CLASE 5: CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO (DOCTORA PAULA

ANDREA RAMIREZ)

La Dra, nos recomienda leer de la obstetricia de Williams.

Durante la gestación se presentan cambios tanto fisiológicos como anatómicos,

los cuales estos cambios fisiológicos ocurren poco después de la fecundación, y
se mantienen durante todo el embarazo.

Básicamente estas adaptaciones, bioquímicas, fisiológicas y anatómicas son

estimuladas por el feto, para poder el cuerpo de la mama  adaptarse a esta nueva
vida dentro de ella.

Cuando se conocen muy bien todos estos cambios, se logran determinar cuando
un proceso no está cursando con normalidad y así mismo darle un manejo
oportuno a estas alteraciones y evitar complicaciones más adelante.
Estos son los componentes del aparato reproductor femenino: 

 Utero.
 Trompas de falopio.
 Ovario. 

Y en un corte sagital, se puede observar también:

 El canal vaginal.
 Cérvix.
 Cavidad de la parte interior del útero.
 Trompas.
 Ovarios.

Útero: 
El útero es un músculo que tiene una notoria capacidad de aumentar de tamaño,
con gran rapidez, a medida de qué aumenta el embarazo. y regresa también
rápidamente a su estado pregestacional, semanas posteriores una vez termina el
embarazo. 

Un útero en estado pregestacional, puede pesar hasta 70 gramos, Mientras que

un útero al final del embarazo puede llegar a pesar hasta 1100 gramos abarcando
también una capacidad en líquido y volumen hasta de 5 litros. Mientras que en el
periodo pregestacional, solamente 10 Ml.

 La fibra muscular del útero, tiene una capacidad de crecimiento a medida

de que va avanzando el embarazo, y se debe a la distensión y la hipertrofia
de las células musculares.
 Es muy limitado la aparición de células musculares nuevas, básicamente lo
que hace el útero, es adaptarse al crecimiento e hipertrofia de las células. 
 El músculo lo que hace es adaptarse con crecimiento y con hipertrofia.

Produce a medida de que avanza el embarazo un adelgazamiento de esa capa

muscular, permitiendo de qué vaya creciendo todo el contenido dentro del útero. 
Podemos ver en la imagen de la izquierda, el útero preconcepcional, que la capa
muscular es mucho más gruesa, que la de un útero al terminar el embarazo,
donde la capa  muscular es mucho más delgada que la inicial. 

En la etapa pregestacional el útero tiene una capa más gruesa y en el embarazo

esta se vuelve mucho más delgada.

El útero, tiene tres capas musculares, la externa, la media y la interna. La principal

porción es la capa media que es donde está la distribución de las fibras
musculares que actúan como ligandos cuando los vasos sanguíneos se abren,
entonces esas fibras musculares medias, cuando se contrae, es la que evita la
hemorragia y el sangrado. (Cuándo la capa media se contrae es la que evita que
haya una hemorragia).

El útero tiene un aspecto de pera, en las primeras semanas, y a medida de qué

aumenta el embarazo toma una forma globulosa, hasta alcanzar una forma ovoide
hasta el final de la gestación.
Como el útero es una capa muscular, hay unas contracciones normales y qué
esperamos qué se generen.

En el primer trimestre del embarazo, se pueden producir las contracciones de

Álvarez, qué son contracciones impredecibles, esporádicas,  que no tienen un
ritmo específico, las cuales son elaboradas por la gestación propia del mismo
organismo materno. 

A partir del segundo trimestre, existen las contracciones de Braxton Hicks, las
cuales son:

 Unas contracciones infrecuentes, al final del embarazo.

 A la 34 o 35 semana pueden volverse más frecuentes y críticas, y
producirle molesta a la paciente.
  Pero realmente, estas contracciones No desencadenan un verdadero
trabajo de parto, Son más fisiológicas. 
 Hay que aprender a diferenciarlo, porque la materna tiende a consultar
constantemente por esto.

Cuello del utero: 

En el cuello del útero se presentan unos cambios, a los cuales nos hace pensar de
qué la mujer está embarazada, hay un reblandecimiento de ese cuello del útero.

El cuello cuando la mujer está embarazada se torna blando y cianótico, en donde

estos cambios de la consistencia y el color, son secundarios a hiperplasia e
hipertrofia de esas glándulas cervicales aumentando la vascularización
produciendo congestión y edema, y puede producir una salida o eversión de las
glándulas endocervicales lo que se conoce como Ectropión.

Este ectropión es fisiológico, y se puede evidenciar cuando se coloca un especulo,

y es básicamente que las glándulas del endocérvix, se protruyen hacia el
exocérvix produciendo ese ectropion.
Ese ectropión puede presentar sangrado durante el embarazo, sobretodo debido
al trauma  produce algo de sangrado. 

El cuello está conformado por tejido conectivo, en donde ese tejido conectivo sufre
un reordenamiento o reorganización para reducir la fuerza mecánica en 12 veces,
y esto se produce al final del embarazo.

Al principio,  durante las primeras semanas del embarazo, el cuello uterino debe
ser completamente firme para sostener el embarazo ya a medida de qué aumenta
el embarazo ayuda a sostener. 

En el cuello se produce también, una modificación del cuello cervical, por acción
de la progesterona, y hay un cambio también a nivel de las células basales
también por acción de los estrógenos.

A nivel de los ovarios hay un cambio muy importante, cuando hay embarazo se
para la función ovárica,entonces no hay ovulación. En el ovario normalmente,
encontramos el cuerpo amarillo que es el encargado de la producción de las
hormonas del embarazo  que nos van a ayudar a mantener el embarazo.

A nivel de las trompas de falopio, no hay mayor cambio, se produce un epitelio

que se trona aplanada a nivel de toda la gestación. La función de las trompas de
falopio es la movilidad para ayudar a transportar el producto de la gestación a
través del útero, y en el embarazo, está funcio ya cesa.

Vagina y periné: 
  En la vagina y el periné, hay un aumento de la vascularización.

 Se produce una coloración violácea a nivel de la vagina, qué es por todos

los cambios fisiológicos. 

 Las paredes vaginales también empiezan a prepararse durante todo el

embarazo para el momento del parto. 

 Hay aumento de las secreciones cervicales y vaginales produciendo un PH

ácido por el aumento del ácido láctico, estas secreciones a nivel vaginal son
blancas y espesas por lo cual las madres se acercan constantemente a
consulta pensando qué han roto fuente. Sin embargo, hay que diferenciar si
es fisiológico o si son patológicos, si hay presencia de olor o prurito para
poder pensar en algo patológico.

Piel: 
 En la piel se empiezan a generar pigmentaciones a nivel de la cara, donde
va a producir cambios clínicos cómo la pigmentación tegumentaria, qué es
producida por la hormona melanocito estimulante, que básicamente es por
acción de estrógenos y progesterona.

 Hay aumento de la hormona melanocitoestimulante, qué es producida por

el aumento de las hormonas.

 Se produce el melasma típico de la embarazada.

 También hay producción de estrías por un efecto mecánico, por el

sobreestiramiento de la piel a nivel de la mamas y del abdomen
principalmente.

 Las estrías recientes son rosadas y congestivas, y las estrías qué son
antiguas son de color blanco nacarado.

 Hay hiperhidrosis vulvar.

 Hay hipersecreción de las glándulas sebáceas. 
 Puede haber aparición de lanugo .
 En un porcentaje pequeño de las mujeres, puede haber la aparición de las
arañas vasculares, en cara cuello y tórax principalmente.
Mamas: 
A partir de las 8 semanas empiezan a aumentar de tamaño de las mamas y los
pezones se tornan de una coloración más intensa y eréctiles.   El cambio
básicamente es para favorecer la lactancia.

Peso:

Hay un aumento del peso corporal debido a todo el contenido dentro del útero, al
tejido mamario, al tejido graso que se acumula y al aumento del tejido vascular y
extravascular.

 En promedio son 12.5 kilos lo que aumenta el peso corporal durante la

gestación, pero realmente este aumento de peso se puede diferenciar y
controlar de acuerdo al IMC de la paciente.

 Mínimo 7 kilos y máximo 14 kilos.

La retención de agua aumenta también el peso de la madre, y es un proceso
fisiológico normal del embarazo. 

En el embarazo se presenta un aumento de la retención de agua, por lo tanto, la

cantidad de agua que se guardó durante el embarazo en la madre, va a ser
reacomodado de la siguiente manera: 

Temperatura basal:

Músculos: 
El sistema músculo esquelético, es el sistema que se modifica constantemente en
el embarazo; ya qué se debe de modificar constantemente el centro de la
gravedad para poder soportar todo el peso del útero grávido, y esto produce que
se genere una lordosis lumbosacra, que es normal o es fisiológica. Pero estos
cambios va hacer de qué se presente algunos cambios a nivel de algunos
pacientes y está lordosis lumbosacra produce  flexión cervical originando una
tracción del nervio ulnar y mediano de la madre, y esto se traduce cómo algunos
síntomas qué las mamás sientes cómo hormigueo en manos y qué se le
adormecen, y esto en realidad es por la modificación del centro de gravedad de la
paciente.

 Hay pacientes donde esa separación de la sínfisis púbica es mucho mayor

y si esto se presenta va a originar en la paciente dolor y pubalgia, lo cual
lleva a que la paciente consulte mucho más frecuente.

 La marcha se vuelve mucho más lenta y pesada, debido al cambio del peso
y el contenido uterino.
El intercambio de calcio se produce unos 500 mg al día y hay producto de la
resorción ósea del 1%. 

Cuando el fenómeno del intercambio de calcio se activa, es porque los niveles de

calcemia se encuentran por debajo de 9 mg y esto estimula la acción de la
paratohormona.

En el sistema músculo esquelético va a ver un intercambio irregular de calcio en la

madre, lo cual puede originar la presencia de acumulaciones de calcio y osteofitos
gravídicos. Esto se puede presentar en cualquier estructura, pero hay unos
huesos en donde se pueden presentar más comúnmente que son todos los que
aparecen descritos en la imagen.

Cambios hematológicos: 
Los cambios hematológicos más importantes son:

 Se produce un aumento del volumen sanguíneo del 30-50% al final del

embarazo lo cual se origina una hipervolemia, la cual va a cumplir unas
funciones que básicamente serán para poder cubrir con todas las
demandas que necesita ese útero que está agrandado, con un sistema
vascular que está hipertrofiado, para proteger a la madre y al feto de la
disminución del retorno venoso cuando la madre está en de cubito dorsal y
cuando está de pie. 

 Además, todos estos cambios son producidos para proteger a la mama de

los efectos adversos de las pérdidas sanguíneas que se producen en el
momento del parto.

El volumen sanguíneo aumenta del 30-50% y es la alteración fisiológica más

importante, este cambio ocurre en el primer trimestre muy despacio, aumenta en
el segundo trimestre y continúa en el tercer trimestre más lento.
El volumen sanguíneo, aumenta y es producto del volumen plasmático y el
volumen eritrocitario. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el volumen
eritrocitario aumenta solo un 33%.

Este volumen eritrocitario aumenta porque hay una hiperplasia a nivel de la

médula ósea y hay un aumento del conteo de reticulocitos y se debe a un aumento
de la eritropoyetina. esto ocurre a las 20 semanas. 

El aumento del volumen sanguíneo es del 50%, mientras que el aumento de la

masa eritrocitaria solo es del 33%, esto es importante tenerlo en cuenta porque a
pesar de haber un aumento de la eritropoyetina, el HTO y la Hb disminuyen en
relación al volumen plasmático, y esto se debe a que hay una hemodilución lo cual
se traduce en una anemia fisiológica del embarazo, y esto va hasta finales del
embarazo más o menos hasta la semana 34 del embarazo hasta el término del
embarazo.

Todos  estos cambios se producen para proteger a la madre. Los niveles de Hb

varían de embarazo en embarazo. Entonces la madre tendrá una anemia
fisiológica por el aumento del volumen plasmático y un incremento que no es
igual al del volumen eritrocitario.

La anemia fisiológica también se conoce cómo anemia dilucional.Se presenta

principalmente en el segundo trimestre.
La anterior gráfica muestra el aumento al final, de todo el volumen sanguíneo, del
volumen plasmático y del volumen eritrocitario. 

Podemos ver entre la curva qué tiene los triangulos y la curva qué tiene los puntos
negros, cómo hay una diferencia al final del embarazo, (En la 40 semana según la
grafica) lo qué se traduce en la anemia fisiológica, es decir qué ambas aumentan
pero no de la misma manera.

En esta tabla se ven los valores de la hemoglobina en el embarazo, y cuales son

los valores mínimos permitidos (Percentil 5):

 En el primer trimestre va a ser 11.

 En el segundo trimestre hasta 10.5 en promedio.
 En el tercer trimestre 11.
Al inicio la anemia fisiológica es normocítica normocrómica, pero si la paciente
presenta una anemia microcítica e hipocrómica se debe de sospechar que
además de que la paciente tenga una anemia fisiológica pueda estar presentando
una anemia carencial por disminución de los niveles de hierro.

Cada gramo por decilitro qué baja la hemoglobina, representa un déficit de 150 mg
de hierro corporal. Por esto siempre se suplemente a las mujeres con hierro oral
para prevenir de que la mujer a parte de presentar la anemia fisiológica vaya a
llegar a presentar una anemia por la disminución de los niveles de depósitos de
hierro (Anemia carencial).

Cuando esos niveles de hierro están por debajo de 35% de lo normal, hacemos la
suplementación con ferroterapia. 

En cuanto a los cambios hematológicos, con respecto a los leucocitos tenemos de

qué se va a presentar un incremento de los leucocitos, sin embargo no se conoce
la causa cómo tal, este incremento puede ir desde 9000 hasta 18000, y en la
paciente no embarazada puede ir desde 5000 hasta 11000 qué es el recuento
normal. También hay un aumento de los PMN, sin causa clara.
El embarazo y el puerperio es un evento protrombótico, por aumento de los
factores 7-8-9-10 y aumento de la fibrina que se deposita en las paredes de los
vasos, y esto produce de que haya un aumento del fibrinógeno plasmático en un
50%, haciendo de qué la paciente embarazada tenga valores de fibrinógeno de
300-600 mg/dl.

Además hay una disminución de la fibrinolisis y los factores 11 y 13 pueden estar

disminuidos.
En cuanto a las vitaminas, se produce una hipovitaminosis materna, y esto se
produce porque hay un aumento de las requerimientos por parte del feto de estas
vitaminas.

Cambios metabólicos: 

Los aminoácidos disminuye en concentración, a diferencia de la Arginina que está

aumenta pero al final del embarazo estas ya disminuyen.

La creatinina disminuye en valores de 0.38 a 0.89. La urea también disminuye en

valores de 7 a 8 mg/dl, y todo esto se debe a un aumento de la función renal y de
la tasa metabólica secundaria al aumento del volumen sanguíneo también.

Creatinina disminuye, lípidos y lipoproteínas aumenta, la HDL aumenta, el

colesterol tiene niveles máximos.
Los lípidos, las lipoproteínas, las apolipoproteinas, el LDL y HDL aumentan y todo
esto conlleva a que el colesterol llegue a los niveles máximos a la semana 30. y
esto predispone a que la paciente en el embarazo presente patologías como la
litiasis biliar.

La embarazada normalmente se caracteriza por tres parámetros y es que ella

presenta hipoglicemia en ayunas, hiperglicemia post prandial y un estado basal de
hiperinsulinemia. Estos cambios a nivel de la glucosa, son para asegurar la
entrada de azúcar al bebé.
Se presenta un estado de resistencia a la insulina, sin embargo, se desconoce
muy bien el proceso fisiopatológico por el cual ocurre esto, pero se asume que se
debe a los niveles de estrógenos y progesterona en el embarazo.

El lactógeno placentario está aumentado, lo cual va a aumentar la lipolisis y esta

asu vez va a aumentar los niveles de ácidos grasos en la sangre.

Hay un aumento del consumo de oxígeno, y hay una hiperfunción de la tiroides.

Los niveles de la velocidad eritrosedimentación se encuentran elevados, y se
llegan a encontrar niveles de hasta 80 mm/hora. Esto es importante tenerlo
siempre presente, porque cuando se está ante una sospecha de una infección,
normalmente en los paciente no embarazados se pide constantemente los niveles
de la velocidad de eritrosedimentación, pero en el embarazo no daría ningún valor
como tal, ya que está normalmente se va a encontrar aumentado a causa del
embarazo.

Sistema respiratorio:

 El diafragma se eleva 4 cm.

 El diámetro del tórax aumenta 2 cm. 
 El patrón respiratorio se vuelve más diafragmático. 
En la imagen anterior se logra evidenciar cómo hay algunas capacidades que no
se logran modificar a causa del embarazo, pero hay otras, que si se modifican
debido a la elevación del diafragma.

 El volumen residual disminuye.

 La capacidad respiratoria, el volumen corriente, la capacidad vital no se
modifican.
 Se modifica, el volumen de reserva espiratoria y se modifica el volumen
residual en el embarazo.
  Hay un estado de hiperventilación del embarazo, por lo tanto la paCO2
disminuye.
 Estos cambios son compensados por una excreción de bicarbonato a nivel
renal, y es por esto que se encuentran niveles séricos de bicarbonato bajos.

Sistema renal: 

 El riñón aumenta el tamaño pero la histología se mantiene igual. Ese

aumento de tamaño se produce por el aumento de la vascularización.

 Se produce una dilatación de la pelvis renal, de los cálices y de los

uréteres, lo cual tiene mayor compromiso del lado derecho, es decir, que el
uréter derecho es el qué se va a encontrar más comprometido), y esto se
explica porque el útero tiene  un proceso de una dextrorrotación qué es
normal. 

 Aumenta el espacio renal muero, y este aumento va a favorecer al

desarrollo de infecciones. 
La progesterona produce a nivel del músculo uretral y la vejiga, una hipotonía, y
está acción de la progesterona, va a favorecer la estasis urinaria, favoreciendo así
la génesis de infecciones urinarias.

 Esa elongación y ensanchamiento de la base del trígono va a producir,

separación de los meatos. 
 Se genera una congestión de la submucosa, lo que se podría traducir en
ocasiones de que la paciente presente una hematuria. o que presente
periodos de  incontinencia.

La diuresis disminuye progresivamente, A pesar de que la paciente consulta por

frecuencia nocturna de la diuresis nocturna aumentada, realmente se produce
porque durante la noche, el decúbito supino favorece de que se realice
reabsorción de todos los líquidos que están en los edemas, haciendo de qué
aumenta el volumen sanguíneo o el flujo sanguíneo, lo que se traduce como
mayor diuresis, a pesar de que en el embarazo está disminuya progresivamente.

Aparato digestivo: 

Además de que hay un aumento del tamaño del útero, que puede producir presión
sobre el estómago, generando así un aumento de la presión gástrica lo cual
favorece el reflujo gastroesofágico.
  El hígado se desplaza hacia arriba y hacia la derecha.
 La fosfatasa alcalina está elevada dos veces su valor, por lo tanto, no es un
examen que se pida de manera rutinaria como parte de las pruebas
hepáticas.

Sistema endocrino: 

En el sistema endocrino, tiene varios cambios, la placenta actúa de manera

proactiva en la producción y secreción de hormonas.
 Esta hormona nos sirve cómo marcador pronóstico en el embarazo,
entonces cuando un embarazo está bien, esta hormona se duplica o se
aumenta más del 75% cada 48 horas. 

 Está hormona es muy sensible y se puede identificar hasta en 20 horas

post implantación. 

 Es la hormona que nos permite hacer el diagnóstico de embarazo de

manera muy temprano.
Progesterona es muy importante para nosotros, convierte el endometrio hostil a un
endometrio secretor, lo que lo convierte en un endometrio funcional para el
embarazo.

Transporte nutricional de la madre al feto de los niveles de glucosa, ocurre por

difusión facilitada, es decir qué pasa trnasplacentariamente facimente al feto.
El feto usa todos los aminoácidos para su crecimiento y quien se encarga de
modular y a su vez de transportar todos los nutrientes a través de la madre es la
placenta.
Sistema visual: 

 Hay una disminución de la presión intraocular.

 Hay un incremento del grosor corneanos.
 Sensibilidad corneal.
 Pérdida de acomodación.

Sistema nervioso central:

En general los únicos cambios que se mantienen después del parto son los de las
mamas, debido a que la madre realiza la lactancia materna.

Normalmente, estos cambios fisiológicos se presentan es en el momento del

embarazo, después de los 40 días post parto, la mujer vuelve a su estado
preconcepcional.