididimitis debe incluir la obtención de muestras de inflamación
uretrales, la determinación de esterasas leucocitarias en orina o en el estudio
microscópico de la orina. Lambien está indicada la realización de la prueba
amplificadora de ácidos nucleicos (NAAT) para clamidia y gonococo.
Vaginitis

 Es una infección superficial de la mucosa vaginal y suele causar secreción vaginal,

asociada o no a clínica vulvar.
 La vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal y la tricomoniasis son las
infecciones más frecuentes asociadas con secreción vaginal.
 En la vaginosis bacteriana, la flore vaginal normal de Lactobacillus spp. Productores
de H2O2 se sustituye por un sobrecrecimiento de microorganismos anaerobios, así
como Gardenerella vaginalis, ureaplasma y mycoplasma. Aunque la vaginosis
bacteriana no se clasifica como ITS, la actividad sexual se asocia con una mayor
frecuencia de vaginosis.
 La candidasis vulvovaginal, causada generalmenre por C. albicans, puede provocar
prurito vulvar, dolor, hinchazón, eritema y disuria.
 Los hallazgos en la exploración o una secreción vaginal espesa similar a la cuajada.
 La tricomoniasis se debe al protozoo T. vaginalis. Las mujeres infectadas pueden
presentar síntomas caracterizados por un exudado vaginal difuso y fétido, de color
amarillo-verdoso, con irritación vulvar, o puede ser diagnosticadas por cribado en
casos asintomáticos.
 La cervicitis puede causar a veces una secreción vaginal. Se recomienda la
confirmación de laboratorio.
Cervicitis

 También es frecuente la presentación en forma de hemorragias irregulares o

poscoitales.
 Existen dos signos diagnósticos principales característicos de la cervicitis:
o Un exudado endocervical purulento o mucopurulento visible en el canal
endocervical o en una muestra obtenida de esa zona mediante una torunda
(signo de la torunda) (en este caso se denomina cervicitis mucopurulenta)

112
 o Una hemorragia endocervical mantenida que se induce con facilidad al pasar
suavemente una torunda de algodón a través del orificio cervical, lo que
indica una friabilidad marcada.
 Los patógenos que con más frecuencia originan cervicitis con C. trachomatis y N.
gonorrhoeae, aunque en la mayoría de los casos no se identifica un patógeno. El
VHS es un patógeno menos habitual y causa lesiones ulcerosas y necróticas del
cuello uterino.
Enfermedad pélvica inflamatoria

 El diagnóstico de EPI engloba un espectro de trastornos inflamatorios del aparato

genital como endometritis, salpingitis, abscesos tuboovaricos y peritonitis pélvica.
 Patógenos predominantes en las adolescentes jóvenes es gonococo y clamidia.
También puede ser por agentes patógenos anarobios, G. vaginalis, haemophilus
influenzae, bacilos entéricos gramnegativos y streptococcus agalactie. Además, la
EPI se puede asociar a CMV, mycoplasma hominis, U. urealyticum y M. genitalium.
 La EPI es difícil de diagnosticar debido a la gran variedad de síntomas y signos.
Como secreción vaginal y/o dolor abdominal.
 El diagnostico se basa en la presencia de almenos uno de los criterios mínimos
(dolor a la movilización del cuello uterino, dolor uterino o dolor anexial) para
aumentar la sensibilidad diagnóstica y reducir probabilidad de pasar por alto o diferir
el diagnóstico.
 La mayoría de mujeres con EPI tienen una secreción cervical mucopurulenta o
presencia de leucocitos en el estudio microscópico de una preparación salina del
líquido vaginal.
 La endometritis detectada en la biopsia o la ecografía transvaginal, el engrosamiento
de las trompas rellenas de líquido en la resonancia magnética, la hiperemia de las
trompas en la eco-Doppler y la evidencia de EPI en la laparoscopia son criterios
específicos de EPI, aunque no siempre son prácticos.
SÍNDROMES DE ÚLCERAS GENITALES
Los microorganismos más habituales en los síndromes de úlceras genitales son VHS y
treponema pallidum (sífilis).
El herpes genital es la ITS ulcerativa más frecuente en los adolescentes. Se trata de una
infección viral de por vida. Se han identificado dos tipos de VHS transmitidos por vía sexual,
VHS-1 y VHS-2. La mayoría de los casos de herpes genital recidivante se deben al VHS-2,
aunque cada vez existe una mayor proporción de herpes anogenital por VHS-1. En mujeres
jóvenes y en hombres que tienen relaciones homosexuales. La mayor parte de las personas
infectadas por VHS-2 no conocen su diagnóstico porque tienen unas infecciones leves o
asintomáticas, pero continúan excretando el virus de forma intermitente en el tracto genital.
Por tanto, la mayoría de las infecciones por herpes genital son transmitidas por personas
asintomáticas que ignoran su infección.
Aunque la lesión herpética inicial es una vesícula, cuando el paciente acude a consulta la
vesícula se suele haber roto de forma espontánea y deja una úlcera superficial y dolorosa;
las recidivas son por lo general menos intensas y dolorosas. Hasta el 50% de los episodios

113
de primoinfección genital por herpes se deben al VHS-1, pero las recidivas y la excreción
subclínica son mucho más frecuentes por la infección genital debida al VHS-2.
La sífilis es una causa de estas úlceras menos frecuente en adolescentes que en adultos.
El linfogranuloma venéreo por las seriovaridades L1-L3 de C. trachomatis es una infección
rara, aunque en hombres que tienen relaciones homosexuales se observan brotes.
El diagnóstico diferencial comprende la enfermedad de Behcet, la enfermedad de Crohn,
úlceras aftosas y las úlceras genitales agudas debidas al CMV o al virus de Epstein-Barr.
El diagnóstico puede requerir determinar los títulos de virus de Epstein-Barr o la realización
de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
LESIONES GENITALES Y ECTOPARÁSITOS
El VPH puede causar verrugas genitales y anomalías cervicales genitales que
desemboquen en un cáncer.
Las infecciones con los tipos de riesgo bajo, como los VPH tipos 6 y 11, pueden causar
cambios benignos o de bajo grado en las células del cuello uterino, verrugas genitales y
papilomatosis respiratoria recidivante.
Los tipos de VPH de riesgo alto 16 y18 se detectan en alrededor del 70% de los cánceres
cervicales, y la infección persistente aumenta el riesgo de cáncer cervical.
El Molluscum contagiosum y los condilomas planos asociados con la sífilis secundaria
completan la clasificación de los síndromes de lesión genital.

ENFERMEDAD POR VIH Y HEPATITIS B

Ellos cursan como infecciones asintomáticas e inesperadas en la mayoría de los
adolescentes infectados. El diagnóstico se suele sospechar a partir de los factores de riesgo
identificados de la anamnesis o en el cribado rutinario durante la asistencia prenatal.

114
Diagnóstico
Es fundamental realizar una anamnesis sexual minuciosa para identificar a los adolescentes
en quienes se debería realizar un cribado de ITS y para identificar a los que requieran una
evaluación diagnóstica con pruebas de laboratorio en busca de un síndrome de ITS.
La dispareunia es un síntoma constante en las adolescentes con EPI.
La uretritis debería documentarse de forma objetiva por la evidencia de inflamación o de
una etiología infecciosa. La inflamación puede documentarse mediante:
a) La observación de secreción uretral mucopurulenta
b) ≥2 leucocitos por campo de gran aumento en el estudio microscópico de una tinción
de Gram de las secreciones uretrales
c) ≥10 leucocitos por campo de gran aumento en el estudio microscópico de una
muestra de orina de la primera micción
d) Prueba de esterasa leucocitaria en una muestra de orina de la primera micción
positiva.
Se recomienda realizar NAAT para C. trachomatis y N gonorrhoeae en una muestra de
orina. La presencia de diplococos intracelulares gramnegativos en una muestra uretral
masculina confirmada el diagnóstico de uretritis gonocócica.
Un componente esencial de la evaluación diagnóstica de la secreción vaginal, cervical o
uretral es la NAAT para clamidias y gonocócica. Estas pruebas tienen un buen rendimiento
con las muestras rectales y orofaringeas.
En la evaluación de las adolescentes con vaginitis se deben realizar diversos análisis de
laboratorio. Tradicionalmente, la causa de los síntomas vaginales se determinaba por el pH
y el estudio microscópico de la secreción. El pH se puede medir con una tira y su elevación
(es decir, >4.5) es frecuente en la vaginosis bacteriana o la tricomoniasis. En el estudio
microscópico se puede preparar una extensión de un porta con una dilución de la secreción
en 1-2 gotas de suero salino fisiológico al 0.9% y otra con una dilución de hidróxido potásico
(KOH) al 10%. El estudio de la muestra en suero salino al microscopio puede mostrar T.
vaginalis móviles o muertos, o células clave (células epiteliales con los bordes ocultos por
pequeñas bacterias), que son típicas de la vaginosis bacteriana. La presencia de leucocitos
sin evidencia de tricomonas o de levaduras suele sugerir una cervicitis. La levadura o las
seudohifas del género candida se identifican con más facilidad en la muestra KOH.
Pruebas:

 Prueba rápida para tricomonas OSOM: sensibilidad del 83%

 Prueba OSOM BVBLUE detecta en el líquido vaginal un aumento de la actividad de
la sialidasa, una enzima producida por bacterias patógenas asociadas a la vaginosis
bacteriana, como Gardenerella, bacteroides, Prevotella y Mobiluncus, con una
sensibilidad del 90%
 Ninguna de estas dos pruebas anteriores requiere la aprobación CLIA y los
resultados se obtienen en 10 minutos.
 Affirm VPII utiliza una sonda de ácidos nucleicos y evalúa la presencia de T.
vaginalis, G. veginalis y C. albicans; su complejidad es moderada, tiene una

115
 sensibilidad superior al 83% y una especificidad superior al 97% y los resultados
están disponibles en 45 minutos.

El diagnóstico definitivo de EPI es difícil basándose solo en hallazgos clínicos. Los criterios
clínicos tienen un valor predictivo positivo de tan solo el 65-90% en comparación con la
laparoscopia. En la evaluación de la EPI:
Criterios diagnósticos de los centros para el control y la prevención de
enfermedades:
CRITERIOS MÍNIMOS: (almenos uno de los siguientes tres)

 Dolor a la movilización del cuello uterino

 Dolor uterino
 Dolor anexial

116
CRITERIOS ADICIONALES PARA AUMENTAR LA ESPECIFICIDAD DE LOS CRITERIOS
MÍNIMOS:

 Temperatura oral >38.3°C

 Secreción cervical o vaginal mucopurulenta anormal
 Presencia de abdundantes leucocitos en la microscopia en suero salino de las
secreciones vaginales
 Aumento de la VSG (velocidad de sedimentación globular) o de la proteína C
reactiva
 Documentación de las pruebas de laboratorio de infección cervical con Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis
CRITERIOS MÁS ESPECÍFICOS PARA AUMENTAR LA ESPECIFICIDAD DE LOS
CRITERIOS MÍNIMOS

 Presencia en la ecografía transvaginal o la RM de trompas engrosadas rellenas de

líquido con o sin líquido libre en la pelvis, o complejo tuboovarico, o eco-dopper
sugestiva de infección pélvica (ejemplo: hiperemia tubárica)
 Biopsia endometrial con evidencia histopatológica de endometritis
 Anomalías laparoscópicas compatibles con EPI
DIAGNÓSTIVO DIFERENCIAL (LISTA PARCIAL)

 GI: apendicitis, estreñimiento, diverticulitis, gastoenteritis, enfermedad inflamatoria

intestinal, síndrome del intestino irritable
 GIN: quiste ovárico (intacto, roto o torsionado), endometriosis, dismenorrea,
embarazo ectópico, dolor intermenstrual, rotura de folículo, aborto, absceso
tuboovaárico
 Tracto urinario: cistitis, pielonefritis, uretritis, nefrolitiasis
El aislamiento en cultivo celular y la PCR son las pruebas de elección para detectar el VHS.
Los análisis serológicos para el VHS específicos de cada tipo se basan en unas
glucoproteínas específicas: G2 para el VHS-2 y G1 para el VHS-1. Casi todas las
infecciones por VHS-2 se adquieren por vía sexual, la presencia de anticuerpos contra VHS-
2 específicos de tipo implica una infección anogenital. Los análisis serológicos del VHS
específicos de tipo podrían ser útiles en situaciones:
1) Síntomas genitales recidivantes o atípicos con cultivos de VHS negativos
2) Diagnóstico clínico de herpes genital sin confirmación de laboratorio
3) Paciente cuya pareja sufra de herpes genital, sobre todo si esta planteado la
administración de un tratamiento antiviral supresor para evitar el contagio.
Para el diagnóstico de la sífilis se recomiendan las pruebas no treponémicas, como reagina
plasmática rápida (RPR) o la venereal disease research laboratory (VDRL).
Los centros sanitarios se debe comentar y ofrecer cribado del VIH a todos los adolescentes
>15 años o a adolescentes más jóvenes si presentan factores de riesgo para la infección
por VIH. Las pruebas rápidas de VIH, con disponibilidad de resultados en 10-20 minutos.
Tratamiento

117
Directrices terapéuticas para las ITS bacterianas no complicadas en adolescentes y adultos

Patógeno Pautas recomendadas Pautas alternativas y consideraciones especiales

En el embarazo:
Azitromicina 1g v.o. en dosis única
Azitromicina 1g v.o. dosis única Pautas alternativas:
O Eritromicina base 500mg v.o. 4 veces al día durante 7 días
Chlamydia trachomatis
Doxiciclina 100mg v.o. 2 veces al O
día durante 7 días Levofloxacio 500mg v.o. 1 vez al día durante 7 días
U
Ofloxacino 300mg v.o. 2 veces al día durante 7 días
Ceftriaxona 250mg i.m. dosis Alternativa al tratamiento i.m.: cefixima 400mg v.o. en dosis única
única + azitromicina 1g v.o. dosis única
Neisseria gonorrhoeae
O Si no se dispone de azitromicina o si el paciente es alérgico, se puede
(cuello, uterino, uretra y
Cefalosporina inyectable en sustituir por doxiciclina 100mg v.o. 2 veces al día durante 7 días
recto)
dosis única + azitromicina 1g v.o. Alergia grave a cefalosporinas: consultar al especialista
en dosis única enfermedades infecciosas
Ceftriaxona 250mg i.m. en dosis No existen tratamientos alternativos.
única Los pacientes tratados con una pauta alternativa deben regresar a
Neisseria gonorrhoeae
O los 14 días para comprobar la curación mediante cultivo o NAAT.
(faringe)
Azitromicina 1g v.o. en dosis Si la NAAT es positiva, se debe hacer lo posible por realizar un cultivo
única de confirmación

Treponema pallidum
Penicilina G benzatina 2.4 Alergia a la penicilina: doxiciclina 100mg v.o. 2 veces al día durante
(sífilis primaria y
millones de unidades i.m. en 14 días. Algunos datos respaldan el uso de ceftriaxona 1-2g/día i.m
secundaria o sífilis
dosis única o i.v durante 10-14 días
precoz latente, es decir
infección <12meses)
Penicilina G benzatina 7.2
Treponema pallidum
millones de unidades, en 3 dosis Alergia a la penicilina: doxiciclina 100mg v.o. 2 veces al día durante
(sífilis latente tardía o
de 2.4 millones de unidades i.m., 28 días junto con un seguimiento serológico y clínico estrecho
sífilis de duración
a intervalos de 1 semana
desconocida)

118
 Azitromicina 1g v.o. dosis única
O
Haemophilus ducreyi Ceftriaxona 250mg i.m. v.o. 2
(cancroide: úlceras veces al dia x 3 días
genitales, linfadenopatía) O
Eritromicina base 500mg v.o. 3
veces al dia x 7 días
Chlamydia trachomatis
Alternativa: eritromicina base 500mg v.o. 4 veces al día x 21 días
Serovariedades L1,L2 o Doxiciclina 100mg v.o. 2 veces al
O
L3 (linfogranuloma día x 21 días
Azitromicina 1g v.o. una vez a la semana durante 3 semanas
venéreo)

Directrices terapéuticas para diversas ITS no complicadas en adolescentes y adultos

Pautas alternativas y consideraciones
Patógeno Pautas recomendadas
especiales
Metronidazol 2g v.o. en dosis única
Tricomonas vaginalis O Metronidazol 500 mg v.o. 2 veces al día x 7 días
Tinidazol 2g v.o. en dosis única
Lavado con crema de permetrina al 1% aplicada
en las zonas afectadas y aclarada a los 10 minutos Loción de malation al 0.5% aplicada durante 8-12h
Phthitus pubis O y aclarada después
(ladilla) Piretrinas con piperonil butóxido aplicadas en las O
zonas afectadas y aclaradas a los 10 minutos Ivermectina 250 μg/kg v.o., repetir en 2 semanas
Lavar la ropa de vestir y de cama
Crema de permetrina al 5% aplicada en todas las
zonas del cuerpo desde el cuello a los pies; aclarar
Lindano (1%) aplicar 30ml de loción o 30g de crema
Sarcoptes scabiei en 8-14 h
en capa fina en todas las zonas del cuerpo desde
(sarna) O
el cuello a los pies; aclarar en 8 horas
Ivermectina 200 μg/kg v.o., repetir en 2 semanas
Lavar ropa de vestir y de cama

119
Directrices terapéuticas para verrugas genitales y herpes genital no complicadas en adolescentes y adultos

Patógeno Pautas recomendadas

Aplicada por el paciente:
Gel o solución de podofilox al 0.5% autoaplicado en las verrugas 2 veces al día x 3 días consecutivos
cada semana, seguido por 4 días sin tratamiento. Puede repetirse hasta 4 cliclos.
O
Crema imiquimod al 3.75% o 5% autoaplicada en las verrugas una vez al día al acostarse 3 veces a la
semana x 16 semanas; aclarar a las 6-10 horas
O
Pomada sinecatequinas al 15% autoaplicado 3 veces al día durante hasta 16 semanas. No es necesario
Verrugas genitales aclarado
externas por VPH Administrada por el médico:
Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. Repetir las aplicaciones cada 1-2 semanas
O
Ácido tricloroacético (ATC) o bicloroacético (ABC) al 80-90%. Se debe aplicar una pequeña cantidad
sólo en las verrugas y dejar que se seque, tras lo que se produce una “escarcha” blanca. Se puede
repetir semanalmente si es preciso
O
Resección quirúrgica mediante escisión tangencial con tijeras, afeitado tangencial, legrado o
electrocirugia
Verrugas cervicales por
Remitir al especialista para evaluación oncológica
VPH
Crioterapia con nitrógeno líquido. Evitar el uso de criosonda
O
ATC o ABC al 80-90% aplicado a las verrugas. Se debe aplicar una pequeña cantidad sólo en las
Verrugas vaginales por
verrugas y dejar que se seque, tras lo que se produce una “escarcha” blanca. Se puede repetir
VPH
semanalmente si es preciso
O
Resección quirúrgica
Crioterapia con nitrógeno líquido
Verrugas meato uretral
O
por VPH
Resección quirúrgica

120
 Patógeno Pautas recomendadas Consideraciones especiales
Crioterapia con nitrógeno líquido. Evitar el uso de una criosonda
Las verrugas de la mucosa rectal
O
deberían tratarse en la consulta de
ATC o ABC al 80-90% aplicado a las verrugas. Se debe aplicar
un especialista. En las personas con
Verrugas anales por una pequeña cantidad solo en las verrugas y dejar que se seque,
verrugas anales debería explorarse
VPH tras lo que se produce una “escarcha” blanca. Se puede repetir
la mucosa rectal mediante tacto
semanalmente si es preciso
rectal, anoscopia convencional o
O
anoscopia de alta resolución.
Resección quirúrgica
Tratar durante 7-10 días con 1 de los siguientes:
Aciclovir 400mg v.o. 3 veces al día
O
Virus del herpes simple Considerar la prolongación del
Aciclovir 200mg v.o. 5 veces al día
(herpes genital): primer tratamiento si la curación es
O
episodio clínico incompleta tras 10 días del mismo
Valaciclovir 1g v.o. 2 veces al día
O
Famciclovir 250mg v.o. 3 veces al día
Aciclovir 400 mg v.o. 3 veces al día durante 5 días
o
Aciclovir 800 mg v.o. 2 veces al día durante 5 días
o El tratamiento episódico eficaz de las
Aciclovir 800 mg v.o. 3 veces al día durante 2 días recidivas requiere comenzarlo antes
o de pasado 1 día del inicio de la lesión
Virus del herpes simple Valaciclovir 500 mg v.o. 2 veces al día durante 3 días o durante el pródromo que precede a
(herpes genital): o algunos brotes. Se debería
tratamiento episódico Valaciclovir 1.000 mg v.o. una vez al día durante 5 días proporcionar al paciente el producto
durante las recividas o o una receta para el fármaco con
Famciclovir 125 mg v.o. 2 veces al día durante 5 días instrucciones para iniciar el
o tratamiento de inmediato cuando
Famciclovir 1.000 mg v.o. 2 veces al día durante 1 día comiencen los síntomas
o
Famciclovir 500 mg v.o. una dosis y después 250 mg 2 veces al
día durante 2 días

121
Directrices terapéuticas para verrugas genitales y herpes genital no complicado en
adolescentes y adultos
Patógeno Pautas recomendadas Consideraciones especiales
Se debe aconsejar a todos los
pacientes sobre la disponibilidad de
tratamiento supresor, con
Aciclovir 400mg v.o. 2 independencia del número de brotes
veces al día anuales. Dado que la frecuencia de
Virus de herpes
O brotes recidivantes se reduce a lo
simple (herpes
Valaciclovir 500mg v.o. largo del tiempo en muchos pacientes,
genital): tratamiento
una vez al día o 1g v.o. los médicos deberían comentar
supresor para
una vez al día periódicamente la necesidad de
reducir la frecuencia
O continuar el tratamiento.
de recidivas
Famciclovir 250mg v.o. 2 El valaciclovir, 500mg una vez al día,
veces al día puede ser menos eficaz que otras
pautas de valaciclovir o de Aciclovir en
pacientes recidivas muy frecuentes (≥
10 episodios al año).

DESARROLLO DE LA ORIENTACIÓN SEXUAL EN LA INFANCIA Y LA

ADOLESCENCIA
Una orientación homosexual es precedida en el desarrollo por una disconformidad de
género n la infancia o por una variación en la conducta de rol de género con respecto a la
medida poblacional.
Con menos frecuencia, la orientación homosexual en la adolescencia se encuentra
precedida por una incongruencia/disforia de género en la infancia; éste es un fenómeno
distinto que el que la identidad de género del individuo difiere del sexo fenotípico y del
género asignado al nacer.
SALUD Y SALUD MENTAL
Depresión y tendencias suicidas
Las tasas de tendencias suicidas entre los jóvenes homosexuales son 2 o 3 veces más
elevadas, y hasta 5veces mayores entre os bisexuales, que en la población general.
La ideación o los intentos de suicidio alcanzan un máximo durante el intervalo que sigue a
una experiencia sexual con alguien del mismo sexo y antes que se produzca la
autoaceptación como homosexual.

122