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Miller & Cole

ARTROSCOPIA
Miller & Cole
ARTROSCOPIA

ARTROSCOPIA
Artroscopia utiliza un formato estándar para cada zona
anatómica. Es conciso, fácil de seguir y permite aplicar los
últimos conocimientos en el área que se esta examinando o
interviniendo. El libro se divide en ocho secciones. La intro-
ducción, Equipamiento y Materiales, se compone de varios capí-
tulos que ofrecen la mayor información sobre fundamentos
de artroscopia jamás publicada. Con un solo vistazo, el artros-
copista podrá dominar desde los nudos artroscópicos hasta
las técnicas de diagnóstico por imagen. Las
secciones siguientes tratan temas específi-
cos: Hombro, Codo, Muñeca y Mano, Cade-
ra, Rodilla, Tobillo y Columna. La mayo-
ría de los capítulos comienzan con
un resumen del contenido y las
técnicas. Cada uno de ellos
incluye varios tipos de proce-
dimientos. Muchos han sido
El artroscopio es escritos por el mismo profesio-
probablemente el dispositivo nal que ha desarrollado un
más utilizado en cirugía orto- método concreto o por reputa-
pédica. Ha pasado de em- dos formadores que ofrecen la
plearse exclusivamente para descripción más acertada de

Miller & Cole

visualizar estructuras interarticu-
lares, a ser un elemento crucial
en la mayoría de las técnicas
quirúrgicas para casi todas las articu-
laciones del cuerpo humano. El
desarrollo de nuevas técnicas es cons-
tante; incluso el artroscopista que esté más al tanto de los
avances de la tecnología puede quedarse desfasado. Cada
vez resulta más difícil estar actualizado. Por eso, ahora más
que en ningún otro momento, es necesaria una herramienta
definitiva.
Artroscopia se ha publicado para cubrir este vacío. Lo han
escrito algunos de los más acreditados artroscopistas. Los
autores muestran su gran conocimiento a través de presenta-
ciones de casos reales e imágenes artroscópicas únicas.
“cómo” utilizarlo.
Artroscopia es un producto esencial
en nuestra formación. Nos sentimos
afortunados de haber aprendido de
algunos de los grandes artroscopistas con-
temporáneos, incluyendo a nuestros mentores, los doctores
Freddie Fu, Chris Harner, J P Warner, Russell Warren y Davis
Alchek, entre otros. Nos han servido de inspiración en nues-
tra actividad docente y nos gustaría que los mismos
conocimientos que hemos compartido con nuestros resi-
dentes y compañeros queden reflejados en esta obra.
MARK D. MILLER, MD
BRIAN J. COLE, MD, MBA

MARBÁN ISBN 978-84-7101-709-3

MARBÁN
Originalmente publicado como
Textbook of Arthroscopy
Traducido del inglés según
contrato con Elsevier. 9 788471 017093 MARBÁN
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Contenido

SECCIÓN I TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

EQUIPAMIENTO Y MATERIALES ............ 1

11 Fijación de punto único para la inestabilidad
del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
1 Historia de la artroscopia ............................. 1
Kyle R. Flik, Victor Lopez Jr. y Answorth A. Allen
Yasuyuki Ishibashi y Yuji Yamamoto
12 Fijación con anclajes de sutura
2 Instrumental y equipo .................................. 5 para la inestabilidad del hombro ............. 90
Patrick St. Pierre Michael J. Moskal y Michael L. Pearl
3 Implantes .................................................... 12 13 Fijación con anclajes de sutura sin nudos
F. Alan Barber y David P. Richards para la inestabilidad del hombro ............. 97
Raymond Thal
4 Realización de nudos artroscópicos ............... 23
Frank G. Alberta, Augustus D. Mazzocca, 14 Cierre artroscópico del intervalo rotador .... 105
Brian J. Cole y Anthony A. Romeo Scott W. Trenhaile, Larry D. Field
y Felix H. Savoie III
5 Injertos ....................................................... 33
Darren L. Johnson, William M. Isbell 15 Técnica de radiofrecuencia
y Özgür Ahmet Atay para la inestabilidad del hombro ............. 113
Gary S. Fanton, Brad A. Zwahlen
6 Imágenes digitales ....................................... 39 y Michael G. Hehman
Don Johnson
16 Reparación artroscópica de la inestabilidad
7 Anestesia y dolor postoperatorio .................. 46 posterior del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Michail N. Avramov y Shyamala Badrinath Robert Sellards, Rodney Stanley
y Anthony A. Romeo

SECCIÓN II 17 Reparación artroscópica de la inestabilidad

ARTROSCOPIA DE HOMBRO .................. 53 multidireccional del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Joseph C. Tauro y Jonathan B. Ticker
8 Hombro: posición del paciente,
colocación de los portales y anatomía 18 Reparación artroscópica
artroscópica normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 de las lesiones SLAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Augustus D. Mazzocca, Brian J. Cole Nikhil N. Verma, Brian J. Cole
y Anthony A. Romeo y Anthony A. Romeo

9 Hombro: artroscopia diagnóstica ................ 65 19 Descompresión subacromial artroscópica .... 147

Augustus D. Mazzocca, Frank G. Alberta, Andrew S. Rokito y Laith M. Jazrawi
Brian J. Cole y Anthony A. Romeo
20 Patología de la articulación
acromioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
I N E S TA B I L I D A D D E L H O M B R O Gordon W. Nuber y David C. Flanigan

10 Hombro: diagnóstico y toma de decisiones . 73 21 Tendinitis del bíceps .................................. 163

Michael J. Moskal y Michael L. Pearl Warren Kuo, James N. Gladstone y Evan L. Flatow

iii
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iv CONTENIDO

M A N G U I T O D E L O S R O TA D O R E S 33 Tratamiento artroscópico de la enfermedad

22 Manguito de los rotadores: articular degenerativa en el codo ............. 289
diagnóstico y toma de decisiones ............ 177 Ethan R. Wiesler y Gary G. Poehling
Ian K. Y. Lo y Stephen S. Burkhart
34 Tratamiento artroscópico
de la rigidez de codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Craig M. Ball, Leesa M. Galatz y Ken Yamaguchi
23 Reparación artroscópica de las roturas
del manguito de los rotadores en forma 35 Tratamiento artroscópico
de media luna, en forma de U de las fracturas de codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
y en forma de L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Michael D. Feldman y Jonathan A. Gastel
Ian K. Y. Lo y Stephen S. Burkhart
36 Tratamiento artroscópico
24 Reparación artroscópica de la epicondilitis lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
del subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Kevin P. Murphy y Ronald A. Lehman, Jr.
Jeff A. Fox, Mayo A. Noerdlinger, Lisa M. Sasso,
y Anthony A. Romeo 37 Tratamiento artroscópico
de la bursitis olecraniana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
25 Tratamiento artroscópico Michael H. Handy
de la artritis glenoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Scott P. Steinmann, Raymond M. Carroll
y William N. Levine SECCIÓN IV
ARTROSCOPIA DE MUÑECA Y MANO ..... 322
26 Tratamiento artroscópico
de la rigidez de hombro ......................... 234 38 Muñeca y mano: posición del paciente,
Gary M. Gartsman colocación de los portales, anatomía
artroscópica normal
27 Tratamiento artroscópico y artroscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
de las alteraciones escapulotorácicas ....... 243 Leonid I. Katolik y John J. Fernandez
James D. O’Holleran, Peter J. Millett
y Jon J. P. Warner TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

39 Tratamiento artroscópico
SECCIÓN III de una lesión escafolunar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
ARTROSCOPIA DE CODO ............................. 251 John J. Fernandez y Leonid I. Katolik

28 Codo: anestesia, posición del paciente, 40 Liberación endoscópica

colocación de los portales, anatomía artros- del túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
cópica normal y artroscopia diagnóstica . . 251 Charlotte Shum y Andrew J. Weiland
Jim C. Hsu y Ken Yamaguchi
41 Artroscopia de la primera articulación
carpometacarpiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Bassem T. Elhassan y Mark H. Gonzalez
29 Tratamiento artroscópico
de la osteocondritis disecante del codo .... 268 42 Tratamiento artroscópico
Richard J. Thomas y A. Bobby Chhabra de las roturas del complejo
del fibrocartílago triangular .................... 364
30 Sinovectomía artroscópica del codo ............ 273 James Chow y Leonid I. Katolik
James A. Tom y Mark D. Miller

31 Tratamiento artroscópico del pinzamiento SECCIÓN V

de partes blandas del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 ARTROSCOPIA DE CADERA ......................... 373
Daniel J. Gurley, Larry D. Field y Felix H. Savoie III
43 Cadera: posición del paciente, colocación
32 Tratamiento artroscópico de la sobrecarga de los portales, anatomía artroscópica
del valgo en extensión del codo . . . . . . . . . . . . . . 284 normal y artroscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . 373
Daniel J. Gurley, Larry D. Field y Felix H. Savoie III J. W. Thomas Byrd
primeras:AFM.qxd 30/04/10 12:46 Página v

CONTENIDO v

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

44 Técnicas generales para la artroscopia 55 Desbridamiento del cartílago articular

de cadera: roturas del rodete, lesiones en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
sinoviales, cuerpos libres y lesiones Mark A. Kwartowitz y Bruce Reider
del ligamento redondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
J. W. Thomas Byrd 56 Técnica de microfractura en la rodilla ........ 502
Kevin B. Freedman y Brian J. Cole
45 Extracción artroscópica de cuerpos libres
postraumáticos y de cuerpos extraños
penetrantes de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 57 Reparación primaria de la osteocondritis
David M. Kahler disecante en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Bernard C. Ong, Jon K. Sekiya
y Christopher D. Harner
SECCIÓN VI
ARTROSCOPIA DE RODILLA ........................ 402 58 Perforación de la necrosis avascular
en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
46 Rodilla: posición del paciente, colocación David R. Diduch y Brett J. Hampton
de los portales y anatomía
artroscópica normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Bernard C. Ong, Francis H. Shen, Volker Musahl,
59 Transferencia de taco autólogo osteocondral
en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Freddie Fu y David R. Diduch
Kornelis A. Poelstra, Eric S. Neff y Mark D. Miller
47 Rodilla: artroscopia diagnóstica .................. 408
David R. Diduch, Francis H. Shen, Bernard C. Ong, 60 Aloinjerto osteocondral en la rodilla ........... 533
Volker Musahl y Freddie Fu Kevin F. Bonner y William D. Bugbee

48 Sinovectomía artroscópica en la rodilla ....... 423 61 Autotrasplante de condrocitos

Robert Sellards, Rodney Stanley en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
y Charles A. Bush-Joseph Kevin B. Freedman y Brian J. Cole

MENISCO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
49 Menisco: diagnóstico y toma de decisiones .. 429
Marc R. Safran y Gabriel Soto 62 Ligamento cruzado anterior:
diagnóstico y toma de decisiones ............ 553
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Bernard R. Bach, Jr. y Shane J. Nho

50 Meniscectomía artroscópica ....................... 438

Gabriel Soto y Marc R. Safran TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

51 Reparación artroscópica del menisco .......... 447 63 Reconstrucción del LCA con autoinjerto
Akbar Nawab, Peter W. Hester y David N. M. Caborn de tendón rotuliano ............................... 563
Bernard R. Bach, Jr.
52 Trasplante artroscópico del menisco:
técnica de la muesca y el taco ................... 467
64 Reconstrucción del LCA
E. Marlowe Goble con los tendones isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Keith W. Lawhorn y Stephen M. Howell
53 Trasplante artroscópico del menisco:
puente en la técnica de ranura . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Kevin B. Freedman, Brian J. Cole y Jack Farr 65 Reconstrucción del LCA con tendón libre
central del cuádriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Stephan V. Yacoubian y John P. Fulkerson
CARTÍLAGO
54 Cartílago de la rodilla: diagnóstico 66 Revisión de la reconstrucción del LCA:
y toma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 indicaciones y técnica ................................ 590
Kevin B. Freedman, Jeff A. Fox y Brian J. Cole Bernard R. Bach, Jr.
primeras:AFM.qxd 30/04/10 12:47 Página vi

vi CONTENIDO

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR SECCIÓN VII

67 Ligamento cruzado posterior: diagnóstico y ARTROSCOPIA DE TOBILLO ....................... 675
toma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
Christina R. Allen, Jeffrey A. Rihn 75 Tobillo: posición del paciente, colocación
y Christopher D. Harner de los portales y artroscopia diagnóstica ... 675
John G. Kennedy, Gordon Slater
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
y Martin J. O’Malley

68 Reconstrucción del LCP 76 Artrodesis y pinzamiento

con un túnel transtibial
Gregory C. Fanelli
69 Reconstrucción transtibial
con doble haz del LCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Kathryne J. Stabile, Jon K. Sekiya
y Christopher D. Harner
70 Reconstrucción del LCP con interposición
tibial y del extremo posteroexterno
Sanjitpal S. Gill, Steven B. Cohen
y Mark D. Miller
..........................
.........
614 anterior del tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
John G. Kennedy, Gordon Slater y Martin J. O’Malley
77 Artrodesis subastragalina artroscópica ........ 691
James P. Tasto
78 Artroscopia de la primera articulación
metatarsofalángica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
625 Martin J. O’Malley y Andrew J. Elliott

L E S I O N E S L I G A M E N TA R I A S M Ú LT I P L E S
SECCIÓN VIII
71 Lesiones ligamentarias múltiples: ARTROSCOPIA DE LA COLUMNA
diagnóstico y toma de decisiones ............ 636 VERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
Gregory C. Fanelli
79 Cirugía endoscópica lumbar posterior ........ 705
72 Lesiones ligamentarias múltiples: Francis H. Shen y D. Greg Anderson
técnica quirúrgica .................................. 640
Gregory C. Fanelli
80 Cirugía toracoscópica de la columna ........... 712
MISCELÁNEA Francis H. Shen y D. Greg Anderson

73 Liberación externa y reparación interna 81 Cirugía laparoscópica de la columna ........... 719

de la inestabilidad femororrotuliana ........ 647 Francis H. Shen y D. Greg Anderson
Jack Farr

74 Reparación de fracturas intraarticulares Bibliografía ...................................................... 725

de rodilla mediante artroscopia ............... 657
Mark J. Berkowitz y Craig R. Bottoni Índice .............................................................. 749
Cap_13:Cap_13 22/03/10 13:28 Página 100
100 S E CCI ÓN I I • Artroscopia de hombro
Figura 13.3. Lesión por arrancamiento de la vaina perióstica la-
broligamentosa anterior (ALPSA) (proyección anterior).
Figura 13.4. Lesión por arrancamiento de la vaina perióstica la-
broligamentosa anterior (ALPSA) durante la movilización (proyec-
ción anterior).
Figura 13.5. Se usó un traccionador para tirar del ligamento su-
periormente y hacia el margen articular mientras se evaluaban la
tensión y la movilidad de la cápsula. En este momento también se
puede valorar el grado de laxitud capsular (vista posterior).
Figura 13.6. Se realizan tres taladros de 2,9 mm en el reborde
glenoideo anterior.
La cánula anteroinferior se sustituye por una cánula de 8 mm
de mayor tamaño para acomodar la guía del taladro, el pasador
de suturas y los anclajes sin nudos. Se crean tres taladros en el
reborde glenoideo anterior utilizando la guía de taladro Mitek
y un taladro Mitek de 2,9 mm (Fig. 13.6). Estos taladros se es-
pacian lo más separado que sea posible (en posiciones de 1, 3
y 5 en punto en un hombro derecho) y en el borde del cartílago
articular. Es importante dirigir el taladro en sentido medial, ale-
jándose de la superficie articular de la glenoides, en un ángulo
de al menos 15° para evitar lesionar la superficie articular. Los
taladros se marcan con sacabocados de succión para hacer más
fácil la inserción de los anclajes.
Etapas quirúrgicas específicas
Procedimiento de reparación con anclajes
de sutura sin nudos
El anclaje de sutura sin nudos o anclaje de sutura BioKnotless
se utiliza para reparar el LGHAI al reborde glenoideo. Tam-
bién se lleva a cabo un desplazamiento superior del ligamento.
Paso de la sutura
El bucle de servicio del anclaje de sutura sin nudos se pasa a
través del LGHAI en un punto seleccionado a través del por-
tal anteroinferior (Fig. 13.7). Esto se puede conseguir utilizan-
do varias técnicas artroscópicas de pase de suturas.
La sutura de servicio se utiliza para pasar el bucle del an-
claje a través del LGHAI (Fig. 13.8). Según la sutura de servi-
cio empuja el bucle de anclaje a través del ligamento, el ancla-
je unido se pasa hacia debajo de la cánula anteroinferior mientras
que se controla con la barra de inserción roscada.
Una vez que se ha pasado el bucle de anclaje a través del
LGHAI, se captura una banda del bucle de anclaje o bien se
captura en el canal de la punta del anclaje (Fig. 13.9). Cuando
se utiliza el anclaje sin nudos metálico, el anclaje se rota de ma-
nera que el arco posicionado en el interior del bucle de ancla-
je esté rotado hacia el bucle de servicio. El bucle de servicio se
Cap_13:Cap_13 22/03/10 13:28 Página 101

Fijación con anclajes de sutura sin nudos para la inestabilidad del hombro • CA P Í T U L O 1 3 101

Figura 13.7. El bucle de servicio del anclaje de sutura sin nu- Figura 13.10. El anclaje es insertado y martilleado en el orificio
dos se pasa a través del ligamento glenohumeral anteroinferior del taladro glenoideo hasta la profundidad deseada para conse-
en un punto seleccionado. guir una tensión tisular apropiada.

Figura 13.8. El bucle de servicio se utiliza para tirar del bucle Figura 13.11. Después de que se consiga una reparación se-
de anclaje a través del ligamento glenohumeral anteroinferior. gura y de bajo perfil, se retiran el bucle de servicio y la varilla de
inserción.

utiliza para pasar el bucle de anclaje por encima de uno de los

arcos del anclaje. El anclaje se inserta entonces y se martillea
en el interior del taladro glenoideo hasta la profundidad desea-
da para conseguir una tensión tisular apropiada (Fig. 13.10).
Este proceso tira el LGHAI hasta su posición adecuada. El li-
gamento se mueve hacia arriba y se aproxima con seguridad al
reborde glenoideo. Se retiran la sutura de servicio y la varilla
de inserción. Se consigue una reparación segura y de bajo per-
fil, con un desplazamiento superior del LGHAI (Fig. 13.11).

Técnica del transportador del bucle de sutura para

el paso artroscópico del bucle de servicio

El paso artroscópico del bucle de servicio se puede conseguir

utilizando una técnica previamente descrita de transporte
Figura 13.9. Una de las bandas de la sutura del bucle de ancla- del bucle de sutura23. El paso de la sutura de servicio a través del
je es capturada en el canal de la punta del anclaje. ligamento en una localización precisa y utilizando esta técni-
Cap_65:Cap_65 24/03/10 12:27 Página 586

586 S E CCI ÓN V I • Artroscopia de rodilla

Figura 65.2. Se marca la rodilla para orientar la zona de extrac- Figura 65.4. Las pinzas de agarre facilitan la disección proxi-
ción del injerto. Se practica una incisión por encima de la rótula mal del injerto.
de 3 cm a 5 cm.

Figura 65.3. El tendón del cuádriceps se marca con dos líneas Figura 65.5. Las sobresuturas se colocan en el extremo distal
separadas 10 mm. El injerto se centra internamente de 1 mm a 2 del tendón y se retira la pinza de agarre.
mm con respecto a la línea media del tendón del cuádriceps.

hoja de bisturí del número 15. Una vez practicados los cortes
con la profundidad deseada (al menos 7 mm, la profundidad
del bisturí del número 10), se colocan unas pinzas hemostáti-
cas bajo el injerto, unos 2 cm por encima de la rótula, y des-
plegadas para definir la parte posterior del injerto tendinoso.
Puede tirarse de las pinzas hemostáticas proximal y distalmen-
te bajo la rótula con objeto de separar el injerto del tendón res-
tante. A continuación, mediante una disección cuidadosa y cer-
tera, se libera distalmente de la rótula el injerto tendinoso. Una
disección cuidadosa también evita que el tendón cercano re-
sulte dañado. En el extremo del tendón se colocan unas pinzas
de agarre (Fig. 65.4). Se emplea sutura no reabsorbible (Ethi-
bond del número 5) para colocar sobresuturas trenzadas en el
extremo distal del tendón (Fig. 65.5). Se retiran las pinzas y se
levanta el tendón con las suturas del número 5; se practica una
combinación de disección roma y cortante bajo el tendón para Figura 65.6. Con una regla se determina si se ha realizado una
liberarlo proximalmente. Con una regla se hace una marca a disección proximal suficiente. Se extrae un injerto tendinoso de
75-80 mm desde el extremo del tendón (Fig. 65.6). Las sutu- 75 mm a 80 mm de longitud.
Cap_65:Cap_65 24/03/10 12:27 Página 587
Reconstrucción del LCA con tendón libre central del cuádriceps • CA P Í T U L O 6 5
Figura 65.7. Se tira distalmente de las suturas para exponer la
sujeción proximal del injerto. A continuación, se emplean las tije-
ras de Mayo con el fin de liberar el tendón.
ras pueden utilizarse para tirar de tendón distalmente y para
exponer la sujeción proximal, donde se emplean las tijeras de
Mayo con el fin de liberar el tendón (Fig. 65.7).
Es fundamental realizar una hemostasia cuidadosa, ya que
es posible que una rama de la arteria genicular pase por el ten-
dón. La fascia por encima del tendón se cierra. El propio
tendón no tiene que aproximarse. Los estudios de resonancia
magnética de 1 a 2 años posteriores a la extracción del tendón
central del cuádriceps han mostrado una excelente regenera-
ción.
Una vez llevado el injerto a la mesa de atrás, se prepara el
lado femoral con dos sobresuturas trenzadas Ethibond del nú-
mero 5 (cuatro suturas) atadas a un Endobutton. Advierta que
el nudo se ata junto al injerto tendinoso. A través de los dos
agujeros distantes del Endobutton se colocan una sutura
Ethibond del número 2 y una sutura Ethibond del número 5.
Figura 65.8. Demostración del sistema Graftmaster utilizando
el Endobutton. Adviértase que el nudo está atado junto al tendón.
587
El uso de suturas de diferentes tamaños ayuda a determinar el
extremo principal del Endobutton durante el paso del injerto
(Fig. 65.8).
Para determinar el tamaño mínimo de túnel que permite el
paso del injerto tendinoso libre se emplea un bloque de medi-
ción con incrementos de 0,5 mm. Éste garantiza un encaje ajus-
tado cuando se coloca el injerto en la rodilla del paciente.
El injerto se coloca en una gasa empapada en solución sa-
lina y se protege hasta que los túneles estén listos.
Surcoplastia
La surcoplastia pretende evitar que el injerto resulte afectado.
Para ello realizamos una surcoplastia mínima, pero suficiente,
que, con frecuencia, puede llevarla a cabo un segundo ciruja-
no a la vez que se extrae el injerto. Por lo general, para reali-
zar la surcoplastia, utilizamos una hoja de sinovectomía de ra-
diofrecuencia completa de 5,5 mm; rara vez se necesita una
fresa. Hay que tener cuidado para no dañar el ligamento cru-
zado posterior. La surcoplastia concluye cuando la posición
«por encima del tope» esté claramente visible. Después de des-
bridar completamente los restos del LCA y de finalizar la sur-
coplastia, se usa una pequeña legra para identificar el lugar ade-
cuado para el túnel femoral. Recomendamos colocar la aguja
guía en un punto de 7 mm a 8 mm anterior al borde del surco
posterior y exactamente en la posición de las 10:30-1:30 (ro-
dilla derecha-rodilla izquierda) (Fig. 65.9).
Túnel tibial
Este túnel se fresa con una guía tibial angulada entre 55° y 60°.
La guía se coloca directamente debajo del portal interno. El tú-
nel se orienta hacia la cara posterior central de los restos tibia-
les del LCA. A continuación, se coloca con cuidado una agu-
ja guía utilizando una fresadora. Según el tamaño del injerto,
se emplea una fresa de tamaño adecuado (de 7 mm a 9 mm)
para realizar el túnel. Puede utilizarse un dilatador para aumen-
tar el tamaño del túnel en incrementos de 0,5 mm. Hay que te-
ner cuidado para no dañar el ligamento cruzado posterior.
Posteriormente, se desbridan los restos resultantes del fresado.
Figura 65.9. La aguja guía femoral comienza el túnel femoral en
la posición de la 1:30.
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622 S E CCI ÓN V I • Artroscopia de rodilla

Figura 69.4. Aloinjerto de tendón de Aquiles y autoinjerto de

semitendinoso preparados en la mesa quirúrgica para túneles de
11 mm y 7 mm, respectivamente.

del tercio distal de la impronta tibial (Fig. 69.5). La impronta

tibial es la unión de los tercios medio y distal de la espina ti-
bial posterior, ligeramente externa con respecto al centro de la
rodilla. Se realizó una radiografía lateral para comprobar la po-
sición anatómica. El túnel tibial se preparó a mano con una fre-
sa canulada de 11 mm y con un dilatador de túneles de 11 mm.

Túnel femoral
Primero se fresó el túnel anteroexterno. A través del portal an-
teroexterno se introdujo una aguja guía en la impronta del haz
anteroexterno en la posición de la 1 en punto (en una rodilla
derecha), a 6 mm del borde articular. El túnel femoral antero-
externo se fresó manualmente con un diámetro de 11 mm y una
profundidad de 30 mm (Fig. 69.6). A continuación, se realizó
un agujero de 3,2 mm a través del extremo del túnel y se pasó
una aguja Beath por este agujero, sacándola de la cortical y piel
femorales anterointernas.
El túnel posterointerno se fresó a través del mismo portal
(anterointerno) en la posición de las 2:30 en punto (en una ro-
dilla derecha), a 4-5 mm del borde articular, en función del ta-
maño del túnel, y al menos a 4-5 mm del túnel anteroexterno.
La aguja guía se colocó divergente al túnel anteroexterno para
evitar la destrucción del túnel. El túnel posterointerno se fresó
manualmente con un diámetro de 6 mm a 7 mm y una profun-
didad de 30 mm (véase Fig. 69.6). A continuación, se realizó
un agujero de 3,2 mm a través del extremo del túnel y se pasó
Figura 69.5. Visión a través de un artroscopio de 70° colocado
en el portal posterointerno. Adviértase la colocación de la guía de
fresado (A), seguida de la colocación del clavo de Steinmann (B)
en el tercio distal de la impronta tibial.
una aguja Beath por este agujero, sacándola de la cortical y piel
femorales anterointernas.
Paso y fijación del injerto
Antes de tirar del injerto intraarticularmente, raspamos el bor-
de superior del túnel tibial intraarticular para alisar el extremo.
Con la aguja Beath, se tiró del taco óseo del aloinjerto de ten-
dón de Aquiles hasta el túnel femoral anteroexterno; y con una
aguja guía y un tornillo de interferencia metálico de 7 × 20 mm
se aseguró el taco óseo del tendón de Aquiles (Fig. 69.7). A
continuación, se tiró del extremo doblado del injerto de semi-
tendinoso o recto interno hasta introducirlo en el túnel femoral

Figura 69.6. Colocación de la aguja de Kirschner

(A y D), fresado manual (B y E) y dilatación del tú-
nel (C y F) para los túneles femorales anteroexterno
y posterointerno, respectivamente.
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Reconstrucción transtibial con doble haz del LCP • CA P Í T U L O 6 9
con la aguja Beath y se ató a un botón a través de una incisión
anterointerna independiente. Otra posibilidad es colocar artros-
cópicamente un tornillo de biointerferencia de partes blandas.
Acto seguido, se tiró del extremo de las partes blandas del
aloinjerto de tendón de Aquiles y del extremo abierto del in-
jerto de semitendinoso o recto interno hasta introducirlos en el
túnel tibial con una aguja de calibre 18 colocado en la rodilla
a través del túnel tibial y con salida por el portal artroscópico
anteroexterno (Fig. 69.8).
Se tensaron los injertos y se sometió la rodilla a varios ci-
clos de flexoextensión, lo que contribuyó a afianzar las sutu-
ras en el injerto y a que éste pasase por los túneles. La rodilla
se flexionó a 90° y se aplicó un cajón anterior. Con el injerto
en tensión, se usaron un tornillo y una arandela para partes blan-
das con el fin de fijar el extremo de partes blandas del tendón
de Aquiles a la tibia anterointerna.
Figura 69.8. A, Visión artroscópica de los injertos de tendón de
Aquiles y semitendinoso pasando por el túnel tibial. B, Vista ex-
traarticular de ambos injertos tras pasar por el túnel.
623
Figura 69.7. Vista extraarticular (A) y visión artros-
cópica (B) que muestran la colocación y la fijación
del tornillo de interferencia, con el taco óseo del ten-
dón de Aquiles en el túnel femoral.
De manera semejante, con otro tornillo y otra arandela para
partes blandas, se fijó el injerto de semitendinoso o recto in-
terno a la tibia. La fijación tibial se realizó con la rodilla fle-
xionada a 15° al mismo tiempo que se aplicaba un cajón ante-
rior. Con frecuencia, complementamos la fijación del túnel
tibial con un tornillo de interferncia biorreabsorbible. A conti-
nuación, se exploró la rodilla para comprobar si existía laxitud
residual o restricción de movimiento. Si se da alguna de estas
circunstancias, volvemos a aplicar la fijación tibial hasta que
se restablezcan la estabilidad y la completa movilidad.
Cierre
En este momento se examinó el pulso pedio para comprobar
que no se había producido ninguna lesión vascular. Se cerró la
rodilla por planos y se irrigó abundantemente con una solución
antibiótica. El periostio por encima de los túneles tibiales se
cerró con sutura trenzada reabsorbible del número 0, y el teji-
do subcutáneo, con sutura trenzada reabsorbible 3-0. La piel y
los portales artroscópicos se cerraron con grapas, y se aplicó a
la rodilla un vendaje compresivo estéril. Asimismo, se colocó
firmemente un dispositivo con frío y una ortesis bloqueada en
extensión completa.
Tratamiento postoperatorio
Tras la cirugía, llevamos a cabo un programa de rehabilitación
dirigido por el fisioterapeuta. La ortesis se bloquea en exten-
sión completa durante 4 semanas para que la reconstrucción se
cure y evite la subluxación tibial posterior. Inmediatamente
después de la operación, el paciente comienza las series de cuá-
driceps, los levantamientos de pierna recta y las contracciones
gemelares, de 5 a 10 veces al día. La carga parcial con mule-
tas se empieza inmediatamente, volviendo gradualmente a la
carga total en un plazo de 4 a 6 semanas. Si es necesario, se
utiliza la electroestimulación para facilitar la contracción vo-
luntaria del cuádriceps. A las 4 semanas, se desbloquea la or-
tesis y el paciente comienza los ejercicios de deslizamiento de
talón y de flexión pasiva. En este momento se continúa con
ejercicios isométricos y de poca resistencia mediante una am-
plitud de movimiento protegida. Para la semana 8 después de
la intervención, esperamos contar con una flexión de rodilla de
90°, y con flexión completa para la semana 12. La bicicleta es-
tática puede iniciarse cuando la movilidad de la rodilla sea su-
ficiente para esta actividad.
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702 S E CCI ÓN V I I • Artroscopia de tobillo

Figura 78.2. Dedo gordo con tracción por gravedad con la ma-
lla digital en la torre de tracción de artroscopia para la muñeca.

nailon y se aplica un vendaje compresivo voluminoso durante AMTF. Sólo hay dos series con resultados clínicos en la lite-
7 días para permitir la resinovialización de la articulación y re- ratura médica ortopédica3,5 cuyos resultados se muestran en la
ducir el riesgo de fístula sinovial. Tabla 78.1.

Tratamiento postoperatorio Complicaciones

Se permite al paciente andar en el postoperatorio con un zapa-
to de carga de peso en el talón. A los 10 días, se permite al pa-
ciente empezar el margen de movilidad activa y pasiva confor-
me se vaya tolerando. Las suturas se dejan hasta el día 14. El
paciente se pone los zapatos normales cuando el dolor y la in-
flamación lo permitan.
Con cualquier intervención quirúrgica pueden surgir compli-
caciones. Sin embargo, no hay informes directos de complica-
ciones de la artroscopia de la primera AMTF en la literatura
médica. Ferkel y cols.6 analizaron minuciosamente las compli-
caciones de la artroscopia de pie y de tobillo sin mencionar las
complicaciones reales de la artroscopia de la primera AMTF.
Entre las posibles complicaciones se encuentran:

Resultados • Extremidad equivocada.

• Complicaciones con el torniquete.
Hay varias publicaciones que describen la técnica y las indi- • Lesión neurovascular (nervio dorsal medial y lateral del dedo
caciones4,5,7-9 y casos clínicos1,2 de artroscopia de la primera gordo).
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Artroscopia de la primera articulación metatarsofalángica • CA P Í T U L O 7 8 703

Figura 78.3. A, Exploración de 13 puntos a través del portal posteroexterno: (1) canal externo, (2) extremo externo de la cabeza me-
tatarsiana, (3) parte central del metatarsiano, (4) extremo interno de la cabeza metatarsiana, (5) canal interno, (6) reflejo capsular inter-
no, (7) zona central descubierta, (8) reflejo capsular externo, (9) parte interna de la falange proximal, (10) parte central de la falange pro-
ximal, (11) parte externa de la falange proximal, (12) sesamoideo interno, (13) sesamoideo externo. B, Exploración de 5 puntos a través
del portal interno: (1) cápsula plantar posterior, (2) sesamoideos interno y externo, (3) cabeza metatarsiana central, (4) cabeza metatar-
siana superior, (5) estructuras capsulares posteriores.