Guia Ortopedia

2014
MANUAL DE GUIAS MEDICAS

ESPECIALIDAD ORTOPEDIA
ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÙL
GARZÒN- HUILA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Código: M – G – 5-6-7-9
HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL
GARZÓN - HUILA Versión: 03
NIT: 891.180.026-5
GUIAS MEDICAS ORTOPEDIA Vigencia:17/09/2014
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. MARCO LEGAL
4. MARCO ESTRATEGICO
4.1. MISION
4.2. VISION
4.3. VALORES INSTITUCIONALES
4.4. POLITICA DE CALIDAD
4.5 POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE
5. MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
5.1. MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL.
5.2. MAPA DE PROCESOS
5.2.1. Procesos Estratégicos
5.2.2. Procesos Misionales
5.2.3. Procesos de Apoyo
5.2.4. Procesos de Evaluación
6. GUIAS DE MANEJO MEDICINA ESPECIALIZADA
Código CIE10 Nombre de la Guía y Código
M541 – M544 - M545 LUMBALGIA

T10-T11 FRACTURAS EN MIEMBRO SUPERIOR
T12 FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR
M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR
M159-M179-M199-
OSTEOARTROSIS (OA)
M198
7. CONTROL DE CAMBIOS
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Calle 7 No. 14-69 PBX (098) 8332533 Fax (098) 8333225 Gerencia (098) 8332570
Email: hsvpgarzon@yahoo.com – hsvpgarzon@hotmail.com - web: www.hospitalgarzon.com
Garzón (Huila).
NIT: 891.180.026-5
INTRODUCCION
El Manual de procedimientos aquí expresado, es el resultado del desarrollo del Artículo 269 de la Constitución
Política de Colombia, el cual predice lo siguiente: “En las entidades públicas, las autoridades correspondientes están
obligadas a diseñar y aplicar, según la naturaleza de sus funciones, métodos y procedimientos de control interno,
de conformidad con lo que disponga la ley”, establecido como un elemento de control interno, conforme lo fija el
literal (l) del artículo 4º de la Ley 87 de 1.993, sobre la simplificación y actualización de normas y procedimientos.
En desarrollo de la Ley 87 de 1.993, se expide el Decreto 1599 de 2.005 “Por el cual se adopta el Modelo Estándar
de Control Interno para el Estado Colombiano”. A partir de ese momento, se inicia en las entidades del estado el
proceso de implementación del Modelo Estándar de Control Interno, a través del cual se desarrollan los tres (3)
subsistemas de Control (Estratégico, Gestión y Evaluación), nueve (9) componentes y veintinueve (29) elementos.
Entre los nueve componentes se desarrollan Actividades de Control, entendidas como el conjunto de elementos
que garantizan el control a la ejecución de la función, planes y programas de la entidad pública, haciendo efectivas
las acciones necesarias al manejo de riesgos y orientando la operación hacia la consecución de sus resultados,
metas y objetivos.
Dentro de los elementos se desarrollan e implementan los procedimientos, los cuales se constituyen en el elemento
de control, conformado por el conjunto de especificaciones, relaciones y ordenamiento de las tareas requeridas para
cumplir con las actividades de un proceso, controlando las acciones que requiere la operación de la entidad pública.
Establece los métodos para realizar las tareas, la asignación de responsabilidad y autoridad en la ejecución de las
actividades
Así mismo, se estructura el Manual de Procedimientos Médicos o elemento de control, materializado en una
normativa de autorregulación interna que contiene y regula la forma de llevar a cabo los procedimientos de la entidad
pública, convirtiéndose en una guía de uso individual y colectivo que permite el conocimiento de la forma como se
ejecuta o desarrolla su función administrativa, propiciando la realización del trabajo bajo un lenguaje común a todos
los Servidores Públicos.
1. OBJETIVOS
 Disponer de una herramienta técnica de soporte a la acción administrativa y operacional, con el propósito
de fortalecer el trabajo individual y en equipo de los servidores públicos al servicio de la Empresa Social del
Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl.
 Estandarizar los procedimientos y formas de proceder de la empresa, para ser más efectivos en la
consecución de los objetivos institucionales, en cumplimiento de la misión y el logro de la visión, dentro de
un marco que garanticen el control de la ESE.
 Servir de soporte a los procesos de evaluación del Sistema Integrado de Gestión y Control, para generar
las herramientas necesarias que permitan apoyar la toma de decisiones, garantizando el mejoramiento
continuo y con ello el cumplimiento de sus objetivos empresariales y sociales.
 Motivar a la creación de un entorno ético alrededor de la función administrativa de la Empresa Social del
Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl.
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2. ALCANCE
El presente manual aplica al proceso de Gestión Urgencias con sus subprocesos y procedimientos inherentes a la
actividad Médica de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, de categoría
especial de mediana y alta complejidad constituida así mediante decreto 730 de 1.994. Ubicada en la calle 7 No 14 –
69 en el municipio de Garzón Huila. Su área de influencia está conformada por ocho (8) Municipios que integran la
zona centro del Departamento del Huila; Garzón, Tarqui, Suaza, Altamira, Agrado, Pital, Gigante, y Guadalupe, bajo
el siguiente esquema funcional:
Baja complejidad Tipo A. Empresa Social del

Empresa Social del Estado Hospital Estado Hospital
(ESE Municipal de:
Altamira y Pital). Departamental San Vicente de Paúl, Universitario Hernando
Baja complejidad Tipo B. de mediana complejidad y Moncaleano Perdomo
(ESE Municipal de: REMITEN complementariamente servicios de REMIT
de Neiva, de mayor y
Gigante, Tarqui, Suaza, alta complejidad. E
alta complejidad
Agrado, Guadalupe
Garzón)
3. MARCO LEGAL
1. Constitución Política de Colombia de 1.991, artículos 209 y 269.

2. Ley 87 de 1.993 “Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y
organismos del estado y se dictan otras disposiciones”
3. Decreto 1537 de 2.001”Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 87 de 1993 en cuanto a elementos
técnicos y administrativo que fortalezcan el sistema de control interno de las entidades y organismos del
Estado”
4. Ley 872 de 2.003“Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder
5. Público y en otras entidades prestadoras de servicios”
6. Norma Técnica NTCGP 1000:2004.
7. Decreto 1599 de 2005 “Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado
Colombiano”
8. Decreto 1011 de 2006 “Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”
9. Resolución No. 2181 de 2.008”Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter
público, obligadas a cumplir con la Ley 872 de 2003, contenida en el Anexo Técnico que hace parte integral
de la resolución en cuestión”
4. MARCO ESTRATEGICO
4.1. MISIÓN
El Hospital Departamental San Vicente de Paúl de Garzón, ESE, es una empresa que ofrece servicios de salud con
resolución de problemas de acuerdo con nuestro nivel de complejidad, con rentabilidad económica y social reflejada
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ésta en una alta calidad de vida de su comunidad. Nuestro compromiso es generar confianza y tranquilidad al
usuario de nuestros servicios, con garantía de calidad, eficiencia, oportunidad, pertinencia, racionalidad lógico-
científica y satisfacción. Para ello contamos con el mejor recurso humano que trabaja en equipo, bajo criterios de
mejoramiento continuo de la calidad y alto desarrollo humano. Dentro de esta óptica estamos atentos a atender los
requerimientos de nuestro entorno, entendido este como los usuarios, empleados y las instancias político-
gubernamentales pertinentes
4.2. VISION
Seremos en el 2015, una ESE prestadora de servicios de salud acreditada y reconocida nivel nacional por el
mejoramiento continuo de sus procesos, centrada en el usuario y su familia, fortalecimiento del talento humano,
innovadores en la prestación de servicios de salud con auto sostenibilidad económica y rentabilidad social.
4.3. VALORES INSTITUCIONALES
 Respeto: Es el reconocimiento de que algo o alguien tiene valor. El respeto en las relaciones
interpersonales comienza en el individuo, en el reconocimiento del mismo como entidad única que
necesita que se comprenda al otro. Consiste en saber valorar los intereses y necesidades de otro
individuo en una reunión.
 Vocación de Servicio: Es darse de corazón, es dar de nosotros mismos tan sinceramente como
nos sea posible, Para brindar a los demás un trato amable y cordial, dentro de una relación de beneficio
mutuo.
 Trabajo en Equipo: Es coordinar e integrar esfuerzos entre varias personas que se necesitan entre sí
para logar un resultado.
 Responsabilidad: Hacer lo que hay que hacer, en el momento justo, en la cantidad esperada y con la
calidad deseada.
4.4. POLITICA DE CALIDAD
La Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, se compromete a orientar su
gestión a la obtención de beneficios y resultados de calidad para la comunidad, por lo cual se obliga a
implantar el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de
seguridad social en salud y a mejorar continuamente los procesos, contando con funcionarios idóneos, con
la participación ciudadana, y ejerciendo un autocontrol integral en forma eficiente, eficaz y efectiva.
4.4. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La ESE Hospital Departamental de San Vicente de Paul se compromete a implementar un conjunto de
prácticas institucionales tendientes a aumentar los niveles de seguridad en la prestación del servicio,
protegiendo con ello al paciente de riesgos evitables derivados de la atención en salud, desarrollando la
cultura de seguridad para el usuario, fomentando en nuestros colaboradores, en nuestros pacientes y en
sus familias el desarrollo de acciones de identificación, prevención y gestión de riesgos relacionados con el
proceso de atención. Las acciones se encaminan en la búsqueda de satisfacción de nuestro usuario y su
familia.
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5. MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
5.1. MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL.
Consecuente con lo fijado por Modelo Estándar de Control Interno y Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud SOGCS, la empresa con la participación
activa de sus directivos y demás personal de la ESE y en desarrollo e implementación de estas normas, estableció
una nueva versión del Modelo de Operación por Procesos para la ESE. (Ver documento Modelo de Operación por
Procesos).
5.2. MAPA DE PROCESOS
El Mapa de proceso, es la ruta de navegación que armoniza la misión y la visión de la Empresa Social del Estado
Hospital Departamental San Vicente de Paul, en una gestión por procesos. La gestión por proceso define las
interacciones o acciones secuenciales, mediante las cuales se logra la transformación de unos insumos hasta
obtener un producto y/o servicio con características previamente definidas, de a cuerdo con los requerimientos de los
usuarios y/o demás partes interesadas.
En la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, los procesos están representados
gráficamente en el Mapa de Procesos, el cual ilustra los cuatro niveles de ordenamiento de procesos, según lo fija el
Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005 a saber: Estratégicos, Misionales, de Apoyo y de Evaluación.
Grafica No. 1: Mapa de Procesos
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5.2.1. Procesos Estratégicos
Son aquellos procesos orientados al establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, comunicación,
disposición de recursos necesarios y revisiones por la Dirección de la Empresa. Para la ESE estos son:
Direccionamiento Estratégico, Gestión Jurídica, Contratación y Almacén y Gestión Comercial.
5.2.2. Procesos Misionales
Son todos aquellos procesos que proporcionan el resultado previsto por la Empresa Social del Estado, en el
cumplimiento del objeto social o razón de ser. Para la ESE estos son: Gestión Urgencias, Gestión Ambulatorios,
Gestión Hospitalización, Sala de Partos y Quirófanos.
5.2.3. Procesos de Apoyo
Son aquellos procesos que proveen los recursos necesarios para el desarrollo de los procesos, estratégicos,
misionales y los de evaluación. Dentro de estos se identifican: Atención al Usuario, Apoyo Diagnóstico, Apoyo
Terapéutico, Gestión Logística, Gestión Talento Humano, Gestión Financiera, Infraestructura y Tecnología
Biomédica, Gestión Sistema de Información y Apoyo Logístico.
5.2.4. Procesos de Evaluación
Son aquellos procesos necesarios para medir y recopilar datos para el análisis del desempeño y mejora de la
eficacia y de la eficiencia y son una parte integral de los procesos estratégicos, misionales y de los apoyo. Para la
ESE estos son: Control Interno y Calidad.
La representación gráfica de los procesos estratégica, misional, de apoyo y de evaluación y sus interacciones
conforman el Mapa de Procesos. A su vez, la interrelación de los procesos misionales dirigidos a satisfacer las
necesidades y requisitos de los usuarios se denomina Cadena de Valor.
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6. GUIAS DE MANEJO MEDICINA ESPECIALIZADA.
Subproceso Nombre de la Guía y Código Código CIE

Especialidad LUMBALGIA M541 – M544 - M545
Ortopedia
Objetivo
Realizar un análisis mesurado referente a la lumbalgia, entendiéndola como una de las más comunes causas de
consulta externa de ortopedia en nuestra institución, y que genera aparte de una gran limitación para la realización
cotidiana de las actividades del paciente, también un alto gasto para la sociedad, dado el prolongado tiempo que en
resumen tarda su diagnóstico, manejo y resolución.
Definición
La lumbalgia debe entenderse como un conjunto de síntomas de origen multifactorial en donde se juntas alteraciones
biomecánicas de la columna vertebral y su entorno, así como también alteraciones de órganos vecinos que puede
manifestarse a nivel del sistema osteomuscular paravertebral lumbar. Literalmente se define como el dolor posterior
localizado en el área comprometida entre la reja costal inferior y la región sacra, y que en ocasiones puede
comprometer la región glútea.
Es una de las causas de consulta externa más frecuente de ortopedia, al igual que en una menor frecuencia, pero de
mayor intensidad también la vemos en la consulta de urgencias, generando importantes alteraciones en la
cotidianidad de quien la padece y siendo muchas veces de difícil manejo debido a la multifactorialidad que no
permite realizar un manejo único a un paciente que la mayoría de veces pretende una solución pronta, sin darse
cuenta de la importancia de la contribución de él mismo en su mejoría.
Existen muchas clasificaciones para definir la lumbalgia pero para efectos prácticos de la guía usaremos algunos
términos que nos permitan realizar un manejo y toma de decisiones cuando nos veamos frente a un paciente con
esta patología.
Definición de dolor lumbar inespecífico
El dolor lumbar inespecífico (CIE 10: M545) se define como la sensación de dolor o molestia localizada entre el límite
inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuya intensidad varía en función de las posturas y la
actividad física.
Suele acompañarse de limitación dolorosa con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El
diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades
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sistémicas (como espondilitis o afecciones infecciosas o vasculares, neurológicas, metabólicas, endocrinas o

neoplásicas) y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico.
Clasificación del dolor lumbar
1. Según el tiempo de evolución
- Dolor lumbar agudo: Dolor que dura menos de 6 semanas.

- Dolor lumbar crónico: Dolor con duración que sobrepasa las 12 semanas (3 meses).
- Dolor lumbar subagudo: Dolor con duración de un lapso de tiempo entre estos dos períodos.
2. Según la estructura anatómica comprometida
- Dolor lumbar no radicular

- Dolor lumbar radicular (lumbociática)
- Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica
3. Según el origen
De acuerdo con el origen, el dolor lumbar puede clasificarse dentro de dos grandes grupos
- Dolor somático: originado en los músculos y fascias, discos intervertebrales, articulaciones facetarias, periostio,
complejo ligamentario, duramadre y vasos sanguíneos.
- Dolor radicular: que se origina en los nervios espinales.
Un 80 – 90% se produce por un dolor inespecífico (lumbalgia mecánica). Las posibles causas de perpetración del
dolor (más de tres meses) pueden ser por lesiones en disco o en carilla articular en un 3%. Mientras que un 2%
puede tener un componente mixto, en este caso debe hacerse estudios clínicos específicos y evaluación por médico
especialista. Finalmente menos de 1% obedece a una franca discopatía, radiculopatía, estenosis del canal (> 50
años), tumor, mieloma, infección, fracturas, espondilitis anquilosante, dolor referido, dolor psicógeno, trastornos
endocrinos o malformaciones.
Epidemiologia
En los países industrializados el dolor lumbar es considerado un problema de salud pública, y a nivel laboral ha sido
catalogado como uno de los desastres de los siglos XX y XXI. Es conocido que esta entidad se presenta en algún
momento de la vida en el 80% de la población. En Estados Unidos aproximadamente el 90% de los adultos han
experimentado dolor lumbar una vez en su vida y el 50% de las personas que trabajan han presentado un episodio
de dolor lumbar cada año.
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Se describe que aproximadamente el 13% al 19% de la población masculina en edades entre 15 y 59 años, que
viven actualmente en la subregión de las Américas, a la cual pertenece Colombia, está altamente expuesta al
conjunto de factores de riesgo derivados de la carga física, descritos como asociados al síndrome doloroso lumbar.
Este porcentaje es de 3 a 6% para mujeres de la mencionada región.
En Colombia, tanto el dolor lumbar como la enfermedad degenerativa están incluidos entre las 10 primeras causas
de diagnóstico reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbar representó el 12% de los diagnósticos (segundo
lugar), en el 2003 el 22% y en el 2004 el 15%.
Por su parte, la hernia de disco ocupó el quinto lugar en el 2002 con el 3% de los casos diagnosticados y subió al
tercer puesto con el 9% en el 2004.
Fisiopatología
La estructura anatómica de la columna vertebral recae sobre la unidad funcional, sitio de donde se origina el dolor,
esta unidad funcional consta de dos vértebras separadas por un disco hidráulico semigelatinoso. Hay varios tejidos
que una vez irritados pueden generar dolor, pero es el disco el que absorbe la carga compresiva de la columna. El
disco permite el movimiento aunque la unidad se mantiene balanceada por la integridad de todos los tejidos, el
núcleo, el anillo y los ligamentos y grupos musculares espinales.
El disco actúa como una bola sobre la cual se realiza los movimientos de flexión y extensión mientras las
articulaciones interfacetarias dirigen el movimiento de flexión lateral y rotaciones.
Una vez ocurrido el entorno agresor degenerativo o traumático, se presenta una etapa de inestabilidad segmentaria
del disco, con grados excesivos de flexión y extensión y deslizamientos antero posteriores. El dolor se debe a
desgarros ligamentarios repetidos y puede ubicarse localmente o referirse en forma de distribución que simula ciática
sin compromiso de raíz nerviosa.
La siguiente etapa de la degeneración discal es la hiperextensión segmentaria cuando las fibras anteriores del anillo
pierden elasticidad y el segmento afectado cae en hiperextensión permitiendo subluxación de la faceta posterior.
El cambio siguiente es el estrechamiento del disco. A medida que pierde altura, las articulación posteriores pueden
sobreponerse y subluxarse. Hay dolor debido a la distensión crónica por hiperextensión de las articulaciones
facetarias posteriores. En ocasiones puede presentarse un pinzamiento del nervio por la faceta articular superior.
La etapa que continua es la artrosis de las articulaciones posteriores, secundaria a una inestabilidad mecánica
inducida por la degeneración discal este tipo de lesión produce un dolor local o referido.
Finalmente tenemos la irritación de la raíz, o radiculopatía, que puede ser producida por hernia discal, canal estrecho
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y atrapamiento intraforaminal de la raíz. Si las fibras del anillo se rompen, el líquido escapa, las vértebras se
aproximan y los ligamentos se relajan. Las estructuras óseas posteriores como pedículos y facetas se aproximan
comprimiendo las raíces nerviosas allí contenidas y las facetas pierden su alineamiento.
La inflamación de estas estructuras genera espasmo muscular a través de la irritación de las fibras nerviosas que las
inervan, para prevenir cualquier movimiento y produce también mayor inflamación tisular. Los movimientos de la
columna se limitan originando un círculo vicioso evidente.
Diagnóstico
Dolor lumbar agudo no radicular
En ausencia de historia de trauma y en ausencia de signos de alarma, es razonable esperar 4 semanas antes de
indicar un estudio radiográfico. Los hallazgos del mismo se correlacionan en forma escasa con los síntomas de dolor
lumbar. Muchos pacientes con cambios degenerativos no desarrollan síntomas de dolor lumbar y viceversa.
Cuando hay indicación de un estudio radiológico, se ordena la proyección lateral, debido a que las proyecciones
oblicuas brindan escasa información adicional. Cuando los síntomas no mejoran dentro de las 4 semanas se debe
solicitar un recuento de glóbulos blancos y valorar la velocidad de sedimentación globular, que pueden estar
alterados en caso de infecciones o neoplasias.
En presencia de signos de alarma las ayudas diagnósticas son:
- La velocidad de sedimentación de más de 20 mm/hora resultó ser 78% sensible y 33% específica para detectar
patología maligna; también se la considera bastante sensible para detectar osteomielitis.
- Las radiografías de pacientes con dolor lumbar persistente (más de 4 semanas de dolor continúo) a menudo
revelan la existencia de espondilolistesis, la cual puede ser asintomática o asociarse con síntomas radiculares en el
15% de los enfermos.
- La resonancia nuclear magnética (RNM) ofrece, mayor sensibilidad diagnóstica en casos en que la sospecha de
osteomielitis es alta, basado en la historia clínica y evolución del paciente.
Pacientes con antecedentes de trauma
La osteoporosis es un factor de riesgo de fracturas en presencia de trauma mayor o trauma menor. Muchos
pacientes que sufren accidentes de tránsito a baja velocidad desarrollan, con posterioridad dolor músculo
ligamentoso en ausencia de fracturas. En estos casos debe analizarse la indicación de estudios complementarios en
forma particular.
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En pacientes con un antecedente muy definido de trauma lumbar agudo ocasionado por el trabajo, está indicado
realizar radiología simple lumbar lateral de manera inmediata para descartar fractura. La anteroposterior y oblicuas
por dolor son difíciles de proyectar y no dan gran aporte al diagnóstico.
Dolor lumbar radicular
La compresión de la raíz nerviosa puede causar dolor que se irradia desde el muslo hasta el pie. Los síntomas
localizados en el área del ciático son sumamente sensibles (95%) y ayudan a la detección de hernias de disco. Un 2
a 5% de las hernias de disco están asociadas a compresión a nivel de L2-L3 o L3-L4. La mayoría son hernias L4-L5
o L5-S1
Las causas de dolor radicular más frecuentes son
1. Discopatía- radiculopatía: se hace el diagnóstico utilizando cuatro criterios:

• Dolor de distribución radicular en dermatomas específicos.
• Signos de irritación radicular: Lasegue y de la cuerda arqueada
• Déficit motor o en territorio de distribución radicular.
• TAC O RMN compatibles con clínica.
2. Hernia de núcleo pulposo: aproximadamente el 95% de las hernias de disco clínicamente importantes ocurren
entre L4-L5 o L5-S1.
3. Estenosis del canal: Es la causa más frecuente de dolor lumbar en personas de tercera edad. La principal arma
diagnóstica en estos casos es la anamnesis más que los hallazgos al examen físico. Los síntomas se producen o
exacerban al caminar o al sentarse. Hay claudicación neurógena y los síntomas ceden flexionando una rodilla y
apoyando el pie en un escalón o banquito o sentados. En las imágenes radiológicas puede observarse
estrechamiento de la teca con degeneración del disco, crecimiento de osteofitos e hipertrofia de ligamentos
4. Espondilitis anquilosante: Afecta el 1% de la población blanca, más frecuente en hombres que en mujeres y de
mayor incidencia en chinos que en otros grupos étnicos. Tiene el 90% de los casos origen genético (1 de cada 7
tienen HLA-b27 positivo). Se caracteriza por un deterioro progresivo de la movilidad de la columna, se aumenta la
cifosis dorsal con pérdida de la lordosis lumbar. Es más evidente en etapas avanzadas ya que el inicio es
inespecífico.
Valoración clínica del dolor lumbar

1. Historia clínica
La historia clínica en el interrogatorio de una persona trabajadora que consulta por dolor lumbar siempre debe tener
registrado:
- Edad y sexo
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- Escolaridad
- Antecedente de trauma
- Ocupación, tipo de empleo y satisfacción personal
- Historia familiar
- Actividades recreativas y deportivas
- Hábitos: sedentarismo, tabaquismo
- Tiempo de evolución de los síntomas
- Características del dolor: tipo de dolor, localización e irradiación, factores que lo desencadenan o alivian, ritmo
circadiano etc.
- Síntomas asociados: tipo, distribución y ritmo circadiano de las alteraciones sensitivas, pérdida de la fuerza en las
extremidades inferiores etc.
- Compromiso y limitación en actividades funcionales: marcha, actividades básicas cotidianas y actividades de la vida
diaria.
- Antecedentes patológicos: historia de dolor lumbar crónico, sobrepeso u obesidad, diabetes mellitus, artritis
reumatoidea, osteoporosis, infecciones, tuberculosis, cáncer.
2. Examen físico
Debe incluir una valoración completa iniciando con:

- Inspección: buscar posturas aberrantes o antálgicas con las que el paciente alivie el dolor, evaluación de arcos de
movimiento activos anotando aquellos que generen dolor y buscando pérdida de la lordosis lumbar que puede
sugerir discopatía
- Palpación: debe hacerse sistemáticamente de lo superficial a lo profundo, desde la región dorsal baja hasta las
sacroilíacas, de la línea media palpando las apófisis espinosas hasta la línea axilar posterior; debe incluirse en el
examen la medición de ambos miembros inferiores y la inspección de los grupos musculares lumbares, glúteos,
abdominales y de las piernas; ha de registrarse un examen neurológico completo.
- Posición de pie: evaluar la marcha en puntas y talones, las fases de la marcha, identificar desviaciones de la
columna y asimetrías, características de la piel y cicatriz quirúrgica, palpación de masa muscular paravertebral,
palpar los puntos de la articulación sacroilíaca, el trocánter mayor, el cóccix y la tuberosidad isquiática, percusión de
sobre las apófisis espinosas, movilidad de la columna lumbar (flexión, extensión, rotaciones, inclinaciones), realizar
maniobra de schober, cuando amerite: medir la expansión del tórax y realizar el signo de trendelemburg.
- Posición sentado: evaluar la fuerza de los distintos grupos musculares (flexores, abductores y aductores de la
cadera, extensores y flexores de la rodilla, extensor del hallux), evaluar los reflejos patelares y aquilianos, evaluar la
respuesta plantar, evaluar la sensibilidad teniendo en cuenta la distribución por dermatomas y por nervio periférico.
- Posición decúbito supino: palpación abdominal, realizar el signo de Laségue, realizar las maniobras para las
articulaciones sacroiliacas (patrick), evaluar retracciones musculares (isquiotibiales, flexores de cadera), evaluar
fuerza de la musculatura abdominal, medir la longitud de las extremidades.
- Posición decúbito lateral: palpar apófisis espinosas y espacios interespinosos, palpar musculatura paravertebral y
arcos costales inferiores.
- Palpación del músculo cuadrado lumbar, realizar maniobras para la retracción de la banda iliotibial.
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3. Pruebas clínicas específicas
- Signo de Laségue: paciente en supino se eleva el miembro inferior comprometido por los síntomas entre 30 y 70°,
manteniendo el otro extendido sobre la mesa de examen, con la rodilla en extensión y dorsiflexión del pie, es positivo
si la maniobra desencadena dolor en la pierna por debajo de la rodilla. Este signo hace sospechar con una alta
sensibilidad la presencia de una hernia de disco lumbar baja.
- Signo de la cuerda arqueada: es el Laségue agregando rotación interna de la cadera. También indicativo de
irritación radicular.
- Prueba de estiramiento femoral: paciente en prono se le flexiona la rodilla poniendo la mano en la fosa poplítea, si
hay dolor en la región anterior del muslo es positiva y debe hacer sospechar lesión lumbar alta. Habitualmente estas
lesiones por encima de L4 pueden presentarse con Laségue negativo.
- Test de Schober: sirve para valorar la movilidad de la región lumbar. Al paciente de pie se le traza una marca a
nivel de L4 – L5 (corresponde a la altura de las crestas ilíacas), se miden 10cm hacia arriba a partir de la marca y se
hace una nueva marca, luego se le pide al paciente que haga la máxima flexión del tronco y se mide el aumento de
la distancia entre las dos marcas (debe ser 5 cm). Es muy útil para descartar espondilitis anquilosante.
- Signos de Wadell: hallazgos dudosos puede darse esta situación ante casos puntuales, como cuando el paciente
no cuenta correctamente la historia clínica, o los hallazgos físicos no son fisiológicamente concordantes, o la
intensidad del dolor es exagerada en el examen físico. Estos puntos se pueden aclarar usando los signos físicos no
orgánicos de waddell.
• Cuando se examina la espalda, al pasar con suavidad una superficie sobre la espalda (la palma de la mano, un
rodillo) el paciente refiere dolor.
• Cuando el cuerpo entero rota como un bloque.
• El paciente no refiere dolor sacro-lumbar cuando estando sentado, se eleva la pierna sin doblar la rodilla mientras
se flexiona dorsalmente el pie o distrayendo al paciente mientras se explora el cuádriceps; mientras que refiere dolor
cuando se eleva la pierna pocos grados en posición supina.
• Se refiere alteraciones en la sensibilidad o deficiencias motoras en distribuciones no anatómicas reaccionando
excesivamente (“conducta de dolor”).
Estando presente por lo menos tres de estos puntos, se puede concluir que el paciente presenta un problema no
orgánico, que se manifiesta por dolor. La misma puede estar en la esfera sicológica.
- También hay que tener en cuenta que el dolor lumbar es una de las patologías, que conocida la sintomatología más
frecuente, puede ser utilizada parta buscar medicación analgésica de tipo adictivo. Más que experimentar la
sensación de engañado, se debe prestar la atención debida y derivar al paciente signos físicos no orgánicos de
waddell a los especialistas que corresponda.
Diagnósticos Diferenciales
Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánico simple, encontramos:
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: Causas degenerativas.
: Cambios estructurales (estenosis espinal).
: Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).
: Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso epidural etc).
: Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria).
: Enfermedades metabólicas del hueso (colapso por osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget).
: Otras (problemas ginecológicos, claudicación vascular)
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar de tipo radicular
- Artritis de cadera
- Insuficiencia vascular
- Neuropatía periférica
- Artropatías tipo espondilitis anquilosante
- Herpes zoster
Paraclínicos
Ayudas diagnósticas en presencia de dolor lumbar agudo
1. Radiología simple: La radiografía simple lumbar no es necesario solicitarla durante la primera cita sobre todo si es
consulta de urgencias, excepto en presencia de trauma agudo, porque no aportan al profesional teniendo en
cuenta la posible cronicidad de los hallazgos que no permiten tomar conducta respecto a lo agudo del trauma. En
presencia de dolor lumbar lo primero que debe descartarse en el paciente es la presencia de patología espinal
significativa (grave o potencialmente grave). Las indicaciones selectivas para realizar radiografía en la primera
valoración del paciente con dolor lumbar agudo se resumen así: (2)
se restringen a pacientes con lumbalgia aguda y antecedente de exacerbación por un trauma o una fuerza
excesiva.
2. Otras ayudas diagnósticas en dolor lumbar
a. Tomografía axial computarizada en dolor lumbar se solicita ante la sospecha de discopatía cuando hay intención
de tratamiento quirúrgico, fractura vertebral, valoración postquirúrgica de artrodesis o presencia o sospecha de
tumor concomitante, entre otras.
b. Resonancia nuclear magnética se solicita ante la sospecha de estenosis del canal lumbar, discopatías,
osteomielitis vertebral, valoración después de cirugía discal y en pacientes con sintomatología de hernia de núcleo
pulposo o dolor tipo radicular.
c. La discografía es altamente controvertida, y es una prueba funcional provocativa de dolor, su uso es muy
controversial. La Melografía tiene usos muy restringidos por ser una técnica invasiva y ha sido desplazada por el
TAC y la RMN.
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3. Otras pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio hemáticas, cultivos, pruebas renales, pruebas reumatológicas, gamagrafía ósea entre
otras, son de ayuda cuando el explorador en presencia de dolor lumbar traumático sospecha:
- Proceso inflamatorio de tipo artritis
- Proceso infiltrativo tipo mieloma múltiple
- Cáncer
- Enfermedad sistémica
- Otras
Tratamiento
El tratamiento conservador está indicado inicialmente en personas con dolor lumbar de cuatro semanas o menos de
evolución que no presentan síntomas neurológicos. En personas con enfermedad sistémica se realiza el respectivo
tratamiento correspondiente a la enfermedad de base.
Para la medición del dolor y su tratamiento se recomienda usar la escala análoga visual para medición del dolor o la
escala de intensidad del dolor. Estas escalas deben aplicarse en la primera consulta y en los controles con el fin de
evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Es importante dar claridad al paciente sobre el uso de estas herramientas, con el fin de facilitar su calificación y
lograr mayor precisión frente al comportamiento del dolor.
Analgésicos periféricos AINES de uso en urgencias cuyo mecanismo de acción es la inhibición de las
prostaglandinas, algunos con efectos secundarios de tipo gastrointestinal, discrasias sanguíneas, aumento de la
Presión arterial, hepatotoxicidad, toxicidad renal. Algunos de ellos son:
DICLOFENACO – Composición 75 mg
Dosis: Una ampolla IM
PIROXICAM – Composición 20 mg
DIPIRONA- Composición 0.5 mg

Hay una serie de analgésicos periféricos de uso en consulta externa
ACETAMINOFÉN- Composición 500 mg

Dosis: Una tableta cada 6 horas por cinco días
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IBUPROFENO- Composición grageas 400mg.

Dosis: Una gragea cada 8 a 12 horas por cinco días
DICLOFENACO- Composición grageas por 50 mg

Dosis. Una gragea cada 8 a 12 horas por cinco días.
MELOXICAM – Composición tabletas de 7.5 mg y de 15 mg.

Una tableta de 7.5 mg cada 12 horas por cinco días
Una tableta de 15 mg cada 24 horas por cinco días
NIMESULIDE- Composición tabletas por 100 mg

Dosis: Una tableta cada 12 horas por cinco días
NAPROXENO – Composición tabletas de 250 mg y 500 mg

Una tableta de 250 mg cada 12 horas por cinco días
En el dolor lumbar agudo se pueden utilizar asociaciones de analgésicos periféricos y medicamentos coadyuvantes
en especial en pacientes con espasmo muscular; tendencia a la depresión o ansiedad secundaria al episodio de
dolor. Algunos efectos secundarios: somnolencia, sueño, resequedad de mucosas
DIAZEPAM– Composición de 5 y 10 mg
Una tableta cada 12 horas por tres a cinco días en caso de dolor agudo asociado a espasmo muscular severo
Una tableta por 10 mg cada 12 horas por tres a cinco días en caso de dolor agudo asociado a espasmo muscular
AMITRIPTILINA- Composición tableta por 25 mg

Una tableta cada 24 horas por quince días (la amitriptilina tiene efecto acumulativo a partir de los 8 días de iniciado el
tratamiento).
CARBAMAZEPINA – Composición tabletas de 400 mg y 600 mg

Una tableta cada 12 a 8 horas
La carbamazepina está indicada en el manejo del dolor neuropático de origen periférico (dolor crónico)
GABAPENTINA- Composición tabletas de 300mg y 400mg.

Una tableta cada 8 horas. La gabapentina está indicada en el manejo del dolor neuropático (dolor crónico)
PREGABALINA: Composición tabletas de 75 mg, 150 mg, 300 mg.

Iniciar con 150 a 300 mg día y realizar aumentos progresivos según tolerancia hasta alcanzar máximo de 300 a
600mg día. La pregabalina está indicada en el manejo del dolor neuropático (dolor crónico)
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Cuando el dolor es de intensidad moderada a severa se pueden utilizar analgésicos opioides asociados a los
analgésicos periféricos. Estos ejercen sus efectos farmacológicos básicamente en el sistema nervioso central. Tiene
dentro de su efectos secundarios, nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria, depresión SNC. Entre otros
tenemos:
CODEÍNA: Composición: Metilmorfina

30 a 60 mg cada 4 horas por 5 días
TRAMADOL: Composición - Tramadol clorhidrato

50 a 100mg cada 6 a 8 horas por 5 días
ACETAMINOFÉN 500 MG MÁS FOSFATO DE CODEÍNA 8 MG

Una tableta cada 6 horas por cinco días
ACETAMINOFÉN 500 MG MÁS FOSFATO DE CODEÍNA 32 MG

Una tableta cada 12 horas
TRAMADOL CLORHIDRATO 37.5 MG;

Dosis: 1 a 2 comprimidos cada 4 a 6 horas, máximo 8 al día, por 3 días y hacer titulaciones
Los analgésicos centrales - Opioides potentes ejercen efecto farmacológico en sistema nervioso central. Pueden
producir estreñimiento boca seca, nauseas, astenia, sudoración, confusión al inicia del tratamiento, hipotensión,
hipertensión endocraneana, depresión respiratoria. Se usan en ocasiones de dolor lumbar agudo de origen
traumático con compromiso neurológico:
MORFINA: composición morfina

Bolos de 2,5 a 20mg dosis iniciando con la dosis más baja, por 5 días
OXICODONA: composición oxicodona

Dosis: Iniciar con 10 mg cada 12 horas, por 5 días
HIDROMORFONA: Hidromorfona
Dosis: 4 a 8mg cada 4-8h, por 5 días
Plan terapéutico no farmacológico
El pilar fundamental del tratamiento no farmacológico es la terapia física: En la fase aguda el médico general puede
recomendar a la persona la aplicación de hielo por 10 minutos varias veces al día o calor húmedo por 15 minutos
varias veces al día.
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Cuando el dolor disminuye (aproximadamente el tercer día) se recomienda iniciar ejercicios suaves de estiramiento
muscular que puede explicar en la consulta externa o de urgencias el médico general. En esta fase no se requiere la
remisión a los servicios de rehabilitación ni de terapia física.
Es importante explicar a la persona cada uno de los ejercicios y darle la posibilidad de suprimir del programa
exclusivamente el ejercicio que desencadene dolor.
Se inicia con cinco repeticiones de cada ejercicio durante tres ciclos. Los ejercicios se van incrementando
paulatinamente de acuerdo con la tolerancia y grado de complejidad. El programa de ejercicios debe realizarse
diariamente por tiempo indefinido. El médico general es responsable de instruir a la persona sobre:
- Forma de usar el calor y el frío sin someter el paciente a riesgo. Debe insistirse en la vigilancia permanente durante
la aplicación en casa a la persona con antecedente de diabetes mellitus, con síndrome de raynaud o enfermedad
arterial obstructiva.
- Educación al paciente sobre la importancia del estiramiento temprano y del reintegro laboral precoz.
- Promover los cuidados posturales y compromiso con el tratamiento.
- Prevenir comportamientos inadecuados, recidivas de la lesión y cronicidad.
- Importancia de dar continuidad a una rutina de ejercicio e incorporarla a las actividades de la vida diaria.
Criterios de Remisión
1- Remisión a fisioterapia.
El paciente debe ser remitido a rehabilitación a un programa de rehabilitación dirigido para dolor lumbar inespecífico,
cuando después de quince días de analgésicos y de estiramientos suaves, no hay mejoría del dolor, o por el
contrario, se evidencia incremento del dolor en ausencia compromiso neurológico.
En promedio para un dolor lumbar agudo se prescriben de diez a quince sesiones de terapia física dirigida y al
finalizar el tratamiento, el paciente debe tener conocimiento de 32 cada uno de los ejercicios que debe realizar en
casa. Todo paciente debe llevar la guía escrita de plan casero.
2- Remisión a nutrición
Se remiten a nutricionista los pacientes con dolor lumbar cuando tienen un índice de masa corporal (IMC) de 30% o
más.
El objetivo de la intervención por nutricionista es:

- Evaluación y educación sobre hábitos alimenticios
- Definición de programa dietario para lograr el peso deseado que permita el
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- Mejoramiento de los síntomas al modificar la carga corporal

- Educación sobre importancia de una alimentación balanceada.
3 - Remisión por Psicología y/o Psiquiatría:

En aquellos pacientes que se caracterizan porque en el interrogatorio se evidencia los siguientes antecedentes:
- Tendencia a la depresión
- Estrés laboral caracterizado por alteración del grado de concentración durante el trabajo, la insatisfacción laboral,
la ansiedad
- Deterioro en la relación de pareja
- Falta de motivaciones y/o tendencia a la personalidad minusválida
- Desencadenante psicosocial que no corresponde en intensidad con la magnitud de los síntomas lumbares del
paciente.
- Familia con antecedente de patologías crónicas y/o persona con antecedente de consultador crónico
- Ausentismo laboral periódico e inestabilidad laboral
4- . Remisión a clínica de columna

La clínica de columna debe estar integrada por un equipo interdisciplinario conformado por: Ortopedista,
Neurocirujano, Fisiatra, Clínica del Dolor, Psicólogo, Nutricionista, Psiquiatra.
Se remiten a clínica de columna los pacientes que cumplan con uno o varios de los siguientes criterios:
- Posible indicación quirúrgica principalmente cuando se requiere material de osteosíntesis
- Deterioro neurológico progresivo
- Compromiso de esfínteres
- Dolor no controlado con los tratamientos anotados, en ausencia de comorbilidad asociada.
- Depresión, paranoia u otros trastornos de personalidad
- Indicación de fin de incapacidad y/o cierre del caso, en persona de manejo crítico (por las condiciones de
personalidad o empresa)
- Estudio de otras patologías agregadas que pueden modificar el posible origen profesional
5- Criterios de remisión a cirugía de columna o neurocirugía
Los criterios de remisión a cirugía prioritaria son:

- Paresia relevante, progresiva o bilateral
- Pérdida del control de esfínteres de origen neurológico
- Anestesia en silla de montar.
Recomendaciones
Estudios basados en la evidencia sugieren realizar una buena explicación orientada a dar información a la persona
sobre su dolor, factores de riesgo, tratamiento y expectativas frente a la recuperación
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Así mismo, es fundamental instruir sobre el pobre valor que tiene las ayudas diagnósticas en caso de dolor lumbar
agudo no específico, en ausencia de signos de alarma. En estos casos, se debe explicar a la persona la importancia
de descartar otra patología como causa subyacente del dolor lumbar. En caso de que no se observe mejoría dentro
del tiempo esperado, se podrán realizar los estudios que mejor contribuyan a esclarecer el diagnóstico.
Todos los médicos generales y especialistas deben informar a los pacientes las siguientes recomendaciones con las
cuales se pueden evitar nuevos episodios de dolor lumbar agudo y que estas orientadas a evitar
- Defectos posturales
- Manejo inadecuado de cargas y pesos.
- Actividades de sobreestiramiento
La higiene de columna y posturas es la clave para prevenir el dolor lumbar agudo y crónico.
Bibliografía
1- Arias JA. Dolor lumbar. Rehabilitación en Salud. Editorial Universidad de Antioquia. 1995. p. 372-385.
2- . Rcanale, Daugherty, et al. Campbell´s operative orthopaedics. Mosby;10 a edition. Vol.2, 2003. p. 1953 –
2003.
3- . Delisa J. Rehabilitation Medicine Principles and Practice. 2a edición. Philadelphia: copyright, 1988.
4- . Grupo latinoamericano de Rehabilitación Profesional. Curso básico en Rehabilitación Profesional. 1ª
edición. Bogotá 1991.
5- . Mattox, Feliciano, Moore. Trauma lumbar. Ed. Mcgraw hill, 4a.edition, 2000.
6- . Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Guía de Atención Integral basada en la
Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal relacionados con la manipulación manual de
cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo. Bogotá. 2007
7- . Mojena G. La rehabilitación integral en el adulto mayor. Aspectos que debemos tener en cuenta en los
momentos actuales. (monografía en internet-citado 2005 agosto.
8- . Mokri b. low back pain and disorders of the lumbar spine. en: braddom rl. physical medicine and
rehabilitation. wb saunders. 1996. p. 813-850.}
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GUIAS ORTOPEDIA FRACTURAS EN MIEMBRO SUPERIOR T10-T11
Objetivo
La idea global es establecer un abordaje inicial en el manejo de las fracturas del miembro superior, entendiéndolas
desde su punto de vista anatómico, su fisiopatología, realización clínica del diagnóstico al igual que las ayudas
imagenológicas que permitan dar el manejo apropiado.
Por supuesto se entiende que es un tema muy amplio y que una sola guía resulta corta para compilar todo su
desarrollo, por lo que la misma intentará ser muy puntual y de fácil entendimiento para el manejo de los pacientes
que ha nuestra institución llegan con esta patología.
Definición
La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la
realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una
fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor en el miembro superior resultan o
pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios,
etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas.
Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no
nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente
involucradas en el traumatismo.
Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser
olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente
considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.
Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y
órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".
Para efectos prácticos manejaremos estos conceptos y los aplicaremos sobre los huesos involucrados en las
fracturas del miembro superior, la clavícula, el húmero, la región del codo, el antebrazo, el extremo distal del radio y
las fracturas en las manos.
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel,
localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo
de acción del agente traumático.
Según el estado de la piel
 Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
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 Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe
una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y
los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los
tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.
Según su localización
Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis.
La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En
ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.
Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se
encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.
Así, las fracturas pueden ser, según su localización:
 Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si
aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.
 Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.
 Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura

 Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
 Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
 Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
 En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento
de forma triangular.
 Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.
En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:
 Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de
las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diáfisis del
mismo.
 En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a
afectar todo el espesor del hueso.
Según la desviación de los fragmentos

 Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.
 Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre
sí, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
 Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso
afectado.
 Impactadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
Según el mecanismo de producción

 Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo:
fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.
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 Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por
ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos.
 Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir
fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han
observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshock.
Epidemiologia
La epidemiologia de las fracturas del miembro superior, varían según el hueso afectado y este a la vez también varía
según el grupo etareo, dado que hay algunas que son mucho más frecuentes en niños que en adultos.
Así por ejemplo la clavícula representa en general el 4% de todas las fracturas del esqueleto, pero este dato varía
según la edad de la población, subiendo a un 10% en la pediátrica y manteniéndose en un 5% en la población
adulta.
De la misma manera la fractura distal del radio (tipo Colles) es mayormente frecuente en adultos mayores, alrededor
de un 15%, mientras que en adultos jóvenes donde tan solo puede lograr un 10%
La fractura de húmero es más frecuente en adultos jóvenes logrando un 15% de todas las fracturas de este grupo
etareo, mientras que la misma en población pediátrica es poco frecuente, a excepción de la distal de humero
(supracondilea) que es quizá cercana al 20% en los niños.
Otro tanto ocurre con las de radio y cubito en antebrazo, frecuentes en un adulto en promedio en un 15% mientras
que en niños se acerca al 20%.
Hay factores de riesgo a tener en cuenta que inciden en dicha epidemiologia, como viajar a alta velocidad, edad
(más de 50 años), trabajar en industrias complejas o grandes proyectos con mínimo entrenamiento, caídas,
accidentes automovilísticos o de motocicleta, deporte de contacto y actividades deportivas alto rendimiento,
metástasis ósea y osteoporosis hereditaria y adquirida que en general manejan una incidencia de 22.8 fracturas por
1,000 habitantes por año.
Fisiopatología
Casi todas las fracturas se deben a un traumatismo en forma de un excesivo estrés sobre un hueso. Los tipos de
estrés sobre un hueso son:
1) un trauma directo
2) un movimiento indirecto de torsión o una contracción muscular intensa
3) una lesión por aplastamiento.
4) fractura por sobrecarga.
5) fractura patológica relacionada con otra enfermedad (metástasis óseas, osteoporosis.)
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Si se produce una fractura, la integridad estructural ósea se interrumpe, así como el sistema vascular del y al hueso,
provocando esto una pérdida de la resistencia del mismo la cual determinará según las fuerzas productoras del
trauma, las características de la fractura en cuanto a desplazamiento, cantidad de fragmentos o conminucion,
desplazamiento y potencial reparación , entre otros factores determinantes.
Otro evento importante fisiopatológico es la curación de las fracturas o formación del callo óseo es un proceso
complejo que finaliza con la regeneración del tejido óseo, sin proceso de cicatrización. Depende principalmente de
factores locales: localización, magnitud de la necrosis de tejidos, movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones
de las vascularización, infección y estado previo del hueso. También influyen factores generales (edad, estado del
paciente, medicamentos).
La reparación puede ser por consolidación primaria, secundaria o membranosa. La consolidación primaria es la
fusión directa entre extremos, resorción y aposición de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica y
es excepcional en la práctica clínica. Lo más habitual es la consolidación secundaria, con formación de un callo
óseo, proceso en que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo (osificación endocondral). La osificación
membranosa ocurre cuando los bordes óseos no están en contacto y prolifera un tejido de granulación que es capaz
de osificar; en este caso la reacción perióstica es escasa o inexistente.
La evolución del callo óseo implica una serie de fases histológicas, que tienen su correspondiente traducción en las
imágenes radiográficas:
1 - Fase inflamatoria: en el foco hay hematoma con tejido dañado y necrosado que induce una respuesta inflamatoria
aguda. Transcurridas 18-20 horas, la capa profunda del periostio preservado junto a su capa endóstica proliferan
para iniciar el proceso reparativo. Esto no tiene traducción radiográfica, aunque a partir del 10º día los bordes óseos
bien definidos se van reabsorbiendo, mostrando una mejor visualización de la fractura.
2 - Fase reparativa (callo perióstico). El hematoma se va organizando por su periferia, con gran proliferación de
células de la capa perióstica y endóstica, precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Los osteoblastos van
formando y depositando osteoide. Hay resorción del hueso necrótico y la invasión del centro del hematoma por
estructuras vasculares periósticas y fibroblastos, que van transformándolo en tejido de granulación. Posteriormente
los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en condroblastos que a su vez, según el grado de vascularización
de la zona, pueden llegar a constituir hueso. Todo el proceso forma un hueso primario, sin orden ni orientación
precisos (callo primitivo primario) y por tanto insuficiente para soportar fuerzas o cargas. Pero suficiente para
inmovilizar la fractura “per se” (unión clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. Radiológicamente el callo
perióstico muestra un aumento de densidad progresivo alrededor de la fractura que acaba en puentes periósticos
continuos entre los fragmentos y que se van reforzando y confundiendo con el hueso cortico-medular.
3 - Fase de remodelación (callo medular): el hueso inmaduro del callo perióstico que ha formado un collarete
alrededor de la fractura, se va alargando, engrosando y sustituyendo por hueso maduro denso. Se forman así tiras
de hueso medular y cortical según las líneas de fuerza. Esto puede durar meses o años y radiológicamente estamos
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ante los signos de consolidación completa (continuidad de corticales y paso de trabéculas en la medular). El proceso
finaliza con la reabsorción del callo perióstico y restitución de la continuidad medular. A veces el callo definitivo
muestra zonas esclerosas o líticas, sugestivas de no unión, lo que hace dudar si hay consolidación. El estudio con
más proyecciones o una tomografía, ayudará a confirmar si existen zonas de fusión completa que, de forma
empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo afectado fracturado, para asegurar la progresión hacia la definitiva
fusión. El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) forma poco callo y la unión ocurre por puente osteoblástico
(“creeping substitution”), precisando para ello un estrecho contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una duración variable, que depende de múltiples factores. Como regla
general podemos decir que el callo definitivo, que indica curación de una fractura, se establece entre las 8 y 16
semanas.
Diagnóstico
En la inmensa mayoría de los casos, es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de
exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen físico; ni siquiera requiere el mover al paciente, ni al
segmento lesionado. La observación cuidadosa, la valoración de los detalles morfológicos, la posición de los
segmentos: angulación, acortamiento o rotación del segmento, etc., en general son más que suficientes para que el
diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación, suficiente como para permitir tomar una conducta
consecuente. Se aclara que el paciente debe ser valorado de manera integral una vez se estabilice su situación
agravante inicial.
No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No olvide que puede ser
usted el culpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares, neurológicas, lesiones
de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas
recomendaciones.
El estudio radiográfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayoría de los casos no hace sino confirmar un
diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable.
Aunque el diagnóstico de las fracturas es claro en la inmensa mayoría de lesiones, ocasionalmente, bien sea por
poca sintomatología clínica, sea por una imagen radiográfica atípica o por lo inespecífico de las imágenes, se plantea
un problema de diagnóstico diferencial con tumores, infecciones, etc. A lo anterior se le suele denominar
pseudofracturas y encierran entre otros lo siguiente:
1 - Artefactos o defectos de técnica: superposición de yesos u otras contenciones, líneas entre diferentes tejidos de
partes blandas, mala técnica o centraje inadecuado.
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2 - Detalles anatómicos: canales vasculares, superposición de dos o más corticales en huesos irregulares, los
mismos núcleos de crecimiento.
3 - Variantes anatómicas: huesos accesorios persistentes, huesos supernumerarios.
4 - Imágenes post-cirugía (osteotomías), secuelas de traumatismos curados (osteopenia, esclerosis reactiva,
trabéculas de refuerzo, insuflación, etc.)
5 -Tumores y pseudotumores: osteoma osteoide, osteitis subaguda-crónica, osteosarcoma, enfermedad de Paget,
etc. Requieren exploraciones complejas e incluso biopsia, especialmente en casos sin trauma con signos de
agresividad radiológica (por ejemplo en las fracturas de estrés simulando osteitis subaguda u osteosarcoma).
Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la reabsorción isquémica de los extremos óseos en fracturas de
clavícula distal, simulando una osteolisis tumoral. Otra situación problemática son las osteocondrosis de la infancia y
de la adolescencia, aunque estas últimas son poco frecuentes en miembros superiores.
Paraclínicos
EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayoría de los casos, la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el
diagnóstico; el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un
correcto estudio radiográfico es absoluta sobre todo por:
1. Confirma la existencia de la fractura.

2. Informa de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el
examen clínico: posición de los fragmentos, número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos,
transversales, espiroídeos, etc.), angulación, acabalgamiento, rotación, etc., son datos semiológicos que la
radiografía informa con exactitud.
3. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación de hombro, por ejemplo), la radiografía puede
demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter. Debe siempre realizarse antes de cualquier
maniobra de reducción para comprobar la existencia de alteraciones como fracturas asociadas.
4. Hay un aspecto médico-legal involucrado. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de
un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura, que llevó a un diagnóstico y a un
tratamiento equívoco.
Fracturas de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerado como esguinces simples o contusiones
sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables.
Conclusión
Es una buena práctica clínica que, ante la más leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografías; el no
hacerlo implica un grave error de procedimiento.
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Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico
Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las
fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación, si no se cumplen en ellas
ciertas exigencias de procedimiento.
1. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal
reveladas, de poca o excesiva penetración.
2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografías bien centradas.
3. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí; algunas
fracturas exigen para una interpretación correcta y segura, tres o más planos de incidencia (fracturas de
escafoides.
4. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico, si se cuenta con una sola proyección. El riesgo y
gravedad del error son inmensos.
5. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado;
idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal.
Una fractura diafisaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida
la luxación radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia);
6. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y
tratamiento.
7. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con
facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografías técnicamente correctas.
El procedimiento radica en repetir la radiografía, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el
segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. La
hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura, y
ahora el rasgo, de existir, será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano).
8. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos; una radiografía correctamente tomada,
muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen
tenuemente marcadas; una radiografía con gran penetración de los rayos (dura), hace desaparecer la
sombra de las partes blandas, y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura; una radiografía de
poca penetración, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta ósea aparece como
densamente calcificada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos
óseos en evolución.
9. Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones
aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografías de codo con
posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales);
Riesgos de los rayos X
Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposición es
frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de
radiación para los exámenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el
médico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso
frecuente de la radioscopía para el control de reducciones, si se considera que una radiación excesiva tiene efecto
acumulativo en el seno de los tejidos, y su acción, al persistir por varios días, se va sumando a la acción de las
sucesivas exposiciones.
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Descamación epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uñas agrietadas, erosiones pertinaces,
ulceraciones y carcinoma cutáneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.
Tomografía axial computada
Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad

diagnóstica extraordinariamente valioso, sobre todo en áreas en las cuales, por su compleja constitución anatómica,
las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de
los fragmentos óseos. Nuevos procedimientos, con tomógrafos más avanzados de reconstrucción tridimensional
como con el que contamos en nuestro hospital, han logrado una exactitud absoluta en su información.
Tratamiento
El manejo de las fracturas del miembro superior depende básicamente del tipo hueso afectado, del tipo de fractura y
de la edad.
1- Fractura de clavícula.
Vemos entonces así que la clavícula es una fractura de manejo casi siempre conservador en los niños, en los cuales
debe realizarse, luego de su diagnóstico y teniendo en cuenta que la mayoría cursa con fracturas del tercio medio
con leve desplazamiento, una reducción cerrada y aplicación de un inmovilizador en ocho por 4 semanas. Solo en el
caso de fracturas abiertas, que son raras en niños, se sugiere el uso de clavos percutáneos como forma de manejo.
La fractura de clavícula del adulto en general también es de manejo conservador sobre todo cuando es del tercio
medio y tiene poco desplazamiento. En general se practica una maniobra de reducción cerrada por manipulación en
sala de yesos y se aplica el inmovilizador en ocho. Debe explicarse el paciente la importancia de no retirar la
inmovilización y de la existencia futura de callo óseo.
El tratamiento quirúrgico es excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales que se describen a
continuación:
 Fracturas expuestas.
 Fractura con varios fragmentos desplazados y amplia separación de los extremos óseos.
 Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran desplazamiento de los
fragmentos.
 Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura.
 Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial.
 Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y
ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía
más frecuente en la clavícula fracturada.
 Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una
biopsia.
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Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano:
 Placa de compresión.
 Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
2 - Fracturas de húmero.
El húmero puede fracturarse en tres niveles principalmente, la región proximal, la diáfisis y la región distal. De
acuerdo a dicha ubicación así mismo será el tratamiento al igual que dependerá de la edad y características de las
fracturas.
En general las fracturas proximales de húmero en niños son de manejo conservador, mediante inmovilización con
cabestrillo por 4 semanas. Raras son las quirúrgicas y se dejan tan solo para cuando haya mayor desplazamiento e
incongruencia articular en cuyo caso será necesario la reducción cerrada o abierta y su osteosíntesis con clavos
percutáneos. En el adulto el manejo dependerá del grado de desplazamiento que tengan los fragmentos y es así
como por ejemplo aquellas que presenten poco desplazamiento (Neer I o II) en general son susceptibles de
tratamientos conservadores, mientras aquellas con mayores fragmentos (Neer III en adelante) casi siempre
requieren de una reducción anatómica mediante técnicas abiertas y fijación con material de osteosíntesis. En el
adulto mayor cuya calidad ósea es muy mala, las fracturas con poco desplazamiento serán de manejo conservador y
aquellas muy desplazadas habrán de ser tratadas mediante artroplastia de hombro.
La diáfisis humeral en niños en su gran mayoría es de manejo mediante una férula de coaptación previa maniobra de
reducción cerrada y un cabestrillo por 4 semanas. Solo las irreductibles con esta técnica por ser muy inestables,
deben manejarse mediante reducción cerrada o abierta y fijación con material de ostesintesis con clavos elásticos
(TENS). En el adulto salvo aquellas fracturas que son incompletas y con una superficie de contacto mayor al 75%,
que pueden ser susceptibles de manejo con yeso de coaptación. De resto de preferencia la reducción abierta y
osteosíntesis con placas de bajo contacto o con clavos endomedulares, es la mayor indicación para este tipo de
fracturas diafisarias. Es importante recordar la asociación de este tipo de fracturas con la lesión del nervio radial por
lo cual reviste gran importancia su adecuada evaluación física al ingreso del paciente y la consignación de este
hallazgo en la historia clínica.
La región distal del húmero configura una de las fracturas de mayor complejidad del miembro superior dado su
importante aporte en la articulación del codo y su asociación con el radio y cubito quienes generalmente también
resultan fracturados.
En niños esta fractura distal es de las más frecuentes y se conocen como supracondileas. Su asociación con
actividades propias de la infancia es frecuente, así por ejemplo son mas comunes en las caídas de pasamanos,
rodaderos al igual que en actividades deportivas como el futbol, baloncesto, patinaje entre otros. Su tratamiento
dependerá de su desplazamiento y para ello se usa la clasificación descrita por Gartland quien en resumen las
definía como tipo I sin desplazamiento, tipo II parcialmente desplazadas y la tipo III con un desplazamiento completo.
Según lo anterior podemos sintetizar que las tipo I son de manejo mediante férula posterior de yeso y cabestrillo por
4 semanas. Algunas tipo II con poco desplazamiento pueden manejarse de la misma manera, mientras que otras de
igual tipo pero mayor desplazamiento, deben ser manejadas mediante reducción cerrada y osteosíntesis con clavos
percutáneos. Finalmente todas las III deben ser llevadas a una reducción anatómica casi siempre mediante técnicas
cerradas, otras menos frecuentes, de manera abierta y todas con osteosíntesis con clavos de Kirschner percutáneos.
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Posterior aplicación de férula posterior por 4 a 6 semanas después de las cuales se retiran dichos clavos y se inicia
la rehabilitación.
En adultos estas fracturas supra o intercondileas presuponen la necesidad de una reducción anatómica para
restaurar la superficie articular del codo por lo que se hace menester a todas, salvo fracturas sin desplazamiento,
realizarles reducción abierta y fijación mediante placas anatómicas en las superficies fracturadas. Inmovilización
posoperatoria en promedio de 3 a 4 semanas luego inicio de fisioterapia activa en aras de recuperar al máximo la
movilidad anterior a la fractura.
3 – Fracturas del antebrazo.
Estas fracturas también se subdividen para su manejo de acuerdo al sector anatómico y al hueso comprometido
teniendo en cuenta factores como la edad y grado de desplazamiento.
Así por ejemplo, las fracturas proximales del radio en niños suelen manejarse fácilmente con inmovilización y reposo
por 3 semanas. Si son desplazadas requerirán de reducción cerrada bajo anestesia y rara vez requerirán de
osteosíntesis. En el adulto las fracturas proximales del radio, conocidas como fracturas de la cabeza del radio
deberán reducirse de manera anatómica lo cual en su gran mayoría las vuelve de manejo quirúrgico mediante
reducción abierta y fijación interna con placas anatómicas o tornillos especiales para dicha cabeza.
El cubito proximal en niños se fractura raramente de forma aislada pero debe recuperarse la anatomía debido a la
importancia que tiene en la movilidad de la articulación del codo. Al igual que en el adulto esta fractura, que es mas
frecuentes en esta población mayor, conocida como fractura de olecranon, deberá ser reducida anatómicamente y
fijada con clavos y alambre mediante una técnica conocida como la del obenque.
En la diáfisis tanto el radio como el cubito suelen fracturarse de manera aislada o en combinación con las
articulaciones radio cubital distal y proximal, con luxofracturas conocidas como Galleazi o Monteggia en honor a
quienes las describieron. En los niños las fracturas con poco desplazamiento suelen manejarse mediante
inmovilización con férula en pinza de azúcar y reducción por manipulación dentro del mismo. En cambio cuando hay
mayores desplazamientos es obligatorio la reducción anatómica que se hace mediante aplicación de clavos
endomedulares elásticos (TENS) en salas de cirugía y bajo anestesia general.
En el adulto las fracturas de diáfisis de radio y cubito son en general de reducción anatómica dado que los dos
huesos a través de la membrana interósea se comportan como una superficie articular, lo que implica en la gran
mayoría de los casos la necesidad de realizar reducción abierta y fijación con placas tanto del radio como del cubito.
Por ultimo en el antebrazo tenemos las fracturas distales de radio y cubito que conforman lo que comúnmente
llamamos fractura de la muñeca. En los niños es la fractura mas frecuente por las causas similares a las descritas en
la fractura del codo. Igualmente las de poco desplazamiento se deben manejar con un yeso, mientras las mas
desplazadas requieren de reducción cerrada bajo anestesia general mas una férula de yeso, y ya en niños mayores
se puede requerir algún tipo de osteosíntesis con fijación percutánea.
En el adulto se hace más necesaria una reducción anatómica mas precisa y por ello tan solo se deja como manejo
definitivo la inmovilización para aquellas fracturas que no tengan desplazamiento. El resto deben ser reducidas con
técnicas abiertas más fijación con placas anatómicas distales para el radio principalmente. En el anciano esta
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fractura se conoce como tipo Colles e implica la mayoría de veces la necesidad de reducirlas de forma cerrada y
fijarlas con una par de clavos percutáneos.
4 – Fracturas de la mano.
Siempre se hace necesario brindar la mejor reducción anatómica a las diferentes fracturas que ocurren a este nivel,
dado la importancia en la anatomía que ellas significan, al igual que sus secuelas funcionales en caso de dárseles un
manejo inapropiado.
Los metacarpianos deben manejarse de manera cerrada mediante reducciones bajo sedación local o general cuando
existan desplazamientos mínimos. De lo contrario se hará determinante, principalmente en adultos, la reducción
abierta y la fijación con placas anatómicas a este nivel en el caso de los adultos, o clavos de kirschner con la misma
técnica en caso de los niños.
Las falanges pueden ser susceptibles de manejo más conservador según el grado de desplazamiento y se aceptan,
para cuando este no es muy significativo, manejo como inmovilización con yugo al dedo vecino por 3 a 4 semanas y
posterior rehabilitación precoz. Aun así las fracturas desplazadas de manera significativa principalmente en las
falanges media y proximal, serán necesarias de requerir una reducción anatómica y fijación interna con placas, esto
más que todo en la falange proximal. En la falange distal el manejo suele ser mas con yugo al dedo vecino y rara vez
mediante osteosíntesis, que de requerirse se hará con clavos percutáneos de kirschner.
Finalmente cabe anotar que las fracturas de la escapula casi siempre se tratan de forma conservadora mediante
inmovilizador del miembro superior, y solo cuando son muy desplazadas o se asocian a otras como fractura de
clavícula y húmero (hombro flotante), se deberá realizar reducción abierta y fijación con placas.
Por supuesto todas las anteriores fracturas en caso de ser abiertas deberán seguir el protocolo para dichas fracturas
de lavado quirúrgico las veces que sean necesarias y su manejo terapéutico con antibiótico terapia. Una vez
estabilizadas se procederá a realizar el manejo individual para cada una de ellas.
El principal plan no farmacológico en el tratamiento de una fractura en el miembro superior deberá ser su correcta
inmovilización con férulas apropiadas. Vemos con tristeza, desazón y preocupación, que la mayoría de médicos
generales ignora la correcta medición, elaboración y aplicación de dichas férulas, siendo ellas el mejor manejo no
farmacológico en una fractura pues el dolor cederá mucho si la fractura esta adecuadamente inmovilizada.
Solo le haremos mas daño si inmovilizamos de manera inadecuada a un paciente y esta conducta inapropiada
propiciara la ya alta frecuencia de que la retiren y terminen acudiendo a empíricos que además ensombrecerán el
pronóstico.
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Otras medidas como la aplicación de medios físicos, principalmente hielo, la elevación de la extremidad afectada, la
invitación a la movilidad de los segmentos distales a la fractura no afectados, ayudaran de manera considerable a la
mejoría pero jamás superaran la correcta inmovilización del miembro superior.
Se acepta así que las fracturas de clavícula y escapula deben ser manejadas con inmovilizadores en ocho y
cabestrillos. Las proximales de humero con cabestrillos o férulas de coaptación. Esta férula también es apropiada
para las fracturas diafisarias de humero, en tanto que las distales se manejaran con férulas posteriores.
En antebrazo la férula más convencional es la pinza de azúcar para fracturas de todos sus segmentos, mientras que
la mano y falanges deberán tratarse con férulas palmares o dorsales según convengan. En las fracturas de los dedos
puede tan solo usarse un yugo al dedo vecino como manejo definitivo.
Realmente en nuestra institución existen muy pocos criterios de remisión de las fracturas de los miembros
superiores, dado que contamos con el equipo humano y el material de osteosíntesis necesarios para brindar una
solución en la mayoría de los casos.
Criterios primarios ortopédicos si acaso se limitan a la necesidad en fracturas muy complejas subcapitales de
humero que puede requerir, principalmente en ancianos, la necesidad de una artroplastia. De pronto exista en
ocasiones la necesidad de reducción bajo visión artroscópica en hombro, cuando se sospeche la lesión del manguito
rotador en cuyo caso se prefiere que sea realizado por la subespecialidad de cirugía de hombro, pero como ya
afirme son casos muy excepcionales.
Por supuesto las comorbilidades del paciente, principalmente mayor, en ocasiones obligan a la remisión a niveles de
mayor complejidad al igual que aquellas fracturas de miembro superior en pacientes muy politraumatizados con
compromiso de su vitalidad primordialmente por traumas craneoencefálicos.
Recomendaciones
El pronóstico de una fractura del miembro superior radica en la realización de una adecuada anamnesis así como de
un examen físico juicioso por parte del médico que en primera instancia valora al paciente en urgencias. No se debe
limitar tan solo a la solicitud de unas radiografías, muchas de las veces las cuales resultan insuficientes para la
posterior valoración del especialista y que implica la nueva movilización del paciente a sala de rayos x, para
someterlo de nuevo a estudios apropiados.
La radiología convencional sigue siendo la primera exploración para estudiar el sistema musculo esquelético,
especialmente en los traumatismos, que constituyen la patología osteoarticular más frecuente. Los cirujanos
ortopédicos son buenos lectores de radiografías, aunque no por ello el radiólogo debe dejar de valorarlas.
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La realización del informe radiológico en un traumatismo debe tener como principales objetivos: 1) detección,
descripción y orientación diagnóstica de la lesión; 2) resultado del tratamiento; 3) aspectos evolutivos; 4) detección
de complicaciones; 5) curación del proceso.
El informe ha de utilizar una terminología adecuada, común y comprensible para los demás especialistas. También
debe valorar la necesidad otras proyecciones radiológicas y de otras exploraciones como la TAC y la RNM. Son
requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad y antecedentes patológicos del paciente, la localización de la
lesión, la sintomatología clínica y el tiempo de evolución.
Así mismo es importante brindar una adecuado manejo inicial que como ya se determinó antes, inicia por una
correcta inmovilización, la cual insisto, debe ser hecha por los médicos generales de la institución de manera
inmediata una vez se tenga el diagnostico. Es importante también recalcar la recomendación sobre el manejo
farmacológico adecuado que se le dé al paciente fracturado por parte del medico que trata en urgencias inicialmente
estas fracturas. De esta manera brindaremos un alivio del dolor al paciente mientras se establece su manejo
definitivo por parte del especialista en ortopedia.
Bibliografía
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2. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología , editorial panamericana, edición
2003, pag 473-583 Traumatología y Neurocirugía Libro electrónico de Temas de Urgencia
3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial Masson, edición 1993
4.Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio sobre la estructura del tejido óseo. Ciencias
básicas aplicadas a la Cirugía Ortopédica. Curso básico Findación SECOT.93-105.1999
5. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología. Masson 1997
6.. López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I , capitulo ·3 .Luzan S.A.Ediciones
7.. Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill. Interamericana-1998
8.. Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesión, regeneración y reparación óseas ,capitulo
9. .Ciencias Basicas en ortopedia. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons.
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ESPECIALIDAD ORTOPEDIA FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR T12
Objetivo
La guía pretende al igual que en la del miembro superior, establecer un abordaje inicial en el manejo de las fracturas
del miembro inferior, entendiéndolas desde su punto de vista anatómico, su fisiopatología, realización clínica del
diagnóstico al igual que las ayudas imagenológicas que permitan dar el manejo apropiado.
Como en el miembro superior, las fracturas en miembro inferior encierra un tema muy amplio y una sola guía resulta
corta para compilar todo su desarrollo, por lo que la misma intentará ser muy puntual y de fácil entendimiento para el
manejo de los pacientes que ha nuestra institución llegan con esta patología.
Definición
La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la
realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una
fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor en el miembro inferior resultan o
pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios,
etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas.
Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no
nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente
involucradas en el traumatismo.
Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser
olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente
considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.
Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y
órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".
Para efectos prácticos manejaremos estos conceptos y los aplicaremos sobre los huesos involucrados en las
fracturas del miembro inferior, la pelvis, el fémur, la región de la rodilla, la pierna, el tobillo o cuello de pie y las
fracturas en los huesos del pie.
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel,
localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo
de acción del agente traumático.
Según el estado de la piel
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 Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
 Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe
una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y
los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los
tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.
Según su localización
Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis.
La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En
ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.
Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se
encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.
Así, las fracturas pueden ser, según su localización:
 Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si
aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.
 Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.
 Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura

 Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
 Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
 Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
 En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento
de forma triangular.
 Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.
En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:
 Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de
las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diáfisis del
mismo (deformidad plástica).
 En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a
afectar todo el espesor del hueso.
Según la desviación de los fragmentos

 Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.
 Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre
sí, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
 Cabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso
afectado.
 Impactadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
Según el mecanismo de producción

 Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo:
fractura de tibia por un traumatismo directo en la pierna.
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 Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por
ejemplo: fractura de la tibia proximal por un trauma en la rodilla.
 Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir
fracturas por arrancamiento óseo (avulsión) al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se
han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a terapias con electroshock.
Epidemiologia
Con el aumento de la accidentalidad en nuestro municipio es claro que el número de fracturas del miembro inferior
se ha venido incrementado en un porcentaje importante. Se asocia con mayor frecuencia al sexo masculino en
edades que oscilan en promedio sobre los 15 a 40 años de edad.
Así por ejemplo la fractura de tibia, tanto la diafisaria como la distal de tibia incluyendo el cuello de pie, es una causa
muy común de consulta tanto por accidentes de tránsito como también por traumas deportivos o caídas simple de su
altura. Se considera que alrededor de un 15% de la consulta mensual de urgencias encierra un traumatismo con
fractura a dicho nivel.
Las fracturas diafisaria de fémur que también están incluidas dentro de los grandes traumas en accidentes de
tránsito o caídas de alturas superiores, son menos frecuentes y se presentan en porcentaje cercano al 10%. Sin
embargo suelen cursar con mayores niveles de complejidad dado que con frecuencia se asocian a lesiones
adicionales principalmente las que comprometen la función neurológica del paciente.
Un cifra importante es la fractura proximal del fémur, conocidas como pertrocantericas en el paciente anciano y que
suelen ser causa común de consulta en esta población mayor, calculando la misma en el servicio de urgencias de
nuestra institución, en cerca de un 10%
Tanto la fractura compleja de pelvis como la de los huesos del pie, son causas menos comunes de consulta y se
sitúan en un 5% de fracturas mensuales que acuden a urgencias, recalcando que la mayoría de fractura a nivel de
los huesos del pie son consecuencia generalmente de accidentes de trabajo con máquinas guadañadora, machetes
y otros elementos propios de la labor del campo.
Fisiopatología
Casi todas las fracturas se deben a un traumatismo en forma de un excesivo estrés sobre un hueso. Los tipos de
estrés sobre un hueso son:
1) un trauma directo
2) un movimiento indirecto de torsión o una contracción muscular intensa
3) una lesión por aplastamiento.
4) fractura por sobrecarga.
5) fractura patológica relacionada con otra enfermedad (metástasis óseas, osteoporosis.)
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Si se produce una fractura, la integridad estructural ósea se interrumpe, así como el sistema vascular del y al hueso,
provocando esto una pérdida de la resistencia del mismo la cual determinará según las fuerzas productoras del
trauma, las características de la fractura en cuanto a desplazamiento, cantidad de fragmentos o conminucion,
desplazamiento y potencial reparación , entre otros factores determinantes.
Otro evento importante fisiopatológico es la curación de las fracturas o formación del callo óseo es un proceso
complejo que finaliza con la regeneración del tejido óseo, sin proceso de cicatrización. Depende principalmente de
factores locales: localización, magnitud de la necrosis de tejidos, movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones
de las vascularización, infección y estado previo del hueso. También influyen factores generales (edad, estado del
paciente, medicamentos).
La reparación puede ser por consolidación primaria, secundaria o membranosa. La consolidación primaria es la
fusión directa entre extremos, resorción y aposición de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica y
es excepcional en la práctica clínica. Lo más habitual es la consolidación secundaria, con formación de un callo
óseo, proceso en que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo (osificación endocondral). La osificación
membranosa ocurre cuando los bordes óseos no están en contacto y prolifera un tejido de granulación que es capaz
de osificar; en este caso la reacción perióstica es escasa o inexistente.
La evolución del callo óseo implica una serie de fases histológicas, que tienen su correspondiente traducción en las
imágenes radiográficas:
1 - Fase inflamatoria: en el foco hay hematoma con tejido dañado y necrosado que induce una respuesta inflamatoria
aguda. Transcurridas 18-20 horas, la capa profunda del periostio preservado junto a su capa endóstica proliferan
para iniciar el proceso reparativo. Esto no tiene traducción radiográfica, aunque a partir del 10º día los bordes óseos
bien definidos se van reabsorbiendo, mostrando una mejor visualización de la fractura.
2 - Fase reparativa (callo perióstico). El hematoma se va organizando por su periferia, con gran proliferación de
células de la capa perióstica y endóstica, precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Los osteoblastos van
formando y depositando osteoide. Hay resorción del hueso necrótico y la invasión del centro del hematoma por
estructuras vasculares periósticas y fibroblastos, que van transformándolo en tejido de granulación. Posteriormente
los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en condroblastos que a su vez, según el grado de vascularización
de la zona, pueden llegar a constituir hueso. Todo el proceso forma un hueso primario, sin orden ni orientación
precisos (callo primitivo primario) y por tanto insuficiente para soportar fuerzas o cargas. Pero suficiente para
inmovilizar la fractura “per se” (unión clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. Radiológicamente el callo
perióstico muestra un aumento de densidad progresivo alrededor de la fractura que acaba en puentes periósticos
continuos entre los fragmentos y que se van reforzando y confundiendo con el hueso cortico-medular.
3 - Fase de remodelación (callo medular): el hueso inmaduro del callo perióstico que ha formado un collarete
alrededor de la fractura, se va alargando, engrosando y sustituyendo por hueso maduro denso. Se forman así tiras
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de hueso medular y cortical según las líneas de fuerza. Esto puede durar meses o años y radiológicamente estamos
ante los signos de consolidación completa (continuidad de corticales y paso de trabéculas en la medular). El proceso
finaliza con la reabsorción del callo perióstico y restitución de la continuidad medular. A veces el callo definitivo
muestra zonas esclerosas o líticas, sugestivas de no unión, lo que hace dudar si hay consolidación. El estudio con
más proyecciones o una tomografía, ayudará a confirmar si existen zonas de fusión completa que, de forma
empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo afectado fracturado, para asegurar la progresión hacia la definitiva
fusión. El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) forma poco callo y la unión ocurre por puente osteoblástico
(“creeping substitution”), precisando para ello un estrecho contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una duración variable, que depende de múltiples factores. Como regla
general podemos decir que el callo definitivo, que indica curación de una fractura, se establece entre las 8 y 16
semanas.
Diagnóstico
En la inmensa mayoría de los casos, es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de
exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen físico; ni siquiera requiere el mover al paciente, ni al
segmento lesionado. La observación cuidadosa, la valoración de los detalles morfológicos, la posición de los
segmentos: angulación, acortamiento o rotación del segmento, etc., en general son más que suficientes para que el
diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación, suficiente como para permitir tomar una conducta
consecuente. Se aclara que el paciente debe ser valorado de manera integral una vez se estabilice su situación
agravante inicial.
No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No olvide que puede ser
usted el culpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares, neurológicas, lesiones
de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas
recomendaciones.
El estudio radiográfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayoría de los casos no hace sino confirmar
un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable.
Aunque el diagnóstico de las fracturas es claro en la inmensa mayoría de lesiones, ocasionalmente, bien sea por
poca sintomatología clínica, sea por una imagen radiográfica atípica o por lo inespecífico de las imágenes, se plantea
un problema de diagnóstico diferencial con tumores, infecciones, etc. A lo anterior se le suele denominar
pseudofracturas y encierran entre otros lo siguiente:
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1 - Artefactos o defectos de técnica: superposición de yesos u otras contenciones, líneas entre diferentes tejidos de
partes blandas, mala técnica o centraje inadecuado.
2 - Detalles anatómicos: canales vasculares, superposición de dos o más corticales en huesos irregulares, los
mismos núcleos de crecimiento.
3 - Variantes anatómicas: huesos accesorios persistentes, huesos supernumerarios.
4 - Imágenes post-cirugía (osteotomías), secuelas de traumatismos curados (osteopenia, esclerosis reactiva,
trabéculas de refuerzo, insuflación, etc.)
5 -Tumores y pseudotumores: osteoma osteoide, osteitis subaguda-crónica, osteosarcoma, enfermedad de Paget,
etc. Requieren exploraciones complejas e incluso biopsia, especialmente en casos sin trauma con signos de
agresividad radiológica (por ejemplo en las fracturas de estrés simulando osteitis subaguda u osteosarcoma).
Paraclínicos
EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayoría de los casos, la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el
diagnóstico; el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un
correcto estudio radiográfico es absoluta sobre todo por:
1. Confirma la existencia de la fractura.

2. Informa de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por
el examen clínico: posición de los fragmentos, número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos,
transversales, espiroídeos, etc.), angulación, acabalgamiento, rotación, etc., son datos semiológicos
que la radiografía informa con exactitud.
3. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación de cadera, por ejemplo), la radiografía puede
demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del acetábulo. Debe siempre realizarse antes de
cualquier maniobra de reducción para comprobar la existencia de alteraciones como fracturas
asociadas.
4. Hay un aspecto médico-legal involucrado. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión
de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura, que llevó a un diagnóstico y a
un tratamiento equívoco.
Conclusión
Es una buena práctica clínica que, ante la más leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografías; el no
hacerlo implica un grave error de procedimiento.
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Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico
Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las
fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación, si no se cumplen en ellas
ciertas exigencias de procedimiento.
1. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas manchadas,
mal reveladas, de poca o excesiva penetración.
2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografías bien
centradas.
3. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí; algunas
fracturas exigen para una interpretación correcta y segura, tres o más planos de incidencia (fracturas
de escafoides.
4. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico, si se cuenta con una sola proyección. El riesgo y
gravedad del error son inmensos.
5. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado;
idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal.
6. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y
tratamiento.
7. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que
con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografías técnicamente correctas.
El procedimiento radica en repetir la radiografía, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el
segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. La
hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la
fisura, y ahora el rasgo, de existir, será evidente.
8. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos; una radiografía correctamente tomada,
muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen
tenuemente marcadas; una radiografía con gran penetración de los rayos (dura), hace desaparecer la
sombra de las partes blandas, y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura; una
radiografía de poca penetración, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta
ósea aparece como densamente calcificada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer,
tanto como borrar, callos óseos en evolución.
9. Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las
articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografías
de codo con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales en
rodilla por ejemplo)
Riesgos de los rayos X
Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposición es
frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de
radiación para los exámenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el
médico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso
frecuente de la radioscopía para el control de reducciones, si se considera que una radiación excesiva tiene efecto
acumulativo en el seno de los tejidos, y su acción, al persistir por varios días, se va sumando a la acción de las
sucesivas exposiciones.
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Descamación epitelial, ausencia de vellos en los pies y dedos, uñas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y
carcinoma cutáneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.
Tomografía axial computada
Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad

diagnóstica extraordinariamente valioso, sobre todo en áreas en las cuales, por su compleja constitución anatómica,
las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de
los fragmentos óseos como por ejemplo en rodilla. Nuevos procedimientos, con tomógrafos más avanzados de
reconstrucción tridimensional como con el que contamos en nuestro hospital, han logrado una exactitud absoluta en
su información.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de los miembros inferiores dependerá del segmento lesionado y a continuación realizo
las generalidades del manejo, pues se entiende que cada segmento tiene un tratamiento que puede ser o variado y
dependerá de varios factores el decidir el uno o el otro.
Fracturas de pelvis
Las fracturas de pelvis se manejan de acuerdo a su grado de desplazamiento y compromiso del anillo pélvico. Es así
que algunas de ellas como las que involucran las crestas iliacas, las ramas isquio e ilio púbicas, las diastasis leves
de la sínfisis del pubis, cuando no tiene desplazamientos mayores, cercano a menos de 1 centímetro, son
susceptibles de manejo conservador con reposo en cama por 3 a 4 semanas, restricción del apoyo y manejo con
analgésicos antinflamatorios. A diferencia, aquellas fracturas que involucren una alteración del anillo pélvico, es decir
que tengan grandes desplazamientos y comprometan la articulación sacroilíaca ipsi o contralateral, son
consideradas como verdaderas urgencias por la elevada volemia que pueden almacenar y se hace necesario realizar
una fijación provisional con tutores externos, mientras se estabiliza al paciente, se descartan otros daños en vísceras
y se define su tratamiento definitivo con placas.
Fracturas de cadera
Las fracturas de cadera pueden ser difíciles de tratar por su frecuente asociación con fracturas diafisarias de fémur
ipsilaterales o por el riesgo de necrosis avascular que implican las fracturas intraarticulares.
Las fracturas de cuello femoral en mayores se deben tratar mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos
canulados o con placas dinámicas con tornillo deslizante (DHS). En estos casos el factor más importante que
determina el riesgo de necrosis de la cabeza femoral parece ser la cuantía del desplazamiento inicial.
Las fracturas intertrocantéricas se tratan con osteosíntesis mediante DHS o con un clavo placa. Las fracturas
subtrocantéricas, pueden dividirse en tres tipos:
1- Por debajo del trocánter menor

2- Que afectan el trocánter menor
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3- Que se extienden al trocánter mayor
El tratamiento de elección para las fracturas distales al trocánter menor así como de las que afectan a éste es el
clavado endomedular bloqueado proximal. Otra opción para ellas pueden ser las placas anatómicas al trocante
mayor. Las fracturas que se extienden a trocánter mayor requieren el uso de clavo-placa. Existen actualmente
clavos con dispositivos proximales que permiten fijar todo tipo de fracturas subtrocantéricas, pero son técnicamente
difíciles de utilizar, más sin embargo con frecuencia son utilizadas por nuestro servicio.
Fracturas diafisarias de fémur
Es necesario insistir en la importancia de estabilizar precozmente estas fracturas. El tratamiento de elección es la

fijación endomedular bloqueada, cerrada o abierta según la dificulta técnica de la fractura. Si debido a otros
procedimientos quirúrgicos necesarios, el paciente se hallara en mesa no ortopédica, puede hacerse técnicamente
necesaria la fijación endomedular a cielo abierto. La indicación del bloqueo se establece en fracturas que se alejan
del tercio medio diafisario así como en fracturas oblicuas largas, espiroideas y conminutas.
La osteosíntesis con placa AO se puede realizar en fracturas cerradas oblicuas largas, espiroideas y conminutas. Es
una técnica no exenta de complicaciones y que requiere de cierta curva de aprendizaje.
Las fracturas abiertas grado I, II y IIIA se tratan al igual que las cerradas mediante clavos endomedulares fresados,
debido a su buen resultado y al elevado número de complicaciones que presentan los fijadores externos. Asimismo
se pueden usar clavos endomedulares no fresados. Las fracturas abiertas grado IIIB y IIIC son indicación de fijación
externa.
Fracturas de cadera y diáfisis femoral ipsilaterales
Es relativamente frecuente la asociación de fracturas de fémur con fracturas de la cadera ipsilateral en el paciente
politraumatizado. Se ha comprobado que la fractura de cadera pasa desapercibida en aproximadamente un 20% de
estos casos, por lo que se hace necesario obtener y valorar cuidadosamente radiografías de pelvis incluyendo
caderas en todo paciente politraumatizado. También se hace necesario descartar posibles fracturas de rótula
asociadas. Aunque se han descrito multitud de métodos para tratar estas lesiones, en la actualidad se recomienda el
uso de fijación endomedular de la diáfisis combinada con fijación mediante tornillos de la fractura de cadera.
Fracturas distales de fémur
Todas las fracturas de fémur en pacientes politraumatizados, deben ser estabilizadas en las primeras 24 horas si es
posible.
Podemos dividir para su estudio las fracturas distales de fémur en fracturas extra-articulares, fracturas intra-
articulares, fracturas abiertas, y fracturas asociadas a lesión vascular.
El tratamiento de elección para las fracturas extra-articulares es el clavo endomedular preferiblemente con técnica
retrogada. La placa AO 95º, placa condilar de fémur distal se presenta como una buena alternativa. Los métodos
recomendados en las fracturas intraarticulares incluyen dicha placa. Las fracturas abiertas requieren un
desbridamiento riguroso, tras el cual es habitualmente posible realizar una fijación interna cuando las condiciones del
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tejido blando y del paciente lo permitan. Sólo en heridas muy contaminadas se recomienda el uso de la fijación
externa. El tratamiento de las fracturas distales de fémur asociadas a lesión vascular representa un problema difícil
de solucionar; la necesaria reparación vascular requiere un abordaje medial amplio, justo el contrario del abordaje
lateral adecuado para la fijación interna de este tipo de fracturas con placa AO condilar distal. Se recomienda
entonces el uso de la fijación externa complementada si es preciso con una osteosíntesis aprovechando la vía de
abordaje medial.
Rodilla flotante (fracturas de fémur y tibia ipsilaterales)
Se denomina rodilla flotante a la asociación de fracturas de fémur y tibia ipsilaterales. Su incidencia es muy alta
alcanzando al 50% de los pacientes politraumatizados en algunas series. El tratamiento de elección en estos
pacientes es el enclavado endomedular de ambas fracturas en las primeras 24 horas. Desgraciadamente la
frecuente conminución y afectación articular hacen necesario el uso de combinaciones de placas con el mayor riesgo
de infección que implican, particularmente en el caso de fracturas abiertas. En el caso de que estas últimas sean
grado IIIB o IIIC se indica el uso de fijadores externos.
Fracturas de rótula
La localización subcutánea de la rótula la hace particularmente vulnerable a los traumatismos directos. Es necesario
prestar atención para que estas fracturas no pasen inadvertidas en el seno de un paciente politraumatizado,
particularmente en el caso de existir fractura de fémur. Se recomienda tratamiento ortopédico con yeso cuando los
fragmentos están separados por un máximo de 2 a 3 mm en la superficie articular. El tratamiento quirúrgico se
realiza como método más extendido mediante una osteosíntesis con técnica del obenque.
Fracturas de platillos tibiales
Las fracturas de los platillos tibiales en el paciente politraumatizado son fracturas de alta energía, frecuentemente
abiertas y que en gran número presentan afectación de ambos compartimentos, extensión diafisaria y conminución.
En fracturas-hundimiento cerradas está indicada la reducción abierta, elevación de los fragmentos hundidos y
osteosíntesis con placa. En el mismo tiempo quirúrgico se recomienda la reparación de las estructuras ligamentosas
que se hallen lesionadas. En el caso de fracturas abiertas, afectación bicompartimental y/o extensión diafisaria, el
traumatismo añadido que supone un abordaje quirúrgico implica un elevado riesgo de complicaciones,
recomendándose en estos casos una síntesis articular mínima complementada por el uso de un fijador externo.
Fracturas diafisarias de tibia
La tibia se halla por su posición frecuentemente expuesta a traumatismos. La ausencia de cobertura muscular en su
tercio de superficie anterointerno condiciona el gran número de lesiones abiertas así como de complicaciones
evolutivas. Su pronóstico va a depender fundamentalmente de:
1- El desplazamiento
2- El grado de conminución
3- La presencia de contaminación
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4- El grado de lesión de partes blandas en ausencia de infección
Se recomienda la fijación precoz de estas fracturas, en parte por la frecuencia de lesiones abiertas y en cualquier
caso para facilitar la posterior movilización del paciente.
Los métodos de tratamiento descritos son fundamentalmente el tratamiento ortopédico con yeso en las no
desplazadas y la osteosíntesis con placa, los clavos intramedulares y la fijación externa.
Actualmente se recomienda el uso de los clavos intramedulares. El clavo se utiliza en fracturas cerradas y abiertas
grado I de Gustilo. El clavo no fresado se indica en fracturas abiertas grado II y IIIA, así como en presencia de
síndrome compartimental. Como alternativa se plantea el uso de placa en las fracturas cerradas espiroideas, y la
utilización de clavos de Ender o fijación externa en las fracturas abiertas de los niños. Las fracturas abiertas grado
IIIB y IIIC son indicación de fijación externa.
Resulta particularmente interesante el hecho de que el clavo intramedular no fresado supone un avance sobre el
fijador externo en cuanto porcentaje de pseudoartrosis, consolidación en mala posición, infección, y manejo del
paciente y sus heridas.
La indicación del bloqueo de los clavos intramedulares se establece en fracturas que se alejan del tercio medio
diafisario así como en fracturas oblicuas largas, espiroideas y conminutas.
Fracturas de pilón tibial
Las fracturas de pilón tibial son fracturas producidas por compresión axial. Frecuentemente son fracturas graves, con
conminución ósea, afectación articular, y abiertas en diferente grado. El tratamiento quirúrgico de estas lesiones
mediante reducción abierta y fijación interna se ajusta la técnica descrita por Ruedi y Allgöwer. En este caso el
principio de restaurar la superficie articular mediante reducción abierta y fijación interna puede ser extremadamente
difícil y presentar graves complicaciones. Por ello se recomienda sólo en caso de que las partes blandas se hallen en
buen estado y el cirujano sea experto. La alternativa es el uso de un fijador externo que mantenga longitud y
alineación, complementado por una reducción y osteosíntesis mínima de la superficie articular en caso
necesario. Incluso en mayor medida que en el caso de las fracturas de tobillo es fundamental una cirugía precoz que
se adelante a los fenómenos inflamatorios.
Fracturas de tobillo
En las fracturas de tobillo se ha de considerar la frecuente afectación de ligamentos y partes blandas. Los principios
de tratamiento son: 1. conseguir restaurar las relaciones anatómicas de la mortaja tibioperonea. 2. conseguir una
buena alineación axial y 3. conseguir la mejor restauración posible de las superficies articulares. La consecución de
estos tres objetivos implica, salvo en fracturas no desplazadas, que la reducción abierta y la osteosíntesis sea el
tratamiento de elección, lo que además permite en la mayoría de los casos una movilización precoz del tobillo.
El periodo en el que se debe realizar el tratamiento quirúrgico debe ser en la medida de lo posible las 12 primeras
horas, ya que con posterioridad una excesiva inflamación puede dificultar el cierre hasta pasadas 2 o 3 semanas.
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En las fracturas abiertas de tobillo la herida es más frecuentemente medial. Se recomienda la fijación interna incluso
en las tipo III de Gustilo frente al uso de agujas de Kirschner o a la cirugía diferida. El fijador externo constituye
asimismo una alternativa.
Fracturas del pie
1. Fracturas de las falanges
El signo cardinal de las fracturas de los dedos es la tumefacción, y en el contexto de un paciente politraumatizado se
pueden pasar inadvertidas.
El tratamiento es fundamentalmente ortopédico. Sólo ocasionalmente una fractura intraarticular severamente

desplazada del primer dedo puede requerir reducción abierta y estabilización con agujas de Kirschner. En los dedos
2º a 5º se realiza inmovilización mediante sindáctila (yugo al dedo vecino), previa reducción por tracción si fuera
necesario. En las fracturas del primer dedo es conveniente la inmovilización con yeso.
En todos los casos debe evaluarse cuidadosamente el estado de la circulación.
El tratamiento de las fracturas abiertas se ajusta a los principios generales. La uña deberá conservarse salvo que
esté virtualmente desprendida. La osteosíntesis intramedular con agujas de Kirschner está indicada en estos casos
en los que las partes blandas no pueden aportar estabilidad a la fractura.
2. Fracturas de los metatarsianos
Se manifiestan por tumefacción global del dorso del pie.

El tratamiento ortopédico consiste en inmovilización con yeso. El tratamiento quirúrgico se indica en principio cuando
la reducción manual no se puede conseguir o mantener. Esto es así particularmente en el caso de las fracturas más
distales y las fracturas que afectan a dos o más metatarsianos. Comúnmente se realiza una estabilización con
agujas de Kirschner intramedulares previa reducción abierta, o cerrada si fuera posible.
Las fracturas metafisarias proximales del 5º metatarsiano tienen peor pronóstico por un mayor índice de
pseudoartrosis.
3. Fracturas mediotarsianas
Las fracturas aisladas de las cuñas, el escafoides y el cuboides son poco frecuentes y suelen mostrar escaso
desplazamiento, lo que las hace difíciles de apreciar radiográficamente. Puede ser necesario el uso de TAC o RNM
para el diagnóstico.
La cuantía del desplazamiento y la presencia de afectación articular indican la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Las fracturas desplazadas habitualmente se asocian a luxaciones de las articulaciones tarsometatarsianas (Lisfranc)
o mediotarsianas (Chopart).
4. Fracturas de calcáneo
La fractura de calcáneo es la más frecuente entre las fracturas de tarso. El estudio radiográfico es fundamental para
un correcto diagnóstico y debe incluir proyecciones axial y lateral de calcáneo, así como anteroposterior del pie para
valorar la articulación calcaneocuboidea. Es clave establecer la afectación de la articulación subastragalina, ya que
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ello va a tener una importancia clave en el tratamiento y el pronóstico.

Las fracturas aisladas del cuerpo y tuberosidad anterior se tratan de forma ortopédica mediante yeso. Las fracturas
de tuberosidad posterior se tratan quirúrgicamente mediante tornillos de esponjosa o placas anatómicas que hoy en
día ofrece la industria. Las fracturas que afectan a articulación subastragalina constituyen el 60-75% de los casos e
implican un peor pronóstico. No existe acuerdo unánime en el tratamiento de estos casos. Las alternativas son:
vendaje compresivo y movilización precoz, inmovilización con yeso, método de Essex Lopresti, reducción abierta y
fijación interna, y artrodesis subastragalina.
5. Fracturas de astrágalo
Según su localización podemos clasificarlas en fracturas del cuerpo, fracturas de la tuberosidad lateral, la cara
medial y la cola, y por último fracturas del cuello. Las fracturas del cuerpo del astrágalo no desplazadas se tratan
ortopédicamente con yeso. El desplazamiento marca la necesidad de la reducción abierta y fijación interna. Las
fracturas conminutas son difíciles de tratar y de mal pronóstico, siendo la artrodesis la única opción en mucho casos.
Las fracturas de la tuberosidad lateral, la cara medial y la cola del astrágalo, así como las fracturas osteocondrales
son a veces difíciles de diagnosticar mediante radiología simple y puede hacerse necesario el uso de la TAC.
Las fracturas de cuello de astrágalo tienen el problema específico del riesgo de necrosis avascular. La incidencia de
necrosis se correlaciona con la cuantía del desplazamiento y sobre todo con la presencia de luxación del cuerpo del
astrágalo en fracturas-luxaciones. Se clasifican según Hawkins en tres grupos: El grupo I lo constituyen las fracturas
verticales no desplazadas del cuello del astrágalo, sin apenas riesgo de necrosis y que se tratan mediante yeso. El
grupo II lo forman las fracturas verticales de cuello con articulación subastragalina luxada o subluxada y articulación
del tobillo indemne. El riesgo de necrosis se cifra en un 42% y el tratamiento requiere en más de la mitad de los
casos reducción abierta, que se completa con una síntesis bien con agujas de Kirschner o bien con tornillos de
esponjosa. En el grupo III se añade luxación de tobillo, un porcentaje de necrosis superior al 90% y un 89% de
evolución a pseudoartrosis. El tratamiento es la reducción abierta y fijación interna.
Es importante señalar que la fractura de astrágalo asociada a luxación es una emergencia por la frecuente presencia
de compromiso cutáneo y neurovascular.
El principal plan no farmacológico en el tratamiento de una fractura en el miembro inferior deberá ser su correcta
inmovilización con férulas apropiadas o con tracciones según la indicación para ellas. Vemos con tristeza, desazón y
preocupación, que la mayoría de médicos generales ignora la correcta medición, elaboración y aplicación de dichas
férulas, al igual que tampoco hay un concepto claro sobre la elaboración de las tracciones cutáneas, siendo ellas el
mejor manejo no farmacológico en una fractura pues el dolor cederá mucho si la fractura esta adecuadamente
inmovilizada, bien sea mediante una férula o mediante un tracción cutánea.
Solo le haremos más daño si inmovilizamos de manera inadecuada a un paciente y esta conducta inapropiada
propiciara la ya alta frecuencia de que la retiren y terminen acudiendo a empíricos que además ensombrecerán el
pronóstico.
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Otras medidas como la aplicación de medios físicos, principalmente hielo, la elevación de la extremidad afectada, la
invitación a la movilidad de los segmentos distales a la fractura no afectados, ayudaran de manera considerable a la
mejoría pero jamás superaran la correcta inmovilización de la fractura.
Se acepta así que las fracturas proximales de fémur, diafisarias y algunas distales deben ser manejadas inicialmente
mediante técnicas de tracción cutánea mientras hay estabilización del paciente y los tejidos blandos permiten realizar
el manejo definitivo.
En la pierna si la fractura es proximal de tibia se requerirá de una férula posterior larga inguinopedica, mientras que
fracturas diafisarias de tibia y peroné pueden manejarse con una férula igual pero más corta. Las fracturas de tobillo
igualmente son indicativas de inmovilizar con férulas cortas al igual que las mayorías de fracturas de los dedos de los
pies, a excepción de los dedos en donde podremos usar un yugo inmovilizador como manejo definitivo.
Realmente en nuestra institución existen muy pocos criterios de remisión de las fracturas de los miembros inferiores,
dado que contamos con el equipo humano y el material de osteosíntesis necesarios para brindar una solución en la
mayoría de los casos.
Criterios primarios ortopédicos si acaso se limitan a la necesidad en fracturas muy complejas subcapitales o
basicervicales de fémur en el paciente anciano, cuya indicación precisa es la artroplastia de. De pronto exista en
ocasiones la necesidad de reducción bajo visión artroscópica en fracturas muy complejas de platillos tibiales o ante
la sospecha de asociación con severas lesiones meniscales o ligamentarias de la rodilla.
Por supuesto las comorbilidades del paciente, principalmente mayor, en ocasiones obligan a la remisión a niveles de
mayor complejidad al igual que aquellas fracturas de miembro inferior en pacientes muy politraumatizados con
compromiso de su vitalidad primordialmente por traumas craneoencefálicos.
Recomendaciones
El pronóstico de una fractura del miembro superior radica en la realización de una adecuada anamnesis así como de
un examen físico juicioso por parte del médico que en primera instancia valora al paciente en urgencias. No se debe
limitar tan solo a la solicitud de unas radiografías, muchas de las veces las cuales resultan insuficientes para la
posterior valoración del especialista y que implica la nueva movilización del paciente a sala de rayos x, para
someterlo de nuevo a estudios apropiados.
La radiología convencional sigue siendo la primera exploración para estudiar el sistema musculo esquelético,
especialmente en los traumatismos, que constituyen la patología osteoarticular más frecuente. Los cirujanos
ortopédicos son buenos lectores de radiografías, aunque no por ello el radiólogo debe dejar de valorarlas.
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La realización del informe radiológico en un traumatismo debe tener como principales objetivos: 1) detección,
descripción y orientación diagnóstica de la lesión; 2) resultado del tratamiento; 3) aspectos evolutivos; 4) detección
de complicaciones; 5) curación del proceso.
El informe ha de utilizar una terminología adecuada, común y comprensible para los demás especialistas. También
debe valorar la necesidad otras proyecciones radiológicas y de otras exploraciones como la TAC y la RNM. Son
requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad y antecedentes patológicos del paciente, la localización de la
lesión, la sintomatología clínica y el tiempo de evolución.
Así mismo es importante brindar una adecuado manejo inicial que como ya se determinó antes, inicia por una
correcta inmovilización la cual, insisto, debe ser hecha por los médicos generales de la institución de manera
inmediata una vez se tenga el diagnostico. Es importante también recalcar la recomendación sobre el manejo
farmacológico adecuado que se le dé al paciente fracturado por parte del médico que trata en urgencias inicialmente
estas fracturas. De esta manera brindaremos un alivio del dolor al paciente mientras se establece su manejo
definitivo por parte del especialista en ortopedia.
Bibliografía
1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana, edición 2004,pag 288-362

2. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología, editorial panamericana, edición
2003, pag 473-583 Traumatología y Neurocirugía Libro electrónico de Temas de Urgencia
3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial Masson, edición 1993
4.Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio sobre la estructura del tejido óseo. Ciencias
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11. Gerrat, O. y col. Técnicas quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología “Osteosíntesis de las fracturas inestables de
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Edición Harcourt .2009;
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ESPECIALIDAD SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR M751
ORTOPEDIA
Objetivo
La Patología del manguito de los rotadores del hombro constituye un grupo de lesiones muy importantes en
patología laboral por su alta prevalencia e incidencia, tanto en el número de casos atendidos como en la frecuencia
de aparición de secuelas porque constituyen la patología fundamental dentro de las afecciones de la articulación del
hombro.
Por ello el objetivo de esta guía va encaminado a identificar los síntomas y signos más frecuentes que presenta el
paciente con esta patología y de esta manera realizar una diagnóstico temprano para poder intervenir de manera
pronta evitando las complicaciones de no hacerlo y que en general acarrean para el paciente una disminución en sus
actividades cotidianas.
Definición
Podemos definir la patología del manguito rotador como el conjunto de síntomas que producen un dolor a nivel del
hombro comprometido y que en general limitan de manera gradual la movilidad de dicha articulación.
El manguito de los rotadores es una estructura anatómica del hombro que da lugar a un gran número de
incapacidades laborales, tanto temporales como permanentes, por ello considero de gran importancia su estudio.
Está formado por la unión de cuatro tendones: el supraespinoso, el infraespinoso, el subescapular y el redondo
menor que dan lugar a un tendón único que se inserta en la extremidad proximal del húmero, siendo el
supraespinoso el más importante desde el punto de vista funcional por lo que sus lesiones son las más frecuentes.
Es muy importante conocer la anatomía y la biomecánica del manguito de los rotadores para comprender la
patología del manguito. En el hombro, el acromion, el ligamento coraco-acromial y la coracoides forman un arco, el
arco coraco-acromial, que junto a la espina escapular por un lado y la articulación acromio-clavicular por otro, forman
el desfiladero del supraespinoso. A través de este desfiladero, discurre el manguito de los rotadores que está
formado por la unión de los cuatro tendones ya mencionados. Este tendón se inserta distalmente en la extremidad
proximal del húmero y pasa bajo el desfiladero coraco-acromial con la ayuda de las bursas subacromial y
subdeltoidea. El tendón de la porción larga del biceps, que va desde la parte superior de la glenoides, a pasar por
delante de la cabeza humeral a través de la corredera bicipital, puede ser considerado como una parte funcional (no
anatómica) importante del manguito de los rotadores por su acción depresora y su contribución a la estabilización de
la cabeza humeral.
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La biomecánica es una característica destacable de la articulación gleno-humeral ya que tiene una gran movilidad
en todos los ejes. Y para alcanzar esa movilidad se ha sacrificado la estabilidad. La estabilidad de una articulación, la
proporcionan tanto los elementos óseos como las partes blandas (ligamentos, músculos y tendones). En el hombro,
la estabilidad ósea es muy escasa debido a que la cabeza humeral es redondeada y la glenoides casi plana y de
superficie mucho más pequeña. La estabilidad articular del hombro se la proporciona casi completamente la fuerza
de las estructuras músculo-tendinosas y ligamentosas.
Hay 2 tipos de estabilizadores: el complejo osteo-cápsula-ligamentos y el manguito de los rotadores. En lo que

concierne al manguito de los rotadores su función principal se desarrolla durante el movimiento de abducción del
hombro: la cabeza humeral debe aplicarse fuertemente sobre la superficie de la escápula para evitar el
desplazamiento superior y esto lo consigue la contracción de los músculos que dan lugar al manguito ejerciendo una
fuerza que dirige la cabeza hacia abajo y adentro a la vez, deprimiendo la cabeza. Así se proporciona un fulcro fijo,
que permite la elevación distal del húmero por la acción del deltoides, aplicando su fuerza distalmente a ese fulcro y
que tiende, si no es neutralizado por el manguito, a producir una subluxación superior de la cabeza humeral. Si se
pierde esta acción del manguito se produce, biomecánicamente un desequilibrio de fuerzas con resultado de
aumento de las fuerzas cizallantes y disminución de las fuerzas compresivas.
Epidemiologia
Aproximadamente el 10% de la población general de adultos sufrirá un dolor de hombro en su vida. La patología del
manguito rotador es la tercera causa de consulta del sistema músculo esquelético. Es causa común de consulta ya
que altera la funcionalidad cotidiana del paciente incluyendo el sueño.
Se considera que cerca del 95% de los pacientes con patología del manguito rotador consulta por urgencias. Muchas
de estas personas que consultan es posible que tengan patologías que se resuelven espontáneamente sin
tratamiento. Cerca de un 50% de los pacientes es posible que no busquen un tratamiento médico sino que acudan a
manejos convencionales casero o a empíricos. El 25% aproximadamente de los que buscan ayuda médica
resuelven su problema en el primer año, mientras que un 45% tarda más de 2 años.
Continúa siendo una causa muy frecuente de consulta ambulatoria, cerca de un 30% y contribuye de manera
importante a la limitación funcional del paciente que disminuye de esta manera su carga laboral o su actividades
cotidianas se ven sensiblemente disminuidas.
Fisiopatología
No existe un factor etiológico que por sí mismo explique exclusivamente la patogenia del síndrome de "impingement"
o choque del manguito de los rotadores. Siguiendo el esquema establecido por diversos autores se distinguen dos
tipos de factores:
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1.- Extrínsecos, que actúan por fuera del manguito originando cambios:
1.1.- Primarios o estructurales: estrechamiento anatómico del desfiladero del supraespinoso. (Neer atribuye el 95%
del total de las roturas del manguito a este mecanismo).
* Traumáticos: Secuelas de fractura de acromion, troquíter, coracoides.
* Degenerativos: Artrosis acromio-clavicular.
* Variantes anatómicas constitucionales: Acromion tipo III, os acromial y coracoides.
* Inflamatorias: Bursitis subacromial.
* Yatrógenas: Mala posición de implantes.
1.2.- Secundarios o funcionales: estrechamiento funcional o dinámico del desfiladero, consecuencia de inestabilidad
en la articulación gleno-humeral.
* Cápsula-ligamentosos: Inestabilidades y laxitud capsular
* Disfunción neuromuscular escápulo-torácica: Espondilosis cervical, parálisis musculares escápulo-torácicas.
2.- Intrínsecos o degenerativos que actúan dentro del tendón originando degeneración primaria del mismo.
* Traumáticos: Agudos y micro-traumatismos.

* Degenerativos: Alteraciones micro-estructurales, edad, vascularización, tendinitis calcificada y tendinopatías por
corticoides
* Disfunción neuromuscular escápulo-humeral: Lesión nervio supra-escapular, radiculopatía C5-C6.
Es importante diferenciar claramente entre todas estas categorías, ya que requieren un tratamiento diferente. Si el
componente principal etiológico es estructural, responde favorablemente a una descompresión subacromial, en
cambio sí es funcional, requiere un tratamiento específico de la patología primaria subyacente y la descompresión
subacromial está contraindicada. Por otra parte la patología intrínseca no suele requerir cirugía.
3.- Mecanismo del “impingement”.
Durante ciertos movimientos del hombro, se produce una compresión o atrapamiento de las estructuras de partes
blandas (fascia, bursa, tendón del manguito) interpuestas entre la cabeza humeral y el acromion. Sobre todo ocurre
con los movimientos de abducción. Hay varios factores, además del movimiento, que también influyen en esta
situación, como son la vascularización del manguito, ya que al parecer, existe una zona crítica cerca de la inserción
distal del supraespinoso en el troquíter, que es donde se localizan la mayoría de las lesiones. Se ha relacionado
también con el mecanismo lesional, la forma del acromion. Según la clasificación de Bigliani y Morrison, existen tres
tipos según sea la forma de la cara inferior: plana, ligeramente curva o excesivamente cóncavo (“ganchoso”). En este
sentido la forma ganchosa es un factor importante en la producción del impingement subacromial, mientras que el
tipo plano protegería bastante de la lesión del manguito.
Se ha involucrado también la presencia de una anomalía en la fusión de los centros de osificación del acromion,
queda así el llamado “os acromiale” con el consiguiente aumento de la incidencia de la patología del manguito. Las
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miopatías, radiculopatías cervicales y otras patologías con resultados de pérdida de fuerza de los músculos, que
haría perder el mecanismo depresor de la cabeza humeral durante el movimiento de abducción. Se favorece así el
choque entre húmero y acromion con la interposición del manguito y la bursa.
Finalmente las alteraciones degenerativas propias de la edad producen alteraciones en los tejidos que favorecen el
atrapamiento del manguito y la lesión de los tejidos.
Diagnóstico
1.- Historia Clínica.
El inicio de los síntomas es variable, pueden aparecer de forma aguda, tras un traumatismo o un esfuerzo brusco,
aunque la mayoría de los pacientes relatan una clínica de largo tiempo de evolución con progresión de los síntomas.
La patología del manguito de los rotadores, va asociada fundamentalmente a tres síntomas: dolor, debilidad y
limitación de la movilidad.
El dolor, casi siempre se localiza en las porciones anterior, lateral y superior del hombro. A menudo, es referido en la
porción superior del brazo o a nivel de la inserción del deltoides. Aumenta con las actividades que requieren el brazo
por encima del nivel del hombro, pudiendo ocurrir con el reposo y siendo característico el dolor nocturno.
La debilidad se manifiesta como fatiga o incapacidad para elevar el brazo por encima del nivel del hombro. Los
pacientes lo refieren como limitaciones específicas: dificultad para vestirse, abrocharse el sujetador del pelo, para
levantar objetos u otras actividades de la vida diaria.
La limitación de la movilidad afecta a la movilización activa. La mayoría de los pacientes con síntomas crónicos,
tienen pérdidas aproximadas de 10º a 15º, en la antepulsión, la abducción y las rotaciones.
2. - Examen Físico.
Comienza con la inspección y la palpación. Los pacientes con dolor subacromial tienen media o moderada
sensibilidad a la palpación sobre el acromion anterior y la zona anterior del troquíter. En los pacientes con lesión
crónica del manguito, además podemos observar la presencia de atrofia de la fosa del supraespinoso e infraespinoso
y también (si está más evolucionado) del deltoides. Muchas veces, cuando el hombro es rotado de forma activa o
pasiva, en la posición de abducción puede percibirse una crepitación. La movilidad activa, está algo limitada
especialmente en la antepulsión y abducción, mientras que la movilidad pasiva suele estar conservada.
La fuerza muscular se debe registrar para cada uno de los músculos y sus movimientos asociados en rotación
interna, externa, y abducción. Las maniobras de exploración constituyen una importante ayuda para el diagnóstico,
sobre todo el signo de “impingement” de Neer (se realiza una elevación del brazo mientras el acromion es deprimido
hacia abajo). La aparición de dolor es considerada como positiva. El signo de Hawkins (con el hombro flexionado
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hacia delante 90º, se provoca una rotación interna del brazo contra resistencia). Si produce dolor se considera
positivo. La maniobra de Patte, igual que el anterior pero con rotación externa contra resistencia. Si reproduce las
molestias es positivo. La maniobra de Jobe: se realiza abducción contra resistencia a partir de la posición de 30º de
antepulsión, más rotación interna forzada y más extensión completa del codo. Estas son las más importantes,
aunque hay muchas más.
También debemos realizar otras maniobras de exploración para valorar la asociación de la patología del manguito
con otras causas de dolor en el hombro, como la artrosis acromio-clavicular, la tendinitis bicipital, y descartar la
presencia de inestabilidad gleno-humeral como causa de impingement secundario.
No todo dolor de hombro es patología del manguito de los rotadores, hay otras patologías que deben tenerse en
cuenta. Las más importantes son:
1.- Hombro congelado.

Es una patología en la que predomina de forma llamativa una gran pérdida de la movilidad tanto activa como pasiva
y que afecta tanto a la abducción como a la rotación. Hay que diferenciarlo clínicamente de las roturas completas en
las que está abolida la movilidad activa pero no la pasiva. También hay un componente importante de dolor. Una
artrografía o artro-RNM mostrará una disminución significativa del volumen articular.
2.- Radiculopatía cervical.

Presenta a menudo síntomas comunes como son las contracturas del trapecio y la zona de irradiación del dolor, la
limitación para manipular peso y la edad, etc. Sobre todo cuando la radiculopatía afecta a las raíces C5 y C6 porque
el área de irradiación del dolor de estas radiculopatías puede ser la misma que tiene la lesión del manguito.
Clínicamente se diferenciará porque hay alteraciones motoras, predominio de las parestesias, alteraciones en los
reflejos osteo-tendinosos. La electromiografía, la Rx y más raramente la RNM, pueden ayudar a diferenciar con
seguridad las dos patologías.
3.- Artrosis acromio-clavicular.

A menudo asociado a la patología degenerativa del manguito. El dolor puede confundirse fácilmente con el originado
en el manguito. Puede además ser una fuente de irritación del manguito por la presión de los osteofitos inferiores
sobre el manguito. En la exploración clínica de todo manguito es obligado hacer las pruebas de aducción horizontal,
“Cross-arm” y también la presión de la clavícula a distancia. La exploración clínica y las radiografías deben ser
suficientes para diferenciar las dos patologías.
4.- Tendinitis bicipital.

Las maniobras de Yergason y de Palm Up-Test son positivas. Palpación positiva de forma llamativa en cara anterior
del hombro. Característicamente cede con el reposo y no hay dolor nocturno.
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5.- Tendinitis calcificada.

Mayor dolor característico que la tendinitis del manguito. Las radiografías son muy importantes para su diagnóstico.
Hay que hacer las proyecciones adecuadas, para que pueda verse bien el espacio subacromial. Una radiografía de
frente de hombro, servirá probablemente para diferenciar ambas patologías.
6.- Neoplasia.
Hay que tener en cuenta esta patología. Son raras, pero en un paciente que únicamente refiere dolor en el hombro,
podemos estar ante una neoplasia de cabeza de humero, de escápula, e incluso de pulmón (Pancoast).
7.- Lesiones SLAP.

Lesiones del labrum que aparecen relacionadas con movimientos de elevación del miembro superior, en
movimientos activos del bíceps y también hay que contemplar la existencia de antecedente traumático.
8.- Artrosis gleno-humeral.

Es muy rara. Existe dolor y crepitación, con imagen radiográfica característica de cambios artrósicos: osteofitos,
pinzamiento y geodas que se encuentran tanto en la superficie humeral, como en la glenoides.
Paraclínicos
1.- Diagnóstico por la imagen.
1-1. Radiografías.
Es la exploración complementaria más importante. Debe hacerse de forma rutinaria en cualquier caso que se
sospeche patología del manguito. Existen tres proyecciones básicas: antero-posterior (AP), lateral y axial.
A.- Proyección antero–posterior: es la más utilizada. Es importante conocer la técnica de realización, porque según la
posición del paciente y la dirección del disparo de los rayos x pueden obtenerse imágenes muy distintas. Hay que
hacerla no en el plano frontal sino ligeramente oblicua. En unos 20-30 º de inclinación de arriba abajo y unos 30º de
inclinación de dentro a fuera. Se hace así para que el rayo esté en el plano “horizontal” del acromion, para que no
salgan superpuestos el acromion y el humero. Y de dentro a fuera porque ese es el plano de la articulación gleno-
humeral, para no ver superpuestos el húmero y la glenoides.
B.- Proyección lateral: La escápula se ve con forma de “Y”. Se hace el disparo en una posición del paciente
ligeramente oblicua al chasis. Se coloca al paciente para que el plano de la escápula coincida con la dirección del
rayo, es decir unos 30º de detrás hacia delante. Ver imagen. Y además unos grados inclinada de arriba abajo para
que la dirección del rayo coincida lo más posible con el eje del desfiladero subacromial. Es la proyección llamada
Outlet. Debe verse muy bien la cabeza humeral, que no está luxada, algo tan importante como el tipo de acromion
según su morfología, ascensos de la cabeza, etc.
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C.- Proyección axial: se realiza con el disparo del rayo paralelo al costado y la placa encima del hombro, para
descartar inestabilidades, fracturas de troquíter, lesiones osteocondrales, etc.
1-2. Ecografía.
La ecografía es útil para el diagnóstico en la patología del manguito. Depende mucho su utilidad de la experiencia del
radiólogo que la práctica. La complejidad de la anatomía del hombro la hace una de las técnicas más difíciles de
aprender y dominar. Se ha dicho que en manos expertas tiene la misma fiabilidad que la RM. Es una prueba
dinámica y puede verse la movilidad del tendón durante la abducción y las rotaciones. No es útil para otra patología
del hombro distinta de las lesiones del manguito (inestabilidades). Es una técnica no invasiva y tiene menos costo
que la resonancia.
1-.3. Artrografía.
Actualmente en desuso. Es una prueba muy viable para valorar si el manguito tiene o no una rotura. Sensibilidad del
90% y especificidad del 95%. Ha sido sustituida por la RNM. Es un método invasivo, tiene un pequeño riesgo de
producir una infección. La curva de aprendizaje es corta pero requiere infiltrar el hombro, introducir un contraste y
después hacer las radiografías. Puede valorarse bien si hay o no rotura y en caso de que la haya, medirse el tamaño
de la rotura, permite además visualizar el recorrido de la PLB.
1-4. Resonancia magnética.

Es la técnica de imagen más importante en el estudio de la patología del manguito. Permite evaluar presencia de
bursitis, tendinitis, tendinosis (estados degenerativos crónicos sin componente inflamatorio agudo), roturas parciales
y cuantificar su tamaño, roturas completas y la distancia de separación, existencia de retracción y existencia de
atrofia muscular. Hay que tener en cuenta, que el tamaño de la rotura y el grado de retracción así como la atrofia
muscular o infiltración grasa de la musculatura, tienen importantes implicaciones
quirúrgicas, y la RNM proporciona toda esta información. Pueden encontrarse ya más raramente, roturas que afecten
de forma exclusiva a otros tendones distintos del supraespinoso. También puede encontrarse, lesión aislada del
intervalo rotador, que es una estructura que está situada entre las fibras anteriores del supraespinoso y las
superiores del subescapular, y está formado por un tejido membranoso elástico. Su lesión suele ir asociada a
inestabilidades o también a episodios de luxación gleno-humeral aguda. Finalmente en la tendinitis calcificada se
encuentran fácilmente los depósitos de hidroxiapatita cálcica, si bien es cierto que se diagnostican muy bien con Rx
convencional y esta última suele ser suficiente.
1-5. Artroscopia.
Es un método útil en el estudio de múltiples patologías del manguito, inestabilidades, “impingement” secundarios,
etc. Tiene especificidad y sensibilidad del 100 %. Necesita anestesia general, tiene una curva de aprendizaje muy
larga, es muy difícil de aprender, tiene complicaciones importantes y es además un método cada vez más usado de
tratamiento quirúrgico en las lesiones del manguito.
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Tratamiento
1.- Indicaciones.
En general el planteamiento es hacer tratamiento conservador y dejar el tratamiento quirúrgico solo en los siguientes
casos:
- Roturas agudas en personas activas.
- Fracaso del tratamiento conservador.
2.- Tratamiento conservador.
Consiste en antinflamatorios, infiltraciones locales de corticoides, rehabilitación y medidas generales como evitar los
esfuerzos, sobre todo en alto (por encima del hombro).
2.1.- Aines.
Vía oral y correctamente pautados durante 2-3 semanas. Deben agotarse en la mayoría de los casos si son leves o
si no llevan mucho tiempo de evolución.
2.2.- Infiltraciones de corticoides.

Se ponen en el espacio subacromial, no en el espesor del tendón. Y deben ser usadas con sensatez: no más de 3
sesiones de forma general; espaciadas 2 semanas al menos. Hay opiniones al respecto de las infiltraciones para
todos a los gustos: como que tienen el mismo efecto si llevan corticoides más anestésico local que si solamente
llevan el anestésico local. Otros opinan que son igual de efectivas si se ponen por vía intramuscular que si son
administrados por vía intra-articular. Otros, en definitiva, que favorecen los procesos de necrosis ulterior del tendón.
2.3.- Rehabilitación.
Terapia con medios físicos: radar, ultrasonidos, corrientes, etc. Movilizaciones pasivas hasta recuperar la movilidad
completa. Movilización activa asistida y resistida de la rotación interna y externa y potenciación muscular.
2.4.- Manipulaciones bajo anestesia.

Es el tratamiento de elección del hombro congelado. Se realizan ante una gran perdida de la movilidad por rigidez o
adherencias, no por atrofia muscular. Casi siempre suele utilizarse, en la patología del manguito para recuperar la
movilidad post-quirúrgica que se ha perdido por adherencias. En manos expertas tiene muy buenos resultados. Si no
se realiza adecuadamente, puede dar un resultado catastrófico (luxaciones, fracturas, distrofia simpática refleja, etc.),
en una articulación ya por sí maltrecha.
3.- Tratamiento quirúrgico.

Existen dos tipos de técnicas:
* Convencionales o cirugía abierta.
* Las técnicas artroscópicas.
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El objetivo de ambas técnicas es el mismo: acromioplastia y reparar el manguito si está roto.
3.1.- Cirugía abierta.

La incisión es variable, vertical desde el borde anterior del acromion u horizontal bordeando el acromion hasta llegar
a la articulación acromio-clavicular. Lateral siguiendo el vientre muscular del deltoides. Para acceder al espacio
subacromial hay que salvar el obstáculo que supone el deltoides. Se puede hacer una disección longitudinal de las
fibras del deltoides o por el contrario una desinserción del deltoides en el acromion. Luego habrá que reconstruirlo
Muy bien (para que no haya dehiscencias del músculo), hacer muy buena hemostasia para evitar la formación de
hematomas, la posible fibrosis y las adherencias consiguientes. Una vez alcanzado el espacio subacromial hay que
respetar si se puede la bursa y no extirparla salvo que esté completamente rota, ya que mantenerla supone
favorecer que el deslizamiento de los dos planos (deltoides – manguito) se realice con mayor facilidad que si se
extirpa. Si bien la bursa parece ser una fuente de dolor y extirparla resulta tentador muchas veces, parece ser
importante mantenerla para facilitar este deslizamiento. En caso de extirparse la bursa aumentan mucho las
probabilidades de formación postoperatoria de adherencias, fibrosis.
La acromioplastia consiste en extirpar la parte anterior y, más o menos, lateral (acromioplastia anterior) del acromion
para evitar el “impingement”. Suele hacerse con escoplo. También puede extirparse una parte del suelo del acromion
(acromioplastia inferior). En caso de acromion ganchoso hay que extirpar la punta que incide directamente sobre el
tendón y darle nueva forma más o menos curva a lo que quede de acromion. Hay que comprobar por palpación el
espacio que se deja, la presencia de osteofitos (acromio-claviculares) que comprometen el espacio, etc. No hay que
extirpar el ligamento coraco-acromial en su totalidad porque es parte importante del techo de la articulación y si se
extirpa el ligamento en su totalidad, la cabeza humeral asciende, se crea así un componente de inestabilidad y se
favorece el mecanismo de “impingement”.
3.2.- Cirugía artroscópica.

La artroscopia permite antes que nada, hacer un diagnóstico de las lesiones de forma completamente fidedigna.
Pueden detectarse lesiones muy pequeñas, lesiones parciales en una sola de las dos caras del manguito (articular o
acromial), lesiones asociadas del labrum, lesiones del cartílago.
Durante la realización no se lesiona la musculatura del deltoides, se inicia la rehabilitación muy pronto. Pero por
contra pueden producirse hemorragias difíciles de controlar, la extirpación del acromion puede no estar bien hecha, y
fundamentalmente la curva de aprendizaje de la cirugía artroscópica es larga.
3.3.- Resultados
Son mejores cuanto más joven es el paciente, cuando la rotura es de menor tamaño o inexistente, cuando la
movilidad es mayor, o cuando no hay atrofias musculares, ni distrofia-simpático-refleja, cuando no hay situaciones de
baja laboral, cuando hay ausencia de inestabilidad o de otras lesiones asociadas y cuando no se precisa hacer una
segunda intervención. En los malos resultados post-quirúrgicos deben hacerse estudios RNM.
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La rehabilitación postoperatoria es fundamental realizarla pronto y bien, para alcanzar buenos resultados finales.
Inicialmente el objetivo es que no se produzcan adherencias post-quirúrgicas que son capaces de arruinar la mejor
de las cirugías y en la segunda fase es ganar la máxima movilidad posible. Finalmente alcanzar buen desarrollo
muscular. Siempre realizándola de forma dirigida, adaptada a las necesidades del paciente y sin producir dolor
innecesario (contraproducente en esta fase) en el paciente.
El plan terapéutico no farmacológico es de suma importancia en esta patología, pues representa el pilar fundamental
del éxito del tratamiento conservador. Se concentra en la fisioterapia la cual va encaminada a mantener y mejorar los
arcos de movilidad, recuperar la abducción que principalmente se ve más limitada al igual que las rotaciones tanto
interna como la externa.
Por supuesto que según el compromiso de severidad de la lesión, así mismo será posible recuperar mayores o
menores arcos de movilidad del hombro. Sin embargo debe invitarse al paciente a ser persistente con la terapia pues
con mucha frecuencia vemos el abandono prematuro de la misma generando un detenimiento en la recuperación del
mismo
Otros elementos como los medios físicos sobre la región del hombro, la elevación de la extremidad afectada en
cabestrillo, pueden ser coadyuvantes en el tratamiento integral.
Deberemos remitir a los pacientes con patología que se considere que no ha mejorado con el tratamiento
conservador, analgésicos, fisioterapia, infiltraciones, y que mediante resonancia logremos demostrar una ruptura
masiva del manguito rotador, principalmente del supraespinoso. Se indicará el manejo quirúrgico y su reparación
abierta en los casos leves con desgarros no masivos. De lo contrario se preferirá el manejo artroscópico descrito por
lo cual se deberá remitir a tercer nivel para manejo por la subespecialidad de cirugía de hombro, dado que como ya
se anotó, se requiere una curva de aprendizaje importante para el éxito del procedimiento.
Recomendaciones
Es importante, en el sentido de la prevención de la aparición de las lesiones del manguito tanto en los trabajadores
como las personas que realizan oficios domésticos varios, hacer recomendaciones ergonómicas de sus lugares de
trabajo o sus sitios habituales donde desempeñen su cotidianidad.
Se trata de analizar los datos de cada puesto en concreto y obtener conclusiones que permitan hacer
recomendaciones específicas para el puesto o para el trabajador. Finalmente puede llegarse a rediseñar algunos de
estos puestos de trabajo.
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En el caso de la patología del manguito se trata de evitar:

* Realización de trabajos por encima del hombro.
* Los movimientos de abducción mayor de 60º durante más de una hora al día.
* Levantar peso con el brazo completamente extendido.
En los trabajos repetitivos: diseñarlos para que el esfuerzo no sea muy intenso. Se recomienda en general que no
supere el 30% de la capacidad muscular de la persona concreta que lo realiza.
En general establecer ritmos de trabajo que permitan pausas de descanso y en definitiva, tener en cuenta los
mecanismos causantes habituales de lesiones del manguito: abducción y flexión excesiva, la rotación externa, el
trabajo con el codo elevado, levantar pesos con el brazo extendido, los movimientos repetitivos y el uso de máquinas
vibratorias.
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ESPECIALIDAD OSTEOARTROSIS (OA) M159-M179-M199-
ORTOPEDIA M198
Objetivo
Establecer los criterios diagnósticos, clínicos y radiológicos de la osteoartrosis, su prevención, manejo medico inicial
y no terapéutico al igual que las indicaciones de manejo quirúrgico.
Se busca concientizar sobre la importancia de su prevención para evitar progresiones a enfermedades muy
degenerativas que afectan con bastante impacto la calidad de vida de quien la padece. Con el cambio en el
panorama epidemiológico hacia las enfermedades crónico-degenerativas y el envejecimiento de la población
mundial, la OA es un problema de salud pública que debe ser atendido con oportunidad y eficacia
Definición
La osteoartritis es una enfermedad de las articulaciones que por lo general afecta a personas de mediana edad a
personas de la tercera edad. Con frecuencia se hace referencia a ella como OA o “desgaste” de la superficie articular
de rodillas, caderas, hombros, manos, tobillos y columna vertebral. Adicionalmente, hay inflamación de la membrana
sinovial, así como daño en meniscos, tendones, músculos y nervios asociados con la articulación afectada. Ahora
sabemos que es una enfermedad de toda la articulación, que involucra el cartílago, el revestimiento de la
articulación, los ligamentos y el hueso. A pesar de ser típica de personas de edad más avanzada, no es del todo
preciso decir que las articulaciones sólo están “desgastándose”
La OA es la principal causa de discapacidad de las personas de mayor edad. El objetivo del tratamiento de la OA es
reducir el dolor y mejorar el funcionamiento. La enfermedad no tiene cura, pero algunos tratamientos intentan hacer
que avance con mayor lentitud.
Clasificación
La OA se clasifica en primaria (idiopática) y secundaria.
I. Idiopática (primaria)
OA localizada
1. Manos: nodular (Heberden y Bouchard). Rizartrosis (1ª. art. carpometacarpiana)
2. Hallux valgus
3. Rodilla (compartimiento externo, interno, fémoro-rotuliano)
4. Cadera (Excéntrica o superior, concéntrica (axial, interna) y difusa (coxae senilis)
5. Columna vertebral (articulaciones apofisiarias, discos, osteofitos, enfermedad de Forestier
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6. Otras localizaciones (glenohumeral, acromioclavicular, sacroilíaca, témporo-mandibular).
II. Secundaria
A. Traumatismos (agudos, crónicos)
B. Congénita o del desarrollo (Legg-Calvé-Pertes, luxación congénita de cadera), factores mecánicos (varo-valgo,
hipermovilidad, displasias óseas)
C. Metabólicas (ocronosis o alcaptonuria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher)
D. Endócrinas (acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo)
E. Enfermedad por depósito de calcio (apatita y pirofosfato de calcio)
F. Otras enfermedades óseas y articulares.
Factores predisponentes
Es un hecho bien establecido que la obesidad es uno de los factores de riesgo más importante para OA,
principalmente de las articulaciones que soportan peso tales como las coxofemorales y las rodillas, aunque esta
asociación no parece ser tan importante en el caso de la OA de cadera.
Los factores de riesgo más importantes para OA de rodilla son: edad, actividad física, alineación articular (genu varo
o valgo, pie plano) y fuerza del cuádriceps crural.
Para la cadera: anormalidades congénitas (displasia acetabular, luxación congénita), edad, actividad física, densidad
ósea, lesiones previas; para las manos: predisposición genética, edad, fuerza de prensión, densidad ósea, ocupación
e intensidad de los deportes.
El riesgo de padecer OA está estrechamente relacionado con la edad y es favorecido por obesidad, laxitud
ligamentaria, atrofia muscular. Las mujeres tienen mayor riesgo de tener OA de manos, rodillas y enfermedad
generalizada. La OA de cadera no difiere entre hombre y mujer, pero si avanza más rápidamente en esta última.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas clínicos dependen de la severidad de la enfermedad o de la magnitud de los factores predisponentes.
En general, el inicio es insidioso y progresa lentamente con el curso de los años, dependiendo de la (s) articulación
(es) lesionada y del número de articulaciones involucradas.
Dolor
Al inicio se percibe como molestia que puede mejorar con ligera movilidad articular, es poco intenso y va
aumentando conforme la enfermedad progresa. En términos generales aumenta con el ejercicio y disminuye con el
reposo; cuando afecta cadera o rodillas se presenta al caminar varias cuadras. El dolor intenso persiste aún en
reposo y el dolor nocturno puede llegar a despertar al paciente; esto es especialmente cuando el paciente duerme de
lado y la OA de rodillas se asocia con bursitis anserina.
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No siempre hay correlación entre la sintomatología que presenta el paciente y la magnitud de los hallazgos
radiológicos; en ocasiones el dolor es intenso y los cambios radiológicos de OA son mínimos y a la inversa, los
cambios radiológicos son grado IV y la sintomatología es mínima. Los cambios en la presión barométrica (antes de
empezar a llover) aumentan la sintomatología de las articulaciones afectadas.
Rigidez articular e incapacidad funcional

La rigidez articular en la OA se presenta después de reposo prolongado y es más evidente al comenzar a mover las
articulaciones. Es común que para disminuir la rigidez inicial el paciente comience a mover las piernas antes de
levantarse de la silla o empezar a caminar. Esta dura de unos segundos a menos de 15 minutos. En caso de durar
más de una hora se debe sospechar artritis reumatoide u otra enfermedad reumática inflamatoria. La incapacidad
funcional puede presentarse en el curso de semanas o meses como consecuencia de la presencia de dolor,
disminución de los arcos de movilidad por reducción del espacio articular, disminución de la fuerza por atrofia
muscular y por inestabilidad articular.
La incapacidad funcional se divide en cuatro grados:

Grado I. Realiza actividad diaria sin problema
Grado II. Realiza actividades diarias con dolor y ciertas limitaciones
Grado III. Hay dolor, incapacidad funcional parcial y amerita de ayuda mecánica
Grado IV. El paciente está confinado a silla de ruedas.
El dolor articular crónico, la limitación de los movimientos y la incapacidad funcional con frecuencia se asocian a
depresión, insomnio y disminución de la calidad de vida del paciente.
Epidemiologia
Es la enfermedad articular más frecuente del ser humano. En las mujeres entre los 45 - 64 años la prevalencia es de
30% y en los mayores de 65 años asciende a 86%. En los varones se encuentran cifras similares aunque algo más
bajas en los grupos de edades más avanzadas. Se considera a la OA un problema de salud pública debido a su alta
incidencia y prevalencia. La padece al menos 15 % de la población mundial por arriba de los 60 años de edad.
Inclusive, se ha determinado que dentro de las enfermedades reumáticas la OA es 10 a 12 veces más frecuente que
la artritis reumatoide.
La OA afecta a personas de todas las razas y de ambos sexos. Con frecuencia, se produce en pacientes a partir de
los 40 años de edad. No obstante, puede producirse antes si tiene otros factores de riesgo. Entre ellos se incluye:
• Edad avanzada;
• tener familiares con OA;
• Obesidad;
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• Lesiones en la articulación o uso repetitivo (excesivo) de las articulaciones;

• Deformidad de la articulación como longitud desigual de la pierna, rodilla vara o tener valgo de los retropiés.
Fisiopatología
Después de varias décadas de investigación científica no se ha podido establecer una causa única para el desarrollo
de la OA. La conclusión es que es una enfermedad multifactorial entre los que destacan edad, obesidad, lesiones,
género y predisposición genética.
En cualquiera de los casos la característica distintiva es la degradación progresiva del cartílago articular. La OA es
una enfermedad del cartílago articular y de la célula que lo produce, el condrocito. En los estadios iniciales de la OA
el cartílago es un poco más grueso de lo normal, sin embargo, en estadios posteriores, es evidente la disminución en
el grosor y la consistencia del mismo. Conforme la OA progresa, el cartílago sufre fracturas perpendiculares a la
superficie, disminuye la síntesis de colágena y proteoglicanos, las células (condrocitos) se agrupan en lagunas y
finalmente quedan lagunas vacías por una variante de muerte celular programada (condroptosis).
El cartílago es un tejido que está constituido por matriz extracelular (ME) y condrocitos que son los responsables de
mantener la integridad del tejido. La ME está formada por una intricada red de colágena (II, IX, y XI) y de
proteoglicanos (principalmente agrecano), que en conjunto determinan las propiedades físico-mecánicas del
cartílago. El daño del cartílago articular es debido a la tensión mecánica impuesta a las articulaciones, así como a la
actividad enzimática de metaloproteasas (principalmente MMPs-2,-3,-13) y de agrecanasas (ADAMTs-4 y -5) que
degradan a los componentes estructurales de la ME.
Diversos estudios han sugerido que las citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la
interlecuina 1-beta (IL-1β) participan en el daño inicial al cartílago al inhibir la expresión tanto de la colágena tipo II
como del agrecano al inducir la síntesis de metaloproteasas y agrecanasas y al promover la apoptosis de condrocitos
a través de incrementar la sintasa de óxido nítrico y el óxido nítrico. La IL-1ß y el TNFα favorecen la expresión de IL-
8, IL-6, LIF y PGE2 que favorecen la resorción ósea; estas citocinas y las MMPs participan en la degradación de la
ME del cartílago.
El factor de crecimiento endotelial vascular FCEV) tiene dos isoformas (121 y 189 kDa) que participan en la
patogénesis de la OA a través de la formación de osteofitos y de su actividad angiogénica.
Investigaciones recientes han estudiado la patogénesis de la OA desde el punto de vista morfo-funcional, donde
diferentes técnicas de microscopía han sido fundamentales para dilucidar aspectos importantes de la biología de los
condrocitos en el cartílago articular. En los estudios con ME de transmisión se ha encontrado que los condrocitos del
cartílago articular de humanos con OA varían de acuerdo con las zonas analizadas (zonas fibrilares o no fibrilares del
cartílago). En la zona fibrilar (dañada) hay cambios fenotípicos de los condrocitos que se caracterizan por ser
secretorios, hay aumento en las membranas y proteínas del retículo endoplásmico (calnexina) y aparato de Golgi
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(proteína 58K-9), además se observan células en proceso de apoptosis. La cinética de este proceso de variabilidad
fenotípica ha sido definida experimentalmente in vivo.
La presencia de muerte celular programada en el cartílago de pacientes con OA fue descrita por vez primera por el
grupo del Dr. Kouri y aunque fue motivo de un gran debate internacional, este fenómeno biológico se ha aceptado
actualmente como fundamental en la patogénesis de la OA y ha sido confirmado por otros grupos de investigadores.
Como se mencionó, en la zona fibrilar los condrocitos se agrupan en lagunas, esta agrupación ha sido considerada
por algunos investigadores como evidencia de proliferación celular; sin embargo, hasta la fecha nadie ha demostrado
de manera contundente que los condrocitos del cartílago articular tengan la capacidad de dividirse. En los estudios
de Kouri y col. no se han logrado identificar condrocitos en mitosis. Por otro lado, se ha demostrado en los
condrocitos la presencia de abundantes filipodios por lo que postulamos que los clones no son tales y la agrupación
de condrocitos en las lagunas OA son el resultado de migración celular. Al utilizar tres tipos de microscopía, MET,
microscopía de fuerza atómica (MFA) y microscopía multifotónica, se ha documentado que el cartílago articular tiene
unas huellas (tracks) conectando diferentes lagunas (espacio físico en el que se encuentran los condrocitos y que
posiblemente estén involucrados en la migración de los mismos.
Las observaciones de la ultraestructura del cartílago nos han permitido proponer una hipótesis que hemos
denominado de “activación, diferenciación y transdiferenciación del condrocito.
Lo anterior soporta la historia natural de la enfermedad en el sentido en que OA en general es una enfermedad de
curso lento, crónica, que evoluciona en el curso de varios años y que puede permanecer estable por lapsos
prolongados, para llegar finalmente a la incapacidad funcional dependiendo del grado de lesión de las articulaciones
afectadas.
Varios factores puede acelerar el proceso, el sobrepeso o la obesidad, las alteraciones mecánicas que cambian los
puntos de apoyo fisiológico, los traumatismos; lo anterior es especialmente cierto en la OA de rodilla. En los casos de
evolución rápida, no es extraño observar que en el curso de 24 horas se deforme una articulación; en tal situación, el
proceso inflamatorio local que la acompaña puede ser evidente. Estos cambios son más fácilmente observables en
las articulaciones metatarsofalángicas y en las interfalángicas distales. En ocasiones la afección monoarticular y el
proceso inflamatorio que la acompaña hace el cuadro clínico indistinguible de la artritis infecciosa y de las
enfermedades por cristales (gota y pseudogota). El tratamiento médico actual de la OA no permite modificar la
historia natural de la enfermedad y aun cuando aparentemente mejoren los pacientes, las alteraciones radiológicas
siguen su curso
Diagnóstico
El diagnostico como se deduce de lo anterior se realiza mediante una adecuada historia clínica que incluya las
características del dolor articular, su duración y forma de aparición, nocturna o matinal, su relación con la toma de
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medicamentos como los AINES, de los antecedentes del paciente en búsqueda de explorar familiares cercanos con
las mismas condiciones.
La exploración física es el pilar fundamental del diagnóstico y debe encerrar una valoración integral de los signos
vitales del paciente y de manera especial determinar el índice de masa corporal, para de acuerdo al mismo iniciar el
tratamiento del sobrepeso y obesidad que con frecuencia aquejan a estos pacientes. A continuación veremos
algunas de las características particulares al examen físico de las articulaciones frecuentemente comprometidas en
la OA.
Manos
En las manos se pueden observar lesiones asimétricas de las articulaciones interfalángicas distales y proximales.
Los nódulos proximales fueron descritos originalmente por William Heberden en 1802 donde mencionó que <<no
tenían nada que ver con la gota y que eran más feos que molestos>>. Fue Charles Bouchard quien a finales del siglo
XIX y principios del XX definió los nódulos de las falanges proximales. La asimetría de las lesiones articulares, la
firmeza de los nódulos, la presencia de quistes sinoviales en el dorso articular, en ausencia de dolor e inflamación de
las articulaciones metacarpofalángicas y muñecas, sugieren fuertemente el diagnóstico de OA. A la afección de la
primera articulación carpometacarpiana se le denomina rizartrosis. Cuando la deformidad articular de los dedos es
importante hay pérdida de la fuerza de prensión, dificultad para realizar movimientos finos (abrochar un botón), para
cerrar el puño o para extender la mano en una superficie dura.
Hombros
La OA de los hombros es menos frecuente que la de miembros inferiores. El dolor se presenta principalmente con el
movimiento, aunque una manifestación característica es el dolor nocturno que despierta al paciente. El dolor se
agudiza cuando el sueño es profundo y se relajan los músculos peri-articulares; disminuye cuando se coloca una
almohadilla detrás de la articulación. El examen clínico revela limitación de los movimientos pasivos y de la rotación.
El síndrome de hombro doloroso tiene varias causas: puede ser secundario a tendinitis o ruptura tendinosa
(manguito de los rotadores o tendón bicipital), puede ser secundario a OA de la articulación con disminución del
espacio articular y formación de osteofitos de la articulación glenohumeral o acromioclavicular, o secundario a
tendinitis múltiple o bursitis subacromial. El hombro de Milwaukee es una forma grave de OA debida al depósito de
cristales de hidroxiapatita
Rodillas
La exploración de las rodillas debe realizarse con el paciente de pie y en decúbito dorsal. En todo caso debe
investigarse deformación de las piernas en varo o valgo, así como la presencia de pie plano por caída del arco
longitudinal o transversal (punto de apoyo central y dedos en gatillo). Por lo general una rodilla está más afectada
que la otra; la deformación se caracteriza por aumento de volumen articular que ofrece resistencia a la palpación
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debido a proliferación ósea. En ocasiones, cuando la cronicidad ha destruido la superficie articular y la membrana
sinovial es lesionada por pellizcamiento o por la presencia de cuerpos libres, es posible detectar el choque patelar o
el signo de la onda por la presencia de líquido sinovial. En la OA patelo-femoral la rodilla duele al subir o bajar
escaleras; con los movimientos activos o pasivos se puede percibir por palpación como la patela se desplaza con
dificultad sobre el cóndilo femoral y crepita; crepitación que también se puede escuchar con el estetoscopio.
Cadera
En la OA coxofemoral el dolor se presenta principalmente al caminar y se irradia a los glúteos, región inguinal y
rodillas; es bien conocido el aforismo precautorio que reza “cuando la cadera duele, la rodilla llora”. La OA
coxofemoral limita el desplazamiento lateral de la cadera cuando esta se encuentra en flexión y se deja caer
lentamente alejándose de la línea media (maniobra de Patrick). Cuando la OA de cadera es severa y ya no hay
espacio articular, la pelvis se balancea en bloque conforme la pierna cae lateralmente.
Columna vertebral
Afecta principalmente las articulaciones diartrodiales (facetas articulares). Una de las características más
sobresalientes de la OA es la formación de osteofitos. En las vértebras este proceso de calcificación anormal puede
crecer hacia los agujeros de conjunción y producir síntomas radiculares por compresión. La OA afecta la columna
vertebral en los sitios de mayor movilidad (columna cervical y lumbar). La exploración de estas regiones puede
revelar hipersensibilidad o dolor muscular regional, contractura muscular y compromiso radicular que por su
localización y para su diagnóstico se requiere de exploración neurológica regional, estudios radiológicos y
electromiográficos.
Depende de la articulación afectada habrá necesidad de pensar en otras causas de dolor cuando el de OA ya haya
sido descartado.
En las manos es importante diferenciarlo de una sinovitis transitoria, problemas infecciosos crónicos como la
osteomielitis por traumas inespecíficos antiguos y por supuesto el trauma directo reciente que pudo haber dejado
algunas limitaciones funcionales confundidas como OA
En cadera es igualmente importante diferenciar de compresiones radiculares, sacroileitis y por supuesto las bursitis
pertrocantericas, algunos tipos de celulitis y procesos infecciosos crónicos o tumorales.
En rodilla se debe descartar lesión meniscal o lesión de los tejidos periarticulares tales como bursitis (infrapatelar,
prepatelar y anserina), tendinitis (tendón del cuádriceps) y debilidad o atrofia muscular que pueden confundir el
diagnóstico.
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Paraclínicos
Laboratorios
En la OA los exámenes de laboratorio generalmente dan resultados negativos: la citología hemática no muestra
alteraciones si no hay otra enfermedad asociada. La velocidad de sedimentación y la PCR se encuentran en límites
normales; de hecho, este es un requisito para clasificar a la OA. El factor reumatoide es negativo. El líquido sinovial
no tiene características inflamatorias y la filancia es normal; cuando el diagnóstico no presenta problemas la punción
articular debe evitarse para disminuir el riesgo de infección secundaria. Si se realiza punción articular el estudio
citoquímico es obligado, así como la investigación de cristales y en caso necesario cultivar el líquido para descartar
artritis séptica.
Imagenología
Los estudios radiológicos simples son de gran utilidad tanto para sustentar el diagnóstico como para conocer el
grado de daño articular. Las radiografías simples de manos deben solicitarse en posiciones posteroanterior (PA) y
oblicuas; las de codos en anteroposterior (AP) y posición lateral con el codo flexionado; las radiografías de cadera y
rodillas deben tomarse de pie; de las primeras la proyección básica es la AP de la pelvis ósea y complementar con
proyección AP con abducción del miembro pélvico y AP con rotación medial y lateral del miembro pélvico; de las
rodillas la proyección básica es AP con grado de angulación del rayo central hacia la cabeza y la lateral con 20 a 30
grados de flexión de la rodilla. La proyección con la rodilla flexionada a 40-50 grados y con angulación caudal del
rayo permite la valoración de la escotadura intercondílea.
Las radiografías de columna cervical deben solicitarse en AP, lateral y oblicuas derecha e izquierda; las de columna
lumbar en AP y lateral. Los datos radiológicos característicos de OA son: disminución irregular del espacio articular,
esclerosis, quistes subcondrales y formación de osteofitos.
Tratamiento
El tratamiento tradicional de la OA permite su progresión inexorable ya que su enfoque se ha orientado

principalmente a tratar de disminuir el dolor. En realidad, el tratamiento de la OA tiene cierto grado de efectividad
sólo en tres momentos: cuando son aplicables las medidas preventivas higiénico-dietéticas, las quirúrgicas
correctivas o de último recurso. Los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) ni quitan el dolor de
manera efectiva ni desinflaman de tal manera que no modifican la historia natural de la enfermedad.
El tratamiento tradicional indicado en los libros de texto le da especial relevancia al acetaminofén, a los AINES de
aplicación tópica, a los AINES orales como eje central de las medidas terapéuticas. Este enfoque debe ser
modificado en los próximos años de acuerdo con los avances en el conocimiento de la patogenia de la OA. Ahora
sabemos que es una enfermedad principalmente degenerativa y que en los estadios avanzados se agrega
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inflamación principalmente en las márgenes de la membrana sinovial, membrana que en algunos pacientes con OA
llega a ser tan inflamatoria como se observa en la AR.
De acuerdo con las guías clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk) la OA es
un síndrome especialmente confinado a rodillas, cadera y manos.. La mayor parte de los trabajos publicados se
refieren al tratamiento de la OA de rodillas.
De principio, el tratamiento y el cuidado deben orientarse a satisfacer las necesidades y preferencias de los
pacientes. Se debe dar a los pacientes la oportunidad de tomar decisiones basadas en información pertinente
proporcionada por su médico tratante por lo que es esencial la buena comunicación entre los pacientes y sus
médicos. La comunicación debe estar basada en información escrita sustentada en las mejores prácticas clínicas y
en la medicina basada en evidencias. Es muy importante que en un país como el nuestro la información
proporcionada sea culturalmente apropiada para el paciente y su familia.
Los profesionales de la salud deben evaluar el efecto del tratamiento de la OA en relación con la función individual, la
calidad de vida, la ocupación, el carácter, las relaciones sociales y las actividades de distracción del paciente. La
evaluación debe orientarse a otorgar al paciente con OA evaluaciones periódicas ajustadas a sus necesidades
individuales, formular un plan de manejo en conjunto con el paciente, facilitar acceso a información pertinente,
regular actividad, ejercicios y disminución de peso corporal. La comunicación relacionada con los riesgos y opciones
terapéuticas debe ser clara y precisa de tal manera que el paciente la entienda.
De manera general, el tratamiento se puede dividir en no farmacológico y farmacológico. Las opciones

convencionales del primero comprenden: educación del paciente, cursos de autoayuda, pérdida de peso, cambios de
temperatura, ejercicio, aparatos ortopédicos y cambio de actividades. Algunos pacientes pueden tener alteraciones
psicológicas (depresión o trastornos del sueño) relacionadas con el dolor y la limitación funcional en cuyo caso
deben ser evaluados por un psicólogo o psiquiatra.
Ejercicio
Debe ser la base del tratamiento independientemente de la edad, de la severidad del dolor o de la incapacidad
funcional. Las estructuras periarticulares, particularmente los músculos, influyen en la intensidad del dolor y en la
limitación funcional. Los músculos son los que dan estabilidad a las articulaciones y especialmente a las rodillas. Por
lo anterior un buen programa de acondicionamiento debe incluir el fortalecimiento de los músculos periarticulares y el
ejercicio aeróbico.
Pérdida de peso
Se ha demostrado en varios artículos publicados que la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de OA. La
reducción de peso y el ejercicio, ambos, se han asociado con mejoría del dolor e incapacidad en pacientes con OA
de las rodillas.
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Aparatos ortopédicos
La corrección de defectos mecánicos tales como pie plano longitudinal o transverso por medio de plantillas, la
limitación del genu varo con rodilleras mecánicas (con varillas laterales) y los accesorios tales como bastones y
muletas que mejoran la seguridad del paciente y limitan la carga del peso corporal disminuyen significativamente el
dolor de la OA de cadera y rodillas. Se ha calculado que los bastones reducen 40% las fuerzas de contacto durante
la deambulación.
Medicamentos
El tratamiento sintomático de la OA se basa en los siguientes medicamentos:

- Tópicos: capsaicina y AINES
- Sistémicos: acetaminofén, AINEs no selectivos, inhibidores específicos de COX-2, tramadol y analgésicos
narcóticos.
- Intraarticular: esteroides y radiosinoviortesis
Agentes tópicos.
Para su prescripción no es necesario contar con formula médica. Los hay de dos tipos: los que contienen capsaicina
obtenida de los pimientos morrones y los AINES. El mecanismo de acción de la capsaicina es a través de estimular
las fibras tipo C de las neuronas aferentes lo que libera la substancia P (neurotransmisor de sensaciones dolorosas
periféricas); con la liberación la substancia P se agota y como consecuencia disminuye el dolor. Los AINES tópicos
son ligeramente superiores a placebo aunque aún hay algunas preguntas que contestar en cuanto a su absorción y
efectividad. Los estudios controlados han dado resultados contradictorios. Los más populares son los que contienen
diclofenaco, antiinflamatorio que en un estudio reciente demostró ser más efectivo que placebo para el dolor de
rodilla.
Medicamentos sistémicos.
Paracetamol (acetaminofén). Se ha colocado como una parte esencial del tratamiento de la OA debido a su mayor
margen de seguridad y efecto analgésico. Hay la tendencia internacional de prescribirlo antes que a los AINES no
selectivos o selectivos tipo COX-2 por vía bucal. Su efecto analgésico es debido a la inhibición de la isoforma COX-3
que sólo se encuentra en el SNC. En el meta análisis de diez estudios controlados se concluyó que es un analgésico
comparable a los AINES con el inconveniente de que no es efectivo para mejorar la rigidez o la función.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Los AINES no selectivos inhiben las isoformas de la ciclooxigenasa 1y 2 (COX-1, COX-2). La primera se encuentra
en el riñón y en el tracto GI de manera constitutiva. La COX-2 es inducida por procesos inflamatorios. Los efectos
colaterales más importantes de los AINES no selectivos se observan en el tracto GI (úlcera péptica, gastritis) y en el
riñón (nefritis intersticial, insuficiencia renal secundaria a inhibición de prostaglandinas). A pesar de estos
inconvenientes, los AINES no selectivos son los medicamentos que se prescriben con mayor frecuencia en OA por
su mayor efecto analgésico y antiinflamatorio. Los de uso común son: ibuprofeno, naproxen y diclofenaco, entre
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otros. Estos medicamentos tienen la particularidad de ser analgésicos a pequeñas dosis y anti-inflamatorios a dosis
mayores. Los inhibidores específicos de COX-2 han sufrido el impacto del riesgo cardiovascular, por esta razón fue
suspendido en primera instancia el rofecoxib. Actualmente sólo quedan tres inhibidores específicos de COX-2:
celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. Todos estos inhibidores de COX-2 reducen 50% el riesgo de complicación GI.
Cuando se seleccione un AINE/COX-2 debe tenerse en cuenta los factores de riesgo individuales, incluyendo la
edad del paciente.
Narcóticos-analgésicos.
Son otra opción de tratamiento especialmente en los pacientes en quienes los AINEs no han sido eficaces. El dolor
de los pacientes con OA es especialmente sensible a los narcóticos. Algunos medicamentos como el propoxifeno y
la codeína se han utilizado con éxito, especialmente en combinación con acetaminofén. El tramadol tiene leve efecto
supresor sobre el receptor opioide µ del que depende su efecto adictivo. En lumbalgia el sulfato de tramadol ha
demostrado ser superior a placebo. Los opiáceos se pueden utilizar por un lapso corto con objeto de evitar la
dependencia y los efectos colaterales (convulsiones y reacciones alérgicas). La combinación tramadol y
acetaminofén o codeína y acetaminofén son particularmente efectivos en el tratamiento de la lumbalgia.
Relajantes musculares.
Pueden ser coadyuvantes en el tratamiento de OA cervical y de lumbalgia.
Inyección local de esteroides

Es útil en reumatismo extra-articular (bursitis, tendinitis, fibrositis) cuando a la inyección le sigue el reposo y
posteriormente la rehabilitación.
Inyecciones epidurales y facetarias.

La inyección epidural de corticosteroides está indicada en caso de lumbalgia por discartrosis y radiculopatía lumbar y
especialmente en las pseudoartrosis de la cadera (articulaciones sacroilíacas y apófisis transversa con ilíaco). La
inyección intra-articular de esteroides no está indicada en las articulaciones que soportan peso por su breve efecto
analgésico y antiinflamatorio y por favorecer la destrucción articular al disminuir el efecto protector del dolor.
Antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos.

Son especialmente útiles en pacientes con dolor neuropático.
Medicamentos y procedimientos sujetos a discusión

-Estudios multicéntricos internacionales y estudios de meta-análisis no recomiendan el uso de glucosamina o
condroitinsulfatos
-No se recomienda la inyección intra-articular de hialuronatos
-La inyección intra-articular de esteroides en articulaciones que soportan peso proporciona sólo alivio temporal (<
tres semanas) y acelera la destrucción articular.
-En pacientes con nódulos de Heberden o de Bouchard con dolor e inflamación y rápida progresión no hay más
alternativa a nivel mundial que la inyección intra-articular.
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Cirugía
Debe tenerse en mente la posibilidad quirúrgica cuando los pacientes tienen síntomas articulares (dolor, rigidez y
disminución de la función) que impactan en su calidad de vida y que son resistentes al tratamiento convencional. Se
debe derivar el paciente al cirujano ortopedista antes de que haya dolor y limitación funcional severa y por tiempo
prolongado. Criterios de referencia a cirugía:
- Cuando los síntomas articulares (dolor, rigidez y limitación funcional) tienen un impacto significativo en la calidad de
vida
- Cuando el paciente ha recibido todos los beneficios del tratamiento médico y es refractario al mismo.
- Cuando no hay contraindicación formal de cirugía (decisión colegiada).
Opciones quirúrgicas:
Las opciones quirúrgicas se han visto limitadas desde que se demostró que el lavado articular y la sinovectomía
quirúrgica abierta o por artroscopia no deben considerarse como parte del tratamiento antiinflamatorio de la OA, a
menos que el paciente tenga historia de bloqueo articular por la presencia de cuerpos libres intra-articulares. Las
opciones quirúrgicas más frecuentes son: osteotomía (varizante o valguizante de la rodilla), artroplastia (rodilla,
cadera) y artrodesis (rodilla, tobillo).
Opción de tratamiento médico para pacientes en edad avanzada

Debe tomarse en cuenta especialmente la presencia o no de hipertensión arterial, el grado de función hepática,
renal, cardiovascular y los antecedentes de gastritis o úlcera péptica; en función de estos parámetros es que deben
seleccionarse los medicamentos antiinflamatorios adecuados para el paciente.
Radiosinoviortesis.
En pacientes con edad avanzada y OA de rodillas grado II-III-IV de artrosis, la artroplastia de rodillas constituye un
riesgo quirúrgico elevado tanto para la vida como para la función. Aunque el reemplazo articular puede aliviar
significativamente el dolor y mejorar la función, el resultado de la cirugía no siempre es satisfactorio. En estas
condiciones, la sinovectomía por radiación con Itrio-90 constituye una alternativa terapéutica invaluable. Su vida
media es de 2.7 días. El paciente debe permanecer en reposo absoluto en cama por seis días y al séptimo inicia la
deambulación. El efecto terapéutico dura de un año a siete años y permite al paciente desplazarse con menos dolor
y mayor seguridad al permitir una mejor rehabilitación.
El tratamiento a futuro debe estar orientado a:

- Buscar inhibidores de iNOS
- Inhibidores de metaloproteasas (la glucosamina y las tetraciclinas son inhibidores débiles)
- Inhibidores de ON
- Inhibición de apoptosis (IGF, PRL) ()
- Terapia génica (reemplazo, adición, control)
- Bloqueo con anticuerpos monoclonales
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- Bloqueo de citocinas proinflamatorias

- Regulación de citocinas antiinflamatorias (IL-4, 10,13) que disminuyen la producción de IL-1ß, TNFα, MMPs y
PGE2
La pérdida de peso y el ejercicio son útiles para combatir la OA. El sobrepeso ejerce presión sobre las articulaciones
de la rodilla y las caderas y la parte inferior de la espalda. Por cada 10 libras de peso que pierda a lo largo de 10
años, puede reducir el riesgo de desarrollar OA en la rodilla hasta en un 50%. El ejercicio puede mejorar su fuerza
muscular, disminuir el dolor y la rigidez de la articulación y reducir las posibilidades de sufrir discapacidad por OA.
También son útiles los dispositivos de apoyo (“asistenciales”), como las órtesis o los bastones, que le ayudan a
realizar actividades diarias. La terapia con calor o con frío puede contribuir a aliviar los síntomas de OA un tiempo.
Ciertos tratamientos alternativos, como spas (tinas calientes), masajes, acupuntura y manipulación quiropráctica
pueden contribuir a aliviar el dolor un tiempo. Sin embargo, pueden ser costosos y necesitar de tratamientos
reiterados. Asimismo, los beneficios a largo plazo de estos tratamientos medicinales alternativos (a veces llamados
complementarios o integradores) no están comprobados, pero se los está estudiando.
Cuando los síntomas articulares (dolor, rigidez y limitación funcional) tienen un impacto significativo en la calidad de
vida
Cuando el paciente ha recibido todos los beneficios del tratamiento médico y es refractario al mismo.
Cuando no hay contraindicación formal de cirugía (decisión colegiada).
En este caso ante el fracaso del tratamiento conservador y la necesidad de la artroplastia, preferimos remisión a
tercer nivel para la realización del reemplazo articular de acuerdo a la articulación comprometida y su manejo por la
subespecialidad indicada.
Recomendaciones
Es bueno tener en cuenta algunos puntos para recordar. La OA es la forma más común de artritis y puede
producirse junto con otros tipos de artritis. El objetivo del tratamiento de la OA es reducir el dolor y mejorar el
funcionamiento. El ejercicio es una parte importante del tratamiento contra la OA dado que disminuye el dolor de la
articulación y mejora el funcionamiento.
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En este momento, no hay tratamiento que pueda revertir el daño que la OA produce a las articulaciones. Los
investigadores están tratando de encontrar formas de demorar o revertir el daño de las articulaciones.
Se recomienda explicar a los pacientes con OA que no hay cura para la misma, pero se puede controlar el cómo
afecta su estilo de vida. Algunos consejos:
 Posicione y apoye bien su cuello y su espalda mientras esté sentado o durmiendo.

 Ajuste los muebles: por ejemplo, eleve una silla o el asiento del inodoro.
 Evite los movimientos repetidos de la articulación, en especial doblarlos con frecuencia.
 Pierda peso si tiene sobrepeso o es obeso. Eso puede reducir el dolor y contribuir al avance lento de la OA.
 Haga ejercicio todos los días.
 Utilice dispositivos de apoyo para artritis que le ayuden a realizar actividades diarias.
Quizá le convenga trabajar con fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales para conocer los mejores ejercicios y
elegir dispositivos de asistencia para la OA
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2014

MANUAL DE GUIAS MEDICAS

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Código CIE10 Nombre de la Guía y Código

M541 – M544 - M545 LUMBALGIA

Baja complejidad Tipo A. Empresa Social del

1. Constitución Política de Colombia de 1.991, artículos 209 y 269.

4.3. VALORES INSTITUCIONALES

4.4. POLITICA DE CALIDAD

5. MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

5.2. MAPA DE PROCESOS

Grafica No. 1: Mapa de Procesos

5.2.1. Procesos Estratégicos

5.2.2. Procesos Misionales

5.2.3. Procesos de Apoyo

5.2.4. Procesos de Evaluación

6. GUIAS DE MANEJO MEDICINA ESPECIALIZADA.

Subproceso Nombre de la Guía y Código Código CIE

Definición de dolor lumbar inespecífico

sistémicas (como espondilitis o afecciones infecciosas o vasculares, neurológicas, metabólicas, endocrinas o

Clasificación del dolor lumbar

1. Según el tiempo de evolución

- Dolor lumbar agudo: Dolor que dura menos de 6 semanas.

2. Según la estructura anatómica comprometida

- Dolor lumbar no radicular

Dolor lumbar agudo no radicular

En presencia de signos de alarma las ayudas diagnósticas son:

Dolor lumbar radicular

Las causas de dolor radicular más frecuentes son

1. Discopatía- radiculopatía: se hace el diagnóstico utilizando cuatro criterios:

Valoración clínica del dolor lumbar

Debe incluir una valoración completa iniciando con:

3. Pruebas clínicas específicas

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar de tipo radicular

Ayudas diagnósticas en presencia de dolor lumbar agudo

2. Otras ayudas diagnósticas en dolor lumbar

3. Otras pruebas de laboratorio

DIPIRONA- Composición 0.5 mg

Hay una serie de analgésicos periféricos de uso en consulta externa

ACETAMINOFÉN- Composición 500 mg

IBUPROFENO- Composición grageas 400mg.

DICLOFENACO- Composición grageas por 50 mg

MELOXICAM – Composición tabletas de 7.5 mg y de 15 mg.

NIMESULIDE- Composición tabletas por 100 mg

NAPROXENO – Composición tabletas de 250 mg y 500 mg

AMITRIPTILINA- Composición tableta por 25 mg

CARBAMAZEPINA – Composición tabletas de 400 mg y 600 mg

GABAPENTINA- Composición tabletas de 300mg y 400mg.

PREGABALINA: Composición tabletas de 75 mg, 150 mg, 300 mg.

CODEÍNA: Composición: Metilmorfina

TRAMADOL: Composición - Tramadol clorhidrato

ACETAMINOFÉN 500 MG MÁS FOSFATO DE CODEÍNA 8 MG

ACETAMINOFÉN 500 MG MÁS FOSFATO DE CODEÍNA 32 MG

TRAMADOL CLORHIDRATO 37.5 MG;

MORFINA: composición morfina

OXICODONA: composición oxicodona

Plan terapéutico no farmacológico

El objetivo de la intervención por nutricionista es:

- Mejoramiento de los síntomas al modificar la carga corporal

3 - Remisión por Psicología y/o Psiquiatría:

4- . Remisión a clínica de columna

5- Criterios de remisión a cirugía de columna o neurocirugía

Los criterios de remisión a cirugía prioritaria son:

Subproceso Nombre de la Guía y Código Código CIE