Manual de Supervivencia R1 GyO

Manual de supervivencia para el R1 GyO
⭐ si aparece este símbolo es probable que te lo pregunten en entregas, exámenes o

PUEM
🚨 si aparece este símbolo es importante recordarlo para tu práctica clínica
Temas
1. Cambios fisiológicos del embarazo
2. Embriología del sistema genital femenino
3. Trabajo de parto
4. Registro cardiotocográfico
5. Semiología obstétrica
6. Pelvimetría
7. Distocias
8. Distocia de hombros
9. Control prenatal
10. Signos del embarazo
11. Inductoconducción
12. Hemorragia obstétrica
13. USG 1 trimestre temprano
14. Aborto
15. Pérdida gestacional recurrente
16. Ectópico
17. Enfermedad trofoblástica
18. Hiperemesis gravídica
19. Placenta previa
20. Acretismo placentario
21. Desprendimiento prematura placenta normoinserta
22. Ruptura uterina
23. Fórceps
24. Parto pélvico
25. Desgarros perineales
26. Esquema madurez pulmonar
27. Sulfato de Magnesio
28. Amenaza de parto pretérmino
29. Ruptura prematura de membranas
30. Asma y embarazo
31. Hipertiroidismo y embarazo
32. Hipotiroidismo y embarazo
33. Preeclampsia
34. Embarazo gemelar
35. Insuficiencia ístmico-cervical
36. Isoinmunización materno-fetal
37. Infección por Streptococo del grupo B
Dra. Angélica Almanza Mackintoy

@angiemackintoy
38. Trombocitopenia gestacional
39. Inversión uterina
40. Líquido aminiótico: oligohidramnios/polihidramnios
41. Embarazo postérmino
42. Periodo intergenésico corto
43. Periodo intergenésico largo
44. Anticonceptivos
45. OTB
46. Puerperio fisiológico
47. Puerperio patológico
48. Misceláneos
Cambios fisiológicos del embarazo

APARATO REPRODUCTOR
Útero
Útero no grávido pesa 70gr, cavidad 10ml
⭐ Útero grávido al final del embarazo pesa 1 100 gr
Volumen promedio al término de la gestación 5L, puede llegar hasta 20L o más
Aumenta de 500-1000 veces más su tamaño
Crecimiento uterino por elongación e hipertrofia de miocitos + tejido fibroso sobre capa
muscular + aumento tejido elástico
Poca la producción de miocitos nuevos
La hipertrofia uterina es por acción del estrógeno y tal vez por la progesterona, no sólo
por la distensión mecánica de los productos de la gestación (a partir de las 12 semanas,
sí es por esto)
Crecimiento uterino más notorio en el cuerpo
La posición de la placenta también influye en la magnitud de la hipertrofia uterina
Paredes del cuerpo se vuelven más gruesas durante los primeros meses
Paredes del cuerpo se adelgazan durante los últimos meses
Al término del embarazo miometrio tiene 1-2cm espesor
En los primeros meses, las trompas, los ligamentos ováricos y redondos se encuentran
debajo del vértice del fondo, en los últimos meses, se localizan un poco más arriba del
útero
Reordenamiento de los miocitos

Musculatura uterina 3 capas:
1. Externa: es como el capuchón, se arquea en el fondo y se extiende en los diversos
ligamentos.
2. Media: red densa de fibras musculares perforadas en todas direcciones por vasos
sanguíneos. Mayor parte de la pared uterina. Cada célula de esta capa tiene una

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curva doble, el entrelazado de dos fibras cualesquiera produce una forma
parecida a un 8. Disposición crucial para después del parto.
3. Interna: fibras semejantes a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas de
Falopio y el orificio interno del cuello uterino.
Tamaño, forma y posición del útero

< 12 semanas útero es piriforme
12 semanas cuerpo y fondo casi esféricos, a partir de esta semana el útero aumenta de
longitud mayor más que de anchura, y obtiene forma ovoide. A la semana 12 el útero ya
es demasiado grande como para seguir dentro de la pelvis
El útero hace contacto con la pareda abdominal y desplaza los intestinos a los lados y
hacia arriba, al final del embarazo llega casi al hígado.
El útero casi siempre rota a la derecha, porque el colon sigmoides está al lado izquierdo
de la pelvis.
Conforme va ascendiendo el útero, se ejerce tensión sobre los ligamentos anchos y
redondos.
La pared abdominal sostiene al útero. Cuando la embarazada está en decúbito dorsal, el
útero descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos.
Contractibilidad uterina
A partir del comienzo del embarazo puede haber contracciones irregulares, no
dolorosas.
A partir del 2 trimestre contracciones Braxton Hicks, se pueden detectar con el examen
bimanual, de forma esporádica, no rítmicas, 5-25mmHg. Al final de embarazo, pueden
causar molestia y representando el llamado falso trabajo de parto.
Flujo sanguíneo úteroplacentario

⭐ 500-750ml/min métodos invasivos
450-650 ml/min con androstenediosa y xenón 133
Circulación completa de una mujer no embarazada 5000 ml/min
Disminución del contenido de elastina y de la densidad de nervios adrenérgicos,

incrementa el calibre venoso y la distensibilidad
Se necesitan estos cambios para alojar el aumento masivo del flujo sanguíneo
úteroplacentario
Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario

El flujo sanguíneo aumenta de manera progresiva, por vasodilatación
El diámetro de la arteria uterina se duplica y la velocidad media aumenta hasta 8 veces a

las 20 semanas
Hay vasodilatación por estimulación estrogénica

@angiemackintoy
17 b estradiol produce vasodilatación de la arteria uterina, reduce la resistencia vscular
uterina
Estradiol, la progesterona y relaxina contribuyen al descenso distal de la resistencia
vascular materna conforme avanza la edad gestacional
El descenso distal en la resistencia vascular acelera el flujo y la fuerza de cizallamiento en
los vasos proximales
Cuello uterino
Ablandamiento, cianosis del cuello: aumento de vascularidad y edema
Hipertrofia, hiperplasia de glándulas cervicales
Redisposición de tejido conjuntivo rico en colágena: mantenimiento del embarazo,

dilatación, reparación después del parto
Reducción de la cantidad de colágena y proteoglucano, aumento en el contenido de
agua
Proliferación de glándulas cervicouterinas: se aumenta la mitad de la masa total del cuello
Extensión o eversión de las glándulas endocervicales cilíndricas
Las células endocervicales producen moco adherente que obstruye moco endocervical,
rico inmunoglobulinas y citosinas (tapón mucoso)
Prolapso de órgano pélvico

Prolapso de cuello uterino y parto del útero por la vulva, en etapa inical, posteriormente
se reduce. Si el prolapso persiste, puede haber síntomas de encarceración a las 10-14
semanas. Prevención con pesario.
Cistocele, rectocele, enterocele.
Ovarios
Ovulación cesa durante el embarazo
Cuerpo amrillo funciona sólo las primeras 6 semanas
Existe una reacción decidual extrauterina en y bajo superficie de los ovarios, son parches
elevados de tejido que sangran con facilidad, por estimulación con progesterona
El diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta de 0.9 cm hasta 2.6 cm
Relaxina
Producto del cuerpo amarillo, decidua y placenta
Se expresa en tejidos no reproductivos: cerebro, corazón y riñones
Sirve para la remodelación del tejido conjuntivo de los órganos reproductivos, aumento
hemodinámico renal, descenso de la osmolalidad sérica, aumento de la distensibilidad
arterial uterina

@angiemackintoy
Quistes de la teca luteínica
Lesiones ováricas benignas: estimulación fisiológica exagerada del folìculo
“hiperreacción luteínica”. Quistes ováricos bilaterales causa crecimiento moderado a
masivo
Aumento notable de la hCG
Es más pb encontrarlos cuando la placenta es grande, ej: diabtes, aloinmunización anti-
D, embarazo múltiple, insuf renal crónica (no se depura la hGC), hipertiroidismo
Es una respuesta exagerada de los ovarios a niveles normales de hCG
Virilización materna 30%
Trompas de Falopio
Poca hipertrofia
Mucosa tubaria y epitelio se aplanan poco
Células deciduales enel estroma y endosalpinge
Vagina y perineo
Aumento de la vascularidad
hiperemia piel, músculos y vulva
Ablandamiento del tejido conjuntivo
Quistes del conducto de la glándula de Bartholin 1cm
Aumento del grosor de la mucosa
Aumento de la secreciones cercales, ph ácido 3.5-6 por Lactobacillus acidophilus
Signo de Chadwick: vagina color violeta
MAMAS
Primer mes: Sensibilidad y parestesias mamarias
Segundo mes: aumento tamaño, venas debajo piel, pezones hiperpigmentados y
eréctiles
Calostro, glándulas de Montgomery (glándulas sebáceas hipertróficas,
“gigatomastia” raro, requiere intervención quirúrgica
No existe relación entre el tamaño mamario y el volumen de producción de leche
PIEL
87%
Pared abdominal
Estrías del embarazo o gravídicas: estrías rojizas, deprimidas
En multíparas aparecen además líneas plateadas y brillantes que son cicatrices de las
anteriores
FR: aumento de peso, menor edad materna, antecedentes HF
Diastasis rectos

@angiemackintoy
Hiperpigmentación
90%
Piel más oscura
Línea alba--- línea nigra
Melasma del embarazo
Pigmentación de areolas, piel genital
Cambios vasculares
Hemangiomas aracniformes
Elevaciones rojas diminutas: cara cuello, parte superior del tórax, brazos
Eritema palmar
CAMBIOS METABÓLICOS
Aumento de peso promedio 12.5 kg

Incremento ponderal se debe a:
• útero y su contenido, mamas, volumen sanguíneo y líquido extracelular
• menor proporción: reservas maternas (agua celular, volumen sanguíneo, grasa,
proteínas)
Metabolismo del agua

Retención del agua
¯ osmolalidad plasmática (reajuste osmótico para la sed y secreción vasopresina)
6L mínimo
• 3L vol sanguíneo materno, útero, mamas
• 3.5L feto, placenta, líq amniótico
Edema blando de tobillos por presión venosa, oclusión vena cava
Metabolismo proteínico
Feto + placenta = 4kg
• 500 g proteína
500 g proteína contráctil

aminoácidos más altos en compartimiento fetal, mecanismo reglado por placemta
Metabolismo de carbohidratos
• Hipoglucemia leve ayunas
• Hiperglucemia posprandial
• Hiperinsulinemia
Metabolismo de lípidos
Lípidos, lopoproteínas y apolipoproteínas
hiperlipidemia materna (resistencia insulina, estimulación estrogénica)

@angiemackintoy
Metabolismo de electrolitos y minerales
Se retienen 1 000 meq Na
Se retienen 300 meq K
A filtración glomerular de Na y K aumentan PERO la resorción tubular también aumenta
¯ Ca
El feto en desarrollo impone demanda de Ca
Existe duplicación de la absorción intestinal de Ca
¯ Mg
Requerimientos de I
• T4 par eutiroidismo materno y transferir la hormona al feto
• producción de hormona tiroidea fetal en la 2da mitad embarazo
• Tasa de filtración aumenta 30-50%
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen sanguíneo
⭐ vol sanguíneo 40-45%
Aumenta a partir de las 12 semanas
Plasma, eritrocitos
⭐ 450 ml promedio
Hiperplasia eritroide moderada
Concentración de hb y hematocrito
hb
⭐ ¯ hto
⭐ ¯ viscocidad de la sangre
Metabolismo del hierro
Hierro almacenado
Normal 2.0 – 2.5 g
Reservas de Fe 300 mg
⭐ 1000 mg Fe necesarios en el embarazo
⭐ 300 mg se transfieren de manera activa al feto y placenta
⭐ 200 mg se pierden
No todo el Fe se pierde en el parto, sólo se pierde la mitad de los eritrocitos
Coagulación y fibrinólisis
coagulación: fibrinólisis
BALANCEADO, EXCEPTO XI y XIII
más en embarazo múltiple

@angiemackintoy
Plaquetas
⭐ ¯ plaquetas (116 000)
Agregación plaquetaria
Hiperesplenismo
Proteínas reguladoras
Resistencia a la proteína C activada
¯ proteína S libre
factor VIII
Inhibidores naturales de la coagulación
Bazo
Crecimiento del bazo un 50%
APARATO CARDIOVASCULAR
Corazón
Corazón se desplaza a la izquierda, gira sobre su eje longitudinal
Derrame pericádico leve: aumenta l asilueta cardiaca
NO cambios en ECG
90% soplo sistólico
20% soplo diastólico
10% aumento de la vasculatura mamaria
vol plasmático
Gasto cardiaco
⭐ ¯ PAM, resistencia vascular
vol sanguíneo, tasa metabólica
gasto cardiaco EN REPOSO
¯ gasto cardiaco EN DECÚBITO
Útero gestante comprime retorno venoso, ¯ llenado cardiaco

GC 1.2 L/min
diámtero auricular izq y ventrículo izq
Función hemodinámica en el embarazo avanzado

Circulación y presión arterial
⭐ ¯ presión arterial hasta la semana 24-26, después
La presión diastólica disminuye más que la sistólica
Hipotensión supina

@angiemackintoy
10%
Sx hipotensión arterial en decúbito dorsal
SRAA y volumen plasmático

todos los componentes de este sistema
Renina: riñones maternos, placenta, hígado materno y fetal

Angiotensinógeno: estrógeno
Capacidad de respuesta vascular Angiotensina II se vincula con la progesterona
Péptido natriurético cardiacos

Se mantienen normales
Péptido natriurético tipo C se secreta en tejidos nos cardiacos
PGL
Control del tono vascular, TA, equilibrio de Na
PLG E2 acción antidiurética
Prostaciclina regula Ta
Resistencia a angiotensina
APARATO RESPIRATORIO
Función pulmonar
¯ capacidad funcional residual 20-30% (400-700ml)

¯ volumen de reserva espiratorio 15-20% (200-300 ml)
¯ volumen residual 20-25% (200-400ml)
Por elevación del diafragma
¯ resistencia pulmonar total
capacidad inspiratoria 5-10% (200-250ml)

volumen de ventilación pulmonar en reposo
ventilación por minuto en reposo
velocidad de flujo espiratorio máximo
conductibilidad de las vías respiratorias
Sin cambios:
FR
Distensibilidad pulmonar
Capacidad vital forzada
Aporte de O2

@angiemackintoy
Equilibrio acidobásico
deseo respirar: hiperventilación materna
¯ PCO2
Alcalosis respiratoria
¯ HCO3 (de 26 a 22mmol/L)

Ph sanguíneo aumento mínimo
Curza de disociación a la izquierda
Efecto Bohr: afinidad de hb materna por el O2
¯ PCO2 ayuda a la transferenccia de CO2 del feto a la madrE
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Ojos
¯ presión intraocular
Aumento en el drenaje del humor vítreo
grosor corneal
Husos de Krukenberg: opacidades de color orjizo en la superficie posterior de la
córnea. Efectos hormonales
Sueño : Dificultad para dormir
APARATO URINARIO

@angiemackintoy
APARATO DIGESTIVO
Gingivitis gestacional, cede después del parto

Épulis gestacional: tumoración focla muy vascularizada de las encías
Estómago e intestino se desplazan hacia arriba

Apéndice se desplaza hacia arriba, llega a estar en FD
Pirosis: posición del estómago, tono del esfínter esofágico inf disminuye , peristalsis
esofágica con menor velocidad y menor amplitud
Tiempo de vaciamiento gástrico no cambia (sólo cambia en el TDP)
Hígado
No aumenta el tamaño hepático
flujo sanguíneo arterial hepático
flujo venosos portal
fosfatasa alcalina (isoenzima de la fosfatasa alcalina placenarias)
¯ ST,ALT, GGT, bilirrubinas, albúmina
Vesícula biliar
¯ contractibilidad vesicular
¯ vaciamiento
volumen residual
PROGESTERONA x estimulación m.liso
SISTEMA ENDOCRINO
Glándula hipófisis
Crece en un 135%
ESTRÓGENOS
Podría se rsuficiente para comprimir el quisma ópitico, sin embargo, la alteración visual
es inusual
Después del parto ¯ su volumen, a los 6 meses tiene su vol normal
Hiperplasia lactotrofos
Gonadotrofos ¯
Se mantienen igual: corticotrofos, tirotrofos
La hipófisis materna NO es escencial para mantener el embarazo
Hormona de crecimiento
Desde la semna 8 se detecta la HC secretada por la placenta

@angiemackintoy
A la semana 17 la placenta es la principal fuente de HC
Los valores séricos maternos aumentan despacio
La secreta el sincitiotrofoblasto en forma no pulsátil
No se comprende del todo pero se cree que tiene cierta influencia en el crecimiento
fetal y desarrollo de preeclampsia
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

Lordosis progresiva
Articulaciones sacroiliacas, sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el
embarazo
Embriología del sistema genital femenino

Clave para el dismorfismo sexual es el cromosoma Y.
El cromosoma Y tiene el gen SRY (Sex-determining región on Y), en su brazo corto
• El producto proteínico de este gen es un factor de transcripción qe incia una
casdaca de genes en dirección 3´que determina el destino de órganos sexuales
rudimentarios
• Factor que determina la formación de testículos
• En ausencia de este gen, hay desarrollo femenino
Gónadas
Hasta la 7º semana las gónadas adquieren características morfológicas masculinas y
femeninas
Al principio las gónadas son un par de crestas longitudinales, llamadas crestas genitales
o gonadales . Se componen de:
• Proliferación de epitelio
• Condensación del mesénquima subyacente
Las células germinales no aparecen sino hasta la 6º semana.

• Las células germinales primigenias se originan en epiblasto.
• 3ª semana migran a través de la línea primitiva entre las células endodérmicas (en
la pared del saco vitelino, cerca del alantoides)
• 4ª semana migran a lo largo del mesenterio dorsal del intestino post mediante
movimiento ameboideo
• 5ª semana llegan a las gónadas primitivas
• 6ª semana invanden las crestas genitales. ¡!si no llegan a las crestas, las gónadas
no se desarrollan
Las células germinales primigenias tienen influencia inductiva sobre el desarrollo de la
gónada en ovario o en testículo.
Crestas germinales:

@angiemackintoy
• Antes y durante la llegada de las células primigenias, en las crestas germinales
prolifera el epitelio y se introduce en el meséquima para formar los cordones
sexuales primitivos
• Los cordones sexuales primitivos, tanto en masculinos como en femeninos,
conectan con el epitelio superficial, por lo que es imposible diferenciar uno de
otro, por lo que se les da el nombre de gónada indiferenciada
Ovario
En el embrión femenino, con dotación cromosómica XX, ausencia de Y, los cordones
sexuales se disocian en grupos de células.
Los grupos de células contienen células germinales primitivas y ocupan la parte medular
del ovario ®desaparecen y son sustituidos por estroma vascular para formar la médula
ovárica
El epitelio de la gónada femenina sigue proliferando (a diferencia de la masculina)
• 7ª semana nueva generación de cordones, que son los cordones corticales, se
introducen en el mesénquima pero permanecen cerca de la superficie
• 3er mes los cordones corticales se dividen en grupos aislados de células aisladas.
Este grupo de células sigue proliferando y rodean cada ovogonio con una capa
de células epiteliales llamadas células foliculares
• Células foliculares + ovogonio = FOLÍCULO PRIMARIO
Conductos genitales
Etapa indiferenciada
• Tanto el embrión masculino y femenino tienen dos pares de conductos genitales:
- Conductos mesofrénicos (de Wolff)
- Conductos Paramesofrénicos (de Müller)
• Conducto paramesofrénico se origina como una invaginación longitudinal del

epitelio sobre la superficie anterolateral de la cresta urogenital
Trabajo de parto
Trabajo de parto: serie de movimientos maternos que van desde las contracciones
regulares hasta la expulsión de la placenta y anexos
Mecanismo de trabajo de parto: hace referencia a los movimientos que tiene que hacer
el feto para pasar por el canal del parto
Periodos de trabajo de parto

Primer periodo: dilatación y borramiento
Segundo periodo: Expulsión
Tercer periodo: Alumbramiento

@angiemackintoy
Pimer periodo
Inicio del trabajo de parto a dilatación completa
• Fase latente: Según Freedman hasta los 4 cm. Según Zhang hasta los 6 cm.
• Fase activa
Segundo periodo
Dilatación completa a nacimiento del feto
Descenso de la presentación
Tercer periodo
Expulsión de placenta
30 min
Mecanismo Schultze: la sangre del stiio placentario se vierte al saco de la membrana y no

escapa al exterior hasta después del alumbramiento
Mecanismo Duncan: la placenta se separa primero en la periferia y la sangre acumula

entre las membranas y la pared uterina
Mecanismos del trabajo de parto

Encajamiento: diamétro biparietal en el estrecho superior de la pelvis
Descenso: paso de presentación fetal a través de la pelvis
Flexión: cabeza fetl se flexiona sobre el tórax, permite disminuir el diámetro de la cabeza
, presentando el diámetro suboccipito bregmático
Rotación interna: rotación de la resentación desde su posición original (transversa) a la
anteroposterior
Extensión: Feto ha descendido hasta nivel del introito, la cabeza nace con un movimiento
de extensión y rotación
Rotación externa: restituación. La cabeza rota a un aposición anatómica con relación al
dorso del feto
Expulsión: Expulsión del cuerpo del feto, dificultad después de pasar hombro anterior
Contracciones
• Álvarez y Caldeyro
<30 semanas
30 UM
2-4 mmHg
1-3 cada 20 minutos
• Braxton Hicks
5-25 mmHg
1 cada 20 minutos

@angiemackintoy
Procesos fisiológicos y bioquímicos del parto
Acción miometrial
Músculo liso
- Grado de acortamiento de la
células de músculo liso
- Fuerzas en múltiples
direcciones
- Acortamiento más marcado
con mayor fuerza
Relajación miometrial
El tiempo de nacimiento está asociado

con el desarrollo de la placenta:
expresión de los genes para CRH
CRH materno
- Proviene de la placenta
- CRH ↑conforme avanza el
embarazo
“Placental clock determinates the timing
of delivery”
CRH → glándula pineal → glándula

suprarrenal → cortisol
Los niveles maternos de CRH es el predictor del término del embarazo
Receptores de CRH
Secretada por la placenta al torrente sanguíeo
Madre tine receptores CRH en la glándula pineal, miometiro y glándula suprarrenal
Feto tiene receptores CRH en glándula pineal, glándula suprarrenal y pulmones
↑ CRH
- Cortisol
- Sulfato de dihidroepiandrosterona
- Potencia los efecto contráctiles de alguno uterotónicos
CRH en el feto
CRH → cortisol → CRH por placenta
- Maduración pulmonar
- Formación DHEA en placenta (precursor de progesterona)

@angiemackintoy
Registro cardiotocográfico
Es el estudio que nos permite determinar el bienestar fetal
¿A quiénes se les realiza?

>28 semanas de gestación
Monitorización intermitente de frecuencia cardiaca fetal en pacientes sin
complicaciones
Monitorización continua en embarazos de alto riesgo: Preeclampsia, diabetes mellitus
tipo 1,sangrado transvaginal, Sospecha de corioamnioitis, uso de oxitocina,
hipertensión materna >160/110 mmHg
¿Cada cuándo se debe realizar?

Embarazos de bajo riesgo:
● Durante la primera etapa del TDP: cada 30 minutos
● Durante la segunda etapa: cada 15 minutos
Embarazos de alto riesgo:
● Durante la primera etapa del TDP: cada 15 minutos
● Durante la segunda etapa: cada 5 minutos
¿Cuándo un registro es valorable?

● Duración mínima de 20 minutos
● Integridad del 90%
● Velocidad de trazo à 1,2 y 3 cm/min.
● Variación vertical: 20-30 lpm/cm
FCF
Modulada por el sistema simpático y parasimpático
Oscila alrededor de 5 latidos por minuto en un segmento de 10 minutos
Valores normales:110-160 lpm
⭐>160 taquicardia: fiebre materna, infección, fármacos
simpaticomiméticos, cafeína, teofillna, cocaína, metanfetamina, anemia fetal,
hipertiroiodismo, arritmia fetal, fibrilación Auricular
⭐<110 bradicardia: hipotermia materna, hipoglicemia materna, fármacos
simpaticomiméticos y parasimpaticomiméticos, bloqueo cardiaco, ac anti
Sjogren, infección vírca (CMV), insuficiencia cardiaca fetal, interrupción de
oxigenación fetal
⭐>10 min: Cambio en frecuencia cardiaca fetal basal
Variabilidad
Fluctuaciones de la frecuencia cardiaca que son irregulares en amplitud y frecuencia
Amplitud entre cada latido
⭐Ausente: indetectable

@angiemackintoy
⭐Mínima: <5
⭐Moderada: 6-25
⭐Marcada: ≥ 25
Aceleraciones
Incremento abrupto de la frecuencia cardiaca fetal
Altamente predictivo de un estado ácido base-fetal normal
Pico en <30 seg, duración
Duración <2 min
Aceleraciones prolongadas: >2 min - <10 min
Aceleraciones >10 min: cambio de línea basal
<32 semanas: >10 lpm, >10 segundos, < 2 min
>32 semanas: >15 lpm, >15 segundos, < 2 min
Desaceleraciones
Tempranas
Descenso simétrica a la contracción uterina
⭐El acmé de la contracción concuerda con el nadir de la frecuencia cardiaca
Duración ≥ 30 segundos en llegar al nadir
El inicio, nadir y fin de la desaceleración coinciden con los de la contracción
Tardías
Descenso y retorno gradual de la frecuencia cardiaca fetal asociada con una
contracción uterina
Duración >30 seg en llegar al nadir
No es simétrica con la contracción uterina
Retrasada en tiempoà el nadir ocurre después del acmé de la contracción
⭐El inicio, nadir y fin de la desaceleración NO coinciden con los de la contracción
Variables
Descenso abrupto de la frecuencia cardiaca fetal
⭐Duración <30 segundos
@angiemackintoy
⭐Descenso ≥ 15 lpm, ≥ 15 segundos y < 2 min
Independientes de las contracciones
Cuando coincide con las contracciones, puede variar la duración de la contracción
Desaceleraciones prolongadas
Duración ≥ 15 lpm
⭐> 2 minutos
⭐< 10 minutos
Mediada por quimiorreceptores
Desaceleraciones recurrentes
⭐>50% de las contracciones
Patrón sinusoidal
Patrón de ondas ondulante
Ciclo de 3-5 por minuto
> 20 minutos
Anemia fetal (regularmente por debajo de⭐ 4 g/dl)
Patrón satatorio
Variaciones rápidas de FCF
Frecuencia 3-6 por minuto
Amplitud >25 lpm
Variabilidad marcada
Variaciones con apariencia bizarra
Observado durante el trabajo de parto
Etiología incierta

@angiemackintoy
⭐ Categoría I (ACOG)
Frecuencia cardiaca fetal basal: 110 a 160 lpm
Variabilidad moderada
Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
Desaceleraciones tempranas: presentes/ausentes
Aceleraciones: presentes
Manejo: Continuar monitoreo intermitente cada 30 min en primerra fase de trabajo de
parto y cada 15 en la segunda
Categoría II (ACOG)
Frecuencia cardiaca fetal basal:
Bradicardia SIN variabilidad ausente
Taquicardia
Variabillidad
Mínima
Ausente sin desaceleraciones recurrentes
Marcada
Aceleraciones
Ausencia de ellas a pesar estimulación fetal
Taquicardia
Desaceleración periódicas o episódicas
Desaceleraciones variables recurrentes
Desaceleraciones prolongadas
Desaceleraciones tardías recurrentes+ variabilidad moderada
Desaceleración variable con regreso lento a la línea basal o se exceda “patrón de
hombros”
Manejo: Maniobras de reanimación intrauterina. Revaloración
⭐ Categoría III (ACOG)

Acidemia materna
Hipoxia severa
Variabilidad ausente y cualquiera de los siguientes:
● Desaceleraciones tardías recurrentes
● Desaceleraciones variables recurrentes
● Bradicardia
Patrón sinusoidal
Manejo:Cesárea. Reposición, líquidos IV, oxígeno suplementario

@angiemackintoy
⭐Semiología obstétrica
Presentación: parte del feto que se aboca al estrecho superior de la pelvis, la llena y es
capaz de desencadenar trabajo de parto
- Cefálica
- Pélvica
Situación: relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la
madre
- Longitudinal
- Transversa
Posición: Relación que guarda el dorse del feto con la mited derecha e izquierda de la
madre
- Derecha
- Izquierda
Punto toconómico: es el punto de guía óseo de referencia de la presentación fetal

- Occipucio
- Sacro
- Nasion
- Mentón
Variedad de posición: relación que guarda el punto toconómico con la mitad anterior o
posterior de la pelvis materna. > frecuente: OPD

@angiemackintoy
Pelvimetría
Pelvis falsa: Por arriba de la cresta pectínea. Ant-porción inferior de pared abdominal,
colon. Post-vértebras lumbares. Lat- fosa iliaca
Pelvis verdadera: borde superior línea terminal. Borde inferior salida pélvica
Estrecho de la pelvis Diámetro de la pelvis Valor promedio

Superior Anteroposterior 12.5
Transverso 12
⭐Conjugado diagonal 12
⭐Conjugado verdadero 10-11
Oblicuo 12
Medio Anteroposterior 12
Transverso 10
Oblicuo 11
Inferior Anteroposterior 13
Transverso 8
⭐Conjugado verdadero: >11 cm. El explorador no puede medirlo directamente

⭐Conjugado obstétrico: distancia más reducida entre el promontorio sacro hasta la
sínfisis del pubis 1.5 – conjugado diagonal
⭐Conjugado diagonal: borde inferior de la sínfis del pubis hasta promontorio
Diámetro transverso: trazado en ángulo recto del conjugado obstétrico
⭐Diámetro interespinoso: diámetro pélvico más pequeño
Tipos de pelvis
⭐Tipo de pelvis > frecuente: MIXTA
Caldwell y Moloy

@angiemackintoy
Ginecoide
50%
Estrecho superior forma oval
Paredes divergentes en la pelvis media
Espinas isquiáticas separadas
Androide
23%
Tipo masculino
“Corazón”
Promontorio, espinas isquiáticas prominentes
Concavidad sacra profunda
Paredes convergentes
DCP
Antropoide
25%
Reducción diámetros transversos
Forma oval pronunciada en el estrecho superior
Diámetro >grande anteroposterior
Platipeloide
2%
Ancha, plana
Oval en el estrecho superior grande
Diámetro transverso más grande
Escotaduras ciáticas a menido disminuidas
⭐Planos de Hodge

@angiemackintoy
Presentación anómala y distocias
Factores riesgo maternos
- Multiparidad
- Tumores pélvicos
- Miomatosis uterina
- Malformaciones uterinas
Factores riesgo fetales
- Embarazo gemelar
- Oligohidramnios
- Polihidramnios
- Macrosomía
- Hidrocefalia
- Anencefalia
Tipos de presentación anómala
• Pélvica
• Hombro
• Cara
• Frente
• Compuesta
Presentación pélvica
3-4%
Franca 70%, completa, incompleta
⭐Sacro define variedad de posición
↑riesgo asfixia perinatal, prolapso cordón
Presentación de hombro
0.4%
Se asocia a situación transversa fetal
⭐Acromion define variedad de posición
Cesárea
Presentación cara
0.5%
⭐Mentón define varidad de posición
Malformacioes fetales
Cesárea: Mentoposterior
Parto: Mentoanterior

@angiemackintoy
Presentación frente
⭐Nasion define variedad de posición
Se debe evitar rotación manual o fórceos
Presentación compuesta
0.1-0.3%
Extremidad se prolapsa junto con la presentación, no se debe manipular
Distocias
Alteración de trabajo de parto
Clasificación
• Distocia de ocntracción
• Distocia de partes blandas
• Distocia ósea
• Distocia fetal
Distocia de contracción
Contractibilidad ineficiente de miometrio en ausencia de cuasa mecánicas
Disfunción hipotónica: por fatla respuesta contráctilontracciones infrecuentes, baja
amplitud
Disfunción hipertónica: contracciones uterinas regulares no logran dilatación,
borramiento cervical
Tipo de distocia Disgnóstico en Diagnóstico en Tratamiento

primigestas multíparas
Detención fase >20 h >14 h Analgésico, oxitocina
latente
Hipertonía uterina >5 contracciones en >5 contracciones en Hidratación,
10 min 10 min analgesia obstétrica
Distocia partes blandas
Resistencia de partes blandas de 1 y 2 periodo
Causas: cicatrices cervicales, electrocoagulación, crioterapia, condilomas vulvares
Tipo de distocia Disgnóstico en Diagnóstico en Tratamiento

primigestas multíparas
Falta progresión de Dilatación < 1.2 Dilatación < 1.5 Oxitocina
trabajo de parto cm/h cm/h
Detención del Descenso Descenso Vigilancia fetal,
descenso presentación 1cm/h presentación 2 cm/h oxitocina

@angiemackintoy
Distocia ósea
Alteraciones en el trabajo de parto por la forma de la pelvis
Antropoide: parto en posición occipitoposterior
Androide: DCP
Distocia fetal
Distocia de hombros
Distocia de hombros
>1 min entre nacimiento de la cabeza y los hombros
1-4%
Lesión clavicular
Zavanelli
3 línea
Fractura clavícula
Woods
2 línea
Sinfisiotomía
Jaxquemier
McRoberts
1 línea
Gaskin
Mazzanti
Rubin
Maniobras
Maniobra de McRoberts: flexionar piernas de la madre contra su tórax
Maniobra Mazzanti: Realizar presión supraúbica para desimpactar el hombro anterior
Maniobra de Woods: Girar el hombro posteroir 180º, para liberar el hombro anterior
Maniobra Jacquemier: Extracción del hombro posterior
Maniobra de Zavanelli: Recolocar cabeza fetal dentro de la pelvis materna y posterior
extracción mediate cesárea
Flexión o fractura intencional de la clavícula fetal anterior
Histerotomía que permita la manipulación superior de los hombros
Control prenatal
Definición: conjunto de acciones que involucra una serie de visitas por parte de la
embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica con el objeto de
vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir
complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza.
@angiemackintoy
Identificar:
• Infecciones cervicovaginales
• Diabetes gestacional
• Preeclampsia
• Infecciones sistémicas (VIH)
Consultas (NOM 007)
Consultas Semanas
1º 6-8
2º 10-13.6
3º 16-18
4º 22
5º 28
6 32
7º 36
8º 38-41
- USG 11-14: edad gestacional, número de fetos

- USG 18-22: USG estructural, anomalías
- USG tercer trimestre: cada 15 días, valorar inserción placentaria, PFE, índice
líquido amniótico
Ingesta nutrientes
Ácido fólico ¯ 93% defectos tubo neural

Dosis mínima recomendada 400 μg/día
3 meses previos embarazo
¿Cuándo administrar 5mg?
• Personas con antecdente de hij@s
defecto tubo neural
• Uso de fármacos anti-folato
• Miembros de la familia con defecto
tubo neural
• Diabetes mellitus 1 o 2 mal
controladas
• Pobre ingesta de ácido fólico en la
dieta
• Tabaquismo activo o pasico
• Antecedente de anticonceptivos
orales
• Enfermedad celiaca o Chron
Multivitamínicos ¯ Tumores cerebrales pediátricos
Dieta Equilibrada energía/proteína: ¯ bajo peso
fetal

@angiemackintoy
Omega 3 ¯ parto pretérmino: 2 porciones pescado y
mariscos
Cafeína <182 mg/día (2 tazas)
Alcohol < 5 unidades estándar

Sx feto-fetal
Vitammina A ¯ ceguera nocturna, anemia materna

Vitamina C,D,E No se recomienda
Fe 30-60 mg
Iniciar 20 semanas
¯ anemia
Ca 1.5-2 g
<600 mg/día baja ingesta
¯ hipertensión gestacional y preeclampsia
Agua 3.1 L/ día (agua y alimentos)
Signos de alarma obstétrica

- Cefalea
- Acufenos
- Fosfenos
- Visión borrosa
- ¯ movimientos fetales por más 2 hr, después de la semana 28
- Palidez marcada
- Edema pies, manos o cara
- Sangrado transvaginal
- Fiebre
- Dolor abdominal persistente
- Disnea
- Poliaquiuria
- Convulsiones
Ejercicio
- 1 hr gimnasia en agua semanalmente
- 20 min ejercicio ligero (caminar, nadar, deportes de alto impacto) 5 días semana
Cinturón de seguridad
- Cinta torácica debe pasar sobre la clavícula, entre el hombro y el cuello, y debe
descender a la mitad del pecho cruzando entre ambas mamas, a cinta
abdominal debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre debajo del
abdomen

@angiemackintoy
Prevención de enfermedades
Vacunas a aplicar:
- ⭐Tdpa: vacuna con toxoide tetánico y toxoide diftérico, después de la semana
20
- Influenza: trivalente inactivada
- Hepatitis B: sólo si es identificada con factores de riesgo (> 1 pareja sexual 6
meses, antecedente de ets, uso de drogas inyectables, HBsAgs en pareja sexual)
Sensibilización materna:
- Grupo sanguíneo y Rh
- Coombs indirecto
- Antecedente inmunización previa
- Reducir número de embarazos
- Embarazada Rh negativo ofrecer inmunoglobulina anti D: semana 28 y 72
horas posteriores al nacimiento. Si se administró entre las semanas 13 y 20,
repetir dosis a las 34 semanas
⭐Ganancia de peso
1T: 2 kg
2T: 250 g semanales
3T: 500 g semanales
Ganancia peso total
Bajo peso: 13-18 kg
Peso normal: 11-16 kg
Sobrepeso: 7-11 kg
Obesidad: 6-8 kg
Depresión postparto
- Factores riesgo: depresión durante embrazo, ansiedad durante embarazo, bajos
niveles de apoyo social
- Escala Edimburgo: >12 puntos pruebas de confirmación
Salud bucal
- Más propensas a caries
- Gingivitis del embarazo
- Granuloma del embarazo (épulis gravidarum)
- Enjuague bucal clorhexidina 0.12%
- Citas dentales 2 y 3 trimestre
- Evitar tratamiento dental electivo en embarazos > 35 semanas

@angiemackintoy
Tamizaje de patologías
1er trimestre
- Laboratorios primera consulta: bh, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina,
ácido úrico, EGO, VDRL, prueba rápida VIH, serología hepatitis A,B y C,
urocultivo
- Diabetes gestacional: glucosa plasmática en ayuno o antes de la semana 13
- Cifras de TA: sistólica 115-120 mmHg, diástolica: 65-80 mmHg
- Doppler arterias uterinas: preeclampsia
Altura uterina (cm) Semanas de

gestación
20 18
24 22
28 26
32 30
34 33
Consecuentes
- EGO: 12-16 semanas, 18-20 semanas, 32-34 semanas
- CTGO: semanas 24-28
- Alto riesgo preeclampsia: recolección de orina de 24 horas
- Riesgo parto pretérmino Papiernik o Gonik: > 10 puntos alto riesgo
Consultas
1 trimestre: 1- 13.6 semanas
2 trimestre: 14-27.6 semanas
3 trimestre: 28-40 semanas
- Historia clínica
- Estimar edad gestacional: FUM, USG 1 trimestre (longitud cráneo-caudal)
variación +/-5-7 días, USG 2do trimestre (diámetro biparietal) variación +/-
7-10 días, USG 3 trimestre (longitud femoral) variación +/- 10-14 días ,
correlación altura uterina
- Fecha probable de parto: Regla Naegele: FUM+ 7 días – 3 meses + 1 año
- Síntomas que sugieren cardiopatía en embarazo: síncope, disnea paroxística
nocturna, disnea en reposo, hemoptisis, clínica de angina, estertores,
hepatomegalia, taquicardia sostenida, arritmia, cianosis, anasarca, ingurgitación
yugular persistente
- Ácido acetilsalicílico 80-150 mg/día prevención preeclampsia, antes de la semana
16
- Restricción de crecimiento intrauterino a partir de las 30 semanas
- Auscultación de FCF en cada consulta

@angiemackintoy
- Movimientos fetales mínimo: 10 movimientos en 2 horas. Entre semanas 26-32
- Prueba fetal sin estrés (PSS): FCF. Condiciones: vejiga vacía, posición semiflowler,
ausencia actividad uterina, 20 min. A partir 32-34 semanas
a. Trazo reactivo
b. Trazo no reactivo
Semanas Actividades
< 13 semanas Bh, EGO, glucosa, urocultivo, VDRL, prueba rápida VIH,
grupo y Rh, PAP
USG
14-24 semanas Proteinuria por tira reactiva
USG
25-28 semanas Proteinuria por tira reactiva, bh completa, glucosa o CTOG,
igG anti-D
USG o PSS
USG o PSS
Signos del embarazo
Signos de sospecha
Signos y síntomas vagos que en conjunto pueden orientar hacia la existencia de un

embarazo
• Retraso menstrual
• Pensantez pélvica
• Nicturia (compresión de vejiga)
• Astenia y adinamia
• Irritabilidad
• Perversión del gusto y olfato (demandas de calorías)
• Náusea y vómitos
• Mastalgia
• Mareos
• Somnolencia (hormonal)

@angiemackintoy
Signos de probabilidad
• FCF
• USG
Signos de certeza • Movimientos fetales
• Palpación partes fetales
@angiemackintoy
Inductoconducción
Inducción: estimulación de contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del
trabajo de parto, con o sin ruptura de membranas
Conducción: regulación de las contracciones cuando se consideran inadecuadas para
la dilatación del cuello uterino y el descenso fetal
Inducción exitosa: parto dentro de las siguientes 24-48 hr a partir de la inducción
Indicaciones:
• Corioamnionitis
• Muerte fetal
• Hipertensión inducida por el embarazo > 37 semanas
• Ruptura prematura de membranas
• Embarazo postérmino
• Afecciones maternas: Diabetes gestacional, enfermedad renal, enfermedad
pulmonar, hipertensión
• Compromiso fetal: RCF, isoinmunización
• Electivas
🚨Contraindicaciones:
Absolutas
• Vasa previa
• Placenta previa total
• Situación transversa
• Prolapso de cordón
• Lesiones herpéticas activas
• Cáncer cervical invasor
• Antecedente de cirugía mayor
• Ruptura uterina previa
• Antecedente de una cesárea corporal
• Deformidades anatómicas pélvicas
Relativas
• Incisiones uterinas transversales
• Presentación pélvica
• Cardiopatía
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Presentación libre
• Hipertensión grave

@angiemackintoy
Evaluación preinducción
Métodos de maduración cervical

- Farmacológicos
- Dilatadores higrosmóticos
- Métodos mecánicos
- Maniobra de Hamilton
- Amniorrexis

@angiemackintoy
Farmacológicos
⭐Misoprostol
• Análogo sintético de PGE1
• Oral, vaginal, sublingual, rectal
• Comprimidos 100mcg, 200 mcg
• Mejor absorción tabletas con solución salina o ácido acético
• ⭐25-100 mcg cada 3-6 horas

• 25 mcg disminuía efectos adversos
• ⭐Dosis máxima 800 mcg
• ⭐Usar oxitocina 4-6 horas después la última dosis
🚨Contraindicaciones:
• Cesárea previa
• Alto riesgo de ruptura uterina
• Alergia a las prostaglandinas
• Contraindicaciones médicas o quirúrgicas para evacuaciones uterinas
Efectos adversos:
- Gastrointestinales: diarrea, náusea, vómito
- 🚨Fiebre
Complicaciones
- Taquisistolia
- Hiperestimulación
- Hipertonía
- Ruptura uterina
• 🚨NO se recomienda en pacientes con incisión uterina previa

• Medicamento X: agenesia pies y manos, sindactilia, anillos de constricción,
secuencia de Moëbius

@angiemackintoy
⭐Dinoprostona
• Análogo sintético de PGE2
• Vaginal, rectal
• Óvulo vaginal 10 mg
Liberación 0.3 mg/hr durante 12 hr

Intracervical, vaginal
Iniciar oxitocina 6-12 hr última dosis
Efectos secundarios 5-10%
v Gel 2.5 ml
Contiene 0.5 mg
Canal cervical, fondo de saco
Repetir dosis cada 6 hr
Iniciar oxitocina después de 6hr
Comienzo efectos a partir 10min
Efecto máximo a las 17 hr
⭐Máximo 3 dosis en 24 hr
Efectos secundarios 1%
v Supositorios 20mg
Vagina superior
Cada 3-5 hr
Efectos secundarios: broncodilatación, vasodilatación, fiebre, náusea, vómito, diarrea,

dolor abdominal
Óxido nítrico
• Radical libre de vida media corta
• Mediador proinflamatorio
• Inductor de COX-II, PG locales
• Aumenta la permeabilidad vascular, citotoxicidad, daño tisular
• Maduración cervical sin contracciones
• Efectos adversos: cefalea, hipotensión
Hialuronidasa
• Inyección intracervical
• 20 000 UI hialuronidasa liofilizada
• Regulador de la maduración
Dilatadores mecánicos
Tallos de algas
• Laminaria japonicum, Laminaria digitata

@angiemackintoy
• Dilatación mecánica
• Hidratación, estimulación prostaglandinas
• 4 veces su tamaño
• 12-24 hr
• Desventaja: aplicación, riesgo infección, demora del efecto final
Tallos de polivinilglicol
• Polímeros de alcohol polivinílico + sulfato de magnesio
• Absorben humedad
• 3-5 mm/ 12-20 mm
• Desecación tisular
• Dilatación forma pasiva: reblandecimiento del tejido
Dilatador poliacrilnitrilo
• 2-4 horas dilata doble triple (8-15 cm)
• Más rápido que la laminaria
Sonda Foley
• Sondas 18-24 Fr, balones 30 ml
• Estiramiento, mediadores inflamatorios exógenos
• ⭐24 hr
• 🚨Contraindicación: placenta previa
Maniobra de Hamilton
• Despegamiento de membranas
• Liberación prostaglandinas
• Amniotomía accidental, hemorragia placenta previa no diagnosticada
Amniorrexis
• > 3 cm
• Complicaciones: prolapso cordón, corioamnionitis, compresion cordón, ruptura
vasa previa
Oxitocina
• Hormona 9 aminoácidos
• Núcleo supraóptico y paraventricular
• Neurohipófisis
• Receptores oxitocina: 43 kd, Mujeres > Hombres, Útero, Riñón, ovario, corazón,
endotelio. Sensibilidad relacionada con el número receptores. ⭐Aparición
semana 13. Semana 20 aumentan. A partir de la semana 30 aumenta hasta 200-
300 veces
• Liberación: estrógenos, progesterona, estimulación pezón, reflejo Ferguson
• Inactivación: riñón, placenta

@angiemackintoy
• ⭐Semejante hormona antidiurética
- ⭐Dosis máxima: 20mU/min, 40 mU/min

- Depuración renal disminuye
- “Intoxicación por agua”
- Crisis convulsivas, coma, muerte
- ⭐Vida media 3-10 min

- Respuesta uterina estable 40 min
- Niveles plasmáticos sin TDP 2-3 mU/min
- Niveles plasmáticos con TDP 4-6 mU/min, 8-12 mU/min

@angiemackintoy
Dilución
Hemorragia obstétrica
ACOG, GPC:
• Pérdida sanguínea >1,000 ml
• Pérdida sanguínea acompañada de signos y síntomas de hipovolemia
RCOG:
Hemorragia postparto mínima: 500-1,000 ml sin clínica de choque hipovolémico
Hemorragia postparto mayor: >1,000 ml o clínica de choque hipovolémico
Ø Moderada: 1,001 -2,000 ml
Ø Severa: >2,000 ml
FIGO:
• Pérdida sanguínea >500 ml por vía vaginal
• Pérdida sanguínea >1,000 ml por cesárea
OMS :
• HPP > 500 ml
• Severa > 1,000 ml
Primaria: primeras 24 horas postparto

Secundaria: de las 24 horas a las 12 semanas postparto (ACOG y RCOG)
Ø FIGO: de las 24 horas a las 6 semanas postparto
• Primera causa directa de muerte materna a nivel mundial
Etiología
• Tono: atonía - (80%)

@angiemackintoy
• Trauma: lesión uterina, cervical o vaginal - (15%)
• Tejido: retención de placenta o coágulos - (5%)
• Trombina: coagulopatía preexistente o adquirida - (<1%)
Factores de riesgo
Bajo riesgo Riesgo medio Riesgo alto

• Sin cirugía uterina • Cirugía uterina • Placenta previa
previa previa • Hematocrito <30%
• Embarazo único • Embarazo múltiple • Plaquetas <100,000
• ≤4 partos • >4 partos • Sangrado activo al
• Sin antecedente de • Miomas grandes ingreso
HPP • Corioamnionitis • Coagulopatía
• Sin coagulopatía • Antecedente de
HPP
Tratamiento farmacológico
Oxitocina
1 línea
Contracción uterina →colapso de vasos sanguíneos
- ⭐Dosis máxima: 20mU/min, 40 mU/min
- Dosis mínima efectiva: 0.35 UI

@angiemackintoy
- ⭐Vida media 3-10 min
- Respuesta uterina estable 40 min
- Vía de administración: IM, IV
Carbetocina
Actúa en los receptores de oxitocina
-Dosis: 100 mcg IV DU
🚨 No administrar si ya se administró oxitocina previamente
⭐Se prefiere en cesárea

Ergonovina
Contracción uterina tetánica
Inhibidor alfa adrenérgico
- ⭐Dosis: 0.2 mg
- ⭐Dosis máxima: 1 mg
- Vía admistración: IM, IV.
- 🚨 NUNCA ADMINISTRAR VÍA INTRAVENOSA
- Efectos adversos: excerbación hipertensión, cefalea intensa, convulsiones
Misoprostol
- Dosis: 600-1000 mcg
- Dosis preferible: 800 mcg VR
Ácido tranexámico
Agente antifibrinolítico
Inhibe la ocnversión de plaminógeno en plasmina
- Dosis: Bolo 1 g, seguido de 1 g cuatro horas después
Tratamiento quirúrgicas
Pinzamiento arterias uterinas

• Pinzas de Foerster curva: pinzamiento de labio anterior y posterior del cérvix
• Localizar el ligamento cardinal
• Pinzar en dirección medial entre la
unión del ligamento cardinal con él
• Efectividad 95.1%

@angiemackintoy
Balón de Bakri
• Solución salina de 300-500 ml
• Fórmual calcular cantidad de solución: 41 + (11x semanas de gestación)
• Se recomienda agregar 50-100 ml más a partir de que para el sangrado
• Respuesta positiva cuando el sangrado es <150-200 cc en 24 horas
• Mantener infusión de oxitocina por 24 horas
• Si presenta dolor, retirar 50-100 ml
• Colocar gasa en canal vaginal
• Se deja hasta por 24 horas y se desinfla gradualmente durante 2 horas y se retira
• Si el sangrado reinicia, volver a inflarlo y dejarlo otras 24 horas
• Se recomienda administrar antibiótico: efazolina + metronidazol
• Eficacia: 77-88%
Embolización arterial selectiva

Indicaciones
• Hemodinámicamente estable
• Sangrado persistente
• Falla en procedimientos menos invasivos
Beneficio: conservar la fertilidad
• Tarda en realizarse: 1-3 horas
Material de embolización:
• Esponjas de gelatina absorbibles (Gelfoam)
• Micropartículas
• N-Butil Cianoacrilato (NBCA)
Tasa de éxito: 90%
Complicaciones: <5%
• Necrosis uterina
• Trombosis venosa profunda
• Neuropatía periférica
Infertilidad: hasta del 43%
Suturas compresivas
⭐ B-Lynch
3 cm por debajo de la histerotomía y del borde lateral del útero
Emerge 3 cm por arriba de la histerotomía
A nivel de los ligamentos utero-sacros se da el siguiente punto de manera horizontal,
atravesando toda la pared posterior
Efectividad del 89-100%

@angiemackintoy
⭐ Hayman
Se usa cuando fue parto
Inicia por arriba del peritoneo vesicouterino
punto transfictivo de anterior a posterior
Anuda en parte superior

@angiemackintoy
Ho Cho
Puntos transfictivos, con una separación de 2 cm
• Toma más tiempo
• Drenaje de la cavidad restringido à mayor riesgo de piometra
• Mayor riesgo de sinequias
Ouahba
4 suturas
- 2 transversas: la primera en el cuerpo del útero y la segunda en la porción
inferior
- 2 diagonales: mediales a los cuernos del útero

@angiemackintoy
Ligadura de vasos
⭐Técnica de posadas
Ligadura arterias uterinas + rama terminal de la arteria ovárica
1. Se luxa el útero hacia delante para observar la cara posterior del útero
2. Catgut crómico o ácido poliglicólico del 1
3. 2 cm por debajo de la histerotomía (cesárea) o debajo del segmento (postparto)
4. Hacer punto transfictivo en un solo tiempo
5. Alejarse 2 cm del paquete vascular
6. Oclusión de la rama terminal de la arteria ovárica
7. Se sigue trayecto a trasluz en el ligamento ancho hasta la porción proximal de la
trompa de Falopio
8. Ligadura de forma bilateral con catgut crómico del 0
Diferencia con otras técnicas: el abordaje por la cara posterior del útero, la nula disección
del peritoneo o ligamentos, no es necesario realizar más de una ligadura por paquete
vascular uterino
Técnica de O´Leary
Ligadura arterias uterinas
Realizar transfixión y puntos simples desde el borde lateral del útero penetrando en el
miometrio
⭐Triple ligadura Tsirulnikov

Ligadura arterias uterinas + arterias utero-ováricas + Ligamentos redondo ( arteria
Sampson)

@angiemackintoy
Ligadura arterias hipogástricas
Disminuye el flujo arterial pélvico 50%
Disminuye la presión de pulso 85%
Técnica ⭐GALA
1. Identificación del promontorio
2. Delimitar el espacio iliaco
3. Pinzamiento del peritoneo
4. Incisión del peritoneo
5. Disección roma
6. Ampliación con corte
7. Disección del tejido laxo
8. Introducir pinza de ángulo recto
9. Colocación de sutura - Polipropileno o seda del 1

@angiemackintoy
Histerectomía obstétrica
Histerectomía subtotal
• Más rápida
• Se asocia a menor sangrado, menor daño urológico y menor morbilidad
⭐Grados de choque
USG 1 trimestre temprano

A partir de que la viabilidad es confirmada
⭐ Embrión < 10 semanas
⭐ Feto >10 semanas
Edad menstrual o gestacional: 14 días más que la edad concepcional

Embrión mide 1-2mm cuando se ve por 1 vez en el usg
Embrión aumenta 1 mm por día
Los extremos cefálico y caudal se ven a los 53 días (12mm)Þromboencéfalo se ve (4
ventrículo)
Viabilidad: corazón embrionario está activo

Latido= 37 días
Latido= corazón, mide 2 mm embrión
! 5-10% de los embriones viables entre 2-4mm no se ve el latido cardiaco
⭐ Saco gestacional: 4 semanas, 35 días (2mm)

Primera evidencia de embarazo en el usg
Crece 1mm/día
Líquido en su interior
Rodeada anillo hiperecogénico

@angiemackintoy
DMS: promedio de las 3 mediciones ortogonales del espacio lleno de líquido dentro
del saco gestacional
⭐ Saco vitelino: 5-5.5 semanas

Visible con un DMS 5-6mm
Aparece 3-5 días previo al embrión
Primera estructura identifica dentro del saco gestacional
Confirma embarazo intrauterino
Esférica
Num de sacos vitelino=num amnios
Medir de adentro a adentro
DVV: diámetro de vesícula vitelina, se calcula como el promedio de 3 diámetro
ortogonales
⭐ Amnios: 5.5 semanas

Estructura membranosa continua al embrión, separa al embrión y al espacio amniótico
del celoma extraembrionario
Contiene líquido claro
Oblitera la cavidad celómica a las 12-16 semanas
FCC
Visible cuando LCC >2-4 mm
Frecuencia 5-9 semanas
LCC: longitud cráneo cauda

Corte medio sagital
Determinación precisa del día de la concepción, margen de error 5 días (95%)
Feto horizontalmente en la pantalla, posición neutra, evitar estructuras como saco Yolk
De las semanas 6-9 embrión hiperflexionado
10 semanas: línea media, 3 ventrículo, fisura interhemisférica, plexos coroideos

13 semanas: tálamo, 3 ventrículo
Embarazo de localización incierta: hCG positiva en orina/suero, sin evidencia de

Embarazo intrauterino o ectópico en Usg transvaginal
⭐ Prueba de embarazo en orina positiva = hCG >2 IU/L
⭐ Prueba de embarazo positiva en suero = hCG >5 IU/L
Aborto:
- ⭐ DMS >25 mm sin saco vitelino ni embrión
- ⭐ LCC >7mm sin FCF
@angiemackintoy
- DMS >18 mm sin embrión, más 70 días LMP
- Embrión >3mm sin FCF con más de 70 días después de la FUM
ÞAnte la duda, repetir USG a 7 día
Aborto
ACOG, GPC:
Terminación de la gestación antes de la semana 20 o expulsión del embrión o feto con
peso menor a 500 gramos
OMS:
Terminación de la gestación antes de la semana 22 o expulsión del embrión o feto con
peso menor a 500 gramos
Etiología
• Anormalidades cromosómicas 50%
- Trisomías: 16
- Mosomías: X
• Edad materna
- 20-30 años 9-17%
- 35 años. 30%
- 40 años. 40%
- 45 años. 80%
• Alteraciones anatómicas uterinas
• Alteraciones endocrinológicas
• Infecciones
• Alteraciones coagulación
• Alteraciones autoinmunes
Si ya se tuvo un hijo anteriormente riesgo aborto < 5%

Si se aborta un primer embarazo, riesgo aborto 20%
Si se pierde un segundo embarazo, riesgo aborto 25%
63% abortos acurren antes de los 63 días gestación

@angiemackintoy
@angiemackintoy
Diagnóstico
Criterios ultrasonográficos de sospecha y certeza de gestación no viable
Certeza Sospecha
- Longitud céfalo caudal >7mm sin - Longitud céfalo caudal < 7 mm,
FCF sin FCF
- Saco gestacional de 25mm sin - Saco gestacional de 16-24 mm
embrión sin embrión
- Ausencia de embrión con FCF >2 - Ausencia de embrión con FCF de
semanas de una exploración que 7-13 días después de una
mostró un saco gestacional sin un exploración que mostró un saco
saco vitelino gestacional sin saco vitelino
- Ausencia de embriones con FCF - Ausencia de embriones con
>11 días después de una latidos cardíacos 7-10 días
exploración que mostró un saco después de una exploración que
gestacional con un saco vitelino mostró un saco gestacional con
un saco vitelino
- Ausencia de embriones durante
>6 semanas después de la FUM
- Amnios vacío
- Saco vitelino grande (> 7 mm)
- Saco gestacional pequeño en
relación con el tamaño del
embrión

@angiemackintoy
Tratamiento
Expectante
• Espera resolución espontánea
• Tasa eficacia más baja
• Primeros 7-14 días
• Aborto incompleto
• Seguimiento a los 14 días
Médico
Misopostol
Dosis misoprostol FIGO
Quirúrgico
⭐ Aborto séptico: antibiótico 6-8 horas antes de la intervención: doxiciclina
AMEU: altura uterina <11 cm, dilatación >1 cm
LUI: altura uterina >12 cm, dilatación >1 cm. Casos hemorragia excesiva y
persistente,inestabilidad hemodinámica

@angiemackintoy
Complicaciones
- Endometritis
Pérdida gestacional recurrente

• Pérdida de >2 embarazos < 20-24 semanas
• 1-2% mujeres edad reproductiva
• 70% de las mujeres que tienen pérdida gestacional recurrente tendrán
embarazo en un 70%
• El riesgo de más abortos aumenta con cada pérdida-> 40% después de 3
pérdidas
• Pronóstico empeora con edad materna
Causas
Genéticas
1-5% pareja tiene alteraciones cromosómicas
Anomalía cariotípica
Abortos espontáneos > Abortos recurrentes
- 1-3 abortos: 60.9%
- >6 abortos: 24.4%
Anomalías más frecuentes
Ø No disyunción meiótica
Ø Anomalías cromosómicas estructurales
Factor riesgo > importante: EDAD MATERNA
Edad gestacional: 9-14 semanas
Anomalías en los padres
- Translocaciones
- Inversiones
- Variaciones en el número de copias
• 2-5%

@angiemackintoy
RCOG: cariotipo padres, hijos
• Anomalía cariotípica
- Asesoramiento genético:
ü Diagnóstico genético preimplantacional
ü Gametodonación
• Controvertida
• 15% optan por no volver a intentar
🚨ESHRE RECOMENDACIONES:
• Todas las parejas con cariotipo fetal o paternos alterados deben recibir
consejería genética
• Todas las parejas con cariotipo fetal o paternos alterados deben ser informados
de todos las posibles opciones de tratamiento incluyendo sus ventajas y
desventajas
Anatómicas
MIOMATOSIS
Histeroscopía, laparoscopía
Miomas subserosos: no impacto en la fertilidad
Intramurales, Submucosos: ⬇ nacidos vivos, ⬆ aborto espontáneo
• No hay pruebas suficientes que apoyen resección histeroscópica miomas

submucosos o los pólipos endometriales en mujeres con PGR
• No se recomienda la extirpación quirúrgica de los miomas intramurales en
mujeres con PGR. No hay pruebas suficientes para recomendar la eliminación
miomas que distorsionan la cavidad uterina
ANOMALÍAS MULLERIANAS
1.5-37%
Mujer sin PGR 4%
Útero tabicado corregido no se asocia a mejores tasas de embarazos
No se recomienda la metroplastia para útero bicorne y PGR

No se recomienda la reconstrucción uterina para útero unicornio y PGR
No hay pruebas suficientes a favor de la metroplastia en mujeres con útero didelfo
SINEQUIAS UTERINAS
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Interrupen crecimiento y unión placenta
@angiemackintoy
• No hay pruebas suficientes del beneficio resección sinequias para el resultado
del embarazo. Se deben tomar precauciones para prevenir la recurrencia de
adherencias
Trombofilias
Congénitas
FVL
Mutación protrombina
Deficiencia antitrombina
Deficiencia proteína C
Deficiencia proteína S
Adquiridas
SAF
Inhibición directa placentación, ruptura moléculas adhesión, trombosis vasculatura
placentaria
ASA 75-100 mg
HNF dosis profilácticas
• Pacientes con trombofilias hereditarias y antecedente de PGR, se sugiere no dar

profilaxis antitrombótica a menos que esté indicado por TEV
• Para las mujeres que cumplen con los criterios de laboratorio de APS y un historial
de PGR (>3), se sugiere administración ácido acetilsalicílico dosis bajas (75 a 100
mg / día) y una dosis profiláctica de heparina comenzando en la fecha de una
prueba de embarazo positiva, sin tratamiento
• Ofrecer tratamiento anticoagulante para mujeres con PGR (>2) y SAF, sólo en el
contexto de la investigación clínica
Endocrinológicas
Tiroides: Hipotiroidismo, hipotiroidismo subclínico, NO Anticuerpos positivos
Glucosa: Diabetes bien controlada no factor riesgo, diabetes mal controlada factor de
riesgo
SOP: No cribado de rutina
Progesterona: Defecto fase lútea, controversia, no implantación
Prolactina: disfunción ovulatoria
• Hipotiroidismo que se diagnostica antes del embarao o durante el embarazo
temprano debe tratarse con levotiroxina
• Existe evidencia contradictoria con respecto al efecto del tratamiento de la
levotiroxina para las mujeres con hipotiroidismo subclínico y PGR. Reduce el
riesgo de aborto espontáneo, evaluar riesgo-beneficio

@angiemackintoy
• Mujeres con hipotiroidismo subclínico y PGR vuelven a estar embarazadas, se
debe controlar el nivel de TSH al comienzo de la gestación (7-9 semanas) , tratarse
con levotiroxina
• Mujeres con autoinmunidad tiroidea y PGR vuelven a estar embarazadas, se
debe controlar el nivel de TSH al comienzo de la gestación (7-9 semanas) , tratarse
con levotiroxina
• No hay pruebas suficientes para respaldar el tratamiento con levotiroxina en
mujeres eutiroideas con anticuerpos tiroideos y PGR
• No hay evidencia suficiente para recomendar uso metformina durante el
embarazo para prevenir la pérdida gestacional en mujeres con PGR y defectos del
metabolismo de la glucosa
Infecciones
Vaginosis bacteriana
TORCH, sin vínculo para PGR
Endometritis crónica
Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp.,
Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma y levaduras
Asintomática, síntomas leves
Infiltración células inflamatorias al endometrio
Reestablecimiento de la fertilidad al tratamiento?
Estilo de vida
Tabaquismo
- Disfunción trofoblástica
Alcohol
Cafeína
Cocaína
Obesidad femenina
Factores masculinos
Controversia si contribuyen a la PGR
Fragmentación DNA espermatozoides
Alteraciones epigenéticas espermatozoides
No asociación entre nivel de fragmentación del DNA y la PGR

@angiemackintoy
⚠ 1-5% aneuploidías
Embarazo ectópico
Embarazo en el cual el blastocisto se desarrolla y se implanta en otro lugar de la
cavidad uterina
• 1-2% de todos los embarazos
• México: 1.6-2/1000
• Causa más frecuente de muerte materna en el 1er trimestre
• Mortalidad 9%
Factores de riesgo
• Embarazo ectópico previo:
Alteración anatómica, cirugía tubaria reconstructiva
Episodio 1: 12.5%
Episodio 2: 76.6%
• Infección pélvica inflamatoria

Chlamydia trachomatis
Antígeno hp60
Inflamación tubárica- bloqueo tubario
• Edad
• Tabaquismo
Paro movimientos ciliares
Desorganización de contracción muscular
PROKR1, PROKR2

@angiemackintoy
Tuba uterina
Receptores para PROK1
Control contractibilidad músculo liso
• Fertilización in vitro
• Métodos anticonceptivos
⭐Ubicación
Cuadro clínico
Amenorrea 95.8%
Sangrado transvaginal 41.2-76%
Dolor abdominal 62.2-66%
Síncope 11.8-18%
Triada 27.7%
4 síntomas 6.72%
Sensibilidad abdominal 68.1%
Sensibilidad pélvica 44.5%
Choque 11.8%
Masa anexial 5%
Todos los signos 7.6%

@angiemackintoy
Diagnóstico
Tratamiento
Expectante
• Buen estado general
• β-hCG < 1000 UI/L
• Ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas
Ø Control β-hCG cada 48 hr
Ø Activa: síntomas, β-hCG aumenten
Médico
⭐Indicaciones:
• Hemodinámicamente estable
• Sin dolor abdominal severo o persistente
• Función hepática y renal normal
• Sin FCF
• < 4 cm por USG
• β-hCG < 5000 UI/L
• Hemoperitoneo < 100 ml

@angiemackintoy
⭐Seguimiento
Quirúrgico
- Laparoscopía/ Laparotomía
- Salpingostomía
- ⭐Salpingectomía
• Daño grave trompa uterina
• Embarazo tubario recurrente
• Hemorragia persistente después de la salpingostomía
• Embarazo tubario >5 cm
• Embarazo heterotópico

@angiemackintoy
Enfermedad trofoblástica gestacional
Grupo de enfermedades causadas por el crecimiento anormal de las vellosidades
coriónicas
Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está compuesto por sincitio y
citotrofoblasto anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a
sitios distantes.
Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades

coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de
la implantación molar.
Mola invasora: es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia,
caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
Mola Parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad
marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando
inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentandose
ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.
Tumor del sitio placentario: es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de

implantación de la placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales
se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta
de hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

@angiemackintoy
• 0.57-2 / 1000 embarazos
• 1/ 40 000 embarazos
• 1/ 40 molas hidatidiformes
• 3.3- 9.2/ 40 000 embarazos
Factores de riesgo
• Edad materna
• < 19 años
• > 40 años
• Enfermedad molar previa
Cuadro clínico
Sangrado transvaginal
Aumento fondo uterino
Hiperemesis gravídica
Hipertensión inducida por embarazo
Aumento volumen teca luteínica ovarios
FCF ausente
Síntomas aborto incompleto
Mola invasiva
Vellosidades invaden el miometrio, los espacios vasculares o los sitios extrauterinos
• Vasculatura uterina
• Metastásis: vagina, pulmones
• No se resuelven espontáneamente
• Confirmación histológica: hallazgos incedental histerectomía

@angiemackintoy
Diagnóstico
Tratamiento
En toda paciente que se sospeche de mola, solicitar:
- Bh
- Tiempos de coagulación
- Pruebas de funcionamiento hepático
- Grupo y Rh
- Niveles HGC-b
- Tele de tórax
- USG obstétrico
1. AMEU
2. Histerectomía
Útero > 16 semanas, > riesgo embolización
⭐No usar oxitocina ni prostaglandinas, > embolización
En pacientes Rh negativas, aplicar igG anti D
Seguimiento
• β-hCG
• USG transvaginal
• Radiografía tórax

@angiemackintoy
⭐Criterios de sospecha de malignidad:
⭐Criterios para indicar quimioterapia:
Criterios de Berkowtz > 4 puntos alto riesgo de desarrollar malignidad

Profilaxis: Acitnomicina D 1.25 mg/m2 DU
Tx bajo riesgo: Actinomicina semanas

Tx alto riesgo: 1. EMA/CO, 2. EMA-CE, 3. CHAMOMA
Pacientes de bajo riesgo que no responden a tx 1 línea, se consideran como alto riesgo

@angiemackintoy
Pacientes con mets a SNC: metotrexate
Pacientes con remisión: HGC-b > 5 UI/L en 3 determinaciones semanales consecutivas

Anticoncepción: 6-12 meses postevacuación, anticonceptivos hormonales orales
Hiperemésis gravídica
Naúseas y vómitos persistentes e incoercibles, causando desequilibrio hidroelectrolítico
0.3-1% embarazos
Etiología
Multifactorial
Diagnóstico
Vómito intenso
⭐Pérdida peso >5%
Cetonuria
Deshidratación
⭐Alcalosis metabólica
Desequilibrio hidroelectolítico: hipokalemia
Exploración física
Signos vitales
Búsqueda datos deshidrtación

@angiemackintoy
Laboratorio y estudios gabinete
Electrolitos séricos, cetonas en orina, creatinina sérica
Bh
Gasometría
USG obstétrico
Tratamiento
Hidratación
Reposición electrolitos
Médico
- ⭐Piridoxina: 25 mg cada 6-8 h
- Ondansetrón: 8 mg cada 6 h
En caso de persistencia de los síntomas
- Metilprednisolona 16 mg IV cada 8 h
Complicaciones
⭐Encefalopatía de Wernicke: Tx tiamina (B1)
Desgarros Mallory Weiss
Neuropatía periférica
Muerte materna
Placenta previa
Inserción placentaria anómala que se localiza en el segmento uterino o sobre el orificio
cervical interno
1 en cada 250 embarazos
Clasificación GPC:
• Placenta previa central total: placenta cubre el OCI
• Placenta previa marginal: reborde placentario a 0.1-2 cm de distancia del OCI,
sin cubrirlo
• Inserción baja placentaria: placenta se encuentra entre 2.1 a 3.5 cm de distancia
del OCI
Nueva clasificación
• Oclusiva
• No oclusiva
Factores riesgo
• Edad materna > 35 años
• Multiparidad
• Tabaquismo
• Cicatrices uterinas previas:

@angiemackintoy
a. Legrados
b. AMEU
c. Cesáreas
d. Miomectomías
Cuadro clínico
Sangrado transvaginal activo, indoloro, cantidad variable
Sin actividad uterina y/o posterior al coito
Al final del 2do trimestre
Diagnóstico
⭐ USG transvaginal 28-32 semanas
En caso de no contar, USG abdominal con vejiga llena al final del 2do trimestre
Realizar BH completa, Tiempos, Grupo y Rh
Tratamiento
Con PP total, entre 28-34 SDG con o sin sangrado, deben HOSPITALIZARSE y:
• Reposo absoluto
• Vigilancia de SV
• Vigilar pérdidas
• USG control c/2 semanas
• Mantener Hb >11
• Valorar bienestar fetal con perfil biofísico o USG y prueba sin estrés
Si la pérdida pone en riesgo la vida interrumpir embarazo a la brevedad posible

• Entre 28-34 SDG, administrar esquema de madurez pulmonar.
Entre 34-35 SDG, programar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando
HISTERECCTOMIA CORPORAL, ANTERIOR o FUNDICA, nunca a nivel de la placenta
(Kerr). Si hay acretismo realizar además HTA
Acretismo placentario
Condición en la cual la placenta invade el útero o estructuras vecinas como vejiga o
intestino
Desarrollo incompleto de la membrana de Nitabuch
1 de cada 2 500 nacimientos
Clasificación
Acreta: vellosidades coriónicas adheridas al miometrio sin invadirlo
Increta: vellosidades coriónicas invaden miometrio
Percreta: vellosidades coriónicas invaden miometrio, seroda uterina y/o órganos
adyacentes

@angiemackintoy
Factores riesgo
• Cesáreas previas
• Placenta previa
• Cirugía uterina previa
• Síndrome de Asherman
• Miomatosis uterina
• Edad materna >35 años
• Multiparidad
• Tabaquismo
• Fecundación in vitro
Cesáreas previas Riesgo de acretismo placentario

1 5%
2 40%
3 61%
4 67%
Diagnóstico
USG
- Grosor < 1 mm en la cpaa miometrial retroplacentaria
- Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria (zona de interfase)
- Lagos placentarios (signo queso suizo)
- Aumento vascularidad en interfase placenta-vejiga
Tratamiento
USG semanal
Pruebas bienestar fetal cada 72 h
Esquema madurez pulmonar
En ausencia de sangrado transvaginal interrumpir a la semana 34-36
Cesárea- histerectomía obstétrica
Desprendimienot prematuro de placenta normoinserta

Separación parcial o total de la placenta antes del 3 periodo de trabajo de parto
Factores de riesgo
• Multiparidad
• Tabaquismo
• 🚨Uso de cocaína
• Sobredistención uterina
• ⭐Enfermedades hipertensivas del embarazo
• RPM
• Antecedente de DPPNI en embarazo anterior
• Colagenopatías

@angiemackintoy
Isquemia úteroplacentaria
Lesión endotelial local
Vasoconstricción y microangiopatía
Trombosis placentaria
Hemorragia retroplacentaria
⭐Clasificación
Grado I
Hemorragia vaginal leve
Irritabilidad uterina
No hay alteraciones hematológicas
No hay alteraciones en la FC
Desprendimiento <30%
Grado 2
Hemorragia vaginal leve a moderada
Irritabilidad uterina, hipertonía
¯ fibrinógeno
Desprendimiento 30-50%
Grado 3
Hemorragia vaginal moderada a intensa
Útero tetánico y doloroso
Signos clínicos de choque
Finrinógeno <150 mg/dl
Trombocitopenia
Alteraciones FCF
Desprendimiento >50%
Cuadro clínico
• Hipertonía uterina/polisistolia
• Sangrado transvaginal
• Dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable
Diagnóstico
USG con:
1. Colección entre placenta y líquido amniótico.
2. Movimiento como “jello” de lámina coriónica.
3. Colección retroplacentaria
4. Hematoma marginal o subcoriónico
Tratamiento
• En embarazos de término o cercanos con feto vivo, CESAREA

@angiemackintoy
• Acceso IV inmediato y reemplazar de forma agresiva la sangre
• En embarazos pretérmino (20-34 SDG), sin sangrado activo, madre estable
hemodinámicamente y bienestar fetal, CONSERVADOR
• Entre 28-34 SDG, administrar esquema de madurez pulmonar
Ruptura uterina
Pérdida de solución de continuidad de la pared uterina
⭐Riesgo
Cesárea en T: 4-9%
Cesárea corporal: 0.8-1.05%
Cesárea Kerr: 0.5-1%
Cesárea previa: 0.5-1%
2 cesáreas previas: 1.8-3.7%
PIC: 2.3%
Factores de riesgo
• Cicatrices uterinas previas.
• Malformaciones uterinas.
• Uso iatrogénico de oxitócicos.
• Trabajo de parto prolongado.
• Utilización de maniobra de Kristeller.
• Antecedente de infecciones uterinas
• Adenomiosis
⭐Clasificación
Incompleta: lineal, horizontal. Membranas amnióticas se encuentran intactas
Completa: ruptura peritoneo y expulsión intrabdominal del feto
Cuadro clínico
• Dolor súbito a nivel suprapúbico
• Hipotensión y taquicardia
• Pérdida de la presentación
• Alteraciones de FCF
• Muerte fetal
Diagnóstico
Clínico
Tratamiento
• Requiere la reparación quirúrgica de ser posible
• Se puede requerir la histerectomía para salvar la vida de la paciente

@angiemackintoy
Fórceps
“Utensilio del herrero”

Acortar periodo expulsivo
⭐ Usar a partir de las 34-36 semanas
Cuchara Tallo
Articulaciones
- Inglesa: estría/surco, al cruzarse embonan perfectamente, fijación
- Alemana: vástago fijo, muesca en rama derecha
- Francesa: mix entre alemana e inglesa, rama izquierda tiene tornillo que se
adapta a muesca de rama derecha
- Noruega: deslizable, ninguna rama está fija

@angiemackintoy
Clasificación: según tipo de fórceps
Clásicos⭐ Especiales⭐
Tracción Rotación
Simpson Kjelland
De Lee Piper
Naegle Salas
Dennen Salinas
Haig Ferguson Barton
Barlley Williamson Laufe
Anderson
⭐ Clasificación: según altura presentación
Altos 🚨NO USAR

Diamétro biparietal se encuentra en
estrecho superior de la pelvis y la parte
ósea más prominente de la cabeza
fetal por arriba espinas ciáticas
Medio Cabeza encajada
Punto toconómico entre 0 y +2
Bajo +2 o más abajo
a. <45º
b. >45º
Salida Cabeza sobre piso perineal
Indicaciones
Maternas
- Patologías que contraindiquen pujo materno:
• Cardiopatías descompensadas
• Desprendimiento retina
• Asma
• Falta pujo materno
• Cansancio matero
Fetales
- Estado fetal no tranquilizador
- Desprendimiento placenta
- Procidencia de cordón
Fórceps indicado: aplicación necesaria, compromiso materno o fetal

Fórceps profiláctico: aplicación para evitar una posible complicación materna o fetal
Fórceps electivo: por decisión, enseñanza, falta pujo materno

@angiemackintoy
⭐Criterios de Dennen
1. Conocer la técnica e instrumento
2. Conocer variedad de posición, grado flexión
3. Entrenamiento del obstetra
4. Posición de litotomía
5. Consentimiento informado
6. Episiotomía
7. Feto vivo o recientemente muerto
8. Membranas rotas
9. Dilatación completa
10. Vejiga vacía
11. Recto vacío
12. Analgesia obstétrica
13. Capacidad para realiza cesárea de urgencia
🚨Contraindicaciones
Paciente no acepte procedimiento
Osteogénesis imperfecta
Cabeza no encajada
Desconocimiento variedad de posición, presentación
⭐Toma: relación que guardan las cucharas con la cabeza fetal

⭐Aplicación: Relación que guardan las cucharas con la pelvis materna
Maniobras
-Maniobra de Madame La Chapelle: aplicación del fórceps con movimiento
semielíptico, ápice del fórceps sigue la trayectoria de la cabeza del feto, mientras el
mango dibuja un trazo en semicírculo que va de un lado a otro y de adentro hacia
afuera
-Maniobra de Scanzoni: “Doble aplicación”. Rotación cabeza fetal con el fórceps,
posición occipitoposterior
-Maniobra Saxtroph Pajot: tracción manual, a. hacia delante y hacia arriba b.hacia abajo
-Curvatura de Carus o eje pélvico: semicírculo dentro de la pelvis
Complicaciones
Fetales
Corto plazo:
- Abrasiones, marcas en la piel
- Cefalohematoma
- Hematoma subgaleal
- Lesión ocular
Largo plazo:
- Hemorragia intracraneal
- Lesiones neurológicas

@angiemackintoy
Maternas
- Laceraciones
- Hematomas
- Lesiones vasculares
- POP
Parto pélvico
3-4%
<28 semanas 25%

29-32 semanas 7%
>33 semanas 1-3%
⭐Tipos de presentación pélvica

Franca 50-70%: caderas flexionadas, rodillas extendidas
Completa 5-10%: caderas flexionadas, rodillas flexionadas
Incompleta: 10-30%: una o ambas caderas extendidas, con un pie en hueco
pélvico
Factores riesgo
Ovulares Maternas Fetales

• Polihidramnios • Antecedentes de • Femenino
• Oligohidramnios parto pélvico • Prematurez
• Localización • Multíparas • Bajo peso fetal
anormal placenta • Embarazos • Hidrocefalia
• Acortamiento de múltiples • Anencefalia
cordón • Anomalías uterinas • Teratomas
• Tumores pélvicos sacrococcígeos
• Trisomías
• Hiperlordosis
cervical
Indicaciones
• Sin contraindicación para parto
• Instalaciones disponibles para cesárea de emergencia
• Personal capacitado
• Ausencia de anomalías fetales
• Peso fetal estimado 2000-4000 gr
• > 36 semanas
• Cabeza fetal flexionada
• Presentación pélvica completa o franca
• Puntuación Zatuchni-Andros > 4 puntos

@angiemackintoy
⭐Zatuchni-Andros
• No disponibilidad para cesárea de emergencia
• Personal no calificado
• Anomalía fetal
• Peso <2000 gr o > 4000 gr
• Cabeza fetal extendida o hiperextendida
• Presentación pélvica en variedad podálica
Maniobras
- Maniobra de Pinard: Toman piernas del feto (rodillas), flexionan rodillas, pierna
más baja se coloca medial y fuera de la vagina

@angiemackintoy
- Maniobra de Bratch: dedos índice y pulgar tomar la cadera del feto, realizar
tracción
- Maniobra de Pajot: Dedo ínidce y medio se localizan en el hombro, pulgar se

coloca del lado contrario, 3 dedos provocan una flexión, toma antebrazo y mano
para producir tracción
- ⭐Maniobra original de Mauriceau: Dedo índice dentro maxilar inferior, dedos

medio y pulgar sobre barbilla, asistente presiona el fondo uterino

@angiemackintoy
- ⭐Maniobra Mauriceau-Smellie-Veit: Dedos índice y medio sobre prominencias
maxilares, ayudante presión fúndica sobre cabeza fetal
- Maniobra de Praga: Toman pies, dorso fetal hacia el abdomen materno, presión
sobre el fondo del útero
- Maniobra de Praga modificada: Dorso del feto hacia abajo, deslizan dedos medio
e índice sobre la cara anterior de las clavículas, dorso del feto hacia el abdomen
materno

@angiemackintoy
- Maniobra de Rojas Lovset: Tracciona feto hasta línea intermamaria, se dirige el
dorso hacia un lado, diámetro biacromial se sitúe en el eje anteroposterior, dedo
índice del obstetra en fosa antecubital del brazo anterior, dedo medio y pulgar en
brazo y antebrazo (flexión codo)
- Maniobra de Deventer Müller: Tracciona al feto por lo pies, diámetro biacromial

en sentido anteroposterior, arriba hacia abajo- liberar hombros anterior y
posterior
Complicaciones

@angiemackintoy
Desgarros perineales
Es frecuente que se presenten desgarros posterior a un parto vaginal (53-79%)

La lesión puede producirse en el cérvix, vagina, vulva, labios, periclitoris, parauretral o
periné
Mayoría no presenta efectos funcionales adversos
Desgarros perineales severos son los cuales se extienden al esfínter anal asociándose a
daño en piso pélvico, incontinencia urinaria o fecal, dolor, disfunción sexual
Clasificación
Primer y segundo grado

Los más frecuentes
Primer grado no necesitan repararse si no alteran anatomía o se encuentran sangrando
Mucosa
• Identificación del ángulo del desgarro, anclar a 1 cm por encima, realizar
sutura continua o anclado si se requiere hemostasia
Músculos perineales
• Identificación del músculo y reparar con punto simple
Piel
• Sutura intradérmica o puntos simples
Desgarros obstétricos del esfínter anal
Tercer y cuarto grado à 11%
Impacto en la calidad de vida a corto y largo plazo
Causa más frecuente de incontinencia anal o síntomas anorectales: inmediatamente o
años más tarde
Complicaciones

@angiemackintoy
Factores de riesgo
Diagnóstico
• Exploración del periné incluyendo examinación rectal
• Palpación con el índice en orificio anal y pulgar en área vaginal valorando el
grosor
• Músculo esfínter externo se retrae
• Músculo esfínter interno es pálido, no es grueso, se encuentra a 6-8 mm superior
al margen anal
• Detectar desgarros en ojal (afección de mucosa rectal y vaginal sin lesión de
esfínter)
Suturas
Poliglactina (Vicryl) o Polidioxanona (PDS)

@angiemackintoy
Se prefiere monofilamento ya que son menos propensos de alojar microorganismos
que predispongan infección
La sutura debe de cortarse pequeño y los nudos sean cubiertos para minimizar la
incomodidad de la paciente
Mucosa anal
Sutura continua submucosa o puntos sueltos
No se debe alcanzar la luz del canal anal para evitar formación de fístulas recto
vaginales
Esfínter anal interno

Esfínter interno es músculo liso de 3-5 mm de grosor
Control autonómico
Responsable de mantener la continencia durante el reposo (70-80% de la presión anal)
Puntos simples
Esfínter anal externo

Músculo tiende a retraerse por lo que se debe de identificar, tomar con Allis y disecar
Dos técnicas
• Empalme
• Término terminal
• Es importante realizar un tacto recto vaginal posterior a la reparación para

confirmar que este haya sido adecuado
• Suturas dentro de mucosa rectal puede provocar fístulas que pueden causar
incontinencia de flatos o fecal, las cuales son difíciles de reparar
Manejo postparto
• Se recomienda par evitar infección y dehiscencia de herida

@angiemackintoy
• ACOG y SOGC: Dosis única de cefalosporina de segunda generación
Laxante
• Disminuir el riesgo de dehiscencia de herida
• Se recomiendan laxantes osmóticos como Lactulosa o lactitol cada 12 o 24 horas
hasta asegurar una evacuación correcta (no superior a 5 días)
Analgesia
• Se recomiendan AINES + paracetamol
• Opioides utilizar con precaución à constipación
• Se pueden utilizar cremas anestésicas (lidocaína)
• Hielo
Consulta de seguimiento
• Consulta: 6-12 semanas postparto
• Si presenta dolor o incontinencia se debe referir
Esquema madurez pulmonar
Mecanismo de acción:
- Maduración pulmonar: adelgaza septos alveolares, diferenciación neumocitos
tipo II, producción surfactante
- Óxido nítrico sintetasa: ocurre a nivel endotelial, flujo sanguíneo pulmonar ,
mejora adaptación del neonato al ambiente
- Canales de calcio: nivel epitelial ayuda a que ↓ fluido alveolar, lo pasa del
lumen al intersticio, esto previene el shunt pulmonar
Indicaciones
- Todas embarazadas 24-34 semanas que tienen riesgo de parto pretérmino en
los siguientes 7 días
- 🚨ACOG: hasta 39 semanas si es cesárea programada

@angiemackintoy
Esteroides
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas
Dexametasona 6 mg cada 12 horas
🚨 Recuerda que: la marca de la betametasona es Celestone Soluspan y

administramos dos ampolletas en un día para alcanzar la dosis de 12 mg
Recomendaciones:
- Se deben dar solamente 2 ciclos
- Repetiro dosis a los 7-14 días
- Mayor efecto a los 24-48 horas
- “Dosis aceleradas” sin mayor beneficio
Beneficios
↓ muerte neonatal, perinatal
↓ Sx distress respiratorio
↓ Hemorragia intraventricular
↓ Enterocolitis necrotizante
Efectos adversos neonatales

Tempranos: ↓ crecimiento, hipoglicemia
Tardíos: HAS, bajo rendimiento escolar
Efectos adversos maternos

Hiperglicemia, edema agudo pulmonar

@angiemackintoy
Determinación de la madurez pulmonar fetal
Pruebas bioquímicas y biofísicas
- Cuerpos lamelares
- Lecitina/esfingomielina
- Fosfatidilglicerol
- Surfactante/albúmina
- Fosfatidilcolina saturada
Surfactante
80% lípidos
12% proteínas
8% lípidos neutros
Fosfolípidos
⭐Fosfatidilglicerol
Dipalmitoilfosfatidilcolina
Fosfatidilinositol
Proteínas (Apoproteínas)
SPA
SPB
SPC
SPD
Cuenta de cuerpos lamelares

Madurez >50 000
El surfactante se encuentra dentro neumocitos tipo II en forma de cuerpos lamelares
Meconio altera resultados
⭐Test de Clements: test burbuja estable. Turbidez generada por los cuerpos lamelares
Relación Lecitina/esfingomielina
>2 riesgo bajo
Las concentraciones de ambos componentes son iguales hasta la semana 32, después
lecitina y la esfingomielina queda igual
Tarda 3-4 hr el proceso
Determinación fosfatidilglicerol
>3%
Dispersión de fosfolípidos en el alveolo
Indica madurez pulmonar
Relación surfactante/albúina
>55 mg/g

@angiemackintoy
Cuantifica la unió competitiva de una sonda fluorescente, marcada tanto para albúmina
como para surfactante de líquido amniótico
Aminofilina
Metilxantina
Madurez pulmonar para pacientes con diabetes
250 mg aminofilina en 100 cc Sol Hartmann cada 12 horas (4 dosis)
Sulfato de Mg
Administrando sulfato de magnesio ↓ riesgo parálisis cerebral a los 2 años de vida
Agente neuroprotector
- Vaso dilatación cerebral

- ↓ citosina inflamatorias IL&, TNFa
- ↓ radicales libres
- x Ca intracelular= ↓ apoptosis
- ↓ glutamato extracelular
- ⭐ Antagonista receptor NMDA = previene citotoxicidad
¿Cuándo usar?
⭐ Parto pretérmino inminente <32 semanas en las próximas 24 horas
Riesgo parto pretérmino inminente
Preeclampsia, eclampsia, HELLP
⭐ Niveles terapéuticos: 4.8-8.4 mg/dl
⭐ Antídoto: Gluconato de calcio

🚨Monitorizar: oliguria < 100ml/en 4 hr, urea >10 mmol/L
⭐¿Cómo indicarlo?
- Impregnación: Solución salina 250 cc + 4 gr (=4 ámpulas) de sulfato de
magnesio pasar para 20 minutos

@angiemackintoy
- Mantenimiento: Solución Hartmann 1000 cc + 10 gr sulfatos de magnesio
AFORADOS (=10 ámpulas de sufalto de magnesio), pasar 100 cc por hora
Efectos adversos maternos:

- Hipotensión
- Taquicardia
- Depresión respiratoria
Efecto adversos neonatales:

- Síndrome dificultad respiratoria
- Ventilación mecánica
- Enterocolitis necrotiante
- Perforación intestinal
Amenaza de parto pretérmino

Contractibilidad uterina regular acompañada de modificaciones cervicales entre la
semana 20-36.6
a. Contracciones uterinas clínicamente documentadas: 1/10 min, 4/20 min ó 6/60
min
b. Dilatación >2 cm
c. Borramiento >80%
Factores riesgo
- Antecedente nacimiento parto pretérmino
- Infección inferior aparato genital
- Gestación múltiple
- Aborto previo
- RPM
- Desnutrición materna
- Tabaquismo
🚨Evaluación
Estado de membranas amnióticas
Bienestar fetal
Buscar infecciones
Estudios de gabinete y laboratorio

- Urocultivo, cultivo secreciones vaginales
- Bh
- RCTG
- USG obstétrico
- USG endovaginal: mejor predictor para parto pretérmino LONGITUD CERVICAL
<25 mm , morfología en U o Y o lodo cervical
- Fibronectina fetal?

@angiemackintoy
Predicción parto pretérmino
⭐ Los mejores longitud cervical y fibronectina fetal
Long cervical: mujeres alto riesgo entre semanas 24-34 >25 mm, VPN 94%
Fibronectina fetal: 24-34 semanas, positiva >50 ng/ml. Si el resultado en negativo existe
95% probable que no haya parto pretérmino en los siguientes 14 días
Tocolíticos
- Prolongación de embarazo y es de utilidad para la administración de esteroides
- No se debe usar como tratamiento de mantenimiento, ni cuando los riesgos de
prematurez sean menores a continuar embarazo
🚨No se deben usar: preeclampsia, DPPNI, corioamnionitis, malformaciones fetales,
muerte fetal, dilaación cervical, estado fetal no tranquilizador, RCF
Bloqueadores de canales Ca
NIFEDIPINO
Inhibe el flujo del Ca al interior de la célula, provoca cierre canales calcio
Calcioantagonista tipo 2
↓ efecto sobre músculo cardiaco
Biodisponibilidad 60-70%
Activa a nivel hepático 30-40%
⭐ Impregnación: 30 mg VO
⭐ Mantenimiento: 10-20 mg cada 4-6 hr
No sobrepasar 40 mg la primera hr
Efectos secundarios: hipotensión, rubor, ↓ FC materna, cefalea
🚨No combinar con sulfato de Mg
Inhibidores síntesis de prostaglandinas

INDOMETACINA
Inhibidores ciclooxigenasa I y II
🚨Uso en 3 trimestre: oligohidramnios, cierre precoz del ductus arterioso NO >32
semanas
⭐ Dosis inicial: 100 mg VR
⭐ Dosis mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6 hr máximo 48 horas
Efectos secundarios: cierre prematuro conducto arterioso, oligohidramnios,
enterocolitis necrotizante
No usar en: discrasia sanguínea, enfermedad gastrointestinal, disfunción renal, asma
Antagonista receptor de oxitocina

ATOSIBAN
Dosis inicial: 6-7 mg
Dosis mantenimiento: 300 mcg/min por 3 hr y posteriormente 100 mcg/min para
completar 48 hr

@angiemackintoy
Efectos secundarios: naúsea, vómito, cefalea, taquicardia, hiotensión
No usar en DPPNI, hemorragia vaginal desconocida
Agonista B2 adrenérgico
TERBUTALINA
Dosis incial: 0.25 mg cada 20 min por 3 horas
Efectos secundarios: taquicardia materna, hipocalcemis, hiperglucemia
🚨NO usar en diabetes descontrolada, taquiarritmias
Sulfato de Mg
Dosis impregnación: 4 mg para 20-30 min
Mantenimiento: 1-2 g por hora
Efectos secundarios: diaforesis, naúseas, inhibición ROTS, insuficiencia cardiaca
🚨NO usar en miastenia gravis
Ruptura prematura de membranas
Solución de continuidad de membranas corioamnióticas antes de iniciar trabajo de

parto
• Ruptura prematura de membranas pretérmino: ante de las 37 semanas
Causa más común de parto pretérmino, presentándose en un 30-40% de los casos

En el 75% de los casos, lo snacimientos ocurren en los 7 días posterior a la ruptura
⭐ RPM prolongada: >12 h
⭐Periodo latencia: Se presenta entre el momento de la ruptura de las membranas y el
inicio del trabajo de parto


@angiemackintoy
Etiología
Factores de riesgo
• Antecedente de RPM (Riesgo de recurrencia 6-17%)
• Antecedente de parto pretérmino
• Anormalidades cervicales
• Sangrado transvaginal
• Acortamiento cervical durante el embarazo
• Infecciones por chlamydia y/o gonorrea
• Infección intrauterina
• Índice de masa corporal bajo
• Estado socioeconómico bajo
• Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
• Cerclaje
• Amniocentesis (1%)
• Fetoscopía (10%)
• Tabaquismo o consumo de drogas
Cuadro clínico
• Salida repentina y brusca de líquido claro
• Sensación de humedad
• Goteo continuo o intermitente de líquido

@angiemackintoy
Diagnóstico
Historia clínica
Exploración física:
Pruebas diagnósticas
⭐Cristalografía
• Hisopo en fondo de saco posterior, evitando tocar moco endocervical, se
extiende sobre una laminilla dejando secar por 10 minutos
• Falsos positivos: huella sobre laminilla o moco bien estrogenizado
• Falsos negativos: moco, sangre y semen
• 🚨VÁLIDA A PARTIR DE LA SEMANA 28
Nitrazina
• Evalúa el pH vaginal
• Falsos positivos: sangre, semen, antisépticos alcalinos o infecciones
• Falsos negativos: por ruptura de membranas prolongada o líquido
escaso
Prueba de la flama:
• Aplicar líquido amniótico en un portaobjeto, posterior a 1 min de
someterse a la flama del mechero se formará una capa blanquecina
⭐Fibronectina fetal:
• Alto valor predictivo negativo
• Tomar con un hisopo líquido en fondo de saco posterior y realizar prueba
ELISA
• ⭐>50ng/ml
AmnioSense
• Cambio de color con pH >5.2
AmniSure
• Determinación de alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG—1)
• No se afecta con presencia de semen o sangre
Actim PROM
• Determinación de proteína -1 fijadora del factor de crecimiento tipo
insulina (IGFBP-1)
Manejo inicial
@angiemackintoy
USG
• Presentación fetal
• Localización de placenta
• Peso fetal estimado
• Presencia de malformaciones
• Índice de líquido amniótico
• Valoración de cérvix
Líquido amniótico <2 cm empeora el pronóstico neonatal al aumentar el riesgo de
hipoplasia pulmonar (mortalidad 80%)
• Oligohidramnios:
• ↑cesáreas 26%-52%, corioamnioitis
• ↓ periodo de latencia, Apgar al minuto
RPM a término
• Valorar contraindicaciones de trabajo de parto y nacimiento vía vaginal
• Trabajo de parto espontáneo no ocurre dentro de las primeras horas deberá de
inducirse preferiblemente con oxitocina
RPM pretérmino
Resolución del embarazo (34 semanas o más)
Manejo expectante (<34 semanas)
- Criterios de inclusión
- Edad gestacional 27-34 semanas
- PFE >700 g
- Sin infección
- Sin TDP

@angiemackintoy
- Perfil biofísico 8 puntos
- BVM >2 cm
- Sin malformaciones fetales
- Contraindicaciones de manejo expectante

- Datos clínicos de infección
- Abrupto placentae
- Trabajo de parto
- Embarazo múltiple mono coriónico
- Estado hipertensivo
- Criterios de interrupción del embarazo

- Perfil biofísico <6 puntos
- BVM <2 cm
- TDP
- Corioamnionitis
- RCTG ominoso
- DPPNI, prolapso de cordón
Manejo expectante
- Reposo absoluto
- Signos vitales cada 4 h
- Bh diaria
- EGO
- Cultivo vaginal
- RCTG cada 24 h
- Perfil biofísico
- ⭐Antibioticoterapia: Ampicilina 1 g IV cada 6 h + Clindamicina 600 mg IV cada 8
h o Amikacina 500 mg IV cada 12 h
- Esquema madurez pulmonar
Complicaciones
1. ⭐Compresión de cordón umbilical
2. Corioamnionitis
3. DPPNI
4. Muerte fetal
5. Endometritis
6. Sepsis materna

@angiemackintoy
Asma y embarazo
4-8% embarazos
Asma severa y mal controlada -> prematuridad, cesárea, preeclampsia, RCIU
Mantener oxigenación fetal
Fármacos
Long-term
-esteroides inhalados
- b agonistas de acción prolongada
Teofilina
Cromolina
Exacerbación: esteroides orales
Empeoran el asma: b bloqueadores no selectivos, carboprost, ergonovina ->

brocoespasmo, indometacina (quienes son alérgicos a la aspirina)
Sulfato de magnesio broncodilatador
Clasificación
Efectos del asma en el embarazo

Exacerbación del asma 12.6%
Hospitalizaciones 2.3%
Efectos del asma en la mujer embarazada y los fetos

¯ FEV1: Bajo peso al nacer, prematuridad

@angiemackintoy
Tx EN EL EMBARAZO
- Esteroides inhalados: ⭐ BUDESONIDA
- B agonistas de acción larga
Tx rescate
B2 agonistas de acción corta
1. Albuterol (2-6 disparos) cada 20 min
Tx NO CONTROLADOS
No controlada
- Esteroides inhalados dosis media
- B2 agonistas acción larga
- Teofilina
- Antagonistas receptores leucotrienos (montelukast)
-
Embarazo
- Perfil biofísico
- FEV 1 >70%
Después de una crisis asmática

- B agonistas de acción corta cada 3-4 hr
- Esteroides tomados
Ø El asma mal controlada durante el embarazo aumenta la mortalidad materna y

morbilidad fetal
Ø El asma durante el embarazo produce complicaciones en 1/3 de las pacientes
otro 1/3 mejora y 1/3 estable
Ø Las asmáticas embarazadas necesitan atención médica cercana para ajustar
tratamiento, con visitas cada 1-2 meses
Ø Las crisis graves de asma en las mujeres embarazadas son una emergencia y
deben ser tratadas de forma intensa en el hospital
Hipertiroidismo en el embarazo
Tirotoxicosis en el embarazo
Síndrome de hipermetabolismo e hiperactividad resultante de la persona que está
expuesta a hormonas tiroideas
Causa >frecuente: hipertiroidismo
Se presente en el 0.2% de todas las embarazadas
Otras causas:
- Bocio multinodular tóxico
- Adenoma tóxico

@angiemackintoy
- Tirotoxicosis transitoria gestacional: 1ra mitad del embarazo. L4 elevada y TSH
suprimida 1-3% de los embarazos. Se debe a niveles elevados de HCG-b, se
asocia a hiperémesis gravídica
¿Qué hacer si la TSH está suprimida en el 1er trimestre de embarazo?

La TSH ¯ normalmente en el 1er trimestre
Pico de HGC-b ocurre entre la semana 7-11
TSH suprimida y T4 aumentada
Tirotoxicosis gestacional transitoria vs Enfermedad Graves

Cuadro clínico similar en ambas: palpitaciones, ansiedad, tmeblor, intolerancia al calor
Hacer USG para evaluar los nódulos: Si hay bocio nodular hacer determinación de T3
Manejo de la tirotoxicosis gestacional transitoria

Depende de la gravedad de los síntomas
- Hiperémesis gravídica: tratar vómito
- Fármacos antitiroideos NO ESTÁN INDICADOS, porque los niveles de t4
regresan entre las semanas 14-18
- Bloqueadores beta adrenérgicos se pueden considerar
Manejo de Enfermedad de Graves en el embarazo

Tionamidas: carbimazol/metimazol
- ¯ organificación del iodo à inhiben la síntesis hormonas tiroideas
- Dosis inicial: 5-30 mg
- Efectos adversos: 3-5% rash, agranulocitosis, falla hepática. Normalmente
ocurren al inicio de la tx. Efectos teratogénicos
- Sx metimazol/carbimazol: facie dismórfica, aplasia cutis, atresia esofágica,
ambilicocele, alteraciones oftálmicas, alteraciones sistema urinario, defecto
ventrículo septales. Durante las 6-10 semanas
Propiltiuracilo
- Dosis: 100-600 mg, 2 dosis
- Se prefiere para las primeras semanas, en caso de que el riesgo
- Efectos adversos: 2-3%defectos faciales, quistes cuello, sistema urinario
(hombres). Menos teratogénico que el metimazol
Bloqueadores beta adrenérgicos

- Propanolol 10-40 mg cada 6-8 hr
- Puede ser descontinuado de 2-6 semanas
- Efectos adversos: RCIU, bradicardia fetal, hipoglicemia neonatal
Cesar la medicación en las primeras semanas, riesgo de recaída es alto en mujeres que
tienen un periodo corto tomando el tx (< 6 meses), quienes requieren >5-10 mg de

@angiemackintoy
metimazol, > 100-200 PTU, quienes tienen orbitopatía por Graves o bocio, altos niveles
de TRAb.
En caso de que tengan riesgo alto, dar propiltiruracilo hasta la semana 16
No se sabe si después de la semana 16 hay que regresar el tx con metimazol o dejarlo
con PTU
Metimazo para disminuir
Otros medicamentos que se pueden dar:

- Colestiramina: Compite con como ustrato del recpetor de yodo que transprota
el yodo a la célula, no llega al feto, efectos adversos diarrea, nausea, vómito,
- Litio: teratogénico
-
Consecuencias del hipertiroidismo en el embarazo

- Aborto
- Estados hipertensivos del embarazo
- Prematuridad
- Óbito
- Tormenta tiroidea
- Falla cardiaca congestiva
Hipotiroidismo en el embarazo
En el embarazo la glándula tiroides aumenta un 10% su tamaño en países con

abundancia de yodo, pero de un 20-40% en áreas con deficiencia de yodo
⭐La producción de hormonas tiroideas aumenta un 50%

La función tiroidea se evalúa con frecuencia durante el periodo de la gestación
⭐La hGCH estimula la secreción de hormona tiroidea, disminuyendo las
concentraciones de TSH , principalmente al comienzo del embarazo.
18% mujeres embarazadas son positivas para anticuerpos contra TPO (peroxidasa
tiroidea)
⭐Requerimientos de yodo en mujer

- 150 mg/d mujeres que planean embarazarse
- 220 mg/d mujeres embarazadas
- 290 mujeres lactancia
Ingesta máxima de yodo

1100 mg/d en adultos (incluyendo mujeres embarazadas)
>500 serán exceso en el embarazo
Amiodarona contiene 75 mg iodo

Contrastes IV tienen 380 mg/ml

@angiemackintoy
Si sobrepasan este límite, se verá el efecto Wolff-Chaikoff, inhibición de las hormonas
tiroideas por grandes ingestas de yodo. Se ve a partir de la semana 36
En dónde se encuentra el yodo

- Sal
- Pan
- Mariscos
Hipotiroidismo:
TSH elevada
T4 disminuida
Causas
- Tiroiditis Hashimoto 30-60%
- Agenesia tiroidea
- Tiroiditis atrófica
- Hipotiroidismo postratamiento
- Deficiencia de yodo
- Fármacos ( yoduro, litio, tionamidas)
Manifestaciones clínicas
- Fatiga
- Intolerancia al frío
- Constipación
- Ganancia peso
⭐Laboratorio
TSH primer trimestre 0.1-2.5
TSH segundo trimestre 0.2-3 MU/L
TSH tercer trimestre hasta 0.3-3 mU/L
TSH cada 4-6 semanas
Tratamiento
- TSH > 4 mU/L

- Hipotiroidismo subclínico
- TSH 2.6-4 mU/L
a) Anticuerpos TPO positivos: tratar con T4
b) Anticuerpos TPO negativos: no tratar con T4
- Hipotiroxemia materna (T4 baja y TSH normal): no tratar

@angiemackintoy
Dosis inicial de levotiroxina
LEVOTIROXINA SINTÉTICA T4
- ⭐TSH > 4 mU/L Dosis completa: 1.6 mcg/kg peso corporal por día
- ⭐TSH >4 con T4 normal Dosis intermedia: 1 mcg/kg/día
- ⭐TSH 2.6 a 4 mU/L dosis baja 50 mcg día
Tomar 1 hr antes del desayuno
Monitoreo y ajuste de dosis

⭐Medición 4 semanas después de iniciar el tx
⭐Guía Canadiense dice que cada 6-8 semanas
Objetivo: mantener la TSH en la mitad inferior del rango de referencia ⭐TSH <2.5 mU/L
Si no se logra el objetivo se puede ⭐aumentar de 12-25 mcg/día

Durente la primera mitad del embarazo se requieren ajustes, por lo que se deben medir
cada 4 semanas
Durante la segunda mitad, del embarazo TSH se puede checar cada trimestre, siempre
y cuando no haya cambio de dosis
Puede ser prudente retrasar la evaluación durante la lactancia
Hipotiroidismo preexistente tratado

Objetivo TSH antes de concepción: TSH <2.5 mU/L
50-85% hipotiroidismo preexistente necesitan más T4 durante el embarazo
Ajustes tempranos de la dosis:

Medir TSH sérica tan pronto se confirme el embarazo
Mediar 4 semanas después de cualquier cambio de dosis , y al menos una vez cada
trimestre
Los requisitos de dosis pueden aumentar hasta en un 50% durante el embarazo

El aumento se produce en la 5ta semana de gestación
Monitorización: 4-6 semanas después de confirmar que la reducción fue adecuada
Impacto de la deficiencia de yodo en la madre y feto

- Disminución en la síntesis de hormonas tiroideas
- Aumento de TSH
- Bocio materno y fetal
- Aborto
- Óbito
- Aumento en la mortaliad perinatal

@angiemackintoy
- Deficiencia en la neuromigración fetal
- Reducción peso placentario
- Reducción circunferencia cefálica fetal
- TDAH niños
En países con gran deficiencia de iodo, los nódulos tiroideos presentes en el 30%
mujeres embarazadas
⭐Complicaciones del hipotiroidismo en el embarazo
- Preeclampsia e hipertensión gestacional auemnta riesgo 22%

- Desprendimiento placenta
- Parto prematuro
- Bajo peso al nacer
- Aborto aumenta riesgo 60%
- Mayor tasa de cesáreas
- Hemorragia postparto
- Morbilidad y mortalidad perinatal
- Deterioro neuropsicológico y cognitivo en el niño
Complicaciones del hipotiroidismo subclínico

- Aborto 30%
- Parto prematuro
- Efecto neurocognitivo
Hipotiroidismo subclínico se asocia más a infertilidad
⭐⭐⭐Preeclampsia
Preeclampsia: hipertensión + proteinuria significativa, después de la semana 20, parto

puerperio. También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un
criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento
Hipertensión arterial crónica en el embarazo: Aquella que está presente antes del
embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 SDG. De acuerdo la etiología puede
ser primaria o secundaria. >140/90 dx antes de las 20 semanas
Hipertensión gestacional: Se presenta por primera vez posterior a las 20 SDG con
ausencia de proteinuria demostrada por recolección de orina de 24 horas o por
cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar. TA >140/90 pero sin
proteinuria y sin cambios bioquímicos o hematológicos
Hipertensión de la bata blanca: Ta >140/90 mmHg pero Ta normales en (<135/85

mmHg) en su casa

@angiemackintoy
Sx HELLP: hemólisis, aumento transaminasas, plaquetopenia
- Complicación > común en el embarazo

- 15% de los embarazos
- 18% de todas las muertes maternas en el mundo
Factores de riesgo
• Primiparidad
• Preeclampsia en embarazo previo
• Hipertensión crónica/ IRC
• Historial de trombofilia
• Fertilización in vitro
• Historia familiar de preeclampsia
• DM
• Obesidad
• Lupus
Tamizaje preeclampsia
Doopler de arterias uterinas en primer trimestre
Representación flujométrica de una resistencia aumentada dada por una invasión
trofoblástica defectuosa y fallo en la conversión de las arteriolas uterinas de alta
resistencia a canales venosos de baja resitencia
Por vía vaginal o abdominal
⭐Índice de resistencia, notch/ escotadura protodiastólica >P95
Prevención de preeclampsia
• ⭐ASA 150 mg/día para prevención. ISSHPS 75-162mg/día. NICE 75-150mg
• Empezar a la semana 16, durante la noche. Disminuye de un 10-50% el riesgo
preeclampsia ⭐Calcio 1.2-2.5 g/día cuando la ingesta <600 mg/día + ASA
• Heparina, vitamina C y E NO ESTÁ INDICADAS
• Ejercicio aeróbico al menos 3 días a la semana al menos 50 min
Pulsatilidad arteria uterina

Resistencia en el flujo uni o bilateral
Sem 11-14
Biomarcadores
sF1t-1
PLGF (factor de crecimiento placentario)
VEGF
@angiemackintoy
Vigilancia durante el embarazo
• USG cada dos semanas a partir de la semana 26

• Aumenta la morbimortalidad si el feto tiene un PFE y una circunferencia
abdominal <p10
• Sulfato de mg si se planea el nacimiento <32 semanas
Diagnóstico
Se integra en pacientes con embarazo igual o mayor de 20 semanas de gestación o en
etapa de puerperio si presenta:
- Hipertensión definida como presión arterial mayor de 140/90 mmHg asociada a

proteinuria:
§ Tira reactiva con 1+ o recolección de orina en 24 horas con cifras
mayores a 300 mg.
• En ausencia de proteinuria, hipertensión asociada a condiciones adversas:
§ Síntomas cerebrales persistentes.
§ Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con nausea o
vómito.
§ Trombocitopenia (<100,000 plaquetas) con alteraciones en las
concentraciones de enzimas hepáticas.
En la actualidad la ACOG integra a la preeclampsia con y sin características de severidad.

Los criterios de severidad son:
o Síntomas maternos:
§ Cefalea persistente o de novo.
§ Alteraciones visuales ó cerebrales.
§ Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho.
§ Dolor torácico o disnea, signos de disfunción orgánica, y en caso
de hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó diastólica ≥110 mm Hg).
§ Edema agudo pulmonar o sospecha de desprendimiento
placentario.
o Alteraciones de laboratorio:
§ Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL).
§ Incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica.
§ Disminución de plaquetas < 100,000/ mm3.
o Síndrome HELLP: Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas
elevadas y Plaquetas bajas) es una presentación particular de la
preeclampsia severa.

@angiemackintoy
En el abordaje diagnóstico de la paciente con preeclampsia debe de realizarse estudios
auxiliares diagnósticos para el monitoreo y vigilancia de su evolución (ACOG 2013):
o Vigilancia estrecha de presión arterial monitoreo.

o Biometría hemática completa.
o Interrogatorio y exploración física de epigastralgia o hepatalgia, datos de
vasoespamo, náuseas.
o Medición de funcionamiento renal (creatinina sérica electrolitos séricos,
ácido úrico).
o Vigilancia cardiorespiratoria.(datos de edema agudo pulmonar).
o Confirmar o descartar proteinuria mediante cuantificación de proteínas en
orina de 24hrs y/ó cociente proteínas urinarias/creatinina urinaria en una
muestra aislada si se requiere hacer un diagnóstico de proteinuria
significativa inmediato.
o Transaminasas hepáticas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica.
o Tiempos de coagulación, INR y fibrinógeno.
o Ultrasonido obstétrico para evaluar crecimiento fetal y líquido amniótico si
las condiciones maternas lo permiten.
• Ameritan hospitalización urgente aquella paciente que presente:
o Hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
náusea y vómito, aun cuando no se demuestre de manera inmediata
proteinuria.
Proteinuria:
• El diagnóstico de proteinuria puede realizarse a través de una de las siguientes:
o Cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra de orina al azar
mayor o igual a 0.28.
o Cuantificación de proteínas en recolección de orina de 24 horas mayor o
igual a 300 mg.
o Presencia de 1+ en tira reactiva en una muestra tomada al azar.
• La recolección de orina durante 24 horas se considera el estándar de oro para la
cuantificación de proteinuria en el embarazo (Verdnok 2014).
Tratamiento
Hipertensión crónica
• Mantener una TA 110-140/80-85 mmHg
• Toma de labs a la semanas 28 y 34
• Checar bienestar fetal cada 2-4 semanas a partir de la semana 26
Hipertensión gestacional
• Mantener una TA 110-140/85 mmHg
• Se puede mantener hasta la semana 39
Preeclampsia
Antenatal
@angiemackintoy
• Mantener una TA 110-140/85 mmHg
• Si tienen datos de severidad deben recibir esquema de MgSO4
• Monitorización fetal: biometría fetal, medición liq amniótico y doppler arteria
umbilical cada 2 semanas a partir del dx
• Monitorización materna: bh, enzimas hepáticas, cr, ac úrico. Tomar al menos dos
veces por semana
• Terminar gestación a las 37 semanas
• Esquemas de sulfato de Mg
Nacimiento si:
- A pesar de 3 antihipertensivos no baja la TA
- Sat <90%
- Deterioro de la función hepática, cr, hemólisis, trombocitopenia
- Flujo reverso de la arteria uterina
Postparto
• Tomar la TA cada 4-6 horas por al menos 3 días
• Los antihipertensivos se deben reiniciar después del nacimiento e ir
disminuyendo 3-6 postparto, antes de eso si la TA está muy baja <110/70 mmHg
• Evitar los AINES
• Vigilar hasta 3 meses postparto
• Mujeres que tuvieron preeclampsia 15% de desarrollar preeclampsia en el
siguiente embarazo
• Mujeres que tuvieron HG tienen 4% desarrollar preeclampsia y 25% de HG en el
siguiente embarazo
NICE No tratar hasta que alcance cifras de 140 sistólica y/o 90 la diastólica
En hipertensión crónica tratar con 160/105 mmHg

• El reposo no está indicado
Objetivo NICE: <135/85

No se debe administrar sulfato de mg para neuroprotección aunque se tengas cifras
>160/110 en ausencia de síntomas.
El tx médicos (falla renal) y cerebrovasculares (EVC) e utiliza para prevenir los efectos
cardiovasculares (falla cardiaca, IAM), renales
Iniciar tx médico en preeclampsia con hipertensión severa 160/110 mmHg

En preeclampsia severa se debe terminar la gestación si se tiene >34 semanas, si se
tiene <34 semanas no interrumpir el embarazo sino estabilizar
• Sin datos de severidad:

@angiemackintoy
§ Metildopa.
§ Labetalol (si se encuentra disponible).
§ Hidralazina.
§ Antagonistas del calcio (nifedipino).
§ Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol).
o La prescripción de antihipertensivos orales será de acuerdo a las
características clínicas de la paciente, contraindicaciones, y preferencias
del médico, siendo de primer línea el uso de metildopa sola o asociado
a otros fármacos
o Los IECAS y ARAs no son recomendados utilizarlos durante el embarazo,
así como el atenolol, el prazosín y los diuréticos
• Con datos de severidad:

o Nacimiento única intervención que ha resultado ser eficaz
o Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en todos estos casos
debido a la elevada mortalidad y morbilidad asociadas al descontrol
severo de la presión arterial
§ Nifedipina en cápsulas de acción corta.
§ Hidralazina parenteral intravenosa (IV).
§ Labetalol IV.
o La meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad consiste
en mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la
diastólica entre 105 a 80 mm Hg

@angiemackintoy
o La meta es reducir la presión arterial media no más de 15%
• Prevención de eclampsia:
o El esquema de Zuspan (4 g de sulfato de magnesio IV para 30 minutos
seguido de 1 g/hora en mujeres con embarazo y preeclampsia con datos
de severidad, evita la progresión a eclampsia en 1 de cada 50 pacientes y
en mujeres con preeclampsia sin datos de severidad las previene 1 de
cada 100
o El sulfato de magnesio está recomendado como primera línea para
prevención de eclampsia en la paciente con preeclampsia con datos de
severidad
• Eclampsia:
o Las convulsiones en eclampsia son generalemente autolimitadas en 1 a 2
minutos (Kane 2013).
o El manejo inicial consiste en el soporte vital para prevenir daños,
manteniendo la oxigenación con la protección de la vía aérea y aplicación
de oxígeno por mascarilla.
o Es recomendable el interrogatorio sobre síntomas clínicos premonitorios
que pueden ayudar a predecir la aparición de eclampsia, entre ellos se
encuentran:
§ Cefalea occipital o frontal persistente, fosfenos, fotofobia,
epigastralgia, dolor en cuadrante superior derecho o ambos y
alteraciones del estado mental.
o La recurrencia de convulsiones puede ser tratada con bolos de sulfato de
magnesio. Si no responde a sulfato de magnesio, pueden ser tratados con
benzodiacepinas (diacepam) o fenitoína

@angiemackintoy
o El tratamiento con sulfato de magnesio en la paciente eclámptica deberá
ser continuado por lo menos 24 horas después de la última convulsión
• Síndrome de HELLP:
o El uso de corticoesteroides como tratamiento específico para tratar el
síndrome HELLP no está recomendado. El único efecto claro encontrado
con este tratamiento es el aumento del recuentro plaquetario.
o La única resolución del síndrome de HELLP es la interrupción del
embarazo.
§ Las pacientes con gestación <34 SDG, clínicamente estables,
podrían esperar la resolución del embarazo entre 24 a 48 horas, a
fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal.
§ Los esquemas recomendados son:
• Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis ó
Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4
dosis
Interrupción del embarazo

• La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo
cual depende de las condiciones maternas y la edad gestacional
• Se sugiere trasladar a tercer nivel de atención que cuenten con unidad de
cuidados intensivos neonatales a:
o Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-31 semanas de
gestación.
o Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-36.6 semanas, en
quienes la resolución del embarazo sea retrasada por 24-48 hrs. para
administrar esquema de inductores de madurez.
• Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda inmediata
terminación del embarazo, y de acuerdo a condiciones obstétricas valorar vía de
resolución

@angiemackintoy
Metas de tratamiento en puerperio
ACOG: 150/100 dar tx antihipertensivo
SCOG: <140/90 mmHg, + diabtes mellitus < 130/80 mmHg
Tratamiento en puerperio
SCOG: nifedipino, labetalol, metildopa, captopril
ACOG: metildopa, alfabloqueadores, enalapril, inhibidores canales de calcio
Embarazo gemelar
⭐Diagnóstico
⭐Edad gestacional de interrupción

Bicorial-biamniótico: 37-38 semanas
Monocorial.-biamniótico: 35-36 semanas
Monocorial monoamniótico: 32-34 semanas

@angiemackintoy
Vía de interrupción
⭐Discordancia fetal: (peso del mayor-peso del menor) x 100 / peso mayor
Complicaciones
Maternas
- Preeclampsia
- Hígado graso
- Diabetes gestacional
- Hemorragia obstétrica
- Anemia
- Colestasis intrahepática
Fetales
- Prematuridad 60%
- Óbito
- Polihidramnios/oligohidramnios
- Síndrome transfusión feto-fetal
- RCIU
- Síndrome anemia policitemia
- Secuencia de perfusión arterial reversa
- Patología de cordón

@angiemackintoy
Síndrome transfusión feto-feto
Placenta única con anastomosis vasos sanguíneo
Secuencia oligohidramnios (BVM <2cm) en un saco y polihidramnios (BVM >8cm) en el
otro saco
Dx: USG a partir de las 16 semanas, cada 2 semanas. Discordancia de líquido amniótico
seguimiento semanal
Tx:
Ablación láser
- Estadio >II
- Recurrencia 14%
Amnioreducción seriada
- >26 semanas
Interrupción selectiva del embarazo
- Cordón umbilical
Seguimiento:
USG
- Cada 2 semanas
- Fallecimiento de uno de los fetos: imágenes cerebrales cada 4-6 semanas
RM
- 30 semanas
⭐Clasificación Quintero

@angiemackintoy
Restricción crecimiento fetal selectivo
Reparto asimétrico de la placenta
1. Discordancia pesos >25%

2. Feto de menor peso PFE <p10
PFE: cabeza + abdomen + fémur
Clasificación según patrón de la velocidad diastólica final en el Doppler de la arteria

umbilical
Seguimiento: USG Doppler. Monocoriales: semanal. Bicoriales: cada 2 semanas
Síndrome de anemia policitemia

Anomalías discordantes en el Doppler de la ACM
⭐Anastomosis arteriovenosas mínimas <1mm
5% monocoriales
13% post ablación
Discordancia hemoglobina < 8g/dl

Reticulocitos >1.7
No oligohidramnios ni polihidramnios
Donante
ACM-VPS >1.5 MoM= anemia
Sección brillante y engrosada
Receptor
ACM-VPS <1.0 MoM = policitemia

@angiemackintoy
Sección ecolucente y delgada
“Cielo estrellado”: patrón hepático, brillo aumentado de las paredes de las vénulas
portales
Tratamiento
Manejo conservador
Parto pretérmino
Ablación láser
Transfusión sanguínea intrauterina/ Exanguinotransfusión parcial
Seguimiento
USG: A partir 20 semanas
Secuencia perfusión arterial reversa

Feto carece de corazón y cabeza normalemnte desarrollados
El feto acardiaco puede sobrevivir debido a anastomosis placentarias que desvías el
flujo sanguíneo del ”gemelo bomba”
Perfusión retrógrada a través de las anastomosis arterioarteriales, a través de un cordón

común
Circulación hiperdinámica
Insuficiencia cardiaca progresiva de alto gasto en el gemelo bomba
Tratamiento
Coagulación del cordón, la ligadura del cordón y la fotocoagulación de las anastomosis
Antes 16 semanas
Insuficiencia ístmico-cervical
ACOG: Incapacidad del cérvix para mantener el embarazo, en ausencia de signos o

síntomas de contracciones uterinas, en el segundo trimestre
• Incidencia del 0.2-1%

• Responsable del 10% de los partos pretérmino y del 25% de las pérdidas de la
gestación del 2do trimestre

@angiemackintoy
Etiología
Congénitas Adquiridas
• Defectos müllerianos • Dilatación y legrado
• Alteraciones en la colágena: • Cauterización
enfermedad de Ehlers Danlos o • Conización
síndrome de Marfan • Laceraciones obstétricas
• Dietilestilbestrol
Diagnóstico
Antecedentes USG Exploración física

ACOG: ≥1 pérdidas ACOG: Antecedente de ACOG: Dilatación cervical
gestacionales del segundo parto pretérmino <34 asintomática en el
trimestre, asintomáticos o semanas y detección por segundo trimestre
con mínimos síntomas USG de LC <25 mm antes
de las 24 semanas Uptpdate: Dilatación y
Uptodate: ≥2 pérdidas borramiento entre las 14 y
gestacionales del segundo Uptodate: Antecedente de 27 semanas de gestación,
trimestre, asintomáticos o parto pretérmino y sin actividad uterina o
con mínimos síntomas detección por USG de LC actividad uterina leve. Las
<25 mm antes de las 24 membranas pueden estar
semanas prolapsadas o rotas
Cérvix ≤25 mm antes de las 24 semanas

Aumenta el riesgo de parto pretérmino
La mayoría de las mujeres con cérvix <25 mm sin antecedente de un parto pretérmino,
tendrán un recién nacido a término
USG
• La longitud cervical en promedio es >35 mm
• Se observa progresión de las letras T, Y, V y U en el cuello uterino
• El funneling hace pensar en un borramiento en progreso
• Sludge (piel fetal, leucocitos, vérnix, bacterias)
Tratamiento
• Pesario
• Cerclaje

@angiemackintoy
Cerclaje
Cerclaje profiláctico
• Entre las semanas 12 y 16. Una vez que descartado alteraciones
cromosómicas en el USG 11-14
Cerclaje terapéutico
•Cuando presenta por USG cérvix <25 mm y antecedente de parto
pretérmino antes de la semana 24
Cerclaje de rescate, urgente

• Cuando presentan dilatación y borramiento, generalmente con
membranas amnióticas visibles, pudiendo haber protrusión.
•Antes de las 24 semanas
• Infección intra amniótica
• Sangrado transvaginal continuo
• Actividad uterina
• Ruptura de membranas
• Muerte fetal o malformación severa
• Idealmente que tenga dilatación cervical <3 cm
• Embarazo de más de 24 semanas*
Complicaciones
• ⭐Ruptura de membranas: 1-9%, y del 30% en cerclajes de rescate
• Corioamnionitis
• Laceraciones cervicales
• Fibrosis cervical
• Sangrado
Técnicas de cerclaje
Shirodkar
Se tracciona el cérvix y se hace una incisión en la unión cervicovaginal que se
extiende 1.5 cm a cada lado
⭐Sutura mersilene (sutura fibra poliéster 30x5 cm) debe lubricarse con gel
Se pasa el punto de un lado y del otro, evitando los vasos paracervicales, ni
siendo muy profundo por riesgo de romper las membranas amnióticas
Se anuda en la parte anterior

@angiemackintoy
McDonald
• Se colocan los puntos lo más cercano a la unión cérvico-vesical
• Se colocan de 4 a 6 puntos (mersilene, Nylon 1 o 2, polipropileno)
• Evitar puntos en las posiciones 3 y 9 del reloj
• Anudar en parte anterior
⭐Espinoza Flores
• Con pinzas de anillo se toma labio cervical anterior y posterior, se tracciona hacia
la izquierda y se identifica el ligamento cardinal derecho
• Se hace un punto de
sutura sobre ese
ligamento de arriba hacia
abajo
• Mismo procedimiento
contralateral, haciendo el
punto de abajo hacia
arriba
• Se anuda cara anterior del
cérvix, mientras con un
dedo se rechazan las
membranas
Benson
Abdominal

@angiemackintoy
Isoinmunización materno-fetal
Factor Rh anticuerpo dirigido contra antígeno eritrocitario
5 antígenos mayores
Sitemas:
- ⭐Fisher- Race > conocida
- Wiener
- Rosenfield
3 loci genéticos
- C, c
- D
- E, e
d no existe, cuando se habla de ella es que hay ausencia de producto alélico

discernible
CcDe > frecuente 35%

Rh en el cromosoma 1 brazo corto ⭐
Una madre D POSITIVO DÉBIL se puede sensibilizar contra su feto D-POSITIVO
En la superficie de los eritrocitos existe un número realtivamente constante de sitios del

antígeno Rh, alcanzando un total de 100 000 sitios por célula
¿Qué es el antígeno Rh? Polipéptidos incluidos en la fase lipídica de la membrana

eritrocitaria
Antígeno D aparece muy pronto en la vida embrionaria, 3 días edad

No se conoce la función exacta de los antígenos Rh, pero se cree que juega
mantenimiento en la integridad de la membrana del eritrocito
El antígeno
Causas de la aloinmunización Rh
1. Feto Rh + y madre Rh –
2. Número suficiente de eritrocitos fetales en circulación materna
3. Madre debe tener capacidad inmunogénica para producir anticuerpos dirigidos
contra el antígeno D
Una mujer Rh – tiene 60% probabilidad de tener un feto Rh +

⭐< 20% embarazos desembocarán en la sensibilización materna

@angiemackintoy
Hemorragia fetomaterna
⭐Hemorargia intraparto < 0.1 ml es capaz de sensibilizar
Se desarrollarán ⭐anticuerpos anti-D dentro de los 6-12 meses
- Cesárea
- Embarazo múltiple
- PP
- Extracción manual de la placenta
- Manipulación intrauterina
⭐16% aloinmunizadas en su primer embarazo

- 50% detecta anticuerpos los primeros 6 meses
-
Riesgo de sensibilización alcanza 50% después de varios embarazos

Ø Riesgo de hemorragia es intraparto
Ø Anteparto riesgo sensibilización 1-2%
⭐Antígenos fetales en circulación materna Rh a partir de los 38 días después de la
concepción
Aborto riesgo inmunización 3-4%

Amniocentesis en 2 y 3 trimestre hemorragia fetomaterna 15-25%
Respuesta inmunológica materna

1. Hasta el 30% de los Rh negativas pueden ser no respondedoras
2. La incompatilidad ABO ejerce un efecto protector contra el desarrollo de
sensibilización Rh 1.5-2%
-Células fetales con incompatibilidad ABO son eliminadas más rápidamente de
la circulación materna ya que no hay atrapamiento de eritrocitos en el bazo
Uso de la inmunoglobulina Rh
Administración pasiva de anticuerpos evitará la inmunización por su antígeno específic,
se denomina ⭐Inmunosupresión mediada por anticuerpos
⭐300 mcg evitan 10 ml eritrocitos Rh positivos
⭐10-20 mcg de inmunoglobulina Rh por ml de sangre
Dentro las 72 hr
- Antes de que se establezca la respuesta inmune primaria
- Si a las 72 hr se desconoce el Rh del neonat, es preferible administrar la
inmunoglobulina
- Se puede aplicar de 14-28 días postparto
Profilaxis anteparto
1-2% de las muejeres suceptibles se sensibilizaron apesar de las inmunoprofilaxos Rh
postparto: debido a una hemorragia anteparto

@angiemackintoy
Mecanismo de acción de la profilaxis
Existen 3 teorías:
1. Desviación antigénica: IgG anti-D no produce hemólisis intravascular que resulta
de la alteración o destrucción del antígeno Rh, no incita a la producción de
anticuerpos anti-D. Además, también hay fogocitosis de las células Rh + cubiertas
de anticuerpos. Es probale que no sea por este
2. Inhibición competitiva-bloqueo antigénico: es probable que no sea por este.
3. ⭐Inhibición central: los eritrocitos fetales cubiertos por la anti-D exógena
administrada son extraídos fuera de la circulación por el bazo y ganglios linfáticos.
Tratamiento de la mujer embarazada Rh – NO SENSIBILIZADA

Si una mujer es Rh negativa, D negativa débil y no tiene anticuerpos:
300 mcg de igGanti-D a las 28 semanas y otra dosis después del parto
Buscar anticuerpo a la semana 28 y de la semana 35-36 (en esta semana no es obligatorio)

⭐Prueba de Roseta: método simple para detectar el sangrado materno excesivo
⭐Prueba de Kleihauer-Betke: cuantifica cuánto volumen de eritrocitos están en la
circulación materna. Se utiliza para saber cuánto de inmunoglobulina se tiene que
administrar
Si la hemorragia materna se estima ⭐>30ml se debe calcular la dosis de la
inmunoglobulina a 10 microgr/ml
Una mujer D positivo débil no teiene un riesgo sgnificativo de sensibilización Rh
Profilaxis RH
- Mujer Rh negativa no sensibilizada en caso de aborto o embarazo ectópico
- ⭐Aborto <12 semanas dosis de 50 microgr es suficiente
- Si la edad gestacional no se conoce o es >12 semanas se da 300 microgr
- ⭐2 y 3 trimestre muerte fetal inexplicada recibir 300 microgr
- ⭐Biopsia vellosidades coriales, amniocentesis dar 50 microgr
Embarazo aloinmunizado al factor Rh

⭐Paciente con títulos > 1:4 está SENSIBILIZADA
Determinación del grupo antigénico fetal

En el pasado con cordocentesis
Actualmente: PCR a partir de amnicitossin cultivar 2 ml de líquido amniótico o 5 mg de
vellosidades coriales
Análisis de líquido amniótico

⭐Curvas Liley
- Bilirrubina de líquido amniótico
- Curva de densidad óptica de líquido amniótico

@angiemackintoy
- La cantidad de cambio en la densidad óptica desde la línea de 450 nm –
estimación del grado de hemólisis de los eritrocitos fetales
- 3er trimestre
- Medida indirecta de anemia fetal
• Zona I: Zona más baja -> 2 semanas
• Zona II: Zona media -> 1 semana
• Zona III: zona más alta -> cordocentesis
Tendencia horizontal -------- o ascendente intervención mediante transfusión
Título de anticuerpos
En el primer embarazo sensibilizado, el nivel del título de anticuerpos anti-D
determina la necesidad de amniocenetesis
⭐ “Título crítico” 1:16-1:32 1:8
< 1:8 titulaciones anti D mensuales, ecografías seriadas
>1:8 Tx amniocentesis seriada
Ecografías seriadas
1. Hidrops à cordocentesis, transfusión IV
2. No hidrops à amniocentesis,estudio madurez pulmonar
a. Zona I o II baja: repetir amniocentesis a las 2-4 semanas, parto cuando el
pulmón esté maduro
b. Zona media o II alta: Repetir amniocentesis a los 7-14 días
i) Tendencia horizontal o ascendente: cordocentesis. Evaluar
hematocrito >30, <30% para transfusión in útero hasta conseguir
hematocrito 40-45%
ii) Tendencia descendente
c. Zona III:
i) <32-34 semanas cordocentesis con posible transfusión
ii) >32-34 semanas: parto
Manejo de las D débil

Estas mujeres son genéticamente Rh positivas, pero tienen un riesgo muy bajo de
producir anticuerpos anti D
Infección por Streptococo del grupo B

1ra causa de infección en recién nacido
1970 emergió como causa morbimortalidad en recién nacidos
Colonización de mujeres embarazadas 10-30%
El 50% mujeres infectadas transmitirán la bacteria al neonato
1-2% recién nacidos desarrollarán forma invasiva de la enfermedad
72% neonatos a término

@angiemackintoy
Streptococcus agalactie: Coco Gram +, beta hemolítico, catalasa (-), oxidasa (-), cápsula
formada por polisacárido: ácido siálico, 10 serotipos (> frecuenteIII)
Repercusiones maternas
Infecciones del tracto urinario
Corioamnioitis
Endometritis
Bacteremia
Infecciones tracto urinario: bacteriuria asintomática: >105 UFC, cistitis,
pielonefritis
Meningitis
Endocarditis
Abscesos abdominales
Fascitis necrotizante
Repercusiones neonatales
Tamizaje
36 a 37.6 semanas
Cultivo
Aglutinación directa de látex
Amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)

@angiemackintoy
Indicaciones Profilaxis Intraparto
Historial Materno
Neonato previo con GBS invasiva
Embarazo actual
Cultivo GBS + durante las semanas 36-37.6
Bacteriuria por GBS en cualquier trimestre del embarazo
Intraparto
Estado GBS desconocido al inicio del trabajo de parto con alguno de
los siguientes:
- < 37 semanas
- Ruptura membranas >18hr
- Fiebre >38 ºC
- NAAT + para GBS
- NAAT – peor con alguno de los factores de riesgo
- Cultivo GBS + en embarazo previo
Parto pretérmino

@angiemackintoy
Ruptura de
membranas

@angiemackintoy
Cesárea planeada
Pacientes que tienen planeada cesárea, NO se recomienda profilaxis, si las
membranas están intactas
Profilaxis antibiótica antes incisión para reducir infecciones postparto: Cefazolina
Sí realizar tamizaje con cultivo, por el riesgo de RPM
⭐Profilaxis
Profilaxis
1. Penicilina G 5 mU IV DU + 3 mU IV cada 4 hr hasta el nacimiento
2. Ampicilina 2gr IV DU + 1gr IV cada 4 hr hasta el nacimiento
Alergia a la penicilina
Reacción mediada por IgE (Tipo I)
80-90% dicen tener alergia penicilina, no la tienen
Alergia penicilina 0.7-4% de todos los tratamientos
Riesgo bajo a la penicilina

• Rash no urticario (morbiliforme)
• No síntomas sistémicos
• AHF alergia penicilina
• Síntomas inespecíficos
• Antecedentes personales alergia pero no recuerde síntomas
Riesgo alto a la penicilina

• Rash urticario
• Prurito intenso
• Angioedema
• Edema laríngeo
• Distress respiratorio
• Hipotensión
• Stevens-Johnson, NET
• Pruebas dérmicas +

@angiemackintoy
Profilaxis en alergia a la penicilina
Riesgo bajo
Cefazolina 2gr IV DU + 1gr IV cada 8 hr hasta el nacimiento
Riesgo alto
Susceptibilidad a Clindamicina:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 hr
Resistente a Clindamicina:
Vancomicina 20mg/kg cada 8 hr.
Dosis máxima: 2gr
Tiempo de infusión 500 mg / 30 min por dosis > 1 gr
Trombocitopenia gestacional
ACOG: Conteo plaquetario menor de 150x10^9/L . <70,000/mm3 como detonador de
hemorragia postparto
ASH: Conteo plaquetario menor de 150x10^9/L
IMSS: Conteo plaquetario de 70,000 a 150,000 / mm3
Trombocitopenia incidental del embarazo (5-11%)

< 100,000 plaquetas trombocitopenia moderada-severa y se deben de considerar otras
causas
⭐Puede ocurrir en cualquier momento de la gestación: > frecuente 3 trimestre
Asintomáticas, sin historia de sangrado
⭐Los conteos plaquetarios regresan a la normalidad 1-2 meses postparto
Incidencia de trombocitopenia fetal o neonatal es baja (0.1-2.3%)
Causas
Hemodilución
Incremento en la activación plaquetaria
Aumento en la depuración de plaquetas
Destrucción acelerada de plaquetas
Reducción de la vida media de las plaquetas
Diagnóstico
🚨Exclusión
Plaquetas de 100,000 a 150,000/mm3 sin otras alteraciones en la biometría
hemática
Frotis: descartar aglomeración de plaquetas, lo cual causaría una
pseudotrombocitopenia

@angiemackintoy
Tratamiento
▸ No riesgo de complicaciones por sangrado
▸ Seguimiento en el conteo de plaquetas
▸ Repetir 1-3 meses postparto para determinar si se resolvió la
trombocitopenia
▸ Transfusion de plaquetas < 50,000/mm3
Inversión uterina
⭐Grados
I Fondo hasta cuello uterino
II Fondo debajo anillo cervical pero no alcanza orificio vaginal
III Completa. Fondo hasta orificio vaginal
IV Total, prolapso. Vagina invertida con útero por debajo de orificio vaginal
Aguda <24 hr
Subaguda 24 hr – 4
semanas
Crónica >4 semanas
Diagnóstico
- No se palpa fondo uterino y en su lugar s epercibe una depresión
- Protusión uterina
- Dolor al momento de la inversión
- Hemorragia
Maniobras
- Maniobra de Johnson: se empuja útero hacia cicatriz umbilical. Se necesita
relajación uterina que puede ser agonista B2 adrennérgico,s ulfato Mg o
anestesia general con ⭐HALONATO
- Técnica O ´Sullivan: Perfundir con suero fisiólogico hasta que el fondo regrese a
su lugar
- Maniobra de Huntington: ABDOMINAL.Tracción de ligamentos redondos
- Maniobra de Haultain: incisión en la parteposterior del anillo cervical
- Maniobra Spinelli: vía vaginal, colpohisterectomía en la cara anterior del anillo
de constricción

@angiemackintoy
Líquido amniótico
Origen
1-8 semanas: trasudado materno a través del amnios
10-18 semanas: trasudado del líquido intersticial fetal a través de la piel fetal inmadura
⭐>18 semanas: creado activamente por el feto
Ø Diuresis fetal: origen principal. Orina es el 30% del peso fetal 7-600 ml/día
Ø Fluido traqueal: secreciones del tracto respiratorio fetal, escasa importancia
cualitativa pero sí cuantitativa (fosfolípidos y surfactante) (50-80 ml/dia)
Ø Trasudado de líquidos entre la sangre fetal y la cavidad amniótica – vía
intramembranosa (40-50ml/día). Ocurre hasta la semana 22-25 por
queratinización fetal
Ø Trasudado materno a través de las membranas ovulares (corion y amnios)—vía
transmembranosa
Eliminación
< 18 semanas: por trasudación
V ½ a partir de la semana 18 es de 90 min
• Deglución fetal >20 ml/hr y posteriormente se reabsorbe a nivel intestinal

• Trasudación a través de pulmón y piel fetales
• Vasos sinusoidales de la decidua a través de membranas
• Trasudación a través de placa corial, membranas y cordón umbilical
Volumen de líquido amniótico

Semana 14: 100 ml
Semana 20: 400 ml
Semana 25: 600 ml
Volumen máximo semanas 32-34: 1000 ml
A partir de la semana 32-34 empieza a disminuir hasta que a la semana 40 se ha
reducido un 20%= 800 ml
Medición
Pool mayor / Chamberlain: 2-8 cm
Pheelan/ILA: 5-25
Utilizar ILA para embarazos con patologia asociada. ILA valorable a partir de la semana
24

@angiemackintoy
OLIGOHIDRAMNIOS
Causas:
Placentarias-
Fetales Maternas
membranas
•RCIU •IECAs •RPM (50%)

•Getación •inhibidores
cronológicamente prostaglandinas
prolongada
•CMV
•Obstrucción del tracto
urinario
•Patología renal
•Defectos del tubo
neural
50% RPM
20% RCIU
15% malformaciones fetales
5% Idiopático
Pronóstico
Oligohidramnios idiopático severo <24 semanas mortalidad perinatal por hipoplasia
pulmonar es de 15%
Dx >30 semanas pronóstico favorable
POLIHIDRAMNIOS
Pool mayor >8 cm
ILA >25 cm
Leve: 25-29
Moderado: 30-34
Severo: >35

@angiemackintoy
Causas
Fetales Maternas Placentarias
• Malformaciones • Diabetes • Corioangioma

• Isoinmunización
Rh
Embarazo postérmino
⭐Embarzo duación >294 días o 42 semanas
Causa desconocida
7-12%
Factores de riesgo
Embarazo postérmino previo: recurrencia 50%
Primigesta
Masculino
Obesidad materna
Malformaciones congénitas
Diagnóstico
Edad gestacional, FUM
⭐Clasificación de Clifford
Estadio I
- Descamación piel
- Uñas largas
- Cabello largo, abundante
- Color blanquecino piel
- Fascies alerta
- Colgajos piel alrededor
Estadio II
- Tinte meconial: piel, cordón umbilical, membranas
@angiemackintoy
Estadio III
- Uñas, piel camarillo brillante
- Cordón umbilical amarillo verdoso
Implicaciones clínicas
Riesgos fetales
Asfixia perinatal
Oligohidramnios
Compresión de cordón
Riesgos maternos
Desgarros
Cesárea
Periodo intergenésico corto
OMS: es aquel que se encuentra entre la fecha de último evento obstétrico y el inicio de
la FUM del siguiente embarazo
- El evento obstétrico puede ser un aborto, cesárea, parto

- Lo que se recomienda para el inicio del siguiente embarazo es de al menos 18
meses (lo
Complicaciones
Riesgos maternos
Desgarros
Cesárea
Ruptura uterina
peso al nacer
RCF
Óbito
RPM
Parto pretérmino
Periodo intergenésico largo

Se considera que ocurre a más de 5 años o 60 meses
Complicaciones
RPM
Parto pretérmino
Preeclampsia

@angiemackintoy
Anticonceptivos
⭐Índice Pearl: Número de embarazos que presentarían teóricamente 100 mujeres que
utilizaran el mismo método anticonceptivo durante un año. Medir la eficacia de
métodos anticonceptivos
1. Eficacia real: Falla con el uso típico o común del anticonceptivo. Falla para la gente
que no siempre utiliza de forma consistente o correcta
2. Eficacia teórica: falla con uso perfecto, utilización de forma consistente y correcta

@angiemackintoy
⭐Criterios elegibilidad de la OMS
Puerperio + anticoncepción

@angiemackintoy
Lactancia materna + anticoncepción
Postparto + anticoncepción

@angiemackintoy
Postaborto + anticoncepción
Clasificación
Métodos
anticonceptivos
Reversibles Irreversibles
Químicos y
Naturales De barrera Quirúrgicos
hormonales

@angiemackintoy
Método Acción anticonceptiva Modo de uso Contraindicaciones Índice Pearl
Anticonceptivos Impide ovulación, Iniciar los primeros 5 ABSOLUTAS La fertilidad
hormonales orales consistencia de moco días del ciclo -antecedente demora dos
combinados Se puede iniciar en personal o familiar meses
cualquier momento tromboembolia
del ciclo si se sabe -tromboflebitis
que la paciente no -alteración de la
está embarazada función hepática
-adenocarcinoma
Si se solvida una hepático
pastilla, al día -cáncer de mama
siguiente tomar 2 -tabaquismo
Si se olvidan dos -EVC
pastillas, a los -enfermedad
siguientes dos días cardiovascular
tomar 2 pastillas y IMC >40
añadir método de
barrera por 7 días RELATIVAS
Si se olvidan 3 -migraña sin aura,
pastillas, usar otro >35 años migraña
método con aura
-hipertensión
Interacción arterial
farmacológica -VPH
-anticonvulsivos - DM larga
eovlución
-epilepsia
- LES
-
hipertrigliceridemia
- enfermedad
falciforme
Anticonceptivos Impide ovulación, Administrar el primer -Hipertensión

hormonales sólo con consistencia de moco día ovulación arterial
progestina -Cáncer de mama
-Si se olvida una o -Diabetes
más pastillas, es -Cirrosis
ineficaz descompensada o
enfermedades del
hígado
-VIH

@angiemackintoy
-Epilepsia (por
anticonvulsivos)
- Rifampicina
Anticonceptivos Impide ovulación, Primera aplicación -Diabetes mellitus Uso habitual

hormonales consistencia de moco cualquiera de los 8.0
inyectables primeros 5 días del Uso
combinados ciclo perfecto 0.3
Inyecciones
subsecuentes cada
30 +/- 3 días
independientemente
de cuándo se
presente el sangrado
Anticonceptivos Impide ovulación, Primera aplicación -Diabetes mellitus Uso habitual

hormonales consistencia de moco cualquiera de los 3.0
inyectables sólo con primeros 5 días del Uso
progestina ciclo perfecto 0.3
Inyecciones
subsecuentes cada
30 +/- 3 días
independientemente
de cuándo se
presente el sangrado
Acetato de
medroxiprogesterona
de depósito (AMPD):
cada 3 meses
Enantato de
noretisterona (EN-
NET): cada 2 meses
Implante subdérmico Impide ovulación, Se inserta -Hipersensibilidad Uso habitual

consistencia de moco subdérmico en cara al principio activo 0.05
interna del brazo no - Uso
dominante durante Tromboembolismo perfecto
los primeros 7 días venoso 0.05
del ciclos menstrual - Neoplasias
Si se coloca en sensibles a las
cualquier otro hormonas sexuales
momento, usar un (esteroides)

@angiemackintoy
método de barrera - Tumores
por 7 días hepáticos
Se debe quitar 3 años - SUA no
después, sin diagnosticada
embargo, se debe
considerar que la
efectividad puede
disminuir después de
2 años en mujeres
con peso mayor de
70 kg
Levonorgestrel:
-Norplant*: 6 varillas
con 36 mg de LNG
(ya no se fabrica)
-Jadelle*: 2 varillas
con 75 mg de LNG
cada una (puede
dejarse 5 años, si
pesan más de 80 kg
solo 4 años)
-Sino-implant*: 2
varillas con 75 mg de
LNG cada una
Etonogestrel (su
metabolito activo es
el desogestrel):
ambos con 1 varilla
con 68 mg de ETG
-Implanon
-Nexplanon
DIU Efecto espermicida al Tcu 380 -Sepsis puerperal Uso habitual

provocar una reacción ML cu 375 -Aborto séptico 0.8
tipo inflamatoria -Trombocitopenia Uso
estéril, fagocitosis de 10 años - SUA etiología perfecto 0.6
espermatozoides, desconocida
disminución de los Principal germen que -Enfermedad
receptores para lo conoliza trofoblástica
estrógenos y Actinomices -Cáncer cervical
progesterona

@angiemackintoy
endometriales, así -Cáncer de
como la pérdida del endometrio
patrón microvelloso -Cáncer de ovario
de las células -Anomalías uterinas
endometriales -EPI
-Cervicitis
purulenta
-VIH
-Terapia
antiretroviral
-Tuberculosis
pélvica
DIU liberador aumenta la viscosidad Por 5 años -TVP Uso habitual
levonorgestrel del moco cervical, -Cardiopatía 0.2
altera la viabilidad Se aplica en los isquémica Uso
espermática, primeros 7 días del -Anticuerpos perfecto 0.2
movilidad uterina y ciclo menstrual, si se antifosfolípidos
decidualización aplica en cualquier -Cáncer de mama
endometrial. No es otro momento usar
abortivo método de barrera
por 7 días
El manchado o
sangrado escaso es
frecuente, así como el
sangrado más
abundante que la
menstruación normal
durante los primeros
3-6 meses. Se pueden
usar AINEs o ácido
tranexámico los días
que tenga sangrado.
Si el sangrado
persiste y no mejora,
cambiar de método
Anticoncepción de Inhibe ovulación, Levonorgestrel No tienen ninguna

emergencia interiere con tableta: ambos contraindicación ya
transporte tubárico, regímenes son igual que su uso es
altera endometiro de efectivas, se irregular y por lo
prefiere por tal la de tanto su impacto
dosis única clínico es poco

@angiemackintoy
-Dosis única: 1.50 mg
(2 tabletas de 0.75
mg)
-Dosis dividida: 1
tableta de 0.75 mg
cada 12 hrs (2 dosis)
Acetato de ulipristal
(son las más
efectivas)
-Dosis única: 1
tableta de 30 mg
-PAE combinada:
método YUZPE
-Dosis dividida: 100
mcg de etinilestradiol
+ 0.5 mg de
levonorgestrel cada
12 hrs (2 dosis )
hasta 120 horas
postcoito
La obesidad
disminuye su
efectividad en el LNG
por lo que se
recomienda doblar la
dosis o usar UPA
Es seguro repetir la
dosis dentro del
mismo ciclo, aunque
no van a ser tan
efectivos
Oclusión tubárica Corte tubas uterinas Tipos: Deseo fertilidad Uso habitual
bilateral -Kroeker 0.2
-Pomeroy Uso
-Uchida perfecto 0.2
-Irving
-Madlener > riesgo
recanalización

@angiemackintoy
Espermicidas Inactivan Nonoxinol-9 -Hipersensibilidad No aplica
espermatozoides Protección limitada 1 al cloruro de
hr benzalconio
-Mestruación
-Postparto
Preservativo Bloqueo físico y Usar en cada relación -Alergia al látex Uso habitual
masculino químico de sexual 15
espermatozoides Uso
perfecto 2
Preservativo Bloqueo físico y Usar en cada relación -Alergia al látex Uso habitual
femenino químico de sexual 21
espermatozoides Uso
perfecto 5
Ritmo No relaciones sexuales Evitar relaciones No aplica Uso habitual
en los días fértiles sexuales sin 25
protección desde el Uso
día 8 al día 21 del perfecto 5
ciclo
Temperatura basal No relaciones sexuales La temperatura de la No aplica Uso habitual
en los días fértiles mujer sube 0.2-0.5 ºC 25
cerca del tiempo en el Uso
que ocurre la perfecto 5
ovulación
Billings No relaciones sexuales No aplica Uso habitual
en los días fértiles 25
Uso
perfecto 5
⭐Situaciones y mejor anticonceptivo
⭐Diabetes
• Primero: DIU cobre

• Segundo: pildora de solo progestina, implante o DIU mirena
• No usar: anticonceptivos combinados
⭐Obesidad
• Primero: implantes o cualquier DIU o anticonceptivos con progestina sola

• Segundo: hormonales combinados
Antecedente de TVP/TEP o cirugía mayor

@angiemackintoy
• Segundo: DIU LNG o cualquier hormonal con progestina sola
• No usar hormonales combinados
Cáncer endometrial y de cuello uterino
• Primero: cualquier hormonal

• No usar: ningún DIU
Cardiopatía isquémica y cirrosis:

• No usar: hormonales combinados, (y casi ningún otro)
o En cirrosis leve se puede usar todos, en severa solo DIU cobre
Cáncer de mama
• Solo DIU de cobre
Enfermedad trofoblástica gestacional
• Cualquier hormonal, combinado o no

• No usar: ningún DIU Cefalea
• Primero: DIU de cobre
• Segundo: hormonales solo progestina
o Si le das hormonales y empiezan con cefalea, cambiar a DIU de cobre • No usar hormonales
combinados solamente
Tabaquismo
Infecciones de transmisión sexual
• Cualquier hormonal, solo no usar DIU Lupus

• Segundo: hormonal solo progestina
⭐Posaborto
• No usar DIU
VIH
• No usar DIU
• Cualquier hormonal si Hepatitis
• Todos
• Cirrosis grave o tumor de hígado: solo DIU cobre

@angiemackintoy
Terapia anticonvulsiva
• DIU de cobre o LNG

• No usar cualquier hormonal (categoría 3)
• (en epilepsia se pueden usar todos, el problema es la interacción con fármacos)
Antibiótico
• Cualquiera
• Tuberculosis (rifampicina): cualquier DIU solamente
OTB
Irving
Disección extensiva de los extremos ligados de las trompas y la invaginación del
segmento tubárico proximal
Intención: disminuir riesgo formación fístulas tubo peritoneales
Técnica
1. Hacer una ventana en el mesosálpinx justo debajo de
la trompa (con una pinza hemostática o con una tijera) a 4 cm de la unión útero-
tubárica.
2. Doble ligadura de la trompa con crómico 1 y dividirla en dos.
3. Los extremos libres de la porción proximal se mantienen sostenidos.
4. Realización de incisión de 1 cm en la serosa de la
pared uterina posterior, cerca de la unión útero-tubárica.
5. Disección roma con una pinza hemostática para crear un bolsillo en la muscula
tura uterina, de 1-2 cm de profundidad.

@angiemackintoy
Pomeroy modificada
Minimización del sangrado por compresión y sellamiento del mesosálpinx vascular
antes de la sección tubárica.
Se produce un espécimen para evaluación post-quirúrgica.
1. Se toma la trompa por la porción media (pinza atraumática) y se eleva el asa.

2. Se liga la base del asa con catgut simple
1, dejando una porción de istmo proximal a 2 cm y se deriva la sutura.
3. Una porción del asa, de 2-3 cm es removida con tijeras (resección de
la porción ístmica).
4.
**Utilización de catgut simple: degradación más rápida.
**No apretar la sutura demasiado.
La teoría: hay menor probabilidad de que la sutura absorbente corte los tejidos y
se forme una abertura en el extremo externo del asa proximal.

@angiemackintoy
**Paso adicional: se retira las capas mucosas y musculares tubáricas, la serosa y la
subserosa se retraen, se corta alrededor de 3 mm de la capa interna.
Uchida
1. Se toma la trompa en la porción media, a 6-7 cm de la unión útero-tubárica.

2. Se inyecta epinefrina en solución salina
(1:1000) en la subserosa. Hidrodisección.
3. Se realiza una incisión sobre el área disecada.
4. La trompa muscular se divide en dos usando 2 pinzas hemostáticas.
5. La serosa sobre la porción proximal de la trompa se diseca de
forma roma hacia el útero, exponiendo 5 cm del segmento tubárico proximal.
Parkland
1. Se toma la trompa de la porción media con una pinza Babcock.

2. Se utilizan pinzas hemostáticas o tijeras para crear una ventana en el área av
ascular del mesosálpinx, justo por debajo de la porción ístmica.
3. Se extiende la ventana a 2.5 cm con una hemostática.
4. Se pasan 2 ligaduras de crómico 0 a través de la ventana y
se liga la trompa en la porción distal y
proximal, dejando una porción proximal de 2 cm.
5. Se corta el segmento entre ambas ligaduras.
• En comparación con la técnica Pomeroy,

se realiza una separación inmediata de los extremos tubáricos.

@angiemackintoy
Madlener
• Método más sencillo
1. Realización de un asa de trompa.
2. Se toma con fórceps y
se coloca una pinza que comprima fuertemente dos partes del asa.
3. Se sutura el área comprimida.
4.
**Se puede resecar el segmento comprimido en la técnica modificada.
⭐Mayor riesgo de recanalización

@angiemackintoy
Aldridge
• Colocación del extremo de la fimbria dentro de
un espacio creado debajo del peritoneo (ligamento ancho).
• Se desvía un pliegue del peritoneo y la vejiga de la superficie anterior del útero y
del cuello uterino.
•
• Ineficacia de la sutura: embarazo.
• Retracción de la fimbria a una posición expuesta: falla.
Kroener
• Fimbriectomía
• Involucra el ligado de la trompa cerca del extremos distal y la resección de
la fimbria.
• Ventaja: procedimiento sencillo.

@angiemackintoy
Puerperio fisiológico
• Inmediato: primeras 24 h
• Mediato: 24-7 días
• Tardío: 7-42 días
Útero regresa a nivel de cicatriz umbilical inmediato al parto, punto medio entre la
sínfisis de pubis y ombligo a la semana, hueco pélvico a las dos semanas , útero no
gestacional a la 6 semanas
Loquios 14-40 días postparto

Volumen total de loquios que se eliminan es de 250-300 gr
Loquios rojos (lochia rubra), 2-3 días. Contienen sangre casi exclusivamente, con
pequeños fragmentos de membranas y restos fetales (lanugo, vérmix y meconio)
Loquios rosados (lochia serosa), que aparecen durante el resto de primera semana, y la
segunda. Contienen menos sangre y más exudado, leucocitos y decidua en estado de
degeneración grasa
Loquios blancos (lochia alba), son loquios más cremosos que aparecen a medida que
aumenta el número de leucocitos, junto con el moco cervical, cristales de colesterol y
microorganismos

@angiemackintoy
Cérvix
Orificio cervical se contrae lentamente durante algunos días
Después del parto: blando, edematoso
1 semana postparto: dilatación 1 cm
Puerperio patológico
Mastitis
S. aureus, S. epidermidis, estreptococos
Dolor, linfangitis, fiebre
Abscesos
Cloxacilina, amoxicilina. Alergia: eritromicina
Fiebre puerperal
⭐Temperatura > 38o al menos durante dos días y entre los días 2o y 10o postparto
Causas
Genitales
- Endometritis
- Infección de episiotomía
- Fascitis necrotizante
- Mastitis
- Tromboflebitis pélvica séptica
Extragenitales
- Respiratorias
- Pieonefritis
- Absceso pélvico
- Tromboflebitis
- Tirotoxicosis
Endometritis
⭐Causa > frecuente de fiebre puerperal

@angiemackintoy
Infección cavidad uterina
⭐Vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal
Factores de riesgo
Infecciones del tracto genital inferior
Ruptura prematura de membranas
Desnutrición materna
Anemia
Obesidad
Contaminación bacteriana por vía ascendente
Trabajo de parto prolongado
Traumatismos
Desgarros
Hematomas
Parto operatorio
Cuadro clínico
Fiebre
Útero mal involucionado con o sin dolor
Loquios alterados (mayor cantidad, cambio de color u olor). Se advierte que la aparición
de loquios fétidos solamente no hace diagnóstico de endometritis
Diagnóstico
⭐Gold standard: cultivo
Leucocitosis
USG: retención de restos placentarios
Hemocultivo
⭐Tratamiento IV hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 horas

Clindamicina 900 mg/8 h + gentamicina 240 mg/24 h
Amoxicilina-clavulánico 1g/8 h
Ampicilina-sulbactam 3g/6 h
Ticarcilina-clavulánico 3g/4 h
Cefoxitina 2g/6 h
Sepsis materna
3ra causa de muerte materna

@angiemackintoy
FACTORES DE RIESGO
- Anemia
- Obesidad
- >35 años
- Falta control prenatal
- Desnutrición
- Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos
- Primigesta
- Enfermedades preexistentes
- Pielonefritis
- Antecedente fiebre o uso de antibióticos 2 semanas previas
- Ruptura prematura de membranas prolongada
- >5 tactos vaginales
- Parto instrumentado
- Trastornos hipertensivos del embarazo
- Hemorragia postparto
- Cesárea de urgencia
Diagnóstico
quick- SOFA: 2 de 3 criterios
- TAS >100 mmHg
- FR >22 rpm
- Estado mental alterado

@angiemackintoy
Tratamiento
Tx antibiótico empírico
Soluciones IV dentro de las primeras 3 horas: 30 ml/kg

@angiemackintoy
Misceláneos
Sexo del feto

- Signos hamburguesa: femenino. Clítoris situado entre los labios, se ven 3 líneas
- Signos tortuga: masculino. Pene es la cabeza de la tortuga
⭐Oleadas de la placentación
1 oleada: 8-12 semanas
2 oleada: 12-18 semanas
Causas falsos positivos VDRL

- Aguda: infección viral o vacuna reciente, herpes genital, VIH; Mycoplasma
pneumoniae, paludismo, drogas
- Crónico: Lupus, artritis
Bajada de la leche
Primigesta 72 hr
Multigesta 36 hr
⭐Inhibición de la lactancia: se quita la alctancia que ya está establecida

Cabergolina 1 mg Duprimer día postparto
⭐Supresión lactancia: se quita lactancia no iniciada

Cabergolina 0.25 mg cada 12 horas
Contracciones
• Álvarez y Caldeyro
<30 semanas
30 UM
2-4 mmHg
1-3 cada 20 minutos
• Braxton Hicks
5-25 mmHg
1 cada 20 minutos
En enfermedad trofoblástica no se puede utilizar misoprostol, por el riesgo de

tormboembolismo.
Membrana de Nitabuch: es una capa fibrinoide que separa al corion frondoso de la

decidua basal y en el parto forma la membrana de separación entre la placenta y el útero,
lo cual evita que la placenta pueda infiltrar el miometrio y dar lugar a esta entidad
patológica

@angiemackintoy
Reflejo de Ferguson: estiramiento mecánico del cuello uterino intensifica la acitividad
uterina
Anillo fisológico de retracción: adelgazamiento de segmento inferior, se distiende y el

cuello uterino se dilata
Retención urinaria en paciente postoperada: >6 horas postretiro de sonda Foley sin
micción
Reacción Arias Stella: Modificación que ocurre en el endometrio hipersecretor que

afecta fundamentalmente a los núcleos.

@angiemackintoy

Manual de Supervivencia R1 GyO

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Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Cambios fisiológicos del embarazo

Reordenamiento de los miocitos

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Tamaño, forma y posición del útero

Flujo sanguíneo úteroplacentario

Disminución del contenido de elastina y de la densidad de nervios adrenérgicos,

Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario

El diámetro de la arteria uterina se duplica y la velocidad media aumenta hasta 8 veces a

Hay vasodilatación por estimulación estrogénica

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Redisposición de tejido conjuntivo rico en colágena: mantenimiento del embarazo,

Prolapso de órgano pélvico

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Aumento de peso promedio 12.5 kg

Metabolismo del agua

Edema blando de tobillos por ­ presión venosa, oclusión vena cava

500 g proteína contráctil

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

No todo el Fe se pierde en el parto, sólo se pierde la mitad de los eritrocitos

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Útero gestante comprime retorno venoso, ¯ llenado cardiaco

Función hemodinámica en el embarazo avanzado

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

SRAA y volumen plasmático

Renina: riñones maternos, placenta, hígado materno y fetal

Péptido natriurético cardiacos

¯ capacidad funcional residual 20-30% (400-700ml)

­capacidad inspiratoria 5-10% (200-250ml)

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

¯ HCO3 (de 26 a 22mmol/L)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Sueño : Dificultad para dormir

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Gingivitis gestacional, cede después del parto

Estómago e intestino se desplazan hacia arriba

Tiempo de vaciamiento gástrico no cambia (sólo cambia en el TDP)

¯ ST,ALT, GGT, bilirrubinas, albúmina

La hipófisis materna NO es escencial para mantener el embarazo

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

Embriología del sistema genital femenino

Las células germinales no aparecen sino hasta la 6º semana.

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

• Conducto paramesofrénico se origina como una invaginación longitudinal del

Periodos de trabajo de parto

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Mecanismo Schultze: la sangre del stiio placentario se vierte al saco de la membrana y no

Mecanismo Duncan: la placenta se separa primero en la periferia y la sangre acumula

Mecanismos del trabajo de parto

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

El tiempo de nacimiento está asociado

CRH → glándula pineal → glándula

Los niveles maternos de CRH es el predictor del término del embarazo

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

¿A quiénes se les realiza?

¿Cada cuándo se debe realizar?

¿Cuándo un registro es valorable?

⭐>10 min: Cambio en frecuencia cardiaca fetal basal

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

Edema blando de tobillos por presión venosa, oclusión vena cava

capacidad inspiratoria 5-10% (200-250ml)