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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

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UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO RECINTO DE PONCE

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y PSICOLÓGICOS DEL EMBARAZO ENFE 2141 Fundamentos en el Cuidado de la Madre y el Recién Nacido Prof. Xaymara Luz Tirado García RN, MSN Objetivos: 1. Describe cambios fisiológicos y sicológicos que ocurren con el embarazo. 2. Calcula la fecha probable de parto utilizando la Regla de Nagele. 3. Formula diagnósticos de enfermería relacionados a los cambios fisiológicos y sicológicos. 4. Identifica metas para la adaptación de la familia a los cambios fisiológicos y sicológicos que ocurren con el embarazo. El embarazo desencadena una cadena complicada de acontecimientos. Las hormonas comienzan a enviar mensajes a todo el cuerpo, preparando a los sistemas orgánicos para los cambios de adaptación durante el embarazo. SISTEMA CARDIOVASCULAR La expansión de volumen es uno de los cambios más precoces e importantes del embarazo. Se produce para suministrar circulación a todos los órganos y zonas corporales en desarrollo, proveer un intercambio de nutrientes adecuado en la placenta y para compensar por la pérdida de sangre en el parto. Para albergar la expansión, la progesterona provoca una relajación del tejido vascular liso. El aumento promedio, de un 45%, puede presentarse a las 6 semanas, aunque generalmente se eleva con lentitud en el primer trimestre, alcanzando un máximo alrededor de las 30 a 34 semanas. La mayor parte del aumento en volumen (1,200 a 1,500 ml) consiste en plasma. A causa de este desequilibrio, el hematocrito disminuye (esto se denomina hemodilución del embarazo), pero el cuerpo compensa produciendo células rojas adicionales. Una concentración de hemoglobina menor de 11.5 g/100 ml ó un hematocrito menor de 30% es considerado anemia. Casi todas las mujeres necesitan suplementos de hierro durante el embarazo. Éstas tienen niveles bajos de hierro debido a la pérdida de sangre mensual a través de la menstruación. El feto requiere 350 a 400 mg de hierro para crecer. El aumento en células rojas materna requiere 400 mg adicionales de hierro. La necesidad de ácido fólico aumenta durante el embarazo para evitar la megalohemoglobinemia (RBC’s grandes y no funcionales). La mujer debe ingerir alimentos altos en ácido fólico como espinaca, espárragos y legumbres. Los niveles de hemoglobina pueden descender ligeramente a causa de la demanda adicional de hierro. Durante el embarazo hay un aumento en

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plaquetas, fibrina, fibrinógeno y factores de coagulación. Estos cambios son necesarios para proteger a la madre de3 una hemorragia en el momento del parto. Sin embargo, este aumento en la capacidad de coagulación, la hace más propensa a desarrollar trombos durante el embarazo y el puerperio. El corazón realiza varias adaptaciones para acomodarse a estos cambios. Si se observa durante la exploración radiográfica, el corazón es más prominente debido al aumento en la carga de trabajo. La frecuencia cardiaca aumenta de 10 a 15 latidos por minuto. El gasto cardiaco aumenta en un 25% a 50% desde los inicios del embarazo. La presión arterial en las primeras 24 semanas disminuye generalmente entre 5 y 10 mm de Hg en la sistólica, y entre 10 y 15 mm de Hg la diastólica. Estos cambios son originados por: a. relajación de la capa muscular lisa vascular b. formación de nuevos lechos vasculares en las mamas, útero y placenta La postura materna puede originar que el útero en aumento comprima la vena cava inferior, impidiendo el retorno venoso y reduciendo así el gasto cardiaco y bajando la presión arterial. Este problema se presenta más a menudo en las fases tardías del embarazo, especialmente cuando la mujer descansa en posición supina. Este síndrome de hipotensión supina se presenta hasta en un 10% de las mujeres que experimentan mareos, pérdida ligera de los niveles de conciencia, náuseas, palidez, piel pegajosa o desmayo. El tratamiento consiste en cambiar la posición de la madre de la supina a una postura de descanso sobre el lado izquierdo para mejorar el flujo sanguíneo a través de la vena cava. El aumento en la presión venosa femoral está relacionado con el peso del útero. El retorno venoso desde las venas femorales se ve afectado por el agrandamiento del útero y por el aumento en el volumen sanguíneo. Esto contribuye a una sensación de pesadez en las piernas y edema, que es más notable en las tardes y después de estar de pie o sentada por mucho tiempo. SISTEMA RESPIRATORIO Los cambios en el sistema respiratorio se deben a la necesidad mayor de entrada de oxígeno (O2) y eliminación de bióxido de carbono (CO2). El consumo de O2, elevado de un 20% a 30% durante el embarazo, es la consecuencia del trabajo cardiaco, del rendimiento renal, rendimiento respiratorio y de las demandas de mamas. La progesterona reduce el umbral de CO2 en el centro respiratorio, aumentando su sensibilidad al CO2. esta hormona reduce la resistencia pulmonar, facilitando que la caja torácica se expanda y que el diafragma se haga más móvil. Para facilitar la transferencia de CO2 procedente del feto, la mujer embarazada está en un estado de alkalosis respiratoria compensada con

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un PCO2 reducido y un PaO2 elevado. La PaO2 materno aumenta a 100 ó 108 mm Hg durante el embarazo. Para mantener una leve alkalosis, las concentraciones de NaHCO3 se hacen más bajas en el embarazo, con un promedio de 16 a 20 mEq/L. SISTEMA RENAL Los riñones aumentan de tamaño para hacer posible un mayor volumen de filtración y reabsorción. Los cambios hemodinámicos incluyen aumento en la tasa de filtración glomerular, excreción de aminoácidos y eliminación de vitaminas hidrosolubles. También se elevan los niveles de excreción de creatinina y aumento en la reabsorción de sodio, cloruro y agua. Pueden aparecer indicios de glucosuria y proteinuria. La poliuria aparece normalmente en el primer y tercer trimestre. En el primer trimestre, el agrandamiento del útero presiona la vejiga, estimulando la sensación de orinar aún cuando no esté llena. Más tarde en el tercer trimestre, cuando tiene lugar el descenso de la presentación fetal, el útero engrosado vuelve a comprimir la vejiga. Los cambios del embarazo facilitan el crecimiento bacteriano a causa de la obstrucción del flujo libre de la orina a causa de la presión del útero sobre los uréteres y el efecto relajante de la progesterona sobre el músculo liso. La vejiga puede contener orina residual. Este estancamiento de orina es un medio propicio para el crecimiento de bacterias. SISTEMA TEGUMENTARIO Se presentan cambios relacionados al aumento en el flujo sanguíneo como consecuencia de los niveles elevados de estrógeno. Los angiomas aráneos, corrientemente observados en mujeres de piel clara, consisten en redes de vasos finos que aparecen principalmente en la cara, tórax y brazos. Muchas mujeres notan enrojecimiento en la palma de las manos y plantas de los pies. Las estrías gravídicas aparecen como líneas rosadas o púrpuras en las mamas, abdomen inferior o muslos. La acción de las hormonas durante el embarazo induce un aumento en la pigmentación, especialmente en los pezones y areolas, ombligo, axilas y perineo. En la parte inferior del abdomen aparece la línea nigra. El melasma, una hiperpigmentación irregular moteada de la frente, mejillas, nariz y labio superior se presenta en mujeres de cutis oscuro. SISTEMA MUSCULOESQUELETAL Cuando el embarazo avanza, el esqueleto hace varios ajustes para acomodar el útero creciente y prepararse para el parto. La mujer desarrolla una lordosis progresiva de la columna vertebral (aumento anormal de la curvatura hacia

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delante) para mantener el centro de gravedad sobre las piernas de la mujer. La postura está influenciada por los cambios hormonales y el peso del útero. La hormona relaxina relaja el cartílago y el tejido conjuntivo de la sínfisis púbica y de las articulaciones sacroilíacas para facilitar el parto vaginal. La hormona paratiroidea actúa sobre el intestino para elevar la absorción de calcio; y sobre los riñones para reducir la filtración. No hay pérdida de la densidad ósea durante el embarazo. SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO Casi todos los aspectos del sistema endocrino aumentan durante el embarazo. El mayor cambio del sistema endocrino es la adición de la placenta como órgano endocrino. Esta produce grandes cantidades de estrógeno, progesterona, gonadotropina coriónica (hCG), lactógeno placentario humano (hPL), relaxina y prostaglandinas. 1. Estrógeno: es segregado por el ovario al comienzo del embarazo y después por las células placentarias. Actuando aisladamente o en conjunto con otras hormonas, el estrógeno estimula las siguientes acciones: a. Modifica el pH vaginal b. Aumenta el tamaño y peso del útero c. Desarrollo de la mama y conductos mamarios y cambios en la consistencia y el color del pezón d. Cambios en la piel e. Respuesta diabetógena f. Aumento en el flujo de sangre a los tejidos g. Causa agrandamiento uterino y de las mamas y eritema de las palmas de manos y planta del pie 2. Progesterona: juega un papel importante en el mantenimiento del endometrio, inhibiendo la contractilidad uterina y ayuda al desarrollo de las mamas para la lactancia. . La progesterona es segregada al principio por el cuerpo lúteo en el ovario, pero hacia la duodécima semana es segregada por el tejido placentario. Mantiene la mucosa decidual, relaja el músculo liso en todo el cuerpo y contribuye a los cambios vasculares. Se observan los siguientes efectos” a. Relajación de vasos sanguíneos para facilitar la expansión sanguínea b. Disminuye la resistencia pulmonar

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c. Relaja estructuras del sistema renal para permitir un mayor volumen d. Desarrollo de lóbulos en las mamas en preparación para la lactancia Reduce la motilidad de sistema gastrointestinal 3. Relaxina: secretada principalmente por el cuerpo lúteo, ayuda a inhibir la actividad uterina y ablanda el cérvix, en preparación para la dilatación durante el parto. Puede contribuir a la fatiga y el cansancio experimentado al principio del embarazo. hCG: secretada por las células trofoblásticas de la placenta al principio del embarazo. Estimula la síntesis de estrógeno y progesterona hasta que la placenta asume esta función. Se ha implicado esta hormona en el origen de las náuseas matutinas. hPL(somatomamotropina coriónica humana): sirve como antagonista de la insulina, liberando ácidos grasos para energía. Prepara el organismo para la lactancia estimulando el desarrollo de la mama y la producción de leche. Prolactina: es segregada por la capa coriónica de la placenta y por la glándula hipofisaria. Su principal influencia es la lactancia. Se le conoce también como hormona lactogénica o luteotrópica. La prolactina afecta el crecimiento mamario, osmoregulación, actividad reproductiva, acción tegumentaria y lactogénesis. Después del parto los niveles de prolactina disminuyen en una semana si se opta por la alimentación artificial. Si la madre elige la lactancia, los niveles permanecen altos durante la primera semana y se elevan más después de comenzada la lactancia. Existen indicios de que la prolactina desempeña algún papel en la inhibición de la ovulación durante la lactancia, inhibiendo la liberación de LH. Por esto, dar el pecho con frecuencia y la succión vigorosa del infante parece ser la clave para evitar el retorno de la ovulación durante un periodo de al menos 3 a 6 meses después del parto.

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La tiroides aumenta de tamaño en el primer trimestre y se palpa con facilidad. El embarazo normal simula una leve situación hipertiroidea. Aumenta el metabolismo basal, el gasto cardiaco, la intolerancia al calor y desaparecen las reglas. Las células productoras de insulina aumentan en tamaño y número durante el embarazo. Los niveles de insulina en ayuna son más bajos. Los niveles de glucosa se elevan rápidamente, así como los de insulina y triglicéridos, y existe una sensibilidad tisular a la acción de la insulina. Esta resistencia a la insulina es producida por la acción del lactógeno placentario humano, y en menor grado está relacionado a la elevación de estrógeno y progesterona.

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Debido a que el ciclo menstrual está interrumpido, la hipófisis anterior deja se liberar FSH y LH. Después del nacimiento, la hipófisis anterior segrega prolactina en respuesta a la estimulación del pezón y a la lactancia materna. La hipófisis posterior segrega pequeñas cantidades de oxitocina al final del embarazo, lo que estimula las contracciones uterinas del parto. Después del alumbramiento, la estimulación del pezón con la lactancia materna desencadena la liberación de oxitocina para contraer el músculo uterino y evitar la hemorragia; liberar prolactina y contrae los ductos galactóforos, lo que origina el reflejo del chorro de leche.

SISTEMA REPRODUCTOR Para albergar el feto en crecimiento, el músculo liso del útero se engrosa, distendiéndose hasta al menos 8 veces el tamaño pre-grávido. El peso del útero aumenta de 50 gramos a 1,000 gramos. La mayor parte del incremento reside en la parte del fondo uterino y se debe a un aumento en el tamaño celular y no al número de células. A la semana 12, el útero es palpable a nivel del sínfisis púbica; a nivel del ombligo a las 20 semanas y a nivel del proceso xifoide a las 36 semanas. El istmo del cuello uterino se ablanda por acción hormonal. En la exploración bimanual, el istmo puede ser comprimido hasta casi el espesor de un papel; una propiedad llamada Hegar’s sign. El cuello no grávido tiene la firmeza y la sensación de la punta de la nariz. A causa de la expansión en el volumen circulatorio y de la actividad hormonal, se hace cada vez más blando. El ablandamiento se conoce como Goodell’s sign, una de las signos precoces de embarazo. El orificio cervical está recubierto con glándulas secretoras de moco viscoso que cierra eficazmente el orificio durante todo el embarazo. Este tapón mucoso evita que el feto se contamine con infecciones provenientes de la vagina. En las pocas semanas anteriores al parto, el cuello se va ablandando gradualmente. Hacia el comienzo del parto se acorta (borramiento) y comienza a abrirse (dilatación). Durante el embarazo, los pliegues vaginales se agrandan y se hacen más elásticos en preparación para el paso del feto y la placenta. Por la acción hormonal, especialmente el estrógeno, existe un aumento en descamación de células de las paredes cervicales y vaginales, aumentando la cantidad de moco vaginal. El pH vaginal cambia de uno bajo, entre 4 y 5, a uno menos ácido, de 5 a 6. Este cambio puede fomentar el crecimiento bacteriano en la vagina. La circulación hacia los tejidos vaginales y cervicales aumenta y la mucosa vaginal

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y el cuello adquieren un tono azuloso. Este cambio, el Chadwick’s sign, puede observarse hacia la octava semana del embarazo. Para muchas mujeres, uno de los primeros signos de embarazo es una plenitud u hormigueo de los senos muy parecido a los que experimentan durante el periodo premenstrual. El estrógeno influye sobre el desarrollo de los conductos, mientras que la progesterona influye en el desarrollo de los alvéolos. Los vasos sanguíneos de la mama se engrosan y se hacen prominentes. El calostro, un líquido rico en nutrientes y anticuerpos, es segregado en pequeñas cantidades tan temprano como en el segundo trimestre. DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO El embarazo se diagnostica oficialmente basado en los síntomas reportados por la mujer. Estos signos y síntomas se dividen en tres clasificaciones: a. Signos presuntivos: son los menos indicativos de embarazo porque pueden indicar otras condiciones. Estos incluyen los siguientes: 1. Pigmentación en la cara (melasma) 2. Cansancio 3. Pigmento en el abdomen (línea nigra) 4. “Quickening’’ 5. Agrandamiento uterino 6. Estrías gravídicas 7. Amenorrea 8. Oscurecimiento de la areola: por influencia hormonal 9. Náuseas y vómitos 10. Cambios en el color de la vagina (Chadwick’s sign): aumento en el flujo sanguíneo vaginal 11. Frecuencia urinaria b. Signos probables: pueden ser documentados por el examinador, pero no son evidencia para hacer un diagnóstico final de embarazo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Contracciones de Braxton Hicks Baloteo Contorno fetal sentido por el examinador Hegar’s sign Goodell’s sign Pruebas de laboratorio (sangre y orina): detectan la presencia de hCG, hormona creada por los vellos coriónicos de la placenta. Se consideran probables porque su precisión es de 95% - 98% . Esta hormona aparece tan pronto como a las 24 – 48 horas después de la implantación y sus niveles se pueden medir a los

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7 a 9 días después de la concepción. Las mujeres tomando drogas psicotrópicas (antiansiosos) pueden tener falsos positivos. c. Signos positivos: confirman el diagnóstico de embarazo 1. Auscultación de latido cardiaco separado de la madre. Puede detectarse por Doppler tan temprano como a las 10 -12 semanas. 2. Visualización del feto por ultrasonido 3. Palpación de la silueta fetal a. Maniobras de Leopoldo

TERMINOLOGÍA DEL EMBARAZO • • • • Infante pretérmino o prematuro: infante que nace después de las 20 semanas de gestación y antes de las 37 semanas. Infante a término: infante desarrollado para 38 a 41 semanas de gestación Infante post término o post maduro: infante de edad gestacional de más de 42 semanas de gestación Gravidez: significa que la mujer ha concebido un hijo o ha estado embarazada independientemente de la duración del embarazo. Es el número de concepciones, no de infantes nacidos Paridad: se refiere al parto de cualquier feto mayor de 20 semanas. No se refiere al número de infantes. Si la mujer ha tenido abortos, se cuenta en su gravidez pero no en su paridad. La paridad no se refiere al número de hijos, sino al número de veces que la persona ha parido. Si es un embarazo múltiple, se cuenta como una paridad.

El periodo pre-viable se extiende hasta las 20 semanas. Si el embarazo termina antes de las 20 semanas, el producto fetal es un aborto independientemente si es inducido o espontáneo. Para considerarse viable el feto tiene que pesar 499 gramos y medir 16 cm ó más. Cualquier feto que muera en útero después de las 20 semanas se considera un natimuerto y va a las estadísticas de mortalidad fetal.

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ESTIMANDO LA DURACIÓN DEL EMBARAZO La fecha de nacimiento de un infante a término se indica en términos de fecha estimada de nacimiento (EDC). Los cálculos se hacen basados en el primer día del último periodo menstrual (LMP). Los cálculos se basan en un periodo menstrual de 28 días en el cual la ovulación ocurre el día 14. Regla de Nagele: Se añaden 7 días al primer día del LMP y se sustraen 3 meses del mes del LMP. Ej. LMP: 5 de julio de 2002 EDC: 12 de abril de 2003

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO PRENATAL El periodo prenatal es el momento de corregir ideas erróneas sobre el embarazo y el parto. El estimado debe incluir factores sicosociales que puedan crear estrés en la familia como también la reacción la reacción de la familia al embarazo. Los ajustes fisiológicos son solo una parte del estimado. La asistencia preventiva mediante visitas regulares es la clave para mejorar los resultados. El estimado puede llevarse a cabo si se identifican los problemas con tiempo. En especial, debe identificarse la mujer con riesgo de parto prematuro . A. Estimado 1. Entrevista: el personal de enfermería entrevista a la mujer durante la primera visita a la clínica. Todos los datos que se reúnan en la entrevista colaboran para ayudar a decidir cómo dirigir la asistencia a la cliente. a. Historial familiar: comprende problemas familiares que puedan tener una influencia genética o social sobre la mujer y su embarazo. Ej. Diabetes, hipertensión o ciertas anemias b. Historial de salud: incluye las alergias, medicinas que usa con regularidad y sus vacunaciones y enfermedades de la niñez c. Historial reproductivo: se inicia con la historia menstrual, incluyendo el inicio, duración de cada periodo y

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el intervalo. Incluye las prácticas anticonceptivas y riesgo de exposición a enfermedades de transmisión sexual. d. Estado actual: incluye cuáles han sido los motivos de buscar asistencia. ¿Qué síntomas describe? ¿Cómo se siente con este embarazo? e. Historial social: incluye los hábitos de alcoholismo, tabaquismo y consumo de drogas. 2. Estimado físico: lo realiza el médico durante la primera o segunda visita a. Aspecto general: se obtiene una visión general de la persona. ¿Está contenta, triste o deprimida? ¿Es limpia o desaseada? ¿Es gorda o delgada? b. EENT: los cambios hipertensivos o diabéticos se pueden observar en el fondo del ojo c. Cuello y tórax: glándula tiroides, ganglios linfáticos, mamas d. Extremidades e. Abdomen: se mide tamaño del útero en cada visita f. Exploración pélvica: se obtiene prueba de Papanicolau

3. Signos vitales 4. Pruebas de laboratorio a. CBC: el Hct se repite a las 32 semanas y 36 semanas. Si el valor es < 30% se realiza un estudio completo de anemia y O + P. Se prescribe ácido fólico 1 mg y sulfato ferroso b. Tipo y grupo sanguíneo: si la mujer es Rh negativo, se realiza prueba de Coomb. Si el título del anticuerpo es negativo a las 28 semanas, se administra inmunoglobulina RhD (Rhogam) y se repite a las 34 semanas c. Glucosa d. Análisis de orina e. Enfermedades de transmisión sexual: se hacen pruebas de rutina para sífilis, gonorrea y clamydia. Pueden realizarse las pruebas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) B. Intervención de enfermería Una mujer en su primer embarazo normalmente está despreocupada del mantenimiento de la salud a no ser que haya leído literatura. Ella necesita orientación previsora acerca de los acontecimientos de cada trimestre y del

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ritmo de crecimiento de su bebé. Se les instruye sobre las necesidades de alimentos y líquidos y se les anima a comunicar los problemas. Los asuntos del comienzo del parto o del estado del feto se atienden en el último trimestre, y se enseña a la mujer a registrar por sí misma las contracciones y movimientos fetales. Un aspecto importante de ayuda a la mujer para monitorizar el progreso del embarazo, es una descripción clara de las señales de alarma de posibles complicaciones. Todas las mujeres deben ser instruidas para comunicar inmediatamente los siguientes signos de parto pretérmino: a. hemorragias: sangrar durante el embarazo es anormal. Puede ser un signo de aborto inminente, placenta mal implantada o desprendimiento prematuro de la placenta (placenta abrupta) infección: signos de infección en cualquier parte del cuerpo. Debe comunicarse la presencia de fiebre, escalofríos y anomalías del riñón, la vejiga o infección vaginal dolor: generalmente el dolor es anormal preeclampsia: los signos y síntomas relacionados a preeclampsia en desarrollo son dolor de cabeza continuo intenso, edema en la cara, manos o piernas al despertar por la mañana, orina escasa y concentrada, trastornos visuales y dolor epigástrico náuseas y vómitos intensos: pueden agravarse hasta causar ketosis, deshidratación y necesitar tratamiento por hiperémesis.

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Se registran los resultados de todas las actividades en las visitas como signos vitales, análisis de orina, cambios en el peso y estimado fetal. La higiene personal durante el embarazo puede ser un problema para algunas mujeres a causa del cebo y la sudoración. Pueden tomarse baños y duchas hasta la época del parto. Se debe insistir en una buena higiene oral. Los dientes deben cepillarse con un cepillo blando para evitar la lesión de las encías sensibles o sangrantes. El ácido acetilsalicílico (ASA) puede encontrarse en muchas combinaciones. Este fármaco no está recomendado durante el embarazo debido a su potencial nocivo para el feto en desarrollo. Cuando el fármaco atraviesa la placenta, su acción anticoagulante provoca una reducción del tiempo de coagulación y hemorragia fetal. Además, la madre puede tener hemorragia después del parto. El calor puede ser un peligro para el feto en desarrollo durante el primer trimestre porque no puede disiparse si la madre padece hipertermia. Por consiguiente, una mujer embarazada no puede tener una temperatura

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superior a los 39° C durante la época crítica de la organogénesis, es decir, las primeras 12 semanas de embarazo. Las mujeres deben conocer que la infección puede afectar desfavorablemente al feto. Se le debe proporcionar información desde el principio en relación con las enfermedades de transmisión sexual, infecciones vaginales y urinarias. Deben comprobarse las vacunas. Durante cada visita se debe interrogar sobre posibles infecciones vaginales o urinarias. Un estudio reportó que las esporas de Monilia no son destruidas a las temperaturas normales de lavado, permaneciendo en la ropa interior y volviendo a infectar a la mujer. Por esto se recomienda tratar la ropa interior de algodón con una plancha caliente antes de vestirla mientras esté en tratamiento por una infección por Monilia. El intervalo de visitas puede variar. El esquema normal es una visita al mes hasta las 28 semanas, después de la cual las visitas se programan según la evolución de la mujer.

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