Tratamiento Quirurgico de Pie y Tobillo

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
de PIE
y TOBILLO
Kelikian
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
de PIE
y TOBILLO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
de PIE
y TOBILLO
Editado por
Armen S. Kelikian
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Northwestern University Medical School
Attending Surgeon
Northwestern Memorial Hospital
Children's Memorial Hospital
Chicago, Illinois
Lutheran General Hospital
Park Ridge, Illinois
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con ilustraciones de Pat Thomas
Traducción:
Dr. Jorge Orizaga Samperio
McGraw-Hill Interamericana
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MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa; tampoco
son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría
recurrir a otras fuentes de datos; por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información
que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se
han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es
de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse
a los laboratorios para información sobre los valores normales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO
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Translated from the first english edition of

Operative Treatment oft he Foot and Ankle, by Armen S. Kelikian
Copyright © 1999, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
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Contenido
Colaboradores vii
Prefacio xi
Agradecimientos xiii
1. Anatomía aplicada de pie y tobillo 1 14. Tratamiento quirúrgico de la afección
Armen S. Kelikian del tendón del tibial posterior 209
John G. Anderson
2. Imágenes de pie y tobillo 11 y Sigvard T. Hansen
Ronald W. Hendrix
15. Rotura del tendón del tibial anterior
3. Anatomía funcional de pie y tobillo 33 y subluxación y luxación del tendón peroneo. . . . . .231
Armen S. Kelikian Seth S. Leopold y Michael E. Brage
4. Prescripción de calzado y ortosis 41 16. Fracturas del tobillo 253

Dennis J. Janisse Armen S. Kelikian
y Anthony S. Rinella
5. Armamentario e implantes 51
Steven A. Kodros 17. Fracturas del pilón tibial 283
Steven A. Kodros
6. Hallux valgus y metatarso primo
varo (HV-MTPV) 59 18. Inestabilidad del tobillo y subastragalina 299
Armen S. Kelikian Armen S. Kelikian
y Michael M. Romash
1. Bunionetes y bunios de Tailor 93
Armen S. Kelikian 19. Artroscopia del tobillo y subastragalina 323
Richard D. Ferkel
8. Deformaciones de los dedos menores 97 y Joseph C. Cheng
Anthony D. Watson, Robert B.
Anderson y W. Hodges Davis 20. Artrodesis del tobillo 355
Armen S. Kelikian
9. Metatarsalgia 115
Anthony D. Watson, Robert B. 21. Roturas del tendón de Aquiles
Anderson y W. Hodges Davis y dolor del talón posterior 375
Keith L. Wapner
10. Hallux rigidus 125
Steven L. Haddad
22. Fracturas del calcáneo 395
Armen S. Kelikian
11. Tratamiento quirúrgico del pie
y Matthew L. Jiménez
y tobillo de Charcot 145
Richard G. Alvarez y Saúl G. Treviño
23. Osteotomías del calcáneo 423
12. Artritis reumatoide de pie y tobillo 177 Armen S. Kelikian
Armen S. Kelikian
24. Reconstrucción de la articulación
13. Atrapamiento neural 199 subastragalina 439
Steven A. Kodros George E. Quill, Jr.
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vi CONTENIDO
25. Lesiones de Lisfranc y proximales 29. Recubrimiento de pie y tobillo

del quinto metatarsiano 463 con tejido blando 593
Saúl G. Treviño, R. L. Williams Christopher E. Attinger
y Todd E. Siff y Neil A. Fine
26. Fracturas del astrágalo 501 30. Amputaciones de pie y tobillo 613
Armen S. Kelikian Michael S. Pinzur
27. Armazones circulares de Ilízarov 31. Cuidado de enfermería

para traumatismos 523 y rehabilitación del paciente
Vladimir Schwartsman con trastornos de pie y tobillo 627
y Román Schwartsman Diane Eckhouse Ekeberg
y Mark A. Kaufman
28. Mala alineación del tobillo 553
Dror Paley índice alfabético 645
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Colaboradores
Richard G. Alvarez, MD W. Hodges Davis, MD

Director of Southern Orthopaedic Foot Assistant Director Foot and Ankle Center
and Ankle Center Miller Orthopaedic Clinic
Director of Foot and Ankle Director of Foot and Ankle Fellowship Program
University of Tennessee at Chattanooga Carolinas Medical Center
Chattanooga, Tennessee Charlotte, South Carolina
John G. Anderson, MD Diane Eckhouse Ekeberg, MS, RN, ONC

Attending Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Nurse Specialist
Orthopaedic Associates of Grand Rapids Illinois Bone and Joint Institute
Grand Rapids, Michigan Park Ridge, Illinois
Robert B. Anderson, MD
Richard D. Ferkel, MD
Chief, Foot and Ankle Service
Attending Surgeon and Director of Sportsmedicine
Miller Orthopaedic Clinic
Fellowship
Charlotte, North Carolina
Southern California Orthopedic Institute
Clinical Instructor of Orthopedic Surgery
UCLA Center for the Health Sciences
Christopher E. Attinger, MD
Van Nuys, California
Associate Professor of Plastic Surgery
Chief of Arthroscopy
and Orthopedics Wadsworth Veterans Hospital
Georgetown University Medical Center Los Angeles, California
Washington, D.C.
Michael E. Brage, MD Neil A. Fine, MD

Director of Foot and Ankle Services Assistant Professor of Plastic Surgery
Assistant Professor of Clinical Orthopaedic Surgery Northwestern University Medical School
Foot and Ankle Services Chicago, Illinois
Department of Orthopaedics
University of California, San Diego
San Diego, California Steven L. Haddad, MD
Chief, Foot and Ankle Service
Evanston Hospital
Joseph C. Cheng, MD Instructor
Orthopedic Surgeon Department of Orthopaedic Surgery
The Orthopedic Group of San Francisco Northwestern University Medical School
San Francisco, California Evanston, Illinois
vii
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viii COLABORADORES
Sigvard T. Hansen, MD Steven A. Kodros, MD

Chief, Foot-Ankle-Amputee Program Instructor of Clinical Orthopaedic Surgery
Harborview Medical Center Northwestern University Medical School
Professor, Chairman Emeritus Attending Surgeon
University of Washington Northwestern Memorial Hospital
Seattle, Washington Chicago, Illinois
Attending Surgeon
Lutheran General Hospital
Ronald W. Hendrix, MD Park Ridge, Illinois
Associate Professor of Radiology
Director of Musculoskeletal Radiology Seth S. Leopold, MD
Department of Radiology Chief Resident, Orthopaedic Surgery
Northwestern University Medical School University of Chicago Hospitals
Chicago, Illinois Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation
Medicine
Chicago, Illinois
Dennis J. Janisse
President and CEO
National Pedorthic Services, Inc. Dror Paley, MD
Board Certified Pedorthotist Chief, Pediatric Orthopedic Surgery
Clinical Assistant Professor of Physical, Medical, University of Maryland and Kernan Hospitals
and Rehabilitation Professor of Orthopedics
Medical College of Wisconsin University of Maryland School of Medicine
Milwaukee, Wisconsin Maryland Center for Limb Lengthening
Kernan Hospital
Baltimore, Maryland
Matthew L. Jiménez, MD
Clinical Instructor
University of Chicago School of Medicine
Attending Staff Michael S. Pinzur, MD
Lutheran General Hospital Professor of Orthopaedic Surgery
Park Ridge, Illinois Loyola University Stritch School of Medicine
Department of Orthopaedic Surgery
Maywood, Illinois
Mark A. Kaufman, MS, PT, ATC
Director of Services
Athletico Sports Medicine and Physical George E. Quill, Jr., MD
Therapy Center Director of Foot and Ankle Services
Chicago, Illinois Louisville Orthopaedic Clinic and Sports
Rehabilitation Center
Clinical Instructor
Armen S. Kelikian, MD University of Louisville School of Medicine
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Louisville, Kentucky
Attending Surgeon
Northwestern Memorial Hospital Anthony S. Rinella, MD
Children's Memorial Hospital Northwestern University Medical School
Chicago, Illinois Resident Physician
Lutheran General Hospital Northwestern Memorial Hospital
Park Ridge, Illinois Chicago, Illinois
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COLABORADORES ix
Michael M. Romash, MD Saul G. Trevino, MD

Director Chief, Foot and Ankle Service
Foot and Ankle Center of Hampton Roads Baylor College of Medicine
Assistant Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Associate Professor
Uniformed Services Baylor College of Medicine
University of Health Sciences Houston, Texas
Bethesda, Maryland
Assistant Clinical Professor of Orthopaedic Surgery
University of Virginia, Charlottesville, Virginia Keith L. Wapner, MD
Professor, Orthopaedic Surgery
Roman Schwartsman, MD Director, Division of Foot and Ankle Surgery
Orthopedic Surgeon Allegheny University
Las Vegas, Nevada Philadelphia, Pennsylvania
Vladimir Schwartsman, MD Anthony D. Watson, MD

Chief, Problem Fractures Service Clinical Instructor of Orthopaedic Surgery
University Medical Center Director of Foot and Ankle Services
Las Vegas, Nevada Allegheny University of the Health Sciences
Clinical Professor Allegheny General Hospital
Nevada School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania
Las Vegas, Nevada
Todd E. Siff, MD R.L. Williams, FRCS (Orth)

Resident Consultant Orthopaedic Surgeon
Baylor College of Medicine The Middlesex Hospital
Houston, Texas London, United Kingdom
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Prefacio
El diagnóstico apropiado se basa en un interrogato- llo, debe estudiarse por completo sin ninguna vesti-
rio, examen físico y juicio clínico cuidadosos. El uso menta o calzado, en el lado afectado y el contrala-
razonable de radiografías e imágenes apropiadas ayu- teral. Es necesario evaluar la coloración de la piel,
da al clínico a determinar el diagnóstico exacto y el atrofia muscular, crecimiento regional de pelo, tu-
tratamiento subsecuente. Tanto en el examen como mefacción del tejido blando, callosidades y callos y
en la radiografía, el aspecto puede revelar los ante- deformaciones. Debe reconocerse la posición relati-
cedentes. va del retropié y antepié en las posiciones de apoyo,
La cuestión más relevante de la subespecialidad con y sin peso. En la sociedad actual, el tipo de
de pie y tobillo es el diagnóstico apropiado. "El diag- zapato y el calzado son parte del examen físico. Tam-
nóstico ocupa el primer sitio en esta ciencia y es la bién deben medirse el tamaño del pie y, más impor-
parte más difícil de ella; sin un diagnóstico exacto y tante aún, la anchura del antepié.
preciso la teoría siempre es falsa y con frecuencia Es necesario observar al sujeto sentado y de pie.
incorrecta la práctica" (Guillaume Dupuytren, 1777- Con el individuo sentado, se palpan el área de máxi-
1835). ma sensibilidad y diversos grupos de tendones y
En muchos textos de cirugía de pie y tobillo y estructuras vasculares. Hay que precisar en ambos
de ortopedia quirúrgica se deja de lado el arte del lados el límite de movilidad activa y pasiva de todas
examen físico. La intención de este libro es pro- las articulaciones, en especial la afectada, valorar
porcionarle al clínico diferentes técnicas que pue- los dermatomas sensoriales mediante tacto ligero y
dan añadirse a su caudal de recursos. Cada capítulo con los monofilamentos de Semmes-Weinstein y exa-
aborda el mejor tratamiento para los trastornos qui- minar siempre los reflejos tendinosos profundos. Se
rúrgicos. debe ejercer compresión y efectuar pruebas para el
signo de Tinel en varias neuroestructuras y palpar
prominencias óseas, sindesmosis, estructuras fascia-
Examen físico les, espacios membranosos y cabezas metatarsianas.
Asimismo, se estiman la temperatura de la piel y
El examen físico de pie y tobillo es un procedimiento los patrones de sudación.
difícil de enseñar; es algo que se adquiere con la Es preciso examinar los grupos motores de pie y
práctica a través de la experiencia y el número de tobillo —dorsiflexores, flexores plantares, inverso-
casos. El examen no puede limitarse al pie única- res y eversores— y graduar su fuerza contra una
mente; también debe considerarse la totalidad del resistencia. Deben estudiarse de manera individual
cuerpo cuando se observan la marcha y la locomo- grupos motores específicos con base en el cuadro clí-
ción. El pie es la extensión terminal de la extremi- nico. Por ejemplo, se explora la unidad musculoten-
dad inferior. En el examen del pie y el tobillo siguen dinosa tibial posterior en flexión e inversión plantar
aplicándose los mismos principios que se enseñan o en la posición "figura de 4", con la pierna cruzada
en la escuela de medicina: inspección, auscultación y el tobillo afectado sobre la superficie distal del mus-
y palpación. lo opuesto. A continuación se aplica una resistencia
Después de obtener un interrogatorio completo, a los movimientos de flexión-inversión y aducción
escuchando las manifestaciones del paciente y a con- plantares, es decir, la supinación. Más aún, debe
tinuación intercalando preguntas específicas, se ini- observarse el ascenso único tobillo-dedos y su efecto
cia el examen físico. Es necesario observar la mar- sobre el retropié. En la posición de apoyo con peso en
cha del individuo al asentar el talón, todo el pie y el la parte externa, el médico debe revisar el arco lon-
despegue del dedo gordo. Debe registrarse la longi- gitudinal interno y el arco transverso. De modo es-
tud del paso, además de medir y valorar el eje de pecífico, puede realizarse una prueba de impresión
torsión del miembro inferior durante la marcha y el en felpa de Harris o colocar al individuo de pie en
reposo. La extremidad inferior, incluidos pie y tobi- una placa sólida con vidrio en la parte superior y un
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xii COLABORADORES
espejo en ángulo detrás de él. Mediante la dorsifle- Algunas pruebas especiales son de ayuda para
xión del dedo gordo se revisan la capacidad del arco establecer el diagnóstico. La estabilidad del tobillo
y el mecanismo de montacarga. La movilidad del rese valora en el plano sagital tirando hacia delante el
tropié, comparada con la del antepié, se determina talón como un cajón, en tanto se empuja hacia atrás
mediante la prueba de Coleman, con la persona er- la tibia distal (cap. 18, fig. 18-2). La estabilidad de
guida sobre la parte externa de una tabla. Se colo- la segunda articulación metatarsofalángica puede pro-
can el talón y el borde externo del pie en una tabla barse estabilizando el metatarso y desplazando en
de 4 cm de grueso, en tanto que el primero y segun- sentido sagital los dedos, dorsalmente y hacia la
do metatarsianos penden de su borde hacia la pro- planta (prueba de traslación de los dedos del pie de
nación (cap. 3, fig. 3-7). También puede llevarse a Francesca Thompson) (cap. 8, fig. 8-7). Todavía más,
cabo una prueba interna de tabla, colocándola bajo es necesario diferenciar los dedos en martillo de la
la cabeza del primer metatarsiano. En un antepié afección más grave que se observa en los dedos en
varo fijo, esto establece si la compensación valga del garra, lo cual puede llevarse a cabo mediante pre-
retropié es flexible o no. Asimismo, puede realizarse sión plantar en la cabeza metatarsiana para consta-
la prueba de Carroll: el retropié del paciente apoya tar si se hiperextiende el dedo (prueba de Kelikian-
el peso en una tabla o escalón de 5 a 7.5 cm mien- Jack o flexión dorsal extrema).
tras el antepié cuelga libre. Deben medirse la tensión o flexibilidad del com-
La posición neutral del retropié se determina en plejo gastrocsóleo mediante dorsiflexión del pie, con
la posición prona y centrando el escafoides sobre el la rodilla extendida y flexionada.
astrágalo, entre el pulgar y el dedo índice de quien Quien examina debe comprimir el antepié en
examina, para alinear la articulación astragaloesca- cada lado a fin de imitar el efecto del calzado apre-
foidea. La mano contralateral del médico toma el tado y observar su acción sobre los dedos y también
quinto metatarsiano. A continuación se observa el verificar si hay hipersensibilidad en el sitio de las
eje del calcáneo en relación con la tibia. Se mide la prominencias de las cabezas metatarsianas primera
posición en el plano frontal del antepié respecto del y quinta.
eje central del calcáneo; puede medirse con el brazo Existen muchas otras modalidades que pueden
del goniómetro colocado contra la superficie plantar adaptarse al examen físico de pie y tobillo que están
de las cabezas metatarsianas. En seguida se deter- fuera del objetivo de este texto. El clínico puede ad-
mina el varo o valgo del antepié en relación con el quirir estas habilidades a través de la experiencia y
talón neutral. procesos de pensamiento constructivos precedidos por
Con el sujeto en pronación puede valorarse el un interrogatorio meticuloso y confirmados median-
movimiento del retropié de manera independiente te estudios radiológicos y de laboratorio. Esta con-
del antepié en cuanto a la supinación y el torcimien- ducta favorece el diagnóstico clínico y, en consecuen-
to en pronación. De igual modo, en esta posición cia las medidas terapéuticas apropiadas, quirúrgi-
puede utilizarse la prueba de Thompson para revi- cas o no. El tratamiento definitivo debe diseñarse
sar la competencia de la unidad musculotendinosa funcionalmente para ajustarse al paciente y su ano-
gastrocsólea. malía, considerados como una unidad.
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Agradecimientos
A tres autoridades en cirugía ortopédica les de- reveladoras por su precisión, ayudarán de modo in-
bo la inspiración para redactar este texto: mi padre, conmensurable al lector para la aplicación práctica
Hampar Kelikian, por su experiencia quirúrgica, Sha- de los procedimientos quirúrgicos.
han Sarrafian, por sus ilustraciones anatómicas y Con la misma importancia, deseo agradecer a
biomecánicas del pie y tobillo, y Mihran Tachdjian, Lynn Ridings, quien me prestó enorme ayuda para
que me enseñó el arte del examen físico. Estas tres organizar mis pensamientos y condensarlos en una
personas suscitaron mi interés a través de sus escri- obra impresa. Sus habilidades de organización, per-
tos e influencias personales. severancia, diligencia y sentido del humor fueron de
La preparación de este libro exigió la conjunción gran valía para llevar la obra a término.
de un grupo único de autores con diversas áreas de Agradezco en especial a mis editores de Apple-
interés y experiencia en el tratamiento de trastor- ton and Lange, Ed Wickland, quien intervino para
nos de pie y tobillo. En esta subespecialidad nadie concebir este trabajo, y a Michael Medina, que lo
puede ser un experto en todas sus áreas. Mi agrade- guió hasta concluirlo.
cimiento al grupo diverso de mis estimados colegas, Estoy en deuda con mi familia, en especial con
cuya experiencia acumulada contribuyó a crear este mi esposa, Toula. Su paciencia, apoyo y amor fueron
texto, una obra amplia y completa. vitales para crear un rincón agradable en un mundo
Deseo expresar mi gratitud a Pat Thomas por la agitado.
atención que concedió al detalle anatómico, que no
deja de lado el brillo artístico, de los cientos de be-
llas ilustraciones de este texto. Estas obras de arte, Armen S. Kelikian, M.D.
XIII
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1
Anatomía aplicada de pie y tobillo
Armen S. Kelikian
La principal base para el diagnóstico y tratamiento no. En la parte externa puede palparse la promi-
quirúrgico de los trastornos de pie y tobillo es la nencia de la base del quinto metatarsiano y 2 cm
anatomía topográfica y la transversal. La primera proximales a él se halla la articulación calcaneocu-
es de ayuda para el clínico en el examen físico y el boidea.
diagnóstico. La segunda es importante para las inci- Las estructuras tendinosas son visibles y palpa-
siones quirúrgicas, portales artroscópicos, fijación bles durante la contracción. Desde la parte dorsal
externa y anestesia regional. interna hacia la externa, el tendón del tibial ante-
rior es paralelo a la pierna con el tendón del exten-
sor propio del dedo gordo junto a él. Los extensores
ANATOMÍA DE SUPERFICIE comunes de los dedos del pie se observan en la zona
central. Hacia la parte externa se palpan los tendo-
Las líneas de segmentación o tensión de la piel se nes peroneos justo posteriores al maleolo externo.
denominan líneas de Langer. Las incisiones quirúrgi- En la sección posterior es fácil reconocer el tendón
cas que se practican a lo largo de ellas casi siempre de Aquiles; entre éste y el maleolo interno, que está
cicatrizan mejor. En el tobillo y la superficie in- situado adelante, se localizan los tendones del tibial
terna del dedo gordo, las líneas de Langer corren pa- posterior, el flexor largo común de los dedos y el fle-
ralelas al eje longitudinal del cuerpo. En la cara xor largo del dedo gordo. En la figura 1-3 se mues-
plantar del pie son longitudinales, con una ligera conve- tra la función de todas las unidades motoras. Cual-
xidad hacia fuera. En el resto del dorso del pie, las líneas quier tendón situado hacia dentro del eje de mo-
de segmentación siguen a 45° respecto al eje del pie, de vimiento astragalocalcaneoescafoideo (ACE) es un
la parte interna a la externa (fig. l-l). 1 inversor funcional, en tanto que las estructuras en
Tanto el maleólo interno como el externo son visi- el lado externo actúan en la eversión. Además, todo
bles y palpables. El externo se encuentra 1 cm dis- tendón motor que se encuentre anterior al eje de
tal y relativamente posterior al interno. El eje movimiento de la articulación transcrural (TC) es
bimaleolar es de 20° (fig. 1-2). La articulación del un dorsiflexor y cualquiera ubicado atrás de ella es
tobillo está 1 cm arriba de la punta del maleolo un flexor plantar. Un ejemplo es el tendón tibial
interno y, por tanto, 2 cm arriba de la punta del posterior, que se halla en el cuadrante interno y pos-
externo. Una línea imaginaria a través del primer terior, lo que lo convierte en un inversor y flexor
espacio membranoso hasta el eje bimaleolar indica plantar. La arteria tibial posterior está situada
por lo general la situación de la arteria pedia, que 1 cm atrás del maleolo interno; el nervio tibial pos-
se encuentra justo afuera del tendón del extensor terior se bifurca a nivel del maleolo interno y se
propio del dedo gordo.2 Alrededor de 5 cm atrás de encuentra justo detrás de la arteria.
la línea articular anterior está la línea articular
posterior. Justo 2.5 cm abajo de la punta del maleo-
lo interno se encuentra el sustentáculo astragalino NERVIOS SUPERFICIALES
(os calcis) e inmediatamente adelante de él la tube-
rosidad del escafoides. En el lado externo, el seno Existen tres nervios sensoriales subcutáneos super-
tarsal está justo anterior y distal al maleolo exter- ficiales con venas accesorias. Es posible observar el
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2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO
Fig. 1-1. Líneas de tensión de Langer de la piel. A, en la

superficie dorsal interna del pie corren en sentido longitudinal.
En la superficie plantar del pie, las líneas de tensión siguen
también un sentido longitudinal, pero con una ligera convexidad
hacia fuera. B, en la superficie dorsal externa del pie corren en
un ángulo de 45° en sentido interno a externo respecto del eje
longitudinal del pie.
B
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ANATOMÍA APLICADA DE PIE Y TOBILLO 3
Flexión Flexión
plantar plantar
Y eversión: e inversión:
PL TS
PC FLDG
FLCD
Línea TP
articular 1 cm
2cm
Eje
bimaleolar 20°
Flexión
y eversión
dorsal:
PA Eje TC
ECDP
EPDG Flexión
e inversión
dorsal:
TA
Eje ACE
Fig. 1-2. Método topográfico para localizar la arteria pedia.
nervio musculocutáneo con la inversión y flexión

plantar y se localiza dorsal y lateral en el pie. Perfo-
ra la fascia 6 a 10 cm arriba de la punta del maleolo
externo. Por lo regular, unos 6 cm arriba de la pun- Fig. 1-3. Anatomía funcional de las unidades motoras del pie y tobillo. Cualquier
ta se bifurca en la rama cutánea dorsal interna, tendón que se encuentre anterior al eje de movimiento de la TC es un dorsiflexor de!
situada justo anterior al extensor común de los de- tobillo; todo tendón situado en la parte posterior es un flexor plantar. Las unidades
dos, y cruza el tendón del extensor propio del dedo motoras se descomponen adicionalmente en inversoras (supinadoras) y eversoras
gordo en la base del primer metatarsiano. La rama (pronadoras), según sea el lado del eje de movimiento ACE en que se encuentren. Los
cutánea dorsal intermedia del nervio musculocutá- tendones internos al eje de movimiento ACE invierten el pie y los externos lo evierten.
IPC - peroneo corto; PL - peroneo largo; TS = tríceps sural; FLDG = flexor largo
neo está situada en línea con el cuarto dedo e inme-
del dedo gordo; FLCD - flexor largo común de los dedos; TP - tibial posterior; TA -
diatamente afuera de los extensores comunes. El
tibial anterior; EPDG = extensor propio del dedo gordo; ECDP = extensor común de
nervio y la vena safenos internos se ubican apenas los dedos del pie; PA = peroneo anterior.
delante del maleolo interno. La extensión terminal
del nervio safeno interno se une con la rama cutá-
nea dorsal interna del nervio musculocutáneo para
constituirse en el nervio cutáneo dorsal del dedo
gordo. El nervio y la vena safenos externos corren
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cerca del tendón de Aquiles, 10.5 cm arriba de la del dedo gordo. 3 El nervio safeno interno tiene dos
punta del maleolo externo. A continuación, el nervio ramas; la primera termina en el tobillo, en tanto
safeno externo sigue alrededor del borde posterior que la segunda rama, más larga, se une con la rama
del maleolo externo y pasa a 1.5 cm de su punta. subcutánea dorsal del nervio musculocutáneo para
Los tendones peroneos se localizan entre el peroné y proporcionar sensibilidad a la superficie interna del
el nervio safeno externo; este último se divide en dedo gordo.
dos ramas terminales (interna y externa) a nivel de
la tuberosidad del quinto metatarsiano (fig. 1-4).
A nivel de la articulación del tobillo, el nervio ti- TÚNEL TARSAL
bial anterior pasa atrás del tendón del extensor pro-
pio del dedo gordo y se sitúa entre este último y el La exposición anatómica es directa y justo interna a
tendón del extensor común de los dedos del pie. El los tendones del flexor largo común de los dedos y
nervio tibial anterior se divide en las ramas interna del tibial posterior. Después de cortar la piel se en-
y externa, 1.3 cm arriba de la articulación del tobi- cuentra la aponeurosis crural superficial y profunda
llo. La rama externa está ubicada justo afuera de la sobre el paquete neurovascular. Las venas tibiales
arteria pedia e inerva el músculo extensor de los de- posteriores son las más superficiales e internas,
dos desde su superficie inferior. La rama interna del mientras que la arteria es más externa. El nervio
nervio tibial anterior se localiza dorsal e interna a tibial posterior se halla más lateral y profundo. A
la arteria pedia para llegar al espacio membranoso nivel del maleolo interno se bifurca en los nervios
Peroneo
cutáneo
Nervio
safeno interno
N. músculo
cutáneo
N. cutáneo
dorsal interno
Rama
posterior
del π. safeno
N. cutáneo
externo
dorsal
intermedio
N. musculo-
cutáneo
Rama interna
del n. safeno Rama
externo del n. tibial
anterior
Tibial
anterior
Plantar Plantar interno

externo
Fig. 1-4. Distribución de los nervios cutáneos del pie. Ilustración topográfica que muestra los nervios (izquierda) y los dermatomas sensoriales de cada nervio mayor [derecha]
Obsérvese que las puntas dorsal y plantar de los dedos están ¡nervadas por las dos ramas del nervio tibial posterior.
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plantares interno y externo. Profundo respecto del ficial y posterior profundo (fig. 1-6). Están formados
nervio tibial posterior se encuentra el flexor largo y circundados por las aponeurosis superficiales. El
del dedo gordo. El nervio que va al abductor del compartimiento posterior se divide en profundo y
nervio pequeño, que hoy en día suele conocerse superficial por la aponeurosis profunda. La mem-
como nervio de Baxter, proviene del nervio plantar brana interósea une la tibia y el peroné y también
externo. 4-6 Este nervio es bordeado por el músculo separa los compartimientos anterior y posterior. El
abductor del dedo gordo y accesorio del flexor largo compartimiento anterior contiene los músculos ex-
(fig. 1-5). tensor de los dedos y extensor propio del dedo gordo
y el tendón del tibial anterior. El paquete neurovas-
cular está situado entre las dos últimas estructuras
ANATOMÍA TRANSVERSAL y adelante del hueso, con el nervio más superficial.
El compartimiento externo incluye los músculos pe-
La base de la anatomía quirúrgica es un conoci- roneos largo y corto con el nervio musculocutáneo.
miento completo de los campos transversales. La El compartimiento posterior superficial incluye los
pierna y tobillo se ven mejor en el plano axil o músculos gastrocnemio y sóleo. El compartimiento
transverso. El pie se visualiza mejor en un plano posterior profundo comprende los tendones del fle-
coronal o frontal. xor largo del dedo gordo, tibial posterior y flexor
Comenzando en sentido proximal alrededor de 8 largo común de los dedos, con el paquete neurovas-
cm arriba del maleolo interno, se observan cuatro cular posterior situado contra la aponeurosis crural
compartimientos: anterior, externo, posterior super- profunda.
Tendón calcáneo (Aquiles)
Tendón plantar
M. flexor largo M flexor largo del dedo gordo

c o m ú n de los dedos
Arteria tibial posterior
Tendón del tibial Nervio tibial posterior
posterior
Ramas calcáneas
de la arteria y
el nervio tibiales
posteriores
M. abductor del dedo gordo (cortado)
Aponeurosis plantar (cortada)

Retináculo flexor (cortado)
M. flexor corto plantar (cortado)
M. abductor del dedo gordo (cortado)

M. abductor del dedo
pequeño (cortado)
Arteria y nervio plantares internos

Nervio al músculo abductor del
dedo pequeño (nervio de Baxter)
Tendón del flexor largo M. accesorio del flexor largo
del dedo gordo
Arteria y nervio plantares externos
Fig. 1-5. Túnel tarsal.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO
TA EPDG Compartimiento
nMC anterior
nvTA
ECDP
Membrana
vP interósea
Tibia
Peroné
Compartimiento
TP PC posterior profundo
FLCD PL Compartimiento
externo
FLDG
Aponeurosis
profunda
TS
nvTP Compartimiento
posterior superficial
Fig. 1-6. Anatomía transversal de la tibia y el peroné distales 8 cm arriba del maleolo interno [izquierda). A la derecha se muestran los cuatro compartimientos a este nivel.
(nvTA = paquete neurovascular tibial anterior; TA = tibial anterior; EPDG = extensor propio del dedo gordo; nMC = nervio musculocutáneo; ECDP = extensor común de los dedos
del pie; vP = vasos peroneos; PC = peroneo corto; PL - peroneo largo; FLDG = flexor largo del dedo gordo; TS - tríceps sural; nvTP = paquete neurovascular tibial posterior;
FLCD = flexor largo común de los dedos; TP - tibial posterior.)
Cinco centímetros proximales al tobillo una En el tarso, los cortes oblicuo o coronal permiten
nueva aponeurosis forma un quinto compartimiento observar mejor las relaciones óseas y del tejido
separado para los tendones del tibial posterior y el blando. Los tendones posterointernos y el paquete
flexor largo común de los dedos (fig. 1-7). El resto neurovascular están orientados ahora en un plano
del compartimiento profundo se localiza atrás y sagital, en lugar de su orientación coronal previa a
afuera del quinto compartimiento y contiene la uni- nivel de la articulación del tobillo. En toda esta
dad musculotendinosa del flexor largo del dedo gor- zona es fácil observar la relación íntima de estas
do y el paquete neurovascular tibial posterior. Justo estructuras con el calcáneo (fig. 1-9). El tendón del
distal a este último, desaparece la membrana inte- flexor largo común de los dedos se halla en su túnel
rósea entre la tibia y el peroné, que ahora se en- justo adentro del sustentáculo astragalino. El ten-
cuentran unidos por la sindesmosis. El quinto com- dón del flexor largo del dedo gordo está abajo del
partimiento profundo (posterointerno), que aloja los flexor largo común de los dedos y debajo del susten-
tendones del tibial posterior y el flexor largo común táculo astragalino. El paquete neurovascular está bor-
de los dedos, se separa ahora en un túnel interno y deado por el retináculo flexor en la parte interna, el
lateral a 3 cm proximales al maleolo interno. El tú- flexor largo del dedo gordo afuera, el flexor largo
nel interno aloja el músculo tibial posterior y el ex- común de los dedos adelante y el accesorio del flexor
terno los tendones del flexor largo común de los de- largo y su fascia en la parte posterior. Justo distai-
dos. El compartimiento posteroexterno profundo mente se ve en forma más completa el túnel calcá-
también está dividido por un tabique que forma dos neo. La pared interna está formada por el músculo
túneles adicionales," el más interno incluye el paquete abductor del dedo gordo y su fascia, que tienen dos
neurovascular (túnel tarsal) y el túnel externo más componentes; el mayor de ellos es más lateral (pro-
grande contiene el flexor largo del dedo gordo (fig. fundo) y medial (superficial) y el más pequeño in-
1-8). El túnel peroneo está situado atrás del peroné, terno (superficial). La pared externa del túnel tarsal
con el músculo peroneo corto adelante del peroneo se integra con el accesorio del flexor largo y su fas-
largo. El compartimiento posterior superficial dismi- cia, situada contra la pared interna del calcáneo. Se
nuye de tamaño para incluir el tendón de Aquiles. extiende una lámina interfascicular desde la fas-
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TA EPDG Túnel para el TA Compartimiento

nMC anterior
nvTA
ECDP
vP
TP
FLLD Compartimiento
PC Quinto compartimiento externo
posterior
PL
FLDG Compartimiento posterior
profundo
Compartimiento
nvTP TS posterior superficial
Fig. 1-7. Anatomía transversal de la tibia y el peroné distales 5 cm arriba del maleolo interno. Obsérvese que el flexor largo del dedo gordo y el paquete neurovascular se
encuentran ahora solos en el compartimiento profundo posterior [izquierda). El nuevo quinto compartimiento contiene el flexor largo común de los dedos y se formó el tibial posterior
(derecha). (Las abreviaturas son iguales que las de la figura 1-6.)
nvTA EPDG
TA Túnel para el TA
ECDP
vPA
TP Túnel para el TP
FLCD Túnel para

PC el FLCD
PL Túnel para el
nvTP
paquete neurovascular
(túnel tarsal)
FLDG vPP
TS
Fig. 1-8. Anatomía transversal de la tibia y el peroné 3 cm arriba del maleolo interno (izquierda). Se formó ya el túnel tarsal. Túneles y compartimientos a este nivel (derecha).
(vPA = vasos peroneos anteriores; vPP = vasos peroneos posteriores. Para otras abreviaturas, véase la figura 1-6.)
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EPDG
ECDP
PA ECDG
ELCDP
TA ID
ECDP
TP
FLCD
FLDG
nvPI PC
Ll
PL ADG
Túnel tarsal nvPE
AFL FCDG• ADP
ABDG FLDG
ADP FCDP
nvPI FCP
AP PL AFL IP
FLCD AODG ID
nvPE
Fig. 1-10. Corte coronal a través de las articulaciones tarsometatarsianas. IEPDG

Fig. 1-9. Corte coronal a través del seno tarsal justo enfrente de la faceta
= extensor propio del dedo gordo; ECDG = extensor corto del dedo gordo; ELCDP =
posterior. Los nervios plantares interno y externo están separados por una lámina
extensor largo común de los dedos del pie; ECDP - extensor corto de los dedos del
interfascicular, que se extiende desde la fascia del accesorio del flexor largo hasta la
pie; ADP = abductor del dedo pequeño; ECDP = flexor corto del dedo pequeño; IP =
aponeurosis profunda del abductor del dedo gordo. IADP - abductor del dedo pequeño;
interóseos plantares; ID = interóseos dorsales; nvPE = paquete neurovascular plantar
FCP - flexor corto plantar; ABDG - abductor del dedo gordo; AFL - accesorio del
externo; AODG = cabeza del abductor oblicuo del dedo gordo; AFL = accesorio del
flexor largo; nvPE = paquete neurovascular plantar externo; Ll = lámina interfascicu-
flexor largo; FLCD = flexor iargo común de los dedos; PL - peroneo largo FCP -
lar; nvPI = paquete neurovascular plantar interno; PA = peroneo anterior. Para otras
flexor corto plantar; AP = aponeurosis plantar; nvPI = paquete neurovascular plantar
abreviaturas, véase la figura 1-6.)
interno; FLDG = flexor iargo del dedo gordo; FCDG - flexor corto del dedo gordo;
ADG = abductor del dedo goroo; TA - tibial anterior.)
cia del accesorio del flexor largo hasta la aponeuro-

sis externa (profunda) del músculo abductor del
dedo gordo, lo cual divide el túnel tarsal en dos cá- superficial que incluye el flexor corto plantar v una
maras. La sección anterosuperior (cámara superior) porción intermedia más profunda que contiene el
contiene el nervio, la arteria y la vena plantares accesorio del flexor largo y la porción proximal del
internos; la sección posteroinferior (cámara más flexor largo común de los dedos. Este compartimien-
baja) incluye el nervio, la arteria y la vena planta- to comunica directamente con la cámara calcánea
res externos. Es muy importante visualizar esta re- más baja, que conduce ai túnel tarsal y proximal-
lación transversal cuando se descomprime el túnel mente al compartimiento posterior de la pierna. El
tarsal dista!. 7 paquete neurovascular está ubicado entre los com-
Más distaimente, la planta del pie está dividida partimientos centrales superior e intermedio. El ta-
en tres compartimientos; el externo contiene el ab- bique transverso tiene un paquete neurovascular
ductor del dedo pequeño y los músculos flexor corto interno adentro de! mismo y un paquete neurovas-
plantar y oponente del quinto dedo. El comparti- cular externo afuera de él (fig. 1-10).7-11
miento interno incluye el abductor del dedo gordo, La tecnología en la cirugía del pie y tobillo exige
el flexor largo del dedo gordo y los músculos inter- un conocimiento integrado de las relaciones topográfi-
óseos. El compartimiento central posee una porción cas y transversales. Las imágenes de resonancia
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magnética y los estudios de tomografía por compu- 5. Rondhuis JJ, Huson A. The first branch of the lateral plan-
tadora se encuentran en los planos sagital, axil y tar nerve and heel pain. Acta Morphol Neerl Scand. 1986;
coronal. Una imagen tridimensional ayuda al ciru- 24:269.
jano en las relaciones anatómicas para las exposi- 6. Hallopeau P. Notes sur le nerf de l'adductor oblique du
ciones quirúrgicas y la colocación de implantes. gross roteil. Bull Mem Soc Anat Paris. 1890; 2:1078.
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2
Imágenes de pie y tobillo
Ronald W. Hendrix
RADIOGRAFÍA SIMPLE CONVENCIONAL detectar el nivel de grasa y líquido dentro de la

articulación, que puede observarse cuando existe una
fractura sutil. La imagen lateral incluye la articula-
Tobillo ción del tobillo y la mayor parte de los huesos, si no
El examen radiológico estándar del tobillo consiste es que la totalidad de ellos, del retropié y pie medio,
en tres imágenes: anteroposterior (AP), lateral y de la según sea cuanto el técnico radiólogo descienda el
mortaja (figs. 2-1 a 2-3). Estas permiten observar de cono para la imagen. Se reconocen la extensión an-
perfil todas las superficies articulares y la mayor teroposterior de la articulación del tobillo, al igual
que la totalidad de la superficie articular superior
parte de las óseas. Es necesario visualizar las su-
del astrágalo. También se develan las articulaciones
perficies óseas tangenciales a fin de valorar fractu-
astragaloescafoidea, calcaneocuboidea y subastraga-
ras sutiles, erosión del hueso cortical, anchura de la lina posterior y, tal vez, las articulaciones escafoi-
articulación o periostitis. deocuneiforme y del quinto metatarsiano con el cu-
boides (fig. 2-2B). Por lo general se identifica la base
Imagen anteroposterior del quinto hueso metatarsiano y también sus frac-
La imagen anteroposterior se obtiene con el pacien- turas, secundarias a una lesión por inversión que
te supino y el pie orientado en sentido vertical con puede adoptar la forma de una lesión del tobillo.
los dedos señalando al techo (fig. 2-1A). El haz de Se observan los tejidos blandos del tobillo y pue-
rayos X es perpendicular al chasis de la placa y se den proporcionar información diagnóstica. Un de-
centra tan cerca como sea posible con la cúpula. rrame en la articulación del tobillo da lugar a un
Esta imagen revela las superficies articulares supe- tejido blando denso que se abulta hacia las zonas
rior e interna de la articulación de perfil (fig. 2-1B). anterior y posterior de la articulación. Una gran
acumulación triangular de grasa, el cojín adiposo
pretendinoso de Aquiles, yace delante del tendón de
Imagen lateral Aquiles, cefálica al calcáneo y atrás del astrágalo.
Para la imagen lateral el individuo se sitúa en posi- La inflamación, rotura, infección o hemorragia en
ción lateral con el maleolo externo contra el chasis esta área o cerca de ella pueden deformar el cojín
de la placa o la mesa de rayos X (fig. 2-2A). El haz adiposo.
de rayos X se centra en el espacio articular aproxi-
madamente 1 cm proximal a la punta del maleolo
interno.1 Rara vez se obtiene una imagen lateral a Imagen de la mortaja
través de la mesa. Para esta placa el sujeto se en- El paciente se acomoda en posición supina con los
cuentra supino con los dedos señalando al techo, el dedos de los pies señalando al techo pero con el to-
haz de rayos X es paralelo a la mesa radiológica y el billo girado hacia la parte interna unos 20°. Se cen-
chasis de la placa se coloca verticalmente perpendi- tra el haz de rayos X en la porción horizontal de la
cular a la mesa de rayos X y a lo largo del lado articulación tibioastragalina (fig. 2-3A), lo cual per-
interno del tobillo. El haz de rayos X pasa de la mite ver las superficies articulares de las porciones
parte externa a la interna. Esta imagen permite interna, externa y cefálica de la articulación (fig.
11
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Fig. 2-1. Imagen anteroposterior del tobillo. A, posición para la imagen AP del tobillo. El señalador negro vertical representa la dirección del haz central de rayos X. i , con esta
imagen se observan mejor las superficies articulares superior e interna.
2-3B). La imagen de la mortaja suele utilizarse en La imagen oblicua externa es muy útil para va-
lugar de una imagen oblicua interna, incluso aun- lorar traumatismos y conocer la posición de los frag-
que el tobillo esté girado internamente sólo 20° y no mentos de una fractura.
los 45° que se emplean para la última.1
Pie
Imagen oblicua externa
El sujeto se acuesta supino con los dedos señalando El examen radiológico estándar del pie incluye imá-
al techo; a continuación se gira externamente el to- genes anteroposterior, lateral y oblicua interna. En
billo 45° (fig. 2-4). ocasiones se requieren imágenes adicionales, como
Fig. 2-2. imagen lateral del tobillo. A, posición para la imagen lateral del tobillo. B, con esta imagen se demuestra bien la superficie articular del astrágalo. También se identifi-
can bien las articulaciones del pie medio y el retropié.
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IMÁGENES DE PIE Y TOBILLO 13
A B
Fig. 2.3. Imagen de la mortaja del tobillo. A, posición para la imagen de la mortaja del tobillo. B, esta imagen demuestra las superficies interna, externa y superior de la articula-
ción y el cuello del astrágalo.
A B
Fig. 2.4. imagen oblicua externa del tobillo. A, posición para la imagen oblicua externa del tobillo. B, esta imagen proporciona otra vista de la cúpula del tobillo, el calcáneo y el
astrágalo para valorar un traumatismo.
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las axiles calcáneas y la sesamoidea, y tomas con el ción tarsometatarsiana o intertarsiana, la porción
cono abajo de diversas áreas, en circunstancias es- observada de cada una de estas articulaciones debe
peciales, que se obtienen para ajustarse a la situa- tener superficies articulares paralelas. La integri-
ción especial. dad de las articulaciones tarsometatarsianas depen-
de de un ligamento intacto entre el primer hueso
Imagen anteroposterior cuneiforme y la superficie interna del segundo hue-
El individuo se sitúa supino en la mesa de rayos X so metatarsiano. 2 Por consiguiente, debe inspeccio-
con las rodillas flexionadas y la totalidad de la su- narse este espacio articular para determinar si su
perficie plantar del pie en el chasis de la placa. El anchura es normal. Una placa expuesta de manera
haz de rayos X se orienta en sentido perpendicular a apropiada debe permitir observar las falanges, los
la mesa de rayos X o inclinado 10° hacia el paciente metatarsianos y los huesos tarsales distales al as-
y se centra en el extremo proximal del tercer hueso trágalo.1 Un pie con rotación libre tiene superpues-
metatarsiano (fig. 2-5A).1 La línea media del chasis tas las bases del segundo al quinto metatarsianos y
de la placa es paralela al eje largo del pie. Esta ima- espacios iguales entre las diáfisis de los metatarsia-
gen permite observar el pie medio y antepíe. Se iden- nos segundo a cuarto.
tifican las falanges, metatarsianos y huesos tarsales
del pie medio, además de las articulaciones entre los Imágenes oblicuas
mismos (fig. 2-55). Aunque en esta imagen no es Se utiliza de manera rutinaria una imagen oblicua
posible reconocer toda la extensión de cada articula- interna, no la externa (fig. 2-6A). El paciente se acues-
A β
Fig. 2-5. Vista anteroposterior del pie. A, posición para la imagen AP del pie. La línea negra vertical indica la dirección del haz de rayos X. B, esta imagen demuestra el pie me-
dio y el antepié.
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Fig. 2-6. Imagen oblicua interna del pie. A, posición para

la imagen oblicua interna del pie derecho. B, esta imagen del
pie izquierdo elimina gran parte de la superposición de los
huesos del pie medio y el antepié que se presenta en otras
imágenes. Se observa particularmente bien la mitad externa
del pie. B
ta supino con la rodilla flexionada y la pierna y la imagen se reconoce el lado interno del hueso esca-
rodilla giradas internamente, lo bastante para ele- foides en un área en la que suelen pasarse por alto
var el lado externo del pie, separándolo de la mesa, fracturas. Algunas fracturas del escafoides, en espe-
de tal manera que la superficie plantar del pie haga cial ciertas fracturas por esfuerzo en atletas, sólo se
un ángulo de 30° con el plano del chasis de la placa, observan con esta proyección. Se visualizan de perfil
que se encuentra bajo el pie paralelo a su eje largo, la articulación entre el primero y segundo metatarsia-
y la línea central transversa de la placa pasa a tra- nos y el primero y segundo cuneiformes (fig. 2-7B).
vés de la base del quinto metatarsiano (fig. 2-6B).
El haz de rayos X se dirige perpendicular al centro Imagen lateral
de la placa. Se demuestran las articulaciones astra- La imagen lateral es casi siempre una imagen inter-
galoescafoidea, calcaneocuboidea, del cuarto y quin- na a externa. El paciente se coloca lateral en la me-
to metatarsianos con el cuboides y de este último sa de rayos X con el lado externo del pie y el tobillo
con el tercer cuneiforme. Las bases del tercero al contra el chasis (fig. 2-8A). Esta posición difiere li-
quinto metatarsianos no están relativamente super- geramente de la descrita por Ballinger1 y proporcio-
puestas y permiten valorar las articulaciones entre na una imagen con menos superposición de los hue-
estos huesos. También se observa el seno tarsal. La sos tarsales y metatarsianos. La superficie plantar
densidad de la placa debe permitir identificar las fa- del pie está casi paralela al borde inferior del chasis
langes, los metatarsianos y los huesos tarsales. En y el haz de rayos X es perpendicular al centro de la
la imagen oblicua externa del pie se utiliza la mis- placa. Esta imagen evidencia la tibia y el peroné
ma posición del cuerpo que para la imagen oblicua distales, la articulación del tobillo y el pie de perfil.
interna, excepto porque la rodilla se gira hacia fue- Se ven, también de perfil, la base del quinto meta-
ra y no internamente y se eleva el lado interna del tarsiano, la faceta posterior de la articulación subas-
pie 30° respecto de la superficie de la mesa (fig. tragalina y las articulaciones calcaneocuboidea, as-
2-7 A). El haz de rayos X es perpendicular. Con esta tragaloescafoidea y escafoideocuneiforme (fig. 2-8B).
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Fig. 2-7. Imagen oblicua extema del pie. A, posición

para la imagen oblicua externa del pie. B, con esta imagen
se visualiza bien el hueso escafoides interno, un sitio frecuen
te de fracturas inadvertidas. En este paciente se encuentra
B un hueso escafoides accesorio.
Puede utilizarse una imagen lateral mediante la po- del tobillo en dorsiflexión de 90°. El haz de rayos X
sición externa-interna, pero genera más superposi- se orienta 40° hacia la cabeza del sujeto y se enfoca
ción de los huesos tarsales y metatarsianos que la en la base del quinto metatarsiano y el centro del
posición interna-externa descrita con anterioridad. chasis (fig. 2-9A). Se observa el calcáneo desde la
Con esta imagen puede medirse el ángulo de Bohler tuberosidad hasta el sustentáculo astragalino en la
del calcáneo, formado por una línea que pasa a tra- sección interna y la apófisis troclear hacia la parte
vés de la apófisis anterior y el borde superior de la externa (fig. 2-95). Con esta imagen pueden identi-
faceta posterior y una segunda línea que cruza a ficarse fracturas sutiles que no se sospechan con el
través del borde superior de la faceta posterior y el examen estándar de tres imágenes.
borde superior y posterior del tubérculo. En condi-
ciones normales, este ángulo tiene 20 a 40°, aunque Imágenes de Broden
es menor de 20° en la mayor parte de las fracturas Las imágenes de Broden se utilizan para reconocer
del calcáneo (salvo en los arrancamientos). las superficies de la articulación subastragalina 3
Se recurre a ellas sobre todo para valorar la faceta
Imagen axil del calcáneo articular posterior, sea que se considere una fija-
El individuo se recuesta supino con las piernas com- ción quirúrgica en el preoperatorio o la fijación in-
pletamente extendidas y se coloca el chasis de la terna quirúrgica de una fractura del calcáneo. Exis-
placa abajo de la superficie posterior del calcáneo. ten cinco imágenes de Broden y todas se obtienen
El centro transversal del chasis se localiza a través con el individuo supino y la rodilla extendida.' En
de los maleolos. Si es necesario, puede aplicarse una las imágenes más comunes (designadas en conjunto
tira de gasa alrededor de la superficie plantar del por Broden como proyección I) se colocan la pierna y
pie a nivel de las cabezas metatarsianas, con el pa- el pie girados 45° hacia la parte interna, con el pie
ciente tirando de ella para conservar la articulación en ángulo recto con la pierna. Quizá sea necesario
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Fig. 2-8. Imagen lateral del pie. A, posición para la

imagen lateral del pie. B, esta imagen muestra la base del
quinto metatarsiano, la faceta posterior de la articulación
subastragalina y las articulaciones calcaneocuboidea, calca-
neoescafoidea y escafoideocuneiforme de perfil. B
Fig. 2-9. Imagen axil del calcáneo. A, posición para la imagen axil del calcáneo. B, el alargamiento del calcáneo proporciona una imagen excelente para detectar fracturas o de-
formaciones en el hueso. Se observa lateralmente la punta del peroné ¡F).
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enredar una venda larga de gasa alrededor de los rodillas en flexión máxima y la superficie plantar
dedos del pie y pedirle a la persona que tire de ella del pie en el chasis de la placa. Se lleva el tobillo a
para conservar el tobillo a 90°. El rayo central se di- la posición equina máxima, se prona el pie 15° y se
rige a un punto 2 a 3 cm caudal y anterior a la sitúa el tubo de rayos X en un ángulo de 15° hacia
punta del maleolo externo. El tubo se coloca en án- la cabeza del paciente (fig. 2-13A). Esta imagen deli-
gulos de 10, 20, 30 y 40° hacia la cabeza del indivi- nea la cabeza y el cuello del astrágalo (fig. 2-13-B) y
duo para tomar cuatro imágenes diferentes. Cada muestra un desplazamiento pequeño en caso de una
una de ellas detecta una porción diferente de la arti- fractura del cuello del astrágalo, lo cual es particu-
culación subastragalina. La imagen a 40° muestra larmente útil durante la fijación interna.
la sección anterior de la articulación en la forma
más adecuada y la de 10° permite observar la parte Imagen con apoyo de peso
más posterior de la articulación (figs. 2-10 y 2-11). Esta imagen revela el estado del arco longitudinal
El área sustentacular de la articulación se recono- del pie. Se requiere una plataforma de madera de
ce mejor en una de las proyecciones intermedias. 7.5 a 15 cm de alto con un surco en su centro para
Broden también describió una segunda proyección sostener el chasis de la placa y debe fabricarse con
(designada como proyección II), que se utiliza menos uniones pegadas con cemento (no con clavos o torni-
que la descrita con anterioridad.3 Como en aquélla, en llos) para eliminar artefactos metálicos. La platafor-
ésta se coloca el paciente en posición supina con la ma es necesaria para colocar el tubo de tal manera
rodilla extendida y el tobillo flexionado a 90° con la que proporcione un haz de rayos X paralelo al piso.
pierna y el pie girados 45° externamente (fig. 2- Si la superficie plantar del pie estuviera en el piso
12A). El tubo de rayos X se coloca en un ángulo de en lugar de la plataforma, sería imposible colocar el
15° hacia la cabeza del sujeto y el rayo central se di- tubo de rayos X paralelo al piso y centrado en el pie
rige a un punto 2 cm caudal y anterior a la punta en virtud de su volumen. El paciente se para sobre
del maleolo interno. Con esta imagen se identifican la plataforma con el lado interno de ambos tobillos
bien las superficies de la articulación astragalina y contra el chasis colocado verticalmente (fig. 2-144).
el seno tarsal (fig. 2-125). El chasis de la placa se centra en la base del quinto
metatarsiano y el haz de rayos X inmediatamente
Imagen de Canale arriba de la base del mismo. Debe incluirse la pier-
Esta imagen se usa para valorar fracturas del cuello na y la totalidad del pie, con la superficie plantar de
astragalino.4 El individuo se coloca supino con las las cabezas metatarsianas superpuestas. La densi-
A B
Fig. 2-10. Imagen de rotación interna de Broden del calcáneo con angulación cefálica de 10° del tubo de rayos A. A, imagen de Broden (proyección II con el pie en rotación in-
terna de 45°, el tobillo a 90° y a 10° de angulación cefálica del tubo de rayos X. B, esta imagen permite observar la faceta posterior de la articulación subastragalina.
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Fig. 2 - 1 1 . Imagen de Broden con rotación interna del calcáneo con 30° de angulación cefálica del tubo de rayos X. A, imagen de Broden con rotación interna del pie y 30° de
angulación cefálica del tubo de rayos X. B, esta imagen permite observar una porción más anterior de la faceta posterior de la articulación subastragalina que la delineada en la
figura 2-10. Nótese que con esta imagen también se ve de perfil la porción subastragalina de la articulación.
A B
Fig. 2-12. Imagen de Broden con rotación externa del calcáneo con 15o de angulación cefálica del tubo de rayos X. A, imagen de Broden (proyección III con rotación externa de
45°, el tobillo a 90° y el tubo de rayos X en un ángulo de 15 o en dirección cefálica. B, la imagen permite visualizar la articulación subastragalina posterior y el seno tarsal.
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A β
Fig. 2-13. Imagen de Canale del pie. A, imagen de Canale con pronación de 15° del pie, posición equina del pie y 15 o de angulación cefálica del tubo de rayos X. B, la imagen
permite observar de manera óptima el cuello del astrágalo para valorar la alineación de la fractura.
dad de la placa debe permitir observar los huesos de la placa. Con el fin de evitar superposiciones, de-
del tarso así como los metatarsianos superpuestos ben flexionarse y fijarse con tela adhesiva los dedos
(fig. 2-145). Si no se dispone de una plataforma, se que se encuentren arriba del que interesa. Pueden
sustituye con una pila de directorios telefónicos o valorarse de esta manera todos los dedos, pero sólo
rollos de papel. se observa bien uno a la vez. Algunas veces resulta
también de ayuda separar los dedos con un cojín de
Falanges gasa de 4 x 4 y asimismo una pieza de resorte duro,
un vendaje de gasa largo o una cinta larga para za-
El examen radiológico estándar de las falanges com- patos alrededor de los dedos para tirar de ellos y se-
prende imágenes anteroposterior, lateral y oblicua. pararlos (fig. 2-16A). Esta técnica también puede
aplicarse para hiperextender el dedo gordo y alejar-
Imagen anteroposterior lo de los otros si es difícil fijarlos con una cinta. De
El sujeto se coloca supino en la mesa de rayos X, con igual modo, es posible emplear una placa oclusiva
las rodillas flexionadas y la superficie plantar del dental que se instala entre los dedos, si bien con
pie medio y antepié plana en el chasis de la placa y cuidado de mantenerla paralela a la parte superior
el talón en la parte superior de la mesa. El haz de de la mesa. El haz de rayos X es perpendicular al
rayos X se orienta 15° hacia la persona y se centra chasis de la placa y se centra sobre la articulación
en el chasis (fig. 2-15A). Esta imagen devela las fa- IF proximal. El dedo de interés se observa en pro-
langes, articulaciones interfalángicas (IF), articula- yección lateral con los espacios articulares interfa-
ciones metatarsofalángicas (MTF) y extremos dista- lángicos abiertos y debe ser factible reconocer los te-
les de los metatarsianos (fig. 2-155). No hay que gi- jidos blandos (fig. 2-16B).1
rar las falanges y deben separarse los dedos de los
pies, ser visibles los espacios articulares IF y MTF y Imagen oblicua
observar los tejidos blandos, si se sigue una técnica Al inicio, el individuo se coloca supino con la rodilla
apropiada. flexionada y la superficie plantar del pie sobre el
chasis de la placa. A continuación se giran la pierna
Imagen lateral y el pie lo bastante para elevar la superficie externa
Se gira al sujeto sobre el lado externo no afectado del pie 30 a 45° respecto del chasis. También puede
con el lado interno del pie dañado contra el chasis girarse al paciente completo para que esté en una
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Fig. 2-14. Imagen lateral del pie con apoyo de peso. A,

posición para la imagen lateral del pie con apoyo de peso. B,
con esta imagen se observan la posición de los huesos del
pie bajo la fuerza del peso del cuerpo y el arco longitudinal B
del pie.
Fig. 2-15. Imagen anteroposterior de los dedos del pie. A, posición para la imagen AP de los dedos del pie. El señalador negro muestra la dirección del haz de rayos X. B, esta
imagen muestra las articulaciones interfalángicas, el extremo distal de los huesos metatarsianos y las articulaciones metatarsofaiángicas.
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A β
Fig. 2-16. Imagen lateral de los dedos. A, posición para la imagen lateral de los dedos. La línea negra vertical borrosa es la dirección del haz de rayos X. B, en la proyección late-
ral sólo puede observarse bien un dedo cada vez.
posición cómoda (fig. 2-17 A). Se centra el haz de ra- del pie en un ángulo de 75° con el chasis de la placa.
yos X en la segunda articulación metatarsofalángi- La persona sostiene los dedos en flexión tirando una
ca. Esta imagen muestra todas las falanges, las arti- cuerda fuerte o una venda de gasa alrededor de los
culaciones IF y segunda a quinta MTF abiertas y los dedos (fig. 2-18A). El haz de rayos X es perpendicu-
extremos distales de los metatarsianos (fig. 2-17B). lar a la placa y se dirige a través de la cabeza del
primer metatarsiano. 1 Los sesamoideos se observan
Imágenes sesamoideas de perfil y se proyectan separándose libremente de
La imagen sesamoidea puede obtenerse con el suje- la primera cabeza metatarsiana (fig. 2-185).
to en pronación, aunque es mucho más cómoda si se También puede tomarse una imagen de los se-
encuentra supino o sentado. Se extiende por comple- samoideos con apoyo de peso mediante dos métodos
to la rodilla, con el talón sobre el chasis, los dedos diferentes. El primero consiste en colocar al indivi-
señalando hacia el techo y con la superficie plantar duo en pronación sobre la mesa de rayos X (fig.
A B
Fig. 2-17. Imagen oblicua interna de los dedos. A, posición para la imagen oblicua interna de los dedos. B, esta innagen demuestra todas las falanges, las articulaciones interfa-
lángicas y las articulaciones metatarsofalángícas segunda a quinta.
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A B
Fig. 2-18. Imagen sesamoidea del pie. A, posición para la imagen sesamoidea del
pie sin apoyo de peso. B, se observan las cabezas de todos los huesos metatarsianos
junto con los huesos sesamoideos adyacentes a la cabeza del primer metatarsiano y
la articulación entre estos últimos huesos. C, posición para la imagen sesamoidea del
pie con apoyo de peso.
c
2-18C); el segundo necesita el chasis de la placa en cer en un futuro muy cercano. El advenimiento de
el piso y el paciente de pie sobre él. Con esta última exploradores para tomografía axil computadorizada
posición la cadera está extendida y la rodilla flexio- (TC) helicoidales con la capacidad de realizar una
nada. Se logra la misma posición de los dedos obte- reconstrucción bidimensional rápida en cualquier
nida con la pronación, aunque es mucho más fácil plano con detalles excelentes, o incluso con recons-
que el paciente conserve la posición. En cualquiera trucción tridimensional, han hecho obsoleta la to-
de los casos se flexionan al máximo las articulacio- mografía convencional. Los estudios de TC son más
nes metatarsofalángicas con la superficie plantar de rápidos y proporcionan más información.
los dedos únicamente en contacto con el chasis y el
talón elevado tan lejos del chasis como sea posible.
El haz de rayos X se dirige en sentido vertical a ULTRASONIDO
través de la primera cabeza metatarsiana. 1
En la ultrasonografía (US) se utilizan ondas sono-
ras de alta frecuencia (arriba de 20 kHz) para imá-
TOMOGRAFIA CONVENCIONAL genes diagnósticas de estructuras anatómicas del
cuerpo.5 Las ondas sonoras se conducen a través de
En algunas instituciones ya no se dispone de la to- sustancias que son maleables o elásticas y pueden
mografía convencional y está destinada a desapare- deformarse por ellas. Interactúan con los tejidos y
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se reflejan en forma diferente por diversos tejidos e trofobia y quienes tienen contraindicaciones para
interfaces tisulares. La ultrasonografía es útil en el IRM (véase el comentario sobre IRM más adelante
pie y el tobillo, en particular para valorar el tendón en este capítulo). La artrografía se emplea princi-
de Aquiles y masas de tejido blando (fig. 2-19).6 Es- palmente para identificar cuerpos sueltos dentro de
tas últimas pueden estar llenas de líquido (quiste, la articulación y demostrar desgarros de ligamentos
absceso, hematoma) o ser sólidas (tumor) y el ultra- causados por esguinces del tobillo.9 También se uti-
sonido permite diferenciar entre ellas. En masas lle- liza la tenografía para identificar desgarros tendino-
nas de líquido puede insertarse una aguja en la le- sos.10 En la artrografía, el aire y los materiales de
sión y aspirar el contenido cuando se efectúa el exa- contraste extendidos fuera de la articulación se con-
men. Puede ser suficiente el examen visual del lí- sideran prueba de un desgarro ligamentoso, excepto
quido para determinar la causa de la lesión, aunque cuando el contraste se extiende hacia las vainas de
también es prudente, si no es que necesario, el culti- los tendones del tibial posterior y el flexor largo
vo o un examen histológico. Con la US también es común de los dedos o a la articulación astragalina.10
posible detectar y diferenciar la rotura parcial o to- Este escape del material de contraste suele obser-
tal del tendón de Aquiles, tenonitis y alteraciones varse en lesiones ligamentosas recientes, pero tales
posoperatorias.7'8 anormalidades se tratan casi siempre de manera
conservadora y no ameritan una artrografía. Des-
pués de cuatro a seis semanas se forma tejido fibro-
ARTROGRAFIA so en el sitio de la lesión que impide la extrava-
sación del material de contraste. En pacientes con
Las imágenes de resonancia magnética (IRM) están dolor crónico después de un esguince podría solici-
sustituyendo en gran medida a la artrografía para tarse un artrograma meses después, pero hay una
observar el tobillo, ya que las IRM no sólo permi- incidencia alta de estudios falsonegativos.
ten visualizar la articulación sino también huesos En la actualidad rara vez se utiliza la artrogra-
y tejidos blandos con gran detalle. Los candidatos fía. Cuando se ordena es casi de manera exclusiva
habituales para artrografía son los pacientes con claus- para detectar cuerpos sueltos en la articulación o
A β
Fig. 2-19. Ultrasonido del tendón de Aquiles. A, imagen transversa o axil de un tendón de Aquiles normal [flechas] en un varón de 31 años de edad. El tendón tiene una densidad
uniforme. La parte superior de la placa corresponde a la superficie posterior de la piel del tobillo. B, estudio longitudinal del mismo tendón de Aquiles que revela áreas hiperecoicas
lineales que corresponden a las fibras lineales dentro del tendón [puntas de flechas]. La parte superior de la placa es la superficie posterior de la piel sobre el tendón de Aquiles. La
inserción del tendón en el calcáneo es oscura debido al agrupamiento denso de las fibras del tendón (flecha grande). (C - calcáneo.)
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valorar la integridad del cartílago que cubre una de cualquier causa (infección, tumor), ciertas fractu-
osteocondritis disecante o, con menor frecuencia, ras (por esfuerzo, ocultas), producción anormal de
una fractura de la cúpula del astrágalo. Después de hueso (osteoartropatía pulmonar, enfermedad de
inyectarse el contraste se obtiene a menudo una Paget temprana, formación temprana de hueso he-
tomografía convencional o TC además de radiogra- terotópico) o actividad fisiológica de cualquier hue-
fías simples. La artrografía de doble contraste se so. Es en particular útil si las radiografías de rutina
realiza prácticamente de manera exclusiva con un no son claras o se sospecha clínicamente la posibili-
agente de contraste yodado (1 a 2 ml) y aire (alrede- dad de una anormalidad, sin importar si otros estu-
dor de 5 a 10 ml) inyectados en la articulación, que dios de imágenes son normales (fig. 2-20A).1112 La
delinean el cartílago articular y muestran la exten- centelleografía ósea con núclidos es sensible para
sión de la articulación. La artrografía de contraste detectar incrementos o disminuciones muy peque-
único no es útil si se piensa utilizar TC o tomogra- ños del recambio óseo en un hueso determinado;
fía, a menos que se diluya el contraste 1:3 o 1:4. En empero, también es bastante inespecífica. En gene-
estos casos, la densidad del contraste oculta un ral, se torna positiva casi dentro del mismo margen
cuerpo suelto o el cartílago que cubre un área de de tiempo que los estudios de IRM, pero mucho an-
osteocondritis disecante. tes que las radiografías simples y estudios de TC.
El radiofármaco para exploración empleado más
ampliamente, el tecnecio 99m, está unido a un com-
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR puesto de difosfonato en forma de difosfonatometile-
no. Se inyecta el núclido por vía intravenosa en
Gammagrama óseo con tecnecio 99m dosis de 10 a 20 mCi y se realiza el estudio dos a
cuatro horas después. Durante este tiempo se capta
A diferencia de otras modalidades imagenológicas el núclido y se une al hueso en relación con el grado
que valoran el aspecto morfológico del hueso, el de actividad osteoblástica, en tanto que los ríñones
gammagrama óseo con radionúclidos no sólo valora depuran la sangre y los tejidos blandos del núclido
las propiedades morfológicas sino también la activi- circulante. Las áreas de mayor actividad osteoblás-
dad fisiológica en la forma de recambio óseo del es- tica acumulan más núclido que las zonas vecinas
queleto. Se usa para valorar una destrucción ósea del esqueleto y muestran mayor radiactividad. Las
A B
Fig. 2-20. Gammagrama óseo con tecnecio para fractura por esfuerzo del escafoides. A, radiografía del pie que se interpretó como normal en una muier de 40 años de edad
con dolor del pie durante cuatro semanas. B, un gammagrama óseo con tecnecio dos días después del estudio radiológico del pie demuestra una actividad intensa dentro del hueso
escafoides secundaria a una fractura por esfuerzo. Las radiografías óseas cuatro semanas más tarde (no se muestran) después de la resorción ósea por los cambios cicatrizales
muestran claramente la fractura.
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causas del incremento de la actividad incluyen cica- no marcados: médula ósea, hígado, bazo y cualquier
trización o fracturas cicatrizadas, osteomielitis, tu- sitio infectado.
mor (primario o metastásico), osteonecrosis en
etapa de reparación, artritis, periostitis, enferme-
dad de Paget, osificación heterotópica, miositis osifi- TOMOGRAFIA AXIL COMPUTAOORIZADA
cante y aumento del flujo sanguíneo (fig. 2-20B). El
mayor flujo sanguíneo a un hueso secundario a celu- La tomografía axil por computadora (TC) es en par-
litis, operación reciente en tejido blando vecino, dis- ticular adecuada para examinar la complicada es-
trofia simpática refleja o sinovitis también incre- tructura anatómica del pie y tobillo. Es excelente el
menta la actividad en el hueso adyacente. Las cau- detalle óseo de las diversas superficies articulares,
sas de la menor actividad ósea comprenden frac- la relación entre ellas y el aspecto morfológico de los
turas recientes (menos de 24 horas), osteonecrosis y huesos del tobillo y pie delineados en múltiples pro-
osteomielitis tempranas, tumores agresivos que cau- yecciones para valoración. Es posible evaluar alte-
san destrucción ósea con gran rapidez, algunos ca- raciones del tejido blando por traumatismo, artritis,
sos de mieloma múltiple, metal superpuesto de cual- infección, deformación congénita o tumor (figs. 2-21
quier fuente y yesos y férulas suprayacentes. a 2-23). La TC también es útil para guiar la biopsia
El gammagrama óseo de tres fases se diseñó con con aguja de lesiones óseas y establecer un diagnós-
el fin de incrementar la especificidad para detectar tico anatomopatológico (fig. 2-23).
osteomielitis.13 La primera fase se inicia inmediata- En la TC se emplea un haz de rayos X estrecho
mente después de la inyección intravenosa del nú- que gira alrededor del paciente. La radiación que
clido con imágenes cada dos o tres segundos pasa a través del enfermo y no se absorbe es capta-
durante un minuto en la región de interés. Se com- da por detectores dispuestos en el lado de la arma-
para el flujo sanguíneo en esta área con el del lado dura del tubo de rayos X. La radiación identificada
contralateral. La segunda fase inicia después del se registra en una computadora, que elabora una
angiograma de la primera fase y proporciona imáge- imagen en una rejilla para cada corte individual a
nes del fondo sanguíneo común. Esta fase reconoce través del paciente. Cada cuadro de la rejilla tiene
actividad anormal del tejido blando por hiperemia asignada una sombra de grises que corresponde a la
debida a osteomielitis. La tercera fase, cuyas imáge- densidad del tejido en el sitio respectivo del indivi-
nes se obtienen dos a cuatro horas más tarde, de- duo. Cuanto más alta sea la densidad del tejido,
muestra la captación del radionúclido por el hueso mayor será la cantidad de rayos X absorbidos o ate-
en relación con el grado de actividad osteoblástica nuados. Para medir esta atenuación se utilizan las
existente. En la osteomielitis cabe esperar un incre- unidades Hounsfield (UH), -1 000 a +3 095, que
mento de la actividad dentro del hueso. Algunos in- oscilan entre -1 000 para el aire, 0 para el agua y
vestigadores aconsejan un gammagrama de cuarta aproximadamente +3 000 para el hueso cortical
fase 24 horas después de la inyección para incre- denso. Los tejidos blandos son variables, desde casi
mentar adicionalmente la especificidad para identi- -100 a +100 UH, con la grasa en el extremo más
ficar osteomielitis. bajo y el músculo y los órganos sólidos en el más
alto.15
Gammagrama de leucocitos marcados con indio 111 Las imágenes de TC se muestran en dos dimen-
siones en varias sombras de grises junto con los
El gammagrama con indio se utiliza sobre todo para tonos blanco y negro. Aunque el explorador de TC
diagnosticar en particular infección y osteomielitis. puede diferenciar 4 096 niveles de atenuación de
Un inconveniente del estudio es el número de exá- UH y asignar a cada uno un valor en la escala de
menes falsopositivos. Algunos de ellos se deben a grises, esto tiene una utilidad limitada ya que el ojo
que la mala resolución espacial dificulta establecer sólo puede distinguir alrededor de 20 niveles de gri-
si la actividad se encuentra en hueso o tejido blan- ses. Los datos de la TC tienen que manipularse para
do. Algunas fracturas y ciertas articulaciones neuro- proporcionar una imagen con una escala de gri-
páticas no infectadas también arrojan resultados ses óptima para el tejido de interés. La escala de
falsopositivos. La precisión diagnóstica aumenta grises usada para un grupo determinado de imáge-
cuando se compara el gammagrama con indio con nes se conoce como ventana de la TC. Se designa así
un gammagrama óseo con tecnecio.14 por su anchura y el sitio en que se centra. Para el
Las imágenes se obtienen 18 a 24 horas después tejido blando suele centrarse en 30 a 40 UH y tiene
de inyectar 0.5 a 1.0 mCi de indio 111 a leucocitos una anchura de 350 a 400 UH. Una ventana ósea es
marcados con oxina. Los glóbulos blancos marcados más ancha con su centro en la cercanía de 500 UH
se distribuyen a los mismos sitios que los leucocitos con un anchura de 2 000 UH. Para una ventana de
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Fig. 2-22. TC axil del tobillo. Este varón de 18 años de edad detuvo tres semanas
antes su motocicleta con la pierna izquierda en una volcadura a 80 km por hora.
Posteriormente presentó dolor intenso inexplicable en su tobillo izquierdo, con múltiples
estudios radiológicos normales. Sólo con la TC se demostró una fractura del labio tibial
posterior [flechas vacías] y una pequeña fractura anterior al peroné por arrancamiento
[flecha llena].
Fig. 2 - 2 1 . Estudio TC axil para fractura y subluxación de las articulaciones
tarsometatarsianas. Hay una distancia anormal entre el primer hueso cuneiforme
derecho y la base del segundo metatarsiano con un fragmento pequeño de fractura
por arrancamiento [flecha] entre estos dos huesos en esta mujer de 26 años de edad.
Se arrancó el ligamento de Lisfranc (Preidler) del primer hueso cuneiforme y dejó una
articulación inestable. También se reconoce una subluxación externa de la articulación
del primer cuneiforme con el primer metatarsiano. La posibilidad de obtener con la TC
imágenes en cualquier proyección determinada proporciona detalles útiles de la
deformación anatómica, como se observa en este paciente.
A B
Fig. 2-23. TC axil para localizar una lesión cuboidea benigna. A, identificación de una lesión cuboidea mediante TC. Este varón de 52 años de edad padeció dolor durante dos
años en el área del cuboides, con una operación exploradora negativa en el área del cuboides un año antes. Se efectuaron varios cortes a través de la región de la lesión y se eligió
el que demostrara me|or la lesión. Se programó el aparato de TC para que encontrara este nivel de te anomalía, que localizó mediante un láser tridimensional y filiforme proyectado
en la superficie de la piel. Este rayo filiforme se marcó en la piel con un señalador mágico y una aguja que se introdujo a ese nivel. El rayo filiforme proyectado en el paciente
corresponde a la línea punteada filiforme en esta imagen con componentes vertical y horizontal. Utilizando la medición de la línea punteada en el monitor, que está marcada en
centímetros, se determinó la profundidad de la lesión desde la superficie de la piel y se precisó su ángulo a partir del rayo filiforme. A continuación se introduio la aguja en el nivel
y ángulo adecuados a la profundidad apropiada. En seguida se obtuvo un grupo de tres cortes continuos de 3 mm de grosor para establecer si la aguja [flecha] se encontraba en la
lesión. Como se observa, no fue asi. B, se determinaron el ángulo y profundidad de la nueva dirección de la aguja a partir de una de tres nuevas imágenes. Se dirigió nuevamente
la aguia [flecha] sólo una vez para lograr la posición que se observa aquí. En este paciente la aguja se usa para localización, no para biopsia. Se envió directamente al quirófano con
la aguja colocada. Se extirpó la lesión y se encontró que era un hemangioma cavernoso.
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400 centrada en 40 UH, todos los tejidos con una superficie plantar del pie en la mesa y después con
atenuación mayor de 240 UH son blancos y todos los dedos señalando el techo. Con la introducción
los que están abajo de -160 UH aparecen en la tona- reciente de exploradores en espiral es posible obte-
lidad negra. ner un grupo axil único de imágenes con el pie en
Tanto las imágenes de la ventana ósea como del cualquier posición y con la reconstrucción rápida de
tejido blando son útiles en el diagnóstico para inter- imágenes bidimensionales generadas en los planos
pretar estudios de TC musculosqueléticos del píe y coronal y sagital o en cualquier otro plano deseado.
tobillo. Aun en casos de una fractura obvia, es posi- A diferencia de la mala calidad de las imágenes
ble que haya anormalidades en los tejidos blandos reconstruidas con los exploradores de TC convencio-
que podrían pasar inadvertidas con ventanas óseas nales, la calidad de las imágenes con los explorado-
únicamente. El hecho es que pueden suceder anoma- res de TC más recientes o los exploradores de TC
lías concurrentes tanto en hueso como en tejidos blan- espirales actuales es casi idéntica a la de las imáge-
dos y en ambas casi siempre es necesario obtener nes obtenidas con el explorador directo (fig. 2-24).
una imagen. El pie y el tobillo deben observarse También pueden generarse imágenes tridimensio-
cuando menos en dos planos. Con un explorador de nales reconstruidas, que por lo general sirven para
TC convencional se toman primero estudios con la el tratamiento de algunas fracturas complicadas,
A B
Fig. 2-24. Estudio TC del calcáneo. A, corte axil del retropié que demuestra una
fractura conminuta del calcáneo en este varón de 39 años de edad. El estudio se practicó
mediante un explorador de TC helicoidal o espiral. Estas imágenes se filmaron utilizando
una ventana ósea. B, se muestra una imagen de una serie completa de tomas sagitales del
retropié reconstruidas a partir de las imágenes del estudio axil en la parte A. Tiene detalles
similares a los de la imagen del estudio original. Todas las imágenes de esta serie se
obtuvieron solamente con un paso del explorador que tomó menos de un minuto. C, imagen
coronal reconstruida del retropié con detalle excelente.
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aunque las líneas de la fractura parecen menos ob- con la IRM se pueden identificar desgarros en liga-
vias en las imágenes tridimensionales que en las mentos como el tibioperoneo y el peroneoastragali-
bidimensionales. no.219 También se reconocen erosiones o desgarros
cartilaginosos y se localizan y diferencian masas de
tejido blando por hematomas, tumores o quistes.
La imagen por RM se obtiene mediante un cam-
IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA po magnético y un pulso de radiofrecuencia (RF).20
El campo magnético debe ser lo bastante potente
La imagen de resonancia magnética (IRM) es la mo- para alinear los protones dentro del cuerpo a lo lar-
dalidad imagenológica más reciente disponible para go de las líneas de flujo del magneto del aparato. Se
valorar afecciones musculosqueléticas en el pie y emite una señal o pulso de RF corta perpendicular
tobillo. Con esta modalidad no sólo se observa bien al campo magnético mediante una espiral (cabeza,
el hueso, sino que se delinean mejor los tejidos blan- cuerpo, extremidad, superficie). La espiral es un asa
dos, si se compara con cualquier otra. La IRM se de alambre usada para introducir el pulso de RF y
inició a partir del estudio espectroscópico de las pro- después que regresa éste detectar el eco de RF re-
piedades magnéticas del núcleo atómico, que se co- sultante emitido por el tejido. Durante el pulso, los
nocía como resonancia magnética nuclear (RMN). protones (iones hidrógeno) absorben parte de la
Se encontró que la señal de la RMN podía utilizarse energía de una radiofrecuencia particular y se exci-
para crear imágenes que reflejaran información nu- tan asumiendo un estado de energía más alto. Des-
clear indicativa de una alteración por procesos pato- pués de regresar el pulso de RF, estos protones
lógicos. Para que un elemento sea de utilidad para excitados interactúan con moléculas circundantes y
generar imágenes debe poseer una señal de RMN suministran la energía de su estado energético más
(tener un número desigual de protones y neutro- alto. Esto se denomina relajación. La energía es ce-
nes), abundar en el cuerpo y ser biológicamente ac- dida en la forma de radiofrecuencias dependientes
tivo.16 Con mucho, el mejor candidato para las del campo magnético del tejido local, que se detec-
imágenes es el hidrógeno, ya que tiene el momento tan y a continuación se registran en una computa-
magnético más grande de cualquier elemento y la dora para generar una imagen.
mayor abundancia dentro del cuerpo (1021 protones Existen dos tipos de relajación, que se designan
por cm3 de tejido). como T1 y T2, según sea la forma en que un tejido
La IRM se aplica para valorar o diagnosticar cede la energía excitada. Al variar el tiempo de re-
tumores, osteomielitis, fracturas ocultas, osteone- petición (TR) y el tiempo de eco (TE) con los ajustes
crosis, desgarros de tendones, ligamentos o cartíla- del aparato puede obtenerse una imagen, que se
gos y masas de tejido blando. Es útil para identi- contrasta con las características de relajación T1 o
ficar tumores que quizá no sean visibles con radio- T2. Una secuencia contrastada T1 resalta las carac-
grafías simples y determinar la extensión de un tu- terísticas de relajación T1 y minimiza las de T2 de
mor primario o metastásico. Es posible establecer la un tejido. Un tejido con un tiempo de relajación T1
extensión de una neoplasia a través de la corteza y corto aparece brillante en una imagen contrastada
la invasión de tejidos blandos adyacentes. Pueden T1. En esta situación, los protones están estrecha-
valorarse casos de posible osteomielitis y precisar si mente relacionados con macromoléculas como grasa
ésta existe o no con base en las alteraciones intra- o proteína o con sustancias paramagnéticas, por
medulares (fig. 2-25). Con la IRM es posible recono- ejemplo el gadolinio21 o la metahemoglobina. Por el
cer fracturas ocultas inmediatamente después del contrario, un tejido con un tiempo de relajación T1
inicio de los síntomas sin necesidad de aguardar prolongado aparece oscuro en una imagen contras-
varios días, como en el caso de los gammagramas tada T1. Se puede generalizar con cierta seguridad
óseos con radionúclidos.17 Con la IRM es fácil identi- que los tejidos con un tiempo de relajación T1 corto
ficar osteonecrosis y además el procedimiento es también tienen un tiempo de relajación T2 corto y
más sensible que el gammagrama óseo con núclidos que los tejidos con un tiempo de relajación T1 largo
para establecer este diagnóstico. Es posible recono- también poseen un tiempo de relajación T2 largo.
cer desgarros en el tendón de Aquiles y en los ten- Un tejido aparece brillante en imágenes contrasta-
dones de los músculos peroneos largo y corto, tibial das T2 si se encuentra dentro del mismo una gran
posterior, flexor largo común de los dedos y flexor cantidad de agua libre. Esto se observa en el edema,
largo del dedo gordo.18 Asimismo, puede detectarse derrames, quistes, infecciones, tumores, hematomas
(dependiendo de su antigüedad) y flujo sanguíneo
una tenonitis y diferenciar otras posibles causas de
lento. La mayor parte de las señales de IRM proce-
dolor. Casi todos los ligamentos son más pequeños
de sólo de dos fuentes: grasa (brillante en imágenes
que los tendones y más difíciles de observar, pero
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C D
Fig. 2-25. Imagen de resonancia magnética (IRM) de osteomielitis del calcáneo. A, paciente de 74 años de edad con una úlcera plantar por presión con alteraciones óseas
reactivas en el calcáneo posterior. No se sabía con certeza si había osteomielitis activa dentro del calcáneo que amentara antibioticoterapia intravenosa. B, imagen sagital T
contrastada ITR/TE = 733/15) con señal anormal y disminuida en la médula ósea del calcáneo posterior. C, una imagen sagital (TR/TE/TI = 2 992/60/130) con supresión de grasa
demuestra un incremento de la señal en el calcáneo posterior por edema de la médula ósea. Se observa una alteración a través de la corteza plantar con edema adyacente {flecha],
D, una imagen sagital T1 contrastada después de la administración intravenosa de gadolinio muestra un intensidad de la señal en el calcáneo posterior. Se reconoce una alteración
en la corteza plantar del hueso {flecha]. Los hallazgos de edema medular en T, contrastada e imágenes de RITC y la intensidad con gadolinio son típicos de la osteomielitis activa.
Las anomalías escleróticas en el calcáneo indican la presencia de cambios crónicos, pero el estudio de IRM revela que también existe osteomielitis activa.
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contrastadas T1 y menos brillante en imágenes con- común de 200 a 600 mseg). El autor utiliza una
trastadas T2) y agua (oscura en imágenes contrasta- técnica T1 de 100 mseg para limitar la cantidad de
das T1 y brillante en las T2). supresión de grasa y observar más detalles dentro
de la imagen. Las secuencias de RITC son extrema-
Secuencias de imágenes de resonancia magnética damente útiles para identificar edema sutil dentro
de la médula por equimosis ósea, osteomielitis o tu-
En la actualidad se emplean tres técnicas de se- mor. Esta secuencia no sirve con un agente de con-
cuencias de IRM: eco de giro (EG), recuperación de traste como el gadolinio (fig. 2-25C).
inversión (RI) y eco de gradiente (EGR), además de Las secuencias de eco de gradiente (EGR) son
muchas variaciones de cada una de ellas desarrolla- atractivas porque se obtienen en un tiempo mucho
das por los fabricantes de equipo de IRM. Por con- más corto que las de EG y permiten adquirir un
vención, la secuencia de IRM se describe por la número mayor de imágenes.23 Su principal deficien-
secuencia de pulso utilizada. Para la de eco de giro cia es que poseen un contraste notablemente menor
es TR/TE; la de recuperación de inversión es TR- en comparación con las imágenes de EG. Pueden
/TE/tiempo de inversión (TI); y la de eco de gradien- obtenerse como cortes de tejido ("bidimensional") o
te es TR/TE/ángulo de chasquido (ACH). como una adquisición de volumen tridimensional.
Las imágenes eco de giro son las utilizadas con Este último caso permite reconstruir imágenes muy
mayor frecuencia y se obtienen en secuencias con- delgadas en cualquier plano. Un gradiente es un
trastadas T1 y T2. Su ventaja radica en que propor- campo magnético variable pequeño generado por es-
cionan una calidad más alta. Su principal desven- pirales pequeñas dentro del núcleo del magneto del
taja es la lentitud. Sus secuencias contrastadas T1 aparato. Después de un pulso de RF regresa el gra-
tienen un TR (600 mseg o menor) y un TE (20 mseg diente y, transcurrido un retraso corto, se revierte
o menor) cortos. Las secuencias contrastadas T2 po- la polaridad del gradiente por el mismo periodo.
seen un TR (2 000 a 3 000 mseg) y un TE (80 mseg Después de otro retraso corto, los tejidos ceden la
o mayor) largos. En las secuencias contrastadas T2 energía en forma de una señal detectable que se
suelen utilizarse dos ecos (p. ej., 20 y 80 mseg). Las conoce como eco de gradiente. El ángulo de chasqui-
imágenes con TE de 20 mseg y TR largo emiten una do está determinado por la magnitud del pulso de
intensidad de señal intermedia entre las T1 y T2 RF, que establece qué tan lejos (en grados) giró el
contrastadas y se conocen como imágenes de densi- momento magnético de los protones en el tejido.
dad de protón, densidad de giro o densidad interme- Con el EGR pueden alcanzarse hasta 90°. La T1
dia. Sirven para valorar cartílago y algunas lesiones contrastada se obtiene utilizando un ACH de 45 a
de la médula ósea, pero tienen un mal contraste de 90°, TE de 5 a 15 mseg y TR de 200 a 400 mseg.
tejido. Se dispone de secuencias de eco de giro rápi- Para adquirir una T2 contrastada se emplean un
das (TR, 3 000 a 4 000; TE > 100) y se usan porque ACH de 5 a 15°, TE de 30 a 50 mseg y TR de 200 a
reducen el tiempo necesario para adquirir imágenes 400 mseg.
contrastadas T2.22 Tienen el problema de que la gra-
sa es más brillante en comparación con las imáge- Artefactos
nes de EG y pueden ocultar anormalidades dentro
de la médula o en otras acumulaciones adiposas. Los artefactos son una señal o ausencia de ella den-
Las secuencias de recuperación de inversión tro de una imagen que no representa el contorno
(RI) se utilizan principalmente para demostrar dife- anatómico existente. Puede inducirlos el aparato, el
rencias en los tiempos de relajación T1 de tejidos. paciente o el procesamiento de la señal detectada.
Debido a que se usan tres pulsos de radiofrecuencia El artefacto provocado por el paciente depende so-
para generar la secuencia, el tiempo de adquisición bre todo del movimiento del enfermo, causado casi
es prolongado y limita el número de posibles cortes siempre por ansiedad o dolor; en consecuencia, es
por estudio. Quizá se requieran múltiples explora- necesario sedar al individuo o suministrarle un
ciones para cubrir la totalidad del volumen de imá- analgésico según se requiera para evitar el movi-
genes. Por esta razón no se usan ampliamente las miento. También pueden ocurrir artefactos por pul-
técnicas de RI. La aplicación más común de las se- saciones vasculares, movimiento respiratorio y
cuencias de RI es la supresión de grasa. La secuen- contracciones cardiacas. Se dispone de técnicas para
cia de RI aceptada es la RITC (recuperación de reducir el movimiento y con ello contrarrestar estas
inversión tau corta) para el sistema musculosquelé- irregularidades. Los objetos ferromagnéticos dentro
tico, que proporciona una supresión uniforme de la del paciente, como prótesis, pinzas quirúrgicas, im-
grasa (fig. 2-25C). La tau corta es simplemente un plantes metálicos, dentaduras y pintura generan un
tiempo T1 corto (100 a 150 mseg en lugar del más vacío de señal más grande que el objeto metálico
ERRNVPHGLFRVRUJ
real.24 Los materiales paramagnéticos, por ejemplo 6. Braunstein EM, Silver TM, Martel W, Jaffe M. Ultrasono-
desoxihemoglobina, metahemoglobina, hemosideri- graphic diagnosis of extremity masses. Skeletal Radiol. 1981;
na y ferritina, cambian el campo magnético local y 6:157-163.
dan lugar a un artefacto que, de manera sorpren- 7. Blei CL, Nirschl RP, Grant EG. Achilles tendon: US diagno-
dente, permite distinguir si una hemorragia es agu- sis of pathologic conditions. Radiology. 1986; 159:765-767.
da, subaguda o crónica. La metahemoglobina, un 8. Fornage BD. Achilles tendon: US examination. Radiology.
producto de una hemorragia subaguda, es muy bri- 1986; 159:759-764.
llante en imágenes T1 contrastadas, en tanto que la 9. Dory MA. Arthrography of the anide joint in chronic insta-
hemosiderina de una hemorragia crónica es oscura, bility. Skeletal Radiol. 1986; 15:291-294.
tanto en imágenes contrastadas T1 como en las T2. 10. Bleichrodt RP, Kingma LM, Binnendijk B, Klein JP. Injuries
La oxihemoglobina de una hemorragia inmediata es of the lateral ankle ligaments: Classification with tenogra-
brillante en imágenes T2 contrastadas. El artefacto phy and arthrography. Radiology. 1989; 173:347-349.
de envoltura resulta de la inclusión por la computa- 11. Mettler FA, Guiberteau MJ. Bone scanning. In: Mettler, FA. Es-
dora de la estructura anatómica que se encuentra sentiaLs of Nuclear Medicine Imaging. Philadelphia: Saunders;
dentro del volumen del corte pero fuera del campo 1985:247-283.
de visión elegido. El contorno anatómico que no es de 12. Geslien GE, Thrall JH, Espinosa JL, Older RA. Early detec-
interés es cubierto por el lado opuesto de la imagen. tion oí stress fractures using 99m-Tc-polyphosphate. Radiol-
ogy. 1976; 121:683-687.
13. Maurer AH, Chen DC, Camargo EE, et. al. Utility of three-
Agentes de contraste phase skeletal scintigraphy in suspected osteomvelitis: Con-
cise communication. J Nucl Med. 1981; 22:941-949.
Estas sustancias se utilizan para aumentar la capa- 14. McAfee JG, Samin A. In-111 labeled leukocytes: A review of
cidad de observación de lesiones sutiles o visualizar problems in image interpretation. Radiology. 1985:155:
lesiones que no serían reconocibles de otra mane- 221-229.
ra.2125 En la actualidad, en la mayor parte de los 15. Bushberg, JT. X-ray computed tomography. In: Bushberg
agentes para contraste de IRM se usa el gadolinio, JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Jr, Boone JM. The Essential
que disminuye el tiempo de relajación T1 para el Physics of Medical Imaging. Baltimore: Williams & Wilkins;
agua en los tejidos que absorben el agente. La osteo- 1994:239-289.
mielitis y los tumores vasculares adquieren relieve 16. Bushberg JT. Magnetic resonance imaging. In: Bushberg JT,
con el gadolinio (fig. 2-25D). Seibert JA, Leidholdt EM, Jr, Boone JM. The Essential Physics
Antes de un estudio de IRM es necesario selec- of Medical Imaging. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994:
cionar a todos los pacientes en busca de contraindi- 291-366.
caciones para el estudio, por ejemplo pinzas vascu- 17. Feldman F, Staron R, Zwass A, et al. MR imaging: Its role in
lares intracerebrales, implantes oculares magnéti- detecting occult fractures. Skeletal Radiol. 1994:23:439-444.
cos, cuerpo extraño metálico intraocular, implantes 18. Erickson SJ, Quinn SF, Kneeland JB, et al. MR imaging of
cocleares, ciertas válvulas cardiacas y marcapasos y the tarsal tunnel and related spaces: Normal and abnormal
desfibriladores cardiacos.24 También es importante findings with anatomic correlation. AJR. 1990;155:323-.'i28.
el interrogatorio para diseñar el examen que permi- 19. Erickson SJ, Smith JW, Ruiz ME, et al. MR imaging of the lat-
ta conocer mejor el problema del paciente. eral collateral ligamemt of the ankle. AJR. 1991:156:131-136.
20. Pykett IL, NewhouseJH, Buonanno FS, et al. Principies of
nuclear magnetic resonance imaging. Radiology. 1982:143:
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ERRNVPHGLFRVRUJ
3
Anatomía funcional de pie y tobillo
Armen S. Kelikian
TERMINOLOGÍA adentro con la flexión plantar —un ejemplo de un

eje móvil.5 La dorsiflexión normal es de 12.6 ± 4.4° y
Huson señaló que "aún existe una gran ambigüe- la flexión plantar de 56.2 ± 6.1°.6 Con la dorsiflexión
dad" acerca del significado de la movilidad y los aumenta la distancia intermaleolar 1.5 mm y el pe-
movimientos del pie y el tobillo.1 Debido a que no roné gira 2.5° externamente y también se traslada
hay consenso entre anatomistas y clínicos, el siste- hacia atrás 0.7 mm. Con el desalojamiento o flexión
ma triaxil de coordenadas ortogonales (X-Y-Z) de plantar el peroné desciende distalmente.7
Sarrafian aplicado al pie y al tobillo representa al
parecer una base sólida (fig. 3-1).2
Cada uno de los tres ejes genera un plano rota- ESTABILIDAD
torio perpendicular a cada eje. Los ejes X, Y y Z
(transverso, vertical y longitudinal) suministran La estabilidad pasiva del tobillo depende del contor-
movilidad en los planos sagital, horizontal y coro- no de la superficie articular, sindesmosis, ligamen-
nal, respectivamente.3 En el cuadro 3-1 se resume tos colaterales, sistema retinacular y túneles de los
la movilidad de la articulación del tobillo. Para la tendones. En cuanto al aspecto dinámico, intervie-
placa del pie, que incorpora las articulaciones astra- nen la gravedad, acción muscular y fuerza de reac-
galocalcánea, escafoidea, mediotarsales y tarsome- ción del piso.8 El tobillo es más estable en dorsifle-
tatarsianas, el cuadro 3-2 muestra el sistema triaxil xión. Cuando se apoya sin peso, la estabilidad lado
de coordenadas. a lado la proporcionan los ligamentos externos, el
Por ejemplo, en el pie derecho, en el eje Z, la ligamento deltoideo y el complejo del maleolo inter-
pronación lleva un sentido dextrógiro y la supina- no. El ligamento peroneoastragalino anterior (PAA)
ción una dirección levógira. Otros términos emplea- es el principal estabilizador sagital en la flexión
dos para la movilidad generada en el eje Z son plantar. Es el que detiene la rotación anterior e
rotación externa/rotación interna, inversión/ever- interna del astrágalo.9 El ligamento calcaneopero-
sión y exorrotación/endorrotación (fig. 3-2). Debe neo (LCP) cruza las articulaciones del tobillo y la
comprenderse que en el pie la pronación es una in- subastragalina. A diferencia del ligamento PAA, tie-
terposición que tiene vectores de abducción y dorsi- ne mayor tensión en dorsiflexión que en flexión
flexión, en tanto que la supinación entrecruza los plantar. En la dorsiflexión es más vertical y actúa
vectores de aducción y flexión plantar. El eje de como un ligamento colateral verdadero e impide la
movilidad es la línea imaginaria a través de la cual inclinación del astrágalo, mientras que el PAA es
es posible el movimiento y puede ser estático, diná- más vertical en la flexión plantar y asume la fun-
mico, único o multiplanar. Inman describió el eje ción de ligamento colateral en dicha posición. Esta
del plano frontal del tobillo como de 82.7 ± 3.7° en disposición recíproca es eficiente cuando el ángulo
relación con la tibia y el eje del plano transverso entre los dos ligamentos se aproxima a 90° o más.
como 20 a 30° respecto de la rodilla (fig. 3-3).4 Hicks El ángulo normal entre los ligamentos PAA y CP es
reconoció que el eje frontal del tobillo se mueve ha- de 105°.24'10 Estudios biomecánicos demuestran una
cia abajo y afuera en dorsiflexión, y hacia abajo y inclinación del astrágalo en todas las posiciones
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
Y
X z
X
z Y
X X
z
X
z
z
X
Y
Y Y
Pie
z
Y
Pierna
A B
Fig. 3 - 1 . Ejes de movimiento de la pierna y el pie. A, la mano está pronada y la muñeca se encuentra neutral. Los tres dedos de la mano son perpendiculares entre sí. El pulgar
representa el eje X a través del cual ocurren flexión y extensión. El dedo índice corresponde al eje Y mediante el que tienen lugar las rotaciones interna y externa. El dedo medio
representa el eje Z con el cual son posibles la abducción y aducción. B, si se extiende la muñeca se representa el sistema de coordenadas del pie. (Véase cuadro 3-1.)3
después de la transección del ligamento PAA, proce- foides, calcáneo y el ligamento calcaneoescafoideo.
dimiento que incrementa la desviación anterointer- Las fibras profundas se dirigen del colículo inferior
na 62%, lo cual permite la inclinación del astrágalo. al cuerpo del astrágalo. El deltoideo profundo es
Johnson y Markolf analizaron de manera cuantita- más potente, impide la desviación externa del astrá-
tiva la función del ligamento PAA. Después de su galo y limita la dorsiflexión del tobillo cuando se
transección se observó una inclinación externa del estabiliza el pie. Resiste la rotación interna del as-
astrágalo en todas las posiciones del tobillo. 11 La trágalo y, por tanto, es un elemento fundamental
inclinación normal del astrágalo es 6° mayor que la del anillo periastragalino. 2 El ligamento deltoideo
del lado no lesionado cuando se valora a 30° de fle- superficial resiste la eversión de la unión subastra-
xión plantar. 1 2 1 3 La desviación anterior normal del galina y la rotación externa del anillo periastragali-
astrágalo es de 3.3 mm en posición neutral y de 1.3 no (fig. 3-4). Proporciona un apoyo suspensor al
mm en flexión plantar. 1 4 ligamento calcaneoescafoideo inferior, que apoya di-
El ligamento deltoideo es una estructura con su- námicamente la cabeza del astrágalo contra la pre-
perposición de sus fibras. La capa superficial se ex- sión inferointerna. El ligamento deltoideo es la
tiende desde el colículo anterior al astrágalo, esca- principal restricción al esfuerzo valgo sin carga ver-
Cuadro 3-1. Coordenadas tríaxiles del tobillo Cuadro 3-2. Coordenadas triaxiles del pie
Eje Plano perpendicular Límite de movilidad Eje Plano perpendicular Limite de movilidad
X Sagital Extensión/flexión X Sagital Extensión/flexión

Y Transverso (axil) Interna/externa Y Transverso Abducción/aducción
Z Frontal (coronal) Abducción/aducción z Frontal Pronación/supinación
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANATOMÍA FUNCIONAL DE PIE Y TOBILLO 35
Y
Extensión Y
(dorsiflexión) Aducción
Abducción
Flexión
(flexión
plantar)
Extensión Pronación
X z (dorsiflexión) Supinación
Flexión
(flexión
z plantar)
Rotación
externa Rotación
interna Aducción
Abducción
Fig. 3-2. Eje de movimiento del tobillo y pie. A, sistema triaxil de coordenadas del tobillo y la pierna representado por X, Y y Z (véase texto y cuadro 3-11. B, sistema triaxil de
coordenadas del pie (véase texto y cuadro 3-2).2
tical, en tanto que el ligamento colateral peroneo secundaria la desviación anterior y externa de este
proporciona la principal restricción a la fuerza vara hueso. 15 Cuando el tobillo recibe una carga, el prin-
a través del calcáneo. Según Harper, el ligamento cipal estabilizador es la superficie articular. Cuando
deltoideo profundo es el que restringe principalmen- no soporta una carga, las restricciones ligamentosas
te la inclinación interna del astrágalo y en forma no trabajan. Hay inestabilidad del tobillo durante la
83°
100°
Dorsiflexión Flexión plantar
Fig. 3-3. Eje de la articulación del tobillo determinada por la intersección de las líneas diafisaria y maleolar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
carga y descarga pero no si recibe una carga com-

pleta. Casi en su totalidad, la inestabilidad se pre-
Deltoideo profundo
senta durante la inversión o eversión, cuando el
tobillo soporta una carga o descarga parciales pero
no cuando se ejerce una carga completa. 16
Peroné
PLACA DEL PIE Y ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA
El eje de la articulación subastragalina está inclina-

do 42° en el plano sagital respecto del horizontal y
desviado hacia la parte interna 23° en el plano
transverso en relación con el primer espacio mem-
branoso. 4 El calcáneo se traslada en sentido poste-
roexterno a lo largo del eje de la articulación sub-
astragalina con la pronación y avanza con la supi-
nación. 417 La movilidad de la articulación subastra-
galina suele ser de unos 25 a 30° de supinación y 5
a 10° de pronación (fig. 3-5) y representa una combi-
nación de los ejes articulares subastragalinos X, Y y Maleolo
Z. El eje X genera flexión y extensión, el eje Y pro- interno
Peroneoastragalino
duce abducción y aducción y el eje Z suministra su- anterior
pinación y pronación. En cualquier momento, la
Rotación interna
movilidad es una combinación de estos vectores. El
giro del talón hacia fuera (valgo) se denomina exorro-
tación y endorrotación cuando es hacia dentro
(varo). La movilidad de la articulación subastragali-
na se guía por el contorno articular y los ligamen- Peroneoastragalino
Maleolo
posterior
tos. La faceta calcánea posterior es macho y ovoide interno
y se articula con el astrágalo, que es hembra y ovoi-
de. 18 El calcáneo se desliza, rueda y gira sobre el
astrágalo. El movimiento de deslizamiento da lugar
a una abertura posterior, que se cierra mediante un
movimiento de arrollamiento en la dirección inver-
sa. El astrágalo rota o gira en una forma helicoidal
alrededor del eje subastragalino, que está localizado
en el seno tarsal cerca del ligamento interóseo; esto
maximiza el contacto de la superficie. 218 La orienta-
ción y magnitud de las superficies articulares tienen
un efecto directo sobre los límites de movimiento de
la articulación subastragalina. El ángulo de inclina-
ción de la faceta posterior (normal, 65°) es la rela-
ción de la línea articular con el cuerpo posterior (fig.
3-6). Si aumenta este ángulo, también lo hace la
Peroné
flexión. El ángulo de declinación de la superficie Deltoideo
articular posterior respecto de la línea troclear ante- superficial
rior es de 37°. Conforme aumenta se incrementa asi-

mismo el movimiento de flexión y extensión y, a Rotación externa
medida que se reduce el ángulo de declinación, la
superficie articular se orienta más transversalmen- Fig. 3-4. Anillo periastragalino. Los ligamentos peroneoastragalino anterior y
te y aumentan por tanto la supinación y la prona- deltoideo profundo resisten la rotación interna. Los ligamentos peroneoastragalino
ción.2 posterior y deltoideo superficial resisten la rotación externa.
El ligamento calcaneoperoneo, que se funde con

el ligamento astragalocalcáneo (77% de variables
anatómicas), afecta la supinación subastragalina
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Z
A Promedio
65°
Flexión
x< Abd X
Extensión
30° - 35°
Pronación Supinación
A
Z
Fig. 3-5. Eje (A) de la articulación astragalocalcaneoescafoidea. Se muestran las
coordenadas tríaxiles, X, Y y Z, a través de las cuales se mueve el calcáneo.
cuando se secciona transversalmente. 2 Este aumen-

to es de 3 a 5° y es mayor cuando se dorsiflexiona el
pie.
ARTICULACIONES MEDIOTARSALES Y TARSAL B

TRANSVERSA
Fig. 3-6. Ángulos de la faceta posterior. A, ángulo de inclinación de la faceta poste-
Las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneo- rior del calcáneo. B, ángulo de Bohler.
cuboidea son u n a unidad funcional. El escafoides y

el cuboides se mueven en la cabeza del astrágalo y
el calcáneo anterior como una unidad sobre un eje externa. De acuerdo con Ouzounian y Shereff, las
longitudinal y transverso. Este eje está trazado des- contribuciones segmentarias son mayores en una
de la parte posteroexterna hasta la anterointerna, forma de gradiente, de proximal a distal, en la co-
se curva hacia arriba 15° en la parte anterior y está lumna interna, que está representada por las arti-
inclinado 9 o en la interna. El movimiento alrededor culaciones metatarsianas astragaloescafoidea, esca-
de este eje es de pronación y supinación y tiene foideocuneiforme (1-3) y cuneiforme (1-3). En la co-
lugar en una forma helicoidal. Según Hicks, existen lumna externa, que está constituida por las articu-
los ejes oblicuo y longitudinal, que en conjunto con- laciones metatarsianas calcaneocuboidea y cuboidea
tribuyen con 22 y 8° del movimiento, respectiva- 4-5, el movimiento disminuye de proximal a distal. 19
mente —en especial en la pronación y supinación. 5
Por ejemplo, en el pie derecho, el torcimiento de la
supinación lleva un sentido dextrógiro, en tanto que
el de la pronación es levógiro. Este movimiento per- METATARSIANOS
mite que el pie se torne subsecuentemente plantí-
g r a d o en r e s p u e s t a al r e t r o p i é , que se p r o n a El ángulo de inclinación de los metatarsianos res-
(exorrotación/valgo) o supina (endorrotación/varo) pecto del nivel del piso se reduce, del lado interno al
cuando reacciona a la carga en la articulación ti- externo. Según Viladot, el ángulo de inclinación del
bioastragalina, sea en la rotación interna o en la primer metatarsiano es de 20° y disminuye hacia
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fuera hasta 5° en el quinto metatarsiano.20 Este án- dinal interno, lo cual tensa los ligamentos y la apo-
gulo determina la posición vertical de la articula- neurosis plantares. El resultado es un brazo de pa-
ción y también tiene un papel en la patomecánica de lanca eficiente y rígido.2
la metatarsalgia. La posición vertical de la primera Por el contrario, cuando la columna tibioastra-
articulación metatarsofalángica es de 16° en el pie galina gira hacia la parte externa, se remodela la
plantígrado en relación con su diáfisis. La falange placa del pie en la forma correspondiente. A medida
distal está dorsiflexionada 11° respecto de la proxi- que el astrágalo gira hacia fuera, se extiende y ab-
mal. En condiciones normales, el ángulo intermeta- duce y el escafoides se flexiona, aduce y supina para
tarsiano es de 8.5° o menor.21 El límite promedio de superar la subluxación astragaloescafoidea ligera.
movimiento del dedo gordo es de 51° de extensión y El calcáneo está en endorrotación y el escafoides y
23° de flexión.22 cuboides en supinación. El antepié se prona para
mantener una placa del pie plantígrada. Las estruc-
turas de tejido blando poseen menos tensión y la
UNIDAD FUNCIONAL DEL PIE lamina pedis está torcida o floja. El arco longitudi-
nal interno es más corto y deja bajo menos tensión
De acuerdo con Sarrafian2 y MacConaill,23 el pie es la aponeurosis plantar. Datos in vivo confirman que
un sistema flexible multisegmentado que se con- la pronación/supinación del pie se relaciona con la
vierte instantáneamente, por efecto de la compre- endorrotación y exorrotación del calcáneo o segmen-
sión y torque, en una viga rígida capaz de soportar to posterior y la rotación externa e interna de la
peso y convertirse en un brazo de palanca efectivo tibia. Este hecho lo demostraron clínicamente McEl-
para el impulso. Las articulaciones maximizan su venny y Caldwell en el tratamiento del pie plano-
congruencia mediante un mecanismo de "rotación valgo flexible.25 Esto también es la base para la
con presión en unidad", estirando ligamentos y por prueba de la tabla de Coleman, que valora la movili-
tanto incrementando su tensión, lo cual tuerce la dad del retropié en el pie cavovaro (fig. 3-7).26
masa fibrosa ósea. En consecuencia, la placa del pie La tensión en la aponeurosis plantar también se
se transforma en una unidad "estrecha" estable. La afecta con la dorsiflexión del tobillo y la extensión
masa ósea fibrosa, que es el esqueleto plantar y sus del dedo gordo, es decir, el mecanismo de montacar-
ligamentos, se conoce como placa del pie o lamina ga. Mediante la dorsiflexión del dedo gordo del pie,
pedís. El astrágalo es exclusivo de esta última. Mac- la aponeurosis plantar disminuye la longitud del pie
Conaill consideraba la lamina pedis como una placa y aumenta la altura del arco (fig. 3-8).27,28 En el pla-
torcida.23 El calcáneo representa el segmento poste- no sagital, el arco consiste en los metatarsianos en
rior de ella y está comprimido lateralmente, en tan- la parte anterior y el calcáneo en la posterior. El
to que el antepié o segmento anterior lo está en una arco longitudinal mayor es interno y está formado
dirección dorsal a plantar. Los dos segmentos de la por el calcáneo, astrágalo, escafoides, primero y se-
placa del pie están conectados por el torcimiento, gundo cuneiformes y los metatarsianos primero,
que crea así los arcos longitudinal y transverso. La segundo y tercero. El arco longitudinal menor o ex-
postura estable "estrecha" del pie se logra con la terno está constituido por el calcáneo, cuboides y
supinación de la placa del pie. El retropié se halla cuarto y quinto metatarsianos. El arco transverso
en exorrotación (valgo/pronación). Este término lo no existe distalmente.
ideó Lewis para no confundir la terminología cuan-
El arco actúa como una viga curva. Un armazón
do se alude a la posición de la lamina pedis.24 Cuan-
es una variante de un arco porque están unidos dos
do esta última está en pronación, el talón perma-
puntales por una varilla, que en el caso del pie es la
nece en endorrotación (varo/supinación). La lamina
aponeurosis plantar. Cualquier carga o compresión
pedis se encuentra en una modalidad "floja".
aplicada en la parte anterior de los puntales provo-
La lamina pedis se remodela a partir de la car- ca tensión en la aponeurosis plantar o varilla de
ga vertical aplicada a la unidad tibioastragalina. El unión, que subsecuentemente elimina el doblamien-
astrágalo gira internamente, se flexiona y aduce con to de los puntales, proporcionando por tanto equili-
el apoyo de peso. El calcáneo, que recibe al astrága- brio. El lado de compresión se halla en la superficie
lo, exorrota en forma correspondiente. El escafoides dorsal convexa, en tanto que la tensión está situada
y cuboides se mantienen en pronación, mientras en la superficie plantar cóncava. Las fuerzas de
que el pie anterior supina para conservar una pos- compresión se transmiten a través de las columnas
tura plantígrada trípode. Los ligamentos calcaneo- interna y externa y la compresión longitudinal pro-
escafoideo interno o interóseos están sometidos a porciona rigidez axil. Por lo general, cuando el peso
tensión y estrechados. Esta combinación destuerce del cuerpo se sitúa sobre el talón, la tensión sobre la
la lamina pedis. Se hace descender el arco longitu- aponeurosis plantar es mínima. El dedo gordo pue-
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H1
L1
H2
«■2
Fig. 3-8. Mecanismo de "montacarga". Los puntales están representados por las
B columnas anterior y posterior del pie. La aponeurosis plantar es la varilla situada entre
los puntales. El dedo gordo es el mango que, cuando se dorsiflexiona, incrementa la
Fig. 3-7. Prueba lateral de la tabla de Coleman. A, el talón izquierdo y la columna altura del arco tirando de la aponeurosis. H = altura del arco; L = longitud del pie.
externa del pie apoyan el peso en una tabla de 2.5 a 4 cm. La columna interna pende
libre. B, se precisa la movilidad del retropié izquierdo independiente del antepié.
erguida es 2.6 veces mayor en el retropié que en

el antepié. El 60% del apoyo del peso se sitúa en el
de dorsiflexionarse hasta 50° y se eleva el arco. A talón, el 28% en el antepié, el 8% en el medio y
medida que se mueve el peso del cuerpo sobre el el 4% en los dedos. La cabeza del primer metatar-
centro del pie medio con la dorsiflexión, se tensa la siano toma una unidad de presión, la segunda ca-
aponeurosis plantar, disminuye la extensión del beza metatarsiana 1.5 unidades de presión y las
dedo gordo y desciende el arco. 2729 cabezas de los metatarsianos tercero a quinto se
Según Cavanagh y colaboradores, la distribu- combinan para asumir las 2.5 unidades restantes
ción de la presión en un pie desnudo en posición de presión. 30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es necesario conocer la anatomía funcional del entorses recentes et recidivantes de la cheville. Etude exper-
pie para comprender las anormalidades del pie y imentale. Union Med Can. 1965; 94:737.
tobillo y por consiguiente reconocer las posibles con- 15. Harper MC. Deltoid ligamenl: An anatomical evaluation of
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ERRNVPHGLFRVRUJ
4
Prescripción de calzado y ortosis
Dennis J. Janisse
Es necesario tener un cuidado especial cuando se entre ellas cuidado del paciente, prácticas ortopédi-
prescribe calzado después del tratamiento quirúrgi- cas y responsabilidad profesional. Con el fin de con-
co del pie y el tobillo. Es posible que el pie recién servar la certificación, un pedortista necesita
operado haya cambiado considerablemente de ta- mantenerse al día en los últimos adelantos de pro-
maño y forma. Tal vez esté en pronación por edema ductos y tecnologías, asistiendo a cursos en univer-
o tenga áreas de piel delicada por los injertos subcu- sidades y seminarios.12
táneos o tejido cicatrizal. Se pudo perder la flexibili- El pedortista tiene un lugar relevante en el se-
dad o quizás el pie se tornó hipermóvil. Todos estos guimiento de la operación del pie y tobillo.3'4 Prime-
factores deben considerarse cuando se proporciona ro, puede proporcionar el calzado necesario, que
el calzado para el proceso de rehabilitación. La pres- incluye zapatos, adaptaciones y ortosis; conserva o
cripción de calzado y las ortosis apropiados pueden puede ordenar un inventario extenso de los zapatos
ser un componente fundamental para acelerar la para garantizar que el sujeto reciba el calzado espe-
rehabilitación; el zapato inadecuado podría retrasar cífico prescrito. El pedortista cuenta con entrena-
el proceso e incluso propiciar complicaciones adicio- miento en todos los aspectos del ajuste de zapatos y,
nales. Es por ello que se recomienda incluir a un por tanto, comprueba que se amolden de manera
pedortista certificado, u otro profesional con expe- apropiada, un factor crítico en la cicatrización y re-
riencia, en el grupo de profesionales del cuidado de habilitación.5 También puede tomar impresiones del
la salud que interviene en el tratamiento quirúrgico pie, efectuar cualquier modificación externa del cal-
del pie y tobillo. zado y ortosis y, si se requiere, fabricar zapatos a la
medida.
La segunda función del pedortista es la educa-
FUNCIÓN DEL PEDORTISTA CERTIFICADO ción del paciente. Este especialista es de gran valor
POR CONSEJO para enseñarle a los individuos todos los aspectos
del calzado: selección de zapatos, criterios para el
Los pedortistas certificados por consejo son especia- ajuste apropiado, propósito de las adaptaciones y
listas en calzado de prescripción, no simplemente ortosis y la utilidad del calzado en la rehabilitación.
vendedores de zapatos o técnicos reparadores. Además, el ortopedista puede reforzar la informa-
Cuentan con adiestramiento en anatomía y enfer- ción suministrada por otros miembros del grupo,
medades del pie y son expertos en la selección, mo- apoyar la estrategia terapéutica del equipo y ayu-
dificación y ajuste de zapatos. Todo pedortista dar al paciente a comprender el programa de reha-
certificado por consejo aprobó un extenso examen bilitación después de la intervención quirúrgica.
por escrito que comprende extremidades inferiores, Por último, el pedortista está capacitado para
incluyendo anatomía y fisiología, patología y lesio- asistir el cuidado de seguimiento. En casi todos los
nes, y exploración y valoración del pie y tobillo; el casos, los enfermos acuden con él con la prescrip-
examen también abarca calzado y ortosis, incluyen- ción escrita de su médico; tal prescripción inicial
do ajustes, diseño, construcción, materiales, modifi- puede requerir ajustes de rutina y una modificación
cación, adaptación y seguimiento; por último, tam- final a medida que progresa la rehabilitación. Por
bién tiene conocimientos de técnicas de atención, consiguiente, el pedortista sirve como un enlace
41
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valioso entre el médico, el paciente y otros miem- 3. Acomodar, corregir y apoyar deformaciones. Es
bros del grupo. En las visitas siguientes, el sujeto posible acomodar las deformaciones fijas o rígi-
puede comentar el éxito o los problemas experimen- das resultantes mediante materiales blandos en
tados con el calzado indicado. El ortopedista inspec- zapatos y ortosis; además, ciertas adaptaciones
ciona tanto el calzado como los pies del individuo en del calzado pueden ayudar a reemplazar el mo-
busca de cualquier problema o signos patológicos. A vimiento perdido de una articulación. El calzado
continuación debe anotar la efectividad total del cal- de prescripción también puede ser de utilidad pa-
zado y notificarla al médico que lo prescribió, con ra proporcionar apoyo, corrección y alivio del do-
recomendaciones para adaptaciones o ajustes adi- lor necesarios para deformaciones más flexibles.
cionales. 4. Controlar o limitar el movimiento de las articu-
En la vigilancia del progreso del paciente, el pe- laciones. El calzado terapéutico puede servir
dortista puede hacer los ajustes necesarios que exi- para limitar el movimiento de ciertas articulacio-
gen los cambios del pie y tobillo conforme avanza la nes del pie y tobillo después de la operación y con
rehabilitación. Inmediatamente después de la ope- frecuencia disminuye la inflamación, resuelve el
ración o un traumatismo, el calzado tiene por objeto dolor y da lugar a un pie más estable y funcional.
promover la curación; más adelante puede determi-
narse cualquier modificación necesaria a largo pla-
zo. En sujetos con enfermedades crónicas, como ar-
tritis reumatoide o diabetes, el pedortista puede su- TIPOS DE CALZADO TERAPÉUTICO
ministrar el calzado que alivie sus cambiantes nece-
sidades. Además, conserva registros detallados de Se dispone de una gran variedad de calzado de pres-
todos los pacientes, lo cual facilita el seguimiento cripción para pies sometidos a intervenciones qui-
efectivo y la atención a largo plazo de problemas del rúrgicas. En esta sección se incluyen los zapatos,
pie y tobillo. sus modificaciones externas y las ortosis indicadas
más a menudo.
OBJETIVOS DEL CALZADO Zapatos

DE PRESCRIPCIÓN Y ORTOSIS
Se utilizan tres tipos básicos de zapatos: a) posope-
Aunque las necesidades de cada persona son dife- ratorios, que se emplean inmediatamente después
rentes y el calzado de prescripción debe individuali- del procedimiento; b) profundos, utilizados más ade-
zarse para satisfacerlas, existen ciertos objetivos lante en el proceso de rehabilitación y para uso dia-
básicos que es posible llevar a cabo con el calzado.46 rio y c) zapatos a la medida, indicados en casos de
deformación grave.
1. Eliminar la presión de áreas sensibles o doloro-
sas. Además de suprimir la presión de un sitio Zapatos posoperatorios
quirúrgico, los pacientes pueden tener áreas del En seguida de la operación, la presencia de tume-
pie particularmente sensibles o dolorosas, por facción, edema o apositos voluminosos quizá exija
ejemplo cabezas metatarsianas prominentes o cierto tipo de calzado posoperatorio antes de poder
salientes óseas. El calzado de prescripción puede usar un zapato regular profundo o a la medida.45
minimizar este dolor o sensibilidad al aliviar la Los que se utilizan con mayor frecuencia incluyen
presión en dichas áreas. los siguientes:
2. Reducir el golpe y deslizamiento. Además de eli-
minar áreas de presión alta específicas, los zapa- 1. Zapatos posoperatorios (fig. 4-1). Este calzado,
tos puede ser útiles para disminuir la cantidad identificable por una ancha abertura en el ante-
total de presión vertical (golpe) en el pie. Tam- pié que se cierra con cintas Velcro o cordones
bién es factible atenuar el movimiento horizontal para zapatos, puede incluir una tumefacción ex-
(deslizamiento) del pie dentro del zapato. Resul- trema y los apositos más voluminosos. La parte
ta especialmente importante disminuir el golpe superior está hecha de lona o malla de nylon y
y el deslizamiento después de la intervención, ya las más de las veces incluye una suela rígida para
que pueden dar por resultado piel sensible, arti- permitir que el sujeto camine limitando el movi-
culaciones dolorosas o inflamadas o falta de mo- miento articular. Es en particular útil después
vilidad, todo lo cual torna al pie más sensible a de la intervención de bunios o para fusiones
las fuerzas de golpe y deslizamiento. relacionadas con el antepié y el pie medio.
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PRESCRIPCIÓN DE CALZADO Y ORTOSIS 43
Fig. 4 - 1 . Zapato posoperatorio. Fig. 4-2. Zapato moldeable con calor para cicatrización.
2. Zapatos moldeables por calor para cicatrización ción después de una fractura, en la que se au-
(fig. 4-2). Esta variedad se emplea siempre que menta de manera gradual el movimiento permi-
se necesita un calzado blando y flexible, que se tido del tobillo.
acomoda a la cicatrización; este zapato extraan-
cho, cerrado en los dedos, suele fabricarse con
espuma de polietileno moldeable, se recubre con Zapatos profundos
nylon y puede moldearse directamente sobre el El zapato básico utilizado en la inmensa mayoría de
pie. Es útil, por ejemplo, después de la resección las prescripciones de calzado es el profundo. Está
de una cabeza metatarsiana o la amputación diseñado con una profundidad adicional de 0.6 a 9
parcial de un rayo en un sujeto con diabetes, ya mm en todo el zapato a fin de permitir un volumen
que en estos enfermos es en especial importante adicional para el pie y proporcionar espacio sufi-
la acomodación. ciente para una plantilla genérica o una ortosis de
3. Dispositivo para movimiento controlado del tobi- contacto total (fig. 4-4). Los zapatos profundos pue-
llo (fig.4-3). Para el individuo que puede mover- den acomodar por tanto una diversidad de deforma-
se, pero que debe conservar una posición fija del ciones comunes del pie, entre ellas cabezas meta-
tobillo o mantener un movimiento limitado del tarsianas prominentes, hallux valgas, dedos en
mismo, un dispositivo de movimiento controlado martillo, prominencias óseas e incluso muchas de-
del tobillo puede proporcionar la estabilidad y formaciones de Charcot.
apoyo necesarios, al tiempo que permite un pa- Los zapatos profundos suelen presentarse en un
trón de marcha natural y cómoda. Este disposi- estilo Oxford básico, pero cada vez se dispone más
tivo es esencialmente un calzado posoperatorio de zapatos atléticos y de vestir. Están elaborados en
al que se añadieron soportes internos o externos una amplia gama de formas y tamaños, para varo-
y una placa posterior de Aquiles. El pie y tobillo nes y mujeres, y pueden utilizarse para casi todos
se conservan en su sitio con cintas Velcro anchas los pies, excepto en casos de deformaciones graves.
anteriores y la articulación del tobillo puede sos- Están hechos con diversos materiales en la parte
tenerse en una posición fija o permitir que se superior, incluidos el cuero y la piel de venado, y
mueva dentro de un límite de movilidad reducido algunos pueden moldearse con calor a la forma del
(hasta 45°). Las indicaciones para esta variedad pie. Los zapatos profundos son ligeros, tienen sue-
incluyen fusión del tobillo o el pie medio y opera- las amortiguadoras y contrafuertes resistentes y se
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44 TRATAMIENTO O.UIRURGICO DEL PIE Y TOBILLO
presentan con una suela en mecedora para ayudar a

caminar. (Más adelante se describen con mayor de-
talle las suelas en mecedora.)
Zapatos a la medida
El zapato a la medida se elabora a partir de un
molde o modelo del pie del paciente y sólo se requie-
re en casos raros cuando existen deformaciones ex-
tremadamente graves que hacen imposible el uso de
cualquier zapato profundo, incluso con amplias mo-
dificaciones. Las indicaciones para este tipo de cal-
zado incluyen deformaciones graves de Charcot,
amputaciones extensas o un pie artrítico deformado
notoriamente. Por lo general, se prefieren los zapa-
tos profundos modificados, y no los confeccionados a
la medida, ya que pueden proporcionarse en menos
tiempo, con un costo menor y tienen mejor aspecto.
Modificaciones externas del zapato
Es posible modificar el exterior del zapato de mu-

chas maneras para adaptarlo a casi cualquier for-
ma, deformación u otros trastornos del pie que re-
sultan de la operación.35 Las modificaciones exter-
nas del calzado que se prescriben más a menudo
incluyen suelas en mecedora, enfranque extendido
de acero, estabilización, tobillo fijo y talón acojina-
do, cuña y extensión.
Fig. 4-3. Dispositivo para movimiento controlado del tobillo.
Suela en mecedora
Como lo sugiere su nombre, la función básica de
esta suela es literalmente "mecer" el pie desde el
asentamiento del talón hasta el despegue del dedo
gordo sin doblar el zapato. La forma real de la suela
en mecedora varía de acuerdo con el efecto deseado
o su finalidad y los problemas específicos del pie. En
Fig. 4-4. Zapato profundo con ortosis de contacto total.
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A Ligera B Talón a dedos
C Sólo dedos D Ángulo intenso
E Talón negativo F Doble
Fig. 4-5. Seis tipos de suela en mecedora. A, ligera, con un ángulo discreto tanto en el talón como en los dedos. B, talón a dedos, con un ángulo más marcado en el talón y
en los dedos. C, sólo dedos, con un ángulo ligero únicamente en los dedos. D, ángulo intenso, con un ángulo más acentuado sólo en los dedos. E, talón negativo, con un ángulo
pequeño en los dedos y un talón negativo. F, doble, con eliminación de una sección de la suela en el área del pie medio, que proporciona en consecuencia el aspecto de dos suelas,
una en el retropié y otra en el antepié.
general, los efectos biomecánicos de una suela en tema de seis tipos de estas suelas, basado en la
mecedora son aliviar la presión en algún área de la variación del grado y localización de los ángulos en
superficie plantar y restablecer el movimiento per- mecedora. Cuando se prescribe dicha suela es esen-
dido en el pie y tobillo relacionado con dolor, defor- cial que el médico especifique con claridad el efecto
mación o rigidez, con una consecuente mejoría total o propósito deseado de la misma. Un pedortista está
de la marcha. entrenado para saber qué tipo de suela logra mejor
Muchos zapatos atléticos, que suelen rotularse la finalidad; también toma medidas, obtiene impre-
como zapatos para correr o caminar, están fabrica- siones de reacción en el piso y proporciona cuidado
dos con una suela en mecedora ligera (fig. 4-5A). de seguimiento para comprobar que la suela en me-
Esta suela en mecedora "genérica" que proporciona cedora funciona de modo apropiado.
cierto alivio al metatarso y favorece la marcha es
por lo regular adecuada para muchos pacientes. Sin Enfranque extendido de acero
embargo, una suela en mecedora también puede ha- Un enfranque extendido de acero es una tira de
cerse a la medida para resolver problemas más es- acero para ballesta insertada entre las capas de la
pecíficos o graves. En la figura 4-5 se ilustra un sis- suela, que se extiende desde el talón hasta la punta
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Enfranque extendido de acero Fig. 4-6. Enfranque extendido de acero.
del zapato (fig. 4-6). Se utiliza casi siempre combi- propósito es estabilizar el retropié y pie medio o
nado con una suela en mecedora y muchas veces controlar la inestabilidad del antepié. Un estabiliza-
hace que esta última sea más eficaz. Un enfranque dor es una extensión añadida a la orilla del zapato
extendido de acero también puede evitar que se do- que incluye tanto la suela como la parte superior.
ble el zapato, limitar los movimientos de los dedos y Está elaborado de espuma o crepé rígido, proporcio-
del pie medio, añadir propulsión al despegue del na una estabilización más amplia que un acampa-
dedo gordo y fortalecer la totalidad del zapato y la namiento y se utiliza para la inestabilidad interna o
suela. Las indicaciones incluyen amputación meta- externa más grave del retropié o pie medio. Por ejem-
tarsiana y fusión de la primera metatarsofalángica. plo, puede usarse un estabilizador o acampana-
miento interno después de una artrodesis triple o de
Estabilización la reconstrucción del tendón del tibial posterior
Este tipo de adaptación externa del zapato incluye
la adición de material a las secciones interna o ex- Tobillo fijo y talón acojinado
terna del zapato para estabilizar cierta parte del Un tobillo fijo y talón acojinado (TFTA) consiste en
pie. Un acampanamiento es una extensión del tacón una cuña de material amortiguador y se añade en el
o de éste y la suela del zapato (fig. 4-7). Los acam- tacón del zapato (fig. 4-8). Su finalidad es suminis-
panamientos pueden ser internos o externos y su trar una absorción máxima de golpes bajo el talón,
por ejemplo, después de una fractura del calcáneo,
un colgajo muscular o un injerto subcutáneo en ei
talón.
Cuña
En ocasiones se añade a la parte interna o externa
del tacón del zapato, o de éste y la suela, una cuña
de cuero (fig. 4-9). Puede insertarse entre la parte
superior y la suela o agregarse directamente al fondo
Acampanamiento interno
Fig. 4-7. Acampanamiento interno. Fig. 4-8. Tobillo fijo y talón acojinado (TFTA).
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usarse con una amplia variedad de zapatos, entre

ellos calzado atlético y para vestir, y recubrirse con
material para la parte superior con el fin de lograr
resultados cosméticos agradables.
Ortosis de contacto total
Una ortosis de contacto total (OCT) es un inserto

especial elaborado a partir de un modelo del pie del
paciente. Los dos términos útiles para describir las
OCT son: a) la concha, o capa superior del material,
que entra en contacto con el pie y b) el soporte, que
es el material que llena el espacio entre la concha y
el zapato. Una OCT también puede tener capas adi-
Cuña e x t e r n a cionales entre la concha y el soporte o bajo la concha
y adaptarse adicionalmente por la adición en áreas
específicas de cantidades pequeñas de material,
como un colchoncillo metatarsiano de esponja de
Fig. 4-9. Cuña externa. caucho o polímero viscoelástico bajo el talón.
Debido a que las OCT se elaboran a partir de un
modelo del pie del paciente, se dice que están en
"contacto total" con el pie. La combinación de con-
del zapato para orientar nuevamente la posición de tacto total con el uso de materiales apropiados sig-
apoyo de peso del pie. Una cuña también es útil nifica que las OCT pueden satisfacer los objetivos
para estabilizar una deformación flexible en una po- indicados con anterioridad en las formas siguien-
sición corregida o acomodar una deformación fija tes:6"8
(llevando esencialmente el suelo al pie). Una cuña
interna puede estar indicada después de una re- 1. Aliviar la presión en áreas sensibles o dolorosas
construcción del tendón del tibial posterior o de pro- distribuyéndola en la totalidad de la superficie
blemas de la fascia plantar, en tanto que una cuña plantar.
externa se emplea por lo general en la tenonitis del 2. Reducir el choque mediante materiales amorti-
peroneo. Las cuñas ya no se utilizan con tanta fre- guadores en la OCT y el deslizamiento, ya que el
cuencia como en alguna época porque muchas veces contacto total minimiza el movimiento horizon-
es posible lograr con efectividad una nueva posición tal del pie.
mediante una ortosis. 3. Acomodar, corregir y apoyar deformaciones. Las
deformaciones fijas o rígidas suelen acomodarse
Extensión con el uso de materiales blandos en la concha.
Una extensión consiste en material adherido a la Las flexibles se apoyan habitualmente con ma-
suela de un zapato para aumentar su altura o gro- teriales de soporte más rígidos en el relleno de la
sor. Las extensiones pueden añadirse sólo al área OCT.
del tacón o a la totalidad de la suela y el tacón. Cuan- 4. Controlar o limitar el movimiento de las articu-
do se agrega una extensión sólo al área del tacón laciones. También es posible restringir el movi-
de la suela, su propósito suele ser acomodar una miento de ciertas articulaciones del pie y tobillo
deformación plantar en flexión fija o limitar la dor- utilizando materiales de apoyo en la OCT.
siflexión, por ejemplo después de una reparación del
tendón de Aquiles. Una extensión completa del ta- De acuerdo con el objetivo principal, una OCT
cón y la suela se aplica para eliminar una discre- puede describirse como acomodativa o funcional. La
pancia en la longitud de la pierna, que puede resul- primera está diseñada principalmente para ade-
tar de un traumatismo o incluso de un procedimien- cuarse o adaptarse a un pie rígido o uno que tiene
to como una artrodesis triple, en la cual el colapso un riesgo particular, por ejemplo en caso de la re-
del pie medio puede ocasionar una discrepancia en construcción de un pie cavo o en pacientes con artri-
la longitud de la pierna. Según su altura, la exten- tis o diabetes. La segunda se ideó para controlar un
sión se elabora en crepé, cuero o espuma rígida; las pie más flexible proporcionando apoyo o estabilidad,
extensiones más grandes se diseñan a menudo jun- o ambos, por ejemplo, la conservación del pie en una
to con una suela mecedora. Las extensiones pueden posición especial durante la cicatrización. Casi to-
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das las OCT poseen propiedades tanto funcionales puede haber modificaciones en el pie que deben
como acomodativas y, por supuesto, se adaptan ajustarse.34
para satisfacer las necesidades de cada paciente.
Aunque en la actualidad se emplean diferentes 1. Áreas sensibles o vulnerables. Cualquier tejido
materiales para fabricar las OCT, por lo regular se cicatrizal resultante, injerto de piel o colgajo
dividen en tres tipos básicos:910 muscular representan áreas vulnerables y sen-
sibles que deben protegerse. Además de aliviar
1. Blandos. Las espumas de polietileno transversa- la presión de un sitio quirúrgico doloroso, la
les (como el Plastazote) son el material blando operación puede dar lugar a nuevas áreas sensi-
más usado en la actualidad. Las elabora un gran bles. Por ejemplo, después de una resección me-
número de fabricantes y se están desarrollando tatarsiana o corrección de un hallux valgus, las
y mejorando con rapidez. En general son moldea- cabezas metatarsianas restantes pueden tener
bles con la aplicación de calor (120 a 150°C) y se mayor apoyo de peso. Una OCT y una suela en
presentan en varias densidades. Su función es mecedora apropiadas pueden ayudar incluso a
acomodativa y a menudo se utilizan en la concha eliminar la presión plantar y prevenir problemas
de la OCT. Sin embargo, los estudios demuestran adicionales por esta transferencia resultante del
que disminuyen de grosor con bastante rapidez, apoyo de peso.
un fenómeno que se denomina "pérdida del fon- 2. Restablecimiento del movimiento articular.
do".1011 Cuando se restablece el movimiento de una arti-
2. Semiflexibles. En esta categoría se encuentran la culación, por ejemplo, luego de la intervención
piel y el corcho. Muchos de los materiales de por hallux rigidus o dedos en martillo, quizá se
corcho se combinan hoy día con compuestos de requiera apoyo adicional en esta área. Si la ope-
plástico para hacerlos más dúctiles cuando se ración deja un pie más flexible, como en el caso
calientan. Los materiales semiflexibles son poco de una artroplastia de una o más cabezas meta-
acomodativos, pero proporcionan más apoyo fun- tarsianas, puede usarse una OCT más funcional
cional que los blandos y no se hunden con tanta para proporcionar apoyo.
rapidez. 3. Disminución o pérdida del movimiento articular.
3. Rígidos. Los plásticos de acrílico, los polímeros La reducción o pérdida del movimiento de una
termoplásticos y las combinaciones de grafito se articulación es más común después de cualquier
consideran materiales rígidos. Son moldeables a tipo de fusión y puede acomodarse con el empleo
temperaturas muy altas y principalmente de de materiales blandos en zapatos y ortosis. Una
naturaleza funcional. Son los más durables y suela en mecedora también puede contribuir a
proporcionan un mayor apoyo que los tipos an- restituir el movimiento perdido de una articulación.
teriores. 4. Cambio del tamaño o forma, o ambos, del pie.
Muchas veces cambian el tamaño o la forma del
La mayor parte de las OCT se elabora con una pie después de una operación. Además de la tu-
mezcla de materiales, con los más blandos en la mefacción o el edema inmediatos consecutivos a
concha y los más rígidos en el relleno. Algunos fa- la operación, puede advertirse un cambio perma-
bricantes confeccionan en la actualidad materiales nente en la longitud del pie después de la repa-
de múltiples capas, que eliminan el proceso tardado ración de un bunio o dedo en martillo. Otros
de combinar manualmente capas de OCT.12 cambios del tamaño o la forma incluyen amputa-
ciones, alteraciones de Charcot o cambios debi-
dos a artritis. Es necesario tener cuidado para
APLICACIONES adaptar la forma del zapato a la del pie y propor-
cionar una ortosis apropiada.
Después de cualquier operación se observan cam-
bios en el pie y tobillo que exigen una acomodación. Aplicaciones quirúrgicas específicas
En esta sección se comentan estas consideraciones
posoperatorias generales y también ciertas opera- En esta sección se comentan los objetivos para el
ciones quirúrgicas específicas. calzado de prescripción y ortosis en aplicaciones
quirúrgicas comunes.
Consideraciones posoperatorias generales
Procedimientos en el antepié
Aunque los objetivos básicos del calzado de pres- Después de intervenciones en el antepié por trastor-
cripción no cambian después de la intervención, si nos como bunios, dedos en martillo, metatarsalgia o
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hallux rigidus es importante que la forma del zapa- resultante, lo cual es posible mediante una suela en
to sea igual a la del pie y permita el espacio adecua- mecedora, habitualmente combinada con un enfran-
do en el área del antepié. Las OCT deben diseñarse que extendido de acero para aumentar la efectividad
para proteger el sitio quirúrgico, acomodar cual- de la suela. Asimismo, es importante considerar que
quier fusión y aliviar presión en el antepié. Tam- si este movimiento no se sustituye de manera ade-
bién puede ser apropiada una suela mecedora para cuada con calzado de prescripción, es posible que
favorecer la marcha y el alivio adicional de la presión. surjan problemas adicionales, sean proximales o
distales al sitio quirúrgico. Por ejemplo, un paciente
Procedimientos en el pie medio y retropié sometido a una fusión del tobillo puede sufrir pro-
Después de procedimientos en el pie medio o retro- blemas en la rodilla o dolor en el antepié si no se
pié, como en el caso de una osteotomía del calcáneo reemplaza el movimiento del tobillo.
o procedimientos subastragalinos, los zapatos deben
tener contrafuertes sólidos (la parte que se ajusta Amputaciones
alrededor del área posterior del talón) y posiblemen- Después de cualquier amputación es crítico proteger
te un contrafuerte interno más largo para apoyo. De el pie restante, en especial en la relacionada con
este modo, la OCT sería más funcional para ayudar diabetes. Las OCT deben diseñarse para distribuir
a conservar la posición del pie medio y el retropié. nuevamente el peso y son acomodativas para sumi-
Una suela con la mecedora formada en el área del nistrar protección adecuada. Las suelas en mecedo-
talón puede servir para disminuir fuerzas en el re- ra ayudan algunas veces a sustituir el movimiento
tropié, además de reemplazar la pérdida de movi- perdido y favorecen la propulsión durante la mar-
miento o el movimiento doloroso. Adicionalmente, cha. Es importante la forma del zapato y por lo
un TFTA puede suministrar mayor alivio al retropié. regular sus materiales deben ser blandos y acomo-
dativos. En casos de amputaciones más extensas,
Pie diabético quizá se requieran zapatos a la medida.
El principal objetivo en el pie diabético es la protec-
ción. En este trastorno, los procedimientos suelen Fracturas y lesiones
complicarse por la falta de sensación y la incidencia Es crítica la fase de cicatrización cuando se tratan
mayor de áreas de presión alta. Es necesario tener fracturas y lesiones e incluye la estabilización y con-
cuidado para que la forma del zapato sea igual que servación del pie con ayuda de un zapato para cica-
la del pie y utilizar materiales blandos e incluso trización o un dispositivo de movimiento controlado
partes superiores moldeables por calor cuando es del tobillo. Las OCT pueden fabricarse para propor-
necesario. Las OCT son principalmente acomodati- cionar alivio adicional en áreas problemáticas espe-
vas y quizá se requieran modificaciones extensas cíficas; en estos casos es de ayuda una suela en
del zapato para las deformaciones resultantes. mecedora con un enfranque extendido de acero para
restablecer cualquier movimiento perdido. El calza-
Pie reumatoide do de prescripción también resulta de utilidad cuan-
Los pacientes con artritis reumatoide están sujetos do hay duda acerca de la eficacia de la operación,
a diversos problemas del pie, entre ellos prominen- por ejemplo en el caso de una fractura sesamoidea.
cias óseas, nódulos, dedos en martillo, pérdida de
tejido adiposo y rigidez. Al igual que en el pie diabé-
tico, es muy importante la forma del zapato y las CONCLUSIÓN
OCT son esencialmente acomodativas para proteger
un pie sensible y muchas veces doloroso; sin embar- En cualquier procedimiento quirúrgico se invierte
go, en algunos casos quizá sea necesario emplear un gran tiempo y esfuerzo, tanto por parte del pa-
materiales rígidos para limitar el movimiento arti- ciente como del médico. El calzado de prescripción
cular. Las suelas en mecedora son casi siempre muy también puede ayudar en el proceso de cicatriza-
útiles para reemplazar la pérdida de movimiento ción, mejorar la función del individuo y asegurar un
del tobillo o cuando éste es doloroso; también se resultado final quirúrgico satisfactorio y duradero.
recurre a acampanamientos o estabilizadores para
adecuarse a una pronación o supinación excesivas.
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5
Armamentario e implantes
Steven A. Kodros
Al igual que en otras intervenciones quirúrgicas, con un vendaje Ace o de caucho. La colocación del
ciertos instrumentos, implantes o tipos de fijación y torniquete justo arriba de los maleolos permite que
técnicas no sólo hacen posible practicar la operación sea eficaz a 250 mm Hg y lo tolera bien el paciente
de pie y tobillo sino que en ocasiones, incluso, la (fig. 5-1). Esto es importante si se toma en cuenta
facilitan. Contar con el instrumental adecuado para que muchos de estos procedimientos se efectúan con
la labor indicada significa muchas veces la diferen- bloqueo regional del tobillo o anestesia local. Se de-
cia entre luchar con un procedimiento o llevarlo a sangra el pie simplemente elevándolo varios minu-
cabo sin demasiado esfuerzo. En este capítulo se tos durante la colocación de las compresas y a
revisa este armamentario y también se comentan continuación se insufla el torniquete, que puede de-
algunas habilidades y técnicas que hacen más efec- jarse insuflado con seguridad durante hora y media
tiva su aplicación. a dos horas. Para procedimientos más extensos del
retropié o tobillo, el autor prefiere un torniquete en
el muslo insuflado de 300 a 350 mmHg.
TORNIQUETES
Efectuar una operación en un campo exangüe per- ANESTESIA

mite que el cirujano sea más preciso; sin embargo,
la decisión para utilizar o no un torniquete cierta- La inmensa mayoría de los procedimientos quirúr-
mente es una preferencia del médico. Si se elige gicos en el pie pueden practicarse mediante bloqueo
trabajar sin él, algunas técnicas simples, como ope- regional en el tobillo o metatarsiano. En cuanto al
rar con el pie en una posición elevada o con el sujeto bloqueo en el tobillo, los cinco nervios periféricos
en posición de Trendelenburg, son de ayuda para principales que deben considerarse son: tibial, safe-
reducir la hemorragia de la herida y mejorar la vi- no interno, safeno externo, peroneo y tibial anterior,
sión. No obstante, en la experiencia del autor el uso así como las ramas del nervio musculocutáneo (fig.
de un torniquete no aumenta la morbilidad. Se sabe 1-4). Puede inducirse un bloqueo completo o blo-
con certeza que su empleo no implica riesgo alguno, queos neurales selectivos, según sea la región anes-
incluso cuando se realizan procedimientos quirúrgi- tésica que se desee para un procedimiento particu-
cos en diabéticos con una afección vascular periféri- lar. Aunque ciertamente estos bloqueos pueden re-
ca.1 Aun así, en estas intervenciones y en muchos alizarse en forma "local" directa, los pacientes sue-
otros tipos, es aconsejable desinsuflarlo antes de ce- len estar un poco aprensivos por la operación y el
rrar con el fin de confirmar tanto la hemostasia bloqueo es casi siempre desagradable. Cierta seda-
como un borde de piel satisfactorio y la viabilidad ción aunada al bloqueo puede ayudar a eliminar es-
del pie distal. tos problemas. Un método preferible es efectuar el
Para todos los procedimientos en el antepié y bloqueo junto con un anestesiólogo en la forma de
pie medio y también en muchos en el retropié puede "cuidado vigilado de la anestesia", en el cual el anes-
utilizarse un torniquete neumático para el tobillo de tesiólogo puede administrar sedación potente du-
30 o 45 cm. Este dispositivo proporciona un grado rante el bloqueo real del tobillo. Para la sedación
más seguro y predecible de presión que la envoltura pueden utilizarse diversos medicamentos; empero,
51
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Kelikian"). La dosis de lidocaína es de 4.5 mg/kg

(300 mg o alrededor de 30 ml de la solución al 1%
para un adulto promedio) y de 2.5 mg/kg (175 mg o
cerca de 30 ml de la solución al 0.5% en un adulto
promedio) la de bupivacaína. Al combinar estos dos
agentes durante el bloqueo inicial no debe superar-
se un volumen total aproximado de 40 ml. Estas
consideraciones son más importantes en casos bila-
terales y el cirujano debe estar al tanto de la canti-
dad total de anestésico administrado. Si se piensa
que se requiere más volumen de la solución, puede
emplearse una concentración más diluida de cual-
quiera de los anestésicos, por ejemplo lidocaína al
0.5% o bupivacaína al 0.25%.
En los estudios publicados se describe bien la
Fig. 5 - 1 . El torniquete para el tobillo se coloca justo arriba de los maleolos sobre técnica para el bloqueo del tobillo.2 El nervio tibial
un acojinamiento de algodón. Se insufla a 250 mm Hg, que toleran bien los pacientes puede bloquearse con efectividad en un punto varios
sometidos a bloqueo local o regional. centímetros arriba del tobillo o a lo largo de la su-
perficie interna del retropié. Para el primero se colo-
ca la aguja en dirección posterior a anterior dos
el propofol tiene un efecto muy rápido y duración traveses de dedo arriba del maleolo interno. La agu-
muy limitada y controlada. Después de llevar a cabo ja se inserta justo adentro del tendón de Aquiles
el bloqueo, puede suspenderse o conservarse la se- hasta el hueso (fig. 5-2A). A continuación se extrae
dación de acuerdo con la preferencia del paciente o ligeramente y, una vez confirmado que la aguja no
el médico. se halla dentro de un vaso tirando del émbolo, se
En la elección de anestésicos locales es preferi- inyectan 5 a 10 ml del anestésico. En la segunda
ble la combinación de un fármaco de acción rápida técnica se inserta la aguja en un punto medio entre
con otro de efecto prolongado. El autor se inclina el maleolo interno y la superficie interna de la tube-
por lidocaína al 1% y bupivacaína al 0.5% en pro- rosidad del calcáneo. La aguja se introduce en un
porción 1:1. Se utiliza un anestésico local simple sin ángulo de 45° en sentido proximal hasta el hueso
adrenalina para evitar el peligro de vasospasmos y (fig. 5-25). En seguida se extrae ligeramente y se
alteración circulatoria distal del pie. Cuando el blo- sigue la misma técnica para inyectar 5 a 10 ml del
queo se induce en forma local directa sin sedación, anestésico. El nervio tibial anterior se bloquea justo
la adición de bicarbonato al anestésico local puede distal a la superficie anterior del tobillo. Se encuen-
disminuir el dolor secundario al bloqueo ("local de tra afuera del tendón del extensor propio del dedo
A B
Fig. 5-2. Sitio para bloqueo regional del nervio tibial posterior. A, bloqueo del nervio tibial proximal al tobillo. B, bloqueo del nervio tibial en el retropié.
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ARMAMENTARIO E IMPLANTES 53
del tibial anterior (fig. 5-4). Las ramas del nervio

musculocutáneo se bloquean sobre las superficies
anterior y anteroexterna del tobillo (fig. 5-5). Por
último, el nervio safeno externo se bloquea en un
punto adyacente a los tendones peroneos abajo del
maleolo externo (fig. 5-6). Casi tan importante como
inyectar el fármaco en el sitio correcto es permitir el
tiempo suficiente para que actúe a fin de lograr un
bloqueo satisfactorio del tobillo. El autor encontró
que el bloqueo en el tiempo inmediato anterior a la
operación o antes de preparar y colocar las compre-
sas en la extremidad concede a menudo el tiempo
suficiente para que actúe el anestésico antes de
practicar la incisión.
IMÁGENES
Con frecuencia se requieren imágenes radiológicas
intraoperatorias del pie y tobillo y no sólo facilitan
la ejecución de ciertos procedimientos sino que, en
primer lugar, muchas veces hacen que sea posible
llevarlos a cabo. Estas imágenes permiten que el
cirujano sea más preciso en la colocación de implan-
Fig. 5-3. Sitio para el bloqueo regional del nervio tibial anterior. tes y dispositivos de fijación y confirmar alinea-
mientos y reducciones exactos. Aunque pueden
utilizarse radiografías simples portátiles, las imáge-
gordo y justo afuera de la arteria pedia. La aguja se
nes fluoroscópicas intraoperatorias hacen que los
inserta hasta el hueso y se inyectan 3 a 5 ml del
procedimientos sean más sencillos y fáciles. Todas
anestésico, como se describió antes (fig. 5-3).
las intervenciones en el antepié, y también muchas
En esta región las estructuras están un poco en el pie medio y algunas en el retropié y tobillo,
compartimentadas y, por tanto, es mejor cambiar pueden efectuarse con el uso de un minifluoroscopio
un poco la dirección de la aguja en varias direccio- con brazo C.3 Sin embargo, si se requiere una técnica
nes mientras se inyecta el medicamento. A nivel del
tobillo los nervios safeno interno, musculocutáneo y
safeno externo se encuentran dentro del tejido sub-
cutáneo. El medicamento se inyecta con una técnica
de bloqueo anular. El nervio safeno interno se blo-
quea en el tobillo en un área adyacente al tendón
Fig. 5-4. Sitio para el bloqueo regional del nervio safeno interno. Fig. 5-5. Sitio para el bloqueo regional del nervio musculocutáneo.
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radiológica más potente o un campo de observación

más amplio, entonces es preferible un fluoroscopio
regular con brazo C.
El cirujano necesita estar familiarizado con las
imágenes radiológicas del pie y tobillo. Es esencial
conocer la forma en que deben colocarse el pie y el
fluoroscopio para obtener la proyección deseada, ya
que no siempre es posible confiar en el técnico ra-
diólogo. Se obtienen con bastante facilidad imáge-
nes estándar AP, lateral y oblicua y se describen en
el capítulo 2. La imagen axil del calcáneo (fig. 5-7.4)
(también descrita en el capítulo 2) requiere dorsifle-
xión del pie y tobillo y colocar el brazo C en una
posición oblicua cuando el paciente está supino (fig.
Fig. 5-6. Sitio para el bloqueo regional de! nervio safeno externo. 5-7B). Si el enfermo se encuentra en decúbito late-
ral, se gira el brazo C sobre su lado para obtener
esta imagen (fig. 5-7C). Esto es crítico para observar
Fig. 5-7. Imagen axil intraoperatona del calcáneo. A, imagen axil fluoroscópica del calcáneo que muestra la tuberosidad calcánea y el sustentáculo astragalino. B, posición pare
obtener la imagen axil fluoroscópica del calcáneo cuando el paciente se encuentra en posición supina. C, posición para obtener la imagen axil ffuoroscópica del calcáneo cuando e1
paciente se encuentra en decúbito latera!.
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A B
Fig. 5-8. Imagen de Broden intraoperatoria del retropié. A, imagen fluoroscópica de Broden del retropié que muestra la faceta posterior de la articulación subastragalina. B, po-
sición para obtener la imagen fluoroscópica de Broden del retropié.
tornillos colocados axilmente, como los que se utili- y el haz de rayos X en sentido cefálico entre 10 y 40°
zan en una artrodesis subastragaiina o una osteoto- (fig. 5-8 B). Esta imagen muestra la faceta posterior
mía calcánea o cuando se valora la alineación de la de la articulación subastragaiina y se requiere
tuberosidad del calcáneo y se practica una reduc- cuando se practica una artrodesis del tobillo con
ción abierta con fijación interna (RAFI) de una frac- fijación mediante tornillos para confirmar que los
tura del calcáneo. La imagen de Broden (fig. 5-8A) tornillos no penetraron en la articulación subastra-
se obtiene con la pierna girada hacia dentro unos gaiina. También es necesaria para valorar la alinea-
15°, el tobillo en dorsiflexión hasta que sea neutral ción de la faceta posterior en una RAFI de una
A B
Fig. 5-9. Imagen de Canale intraoperatoria del retropié. A, imagen fluoroscópica de Canale del retropié que muestra el cuello v la cabeza del astrágalo. B, posición para obtener
la imagen fluoroscópica de Canale del pie posterior.
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IMPLANTES Y FIJACIÓN
Desde hace varios años se utilizan distintos disposi-

tivos para fijación en el tratamiento de fracturas y
para estabilizar osteotomías y artrodesis. Por lo ge-
neral, las técnicas benéficas son las que utilizan fi-
jación estable o rígida y compresión interfragme-
ntaria, al tiempo que conservan simultáneamente
un perfil relativamente bajo. Se sabe con seguridad
que la fijación con tornillo es un método eficaz para
lograr estos objetivos. En la bibliografía se descri-
ben bien las técnicas para el uso apropiado de la
fijación con tornillo.5
Los tornillos canulados ofrecen ventajas espe-
Fig. 5-10. Se recomienda el aseo frecuente intermitente de las fresadoras
ciales para el cirujano de pie y tobillo. Permiten es-
canuladas (boca de la broca) con un "limpiador de pipas", como se muestra (para
eliminar los rizos superficiales de la boca), a fin de eliminar hueso y desechos quemados
tabilizar de manera preliminar una reducción con
o secos, ya que ayuda a evitar que se doble y rompa el clavo guía. un clavo guía y valorar la alineación y colocación del
material metálico antes de la fijación definitiva con
tornillo. También hacen posible colocar percutánea-
mente el tornillo cuando se desea. Ciertos aspectos
del uso de tornillos canulados requieren atención
fractura del calcáneo. La imagen de Canale4 (fig. especial con el fin de evitar problemas. Cuando se
5-9A) muestra el cuello del astrágalo en proyección emplean tornillos canulados más pequeños es nece-
AP. Se obtiene con la pierna girada hacia dentro sario un alambre guía más pequeño y débil que pue-
15°, el pie y tobillo en flexión plantar y el haz de de romperse durante la perforación con broca o la
rayos X dirigido en sentido cefálico 15° respecto de colocación del tornillo.6 Las técnicas para evitar esta
la vertical y centrado en el cuello del astrágalo (fig. complicación incluyen detenerse de modo intermi-
5-9B); se requiere para estimar la alineación cuando tente para limpiar las virutas y quitar el núcleo
se practica una RAFI de una fractura del cuello del interno de la boca de la broca; conservar la orienta-
astrágalo. También es útil para valorar la coloca- ción de ésta a lo largo del alambre guía; y, cuando
ción del tornillo "de rosca completa" en el astrágalo es posible, utilizar la boca de la broca canulada ma-
en una artrodesis del tobillo (cap. 20). nualmente (fig. 5-10). Cuando se aplica un clavo
A B
Fig. 5 - 1 1 . Técnica para abocardar el sitio del tornillo. A, preparación del hueso para abocardar el punto de la cabeza del tornillo. B, la instalación del tornillo orientado oblicuamente
con la corteza del hueso y el abocardamiento apropiado permiten que se distribuyan de manera uniforme las fuerzas de compresión debidas a la cabeza del tornillo y también evitan
la fractura de la corteza adyacente.
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que avance por su rosca antes de obtener la orienta-

ción preferida. Con el fin de no penetrar en exceso
la corteza lejana, puede insertarse la punta roscada
del alambre guía a través del hueso y dejar que
avance por su rosca sin aplicar presión. La corteza
lejana se siente cuando se detiene momentánea-
mente el ritmo de avance. A continuación puede de-
jarse el alambre guía cerca de la corteza o avanzar-
se a través de la misma según se desee para colocar
el tornillo.
Cuando se instalan tornillos con orientación
oblicua es necesario preparar de manera adecuada
la corteza cercana abocardando el sitio para la cabe-
za del tornillo (fig. 5-11A) para permitir una distri-
bución más uniforme de las fuerzas de compresión y
Fig. 5-12. Abocardamiento inadecuado para un tornillo. Obsérvese que la cabeza
no fracturar la corteza cercana (fig. 5-11 B). Si no se
del tornillo entra en contacto con la superficie de la corteza del hueso mucho antes de
llegar a su posición final. Esto da por resultado una fuerza indeseable en el tornillo
hace lo anterior de forma apropiada, la cabeza del
dirigida hacia arriba a medida que se aprieta más, lo cual puede propiciar la propagación
tornillo entra en contacto con la diáfisis del hueso
de una fractura desde el agujero del tornillo y pérdida final de la fijación. antes que se asiente finalmente, fuerza el tornillo
hacia arriba y da lugar a la posibilidad de fracturar
el hueso a través del agujero del tornillo (fig. 5-12).
Cuando se llevan a cabo la reducción y fijación in-
terna de una osteotomía o artrodesis es de utilidad
guía en forma oblicua a lo largo de la superficie de vigilar primero la colocación y orientación apropia-
un hueso es posible evitar que se deslice si se orien- das del clavo guía en un segmento (fig. 5-13). Luego
ta al inicio más perpendicular al hueso. Sin embar- puede centrarse la atención en lograr la alineación
go, los clavos guía roscados en la punta suelen de la osteotomía o artrodesis reducida y conservarla
fijarse bien en el hueso y avanzar en esta dirección mientras se avanza simplemente el clavo guía en el
antes de lograr la orientación deseada. Para evitar segmento lejano. Antes de preocuparse por el ali-
este problema se mueve la broca en reversa, lo cual neamiento apropiado de la osteotomía, se confirma
posibilita la penetración del clavo en la corteza sin la posición inicial del clavo guía en el segmento ra-
diológicamente cercano y se observa su punto de
entrada en el sitio de la osteotomía o artrodesis. Eso
limita el número total de variables que debe afron-
tar el cirujano a la vez.
En la cirugía de pie y tobillo tienen aplicaciones
varios otros métodos de fijación que se describen en
otros capítulos: alambres de Kirschner, grapas, im-
plantes intramedulares, clavos y tornillos bioabsor-
bibles y también diversos métodos de fijación
externa. El conocimiento de varias técnicas, tantas
como sea posible, proporciona mayor flexibilidad al
cirujano.
INSTRUMENTOS
Tal y como sucede en otras intervenciones quirúrgi-

Fig. 5-13. Primero se colocan clavos guía en el sitio, se establece la orientación
cas, los instrumentos especiales hacen posible prac-
deseada en un lado de una artrodesis (el lado tibial de una artrodesis del tobillo en este ticar el procedimiento. Un buen medio para dispo-
caso) y se confirma por visión directa un punto satisfactorio de entrada en el sitio de ner con facilidad de estos dispositivos es reunir un
artrodesis. A continuación puede centrarse la atención en la reducción final y conservar grupo de instrumentos o una "bandeja para el pie"
la alineación apropiada, después de lo cual simplemente se avanzan los clavos guía a (fig. 5-14). Los instrumentos básicos que deben in-
través de la artrodesis. cluirse son osteótomos de varios tamaños (rectos y
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otros instrumentos según cada caso, por ejemplo un

molino para hueso, el arco de Kirschner u otro ten-
sor de alambre adecuado y el distractor femoral uni-
versal.
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6
Hallux valgus y metatarso primo varo
(HV-MTPV)
Armen S. Kelikian
El hallux valgus y el metatarso primo varo (HV- Más aún, debido al primo varo, los sesamoideos
MTPV) representan una combinación dinámica pueden migrar hacia la parte interna respecto de la
compleja de deformaciones y deficiencias que re- cresta y traccionar en una dirección externa. En
quieren versatilidad y adaptabilidad terapéuticas. cualquier procedimiento quirúrgico para HV-MTPV
No todos los bunios tienen el mismo origen ni la debe tratarse la contribución de la totalidad del
misma causa. Se piensa que los zapatos, herencia, manguito de tejido blando: músculos aductor, ab-
hiperpronación, trastornos neuromusculares e hiper- ductor o extensor o el complejo sesamoideo. Es nece-
elasticidad intervienen en la patomecánica.16 sario valorar la deformación estática, que puede
El complejo HV-MTPV se define como la desvia- analizarse hasta cierto grado con medios radiológi-
ción externa del dedo gordo del pie con desviación cos. Son esenciales radiografías estándar AP, late-
interna o desplegamiento del primer metatarsiano. 7 ral y sesamoidea con apoyo de peso. Los ángulos
Esto puede vincularse con declinación externa de normales son intermetatarsianos (menores de 9°),
las superficies articulares del extremo distal del pri- hallux valgus (menor de 15°) y AAMD (ángulo arti-
mer metatarsiano. El hallux valgus juvenil suele cular metatarsiano distal, menor de 9°).56 La medi-
acompañarse de un primer metatarsiano largo, me- ción FIm (fragmento intermetatarsiano) es la que se
tatarso en aducción y un ángulo articular metatar- encuentra entre la cabeza metatarsiana trasladada
siano distal alto. A diferencia de los pacientes en los externamente y el ángulo diafisario en el posopera-
que el trastorno se inicia en la vida adulta, el uso de torio. Estos ángulos se miden en las intersecciones
calzado tiene un papel mínimo.58 En el hallux val- diafisarias medias (fig. 6-1). El AAMD es un comple-
gus, las estructuras de tejido blando pueden tener mento del ángulo formado por el eje de la primera
una acción dinámica. El tendón del abductor, que se diáfisis en relación con la superficie articular distal
inserta en la base de la falange proximal y los sesa- de la primera cabeza metatarsiana. La congruencia
moideos internos, se desplaza hacia la planta del se define como la compatibilidad o paralelismo en-
tre las superficies articulares correspondientes del
pie a medida que se prona realmente el dedo gordo,
metatarsiano distal y la falange proximal. 9
lo cual hace que las fibras plantares más fuertes
sean menos funcionales como mecanismo de restric- Así también, se valora la primera articulación
ción. Por el contrario, el tendón del aductor, con metatarsiana en cuanto a su forma y oblicuidad,
inserción en la falange externa y el sesamoideo aunque existen limitaciones en la valoración radio-
peroneo, se constituye en un antagonista que gira lógica. Se reconocen asimismo alteraciones degene-
y desvía adicionalmente el dedo gordo. Esto con- rativas. La situación sesamoidea relativa es el
duce habitualmente a una deformación más com- grado de descubrimiento del sesamoideo peroneo
pleja al cambiar el vector del extensor propio del respecto de la primera diáfisis metatarsiana. Se va-
dedo gordo de un extensor a un aductor. lora la longitud del primer metatarsiano en relación
59
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AHV
AAMD
AIM
Fig. 6-2. Longitud relativa del primero y segundo metatarsianos. En la radiografía

AP se coloca un punto en las superficies más interna de la articulación astragaloesca-
foidea y más externa de la articulación calcaneocuboidea. La línea que sostiene estos
dos puntos es la línea de referencia astragalina transversa. Se traza una línea a través
del eje longitudinal del segundo metatarsiano que interseca la línea astragalina
Fig. 6-1. Parámetros radiológicos para HV-MTPV. El ángulo hallux valgus (AHV) transversa. A continuación se dibujan arcos desde esta línea del eje que tocan la
está formado por la intersección de los ejes longitudinales del primer metatarsiano y superficie anicular distal de las cabezas del primero y el segundo metatarsianos. La
de la falange proximal en una imagen AP con apoyo de peso. El ángulo intermetatar- distancia entre estos dos ejes proporciona un valor verdadero de la diferencia de
siano (AIMI se mide en la intersección del eje longitudinal diafisario medio del primero longitud del primero y segundo metatarsianos. Un valor positivo indica un primer
y segundo metatarsianos. El ángulo articular metatarsiano distal IAAMD) es el metatarsiano largo, en tanto que el negativo corresponde a un primer metatarsiano
complemento del ángulo formado por la línea del eje longitudinal diafisario medio del corto.
primer metarsiano y la superficie articular distal del primer metatarsiano.
muy importante que las expectativas del individuo

con el segundo. Pueden obtenerse mediciones preci- sean paralelas a las del cirujano y primordial un
sas cuantificando los ejes de las cabezas del primero examen minucioso del pie y tobillo. Hay que evaluar
y segundo metatarsianos respecto del eje longitudi- el estado neurovascular, exámenes estáticos y diná-
nal de la segunda diáfisis metatarsiana (fig. 6-2).6 micos, anchura del pie, límite de movilidad, tensión
El metatarso en aducción y su correlación con el del abductor, calzado, marcha del retropié y felpas
hallux valgus se miden por el ángulo formado por el de presión. Es necesario establecer una calificación
segundo metatarsiano y el eje longitudinal de los utilizando el American Orthopedic Foot and Ankle
huesos mediotarsales. Un valor normal es menor de Society Clinical Rating System (Sistema clínico de
15°; el moderado se aproxima a 25° (fig. 6-3).10, 11 calificación de la sociedad estadounidense de ortope-
dia de pie y tobillo), que define la función sobre la
cosmesis, y analizarla.12 Este es una herramienta
estandarizada útil del interrogatorio y el examen
SÍNTOMAS físico y para estudios del resultado final del pacien-
te. En los últimos 100 años se describieron más de
El paciente se queja de dolor y problemas para el 130 diferentes procedimientos quirúrgicos.13 Se pre-
uso de zapatos y se analizan déficit funcionales. Es sentan los que tienen adaptabilidad y versatilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
HALLUX VALGUS Y METATARSO PRIMO VARO (HV-MTPV) 61
Fig. 6-4. Procedimiento de Akin. Se practica una osteotomía con cuña de cierre,
de base interna, en la unión de la metáfisis con la diáfisis de la base de la falange
proximal. No se osteotomiza por completo la corteza de la parte externa.
Fig. 6-3. Método para determinar la magnitud del metatarso en aducción. Se
dibuja una línea en la parte interna desde la extensión más interna de la articulación
astragaloescafoidea hasta la extensión más interna de la primera articulación metatar-
socuneiforme. En seguida se dibuja una línea externa desde la superficie más externa
de la articulación calcaneocuboidea hasta la superficie más externa de la quinta
articulación metatarsocuboidea. Se marcan los puntos medios de cada una de estas tros distales a la articulación, se extirpa una cuña
líneas y luego se dibuja una línea entre ellos de la parte interna a la externa. A interna de cierre de 2 a 3 mm mediante una sierra
continuación se dibuja una línea perpendicular a la línea astragalina de referencia y una microsagital (fig. 6-4). Es necesario preservar la corte-
línea final a través del eje longitudinal del segundo metatarsiano. El ángulo que forman za externa y evitar la articulación. La osteotomía
estas dos últimas líneas es el grado del metatarso en aducción. El normal es menor de puede sostenerse con alambres K cruzados de 1.6
15°. mm o un tornillo cortical de 2.0 mm (fig. 6-5). La
fijación se conserva durante cuatro a cinco semanas
y en el posoperatorio se requiere una férula para
bunio de realineamiento.
PROCEDIMIENTO DE AKIN
El procedimiento de Akin está indicado principal- OSTEOTOMÍA EN COLA DE PALOMA

mente para hallux valgus interfalángicos.14,15 Puede
utilizarse como un coadyuvante secundario para el La osteotomía en cola de paloma es un procedimien-
hallux valgus grave, en especial cuando el segundo to sencillo que se basa en la traslación como forma
dedo está arriba o abajo. Está contraindicado como de corregir la deformación. Puede efectuarse una
procedimiento primario en el tratamiento del HV- traslación de 4 a 6 mm según sea el tamaño de la
MTPV.15 Puede ser una técnica auxiliar para osteo- cabeza metatarsiana. Está indicada principalmente
tomía metatarsiana proximal o distal. Permite cuando el ángulo intermetatarsiano (AIM) es menor
alinear nuevamente un AAMD anormal en cierto de 15° y el ángulo hallux valgus (AHV) inferior a
grado.8 30°. Por lo general, son deformaciones leves o mode-
Se practica una incisión recta en la línea media radas. En la mayor parte de las series la corrección
centrada sobre la base de la falange proximal.1618 A máxima del AIM es de 6 a 7° y el acortamiento
continuación se eleva y retrae la cápsula exponien- relativo de 2 a 3 mm.1920 Si es anormal el AAMD, se
do la metáfisis de la falange proximal. Seis milíme- practica una osteotomía combinada en cola de palo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
se libera la cápsula de la bursa y el tejido subcutá-

neo dorsalmente y hacia la planta del pie. A nivel de
la articulación se practica una incisión capsular ver-
tical dorsal a plantar y a continuación se extiende el
brazo largo en sentidos dorsal y proximal; eso pro-
porciona un colgajo en L invertida y desarrolla un
colgajo capsular perióstico con base plantar y proxi-
mal (fig. 6-6). Después, con la sierra sagital distal a
proximal se reseca muy poco la eminencia interna,
conservándola paralela al borde interno del pie y no
a la diáfisis del primer metatarsiano (fig. 6-7). Está
indicada una liberación externa cuando en el pre-
operatorio el tendón del aductor está tenso. Cuando
existe alguna duda al respecto, puede abordarse
después de practicar y estabilizar la osteotomía. La
traslación disminuye relativamente el brazo de pa-
lanca y la tensión del aductor, evitando así la nece-
sidad de una tenotomía. Debe evitarse una ex-
posición excesiva de la cápsula en la parte externa
de tal manera que se conserve el riego a la cabeza
del primer metatarsiano.
Fig. 6-5. Radiografía después del procedimiento de Akin con fijación mediante cla- Cuando se requiere liberación externa, puede
vos Biofix cruzados de 1.5 mm. utilizarse la vía intraarticular interna o la dorsal;
ambas tienen ventajas y desventajas.22 Para el mé-
todo intraarticular se inserta una hoja en banana de
Beaver núm. 67 con su convexidad distal a través
ma/Reverdin o bidireccional (cuña de cierre interna de la articulación hacia la cápsula externa (fíg. 6-8).
del primer metatarsiano). 21 Son características la sensación y el ruido; cuando
se cortan la cápsula del lado externo y el tendón
Técnica aductor, el ruido es muy parecido al chasquido del
apio. En la técnica dorsoexterna se sigue una vía en
Se realiza una incisión en la línea media interna de la que se secciona 3 a 4 cm la membrana entre el
40 mm centrada sobre la articulación MTF e identi- primero y segundo dedos. Se diseca en forma roma
fica y protege el nervio cutáneo dorsal. En seguida entre las cabezas del primero y segundo metatarsia-
Nervio cutáneo dorsal Articulación MTF
Fig. 6-6. Vía de acceso para bumonectomía interna. Se efectúa una

Colgajo en L incisión recta en la línea media e identifica y protege el nervio cutáneo dorsal.
A continuación se cortan en sentido vertical la cápsula y el tendón abductor
del dedo gordo. Se practica dorsalmente una capsulotomía longitudinal interna
que se extiende en sentido proximal. Esto deja un colgajo en L invertido de
tejido blando.
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HALLUXVALGUS Y METATARSO PRIMO VARO (HV-MTPV) 63
zar los cortes y evitar así un levantamiento por es-

fuerzo que podría constituirse entonces en una frac-
tura intraarticular. Es necesario concentrarse en
las cortezas tanto del corte horizontal plantar como
del corte oblicuo proximal dorsalmente. Se coloca un
gancho para piel en el fragmento de la diáfisis en el
vértice de las superficies de corte y a continuación
se traslada la cabeza 4 a 6 mm externamente.24
De manera alternativa, se engancha un retrac-
tor de Ragnel/Meyerding en la diáfisis proximal a la
osteotomía y una vez más se tracciona hacia dentro.
Antes de la fijación debe comprimirse la cabeza
axilmente. En seguida se sostiene con un alambre K
de 0.054 de pulgada proximal a distal. El alambre
se dirige de la diáfisis hacia el fragmento capital
comenzando en la línea media internamente y diri-
giéndose en sentido proximal a distal. La fijación
puede llevarse a cabo con diversas técnicas de
acuerdo con las necesidades del paciente y el ciruja-
no y sin dejar de considerar el reembolso por terce-
ras partes. El autor prefiere clavos Biofix de ácido
poliláctico de 1.5 mm.2526 Se perfora antes el aguje-
ro para el alambre desde la corteza dorsal y más o
Fig. 6-7. Bumonectomía. Resección mínima de la eminencia interna con la sierra sa- menos 1 cm proximal al corte dorsal proximal diri-
gital paralela al borde interno del pie y no a la diáfisis del primer metatarsiano. gido en sentido plantar hacia la cresta. El autor
prefiere taladrar desde el fragmento capital plantar
en dirección dorsal y proximal hacia la diáfisis (fig.
6-10). La profundidad puede controlarse con el Fluo-
roScan en el plano lateral. A continuación se inserta
nos y la retracción expone la inserción del tendón e impacta dentro del sitio un clavo absorbible de 1.5
del aductor del dedo gordo en la falange proximal en x 20 a 30 mm (fig. 6-11). A través de la vía perfora-
la porción externa de los sesamoideos. En el sesa- da previamente se conserva la compresión axil. Lue-
moideo peroneo se ven directamente estas dos es- go se extrae el alambre K proximal temporal. Si la
tructuras. Las dos bandas pueden cortarse bajo
visión directa. Si es necesario, se efectúa un proce-
dimiento de McBride modificado, transfiriendo el
tendón del aductor a la primera cabeza metatarsia-
na externamente. 23
La osteotomía se practica con el vértice a unos
10 mm de la superficie articular. Se coloca un alam-
bre K de 0.045 de pulgada perpendicular al segundo
metatarsiano dentro de la cabeza del primer meta-
tarsiano en el vértice propuesto. Si se desea algún
alargamiento, el corte distal se dirige en el mismo
sentido y, por el contrario, cuando se desea un acor-
tamiento, la hoja de la sierra se dirige proximal-
mente. Cuando la hoja es perpendicular al segundo
metatarsiano el alargamiento o acortamiento es mí-
nimo (fig. 6-9). El alambre puede doblarse 90° de tal
forma que se utiliza como guía para el corte. El
extremo horizontal debe ser paralelo a la planta del
pie comenzando en el vértice, que se centra en la
cabeza metatarsiana en el plano sagital. El corte Fig. 6-8. Liberación capsular externa mediante el método intraarticulal. Se inserta
dorsal es de 60 a 70° en relación con el corte hori- por el lado interno una hoja en banana de Beaver núm. 67 para cortar las estructuras
zontal plantar. Hay que tener cuidado para no cru- capsulares externas tensas.
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Alargamiento Sin cambio Acortamiento
Fig. 6-9. Efecto de la dirección de la osteotomía en la longitud relativa del primer metatarsiano. Si la osteotomía se dirige distalmente, se alarga el metatarsiano con la trasla-
ción. Por el contrario, cuando se dirige en sentido proximai, se acorta el metatarsiano con la traslación.
cabeza es estable, se remueve de dorsal a plantar el fractura por esfuerzo. La capsulotomía vertical se
escalón largo. Cuando se extirpa este último no extiende hacia abajo hasta el sesamoideo tibial. Con
debe realizarse una escotadura en la corteza proxi- el dedo gordo en posición neutral o ligeramente
mai (fig. 6-12). vara, se reseca en bloque la porción distal redun-
Cuando la osteotomía es inestable, se inserta un dante de 6 a 8 mm de la cápsula. Se colocan suturas
segundo clavo a través del sitio proximai de fijación absorbibles 2-0 de tracción comenzando en el vértice
temporal previo. En hueso osteoporótico, o en caso de la cápsula y siguiendo en sentido dorsal y proxi-
de reconstrucción inestable, puede insertarse un AO mai. Se estira la cápsula plantar llevando los sesa-
cortical de 2.7 mm o un tornillo canceloso de 4.0 mm moideos más internamente. Después se cierra el
desde 1 cm proximai al extremo dorsal de la osteoto- extremo vertical en varo ligero con los nudos de la
mía (fig. 6-13). La cabeza debe abocardarse para sutura estirados y tensos (fig. 6-14). La piel se cie-
evitar su prominencia y también la migración y una rra con puntos separados de nylon 5-0 desde cada
extremo de la herida y terminando en la parte me-
dia para evitar cualquier redundancia de piel.
Procedimiento de Reverdin u osteotomía

Traslación externa 4 a 6 mm
bidireccional en cola de paloma
Alambre K temporal
Cuando el AAMD es anormal, está indicada una
modificación de Reverdin o una bidireccional en cola
Cuña de 6 0 ° con la planta del pie
Fig. 6-10. Fijación mediante clavo absorbible para la osteotomía en cola de

paloma. La osteotomía se estabilizó de proximal a distal con un alambre liso temporal
de 1.6 mm. En seguida se preperfora el fragmento capital con un alambre de 1.6 mm
en sentido plantar a dorsal proximai. Después se elimina este alambre y se inserta el
clavo absorbible. A continuación sé remueve la fijación proximai temporal. Obsérvese
que la osteotomía en cola de paloma forma un ángulo de 60° con el extremo plantar
horizontal paralelo a la planta del pie. Fig. 6-11. Fotografía del clavo bioabsorbible con el dispositivo para inserción.
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tes en cola de paloma y un corte con base interna

paralelo al corte distal dorsal. El procedimiento de
cola de paloma/Reverdin proporciona estabilidad y
también corrección angular. Cuando se utiliza como
coadyuvante, por ejemplo con un procedimiento más
proximal para deformación IM grave, no debe efec-
tuarse traslación, sólo la cuña de cierre interna. Son
suficientes los clavos Biofix para la fijación distal.
Las principales indicaciones para procedimientos de
osteotomía doble son: pie anterior aducto o primo
varo con AIM y AAMD altos (fig. 6-18).
Cuidado posoperatorio
Las operaciones en cola de paloma o en cola de palo-

ma bidireccionales se fijan con el aposito volumino-
so para tejido blando característico. Tres a cinco
días después de la operación se cambia el apósito y
sé emplea un vendaje de tejido blando o una férula
Velcro para bunio, disponible en el comercio. A los
14 días se remueven los puntos y se utiliza una
férula dos a cuatro semanas más. En la cuarta a
sexta semanas, la férula sólo se coloca por la noche.
Se usa un zapato posoperatorio durante cuatro se-
Fig. 6-12. Remoción del escalón óseo del metatarso después de trasladar el
fragmento capital y estabilizar la cabeza. El escalón se extirpa de la superficie dorsal a
manas y a continuación uno ancho de lona. Durante
la plantar con la sierra sagital, antes de la capsulorrafia.
este tiempo se instala un separador entre el prime-
ro y segundo dedos. No se permite la actividad re-
creativa hasta ocho a 10 semanas después de la
intervención, dependiendo de la cicatrización ósea,
edad y función fisiológica.
de paloma.821 En lugar de un corte dorsal se reali-
zan dos, que son paralelos en el plano sagital pero
convergen externamente en la diáfisis metatarsiana
en el plano axil o transverso (fig. 6-15).27 Según sea OSTEOTOMÍA EN CÚPULA CONCÉNTRICA
la deformación distal, se extirpan 1 a 2.5 mm de la
corteza del lado interno. Se aplica la regla de Cana- Debido a que las osteotomías distales se limitan
le: 0.02 veces el diámetro de la osteotomía, multipli- sólo a una corrección del AIM de 6 a 7o, los procedi-
cado por la corrección deseada, igual al ancho de la mientos más proximales cerca del centro del eje de
base de la osteotomía.28 Un ejemplo sería 0.02 x rotación (CER), que se encuentra en la primera arti-
anchura (en mm) en el sitio de la osteotomía x co- culación tarsometatarsiana, permiten una correc-
rrección deseada = ancho de la resección en cuña. ción más óptima (cap. 28). La osteotomía en cúpula,
Cuando el AAMD es de 20° con una anchura de aunque técnicamente exigente, suele resolver de
6 mm en el sitio de osteotomía, la fórmula sería 0.2 manera adecuada este problema. Se lleva a cabo con
x 6 mm x 11° = 1.32 mm. La osteotomía es un poco una realineación distal de tejido blando, mediante
más inestable que una osteotomía simple en cola de un procedimiento de Silver o McBride modifica-
paloma, pero es útil en pacientes con inclinación do.2330 Se utiliza mejor para AIM mayores de 16°,
valga de la articulación del primer metatarsiano en especial con un primer rayo corto. Al igual que
(figs. 6-16 y 6-17). Ya se describieron las alternati- en el procedimiento de cola de paloma, el metatarso
vas para la fijación. abducto preexistente puede comprometer la capaci-
Reverdin describió la cuña de cierre del lado dad para alinear nuevamente el primer metatarsia-
interno en 1881.21 La modificación de McGlamry di- no. Antes de la intervención y durante la misma es
fundió nuevamente este método como una técnica necesario valorar la relación de la superficie articu-
para alinear de nueva cuenta la primera articula- lar distal (AAMD); es posible que aumente después
ción metatarsiana distal inclinada de manera anor- de la osteotomía y origine recurrencia o falta de
mal.29 Para una mayor estabilidad, se practican cor- congruencia. La osteotomía en cúpula concéntrica se
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12° 12°
Fig. 6-13. Osteotomía en cola de paloma. A, radriografía

preoperatoria. Los AIM tienen 12° a la derecha y la izquierda.
El AAMD es de 18° a la izquierda y 16° a la derercha El
ángulo HV tiene 26° a la izquierda y 24° a ¡a derecha B.
radiografía seis meses después de la osteotomía en cola de
paloma.
B
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Fig. 6-14. Capsulorrafia interna. Se cierra con puntos separados

la línea dorsal de la L invertida. A continuación se extirpan los 8 a 10
mm redundantes de tejido blando distal. Con el dedo gordo en
posición neutral, se cierra el extremo vertical con puntos separados
absorbibles de la parte plantar a la dorsal. Debe ser posible observar
el sesamoideo tibial que se llevó nuevamente bajo la superficie del
lado interno del primer metatarsiano.
efectúa 1 cm distal a la articulación tarsometatar- hay que lesionar el nervio cutáneo dorsal o la rama
siana (TMT). La osteotomía en cúpula con su su- safena.
perficie convexa hacia la porción distal hace posi- Después de la disección subperióstica, se marca
ble la rotación alrededor de la primera tarsome- la osteotomía 1 cm proximal a la superficie articu-
tatarsiana y por consiguiente mayor corrección. lar. Un centímetro distal a la anterior se preperfora
También puede emplearse la descripción inicial con la corteza dorsal. La broca se dirige en un ángulo de
la convexidad proximal. 31 La incisión proximal es 45° con el eje longitudinal del primer metatarsiano
de 3 cm de largo y se centra sobre la primera arti- y hacia el primer cuneiforme sólo a través de la
culación TMT, justo adentro del tendón del exten- corteza. Debe utilizarse la hoja concéntrica (Zimmer
sor propio del dedo gordo (EPDG). ¡Precaución! No 85053-71) con su convexidad distal pero paralela al
Fig. 6-15. Osteotomía bidireccional en cola de paloma. Además de la traslación,

esta osteotomía permite corregir un AAMD anormal mediante una osteotomía en cuña Fig. 6-16. Estabilización de la osteotomía en cola de paloma bidireccional con un
de cierre con base interna. clavo bioabsorbible.
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Fig. 6-17. Radiografías preoperatoria y posoperatoria.

A, imagen AP que muestra el AIM y AAMD aumentados. B,
B imagen AP tres meses después de la operación con norma-
lización de los parámetros radiológicos. (Continúa.)
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Fig. 6-17. (Continuación.) C, resultado tres meses después de la operación.
A B
Fig. 6-18. Radiografías preoperatoria y posoperatoria de un paciente tratado con osteotomías distal y proximal (doble). A, radiografía preoperatoria que muestra el AIM y
AAMD muy acentuados. B, radiografía posoperatoria del procedimiento de Lapidus para corregir un AIM considerable y osteotomía de Reverdin distal con cuña de cierre interna sin
traslación para el AAMD anormal.
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piso y en ángulo ligeramente distal. No debe ser interna de tejido blando; se trata de una incisión
paralela a la diáfisis ni a la superficie de apoyo de interna en la que se utiliza disección subperióstica.
peso, sino entre ambas (fig. 6-19). Antes de la osteo- Se identifica la diáfisis proximal; el vértice distal de
tomía se marcan las cortezas en cada lado en forma la osteotomía se encuentra a 15 mm de la articula-
similar a las manecillas de un reloj (fig. 6-20). Esto ción TMT, con los brazos de la osteotomía iguales a
permite una corrección en desrotación o angulación unos 90° entre sí (fig. 6-24). Por el contrario, el vér-
precisa, que suele ser de 10 a 15° desde su posición tice puede comenzar proximalmente, pero eso deja-
anterior a la operación. El fragmento distal no debe ría menos espacio para la fijación.33 Una vez que se
trasladarse dorsalmente ni girarse en exceso. Se termina la osteotomía, se traslada el fragmento dis-
usa un alambre K de 1.6 mm para fijación temporal tal y se inclina hacia fuera o se angula internamen-
o adicional (fig. 6-21). Una vez que se corrige la te. Se sostiene con dos alambres K cruzados de
deformación con la osteotomía y se lleva hasta el 0.062 de pulgada o un tornillo de compresión dirigi-
punto apropiado, se sostiene temporalmente con el do de adentro hacia fuera y de proximal a distal (fig.
alambre K. 6-25). El tiempo de cicatrización es tal vez menor en
Después de utilizar la sierra concéntrica, se ter- comparación con la osteotomía en cúpula y la fija-
mina la osteotomía con un osteótomo pequeño. En ción más rígida.
este punto, a través de la corteza preparada previa-
mente, se pasa distal a proximal el alambre K de
1.25 mm desde un grupo canulado de 4.0 mm o una
broca de 2.5 mm desde el grupo para fragmento PROCEDIMIENTO DE LAPIDUS MODIFICADO
pequeño AO estándar. A continuación el cirujano
debe bajar las manos unos 45° en relación con la La artrodesis de Lapidus, o cuña de cierre de la
diáfisis para evitar la flexión plantar del implante. primera articulación tarsometatarsiana, proporcio-
Se usa un tornillo canulado canceloso de 4.0 mm o na una corrección excelente del HV-MTPV gra-
uno cortical de 3.5 mm. Cuando se sigue la técnica ve.3435 Está indicada sobre todo para un AIM mayor
del tornillo de compresión cortical se perfora más la de 16°, TMT primera hipermóvil, AHV mayor de
corteza cercana. También es importante abocardar o 30°, artritis de la primera TMT y procedimientos de
utilizar una fresa para ahuecar un nicho en la diáfi- revisión de bunio. Las contraindicaciones son un
sis a fin de evitar esfuerzo en el hueso o inclinar el primer metatarsiano corto, epífisis abierta y artri-
tornillo durante la compresión final. Eso daría por tis de la primera articulación MTF. El sitio de os-
resultado una inclinación plantar del tornillo en la teotomía para la artrodesis es el vértice de la
incrustación cortical (fig. 6-22). En este momento se deformación o el CER. También es triplanar cuan-
alinea nuevamente el tejido blando. do se emplea de manera apropiada, con cuñas de
cierre interna y plantar y corrección rotacional (su-
pinación). Si se desea puede efectuarse traslación
Cuidado posoperatorio externa. El procedimiento de Lapidus modificado
se practica combinado con realineación del tejido
Se fija el pie en un apósito de compresión volumino- blando distal. Se realiza una incisión dorsal de 3 a
so (fig. 6-23). Cinco a siete días después de la opera- 4 cm adentro del EPDG y centrada sobre la articu-
ción se aplica un yeso ambulatorio de pierna corta lación TMT. Se reseca el mínimo de hueso desde la
hasta el día 21. A partir de ese día se utiliza un base del primer metatarsiano (fig. 6-26). Comen-
zapato posoperatorio con una férula para bunio du- zando internamente y perpendicular a la base del
rante tres semanas más. segundo metatarsiano, se corta con la hoja de la
sierra sagital una cuña en el primer cuneiforme con
base lateral y ligeramente plantar (fig. 6-27). La
profundidad dorsal a plantar suele ser de 15 mm o
la longitud de la hoja de la sierra. En seguida se
OSTEOTOMÍA PROXIMAL EN COLA DE PALOMA distraen las superficies con un separador laminar
pequeño. Hay que comprobar que están a nivel y
Es probable que la osteotomía proximal en cola de bien preparadas. Pueden comprimirse y pasar la
paloma evolucionara por las dificultades técnicas de hoja de la sierra a través de los dos sitios de osteoto-
la osteotomía en cúpula concéntrica y los problemas mía comprimidos, tal y como sucede en el corte guía
de mala unión, retraso de la unión e inmovilización femoral distal practicado en la artroplastia total de
en el posoperatorio.32 La incisión es una extensión la rodilla.
proximal de la incisión distal para la reconstrucción
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Fig. 6-19. Osteotomía proximal concéntrica en cúpula. El inserto muestra que la osteotomía en cúpula con su convexidad orientada distalmente permite la rotación verdadera so-
bre el CER. La hoja creciente de la sierra se coloca en un ángulo que abarca la diferencia entre la perpendicular con la planta del pie y la diáfisis del primer metatarsiano.
Alambre•K temporal
Fig. 6-21. Traslación de la cúpula creciente. Se trasladó hacia fuera el fragmento

distal. En ocasiones puede utilizarse como coadyuvante un osteótomo pequeño o
elevador de Freer acuñado hacia la parte interna. La fijación temporal se efectúa con
Fig. 6-20. Preparación antes de la osteotomía. Después de preperforar la corteza un alambre K de 1.6 mm. Obsérvese la corrección del ángulo indicada por las marcas
dorsal, se delinea la osteotomía y se marca a cada lado en forma similar a las manecillas anteriores a la osteotomía. Se inserta un tornillo de compresión desde el agujero
de un reloj. preperforado. Es importante abocardar la corteza.
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Fig. 6-22. Osteotomía concéntrica en cúpula. A, radio-

grafía AP preoperatoria. B, dos osteotomías de cúpula cre-
ciente bilaterales seis meses después de la operación
(izquierda) y a los 12 meses (derecha). C, radiografía latera!
Obsérvese que el primer metatarsiano no está inclinado en
C sentido dorsal
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Fig. 6-23. Férula y apósito para bunio posoperatorios.
Fig. 6-25. Diagrama AP que muestra ¡a traslación externa y angulación interna

obtenidas con la osteotomía en cola de paloma proximal y fijación con tornillo para
También es posible corregir la deformación en- estabilización
tre M-l y M-2 mediante una pinza para hueso gran-
de AO 916, que se coloca percutáneamente distal y
adentro en el primer metatarsiano y distal y afuera
en el segundo. Deben obtenerse rotación hacia la
parte interna (supinación), flexión plantar y aduc-
ción apropiadas. Si hay suficiente hueso, puede fi-
jarse con dos tornillos canulados cruzados de 4.0
mm o tornillos de compresión cortical de 3.5 mm.
Uno de los tornillos se dirige distalmente de la base
del primer cuneiforme a la base del primer metatar-
siano hacia la planta del pie. El segundo tornillo se
lleva de la superficie interna y dorsal del primer
metatarsiano a la base del primer cuneiforme (fig.
6-28). Se colocan pedacitos de hueso en el sitio de
fusión de la osteotomía o bunionectomía previa.
Fig. 6-26. Procedimiento de Lapidus modificado que muestra la técnica de resec-

Fig. 6-24. Osteotomía en cola de paloma proximal con su vértice distal. ción mínima de hueso.
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Fig. 6-27. Resección ósea en el plano lateral utilizando la hoja de la sierra sagital.
Cuando la fijación no es estable, puede utilizarse La incisión se realiza desde la base del primer
una placa de compresión de Luhr dorsal de cuatro metatarsíano hasta el escafoides. El cuneiforme me-
agujeros con tornillos de introducción directa de 2.7 dial se osteotomiza centralmente. Puede emplearse
rnm (figs. 6-29 y 6-30). un injerto óseo iliaco cortical triangular de 2 a 3 cm
de ancho para distracción u osteotomía con cuña de
Cuidado posoperatorio abertura. La osteotomía se centra sobre la porción
media del primer cuneiforme (fig. 6-31). Puede fijar-
Se aplica una férula plantar posterior con un apósi- se con un alambre K roscado de 5/64 de pulgada, un
to para bunio voluminoso y cinco a siete días des- tornillo de 4.0 mm o grapas potentes. Una vez más,
pués de la operación un yeso ambulatorio de pierna es muy importante la realineación del tejido blando
corta con un tacón de caucho central. A las cuatro distal. El injerto óseo de interposición requiere un
semanas se usa por dos a tres semanas más un yeso por dos meses, un mes sin apoyar peso y un
zapato posoperatorio y férula para bunio. mes con apoyo completo del peso con un tacón de
caucho.
OSTEOTOMÍA DE FOWLER DEL PRIMER

CUNEIFORME ARTRODESIS DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN
METATARSO PRIMO VARO (MTPV)
En un adolescente con una fisis abierta y un ángulo
mtermetatarsiano mayor de 16° están relativamen- Aunque suele utilizarse para artritis reumatoide y
te contraindicados los procedimientos de Lapidus en hallux rigidus, la fusión MTF tiene un sitio en el
cúpula modificado o de cola de paloma proximal. tratamiento del hallux valgus grave, deformaciones
Una osteotomía con cuña abierta del primer cunei- neuromusculares y revisión quirúrgica de bunio.37,38
forme alinea nuevamente de modo adecuado el pri- Si no se practicó antes una incisión, se aborda desde
mer metatarsiano. 36 Cuando existe un metatarso en una incisión longitudinal dorsal centrada sobre la
aducción moderada concurrente, este procedimiento primera articulación MTF adentro del tendón del
proporciona la corrección ideal.5-8 extensor propio del dedo gordo. Después de corlar la
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ra la falange proximal con la fresadora convexa. Se

obtiene la alineación apropiada cuando hay 5 a 15°
de valgo y rotación neutral. En el plano sagital se
dorsiflexiona el dedo gordo 10 a 15° en relación con
el piso (fig. 6-34). Debe evitarse un valgo excesivo
del dedo gordo, que chocaría en el segundo dedo. La
fijación se obtiene con un tornillo canceloso canula-
do de 4.0 mm. Se inserta un clavo distal interno y
ligeramente plantar en un ángulo cefálico y dorsal y
a continuación se introduce un clavo interno, proxi-
mal y ligeramente dorsal dirigido en sentido distal.
Esto permite que el tornillo se encuentre en dos
niveles diferentes en el plano sagital para evitar
que choquen los clavos. Estos clavos se colocan con
un conductor de alambre pequeño y luego se perfora
la corteza externa manualmente, pero no con un
taladro eléctrico, para evitar romper el clavo. En
seguida se introducen los tornillos a la longitud
apropiada. Las roscas deben encontrarse más allá
del sitio de fusión en su posición final (figs. 6-35 y
6-36). Cuando no hay suficiente hueso o no basta la
fijación con un tornillo, puede dirigirse un tornillo
en sentido proximal o distal y emplearse una placa
dorsal de Luhr de seis orificios con tornillos de 2.7
mm (fig. 6-37). Al inicio, quizá sea necesario doblar
A
la placa alrededor de 10° para ajustarse a la dorsi-
flexión del dedo gordo.41 Se usan los pedacitos de
hueso del abocardamiento como injerto óseo sobre-
puesto en el sitio de fusión. Se cierra la herida en la
forma habitual con material absorbible 3-0 y nylon
5-0.
B
Se coloca un apósito voluminoso. Cinco a siete días

Fig. 6-28. Fijación con tornillos de compresión cruzados. A, dibujo AP. B, dibujo lateral.
después de la operación se aplica una bota para
caminar o un yeso ambulatorio de pierna corta. Al-
rededor de las tres semanas se usa un zapato pos-
operatorio durante tres semanas más. Si los tor-
cápsula, se efectúa una disección subperióstica. El nillos producen síntomas pueden extraerse como pa-
autor prefiere las fresadoras de Coughlin o Mira ciente externo.
para una fusión de tipo cúpula (fig. 6-32),38-40 que
proporcionan un área de superficie más grande y
permiten la colocación concéntrica sin alterar la lon-
gitud del dedo gordo o el plano de la fusión. Se OSTEOTOMÍAS COMBINADAS
utiliza una fresa redonda de 5 mm además de una
fresadora para moldear la cabeza metatarsiana con- En ocasiones, cuando se analizan de manera cuida-
vexa (fig. 6-33). Una vez que se extirpa el cartílago dosa, las deformaciones multiestáticas suelen re-
restante, se prepara la cabeza metatarsiana conve- querir más de una osteotomía con nueva alineación
xa con la fresadora cóncava. Se remueve el exceso del tejido blando distal. Por lo general, estos proce-
de hueso plantar dorsal e interno para ajustar con- dimientos bicorreccionales son osteotomías dobles,
céntricamente la fresadora. Después de legrar el cada una de ellas dirigida a entidades separadas.
cartílago y hacer un orificio piloto central se prepa- Un buen ejemplo es un AIM primo varo grave ma-
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18° 17°
B
Fig. 6-29. Procedimiento de Lapidus modificado. A, radiografía AP preoperatoria que muestra un AIM considerable. B, radiografía AP seis meses después de la operación que
muestra un AIM normal y una articulación fusionada. /Continúa.)
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HALLUX VALGUS Y METATARSO PRIMO VARO (HVMTPV) 77
c
Fig. 6-29. (Continuación.) C, radiografía lateral que muestra la posición de los tornillos y la consolidación ósea.
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A B
C D
Fig. 6-30. Procedimiento de Lapidus modificado utilizando fijación con placa Luhr Howmedica Vitallium. A, radiografía AP preoperatoria (AIM >18° con hueso osteopénico).
B, radiografía AP después de insertar un tornillo de compresión de 4.0 mm y aplicar una placa DC dorsal de cuatro agujeros con tornillos de 2.7 mm. C, imagen oblicua lateral
(external que muestra consolidación tres meses después de la operación. D, radiografía lateral tres meses después de la operación. Esta reconstrucción es útil en hueso osteopemco
c cuando la técnica de tornillos cruzados no proporciona una fijación estable.
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Fig. 6-33. Artrodesis en cúpula. Preparación de la cabeza del metatarsiano median-

te la fresadora cóncava de Coughlin.
yor de 17° con inclinación en valgo de la primera

articulación metatarsiana (AAMD mayor de 15°).
Una vez que se corrige el AIM con el procedimiento
proximal (cúpula concéntrica, Lapidus, cola de palo-
Fig. 6-31. Osteotomía de Fowler del primer cuneiforme. ma proximal o Fowler), está indicado un procedi-
miento en cola de paloma bidireccional distal
interna con cuña de cierre sin traslación o de Rever-
din. Por lo regular, es posible después alinear nue-
vamente el hallux mediante el procedimiento de
tejido blando distal o, rara vez, con una osteotomía
coadyuvante, como un procedimiento de Akin.
El HV-MTPV es un grupo complejo de deforma-
ciones patológicas. No hay ninguna operación que
sea más adecuada para todas las deformaciones
(cuadro 6-1, pág. 86). Es necesario abordar de ma-
nera independiente la realineación ósea, sea para el
AIM o el AAMD. La realinación sola de tejido blan-
do del hallux no tiene valor, pero es crítica una vez
que se corrige la deformación ósea. Se requiere una
exostectomía mínima. El resultado final deseado es
un pie indoloro, plantígrado y con apoyo de peso. El
cirujano debe considerar múltiples opciones para
tratar las diferentes combinaciones de anomalías.
Cada procedimiento tiene sus limitaciones e indica-
ciones. Forzar una intervención más allá de sus lí-
mites altera de manera negativa el resultado clínico
final.
PROBLEMAS Y COMPLICACIONES
Fig. 6-32. Fresadoras de Mira. Existen cinco tamaños de fresadoras convexas y Incluso con el cuidado y la planeación preoperatoria
cóncavas que se utilizan en la falange proximal y la cabeza metatarsiana, respectiva- meticulosos, en la cirugía reconstructiva del primer
mente. rayo surgen problemas y complicaciones.
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Fig. 6-34. Posición adecuada de la fusión para la primera

10°
articulación metatarsofalángica.
Las complicaciones más comunes son una co- procedimiento de Akin u osteotomía inversos del
rrección menor o la recurrencia de la deformación. primer metatarsiano. Si la articulación se ha torna-
Los factores causales pueden ser envoltura de tejido incongruente, entonces la fusión de MTPV es un
do blando deficiente para la capsulorrafia o libera- procedimiento de salvación confiable.
ción externa inadecuada. También se deben con También puede observarse dorsiflexión del pri-
frecuencia a la corrección insuficiente de la defor- mer metatarsiano con metatarsalgia de transferen-
mación ósea preoperatoria o a una osteotomía lleva- cia secundaria a la mala unión de una osteotomía
da más allá de sus límites inherentes. Es menos proximal. Es preferible una nueva osteotomía y, si
común observar incongruencia articular o necrosis es necesario, fijación con placa para realinear y es-
avascular. tabilizar el primer metatarsiano (fig. 6-39). Es me-
En la recurrencia de la deformación, el procedi- jor no tratar los síntomas secundarios de la meta-
miento de Lapidus modificado es un método de sal- tarsalgia central mientras no se haya atendido la
vamento excelente, si hay un incremento residual causa primaria (primer rayo dorsiflexionado).
del AIM. Cuando el problema principal es un hallux (El texto continúa en la página 86.)
valgus recurrente, pueden practicarse a fin de ali-
nearlo nuevamente una osteotomía de Reverdin mo-
dificada del primer metatarsiano o una osteotomía
de Akin de la falange proximal con reconstrucción
del tejido blando (fig. 6-38). En el caso de una arti-
culación incongruente o salvamento de una defor-
mación recurrente, la fusión MTF proporciona exce-
lentes resultados.
También es bastante común como problema pos-
operatorio una corrección excesiva que causa hallux
varus, en especial después de la reconstrucción de
tejido blando de McBride. La resección excesiva de
la eminencia interna, una corrección mayor del AIM
o el desequilibrio de tejido blando pueden tener una
función como causa de hallux varus; el procedimien-
to de Johnson puede realinearlo. El método consiste
en una fusión IF con fijación del fragmento pequeño
mediante tornillo y transferencia del extensor pro-
pio del dedo gordo bajo los dos primeros ligamentos
IM con tenodesis hacia la base de la falange proxi-
mal.42 De manera alternativa, para la nueva alinea-
ción puede utilizarse la transferencia de Meyerson
del extensor corto del dedo gordo.4345 Cuando la de-
formación es extracapsular, puede intentarse un Fig. 6-35. Reconstrucción con tornillos cruzados para la artrodesis en cúpula.
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Fig. 6-36. Artrodesis en cúpula mediante la técnica de tornillos cruzados. A, radiografía AP con el ángulo hallux valgus en 15° valgos aproximadamente. B, radiografía lateral
con el dedo gordo en 10° de dorsiflexión en relación con el piso.
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A B
Fig. 6-37. Artrodesis MTF mediante fijación con placa. A, radiografía AP que muestra una placa de Luhr de seis
orificios. B, imagen lateral. C, imagen oblicua lateral (externa) que indica consolidación completa cuatro meses después
c de la operación.
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Fig. 6-38. Paciente con hallux valgus y metatarso primo varo

bilateral moderado tratado mediante osteotomía de cúpula creciente y
reconstrucción de tejido blando distal. El cirujano no reconoció al inicio
el AAMD anormal. A, radiografía AP bilateral antes de la operación. B,
radiografía AP a las seis semanas del posoperatorio. Obsérvese el AAMD
anormal incluso después de normalizarse el AIM en el lado derecho.
Existe ahora incongruencia articular relativa en ambos lados. (Continúa.)
B
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Fig. 6-38. (Continuación.) C, revisión con osteotomía

distal en cuña y cierre de Reverdin un año después de la
osteotomía proximal inicial. Obsérvese la normalización del
AAMD y la congruencia articular. D, seis semanas después
D
de la revisión. Se removieron ya los alambres K.
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A B
c
Fig. 6-39. Mala unión después de un procedimiento de Lapidus. A, radiografía lateral que muestra el primer rayo dorsiflexionado después de tres operaciones previas. El ángulo
de Méary tiene 25°. B, radiografía AP que muestra una artrodesis con injerto óseo en cuña de abertura triconical con una placa de refuerzo de seis agujeros. C, radiografía lateral
que muestra la realineación del primer metatarsiano y fijación con la placa. El ángulo de Méary mejoró aproximadamente 10°.
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Cuadro 6 - 1 . Algoritmo para la elección del procedimiento
Articulación congruente Articulación incongruente

y no paralítica o paralítica
Fusión MTF
AIM
10-14° 15-16° >16°
AAMD AAMD AAMD
normal >10° normal >10° normal >10°

Cola de paloma Cola de paloma proximal • Cola de paloma
distal con RTB con cúpula creciente proximal bidireccional
± cola de paloma distal • Lapidus/Reverdin
Cola de paloma bidireccional • Cúpula creciente
(distal)/Reverdín proximal ± Re verdín
Primer rayo corto Primera T M T hipermóvil Epífisis abierta

Cúpula creciente Lapidus modificado Osteotomía en cuña
con RTB de abertura del primer
cuneiforme con RTB
A I M = ángulo intermetatarsiano; A A M D = ángulo articular metatarsiano distal; RTB = reconstrucción de tejido blando.
Una causa adicional de metatarsalgia es el acor- sólo debe practicarse cuando el tendón queda tenso
tamiento excesivo del primer rayo. Al parecer, una re- después de trasladar y estabilizar el fragmento ca-
sección mayor de 10 mm da por resultado una pital. Una vez que se establece una necrosis avascu-
metatarsalgia de transferencia y un gran disgusto del lar sintomática con colapso segmentario, las únicas
paciente.46 alternativas terapéuticas viables son la artroplastia
Rara vez, luego de una osteotomía metatarsiana de fusión o resección.
distal, se encuentra necrosis avascular sintomática La infección profunda o la osteomielitis deben
de la cabeza del primer metatarsiano. La mejor con- tratarse pronto y de modo intensivo, lo cual incluye
ducta es la preventiva; hay que evitar el denuda- desbridamiento antes de extirpar cualquier implan-
miento de tejido blando externo porque el riego del te inestable. En una unión retardada e infectada
fragmento capital proviene principalmente de la ar- puede usarse un fijador externo uniplanar como coad-
teria plantar externa. En teoría, la liberación de yuvante (fig. 6-40). Las dosis altas de antibióticos
tejido blando distal a través del método intraarticu- apropiados también son parte del armamentario en el
lar resuelve el problema. La tenotomía del aductor tratamiento de una infección crónica (fig. 6-41).
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HALLUX VALGUS Y METATARSO PRIMO VARO (HVMTPV) 87
C
Fig. 6-40. Unión retardada y osteomielitis subaguda después de un procedimiento de Lapidus. A, radiografía AP cuatro meses después de la operación. B, radiografía lateral a
los cuatro meses de la intervención. C, estudio TC que muestra falta de unión y resorción quistica alrededor de los dispositivos de implante. (Continúa.)
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Fig. 6-40. (Continuación.) D, radiografías después del legrado y aplicación del dispositivo Dynafix miniuniplanar. E, fotografía del dispositivo Dynafix.
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B C
Fig. 6 - 4 1 . Muier de 52 años de edad 10 semanas después de una osteotomía de Austin con senos de drenaje tratados mediante múltiples aspiraciones y antibióticos orales.
A, dos semanas después de la operación. La paciente indicó que se había operado nuevamente por rotura de los clavos. B, radiografía AP que muestra estrechamiento deí espacio
articular y osteólisis con retraso de la unión. C, la paciente presentó senos con drenaje y un pie entematoso tumefacto. Las pruebas de laboratono revelaron un índice de sedimentación
de eritrocitos elevado de 50 y los cultivos fueron positivos para S. aureus resistente a meticilina. (Continúa.)
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D E
F G
Fig. 6-41. (Continuación.) D, se desbridó la lesión, se extrajo el implante y se trató a la paciente durante seis semanas con vancomicina intravenosa. E, la unión retardada del
cuello del metatarsiano se trató con un minifijador externo (clavos de 3.5 mm). F, se eliminó el fijador y la osteotomía cicatrizó 11 semanas después del desbridamiento. La radiografía
muestra el seguimiento a los tres años sin recurrencia, unión estable y artrofibrosis asintomática de la articulación MTF. G, fotografía clínica.
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7
Bunionetes y bunios de Tailor
Armen S. Kelikian
Los bunionetes son análogos a la eminencia interna 20 mm. Luego debe revisarse la estabilidad de la
en el hallux valgus y el metatarso primo varo. Es osteotomía y extirparse el escalón prominente del
prominente la cabeza del quinto metatarsiano. Hay cuello de la diáfisis con la sierra sagital de dorsal a
un desplegamiento entre el cuarto y quinto meta- plantar (fig. 7-2) y se cierra en la forma usual. Se
tarsianos y el quinto dedo se desvía en sentido in- utiliza zapato posoperatorio alrededor de cuatro a
terno. Como resultado, puede haber un callo exter- cinco semanas.
no y plantar. El ángulo entre el cuarto y quinto in- En la recurrencia del bunionete, después de una
terrnetatarsianos suele ser menor de 8o. Puede cola de paloma, o en un pie muy desplegado, está
acompañarse de metatarso primo varo o ser una de- indicada una modificación de Coughlin de la osteo-
formación aislada.1-2 Cuando fracasan el uso de cal- tomía diafisaria oblicua.5 A través de una incisión
zado conservador, el acojinamiento y el desbrida- más proximal y longitudinal se expone la diáfisis
miento del callo, entonces puede considerarse una del quinto metatarsiano. Después de la disección
intervención quirúrgica en un pie vascular y sensi- subcutánea y de proteger el nervio, se denuda y
ble normal. Si el ángulo intermetatarsiano del pie retrae el músculo abductor. La osteotomía se practi-
anterior es normal, basta casi siempre una condilec- ca de plantar a distal y de dorsal a proximal. Se
tomía externa simple.3 preperfora la corteza dorsal con una broca de 2.0
Se practica una incisión longitudinal recta en la mm y a continuación se angula o inclina hacia den-
parte externa protegiendo las estructuras nerviosas tro el fragmento distal y se pinza. En seguida se
cutáneas. Después de cortar la cápsula, se reseca perfora la corteza alejada con una broca de 1.5 mm,
con una sierra microsagital el cóndilo externo en se ahusa y se inserta un tornillo de compresión cor-
línea con la diáfisis. El resto del procedimiento —es tical de 2 mm (fig. 7-3). Si lo permite el espacio, se
decir, la reconstrucción de tejido blando— es opcio- inserta proximalmente un tornillo adicional. Se pro-
nal y su valor dudoso. En un ángulo intermetatar- tege la osteotomía con una férula ambulatoria de
siano anormal o un bunionete recurrente, la osteotomía pierna corta durante tres a cuatro semanas.
en cola de paloma proporciona un alivio excelente.4
Se realiza una incisión dorsoexterna de 3 a 4 cm
centrada en la articulación metatarsofalángica. Se BIBLIOGRAFÍA
corta longitudinalmente la cápsula. No se requiere 1. Kelikian H. Hallux valgus, Allied Deformities of the Forefoot and
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encuentra en el centro de la cabeza metatarsiana, a 3. Giannestras NJ. Foot Disorders. Medical and Surgical Manage-
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un alambre de 1.6 mm y a continuación se desplaza 4. Kitaoka HB, Holiday AD ]r, Campbell DC. Distal Chevron
3 mm hacia la parte interna (fig. 7-1). En seguida se metatarsal osteotomy for bunionette. Foot Ankle. 1991;
empuja el alambre por la diáfisis, que puede contro- 12:80.
larse con un fluoroscopio, y se impacta en sentido 5. Coughlin MJ. Etiology and treatment of the bunionette de-
retrógrado un clavo Biofix biodegradable de 1.5 x formity. AAOS Instr Course Lect. 1990;39:37.
93
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94 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PIE Y TOBILLO
Fig. 7 - 1 . Osteotomía en cola de paloma para bunio-

nete. Después de una exposición recta externa, se corta la
cápsula y se realiza una osteotomía en cola de paloma de
60° con su vértice distal. Se traslada en sentido interno el
fragmento capital 2 a 3 mm. La fijación se implanta en
Cabeza desplazada en forma retrógrada con un clavo absorbible de 1.5 mm. Se
sentido interno 3 mm extirpa el escalón resultante con una sierra sagital de la
Tornillo bioabsorbible superficie dorsal a la plantar.
A B
Fig. 7-2. Radiografía de un bunio de Tailor tratado mediante osteotomía en cola de paloma. A, imagen AP con apoyo de peso antes de la operación que muestra el desplega-
miento externo del quinto metatarsiano. B, radiografía tres meses después de la operación.
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BUNIONETES Y BUNIOS DE TAILOR 95
Fig. 7-3. Osteotomía oblicua de Coughlin para deformación considerable por bunionete. A, la osteotomía se dirige de proximal-dorsal a plantar-distal. B, el vértice de la angula-
ción es externo y hay una traslación ligera hacia la parte interna del fragmento distal. Se utiliza un tornillo de compresión cortical de 2.0 o 2.7 mm.
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8
Deformaciones de los dedos menores
Anthony D. Watson, Robert B. Anderson y W. Hodges Davis
Son comunes las deformaciones de los dedos meno- para formar una banda central, que se inserta en la
res, pero no siempre causan síntomas. Por lo regu- falange media y bandas laterales, estas últimas in-
lar son resultado de calzado mal ajustado y casi troducidas a su vez en la base de la falange distal
siempre empeoran por la misma razón. Cuando son (fig. 8-1). Dichas prolongaciones del extensor común
sintomáticas, las deformaciones de los dedos meno- de los dedos del pie extienden las articulaciones ín-
res suelen requerir intervención quirúrgica una vez terfalángicas cuando la articulación metatarsofalán-
que se agotan las opciones no quirúrgicas. Es im- gica es neutral o se encuentra en flexión plantar. 3
prescindible que el paciente comprenda que el obje- El flexor largo común de los dedos y el flexor
tivo de la operación es aliviar el dolor y mejorar el corto plantar son los flexores extrínsecos de los de-
uso del calzado y no la cosmesis. dos. El primero flexiona la articulación interfalángi-
ca distal en tanto que el último flexiona la articu-
lación interfalángica proximal.4, 5
ANATOMÍA Los músculos interóseos y lumbricales constitu-
yen los motores intrínsecos de los dedos. Estas es-
Las articulaciones de los dedos menores son espe- tructuras se encuentran en situación plantar con la
cies de bisagras que permiten el movimiento en el articulación metatarsofalángica y sus tendones si-
plano sagital con poca movilidad en los planos axil o guen dorsalmente a medida que continúan en sentido
transverso. Cada articulación está limitada por una distal hacia la articulación metatarsofalángica. Los
cápsula fibrosa con engrosamientos interno y exter- tendones intrínsecos coalescen con las bandas late-
no que corresponden a los ligamentos colaterales rales del extensor común de los dedos del pie (fig.
tibial y peroneo, respectivamente. Estos ligamentos 8-2). Por consiguiente, los motores intrínsecos de los
restringen el movimiento en el plano transverso. La dedos flexionan la articulación metatarsofalángi-
traslación sagital se limita por la placa plantar fica y extienden las articulaciones interfalángicas
brocartilaginosa gruesa,1 que está más definida en (fig. 8-3).
la articulación metatarsofalángica y es progresiva-
mente menos precisa en las articulaciones interfa-
lángicas proximal y distal. Se origina proximal a los DEFINICIONES
cóndilos del metatarsiano, o la falange respectiva, y
se inserta en la base de la falange.2 Se discute si En la planeación del tratamiento es esencial deno-
es más fuerte el origen o la inserción. minar en la forma apropiada la deformación deter-
Los dedos menores tienen motores extrínsecos e minada. Muchas veces hay confusión entre los
intrínsecos. El extensor común de los dedos del pie cirujanos ortopedistas que utilizan distintos nom-
y el extensor corto de los dedos del pie son los exten- bres para la misma deformación. El autor recomien-
sores extrínsecos de los dedos. En conjunto forman da las definiciones siguientes (fig. 8-4).
la expansión extensora sobre la falange proximal y
extienden la articulación metatarsofalángica. El ex- Dedo en mazo
tensor común de los dedos del pie continúa distal a Estas anomalías son parecidas al dedo de la mano
la expansión extensora y a continuación se trifurca en mazo, con flexión de la articulación interfalángi-
97
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ca distal y una postura normal de las articulaciones

interfalángica proximal y metatarsofalángica.3'8
Dedo en martillo
Bandas laterales Los dedos en martillo consisten en una articulación
de la trifurcación
del ECDP interfalángica distal extendida o hiperextendida,
Banda extensora
de la trifurcación flexión interfalángica proximal e hiperextensión
del ECD metatarsofalángica leve.5-8 Semeja la deformación
en ojal de los dedos de la mano y tiene por lo regu-
lar una causa degenerativa. Los dedos en martillo
ocurren con frecuencia sólo en un lado y pueden
incluir un dedo o varios.
Expansión Dedo en garra

del extensor El dedo en garra comprende flexión interfalángica
Extensor corto de
los dedos del pie
distal, flexión interfalángica proximal e hiperexten-
sión metatarsofalángica.5-8 La deformación es simi-
Interóseos
lar a la de la mano paralizada de los intrínsecos y
de hecho es la del pie paralizado de los intrínsecos.
Extensor común Puede ser de causa neuromuscular, en especial
de los dedos cuando ocurre en ambos lados, en los mismos dedos
del pie
de los dos pies o en todos los dedos.
Dedo desviado
El dedo desviado puede ser varo o valgo en la arti-
culación metatarsofalángica. El dedo desviado varo
suele ser una secuela de inestabilidad o sinovitis me-
tatarsofalángica.45'910 La sinovitis progresiva condu-
ce a inestabilidad metatarsofalángica, subluxación o
Fig. 8 - 1 . Vista dorsal del complejo extensor de un dedo menor: tendón del
luxación dorsal y dedo en martillo.1,11 Esta deforma-
extensor común de los dedos del pie (ECD), banda central de la trifurcación del ECD, ción es más común en el segundo dedo y ocurre con
bandas laterales de la trifurcación del ECD, tendón del extensor corto de los dedos del menor frecuencia en el tercero y cuarto. La deforma-
pie (ECDP), expansión del extensor y tendones interóseos. ción puede ser sutil, pero la separación entre el se-
gundo y tercer dedos debe llevar a atender un segun-
do dedo varo (fig. 8-5).
El dedo desviado valgo se acompaña a menudo
de una deformación en hallux valgus de larga dura-
Banda extensora Expansión Interóseos

de la trifurcación del extensor
Bandas laterales
de ECD
de la trifurcación
de ECD
Flexor largo común

de los dedos
Flexor corto plantar Ligamento metatarsiano Lumbrical Flexor corto plantar
Fig. 8-2. Vista lateral del complejo extensor de un dedo menor. Obsérvese la coalescencia de los tendones intrínsecos (interóseos y lumbricales) con las porciones laterales de la
trifurcación del extensor común de los dedos (ECD).
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DEFORMACIONES DE LOS DEDOS MENORES 99
ECD/ECDP Intrínsecos Dedo en garra
A Intrínsecos FLCD/FCP
Dedo en martillo
ECD/ECDP Intrínsecos
Intrínsecos FLCD/FCP
B
Dedo en mazo
Fig. 8-3. Equilibrio y desequilibrio extrínseco-intrínseco. A, las articulaciones

metatarsofalángicas e interfalángicas permanecen alineadas cuando están equilibrados
los motores extrínsecos e intrínsecos. Los motores extrínsecos extienden la articulación
metatarsofalángica y flexionan las articulaciones ¡nterfalángicas en tanto que los
intrínsecos se oponen a estas acciones. B, con la pérdida de los motores intrínsecos,
se extiende la articulación metatarsofalángica y se flexionan las articulaciones ¡nterfa-
lángicas. (ECD - extensor común de los dedos del pie; ECDP - extensor corto de los
dedos del pie; FLCD = flexor largo común de los dedos del pie; FCP - flexor corto
plantar.) Fig. 8-4. Dedo en garra, dedo en martillo y dedo en mazo.
A B
Fig. 8-5. Dedo varo. A, fotografía clínica. B, radiografía del dedo varo. Obsérvese la alineación del segundo dedo en relación con el tercero.
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ción. De manera característica, es una consecuencia así a una posición deformada.5 Este apiñamiento se
del moldeamiento de los dedos menores dentro de debe a menudo a un zapato de longitud insuficiente,
un zapato para acomodar la deformación en hallux pero el movimiento del pie dentro del zapato duran-
valgus (fig. 8-6).12 te la marcha puede producir apiñamiento repetido e
intermitente, de uno o más dedos. Los zapatos que
Dedo cruzado se deslizan, como los mocasines o las zapatillas es-
Un dedo cruzado se encuentra típicamente en varo cotadas, permiten este movimiento, en especial si el
en la articulación metatarsofalángica. Puede pro- paciente elige un zapato con puntera relativamente
gresar a un dedo en martillo a fin de cruzar por ancha. Los zapatos con agujetas limitan este movi-
completo sobre un dedo adyacente. Esta deforma- miento al restringir el pie medio.
ción es más común en el segundo dedo, que debe Una deformación determinada también puede
cruzar y deformarse "en martillo" para ajustarse a explicarse por razones dinámicas, en particular si se
una deformación hallux valgus.4,5,9,10 exacerba al ponerse de pie o caminar. Los indivi-
duos que "agarran" el suelo con sus dedos pueden
Dedo rizado desarrollar las deformaciones de dedos en mazo,
Casi siempre una deformación aislada del quinto martillo o garra; en ellos es necesario considerar un
dedo, esta anomalía puede ocurrir en los dedos trastorno neuromuscular. Las deformaciones con-
cuarto y quinto juntos. El dedo parece curvo, pero currentes del pie también puede hacer que los pa-
no en ángulo, hacia el varo. Las variaciones inclu- cientes "agarren" el piso para compensar la de-
yen el "quinto dedo con flexión dorsal extrema" (más formación.
común) y el "quinto dedo traslapado" (menos fre- En las deformaciones de los dedos menores es
cuente). La deformación suele ser congénita y con muy común el desequilibrio entre las unidades mo-
frecuencia se resuelve con el crecimiento durante el toras intrínseca y extrínseca de los dedos.613 Puede
desarrollo. Por lo general, cuando persiste hasta la haber un trastorno neuromuscular subyacente, co-
vida adulta, los síntomas se deben a un calzado mal mo neuropatía periférica, que desnerva de manera
ajustado, que también puede dar lugar a un quinto selectiva los músculos intrínsecos del pie, o es posi-
dedo rizado adquirido situado abajo del cuarto dedo. ble que se acorten las unidades musculotendinosas
intrínsecas en respuesta al apiñamiento crónico de
los dedos en una posición deformada. En cualquiera
de los casos, las unidades motoras extrínsecas de los
FISIOPATOLOGIA dedos sobrepasan en fuerza a las unidades motoras
intrínsecas. En consecuencia, estas últimas son in-
Las deformaciones de los dedos menores pueden te- capaces de flexionar las articulaciones metatarsofa-
ner varias explicaciones fisiopatológicas subyacen- lángicas y extender las interfalángicas a fin de
tes diferentes. Las más de las veces el calzado es un equilibrar a las unidades motoras extrínsecas y se
factor. Un zapato puede apretar un dedo que tiene perpetúan las deformaciones de dedos en martillo y
un metatarsiano correspondiente largo y forzarlo garra.
Las artropatías inflamatorias, como la artritis
reumatoide, pueden provocar deformaciones de los
dedos menores al desestabilizar la articulación me-
tatarsofalángica. La sinovitis atenúa la cápsula de
esta articulación, los ligamentos colaterales y la pla-
ca plantar. Por último, se subluxa o luxa la articula-
ción metatarsofalángica y las unidades motoras
extrínsecas adquieren una ventaja mecánica sobre
las unidades motoras intrínsecas.1,2,4,10
La sinovitis de la articulación metatarsofalángi-
ca también puede deberse a un uso excesivo." No
existe una artropatía inflamatoria sistémica relacio-
nada y, de manera característica, la sinovitis se li-
mita al segundo dedo o, con menor frecuencia, al
tercero o el cuarto. La sinovitis ocasiona una defor-
mación progresiva que se inicia con desviación hacia
Fig. 8-6. Fotografía clínica de dedos valgos. Obsérvese la angulación valga de los la parte interna del dedo en la articulación meta-
dedos menores para ajustarse a un fia/lux valgus. tarsofalángica y finalmente da lugar a un dedo en
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martillo, cruzado y luxado.4,9 El mecanismo es simi- señalan presión externa, por ejemplo con zapatos
lar al de las artropatías inflamatorias, pero esta que no se acomodan a las deformaciones de dedos
forma de sinovitis de la articulación metatarsofa- en martillo y en garra; también pueden presentarse
lángica afecta al parecer de manera preferencial el en el borde externo de un dedo rizado, la punta de
ligamento colateral peroneo y la cápsula en las eta- un dedo en mazo o en un dedo con una deformación
pas iniciales. dinámica. Los callos blandos entre dedos adyacen-
Rara vez, la articulación metatarsofalángica se tes también hacen pensar en calzado mal ajustado.
afecta por artritis psoriásica; sin embargo, pueden Los callos blandos profundos aparecen en la base
desarrollarse anormalidades degenerativas avanza- del espacio membranoso entre dedos superpuestos o
das en las articulaciones interfalángicas. Una tume- presionados. Los callos blandos sobre cualquiera de
facción profunda, conocida como dactilitis, causa las articulaciones interfalángicas recubren de ma-
rigidez. En conjunto, las articulaciones interfalángi- nera característica una exostosis.
cas degenerativas y la rigidez suelen conducir a un Es necesario determinar el sitio de la metatar-
dedo en martillo rígido. salgia. El dolor plantar directamente en una o más
Por último, las deformaciones concurrentes de cabezas metatarsianas sugiere aumento de la carga
los dedos, como el hallux valgus, o las de los dedos de peso, como suele ocurrir en las deformaciones del
menores adyacentes pueden causar que otros de- dedo pequeño. La hiperextensión o luxación de la
dos se deformen para ajustarse a la deformación articulación metatarsofalángica da lugar a que la
primaria. Los zapatos con puntera estrecha acen- falange proximal ejerza una fuerza dirigida en sen-
túan este complejo patrón de deformación. tido plantar sobre la cabeza metatarsiana, lo que a
su vez flexiona plantarmente el metatarsiano. En
consecuencia, la cabeza metatarsiana soporta ma-
VALORACIÓN yor carga de la que recibiría sin una hiperextensión
o luxación de la articulación metatarsofalángica.
Es esencial determinar la razón por la cual el pa- El dolor distal a la cabeza metatarsiana o alre-
ciente busca tratamiento, de tal manera que la tera- dedor de la articulación lleva a considerar una afec-
péutica satisfaga sus expectativas. Es necesario ción intraarticular. Debe efectuarse la prueba de los
valorar el estado médico general del enfermo y los "dedos de Lachmann" para determinar la estabili-
antecedentes de la lesión y los neurológicos, además dad de la articulación metatarsofalángica.10 El clíni-
de evaluar en forma completa el estado neurovascu- co intenta subluxar la falange proximal en sentido
lar del pie. Hay que considerar la posibilidad de una dorsal en la articulación metatarsofalángica en la
neuropatía motora o sensorial, atrofia intrínseca o misma forma que la maniobra de Lachmann de la
metatarsalgia. Por último, es necesario revisar el rodilla (fig. 8-7). Un signo de surco dorsal y la repro-
calzado y dispositivos ortóticos previos del paciente. ducción del síntoma indican inestabilidad de la arti-
El examen debe incluir valoraciones con el suje-
to sentado, de pie y caminando. Las deformaciones
dinámicas pueden presentarse únicamente cuando
el paciente está de pie o camina. De igual modo, es
necesario catalogar todas las deformaciones del pie
y los dedos y debe intentarse la corrección pasiva.
Las deformaciones flexibles se corrigen por comple-
to pasivamente cuando el tobillo se encuentra en
posición neutral. En cambio, las que no se resuelven
en su totalidad en forma pasiva, pero que tienen
cierto movimiento mínimo, se consideran deforma-
ciones rígidas y no hay en ellas movimiento pasivo.
Se requiere asimismo observar la presencia de
queratosis plantar y callos duros y blandos. La que-
ratosis plantar difusa sugiere incremento de la car-
ga de peso de la cabeza metatarsiana subyacente,
como puede ocurrir con un dedo en martillo, en ga- Fig. 8-7. Inestabilidad metatarsofalángica. Se toman firmemente el metatarsiano
rra o luxado. Las queratosis plantares discretas y distal y la falange proximal con las manos opuestas y el médico intenta subluxar
los "callos circunscritos" indican un hemicóndilo dorsalmente la articulación. La prueba es positiva si se subluxa la articulación y se
prominente o una excrecencia ósea en la cabeza me- reproducen los síntomas del paciente. Es imprescindible evitar presionar la articulación
tatarsiana. Los callos duros en el dorso de los dedos durante la maniobra ya que ello puede proporcionar un resultado falsopositivo.
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culación metatarsofalángica. El médico debe inten- Quirúrgico

tar luxar la articulación metatarsofalángica. Si el
dedo ya está luxado, debe intentarse su reducción. Dedo en mazo
Los dedos luxados irreductibles, requieren mayor En las deformaciones flexibles y dinámicas de dedo
resección ósea que los luxados reductibles o los lu- en mazo es factible una tenotomía percutánea del
xables. flexor largo común de los dedos. Se practica a través
de una incisión en puñalada transversa en el plie-
gue de flexión plantar distal. Se corta transversal-
TRATAMIENTO mente el tendón desde el borde hasta su punto
medio y a continuación del borde opuesto hasta el
No quirúrgico mismo sitio. Cuando se procede en esta forma se
minimiza el peligro para las estructuras neurovas-
Para las deformaciones de los dedos menores es culares. Las deformaciones de dedo en mazo rígido y
muy útil el tratamiento pedórtico. El calzado acomo- fijo requieren una artroplastia de resección interfa-
dativo simplemente permite espacio para la defor- lángica distal.
mación y minimiza la presión en prominencias
óseas. Para reducir una deformación flexible pueden Técnica: artroplastia de resección de la articulación inter-
emplearse cabestrillos o vendaje para dedo en mar- falángica distal. Se realiza una incisión elíptica dorsal
tillo. Son útiles los protectores para este último sobre la articulación interfalángica distal (fig. 8-8),
cuando hay metatarsalgia. Estos protectores redu- que se lleva a través de piel, tendón y cápsula hasta
cen la deformación con un cabestrillo, limitan el mo- el hueso y se extirpan estos tejidos blandos. Es
vimiento metatarsofalángico y acojinan la cabeza esencial evitar una incisión muy distal de modo que
metatarsiana. Pueden usarse crestas en las defor- no represente peligro para la matriz germinal del
maciones de dedo en mazo para elevar la punta del lecho de la uña. Se expone la cabeza de la falange
dedo del calzado. Los manguitos con cojines de sili- media mediante disección subperióstica, aseguran-
cón incorporados al material ayudan a fijar la defor- do que se libere por completo la cápsula, ligamentos
mación y reducen la presión en prominencias óseas. colaterales y placa plantar. Se extirpa la cabeza de
Fig. 8-8. Artroplastia de resección interfalángica distal. La incisión se lleva a cabo directamente a través de piel, tendón extensor y cápsula articular. A, se expone la cabeza de
la falange media liberando la cápsula, los ligamentos colaterales y la placa plantar. B, en seguida se reseca la cabeza a nivel del cuello de la falange con una sierra. C, se introduce
en forma anterógrada un alambre de Kirschner liso de 0.045 de pulgada a través de la falange distal y después en forma retrógrada hacia la falange media con la articulación en
posición neutral. Se cierran en una capa la cápsula, el tendón y la piel.
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la falange media a nivel de su cuello. Quizá sea dedo y se aborda la vaina del tendón flexor median-
necesario resecar más hueso para lograr la reduc- te disección roma. Se corta longitudinalmente la
ción. Un alambre liso de Kirschner de 0.045 de pul- vaina y se identifica el flexor largo común de los
gada que transfija las tres falanges del dedo dedos por ser el más central y grande de los tres
conserva la reducción hasta que se remueve tres a tendones que se encuentran en la vaina. A conti-
cuatro semanas más tarde. nuación se toma el tendón a través de la incisión
plantar proximal y se divide en sentido longitudinal
Dedos en martillo y garra a lo largo del rafe medio. Con una pinza pequeña de
En las deformaciones flexibles de los dedos en mar- hemostasia se toma cada extremo del tendón para
tillo y garra es posible practicar una transferencia pasarlo inmediatamente a lo largo de la corteza res-
tendinosa de flexor a extensor de Girdlestone-Tay- pectiva de la falange proximal para salir por la heri-
lor 6,15-18 y quizás se requiera una liberación capsular da dorsal. En este momento se cierran las heridas
metatarsofalángica. plantares (fig. 8-9).
Los dedos en martillo y garra rígidos y fijos Cuando es necesario operar la articulación me-
ameritan artroplastia de resección interfalángica tatarsofalángica y se requiere fijación con alambre
proximal.6,16,19,20 Las deformaciones más graves tam- liso de Kirschner, se coloca en este momento este
bién exigen a menudo liberación capsular de la arti- último. Se pasa longitudinalmente un alambre de
culación metatarsofalángica con o sin tenotomía o Kirschner liso de 0.062 de pulgada a través de las
alargamiento del extensor; cuando está luxada o de- falanges en tanto se conservan en extensión las ar-
generada esta articulación se necesita una artro- ticulaciones interfalángicas. A continuación se
plastia metatarsofalángica. Otra opción para los avanza hacia la cabeza metatarsiana con la articu-
dedos en martillo o garra luxados, rígidos o fijos es lación metatarsofalángica en 15 a 20° de flexión
una falangectomía proximal parcial con sindactili- plantar.
zación parcial.21 Una deformación rígida o fija de la Si no fue necesario utilizar un clavo, se sostie-
articulación interfalángica distal en un dedo en ga- nen en extensión las articulaciones interfalángicas,
rra puede corregirse mediante osteoclasia cerrada, con la articulación metatarsofalángica en 15 a 20°
pero tal vez se requiera también artroplastia de re- de flexión plantar y se coloca el tobillo en posición
sección de la articulación interfalángica distal. neutral. Se tensan ligeramente más de lo necesario
Otras opciones descritas para corregir el dedo las bandas transferidas del tendón del flexor largo
en martillo incluyen artrodesis de la articulación común de los dedos para eliminar toda laxitud; en
interfalángica proximal y hemifalangectomía basal seguida se reparan una a una y con la caperuza
de la falange proximal.2223 También se ha comunica- extensora sobre la falange proximal. Luego se cierra
do la plastia en z de la piel como un coadyuvante de la piel. Se permite apoyar el peso que se tolere en
la liberación metatarsofalángica en deformaciones un zapato con suela de madera. El apósito se cam-
recurrentes de los dedos en martillo y garra.24 bia por primera vez a los 10 a 14 días de la opera-
ción. Cuando se utilizó un clavo, se permite apoyar
Técnica: transferencia del tendón flexor al extensor de peso con el talón en un zapato de suela de madera
Girdlestone-Taylor. Esta operación puede practicarse hasta que se remueve el clavo cuatro semanas des-
a través de la técnica percutánea o la abierta. Esta pués de la operación. Después se incrementan el
última se requiere cuando hay afección concurrente apoyo de peso y el uso de calzado según se toleren.
de la articulación metatarsofalángica que amerita La técnica percutánea es útil cuando no existe
operación. Cuando se practica la intervención abier- afección concurrente de la articulación metatarsofa-
ta, se traza una incisión longitudinal dorsal sobre la lángica que amerite reparación quirúrgica. Primero,
falange proximal. La extensión proximal de la inci- se toma el tendón del flexor largo común de los de-
sión sobre la articulación metatarsofalángica debe dos en la forma descrita con anterioridad. En segui-
ser curvilínea para evitar una deformación "en fle- da se divide a lo largo del rafe medio y se pasa cada
xión dorsal extrema" en la articulación metatarsofa- extremo con una pinza pequeña de hemostasia des-
lángica a medida que se contrae la incisión con la de el lado plantar al dorsal a lo largo de la corteza
cicatrización. de la falange proximal, a través de la caperuza ex-
Después de exponer la caperuza extensora, se tensora, y luego por una incisión dorsal en puñalada
corta la inserción distal del flexor largo común de realizada sobre las puntas de las pinzas pequeñas
los dedos mediante una incisión en puñalada en el de hemostasia. Se coloca el dedo con las articulacio-
pliegue distal de flexión del dedo. Se efectúa una nes interfalángicas en extensión neutral, la articu-
segunda incisión plantar transversa en la base del lación metatarsofalángica en 15 a 20° de flexión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tendón del flexor largo

común de los dedos
Tendón del flexor

corto plantar División del FLCD

común de los dedos
A B C
Fig. 8-9. Transferencia de tendón extensor a flexor de Girdlestone-Taylor. A, incisión plantar transversa en el pliegue de flexión distal y proximal al pliegue de flexión proximal.
8, se desprende el flexor largo común de los dedos (FLCD) de su inserción en la falange distal y a continuación se toma a través de la incisión proximal. C, segmentación del tendón
del FLCD a lo largo del rafe de la línea media. (Continúa.)
plantar y el tobillo en posición neutral. Se tensan sora sobre la falange proximal. Se corta el tendón
los extremos del tendón con una fuerza ligeramente redundante y se deja el resto debajo de la superficie
mayor de la necesaria con el fin de eliminar toda de la piel. Después se cierra esta última. Se permite
laxitud y se reparan uno a uno y la caperuza exten- apoyar el peso según se tolere en un zapato con
Fig. 8-9. (Continuación.) D, incisión longitudinal dorsalmente sobre la falange proximal. E, incisión en la expansión del extensor en ambos lados del extensor común de los dedos
del pie. F, paso de los extremos del tendón a los lados de la diáfisis proximal de la falange a través de incisiones en la expansión del extensor dorsal con la pinza de hemostasia.
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suela de madera. El apósito se cambia por primera proximal, según se requiera. La extensión proximal
vez a los 10 a 14 días de la operación. sobre la articulación metatarsofalángica debe ser
curva para minimizar el riesgo de una deformación
Técnica: artoplastia de resección de la articulación inter- "en flexión dorsal extrema" por la contractura de la
falángica proximal. La artroplastia de resección de la piel.
articulación interfalángica proximal puede practi- Cuando se elige la incisión elíptica, se realiza a
carse con una incisión elíptica o longitudinal trans- través de la piel, el tendón del extensor y la cápsula
versa sobre la articulación. Es en especial útil la directamente hasta el hueso. Se expone la cabeza de
incisión longitudinal cuando se requiere artroplas- la falange proximal mediante disección subperiósti-
tia de resección de la articulación interfalángica dis- ca, comprobando que se liberan por completo la cáp-
tal o un procedimiento articular metatarsofalángico, sula, los ligamentos colaterales y la placa plantar.
o ambos. De manera característica, la artroplastia Se corta la cabeza de la falange proximal a nivel de
de resección de la articulación interfalángica proxi- su cuello. Quizá sea necesario resecar más hueso
mal del quinto dedo se efectúa con una incisión lon- para poder reducir la articulación interfalángica
gitudinal. Si son necesarios procedimientos adi- proximal. Se cierran la piel, el tendón del extensor
cionales en los dedos, como artroplastia de resección y la cápsula en una capa mediante suturas con
interfalángica distal o artroplastia metatarsofalán- nylon (fig. 8-10).
gica, los autores recomiendan una incisión longitu- Si se practica una incisión longitudinal dorsal,
dinal que puede extenderse en sentido distal o se divide a lo largo el tendón extensor y se retrae
Extensor común de los dedos del pie
Ligamento colateral
A B
Fig. 8-10. Artroplastia de resección de la articulación interfalángica proximal. A, incisión elíptica a través de piel, tendón extensor y cápsula. También puede usarse una incisión
longitudinal. B, se expone la cabeza de la falange proximal liberando la cápsula, los ligamentos colaterales y la placa plantar. C, resección de la cabeza a nivel del cuello con una
sierra. Se alisan con una cizalla ios bordes y prominencias. D, se avanza en forma anterógrada un alambre de Kirschner liso de 0.045 de pulgada a través de las falanges media y
distal con la articulación interfalángica distal en extensión neutral y a continuación en forma retrógrada hacia la falange proximal con la articulación interfalángica proximal en
extensión neutral.
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para exponer la articulación interfalángica proxi- y se realiza una artroplastia de resección (5 mm) de
mal. Se realiza una capsulotomía transversa y se la articulación interfalángica proximal de la cabeza
liberan los ligamentos colaterales y la placa plantar falángica proximal. Con un alambre K de 0.045 de
para exponer la cabeza de la falange proximal, que pulgada se perforan dos orificios diafisarios desde el
se corta a nivel de su cuello. Una vez más, quizá sea lado interno al externo separados casi 1 cm.
necesario resecar más hueso para reducir la articu- Se pasa una sutura no absorbible 3-0 a través
lación interfalángica proximal. La incisión puede de cada túnel de adentro hacia fuera (fig. 8-11C) y a
extenderse en sentido distal o proximal según se continuación se lleva a través del tendón en su su-
requiera, para una artroplastia de resección de la perficie inferior desde afuera, luego dorsal y al final
articulación interfalángica distal o liberación o ar- interna. Se efectúa la misma maniobra para el se-
troplastia de la articulación metatarsofalángica, o gundo orificio perforado. Se atan estas suturas una
ambas cosas. La extensión proximal de la incisión vez que se estabilizan las articulaciones con un
sobre la articulación metatarsofalángica debe ser alambre K. Sarrafian no utiliza fijación. Los autores
curvilínea para evitar la contractura de la incisión y prefieren un alambre K liso de 0.062 de pulgada
deformación en "flexión dorsal extrema" de la arti- insertado en forma anterógrada a través de la arti-
culación metatarsofalángica. culación interfalángica proximal y después retrógra-
La fijación depende de que se practique o no al da desde la punta del dedo a través de la articu-
mismo tiempo un procedimiento metatarsofalángi- lación metatarsofalángica (fig. 8-11D). A continua-
co. Si se reduce esta articulación, la transfixión lon- ción se realiza la tenodesis del tendón a la falange
gitudinal de las tres falanges de los dedos mediante proximal estirando y atando las dos suturas de mer-
un alambre de Kirschner liso de 0.045 de pulgada silene colocadas previamente. La etapa final consis-
conserva la reducción hasta que se quita cuatro se- te en unir de nueva cuenta las bandas laterales al
manas después de la operación. En los casos en que tendón del extensor en cada lado. Eso las lleva de su
es preciso fijar la articulación metatarsofalángica, posición plantar subluxada a una situación más
se avanza hacia la cabeza metatarsiana un alambre dorsal. Esta maniobra cambia el vector patológico
de Kirschner liso de 0.062 de pulgada que incluye que produce la deformación de dedo en garra. En
en transfixión longitudinal las tres falanges. El cla- seguida se sutura la piel y puede cortarse cualquier
vo se remueve después de dos semanas si se llevó a redundancia en el corte vertical (fig. 8-11E). El
cabo artroplastia metatarsofalángica; de otra mane- alambre K suele extraerse tres a cuatro semanas
ra, se extrae cuatro a seis semanas después de la después de la operación y se utiliza un vendaje con
operación. el dedo "compañero" durante tres semanas más.
Técnica: tenodesis del extensor. Una técnica sencilla Técnica: falangectomía proximal y sindactilización parcia-
para la deformación del dedo en garra con contrac- les. Se efectúa una incisión en cruz en el espacio
tura de la articulación interfalángica proximal fija intermembranoso entre el dedo en martillo o el dedo
es la reconstrucción de Sarrafian del extensor.20 El en garra y un dedo adyacente. Los dedos segundo y
principio es una corrección dinámica de la fisiopato- tercero deben sindactilizarse entre sí, el cuarto con
logía del dedo en garra. Se abordan la hiperexten- el tercero y el quinto con el cuarto. Un brazo de la
sión de la articulación metatarsofalángica y la cruz se extiende de dorsal a plantar en el espacio
deformación en flexión de la articulación interfalán- intermembranoso y el segundo se prolonga a lo lar-
gica proximal. go del borde medio interno de un dedo, cruzando la
Se traza una incisión en T de la piel que se primera incisión en el espacio membranoso y conti-
inicia con un corte transverso a nivel de la articula- nuando a lo largo del borde medio externo del otro
ción interfalángica proximal y a continuación se dedo. Se extirpan triángulos pequeños de piel de
practica una incisión longitudinal que comienza cada uno de los cuatro colgajos resultantes; se expo-
perpendicular a la incisión transversa y termina ne subperiósticamente y reseca la base de la falange
proximal a la articulación metatarsofalángica (fig. proximal de los dedos en martillo o garra, teniendo
8-1L4). Se cortan la caperuza del extensor y la cáp- cuidado de no poner en peligro las estructuras neu-
sula a nivel de la articulación metatarsofalángica. rovasculares. Se colocan suturas de catgut crómico
Se efectúan dos cortes paralelos a cada lado de la en los colgajos adyacentes de piel pero no se atan.
caperuza del extensor, que separan las estructuras Luego se introduce longitudinalmente un alambre
intrínsecas del tendón largo del extensor (fig. 8- de Kirschner de 0.062 de pulgada, liso, a través de
11B). Se denuda el tendón del extensor dístalmente las falanges y hacia la cabeza metatarsiana al tiem-
más allá de la articulación interfalángica proximal po que se conservan las articulaciones interfalángi-
con su cápsula. Se cortan los ligamentos colaterales cas en extensión y la articulación metatarsofa-
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A B
C D
Fig. 8-11. Tenodesis de Sarrafian del extensor. A, incisión de la piel en T. B, exposición de la articulación interfalángica proximal después de liberar las bandas laterales del
tendón extensor. (La flecha muestra la banda lateral.) C, colocación de la sutura antes de la tenodesis. (La flecha muestra la sutura pasada a través de un orificio perforado de 0.45
de pulgada.) D, estabilización con un alambre K de 0.062 de pulgada a través del dedo y la articulación metatarsofalángica. Se suturaron las bandas laterales más dorsalmente
(flecha). E, obsérvese la realineación del hallux.
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lángica en 15 a 20° de flexión plantar. Después se martillo. En el capítulo 9 se comenta la gama com-
atan las suturas que se colocaron previamente (fig. pleta de sinovitis e inestabilidad metatarsofalángi-
8-12). Se permite apoyar peso según se tolere en un ca. En una deformación vara flexible aislada es
zapato con suela de madera. El clavo se extrae tres factible una liberación metatarsofalángica con libe-
a cuatro semanas después de la operación (cap. 12). ración del ligamento tibial colateral y plegamiento
del ligamento colateral peroneo. Cuando coexiste
Dedo angulado una deformación de dedo en martillo flexible, quizá
Los dedos varos flexibles se deben de manera carac- se requiera transferencia tendinosa del flexor a ex-
terística a sinovitis metatarsofalángica que puede tensor de Girdlestone-Taylor. Esto puede modificar-
progresar hasta la inestabilidad, subluxación y lu- se para controlar el varo reparando únicamente la
xación, con la consiguiente deformación de dedo en transferencia en el lado externo. En la luxación con-
A B
Extirpación de las esquinas
C D E
Fig. 8-12. Sindactilrzación y falangectomía proximal parciales. A, incisión en cruz centrada en la membrana afectada. B, extirpación de las esquinas pequeñas de cada colgajo
para evitar un cierre redundante. Disección roma a través del tejido subcutáneo para abordar la falange proximal. C, se reseca suficiente base de la falange proximal para colocar
nuevamente el dedo. D, cierre de los colgajos en forma de incisión longitudinal. E, la membrana debe ser más superficial y centrada después del cierre. La sindactilización parcial
sola también es útil para tratar callos blandos profundos.
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comitante de la articulación metatarsofalángica tal chner liso de 0.045 de pulgada longitudinalmente

vez se necesite una artroplastia de esa articulación. en las falanges para fijación. Se cierra la piel y se
El segundo dedo varo o cruzado también puede coloca un apósito compresor estéril, que se cambia
tratarse mediante liberación capsular y ligamentosa 10 a 14 días después de la operación; el clavo se
interna y transferencia del tendón del extensor cor- extrae a las cuatro semanas (fig. 8-13C).
to de los dedos del pie. Se libera el tendón proximal-
mente y se dirige ahora a una posición plantar al Dedo rizado
ligamento metatarsiano transverso y se anastomo- De manera típica, el dedo rizado se resuelve con el
sa otra vez a su punto original de transección. Se tiempo, pero si no sucede así y continúan los sínto-
conserva el dedo en posición neutral y se coloca un mas, es necesaria una intervención quirúrgica. En
alambre K liso de 0.062 de pulgada en forma an- los niños basta casi siempre una tenotomía percutá-
terógrada desde la punta del dedo a través de la nea del tendón flexor largo común de los dedos. Los
articulación metatarsofalángica. Este método es adultos requieren por lo regular procedimientos
una alternativa de la transferencia de Girdlestone- óseos para la corrección.
Taylor y se sabe con certeza que causa menos rigi- Una artroplastia de resección de la articulación
dez.25 interfalángica proximal acorta y estira el dedo y
Las deformaciones varas tiesa y rígida también también descomprime el hueso subyacente para re-
suelen incluir una deformación de dedo en martillo ducir el efecto de presión externa por zapatos. Se
o garra. La deformación se trata según convenga pero traza una incisión longitudinal en lugar de la elípti-
es necesario liberar la articulación metatarsofalángica ca. Quizá sea preciso liberar adicionalmente la arti-
o practicar una artroplastia debido al varo. culación metatarsofalángica. Una deformación en
Un hallux valgus que acompaña a una deforma- "flexión dorsal extrema" suele ameritar una artro-
ción del segundo dedo exige por lo general correc- plastia de la articulación metatarsofalángica.
ción simultánea, incluso si la deformación en hallux Otra opción consiste en una falangectomía pro-
valgus no causa síntomas directos. Es esencial que ximal parcial y sindactilización parcial de los dedos
el hallux esté "fuera del camino" del segundo dedo cuarto y quinto,212627 lo cual también acorta el dedo
corregido. El riesgo de recurrencia de la deforma- pero no descomprime ninguna prominencia ósea
ción del segundo dedo es significativamente mayor subyacente. El acortamiento del dedo y la sindactili-
cuando hay un hallux valgus residual. zación parcial con el cuarto dedo también pueden
Las deformaciones valgas flexibles se corrigen a corregir una deformación en "flexión dorsal extre-
menudo mediante liberación capsular metatarsofa- ma" o "traslapada" "atándola" al cuarto dedo.
lángica e inserción de un alambre de Kirschner liso Un quinto dedo en "flexión dorsal extrema" re-
en una posición ligeramente más corregida. Quizá currente y resistente tal vez exija un procedimiento
se requiera transferencia tendinosa de Girdlestone- de Ruiz-Mora,28,29 que consiste en una falangecto-
Taylor cuando la deformación valga se acompaña de mía proximal del quinto dedo con demoplastia plan-
un dedo en martillo. Un dedo en martillo valgo tieso tar.
se trata igual que una deformación de dedo en mar-
tillo vara tiesa o fija. Técnica: procedimiento de Ruiz-Mora. Se efectúa una
Las deformaciones resistentes en que fracasan incisión elíptica plantar con el eje longitudinal orien-
los procedimientos en tejido blando, de artroplastia, tado de externo distal a interno proximal y se extir-
o ambos, pueden corregirse mediante una osteoto- pa la elipse. Se identifican los tendones flexores y se
mía con cuña de cierre de la falange proximal.1 retraen para exponer y cortar la falange proximal.
A continuación se sutura la piel distal a la piel pro-
Técnica: osteotomía con cuña de cierre de la base de la ximal de tal modo que el eje longitudinal de la heri-
falange proximal. Se expone la base de la falange pro- da cerrada se oriente en sentido transversal o apro-
ximal mediante disección subperióstica después de ximadamente perpendicular al eje longitudinal de
la exposición usual de la articulación metatarsofa- la incisión elíptica (fig. 8-14).
lángica. Se utiliza una lesna o un alambre de Kirs- Un quinto dedo rizado traslapado recurrente o
chner liso pequeño como broca para hacer múltiples resistente puede corregirse mediante una falangec-
orificios en el lado de la falange proximal que se tomía parcial y plastia en z dorsal en la que el eje
cerrará. Se perfora muchas veces el lado externo en longitudinal de la incisión es paralelo al eje del
un dedo varo y el interno en uno valgo. La angula- dedo, pero se sutura de tal forma que quede perpen-
ción se corrige en forma manual de tal manera que dicular al eje del dedo.
se comprima la corteza con perforaciones múltiples Estos dos procedimientos de salvamento requie-
(fig. 8-13A, B). Puede colocarse un alambre de Kirs- ren asesoría preoperatoria importante del paciente,
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A B
c
Fig. 8-13. Osteotomía con cuña de cierre de la base de la falange proximal. A múltiples perforaciones en la corteza en el lado de la falange que se cierra. B, osteoclasia para ce-
rrar la osteotomía, fijación con clavo. C, cicatrizada y corregida.
que debe comprender que el quinto dedo se acortará COMPLICACIONES

de manera significativa y quedará "suelto".
La corrección de los dedos menores puede acompa-
Callos blandos ñarse de múltiples complicaciones que frustran tan-
Los callos blandos profundos ocurren en la base del to al cirujano como al paciente; sin embargo, la
espacio membranoso entre dedos que se traumati- asesoría preoperatoria adecuada sobre las posibles
zan. Habitualmente tiene éxito el tratamiento no complicaciones y su tratamiento ayuda a atenuar
quirúrgico con zapatos de sección para los dedos an- incluso el curso posoperatorio más tormentoso.
cha y separadores de lana o espuma. Cuando fraca- La posible complicación más devastadora es la
san las medidas no quirúrgicas la sindactilización disvascularidad del dedo operado. Es posible que
parcial es un procedimiento quirúrgico seguro.30 con la corrección y fijación de deformaciones de lar-
Los callos blandos que ocurren en el borde inter- ga duración y graves se estiren de manera significa-
no o externo de un dedo sobre la articulación inter- tiva las arterias digitales. El sujeto no debe salir del
falángica proximal o distal quizá ameriten exos- quirófano en tanto no se recupere el llenado capilar
tectomía o una artroplastia de resección de la arti- de un dedo después de quitar el torniquete. Es nece-
culación interfalángica si fracasa el tratamiento no sario dejar transcurrir cinco minutos para que los
quirúrgico. dedos se revascularicen una vez que se quita el tor-
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A B
c D
Fig. 8-14. Procedimiento de Ruiz-Mora para un quinto dedo en "flexión dorsal extrema". A, excisión elíptica plantar de la piel sobre la falange proximal. B, falangectomía proxi-
ma!. C, D, reparación que lleva la piel distal a la proximal.
niquete. Cuando persiste la isquemia, se afloja el gada para minimizar el riesgo de que se rompan.31
apósito alrededor del dedo afectado. Si aún no mejo- Cuando se rompe un clavo, es necesario operar nue-
ra, pueden aplicarse en el dedo esponjas humedeci- vamente si el fragmento restante del mismo inter-
das en solución salina caliente. Por último, quizá fiere con el movimiento y la mecánica normales de
sea necesario extraer el clavo de tal manera que la articulación, es intraarticular o está infectado.
pueda reducirse parte de la corrección para liberar Los clavos que sobresalen no deben empujarse por
la tensión en las arterias digitales. A continuación temor a introducir una carga importante de la flora
se aplica el apósito para conservar cuando menos de la piel. Por el contrario, deben seccionarse cortos
parte de la corrección. Después se cambian los apó- de tal manera que no atrapen nada o extraerse si se
sitos cada semana para restablecer de manera gra- pierde la fijación. Debe colocarse un apósito que
dual la corrección. conserve la corrección. Es esencial el seguimiento
No son raras las complicaciones por el clavo; las vigilante del paciente, el dedo y el apósito.
infecciones en el sitio del mismo se tratan extrayén- Es posible que ocurran infecciones de la herida
dolo, con la administración de antibióticos orales tanto superficiales como profundas; consisten en
empíricos para proteger contra los patógenos de la eritema a lo largo de los bordes de una incisión y
flora de la piel y mediante la aplicación y cambio por lo general responden a los antibióticos orales.
frecuente de un apósito que conserva la corrección. Las infecciones profundas que ocurren cuando está
Hay que establecer seguimiento frecuente a fin de colocado el clavo deben tratarse como una infección
vigilar el progreso y mantener la corrección. del sitio del clavo. Una vez que se extrae este últi-
Es posible evitar la rotura del clavo insistiéndo- mo, quizá se requiera desbridamiento abierto si no
le a los individuos que utilicen zapatos con suela de hay una mejoría rápida con los antibióticos orales.
madera siempre que se encuentren de pie hasta ex- No es raro observar tumefacción después de la
traer los clavos. Los clavos que cruzan la articula- operación de dedos menores. Deben sospecharse in-
ción metatarsofalángica deben tener 0.062 de pul- fecciones en el sitio del clavo cuando hay eritema o
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drenaje concurrente. La persistencia de tumefacción 4. Coughlin MJ. Subluxation and dislocation of the second
con eritema o drenaje después de extraer el clavo metatarsal-phalangeal joint. Orthop Clin Norlh Am 1989;20:
sugiere una infección profunda que quizá exija des- 535-551.
bridamiento abierto. La tumefacción persistente sin 5. Coughlin MJ, Mann RA. Lesser toe deformities. In: Mann
eritema ni drenaje responde a la elevación, envoltu- RA, Coughlin MJ, eds. Surgery of the Foot and Ankle. 6th. ed. Si.
ra de compresión con cinta de Coban y tranquiliza- Louis: Mosby; 1992:341-412.
ción del enfermo. 6. Coughlin MJ. Lesser toe deformities. Orthopedics. 1987; 10:
Asimismo, es necesario asesorar al sujeto e indi- 63-75.
carle que después de extraer el clavo puede ocurrir 7. Mann RA, Coughlin MJ. Lesser toe deformities. In: Jahss
un "amoldamiento" de los dedos corregidos, lo cual MH, ed. Disorders of the Foot and Ankle. Philadelphia: Saun-
es más probable cuando el paciente utiliza nueva- ders, 1991.
mente sus zapatos regulares muy pronto o reanuda 8. Myerson MS, Shereff MJ. The pathological anatomy of claw
and hammer toes. J Bone joint Surg Am. 1989;71A:45-19.
el uso de zapatos con puntera estrecha. El dedo co-
9. Coughlin MJ. Cross-over second toe deformity. Foot Ankle.
rregido puede moldearse con gran facilidad para
1987;8:29-39.
acomodar los dedos adyacentes durante los seis pri-
10. Thompson FM, Hamilton WG. Problems of the second
meros meses de la operación e incluso hasta un año metatarsophalangeal joint. Orthopedics. 1987;10:83-87.
después a medida que maduran los tejidos opera- 11. FittonJM, Swinburne L. Degenerative lesions of the acces-
dos. sory plantar ligaments. Int Orthop. 1981;4:295-298.
Por último, los individuos deben reconocer la 12. Davis WH, Anderson RB, Thompson FM, Hamilton WG.
posibilidad de recurrencia de la deformación, en es- Proximal phalanx basilar osteotomy for resistant angulation
pecial si reanudan el uso de zapatos con puntera of the lesser toes. Foot Ankle Int. 1997;18:103-104.
estrecha. También deben comprender que la corre- 13. Scheck M. Etiology of acquired hammer toe deformity. Clin
ción quirúrgica simplemente realinea el dedo y no Orthop. 1977;123:63-69.
corrige la causa subyacente de la deformación origi- 14. Smith RW, Reischl SF. Metatarsophalangeal joint svnovitis
nal. in athletes. Clin Sports Med. 1988;7:75-88.
15. Barban SG, Brevig K. Correction of clawtoes by the Girdle-
stone—Taylor flexor-extensor transfer procedure. Foot Anide.
CONCLUSIÓN 1984:5:67-73.
16. Newman RJ, Fitton JM. An evaluation of operative proce-
Son comunes las deformaciones de los dedos meno- dures in the treatment of harnmertoe. Acta Orthop Scand
res pero no siempre inducen síntomas. Existen mu- 1979:50:709-712.
chas causas con diferentes pronósticos. En muchos 17. Taylor RG. An operative procedure for the treatment of ham-
casos el tratamiento pedórtico puede aliviar los sín- mertoe and clawtoe. J Bone Joint Surg. 1940;22: 608-609.
tomas. Cuando se requiere operación, es esencial 18. Taylor RG. The treatment of clawtoes by multiple transfers
determinar la causa, la flexibilidad de la deforma- of flexor into extensor tendons. J Bone joint Surg Br. 1951;
ción y los objetivos del paciente. Varios procedi- 33B:539-542.
mientos de tejido blando y óseos corrigen con segu- 19. Cahill BR, Connor DE. A long-term follow-up in proximal
ridad las deformaciones y pueden combinarse según phalangectomy for hammertoes. Clin Orthop. 1972;86:191.
sea el carácter de la deformación. No son raras las 20. Sarrafian SK. (Correction of fixed hammerloe deformity
complicaciones, pero de manera característica son with resection of the head of the proximal phalanx and ex-
menores y se tratan con facilidad mediante la aseso- tensor tendon tenodesis. Foot Ankle Int. 1995; 16:449—151.
ría preoperatoria apropiada. 21. Kelikian H, Clayton L, Loseff H. Surgical syndactylia of the
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9
Metatarsalgia
Anthony D. Watson, Robert B. Anderson y W. Hodges Davis
Es común que en adultos se presente dolor en el pie adquirido o yatrógeno. Las deformaciones de los de-
anterior que se diagnostica por lo general como medos menores como los dedos en garra y la inestabili-
tatarsalgia. Sin embargo, es mejor utilizar el térmi- dad metatarsofalángica pueden incrementar el
no con fines descriptivos más que diagnósticos. apoyo de la carga en la cabeza metatarsiana por un
Metatarsalgia se refiere típicamente al dolor ines- efecto de soporte. Con los dedos en martillo y garra,
pecífico en el "talón anterior" del pie. Comprende un las unidades motoras extrínsecas de los dedos me-
conjunto de diferentes diagnósticos de diversos orí- nores, sea de manera primaria o secundaria, alte-
genes. La metatarsalgia debe diferenciarse de otras ran su relación entre longitud y tensión y dan por
causas de dolor en el pie anterior, como traumatis- resultado hiperextensión de la articulación metatar-
mo del metatarso o fracturas por esfuerzo, dolor is- sofalángica.1 Debido a que los rayos son una serie
quémico, dolor neuropático por neuropatía meta- de palancas unidas, o contrafuertes, se flexionan
bólica o compresiva y dolor de la raíz neural. Des- plantarmente los metatarsianos y la cabeza meta-
pués de excluir estos posibles factores del dolor del tarsiana apoya una carga adicional. De igual forma,
pie anterior, es imprescindible considerar el diag- con la inestabilidad metatarsofalángica avanzada,
nóstico diferencial de la metatarsalgia de tal mane- se subluxa o luxa la falange proximal en sentido
ra que puedan elaborarse un diagnóstico y un plan dorsal en la articulación metatarsofalángica, lo cual
terapéutico específicos. provoca un efecto de contrapeso similar. Además, en
la inestabilidad metatarsofalángica suele haber si-
novitis que complica el dolor de la metatarsalgia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La metatarsalgia de transferencia puede deber-
se a una deformación en hallux valgus o un primer
El diagnóstico diferencial de metatarsalgia incluye metatarsiano corto.2.3 La cabeza del primer metatar-
trastornos mecánicos, artríticos, neurológicos, idio- siano apoya proporcionalmente menos carga de la
páticos y neoplásicos. En ocasiones pueden coexistir que soportaría sin la deformación o acortamiento.
múltiples causas. Es necesario considerar como un En consecuencia, las cabezas metatarsianas meno-
factor contribuyente el calzado, ya que muchas veres reciben más carga, lo que puede causar dolor.
ces inicia, exacerba o complica los síntomas. Tam- De igual modo, una discrepancia de la longitud de
bién es útil determinar la fuente anatómica del cualquiera de los metatarsianos puede ocasionar un
dolor, toda vez que ello ayuda a limitar las posibili- apoyo de carga desproporcionado e inducir dolor.
dades diagnósticas (fig. 9-1). La metatarsalgia de transferencia también se
describe como una complicación de diversos procedi-
Mecánicas mientos del pie. Las bunionectomías que acortan o
dorsiflexionan el primer rayo son propensas a la
Las causas mecánicas incluyen deformación de los metatarsalgia de transferencia.46 También se obser-
dedos menores, inestabilidad metatarsofalángica, va como una complicación de la artroplastia de resec-
metatarsalgia de transferencia, discrepancia de la ción de Keller.7.8 Las osteotomías de los metatarsia-
longitud de uno o más metatarsianos y deformación nos menores que intentan disminuir el peso sobre
del pie. Cualquiera de ellos puede ser congénito, una cabeza metatarsiana dolorosa o una quera-
115
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Metatarsalgia
Hipersensibilidad de la cabeza articular Hipersensibilidad de la cabeza plantar
Artritis Inestabilidad/sinovitis QPR

Dedo en martillo/garra
reumatoide MTF
Grado I Capsulotomía dorsal Flexible Rígido Discreta Difusa
Fusión de la Sinovectomía
primera MTF
Procedimiento Artroplastia de Condilectomía Deformación Metatarsiano
Girdlestone-Taylor
de Hoffman resección IFP plantar en ángulo largo
Grado II Capsulotomía
Liberación del
ligamento colateral
De transferencia
tibial Osteotomía con cuña Acortamiento
Infracción
Fruncimiento del de cierre dorsal del metatarsiano
de Freiberg
ligamento colateral
peroneo
Estabilizar el primer rayo
Osteotomía metatarsiana menor
Grado III Liberación capsular completa
Artroplastia MTF Liberación de la placa plantar
Girdlestone-Taylor
¿Condilectomía plantar?
Grado IV Artroplastia de resección IFP

Liberación capsular completa
¿Artroplastia MTF?
Fig. 9-1. Algoritmo para guiar el diagnóstico y tratamiento de la metatarsalgia.
tosis plantar rebelde (QPR) pueden trasladar la me- matorias sistémicas y la sinovitis de la segunda ar-
tatarsalgia de transferencia a otras cabezas meta- ticulación metatarsofalángica. La artritis reumatoi-
tarsianas. 9 Puede desarrollarse una metatarsalgia de es la artritis inflamatoria más común que afecta
difusa en el pie cuando se practica una artrodesis las articulaciones metatarsofalángicas y se inicia en
del tobillo en flexión plantar.10 Otras causas yatró- los pies en el 17% de los casos.11 La metatarsalgia
genas incluyen neuroma interdigital recurrente y puede ser la primera manifestación de una artritis
pie anterior con operaciones múltiples. reumatoide no diagnosticada. La metatarsalgia por
Las intervenciones no quirúrgicas también pue- artritis reumatoide puede resultar de sinovitis de la
den causar metatarsalgia. La atención ortótica defi- articulación metatarsofalángica, metatarsalgia de
ciente incrementa a menudo el apoyo de la carga en transferencia en presencia de hallux valgus, defor-
la cabeza metatarsiana. Un ejemplo común es el maciones de los dedos menores o nodulos reumatoi-
levantamiento del talón para la tenonitis de Aquiles des.
o la presión en el tobillo anterior. Aunque menos comunes, las artritis inflamato-
La deformación de pie cavo ocasiona con fre- rias seronegativas también pueden causar metatar-
cuencia metatarsalgia puesto que se "llevan" las ca- salgia. La espondilitis anquilosante puede incluir
bezas metatarsianas hacia el piso por la deforma- las articulaciones metatarsofalángicas. La fisiopato-
ción. Los dedos en garra se acompañan muchas ve- logía se asemeja a la de la artritis reumatoide pero
ces de la deformación en pie cavo y complican la me- es menos fulminante. El síndrome de Reiter tam-
tatarsalgia a través del efecto de contrapeso. bién lesiona las articulaciones metatarsofalángicas
y puede dar por resultado "dedos en embutido". La
Artrítica artritis psoriásica tiende a afectar sólo las articula-
ciones interfalángicas distales, pero la dactilitís pso-
Los trastornos artríticos pueden ser degenerativos o riásica puede causar dolor concurrente en las ca-
inflamatorios; los últimos incluyen las artritis infla- bezas metatarsianas.
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METATARSALGIA 117
Las artritis inflamatorias seronegativas son en- den tener atrofia del cojín adiposo que deja relativa-
tesopáticas y, por lo tanto, dañan la fascia plantar. mente sin acojinamiento y dolorosas sus cabezas
La inflamación puede extenderse en sentido distal a metatarsianas.
lo largo de la fascia plantar para provocar dolor en
las cabezas metatarsianas o bien el dolor en el talón
puede hacer que el paciente camine evitando el ta- Neoplásica
lón y por consiguiente cargando en exceso las cabe-
zas metatarsianas. Son raros los tumores del pie anterior. Las neopla-
También debe considerarse una enfermedad por sias más comunes son masas benignas de tejido
cristales. La afección por depósito de pirofosfato de blando e incluyen gangliones, tumores de células
calcio afecta de manera característica articulaciones gigantes de la vaina tendinosa, sinovitis villonodu-
grandes pero puede incluir la articulación metatar- lar pigmentada, lipomas y nódulos reumatoides.
sofalángica. La gota, aunque se describe típicamen- Las afecciones malignas de tejido blando y las lesio-
te en la primera articulación metatarsofalángica, nes óseas benignas y malignas son excepcionalmen-
puede afectar cualquiera de ellas. te raras en el pie anterior y rara vez asumirían la
Por último, la segunda articulación metatarso- forma de metatarsalgia. El tratamiento de las neo-
falángica puede desarrollar una sinovitis sin rela- plasias del pie anterior se basa en asignar la etapa
ción con una artritis inflamatoria sistémica. Aparece determinada mediante las guías del estudio diag-
de manera característica como un fenómeno de uso nóstico establecido para neoplasias musculosquelé-
excesivo y puede acompañarse de inestabilidad me- ticas en general. Es imprescindible no atribuir de
tatarsofalángica.1215 manera incorrecta los síntomas al hallazgo radioló-
gico incidental de una lesión benigna.
Neurológica
VALORACIÓN
El neuroma interdigital (neuroma de Morton, meta-
tarsalgia de Morton) es más común en el tercer es- En el interrogatorio debe precisarse con claridad la
pacio membranoso y puede ser una fuente frecuente localización exacta del dolor, lo cual reduce por lo
de metatarsalgia. Se diagnostica escasa o excesiva- regular de modo significativo los posibles diagnósti-
mente en pacientes con metatarsalgia. Es necesario cos. También es necesario identificar factores de
interrogar y examinar de modo cuidadoso a los en- agravamiento y alivio, con especial atención al uso
fermos acerca de su dolor o es posible que se pase del calzado. El tiempo de evolución desde el inicio y
por alto el diagnóstico. Por otra parte, los neuromas el desarrollo del trastorno y también el curso de los
en el segundo espacio membranoso son raros y en síntomas durante el día son informaciones útiles.
consecuencia es necesario considerar otras causas Por último, los síntomas concurrentes pueden ayu-
antes de atribuir el dolor en el segundo espacio dar a delinear el diagnóstico diferencial o sugerir
membranoso a un neuroma. trastornos relacionados del pie que pueden influir
en la metatarsalgia.
Al igual que en el interrogatorio, en el examen
Idiopática físico debe establecerse el sitio preciso del dolor y la
hipersensibilidad. Es importante diferenciar la hi-
La infracción de Freiberg,16 una osteocondrosis de la persensibilidad plantar de la cabeza metatarsiana
segunda o tercera cabezas metatarsianas, no se de la hipersensibilidad articular de la misma. La
comprende por completo pero ocurre de manera típi- primera sería más consistente con causas mecáni-
ca durante la adolescencia. Los adultos pueden pre- cas o por uso excesivo, en tanto que la última repre-
sentar síntomas por incongruencia articular senta causas intraarticulares.
secundaria. También es necesario observar deformaciones
No es raro que los atletas corredores o los traba- en el examen con el sujeto de pie y sentado. Los
jadores que se encuentran de pie todo el día tengan dedos en martillo y garra pueden elevar la presión
metatarsalgia. El uso excesivo es una causa que sobre la cabeza metatarsiana por un efecto de con-
debe considerarse una vez que se excluyen todas las trapeso. Es indispensable planear el tratamiento
otras. Es característico que estos pacientes tengan tanto quirúrgico como no quirúrgico para determi-
un acojinamiento insuficiente de su pie anterior nar si las deformaciones son flexibles o rígidas. Las
para la exigencia que implica la actividad en su pie. primeras suelen corregirse de manera pasiva, no así
Las personas de mayor edad o menos activas pue- las segundas. Las flexibles pueden ser mecánicas
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porque ocurren o se exacerban cuando el paciente se la articulación metatarsofalángica y acojina las ca-
pone de pie o camina. La desviación angular, en par- bezas metatarsianas. Por último, puede utilizarse
ticular del segundo dedo, sugiere sinovitis metatarso- un zapato con una mediasuela rígida o una ortosis
falángica. Con frecuencia, en la sinovitis meta- con placa de acero a fin de limitar el movimiento de
tarsofalángica hay inestabilidad, que se comprueba la articulación metatarsofalángica cuando hay ines-
por la capacidad para subluxar de manera pasiva la tabilidad, sinovitis, o ambas.
articulación metatarsofalángica en el plano sagital,
en la misma forma que la maniobra de Lachmann Quirúrgico
de la rodilla.14 Es necesario observar las longitudes
relativas de cada rayo, ya que puede ser despropor- Antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica es
cionada la distribución de peso en las cabezas meta- preciso agotar todas las medidas no quirúrgicas.
tarsianas. El metatarso primo varo o el acortamien- Cuando fracasan, quizá se requiera tratamiento qui-
to del primer rayo después de corregir un hallux rúrgico específico dirigido a un diagnóstico definido.
valgus también deben considerarse como una causa Es importante indicarle al paciente que no es posible
de apoyo de peso desproporcionado en la cabeza me- predecir por completo los resultados del tratamiento
tatarsiana. quirúrgico de la metatarsalgia. El algoritmo que se
En la planta del pie es necesario examinar la muestra en la figura 9-1 puede ayudar a guiar la
atrofia del cojín adiposo o la migración distal del valoración y el tratamiento quirúrgico apropiados.
mismo (común en la artritis reumatoide o dedos en
garra de larga duración). Debe observarse la pre- Prominencias óseas
sencia, localización y tamaño de queratosis planta- Las opciones quirúrgicas para la metatarsalgia se-
res; las discretas son pequeñas, con borde bien cundaria a prominencias óseas plantares y querato-
definido y un núcleo central cuando se recortan. Las sis dolorosas incluyen condilectomía plantar para
más de las veces son subyacentes y recubren promi- prominencias discretas y osteotomías metatarsia-
nencias como un cóndilo plantar o excrecencias nas para cabezas metatarsianas prominentes o ca-
óseas. Las queratosis difusas son más grandes, con llosidades difusas. Las osteotomías metatarsianas
borde menos preciso y no tienen un núcleo central comprenden osteotomías en cuña de cierre dorsal y
cuando se recortan. Su presencia sugiere un aumen- acortamiento. En los casos resistentes tal vez sea
to del apoyo de la carga por una cabeza metatarsia- necesario resecar la cabeza metatarsiana.
na completa o varias de ellas. Las felpas para
huella del pie de Harris-Beath son un auxiliar diag- Técnica: condilectomía plantar. Se practica una inci-
nóstico útil para educar al individuo acerca de la sión en el espacio membranoso dorsal, seguida de
localización de la elevación de la presión plantar.17 disección roma a través de los tejidos subcutáneos
hasta identificar los tendones extensores. Se cortan
las expansiones retinaculares de la caperuza exten-
TRATAMIENTO sora a la articulación metatarsofalángica, de tal
manera que puedan retraerse los tendones hacia
No quirúrgico dentro o afuera y alejarlos del campo de visión. A
continuación se realiza capsulotomía, división de
La mayor parte de los casos de metatarsalgia mejo- los ligamentos colaterales y liberación de la placa
ra con medidas no quirúrgicas, entre ellas atención plantar y se lleva la cabeza, metatarsiana hacia la
pedórtica, vendaje e inyecciones. herida mediante flexión plantar forzada del dedo.
La metatarsalgia por causas mecánicas o uso Se extirpa el tercio plantar de la cabeza metatarsia-
excesivo responde bien al calzado acomodativo que na con una sierra dirigida en forma paralela a la
consiste principalmente en una puntera ancha. Los superficie plantar de la diáfisis metatarsiana. La
cojines metatarsianos y las modificaciones del zapa- osteotomía debe salir plantar a la diáfisis metatar-
to con barra metatarsiana externa ayudan a "dismi- siana (fig. 9-2). Se alisan los bordes cortantes con
nuir el peso" en las cabezas metatarsianas. 1819 Las una cizalla, se coloca nuevamente el dedo y se cie-
prominencias óseas dolorosas pueden aliviarse me- rra la piel en una capa. Se aplica un apósito com-
diante cojines o fosos de silicón abocardados en la presivo y el sujeto puede apoyar peso según lo tolere
plantilla del zapato. en un zapato con suela de madera.
Las deformaciones de dedos en martillo o garra
flexibles pueden vendarse en una posición reducida Técnica: osteotomía metatarsiana. Casi todos los casos
o colocarse en un protector para dedo en martillo, de metatarsalgia por prominencias óseas son sus-
que ata el dedo en una posición reducida, inmoviliza ceptibles a una condilectomía plantar. Las osteoto-
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METATARSALGIA 119
mento hasta lograr el acortamiento determinado en

el preoperatorio (fig. 9-3). Un acortamiento mayor
de 5 mm exige cortar los ligamentos intermetatar-
sianos transversos. Para la fijación se utilizan
alambres de cerclaje colocados a través de orificios
transversos con broca, tornillos interfragmentarios
o una placa de minifragmento. Es necesario tener
cuidado, en especial cuando se emplean alambres
L M
para cerclaje, con el fin de evitar el desplazamiento
o angulación en el plano sagital. Se cierran el pe-
Cabeza riostio y la piel en capas y se aplica un aposito com-
metatarsiana
presor. Se permite que el paciente apoye peso
tocando con el talón en un zapato de suela de made-
ra y se avanza hasta el apoyo de peso completo a
medida que ocurre la unión clínica y radiológica.
Fig. 9-2. Condilectomía plantar. Se extirpa el 20 a 30% de la cabeza metatarsiana
plantar, incluidos los cóndilos, y se comprueba que la sierra es paralela y no viola la Técnica: osteotomía de dorsiflexión distal. Se realiza
diálisis metatarsiana plantar. una incisión longitudinal en la piel directamente
sobre la diáfisis metatarsiana distal. Se identifica
mías metatarsianas sólo deben considerarse des- el tendón extensor y se retrae fuera del campo de
pués de fracasar el tratamiento no quirúrgico, in- visión después de la disección roma del tejido subcu-
tentar todas las otras opciones quirúrgicas y cuando táneo. Se exponen la diáfisis y metáfisis metatar-
sianas mediante disección subperióstica, teniendo
existe una discrepancia metatarsiana angular o de
cuidado de dejar intacto el periostio plantar. La
longitud importante.
base de la cuña que se extirpa es dorsal. Las osteo-
Las osteotomías para disminuir el peso en una o
tomías se inician dorsalmente con una sierra de
más cabezas metatarsianas incluyen osteotomías en
hoja delgada y se terminan plantarmente con una
dorsiflexión20"29 y de acortamiento.3032 Las osteoto- osteótomo para minimizar la lesión al periostio
mías en dorsiflexión pueden practicarse en forma plantar. En la porción plantar queda un puente del-
distal o proximal. Son útiles las osteotomías de gado de hueso cortical sobre el cual gira a manera
acortamiento cuando ocurre dolor bajo la cabeza de gozne la osteotomía. Este puente mejora la esta-
metatarsiana de un metatarso relativamente largo. bilidad de la osteotomía al restringir la traslación
Cuando el metatarso relacionado no es largo, se pre- en el plano sagital. La cabeza metatarsiana se eleva
fieren las osteotomías de dorsiflexión a las osteoto-
mías de acortamiento. La planeación, asesoría 1 mm por cada milímetro de ancho de la base de la
preoperatoria y técnica requieren gran cuidado por- cuña.33 Después de extirpar la cuña, se efectúa una
que la redistribución del apoyo de la carga en la osteoclasis manual para cerrar la osteotomía. La
cabeza metatarsiana puede dar por resultado una fijación con alambre de Kirschner liso durante cua-
metatarsalgia de transferencia dolorosa a cabezas tro a seis semanas conserva la posición. También se
ha descrito la fijación con tornillo de Herbert, pero
metatarsianas previamente asintomáticas.
es técnicamente más difícil. Se cierran el periostio y
Técnica: osteotomía de acortamiento por deslizamiento la piel en capas y se aplica un apósito compresor. Se
oblicuo. En el preoperatorio debe determinarse el permite que el paciente apoye peso tocando con el
grado de acortamiento necesario. Se traza una inci- talón en un zapato con suela de madera y se avanza
sión longitudinal dorsal en la piel sobre la diáfisis hasta el apoyo de peso completo cuando ocurre la
metatarsiana apropiada. La disección roma a través unión clínica.
de los tejidos subcutáneos conduce al periostio de la
diáfisis metatarsiana, que se corta en sentido longi- Técnica: osteotomía de dorsiflexión proximal. Se practi-
tudinal. Se expone la diáfisis metatarsiana median- ca una incisión longitudinal en la piel directamente
te disección subperióstica. Se efectúa una marca sobre la diáfisis metatarsiana proximal. Se identifi-
transversal sobre la diáfisis que se transecciona en ca y retrae el tendón extensor fuera del campo de
la osteotomía. Mediante una sierra sagital se practi- visión después de la disección roma del tejido subcu-
ca una osteotomía oblicua cuyo plano sigue de pro- táneo. Se exponen la diáfisis y metáfisis metatarsia-
ximal y externo a distal e interno. Se acorta el nas proximales mediante disección subperióstica
metatarsiano a lo largo de este plano. Se ajusta la teniendo cuidado de dejar intacto el periostio plan-
distancia entre las marcas señaladas en cada frag- tar. La osteotomía se realiza en la misma forma que
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4 mm
Fig. 9-3. Osteotomía de acortamiento metatarsiano oblicua. Se trazan marcas
con tinta en la diáfisis para indicar el acortamiento deseado. Se practica una osteotomía
oblicua larga que cruza ambas marcas. Se desliza el fragmento distal proximalmente
a lo largo del plano de la osteotomía hasta que se alinean la marca distal con la proximal.
Para la fijación se utilizan alambres, tornillos interfragmentarios o una placa. Quizá sea
necesario extirpar el hueso sobresaliente para facilitar la fijación.
la osteotomía con cuña de cierre distal. La cabeza permanece reducida pero es luxable. Se requiere
metatarsiana se eleva 2 mm por cada milímetro de una liberación capsular más extensa, incluyendo de-
ancho de la base de la cuña.33 Para la fijación inter- nudamiento de la placa plantar de su origen meta-
na se utiliza un tornillo o alambre de Kirschner tarsiano, complementada con una transferencia
cruzado. Se cierran en capas el periostio y la piel y tendinosa de Girdlestone-Taylor. También debe con-
se aplica un apósito compresor. El tratamiento pos- siderarse una condilectomía plantar cuando hay hi-
operatorio es el mismo que en la osteotomía con persensibilidad plantar o la inestabilidad es grave.
cuña de cierre distal. En teoría, la condilectomía incrementa la rigidez de
la articulación MTF y por consiguiente proporciona
Inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica una estabilidad adicional a la articulación. Es posi-
La inestabilidad de la segunda articulación meta- ble que la articulación interfalángica proximal re-
tarsofalángica (MTF) incluye una gama fisiopatoló- quiera osteoclasia cerrada para corregir el dedo en
gica que se inicia con sinovitis y progresa hasta la martillo. En la etapa 4 ocurre luxación de la articu-
angulación vara de la articulación MTF a medida lación MTF con desviación en varo y deformación
que se atenúa el ligamento colateral peroneo y cul- de dedo en martillo. Por lo general, esto da lugar a un
mina en una subluxación y luxación de la articula- dedo en martillo cruzado; por tanto, es necesario
ción MTF por la atenuación de la placa plantar.12,34 corregir al mismo tiempo cualquier hallux valgus
Con la continuación de la sinovitis y el movimiento
se desarrolla y progresa la inestabilidad en el plano
sagital y puede confirmarse con el signo de "La-
chmahn del dedo".14 El médico intenta subluxar la
falange dorsalmente en la articulación MTF en la
misma forma que la maniobra de Lachmann en la
rodilla (fig. 9-4). Un signo de surco dorsal y la repro-
ducción del dolor confirman la inestabilidad sinto-
mática.
El tratamiento se basa en un sistema de clasifi-
cación simple. La etapa 1 consiste en sinovitis y
suele tratarse sin medidas quirúrgicas con un zapa-
to rígido, ortosis con placa de acero o un cojín meta-
tarsiano. En los casos resistentes quizá se requieran
capsulotomía y sinovectomía dorsales. La etapa 2 se
caracteriza por desviación interna del dedo. El tra-
tamiento quirúrgico comprende liberación capsular
metatarsofalángica y del ligamento colateral tibial, Fig. 9-4. Inestabilidad metatarsofalángica. Se toman firmemente las falanges
transferencia tendinosa de Girdlestone-Taylor y metatarsianas distal y proximal con las manos opuestas y el médico intenta subluxar
fruncimiento del ligamento colateral peroneo. En la dorsalmente la articulación. La prueba es positiva si se subluxa la articulación y
etapa 3 se identifica un dedo en martillo flexible, reproduce los síntomas del paciente. Es imprescindible evitar presionar la articulación
leve y con desviación interna. La articulación MTF durante la maniobra ya que ello puede proporcionar un resultado falsopositivo.
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METATARSALGIA 121
coexistente a fin de acomodar el segundo dedo co-

rregido, aun si la deformación hallux valgus no es
sintomática. Para corregir la deformación en etapa
4 se requieren artroplastia de resección de la articu-
lación interfalángica proximal y capsulotomía ex-
tensa MTF, incluida la liberación de la placa
plantar. Para reducir la luxación del segundo dedo
es posible que se necesite asimismo artroplastia de
la articulación metatarsofalángica y posiblemente
una condilectomía plantar. También se describe la
falangectomía proximal parcial con sindactilización
a un dedo vecino.
Técnica: liberación de la articulación metatarsofalángica.

La liberación de la articulación metatarsofalángica
consiste en una capsulotomía dorsal y quizá se pre-
cise también tenotomía o alargamiento del extensor.
La liberación capsular y la tenotomía pueden llevar-
se a cabo por vía percutánea a través de una inci-
sión en puñalada, pero la liberación más predecible
amerita exposición.
Se traza una incisión curvilínea sobre la articu-
lación MTF, lo que minimiza el riesgo de una defor-
mación en flexión dorsal extrema por contractura de
la incisión a medida que cicatriza. La liberación se
inicia con una capsulotomía dorsal y, si es necesa-
rio, se extiende hasta incluir el ligamento colateral Fig. 9-5. Artroplastia metatarsofalángica. Se extirpa una oblea de 2 a 3 mm de grueso
y liberar la placa plantar hasta lograr reducir la de cartílago y hueso subcondral de la superficie articular mediante una sierra.
articulación. Se coloca longitudinalmente un alam-
bre de Kirschner liso de 0.062 de pulgada a través
de las tres falanges y hasta la cabeza metatarsiana, de incluir la tercera o la cuarta. Se presenta más a
en tanto se conservan la reducción y flexión plantar menudo en mujeres y se inicia típicamente durante
ligera de la articulación MTF. Se permite que el la adolescencia. Se presenta como una articulación
paciente apoye peso según lo tolere en un zapato MTF tumefacta, dolorosa, con limitación del movi-
con suela de madera y se extrae el clavo cuatro a miento. Muchas veces la articulación está caliente y
seis semanas después de la operación. dolorosa con los movimientos pasivos. Radiológica-
mente semeja osteocondrosis (fig. 9-6).16
Técnica: artroplastia de la articulación metatarsofalángica.
En la artroplastia metatarsofalángica se utiliza una
exposición similar. Es posible que sea necesario
alargar el tendón del extensor. Se practica la capsu-
lotomía y se extirpa una sección de la superficie
articular distal de la cabeza metatarsiana mediante
una sierra de hoja delgada (fig. 9-5). No se cierra la
cápsula y se emplea para fijación un alambre de
Kirschner liso durante dos a tres semanas para con-
servar la reducción. La extracción del clavo después
de tres semanas da por resultado una rigidez exce-
siva.
Infracción de Freiberg
La infracción de Freiberg es un trastorno que no se
comprende por completo. Ocurre de manera caracte-
rística en la segunda cabeza metatarsiana pero pue- Fig. 9-6. Infracción de Freiberg.
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El tratamiento en la fase aguda no es quirúrgico articulación interfalángica proximal. En el capítulo

y se dirige a proteger y reducir la inflamación. La 12 se describe la resección de la cabeza metatarsia-
evolución es habitualmente de resolución espontá- na.
nea, pero en ocasiones la articulación permanece
sintomática hasta la vida adulta. Es probable que la
fisiopatología de los síntomas en el adulto se deba a CONCLUSIÓN
alteraciones degenerativas, incongruencia articular
e inflamación concomitante. La metatarsalgia comprende un grupo de diagnósti-
No hay acuerdo general sobre el tratamiento cos que se manifiesta por dolor en el pie anterior.
quirúrgico apropiado de la infracción de Freiberg. Son esenciales un interrogatorio y examen físico
sintomática. Las opciones incluyen desbridamiento cuidadosos para dirigir el tratamiento específico de
articular, excisión de osteófitos, osteotomía con cu- un diagnóstico preciso. Casi todos los casos mejoran
ña de cierre dorsal distal, artroplastia de la articu- o se resuelven con medidas no quirúrgicas. Se dis-
lación MTF o resección de la cabeza metatarsiana. pone de diversos procedimientos específicos diag-
Los autores obtienen resultados seguros con la ar- nósticos si fracasan las medidas no quirúrgicas.
troplastia de la articulación MTF sin condilectomía
plantar (fig. 9-7). Para la fijación se usa un alambre
de Kirschner liso de 0.062 de pulgada y se remueve BIBLIOGRAFÍA
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10
Hallux rigidus
Steven L. Haddad
El hallux rigidus es el segundo trastorno más co- mente largo.56 Esto crea un pie index plus predis-
mún que afecta la primera articulación metatarso- puesto a esfuerzos excesivos en la primera articula-
falángica (MTF) después del hallux valgus. El término ción metatarsofalángica. Esta teoría es apoyada por
lo ideó Cotterill en 1888 después de una descripción Vilaseca y Ribes, quienes localizaron una fisis distal
inicial en 1887 por Davies-Colley.1,2 Aunque el tras- verdadera del primer metatarsiano y especularon
torno recibe múltiples nombres (hallux flexus, bunio que permite una prolongación del crecimiento de
dorsal, metatarso primo elevado), la presentación este hueso.7 La hiperextensión dorsal (metatarso
clínica descriptiva es uniforme e incluye rigidez de primo elevado), descrita por Lambrinudi y Jack, re-
la primera articulación MTF. quiere en teoría una flexión plantar excesiva por el
Dos grupos de pacientes, adolescentes y adultos, hallux durante el despegue de los dedos, que crea
pueden desarrollar rigidez de la primera articula- finalmente contracturas en flexión y una primera
ción MTF. Las ideas sobre la causa del trastorno articulación metatarsofalángica rígida.8,9 Sin em-
difieren entre los dos grupos y en cada uno en parti- bargo, Meyer y colaboradores revisaron 120 radio-
cular. Los adolescentes suelen tener una articula- grafías del ángulo de declinación del primer meta-
ción tumefacta, rígida y dolorosa en los extremos de tarsiano y determinaron que había un incremento
la movilidad (principalmente la dorsiflexión). Las de la anomalía articular con un primer rayo eleva-
radiografías de rutina no muestran destrucción ar- do, poniendo en duda esta hipótesis.10
trítica articular. Muchos autores especulan sobre el El hallux rigidus del adulto se presenta en una
origen de esta afección de la articulación. McMaster forma muy diferente, a menudo con una primera
analizó siete enfermos con esta presentación desde articulación MTF artrítica. Esta anormalidad es
los puntos de vista clínico, radiológico y quirúrgico.3 casi siempre una destrucción degenerativa de la ar-
Encontró una lesión articular básica en la cabeza ticulación. Existen varias teorías sobre el factor de-
metatarsiana dorsal que consistía en un colgajo de sencadenante del proceso degenerativo. Mann y
cartílago articular único separado de manera par- Coughlin postularon por primera vez, y después Ka-
cial de un tamaño aproximado de 5 por 5 mm. Este rasick y Wapner, una primera cabeza metatarsiana
colgajo sólo era cartilaginoso (lo que explica las ra- plana,1112 que crea una restricción relativa para el
diografías negativas), separado de la cabeza dorsal- movimiento hacia dentro y afuera en la primera ar-
mente y conservaba su inserción plantar en su ticulación metatarsofalángica, capaz de originar
vértice. Goodfellow describió una lesión osteocondrí- mayor esfuerzo en el plano sagital, y que acelera el
tica en la primera cabeza metatarsiana, confirmada desgaste degenerativo de la superficie articular.
en el estudio radiológico.4 Pensó hipotéticamente en Como se comentó, Goodfellow expuso un proceso pa-
una remodelación, colapso y aplanamiento lentos de tológico que conduce a una primera cabeza metatar-
la primera cabeza metatarsiana en una progresión siana plana.4 Esto puede ser el enlace común entre
análoga a la enfermedad de Perthes. el hallux rigidus del adolescente y el adulto.
Las causas no traumáticas del hallux rigidus En el hallux rigidus del adulto se consideran
del adolescente incluyen anormalidades anatómicas asimismo trastornos sistémicos. Clayton y Ries han
del primer metatarsiano. Nilsonne, Bonney y Mac- notificado la pérdida del movimiento en ausencia de
nab describieron un primer metatarsiano anormal- destrucción articular. Es una pérdida funcional de
125
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la movilidad secundaria a espasmo muscular del el sujeto adquiera zapatos con la puntera extrapro-
flexor intrínseco del dedo gordo del pie a medida funda, con el fin de evitar el traumatismo dorsal y
que se pone tirante como esfuerzo para suprimir la la irritación del nervio cutáneo dorsal interno. Se
carga de las cabezas metatarsianas menores, en sugiere utilizar un zapato con suela rígida y en oca-
trastornos como la artritis reumatoide.13 Este uso siones colocar un enfranque de acero en la suela
excesivo conduce al final a la hiperextensión de la (desde el talón hasta los dedos) para disminuir el
articulación interfalángica y queratosis rebelde sub- movimiento de la primera metatarsofalángica al
secuente bajo los cóndilos de la falange proximal despegar el dedo. Cuando los zapatos tienen esta ri-
distal. gidez, los individuos están más cómodos con una
Sin considerar la causa, la afección del hallux suela en mecedora leve para facilitar la marcha ta-
rigidus es muy clara después de su inicio. Los pa- lón a dedos. Pueden elaborarse ortosis a la medida
cientes presentan una prominencia dorsal alrededor como intento para aliviar la supinación y la rigidez
de la cabeza metatarsiana, que muchas veces es do- de la articulación metatarsofalángica. El autor rara
lorosa con el uso del calzado. La palpación directa vez emplea estos dispositivos que ocupan espacio,
del osteófito produce dolor, al igual que el movi- ya que tienden a incrementar la presión en una
miento forzado extremo del hallux. Está restringido parte delantera para los dedos que requieren una
el movimiento sagital en dorsiflexión, aunque es profundidad máxima. Las inyecciones de esteroides
más frecuente propiciar el dolor durante la flexión sólo se consideran cuando existe una enfermedad
plantar forzada a medida que se fija el tejido sino- avanzada con objeto de evitar que se acelere la des-
vial inflamado sobre el osteófito dorsal. Los pacien- trucción articular. Un método más apropiado para
tes pueden tener dolor neurítico en el nervio cutáneo resolver la sinovitis y la inflamación articular son
dorsal interno por el hallux, que suele presentarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
sin zapatos con sección para los dedos estrecha. La En este capítulo se destacan las opciones qui-
palpación justo hacia fuera del osteófito dorsal pro- rúrgicas para el hallux rigidus del adulto, que se
voca dolor por un espolón externo que existe a me- debe principalmente a trastornos degenerativos. El
nudo. Con el movimiento sagital es posible detectar hallux rigidus se divide en tres etapas, basadas en
crepitación y crujido. Por lo regular, los sesamoideos los aspectos radiológico y clínico.14 La etapa 1 inclu-
son asintomáticos. Como se comentó, en casos pro- ye a los pacientes en quienes está intacto el espacio
longados es posible que exista hiperextensión de la articular y sólo existen osteófitos leves a moderados
articulación interfalángica y se observen callos sub- en la cabeza metatarsiana o la falange proximal.
yacentes al hallux. Los enfermos en etapa 2 tienen un espacio articular
Las radiografías en posición erguida no mues- estrecho con esclerosis subcondral y osteófitos mo-
tran hallux valgus patológico, con el cual suele con- derados. Los sujetos en etapa 3 padecen obliteración
fundirse este trastorno. La radiografía lateral pro- del espacio articular y formación notable de osteófi-
porciona una valoración más adecuada de la des- tos. Los procedimientos quirúrgicos desarrollados
trucción artrítica de la articulación (ya que en la para aliviar este trastorno incluyen queilectomía
imagen AP puede encontrarse un osteófito dorsal dorsal, fusión de la primera articulación MTF, ar-
masivo recubriendo el espacio articular y sugerir troplastias de resección, artroplastias de implante y
artificialmente artritis) (fig. 10-LA). En la imagen osteotomías falángica y metatarsiana.
lateral también es posible valorar un espolón óseo
en la falange proximal que puede fracturarse dentro
del espacio articular. En esta placa también se iden- QUEILECTOMÍA DORSAL
tifica hiperextensión de la articulación interfalángi-
ca. La imagen AP se valora para osteófitos externos La extirpación del osteófito dorsal en la primera
y, más rara vez, internos (fig. 10-1B). Puede recono- cabeza metatarsiana se conoce como queilectomía
cerse el contorno de la cabeza metatarsiana. Tam- dorsal (fig. 10-2A, B). Nilsonne describió por prime-
bién es útil una radiografía oblicua para detectar ra vez esta operación en 1930.5 Practicó el procedi-
espolones externos e internos y degeneración articu- miento en dos personas con resultados menos que
lar (la proyección es interna al osteófito y se observa espectaculares. Desde esa fecha, varios autores han
más claramente el espacio articular) (fig. 10-1C). revisado sus experiencias con la queilectomía y la
Rara vez están indicados estudios diagnósticos más mayoría recomienda la técnica para la enfermedad
avanzados. en etapas 1 y 2. Las ventajas de este procedimiento
Antes de sugerir las opciones quirúrgicas, el au- sobre otras técnicas incluyen preservación de las su-
tor sigue un protocolo conservador como intento de perficies articulares y del movimiento subsecuente
retrasar la intervención. Lo más importante es que en la articulación metatarsofalángica, evitar el acor-
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HALLUX RIGIDUS 127
B C
Fig. 10-1. Valoración radiológica del hallux rigidus. A, radiografía lateral de pie que demuestra el espolón dorsal grande y la primera articulación metatarsofalángica (MTF]
artrítica. B, radiografía AP de pie que demuestra osteófitos en la parte externa de la cabeza metatarsiana y la primera articulación MTF artrítica. C, radiografía oblicua para determinar
mejor la magnitud de la artritis.
tamiento del primer rayo, ausencia de material ex- practica a través de la cápsula de la articulación
traño residual (silastic) en el espacio articular y MTF. Por lo general, la sinovia subyacente está in-
conservación de la fuerza y estabilidad biomecánica flamada y se extirpa por completo (fig. 10-3A, B). A
en la articulación. continuación se examinan ambos lados de la articu-
La técnica quirúrgica incluye una incisión dor- lación, lo cual se facilita mediante flexión plantar
sal justo afuera del tendón del extensor propio del forzada del hallux. La destrucción cartilaginosa
dedo gordo (fig. 10-2C). El tendón se conserva den- suele extenderse un tercio a la mitad de la superfi-
tro de su vaina ya que la incisión longitudinal se cie visible de la cabeza metatarsiana. Se procura
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A B
c
Fig. 10-2. Vía quirúrgica para la queilectomía. A, prominencia dorsal observada en el preoperatorio. B, la exposición demuestra el osteófito grande dorsal y la degeneración
artrítica de la articulación. C, la incisión se traza justo afuera del tendón del extensor propio del dedo gordo y tiene aproximadamente 4 cm de largo. Está centrada sobre la articulación
y colocada entre la falange proximal media y el cuello del metatarsiano.
resecar la articulación afectada y dejar cartílago más amplia por la resección efectuada hacia la arti-
normal sin hueso ebúrneo. Es posible resecar hasta culación. La flexión plantar forzada del hallux permite
un tercio de la superficie articular de la cabeza me- colocar el cincel en la posición apropiada y resecar
tatarsiana sin un déficit biomecánico. El autor aún con precisión sólo la superficie articular metatarsia-
reseca esta cantidad de hueso hasta lograr 80° de na afectada. Luego se extirpa el osteófito externo con
dorsiflexión respecto de la primera diáfisis metatar- el cincel en un ángulo de 90° con la nueva superficie
siana. La resección angular se practica con un esco- dorsal de corte (fig. 10-5A). El margen proximal de
plo AO utilizando la hoja de 1 cm o mediante una esta resección es la diáfisis metatarsiana externa
sierra microsagital. La ostectomía se lleva a cabo (fig. 10-5B). Después se raspan todas las superficies
distalmente desde la articulación hasta la diáfisis cortadas para crear contornos óseos lisos (fig. 10-6).
metatarsiana dorsal (fig. 10-4). Esto previene la for- Luego se aborda la enfermedad de la falange
mación de hojuelas y la destrucción cartilaginosa proximal dorsal a través de una ostectomía dorsal
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HALLUX RIGIDUS 129
Sinovia inflamada
extirpada Osteófito
Sinovia inflamada
Tendón del extensor propio del dedo gordo Cartílago degenerativo
Fig. 10-3. Disección profunda para queilectomía. A desbridamiento del tejido sinovial inflamado profundo a la cápsula dorsal. (Nota: debe preservarse de manera cuidadosa la
cápsula para el cierre posterior.) B, ilustración de la sinovectomía. Se conservó dentro de la vaina el tendón del extensor largo del dedo gordo.
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Puede extirparse hasta

un tercio de la superficie
articular
Dedos índice y
medio que empujan hacia
A B
abajo el hallux
Fig. 10-4. Desbridamiento óseo para queilectomía. A, resección del osteófito óseo con la sierra microsagital. B, ilustración de la resección del osteófito, hasta un tercio de la su-
perficie articular, a fin de lograr una dorsiflexión de 80° en relación con la cabeza metatarsiana.
Osteófito externo
A
B
Fig. 10-5. Desbirdamiento en el lado externo para queilectomía. A, resección del osteófito externo de la cabeza metatarsiana. B, ilustración de la resección del osteófito externo
a nivel de la diáfisis metatarsiana externa.
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HALLUX RIGIDUS 131
Fig. 10-7. Resección de la falange proximal y osteófitos de la cabeza metatarsiana,

Fig. 10-6. Limado de la superficie resecada de la cabeza metatarsiana. tanto dorsal como externamente.
similar, aunque en este caso la resección procede de enfermos que la recuperación quizá tome tres a seis
distal a proximal hacia la superficie articular debi- meses para que desaparezca el dolor.
do a la dificultad para exponer la superficie articu- Existen buenos estudios que revisan el resulta-
lar falángica (fig. 10-7). Como se mencionó, el autor do final del procedimiento de queilectomía. Aunque
raspa todas las superficies cortadas pero, para no esta intervención se reconoció por primera vez en la
dejar material extraño potencialmente reactivo, no bibliografía en 1930, no fue sino hasta 1979 que
aplica cera ósea. Durante la operación se dorsifle- Mann y colaboradores publicaron el primer estudio
xiona el dedo gordo y se determina si es necesario clínico de la queilectomía dorsal.15 Se estableció se-
resecar más hueso (fig. 10-8A). El autor lo confirma guimiento a 20 pacientes durante un promedio de
mediante fluoroscopia para asegurarse de resecar 67.6 meses y aunque el objetivo de la movilidad en
una cantidad apropiada de hueso y no dejar osteófi- el intraoperatorio fue sólo de 45° de dorsiflexión, en
tos residuales (fig. 10-8B). Una resección ósea dor- oposición a los 70° de movimiento aceptados poste-
salmente muy amplia puede alterar el centro de riormente, en la valoración subjetiva se encontró
rotación del momento, lo suficiente para causar esti- una satisfacción uniforme con el procedimiento. Los
ramiento en los flexores y sesamoiditis subsecuente. individuos tenían en promedio 30° de dorsiflexión
A continuación se irriga de modo generoso la heri- en el posoperatorio y la progresión del proceso artrí-
da, se aproxima laxamente la cápsula dorsal y se tico fue mínima. Un sujeto presentó hallux valgus
cierra la piel con material absorbible en la dermis y después de la operación. Mann y Clanton llevaron a
sutura de colchonero vertical con nylon. Se aplica cabo un segundo estudio en 1988 en 25 personas (31
un apósito compresor voluminoso y se permite que articulaciones) con un seguimiento promedio de 56
el paciente camine con un calzado posoperatorio con meses.16 En el intraoperatorio se lograron cuando
suela de madera. Diez a 14 días más tarde se elimi- menos 70° de dorsiflexión, aunque el arco promedio
nan las suturas y se inicia el movimiento activo de de movimiento en el posoperatorio (dorsiflexión y
la articulación metatarsofalángica. Se obtienen ra- flexión plantar) sólo mejoró un promedio de 20°
diografías con el sujeto erguido (fig. 10-9A, B). En (hasta 48° en total). Veintiuno de los 25 sujetos pu-
ocasiones se requieren unas cuantas sesiones de fi- dieron utilizar nuevamente zapatos ordinarios aun-
sioterapia para instruir a la persona acerca de la que la mayor parte evitó tacones mayores de 5 cm.
forma en que debe ejercitar la articulación y tran- Se logró el alivio completo del dolor en 22 de las 31
quilizarlo en cuanto a que el movimiento intensivo articulaciones afectadas y en seis más se obtuvo un
no es perjudicial para su pie (fig. 10-9C). En este alivio considerable. Tres de las 25 personas no que-
periodo se lo anima también a utilizar un zapato daron satisfechas con el procedimiento.
con suela blanda, por ejemplo una pantufla o una Gould comparó la queilectomía con el procedi-
sandalia, para fomentar el movimiento de la articu- miento de implante de silastic para el hallux rigi-
lación. En el preoperatorio el autor le advierte a los dus del adulto.17 Se trataron 12 de 51 pies mediante
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A B
Fig. 10-8. Valoración intraoperatoria. A dorsiflexión intraoperatoria de la falange proximal para asegurar el movimiento funcional en el posoperatorio. B, fluoroscopia que de-
muestra 80° de dorsiflexión de la falange proximal en relación con la diáfisis metatarsiana.
queilectomía sola (39 con queilectomía más implan- la opción de una queilectomía, pero hay que alentar-
te). En todos los casos mejoró la dorsiflexión en el los a someterse a uno de los procedimientos que se
posoperatorio cuando menos 20°, con un promedio describen más adelante para incrementar la posibi-
de 32° (si bien no se separaron los grupos de estu- lidad de un resultado final satisfactorio. Sin embar-
dio, lo que dificultó valorar la queilectomía como go, si el individuo insiste en preservar la articulación,
procedimiento único). Por lo general, se alivió el do- la queilectomía puede suministrar suficiente alivio
lor alrededor de tres meses después y todos los indi- del dolor (en particular si se localiza específicamen-
viduos regresaron a sus actividades previas. Por te en la prominencia dorsal para permitir que el
último, Hattrup y Johnson revisaron a 58 enfermos paciente funcione con una molestia relativamente
sometidos a queilectomía por hallux rigidus del pequeña). La principal ventaja de la queilectomía
adulto, con un seguimiento promedio de 37.7 me- radica en que permite practicar procedimientos qui-
ses.14 El 53% de estas personas estuvo completa- rúrgicos posteriores (artrodesis, artroplastia de re-
mente satisfecho con el procedimiento y el 27.6% sección) sin una modificación sustancial de la
afirmó que no lo estaba. Estos resultados se correla- técnica quirúrgica.
cionaron con la asignación de la etapa en el preope-
ratorio y se encontró que sólo 15% de los enfermos
en etapa 1 no estuvo satisfecho, aunque aumentaba ARTRODESIS
mucho más el índice de descontento, 31.8% (etapa
2) y 37.5% (etapa 3), en la enfermedad artrítica Es posible que la operación indicada al inicio para el
avanzada. No se dispuso de datos objetivos sobre la hallux rigidus sea la artrodesis de la primera arti-
mejoría del movimiento en las articulaciones meta- culación MTF o bien puede ser una técnica de salva-
tarsofalángicas. mento cuando fracasan los métodos de preservación
La queilectomía es el estándar de cuidado para articular. En quienes presentan la afección en etapa
el hallux rigidus temprano (etapa 1) y proporciona 3 debe efectuarse una fusión si la crepitación y el
un buen resultado a largo plazo. El autor piensa crujido son dolorosos cuando se realiza un movi-
que debe intentarse en sujetos que sufren alteracio- miento forzado de la articulación con compresión
nes artríticas en etapa 2 debidas a la rigidez, pero el axil. Esta degeneración cartilaginosa avanzada no
enfermo debe comprender que la extirpación de la suele aliviarse con una queilectomía dorsal simple
prominencia dorsal y el incremento subsecuente del y, de hecho, puede empeorar con la técnica. El autor
movimiento de la articulación MTF pueden en reali- le advierte a sus pacientes que los osteófitos óseos
dad acentuar el dolor articular, lo que obligaría a los desarrolló el cuerpo para limitar el movimiento
una artrodesis o artroplastia de Keller. Las perso- de la articulación y por consiguiente reducir el dolor
nas que padecen anomalías en etapa 3 deben tener artrítico. Si se extirpan los espolones y mejora el
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HALLUX RIGIDUS 133
B C
Fig. 10-9. Valoración radiológica posoperatoria por queilectomía. A, radiografía lateral de pie que demuestra una resección adecuada del osteófito dorsal. La cantidad de hueso
resecado depende del estado artrítico de la articulación y la dorsiflexión funcional. IEI mismo paciente de la figura 10-1A.| B, radiografía AP con apoyo de peso de la misma persona.
C, fotografía clínica del pie derecho del mismo individuo que muestra 60° de dorsiflexión en relación con la planta del pie y 75° con la diáfisis del primer metatarsiano.
movimiento articular, es posible que aumente el do- pués de la queilectomía, recomienda una artrodesis
lor intraarticular y dé lugar a una fuente continua primaria de la articulación. Sin embargo, si los suje-
de agravamiento del enfermo. Evitar los zapatos tos insisten en conservar la movilidad articular, el
cuya parte para los dedos es más estrecha no alivia autor practica la queilectomía teniendo en cuenta
el dolor, dado que no se relaciona con una presión que quizá se requiera una artrodesis en alguna épo-
aplicada a las prominencias óseas. Los pacientes su- ca posterior.
fren dolor con cada paso y sienten como si estuvie- En el capítulo 6 se revisa ampliamente la artro-
ran peor que antes de la queilectomía. Cuando el desis de la primera articulación MTF y se remite al
autor sospecha que la destrucción articular es lo lector a él para un comentario más amplio de la téc-
bastante importante para agravar la molestia des- nica quirúrgica. La ventaja de practicar una quei-
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lectomía estriba en que el procedimiento no aumen- velocidad para extirpar cartílago y el mínimo de
ta la dificultad para realizar una fusión mediante la hueso subcondral de la cabeza metatarsiana preserva
técnica de tornillos cruzados. El autor prefiere este el contorno redondeado de la cabeza. Se crea en la
método y aborda la articulación MTF dorsalmente, falange proximal una superficie cóncava complemen-
justo hacia dentro del tendón del extensor propio taria similar, lo cual permite "colocar" con facilidad
del dedo gordo. Después de la sinovectomía y de la articulación en la posición deseada de fusión.
cortar los ligamentos colaterales interno y externo, Pueden utilizarse fresadoras disponibles en el co-
efectúa una osteotomía de la cabeza metatarsiana mercio para dar forma de esfera y cuenca a la arti-
con una sierra microsagital perpendicular a la diáfi- culación (fresadoras articulares pequeñas de Cou-
sis del metatarso. Se sostiene la falange en la posi- ghlin, Howmedica, Rutherford, New Jersey), aun-
ción aceptada de 15° valgo, 20 a 30° de dorsiflexión que es posible que eliminen más hueso del que se
respecto de la diáfisis metatarsiana y rotación neu- perdería con el uso controlado y cuidadoso de una
tral y se practica un corte paralelo con la sierra fresa de alta velocidad. Asimismo, las fresadoras
extirpando cuanto menos hueso sea posible. Es útil concéntricas introducidas por Marin crean superfi-
emplear un objeto plano y grande, disponible en el cies congruentes similares, aunque son más limita-
quirófano, como una bandeja o una vasija metálica das para establecer la orientación del dedo gordo
estéril para instrumentos, con el objeto de evitar la que la configuración en esfera y cuenca.18 Esta téc-
flexión plantar o la dorsiflexión excesiva de la falan- nica incluye primero la preparación de la falange
ge (la posición de la falange es de 10 a 15° de dorsi- proximal con una fresadora en cono, seguida de una
flexión respecto de la superficie plantar del pie). fresadora en cono hueco en la cabeza metatarsiana
El autor utiliza por lo regular una fresa de alta para crear la superficie complementaría.
velocidad para puncionar el conducto medular de la Existen otras opciones para fijar el sitio de ar-
falange y asegurar el contacto con hueso esponjoso. trodesis. En ocasiones, los tornillos cruzados no pro-
Después de la fijación provisional con alambres de porcionan suficiente fijación debido al deterioro
Kirschner de 0.062 de pulgada, se toman radiogra- artrítico grave o a la osteoporosis del hueso. Se ha
fías intraoperatorias para asegurar la posición de- encontrado que una placa semitubular (Synthes) de
seada. El autor piensa que ésta es una etapa esen- un tercio aplicada dorsalmente ofrece una fijación
cial, ya que las imágenes fluoroscópicas pueden excelente en estas circunstancias. Después de crear
ser decepcionantes, a menos que el campo de visión las superficies opuestas (por lo regular mediante
sea lo bastante grande para incluir la totalidad del cortes con sierra planos), se contornea de manera
primer rayo. Para la fijación se emplean casi siem- cuidadosa la placa hacia el dorso de la falange y el
pre tornillos de compresión canulados cruzados (uno metatarso. Esto exige el uso de una fresa de alta
de distal-interno a proximal-externo y otro de proxi- velocidad para eliminar cualquier prominencia ósea
mal-interno a distal-externo, aunque este último y crear una superficie relativamente plana para que
también puede insertarse de la cabeza metatarsia- descanse la placa en ella. El autor ha observado que
na plantar a la diáfisis de la falange), teniendo cui- la placa suele requerir un torcimiento para ajustar-
dado de incluir la corteza opuesta con ambos tor- se al hueso metatarsiano y siempre es necesario do-
nillos. A continuación se usa una fresa de alta velo- blarla para acomodar la articulación MTF dorsi-
cidad para eliminar cualquier prominencia ósea adi- flexionada. Se colocan dos tornillos corticales de
cional, se irriga y cierra la herida en capas. El autor 3.5 mm en la falange proximal, para lograr una fija-
permite que los pacientes apoyen peso en un zapato ción biocortical. En la diáfisis metatarsiana se usan
posoperatorio de suela rígida en su talón o el borde tres tornillos corticales de 3.5 mm (o, de manera al-
externo de su pie durante seis semanas después de ternativa, tornillos cancelosos de 4.0 mm). Si es po-
la intervención. Si las radiografías demuestran la sible, el autor también coloca un tornillo de compre-
formación de hueso trabecular a través del sitio de sión a través de la superficie articular anterior de
artrodesis, el sujeto puede transferirlo al despegue distal-interno en la falange a proximal-externo en el
de los dedos en ese zapato, o a uno similar con pun- metatarsiano. Es difícil duplicar la fijación rígida lo-
tera amplia con un enfranque de acero incorporado grada por este método con otras técnicas, aunque la
en la suela, por seis semanas más. escasez de recubrimiento de tejido blando sobre la
Se dispone de otros métodos para obtener su- placa causa a menudo cierta irritación al paciente.
perficies opuestas para la artrodesis. Si la longitud De manera alternativa pueden insertarse a tra-
perdida por cortes planos con la sierra alterara la vés de la superficie articular anterior clavos de
biomecánica de la marcha lo suficiente para causar Steinmann. Se eligen clavos de 5/64 de pulgada ros-
metatarsalgia de transferencia, puede intentarse cados y pueden insertarse en forma retrógrada axil-
conservar la longitud. El uso de una fresa de alta mente o, como lo describen Smith y colaboradores,
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HALLUX RIGIDUS 135
oblicua a través de la superficie articular.19 Estos dolorosa en la enfermedad en etapa 3 (fig. 10-10), si
investigadores utilizan alambres de Kirschner ros- es posible lograr un hallux estable. En consecuen-
cados de 0.062 de pulgada y fresadora de Marin y cia, en personas de edad avanzada, sedentarias o en
preparan primero la cabeza metatarsiana. Se colo- quienes está contraindicado un procedimiento ex-
can cinco alambres K paralelos de distal-interno a tenso, es apropiado practicar una artroplastia de
proximal-externo, que se dejan sobresaliendo a tra- Keller con una técnica cuidadosa.
vés de la piel y se extraen dos meses después de la Se aborda la articulación MTF por la parte in-
operación. Se logró un Índice de fusión radiológica terna aproximadamente 0.5 cm proximal a la arti-
del 97% y el 91% de los enfermos afirmó que se culación interfalángica y siguiendo justo proximal a
sometería nuevamente a la fusión. La fijación con la cabeza metatarsiana. El intervalo elegido está
clavo de Steinmann y alambre de Kirschner es una entre la rama dorsointerna del nervio cutáneo dor-
buena técnica de respaldo que debe estar disponible sal interno y el nervio helicoidal plantar interno
en el repertorio de un cirujano cuando hay una (fig. 10-114). Después de exponer la cápsula, se crea
mala fijación con tornillos. un colgajo en forma de U con base distal comenzan-
Los índices de unión son altos en la artrodesis do en la porción media de la falange proximal (fig.
de la articulación MTF, en promedio del 90% en 10-11B). Este colgajo se extiende proximal hasta la
todos los estudios, y aún más altos en la mayor cabeza metatarsiana. Se elevan los remanentes su-
parte de las series recientes en que se utilizó fija- perior e inferior de la cápsula en sentido dorsal y
ción interna rígida. También es alta la satisfacción plantar sobre el tercio proximal de la falange. Se
de los pacientes, a pesar de las preocupaciones pre- tiene cuidado para permanecer directamente sobre
operatorias sobre el uso de zapatos (tacones) y difi- el hueso, lo que significa sacrificar por fuerza la
cultades en la marcha por un dedo gordo rígido. En inserción tendinosa del músculo flexor corto del
el individuo artrítico con rigidez en etapa 3 es muy dedo gordo. Se utiliza una sierra microsagital para
significativo el alivio del dolor. La mayoría de los resecar el tercio proximal de la falange proximal
enfermos es capaz de realizar sus actividades dia- (fig. 10-llC). No debe resecarse demasiado hueso ya
rias con zapatos normales, aunque algunos requie- que ello conduce a un acortamiento grave y un dedo
ren una suela en mecedora discreta para favorecer suelto. Se extirpa el fragmento óseo tomándolo con
la marcha del talón a los dedos. La articulación in- una pinza para compresas y girándolo para exponer
terfalángica suele ajustar el despegue del dedo con la inserción externa, que se libera con un bisturí
mayor dorsiflexión, un fenómeno que conduce a ar- afilado. Cuando existe un queilón dorsal grande (es-
trosis de esta articulación. Por fortuna, los pacien- polón) en la cabeza metatarsiana, se reseca con la
tes rara vez se quejan cuando ocurre. misma sierra.
A continuación se llevan en forma retrógrada
alambres de Kirschner (0.062 de pulgada) desde la
ARTROPLASTIA DE KELLER superficie dorsal medularmente de la falange proxi-
mal a través de la punta del dedo unos cuantos
Esta operación, desarrollada en 1904 y considerada milímetros abajo de la uña. Después se sutura con
durante algún tiempo el procedimiento más común cuidado el colgajo capsular elaborado previamente a
para deformaciones en hallux rigidus y bunio, per- la cápsula externa de la articulación MTF, llevando
dió prestigio entre muchos ortopedistas de pie y to- el colgajo a la superficie articular anterior para ac-
billo. Con frecuencia los pacientes quedaban con un tuar como un espaciador biológico. Un paso muy
dedo gordo suelto, incapaz de empujar con un eje de importante es insertar de nueva cuenta el cabestri-
apoyo de peso estable, lo cual conduce a metatarsal- llo sesamoideo/tendón del flexor corto a la falange
gia de transferencia y queratosis plantar rebelde proximal a través de los agujeros taladrados y colo-
subyacente a las cabezas metatarsianas menores cados en la superficie plantar del hueso restante.
(con mayor frecuencia la segunda). Es común que el Para hacer estos agujeros se emplea un alambre K
dedo gordo se acorte o asuma una posición final de 0.062 de pulgada. Se fijan por separado las por-
mala. El hallux elevatus y hallux varus pueden dar ciones interna y externa del tendón flexor a través
lugar a dificultades con el uso del calzado y crear la de estos orificios con una sutura no absorbible 4-0,
necesidad de zapatos extraprofundos. A continuación se llevan en forma anterógrada los
Sin embargo, al parecer está resurgiendo el pro- alambres de Kirschner hacia la cabeza metatarsia-
cedimiento. Como lo señala Jahss, muchas veces los na mientras se sostiene el dedo en 10° valgos, rota-
malos resultados se debieron a indicaciones inade- ción neutral y 25° de dorsiflexión respecto de la
cuadas o mala técnica quirúrgica.20 Ciertamente, es diáfisis metatarsiana. Estos alambres perforan el
obvia la ventaja de eliminar la superficie articular colgajo capsular recién suturado en la articulación.
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A B
Fig. 10-10. Hallux rigidus en etapa 3. A, radiografía lateral de pie de una destrucción artrítica grave (etapa 3) de la articulación metatarsofalángica. Este paciente deseaba con-
servar la movilidad articular. B, radiografía AP de pie que demuestra osteófitos internos y externos grandes además de artritis de la articulación central.
Los alambres se llevan a través de la cabeza y la subsecuente. Después de la artrodesis, en 80% de

diáfisis e incluyen la corteza plantar del hueso. Se los pacientes el dedo gordo apoyó peso, en compara-
dejan salidos por la piel y se cortan después de do- ción con el 40% en la artroplastia de Keller. Cuando
blarlos en sentido dorsal (fig. 10-12). En seguida se el dedo gordo no apoyó peso, o muy poco, se desarro-
cierra la herida con Vicryl 4-0 (Ethicon) en la dermis y lló metatarsalgia en el 40% de las personas. En en-
una sutura vertical de colchonero con nylon 4-0. fermos con un dedo gordo sin apoyo de peso nunca
Se permite que los pacientes caminen en un za- se alivió la metatarsalgia preoperatoria.
pato posoperatorio con suela rígida durante seis se- Sin embargo, la modificación de la artroplastia
manas (las suturas se quitan a los 14 días), después de Keller y la inserción del cabestrillo sesamoideo a
de las cuales se retiran los alambres en el consulto- la falange ayuda de manera significativa al empuje
rio y el sujeto regresa a un zapato normal (fig. 10- para mejorar la deficiencia. Love encontró un 77%
13). En ocasiones se requiere una parte delantera de satisfacción con el procedimiento de Keller en
para los dedos más ancha para acomodar la tume- mujeres de edad avanzada (edad promedio de 66
facción posoperatoria, que puede durar hasta cuatro años).22 Aunque fue común en el posoperatorio la
meses. Los individuos pueden manipular con segu- deformación en flexión dorsal extrema, el 83% de
ridad su dedo después de extraer el clavo a fin de quienes tuvieron la deformación aún estaba satisfe-
mejorar el límite de movimiento en la articulación cho con los resultados. En fecha más reciente, O'Do-
metatarsofalángica anterior. herty y colaboradores compararon la artrodesis con
Henry y Waugh utilizaron la técnica de impre- el procedimiento de Keller en un estudio aleatoriza-
sión del pie para valorar el peso apoyado por el do y prospectivo.23 Una vez más, se eligió una pobla-
hallux después de una artroplastia de Keller y una ción de edad avanzada, con edad promedio de 60.5
artrodesis de la primera articulación metatarsofa- años. Los dos grupos de pacientes presentaron casi
lángica.21 Las correlacionaron con metatarsalgia la misma mejoría en relación con los problemas
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HALLUX RIGIDUS 137
Rama dorsointerna del nervio

cutáneo dorsal interno
Nervio helicoidal plantar interno
O s t e ó f i t o dorsal Incisión para colgajo

capsular en f o r m a de U
A b d u c t o r del dedo gordo
Fig. 1 0 - 1 1 . Artroplastia de resección de Keller. A, ilustración de la vía interna para la operación de Keller. Es necesario tener cuidado para evitar la rama dorsointerna del nervio
cutáneo dorsal interno y el nervio helicoidal plantar interno. B, desarrollo del colgajo capsular interno para imbricación posterior hacia la articulación delantera. Obsérvese que el
colgajo se inicia tan distal como sea posible en la falange proximal. (Continúa.)
para el uso de calzado, distancia para caminar y mente más alta que la obtenida en las series más
cosmesis. El 98% de quienes se sometieron al proce- recientes, lo cual pone en duda esta conclusión.
dimiento de Keller estuvo satisfecho o mejoró com-
pletamente y el 95% de los enfermos en los que se
practicó una artrodesis respondió en forma similar. IMPLANTES DE SILASTIC
Los autores aconsejaron los procedimientos por
igual y apoyaron la artroplastia de Keller por su Swanson fue el primero en iniciar la artroplastia con
sencillez. Sin embargo, con la artrodesis tuvieron implante de silicón en 1972.24 Antes de esa fecha se
un 44% de falta de unión, cifra que es sustancial- intentaron diversos implantes metálicos, aunque su
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Osteófíto dorsal
Colgajo capsular
Tercio proxímal de
la falange proximal
Fig. 10-11. (Continuación.) C, resección del osteófito dorsal y tercio proximal de la falange proximal.
uso se limitó por el desgaste y la resorción óseos descrita con anterioridad; se inicia en la parte inter-
excesivos. Aunque el concepto del uso de silicón na y ligeramente dorsal y se mantiene abajo de la
como espaciador para conservar la longitud del pri- rama dorsointerna del nervio cutáneo dorsal inter-
mer rayo y mejorar la fuerza es sólido, las consi- no. Se abre la cápsula articular a través de una
derables fuerzas de desgarro en el implante hacen incisión longitudinal recta, que se extiende desde la
posible que penetren partículas reactivas en los teji- porción media de la falange proximal hasta la unión
dos blandos circundantes. La sinovitis por silicón, una metafisaria de la cabeza metatarsiana. A continua-
sinovitis particulada que causa destrucción ósea quís- ción se expone el tercio proximal de la falange proxi-
tica subsecuente, abunda en las publicaciones sobre mal y se resecan 8 a 12 mm de hueso. Si se despren-
manos. Aunque los implantes ortopédicos estables de el flexor corto del dedo gordo es necesario perfo-
tienden a comprimirse y deformarse, los implantes rar posteriormente en la base de la falange y rein-
con deslizamiento verdadero en la interfaz hueso-car- sertarlo mediante suturas no absorbibles. Luego se
tílago o hueso-silicón están sujetos a compresión y utiliza una fresa de alta velocidad para abrir con
fuerzas de desgarro. Las fuerzas cíclicas e importantes cuidado el conducto medular de la falange y tam-
en la articulación metatarsofalángica desafian incluso bién una broca para crear el receptáculo para los
los materiales de prótesis más fuertes. Debido a estas anillos. En seguida se corta la cabeza metatarsiana
fuerzas, pueden diseminarse partículas de silicón de con la sierra microsagital (Hall) en una orientación
15 μm de tamaño o menores e inducir de manera secun- de 10° en el plano coronal (con la hoja en ángulo
daria una reacción sinovial inflamatoria y destructiva
proximal y hacia fuera) a fin de colocar el hallux en
intensa. Cabe señalar que grietas grandes en la prótesis
el valgo apropiado. La profundidad de este corte va-
no provocan esta enfermedad y suelen tolerarlas bien
ría con la longitud del primer rayo, pero una guía
los pacientes. Es un fenómeno microparticulado.
útil es observar cuando menos una porción pequeña
Los implantes en el dedo gordo son de tallo úni- de los sesamoideos. Se extirpa el queilón dorsal,
co y asentados en la falange proximal o de tallo aunque no en la forma amplia indicada para una
doble y en bisagra asegurados en ambos lados de la queilectomía, ya que en este caso el implante no se
articulación. La técnica quirúrgica es similar a la posiciona dentro del hueso. Una vez más, se usan
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HALLUX RlGIDUS 139
Colgajo
asegurado a la cápsula
Colgajo capsular
externa
interno
A B
Colgajo que forma un cojín

para la cabeza metatarsiana
Reinserción del tendón del

flexor corto del dedo gordo
c
Fig. 10-12. Interposición capsular de Keller. A, fotografía intraoperatoria del pie derecho que muestra la reparación terminada. Obsérvese el clavo que penetra en el colgajo
capsular fijado ahora a la pared capsular externa. B, imagen dorsal de la imbricación del colgajo capsular a través de la articulación delantera, asegurado a la cápsula del lado externo
con el clavo colocado. C, ilustración sagital (vista interna) con el cabestrillo sesamoideo fijado y el colgajo capsular imbricado.
fresa y broca para abrir el conducto medular. El el implante. Se aproximan la cápsula y las capas
implante de ensayo no debe estar muy suelto, dado dérmicas con material absorbible, tras lo cual se
que se comprometería la estabilidad del hallux. cierra la piel mediante sutura vertical de colchonero
Debe ajustar muy bien pero no estar muy apretado con nylon. Se protege a los pacientes durante seis
porque daría por resultado un hallux rígido. Se irri- semanas con un zapato posoperatorio, aunque pue-
ga la articulación con solución de antibióticos y se den comenzar a manipular el dedo gordo dos sema-
ensambla el implante con los anillos de titanio ase- nas después de quitar la sutura.
gurados sobre los enfranques. Se lleva a cabo con la Como se señaló, la bibliografía más reciente in-
mínima manipulación de la prótesis. Después se fija dica cautela en el uso de estos implantes. Verhaar y
nuevamente el mecanismo flexor y se inserta el im- colaboradores estudiaron 58 implantes en 43 suje-
plante en la falange proximal y el metatarso. Es tos con seguimiento promedio de cinco años.25 Ocho
necesario equilibrar el dedo, sin necesidad de pre- enfermos no estaban satisfechos con el aspecto de
sión para colocarlo en una posición apropiada. Sin sus pies debido a mala rotación, deformación en
equilibrio, son excesivas las fuerzas de desgarro en varo o elevación del hallux. El acortamiento del ha-
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Fig. 10-13. Valoración radiológica posoperatoria de la artroplastia de resección de Keller.A, radiografía lateral de pie que demuestra 22° de dorsiflexión de la falange proximal
respecto de la diáfisis metatarsiana. IEI mismo paciente de la figura 10-10A, seis meses después de la operación.) B, radiografía AP de pie del hallux rigidus corregido con 10° de
valgo en la falange proximal. La persona no sufre dolor y presenta 65° de dorsiflexión en relación con la diáfisis metatarsiana. IEI mismo sujeto de la figura 10-105, seis meses
después de la operación.)
llux fue en promedio de 2.8 mm durante el curso del Por último, Shankar revisó 40 casos de hallux
seguimiento. El 69% de los pacientes desarrolló al- rigidus tratados con hemiartroplastia de silastic por
teraciones quísticas alrededor del tallo del implante un promedio de 9.1 años.27 Observó un índice de
y algunos quistes fueron muy grandes. Rahman y insatisfacción del 36% en el seguimiento a largo pla-
Fagg revisaron 78 implantes en 55 pacientes en un zo, a pesar de que los individuos estuvieran satisfe-
promedio de 4.5 años después del implante.26 En 56 chos al principio con el procedimiento. En el 42% de
pies hubo una destrucción ósea radiológicamente los implantes se desarrolló fragmentación, el 52%
importante durante el periodo de seguimiento. Es- mostró degeneración quística y fue necesario ex-
tos cambios fueron más obvios a partir de los cuatro traer seis implantes por dolor creciente. Tomando
años después del procedimiento. Los implantes que en cuenta estos resultados, es difícil recomendar la
se eligieron fueron de silicón de alta ejecución, que artroplastia con implante de silicón en cualquier su-
aparentemente son más resistentes al desgaste. jeto, excepto en las personas más sedentarias, cuan-
Tres sujetos en los que se extrajeron las prótesis do se dispone de otras técnicas menos destructoras.
mostraron granulomatosis por silicón y células gi-
gantes multinucleadas con partículas intracelulares
de silicón. Aunque en esta serie ninguno de los pa- OSTEOTOMÍA FALANGICA PROXIMAL
cientes tuvo secuelas que pusieran en peligro la
vida por esta reacción, los informes documentan ca- La restricción de la movilidad en la primera articu-
sos de linfoma relacionados con linfadenopatía por lación metatarsofalángica puede presentarse sin un
silicón. osteófito dorsal importante en la cabeza metatarsia-
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HALLUX RIGIDUS 141
na. Sucede en particular en adolescentes, como ya interfalángica asumió una postura en flexión plan-
se describió, aunque los adultos también pueden te- tar compensadora, aunque no causó síntomas. El
ner flexión plantar relativa del hallux sin anoma- dolor se alivió por completo en todas las actividades
lías artríticas. En esta situación específica, una en el 50% de los pacientes y 40% más logró un alivio
osteotomía con cuña de cierre dorsal aislada de la completo del dolor durante actividades selecciona-
falange proximal incrementa de manera indirecta la das. Un paciente se sometió a una artrodesis.
dorsiflexión del hallux y alivia el dolor. Bonney y La osteotomía con cuña de cierre de la falange
MacNab postularon primero este procedimiento,6 proximal es una buena operación para las indicacio-
pero fue Moberg quien describió una serie clínica nes mencionadas. Es mejor evitarla cuando se prac-
pequeña en adultos, con resultados empíricos que le tica una queilectomía dorsal del metatarso, ya que
otorgaron su nombre a este procedimiento.28 los dos procedimientos tienen regímenes posopera-
La falange proximal se aborda por la parte in- torios opuestos. En la queilectomía se necesita un
terna a nivel de la articulación MTF. Se eleva me- movimiento temprano activo. En la osteotomía fa-
diante disección cortante el periostio dorsal e lángica se requiere inmovilización relativa del ha-
interno. La magnitud de la cuña dorsal por extirpar llux con poco esfuerzo para prevenir el desplaza-
se determina por el grado de rigidez en la articula- miento y la falta de unión. Sin embargo, si se elige
ción y la cantidad de flexión plantar del hallux. El la osteotomía para complementar una queilectomía,
objetivo es lograr 25 a 30° de dorsiflexión del hallux se cambia la vía a una dorsal. Es necesario llevar a
respecto de la diáfisis metatarsiana. Una vez que se cabo el movimiento posoperatorio de manera cuida-
determina la cantidad de hueso que debe resecarse, dosa tomando la totalidad del hallux en la base al
se perforan orificios con una broca en ambos lados tiempo que se estira para no desplazar la osteoto-
de la osteotomía propuesta con el fin de incluir pos- mía.
teriormente una sutura. La osteotomía se practica
con la sierra microsagital, teniendo cuidado de pre-
servar una porción pequeña de corteza y periostio
plantares. A continuación se dorsiflexiona el hallux, OSTEOTOMÍA METATARSIANA
doblando y al final rompiendo la corteza plantar
hacia una osteotomía cerrada estable. En seguida se En la bibliografía podiátrica se resalta el concepto
colocan suturas no absorbibles a través de los orifi- que relaciona el hallux rigidus con un primer meta-
cios perforados y se asegura la osteotomía. Un mé- tarsiano largo y elevado (fig. 10-14). Mitchell y
todo alternativo de fijación consiste en cruzar Cruess vinculan un primer metatarsiano alargado
alambres de Kirschner de 0.062 de pulgada coloca- con una mayor presión dentro del espacio articular,
dos de modo dorsal interno y externo (por vía percu- que conduce subsecuentemente a degeneración car-
tánea) a través del sitio de la osteotomía. El tejido tilaginosa.30 Con frecuencia, el agresor primario no
perióstico se sutura con material absorbible, igual es la articulación; por el contrario, es el incremento
que la dermis. Se cierra la piel con puntos de colcho- de la fuerza causado por las anormalidades de las
nero verticales de nylon. Se permite que el sujeto tensiones de los tendones circundantes. Es posible
camine apoyando todo el peso en un zapato posope- descomprimir la articulación acortando el primer
ratorio inmediatamente después de la intervención, rayo. Suppan abordó primero este procedimiento
insistiendo en el contacto con el suelo con el talón o con una osteotomía perpendicular al plano del me-
el borde externo del pie. Por lo general, la osteoto- tatarsiano extirpando unos cuantos milímetros de
mía exige cuatro a seis semanas para cicatrizar, hueso.31
lapso tras el cual casi siempre es posible usar zapa- Después de estas descripciones iniciales surgie-
tos normales (aunque es posible que la tumefacción ron diversas osteotomías distales para acortar el
persista hasta tres meses). primer rayo. En casi todas se utiliza una queilecto-
Moberg practicó esta operación en ocho adultos, mía para eliminar la prominencia dorsal grande. La
admitiendo que tuvieron un seguimiento por corto osteotomía de Hohmann altera la inclinación del
plazo.28 No obstante, afirma que este procedimiento corte transverso de Suppan añadiendo oblicuidad,
merece al parecer la pena, aunque recomienda estu- con la porción plantar del corte más proximal que el
diarlo más ampliamente. Citron y Neil revisaron 10 punto dorsal de salida (figs. 10-15 y 10-16).32 Esta
pies de ocho pacientes sometidos a osteotomía con configuración no sólo acorta el metatarsiano sino
cuña de cierre con un seguimiento promedio de 22 que también produce flexión plantar. Tal contorno
años.29 Señalaron buenos resultados a pesar de que elimina el alargamiento excesivo del metatarsiano
los resultados finales documentan una pérdida de la y la elevación. La cabeza del metatarsiano se
flexión plantar del hallux. Además, la articulación aborda por la parte interna como se describió con
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Fig. 10-14. Radiografía lateral preoperatoria de píe que demuestra la elevación del primer rayo.
anterioridad. Primero se practica una queilectomía, Watermann añade una cuña de cierre dorsal a
seguida por la osteotomía oblicua. La fijación se este procedimiento y gira la cabeza metatarsiana en
realiza con un tornillo canulado de 4.0 mm o un sentido dorsal en el plano sagital, en tanto que el
clavo bioabsorbible. Se requieren 2 a 3 mm de desplazamiento plantar simultáneo en el sitio de la
traslación plantar. osteotomía deprime la cabeza (fig. 10-17).33 Esto
permite mejor contacto articular en la articulación
MTF y puede reducir el dolor en el posoperatorio
por ausencia del cartílago dorsal. Ambas operacio-
nes actúan bien en personas con indicaciones espe-
cíficas. Se practican cuando existe claramente un
metatarsiano largo además de una artrosis mínima
de la articulación.
CONCLUSIONES
A
En una guía práctica para abordar el hallux rigidus
en adultos se practican dos procedimientos básicos.
Se elige la queilectomía dorsal en pacientes que su-
fren la enfermedad en las etapas 1 y 2, tomando en
consideración que quizá se requiera una artrodesis
en fecha posterior. El procedimiento de elección pa-
ra la enfermedad en etapa 3 es la artrodesis de la
articulación metatarsofalángica, aunque en indivi-
duos muy sedentarios que desean conservar cierta
movilidad articular puede evaluarse una artroplas-
tia de Keller.
En adolescentes o adultos sin prominencia dor-
B sal en la cabeza metatarsiana es posible una osteo-
Fig. 10-15. Técnica de osteotomía oblicua de Hohmann. A, sagital (vista internal tomía de Moberg de la falange proximal o una
de la primera cabeza metatarsiana. B, desviación plantar de la primera cabeza osteotomía de Hohmann del primer metatarsiano a
metatarsiana distal con acortamiento relativo del primer rayo. fin de aliviar un hallux doloroso.
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HALLUX RIGIDUS 143
A B
Fig. 10-16. Osteotomía oblicua de Hohmann. A, radiografía lateral después de la desviación plantar de la primera cabeza metatarsiana. La estabilización se llevó a cabo con
un tornillo canulado de 4.0 mm. B, radiografía AP con ligera desviación hacia la parte interna para acomodar una deformación simultánea en hallux valgus (no se practica de rutina,
sólo en este paciente particular). IContinúa.l
c D
Fig. 10-16. (Continuación.) C, radiografía AP final, tres años después de la operación. Obsérvese el acortamiento importante del primer rayo. D, imagen lateral del mismo pa-
ciente que en la actualidad no tiene síntomas y presenta 50° de dorsiflexión en relación con la planta del pie.
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incorpora una cuña de cierre que gira la superficie articular preservada para mejorar 22. Love TR. Keller arthroplasty: A prospective review. Foot
el contacto con la falange proximal. Este segmento en cuña incluye el osteófito dorsal. Ankle. 1987:8:46.
B, osteotomía de Watermann después del cierre de la cuña y fijación con un tornillo 23. O'Doherty DP, Lowrie LG, Magnussen PA, Gregg PJ. The
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ERRNVPHGLFRVRUJ
11
Tratamiento quirúrgico
del pie y tobillo
de Charcot
Richard G. Alvarez y Saúl G. Treviño
En la última década se observó un cambio impor- puede presentarse con una secuencia rápida y resul-
tante en el tratamiento no quirúrgico y quirúrgico tados graves.51316 Debido a que los individuos dia-
del pie y tobillo neuropáticos. Debido al incremento béticos no perciben el dolor sutil y la deformación
de la esperanza de vida en pacientes diabéticos, la gradual, no suelen observarse las fases iniciales del
artropatía neuropática se ha convertido en un pro- proceso neuropático. Es posible predecir los patro-
blema de mayor prevalencia. Hoy día, en cerca del nes de alteración en el proceso de Charcot a partir
0.2% de las personas diabéticas en Estados Unidos de dos tipos básicos de pie: plano y cavo (cuadro
aparece una articulación de Charcot.1-7 La neuropa- 11-1).
tía de Charcot es mucho más común en sujetos que Por lo general, el enfermo con un pie hiperpro-
han padecido la diabetes por más de 15 años.1,4,8,9 El nado característico sufre una alteración mayor del
sitio más frecuente de esta afección es el pie medio, antepié interno debido a la mayor movilidad del pri-
seguido del retropié; su ocurrencia en el tobillo es mer rayo. (Este último es la unidad biomecánica del
mucho menos habitual.10 Además de la diabetes, primer metatarsiano y el cuneiforme interno.) Con
otras causas de artropatía de Charcot incluyen ta- el tiempo puede desarrollarse una diastasis subagu-
bes dorsal, enfermedad de Hansen, siringomielia, da de Lisfranc. Con frecuencia, en el pie en hiper-
neuropatía alcohólica, enfermedad de Charcot-Ma- pronación aparece una insuficiencia concurrente del
rie-Tooth y radiculopatía lumbar.1112 Existe una in- tendón del tibial posterior que propicia la evolución
cidencia más alta de articulaciones de Charcot gradual de una subluxación periastragalina con
relacionadas con trasplantes renales, osteoporosis choque externo subsecuente de la apófisis anterior
por falta de uso (yeso prolongado) y consumo de del calcáneo en el astrágalo.1517 Esta deformación se
prednisona.1,113 acompaña a menudo de tobillo equino, de tal mane-
ra que durante el curso de cualquiera de estas eta-
pas el paciente puede desarrollar una anormalidad
FISIOPATOLOGIA GLOBAL en las articulaciones de Lisfranc, escafoideocunei-
forme o astragaloescafoidea.
El proceso de envejecimiento normal del pie es un El pie cavo da lugar a un mayor esfuerzo en el
indicador predictivo de la afección de Charcot. Con borde externo del pie y a una alteración del antepié
el envejecimiento normal del pie plano ocurre casi del lado externo, que se manifiesta por la presencia
de manera imperceptible una pérdida de la altura de un despliegue grave entre el cuarto y quinto ra-
del arco longitudinal con subluxación periastragali- yos o una fractura diafisaria proximal del quinto
na leve. En contraste, el mismo proceso neuropático metatarsiano. Cuando la deformación cava es más
145
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 11-1. Envejecimiento normal del pie grave pueden ocurrir atenuación y tenonitis del ten-
dón del peroneo con rotura parcial del peroneo largo
Pie plano Pie cavo
o corto. En etapas posteriores evoluciona la inesta-
Aumento de la movilidad del Aumento de la movilidad del
bilidad del ligamento externo, con deformaciones re-
primer rayo quinto rayo sultantes graves del tobillo (fig. ll-l). 1 7
Diastasis subaguda de Mayor desplegamiento de los
Lisfranc rayos cuarto y quinto
TIEMPO DE CICATRIZACIÓN
Subluxación periastragalina Subluxación periastragalina
con tobillo equino reversa
DE FRACTURAS EN DIABÉTICOS
Insuficiencia del tendón del Degeneración del tendón
tibial posterior peroneo Dos estudios mayores sobre el tiempo de cicatriza-
ción de fracturas en diabéticos señalaron que hay
B c
Fig. 11-1. Radiografía de un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y artropatía tibioastragalina avanzada. A, obsérvese la inclinación fija del astrágalo en la imagen
AP. 8, imagen lateral. C, imagen axil.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO DE CHARCOT 147
un retraso notorio.1819 En 1988, Loder indicó que el das, esguinces, infección y operación. Con todos es-
índice total de unión de fracturas era 163% más tos trastornos se acentúa la fase inflamatoria de la
prolongado que el de testigos normales. El tiempo cicatrización.13,22,24,25
de cicatrización fue 187% más largo en fracturas Aunque la diabetes se acompaña habitualmente
desplazadas que requirieron reducción abierta con de disminución de la circulación, se sabe con certeza
fijación interna (RAFI).19 Holmes y Hill publicaron que en el proceso de Charcot hay una respuesta
el tratamiento de fracturas y luxaciones del pie con vascular intensa.202326 Esta reacción inflamatoria
alteraciones de Charcot concurrentes.18 Estas com- exagerada se diagnostica muchas veces de modo
plicaciones se relacionaron principalmente con un erróneo como tromboflebitis, distrofia simpática o
diagnóstico y tratamiento retrasados y a menudo infección. Cuando un paciente presenta un pie in-
con una terapéutica insuficiente. Por esta razón, en sensible rojo, caliente y tumefacto es necesario des-
la atención posoperatoria se recomienda utilizar in- cartar la posibilidad de una articulación de Charcot.
movilización prolongada con yesos de contacto total Mediante un análisis biomecánico cuidadoso es
u ortosis bivalvas de tobillo y pie. posible predecir ciertos patrones ulcerosos del pie
diabético. La contractura del tendón de Aquiles pre-
dispone a la lesión de la columna interna del pie y
tobillo. La contractura equina del retropié acentúa
FISIOPATOLOGIA el punto de pivote en la porción distal del pie. La
rigidez concurrente de las articulaciones metatarso-
falángicas (MTF) aumenta el esfuerzo en la articu-
Aunque se desconoce el mecanismo exacto de la lación interfalángica del dedo gordo con ulceración
neuroartropatía, exige la aparición de una neuropa- secundaria (fig. 11-2).20 En cambio, un dedo gordo
tía periférica que incluya los nervios autónomos, en garra secundario a debilidad intrínseca da por
sensoriales y motores. Los nervios simpáticos iner- resultado una sobrecarga de la articulación MTF y
van los vasos pequeños, glándulas sudoríparas y se- ulceración subsecuente (fig. 11-3). La ulceración cró-
báceas y músculos erectores del pelo de los folículos nica de la primera articulación MTF ocasiona una
pilosos. El déficit usual de estos nervios induce el osteomielitis del sesamoideo, tenosmovitis purulen-
desarrollo de piel seca escamosa, caliente, con dista del flexor largo del dedo gordo o una articulación
minución de apéndices cutáneos. Un hecho más im- séptica. En el sujeto con insuficiencia del tendón del
portante es que la pérdida del tono vasomotor tibial posterior puede ocurrir un punto de pivote
genera un incremento espectacular de la circulación más proximal. Un talón contraído con el pie en ab-
periférica, con un efecto similar al de una simpatec- ducción y pérdida secundaria de tensión del peroneo
tomía quirúrgica.20-23 largo causa un mayor esfuerzo en la articulación
La neuropatía sensorial incluye pérdida de la tarsometatarsiana (TMT), con posibilidad de defor-
propiocepción, lo cual provoca que el paciente tenga maciones en mecedora y úlceras (fig. 11-4).1727 Otro
dificultades en el equilibrio y la marcha. Debido a sitio de la alteración relacionada con la contractura
esta pérdida se observa una elevación de la presión del tendón de Aquiles puede observarse en la arti-
a través de las articulaciones y superficies óseas culación escafoideocuneiforme o astragaloescafoi-
que predispone a úlceras y laxitud de los ligamen- dea.5,24 Aunque la fragmentación del escafoides es
tos, en especial en el área de Lisfranc.1011 una manifestación de la etapa final de esta altera-
El componente final es una neuropatía motora, ción, existe la predisposición a una fractura por es-
que por lo regular incluye debilidad de los músculos fuerzo no diagnosticada del escafoides o necrosis
tibial anterior y posterior y extrínsecos e intrínsecos avascular (NAV) subyacente de este hueso. Un
del pie. Los mecanismos compensadores que resul- ejemplo interesante de este proceso fue la presenta-
tan hacen proclives los patrones neuropáticos a las ción de una fractura por esfuerzo del escafoides en
anomalías del pie y tobillo. La falta de dorsiflexión un paciente diabético. Aunque las radiografías ini-
se compensa con el uso de los dorsiflexores secunda- ciales fueron negativas para fractura por esfuerzo,
rios (extensor común de los dedos del pie y extensor un gammagrama óseo positivo y un estudio de TC
propio del dedo gordo), que promueven una posición establecieron el diagnóstico. Una IRM fortuita reve-
hacia fuera del retropié con la contractura resultan- ló NAV del escafoides (fig. 11-5). Esta anomalía
te del tendón de Aquiles.10,22 Este desequilibrio.mus- puede ser la razón del debilitamiento y fragmenta-
cular concentra fuerzas internas en el pie y lo hace ción del hueso que provocan las deformaciones ca-
susceptible a reacciones de esfuerzo y la subsecuen- racterísticas observadas en los hallazgos tardíos de
te alteración. Los factores que precipitan una arti- estos casos. Con un punto de pivote más proximal
culación de Charcot aguda incluyen fracturas agu- hay destrucción del cuerpo del astrágalo; aún no se
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Tendón del talón tenso
Hallux rigidus con contractura

de tejido blando
Ulcera interfalángica '

en el punto de pivote
Fig. 11-2. Presión del punto de pivote creada bajo la articulación IF del dedo gordo. Con las contracturas del tejido blando de la articulación MTF y el tendón del talón, y también
con un pie medio estable, el punto de aplicación de la fuerza se centra bajo la articulación interfalángica del dedo gordo. El incremento de la presión plantar del brazo de palanca
largo del pie y la neuropatía conducen a ulceración plantar IF.
Vector de fuerza
Primera cabeza metatarsiana

Ulcera en el punto de pivote
Fig. 11-3. Presión del punto de pivote creada bajo la articulación MTF del primer rayo y bajo el pie medio. A condición de que la articulación MTF del dedo gordo permanezca
flexible (permita la dorsiflexiónl, un tendón del talón tenso y un pie medio estable llevan el punto de pivote bajo la articulación MTF del dedo gordo. Eso eleva la presión abajo de la
primera cabeza metatarsiana. La presión aumenta más con la deformación en garra del dedo gordo, como se muestra aquí.
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Huesos del tarso medio

colapsados
Vector de fuerza
Fig. 11-4. La diastasis de Lisfranc y la insuficiencia del tendón del tibial posterior, además de la contractura del tendón de Aquiles, concentran el punto de pivote en las
articulaciones tarsometatarsianas. Las presiones en el pivote, combinadas con la neuropatía, dan origen a la formación de callosidades, úlceras, o ambas, en la primera articulación
metatarsocuneiforrne.
establece si este fenómeno es precedido por NAV de cuando no está alterada la integridad de la piel no
este hueso (fig. 11-6).511 es probable una infección. En la etapa 0 se incluyen
esguinces y fracturas del pie y tobillo y también los
síndromes por uso excesivo. Un tratamiento insufi-
ciente durante este etapa conduce a la anomalía
CLASIFICACIÓN ósea y articular. Las características de la terapéuti-
ca de la etapa 0 es la inmovilización y reposo hasta
que remite la fase inflamatoria.
Un sistema de clasificación desarrollado por Eichen-
holtz describe las etapas del proceso neuropático.28
Aunque al principio se describieron tres (I a III), se Etapa I: fase de disolución
añadió la etapa 0, que representa la fase preneuro-
pática (cuadro 11-2).11,20
En esta etapa se observan pruebas radiológicas de
desmineralización, fragmentación periarticular y
Etapa 0: fase inflamatoria aguda (pie con riesgo) luxación de la articulación. Desde el punto de vista
clínico, el cuadro que se presenta es similar a una
infección aguda debido a la presencia de inflama-
La etapa 0 se caracteriza por ausencia de pruebas ción aguda con calor, tumefacción y eritema.
radiológicas de destrucción ósea o articular neuro-
pática. A nivel clínico se encuentra la reacción infla-
matoria exagerada característica y con frecuencia se Etapa II: coalescencia
confunde con infección o tromboflebitis. Brodsky
describió una prueba para diferenciar una infección
de un proceso de Charcot.11,24 Se le pide al enfermo Después de la fase inflamatoria inicial, las radio-
que se acueste con el pie afectado elevado por cinco grafías muestran la organización y formación tem-
a 10 minutos. Cuando desaparecen la tumefacción y prana de callosidades de los fragmentos de fractura.
el rubor se asume que es más probable una articula- El desecho óseo está organizado en la masa de la
ción de Charcot; si persisten, entonces puede tratar- fractura en cicatrización. A nivel clínico, hay prue-
se de una infección. Es importante reconocer que bas de inflamación residual pero sin el calor ni la
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A
B
c
Fig. 11-5. Punto de pivote en la articulación escafoideocuneiforme. A, la sobrecarga del primer rayo de la porción media del escafoides causa una fractura sagital por esfuerzo
de este último. El traumatismo subsecuente conduce a hiperemia y posible necrosis avascular del escafoides. Las etapas tardías se manifiestan por fragmentación y extrusión de
fragmentos. B, radiografía de un estudio TC del escafoides que muestra una fractura por esfuerzo. La sección transversa del escafoides revela la naturaleza sagital de la fractura C
IRM del escafoides. Los cambios notables de la señal en el escafoides en las imágenes T-2 contrastadas indican posible necrosis avascular de este hueso '
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Tendón del
talón tenso
Fig. 11-6. Biomecánica de un retropié neuropático con

un tendón del talón tenso y punto de pivote distal. El tendón
del talón tenso no permite la rotación suave de la tibia sobre
el astrágalo Idorsiflexión). Debido a la neuropatía, la contrac- Estable
tura de tejido blando y el punto de pivote distal se desarrolla
un efecto de cascanueces en el cuerpo del astrágalo que Punto de pivote
provoca su fragmentación. distal
fluctuación intensos. Las articulaciones comienzan TRATAMIENTO CONSERVADOR

a mostrar estabilidad en las áreas afectadas con DEL PIE DE CHARCOT
pruebas de deformación.
Con excepción de un periodo de inmovilización pro-

Etapa III: resolución longado, la terapéutica de la etapa 0 es similar a la
de un paciente normal. Por ejemplo, un esguince de
grado III del tobillo se inmovilizaría en un yeso o un
En la etapa III el proceso inflamatorio llegó a una aparato ortopédico hasta que desapareciera la fase
meseta. En esta fase existen pruebas de deforma- inflamatoria. El error sería tratarlo menos y aconse-
ción fija, casi siempre acompañada de una promi- jar al sujeto que regresara si no mejora el dolor. Las
nencia ósea, pérdida de altura del arco longitudinal fracturas inestables del tobillo en el diabético deben
V formación del pie en mecedora. La temperatura de tratarse mediante reducción abierta con fijación in-
la piel y el edema focal son casi normales. En las terna estándar en lugar de procedimientos cerra-
radiografías se observan pruebas de formación de dos; sin embargo, la inmovilización suele ser dos
hueso esclerótico con emparejamiento de los frag- veces más prolongada que en un individuo sin neu-
mentos de fractura y anquilosis fibrosa (fig. 11-7). ropatía.
Cuadro 11-2. Clasificación de Eichenholz del proceso neuropático
Etapa Datos radiológicos Datos clínicos
Etapa 0: pie con riesgo Negativos Reacción inflamatoria exagerada: tromboflebitis,

celulitis; no hay deformación
Etapa I: disolución Desmineralización Reacción inflamatoria exagerada
Fragmentación periarticular + inestabilidad
Subluxación y luxación
Etapa II: coalescencia Formación de callosidad Reducción de la inflamación y tumefacción
Coalescencia de los fragmentos de fractura Deformación más obvia
Etapa III: resolución Fractura cicatrizada Inflamación mínima
Esclerosis de los fragmentos de fractura Deformación fija
Prominencia ósea
Deformación del pie en mecedora
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A B
Fig. 11-7. Radiografías de las diferentes etapas de Eichenholtz. A, imagen AP que muestra la etapa I (fase de disoluciónl, en el lado izquierdo con un patrón divergente. B, la
imagen AP compañera revela un patrón similar pero con consolidación temprana.
En la etapa I se recomienda inmovilizar al en- miento de la etapa final de trastornos de la fase III.
fermo hasta llegar a la etapa II. Debido a que a Otras alternativas para la terapéutica de la etapa
menudo existe el problema de adaptabilidad, al inicio III son una abrazadera vertical doble atada en la
se inmoviliza al paciente con un yeso sin apoyo de pantorrilla con una ortosis de contacto total y un
peso. Los factores que afectan de manera adversa la zapato extraprofundo de piel blanda con enfranque
adaptabilidad son edad, obesidad, propiocepción de- de acero extendido y suela en mecedora o una orto-
ficiente y debilidad. En la fase inicial se recomienda sis posterior para tobillo y pie con plantilla moldeada.
un apósito voluminoso con férula protectora y mule- Después de un periodo con el aparato ortopédico, sin
tas. progresión de la deformación, puede intentarse un
La férula posterior se elabora con la parte trase- zapato para diabético con ortosis moldeada, enfran-
ra de un yeso bivalvo para asegurar la fuerza. Antes que extendido de acero y suela en mecedora.
de utilizar un yeso de contacto total (YCT), el médico
debe comprobar que la persona comprendió ya sus
riesgos y beneficios.2930 Una vez que remite la tumefac-
ción inicial, se coloca al enfermo en un YCT sin apoyo INDICACIONES QUIRÚRGICAS
de peso. Cuando se llega a la etapa II, se permite el
apoyo parcial de peso en el YCT.
Una alternativa del YCT es el uso de la ortosis En general, las indicaciones quirúrgicas para el pie
para pies neuroartropáticos de Charcot (CROW, del o tobillo de Charcot son: a) úlceras crónicas acom-
inglés Charcot restraint orthosis walker) (fig. 11-8).31 pañadas de deformaciones óseas o contractura; b) ar-
Otro nombre con el que se conoce es ortosis bivalva ticulaciones inestables del pie y tobillo no suscep-
para tobillo y pie o andador en "concha de almeja". tibles de tratarse con zapato o un aparato ortopédi-
Este dispositivo proporciona ajuste y estabilidad a co; c) úlceras infectadas recurrentes con prominen-
la medida mientras no haya cambios exagerados en cias óseas; o d) fracturas agudas desplazadas en
el edema. La CROW también es útil para el trata- pacientes neuropáticos con circulación adecuada. En
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A B
Fig. 11-8. Fotografía de la ortosis para pie neuroartropático de Charcot (CROW). A, OTP (ortosis tobillo-pie) ambulatoria bivalva. B, obsérvese el recubrimiento de contacto total
acojinado que puede modificarse para aiustarse a la tumefacción o deformaciones cambiantes.
ocasiones, el tratamiento insuficiente de las fractu- neuropático.2181920'2632'33 La operación se pospone al-

ras agudas propicia la pérdida de la reducción y gunas veces hasta que la fase inflamatoria llega a la
artropatía neuropática. de resolución inactiva (etapa III de Eichenholtz).
Los problemas que se encuentran al intentar la fija-
ción en las etapas I y II son tumefacción de tejido
blando, lesión de la piel, fracaso del material metá-
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS GENERALES lico de fijación en huesos reblandecidos y absorción
del injerto óseo.
La inmovilización debe ser prolongada, en es-
El objetivo quirúrgico del tratamiento del pie y tobi- pecial en una artrodesis. La longitud del yeso de-
llo neuropáticos es restablecer la estabilidad y ali- pende de la localización del procedimiento. La regla
neación de tal manera que sea factible utilizar general es de tres a seis meses para el antepié, seis
calzado y aparatos ortopédicos. En otras palabras, a 12 en el pie medio y 12 a 24 meses para el retro-
la operación no cura, pero es un medio para lograr pié y tobillo.2026 En consecuencia, el cirujano debe
la estabilidad. El paciente debe reconocer el objetivo tener experiencia en la aplicación del YCT o un
limitado, los riesgos concurrentes y las posibles tratamiento alternativo como la CROW.
complicaciones, en lugar de pensar que la interven- En estos procedimientos son comunes las com-
ción le permitirá una función normal sin ninguna plicaciones, que pueden incluir corrección incomple-
ayuda mecánica. El proceso neuropático es progresi- ta, retraso de la cicatrización, infección, fracaso del
vo, incluso con un procedimiento satisfactorio, y se material metálico de fijación y pérdida de la correc-
requiere protección toda la vida. ción. 15,18-20,26 Un resultado aceptable puede ser una
El tratamiento quirúrgico se enfoca en fracturas seudoartrosis con estabilidad. Debe aceptarse la
y luxaciones agudas y también en la corrección de amputación como una consecuencia posible si fraca-
las deformaciones por alteraciones crónicas en el pie sa la reparación.
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Cuadro 11-3. Estudio preoperatorio

VALORACIÓN PREOPERATORIA
Valoración vascular Doppler con forma de onda,
oxígeno transcutáneo (> 30
Con el fin de maximar cualquier éxito quirúrgico, mmHg)
antes de toda operación es necesario revisar los pa- Valoración radiológica Imágenes del tobillo y píe con
rámetros de circulación adecuada, nutrición, control apoyo de peso, TC e IRM según
de la glucosa e inmunodeficiencias. Un examen am- esté indicado
Estudios de laboratorio HgAic (límites normales, 4 a 6%),
plio incluye radiografías del pie con apoyo de peso, albúmina sérica (> 3.5 g/dl),
además de un índice Doppler u oximetría transcutá- cuenta de linfocitos (1 500 mm3)
nea (TcpC2).34 Estos datos se complementan con las
formas de onda arteriales, particularmente en en-
fermos que sufren calcificación arterial extensa que ULCERAS CRÓNICAS INTERFALANGICAS
puede dar lugar a índices Doppler normales falsos o DEL DEDO GORDO
altos.11 Las mediciones de TcpO2 menores de 30
mmHg indican posibles problemas en la cicatriza- En pacientes neuropáticos son comunes las úlceras
ción de la herida.3536 plantares o plantares internas de la articulación in-
Además de un riego adecuado del área afectada, terfalángica (IF) del dedo gordo. Estas úlceras se
es necesario valorar el control de la diabetes y el relacionan con la neuropatía motora, que causa
estado nutricional. En la actualidad, para determi- atrofia muscular y contracturas secundarias, en es-
nar el control de la glucemia se recomienda obtener pecial en el tendón de Aquiles. Las contracturas del
los valores séricos de la hemoglobina glucosilada tejido blando en la articulación metatarsofalángica
(HgA1c), en lugar de una prueba de glucemia aleato- (MTF) dan por resultado un hallux rigidus funcio-
ria. Los límites normales son de 4 a 6%.37 Un diabé- nal con restricción de la dorsiflexión de la articula-
tico bien controlado debe tener un valor menor de ción MTF. En el examen físico, debe colocarse el
8.5%.38 En la bibliografía se acepta que un valor tobillo en posición neutral y valorarse el grado de
sérico de albúmina mayor de 3.5 g/dl indica una dorsiflexión (fig. 11-9). Cuando está restringida,
nutrición proteínica adecuada. El sistema inmunita- cambia el punto de pivote durante el despegue del
rio suele seleccionarse mediante la cuenta total de dedo gordo de la articulación MTF a la IF. Las pre-
linfocitos, que debe ser mayor de 1 500 mm (cuadro siones plantares máximas más altas en esta área
11-3).31'39 Las articulaciones neuropáticas pueden causan al final ulceración por el esfuerzo prolonga-
diferenciarse de la osteomielitis destructora medo sin protección. Al inicio se presenta con la forma-
diante el uso de imágenes dobles de gammagramas ción temprana de callosidad y hemorragia o magu-
con indio y tecnecio.40 llación abajo de la misma.
A B
Fig. 11-9. Pruebas para hallux rigidus funcional. A, sin estabilización dorsal del primer metatarsiano, la dorsiflexión del hallux puede parecer falsamente adecuada.
B, con la estabilización del primer rayo, la movilidad está notablemente reducida. Una dorsiflexión menor de 20° predispondría a la formación de callosidad plantar o
úlcera en ¡a articulación IF.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Liberación de la cápsula externa
Tercio p r o x i m a l
de la f a l a n g e
proximal
Fig. 11-10. Procedimiento de Keller. La incisión en la piel es curvilínea a fin de facilitar el cierre y disminuir la contractura. La extirpación de la base de la falange proximal per-
mite la dorsiflexión del dedo gordo. Se reduce la presión del punto de pivote en la articulación IF y ello hace posible que cicatrice la úlcera.
El tratamiento conservador consiste en desbri- en realidad benéfica para reducir las presiones má-
dar la callosidad y una plantilla de contacto total ximas en la articulación IF y la curación subsecuen-
trilaminar con un enfranque extendido de acero y te de la úlcera (fig. 11-11).
antepié en mecedora. Si fracasa esta medida está El tratamiento posterior a la intervención con-
indicada la intervención. siste en usar un zapato posoperatorio o un aparato
Las opciones quirúrgicas para úlceras crónicas ortopédico de fracturas corto para caminar con un
de la articulación IF del dedo gordo incluyen exos- recubrimiento moldeado de plastizote de baja densi-
tectomía de la articulación IF, osteotomía en dorsi- dad. El alambre externo se remueve cuatro sema-
flexión de la falange proximal o un procedimiento nas después de la operación. La úlcera se trata en la
de Keller. Aunque las dos primeras suelen ser satis- forma rutinaria hasta que cicatrice. Rara vez se ob-
factorias, el último descomprime el tejido y permite servan las molestias de pérdida del límite de movili-
que cicatrice la úlcera en la articulación IF (fig. 11- dad o movimiento doloroso atribuibles a la insensi-
10).20'41 En la experiencia de los autores es más pre- bilidad del paciente.
decible y útil el procedimiento de Keller, que
consiste en extirpar aproximadamente un tercio de
la base de la falange proximal con exostectomía de
la eminencia interna si es necesario. En estos suje- ULCERAS DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN
tos no se recomienda extirpar el sesamoideo externo METATARSOFALANGICA
porque el desplegamiento no es un problema impor-
tante. Se coloca a través de la articulación MTF un
alambre de 0.62 mm o mayor para minimizar el Un problema difícil en el diabético es la ulceración
acortamiento y prevenir una deformación en flexión recurrente abajo de la primera cabeza metatarsia-
dorsal extrema a medida que se forma el tejido fina. La prevalencia en este sitio alcanza el 19% del
broso. Aunque una secuela común de este procedi- total de las úlceras plantares del pie diabético.42
miento es la debilidad intrínseca con disminución Existe un 44% de posibilidad de amputación y un
de la fuerza de flexión plantar, esta deficiencia es porcentaje similar de progresión de la deformación
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Fig. 11-11. Artroplastia de resección de Keller. A, fotografía del posoperatorio de una úlcera cicatrizada después del procedimiento de Keller sin desarrollo de la deformación
en flexión dorsal extrema. B, radiografía AP del mismo paciente dos meses después de la operación que demuestra la resección de un tercio de la base de la falange proximal y una
fractura por esfuerzo previa del tercer metatarsiano.
del dedo gordo relacionado con estas úlceras.112443 Cuando existe un dedo gordo en garra con una
Es necesario tratar en forma intensiva la úlcera con úlcera plantar, el procedimiento inicial es el desbri-
el fin de prevenir osteomielitis. damiento de la úlcera con alargamiento o tenotomía
A nivel biomecánico, durante la marcha normal del extensor propio del dedo gordo y capsulotomía
la primera cabeza metatarsiana recibe la mayor
parte de la carga del antepié.10,44 La presión máxima
puede acentuarse cuando hay una deformación con-
currente del dedo en garra, crecimiento excesivo del
sesamoideo tibial subyacente, disminución de la mo-
vilidad del primer rayo, reducción del acojinamiento
de tejido blando subyacente a la cabeza metatarsia-
na y mayor peso y estatura. 43 El tratamiento no
quirúrgico es similar al del protocolo para la articu-
lación IF descrito con anterioridad. Consiste en una
plantilla de contacto total modificada con una ex-
tensión de Morton para reducir el esfuerzo en la
primera cabeza metatarsiana. Las modificaciones
del zapato incluyen un enfranque extendido de ace-
ro y suela en mecedora para el antepié (fig. 11-12).
Las opciones quirúrgicas en la úlcera resistente
de la primera cabeza metatarsiana son las siguien-
tes: alargamiento del extensor propio del dedo gordo
con capsulotomía dorsal de la cabeza del primer me-
tatarsiano, afeitamiento o excisión del sesamoideo
prominente, osteotomía proximal con cuña de cierre Fig. 11-12. Plantilla de contacto total modificada con una extensión de Morton,
del primer metatarsiano y resección de la cabeza que se prolonga más allá de la longitud del dedo gordo y restringe la dorsiflexión de la
metatarsiana.20,45 articulación MTF.
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dorsal concurrente. Esta intervención puede llevar- tomía interna total, que se practica por dentro de la
se a cabo a través de una incisión en puñalada con articulación a través de una capsulotomía en el lado
una hoja núm. 11. Por lo general, mejora de manera interno. La grieta resultante se pliega para evitar la
espectacular la deformación y también disminuyen debilidad intrínseca.
las presiones plantares máximas. El tratamiento Una forma indirecta de reducir las presiones en
posterior a la intervención incluye una sandalia con la cabeza del primer metatarsiano es una osteoto-
plataforma y talón negativo y un zapato posoperato- mía con cuña de cierre en su base (fig. 11-13).11,24 A
rio con recubrimiento de plastizote o YCT. través de una incisión curvilínea dorsal en el inter-
En caso de una queratosis plantar refractaria al valo entre los tendones de los extensores propio y
tratamiento que origina ulceraciones recurrentes, corto del dedo gordo, se efectúa una osteotomía en
se practican un afeitamiento aislado del sesamoideo cuña de cierre del tipo rama verde de 3 a 4 mm en
tibial o una sesamoidectomía. La ventaja de extir- el área metafisaria, alrededor de 1 a 1.5 cm de la
par la mitad plantar del sesamoideo interno radica articulación metatarsocuneiforme. Lo ideal es crear
en que se preserva la función normal del mismo.20 una fractura en rama verde; sin embargo, si los ex-
La técnica quirúrgica requiere una incisión interna tremos entran en contacto entre sí pero no truenan,
extendida colocada ligeramente hacia la planta. Se lo anterior casi siempre es suficiente. La fijación se
protegen el nervio plantar interno y los vasos digi- obtiene mediante clavos roscados, tornillos o placas
tales mediante la retracción de las bandas fasciales. para permitir la cicatrización temprana y evitar un
El sesamoideo tibial se aborda por fuera de la arti- retraso de la unión y posibles alteraciones de Char-
culación. Se eleva el periostio del sesamoideo inter- cot.
no para exponer la totalidad de la superficie plan- En el posoperatorio se permite la ambulación
tar, cuya mitad se extirpa mediante una hoja sagi- con un YCT sólo hasta que cicatrice el sitio de la
tal. Un procedimiento alternativo es la sesamoidec- osteotomía. Se le aconseja al paciente que procure
Osteotomía
basal
Cuneiforme interno
Primera articulación MT
Arteria pedia
Extensor
corto del dedo
Sitio de
la osteotomía
basal
Extensor propio
del dedo gordo
Fig. 11-13. Osteotomía de dorsiflexión del primer metatarsiano. A, el sitio de la incisión muestra la configuración anatómica del intervalo entre los extensores propio y corto
del dedo gordo en donde se practica una osteotomía dorsal con cuña de cierre en la base del primer metatarsiano. El sitio real de la osteotomía es 1 a 1.5 cm distal a las articulaciones
del cuneiforme interno con el primer metatarsiano. B, vista lateral. C, estado posoperatorio de una resección en cuña previa.
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caminar de manera predominante sobre el talón. una tenotomía del extensor propio del dedo gordo y
Aunque no existe un tiempo específico para la cica- capsulotomía.
trización ósea, los huesos suelen unirse alrededor de
12 a 16 semanas después y las úlceras cicatrizan
por lo general a las dos a tres semanas tras la ope- ARTROPATIA TARSOMETATARSIANA
ración. PROXIMAL
Los resultados de las osteotomías en dorsifle-
xión son diversos.114346 Hong y Brodsky publicaron El pie medio es una porción relativamente rígida
sólo una cicatrización en cinco casos a las 10 sema- del pie. La región tarsometatarsiana (TMT) del pie
nas.43 Un paciente murió (se operaron los dos pies), puede dividirse en tres columnas (fig. 11-14);47 la
otro se sometió a una amputación transtibial y hubo interna está formada por la articulación del cunei-
un retraso de la unión mayor de seis meses. Debido forme con el primer metatarsiano, la media por la
a los problemas descritos y la dificultad teórica de segunda y tercera articulaciones TMT y la externa
disminuir en exceso la carga del primer rayo, los por la cuarta y quinta. El ligamento interno del cu-
autores recomiendan como procedimiento inicial neiforme y el segundo metatarsiano (ligamento de
Lisfranc) proporcionan estabilidad a las columnas
interna y media. Se observa laxitud del ligamento
de Lisfranc en el pie hipermóvil, el pie plano adqui-
rido y el proceso neuropático de etapa 0. Es posible
que en el trastorno subagudo se superponga una
anomalía aguda precipitada por traumatismos, ope-
ración o infección. Las lesiones TMT agudas en el
sujeto neuropático suponen problemas especiales
para su tratamiento debido a la mala respuesta que
ofrece la reducción abierta con fijación interna.
El desarrollo de un pie plano o en mecedora
puede ser muy rápido o lento e inadvertible (fig.
11-15). Dado que el individuo típico no padece un
Articulaciones dolor intenso que limite sus actividades, casi nunca
del cuboides
Columna interna con el cuarto se busca un tratamiento hasta que aparece una de-
Articulación y quinto formación grave. El médico que no sospecha el tras-
Primer
metatarsiano-
metatarsianos torno y atribuye el pie tumefacto a un esguince o
cuneiforme infección siempre debe tomar una radiografía para
Externa descartar fractura o luxación.
y dorsal
interna
y dorsal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS
ARTICULACIONES NEUROPATICAS
DE LISFRANC Y CHOPART
La valoración inicial debe consistir en radiografías

bilaterales del pie con apoyo de peso. Es útil compa-
rar el área TMT para distinguir pruebas de laxitud
Columna media subaguda entre las columnas interna y externa del
Articulaciones
del cuneiforme
pie medio.47 Aunque las radiografías iniciales pue-
con el segundo den ser negativas, es útil repetirlas seis semanas
y tercer después de la lesión, a fin de diferenciar cambios
metatarsianos
progresivos en el pie medio.
Fig. 11-14. Dibujo de las columnas interna, media y externa. La articulación
En general, el tratamiento inicial debe ser siem-
tarsometatarsiana puede dividirse en tres columnas funcionales. La interna comprende
pre conservador.37 Si el enfermo muestra un pie do-
la articulación del primer metatarsiano con el cuneiforme. La media está constituida
por la base de las articulaciones del segundo y tercer metatarsianos con el cuneiforme.
loroso tumefacto con subluxación sólo leve, puede
La externa se forma con la articulación de la base del cuarto y quinto metatarsianos
utilizarse yeso o un aparato ortopédico. La terapéu-
con el cuboides. La columna media es la más estable de las tres. tica inicial debe consistir en una férula o un yeso de
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A B
Fig. 11-15. Pie medio de Charcot secundario a una

fractura por esfuerzo. Las radiografías de una serie mues-
tran la evolución de la articulación de Charcot debida a una
fractura por esfuerzo. A, fracturas por esfuerzo iniciales
observadas en la base del segundo y tercer metatarsianos.
B, el tratamiento insuficiente con un zapato con suela dura
permitió que evolucionara a una diastasis de la articulación
de Lisfranc a los dos meses. C, subluxación externa pro-
gresiva de las columnas media y externa en las articulacio-
nes TMT. D, disociación proximal final del primer rayo en
relación con el escafoides. c D
contacto total hasta que se limita el proceso infla- Después de un periodo de inmovilización adecuado,
matorio. La siguiente etapa terapéutica puede in- puede cambiarse el aparato ortopédico a una OTP
cluir una ortosis tobillo-pie (OTP) bivalva para articulada corta con entrada por la parte posterior o
caminar o tal vez una abrazadera recta doble con quizá un zapato de apoyo con suela en mecedora y
enfranque extendido de acero y suela en mecedora. enfranque extendido de acero.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SUBLIMACIÓN AGUDA O FRACTURA neiforme adyacentes. Con el fin de inspeccionar el

CON LUXACIÓN EN LA ARTICULACIÓN ligamento de Lisfranc, es útil una separador de lá-
minas pequeño para observar la superficie inferior
DE LISFRANC del cuneiforme interno y la base del segundo meta-
Para luxaciones o luxaciones con fractura reducti- tarsiano y permitir el desbridamiento adecuado. Es-
bles se recomienda la reducción abierta con fijación tos instrumentos también pueden utilizarse para
interna (RAFI) y fusión. La reducción cerrada y el exponer la región intercuneiforme.
yeso se complican por la pérdida de la primera y las A través de una segunda incisión centrada so-
frecuentes úlceras por presión. Por otra parte, la bre el tercer metatarsiano se inspecciona la base del
RAFI sin fusión predispone a una pérdida tardía de segundo y tercer metatarsianos. Para una exposi-
la reducción.3348 La fijación se logra con tornillos ción externa se traza una incisión longitudinal recta
canulados de 4.5 mm o más largos en lugar de cla- entre el cuarto y quinto metatarsianos.
vos, ya que es común la lenta cicatrización y mala la
adaptabilidad del sujeto. Las articulaciones TMT Etapa 2: preparación de los sitios de fusión
externas cuarta y quinta se fijan temporalmente Se desbridan en forma secuencial las articulaciones
con tornillos o clavos de ácido poliláctico absorbi- afectadas, eliminando todos los elementos necróti-
bles.47 Puede practicarse un alargamiento opcional cos y avasculares, y a continuación se preparan
del tendón de Aquiles para disminuir algún esfuer- para la fusión. Se extirpa cualquier superficie arti-
zo futuro en las articulaciones fusionadas. Aún es cular restante con osteótomos o legras pequeñas. En
controversial la estimulación eléctrica o ultrasónica seguida se perfora el hueso subcondral mediante
coadyuvante en estos casos. una broca de 2 mm, avivado con una sierra sagital.
La inmovilización con una férula sin apoyo de Si se requiere, puede utilizarse un injerto óseo.
peso se extiende durante seis a 12 semanas o más Para fusiones mayores, se emplea un injerto de hue-
tiempo, según lo indique el proceso inflamatorio. A so iliaco; de otra manera, el injerto óseo puede obte-
continuación se coloca la pierna en yesos de contac- nerse de la superficie externa del calcáneo.
to total seriados, una OTP bivalva o un aparato
ortopédico recto doble para pie neuropático. Etapa 3: estabilización y fusión del primer rayo
Es necesario estabilizar tanto la articulación cunei-
Técnica quirúrgica forme con el primer metatarsiano como la escafoi-
deocuneiforme. En este ejemplo particular, se
El paciente se coloca de tal forma que quede elevada considera que es estable esta última articulación
la cadera ipsolateral para facilitar la colocación del (fig. 11-16). Después de reducir la primera articula-
pie en posición neutral y plantígrada. En virtud de ción metatarsocuneiforme, se usa para fijación tem-
la proximidad de las articulaciones intertarsales y poral un clavo guía del sistema de tornillos
metatarsianas, la posición plantígrada facilita la co- canulados de 4.5 mm. El clavo se coloca a 1.5 cm de
locación adecuada de los tornillos y su verificación la articulación en la base metatarsiana y se dirige
mediante fluoroscopia. en un plano plantar proximal. Se recomienda abo-
cardar los agujeros perforados en las bases de los
metatarsianos a fin de evitar la fractura de la arti-
Etapa 1: exposición culación proximal. Luego se coloca un tornillo para
Una incisión longitudinal recta centrada sobre el estabilizar este segmento.
primer metatarsiano en la superficie dorsal del pie
ayuda a evitar alteraciones de la piel por tumefac-
Etapa 4: estabilización y fusión
ción excesiva. Se corta la fascia del lado externo del
tendón del extensor propio del dedo gordo y se re- de la columna interna con la media
trae el tendón hacia la parte interna. La arteria La segunda parte del procedimiento consiste en es-
pedia y el nervio tibial anterior están situados justo tabilizar las columnas interna y media y también el
abajo de la unión musculotendinosa del tendón del complejo del ligamento de Lisfranc. La estabilidad
extensor propio del dedo gordo. Las estructuras intercuneiforme se logra con un tornillo canulado de
neurovasculares pueden llevarse hacia la parte ex- 4.5 mm. Se practica una reducción temporal utili-
terna mediante disección subperióstica. Es necesa- zando una pinza entre el cuneiforme interno y la
rio revisar la estabilidad no sólo en las articulaciones base del segundo metatarsiano, estableciendo así
TMT sino también más proximalmente. Cuando la porción interna de la configuración "clave". Si la
está indicado, se extiende la exposición hasta incluir fluoroscopia muestra una reducción adecuada, se in-
las articulaciones intercuneiforme y escafoideocu- serta un tornillo canulado de 4.5 mm. Cuando está
ERRNVPHGLFRVRUJ
L i g a m e n t o de
Lisfranc r o t o
A B C D
Fig. 11-16. Estabilización y fusión quirúrgicas de una lesión de Lisfranc divergente. A, esta figura muestra la lesión de tipo divergente con subluxación interna y proximal del
primer rayo, diastasis entre las columnas interna y media del pie y subluxación de los cuatro rayos externos. Fijación de las columnas interna y media. B, etapa 1: fijación temporal
del primer rayo. Etapa 2: fijación temporal de la articulación intercuneiforme y del cuneiforme interno con el segundo metatarsiano. C, etapa 3: estabilización de las columnas interna
y media mediante tornillos con fijación temporal de las articulaciones TMT tercera, cuarta y quinta. D, fijación permanente mediante tornillos cancelosos. Nota: evítese si es posible
la artrodesis de la columna externa.
indicado, se fija y fusiona el tercer metatarsiano en terapéutica médica por úlceras recurrentes o existe
forma similar. osteomielitis superficial está indicada la interven-
ción quirúrgica. Schon y colaboradores clasificaron
Etapa 5: estabilización sin fusión de la cuarta y quinta en fecha reciente las deformaciones del pie en mece-
articulaciones tarsometatarsianas dora en cuatro tipos: el I se encuentra en las articu-
Si resulta factible, se prefiere no fusionar la base laciones de Lisfranc, el II en la articulación esca-
del cuarto y quinto metatarsianos. La artrodesis foideocuneiforme, el III en el área periescafoidea y
transtarsal-metatarsiana completa da lugar a un el IV en la región tarsal transversa (cuadros 11-4 y
antepié rígido propenso a áreas de presión alta y 11-5).27 Según esta clasificación, la deformación en
úlceras. Sin embargo, si es preciso, es posible lograr mecedora puede localizarse en la parte interna, ex-
la fijación mediante tornillos de ácido poliláctico ab- terna o central.
sorbibles de 4.0 mm. Quizá se necesiten procedi- La exostectomía es un procedimiento sencillo y
mientos suplementarios en caso de fracturas conmi- útil. Debido a que el objetivo de la operación es
nutas o por compresión de los huesos escafoides o obtener el cierre primario, la incisión debe realizar-
cuboides.49 En resumen, este método trata en una se como ideal a través de piel intacta y no en la
forma lógica las diversas presentaciones, desde la úlcera. Se practican incisiones longitudinales en los
diastasis simple hasta las lesiones divergentes gra- bordes interno o externo del pie y se elaboran colga-
ves. En fracturas tarsales proximales o metatarsa- jos de espesor total hasta el hueso, que se reseca
les distales quizá se requiera fijación suplemen- hasta una superficie plana o cóncava y se lima con
taria. Si está indicado, es aconsejable la fijación suavidad. Se obtienen cultivos del hueso profundo.
usual con tornillos más grandes. Es necesario tener cuidado en cuanto a la inserción
del tendón de modo que no se cree inestabilidad; sin
embargo, la reacción inflamatoria después de estos
EXOSTOSIS RESIDUAL CON DEFORMACIÓN
procedimientos es un posible catalizador para un
proceso neuroartropático. No debe resecarse dema-
Aunque la mayor parte de las deformaciones en me- siado hueso para prevenir una inestabilidad laten-
cedora del pie medio y el retropié puede tratarse de te. Si es posible cerrar la piel, se lleva a cabo sobre
manera conservadora, en los casos en que fracasa la un sistema de irrigación de flujo continuo de Krit-
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Cuadro 11-4. Clasificación de los patrones Cuadro 11-5. Etapas de los patrones de deformación de Charcot
de deformación de Charcot
Etapa Nivel
Tipo Localización Patrón tipo mecedora
A Colapso leve
Lisfranc Interno a plantar externo con B Deformación en mecedora visible
abducción progresiva C Radiografía del pie medio abajo del nivel del plano
Escafoideocuneiforme Prominencia plantar de la metatarsocalcáneo
cuarta y quinta TMT interna
Pericuneiforme Colapso del escafoides
supinación y abducción con
sobrecarga del cuarto
metatarsiano-cuboides
IV Tarsal transversa Articulación
calcaneocuboidea, astrágalo
o escafoides, o todos ellos Las deformaciones del antepié muy graves como
para tratarse con una exostectomia simple pueden
abordarse con un procedimiento de realineación y
artrodesis (fig. 11-17). La reconstrucción se efectúa
mediante resecciones óseas en cuña biplanares. Por
ter.50 Se conecta un catéter venoso de polietileno ejemplo, en una deformación del antepié dorsiflexio-
núm. 14 a una bolsa de solución salina. La herida se nada y en abducción se quita una cuña dorsal inter-
irriga a un ritmo de 1 L/día durante uno a tres días. na de cierre a través de una incisión interna. Una
Luego se cambia el tratamiento a un YCT para pro- vez más, el aspecto técnico de esta intervención in-
mover la cicatrización de la herida. Cuando se iden- cluye el uso de colgajos de piel de espesor total, sea
tifica purulencia al momento de extraer el tubo de en la parte interna o externa, según sea la deforma-
irrigación, se quitan las suturas y se desbrida de ción. Se emplea un injerto de hueso iliaco para faci-
nueva cuenta. litar la cicatrización y a continuación se realiza una
Fig. 11-17. Reconstrucción de una deformación grave en mecedora. A, radiografía AP del pie con apoyo de peso en la presentación inicial en alguna otra parte. (Continúa.)
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Fig. 11-17.(Continuación.) B, radiografía AP con apoyo de peso de un paciente con deformación grave en mecedora del pie derecho que requirió un procedimiento reconstructi-
vo. (Continúa.)
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Fig. 11-17. (Continuaciún.) C, radiografía lateral del pie que revela un patrón divergente fijo intenso. D, imagen AP a los tres años de seguimiento utilizando hueso Tricortial y
reconstitución del arco y la longitud de la columna interna. E, imagen lateral. (Continúa.)
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Fig. 11-17. (Continuación.) F, fotografía AP de un paciente diabético dependiente de insulina de 43 años de edad en el que fracasó el tratamiento no quirúrgico. G, fotografía la-
teral que muestra colapso del pie medio y prominencia plantar. (Continúa.)
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Fig. 11-17. (Continuación.) H, radiografía AP con apoyo de peso que muestra inclusión de la articulación de Lisfranc. /, radiografía lateral con apoyo de peso en la que se obser-
va colapso en la articulación tarsometatarsiana. (Continúa.)
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Fig. 11-17. (Continuación.) J, fotografía intraoperatoria de la osteotomía con cuña de cierre de base plantar en la primera tarsometatarsiana. K, radiografía AP tres meses
después de la operación con placas de compresión dinámica interna y externa para fragmento pequeño de seis agujeros aplicadas plantarmente en las columnas interna y externa
del pie medio. L, radiografía lateral tres meses después de la operación.
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Fig. 11-18. Deformación en mecedora. A, radiografía AP preoperatoria que muestra diastasis y deformación en abducción del antepié en la articulación de Lisfranc. B, radiogra-
fía lateral con apoyo de peso que muestra el ángulo de Méary anormal, que es de 24°. (Continúa.)
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Fig. 11-18. (Continuación.) C, radiografía lateral después de la fijación con placa plantar. D, radiografía lateral un mes después de la operación que muestra pérdida de la posi-
ción y deformación en dorsiflexión. Al final cicatrizó la fusión y fue factible colocarle al paciente un aparato ortopédico.
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A B
Fig. 11-19. Tobillo de Charcot. A, radiografía AP que muestra destrucción grave no sólo del cuerpo del astrágalo, sino también de la superficie posterior del calcáneo y la cúpula
tibial externa. Se requieren injertos óseos masivos para complementar estos defectos. B, vista lateral.
fijación interna rígida con tornillos grandes y pla- difícil colocar aparatos ortopédicos por ulceraciones
cas. Con frecuencia se usan tornillos complementa- frecuentes de la piel. Este proceso fisiopatológico
rios de 4.5 y 6.5 mm. También son una alternativa suele acompañarse de contractura del tendón de
las placas cervicales y las plantares abajo del prime- Aquiles. El punto de pivote más proximal crea un
ro y quinto metatarsianos.26 Asimismo, se recomien- efecto de cascanueces en el cuerpo del astrágalo y
da el alargamiento percutáneo del tendón de Aqui- da por resultado su rotura e inestabilidad de la arti-
les para disminuir el esfuerzo en el pie medio. El culación calcaneoastragalina (fig. 11-19). La artro-
alargamiento excesivo puede provocar ulceración desis con fijación simple mediante tornillos pro-
del talón por pérdida de la flexión plantar. Es nece- porciona resultados mixtos. Los adelantos en la fija-
saria la inmovilización prolongada. El paciente pue- ción con clavos intramedulares retrógrados y el uso
de tratarse con un aparato ortopédico durante 12 a de una clavo placa angulado han mejorado los resul-
18 meses o bien por tiempo indefinido. El índice de tados finales quirúrgicos (fig. H-20).20,25,32,51-54 Alva-
unión de este procedimiento no es del 100%, aunque rez y colaboradores publicaron la serie con mayores
es posible controlar el dolor y prevenir la recurren- éxitos utilizando una placa condilar pediátrica, con
cia de úlceras. Un resultado final aceptable puede 19 éxitos en 20 fusiones.51
ser una seudoartrosis. Las complicaciones incluyen
rotura del material metálico de fijación, infección,
alteración de la herida, inestabilidad, falta de unión,
Técnica quirúrgica con el uso
unión defectuosa y fracturas por esfuerzo de articu-
laciones adyacentes (fig. 11-18). del clavo placa angulado
El paciente debe comprometerse a pasar cuatro a

ocho meses sin apoyo de peso en una OTP o un
ARTROPATIA DE CHARCOT DEL TOBILLO
YCT. El índice isquémico Doppler debe ser mayor
de 0.45. Si existe una herida abierta es necesario
Uno de los problemas más difíciles para el cirujano descartar una infección mediante biopsia con aguja.
ortopedista es un tobillo neuropático inestable. Es Son esenciales el reposo y la inmovilización antes de
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A B
Fig. 11-20. Fusión tibiocalcánea con clavo retrógrado en

un diabético dependiente de insulina de 54 años de edad que
tuvo tumefacción y deformación durante seis meses antes de
presentarse. El enfermo se trató con yesos de contacto total
seriados durante tres meses. A, imagen AP del tobillo. B,
radiografía lateral con apoyo de peso que muestra luxación
periastragalina total en un tobillo de Charcot. C, imagen de
Canale en la que se observa disociación completa del astrágalo.
(Continúa.) c
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la operación a fin de controlar la tumefacción y el para favorecer la coaptación de la fusión tibiocal-

eritema y ayudar a facilitar la cicatrización de la cánea.
úlcera. Una vez que está en equilibrio el proceso Para obtener un contacto excelente entre la ti-
inflamatorio, con edema en fóvea y tumefacción lo- bia y la porción restante del cuello y la cabeza del
cal mínimos, se programa la intervención. Una úlce- astrágalo, se utiliza una sierra sagital para exponer
ra abierta sin infección no es una contraindicación el hueso esponjoso en la superficie anterior de la
para artrodesis, pero sí un factor de riesgo.51 tibia distal. La superficie calcánea dorsal se prepara
Se efectúa una incisión externa ondulante so- perforando múltiples orificios en el hueso subcon-
bre el peroné para facilitar el cierre al final del pro- dral con una broca de 2.0 mm. Luego se emplea una
cedimiento (fig. 11-21). Se extirpan 12 a 14 cm dis- sierra sagital con la cual se' realizan múltiples cor-
tales del peroné teniendo cuidado de no dañar la tes entrecruzados y se crea una superficie pulposa y
arteria peronea. Una artrotomía de la articula- sanguinolenta para aumentar la fusión. Es necesa-
ción tibioastragalina permite extirpar todos los rio tener cuidado para minimizar la profundidad de
fragmentos avasculares del astrágalo y otros dese- la resección e incrementar la estabilidad de la placa
chos. Se preservan la cabeza y el cuello del astrá- angulada.
galo. A continuación se prepara para fusión la su- Debido a que es común hallar en el tobillo neu-
perficie subcondral de la tibia mediante una sierra ropático defectos grandes, se necesita un gran nú-
oscilante o un osteótomo. Es necesario tener cui- mero de injertos óseos. Además del injerto autógeno
dado para desbridar la superficie externa del made hueso iliaco, hay que utilizar aloinjertos congela-
leolo interno con una fresa para facilitar la fusión. dos frescos de cabeza femoral. Mediante una fresa-
Muchas veces se reseca el maleolo interno saliente dora acetabular pequeña es posible obtener una
D E
Fig. 11-20. (Continuación.) D, imagen AP del tobillo en el posoperatorio. E, el astrágalo era avascular y morcelizado para utilizarse como injerto autógeno. En la revisión se giró
el clavo del tobillo de tal manera que el tornillo distal pudiera penetrar al máximo en sentido posteroexterno a anterointerno. Los tornillos proximales se insertaron sin machuelear.
Las articulaciones de Chopart se fusionaron y estabilizaron mediante dos tornillos de compresión.
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de profundidad (entre 30 y 40 mm con una placa de

seis a ocho orificios). Una vez precisada la posición
apropiada de la placa en el calcáneo, se prepara la
corteza cercana mediante múltiples orificios con
broca para crear así el defecto en forma oval en el
área cortical. A continuación se amolda la placa de
titanio a la tibia externa mediante un doblador para
placas. Es necesario tener cuidado para no doblarla
en exceso, de tal manera que revertir la corrección
no debilite el titanio. Después de insertar la porción
angulada de la placa, se logra la compresión en la
porción del clavo placa mediante un dispositivo de
tensión AO o una técnica de empujón y tirón. En el
último procedimiento se emplean un tornillo corti-
cal de 4.5 mm y una pinza Verbrugge núm. 1. Se
obtiene una compresión adicional utilizando los
agujeros distales para compresión de la placa. Des-
pués de concluir la fijación de la placa, se inserta un
tornillo canulado final de 7.3 mm desde la superficie
Fig. 1 1 - 2 1 . Incisión externa para artrodesis tibiocalcánea. La incisión es curvilínea anterior de la tibia hasta la tuberosidad del calcá-
sobre el peroné y se extiende hasta los tendones peroneos. Se extirpan 12 a 14 cm neo. Se controlan así la rotación y la fijación del pie
distales del peroné y se utilizan para injerto óseo suplementario. con la tibia (figs. 11-22 y 11-23).
El tratamiento posoperatorio es prolongado. La
primera férula se cambia a los cuatro a siete días,
se aplican yesos a intervalos de dos a cuatro sema-
gran cantidad de raspaduras de las cabezas femora- nas y el paciente puede conservar un yeso de con-
les. Un procedimiento alternativo consiste en uti- tacto total o cambiarlo por una OTP bivalva recu-
lizar un molino para hueso. A fin de limitar la posi- bierta y moldeada con suela en mecedora. El apoyo
bilidad de una infección, se mezclan las raspaduras de peso se inicia hasta los cuatro a cinco meses. El
de cada cabeza femoral con 500 mg de vancomicina apoyo de peso comienza con 12.5 kg y se aumenta
y 360 mg de tobramicina en polvo en un recipiente en incrementos de 12.5 kg a intervalos de tres a
metálico. Se elimina todo el exceso de grasa de la cuatro semanas. Se toman radiografías mensuales.
médula exprimiendo el compuesto en una toalla pe- Una vez que el sujeto soporta el 75% de su peso
queña, que evita que floten y se salgan las raspadu- corporal total, se permite el apoyo completo de pe-
ras del sitio de artrodesis. so en una OTP o un YCT. Cuando cicatriza, se cam-
Para lograr la reducción tibiocalcánea se usa un bia entonces a una OTP vertical doble de tobillo
distractor/compensador femoral AO universal en el sólido o CROW para toda la vida.
lado interno. Mediante control fluoroscópico se veri-
fican las alineaciones AP y lateral. Se comprime el
dispositivo para lograr una fijación temporal y faci- CONCLUSIÓN
litar la compresión del clavo placa sin que se angule
la reducción durante la fijación. La fijación tempo- Con la identificación del proceso patológico de la
ral de la tibia al cuello del astrágalo se realiza con neuroartropatía en el pie y tobillo, el diagnóstico
un alambre guía de 2.8 mm desde la tibia poste- temprano puede conducir a mejores resultados fina-
roexterna; quizá sea necesario prolongarlo hasta el les. En general, la base de la atención temprana de
escafoides para obtener una fijación adecuada. Des- estos problemas es el tratamiento conservador. Si
pués de instalar adecuadamente el clavo, se utiliza un se requiere la corrección quirúrgica en estos casos,
tornillo canulado de titanio de 7.3 mm con rosca parcial el éxito depende de la planeación preoperatoria
para obtener la fijación inicial entre la tibia y el pie. exacta, el procedimiento preciso y una atención pos-
En este momento se aplican las técnicas están- operatoria prolongada. Antes de la intervención es
dar para el clavo placa angulado de titanio de 90°. necesario advertirle a los pacientes que el fracaso
El punto de entrada del clavo es el sitio en que se puede obligar a una amputación. En muchos casos
unen los tercios inferior y medio del calcáneo. La de reconstrucción del pie, el éxito de la operación
placa angulada es paralela a la planta del pie y su exige aparatos ortopédicos o calzado protector du-
longitud se determina mediante un calibrador rante toda la vida.
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Localización del
cuello del estrágalo
A B
Fig. 11 22. Procedimiento para artrodesis tibiocalcánea con clavo placa angulado. A, vista lateral. Obsérvese el orden numerado de los tornillos. B, vista posterior. Nótese el ali-
neamiento de los tornillos cancelosos de transfixión dentro del astrágalo y el calcáneo, que suplementan la estabilidad rotacional.
A β
Fig. 11-23. Radiografías de la fusión tibiocalcánea (paciente de la figura 11-19). A, imagen AP cuatro meses después de la fusión con uso de un aloinjerto impregnado con anti-
biótico. B, imagen lateral.
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12
Artritis reumatoide de pie y tobillo
Armen S. Kelikian
Al igual que muchas de las artritis sistémicas, la ropatía sensorial periférica puede afectar los pies en
artritis reumatoide incluye con frecuencia el pie una distribución en media. Es posible que haya una
como un objetivo. Es común que se afecten las arti- neuropatía motora y sensorial secundaria a la afec-
culaciones metatarsofalángicas y del tobillo.1 El clí- ción de los vasos de los nervios. El paciente presen-
nico debe recordar que, a diferencia de muchos ta a menudo pie péndulo por dicha anomalía. Tam-
problemas estáticos que puede encontrar, es un pro- bién pueden ocurrir neuropatías por compresión e
ceso patológico de múltiples órganos y sistémico. inducidas por medicamentos y deben considerarse
Por lo general, la disfunción del mecanismo inmuni- en el diagnóstico diferencial.25
tario incluye el sistema vascular (vasculitis), que a Es necesario considerar la inestabilidad del ra-
su vez altera la circulación de los dedos y la piel y la quis cervical y también la inclusión de la médula
cicatrización.2 Este último hecho, aunado a los agen- espinal por mielopatía. Deben obtenerse radiogra-
tes terapéuticos inmunosupresores, también puede fías de rutina del raquis cervical en flexión y exten-
tornar al paciente más propenso a infecciones. La sión a fin de descartar una inestabilidad cervical.
lesión del pie—que se observa en el 85 a 90% de La mielopatía cervical es muchas veces secundaria
estos enfermos— es casi siempre incapacitante y a subluxación subaxil de C1-2 con compresión de la
amerita la atención y cuidado del clínico.3 Es el sitio médula espinal.5 Las IRM muestran anormalidad
más común de la manifestación inicial.4 El pie plano de la región craneal cervical y compresión medular
es la deformación que se observa con mayor fre- debida a enfermedad del disco, subluxación o un
cuencia en el pie medio.3 pannus que puede alterar el conducto. En este sub-
grupo es posible practicar la intubación con aneste-
sia regional o fibróptica con el paciente despierto.
PLANEACION PREOPERATORIA La valoración radiológica debe incluir imágenes
AP y lateral con apoyo de peso del pie y el tobillo.
Con excepción de los diabéticos, en contraste con Cuando es posible, las imágenes sesamoideas axiles
otros pacientes que se presentan ante el cirujano de con apoyo de peso y las felpas para impresión de
pie y tobillo, el enfermo con artritis reumatoide re- Harris-Beath valoran las cabezas metatarsianas.
quiere una valoración global. El conocimiento de En fecha reciente se puso en duda en la bibliografía
dispositivos ortóticos, zapatos extraprofundos y sus ortopédica el papel de la preparación rutinaria con
modificaciones ayuda al clínico en la atención médi- esteroides en sujetos que dependen de la predniso-
ca y quirúrgica de este subgrupo clínico de indivi- na.6 Deben suspenderse antes de la operación el me-
duos. En los casos en que fracasan las medidas no totrexato y los antiinflamatorios no esteroides
operatorias, como los insertos de plastizote y las (AINE) por las alteraciones de la cicatrización de la
modificaciones del calzado, está indicada una inter- herida y hemorragias. Antes de cualquier considera-
vención quirúrgica. Es necesario valorar la vascula- ción quirúrgica deben valorarse y tratarse infeccio-
ridad local, el estado de la piel, las relaciones del nes remotas en curso, como abscesos dentales,
antepié y el retropié y el tendón del tibial posterior. infecciones de vías urinarias o problemas locales,
Debe realizarse un examen neurológico completo de por ejemplo uñas del pie enterradas o úlceras del
los sistemas nerviosos periférico y central. La neu- pie, y tratarse para evitar cualquier diseminación
177
ERRNVPHGLFRVRUJ
hematógena del sitio quirúrgico. Si la persona sufre y metatarsalgia dolorosa. Los dedos pueden luxarse
una afección grave de la extremidad superior o se francamente y mostrar una deformación en garra.
prevé la operación de ambos miembros inferiores, la El procedimiento fundamental para los dedos en ga-
consulta preoperatoria con el fisioterapeuta y el te- rra y la metatarsalgia en etapa final es la resección
rapeuta ocupacional puede ser benéfica para el pade Hoffman de la cabeza metatarsiana. 7 Deben rese-
ciente en la fase posoperatoria de recuperación. carse los cuatro metatarsianos para evitar lesiones
Puede ser difícil la decisión de operar el pie an- de transferencia o el inicio tardío de su afección. El
tes de procedimientos más proximales, como una autor prefiere la vía dorsal con segmentación de la
artroplastia de la rodilla o la cadera. Si estas articu- membrana entre el segundo y tercer dedos y entre
laciones proximales causan síntomas ipsolaterales el cuarto y el quinto. Si se requiere, es posible ex-
pero con deformación mínima, entonces debe abor- tender estas incisiones distalmente para practicar
darse primero la articulación distal (pie o tobillo). una falangectomía proximal parcial y sindactiliza-
Eso representa un miembro más estable e indoloro ción de los dedos adyacentes según esté indicado. La
con apoyo de peso. Más aún, debido a que el pie es incisión dorsal de la piel se inicia en el espacio
más proclive a problemas e infecciones de la herida membranoso y se extiende en sentido proximal 4
por mala circulación distal y la posición gravitacio- cm. Debe evitarse la tensión de modo que no se des-
nal, el cirujano no colocaría un implante protésico garren las capas cutáneas frágiles de la piel. La
más proximal con riesgo de una contaminación se- articulación metatarsofalángica se aborda dorsal-
cundaria.5 mente y se retrae hacia un lado el mecanismo ex-
Por otra parte, si la intervención propuesta tie- tensor. Se cortan el ligamento colateral y la cápsula
ne por objeto estabilizar el tobillo o el retropié, el dorsal. Se expone de manera subperióstica el cuello
autor prefiere abordar primero la cadera o la rodi- metatarsiano y se colocan a cada lado retractores de
lla, ya que su eje mecánico final ejerce una notoria Homan. Una vez que se corta la articulación MTF,
influencia distal sobre la posición última del miem- se introduce por excavación un retractor de Chand-
bro. Si se divide por etapas en esta forma, es posible ler o de McGlamry bajo la cabeza metatarsiana de
realinear el retropié y el tobillo en su posición final dorsal a plantar. Se osteotomiza el cuello metatar-
de apoyo de peso. siano de distal dorsal a plantar proximal en un án-
Cuando en el miembro contralateral hay una gulo aproximado de 30 a 40°. La cabeza puede
afección importante de rodilla o cadera, sería razo- tomarse en sentido axil con una pinza para compre-
nable resolver estos problemas antes de la opera- sas o un tirabuzón, si lo permite la cantidad de hue-
ción del pie y tobillo opuestos. Esto sería en especial so, y extraerse con suavidad mediante un movi-
acertado para procedimientos de artrodesis, dado miento dextrógiro y levógiro para desprender las in-
que en la fase inicial sin apoyo de peso el paciente serciones de tejido blando (fig. 12-1). Se resecan
necesitaría confiar en un miembro contralateral es- cantidades iguales de hueso en cada metatarsiano
table e indoloro en el transcurso del posoperatorio correspondiente, de tal modo que se conserve el án-
inmediato. gulo de declinación de los metatarsianos menores.
Se revisan las superficies óseas plantares para bus-
car protuberancias y se extirpan con cizalla o se
PATOMECANICA raspan, según sea necesario. En ocasiones se palpan
fragmentos óseos plantares en el tejido blando que
El tejido sinovial proliferativo invade las estructu- deben extraerse (fig. 12-2).
ras periarticulares, que incluyen hueso, cartílago En el posoperatorio se aplica un apósito de com-
articular, ligamentos y cápsula. La liberación de en- presión voluminoso utilizando múltiples esponjas de
zimas degradadoras actúa como el agente destruc- gasa de 10 x 10 cm y un rollo de gasa circular de 7.5
tor. Este hecho combinado con fuerzas anormales de cm (Kerlex). Se usa un zapato posoperatorio con
apoyo del peso conduce a una deformación final. suela rígida. Las suturas se extraen a las tres sema-
nas. Cuando también se efectúa una fusión MTF del
dedo gordo, se emplea durante seis semanas un za-
CIRUGÍA DEL ANTEPIE pato con suela rígida o un soporte para caminar.
Los pacientes con artritis reumatoide en quienes se
En la sinovitis metatarsofalángica (MTF) hay sub- resecaron las cabezas metatarsianas, con o sin fu-
luxación de los dedos hacia la parte externa y dorsal siones MTF del primer rayo, se benefician en extre-
que puede causar luxación. Las cabezas metatarsia- mo al desaparecer el dolor y la incapacidad crónicos
nas se empujan hacia la planta y ello da por resul- del antepié. Después de la resección de la cabeza
tado callosidades plantares, atrofia del cojín adiposo metatarsiana no sólo se alivian el dolor y la defor-
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ARTRITIS REUMATOIDE DE PIE Y TOBILLO 179
Sitio de la osteotomía
Fig. 1 Z • 1 . Resección de Hoffman de la cabeza metatarsiana. A,

sitio de la osteotomía para una sierra sagital oscilante dirigida de dorsal
a plantar para resecar la cabeza metatarsiana. B, se introduce un
tirabuzón en el fragmento del cuello de la cabeza metatarsiana y se gira Tendones y ligamentos
liberados
con suavidad en sentido dextrógiro y al contrario para desprender las
inserciones de tejido blando. B
mación, sino también declina la dependencia de los nores. En ocasiones, la manipulación cerrada ende-
dispositivos ortóticos. La radiografía dinámica mues- reza contracturas de la articulación IFP. Si los ten-
tra una disminución notoria de las presiones bajo dones quedan muy tensos después de resecar la
las cabezas metatarsianas respectivas.8 cabeza metatarsiana puede estar indicada una teno-
tomía del extensor a través de la incisión de Hoff-
man. Cuando los dedos continúan en garra o mar-
DEDOS MENORES tillo, entonces una falangectomía proximal parcial
con sindactilia permite la estabilización yuxtadigi-
Por lo general, después de resecar las cabezas meta- tal con realineación. En el extremo distal de la inci-
tarsianas se alinean de nueva cuenta los dedos me- sión previa que segmenta la membrana se cortan
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A B
Fig. 12-2. Artritis reumatoide del antepié. A, radiografía AP que muestra artritis destructora que incluye las articulaciones metatarsofalángicas (MTF). Obsérvese asimismo la
luxación dorsal o deformación en garra de los dedos de las articulaciones MTF segunda y tercera del pie izquierdo. B, radiografía AP en el posoperatorio después de resecciones de
Hoffman de la cabeza de los metatarsianos segundo a quinto y fusión de la primera articulación MTF mediante una placa de Luhr dorsal de seis agujeros y un tornillo oblicuo aislado.
En el pie izquierdo están lesionadas las articulaciones mediotarsales. C, imagen oblicua interna que muestra la fusión de la articulación.
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dos colgajos triangulares contiguos de piel de espe- PRIMER RAYO

sor total con sus vértices en sentido distal (fig.
12-3). Estos colgajos se conservan en la línea axil Aunque es posible practicar artroplastias de resec-
media para minimizar la cicatrización dorsal. Des- ción e implante, el autor prefiere la artrodesis MTF
pués de resecar los triángulos de piel, se expone como tratamiento de elección para el primer rayo,
desde su lado la base de la falange proximal. Se que proporciona estabilidad y una superficie de apo-
practica una disección subperióstica para proteger yo de peso firme. Si la cantidad de hueso es extre-
el extensor propio del dedo gordo dorsalmente y el madamente baja, en especial en la edad avanzada,
flexor en la superficie plantar; se denudan a nivel entonces suele bastar una artroplastia de resección
plantar el periostio y la placa volar en dirección de la falange proximal de Keller o una resección de
longitudinal para no cortar el tendón flexor de los la cabeza metatarsiana de Mayo-Stone (cap. 10). Para
dedos y, mediante una cizalla para cortar hueso o la artrodesis se aborda la articulación MTF a través
una sierra oscilante, se extirpa la base de la falan- de una incisión dorsal interna hasta el tendón del
ge proximal. Se lleva a cabo lo mismo en el dedo extensor propio del dedo gordo (cap. 6 y figs. 6-33 a
adyacente si está indicado. La herida se cierra con 6-37). Si hay duda acerca de la cantidad de hueso
puntos de material absorbible 3-0 desde el centro disponible, es preferible una placa de compresión
del colgajo plantar hasta los vértices de cada dedo dorsal a la fijación con tornillos cruzados. La placa
con puntos separados colocados de adentro hacia actúa como una fuerza neutralizante debido a que
fuera y de afuera hacia dentro, en lados iguales de se encuentra en el lado de compresión del hueso
cada dedo desde la línea central (fig. 12-4). Se in- (fig. 12-5). Otros autores también utilizan para fija-
serta un punto apical distal al colgajo cutáneo de ción clavos de Steinmann de 9/64 de pulgada.11
afuera hacia dentro en un dedo y de adentro hacia
fuera en el adyacente y se ata para aumentar la
estabilidad axil. La herida se cierra en sentido dor- ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS
sal con puntos separados invertidos de material ab-
sorbible hasta llegar a la base del espacio mem- Aunque la radiografía muestra en la artritis reuma-
branoso. El resto de la herida proximal se cierra toide la inclusión de las articulaciones tarsometatar-
con puntos separados simples de rutina. Esto pro- sianas (TMT), casi nunca induce tantos síntomas
porciona una separación falsa de los dedos y hace como la enfermedad más distal en el antepié y la
menos aparente la sindactilia.9'10 proximal en el tobillo (fig. 12-6). Puede haber una
deformación en abducción o valga, que tal vez requie-
ra resección en cuña para lograr el alineamiento.
Cuando la deformación es mínima en las articulacio-
nes mediotarsales, basta una artrodesis in situ. El pie
Incisión medio se aborda mejor a través de dos incisiones dor-
sales longitudinales (fig. 12-7). Los metatarsianos pri-
mero y segundo se abordan con una incisión justo
externa al tendón del extensor propio del dedo gordo,
que se retrae hacia la parte interna y el paquete neu-
rovascular hacia la externa. Las articulaciones tarso-
metatarsianas tercera y cuarta implican una incisión
entre sus tendones respectivos. Después de preparar
las superficies correspondientes, por lo regular me-
diante una sierra microsagital, se efectúa la fijación.
Si lo permite la cantidad de hueso, la fijación con
tornillo puede realizarse proximal a distal o distal a
proximal. De otra manera, una placa de Luhr pequeña
de cuatro agujeros proporciona una reparación estable.
ARTICULACIONES DE CHOPART Y RETROPIE
Fig. 12-3. Incisiones y colgajos de piel utilizados para falangectomía proximal par- Hasta en dos tercios de los pacientes con artritis
cial y cierre con sindactilia. reumatoide se afectan las articulaciones de Chopart
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Porción proximal de
la falange proximal
extirpada
Suturas evertidas
Suturas invertidas
A B
Fig. 12-4. Cierre con sindactilia. A, se aproximan los dedos adyacentes mediante puntos separados invertidos de adentro hacia fuera y de afuera hacia dentro. B, se cierra la por-
ción distal y dorsal de la herida con material absorbible en forma invertida. El centímetro restante proximal al pliegue natural de la piel se cierra en forma evertida.
A B
Fig. 12-5. Radiografías de una fusión MTF con un injerto de hueso iliaco tricortical intercalar. El paciente tuvo un fracaso previo de una artroplastia de resección de Keller del
dedo gordo. A, imagen AP que muestra la placa dorsal y el injerto óseo tricortical. B, imagen lateral en la que se observa el dedo gordo en 10 a 15 o de dorsiflexión aproximadamente
en relación con el piso.
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Fig. 12-6. Paciente con artritis inflamatoria que daña múltiples articulaciones con deformación del pie y aspecto serpentiforme. A, fotografía AP con apoyo de peso de ambos
antepiés que muestra deformación valga en las articulaciones de Chopart y deformación vara en las articulaciones MTF. B, fotografía AP. (Continúa.)
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Fig. 12-6. (Continuación.) C, fotografía lateral del pie

izquierdo que revela la convexidad astragaloescafoidea. D,
radiografía AP que evidencia una subluxación astragaloes-
cafoidea. E, radiografía lateral con apoyo de peso que
muestra la disociación astragaloescafoidea. Hay marcado-
E res metálicos colocados para identificar los puntos de
hipersensibilidad.
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Nervio cutáneo dorsal interno y el retropié.3 La deformación se acentúa en este

Arteria pedia sitio, en especial si hay una afección sinovial corres-
pondiente del tendón del tibial posterior. Cuanto
mayor sea la duración de la enfermedad, más pro-
bable e importante será la deformación.1 Aunque la
base fundamental del tratamiento de esta entidad
clínica siempre ha sido la artrodesis triple, de
Tibial anterior
acuerdo con los síntomas del paciente, también tie-
nen una función las artrodesis aisladas o limitadas.
La fusión astragaloescafoidea (AE) suministra reali-
neamiento y estabilidad. Este procedimiento tam-
Incisiones
sobre la primera bién supone menos morbilidad posoperatoria que la
articulación TMT artrodesis triple estándar. 1213 Esta artrodesis limi-
centrada sobre tada es ideal cuando las articulaciones subastragali-
las articulaciones
TMT tercera na y calcaneocuboidea no causan síntomas ni están
y cuarta afectadas. Se expone la articulación astragaloesca-
foidea con una incisión longitudinal centrada sobre
la misma entre los tendones del tibial anterior y el
posterior (fig. 12-8). Se protege el nervio safeno su-
perficial, se corta la cápsula y se coloca un retractor
de Chandler en la articulación de dorsal a plantar
para liberar la cabeza astragalina. Se denuda el
cartílago restante de esta última mediante una gu-
bia curva, dejando una superficie convexa, parecida
Fig. 12-7. Vía quirúrgica para las articulaciones tarsometatarsianas (TMT) con la técnica a una cúpula. A continuación se usa un separador
de dos incisiones. laminar biselado para distraer la articulación AE y
se crea una superficie cóncava en el escafoides me-
diante legras y una fresa redonda grande. Se inser-
ta un clavo guía a través de la superficie plantar
Tibial anterior
Tibial anterior
Articulación
astragalocuneiforme
Incisión Tuberosidad
Tibial posterior del cuneiforme Ligamento deltoideo
A B
Fig. 12-8. Exposición de la articulación astragaloescafoidea. A, la incisión de la piel divide el intervalo entre los tendones del tibial anterior y el posterior centrada sobre la cabe-
za del astrágalo. Se corta en sentido longitudinal la cápsula astragaloescafoidea.
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interna del escafoides en forma retrógrada hacia el to el paciente como el cirujano. Asumir que el incre-
cuello del astrágalo. Según sea la talla del sujeto, se mento de la actividad funcional reducirá la necesi-
introduce un tornillo canulado (7.0 a 7.3 mm) con dad de dispositivos ortóticos moldeados y de modi-
una arandela. Si es necesario, se utiliza una grapa ficaciones del zapato puede conducir a la insatisfac-
para controlar la rotación o si la cantidad de hueso ción del paciente.13
no permite una penetración ósea adecuada (fig. 12-9). En esta población de individuos es un problema
el fracaso de la fijación debido sobre todo a una
Articulación subastragalina cantidad inadecuada de hueso. Esto puede evitarse
con la planeación preoperatoria y en ocasiones con
Por lo regular, las articulaciones subastragalina y el juicio intraoperatorio; hay que abandonar duran-
calcaneocuboidea se abordan a través de una inci- te la intervención un implante que es obviamente
sión extendida de Ollier (cap. 24). Si ya se incorporó inadecuado. Por ejemplo, si la técnica de tornillos
con un tornillo la articulación astragaloescafoidea, cruzados para la artrodesis MTF no proporciona
entonces puede insertarse un tornillo axil del calcá- una estabilidad adecuada, un dispositivo de fijación
neo al astrágalo. De otra manera, se aplica una téc- alterno sería una placa dorsal de perfil bajo. Otra
nica de dos tornillos. En caso de una deformación alternativa incluiría múltiples alambres K enhebra-
importante o deficiencia en el sitio de fusión está dos, que pueden utilizarse con "mayor facilidad".11,13
indicado un injerto óseo. El autor prefiere grapas Si la fijación ósea es técnicamente imposible, entonces
para la articulación calcaneocuboidea (fig. 12-10). es muy probable que el sujeto se beneficie con una
artroplastia de resección en lugar de una fusión.
Se aplican los mismos principios a nivel de la
ARTRODESIS DEL TOBILLO articulación del tobillo. Cuando no parece factible la
fusión del tobillo mediante la técnica de tres torni-
En la artritis reumatoide suele ser rara la afección llos de compresión, entonces la planeación preopera-
aislada de la articulación del tobillo. Es necesario toria puede indicar una fusión tibioastragalo-
tener cuidado para valorar también la función y calcánea mediante el clavo mtramedular retrógrado
afección de la articulación astragalocalcánea. Cuan- con tornillos bloqueados. Estos últimos pueden in-
do está lesionada, se incluyen en la fusión ambas sertarse de la parte posterior a la anterior para to-
articulaciones. Puede efectuarse a través de una ex- mar más hueso.1617 Otra opción puede ser también
tensión de la vía transperonea (cap. 20). Después de un clavo placa angulado que se contornea a la medi-
preparar y alinear la articulación, es posible inten- da.18 Si el paciente sufre la pérdida tardía de la
tar la fijación con tornillo. Casi siempre es posible fijación o falta de unión, podrían aplicarse estas su-
llevar el tornillo posterior de vuelta completa de la gerencias técnicas.
tibia al astrágalo y dentro de la porción anterior del En la población reumatoide es fácil a menudo
calcáneo. El tornillo calcáneo axil puede llevarse lograr la unión a condición de que la fijación sea
del calcáneo al astrágalo y la tibia (fig. 12-11). estable. Debido a la poca cantidad de hueso del
Cuando la cantidad de hueso no permite la fijación huésped, la inmovilización en un yeso con apoyo de
con tornillo, tiene un sitio en la artritis reumatoide peso en el posoperatorio puede disminuir los esfuer-
el clavo bloqueado intermedular para la artrodesis zos en el sitio de la artrodesis.
tibioastragalocalcánea. Los tornillos bloqueados En este grupo de enfermos también es un pro-
pueden introducirse con la técnica estándar del lado blema común la infección de la herida. Con la alte-
externo al interno; si la fijación distal y la cantidad ración del sistema inmunitario y la sinovitis pre-
de hueso son deficientes, puede girarse la varilla de existente, las articulaciones artríticas reumatoides
tal manera que se inserten los tornillos en el calcá- son más susceptibles a infecciones.1 Para eliminar
neo y el astrágalo en dirección posteroexterna a an- algunos de estos problemas es posible recurrir a la
terior (cap. 20). Luego se introducen tornillos
planeación preoperatoria cuidadosa de las incisio-
proximales desde la superficie anterior de la tibia
nes de la piel, instituir una técnica meticulosa y
aplicando la técnica "sin machuelear" (fig. 12-12).
minimizar el debilitamiento de los colgajos de la
piel y la tensión cutánea durante el cierre. No debe
olvidarse que es posible que esté alterada la circula-
COMPLICACIONES ción local de la piel y tejido conjuntivo subyacen-
te. 119 Si la necrosis cutánea es superficial, muchas
El objetivo de la corrección quirúrgica en la artritis veces es posible tratarla mediante apósitos húme-
reumatoide es aliviar el dolor y corregir deformacio- dos a secos o con Silvadine dos veces al día. Cuando
nes.14 Estas expectativas deben comprenderlas tan- se exponen y desbridan tendones, huesos o ímplan-
IEI texto continúa en la página 198.)
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B c
Fig. 12-9. Radiografías preoperatoria y posoperatoria de una artrodesis astragaloescafoidea. A, radiografía AP preoperatoria con apoyo de peso que muestra subluxación
periastragalina con disfunción tibial posterior en etapa II en un paciente con artritis reumatoide y afección del pie medio. B, radiografía lateral preoperatoria con apoyo de peso que
ilustra el astrágalo inclinado en sentido vertical. C, imagen AP posoperatoria. (Continúa./
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D
Fig. 12-9. (Continuación.) D, imagen lateral posoperatoria. Obsérvese la normalización de los ángulos astragalocalcáneos.
B
A
Fig. 12-10. Radiografías después de una artrodesís triple por artritis reumatoide. A, imagen AP. B, imagen lateral.
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Fig. 12-11. Radiografía lateral que muestra una fusión tibioastragalocalcánea en un paciente de edad avanzada con artritis reumatoide. Obsérvese el uso de un tornillo axil retró-
grado de 7.3 mm y fijación cruzada adicional con otros dos tornillos. El conducto tibial del individuo era muy estrecho para considerar la fijación con una varilla intramedular.
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A C
B
D
Fig. 12-12. Artritis reumatoide de las articulaciones tibioastragalina y astragalocalcánea. A, imagen AP preoperatoria con apoyo de peso. Obsérvese la deformación vara y la
traslación hacia la parte interna. B, imagen lateral preoperatoria que muestra alteraciones artríticas en las articulaciones tibioastragalina y astragalocalcánea con colapso y esclerosis
de la cúpula del astrágalo. C, imagen AP posoperatona a los tres meses. D, imagen lateral tres meses después de la operación. Se practicó fusión a través de una vía externa con
injerto de hueso iliaco.
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A B
C D
Fig. 12-13. Paciente con artritis reumatoide grave en el que se efectuó fusión tibioastragalocalcánea mediante un clavo retrógrado. El implante del enfermo se aflojó y no se
logró la unión de la articulación tibioastragalina. En la revisión se encontró que estaba infectado localmente con Staphylococcus epidermidis. Se desbndó el sitio de la seudoartrosis
y se estabilizó con un armazón Dynafix. A, radiografía AP con apoyo de peso antes de la operación que muestra deformación valga y artritis del tobillo. B, radiografía AP cuatro
meses después de la operación en la que se observan el tornillo roto y retraso de la unión en la articulación tibioastragalina. C, imagen lateral con apoyo de peso que muestra retraso
de la unión de la articulación tibioastragalina. D, radiografía AP 15 semanas después de remover el clavo y nuevo injerto y aplicación del armazón Dynafix. (Continúa.)
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E
F
Fig. 12-13. (Continuación.) E, radiografía lateral que ilustra la consolidación del hueso 15 semanas después de la
revisión. F, fotografía del armazón Dynafix. No recurrió la infección.
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B C
Fig. 12-14. Paciente con artritis reumatoide de larga duración y disfunción tibial posterior en etapa II que presentó al inicio falta de unión peronea y antepié dolorosos en los
que fracasó el tratamiento conservador. A, imágenes AP y de la mortaja que evidencian la fractura original por esfuerzo del peroné. B, radiografía AP en la que se observa falta de
unión del peroné nueve meses después. C, imagen de la mortaja seis meses después de una artrodesis subastragalina y RAFI del peroné con injerto óseo. El sujeto no tiene síntomas,
está clínicamente alineado y sin ningún dispositivo ortótico.
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Fig. 12-15. Paciente con artritis inflamatoria que mostró un inicio reciente de dolor en ascenso durante tres meses en el pie medio izquierdo. Cuando se presentó después el
enfermo se trató sin medidas quirúrgicas mediante yeso y ortosis subsecuente. A, radiografía AP que muestra una fractura a través del escafoides izquierdo con artritis de la
articulación astragaloescafoidea. La flecha indica la fractura vertical. IContinúa.l
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Fig. 12-15. (Continuación.) B, radiografía lateral con apoyo de peso que revela desplazamiento dorsal del escafoides. El marcador metálico se encuentra en un área de hipersen-
sibilidad máxima.
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A B
Fig. 12-16. Paciente con artritis reumatoide y disfunción tibial posterior en etapa II que presentó una fractura por esfuerzo del peroné. A, imagen AP que ilustra una fractura
por esfuerzo del peroné. El sujeto padeció dolor en la parte externa durante unas tres semanas y se trató con un yeso de pierna corta ambulatorio. B radiografía AP cuatro semanas
después que muestra una fractura tibial por esfuerzo y 18° de mala alineación valga. (Continúa.)
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Fig. 12-16. (Continuación.) C, la manipulación cerra-

da fracasó, se aplicó un aparato circular de llizarov de tres
anillos y se llevó a cabo la corrección aguda de la deforma-
ción. Imagen AP cuatro semanas después de la interven-
ción. D, radiografía AP con apoyo de peso de ambos
tobillos a los cuatro meses. La articulación del tobillo está
alineada anatómicamente en el lado derecho y el individuo
utiliza un dispositivo ortótico UCBL. El tobillo artrítico del
D
lado izquierdo es muy poco sintomático.
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tes, es imprescindible una consulta quirúrgica plás- 2. Katz WA, ed. Rheumatic Diseases: Diagnosis and Management.
tica, en cuanto al recubrimiento de tejido blando Philadelphia: Lippincott; 1977:385.
(cap. 29). Las infecciones superficiales se tratan en 3. Vainio K, The rheumatoid foot. A clinical study with patho-
la forma estándar. Cuando hay una afección ósea o logical and roentgenological comments. Ann Chir Gynaecol.
se forma un absceso, entonces se inician desbrida- 1956;45:1.
miento quirúrgico y la antibioticoterapia apropiada 4. Short CL, Bauer W, Reynolds WE. Rheumatoid Arthritis. Cam-
(fig. 12-13). bridge, MA: Harvard University Press; 1957.
5. Rana N. Rheumatoid arthritis, other collagen diseases and
En personas con vasculitis preexistente la alte-
psoriasis of foot. In: Jahss M, ed. Disorders of the Foot. Phil-
ración vascular puede implicar un problema.1'220 Es
adelphia: Saunders; 1982:1024.
posible que ocurra isquemia secundaria a depósitos
6. Friedman RJ, Schiff CF, BrombergJS. Use of supplemental
de complejos inmunitarios y vasospasmo de arterias
steroids in patients having orthopaedic operations. / Bone
y arteriolas distales.1 Cuando existe alguna duda
Joint Surg Am. 1995; 77A: 1801.
sobre insuficiencia circulatoria, deben ordenarse es- 7. Hoffman P. An operation for severe grades of contracted or
tudios Doppler arteriales antes de la operación. clawed toes. Am] Orthop Surg. 1912;9:441.
Para la cicatrización de la herida es aceptable un 8. Bitzan P, Giurea A, Wanivenhaus A. Plantar pressure distrib-
índice tobillo-humeral mayor de 0.5 mmHg. En la ution after resection of the metatarsal heads in rheumatoid
estimación del flujo sanguíneo local puede usarse arthritis. Foot Ankle Int. 1997;7:391.
un oxímetro de pulso para medir la tensión del oxí- 9. Kelikian H. Hallux valgus, Allied Deformities of the Forefoot and
geno (cap. 30). Si está disminuido el flujo sanguíneo Metatarsalgia. Philadelphia: Saunders; 1965:282-336.
digital en el intraoperatorio después de corregir la 10. Kelikian H, Clayton L, Loseff H. Surgical syndactylia of the
deformación (como en un dedo en martillo que lo toes. Clin Orthop. 1961;19:208.
sostiene en extensión con un alambre K), debe pen- 11. Smith RW, Joanis TL, Maxwell PD. Great toe metatarsopha-
sarse en sacrificar la corrección de la deformación langeal joint arthrodesis: A user-friendly technique. Foot
para la suficiencia vascular. Ankle. 1992;13:367.
En estos pacientes son comunes las fracturas 12. Elbar JE, Thomas WH, Weinfeld MS, Potter TA. Talonavicu-
por esfuerzo debido a la deformación, cantidad defi- lar arthrodesis for rheumatoid arthritis of the hindfoot. Or-
ciente de hueso huésped y alteración de las fuerzas thop Clin North Am. 1976;7:821.
de apoyo del peso. Las fracturas yuxtaarticulares 13. BrodskyJW, Hong TF. Arthrodesis in the management of
pueden interpretarse erróneamente como una exa- rheumatoid arthritis of the foot and ankle. In: Myerson MS,
cerbación de la artritis. 21 Los sitios habituales en ed. Foot and Ankle Clinics. Philadelphia: Saunders; 1996:
que ocurren son la tibia dístal, el peroné y los meta- 55-76.
tarsianos marginales. Por lo regular, se tratan con 14. Burton KE, Wright V, Richards J. Patient's expectations in
relation to outcome of total hip replacement surgery. Ann
medios no quirúrgicos. Algunas veces, cuando existe
Rheum Dis. 1979;38:471.
una deformación considerable o la falta de unión
15. Mann RA, Thompson FM. Arthrodesis of the first metatar-
es dolorosa se requiere tratamiento quirúrgico (figs.
sophalangeal joint for hallux valgus in rheumatoid arthritis.
12-14 a 12-16).
J Bone Joint Surg Am. 1984;66A:687.
La artrodesis es aún la parte fundamental de la 16. Kelikian AS, Pinzur M. Charcot ankle fusion with a retro-
terapéutica del tobillo, antepié y pie medio doloro- grade locked intramedullary nail. Presented at the Ameri-
sos, con deformación o sin ella, de la artritis reuma- can Orthopaedic Foot and Ankle Society l0th annual meet-
toide. Todavía es controversial la función de la ing, San Francisco, 1997.
artroplastia del tobillo en este subgrupo de perso- 17. Kelikian AS, Wichman M. Locked retrograde nailing for
nas. A nivel distal, la artrodesis de la articulación tibiotalocalcaneal arthrodesis: An effective solution for com-
metatarsofalángica en una posición funcional hace plex or revision cases. J Orthop. Techniques. 1996;4:1.
posible un primer rayo, estable, indoloro y con apo- 18. Sowa DT, Krackow KA. Ankle fusion: A new technique of in-
yo de peso. Es necesario tener cautela en cuanto al ternal fixation usíng a compression blade plate. Foot Ankle.
uso de la artroplastia con implante de silastic, ya 1989;9:232.
que su fracaso da lugar a una cantidad de hueso 19. Rodnan GP, Schumacher HR, Zvaifler NJ, eds. Primer on the
insuficiente.1522 Rheumatic Diseases. 8th ed. Atlanta: Arthritis Foundation;
1983.
20. Schmid FR, Cooper NS, Ziff M, McEwen C. Arteritis in
BIBLIOGRAFÍA rheumatoid arthritis. Am J Med. 1961;30:56.
21. Fam AG, Shuckett R, McGillivray DC, Little AH. Stress frac-
1. Spiegel TM, SpeigelJS. Rheumatoid arthritis in the foot and tures in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1983;10:722.
ankle: Diagnosis, pathology, and treatment. Foot Ankle. 1982; 22. Kampner SL. Total joint prosthetic arthroplasty of the great
2:318. toe. A 12 year experience. Foot Ankle. 1984;4:249.
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13
Atrapamiento neural
Steven A. Kodros
En virtud de que los atrapamientos neurales no son excesiva, entonces puede implementarse un disposi-
problemas muy comunes dentro del pie y el tobillo, tivo ortótico. Por último, cuando fracasa el trata-
con frecuencia no se reconocen. Para establecer es- miento conservador, está indicada la terapéutica
tos diagnósticos es esencial recordar que existe el quirúrgica.
trastorno y asimismo familiarizarse con su presen-
tación clínica. Con mucho, los medios más impor-
tantes para determinar las anormalidades son el NERVIOS INTERDÍGITALES
interrogatorio y el examen físico. Los estudios elec-
trodiagnósticos pueden ser un coadyuvante valioso, Un problema muy común es el neuroma interdigital
pero es posible que su utilidad sea limitada en pie y o de Morton que resulta de la fibrosis perineural. Se
tobillo. Con estos estudios puede confirmarse el sín- irrita el nervio interdigital en su trayecto bajo el
drome del túnel del tarso; sin embargo, en el 80 a ligamento intermetatarsiano transverso. Los hallaz-
90% de los casos se observan resultados falsonegati- gos clínicos incluyen dolor ardoroso en el pie ante-
vos.1 A menudo es incluso más difícil detectar otros rior con irradiación a los dedos menores. Estos
trastornos por atrapamiento neural más distal y síntomas suelen agravarse por tacones altos o zapa-
muchas veces los resultados dependen de la técnica tos apretados. El examen físico revela dolor cuando
y experiencia del clínico. Empero, los estudios elec- se aplica compresión dorsal y plantar en los espa-
trodiagnósticos pueden ser útiles para descartar la cios interdigitales. Es posible que haya o no un
coexistencia de una radiculopatía lumbar, que tal chasquido de Mulder.2 Alrededor del 80% de los ca-
vez contribuya a los síntomas. Otros estudios diag- sos incluye el tercer espacio interdigital y la mayor
nósticos, como radiografías o IRM, pueden ser bené- parte del porcentaje restante afecta el segundo. Es
ficos p a r a reconocer las causas anatómicas en extremo raro que se dañe más de un espacio
específicas del traumatismo neural. interdigital o el primero o cuarto. Cuando fracasa la
Por lo general es eficaz el tratamiento conserva- terapéutica conservadora con calzado acomodativo,
dor del atrapamiento neural. La primera etapa con- cojines metatarsianos e inyecciones de corticosteroi-
siste en eliminar los factores externos que agravan des, entonces se sugiere extirpar el nervio interdigi-
el problema. Es posible que se alivien los síntomas tal y el neuroma. Por lo regular, se practica a través
si se modifican el uso inadecuado de calzado, por de una incisión dorsal o plantar. La primera evita la
ejemplo zapatos con puntera estrecha y tacones al- posibilidad de desarrollar una cicatriz plantar dolo-
rosa y es la que se efectúa más a menudo; la inci-
tos, y las actividades físicas excesivas, como carre-
sión plantar se reserva para los casos de revisión.
ras de fondo o saltos. Debe iniciarse un ensayo corto
con fármacos antiinflamatorios no esteroides y tam-
bién considerar hielo y otras modalidades. Cuando Técnica quirúrgica
no tienen éxito los AINE, la inyección local de una
dosis pequeña de un anestésico local de acción pro- Se traza una incisión longitudinal de 3 a 4 cm sobre
longada (bupivacaína) y un corticosteroide puede el dorso del espacio interdigital afectado que se ini-
disminuir el dolor, la tumefacción local y la inflama- cia en el espacio membranoso y se extiende en sen-
ción. Si existen factores mecánicos, como pronación tido proximal (fig. 13-1). Se diseca en forma roma a
199
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Los neuromas recurrentes del muñón pueden

resecarse a través de una incisión dorsal o plantar.3
Una técnica para ayudar a localizar la posición de la
incisión plantar consiste en insertar una aguja en la
extensión proximal de la cicatriz quirúrgica dorsal a
través de la superficie plantar del pie. A continua-
ción se realiza la incisión plantar extendiéndola en
dirección proximal desde la punta de la aguja. Con
el fin de evitar la recurrencia sintomática del neuro-
ma, cerca de la superficie plantar del pie después de
la resección, puede llevarse hacia el dorso del pie el
extremo restante del nervio y aplicarse en él una
sutura absorbible que se pasa a través del dorso del
pie y se ata sobre un botón o un cojín de fieltro
durante varias semanas.
La complicación más común de la resección de
un neuroma interdigital es la recurrencia sintomáti-
ca. La incidencia en ablaciones primarias es del
10% y en las de revisión del 40%.4
Fig. 1 3 - 1 . Incisión dorsal para extirpar un neuroma interdigital del segundo espacio NERVIO TIBIAL
interdigital.
El síndrome del túnel del tarso es el atrapamiento

través del tejido subcutáneo. Es necesario tener cui- del nervio tibial o sus ramas a nivel del tobillo o el
dado para conservar la hemostasia. Se identifica el retropié. Estos nervios pueden atraparse en varios
ligamento intermetatarsiano transverso, se coloca sitios diferentes dentro de esta región (fig. 13-6).
un separador laminar entre los metatarsianos en el Las molestias del individuo incluyen dolor a lo largo
extremo proximal de la herida y se abre con suavi- del retropié y tobillo posterointernos con propaga-
dad para facilitar la exposición (fig. 13-2). A conti- ción ocasional del dolor, entumecimiento o pareste-
nuación se corta con precaución el ligamento sia distal dentro de la superficie plantar del pie o en
intermetatarsiano transverso, teniendo cuidado de sentido proximal a lo largo del lado interno de la
proteger las estructuras neurovasculares que se en- pierna. En el examen físico se reconoce con frecuen-
cuentran directamente abajo de él (fig. 13-3). La cia el signo de Tinel positivo cuando se percute el
identificación y observación del neuroma se facilitan trayecto del nervio. Si no tiene éxito el tratamiento
si se aplica presión a la superficie plantar del espa- conservador con AINE, inyección de corticosteroides
cio membranoso. Deben liberarse el nervio y el neu- y dispositivos ortóticos, está indicada la terapéutica
roma de sus estructuras vasculares y tejidos blan- quirúrgica. Aunque muchas veces el atrapamiento
dos adyacentes; se lleva a cabo tan proximal como es idiopático dentro del túnel tarsal fibroóseo, en
sea posible dentro de la incisión y luego en sentido cerca del 50 a 60% de los casos se identifica cierta
distal más allá de la bifurcación del nervio. Se corta causa para la compresión, como ganglión, lipoma,
el nervio de forma proximal conservando su tracción anomalías venosas o traumatismos. 5 El tratamiento
longitudinal para permitir que se retraiga en ese quirúrgico incluye descompresión del nervio y elimi-
sentido el muñón proximal hacia el pie medio (fig. nación de cualquier causa concurrente.
13-4). Se cortan con cuchillo las dos ramas digitales
terminales y se extirpa el nervio (fig. 13-5). Si se
utilizó un torniquete, debe desinsuflarse antes de Técnica quirúrgica
cerrar la herida para confirmar la hemostasia. La
El túnel tarsal se descomprime con el paciente en
herida se cierra con puntos separados de nylon 4-0 y
posición supina con una toalla arrollada debajo del
después se aplica un apósito de compresión volumi-
glúteo contralateral para aumentar la rotación ex-
noso y blando. Se permite apoyar peso con el uso de
un zapato posoperatorio. El apósito se cambia en el terna de la pierna afectada. El autor prefiere anes-
transcurso de la primera semana y las suturas se tesia general o raquídea para evitar la infiltración
extraen hasta unas tres semanas después para per- de un anestésico local dentro del área quirúrgica,
mitir la cicatrización adecuada de la herida. que puede ocultar la configuración anatómica. Se
aplica un torniquete apretado y se practica una inci-
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ATRAPAMIENTO NEURAL 201
M. aductor del dedo gordo

Nervio interdigital
Ligamento intermetatarsiano transverso
Neuroma
Fig. 13-2. Disección profunda para extirpar un neuroma interdigital del segundo espacio interdigital. Obsérvese la colocación de separadores laminares entre el segundo y tercer
metatarsianos para mejorar la exposición. A, dibujo que muestra el ligamento intermetatarsiano transverso, el paquete neurovascular y el neuroma subyacente. B, fotografía
intraoperatona del ligamento intermetatarsiano transverso. Esta fotografía demuestra que la presión en los tejidos blandos plantares con el dedo del cirujano aplicada en dirección
dorsal libera o hernia con frecuencia el neuroma más allá del borde distal del ligamento intermetatarsiano transverso.
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M. interóseo
M. aductor del dedo gordo
A. digital
Ligamento
intermeta-
tarsiano
transverso
seccionado
Fig. 13-5. Nervio interdigital y neuroma resecados.
Neuroma
sión curvilínea de 8 a 10 cm a lo largo del trayecto
del nervio tibial posterior. Antes de la operación es
importante observar el punto de hipersensibilidad
máxima o del fenómeno de Tinel (fig. 13-7). Se efec-
túa una disección roma y profunda para proseguir a
través del tejido subcutáneo, teniendo cuidado de no
debilitar la piel o crear colgajos delgados a este ni-
vel. Se identifica el retináculo flexor y se libera con
cuidado en línea con la incisión (fig. 13-8). No deben
Fig. 13-3. Corte del ligamento intermetatarsiano con exposición de las estructuras
lesionarse las estructuras neurovasculares subya-
neurovasculares y el neuroma subyacentes.
Fig. 13-4. Corte del nervio interdigital bajo tracción longitudinal para permitir que se retraiga el extremo proximal. Obsérvese que se utiliza el elevador de Freer para retraer los
tejidos blandos proximales. A, dibujo. B, fotografía en el intraoperatorio.
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Atrapamiento alto del

nervio tibial posterior en
el túnel tarsal
N. plantar interno Ramas calcáneas

internas
Atrapamiento en
el túnel tarsal
N. plantar externo
Atrapamiento de
la primera rama del
n. plantar externo
Pie de trotadores
(atrapamiento
del nervio plantar
interno)
centes. Se identifican a nivel proximal dentro de la

herida el nervio, la arteria y la vena tibiales poste-
riores y se siguen en sentido distal hasta la bifurca-
ción de los nervios plantares interno y externo.
Algunas veces es más fácil localizar los nervios in-
terno y plantar distales y seguir en dirección proxi-
mal hacia la bifurcación. Un error común es no
liberar la extensión remota del túnel tarsal debajo
del músculo abductor del dedo gordo. El retináculo
flexor se funde a nivel distal con la fascia superficial
y profunda de este músculo (fig. 13-9).
Se corta verticalmente la fascia superficial y se
retrae hacia la planta el vientre del músculo subya-
cente con un retractor romo pequeño, en ángulo rec-
to, exponiendo la fascia profunda (fig. 13-10). A
continuación se practica un corte vertical en la fas-
cia profunda (fig. 13-11). Los nervios plantares ex-
terno e interno discurren justo abajo del abductor
del pulgar y es importante liberar esta fascia, ya
que el atrapamiento puede ocurrir a ese nivel. Debe
seguirse en dirección distal el nervio plantar inter-
no dentro de su túnel fibroso y liberarse a nivel de
la articulación astragalocuneiforme. En ocasiones es
difícil delinear la bifurcación porque está recubierta
Fig. 13-7. Localización de la incisión quirúrgica para descomprimir el túnel tarsal.
por estructuras vasculares. Cuando el nervio está
En el preoperatorio se determina y considera el sitio de hipersensibilidad máxima o el rodeado por una red venosa extensa, ésta puede
de mayor intensidad del signo de Tinel (marcado con una X en la incisión). contribuir a la compresión y quizá sea necesario li-
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Retináculo flexor
cortado
Bifurcación del
nervio tibial
Tendón del tibial
posterior
Músculo abductor del dedo gordo
Fig. 13-8. Disección profunda en la liberación del túnel tarsal. A fotografía intraoperatoria que muestra el retináculo flexor después de disecar a través del tejido subcutáneo.
B, fotografía intraoperatoria en la que se observa el retináculo flexor liberado que expone el paquete neurovascular subyacente. (El elevador de Freer aparece adyacente al nervio
tibial posterior.) Obsérvese el vientre del músculo abductor del dedo gordo después de liberar la fascía superficial. C, dibujo.
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FLCD
FLDG
PC
Nervio plantar interno
PL
Nervio plantar externo
Retináculo superficial
Fascia profunda del

A
ABDP
abductor del dedo gordo
Abductor del dedo gordo
Retináculo
flexor cortado
común de los dedos
Arteria y vena
tibiales posteriores
Fig. 13-9. Relaciones anatómicas del retináculo flexor y el abductor del dedo gordo
con su fascia profunda y superficial tal y como se observan en un corte coronal.
Nervio plantar
interno
Nervio plantar
externo
gar algunas de estas venas. Los gangliones, lipomas

u otras masas de tejido blando concurrentes se ex- Fascia
tirpan. El cirujano puede pasar su dedo meñique en superficial
sentido proximal a lo largo del curso del nervio para del abductor Fascia profunda
del dedo del abductor
revisar cualquier banda apretada restante de tejido. gordo cortada del dedo gordo
Durante la liberación es preciso evitar la lesión de
las ramas sensoriales calcáneas internas, que sur-
gen de la superficie posterior del nervio tibial poste-
rior. No suele requerirse neurólisis. Además, hay
que impedir, si es posible, la manipulación excesiva
del nervio o sus ramas y el denudamiento de la
grasa y tejidos blandos circundantes, que podrían Músculo abductor del
ocasionar una mayor cicatrización alrededor del dedo gordo retraído
nervio o representar la posibilidad de desvitalizar la
vascularidad neural. 6
Una vez concluida la liberación, se desinsufla el
torniquete y se efectúa una hemostasia meticulosa.
Se cierra la piel con puntos separados o continuos
subcuticulares. No deben cerrarse los tejidos subcu-
táneos o profundos. En el posoperatorio se utiliza Fig. 13-10. Vientre del músculo abductor del dedo gordo retraído en sentido plantar que
una férula o yeso de pierna corta sin apoyo de peso expone la fascia profunda de este músculo. A, fotografía intraoperatona. B, dibujo.
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206 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE V TOBILLO
Nervio plantar
interno Nervio plantar
externo
Fascia profunda
del abductor
del dedo gordo
cortada
Músculo abductor del

dedo gordo retraído
A B
Fig. 13-11. Liberación de la fascia profunda del abductor del dedo gordo para completar la extensión distal de la descompresión del túnel tarsal. Parte del abductor del dedo gor-
do está retraído hacia la planta con un retractor en ángulo recto. A, fotografía intraoperatoria. B, dibujo.
por una o dos semanas. Las suturas se dejan duran- relativamente raro. Al igual que en el atrapamiento
te tres semanas después de la intervención. del nervio tibial posterior, el del anterior puede ocu-
Las complicaciones más comunes son la irreso- rrir en diversos sitios (fig. 13-12). Los síntomas de
lución de los síntomas o la recurrencia del atrapa- atrapamiento incluyen el dolor, que puede irradiar-
miento neural. En cerca del 80% de los casos cabe se en sentidos proximal dentro de la parte anterior
anticipar buenos resultados con la liberación del tú- de la pierna o distal hacia el pie anterior. Los pa-
nel tarsal, con mejoría o desaparición de los sínto- cientes suelen quejarse de dolor, entumecimiento o
mas.7 Es menos predecible revisar la liberación del parestesia, que se extienden hacia el dorso del pri-
túnel tarsal. A veces, en un paciente en el que fraca- mer espacio membranoso. La rama externa del ner-
saron varios intentos de liberación, se tiene éxito vio tibial anterior proporciona inervación motora a
con intentos de salvamento en los que se utilizan los extensores cortos y también algunas fibras sen-
técnicas de envoltura venosa. soriales a las articulaciones del pie medio. La com-
presión de esta rama debajo de los músculos y la
fascia de los extensores común y corto de los dedos
del pie puede provocar molestia o dolor ardoroso
NERVIO TIBIAL ANTERIOR dentro del pie medio. El examen físico muestra hi-
persensibilidad al comprimir el nervio en su trayec-
El atrapamiento del nervio tibial anterior (peroneo to y, como ideal, debe revelar un signo de Tinel
profundo), o síndrome del túnel tarsal anterior, es positivo. Es posible que exista en el dorso del pie
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Tendón del EPDG
Retináculo extensor Tendón del tibial anterior
Retináculo extensor
ELDP
ECDP
N. tibial anterior
A. tibial anterior
Ramas CORTE AXIL

externas
del n. tibial
anterior
Rama interna
CORTE CORONAL
del n. tibial
anterior
Ramas
externas
del n. tibial
anterior Prominencia ósea
Escafoides en el cuneiforme
CORTE SAGITAL
Rama
interna
del n. tibial
anterior
Fig. 13-12. Diversos sitios de atrapamiento del nervio tibial anterior y sus ramas. (EPDG - extensor propio del dedo gordo; ELDP, extensor largo de los dedos del pie; ECDP
extensor corto de los dedos del pie.)
una prominencia o exostosis ósea abajo del nervio tensores cortos en el dorso del pie. Se libera el torni-
que puede comprimirlo. El tratamiento conservador quete y se confirma la hemostasia. La herida se
específico incluye AINE, inyección de corticosteroi- cierra en la forma usual con puntos separados o
des y modificación del zapato para evitar la compre- sutura continua. Se usa durante una a dos semanas
sión externa sobre el dorso del pie (fig. 13-13). una férula o un yeso corto para la pierna, sin apoyo
de peso.
Técnica quirúrgica
La incisión quirúrgica debe corresponder al sitio de NERVIOS MUSCULOCUTANEO
atrapamiento neural determinado en el preoperato- Y SAFENOS EXTERNO E INTERNO
rio por la localización del signo de Tinel positivo. Se
traza una incisión longitudinal y se libera el reti- Es muy raro el atrapamiento idiopático de los ner-
náculo extensor subyacente, ya que es el punto de vios musculocutáneo de la pierna y safenos externo
compresión. Si existe una exostosis o una saliente o interno. Algunas veces se atrapan a su salida de
ósea dorsal deben extirparse. La técnica apropiada la fascia hacia el tejido subcutáneo. Con mayor fre-
para practicar una exostectomia consiste en socavar cuencia, el atrapamiento neural o un neuroma sin-
la exostosis en lugar de resecarla al ras con la su- tomático resultan de un traumatismo o una incisión
perficie del hueso (fig. 13-14). Cuando se sospecha quirúrgica. A nivel clínico, los pacientes pueden
atrapamiento de la rama externa del nervio tibial quejarse de entumecimiento dentro de la distribu-
anterior, entonces debe liberarse la fascia de los ex- ción dermatomal del nervio o dolor local o irradiado
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 13-14. Técnica apropiada para extirpar un abultamiento o exostosis ósea

dorsal. A, abultamiento óseo dorsal en la articulación escafoideocuneiforme. B,
Fig. 13-13. Modificación de las cintas del zapato para evitar la compresión externa después de la extirpación apropiada.
sobre una exostosis dorsal.
Se corta el nervio con cuchillo y, como ideal, se en-

desde el sitio del atrapamiento o la lesión. El exa- tierra el muñón proximal dentro de un lecho muscu-
men físico revela a menudo hipersensibilidad local y lar.
un signo de Tinel positivo. El entumecimiento no es
casi nunca un problema funcional y no amerita nin-
gún tratamiento específico. Sin embargo, es posible BIBLIOGRAFÍA
que el dolor sea más incapacitante. La terapéutica 1. Oh SJ, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Tarsal tunnel syn-
conservadora incluye evitar la compresión externa drome: Electrophvsiologic study. Anti Neurol. 1979:5:327.
por calzado apretado e inyectar corticosteroides lo- 2. Mulder JD. The causativo mechanism in Morton's meta-
cales o medicamentos desensibilizantes tópicos, tarsalgia. J Bone Joint Surg Br. 1951 ;33B:94.
como la capsaicina. 3. Beskin JL, Baxter DE. Recurrent pain following interdigital
neurectomy—A plantar approach. Foot Ankle. 1988;9:34.
4. Marnn RA. Diseases of the nerves. In: Mann RA, Coughlin
Técnica quirúrgica MJ. eds. Surgen of the Foot and Ankle. 6th ed. St. Louis: Mosby
Year Book; 1993:543-573.
No es predecible el tratamiento quirúrgico mediante 5. Mann RA. Tarsal tunnel syndrome. Proceedings of the
la liberación del nervio y puede propiciar sólo la American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Orthop Clin
recurrencia del atrapamiento dentro del tejido cica- North Am. 1974;5:109.
trizal. Cuando fracasa o el paciente tiene un neuro- 6. Flanigan DC, Cassell M, Saltzman CL. Vascular supply of
ma traumático o incisional, tal vez se requiera nenes in the tarsal tunnel. Fool Ankle Int. 1997:18:288.
entonces una neurectomía, que se practica a través 7. Bailie D, and Kelikian AS. Tarsal tunnel syndrome. Fool
de una incisión longitudinal sobre el área afectada. Ankle Int. 1998;19:65.
ERRNVPHGLFRVRUJ
14
Tratamiento quirúrgico de la afección
del tendón del tibial posterior
John G. Anderson y Sigvard T. Hansen
Desde hace años se reconoce la disfunción del ten- rior profundo de la pantorrilla (fig. 14-2). El tendón
dón del tibial posterior (TTP) como una causa de la está envuelto en una vaina tenosinovial y sigue al-
deformación del pie plano adquirido del adulto.16 Al rededor de la superficie posterointerna del tobillo en
principio se pensó que este trastorno era muy raro, un surco superficial, en donde lo conserva en su
pero en las últimas fechas se ha conferido cada vez sitio el retináculo flexor; luego discurre posterior al
más atención al reconocimiento y terapéutica de las eje del tobillo e interno al eje de la articulación sub-
diversas etapas de la afección. astragalina y se inserta en la tuberosidad interna
de la tarsoescafoidea, con prolongaciones adiciona-
les que se fijan en la cápsula plantar interna de la
articulación escafoideocuneiforme, la superficie in-
CLASIFICACIÓN ferior de los cuneiformes interno, intermedio y ex-
terno, el cuboides y las bases de los metatarsianos
Johnson y Strom describieron un sistema de clasifi- correspondientes.89 A través de esta inserción, el
cación basado en tres etapas clínicas de la disfun- TTP controla el bloque de huesos tarsales del pie
ción del TTP.4 La etapa 1 se manifiesta por dolor y medio (escafoides, cuneiformes y cuboides) en una
tumefacción a lo largo del pie y tobillo internos. La posición que enlaza funcionalmente el pie medio y
longitud del TTP es normal. Puede haber debilidad el antepié con el retropié a través de la articulación
leve y sólo mínima deformación. La tenonitis suele tarsal transversa.
acompañarse de degeneración tendinosa leve. La El TTP actúa contra sus antagonistas normales,
etapa 2 se distingue por un tendón desgarrado. La el peroneo corto y el peso del cuerpo. Sus principa-
extremidad es débil y el paciente no es capaz de les funciones son invertir el retropié y aducir el pie
elevar el talón en el lado afectado. Existe una defor- medio y el antepié. Su función secundaria es la fle-
mación secundaria pero el pie aún es flexible. En la xión plantar del tobillo. Por consiguiente, no sor-
etapa 3, la deformación es rígida y más grave. La prende que la lesión del TTP dé por resultado
etapa 4, no descrita por Johnson y Strom, es recono- eversión del retropié (valgo) y una deformación en
cible por inclinación valga y alteraciones degenera- abducción del pie medio o el antepié.
tivas en la articulación del tobillo (fig. 14-1).7 En el ciclo normal de la marcha, el asentamien-
to del talón ocurre con el retropié invertido, que se
evierte pasivamente (prona) poco después de asen-
tarse el talón, y durante esta fase los músculos pos-
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGIA teriores de la pantorrilla suelen ser inactivos. El
grado de pronación depende sobre todo de la integri-
El TTP se origina en el tercio proximal de la tibia y dad de las estructuras de apoyo ligamentosas y de
la membrana interósea en el compartimiento poste- tejido blando del arco longitudinal interno (ALI). La
209
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Fig. 14-1. Radiografías anteroposteriores del tobillo en posición de pie en pacientes con daño del tendón del tibial posterior. En la enfermedad en etapas 1 a 3, el tobillo perma-
nece congruente. A, el tobillo a la derecha muestra enfermedad en etapa 4. Se desarrolló una deformación en valgo. B, radiografía lateral de la enfermedad en etapa 4.
inversión progresiva suele iniciarse aproximada- TTP no da por resultado un pie plano clínico hasta
mente en el 30% del ciclo de la marcha en pies que estas estructuras se estiran y tornan incompe-
normales y en el 15% de quienes tienen la deforma- tentes.
ción de pie plano.1011 Este movimiento se acopla con El tibial posterior es el único músculo que se
rotación externa de la tibia mientras avanza la ex- introduce en los cinco huesos del pie medio (escafoi-
tremidad contralateral durante el balanceo. La rota- des, cuboides y los tres cuneiformes). Estos huesos
ción externa del miembro inferior se inicia más o actúan como un bloque sólido y apoyan la columna
menos en el 15% del ciclo de la marcha y enlaza la interna en una posición estable trabando la articu-
rotación transversa de la tibia con la inversión de la lación tarsal transversa cuando gira hacia la parte
articulación subastragalina. La contracción del TTP interna y plantar por la acción del TTP. En esta
comienza en el 7% del ciclo de la marcha.10 En con- situación, el escafoides se coloca directamente en-
secuencia, el TTP inicia el proceso de inversión, que frente de la cabeza del astrágalo. Cuando se estiran
se facilita poco después por la rotación externa de la los apoyos de tejido blando, se subluxa el escafoides
tibia a medida que avanza el cuerpo sobre la extre- hacia fuera o dorsoexternamente y lleva consigo el
midad. bloque del pie medio y el antepié.1,3,7 Desde un pun-
El tibial posterior es el músculo más interno to de vista clínico, eso ocasiona una deformación en
que actúa en el eje de la articulación subastragalina abducción del pie medio o antepié. La columna ex-
y está colocado de manera ideal para invertir el re- terna —constituida por el calcáneo, cuboides y los
tropié. El gastrocsóleo se inserta justo hacia dentro dos metatarsianos externos— se vuelve corta en
de la línea media de la articulación subastragalina cuanto a su función. El calcáneo anterior gira hacia
(SA) y se constituye en un inversor más potente sólo fuera y se pierde el apoyo normal de este hueso
después que el TTP tracciona el talón fuera de la para la cabeza del astrágalo. Este último se flexiona
posición valga.10 hacia la planta en tanto que el calcáneo toma una
En circunstancias normales, el arco longitudinal posición equina y valga. Lo anterior se manifiesta
interno se conserva por inserciones ligamentosas clínicamente por una deformación valga del retro-
fuertes, que incluyen la fascia plantar, el ligamento pié; esta posición cambia el eje de la articulación
plantar calcaneoescafoideo interno (resorte) y las tarsal transversa destrabándola y tornándola más
cápsulas astragaloescafoidea, escafoideocuneiforme flexible, lo cual propicia un débil desalojamiento. La
y tarsometatarsianas. La pérdida de la función del inserción del tendón de Aquiles se mueve hacia fue-
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 211
Vaina del tendón del tibial posterior
Vaina del t e n d ó n del flexor

largo común de los dedos
Retináculo flexor
Tención del tibial

posterior (TTP)
Fig. 14-2. Estructura anatómica del tendón del tibial posterior. A, el tendón del tibial posterior sigue un trayecto alrededor del maleolo interno para insertarse en el pie medio; se encuentra
en una vaina tenosinovial y está fijado por el retináculo flexor. B, vista plantar que muestra las inserciones tendinosas en el bloque del pie medio de los huesos tarsales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ra del eje de la articulación subastragalina y se fuerza generada por el vientre del músculo tibial
constituye en un eversor potente. A medida que se posterior permanece constante, conforme se mueve
contrae el gastrocsóleo en esta nueva posición, la más externamente el brazo de palanca (trabajo =
deformación se vuelve progresivamente más fija. fuerza x distancia) aumenta el trabajo necesario
En la etapa inicial de la enfermedad, el pacien- para la aducción e inversión del pie. En consecuen-
te desarrolla dolor y tumefacción a lo largo del tra- cia, unos cuantos milímetros de subluxación astra-
yecto del TTP debido a tenosinovitis y falla pro- galina del escafoides hacia fuera incrementan las
gresiva del tendón.4 Esto se diagnostica a menudo necesidades de trabajo del TTP, un estado que tal
de modo erróneo como un esguince interno del tobi- vez conduzca a sobrecarga y falla progresiva del
llo. Conforme falla el tendón y se estiran el acetábu- tendón.
lo del pie y otros apoyos ligamentosos, el sujeto Las alteraciones y roturas degenerativas del
sufre dolor alrededor del empeine. A medida que tendón suelen encontrarse en una zona de relativa
cae el talón hacia una posición valga progresiva- hipovascularidad 1.5 a 2.5 cm distales al maleolo
mente mayor se desarrolla una elevación compensa- interno.14'612 Cuando se presentan fisuras longitudi-
dora obligatoria del primer rayo o supinación del nales, las más de las veces se localizan en la super-
antepié. El eje de la articulación subastragalina se ficie profunda del tendón. Los cambios patológicos
encuentra más horizontal y aumenta el movimiento observables durante la exploración son variables,
en el plano sagital en esta articulación. Al girar el desde la sinovitis solamente hasta la degeneración
calcáneo e inclinarse a una posición valga más pro- fibrinoide, con desgarros longitudinales o sin ellos, y
nunciada, choca con el seno tarsal y el peroné, y se aun la rotura franca del tendón.
manifiesta a nivel clínico por dolor en la parte ex- Los factores que agravan la insuficiencia del
terna del retropié. En las etapas finales de la defor- TTP incluyen equino gastrocnemio, aumento del
mación (etapa 4) puede atenuarse el ligamento peso corporal, laxitud ligamentosa, primer metatar-
deltoideo, que tiene un papel de apoyo potente en el siano corto o hipermóvil, tibia vara, anteversión fe-
complejo articular tibioastragalocalcáneo interno. Lo moral, columna externa corta, carga de impacto
anterior induce una inclinación valga y alteraciones excesiva y, en ocasiones, esguince agudo por ever-
degenerativas en la articulación tibioastragalina sión del tobillo interno.
(fig. 14-1). Las deformaciones tardías concurrentes com-
En un cuadro alternativo, progresan las defor- prenden estiramientos de los ligamentos plantares
maciones en supinación del antepié hasta incluir el alrededor de las articulaciones escafoideocuneifor-
retropié. La etapa final de la progresión de un prime o cuneiforme con primer metatarsiano y afloja-
mer rayo hipermóvil es un talón valgo compensador. miento o subluxación. De hecho, es una deformación
Este proceso puede ir seguido de la contractura insi- compensadora obligatoria vinculada con colapso de
diosa del gastrocsóleo o deberse a un equino gas- la columna interna. El primer metatarsiano tam-
trocnemio primario. Con frecuencia, la contractura bién puede desviarse hacia la parte interna y provo-
pasa inadvertida, pero se desarrolla mayor esfuerzo car el desarrollo de un bunio moderado a muy
a través del arco longitudinal interno (articulacio- intenso. La hipermovilidad del primer rayo conduce
nes astragaloescafoidea, escafoideocuneiforme y pri- a una sobrecarga metatarsiana más pequeña con
mer cuneiforme metatarsiano) a medida que se metatarsalgia a medida que se transfieren las car-
transmite la presión al talón anterior del pie. La gas de apoyo del peso a la parte externa y se apoyan
atenuación de los apoyos ligamentosos plantares da en la segunda y tercera articulaciones tarsometa-
origen a la elevación del primer rayo o supinación tarsianas más firmes. La sobrecarga metatarsia-
del antepié. Según sea la oblicuidad de la primera na menor incluye casi siempre el segundo metatar-
articulación tarsometatarsiana, pueden coexistir las siano, ya que es habitualmente el más largo. La
deformaciones del metatarso primo varo y hallux prueba de sobrecarga metatarsiana más pequeña
valgus. Se desarrolla un talón valgo compensador, puede incluir incremento del grosor cortical de la
con estiramiento de la fascia plantar y los ligamen- diáfisis del segundo metatarsiano, obliteración del
tos calcaneoescafoideo inferior y astragalocalcáneo conducto medular, sinovitis local con incongruencia
interóseo. La subluxación periastragalina externa o de la segunda articulación metatarsofalángica
dorsoexterna resultante del escafoides conduce a (MTF), deformación de dedo en martillo o cruzado o
fracturas por esfuerzo de los metatarsianos afecta-
disfunción progresiva del TTP por el incremento de
dos. Cuando no se trata la subluxación periastra-
las demandas colocadas en este tendón, que ahora
galina externa, choca con la articulación calcaneocu-
actúa con una nueva línea de tracción, y la nece-
boidea y puede acortar adicionalmente la columna
sidad de excursiones mayores. El desplazamiento
externa.
normal del TTP es de 1.5 a 2 cm.10 Debido a que la
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRATAMIENTO CONSERVADOR Deben identificarse y abordarse las deformacio-

nes adjuntas según esté indicado. El examen tiene
En la etapa temprana (etapa 1) de la afección, el que ser sistemático y amplio para identificar todos
TTP es fuerte y el paciente tiene una tenosinovitis los componentes de la deformación. De manera es-
aislada sin deformación de consideración. El trata- pecífica, cuando se examina la extremidad inferior,
miento consiste en reposo, hielo, medicamentos an- el cirujano debe buscar una deformación en rotación
tiinflamatorios e inmovilización.7 No se recomien- concurrente o deformaciones en varo o valgo de la
dan inyecciones de corticosteroides. Se sugiere in- rodilla o el tobillo y valorar el límite de movilidad y
movilizar en un yeso o una bota de yeso removible flexibilidad de las articulaciones del tobillo, subas-
durante seis a ocho semanas y puede repetirse si tragalina, tarsal transversa, primera tarsometatar-
es necesario. Una vez que se resuelve la inflama- siana y metatarsofalángicas. Es necesario examinar
ción aguda, se utiliza un inserto en el zapato con la contractura gastrocsólea con la rodilla flexionada
y extendida en tanto se conservan en alineamiento
un poste interno u ortosis de la University of Cali-
neutral el retropié y antepié. Cuando la contractura
fornia, Berkeley Laboratory (UCBL) para invertir el
se limita al gastrocnemio, el tobillo muestra una
retropié y apoyar el antepié. Es necesario instituir
posición equina con la rodilla extendida pero no al
ejercicios de estiramiento de la pantorrilla, para
estar flexionada. Deben identificarse áreas de hi-
conferir mayor énfasis al estiramiento del gastroc- persensibilidad y también tumefacción a lo largo del
nemio. Al desarrollarse una deformación, es difícil trayecto del TTP. Otros datos pertinentes incluyen
controlarla con un dispositivo ortótico con poste hipersensibilidad del arco o el talón, dolor o callosi-
interno y quizá se requiera una ortosis de tobillo y dades en el talón anterior del pie, dolor por choque
pie moldeada (ortosis de Arizona) para aliviar el en el seno tarsal o peroneo, inflamación o espasmo
dolor. peroneo y sinovitis articular (subastragalina, tarsal
transversa, primera tarsometatarsiana y metatar-
sofalángicas). Es útil una prueba del tirón para
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO identificar sinovitis en las articulaciones metatarso-
falángicas menores.
Indicaciones quirúrgicas Se valoran el valgo del retropié, supinación del
antepié y flexibilidad de cada componente. Asimis-
Está indicado operar después de agotar un ensayo mo, la integridad del arco longitudinal interno con
adecuado de opciones terapéuticas conservadoras el individuo sentado y de pie. En el examen físico se
sin que remitan los síntomas. El tratamiento qui- diagnóstica hipermovilidad en el primer rayo for-
rúrgico se dirige a corregir los componentes de la zándolo en el plano sagital mientras se apoyan al
deformación. Se dispone de muchas opciones qui- mismo tiempo el segundo y tercer metatarsianos en
rúrgicas; aún hay controversias sobre la elección óp- dorsiflexión máxima. La hipermovilidad se define
tima de la terapéutica y todavía se investigan como una elevación excesiva de la cabeza del primer
muchas técnicas. En general, las deformaciones rí- metatarsiano en relación con el segundo.
gidas y las que se acompañan de artrosis degenera- Es necesario llevar a cabo pruebas de fuerza de
tiva se tratan mejor con procedimientos de artro- todos los grupos musculares, incluida la inversión
desis. del retropié al levantar el talón, y estudios manua-
les de resistencia muscular del TTP con el pie en
flexión plantar y eversión.34 Se efectúan fácilmente
Planeación preoperatoria con el sujeto sentado y la rodilla doblada en una
posición de figura en 4 o con la pantorrilla colgando
En todos los pacientes están indicados un interro- sobre la mesa de exploración. De manera caracterís-
gatorio y examen físico completos a fin de estable- tica, las personas con lesión del TTP muestran debi-
cer la causa de la afección del TTP y la deformación lidad aislada del mismo y dificultad para elevar el
en pie plano. Es posible que en el interrogatorio, el talón de una pierna en el miembro afectado. Es pa-
examen físico o las pruebas de laboratorio se descu- tognomónica la pérdida de inversión del retropié
bra un trastorno diabético, reumatológico u otro con el levantamiento del talón. Cuando se ve al pa-
neuropático subyacentes. Debe descartarse una ciente desde atrás es posible observar un signo de
coalición tarsal. Cuando es necesario, se obtienen "demasiados dedos".3 Un examen neurovascular
las aprobaciones médicas preoperatorias de ru- completo debe descartar una vasculopatía o neuro-
tina. patía subyacente.
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A B
C D
Fig. 14-3. Radiografías AP y lateral del pie que ilustran la necesidad de obtener radiografías con apoyo de peso en la valoración de pacientes con disfunción del tendón del tibial
posterior. A, B, radiografías AP y lateral sin apoyo de peso. La alineación estructural es normal, con relaciones lineales del astrágalo con el primer metatarsiano. C, D, radiografías
del mismo paciente con apoyo de peso que muestran un colapso importante del arco longitudinal interno en la primera articulación tarsometatarsiana y subluxación dorsoexterna
del escafoides. Se acentúa el equino del pie trasero.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 2 1 5
En todos los casos se obtienen radiografías pre- particular en el segundo y tercero. Cuando se iden-
operatorias del pie y tobillo con el enfermo erguido. tifica una reacción de esfuerzo, es necesario incor-
Cabe insistir que las radiografías sin apoyo de peso porar en el plan terapéutico la estabilización del
no son adecuadas para valorar las estructuras ten- primer rayo.
dinosas y ligamentosas de apoyo del pie (fig. 14-3). Una deformación en abducción en el pie medio
No se requieren imágenes de resonancia magnética puede ocurrir en la articulación tarsal transversa o
para establecer el diagnóstico y no ayudan a elabo- a nivel de la de Lisfranc. Cuando se presenta en
rar un plan de tratamiento. esta última, suelen observarse anomalías degenera-
Las radiografías del tobillo deben identificar tivas en las articulaciones tarsometatarsianas in-
cualquier artrosis o mala alineación valga en la ar- ternas. La artrosis de la articulación de Lisfranc
ticulación tibioastragalina. Una deformación valga ocurre con mayor frecuencia como secuela tardía de
grave puede causar una carga excesiva en el tobillo una lesión traumática de Lisfranc, no tanto por un
y dar por resultado una fractura por esfuerzo del colapso idiopático. Por el contrario, rara vez se reco-
peroné. Las radiografías axiles con apoyo de peso nocen lesiones degenerativas cuando la abducción
demuestran el eje tibiocalcáneo y son útiles para ocurre más proximal (periastragalina), a menos que
comprobar el grado de valgo del retropié (cap. 2). sea una deformación fija de larga duración o su de-
Las radiografías del pie con apoyo de peso ayu- sarrollo se relacione con una anormalidad reumato-
dan a identificar los componentes de la deforma- lógica. La presencia de trastornos artríticos es una
ción. La tenosinovitis aislada del TTP muestra un indicación para fusión a este nivel.
ALI bien conservado con una relación lineal entre el
astrágalo y el primer metatarsiano en ambas imá-
genes. La astragaloescafoidea está alineada sobre la Técnicas quirúrgicas
cabeza astragalina y queda sin cubrir muy poco, si
acaso, la cabeza astragalina interna o plantar. En la Tenosinovectomia
radiografía AP, una línea que une los puntos más Esta intervención está indicada en trastornos infla-
interno y más externo de la superficie articular es- matorios seronegativos y en casos de tenosinovitis
cafoidea debe ser en general paralela a la línea co- aisladas sin anormalidades estructurales (fig. 14-4).13
rrespondiente en la cabeza astragalina. Cuando no En la práctica, rara vez sucede así y en la mayor
existe un retropié valgo, el ángulo astragalocalcá- parte de los casos la tenosinovectomia debe practi-
neo AP es normal. Es útil medir la inclinación cal- carse junto con la transferencia del flexor largo co-
cánea para determinar el grado de equino del mún de los dedos (FLCD) y alargamiento del gas-
retropié. En ocasiones se identifica un cuneiforme trocnemio. Una tenosinovectomia sola no detiene la
accesorio. progresión de una deformación ni la corrige si el
Con la falla progresiva de los tejidos blandos tendón es disfuncional como resultado del alarga-
que apoyan el ALI, se observan anormalidades ra-
diológicas en las placas con apoyo de peso. El afloja-
miento del ALI suele evidenciarse con el retropié
equino y puede ocurrir en cualquiera de las tres
articulaciones de la columna interna (astragaloesca- incisión para transferencia del tendón
foidea, escafoideocuneiforme o primera tarsometa- incisión extendida en
tarsiana). En una deformación aislada del antepié, sentido proximal para
tenosinovectomía
el aflojamiento es por lo regular leve y se localiza en
la articulación escafoideocuneiforme o primera tar-
sometatarsiana. La cabeza astragalina permanece
cubierta y no está ensanchado el ángulo astragalo-
calcáneo.
A medida que progresa la deformación, el pie
medio se prona y cambia hacia la abducción. Como
resultado, aumenta el ángulo astragalocalcáneo AP
y la cabeza astragalina queda descubierta (subluxa-
ción periastragalina dorsal o dorsoexterna). Tam-
bién puede haber un primer metatarsiano corto, un
segundo metatarsiano largo o una deformación en
hallux ualgus. Deben identificarse reacciones de es- Fig. 14-4. Incisiones en la piel para tenosinovectomia y transferencia del tendón
fuerzo en los huesos metatarsianos menores, en flexor largo común de los dedos.
miento o desgarro intratendinoso. Se realiza una ferencia se utilizan el flexor largo común de los de-
incisión posterointerna desde la unión musculoten- dos (FLCD) y el flexor largo del dedo gordo (FLDG),
dinosa hasta la inserción en el escafoides, conser- pero la localización del primero determina que sea
vando una prolongación de retináculo de 1 cm a un sustituto ideal del TTP.7 A través de una incisión
nivel del maleolo interno para evitar que el tendón posterointerna, similar a la que se describió con an-
tome forma de arco. Se inspecciona el tendón para terioridad, se corta la vaina común entre los tendo-
buscar alguna afección concurrente; si se encuentra, nes del tibial posterior y el FLCD justo abajo del
se desbrida, repara y aumenta el tendón. Cuando se maleolo interno y se identifica el segundo; el movi-
identifica un trastorno inflamatorio seronegativo, se miento pasivo de los dedos menores lo confirma. Se
desbridan ampliamente todos los tejidos inflamato- abre distalmente la vaina del FLCD hasta el nivel
rios. Hay que reducir el volumen del engrosamiento del nudo de Henry y se corta el tendón con la hoja
bulboso del tendón y reparar las fisuras o desgarros orientada en dirección opuesta a las estructuras
longitudinales tendinosos con material no absorbi- neurovasculares plantares. No se requiere tenodesis
ble. La contractura y alteraciones estructurales de del muñón distal porque en la mayor parte de los
la pantorrilla que causan una deformación, recono- casos existe una interdigitación firme con el FLDG.
cible en las radiografías con apoyo de peso, deben La flexión adicional del dedo gordo la proporcionan
abordarse por otros medios. los flexores intrínsecos (flexor corto plantar y acce-
sorio del flexor largo). Con el fin de estrechar los
ligamentos estirados en la parte interna, en la biblio-
Transferencia tendinosa grafía se describe la extirpación de una elipse verti-
Está indicada una transferencia tendinosa para in- cal de la cápsula astragaloescafoidea.
crementar un músculo tibial posterior funcional- La transferencia del FLCD se realiza en mu-
mente incompetente o débil (fig. 14-5). Sí el TTP chas formas. Algunos autores lo transfieren a través
conserva aún su elasticidad normal, se lleva a cabo de un túnel óseo en el escafoides y lo suturan sobre
un aumento. Cuando el músculo es fibroso y perdió sí mismo. Otros recomiendan transferir el tendón
su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y no es posi- hacia el cuneiforme interno para aumentar su brazo
ble salvarlo, está indicado sustituirlo. Para la trans- de palanca y la ventaja mecánica, pero puede ser
La imbricación incluye la cápsula

taloescafoidea interna y el ligarnento
calcaneoescafoideo inferior
Tendón del tibial
posterior degenerado
Desbridamiento ± reparación
Flexor largo común de los

dedos entrelazado dentro del
muñón del tibial posterior
Fig. 14-5. Técnica para transferencia del tendón del flexor largo común de los dedos. En casos de rotura completa del tendón del tibial posterior, se renueve éste y se sustituye
con el del FLCD, en tanto que se reinserta proximalmente el músculo del TTP. Cuando está degenerado el TTP pero no roto, se desbrida y repara. A continuación se utiliza el FLCD
para aumentar la reparación a través de un entrelazamiento intratendinoso. Puede imbricarse la cápsula taloescafoidea para apoyar adicionalmente la columna interna.
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difícil a menos que se obtenga más tendón distal- portante está indicada una fusión (fig. 14-7). El ob-
mente.14 La técnica actual de los autores consiste en jetivo de cualquier procedimiento de fusión es una
denudar el tendón de su paratendón y entrelazarlo unión satisfactoria y el restablecimiento de la ali-
dentro del muñón del TTP, asegurándolo con sutu- neación normal al tiempo que se evitan complicacio-
ras de material no absorbible. No se altera notable- nes como neuromas incisionales.
mente la fuerza del tendón transferido y la técnica Hay quienes proponen las fusiones subastraga-
es más fácil y rápida que otras. Se inmoviliza la lina y astragaloescafoidea aisladas, la fusión tanto
pierna en un yeso de pierna corta en posición neu- de las articulaciones astragaloescafoidea como cal-
tral durante seis semanas y a continuación se ini- caneocuboidea (llamada por tanto artrodesis doble)
cian ejercicios de fortalecimiento. y una artrodesis triple.1821 La fusión de la articula-
ción astragaloescafoidea da por resultado la pérdida
de toda la movilidad subastragalina y una artrode-
Osteotomía calcánea interna sis doble o triple incrementa la estabilidad de la fu-
con transferencia del tendón flexor sión y facilita la realineación del retropié y descom-
En pacientes con enfermedad avanzada en etapa 1 presión del choque calcáneo peroneo.22
está indicada una osteotomía con tenosinovectomía La artrodesis triple se practica mejor a través
o además de una transferencia del flexor en quienes de dos incisiones. La articulación astragaloescafoi-
tienen la afección en etapa 2 (fig. 14-6).15 Los auto- dea se aborda por una incisión interna que expone
res recomiendan añadir en todos los casos un alar- el intervalo entre el tendón del tibial anterior y el
gamiento del gastrocnemio o alargamiento del TTP. La fijación se obtiene con un tornillo de com-
tendón de Aquiles percutáneo. Una osteotomía cal- presión grande. Se traza una incisión de Ollier pa-
cánea interna de deslizamiento lleva hacia la línea ralela a las líneas de Langer que expone las ar-
media el eje mecánico del miembro inferior y reduce ticulaciones calcaneocuboidea y subastragalina y la
el empujón valgo en el retropié. También se lleva superficie externa de la articulación astragaloesca-
hacia la línea media la inserción del músculo gas- foidea. Es necesario tener cuidado para identificar y
trocsóleo y por consiguiente se restablece un tirón proteger las ramas de los nervios musculocu- táneo
varo en el retropié. La osteotomía se practica a tra- de la pierna y safeno externo. Se refleja distalmente
vés de una incisión oblicua en la piel, posterior a los el extensor corto de los dedos del pie y se corta el
tendones peroneos y al nervio safeno externo, en un contenido del seno tarsal. Luego se denudan las su-
ángulo de 45° con la planta del pie. Se colocan re- perficies articulares y con una broca pequeña se
tractores sobre la tuberosidad calcánea y en el lado perfora el hueso subcondral a fin de promover la
plantar justo distal a la superficie de apoyo de peso hemorragia en las superficies en oposición. Para la
y se usa una sierra microsagital para la osteotomía. fijación se utilizan tornillos de compresión grandes
Es necesario tener cuidado para no penetrar en ex- que se extienden a través de las articulaciones cal-
ceso en la corteza interna. A continuación se coloca caneocuboidea y subastragalina. Rara vez se requie-
un separador laminar de hojas anchas dentro del re injerto óseo si se logra una fijación rígida. Antes
sitio de la osteotomía y se distrae para estirar los de insertar los tornillos se obtiene el alineamiento
tejidos blandos de la parte interna. Se obtiene 1 cm anatómico del astrágalo con el primer metatarsiano
en ambos planos.
de traslación del segmento de la tuberosidad poste-
rior hacia la parte interna y se asegura con dos
tornillos cancelosos con rosca parcial de 6.5 mm co-
locados perpendiculares a la osteotomía a través de Alargamiento de la columna externa
incisiones en puñalada en el talón. Se toman radio- La vía de los autores para alargar la columna exter-
grafías lateral y axil para confirmar la colocación de na sigue el patrón del procedimiento de Evans utili-
los tornillos y se inmoviliza la pierna en un yeso zado en trastornos pediátricos (fig. 14.8).17,23,25,26 Es-
protector durante seis semanas. El apoyo de peso tá indicado en casos de enfermedad en etapa 2 en
se inicia según se tolere en una bota de yeso remo- los que el TTP es débil, está roto o no es suficiente
vible con ejercicios de fortalecimiento al mismo desde el punto de vista funcional y cuando existe
tiempo. una deformación flexible. La naturaleza de la defor-
mación determina los componentes de la operación
(cuadro 14-1). La principal indicación para el alar-
Artrodesis única, doble o triple gamiento de la columna externa es una deformación
En el tratamiento de las deformaciones rígidas y valga del retropié acompañada de abducción del pie
cuando existe artritis inflamatoria degenerativa im- medio que ocurre en la articulación tarsal transver-
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45'
A
Sustentáculo astragalino
Interno Externo
1 cm
B C
Fig. 14-6. Técnica para osteotomía del calcáneo por

deslizamiento interno. A, la osteotomía se realiza en un
ángulo de 45° en relación con la planta del pie. Es útil un
separador laminar para facilitar el estiramiento de los
tejidos blandos internos. B, la fijación se asegura mediante
uno o dos tornillos cancelosos grandes con cuerda parcial
colocados a través del talón en ángulos rectos con la
osteotomía. C, se traslada la tuberosidad 1 cm hacia la
parte interna. D, imagen axil fluoroscópica del calcáneo
izquierdo después de una osteotomía calcánea por desliza-
miento interno de 15 mm, que se estabilizó temporalmente
con un alambre guía de 2.8 mm del grupo de tornillos
canulados de 7.3 mm. E, radiografía un año después de la
operación que muestra una osteotomía del calcáneo con
deslizamiento interno utilizando fijación con un tornillo
D
E canulado de 7.3 mm.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 2 1 9
A B
Fig. 14-7. Técnica para artrodesis única, doble o triple. Se preparan las articulaciones respectivas en la forma estándar y se aseguran con tornillos de compresión grandes. A,
imagen AP. B, imagen lateral.
Fig. 14-8. Un varón de 46 años de edad con disfunción del TTP en etapa 2. A, B, radiografías AP y lateral con apoyo de peso que muestran subluxación periastragalina dorsoex-
terna con colapso del arco longitudinal interno. A nivel clínico, el paciente mostró hipermovilidad importante en la articulación tarsometatarsiana. (Continúa)
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E F
Fig. 14-8. (Continuación.) C, D, radiografías AP y lateral posoperatorias con apoyo de peso tres meses después de un alargamiento de la columna externa a través de la
articulación calcaneocuboidea, fusión de la primera tarsometatarsiana, transferencia del FLCO al TTP y alargamiento percutáneo del tendón de Aquíles. Se restableció el arco
longitudinal interno y se corrigió la subluxación periastragalina. E, F, imágenes preoperatoria y posoperatona de la posición del mismo paciente visto desde atrás. Se corrigió ei
retropié valgo y se restableció el arco. El paciente tuvo un resultado clínico excelente.
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Cuadro 14-1. Algoritmo para el tratamiento de la disfunción del interna se aborda con una artrodesis de flexión
tendón del tibial posterior
plantar en la primera articulación tarsometatarsia-
Tenosinovitis aisladas del tenosinovectomía (rara vez se na o la escafoideocuneiforme, según sea el sitio en
TTP utiliza sola) que se origina la deformación en la radiografía late-
+ Degeneración o desga- añadir aumento o sustitución
rro del TTP del flexor
ral con apoyo de peso. Esta etapa es muy importan-
+ Contractura equina añadir recesión del te para restablecer el arco. El TTP se incrementa
gastrocnemio o alargamiento por transferencia del flexor y la deformación en
del tendón de Aquiles equino mediante el alargamiento del tendón de
+ Colapso de la columna añadir fusión de la primera TMT
interna o escafoideocuneiforme con
Aquiles en contracturas graves o recesión del gas-
flexión plantar trocnemio en una contractura aislada del mismo.
+ Colapso de la columna añadir Lapidus modificado Esta conducta tiene la ventaja de corregir todos los
interna con ha/lux valgus componentes de la deformación al tiempo que pre-
+ Retropié valgo (sin ab- añadir osteotomía calcánea por
ducción del pie medio) deslizamiento interno
serva aproximadamente el 70% del movimiento sub-
+ Retropié valgo (con ab- añadir alargamiento de la astragalino.22
ducción del pie medio) columna externa La columna externa se alarga mediante una ar-
Deformación rígida o artrí- triple artrodesis ( + /-
tica del retropié estabilización de la columna trodesis con bloque óseo a través de la articulación
interna) calcaneocuboidea o, de manera alternativa, una os-
teotomía en la apófisis anterior 1 cm proximal a la
articulación calcaneocuboidea. El principal movi-
miento que se limita con una artrodesis de la colum-
na externa con bloque óseo es la eversión del
sa. El talón valgo sin abducción concurrente se tra- retropié, que ayuda a prevenir la recurrencia. Esto
ta mejor con una osteotomía calcánea de desliza- corrige la deformación en abducción y restablece la
miento interna. La abducción que ocurre en la tarsoescafoidea sobre la cabeza astragalina mien-
articulación de Lisfranc se trata mediante realinea- tras sitúa el calcáneo más posteriormente para apo-
ción y fusión a este nivel. El colapso de la columna yar el astrágalo.24
Nervio musculocutáneo de la pierna
Incisión
Nervio safeno externo
Fig. 14-9. Técnica para alargamiento de la columna externa. A, la incisión en la piel se centra sobre la articulación calcaneocuboidea entre los nervios safeno externo y musculo-
cutáneo de la pierna. (Continúa.)
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Extensor corto de los dedos del pie

Cuboides
Tendones peroneos
Bloque óseo
de cresta iliaca
B
Bloque óseo
de cresta iliaca
Fig. 14-9.(Continuación.) B, se extirpa el cartílago articular y se perfora el hueso subcondral con una broca pequeña para provocar hemorragia. Es útil un miniseparador a fin de
conservar la distracción en tanto se coloca el injerto. C, el injerto se asegura con una placa en H cervical. Se añade un injerto esponjoso adicional alrededor del bloque óseo.
La reposición del pie medio aumenta la tensión El paciente se inmoviliza en un yeso de pierna
en el mecanismo de malacate y crea cierta correc- corta y puede sostener un peso equivalente al de la
ción del antepié varo. Cualquier varo residual se pierna durante ocho semanas seguido de apoyo del
aborda mediante una estabilización apropiada de la peso según se tolere durante cuatro semanas en una
columna interna. Se corrigen de modo simultáneo bota de yeso removible. En seguida se prescriben
las deformaciones concurrentes en hallux valgus o ejercicios para fortalecimiento y movilización de la
de los dedos menores. pantorrilla. Es necesario informar a los individuos
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que el pie permanecerá tumefacto durante varios fija con tornillos. Los autores utilizan en la actuali-
meses y que cabe esperar una mejoría gradual has- dad una placa en H con dos tornillos de 3.5 mm
ta por un año (fig. 14-8). colocados proximalmente y dos en la parte distal del
bloque óseo. Al parecer, con un alargamiento intra-
Técnica. Se coloca al enfermo en decúbito lateral so- calcáneo se requiere menos fijación.14 Se repara el
bre una bolsa en riñón y se obtiene un injerto óseo extensor corto de los dedos del pie con suturas ab-
tricortical de la cresta iliaca posterior a través de sorbibles para cubrir el material de fijación metáli-
una incisión vertical en la piel centrada justo afuera co. Se cierra la piel con suturas o minigrapas de 3.5
de la espina iliaca posterosuperior. Se corta la fas- milímetros.
cia en línea con la cresta y se expone un segmento En tanto el paciente permanece en la posición
aproximadamente de 1.5 cm de ancho y 1.5 cm de lateral, se efectúa una recesión del gastrocnemio.
profundidad mediante disección subperióstica de las De manera alternativa, cuando la contractura en
tablas interna y externa. Para obtener el bloque de equino es pronunciada, puede realizarse un alarga-
hueso tricortical se utilizan una sierra microsagital miento percutáneo del tendón de Aquiles después
y un osteótomo curvo. Con una gubia o una legra se de cambiar de postura al enfermo (fig. 14-10).
toma hueso esponjoso adicional. Se remueven los Para terminar la intervención, se desinsufla la
tejidos blandos del bloque tricortical y se determina bolsa en riñón y se gira al sujeto hacia la posición
la longitud real del injerto midiendo la longitud ne-
cesaria para recubrir la cabeza del astrágalo, que
por lo general es de 10 a 15 mm. La herida se cierra
en la forma usual y se aplica un apósito estéril.
A continuación se efectúa una incisión externa
en el pie en línea y justo dorsal a los tendones pero-
neos, centrada sobre la articulación calcaneocuboi-
dea (fig. 14-9A). En adultos, el procedimiento se
practica en la articulación calcaneocuboidea y no a
través del calcáneo a fin de prevenir artrosis, que
puede ocurrir a este nivel cuando se lleva a cabo el
alargamiento en dirección más proximal. Sin em-
bargo, algunos autores publicaron buenos resulta-
dos con el alargamiento más proximal. 14 Es
necesario tener cuidado para aislar las ramas de los
nervios musculocutáneo de la pierna y safeno exter-
no que cruzan. Se eleva el extensor corto de los
dedos, se refleja en sentido dorsal y distal y se reali-
za una capsulotomía longitudinal a través de una
disección subperióstica dorsal y externa de la arti-
culación. Después se extirpa el cartílago articular y
mediante una broca pequeña se perfora el hueso
subcondral de ambas superficies articulares. Me-
diante un separador laminar se distrae la articula-
ción y puede colocarse un minifijador externo para
apartarla (fig. 14-95). El minifijador ofrece una ex-
posición amplia de la articulación para facilitar la
colocación del injerto. Una vez que se determina el
grado de distracción que realinea de manera ade-
cuada la articulación tarsal transversa, se prepara
el injerto para llenar el defecto (fig. 14-9C). Suele
requerirse una forma trapezoidal, con el segmento
tricortical más ancho colocado hacia la parte exter-
na. Se añade hueso esponjoso en la parte interna y
dorsal en el espacio disponible. La colocación alre-
dedor de los tendones peroneos puede ocasionar irri-
Fig. 14-10. Técnica para alargar el tendón de Aquiles. La recesión se lleva a cabo
tación en el posoperatorio y debe evitarse. Se coloca
en la unión musculotendinosa y preserva el músculo sóleo.
una placa de una parte a otra de la articulación y se
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Arteria pedia
Extensor corto del dedo gordo
Rama del nervio

cutáneo dorsal interno
Nervio tibial anterior
Incisión
Extensor propio del dedo gordo
B C
Fig. 14-11. Técnica para fusión de la primera tarsometatarsiana. A, la incisión en la piel se sitúa dorsalmente centrada sobre la articulación. Se diseca entre los extensores
propio y corto del dedo gordo. Es necesario tener cuidado para proteger los nervios cutáneo dorsal interno y tibial anterior. B, C, la fijación se obtiene con dos tornillos de compresión
colocados en forma cruzada. Se flexiona en sentido plantar la articulación para corregir la deformación vara del antepié. Cuando se requiere corrección concomitante del hallux
valgus, debe realizarse antes de la fijación.
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supina, conservando el campo estéril. Ahora pueden Cuando el colapso de la columna interna ocurre
llevarse a cabo la estabilización de la columna inter- en la articulación escafoideocuneiforme, se estabili-
na, la transferencia del tendón y el alargamiento za en ese sitio la columna interna y no en la prime-
del tendón de Aquiles. La transferencia del tendón ra TMT (fig. 14-12). La articulación se localiza justo
se practica en la forma descrita con anterioridad. El proximal a la inserción del tibial anterior y se expo-
tendón de Aquiles se alarga percutáneamente a tra- ne extendiendo en sentido distal la incisión interna
vés de tres incisiones pequeñas en puñalada efec- empleada para la transferencia del tendón. Se pre-
tuadas en él, separadas entre sí 1 cm mientras se para la articulación en una forma similar y se ase-
aplica dorsiflexión suave a través del tobillo.27 Se gura mediante fijación con tres tornillos de compre-
estabiliza la columna interna para corregir el colap- sión. Al igual que en todas las artrodesis de compresión
so en la primera articulación TMT o en la escafoi- en el pie, los autores prefieren utilizar tornillos cor-
deocuneiforme. ticales colocados con mayor taladramiento proximal
La primera articulación TMT se fusiona a tra- debido a su mayor fuerza y resistencia a roturas.
vés de una incisión longitudinal dorsal centrada en Una placa pequeña que abarca la articulación pro-
la propia articulación (fig. 14-1LA). Se identifica el porciona estabilidad adicional.
intervalo entre el extensor corto de los dedos del pie La atención posoperatoria incluye proteger el
y el extensor largo del dedo gordo. Sobre el lado apoyo de peso equivalente al de la pierna en una
interno del pie cruza una rama del nervio cutáneo férula o un yeso en posición neutral durante dos
dorsal interno proximalmente y debe protegerse. La semanas, transcurridas las cuales se extraen las su-
arteria pedia y el nervio tibial anterior se encuen- turas o las grapas y se aplica un nuevo yeso. Se
tran entre la base del primero y el segundo meta- insiste en la elevación posoperatoria del miembro
tarsianos dorsalmente y deben retraerse hacia la para minimizar la tumefacción inevitable que resul-
parte externa. A través de una capsulotomía longi- ta después de la operación. Se continúa durante seis
tudinal dorsal se extirpa el cartílago articular y se semanas más la protección del apoyo de peso en un
perfora el hueso subcondral con una broca pequeña. yeso y a las ocho semanas posoperatorias se toman
Puede utilizarse un separador laminar pequeño radiografías con apoyo de peso para estimar la fu-
para distraer la articulación a fin de observar la sión y el alineamiento. A continuación se permite
superficie plantar, que suele extenderse en sentido
más profundo de lo esperado. Se flexiona la articu-
lación plantarmente para corregir la supinación del
antepié. La palpación de las cabezas del primero y
segundo metatarsianos determina el grado apropia-
do de flexión plantar necesario para alinear igual
las dos cabezas en el plano sagital.
Si es necesario, se corrige al mismo tiempo el
metatarso varo mediante una resección en cuña
apropiada del cuneiforme interno. Puede practicar-
se un procedimiento distal en el tejido blando para
hallux valgus extendiendo la incisión dorsal en sen-
tido distal y con una incisión interna adicional sobre
la articulación MTF (procedimiento de Lapidus mo-
dificado). Una vez que se alinea nuevamente el pri-
mer rayo, se asegura la articulación con tornillos
cruzados colocados de la superficie dorsal a la plan-
tar más allá de la superficie articular para tomar la
porción distal (fig. 1 4 - 1 1 B y C). Mediante una fresa
se realiza un nicho para las cabezas de los tornillos
antes de colocarlos. Después de lograr la fijación,
con la fresa se crean defectos pequeños sobre el sitio
de fusión, que se rellenan con hueso esponjoso para
proporcionar un efecto de soldadura en puntos (el
llamado injerto óseo de alivio de esfuerzo). Cuando
se usa un torniquete, se libera y se establece hemos- Fig. 14-12. Radiografía anteroposterior que muestra la posición de los tornillos de
tasia. La herida quirúrgica se cierra en la forma compresión utilizados para fusión de la articulación escafoideocuneiforme.
usual.
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Fig. 14-13. Alargamiento de la columna externa a través del calcáneo distal combinado con el procedimiento de Lapidus modificado, osteotomía calcánea de desplazamiento
interno, transferencia del flexor largo común de los dedos y plegamiento capsular interno. Incidentalmente, se practicó una fusión MTF por un problema sin relación. A. radiografía
AP preoperatoria que muestra subluxación periastragalina. (Continúa.)
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C
Fig. 14-13. (Continuación.) B, radiografía AP posoperatona a los seis meses que muestra la incorporación del alargamiento distal del calcáneo. C, imagen oblicua interna en la
que se observa la incorporación del bloque óseo calcáneo externo y la cicatrización de la osteotomía calcánea de deslizamiento.
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A β
c
Fig. 14-14. Disfunción del tibial posterior en etapa 2. Se trató a una mujer de 57 años de edad con un procedimiento de Lapidus modificado de la primera articulación
tarsometatarsiana, plegamiento capsular interno y transferencia del flexor largo común de los dedos. La deformación en el plano frontal se trató mediante un alargamiento de la
columna externa de Evans. Se colocó un injerto tricortical de 12 mm a 12 mm proximales de la articulación calcaneocuboidea. A, radiografía AP cuatro meses después de la operación
que muestra la consolidación del injerto calcáneo y el realineamiento. B, radiografía oblicua interna en la que se identifica la consolidación del injerto. C, radiografía lateral con apoyo
de peso con normalización de los ángulos astragalocalcáneo y astragalometatarsiano.
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que el paciente progrese apoyando peso según lo Cuando existe una tenopatía, está indicado un au-
tolere en una bota de yeso removible. Se inicia tera- mento o sustitución con tendón flexor. Cuando hay
péutica supervisada o domiciliaria para limitar la supinación del antepié, abducción del pie medio, ta-
movilidad y el fortalecimiento, alentando al enfermo lón valgo o retropié equino concurrentes, deben
a usar calzado regular 12 semanas después de la abordarse, según se requiera, mediante estabiliza-
intervención. ción de la columna interna, alargamiento de la co-
lumna externa, osteotomía calcánea o alargamiento
Posibles problemas y complicaciones del gastrocsóleo, respectivamente. Están indicados
procedimientos de artrodesis única, doble o triple en
La corrección quirúrgica para trastornos del TTP o deformaciones rígidas o en las que se acompañan de
pie plano se acompaña de las complicaciones rutina- articulaciones artríticas. La atención cuidadosa a
rias de cualquier operación, entre ellas hemorragia, los detalles suele minimizar las complicaciones y
infección, lesión neural, falta de unión y rigidez. El proporcionar un alivio eficaz al dolor.
alargamiento de la columna externa es un medio
ideal para corregir la deformación de retropié valgo
y abducción que se observa en la lesión avanzada BIBLIOGRAFÍA
del TTP, pero el procedimiento tiene ciertos proble-
mas inherentes. Es necesario informar a los pacien- 1. Funk DA, Cass JR, Johnson KA. Acquired adult flat foot sec-
tes que se requiere un tiempo de recuperación largo ondary to posterior tibial-tendon pathology. J Bone Joint Surg
y existe la posibilidad de falta de unión, que quizá Am. 1986;58A:95.
amerite un procedimiento adicional. En la experien- 2. Jahss MH. Spontaneous rupture of the tibialis posterior ten-
cia de los autores, en cerca del 10% de los indivi- don: Clinical findings, tenographic studies, and a new tech-
duos ocurre falta de unión en uno de los sitios de la nique of repair. Foot Ankle. 1982;3:158.
fusión con bloque óseo. Al parecer, este índice es 3. Johnson KA. Tibialis posterior tendon rupture. Clin Orthop.
mucho más bajo que cuando se efectúa el alarga- 1983;177:140.
miento a través del calcáneo. Aún es necesario in- 4. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunc-
vestigar el mejor método para incorporar un injerto tion. Clin Orthop. 1989;239:196.
óseo en bloque grande para la columna externa. 5. Kettelkamp BB, Alexander HH. Spontaneous rupture of the
Puede llevarse a cabo el alargamiento de esta últi- posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am. 1969;51A:759.
ma a través del calcáneo distal, como lo describió 6. Mann RA, Thompson FM. Rupture of the posterior tibial
originalmente Evans y en fecha más reciente Mano- tendon causing flat foot. Surgical treatment. J Bone Joinl
li, además de una osteotomía calcánea de desliza- Surg Am. 1985;67A:556.
miento interno (fig. 14-13 y 14-14).26,28 Si se elige el 7. Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity. J Bone foint
SurgAm. 1996;78A;780.
calcáneo distal, la osteotomía se coloca 1 cm proxi-
8. Jahss MH. Tendon disorders of the foot and ankle. In: Jahss
mal a la articulación calcaneocuboidea.29 Como se
MH, ed. Disorders of the Foot and Ankle. Philadelphia: Saun-
mencionó al inicio, los autores piensan que el me-
ders; 1991:1461-1513.
jor medio para corregir el retropié valgo cuando no
9. Sarrafian SK. Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topo-
hay abducción del pie medio es una osteotomía cal-
graphic, Functional. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1993.
cánea de desplazamiento interno. Todavía deben co- 10. Mann RA. Biomechanics of the foot and ankle. In: Mann
rregirse las deformaciones coexistentes según se RA, Coughlin MJ, eds. Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis:
requiera. Mosby; 1993:3-43.
11. Mann RA, Inman VT. Phasic activity of intrinsic muscles of
the foot. J Bone Joint Surg Am. 1964;46A:469.
CONCLUSIÓN 12. Frey C, Shereff M, Greenidge N. Vascularity oí the posterior
tibial tendon. J Bone Joint Surg Am. 1990;72A:884.
La afección del tendón del tibial posterior incluye 13. Myerson M, Solomon G, Shereff M. Posterior tibial tendon
una amplia gama de síntomas que dependen del dysfunction: Its association with seronegative inflammatory
grado de deformación concurrente. El tratamiento disease. Foot Ankle. 1989;9:219.
inicial no quirúrgico consiste en restricción de la 14. Pomeroy GP, Manoli A II. A new operative approach for
actividad, estiramiento, medicamentos antiinflama- flatfoot secondary to tibialis posterior tendon insufficiency:
torios y apoyo apropiado. Está indicado el trata- A preliminar)' report. Foot Ankle Int. 1997;18:206.
miento quirúrgico cuando fracasan los medios no 15. Myerson MS, Corrigan J, Thompson F, Schon L.C: Tendon
quirúrgicos y se diseña acorde con el grado de afec- transfer combined with calcaneal osteotomy for treatment
ción y deformación. Son raros los casos aislados de of posterior tibial tendon insufficiency: A radiological inves-
tenosinovitis sin una deformación concurrente. tigation. Foot Ankle Int. 1995;16:712.
ERRNVPHGLFRVRUJ
16. Russotti G, Cass J, Johnson K. Isolated talocalcaneal arthro- ternative to triple arthrodesis for correction of flatfoot. Pre-
desis. J Bone Joint Surg Am. 1988;70A:1472. sented at the annual meeting of the American Orthopaedic
17. Sangeorzan BJ, Smith D, Veith R, Hansen ST Jr. Triple Foot and Ankle Society, Orlando, February 1995.
arthrodesis using internal fixation in treatment of adult foot 24. Sangeorzan BJ, Mosca V, Hansen ST Jr. Effect of calcaneal
disorders. Clin Orthop. 1993;294:299. lengthening on relationships among the hindfoot, midfoot,
18. Clain RR, Baxter DE. Simultaneous calcaneocuboid and and forefoot. Foot Ankle. 1993;14:136.
talonavicular fusion: Long term follow-up study. J Bone foint 25. Anderson AF, Fowler SB. Anterior calcaneal osteotomy for
SurgBr. 1994;76B:133. symptomatic juvenile pes planus. Foot Ankle. 1984:4:274.
19. Fogel GR, Katoh Y, Rand JA, Chao EYS. Talonavicular 26. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg Br.
arthrodesis for isolated arthrosis. 9.5-year results and gait 1975;57B:270.
analysis. Foot Ankle. 1982;3:105. 27. Hatt RN, Lamphier TA. Triple hemisection: A simplified
20. Graves S, Mann R, Graves K. Triple arthrodesis in older procedure for lengthening the Achilles tendon. N Engl J
adults. J Bone Joint Surg Am. 1993;75A:355. Med. 1947;236:1661.
21. Harper MC, Tisdale CL. Talonavicular arthrodesis for the 28. Manoli A II, Beals T, Pomeroy G. The role of osteotomies in
painful adult acquired flatfoot. Foot Ankle Int. 1996; 17:658. the treatment of posterior tibial tendon disorders. In: Myer-
22. Kodros SA, Patel MV, Ali RM, et al. The effect of various son MS, Shereff MJ, eds. Foot and Ankle Clinics. Philadelphia:
transverse tarsal joint arthrodeses on subtalar motion: A ca- Saunders; 1997:309.
daveric study. Presented at the annual meeting of the Amer- 29. Raines RA, Brage ME. The Evans osteotomy: An anatomic
ican Orthopaedic Foot and Ankle Society, Orlando, Febru- study of structures at risk. Presented at the annual meeting
ury 1095. of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, New
23. Sands A, Grujic L, Sangeorzan B, Hansen STJr. Lateral col- Orleans, March 1998.
umn lengthening through the calcaneo-cuboid joint: an al-
ERRNVPHGLFRVRUJ
15
Rotura del tención del tibial anterior
y subluxación y luxación del tendón
peroneo
Seth S. Leopold y Michael E. Brage
ROTURA DEL TENDÓN DEL TIBIAL ANTERIOR tendón susceptible experimenta de manera súbita y
forzada una flexión y eversión plantar momentá-
El músculo tibial anterior (TA) discurre en el com- neas.5 El desgarro real del tendón se lleva a cabo a
partimiento anterior de la pierna y sirve para la menudo sobre el pie anterior y el tobillo en una
dorsiflexión del tobillo en concierto con los extenso- zona limitada por los retináculos extensores supe-
res largos del dedo gordo y los de los dedos menores rior e inferior. La alteración del TA puede ocurrir en
del pie (fig. 15-1). Asimismo, invierte el pie y apoya pacientes sin tenopatía, como un arrancamiento del
el arco longitudinal. La disfunción del TA puede tendón de sus inserciones en el cuneiforme interno
resultar de su rotura espontánea, una alteración y el primer metatarsiano. También hay publicacio-
traumática cerrada, laceración abierta o lesión de nes de laceraciones cerradas por fragmentos de una
los sistemas nerviosos central o periférico.1'7 fractura tibial cortantes.
La rotura espontánea del tendón del TA es rara; Las laceraciones abiertas se deben a lesiones
la serie más grande publicada hasta la fecha es un cortantes o penetrantes. Hay publicaciones de casos
análisis retrospectivo de sólo 12 pacientes.7 Debe por accidentes en sitios de trabajo, traumatismos
considerarse una lesión crónica agudizada; las prue- vehiculares y ciertos deportes, como el hockey sobre
bas macroscópicas e histológicas de varios estudios hielo.16 El tamaño de la laceración suele ser enga-
sugieren que sólo ocurre en tendones enfermos.8-11 ñoso y con frecuencia el diagnóstico se retrasa en los
La rotura espontánea verdadera se observa rara vez casos en que el tendón se lacera a través de una
en personas menores de 50 años de edad y es más herida externa pequeña. En estas últimas circuns-
común en varones en la séptima década de la vida.2 tancias, el individuo puede presentarse tarde con
Es posible obtener un antecedente de artritis reu- un déficit funcional (fig. 15-2).
matoide, diabetes mellitus o inyecciones de corticos- La disfunción del TA puede deberse a afección
teroides.12 Los individuos suelen presentarse tarde del raquis lumbar, lesiones del nervio tibial anterior
y muchos no recuerdan la agresión específica, si y diversos trastornos neuromusculares. En estos ca-
hubo alguna, que originó la rotura. Muchos de los sos es importante diagnosticar la causa subyacente
pacientes son personas que caminan poco o sólo en de debilidad del TA con el fin de iniciar el trata-
la casa. miento o la referencia apropiada.4 Un examen neu-
En contraste con la rotura espontánea, la rotura rológico completo, que incluye pruebas de sensación
traumática cerrada del tendón del TA aparece por lo dermatomal de tacto ligero, pinchazos y discrimina-
regular en sujetos más jóvenes y activos. Puede pre- ción de dos puntos, y la valoración motora de otros
sentarse por un golpe directo o sin él, cuando un grupos musculares en el compartimiento anterior
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retináculo extensor superior
Retináculo extensor inferior
Extensor corto del dedo gordo
Inserciones del tibial anterior;

Extensor corto de los dedos del pie lado interno del primer cuneiforme
y primer metatarsiano
Fig. 1 5 - 1 . Estructura anatómica del tendón del tibial anterior. Obsérvese su trayecto a través del retináculo extensor superior e inferior.
ayudan al cirujano a diferenciar estos trastornos de la ambulación.3 En el examen físico pueden mostrar
la rotura del TA. En este capítulo no se comenta anormalidades características de la marcha (golpe
más el tratamiento de estos problemas diversos. del pie o ambulación en circunducción) con un pie
Los pacientes con una lesión del TA pueden pre- péndulo, pero con frecuencia el déficit lo oculta la
sentar una amplia y variable gama de incapacidad, dorsiflexión compensadora del dedo gordo y los de-
desde la debilidad leve en la dorsiflexión con resis- dos menores.2 La debilidad en la dorsiflexión, en
tencia hasta el pie péndulo con su marcha típica de particular en casos bien compensados, se detecta
pie péndulo o ambulación con circunducción.413 El mejor contra una resistencia manual. Sin embargo,
cuadro clínico varía según sea la causa de la disfun- el dato físico común, sin importar cuáles sean los
ción del tendón. Es posible que las personas con cambios en la marcha o la fuerza en la dorsiflexión,
rotura espontánea no recuerden la lesión real; si la es la ausencia de un tendón del TA subcutáneo con
recuerdan, casi siempre proporcionan un anteceden- continuidad palpable (fig. 15-3).3 A menudo se iden-
te de dolor leve a moderado en el dorso del pie o el tifica lo que se ha descrito como un "seudotumor" en
tobillo, quizá con cierta tumefacción. Muchos suje- la tibia distal anterior; en realidad, es el extremo
tos se presentan tarde y en ese momento el dolor tumefacto, retraído del muñón proximal del tendón
suele ser leve o no existe. Cuando buscan atención, del TA.41512 Es más común en los casos crónicos o
habitualmente es por un déficit funcional y no tanto tardíos.
por el dolor. Algunos enfermos se quejan de atrapa- Los individuos con rotura traumática cerrada o
miento del pie en irregularidades del piso durante laceración abierta buscan atención poco después de
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROTURA DEL TENDÓN DEL TIBIAL ANTERIOR Y SUBLUXACION Y LUXACIÓN DEL TENDÓN PERONEO 233
raron de manera gradual. Al final acuden en busca

de tratamiento por un deterioro funcional prolonga-
do. En general, los enfermos con rotura traumática
cerrada y laceración abierta son más jóvenes y acti-
vos que los que sufren una rotura espontánea.13
Como tal, muchas veces son más sensibles a cual-
quier deterioro residual y lo toleran menos. Es co-
mún quejarse de disminución del desempeño atlético
y debilidad en el desalojamiento durante la marcha,
golpeo del pie o pie péndulo. Los hallazgos físicos
son similares a los que se reconocen en la rotura
espontánea. Tal y como sucede en esta última, la
palpación para buscar un defecto en el tendón debe
proporcionar el diagnóstico en la mayor parte de los
casos.
Algunas veces son útiles los estudios de imáge-
nes en el diagnóstico de la rotura del tendón del TA.
En casos de fractura por arrancamiento, una causa
ocasional de alteración cerrada del tendón del TA,
las radiografías revelan este diagnóstico sin dificul-
tad. También deben considerarse estudios radiológi-
cos a fin de excluir la presencia de un cuerpo
extraño en la herida de pacientes con una lacera-
ción abierta. La radiografía simple no contribuye
casi nunca en casos de rotura espontánea del ten-
dón del TA.
Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas
En las indicaciones quirúrgicas para la rotura del

tendón del TA es necesario considerar la cronicidad
y la causa de la lesión y asimismo la edad fisiológica
y el grado de actividad del individuo.
Rotura traumática cerrada o laceración abierta:

presentación temprana
Por lo regular, los pacientes que se presentan de
Fig. 15-2. Una laceración por un vidrio roto parece bien cicatrizada (flecha). El inmediato después de una rotura cerrada del ten-
diagnóstico de laceración del tendón del tibial anterior se retrasó dos meses. (Fotografía dón del TA o de una laceración abierta deben tra-
cortesía de Bruce Reider, MD, Director of Sports Medicine, University of Chicago.) tarse quirúrgicamente (fig. 15-4).1,5,6 Las más de las
veces son personas jóvenes, con altas exigencias, en
quienes el tratamiento quirúrgico de la lesión aguda
es directo y a menudo se acompaña de poca morbili-
la lesión, aunque en ocasiones se retrasa su cuidado dad. Una excepción pueden ser las fracturas por
médico.7 En casos agudos, las personas con una ro- arrancamiento de la inserción del TA; en estos casos
tura cerrada tienen dolor, tumefacción e hipersensi- debe considerarse un intento para lograr la unión
bilidad en punto sobre el tendón del TA.5 Cuando el ósea con objeto de restablecer la estructura anató-
dolor se encuentra en la inserción tendinosa ósea, y mica funcional del tendón del TA en un yeso sin
no en el tendón mismo, debe sospecharse una frac- apoyo del peso, abajo de la rodilla. De otra manera,
tura por arrancamiento. Las laceraciones abiertas sólo morbilidades médicas concurrentes que incre-
del TA ocurren a través de heridas en la piel enga- mentan hasta un punto intolerable el riesgo quirúr-
ñosamente pequeñas.6 Los pacientes que se diag- gico, o una infección en el área de la incisión pro-
nostican tarde suelen recordar un traumatismo puesta, impiden el tratamiento quirúrgico de la le-
específico, seguido de dolor y tumefacción que mejo- sión aguda.
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Fig. 15-3. Dorsiflexión de ambos tobillos. Obsérvese la ausencia obvia del tendón bien definido del tibial anterior en el tobillo izquierdo.
Fig. 15-4. Rotura del tendón del tibial anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROTURA DEL TENDÓN DEL TIBIAL ANTERIOR Y SUBLIMACIÓN Y LUXACIÓN DEL TENDÓN PERONEO 235
Rotura traumática o laceración abierta: ción y el tratamiento no quirúrgico en pacientes se-

presentación tardía leccionados de manera apropiada.713
Estos enfermos buscan atención médica para recu- Debe considerarse la intervención en pacientes
perar la función perdida como resultado de su le- que presentan un déficit funcional que interfiere
sión.34 Sólo rara vez acuden por dolor. Muchas con las actividades diarias y en enfermos con dolor
veces la lesión se pasó por alto o se descuidó en ese que persiste a pesar del uso de analgésicos no nar-
momento. En estos sujetos las indicaciones quirúr- cóticos o antiinflamatorios orales. En personas muy
gicas deben considerarse relativas. Si el deterioro activas debe seguirse una conducta intensiva, mien-
por la lesión es mínimo, el enfermo es de edad avan- tras que en las de mayor edad, con pocas exigencias,
zada o más sedentario o tiene morbilidades médicas está indicado un ensayo cuidadoso de tratamiento
concurrentes importantes, debe considerarse un cui- conservador que puede incluir ortóticos, analgésicos
dado no quirúrgico.3413 La ortosis de pie y tobillo o cursos breves de inmovilización. El fracaso de la
puede reducir los problemas para caminar origina- terapéutica conservadora, con síntomas o deterioro
dos por la dorsiflexión ineficaz.713 molesto persistentes, es una indicación quirúrgica
Sin embargo, es necesario asesorar al sujeto e incluso en sujetos de edad avanzada que son capa-
indicarle que el tratamiento no quirúrgico es sim- ces médicamente de tolerar una operación. Las con-
plemente de apoyo y no puede restablecer la función traindicaciones son las mismas señaladas en la
perdida. En personas con deterioro más grave o en presentación tardía de una rotura cerrada del TA.
quienes desean regresar a los deportes de carrera o
un estilo de vida de gran exigencia debe discutirse
la operación. 35713 El procedimiento quirúrgico espe- Planeación preoperatoria
cífico depende de la separación residual entre los
extremos del tendón, pero casi siempre es posible Como se comentó, el diagnóstico de una alteración
practicar una reparación directa, que es técnica- del TA suele llevarse a cabo con facilidad en el exa-
mente directa y se acompaña de resultados excelen- men físico, a condición de que se sospeche bastante.
tes.13 La diabetes, una enfermedad vascular peri- En consecuencia, para el diagnóstico no se requie-
férica, el uso de dosis altas de corticosteroides, una ren estudios de imágenes, aparte de una radiografía
neuropatía y las morbilidades médicas concurrentes simple.
graves representan contraindicaciones relativas Por otra parte, los estudios de imágenes —en
para la intervención. Una infección activa en la piel particular las IRM— son por lo regular útiles en la
en la pierna distal anterior justifica posponer la co- planeación de la operación. Se observan con facili-
rrección en tanto se resuelve la infección local. dad los extremos del tendón roto y es posible deter-
minar detalles anatómicos importantes, como el
tamaño de la separación entre los extremos tendino-
Rotura espontánea sos y la localización exacta de la rotura. Esta infor-
En pacientes con rotura espontánea son menos cla- mación ayuda al cirujano a establecer si es factible
ras las indicaciones para la operación. El examen de una reparación directa del tendón, en dónde debe
resultados que compara la atención quirúrgica con trazar la incisión o si se requiere una reconstrucción
la no quirúrgica sugiere un índice total de éxito más con interposición o transferencia tendinosa para
alto en pacientes tratados con medios operato- abarcar una separación grande.
rios.212 Sin embargo, todos los datos son retrospecti- Los antecedentes del paciente son otro elemento
vos y este tipo de análisis adolece de predisposición relevante en la planeación preoperatoria. Varios au-
de la selección, tanto a nivel de la inclusión de pa- tores sugieren que si se opera en el transcurso de
cientes como en la selección del tratamiento. Mu- tres meses de la lesión, las más de las veces es
chas de las opciones para reconstrucción son téc- posible una reparación directa del tendón; empero,
nicamente exigentes y algunas incluyen transferen- si se retrasa la intervención más de este tiempo,
cias de tendones locales o interposición de injertos probablemente es necesario cierto tipo de recons-
tendinosos, que pueden dejar déficit funcionales o trucción o aumento.
cosméticos.213 Los individuos con rotura espontánea Los autores recomiendan un interrogatorio y
son a menudo de edad avanzada, muchos en la sép- examen físico cuidadosos y radiografías simples en
tima u octava décadas de la vida y casi nunca son pacientes con rotura traumática cerrada o lacera-
muy activos.2 Por consiguiente, las decisiones tera- ción abierta del TA que se atienden en el transcurso
péuticas deben individualizarse, ya que existen pu- de tres meses de la lesión. Solicitan un examen IRM
blicaciones de resultados excelentes con la opera- en personas con rotura traumática cerrada o lacera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción abierta valorados más de tres meses después gue en sentido proximal y distal. Se desbridan las
de la lesión. Asimismo, obtienen IRM en todos los adherencias y áreas de sinovia inflamada y con el
pacientes con rotura espontánea en los que se pla- cuchillo se desbridan los extremos del tendón para
nea el procedimiento, toda vez que a menudo tienen obtener tejido de aspecto sano. Luego se inspecciona
separaciones grandes del tendón y áreas de degene- la separación entre los extremos del tendón (fig. 15-
ración del mismo. Ese patrón de lesión crónica agu- 5). Si es posible aproximarlos con el pie en posición
dizada exige técnicas de reconstrucción más com- neutral sin tensión excesiva, se efectúa una repara-
plicadas o aumento con tendones locales. ción directa primaria. Cuando no es factible, los au-
Sin embargo, se justifica cierta flexibilidad en la tores eligen un procedimiento de transferencia y
planeación de la intervención para una lesión del aumento con tendón local (que se describe por sepa-
TA. La decisión final para practicar una reparación rado en este capítulo), utilizando los extensores co-
directa debe llevarse a cabo durante la operación munes del segundo y tercer dedos.
después de observar cuidadosamente la longitud y Cuando se realiza una reparación primaria di-
calidad de los extremos residuales del tendón roto. recta es necesario conservar la relación anatómica
El cirujano debe estar familiarizado cuando menos correcta del tendón del TA con el retináculo exten-
con una opción de reconstrucción en caso de que el sor. En seguida se toman los extremos del tendón
tendón del TA no sea adecuado para apoyar una en la forma menos traumática posible y se coloca
reparación directa. Se aconsejan diversas técnicas una sutura central de Kessler modificada con mate-
de reconstrucción, que incluyen transferencias ten- rial no absorbible 2-0 o 3-0 (fig. 15-6). Después se
dinosas, transferencias y aumentos, deslizamientos, utiliza una sutura continua tipo epitenón con mate-
interposiciones, tenodesis anatómicas y procedi- rial absorbible fino (3-0 o 4-0), lo cual minimiza la
mientos no anatómicos con túnel óseo.71215 A conti- adherencia de los bordes del tendón dentro del reti-
nuación se comentan los métodos que recomiendan náculo. Una vez hecha la reparación, se conserva el
los autores para reparación directa de extremo con pie en dorsiflexión hasta que se aplica la férula pos-
extremo, tenodesis y reconstrucción del tendón con operatoria, de tal modo que se evite la tensión en la
una técnica de transferencia y aumento local del reparación. Se irriga el campo quirúrgico y se cie-
tendón. rran la subepidermis y la piel en la forma habitual.
Tenodesis anatómica o reducción abierta con fijación

Técnica quirúrgica: método preferido por los autores interna. En casos raros, se arranca el tendón del TA
de sus inserciones en el cuneiforme interno y el pri-
Rotura traumática cerrada y laceración abierta: mer metatarsiano. Puede diagnosticarse en el pre-
presentación temprana operatorio en radiografías simples. Cuando es po-
sible, en estas lesiones debe practicarse una tenode-
Reparación directa. Esta técnica es apropiada para la
mayoría de los pacientes que se atienden en el
transcurso de los tres meses siguientes a la lesión y
en quienes la alteración se encuentra dentro de la
sustancia del tendón. 513 Los arrancamientos del
hueso, con fractura o sin ella, se comentan aparte
en este capítulo.
Se utiliza anestesia general o regional apropia-
da y se coloca al individuo en posición supina. Des-
pués de la preparación estéril de la piel, se exsan-
guina la extremidad inferior y se insufla un torni-
quete.
Se practica una incisión longitudinal sobre la
tibia distal ligeramente externa al tendón del TA o
sobre el mismo. Con frecuencia se encuentra una
masa parecida a un tumor; es el muñón proximal
retraído del tendón y puede utilizarse como una re-
ferencia sobre la cual se centra la incisión. En el Fig. 15-5. Se determina el tamaño de la separación tendinosa. En este caso la
curso de la disección no se debilitan los tejidos sub- separación era pequeña y fue factible una reparación primaria. (Fotografía cortesía de
cutáneos. Se identifica la vaina del tendón y se si- Bruce Reider, MD, Director of Sports Medicine, University of Chicago.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15-6. Después de desbridar los extremos tendinosos, se coloca una sutura central de Kessier modificada en tanto se toma el tendón con tanta suavidad como sea posible.
A continuación se utiliza una sutura continua tipo epitenón.
sis anatómica.15 La anestesia, posición del paciente tiende a través del tendón, se realiza una tenodesis
y preparación son las mismas que se indicaron en la anatómica, que se lleva a cabo pasando suturas a
sección anterior. través de orificios perforados con broca o con cual-
Se traza una incisión dorsal longitudinal sobre quiera de varios sistemas de fijación de suturas dis-
la superficie distal del tendón del TA, en línea con ponibles en el comercio (Mitek Superanchor, Mitek
el primer rayo, pero extendida en sentido proximal Surgical Products, Sommerville, NJ) (fig. 15-7).13,15 Se
tanto como sea necesario para aislar el tendón. En irriga y se cierra en la forma usual.
ocasiones se palpa crepitación ósea y puede ayudar
a localizar la fractura por arrancamiento y el ten- Roturas espontánea o traumática: presentación tardía
dón unido. Si existe esta lesión, el tendón no se ha En todos los casos de rotura espontánea que se tra-
retraído hacia el interior del retináculo extensor; en tan quirúrgicamente debe considerarse una recons-
caso contrario, se lleva la incisión en sentido proxi- trucción del tendón, más bien que la reparación, ya
mal en forma longitudinal hasta aislar el extremo que en estos enfermos el tendón del TA es degene-
tendinoso. rativo. 811 También suele ser necesario reconstruirlo
Se eliminan coágulos o tejido fibroso del lecho en casos de rotura traumática cerrada o laceración
de hueso esponjoso en el cuneiforme interno y la abierta si se retrasa el tratamiento más de tres me-
base del primer metatarsiano y se raspa con suavi- ses. La decisión para llevar a cabo una reconstruc-
dad con una legra pequeña. También se prepara el ción en lugar de la reparación directa en estos
fragmento arrancado de hueso unido al tendón del pacientes depende del estado de los extremos resi-
TA con una legra pequeña e irrigación. A continua- duales del tendón y la separación entre ellos.
ción se efectúa la reducción anatómica del fragmen- Muchos de los métodos de reconstrucción descri-
to y se fijan con alambres K o un tornillo canceloso tos para roturas del tendón no son adecuados para
pequeño. Si el fragmento arrancado es muy pequeño reparación directa. Casi todos incluyen injertos li-
para sostener la fijación interna o la lesión se ex- bres de tendón, transferencias tendinosas con au-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anclajes
B
A
Fig. 15-7. Reparación del tendón utilizando anclajes con sutura. A, reparación del tendón mediante anclajes por sutura en el escafoides tarsal. B, la fotografía intraoperatoria
muestra una reparación del tibial anterior a través de un orificio perforado en el cuneiforme interno. (A, basado en dibujos proporcionados, y B cortesía de Robert Anderson, MD,
Tbe Food an Ankle Center, Miller Orthopaedic Clinic, Charlotte, North Carolina.)
mentos o sin ellos, interposiciones de tendón o teno- que se cortan con el bisturí a nivel de las articulacio-
desis no anatómica.71315 La elección de la técnica se nes metatarsofalángicas, dejando suficiente tendón
basa en las mismas consideraciones que se aplican distal a la transección para permitir la tenodesis a los
en alguna otra parte de la extremidad inferior en extensores cortos de los dedos del pie (fig. 15-8).
cuanto a la transferencia de tendones, por ejemplo,
tamaño del tendón donador, brazo de palanca y ten-
sión, línea directa de transferencia, preservación del
aporte neurovascular y la posible deformación que
resulta por la pérdida de función del tendón dona-
dor.16
Con base en estas consideraciones, los autores
recomiendan una transferencia y aumento proxima-
les utilizando los tendones del extensor común de
los dedos del pie (ECDP) del segundo y tercer dedos
para reforzar el tendón del TA y abarcar el tramo de
rotura hasta la inserción anatómica del tendón del
TA. Con este procedimiento se practica una tenode-
sis del ECDP distal a los extensores cortos de los
dedos segundo y tercero a fin de minimizar la defor-
mación en garra de estos dedos. De manera alterna-
tiva, puede usarse el tendón del extensor propio del
dedo gordo (EPDG) y su muñón distal unirse al del
extensor común del dedo gordo (ECDG).13 La anes-
tesia, posición del sujeto y preparación son las que
se indicaron en las secciones previas.
Se efectúan incisiones longitudinales de 5 cm
sobre el segundo y tercer metatarsianos distales, Fig. 15-8. Se cortan los tendones del ECDP a nivel de las articulaciones
continuando la disección cortante a través del tejido metatarsofalángicas, dejando suficiente tendón distal a la transección para permitir la
subcutáneo hasta identificar los tendones del ECDP, tenodesis al extensor corto de los dedos del pie.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A continuación se traza una incisión longitudi- de este último dentro del TA mientras continúa el
nal en la parte anterior sobre la tibia distal, encima ECDP distalmente a través de la brecha de la rotu-
del tendón del TA roto, empleando como referencia ra. En seguida, mediante suturas con material no
el "seudotumor" bulboso, si existe (fig. 15-9). Esta absorbible 3-0, se cierra la boca de pescado que se
incisión debe ser lo bastante larga para exponer va- creó en el muñón proximal del TA.
rios centímetros proximales y distales a la rotura. La porción del injerto doble de ECDP que sale
Durante el curso de la disección no se debilitan los por la porción proximal del TA sigue en sentido dis-
tejidos subcutáneos. Se identifica la vaina del ten- tal para abarcar el tramo de separación de la rotu-
dón y se sigue en sentido proximal y distal. Se des- ra. La porción más distal del injerto doble de ECDP
bridan las adherencias y áreas de sinovia infla- se entrelaza y sutura en el remanente de muñón del
mada. Es en especial importante lisar adherencias TA distal, una vez más con la técnica de Pulvertaft.
proximalmente para lograr la excursión máxima po- Es necesario tener cuidado para dar la tensión apro-
sible del vientre del músculo TA. Luego se desbri- piada al injerto con el pie en posición neutral, utili-
dan en forma cortante los extremos tendinosos zando tanta longitud como lo permita el tendón del
hasta llegar al tejido de aspecto sano. TA proximal a la rotura. Es importante conservar la
Mediante un "tunelizador" tendinoso se llevan relación anatómica correcta del tendón y el reti-
los dos tendones del ECDP a través de túneles sub- náculo extensor con el fin de evitar que el tendón
cutáneos hasta la incisión sobre el TA (fig. 15-10). forme una cuerda de arco en el posoperatorio.
Los tendones del ECDP, unidos aún a su motor Por último, se lleva a cabo una tenodesis de los
muscular, se utilizan para la transferencia y au- extensores cortos del segundo y tercer dedos con las
mento tendinosos. Se crea una anastomosis tendi- porciones distales de los tendones del ECDP, que
nosa laterolateral entre los dos tendones del ECDP todavía están unidos a sus inserciones. Se efectúa
mediante una sutura continua con material no ab- una anastomosis tendinosa terminolateral a través
sorbible 3-0. del tendón corto (fig. 15-12). Se perfora este último
Con el estilete para trenzar de Pulvertaft se su- con una hoja núm. 11 en ángulo recto y se toma con
tura el injerto doble de ECDP a través del muñón una pinza pequeña de hemostasia recta. A conti-
proximal del tendón del TA roto (fig. 15-11).17 Se nuación se extrae la hoja, traccionando la pinza de
usa una sutura con material no absorbible 3-0 para hemostasia a través del tendón. La pinza se usa
fijar el injerto al tendón del TA después de cada para llevar el tendón del ECDP nuevamente a tra-
paso a través del tendón del TA. Se quita con el vés del tendón corto y se utiliza una sutura en col-
bisturí el exceso de tendón del TA distal al paso chonero con material no absorbible para fijar el
final del injerto de ECDP para centralizar el injerto ECDP en su sitio después de estirarlo en forma
apropiada. Si es posible, se realiza un segundo paso
a través del tendón corto en la misma forma, pero a
90° con la dirección del primer paso (fig. 15-13).
Después se irrigan y cierran las heridas en la forma
común.
Atención posoperatoria
El cuidado posterior a la intervención es similar al
de las reparaciones y reconstrucciones tendinosas.
En el quirófano se aplica una férula de yeso bien
acojinada abajo de la rodilla con el pie en dorsifle-
xión neutral. Una semana después de la operación
se aplica en el consultorio una férula sin apoyo de
peso abajo de la rodilla. No se permite apoyar peso
durante el primer mes después del procedimiento (o
seis semanas si se practicó una reducción abierta y
fijación interna [RAFI] de una fractura por arranca-
miento). Cuando se inicia el apoyo de peso, se cam-
Fig. 15-9. Se efectúa una incisión longitudinal sobre la tibia distal. El tendón roto
bia el yeso por una bota moldeada removible y se
del tibial anterior suele estar desgarrado y raído. IFotografía cortesía de Robert
Anderson, MD, The Food an Ankle Cerner, Miller Orthopaedic Clinic, Charlotte, North
permite el apoyo de peso progresivo con dispositivos
Carolina.)
de ayuda según se requiera. También se inicia el
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Fig. 15-10. Un "tunelizador" tendinoso lleva los dos tendones del ECDP sobre el tibial anterior. Luego se suturan juntos los dos tendones del ECDP.
límite de movilidad activo en esa época. El periodo físico, en lugar de ser el foco de las molestias
total de ambulación protegida es de dos meses. específicas del paciente. En casi todos los casos
se pierde movilidad pasiva y activa, lo que su-
Complicaciones giere que la causa de esta complicación es una
rigidez difusa del tobillo y no una selección o
Los índices de éxito suelen ser altos después de la tensión inadecuada del injerto. La inmoviliza-
reparación por una lesión del tendón del TA. En la ción en la población de individuos de edad
revisión más grande de casos publicados, en más del avanzada explicaría gran parte de la rigidez
90% de los pacientes tratados quirúrgicamente se que se encuentra y, por tanto, quizá no sea
obtuvieron resultados que se consideraron como posible evitarla sin un riesgo indebido para la
"buenos", en tanto que sólo 4.8% resultó "no satis- reconstrucción en sí misma. En el único estu-
factorio" o "malo".13 No obstante, la variedad de re- dio en el que los investigadores buscaron de
paraciones, aumentos y reconstrucciones descritas manera específica la función tobillo/retropié y
para tratar la lesión del TA se acompaña de varias pie medio después de la operación del tendón
complicaciones publicadas y posibles: del TA encontraron calificaciones del resultado
final y la función en dichas áreas de aproxima-
• Debilidad, rigidez y pérdida de movimiento. damente 90 de 100.13
Son las complicaciones más comunes notifica- Deformación secundaria. Cabe esperarla, en
das. Por lo general se encuentran en el examen cierto grado, por los injertos tendinosos, siem-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 1 5 - 1 1 . El doble injerto de ECDP se sutura a través de los muñones proximal y distal del tendón del tibial anterior roto siguiendo la técnica de Pulvertaft.
Extensor
corto de los
dedos del pie
Articulación
metatarsofalángica
A B
c D E
Fig. 15-12. Se crea una anastomosis tendinosa terminolateral para unir las porciones distales de los tendones del ECDP con los tendones del extensor corto de los dedos del
pie. A, se perfora el tendón corto con una hoja núm. 11 en ángulo recto y se toma esta última con una pinza pequeña de hemostasia recta. B, a continuación se extrae la hoja y se
tira la pinza de hemostasia a través del tendón. C, la pinza de hemostasia se emplea para llevar el tendón del ECDP nuevamente a través del corte. D, si es posible, se realiza un
segundo paso a través del tendón corto en la misma forma. E, se usa una sutura de colchonero con material no absorbible para asegurar el ECDP en su sitio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
la vista, no hay deterioro alguno de la función

(fig. 15-14).13
• Fracaso del injerto/reparación. Es un riesgo
teórico en todos los procedimientos descritos y
se basa en la experiencia con reparaciones y
reconstrucciones tendinosas en alguna otra
parte de la extremidad inferior.16 Sin embargo,
hasta la fecha no existen informes después del
procedimiento del tendón del TA. Es posible
que algunas series de casos que describen re-
sultados finales funcionales no satisfactorios
después de la intervención representen de he-
cho fracasos no reconocidos de la reconstruc-
ción quirúrgica, estiramiento del injerto o ate-
nuación/nueva rotura del tendón, pero en nin-
guno de los informes publicados se indicó esta
conclusión.
• Formación de neuroma. Hay varias comunica-
ciones sobre esta complicación. Puede presen-
tarse por una laceración yatrógena o neu-
ropraxis por el retractor. Debido a que los neu-
romas de nervios sensoriales pequeños del pie
pueden propiciar la insatisfacción del paciente
con el procedimiento, incluso cuando se resta-
blece la función del TA, siempre que sea posi-
ble es necesario tener cuidado para preservar
las ramas nerviosas que se observan durante
la disección quirúrgica
• Infección. Esta complicación es rara. Los auto-
res recomiendan una dosis de una cefalospori-
na de primera generación parenteral, antes de
la exsanguinación e insuflación del torniquete.
Fig. 15-13. Se termina la reconstrucción. Obsérvese que cuando es posible se repa-

ra el retináculo extensor.
pre que se toma un tendón donador funcio-

nal.16 La tenodesis de la porción distal de los
tendones del ECDP obtenidos con sus extenso-
res cortos respectivos ayuda a minimizarla,
pero hay publicaciones de dedos en garra.
• Cuerda de arco del tendón del TA. Es una
complicación que se presenta después de la re-
paración directa. Tal vez ocurra si el tendón
reparado no se conservó en su posición anató-
mica en relación con el sistema retinacular.7 El
pie debe colocarse en tal forma que la repara-
ción del tendón pueda llevarse con el tendón
del TA entre el retináculo y la tibia. Obvia- Fig. 15-14. Tendón del tibial anterior funcionalmente competente que formó una
mente, en algunos casos no es posible. Aunque cuerda de arco. IFotografía cortesía de Robert Anderson, MD, The Food and Ankle
la cuerda de arco puede ser desagradable para Center, Miller Orthopaedic Clinic, Charlotte, North Carolina.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
SUBLIMACIÓN Y LUXACIÓN eversión subluxa los tendones peroneos y los fuerza

DE LOS TENDONES PERONEOS hacia fuera contra el retináculo. Una contracción
violenta de los peroneos en esta posición puede ori-
ginar falla del retináculo peroneo superior que per-
Los músculos peroneo lateral largo y peroneo late- mite que se luxen los tendones.27 Otro mecanismo
ral corto pronan y evierten el pie y contribuyen a la propuesto sugiere que la inversión del pie tensa el
estabilidad dinámica del tobillo externo contra es- ligamento calcáneo peroneo y disminuye el diáme-
fuerzos de inversión.18 El ligamento anular externo tro del túnel fibroóseo.23,26 Si se contraen los tendones
del tarso, también llamado retináculo peroneo, con- de los peroneos en esta posición, pueden desprender el
serva los tendones peroneos en su sitio anatómico retináculo de su inserción ósea. Todos los mecanismos
sobre el peroné posteroexterno (fig. 15-15). Estudios propuestos tienen en común que la contracción súbita
anatómicos indican que casi en tres cuartas partes y forzada de la musculatura externa causa una falla
de los especímenes examinados también existe un de los elementos ligamentosos óseos que normalmente
surco superficial, que aumenta adicionalmente la proporcionan estabilidad a los peroneos.
estabilidad de los tendones peroneos.1920 El cuadro clínico de inestabilidad sintomática
No obstante, a pesar de las restricciones óseas y de los tendones peroneos varía con la cronicidad de
ligamentosas, después de una lesión puede presen- la lesión (fig. 15-16). Los sujetos con luxación aguda
tarse inestabilidad sintomática de los peroneos. Mon- de los mismos suelen presentarse después de una
teggia describió por primera vez en 1803 la luxación lesión atlética. Es posible que hayan sentido o escu-
de los tendones peroneos en un bailarín de ballet.21 chado un "chasquido" al momento de la lesión y, de
Desde entonces se han publicado subluxaciones y manera característica, sufren dolor y tumefacción
luxaciones traumáticas de los peroneos después de en el lado externo del tobillo.22 Pueden observarse
diversos deportes y actividades y se recomendaron hipersensibilidad y equimosis retromaleolares loca-
docenas de conductas quirúrgicas y no quirúrgicas lizadas.35 Debido a que el diagnóstico diferencial in-
para el tratamiento de la lesión aguda y las secue- cluye esguinces del ligamento externo del tobillo,
las crónicas que pueden desarrollarse.202234 que inducen los mismos síntomas, es necesario valo-
No hay acuerdo general sobre el mecanismo es- rar la integridad del retináculo peroneo. La eversión
pecífico de la lesión. Una posición de dorsiflexión y activa del pie con dorsiflexión del tobillo contrae la
Peroneo lateral corto
Peroneo lateral largo
Retináculo
peroneo
superior
Ligamento
calcaneoperoneo
Retináculo
peroneo
inferior
Fig. 15-15. Estructura anatómica normal de los tendones peroneos y el retináculo peroneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
pero cuando se observa se piensa que es patognomó-

nica de arrancamiento retinacular del peroné poste-
roexterno.27,29 Ningún otro estudio de imágenes es
útil en el diagnóstico de luxación de los tendones
peroneos (fig. 15-18).
La subluxación crónica de los tendones peroneos
puede causar chasquido lateral doloroso, afloja-
miento o inestabilidad subjetiva del tobillo con la
actividad.2327 Los individuos pueden identificar o no
una lesión discreta en el punto de inicio del sínto-
ma. La eversión activa del pie contra la resistencia
por el examinador puede causar luxación o subluxa-
ción de los peroneos y se tolera mejor que en casos
de una lesión aguda. La inestabilidad crónica de los
tendones peroneos es un diagnóstico clínico y por lo
regular no contribuyen los estudios de imágenes.
Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas

Fig. 15-16. Paciente con subluxación dolorosa de los tendones peroneos.
Luxación aguda de los tendones peroneos
Las autoridades discrepan sobre el papel del trata-
miento conservador en la terapéutica de la luxación
musculatura peronea y reproduce el dolor.26 En los

casos agudos no se tolera la luxación provocada de
los tendones.
La radiografía simple, en particular la imagen
de la mortaja, puede mostrar fractura por arranca-
miento externa al maleolo peroneo (fig. 15-17).25,36
Se encuentra en menos de la mitad de los pacientes
con luxación comprobada de los tendones peroneos,
Fig. 15-17. Radiografía AP del tobillo que demuestra una fractura cortical en hojue- Fig. 15-18. Una IRM demuestra que los tendones peroneos están localizados afue-
la que se consideró diagnóstica de luxación de los tendones peroneos. ra deí peroné. No suele requerirse un estudio IRM para establecer el diagnóstico.
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aguda de los tendones peroneos. Hay varias series mas en pacientes con lesiones crónicas origine peo-
publicadas sobre una diversidad de métodos no qui- res resultados y muchos enfermos con síntomas de
rúrgicos que varían desde apósitos de compresión larga duración se tratan quirúrgicamente con éxito.
blandos hasta inmovilización con yeso.232637 Aunque En sujetos con inestabilidad asintomática de los
no hay estudios comparativos publicados, las series tendones peroneos no está indicado tratamiento al-
en que se empleó la inmovilización con yeso sin apo- guno. Esta inestabilidad se descubre en ocasiones
yo de peso mostraron los mejores resultados entre de manera casual en un examen físico y puede ser
los que aplicaron métodos no quirúrgicos. bilateral.
Por otra parte, muchas autoridades recomien- Está contraindicada la reparación cuando existe
dan hoy en día el tratamiento quirúrgico de la le- infección local y, una vez más, en personas con insu-
sión aguda.2736'37 Quienes proponen la operación ficiencia vascular o neuropatía periférica.
temprana citan índices de éxito mayores del 95%
con diversas técnicas; esto es sustancialmente más
alto que los resultados comparativos de series no Planeación preoperatoria
quirúrgicas.37 Otra razón para considerar la inter-
vención quirúrgica temprana es su facilidad en ca- Luxación aguda de los tendones peroneos
sos agudos, si se contrasta con las opciones de La radiografía simple preoperatoria, en particular
reconstrucciones tardías más difíciles. Empero, no una imagen de la mortaja, puede revelar un frag-
existen estudios clínicos prospectivos que comparen mento de hueso cortical externo al peroné distal,
el tratamiento quirúrgico con el conservador de la que representa un arrancamiento óseo del retinácu-
luxación aguda de los tendones peroneos. lo peroneo y se trata mejor mediante reducción
Tomando en cuenta esta controversia irresuelta, abierta y fijación interna del fragmento y el reti-
las indicaciones quirúrgicas para la luxación aguda náculo insertado.27,32,36,37
de los tendones peroneos deben considerarse como En la mayor parte de los casos no se encuentra
relativas. Un ensayo de tratamiento conservador, este patrón de arrancamiento del retináculo óseo.
con un yeso sin apoyo de peso aplicado en flexión Por lo general, la lesión es una alteración del tejido
plantar ligera, puede evitar la necesidad de la ope- blando del retináculo peroneo. Se recomiendan múl-
ración en muchos pacientes y por esta razón debe tiples métodos de reparación o plegamiento del reti-
considerarse en la mayor parte de los casos. El fra- náculo, con un procedimiento óseo o sin él, para
caso de un curso de tratamiento no quirúrgico, con profundizar el surco peroneo.22,31,38,39,40 Debido a que
persistencia de los síntomas, es una indicación para casi nunca es posible predecir la estructura pato-
operar. La decisión para proceder con el tratamien- anatómica exacta por el examen preoperatorio y ios
to quirúrgico sin intentar primero el cuidado conser- estudios de imágenes, se justifica cierta flexibilidad
vador sólo debe tomarse después de considerar de en términos del plan quirúrgico. El procedimiento
manera cuidadosa los riesgos quirúrgicos, incluyen- que se elija debe adaptarse, en el momento de la
do, pero no limitados únicamente a ellos, neuroma exploración, al patrón único de lesión que presenta
del safeno externo, infección y anestesia. cada caso.
Las contraindicaciones absolutas comprenden
infección local o tumefacción intensa con esfacelo Inestabilidad crónica de los tendones peroneos
inminente de la piel. Las contraindicaciones relati- Existen muchos procedimientos descritos para la
vas son las enfermedades sistémicas que impedi- inestabilidad sintomática crónica de los tendones
rían la cicatrización o recuperación, como insufi- peroneos. Casi todos incluyen uno o más de los com-
ciencia vascular y neuropatía periférica. ponentes siguientes: reconstrucción del tejido blan-
do retinacular, osteoplastia (profundización del sur-
Inestabilidad crónica de los tendones peroneos co peroneo o colocación de un bloque óseo para pre-
En contraste con la luxación aguda de los peroneos, venir la subluxación anterior) o nueva vía de los
los expertos concuerdan sobre el tratamiento de la tendones.
inestabilidad crónica de los tendones peroneos. Los Una vez más, la técnica elegida o la combina-
individuos que padecen inestabilidad sintomática se ción de procedimientos deben basarse en los hallaz-
tratan mejor con operación; el tratamiento no qui- gos intraoperatorios. Antes de la operación no es
rúrgico sólo debe instituirse si existen contraindica- posible determinar, sea mediante pruebas de imá-
ciones específicas para la intervención o el sujeto la genes o datos físicos, las deficiencias anatómicas
rehusa.20,22,24,31,33,35,38,39 No existen publicaciones que que es necesario corregir en la operación. Es útil fa-
indiquen que la duración prolongada de los sínto- miliarizarse con varias opciones de reconstrucción a
ERRNVPHGLFRVRUJ
fin de estar preparado para abordar cualquiera de

los patrones de lesión comunes.
Técnica quirúrgica: método preferido por los autores
Luxación aguda de los tendones peroneos

Puede utilizarse anestesia general o regional apro-
piada. El sujeto se coloca supino con un costal de
arena bajo el glúteo ipsolateral. Después de la pre-
paración estéril de la piel, se exsanguina la extremi-
dad inferior y se insufla un torniquete.
Se practica una incisión longitudinal sobre la
superficie posterior del peroné distal, que se curva
hacia delante justo distal a la punta del maleolo
externo (fig. 15-19). Durante la disección hay que
tener cuidado para no lesionar el nervio safeno ex-
terno o sus ramas, que son más vulnerables en la
porción distal de la incisión. Se crean colgajos de
espesor total en línea con las incisiones de la piel
para exponer el retináculo peroneo.
Cuando sucede un arrancamiento óseo del reti-
náculo peroneo superior, se reduce y fija interna-
mente al peroneo posteroexterno. Se lima o raspa la Fig. 15-19. Se traza una incisión longitudinal sobre la superficie posterior del ma-
superficie ósea para eliminar todo el material fibri- leolo externo en el lado derecho.
A B
Fig. 15-20. Se corta longitudinalmente el retináculo peroneo. A, fotografía intraoperatoria que muestra la incisión retinacular. B, dibujo de la incisión retinacular. Se coloca un
elevador de Freer o una pinza de hemostasia abajo del retináculo para proteger los tendones.
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noso y el hematoma y exponer la superficie esponjo-

sa raspada. La fijación se efectúa mediante tornillos
corticales pequeños, alambres K o suturas de mate-
rial no absorbible que se pasan a través de agujeros
perforados en el peroné. La elección del tipo de fija-
ción interna se basa en el tamaño del fragmento
arrancado y la calidad del cúmulo de hueso. De ma-
nera alternativa, pueden utilizarse fijaciones con
sutura.
En los casos en que no hay fractura por arran-
camiento ni alteración franca del retináculo, se cor-
ta longitudinalmente el retináculo peroneo (fig.
15-20). Eso expone los tendones peroneos; el corto
se encuentra profundo y anterior al largo. La aber-
tura del retináculo permite observar el surco pero-
neo y los tendones y plegar el retináculo redundante
(fig. 15-21). En casi todos los casos, el surco será lo
bastante profundo para sostener los tendones redu-
cidos con el pie en posición neutral y el retináculo
reaproximado. Si la profundidad del surco parece
adecuada, se pliega en este momento el retináculo y Fig. 15-21. Es necesario inspeccionar los tendones peroneos en busca de des-
garros.
se sutura en forma imbricada (fig. 15-22).
Sin embargo, en algunos pacientes el surco es
superficial, plano o incluso cóncavo. En tales cir-
cunstancias, los autores aplican un procedimiento
B C
Fig. 15-22. Reparación retinacular. Cuando el surco es adecuado, se imbrica y sutura el retináculo en forma de "chaleco sobre pantalones". A, incisión de la piel con imbricación
retinacular. B, imbricación retinacular. C, reparación retinacular terminada.
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de revestimiento con bloqueo óseo, descrito por pri- del peroné en el plano anteroposterior libera el in-
mera vez por Kelly en 1920, para crear una protec- jerto cortical de protección. A continuación se lleva
ción que impida la subluxación de los tendones toda la pieza 0.5 cm hacia atrás, formando un labio
peroneos (fig. 15-23).31 Ello requiere exponer los para el surco peroneo deficiente (fig. 15-24). Dos tor-
5 cm distales del peroné a través del acceso creado. nillos corticales con abocardamiento, que se inser-
Se retraen hacia la parte posterior los tendones pe- tan de manera cuidadosa para no penetrar en la
roneos y se osteotomiza un recubrimiento delgado articulación del tobillo, fijan con rigidez el injerto en
de corteza externa del peroné con una sierra sagital su sitio (fig. 15-25). Se obtienen radiografías mtrao-
pequeña. El corte sagital corre proximalmente unos peratorias de alta calidad para verificar que los tor-
4 cm desde justo distal al ensanchamiento del ma- nillos no penetraron en el tobillo (fig. 15-26). Rara
leolo, y una osteotomía horizontal del ancho total vez se rasga el retináculo peroneo en lugar de des-
prenderse del periostio o el hueso. En estos casos se
repara el retináculo directamente con puntos sepa-
rados de material no absorbible. Después de una
irrigación abundante, se cierran en la forma habi-
tual el tejido subcutáneo y la piel.
Inestabilidad crónica de los tendones peroneos

Puede inducirse anestesia general o regional apro-
piada. Se coloca al sujeto supino con un costal de
arena bajo el glúteo ipsolateral. Después de la pre-
paración estéril de la piel, se exsanguina la extremi-
dad inferior y se insufla un torniquete.
Se traza una incisión longitudinal sobre la su-
perficie posterior del peroné distal, que se curva ha-
cia delante justo distal a la punta del maleolo
externo (fig. 15-19), teniendo cuidado de no lesionar
el nervio safeno externo o sus ramas durante la di-
sección, que son más vulnerables en la porción dis-
tal de la incisión. Se elaboran colgajos de espesor
A
total en línea con la incisión de la piel para exponer
el retináculo peroneo.
Fig. 15-23. Procedimiento de revestimiento con bloque óseo descrito por Kelly.
El injerto se prepara mediante dos cortes con sierra, uno en el plano sagital y otro en
el horizontal. A, se desplaza el injerto 0.5 cm hacia la parte posterior. B, el corte óseo
se inicia justo distal al ensanchamiento del maleolo. Fig. 15-24. Se lleva hacia atrás el bloque óseo para profundizar el surco peroneo.
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les. Algunas veces los desgarros pueden estar cu-

biertos con una cicatriz. Cualquier desgarro o seg-
mentación se desbrida y repara en este momento,
mediante sutura continua con material no absorbi-
ble 4-0. Cuando se observa inflamación grave se
efectúa una tenosinovectomía. Por último, se pliega
el retináculo cortado y se fija nuevamente con mate-
rial no absorbible a través de varios orificios perfo-
rados con broca en el peroné distal.
En ocasiones se encuentra el retináculo como
una "bolsa falsa" desprendida del todo del peroné.40
En estos casos, se inspecciona y profundiza el surco,
si es necesario, mediante una fresa giratoria. Du-
rante esta maniobra es necesario tener cuidado
para retraer y proteger los tendones. En seguida se
fija otra vez el retináculo con suturas a través de
agujeros perforados con una broca en el peroné dis-
tal o anclajes con suturas. También puede cortarse
y plegarse si el tejido parece redundante.
Cuando el tejido retinacular no es adecuado in-
cluso para plegamiento y nueva fijación, o no existe
del todo, los autores prefieren practicar un procedi-
miento de nueva vía del tendón. A través de la expo-
Fig. 15-25. Se fija rígidamente el bloque óseo mediante tornillos corticales. sición obtenida en la forma descrita con anterio-
ridad, se expone el ligamento calcaneoperoneo des-
de el maleolo externo hasta el calcáneo. Con una pin-
En este momento, los autores inspeccionan de

manera cuidadosa los tendones peroneos, el reti-
náculo peroneo y el surco para determinar una cau-
sa anatómica de la inestabilidad (fig. 15-21). Los
hallazgos comunes en la operación incluyen: a) reti-
náculo atenuado y tejido adecuado para usarse en la
reconstrucción; b) retináculo atenuado, desprendido,
con tejido adecuado para utilizarse en la reconstruc-
ción o c) ausencia de retináculo o tejido inadecuado
para emplearse en la reconstrucción. Muchas veces,
combinado con uno de estos patrones, se encuentra
que el surco peroneo es superficial, estrecho o ine-
xistente.
Cuando está atenuado el retináculo, pero existe,
y permanece insertado al peroné, debe cortarse lon-
gitudinalmente para exponer los tendones peroneos
y el surco. La abertura del retináculo permite obser-
var el surco peroneo y los tendones peroneos en sí
mismos y también plegar y fijar de nueva cuenta el
retináculo redundante (fig. 15-22).
Si el surco no parece lo bastante profundo para
conservar reducidos los tendones peroneos con el
pie en posición neutral, se practica el procedimiento
de recubrimiento con bloque óseo de Kelly, descrito
con anterioridad (fig. 15-23).31 Luego se examinan
los tendones peroneos en busca de pruebas de des- Fig. 15-26. Una radiografía intraoperatona demuestra que los tornillos corticales fi-
garros incompletos o segmentaciones longitudina- jan el bloque óseo. Los tornillos se encuentran fuera de la articulación
ERRNVPHGLFRVRUJ
za de hemostasia curva se explora en forma roma el

espacio entre la cápsula articular subastragalina, el
ligamento astragaloperoneo posterior y el ligamento
calcaneoperoneo, con el fin de verificar que es lo
bastante ancho para recibir los tendones peroneos.
Después se corta con el bisturí el ligamento calca-
neoperoneo, se colocan abajo de él los tendones pe-
roneos y se repara el ligamento mediante puntos en
colchonero separados con material no absorbible. De
manera alternativa, puede extirparse el ligamento
calcaneoperoneo en su origen peroneal con un blo-
que de hueso (fig. 15-27). Se perfora previamente la
osteotomía con una broca para permitir la fijación
interna rígida con un tornillo. Se trasponen los ten-
dones y se reduce y asegura el bloque de hueso con
un tornillo de 2.7 o 3.5 mm. Después de una irriga-
ción abundante, se cierran en forma habitual los A
tejidos subcutáneos y la piel.
Atención posoperatoria
Con todos los procedimientos se aplica un programa

similar de cuidado posoperatorio.
En el quirófano se aplica una férula de coapta-
ción, bien acojinada, abajo de la rodilla, para permi-
tir la tumefacción posoperatoria. Esta férula se
cambia en el consultorio una semana después de la
operación por un yeso abajo de la rodilla sin apoyo
de peso. Un mes después se permite el apoyo de
peso protegido y ejercicios activos en el límite de la
movilidad, con el uso de una bota moldeada removi-
ble, a menos que se haya realizado un procedimien-
to de bloque óseo. En estos casos se continúa la B
inmovilidad sin apoyo de peso durante seis semanas
completas antes de iniciar la movilización protegida
y ejercicios en el límite de movilidad. Casi siempre
se logra un retorno gradual a las actividades com-
pletas, incluidas las atléticas, alrededor de tres me-
ses después de la operación.
Complicaciones
Diversos informes señalan varias complicaciones

después de la intervención quirúrgica por inestabili-
dad o luxación de los tendones peroneos. No obstan-
te, la incidencia total de complicaciones es baja con
la terapéutica operatoria. Los resultados compara-
dos de series publicadas sugieren que en más del
95% de los pacientes tratados quirúrgicamente se C
logra un resultado bueno o excelente.30 Casi todos
los enfermos regresan a su actividad completa y Fig. 15-27. Operación de Pozo. A, se moviliza el extremo peroneo del ligamento
muchos reanudan actividades atléticas enérgicas de calcaneoperoneo mediante una osteotomía maleolar externa. B, se reducen los
alto nivel. tendones peroneos. C, a continuación se repara la osteotomía.
Se presentan complicaciones similares en opera-
ciones practicadas por una lesión aguda y para la
ERRNVPHGLFRVRUJ
inestabilidad crónica; por esta razón se presentan de alta calidad a fin de minimizar la incidencia
juntas. de esta complicación importante.
• Complicaciones del injerto óseo. Algunas noti-
• Recurrencia. Rara vez se identificó este pro- ficaciones señalan este problema después de
blema en las series publicadas de enfermos ciertas modificaciones del procedimiento de
tratados quirúrgicamente. La incidencia de re- bloque óseo de Kelly. En un número pequeño
currencia después de las operaciones descritas de individuos se observó resorción del injerto
en este capítulo, basada en los resultados com- que dio lugar a recurrencia de los síntomas y
parativos de series publicadas, es menor del también fractura con aflojamiento del material
5%. Por lo regular tiene éxito una nueva ope- metálico de fijación.41 Una causa rara de fraca-
ración para inestabilidad recurrente, cuando so es el desplazamiento posterior insuficiente
se justifica por persistencia de los síntomas. del bloque óseo. La obtención de un injerto de
• Tumefacción y dolor crónico. En varias series tamaño adecuado, la colocación cuidadosa del
se indican estos problemas. Estas complicacio- mismo y la verificación de la posición del injer-
nes se caracterizan mal en los informes publi- to y el material metálico de fijación con radio-
cados y pueden representar una subluxación grafías intraoperatorias ayudan a reducir al
sintomática persistente (fracaso de la recons- mínimo la incidencia de estos problemas.
trucción), aunque no se señala así en dichos • Inestabilidad externa del tobillo. Es una com-
informes. La incidencia, basada en datos com- plicación posible con los procedimientos que di-
parativos, es mucho menor del 5%. En ocasio- rigen nuevamente los tendones abajo del
nes se observa hipersensibilidad en la incisión, ligamento calcaneoperoneo. No hay informes
incluso cuando no hay signos francos de neuro- de casos de inestabilidad sintomática después
ma. de estas operaciones; empero, en una serie de
• Neuroma del safeno externo. Es posible que procedimientos de nueva vía del tendón, uno
ocurra este problema por la localización de la de 13 pies mostró 8o de "abertura externa" en
disección quirúrgica. Puede deberse al trauma- la radiografía de inversión con esfuerzo.34 Se
tismo cortante del nervio o sus ramas o por señaló que estas personas no tuvieron sínto-
una retracción roma excesiva. Es necesario temas.
ner cuidado durante la exposición quirúrgica
para evitar esta complicación, que puede oca-
sionar descontento del paciente con el procedi- BIBLIOGRAFÍA
miento, aun si se eliminó la inestabilidad del
tendón. También hay informes de pérdida sen-
1. Forst R, Forst J, Heller KD. Ipsilateral peroneus brevis ten-
sorial en la distribución del nervio safeno ex-
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• Infección. Este problema es raro. Los autores
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recomiendan una dosis de una cefalosporina
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de primera generación parenteral, antes de la 3. Dooley BJ, Kudelka P, Menelaus MB. Subcutaneous rupture
exsanguinación e insuflación del torniquete. of the tendon of tibialis anterior. J Bone Joint Surg Br.
• Rigidez. Se cuenta con algunos informes oca- 1980;62B:471.
sionales de esta complicación. Con mayor fre- 4. Meyn MA. Closed rupture of the anterior tibial tendon—A
cuencia es un dato físico asintomático, no case report and review of the literature. Clin Orthop.
tanto una molestia del sujeto. 1975;113:154.
• Complicaciones por el material metálico 5. Stuart MJ. Traumatic disruption of the anterior tibial ten-
de fijación. Existen informes eventuales de don while cross-country skiing—A case report. Clin Orthop.
este problema.41 La manifestación más común 1992;281:193.
de esta complicación es el dolor por las cabezas 6. Simonet WT, Sim L. Boot-top tendon lacerations in ice
subcutáneas de los tornillos o los alambres K hockey. J Trauma 1995;38:30.
que es necesario extraer. Los procedimientos 7. Ouzounian TJ, Anderson R. Anterior tibial tendon rupture.
para una nueva vía del tendón abajo del liga- Foot Ankle. 1995;16:406.
mento calcaneoperoneo en los que se utiliza 8. Mensor MC, Ordway GL. Traumatic subcutaneous rupture
una técnica de bloque óseo se complican a ve- of the tibialis anterior tendon. J Bone Joint Surg Am. 1953;
ces por la colocación intraarticular del mate- 35A675.
rial metálico de fijación. Los autores reco- 9. Lapidus PW. Indirect subcutaneous rupture of the anterior
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ERRNVPHGLFRVRUJ
16
Fracturas del tobillo
Armen S. Kelikian y Anthony S. Rinella
El tratamiento de las fracturas del tobillo siempre desvía con frecuencia hacia un área congruente en
suscita discusiones entre los cirujanos ortopedistas. la cúpula y no en sentido externo hacia el peroné.
En las tres últimas décadas cambió el enfoque del En condiciones normales, este último gira 2° con la
lado interno al externo del tobillo y en fecha más dorsiflexión y migra 2.5 mm con la flexión plan-
reciente el papel del ligamento deltoideo en sentido tar. 68 La distancia intramaleolar aumenta 1.5 mm
interno. 12 Sin tomar en cuenta el tratamiento, los con la dorsiflexión. La fijación de la sindesmosis con
objetivos finales son la restauración anatómica de la cuatro tornillos corticales incrementa la fuerza de
mortaja con una articulación talocrural congruente contacto y afecta la cinemática del peroné y la cúpu-
y estable.3 la.910
BIOMECÁNICA CLASIFICACIÓN
El peroné, la sindesmosis, el ligamento deltoideo y Lauge-Hansen analizaron y clasificaron el meca-

el maleolo externo proporcionan estabilidad al tobi- nismo de las lesiones del tobillo.1112 Los términos
llo. Aunque no debe ignorarse una lesión aislada, no son confusos cuando se refieren a la posición del pie
es probable que ésta dé por resultado una incon- en el momento anterior a la lesión. Según estudios
gruencia. Un ejemplo es una fractura peronea sub- en cadáveres y radiológicos, la posición del pie de-
sindesmótica aislada. Cuando las lesiones son termina el daño en la mortaja. Para efectos de sim-
bipolares, se torna importante el sitio de la biome- plicidad semántica, el autor sustituyó el término
cánica. Múltiples modelos biomecánicos estáticos in "everción" por el de "rotación externa", porque en rea-
vitro, como el de Ramsey-Hamilton, resaltan el pa- lidad el movimiento del astrágalo es de rota-
pel del peroné. En este modelo se emplearon espa- ción.613
ciadores en la parte interna para desplazar el
astrágalo hacia la parte externa y a continuación
cargar el tobillo.4 No se tomó en cuenta la función Supinación y aducción
del ligamento deltoideo. Modelos in vitro recientes
demuestran que con un ligamento deltoideo intacto,
no cambia de manera significativa la presión de La supinación y aducción (SAD) suponen que el
contacto, como se pensaba en estudios previos.5 Es- pie en supinación se fuerza hacia la parte interna
tos estudios demostraron adicionalmente que las — es decir, un vector varo. Ello implica que el pie
fracturas del peroné dentro de 4.5 cm de la cúpula, supinado se fuerza entonces hacia un desgarro
con un ligamento deltoideo intacto, no suelen reque- grado 1 del ligamento calcaneoperoneo o arranca-
rir una estabilización sindesmótica. El astrágalo se miento del peroné. El grado 2 incluye compresión
253
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 16-1. Lesión por supinación y aducción grado 2. Fig. 16-2. Lesión por supinación y rotación externa grado 4.
del astrágalo y luego fractura oblicua del maleolo in- rotación externa se desgarra el ligamento deltoideo
terno (fig. 16-1). o se arranca el maleolo interno. En el grado 2 hay
una anomalía del ligamento tibioperoneo anterior,
la membrana interósea y la sindesmosis tibiopero-
Supinación y rotación externa nea. El grado 3 es una fractura peronea anterosupe-
rior a posteroinferior. Esta lesión provoca fracturas
del peroné proximal (Maissonneuve). En el grado 4,
La supinación y rotación externa (SRE) significan además de las anormalidades previas, también hay
que el pie en supinación se fuerza después hacia la una fractura del tubérculo tibial posterior o se rom-
rotación externa. En el grado 1 se desgarra el liga- pe el ligamento tibioperoneo posterior (fig. 16-3).13
mento tibioperoneo anterior (TPA), en el grado 2
hay fractura del peroné de anteroinferior a postero-
superior, en el grado 3 se desgarra el ligamento Pronación y abducción
tibioperoneo posterior o se rompe la apófisis poste-
rior de la tibia y en el grado 4 se arranca el maleolo
interno o se rompe el ligamento deltoideo (fig. 16-2). El pie en pronación se fuerza hacia fuera (fig. 16-4).
El grado 1 de la lesión en pronación y abducción
(PAB) simula las alteraciones en etapa 1 de la pro-
Pronación y rotación externa nación y rotación externa (PRE). En el grado 2 se
rompen los ligamentos tibioperoneos anterior y pos-
terior. El grado 3 es una fractura del peroné 7 u 8 cm
El pie en pronación está sometido a una fuerza de proximales a su punta con una fractura oblicua cor-
rotación externa violenta que estira primero las esta. El pie en pronación se fuerza hacia la dorsifle-
tructuras internas. En el grado 1 de la pronación y xión (fig. 16-5). La fuerza se dirige inicialmente a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS DEL TOBILLO 255
Fig. 16-5. Lesión por pronación y dorsiflexión.
Fig. 16-3. Lesión por pronación y rotación externa con fractura en el peroné proxi-
mal (de Maisonneuve).
Fig. 16-4. Lesión por pronación y abducción. Fig. 16-6. Lesión por rotación externa.
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A B
Fig. 16-7. Vectores del astrágalo. A, lesión por abducción. B, lesión por aducción.
Fig. 16-8. Lesión bipolar (grado 4 de SRE de Lauge-Hansenl que incluye el maleolo interno, una lesión por rotación externa de Ashhurst, o una fractura tipo B de Weber dei pe-
roné. A, imagen de la mortaja. B, imagen lateral a través del yeso que muestra el peroné y el maleolo posterior fracturados con desplazamiento después de la reducción cerrada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
parte interna y causa fractura del maleolo interno. demuestran omisiones en diversos observadores y
Según sea la magnitud de la fuerza, el daño produce entre ellos mismos cuando se utiliza cualquier siste-
después grados variables de fracturas por compre- ma de clasificación. En el proceso para tomar deci-
sión de la cúpula tibial anterior. siones no deben subestimarse el examen físico y los
La clasificación fue un intento para favorecer el criterios precisos de estabilidad sindesmótica.
tratamiento de la reducción cerrada. Ninguna de las
radiografías posteriores a la inmovilización utiliza-
das en el artículo de Lauge-Hansen se consideraría
hoy en día como una reducción satisfactoria.12 Todos PARÁMETROS RADIOLÓGICOS
los casos fueron inestables y requerirían reducción
abierta y fijación interna de acuerdo con los están-
dares de la actualidad. En una clasificación en la Se valoran las imágenes de rutina anteroposterior
que usaron 300 casos, Ashhurst y Bromer encontra- (AP), de la mortaja y lateral del tobillo. Además,
ron que el 61% correspondió a rotación externa, el son útiles radiografías AP de ambos tobillos en el
21% a abducción, el 13% a aducción y el 5% a com- mismo chasis y lateral con esfuerzo de rotación ex-
presión axil (figs. 16-6 a 16-8).14 La clasificación de terna para valorar el deltoides. También puede soli-
Weber no considera la lesión interna ni el mecanis- citarse una artrografía para valorar la sindesmo-
mo de la lesión pero resalta el peroné y la sindesmosis.17 Rara vez está indicado un estudio TC para
sis 15 y se basa en el nivel de la fractura peronea. El valoración sindesmótica.
tipo A es subsindesmótico, el tipo B es transindes- Los criterios sindesmóticos y de reducción son
mótico y la línea de fractura peronea que surge a los siguientes (fig. 16-9):
nivel de la cúpula (+) indica una lesión sindesmóti-
ca. El tipo C es una fractura peronea alta. Todos los 1. Imagen de la mortaja (30° de rotación interna).
sistemas de clasificación tienen inconvenientes en Se mide la longitud del peroné por un eje que
la precisión entre los observadores.16 Es imprescin- abarca las puntas de los dos maleolos y biseca la
dible que el médico reconozca y se adapte al meca- cúpula tibial. Este ángulo puede variar de 10 a
nismo de la lesión y a la afección del refuerzo 20°, pero debe ser igual en el lado contralateral
estabilizador interno y externo y también a las en una proyección similar. La inclinación astra-
anomalías ligamentosa y ósea. Múltiples estudios galina debe ser menor de 2 mm y el espacio claro
Superposición
> 1 0 m m del
tubérculo anterior
< 5 m m entre e l
Espacio claro tubérculo tibial
interno < 4 mm posterior y el
peroné interno
Ángulo
maleolar
tibial
A B
Fig. 16-9. Parámetros radiológicos de reducción. A, en la imagen en morta]a el espacio claro interno debe tener 4 mm o menos. También es posible precisar la longitud relativa
del peroné. B, en la imagen AP se miden los criterios sindesmóticos. El punto de estabilidad se encuentra 1 cm arriba de la cúpula tibial. A este nivel debe haber una superposición
mayor de 10 mm del tubérculo anterior con el peroné (30%l. Obsérvese el espacio entre la línea incisural y el borde interno del peroné que normalmente es menor de 5 mm.
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interno menor de 4 mm o igual al espacio libre 3 o subgrupos sindesmóticos B negativos de Weber.

tibioastragalino. Debido a que no se afecta el polo interno (ligamento
2. Imagen AP. El espacio claro interóseo entre el deltoideo y maleolo interno), estas lesiones pueden
borde interno del peroné y el tubérculo posterior tratarse con medios cerrados si satisfacen los crite-
(línea libre de Chaput) debe ser menor de 5 mm.18 rios radiológicos. La duda en cuanto a una interven-
Este punto se mide 1 cm proximal a la articula- ción quirúrgica se reservaría entonces para las
ción. El tubérculo anterior debe cubrir el peroné lesiones bipolares con afección del ligamento deltoi-
interno 10 mm o más (30 a 50% de superposi- deo o de la columna interna equivalente. A menos
ción). No debe haber subluxación astragalina. La que el ligamento deltoideo roto o el tendón tibial
línea del eje maleolar debe ser paralela a la posterior bloqueen el espacio claro interno, la reduc-
bóveda tibial, normalmente de 12o.18 ción quirúrgica interna no tiene valor.25 En los casos
en que se rompe el ligamento deltoideo, la estabili-
zación externa hace posible que este ligamento cica-
trice en su posición anatómica y fisiológica. Esto
TRATAMIENTO equivale al grado 4 de SRE con afección del liga-
mento deltoideo, que sólo requiere estabilización ex-
terna, aunque con métodos cerrados podrían lo-
Al parecer, según múltiples estudios biomecánicos, grarse resultados aceptables si se satisfacen todos
radiológicos, TC y clínicos, una lesión externa uni- los criterios radiológicos y se conservan durante
polar (fracturas aisladas del peroné con desplaza- todo el periodo terapéutico (fig. 16-10). Si se fractu-
miento hasta de 3 mm) no requiere intervención ra el maleolo interno y se desplaza, es necesaria la
quirúrgica.1924 En los sistemas de clasificación ello intervención quirúrgica. Cuando no se trata, existe
incluiría toda supinación y aducción (SAD) (fractu- el peligro de falta de unión (abajo de la línea articu-
ras peroneas tipo A de Weber) y SRE en etapas 1 a lar) y pérdida del mecanismo de restricción interno
A β
Fig. 16-10. Fractura trimaleolar en una mujer de 58 años de edad tratada por medios no quirúrgicos con un seguimiento de dos años. A, imagen de la mortaja. B, radiografía
AP. (Continúa.)
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c D
(Contmuación.) C, radiografía lateral con menos del 30% de superficie de la cúpula afectada. D, imagen de la mortaja. E, imagen lateral.
Fig. 16-10
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para la subluxación astragalina. Lo anterior permi-

te: a) restablecer la continuidad uniforme entre las
superficies articulares, la bóveda tibial y la faceta
maleolar y b) establecer un contacto cercano entre
el cuerpo astragalino y el maleolo interno. En lesio-
nes bipolares se recomienda estabilizar ambos ma-
leolos. No debe perderse de vista el hecho de que un
número selecto de fracturas bimaleolares por rota-
ción externa puede tratarse mediante métodos ce-
rrados o con estabilización interna únicamente. No
deben extrapolarse estas lesiones bimaleolares cau-
sadas por un mecanismo de abducción (PAB o We-
ber C-l), ya que se acompañan de fracasos. Cuando
se abordan quirúrgicamente las lesiones bipolares,
los autores prefieren abrir el lado interno primero
para valorar con mayor facilidad la cúpula astraga-
lina interna; a continuación se estabiliza el peroné
antes de la estabilización interna. Aunque es rara
después de la estabilización bipolar de fracturas por
SRE de etapa 4, debe valorarse la sindesmosis. Esto
puede llevarse a cabo durante la operación median-
te imágenes fluoroscópicas externas con esfuerzo y
también por traslación externa manual del peroné y
peloteo del mismo; si hay algún signo de inestabili-
dad, debe considerarse la estabilización de la sin-
desmosis.26 Más de 3 mm de movimiento indican
Fig. 16-12. Técnica de reducción indirecta. La placa se fija en los extremos distal
y proximal y se utilizan un separador laminar y un tornillo libre para obtener la reducción
y longitud del peroné. A continuación puede efectuarse un cerclaje de los fragmentos
conminutos en la placa con alambre o materiales de sutura no absorbibles. En seguida
se estabiliza la placa en la parte proximal y se remueven el separador laminar y el
tornillo.
inestabilidad, como se observa en la prueba de Cot-

ton.27
Fracturas del peroné
Las fracturas del peroné se estabilizan con placas

de refuerzo semitubulares de un tercio con seis a
ocho agujeros y tornillos corticales pequeños de 3.5
mm. En los 2.5 cm distales del peroné se prefieren
tornillos cancelosos de 4.0 mm. Las placas deben
Fig. 16-11. Radiografía que muestra la placa de refuerzo externa y un tornillo corti-
contornearse a partir de plantillas e incorporarse
cal de compresión. distalmente en rotación externa y valgo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Fig. 16-13. Radiografías que muestran la longitud del peroné obtenida en una fractura conminuta del mismo. A, fluoroscopia ¡ntraoperatoria que muestra las pinzas de reducción.
B, placa de refuerzo semitubular de un tercio con nueve aguieros con alambre para cerclaje núm. 20 para el fragmento en mariposa. C, radiografía seis meses después de la operación
que muestra la cicatrización del peroné (flecha solal y criterios sindesmóticos normales. La flecha doble indica un área de transparencia.
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Cuando la fractura es oblicua, un tornillo corti-

cal de compresión proporciona estabilidad adicional
y coaptación de la fractura (fig. 16-11). Es posible
lograr la reducción mediante tracción y rotación in-
terna utilizando las pinzas para reducción con man-
díbula de león. Para fragmentos conminutos en
mariposa se emplean una técnica de reducción indi-
recta y un asa de alambre núm. 20 alrededor de la
placa y el fragmento en mariposa (figs. 16-12 y 16-
13).
En las fracturas peroneas en que hay conmmu-
ción distal, es óptima la técnica antideslizamiento
porque la placa aplicada en la parte posterior favo-
rece la reducción y estabilización. Una vez más, la
placa de deslizamiento posterior permite aplicar
tornillos más largos que una placa colocada en la
parte externa. Si existe conminución peronea distal
notable, la placa antideslizamiento fijada proximal-
mente contribuye a la reducción y estabilización.
Cuando se requiere longitud, entonces se realiza
primero la fijación distal con placa, seguida de un
tornillo proximal insertado arriba de la placa. Me-
diante un separador laminar entre el tornillo libre
proximal y la porción proximal de la placa es posible
obtener una reducción indirecta. Debido a que el
diámetro del plano sagital del peroné excede el del
Fig. 16-14. Fijación posterior con placa antideslizamiento. frontal, la placa antideslizamiento posterior posibi-
lita usar tornillos más largos y mayor adquisición
de hueso (fig. 16-14).
Paquete neurovascular
tibial anterior
Paquete neurovascular
tibial posterior
Músculos Tendón calcáneo

peroneos
Fig. 16-15. Dibujo axil de la tibia y el peroné distales que muestra la articulación y el ángulo de entrada de la broca para fijación transindesmótica con tornillo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones sindesmóticas carga de desgarro (fig. 16-18). Con menos frecuencia

se rompen o forman una sinostosis. No se justifican
En algunas lesiones de SRE etapa 4 y en todos los suturas del ligamento en sentido externo. Si hay un
patrones de PAB y PRE ocurren de manera parcial fragmento de fractura de Chaput o del tubérculo
lesiones sindesmóticas. Los criterios para la estabi- anterior, basta un tornillo de compresión.
lización son similares a los de las anomalías bipola-
res de los patrones de fractura de SRE etapa 4. Con Fracturas posteriores del maleolo
excepción de la fractura peronea alta, es muy im-
portante estabilizar el peroné con una placa. Múlti- Las fracturas posteriores del maleolo equivalen a
ples estudios examinaron el efecto del ligamento un ligamento tibioperoneo posterior roto. Se arran-
deltoideo intacto en algunos patrones de lesión sin- ca la esquina tibial externa posterior. Si el fragmen-
desmótica.5 Cuando se rompe el ligamento deltoideo to articular es mayor del 30% del diámetro de la
y se inicia la fractura peronea 4 a 5 cm arriba de la bóveda tibial, entonces no es aceptable una incon-
articulación, se requiere estabilización sindesmóti- gruencia.30 Debe precisarse después de la reducción
ca.10 Las fracturas abajo de este nivel deben valo- y estabilización del peroné. Reducir primero el pero-
rarse en forma individual. Si el equivalente interno né puede ser de utilidad para la reducción del frag-
es una fractura que se estabilizó anatómicamente, mento posterior porque está unido a este hueso por
cabe asumir que hay una restricción dinámica por su inserción ligamentosa.
el ligamento deltoideo intacto para la traslación as- Aunque existe cierta controversia en la biblio-
tragalina hacia fuera y en consecuencia quizá no se grafía, un fragmento posterior que permanece des-
precise estabilización sindesmótica. plazado e incluye más de un tercio de la superficie
Cuando está indicada la fijación sindesmótica, articular debe reducirse anatómicamente. 31 ' 33 El
debe insertarse 2 cm arriba de la articulación y pa- fragmento puede abordarse por la vía posteroexter-
ralela a ella. Es necesario sostener el tobillo en 5o de na y fijarse de la parte posterior a la anterior o, por
dorsiflexión antes de perforar con la broca. El ciru- el contrario, reducirse desde el lado posteroexterno
jano baja su mano 30° hacia el piso cuando se perfo- y fijarse de adelante hacia atrás. En un fragmento
ra (fig. 16-15).26 de tamaño más pequeño tal vez se requiera una vía
En las fracturas entre 3 y 4.5 cm proximales a posterior.
la articulación deben llevarse a cabo maniobras de Las exposiciones quirúrgicas para el maleolo
esfuerzo manuales y obtener radiografías intraope- posterior son las siguientes.
ratorias después de la estabilización. En fracturas
4.5 cm arriba de la cúpula se estabiliza la sindesmo- 1. Exposición posterointerna que refleja los tendo-
sis de manera rutinaria. 28 nes del flexor y el paquete neurovascular (fig.
En fracturas proximales del peroné pueden in- 16-19). La fractura se reduce con un alambre y
sertarse uno o dos tornillos corticales de 3.5 mm a pinzas. La fijación es de anterior a posterior (fig.
través de orificios en la placa o solos (fig. 16-16). 16-20).
Son cinemáticamente más adecuados tres tornillos 2. Acceso posteroexterno a través de incisiones se-
de corteza que cuatro. En pacientes más grandes paradas entre los tendones de Aquiles y peroneos
puede usarse un tornillo de 4.5 mm. El tornillo debe por la vía externa antes de estabilizar el peroné
ser un tercio menor del diámetro peroneo. (fig. 16-21). La retracción del peroné distal frac-
Los tornillos para sindesmosis no deben ser de turado puede practicarse posteriormente y ob-
compresión o comprimirse. El tenáculo pélvico pue- servarse el fragmento. El fragmento posterior
de ayudar en la estabilización temporal cuando se puede fijarse con tornillos cancelosos y arandelas
aplica a la tibia interna y el peroné externo. Cuando de 4.0 mm. No obstante, es preferible colocar el
se ejecuta la estabilización sindesmótica se dorsifle- tornillo de la parte posteroexterna a la anteroin-
xiona el tobillo 5°. Es posible lograr los mismos obje- terna y no al contrario (figs. 16-22 y 16-23).
tivos con dos grapas potentes (3M) de 25 x 15 mm 3. Si se reduce el fragmento posterior después de
(fig. 16-17).29 Desde hace poco tiempo a la fecha se estabilizar el peroné, la fijación puede efectuarse
colocan tornillos sindesmóticos corticales biodegra- de la parte anterior a la posterior.
dables.
La fijación sindesmótica sólo se remueve si in- Es necesario analizar todos los componentes en
duce síntomas y no antes de 10 semanas después de cuanto a su contribución a la congruencia y estabili-
una reducción abierta y fijación interna (RAFI). Las dad astragalina dinámica y estática. Deben recono-
fijaciones con tres tornillos corticales se aflojan y cerse el efecto de las fracturas intraarticulares,
permiten cinemáticas tibioperoneas normales sin anterior y posterior, y también las lesiones de la
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Fig. 16-16. Radiografías de una fractura bipolar del tobillo grado 4 de pronación y rotación externa. A, AP del tobillo derecho que muestra ensanchamiento del espacio claro
interno y pérdida de la superposición del tubérculo anterior con el peroné. Probablemente la fractura por arrancamiento interna incluye el colícuío anterior, en tanto que la lesión
interna es una fractura por arrancamiento del colículo anterior y un desgarro deltoideo profundo dentro de la sustancia. B, imagen lateral de la pierna proximal que muestra la
fractura peronea en espiral alta, que puede pasarse por alto en el examen clínico y radiológico incompleto (de Maisonneuve). C, imagen AP de los tobillos dos semanas después de
la operación que revela fijación transindesmótica con dos tornillos. Obsérvese que el espacio claro interóseo es simétrico. D, imagen de la mortaja que muestra un espacio claro
interno simétrico y la conservación de la longitud del peroné.
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A B
C D
Fig. 16-17. Lesión sindesmótica tratada con grapas transindesmóticas. A, dibujo de una lesión sindesmótica estabilizada mediante grapas como una alternativa de la fijación
con tornillo. Una vez que se gira nuevamente el peroné y se estabiliza la fractura, se une la sindesmosis con dos grapas transindesmóticas. B, radiografía AP después de la estabilización
sindesmótica. C, imagen de la mortaja. D, imagen lateral.
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B
A
Fig. 16-18. Radiografía de un tobillo que muestra el estado de una fijación sindesmótica con tornillo cuatro años después. El paciente no tiene síntomas y presenta dorsiflexión
completa del tobillo. A imagen AP. Obsérvese la transparencia alrededor del implante Ipuntos blancos). B, imagen lateral que muestra lo mismo.
cúpula astragalina. En la modalidad terapéutica es anterointerna o interna directa; de otra manera, se

necesario tomar en cuenta la combinación de maleo- practicaría una incisión posterior de Kocher (fig.
lo externo y columna interna con las restricciones 16-19).
ligamentosas correspondientes. Es necesario proteger en la parte anterior el
nervio y la vena safenos. Se corta la cápsula ante-
rior. Debe inspeccionarse el astrágalo para buscar
Fracturas del maleolo interno
patrones de fractura en aducción para cualquier
fragmento o lesión osteocondral.
Cuando no hay un fragmento de fractura del tu- Por lo regular, los autores estabilizan primero el
bérculo tibial posterior grande se recurre a una vía peroné externamente y en seguida proceden en la
Fig. 16-19. Vías anterointerna y posterointerna para el maleolo interno.
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Fragmento tibial
posterointerno
Tendones del tibial posterior

V el flexor largo c o m ú n
de los dedos
Maleolo interno
Fig. 16-20. Se expone, reduce y estabiliza el maleolo posterior a través de la vía posterointerna. Se retraen hacia la parte posteroexterna el tendón del tibial posterior, el ten-
dón del flexor largo común de los dedos y el paquete neurovascular. Un tenáculo sostiene la reducción y se aplica la fijación de la parte anterior a la posterior.
parte interna. Durante la fijación, incluso con un y conminución yatrógena por una tensión excesiva.
tornillo canulado, debe emplearse un segundo alam- Todas las heridas se cierran con puntos separados.
bre para la estabilización maleolar antes de perfo-
rar, lo cual controla la rotación. También puede
usarse como coadyuvante una pinza para compre-
sas. CUIDADO POSOPERATORIO
De acuerdo con el tamaño del fragmento, son
suficientes para la fijación uno o dos tornillos cance- En una lesión deltoidea, una sindesmosis inestable
losos de 4.0 mm. Un alambre K liso de 1.6 mm tratada o una fractura posterior del maleolo estabi-
controla la rotación. Hasta la fecha se desconoce el lizada debe inmovilizarse el tobillo en un yeso du-
papel de los tornillos de 3.5 mm de ácido poliláctico rante seis semanas, seguido de dos semanas de
(PLLA) absorbibles. ejercicios en el límite de la movilidad antes del apo-
En fracturas maleolares bicoliculares conminu- yo de peso completo.
tas, un coadyuvante útil es un alambre en banda de En fracturas maleolares con lesiones unipolares
tensión con alambre K de 1.6 mm y un asa de alam- o bipolares sin participación sindesmótica, se inicia
bre núm. 20 en forma de ocho (figs. 16-24 y 16-25). el apoyo de peso a las cuatro semanas. A menudo se
Los implantes deben ser perpendiculares al pla- permite la ambulación sin muletas a las seis sema-
no de la fractura. Es necesario evitar denudamiento nas.
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Músculo
flexor largo
del dedo
gordo
Arteria peronea
posterior sobre
la membrana
interósea
Fig. 16-22. Fractura del maleolo posterior estabilizada mediante dos tornillos de
compresión dirigidos de la parte posteroexterna a la anterointerna.
Tendones De acuerdo con la afección (falta de unión o

peroneos mala unión) y localización anatómica del peroné, cú-
pula tibial y maleolo interno, se dispone de múlti-
Tendón ples opciones. Ya se delinearon con anterioridad los
de Aquiles
criterios para la reducción sindesmótica. Además,
debe aplicarse la prueba de mala alineación de Pa-
ley para determinar el eje tibioastragalino (89° +
2.7° en el plano frontal y 80° ± 2° en el plano sagi-
tal);34 el plano de deformación, la magnitud y la
dirección se establecen utilizando puntos mecánicos
de intersección. La determinación del centro del eje
de rotación (CER) de una deformación ayuda a pla-
near el punto de pivote ideal para girar una osteoto-
mía de corrección. Algunas deformaciones no son
uniplanares, pero pueden ser biplanares, oblicuas o
multiplanares. En otras palabras, una deformación
que aparece en los planos frontal y sagital suele ser
una combinación de ambos planos, que se determi-
Fig. 1 6 - 2 1 . Vía posteroexterna para el maleolo posterior. nan mediante el análisis de vector. Incluso recu-
rriendo a medidas no conservadoras, como antiin-
flamatorios no esteroides (AINE) o cuñas ortóticas,
Después de quitar el yeso, se instituyen ejerci- la intervención quirúrgica puede tener una natu-
cios en el límite de la movilidad en todos los planos: raleza profiláctica. Si hay dolor articular intenso
dorsiflexión, flexión plantar, supinación y pronación. con signos radiológicos y otros de artritis avanzada,
fracasan las medidas reconstructivas.
Reconstrucción tardía con mala unión tibioperonea
Diastasis tibioperonea
El objetivo de la cirugía reconstructora es evitar las
secuelas tardía de la artritis en etapa final y la Una secuela del cierre inadecuado o tratamiento
necesidad final de fusión. abierto mal ejecutado es la mala unión peronea con
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A B
C D
Fig. 16-23. Radiografías de una fractura trimaleolar del tobillo con fractura del maleolo posterior que incluye el 40% de la superficie articular. A, imagen AP. B, imagen lateral.
C, imagen lateral posoperatona. D, vista de la mortaja en el posoperatorio. Obsérvese que se estabilizaron el peroné y el maleolo posterior a través de una incisión posteroexterna.
El maleolo interno se estabilizó percutáneamente.
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externa. Se colocan suturas interóseas; puede utili-

zarse material no absorbible (Mitek/Statek) de 3.5
mm). Después de restablecer el refuerzo peroneo y
trasladar el astrágalo hacia la parte interna, se
atan estas suturas.
Cuando está mal girado el peroné, se practica
una osteotomía en el sitio antiguo de fractura o arri-
ba de la sindesmosis tibioperonea inferior, como en
el caso de una fractura peronea proximal alta. Se
gira el peroné hacia su posición apropiada en el sur-
co peroneo. La osteotomía se estabiliza mediante
una placa semitubular de un tercio con seis agujeros
y se conserva en su sitio mediante fijación trans-
sindesmótica. Los autores prefieren grapas sindes-
móticas a menos que se lleve a cabo una fusión en la
sindesmosis tibioperonea.
Se aplica un injerto libre con el extensor del
cuarto dedo. A condición de que no haya alteracio-
nes artríticas en las articulaciones del tobillo y talo-
crural o la sindesmosis tibioperonea anterior, es
factible reconstruir esta unión. No es probable que
una nueva sutura de los bordes rotos de estos liga-
mentos sostenga las suturas. Puede practicarse una
tenodesis sindesmótica con un injerto libre utilizan-
do el extensor largo del cuarto dedo (fig. 16-30). Se
Fig. 16-24. Fractura por supinación y aducción de Lauge-Hansen grado 2 o tipo sutura el muñón distal del tendón donador al exten-
A de Weber. Se estabilizó el maleolo externo con una técnica de alambre en banda de sor corto. Primero, se extirpan las fibras deshilacha-
tensión. Se transfijo el maleolo interno con tornillos cancelosos pequeños. das de la sindesmosis y se explora el lado interno de
traslación astragalina. Las radiografías AP con apo-

yo de peso de ambas tibias que incluyen el tobillo
pueden precisar estas anomalías (fig. 16-26). Las
radiografías laterales con apoyo de peso identifican
mala alineación peronea y también mala alineación
tibial distal y subluxación articular (fig. 16-27). Las
secuelas indeseables son: a) refuerzo peroneo redu-
cido, b) mortaja del tobillo ensanchada, c) diastasis
tibioperonea persistente y d) osificación sindesmóti-
ca heterotópica sintomática (fig. 16-28).35
Las opciones quirúrgicas pueden ser simples a
complejas. Cuanto más temprano se reconozca, me-
nos complicada será la reconstrucción. Si se identifi-
can pronto, asumiendo que no hay un acortamiento
peroneo, y antes de ocho semanas después de la
fractura, como en el peroné ilustrado con anteriori-
dad, puede bastar una fijación sindesmótica simple
(fig. 16-29). Con frecuencia es necesario explorar el
espacio claro interno, que se despeja de cualquier
tejido blando o astilla ósea interpuesta. Si se reduce
el ligamento deltoideo profundo, se corta proximal-
mente y se imbrica en forma similar a un procedi- Fig. 16-25. Técnica de alambre en banda de tensión para una fractura maleolar in-
miento modificado de Broström en dirección terna conminuta bicolicular.
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Fig. 16-26. Radiografía AP con apoyo de peso de ambas tibias que muestra mala alineación en valgo de la cúpula tibial distal un año después de una RAFI y remoción subse-
cuente del material metálico de fijación.
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Fig. 16-27. Radiografía lateral que revela mala alineación sagital de la cúpula tibial distal. En este caso hay una recurvación de 50°; la normal es de 10°.
A B C D
Fig. 16-28. Mala alineación peronea. A, peroné acortado. B, en retroceso. C, en abducción y girado hacia la parte externa. D, girado externamente.
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Fig. 16-29. Diastasis persistente. A, radiografía preoperatoria. B, radiografía posoperatoria.
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la articulación. Se perforan con broca cuatro aguje- cuarta corteza. Las radiografías deben comprobar
ros de 3.2 mm en la tibia distal en forma de caja. Se que la posición y longitud apropiadas y todos los
pasa el injerto a través de esta configuración y luego criterios sindesmóticos son satisfactorios. Se coloca
se tensa. Se atan las suturas después de la fijación un injerto tricortical de interposición en la separa-
transindesmótica mediante grapas o tornillos. En ción peronea que resulta después del alargamiento.
un paciente con una protrusión ósea irregular en el
surco peroneo o diastasis tibioperonea no reductible,
se fusiona la sindesmosis tibioperonea inferior. Sinostosis tibioperonea
También se emplea para el maleolo peroneo acorta-
do después de una osteotomía de alargamiento. Cuando no es factible instituir en un sujeto los mé-
Para alargamiento peroneo, se efectúa en el si- todos previos de reconstrucción, no es posible o está
tio de mala unión antiguo una osteotomía oblicua de técnicamente contraindicado, entonces puede inten-
45° proximal a distal. Muchas veces se realiza bas- tarse la fusión de la sindesmosis tibioperonea infe-
tante arriba de la sindesmosis tibioperonea inferior, rior. Si la artritis avanzó hasta la articulación talo-
unos 6 cm arriba de la articulación. La osteosíntesis crural, el único salvamento con posibilidades es una
distal se lleva a cabo mediante una placa para re- fusión tibioastragalina. Se aborda el tobillo en las
fuerzo externa de seis a ocho agujeros. Se aplica formas quirúrgica y secuencial descritas antes. Se
proximalmente un dispositivo de compresión AO abre y asea el espacio claro interno y se reanasto-
(fig. 16-31) que se estabiliza con un tornillo libre mosa el ligamento deltoideo después de la estabili-
proximal. El extremo del dispositivo de distracción
colinda con la placa y en consecuencia puede obte-
nerse una distracción a la distancia apropiada. Des-
pués se gira de modo manual el peroné y se con-
serva en su sitio en el surco peroneo de la tibia. El
tornillo transindesmótico siempre se coloca distal-
mente, por lo general cambiando uno de los tornillos
distales insertados con anterioridad. En este caso, o
cuando se practica con la sinostosis, se incluye la
Fig. 16-30. Injerto de tendón libre para inestabilidad sindesmótica con estabiliza- Fig. 16-31. Alargamiento peroneo agudo mediante un dispositivo para distracción
ción mediante grapas. e injerto óseo tricortical.
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zación externa. Si son normales la longitud o la ro- nica de injerto óseo escafoideo. El injerto óseo corti-
tación, entonces se efectúa una descorticación escal esponjoso se obtiene arriba del maleolo. La dis-
tándar de la articulación tibioperonea en forma tancia entre los sitios donador y receptor de la
triangular preservando la corteza del peroné inter- fractura es cuando menos de 1.5 cm. A continuación
no. Puede aplicarse un injerto metafisario tibial lo- se inserta a través de un conducto o túnel, de proxi-
cal obtenido de manera interna o a través de una mal a distal, el injerto de 1.5 x 3 cm, cuando menos
vía externa. Se instalan arriba de la cúpula dos tor- 1 cm dentro del fragmento distal, que se excava
nillos de compresión para transfijación. Según sea para recibir el injerto. Hay que evitar los bordes
el tamaño del peroné, se emplean tornillos cortica- corticales y articulares del fragmento distal. Se pa-
les de compresión de 3.5 o 4.5 mm. Son opcionales san en forma de ocho o asa de cerclaje dos suturas
las arandelas pero es preferible usarlas y se realiza de alambre de acero inoxidable núm. 3 por las fi-
la compresión a través de las cuatro cortezas. El bras deltoideas y cada colículo respectivo a través
tobillo se conserva en 5° de dorsiflexión de tal modo del sitio donador y un agujero perforado con taladro
no quede cercada la mortaja. Si el problema es la (fig. 16-35). Cuando un fragmento del maleolo es
rotación se practica una osteotomía, con osteosínte- muy pequeño y necrótico, puede extirparse. Es nece-
sis en placa y tornillos de transfijación colocados sario anastomosar de nueva cuenta el ligamento
distalmente. Cuando se requiere un alargamiento deltoideo profundo en sentido proximal. Si no se
puede emplearse el aparato de distracción y com- dispone de ligamento deltoideo suficiente, se utiliza
presión descrito con anterioridad o aumentarse con una reconstrucción ligamentosa como una tenodesis
una sinostosis. De otra manera, puede llevarse el de división del tendón tibial posterior. A través de
peroné hacia abajo en forma manual y utilizarse de una vía posterointerna hasta el escafoides se des-
forma intercalar un injerto del peroné obtenido arri- prende distalmente de este último la mitad anterior
ba del sitio de osteotomía. Esta ultima se realiza 5 a
del tendón tibial posterior. Se perfora con taladro
7 cm proximal al peroné distal. Se coloca un frag-
un túnel proximal a través del maleolo unos 15 mm
mento de 2 cm en el extremo entre la tibia y la
arriba del sitio de desunión. Se pasa el tendón por
porción más proximal del peroné distal. Se pasa el
el túnel a través de un agujero perforado con broca
tornillo de compresión proximal a través del peroné
y el injerto intercalar y dentro de la tibia. Eso prede 3.2 mm y en dirección de la parte superior del
viene la inclinación valga del fragmento distal del
peroné. El injerto se dispone de tal manera que no
lleve hacia fuera el peroné (figs. 16-32 y 16-33).
Falta de unión del maleolo interno
No todos los fragmentos desunidos del maleolo dis-

tal de tipo arrancamiento causan síntomas. En al-
gunos casos, una unión fibrosa rígida proporciona
un refuerzo interno eficaz para la mortaja del tobi-
llo y una trabe de suspensión firme para el ligamen-
to deltoideo intacto. Un requisito previo para
cualquier intento de lograr la unión del maleolo ti-
bial es un refuerzo peroneo estable. En algunos ca-
sos suele bastar con reavivar la superficie de la
fractura y la transfijación. Puede usarse un injerto
óseo esponjoso local. En virtud de la naturaleza sub-
cutánea, se prefiere el injerto óseo de incrustación
(fig. 16-34). Es necesario no denudar el maleolo in-
terno distalmente porque su riego precario entra a
través del ligamento deltoideo. Más aún, es posible
que se comprometa la función de este último. El
injerto en espiga insertado de la tibia proximal al
maleolo distal evita estos peligros. La longitud del Fig. 16-32. Sinostosis tibioperonea con dos tornillos de compresión con injerto
injerto se determina por un método similar a la téc- óseo peroneo intercalado.
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A B
Fig. 16-33. Alargamiento peroneo agudo y sinostosis. A,

lesión bipolar tipo C de Weber. B, fractura tipo C de Weber
tratada quirúrgicamente con acortamiento resultante de¡ peroné
y ensanchamiento sindesmótico dos años después de ¡a opera-
ción. C, radiografía AP 18 meses después de la reconstrucción
c con sinostosis tibioperonea. (Continúa.)
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Fig. 16-35. Fijación por compresión del injerto óseo de incrustación por falta de
unión del maleolo interno mediante cerclaje con sutura para estabilización.
Fig. 16-33.1 (Continuación.) D, radiografía lateral. El paciente carece de 5° de dorsi-

flexión en comparación con el lado contralateral.
Porción anterior
del tendón del
tibial posterior
Ligamento
calcaneoescafoideo
inferior (resorte)
Fig. 16-34. Técnica de injerto óseo de incrustación por falta de unión del maleolo Fig. 16-36. Reconstrucción del ligamento deltoideo con tendón del tibial posterior
interno. dividido.
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ligamento calcaneoescafoideo inferior y se sutura indican que es necesaria una osteotomía profilácti-
nuevamente sobre sí mismo. Se tira en sentido dis- ca. Se mide la magnitud de cualquier deformación
tal el retináculo proximal para reforzar el ligamento angular entre las intersecciones de la línea articular
reconstruido (fig. 16-36). y el eje mecánico de la tibia. Cuando se practica una
osteotomía correctiva con el CER a nivel de la osteo-
tomía, la corrección excesiva asegura la realineación
Falta de unión tibial supramaleolar completa de la cúpula con corrección valga y trasla-
ción hacia la parte interna. En la corrección vara se
La falta de unión tibial supramaleolar es una secue- observa traslación externa. Si el centro de rotación
la común de las fracturas de la cúpula (fig. 16-37). A se encuentra en la cúpula, entonces no hay correc-
este nivel sólo pueden tolerarse grados leves de de- ción excesiva ni desviación del eje mecánico. No sue-
formación vara/valga y recurvación de 5o y procur- le haber suficiente espacio para estabilizar dicha
vación de 15o.36 Si existe artritis levemente sinto- corrección con técnicas abiertas. Más todavía, en de-
mática, está indicada una osteotomía de realinea- formaciones graves es preferible la osteogénesis de
ción. Incluso en individuos sin síntomas, las pruebas distracción gradual. Por esta razón y la posibilidad
Fig. 16-37. Mala unión/falta de unión valga de la cúpula tibial distal. A, radiografía AP con apoyo de peso dos años después de una RAFI con mala alineación valga. (Continúa.)
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Fig. 16-37. (Continuación.) B, estado ocho semanas después de remover el material metálico de fijación y de una corticotomía. Se instaló una bisagra externamente en el CER.
El motor de distracción se colocó en la parte interna. (Continúa.)
C
Fig. 16-37. (Continuación.) C, radiografía AP con apoyo de peso cuatro años después del realineamiento de Ilizarov. Wontinúa.l
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D
Fig. 16-37. (Continuación.) D, radiografía lateral. Se impidió una fusión del tobillo inevitable.
de discrepancias de la longitud de la pierna, además 18. Hendelberg T. The roentgenographic examination of the
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17
Fracturas del pilón tibial
Steven A. Kodros
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Las fracturas de la cúpula tibial, o fracturas del de exposición y el denudamiento extenso del tejido
pilón tibial, representan lesiones graves de la extre- blando cuando se reduce la fractura minimizan el
midad inferior que se acompañan de una morbilidad desarrollo de complicaciones. Es necesario lograr la
notoria. El tratamiento de estas lesiones está plaga- cicatrización de la fractura. Pueden estar indicados
do de posibles complicaciones. Durante años se han injertos óseos autógenos según sea el patrón de la
descrito varios métodos terapéuticos, entre ellos fractura, el grado de conminución y la práctica de
tracción esquelética y numerosos tipos de fijación una reducción abierta. Cuando no se dispone de teji-
interna o externa. En la bibliografía contemporá- dos blandos en casos agudos o durante el tratamien-
nea, el estándar ideal para el tratamiento es la re- to inicial, puede posponerse el injerto óseo varias
ducción abierta con fijación interna, como la semanas. Si se anticipa la necesidad de este último,
describieron Ruedi y Allgower.12 En su serie esta- debe llevarse a cabo en un momento temprano del
blecieron cuatro principios esenciales para el abor- tratamiento con el fin de evitar retraso de la unión,
daje quirúrgico de las fracturas de la cúpula tibial. falta de la misma o fracaso de la fijación. Otra con-
Los principios son: a) reconstrucción del peroné con sideración aconsejable durante la terapéutica es
restablecimiento de la longitud, b) restauración de instituir ejercicios en el límite de la movilidad del
la superficie articular de la tibia distal, c) injerto tobillo tan pronto como sea posible o una vez que la
óseo autógeno del defecto metafisario y d) fijación cicatrización de la herida y el estado de los tejidos
interna definitiva de la tibia distal con una placa de blandos lo permitan con seguridad.
refuerzo. Sin embargo, casi todas las fracturas de su
serie inicial consistieron en patrones de fractura de
energía baja. Los intentos para reproducir sus re-
sultados en los de energía alta tuvieron con frecuen- CUIDADO INMEDIATO
cia un índice importante de complicaciones y malos
resultados finales.3 En fecha más reciente se dirigió
la atención al uso de fijación externa en el trata- Es esencial programar la operación para el trata-
miento de estas anormalidades. miento de estas lesiones. Como ideal, las fracturas
Los objetivos básicos de la terapéutica son simi- deben tratarse en el transcurso de las seis a ocho
lares a los de otras fracturas intraarticulares mayo- horas posteriores a la lesión. Cuando no es factible
res de la extremidad inferior. Es necesario res- y se planea una reducción abierta, debe posponerse
tablecer la congruencia articular y el alineamiento el procedimiento quirúrgico definitivo varios días
axil del miembro a fin de preservar la función de la hasta que se recuperen los tejidos blandos y dismi-
articulación y minimizar el desarrollo de artrosis nuya la tumefacción.4 Las vesículas de fractura de-
postraumática del tobillo. Algunas de las complica- ben descomprimirse en forma aséptica y aplicarse
ciones más frecuentes, y ciertamente más devasta- apósitos estériles. Si no se aplica el tratamiento qui-
doras, relacionadas con estas lesiones y su tra- rúrgico en el periodo inmediato después de la lesión,
tamiento son la alteración de la herida y el esfacelo es necesario conservar la longitud de la tibia, lo cual
del tejido blando. Los intentos para limitar el grado se logra mediante tracción esquelética aplicada con
283
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un clavo calcáneo. Otro método que el autor encon-

tró idóneo para conservar la longitud de la tibia
consiste en aplicar tracción "viajera",5 es decir, colo-
car un clavo transversal para tracción a través de la
tuberosidad calcánea desde el lado interno para no
lesionar el paquete neurovascular. Se introduce un
segundo clavo transversal para tracción a través de
la tibia proximal por el lado externo. Como ideal,
estos clavos tienen una cuerda central para impedir
su migración dentro del hueso (Synthes U.S.A., Pao-
li, Pennsylvania). Se utilizan barras laterales inter-
nas y externas radiotransparentes que unen los
clavos de tracción calcáneo y tibial. A continuación
se aplica tracción longitudinal al pie y tobillo para
restablecer la longitud tibial, que se conserva con el
marco externo (fig. 17-1). Este método tiene varias
ventajas. Primero, es relativamente fácil de aplicar
y, más importante aún, puede efectuarse en la sala
de urgencias. Segundo, permite desplazar al sujeto
para obtener varias pruebas diagnósticas y procedi-
mientos invasivos, muchas veces necesarios en quie-
nes sufren múltiples lesiones. Por último, al res-
tablecer la longitud tibial y la aproximación general
de los fragmentos óseos, es posible obtener un estu-
dio TC más preciso para favorecer la planeación
preoperatoria.
Es crítico elevar la extremidad dañada para re-
solver la tumefacción y mejorar el estado de los teji-
dos blandos. Un coadyuvante adicional es la bomba
intermitente para comprimir el pie, que alivia la
tumefacción con mayor rapidez.68
Fig. 17-1. Tracción "viajera" que permite conservar provisionalmente la longitud y
alineación mediante clavos para tracción transtibial y calcánea.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La estabilización quirúrgica definitiva de estas frac-

turas se logra mediante fijación interna o externa, o aún más importante evitar las complicaciones po-
una combinación de ambas. Cuando se elabora un tencialmente catastróficas: lesión neurovascular,
plan preoperatorio es importante que el cirujano pérdida de tejido blando u osteomielitis, que pueden
considere múltiples factores, por ejemplo una lesión ocasionar pérdida de la extremidad.
de alta energía comparada con la de baja, gravedad En resumen, en el tratamiento definitivo de las
de la conminución, grado de conminución articular, fracturas de la cúpula tibial debe individualizarse
condición de los tejidos blandos, estados mórbidos cada caso en términos del tipo de fractura, condicio-
concurrentes y preexistentes de la persona (como nes de los tejidos blandos y paciente. No debe asu-
tabaquismo, diabetes, vasculopatía periférica) y po- mirse una postura dogmática y aplicar el mismo
litraumatismo. No es raro que estas fracturas inclu- tipo de tratamiento en todos los casos; el autor ha
yan conminución extensa, impacto y destrucción encontrado que es más benéfica cierta flexibilidad y
total de la superficie articular. En estos casos es practicar diversas técnicas a medida que se requie-
técnicamente imposible la reparación anatómica de ren con el fin de lograr los objetivos indicados e
la superficie articular e inevitable el desarrollo final impedir las complicaciones.
de artritis postraumática.9 Los objetivos realistas de
la terapéutica y un resultado final deseable en estas Reducción abierta y fijación interna
circunstancias incluyen el restablecimiento de la
alineación axil del miembro, cicatrización ósea de la Se coloca al paciente en posición supina con una
fractura y posición plantígrada del pie; tal vez es toalla arrollada debajo del glúteo ipsolateral para
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FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL 285
limitar la rotación externa en reposo de la extremi- biales posteriores. Se aplica distracción longitudinal
dad inferior. Se utiliza un torniquete apretado y se y se valoran mediante fluoroscopia la alineación y la
asea para la operación el miembro sin cubrirlo con reducción.
compresas. La cresta iliaca ipsolateral también se Las incisiones quirúrgicas se planean para per-
prepara y recubre quirúrgicamente para un posible mitir la reducción abierta y fijación interna de las
injerto óseo autógeno. Con el fin de observar la re- fracturas tanto de la tibia como del peroné, según
ducción y colocación de estos implantes se utiliza esté indicado (fig. 17-3).
una mesa de operaciones radiotransparente con in- Al inicio se centra la atención en reducir y esta-
tensificador de imágenes. Antes de proceder a la bilizar la fractura peronea. En patrones de fractura
exposición debe efectuarse un intento inicial de re- transversal simple sin conminución considerable es
ducción mediante ligamentotaxis a través de una aceptable el tratamiento mediante fijación intrame-
tracción longitudinal. Para facilitar la reducción es dular, por ejemplo una varilla de Rush, que elimina
indispensable el distractor femoral universal (Synthes potencialmente la necesidad de exponer este sitio de
U.S.A., Paoli, Pennsylvania) (fig. 17-2).10 Se coloca fractura. Sin embargo, en fracturas más conminu-
percutáneamente en sentido anterointerno un clavo tas se requieren reducción abierta y fijación interna
de Schanz en la tibia, bastante arriba del nivel de la formales con una placa tubular de un tercio o una
fractura. Se introduce un segundo clavo por la parte placa de compresión dinámica (CD) y tornillos para
interna hacia el cuello astragalino distal o la tube- lograr la longitud y alineación del peroné y conser-
rosidad calcánea, evitando la arteria y el nervio ti- varla. Cuando la fractura de este último es expues-
Fig. 17-2. Colocación del distractor femoral universal para facilitar la reducción de la fractura a través de ligamentotaxis. A, dibujo de una fractura del pilón tibial desplazada
con acortamiento. B, fractura del pilón tibial después de reducirla con distractor femoral y pinzas para reducción ósea con fijación provisional medíante alambre K.
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1 cm
Tibial anterior
Tibial anterior
7 cm
Fig. 17-3. Incisiones en la piel para permitir la exposición y la reducción abierta y fijación interna de la tibia y el peroné distales. Es importante conservar un puente de piel cuan-
do menos de 7 cm entre las incisiones a fin de minimizar el riesgo de necrosis del tejido blando. La incisión se traza 1 cm afuera de la cresta tibial anterior.
ta, en la incisión se practica posterointerna para disección a través de líneas de fractura ya existen-
permitir un puente de piel adecuado entre ella y la tes, reflejando de manera cuidadosa los fragmentos
incisión tibial. corticales grandes con sus fijaciones de tejido blan-
La tibia distal se expone a través de una inci- do intactas. Se irrigan la articulación y el hemato-
sión longitudinal sobre la parte anterior de la pier- ma de la fractura y se extrae cualquier fragmento
na, más o menos 1 cm afuera de la cresta tibial. suelto de cartílago o hueso subcondral. Cuando exis-
Esto es importante para impedir la exposición futu- ten fragmentos articulares grandes, se reducen y
ra del hueso subyacente y el material metálico de fijan provisionalmente con múltiples alambres K li-
fijación en caso que se presenten problemas con la sos de 0.062 de pulgada. Si la superficie articular
cicatrización de la herida. La incisión se curva hacia presenta conminución y está impactada, puede re-
la parte interna al cruzar la línea articular del tobi- ducirse elevándola con una cama de hueso metafisa-
llo y permanece justo interna al tendón del tibial rio esponjoso subyacente. Esta medida es impor-
anterior. La disección debe profundizarse en forma tante para no crear múltiples fragmentos articula-
cortante a través del tejido subcutáneo y la fascia. res avasculares y flojos. El defecto metafisario res-
Es en extremo relevante no debilitar la piel dentro tante se tapona con un injerto de hueso esponjoso
de la capa subcutánea y aplicar técnicas atraumáti- autógeno a fin de apoyar y conservar la reducción
cas para manipular el tejido blando y minimizar el de la superficie articular subyacente, acelerar la ci-
peligro de necrosis de la piel y esfacelo de la herida. catrización de la fractura y abatir el riesgo de falta
La incisión debe ser lo bastante larga para permitir de unión.
la exposición necesaria de la fractura sin retracción La etapa final consiste en colocar el dispositivo
enérgica de los tejidos blandos. Una vez que se en- definitivo de fijación interna o una placa de refuerzo
cuentra la fractura es preciso tener cuidado para no tibial. Es típico que estos implantes incluyan placas
ocasionar denudamiento subperióstico del hueso y en cuchara grandes o de CD colocadas en la parte
reducir al mínimo la desvitalización adicional de los anterior o interna. Sin embargo, en fecha más re-
fragmentos corticales. Para facilitar una exposición ciente se mencionaron estas placas de perfil relati-
más amplia de la articulación, puede continuarse la vamente alto como causas contribuyentes de la
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mayor tensión del tejido blando durante el cierre de removible para evitar el desarrollo de una contrac-
la herida y de la necrosis del borde de la piel y el tura equina. El apoyo de peso se pospone hasta 12
esfacelo de la herida. En la actualidad se tiende a semanas después de la operación cuando menos y
instalar implantes más pequeños, de perfil más una vez que se logra una cicatrización satisfactoria.
bajo, en la forma de una o dos placas tubulares de
un tercio, además de tornillos interfragmentarios.
Cuando se piensa que la fijación interna definitiva FIJACIÓN EXTERNA
no es estable o lo bastante fuerte, entonces se incre-
menta la fijación aplicando un fijador externo unila- Tomando en cuenta la prevalencia de complicacio-
teral. nes potencialmente catastróficas observadas con la
Un aspecto sumamente importante del procedi- reducción abierta y fijación interna convencionales,
miento quirúrgico es el cierre de la herida y no debe cada vez se ha difundido más la fijación externa, en
delegarse al miembro más joven del grupo quirúrgi- particular en lesiones y fracturas de alta energía
co. La tensión en el cierre de la piel es un factor de con conminución extensa (fig. 17-4). Las formas bá-
riesgo importante para el desarrollo de necrosis del sicas de fijación externa incluyen armazón unilate-
borde de la misma y esfacelo de la herida. Cuando ral, fijador externo circular con alambre pequeño y
no es posible cerrar ambas incisiones, con seguridad diversas versiones combinadas. Estos diferentes ti-
y sin tensión, se deja abierta al inicio la incisión pos de fijadores tienen ventajas y desventajas y
externa y se efectúa un cierre tardío o se coloca un también aplicaciones apropiadas.
injerto cutáneo en fecha posterior.
Fijador externo unilateral
Las ventajas del fijador externo unilateral son su
La atención posoperatoria debe incluir inmoviliza- facilidad relativa de aplicación, sencillez del arma-
ción con una férula posterior durante una semana zón y acceso fácil a la extremidad. Este último es
para permitir que se recuperen los tejidos blandos. importante cuando se lleva a cabo una reducción
Cuando se considera que la fijación es satisfactoria, abierta y fijación interna limitada junto con fijador
se inician pronto los ejercicios en el límite de la externo. También es importante para desbridar y
movilidad. Puede recurrirse a una férula posterior cuidar heridas concurrentes y practicar diversos
A B
Fig. 17-4. Fractura conminuta de alta energía del pilón tibial. A, radiografía AP después de la lesión. B, radiografía lateral posterior a la lesión. (Continúa.)
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C D
Fig. 1 7 4 . (Continuación.) C, radiografía AP después de reducir y aplicar un fijador externo de Ilizarov. D, radiografía lateral luego de reducir y aplicar un fijador externo do Izarov
procedimientos encaminados a lograr el recubri- cúpula del astrágalo y perpendicular al eje longitu-
miento con tejido blando sano. Una desventaja es la dinal del pie (segundo rayo). Una forma para lograr
necesidad de cruzar con el armazón el tobillo y en la orientación correcta del clavo antes de perforar
ocasiones las articulaciones subastragalinas, lo cual con la broca un agujero de 3.2 mm en el cuello as-
puede limitar el inicio temprano del límite de movi- tragalino es colocar primero un alambre guía del
lidad. Otra desventaja estriba en que el uso de me- grupo de tornillos canulados de 4.5 mm (Synthes
dios clavos grandes puede limitar la longevidad del U.S.A., Paoli, Pennsylvania). La colocación apropia-
armazón por la posibilidad de aumentar las infec- da del clavo se confirma mediante recursos clínicos
ciones en el trayecto del clavo y el aflojamiento de y radiológicos. El clavo debe orientarse perpendicu-
éste. Lo anterior obliga casi siempre a remover el lar al eje largo del pie. Para valorar la posición se
armazón antes que cicatrice la fractura. utiliza un intensificador de imágenes en la placa AP
La preparación del paciente es la misma que se del tobillo y la imagen lateral del pie (fig. 17-8).
describió con anterioridad para la reducción abierta Después de colocarlo en forma apropiada, se perfora
y fijación interna. El autor prefiere usar un arma- más ampliamente el trayecto del clavo guía con la
zón unilateral con articulación en bisagra para per- fresadora canulada de 3.2 mm, que es del mismo
mitir cierto grado de dorsiflexión y flexión plantar tamaño que la broca usada para el medio clavo can-
del tobillo en el periodo posoperatorio temprano (fig. celoso. Cuando se emplean medios clavos ahusados
17-5).11 Los fijadores externos fabricados por EBI y es imprescindible evitar una penetración excesiva
Orthofix permiten este movimiento y el uso de un ya que no es posible extraerlos sin que ello provoque
diseño de medio clavo ahusado que aumenta la dula pérdida de la sujeción del clavo (fig. 17-9). Con
ración del dispositivo (fig. 17-6). objeto de valorar la profundidad de penetración del
La etapa inicial y el aspecto más crítico de la clavo astragalino se obtiene una imagen de Canale
aplicación de un marco unilateral es la colocación con intensificador de imágenes para observar el cue-
del clavo en el astrágalo. Se identifica un punto en llo astragalino (fig. 17-10). Véase el capítulo 5.
la superficie distal del cuello del astrágalo mediante La localización del clavo calcáneo se determina
una pinza de hemostasia y un intensificador de imá- mediante la pinza para tobillo del fijador externo.
genes en una placa lateral del pie (fig. 17-7). Es La pinza se monta en el clavo astragalino y el man-
importante colocar el clavo astragalino paralelo a la guito de tejido blando. A continuación se coloca una
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A B
Fig. 17-5. Fijador externo unilateral con un tobillo articulado. A, dorsiflexión activa. B, flexión plantar activa.
Fig. 17-7. Imagen fluoroscópica lateral del pie que muestra la punta de la pinza de
Fig. 17-6. Medios clavos en forma de huso roscado. hemostasia colocada sobre el sitio apropiado para colocar el clavo astragalino.
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A B
Fig. 17-8. Colocación del clavo guía provisional en el cuello distal del astrágalo. A, imagen AP del tobillo que confirma la colocación del clavo guía paralelo a la cúpula astragalina.
B, imagen lateral del pie que confirma la localización central del alambre guía en el cuello distal del astrágalo. Obsérvese el agujero del clavo guía adyacente por un intento inicial
de colocación incorrecta.
Fig. 17-9. Colocación del medio clavo en el cuello distal del astrágalo. A, imagen
AP del tobillo que muestra la inserción del clavo. B, imagen lateral del pie que muestra Fig. 17-10. Imagen de Canale del cuello astragalino que demuestra la penetración
el clavo colocado. apropiada del medio clavo a través de la corteza externa.
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Fig. 1 7 - 1 1 . Fotografía clínica de la superficie interna del tobillo izquierdo que muestra el trazo de un arco para colocar el clavo calcáneo.
pluma para marcar en la muesca del clavo calcáneo del clavo calcáneo moviendo una pinza de hemosta-
de la pinza para el tobillo y se dibuja un arco en la sia a lo largo del arco hasta que se encuentra sobre
superficie interna del talón alrededor del clavo as- la posición apropiada en el calcáneo (fig. 17-12). En
tragalino (fig. 17-11). Se observa una imagen fluo- seguida se perfora un agujero a través del manguito
roscópica lateral del talón para precisar la situación de tejido blando montado en la pinza para tobillo en
A B
Fig. 17-12. Determinación del sitio de colocación del clavo calcáneo. A, fotografía clínica que muestra la superficie interna del talón con una pinza de hemostasia colocada a
lo largo del arco. Una vez que se determina la posición, se marca una cruz en el arco. B, imagen fluoroscópica lateral del talón con una pinza de hemostasia que confirma la posición
apropiada.
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Fig. 17-13. Imagen fluoroscópica lateral del talón que confirma la colocación satis-
factoria del clavo calcáneo.
la posición establecida previamente. Después se ins-

tala el medio clavo y se confirma con el intensifica- Fig. 17-14. Imagen fluoroscópica axil del calcáneo que confirma la penetración sa-
dor de imagen (fig. 17-13). Cuando se coloca el tisfactoria de la corteza externa.
tornillo no debe penetrarse en exceso la corteza leja-
na, lo cual puede evitarse con una imagen axil del
calcáneo (fig. 17-14). Véase el capítulo 5.
Fig. 17-15. Fotografía intraoperatoria del ensamble del armazón y la colocación de los clavos tibiales.
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Se asegura la pinza para tobillo a los clavos Armazón circular con alambre pequeño
astragalino y calcáneo y se ensambla el resto del
armazón. Se colocan percutáneamente dos medios
clavos en la superficie anterointerna de la diáfisis El fijador externo de Ilizarov, gracias a su versatili-
tibial bastante arriba de la extensión proximal de la dad, reclamó un sitio en el tratamiento de los trau-
fractura usando el armazón como plantilla (fig. 17- matismos musculosqueléticos. Es en particular útil
15). Un punto importante que debe considerarse du- en fracturas de la cúpula tibial en las que las condi-
rante la colocación de los clavos tibiales es fijar la ciones del tejido blando y el grado de conminución
pinza telescópica de tal forma que permita distrac- convierten en peligrosos los métodos más tradicio-
ción y compresión a través del sitio de fractura si es nales.1213 Las ventajas incluyen flexibilidad y versa-
necesario. tilidad para ajustarse a multitud de patrones de
La reducción se efectúa mediante manipulación fractura. Los clavos de transfixión de alambre fino
y tracción longitudinal seguidas de ajuste de las duran un tiempo prolongado sin el desarrollo de
pinzas fijadoras (fig. 17-16). Luego deben valorarse problemas en el trayecto del clavo o aflojamiento del
estrictamente la congruencia articular y la alinea- mismo. Esto resulta especialmente importante en
ción axil de la extremidad mediante el intensifica- fracturas en las que es necesario conservar el arma-
dor de imagen en múltiples proyecciones. Cuando la zón durante varios meses. El armazón circular pro-
alineación no es aceptable, se utilizan métodos adi- porciona una estabilidad total excelente. Es posible
cionales, como reducción abierta y fijación interna lograr la fijación articular y metafisaria distal con
limitada. Si es posible, se inmovilizan el pie y tobi- múltiples alambres de transfixión sin necesidad de
llo en posición plantígrada o dorsiflexión ligera para atravesar la articulación del tobillo o la subastraga-
impedir el desarrollo de una contractura equina. Es lina con el armazón. Sin embargo, cuando el caso lo
importante liberar la tensión de la piel o tejido blan- amerita, puede implementarse un armazón para el
do en los clavos para prevenir la infección en su pie. Las desventajas se relacionan con la compleji-
trayecto. dad del dispositivo y su aplicación. El tiempo intra-
A B C
Fig. 17-16. Fractura del pilón tibial con conminución anterior, impacto y subluxación proximal anterior del astrágalo. A, radiografía lateral inicial después de la lesión. B, radio-
grafía lateral luego de aplicar un fijador externo unilateral y reducir mediante tracción longitudinal y ligamentotaxis. C, radiografía AP después de la reducción.
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Fig. 17-17. Aplicación de tracción calcánea. A, fotografía intraoperatoría que muestra la colocación de la pierna y la disposición del aparato de tracción fijado a la mesa
quirúrgica. B, fotografía intraoperatoria en la que se observa la disposición estéril con tracción del calcáneo. Se le pasa a un ayudante la cuerda estéril o cordón de Bovie a través
de un orificio en la compresa y se fijan 7.5 a 10 kg de peso para tracción.
A β c
Fig. 17-18. Radiografías que muestran la secuencia quirúrgica para reducir la fractura y aplicar el fijador externo de llizarov. A, radiografía AP preoperatoria que demuestra la
fractura de la cúpula tibial con acortamiento axil notorio de la pierna. Obsérvese la posición del maleolo externo en relación con el astrágalo. B, radiografía AP después de aplicar
tracción longitudinal. Obsérvese el restablecimiento de la longitud del miembro. Asimismo, nótese el desplazamiento residual importante de fragmentos articulares mayores. C,
imagen fluoroscópica AP que muestra la manipulación percutánea de los fragmentos grandes de la fractura. Una vez que se reducen estos fragmentos, pueden sujetarse mediante
alambres de oliva para conservar su posición. /Continúa./
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D E
F G
Fig. 17-18. (Continuación.) D, imagen AP fluoroscópica de la manipulación percutánea de fragmentos grandes mediante pinzas para reducción de huesos grandes. A continuación
pueden fijarse estos fragmentos mediante alambre de oliva. E, imagen AP fluoroscópica que muestra múltiples alambres de oliva y de transfijación interfragmentarios utilizados para
fijar fragmentos de la fractura. F, fotografía intraoperatoria que ¡lustra la técnica para colocar alambres de transfijación. G, imagen AP fluoroscópica que revela el ensamble del
armazón de llizarov. Obsérvese la adición de un tornillo canulado colocado en forma percutánea y con arandela para fijar un fragmento de fractura que no permitiría la fijación con
un alambre de transfijación dentro de la zona de seguridad.
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(fig. 17-17).14 La aplicación inicial de la tracción lon-

gitudinal facilita la reducción de la fractura y el
restablecimiento de la longitud del peroné (fig. 17-
18A y B). Si aún no es adecuada la reducción de la
superficie articular, puede manipularse adicional-
mente en forma percutánea utilizando un clavo de
Steinmann o pinzas para reducción ósea con el fin
de reducir los fragmentos de la fractura, que a con-
tinuación se aseguran con alambres de oliva (fig.
17-18C a F). Cuando es necesario, puede realizarse
una reducción abierta con fijación interna limitada.
Luego se ensambla el armazón alrededor de los cla-
vos en forma de concha de almeja asegurando los
clavos de transfijación a los anillos mediante alam-
bres colgantes si es necesario (fig. 17-18G). Es posi-
ble lograr una fijación adicional mediante tornillos
canulados colocados por vía percutánea, sobre todo
en fracturas orientadas más en el plano sagital, que
requieren fijación directa anterior a posterior.
Fijación híbrida
En fecha más reciente se adoptaron las adaptacio-

nes híbridas que combinan los atributos de los fija-
dores unilaterales y los circulares con alambre
pequeño (fig. 17-19). Estas modalidades proporcio-
nan muchas de las ventajas de ambos tipos de dis-
positivos y al mismo tiempo limitan sus inconve-
Fig. 17-19. Armazón híbrido. nientes.
La técnica para aplicarlas es muy parecida a la
empleada para el fijador externo de Ilizarov. Una
vez que se reducen y estabilizan la superficie articu-
operatorio prolongado necesario para aplicarlo qui- lar y la metáfisis distal con múltiples clavos para
zá no sea adecuado en personas con múltiples lesio- fijación o alambres de oliva, se ensambla sólo un
anillo. Entonces se fija lo anterior a los medios cla-
nes o anomalías inestables. El aparato limita por sí
vos tibiales proximales y se restablece la alineación
mismo el acceso a la extremidad, que muchas veces
axil total del miembro.
se requiere para tratar heridas abiertas concurren-
tes o llevar a cabo los procedimientos reconstructi-
vos del tejido blando.
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En el capítulo 27 se describe con detalle la téc-
nica de Ilizarov. De forma resumida, se prepara al
paciente en la forma ya descrita; además, se coloca 1. Ruedi T, Allgower M. Fractures of the lower end of the tibia
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tion and ankle fusion. Paper presented at the Orthopedic
Trauma Association meeting, Boston, September 1996.
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18
Inestabilidad del tobillo
y subastragalina
Armen S. Kelikian y Michael M. Romash
El tobillo y la articulación subastragalina tienen galocalcáneo (LAC) y también el retináculo extensor

una gran importancia como determinantes de la son externos. La raíz exterior del retináculo exten-
marcha. El movimiento normal de estas articulacio- sor inferior une el astrágalo con el calcáneo y contri-
nes, en combinación con los motores primarios que buye a la estabilidad subastragalina en las posi-
las accionan, genera la fuerza de propulsión duran- ciones neutral y de dorsiflexión del tobillo.1 Los liga-
te la marcha. Los movimientos de adaptación que mentos peroneoastragalocalcáneo (LPAC, o ligamen-
discurren a lo largo del centro de gravedad del cuer- to de Rouviere), de la cápsula anterior (LCA) de la
po se llevan a cabo a través de un cambiante siste- articulación de la faceta posterior, cervical (LC) e
ma de brazos de palanca rígidos y flexibles del pie interóseo (LIO) también integran el complejo de li-
para propulsión y apoyo. Esto proporciona un medio gamentos externos y son internos. Con el LCP, es-
de adaptación para que el pie se ajuste a un terreno tos ligamentos crean la estabilidad subastragalina
irregular durante el ciclo de la marcha. Es esencial en todas las posiciones.1
tanto para el equilibrio como para la capacidad de El ligamento cervical corre oblicuamente desde
efectuar actividades competitivas, entre ellas cam- el calcáneo anterior hasta el cuello superior del as-
bios de dirección y propulsión. trágalo, en tanto que el LIO profundo se encuentra
Los patrones de inestabilidad del pie y tobillo se entre las facetas anterior y media (fig. 18-1). Se
presentan con una imposibilidad de la persona de piensa que el ligamento astragaloperoneo anterior
caminar en terreno irregular o participar en activi- (LAPA) es el principal estabilizador del tobillo en el
dades de alto desempeño. En casos más avanzados, plano sagital.
se alteran incluso las actividades simples como ca- Estudios in vivo de Bulucu y colaboradores de-
minar. mostraron que no existe un ligamento aislado que
Para comprender el conjunto de patrones ines- tenga una función estabilizadora dominante sólo
tables que pueden presentarse se requiere un cono- para la fuerza sagital (anteroposterior). Este estu-
cimiento anatómico preciso y comprender las dio eliminó el apoyo de peso axil. Cuando se seccio-
mecánicas del retropié y tobillo. nó el LAPA fue más pronunciado el desplazamiento
sagital a 15° de flexión plantar. El LAPA es colineal
con la tibia en la flexión plantar. Por el contrario, el
LCP es colineal con la tibia en dorsiflexión.2
ANATOMÍA Estos ligamentos actúan en una relación recí-
proca de acuerdo con la posición del tobillo, lo cual
El apoyo de la articulación subastragalina se origi- explicaría por qué hay diversos patrones de lesiones
na en restricciones ligamentosas internas y exter- e inestabilidad similares a los de las fracturas del
nas. Los ligamentos calcaneoperoneo (LCP) y astra- tobillo.
299
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Ligamento tibioperoneo
inferior anterior
Ligamento astragaloperoneo anterior

posterior Ligamento astragalocalcáneo externo
Ligamento capsular anterior
Ligamento astragaloperoneo
Ligamento cervical
posterior
Ligamento bifurcado
Tendones de los peroneos laterales

largo y corto (cortados)
Fig. 18-1. Ligamentos del tobillo y articulación subastragalina.
También hay ligamentos capsulares fuertes que ño de movimiento de rotación, que lo restringe su
apoyan la articulación calcaneocuboidea externa- forma. Cuando el pie se encuentra en flexión plan-
mente y la articulación astragaloescafoidea interna tar, el astrágalo se estrecha en relación con la mor-
y externa. De igual modo, existen fijaciones fuertes taja, lo que permite cierto movimiento de rotación
entre el cuboides y el escafoides (cap. 3). perpendicular al eje de la tibia. Cuando se dorsifle-
xiona el tobillo, la mortaja está más apretada y dis-
minuye este movimiento de rotación. Asimismo,
CINEMÁTICA existe un grado pequeño de inclinación vara o valga
—hasta 10° en tobillos normales.3
Es muy importante entender con claridad el movi- No es tan fácil describir el movimiento de la
miento normal de la articulación para identificar los articulación subastragalina. El retropié (articula-
patrones de inestabilidad. El tobillo se mueve en un ción astragalocalcánea) se invierte y evierte cuando
plano sagital en dorsiflexión y flexión plantar. La el pie se supina y prona (cap. 3). Esto se lleva a cabo
dorsiflexión está limitada por el choque del cuello alrededor del eje de la articulación subastragalina,
del astrágalo en la tibia. Con la dorsiflexión excesi- que se encuentra a 45° en el plano sagital a través
va se estira la cápsula posterior. Por el contrario, el del cuello del astrágalo y 15° en el frontal.45 El mo-
choque de la tibia distal posterior en el astrágalo vimiento del complejo articular astragalocalca-
posterior o hueso trígono bloquea la flexión plantar. neoescafoideo está regido por las inserciones de
El movimiento excesivo en este plano estira la cáp- tejido blando y restricciones óseas. A medida que se
sula anterior. La laxitud capsular puede observarse supina el pie, se invierte el calcáneo, que es guiado
en atletas, por ejemplo los jugadores de línea en el por el ligamento interóseo potente. Este ligamento
fútbol americano, que se encuentran en una posi- se halla en el eje de la articulación subastragalina.
ción agazapada, con el consiguiente aumento de la Es posible considerar el astrágalo y su faceta poste-
dorsiflexión; lo mismo le sucede a los gimnastas y rior cóncava como una unidad fija contra la cual se
bailarines que pasan gran parte de su tiempo de mueve alrededor el calcáneo de forma convexa. La
puntas, es decir, en flexión plantar excesiva. Dentro faceta posterior del calcáneo se traslada hacia la
de la mortaja del tobillo se permite un grado peque- parte anterior a lo largo del astrágalo. Durante este
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INESTABILIDAD DEL TOBILLO Y SUBASTRAGALINA 301
movimiento se deprime hacia la planta la parte an- desgarro aislado de este último.8 Debido a su cerca-
terior del calcáneo y gira bajo la cabeza del astrága- nía con la vaina de los tendones peroneos, en la
lo, que es apoyada en la parte interna por el sus- valoración patológica de lesiones concomitantes es
tentáculo astragalino. El calcáneo gira sobre el liga- necesario considerar estos tendones y su retináculo.
mento interóseo en una forma parecida a un tornillo DiGiovanni y colaboradores, en una revisión retros-
o de modo helicoidal a manera de una escalera en pectiva de tobillos con inestabilidad crónica, encon-
espiral. Este movimiento es de traslación y rota- traron una atenuación del retináculo peroneo y
ción.5 El movimiento en la articulación subastraga- subluxación tendinosa en 54%, desgarros de los ten-
lina está limitado por la cápsula anterior y el dones peroneos en 25%, lesiones de la corredera ex-
retináculo extensor, que se tensan conforme se interna en 67% y anomalías osteocondrales astraga-
vierte el retropié. A medida que se invierte el calcá- linas en 22%.10
neo abajo del astrágalo se estira el ligamento A nivel cinemático, el tobillo inestable prona y
cervical profundo para resistir este movimiento. gira in vivo hacia la parte externa en forma anor-
Con la eversión calcánea entran en juego las restric- mal durante el asentamiento del talón y el despegue
ciones óseas de la superficie anterior del astrágalo del dedo gordo. Con la aceleración, los sujetos supi-
contra el calcáneo.6 nan y giran hacia la parte interna en forma excesi-
Cuando se invierte la articulación subastragali- va.11 Entre el 10 y 30% de los esguinces de tercer
na, el escafoides se traslada internamente alrededor grado del tobillo se presenta clínicamente con sínto-
de la cabeza del astrágalo para recubrirla en la par- mas de inestabilidad tardía. 1213
te interna y exponerla en la externa. Las estructu- Las inestabilidades del tobillo y complejo subas-
ras de restricción son ligamentosas y óseas. La tragalino pueden clasificarse en tres grupos: angu-
articulación calcaneocuboidea también tiene cierto lares puras, de rotación y angulares combinadas y
movimiento complementario durante este giro de síndromes de hipermovilidad. El patrón de inestabi-
inversión. El cuboides se traslada ligeramente hacia lidad puede incluir la articulación del tobillo, articu-
la parte interna y plantar en el calcáneo. Este movi- lación subastragalina o combinaciones del complejo
miento entra en acción con la inversión terminal del articular del tobillo y subastragalino. El médico
retropié. En el plano frontal o coronal de la faceta debe investigar cada patrón de inestabilidad y co-
posterior ocurre una angulación, cuyos límites nor- relacionarlo con el déficit anatómico, de tal manera
males, hasta la fecha, no se conocen. Es necesario que pueda instituirse el tratamiento apropiado.
diferenciar los movimientos varo y valgo de los de Los síntomas de inestabilidad del pie y tobillo
inversión y eversión. Los primeros son angulatorios se describen como una incapacidad para caminar en
en el plano frontal, en tanto que los últimos son terreno irregular a medida que el tobillo o pie se
más helicoidales, como se describió antes. Estos mo- balancean bajo el paciente. Esto ocurre conforme el
vimientos angulares son limitados en la parte exter- borde externo del pie se desliza bajo su posición
na por el ligamento calcaneoperoneo y la cápsula normal y recibe el apoyo del peso, forzando las es-
articular subastragalina y también por el ligamento tructuras externas. También puede suceder durante
astragalocalcáneo. las actividades atléticas, por ejemplo cuando se in-
El apoyo dinámico del pie y tobillo se equilibra tentan cambios rápidos de dirección; asimismo, las
por los tendones peroneos, que son eversores, y el actividades tan benignas como caminar en un em-
tendón tibial posterior, que es un inversor. En el pedrado pueden inducir los síntomas. Por lo gene-
capítulo 14 se comenta la disfunción del tibial poste- ral, las molestias del individuo son más notables
rior. cuando la articulación del tobillo se encuentra en
una posición sin carga, es decir, en la modalidad de
flexión plantar. Cuando recibe una carga, la superfi-
cie articular proporciona el 100% de la estabilidad
PATOMECANICA en la inversión y el 30% de la estabilidad en la
rotación.14
El daño de los ligamentos se debe principalmente a El sujeto suele describir un giro del pie y tobillo
cargas de tensión y fuerzas de desgarro.78 El LAPA hacia dentro —supinación. Las inestabilidades pue-
se fuerza por la aducción, la flexión plantar y la den ser mecánicas o funcionales y estas últimas
rotación interna. El LCP es sobre todo un estabili- propioceptivas o motoras. Casi nunca exceden el
zador de la articulación subastragalina y lo fuerza movimiento fisiológico normal, a diferencia de la
la inversión del retropié. Se lesiona primero el inestabilidad mecánica de la articulación del tobi-
LAPA y de manera subsecuente el LCP.9 Es raro un llo.1516
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Patrón de inestabilidad 1: inestabilidad angular tabilidad al esfuerzo varo cuando el tobillo se flexio-
de la articulación del tobillo na hacia la planta.
La inestabilidad angular de la articulación del tobi- Patrón de inestabilidad 2: inestabilidad por

llo, descrita en el plano coronal a medida que se traslación en el tobillo
aplica una fuerza vara pura en el tobillo, es una
inclinación anormal del astrágalo en la mortaja
(cuadro 18-1). Cuando se examina al paciente y se La inestabilidad por traslación en el tobillo se detec-
aplica una fuerza vara pura al tobillo es posible en ta conforme se mueve el astrágalo hacia la parte
ocasiones sentir la apófisis externa del astrágalo se- anterior de la mortaja cuando se lleva el pie hacia
parada del maleolo externo, que deja una fisura delante. Esto suele presentarse desde el punto de
para el dedo que palpa, y la sensación de un golpe vista clínico cuando están alterados los ligamentos
fuerte a medida que se inclina el astrágalo en la astragaloperoneo anterior y capsulares. Si la afec-
mortaja. ción es mayor, la inestabilidad anterior puede acom-
Es importante señalar que esta deformación an- pañarse de una alteración de las estructuras
gular o patrón de inestabilidad angular puede de- ligamentosas internas —el ligamento deltoideo su-
pender de la posición del astrágalo en el plano sa- perficial. En caso de que no estén desgarradas estas
gital. Cuando el astrágalo se flexiona hacia la plan- últimas, la inestabilidad se manifiesta en la rota-
ta en la mortaja, se orienta el ligamento astragalo- ción anteroexterna en la que el astrágalo se trasla-
peroneo anterior en una posición más vertical. El da hacia la parte anterior e interna alrededor del
esfuerzo angular en esta posición proporciona ma- eje de la articulación del tobillo. Lo anterior resulta
yor esfuerzo en el ligamento astragaloperoneo ante- muy obvio en patrones de inestabilidad acentuados,
rior y permite la inclinación del astrágalo en la pero puede ser sutil en los más discretos. Es posible
mortaja. Cuando se lleva el pie a una posición neu- que sea clínicamente más aparente para las manos
tral o en dorsiflexión, el ligamento astragaloperoneo de quien examina que en el estudio radiológico. De-
anterior tiene un papel menor en la prevención de bido a que el ligamento calcaneoperoneo no se opone
la inclinación vara del talón. En esta posición, el a la traslación anterior en posición neutral, este pa-
principal estabilizador es el ligamento calcaneopero- trón de inestabilidad se debe en particular a la insu-
neo. En consecuencia, para comprobar esta inestabi- ficiencia ligamentosa astragaloperonea anterior y
lidad durante el examen físico es importante pro- capsular.
porcionar el esfuerzo al tobillo en las posiciones de
flexión neutral y plantar. El ligamento calcaneope-
roneo y el ligamento astragaloperoneo anterior ac- Patrón de inestabilidad 3: inestabilidades por
túan en un patrón recíproco (cap. 3). El ligamento traslación y angular combinadas del tobillo
calcaneoperoneo proporciona estabilidad contra la
fuerza vara pura a las articulaciones del tobillo y
subastragalina cuando se encuentran en dorsifle- El patrón 3 es una combinación de los patrones de
xión neutral en el plano sagital. Por el contrario, el inestabilidad mencionados con anterioridad. Cuan-
ligamento astragaloperoneo anterior suministra es- do la inestabilidad angular sólo ocurre en la flexión
plantar, las estructuras anatómicas alteradas sue-
len limitarse al ligamento astragaloperoneo ante-
rior. Si se encuentra el componente angular en la
posición neutral en el plano sagital, entonces se re-
Cuadro 18-1. Patrones de inestabilidad del tobillo laciona con el ligamento calcaneoperoneo.
Tipo Plano
1. Inclinación astragalina Coronal

Patrón de inestabilidad 4: inestabilidad angular
2. Inestabilidad anterior Sagital
3. Anteroexterna Combinado de la articulación subastragalina
4. Subastragalina Coronal
5. Subastragalina Sagital
6. Rotacional Axil Una vez más, el patrón 4 de inestabilidad se de-
7. Rotacional y angular Coronal, sagital y axil
8. Tobillo y articulación subastragalina Coronal, sagital y axil
muestra mediante un esfuerzo varo puro de la arti-
culación subastragalina en el plano frontal. Se
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observa un ensanchamiento externo de la articula- neo y el retináculo extensor sino también el liga-
ción subastragalina. El calcáneo se inclina hacia la mento cervical y los ligamentos capsulares de la ar-
posición vara mientras que el astrágalo es estable ticulación subastragalina.
en la mortaja. El patrón de inestabilidad incluye el liga-
mento calcaneoperoneo y la porción externa del li- Patrón de inestabilidad 8: inestabilidades
gamento astragalocalcáneo. Pueden incluirse el del tobillo y subastragalina combinadas
retináculo extensor y la cápsula en sentido externo.
Las inestabilidades comentadas previamente pue-
Patrón de inestabilidad 5: inestabilidad por den ocurrir en una combinación de dos articulacio-
traslación anterior del calcáneo bajo el astrágalo nes y no como entidades aisladas. Es posible que
haya una inestabilidad angular del tobillo y articu-
De nueva cuenta, este patrón lo proporciona una laciones subastragalinas combinada y también tras-
fuerza de tirón anterior recta aplicada al talón y se lación anterior del tobillo. Asimismo, puede haber ines-
caracteriza por un cambio de la faceta posterior del tabilidad angular combinada del tobillo con inesta-
calcáneo hacia delante. bilidad de rotación y traslación de la articulación
También puede ser un hallazgo casual. Para con- subastragalina. Otra combinación es una inestabili-
siderar una inestabilidad de tirón anterior pura sería dad de traslación o rotación de la articulación del
necesario pensar que el escafoides también se movería tobillo junto con inestabilidad angular de la articu-
hacia delante en relación con el astrágalo, proporcio- lación subastragalina o hipermovilidad de rotación
nando espacio para la separación, lo cual es una situa- y traslación de la articulación subastragalina.
ción muy rara. Asimismo, tendría que presuponerse Una consideración final en cuanto a la inestabi-
que los ligamentos interóseos potentes no serían com- lidad del tobillo es un déficit propioceptivo. Los re-
petentes, lo que permitiría este movimiento anterior. ceptores mecánicos que influyen en las aferentes
Una vez más, este movimiento anterior del cal- fusiformes IA, y por consiguiente los impulsos afe-
cáneo bajo el astrágalo es probablemente una mani- rentes motores alfa, proporcionan una retroalimen-
festación de la inestabilidad de rotación. tación instantánea al paciente a un nivel sub-
consciente.17 Esto hace que el enfermo reconozca la
Patrón de inestabilidad 6: hipermovilidad posición del tobillo en el espacio en cualquier mo-
de rotación e inversión mento determinado. Permite la contracción apropia-
da de la musculatura de apoyo para prevenir una
No hay acuerdo aún sobre el patrón de hipermovili- lesión e inestabilidad durante la función normal.
dad de rotación e inversión. Si se acepta la idea de que Sin este mecanismo de retroalimentación puede le-
el movimiento normal del retropié es en realidad de sionarse la articulación del tobillo y ocasionar ines-
inversión y eversión, resultaría que la hipermovilidad tabilidad funcional. Lo anterior suele observarse en
podría interpretarse como una excursión anormal a lo el periodo agudo después de un esguince del tobillo
largo del arco de movimiento de la articulación subas- secundario a tumefacción.
tragalina, que causa inestabilidad en la inversión. Al
parecer, eso sucede en realidad a medida que se supi-
na el pie y se traslada el calcáneo más allá de su arco EXAMEN FÍSICO
normal de excursión. Los restrictores normales para
este movimiento, que son el retináculo extensor, cáp- El examen físico proporciona a menudo la clave
sula anterior y ligamentos cervicales, se tornan laxos para identificar el patrón de inestabilidad. El pri-
e incompetentes. El escafoides se traslada más inter- mer elemento fundamental es la palpación. Los su-
namente en la cabeza del astrágalo y lo sigue el cuboi- jetos cuyos síntomas se deben sobre todo a ines-
des. El ligamento calcaneoperoneo no tiene casi nunca tabilidades del tobillo señalan con frecuencia las es-
papel alguno en este patrón de inestabilidad porque tructuras ligamentosas alrededor de esta articula-
no es de naturaleza angular. ción como las áreas de hipersensibilidad máxima.
Esto es en particular cierto en la región de los liga-
Patrón de inestabilidad 7: inestabilidades angular mentos astragaloperoneo anterior o calcaneopero-
y de rotación combinadas de la articulación neo. Los individuos cuyos síntomas incluyen la
subastragalina articulación subastragalina identifican el seno as-
tragalino o sufren hipersensibilidad en esa región.
Es una combinación de las inestabilidades 4 a 6, en Las personas con patrones de inestabilidad combi-
la que interviene no sólo el ligamento calcaneopero- nados muestran muchas veces molestias en todas
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las regiones anteriores. En el cuadro agudo, más de VALORACIÓN RADIOLÓGICA

4 cm de tumefacción circunferencial en el tobillo se
correlacionan con un 70% de posibilidad de rotura
ligamentosa.18 Las radiografías del pie y tobillo en posición de apo-
Es necesario cuantificar y dirigir bien el esfuer- yo de peso, con imágenes AP, lateral de la mortaja y
zo del tobillo. Quien examina debe ser capaz de dife- de Broden, son habitualmente normales. Las excep-
renciar y aplicar esfuerzo angular puro en compa- ciones pueden ser signos de inestabilidad, como una
ración con esfuerzo de rotación o inversión. Los pa- fractura osteocondral del astrágalo a medida que la
cientes con problemas de inestabilidad angular pre- esquina del astrágalo golpea la mortaja durante es-
sentan un movimiento anormal en el esfuerzo an- guinces recurrentes. No se comenta aquí el trata-
gular o varo puro (fig. 18-2A). El médico puede sen- miento de las fracturas osteocondrales del astrágalo
tir una hendidura entre la apófisis externa del as- (cap. 19). También puede haber signos de calcifica-
trágalo y el peroné durante el esfuerzo varo. Se ción heterotópica en la región de apoyo, como la
denomina inclinación astragalina. Este es el ángulo estructura ligamentosa externa o a lo largo del lado
entre las cúpulas astragalina y tibial que se crea interno del tobillo, que puede deberse a presión re-
con el retropié en inversión. En condiciones norma- currente durante la lesión. Las radiografías de es-
les, puede ser de 10 a 23o.19 Cox y Hewes afirman fuerzo son muy valiosas en el diagnóstico de estos
que 5o más respecto del lado contralateral son im- patrones de inestabilidad. Se obtiene una radiogra-
portantes. 3 Karlsson y colaboradores piensan que fía de esfuerzo del tobillo en una imagen anteropos-
más de 9o indican inestabilidad mecánica externa terior o en 10 a 20° de rotación interna para obser-
del tobillo.20 La inclinación astragalina se valora var la mortaja del tobillo en tanto se aplica una
mejor con el tobillo en flexión plantar ligera, aunque fuerza vara pura en el tobillo (fig. 18-3). La inclina-
es una prueba menos segura que la del tirón ante- ción del astrágalo más allá de 12° se considera nota-
rior y más dolorosa en casos agudos. Asimismo, es
blemente anormal.23 Sin embargo, es necesario
posible sentir un movimiento anormal en relación
comparar el lado contralateral ya que, según Cox y
con el tobillo no lesionado. Es importante reconocer
Hewes, una diferencia de 5o puede ser clínicamente
la posición de la cabeza del astrágalo durante el
relevante.3 El hecho esencial es que debe comparar-
esfuerzo de inversión.
se el tobillo afectado con el normal del individuo, no
En un tobillo con síntomas, quien examina pue- con un estándar "normal" externo. Las radiografías
de identificar un recubrimiento interno excesivo del de esfuerzo laterales se toman en 10 a 20° de flexión
astrágalo por el escafoides, que descubre por tanto plantar con un contrapeso anterior contra la tibia
la parte externa, cuando se compara con el tobillo (un costal de arena de 10 kg), que permite que el
contralateral asintomático. Debe realizarse una astrágalo se traslade a la parte anterior (figs. 18-4 y
prueba de esfuerzo anterior o buscar el signo del 18-5).
tirón anterior con el pie en 10° de flexión plantar y Otras alternativas pueden ser un esfuerzo ma-
la rodilla flexionada.21 Se fija la tibia con la mano nual o el aparato de fuerza de Telos. Con ello se
externa y el clínico ve de frente al paciente al tiem- comprueba la extrusión anterior del astrágalo bajo
po que lleva el calcáneo hacia delante con la mano la tibia. La normal es menor de 4 mm de traslación
interna (fig. 18-2B y D). En un signo del tirón ante- astragalina anterior. Con una inestabilidad anterior
rior positivo, suele sentirse el movimiento del astrá- o anteroexterna notoria se advierte un ensancha-
galo hacia delante en la mortaja del tobillo. Es miento entre la tibia posterior y el astrágalo, que se
posible observar un hoyuelo en la piel sobre la es- denomina signo hiatal posterior (fig. 18-6). Para
quina anteroexterna del astrágalo a medida que se identificar la inestabilidad angular de la articula-
traslada hacia delante. Si la inestabilidad es nota- ción subastragalina pueden ser útiles las imágenes
ble, se palpa un choque o se escucha un ruido cuan-
de esfuerzo de Broden,23 si bien estudios recientes
do se subluxa el astrágalo hacia delante bajo el
refutaron su validez.24 Se gira la pierna 45° hacia la
labio anterior de la tibia similar al hocico de un
parte interna, se centra el haz en la articulación
caballo sin bridas (fig. 18-2C). La prueba de esfuer-
subastragalina y se angula en dirección cefálica en
zo modificada KT-1 000 con un LAPA intacto permi-
te casi siempre una traslación anterior de 4.85 mm. una forma tangencial de 20 a 30° respecto de la
Cuando sólo se elige este ligamento, la traslación perpendicular.23 Laurin y colaboradores describen
aumenta a 9.14 mm. Con la transección adicional esta imagen con el haz en ángulo de 45° en direc-
del LCP, la traslación se incrementó a 11.13 mm.22 ción cefálica y el tobillo en 0° de dorsiflexión.23 La
pérdida de paralelismo de las facetas entre el astrá-
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Desplazamiento sagital
normal < 4 mm
A B
Ligamento astragalo Ligamento LAPA roto

peroneo anterior deltoideo
C
D
Fig. 18-2. Examen físico: prueba de esfuerzo. A, prueba de esfuerzo por inversión. B, prueba de esfuerzo sagital. C, el astrágalo sin restricción con un desgarro del LAPA es aná-
logo al hocico de un caballo sin bridas. D, fotografía de la prueba de esfuerzo sagital.
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10°
25°
Ligamento
astragaloperoneo
anterior
Ligamentos astragaloperoneo
Ligamento anterior y calcaneoperoneo
calcaneoperoneo rotos
Fig. 18-3. Prueba de esfuerzo por inversión radiológica. A, normal 16° menos que el lado contralateral). B, inclinación astragalina de 25°.
galo y el calcáneo se considera patognomónica de ines- Artrografía

tabilidad subastragalina (fig. 18-7). En la actualidad,
se aplica un momento varo puro en el calcáneo y se
toma la radiografía. Aún no existe una definición pre- La artrografía de la articulación del tobillo tiene un
cisa del límite normal para la articulación subastraga- uso muy limitado en la valoración de la inestabili-
lina y se recomienda compararla con el pie opuesto. dad crónica. Puede tener cierto valor cuando hay es-
Es difícil obtener imágenes de inversión con esfuer- cape del colorante en la articulación subastragalina.
zo laterales de la articulación subastragalina. En prin- Asimismo, para la inestabilidad tibioperonea cróni-
cipio, se observa la porción posteroexterna de la ca, es importante la extravasación del colorante de
articulación subastragalina mientras se sostiene el pie la articulación del tobillo más de 6 mm hacia arriba
en supinación máxima. Esto comprueba la traslación del fondo de saco de la articulación tibioperonea.
anterior de la faceta posterior del calcáneo en relación También puede afectar el retináculo extensor y la
con el astrágalo (fig. 18-7C). Harper sugiere que la valo- cápsula, ambos en la parte externa.
ración de la alineación rotacional de la inversión del
retropié puede ayudar a documentar la inestabilidad Imagen de resonancia magnética y tomografía por
subastragalina.25 Kato describió un método para medir computadora
esta traslación anterior.26 Una vez más, no se cuenta
con definiciones adecuadas de los parámetros normales No se conoce con claridad la función de la IRM en el
en esta articulación, pero se piensa que es anormal una diagnóstico de lesiones ligamentosas alrededor del
excursión mayor de 10 mm en comparación con la ex- tobillo. Existen informes de la posibilidad de demos-
tremidad opuesta. trar mediante IRM anomalías dentro del seno as-
tragalino e identificar desgarros del ligamento cer-
Fluoroscopia vical y también del ligamento capsular que predis-
pondrían a la articulación a hipermovilidad trasla-
Este procedimiento tiene a menudo poco valor, pero cional rotacional o inestabilidad. Las imágenes de
es útil cuando se sospechan hipermovilidad e ines- resonancia magnética pueden demostrar desgarros
tabilidad de rotación del complejo subastragalino. ligamentosos, pero debe considerarse su costo para
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10 kg
Fig. 18-4. Prueba de esfuerzo sagital. A, preparación radiológica para una prueba de esfuerzo sagital. B, ilustración de la prueba de esfuerzo normal. Las cúpulas tibial [líneas
discontinuas) y astragalina [líneas continuas] son paralelas entre sí. Cuando se continúan las mitades de arcos forman dos círculos concéntricos, con el círculo astragalino incluido
en el tibial. C, en una prueba de esfuerzo sagital positiva pierden su paralelismo las cúpulas tibial y astragalina porque la última se mueve hacia adelante.
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este único propósito. Con el uso de IRM es posible

precisar alteraciones estructurales en el ligamento
astragalocalcáneo interóseo vinculadas con inestabi-
lidad subastragalina.27 Para lesiones óseas es más
útil un estudio TC (cap. 2). El principal valor de
cualquiera de las pruebas es descartar trastornos
relacionadas o diferenciales, como desgarros de los
tendones peroneos, lesiones osteocondrales y coali-
ciones tarsales (fig. 18-8).10,28,29
TRATAMIENTO
La terapéutica inicial debe centrarse en medidas

conservadoras. Puede ser útil aumentar la propio-
cepción y reforzar el tobillo con dispositivos simples
de fijación que previenen la inversión y fuerzas va-
ras. Las ortosis para el tobillo influyen en la propio-
cepción, desde los puntos de vista funcional e in
vivo, dado su contacto cercano con la piel. Al pare-
cer, el dispositivo ortopédico en estribo Aircast y el
Mikros con cordones (similar a la abrazadera de
Swedo) mejoran la capacidad propioceptiva del tobi-
Fig. 18-5. Radiografía de una prueba de esfuerzo por inversión positiva. llo lesionado. También tienen valor profiláctico en
A B
Fig. 18-6. Radiografía de una prueba de esfuerzo sagital positiva. A, prueba de esfuerzo sagital que muestra el signo hiatal posterior. B, prueba de esfuerzo sagital que muestra
6 mm de traslación astragalina anterior.
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A B
115 015
Fig. 18-7. Valoración radiológica de inestabilidad subastragalina. A, imagen de esfuerzo

de Broden normal de la articulación subastragalina. Obsérvese que las facetas posteriores
del astrágalo y el calcáneo son paralelas. B, prueba de esfuerzo de Broden positiva que
muestra pérdida del paralelismo de las facetas. C, imagen lateral de la articulación subastra-
galina con esfuerzo por inversión del retropié que demuestra la traslación anterior de la faceta
posterior del calcáneo en relación con la faceta posterior del astrágalo. C
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f ¡g. 18-8. Coalición tarsal. Los pacientes con síntomas de inestabilidad recurrente pueden presentar una coalición tarsal subyacente cuando se examinan de manera cuidadosa
a nivel clínico y con estudios radiológicos. A. imagen oblicua interna que muestra coalición calcaneoescafoidea. B, estudio TC coronal en el que se observa una coalición de la faceta
media.
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poblaciones de alto riesgo. El vendaje no es útil o

sólo de modo discreto. Estos dispositivos son efica- 69° Eje de la
ces para el costo en conjunto.30 Si un sujeto logra articulación
subastragalina
alivio considerable con un dispositivo ortopédico que 41°
controla el patrón de inestabilidad, la intervención
quirúrgica que reproduce la fijación externa tiene
mejor pronóstico. Sin embargo, si el dispositivo orto-
pédico que limita la inversión y el varo no alivia el Plano horizontal
dolor y la incapacidad, el pronóstico de la interven-
ción quirúrgica para lograr un alivio importante
debe ser más reservado. Para la inestabilidad exter-
na pura también pueden proporcionar apoyo las cu-
ñas para el talón externas de 3/8 de pulgada. La
siguiente elección después de la terapéutica es la
operación.
El cirujano debe enfrentar una gran disyuntiva:
abordar el patrón individual de inestabilidad y el
defecto anatómico o llevar a cabo un procedimiento
amplio planeado, que trata todos los patrones de la
inestabilidad, pero que tiene la posibilidad de res-
tringir demasiado el movimiento del tobillo. Hay
que advertir, en este caso, que si se restringe dema- Fig. 18-9. Eje de la articulación subastragalina. En el plano horizontal es por lo
siado el movimiento subastragalino, se atenúa la general de 41°. Obsérvese que cualquier tipo global de procedimiento de reconstruc-
ción en el que se utiliza el peroneo lateral corto, aún unido a su sitio de inserción en
capacidad del paciente para funcionar bien en un
la base del quinto metatarsiano, da lugar a una reparación que es perpendicular al eje
piso irregular debido a la pérdida del mecanismo
de la articulación subastragalina.
compensador del retropié. En el diagnóstico diferen-
cial también debe considerarse la coalición tarsal.
Es muy fácil hacer estable el retropié —de hecho, se
sobreestabiliza y se torna muy rígido, si el esfuerzo
de reconstrucción es muy ajustado. Esto se observa trom se utilizan los ligamentos astragaloperoneo
en procedimientos de tenodesis de los tendones pe- anterior y calcaneoperoneo cicatrizados o estirados
roneos que son perpendiculares al eje de la articula- disponibles y se acortan frunciéndolos en una forma
ción subastragalina y que en consecuencia limitan imbricada cerca del peroné.37 Es anatómicamente
la inversión del retropié (fig. 18-9).31-34 análoga a la reparación de Bankart del hombro. De
Cuando el tratamiento se enfoca en la recons- manera alternativa, los ligamentos pueden acortar-
trucción selectiva de las estructuras anatómicas in- se mediante anclajes óseos (Statek, 3.5 mm) o agu-
competentes, es posible utilizar tejido local o injer- jeros con broca en el peroné. La modificación de
tos libres tendinosos. De otra manera, puede reali- Gould del procedimiento de Brostróm incorpora adi-
zarse una reconstrucción global, que resulta anató- cionalmente el fruncimiento del retináculo extensor
micamente menos orientada y abarca múltiples que proporciona apoyo a la articulación subastraga-
articulaciones aunque en una forma subóptima. Por lina (fig. 18-10). Broström, Gould, Hamilton y sus
consiguiente, la reconstrucción puede clasificarse en colegas publicaron de manera independiente los re-
anatómica y no anatómica. sultados de este procedimiento.3638 Está indicado
En una serie grande de Brunner y Gaechter, en para deformaciones angulares moderadas del tobillo
tanto en flexión neutral como plantar y también en
pacientes con inestabilidad combinada en la que se
la inestabilidad angular de la articulación subastra-
comparó la reparación plantar anatómica con la te-
galina, aunque no hay estudios que documenten su
nodesis peroneal, la primera fue al parecer superior.
aplicación para la inestabilidad subastragalina. De
En los dos grupos hubo un índice de revisión de 1.9
igual modo, proporciona un control excelente de los
y 9.4.35 patrones de inestabilidad de traslación anterior y
La mejor reconstrucción o estándar para el teji- anteroexterno. Cuando no se dispone de tejido, pue-
do local es la de Broström. Puede aumentarse me- de emplearse un injerto tendinoso libre, el plantar o
diante la modificación de Gould, que incrementa la uno del extensor largo de los dedos (cuarto dedo), a
estabilidad a través de las articulaciones del tobillo través de agujeros perforados con broca (fig. 18-11).
y la subastragalina. 36 En la reconstrucción de Bros-
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Periostio elevado

Ligamento
calcaneoperoneo
Fig. 18-10. Procedimiento de Broström modificado. A, inci-

sión. B, exposición inicial que muestra retracción del retináculo
extensor y los tendones peroneos. Está elevado el ligamento
calcaneoperoneo y se cortó ya el ligamento astragaloperoneo
B anterior. (Continúa.)
En los procedimientos reconstructivos globales del tobillo, pero es menos eficaz para controlar las
en los que se practican transferencias tendinosas se similares de la articulación subastragalina. Asimis-
usa con regularidad el peroneo lateral corto, que se mo, resiste la traslación anterior del astrágalo. El
dirige para cruzar las articulaciones subastragalina procedimiento modificado de Elmslie, en el que se
y anterior del tobillo, el tobillo externo y las articu- efectúa una transferencia del tendón del peroneo
laciones subastragalinas. Históricamente, en la lateral corto dividido, se dirige desde la base del
transferencia tendinosa de Watson-Jones se utiliza- quinto metatarsiano a través de la cápsula anterior
ba el peroneo lateral corto dirigido a través del pero- y el peroné de adelante hacia atrás y a continuación
né hacia el cuello del astrágalo y después dentro de un túnel perióstico o un agujero con broca
nuevamente sobre sí mismo (fig. 18-12).39 Esta en el calcáneo (fig. 18-13A).40'41 El curso triangular
transferencia tendinosa refuerza sobre todo los liga- del tendón cruza la articulación subastragalina per-
mentos astragaloperoneo anterior y calcaneopero- pendicular a su eje y, por tanto, restringe la inver-
neo. Por desgracia, fija el peroneo lateral corto y sión del tobillo y la articulación subastragalina y
afecta la supinación del pie y el movimiento del re- también la traslación anterior. Otros procedimien-
tropié. Está indicado para inestabilidades angulares tos descritos tienen las mismas características, pero
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Anclaje para Anclaje para el ligamento

el ligamento astragaloperoneo anterior
calcaneoperoneo
Colgajo perióstico
Ligamento
calcaneoperoneo
Fig. 18-10. (Continuación.) C, sutura de Kessier modificada en cada uno de los muñones ligamentosos distales. Se colocan proximalmente anclajes de Statek de 3.5 mm en los
sitios anatómicos de origen de los ligamentos. D, el retináculo extensor está retraído en sentido proximal al colgajo perióstico peroneo. (Continúa.)
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G H
Fig. 18-10. (Continuación.) E, fotografía del sitio de inserción submaleolar. F, fotografía de la

incisión longitudinal con exposición del retináculo extensor. G, el anclaje de Statek está en el peroné
distal anterior para reínserción del LAPA. El paciente tenía una osteotomía calcánea de Dwyer
concomitante por cavovaro. H, prueba de esfuerzo por inversión después del procedimiento de
Broström. Obsérvese la colocación del anclaje de Statek. /, prueba de esfuerzo sagital. Nótese que
los anclajes para el LAPA y LCP se encuentran en el origen anatómico de estos ligamentos.
I
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Cuarto t e n d ó n del
extensor largo común
de los dedos del pie
Extensor corto de
los dedos del pie
Muñón distal del cuarto

tendón del extensor común
de los dedos del pie
A
Anclaje en el estrágalo
Anclaje en el calcáneo
B C
Fig. 18-11. Reconstrucción anatómica mediante un injerto libre del extensor largo común de los dedos del pie. A, se utiliza como tendón donador el extensor del cuarto dedo.
Su muñón distal se sutura al extensor corto de los dedos del pie a nivel de la articulación MTF con el dedo y el tobillo en posición neutral. B, el anclaje de Stakek está colocado en
el cuello astragalino y el injerto pasa desde la parte anterior a la posterior a través de un agujero con broca de 3.2 mm y a continuación se pasa profundo a los tendones peroneos
y se asegura al calcáneo con un anclaje adicional de Statek. El ángulo entre los dos ligamentos recién formados debe ser cercano a 120°. C, el injerto restante puede pasarse
nuevamente a través del peroné de la parte posterior a la anterior y reinsertarse en el sitio de sutura del cuello astragalino. De manera alternativa, podría emplearse para estabilizar
la articulación subastragalina si existe inestabilidad en ese sitio.
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Peroneo lateral corto dividido
Fig. 18-12. Procedimiento de Watson-Jones. Se realiza un agujero en el peroné con una broca de 3.2 mm 2 cm arriba de su punta. Se pasa el peroneo lateral corto dividido
de la parte posterior a la anterior. Se crea un segundo agujero con broca en el cuello astragalino. Se pasa el injerto a través del astrágalo y a continuación de regreso al peroné. A,
incisión. B, peroneo lateral corto dividido a través de los túneles óseos.
con diferentes aspectos técnicos en cuanto a la ruta recibieron cargas, mostraron patrones de fuerza si-
del tendón, sea a través de agujeros con broca en el milares a tobillos intactos (fig. 18-135). El método
cuello del astrágalo o siguiendo la dirección de los de tenodesis de Watson-Jones restringe el límite de
agujeros en el calcáneo y peroné. Estos métodos di- movilidad del tobillo.43
fieren técnicamente pero su efecto es el mismo. Al parecer, un procedimiento reconstructivo que
Es probable que dichas técnicas sean más ade- simula el trazo anatómico del LCP y LAPA, utili-
cuadas para patrones de inestabilidad combinados zando al mismo tiempo tejido disponible, un injerto
que incluyen inestabilidad angular y por traslación de tendón libre, o ambos, es el más óptimo desde los
del tobillo y articulación subastragalina. Los proble- puntos de vista funcional, cinemático y práctico.
mas técnicos relacionados con este procedimiento
son estrechamiento excesivo o tensión de la transfe-
rencia, que restringirían el movimiento subastraga- Procedimientos para inestabilidad
lino y del tobillo. Estos métodos no son anatómicos y subastragalina aislada
pueden causar demasiada restricción para la fun-
ción normal del pie. Estudios clínicos y en cadáveres Los procedimientos para la inestabilidad subastra-
demuestran que los procedimientos de Chrisman- galina aislada representan un área de interés nue-
Snook y de Evans reducen la inversión subastraga- vo. Es difícil el diagnóstico clínico y radiológico. La
lina 88 y 86%, respectivamente, en tanto que el inestabilidad subastragalina aislada puede diagnos-
método de Broström modificado sólo disminuye el ticarse erróneamente como síndrome del seno tar-
movimiento 10%.32 La reconstrucción no anatómica sal. Durante mucho tiempo este problema se trató
de Chrisman-Snook no reproduce la cinemática nor- mediante los tipos globales de reconstrucción exter-
mal del tobillo. Tiene túneles orientados en sentido na del tobillo practicando procedimientos de tenode-
vertical y no resiste cargas aplicadas en la parte sis del peroneo lateral corto a través del peroné y el
anterior.42 Las pruebas biomecánicas de las repara- calcáneo. Debido a que éstos cruzan el tobillo y la
ciones de Watson-Jones, Broström y Bahr demos- articulación subastragalina, ambos adquieren esta-
traron que, cuando los dos últimos procedimientos bilidad con eficacia.
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A B
Fig. 18-13. Procedimientos reconstructivos que utilizan el peroneo lateral corto dividido. A método de Elmslie modificado. Se pasa una mitad del tendón del peroneo lateral
corto dividido desde su inserción a través de un agujero con broca en el peroné de la parte anterior a la posterior. Subsecuentemente, se pasa a través de un agujero con broca en
el calcáneo para simular el LCP y se sutura en si mismo. B, procedimiento de Bahr. Reconstrucción anatómica mediante un peroneo lateral corto dividido, que se fija al calcáneo
con anclajes de sutura en el sitio de inserción del LCP. Se efectúan dos túneles de 3.2 mm en el peroné distal, uno comenzando en la parte anterior y el otro inferior, separados 12
a 15 mm. Los agujeros taladrados divergen en un ángulo de 15 a 20° y se dirigen ambos hacia la parte posterior. Se pasa el injerto de la parte antenor a la posterior a través del
túnel más distal primero y después de la posterior a la anterior en el más proximai. Luego de la atención adecuada del injerto y la colocación del tobillo, se ancla el muñón distal en
el cuello astragalino en el sitio de inserción del LAPA original.
Fig. 18-14. Procedimiento de reconstrucción de Harper. Se divide el retináculo extensor inferior en forma de "L" invertida con base distal. Se dirige a la parte posterior y se fija
al peroné. Se crea un segundo LCP para oponerse a la inversión del tobillo en flexión plantar.
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Harper recomendó abordar la inestabilidad subse fija la mitad del peroneo lateral corto distalmente
astragalina mediante una transferencia y recons- y se dirige otra vez bajo el extensor corto de los
trucción de las raíces retinaculares extensoras.25 dedos del pie y a través de agujeros con broca en el
Se refleja y sutura al peroné el retináculo extensor cuerpo del astrágalo y a continuación de nueva
—que tiene capas superficial, intermedia y profun- cuenta sobre sí mismo (fig. 18-16).46,47 Esto previene
da— reforzando así la articulación subastragalina la excursión anterior excesiva de la superficie exter-
(fig. 18-14). Es más aconsejable y accesible el reti- na del calcáneo bajo el astrágalo y bloquea en conse-
náculo extensor inferior. Schon y colaboradores uti- cuencia la inestabilidad por inversión rotacional que
lizaron los tendones del peroneo lateral corto y ocurre sin inestabilidad angular. Cuando existe esta
plantar para reconstruir el ligamento cervical en el última, puede llevarse esta transferencia tendinosa
tratamiento de la inestabilidad subastragalina ais- fuera de la superficie externa del astrágalo hacia el
lada (fig. 18-15A).44 Pisani también describió una calcáneo, lo cual incrementa la porción de la estruc-
reconstrucción para la inestabilidad subastragalina tura capsular, que es el ligamento astragalocalcá-
aislada en la cual se crean dos nuevos ligamentos neo externo, justo anterior al ligamento calcáneo-
astragalocalcáneos usando el peroneo lateral corto peroneo.
dividido (fig. 18-15.B).45 Dicha maniobra revierte la inestabilidad angu-
Schon y colegas y también Sammarco y DiRai- lar en el plano frontal de la articulación subastraga-
mondo publicaron una tenodesis peronea en la que lina.
Fig. 18-15. Reconstrucción para inestabilidad subastragalina. A, reconstrucción ligamentosa cervical para inestabilidad subastragalina sin inestabilidad del tobillo. Se usa un
inierto de 10 cm. Después de obtener el injerto del tendón del peroneo lateral corto dividido proximalmente, se crean dos túneles. El del calcáneo se inicia en la pared externa y se
dirige hacia la parte superior interna. Con una broca de 3.2 mm en el reborde astragalino, se perfora un túnel superior a inferior. El injerto se pasa desde su inserción superior a
través de los túneles calcáneo y astragalino y en seguida nuevamente sobre sí mismo. B, procedimiento de Pisani. Se realiza un túnel desde la pared externa de la apófisis anterior
del calcáneo. Se expone el cuello del astrágalo y se crean y conectan un agujero inferior y después uno externo. Adelante del agujero original en el calcáneo, se efectúa un segundo
agujero desde el seno tarsal hacia la pared externa del calcáneo. Se pasa el tendón del peroneo lateral corto dividido de distal a proximal en el primer túnel calcáneo y a través del
túnel astragalino y a continuación se regresa a través del túnel calcáneo final. En todo el trayecto de su nueva ruta, el tendón permanece profundo al retináculo extensor. Se ancla
al final sobre sí mismo y distal al túnel original del calcáneo. Se reaproximan el retináculo extensor y la vaina peronea.
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A
B
Fig. 18-16. Procedimiento de reconstrucción triligamentosa de Schon y colaboradores. A, se utiliza el peroneo lateral corto dividido o el plantar. Se traza una incisión 15 cm
proximales al peroné para obtener 20 cm de tendón. Luego se desprende de su vaina y se lleva en sentido distal. Se perforan con broca agujeros desde el calcáneo anterior hasta
el seno tarsal y en seguida se crea un agujero en el cuello del astrágalo con una broca de 3.2 mm. Se perfora un agujero en el peroné 2 cm arriba de su punta de la parte anterior
a la posterior y otro final con broca de la punta distal anterior del peroné hacia el agujero posterior del peroné recién hecho con la broca. Se perfora un agujero en el calcáneo
profundo al peroneo en línea con el borde posterior del peroné, que desemboca en el seno tarsal. Se pasa el injerto desde su origen a través del calcáneo hacia el seno y a continuación
por el túnel del astrágalo, el túnel peroneo de adelante hacia atrás, después a través del túnel peroneo distal y, por último, por el túnel calcáneo posterior hacia el seno. Esto
reconstruye los ligamentos cervical, LAPA y LCP y, por tanto, es triligamentoso. B, procedimiento de Sammarco-DiRaimondo. Una reparación anatómica en la que se utiliza el
peroneo lateral corto dividido se pasa a través de un túnel en el astrágalo y luego por un túnel peroneo en un ángulo de las 2 a las 7 horas del reloj. A continuación se pasa a través
del túnel en el calcáneo. Se sutura injerto al nuevo LAPA.
Consideraciones y recomendaciones abordarla de manera apropiada. Para inestabilida-

terapéuticas des angulares de la articulación del tobillo única-
mente, el procedimiento de Broström suministra al
parecer resultados satisfactorios sin afectar de ma-
Los autores piensan que el objetivo de la operación nera adversa la articulación subastragalina. Tam-
es restablecer la estabilidad de la articulación, con- bién es satisfactorio un procedimiento como la
servando un límite de movilidad tan completo como transferencia tendinosa de Watson-Jones. Para
sea posible. Este límite no sólo es la dorsiflexión y inestabilidades combinadas del tobillo y la articula-
flexión plantar del tobillo sino también la inversión ción subastragalina, la técnica de reconstrucción tri-
y eversión del retropié. El pie no funciona tan bien ligamentosa proporciona aparentemente el beneficio
si se sostiene en una posición fija en pronación o de preservar un movimiento más normal. Lo ante-
neutral debida al estrechamiento excesivo de la rior se debe a que no se impiden la inversión y ever-
transferencia tendinosa o una corrección global. Por sión subastragalinas, como puede suceder con los
esta razón, los autores piensan que es muy impor- procedimientos reconstructivos más globales. Para
tante identificar la incompetencia anatómica y inestabilidades subastragalinas aisladas, las angu-
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nos a identificar de manera específica las insuficien-

cias anatómicas. Casi todas las inestabilidades agu-
das del tobillo pueden tratarse sin medidas qui-
rúrgicas.48 Yamamoto y colaboradores demostraron
hasta un 98% de resultados radiológicos funcionales
satisfactorios con el tratamiento funcional no qui-
rúrgico a largo plazo.49 Si fracasa el tratamiento
Injerto
de tendón conservador en individuos con inestabilidad persis-
plantar tente, está indicada la reconstrucción astragalina y
cabe esperar un resultado excelente a largo pla-
Inserción
del tendón zo.5051 Cuando los síntomas van más allá de una
plantar inestabilidad aislada, como trabamiento, atrapa-
miento y derrames recurrentes, el cirujano sagaz
debe considerar trastornos concomitantes, por ejem-
plo cuerpos sueltos, lesiones osteocondrales y anoma-
lías por presiones anteroexternas, sea de tejido
blando u óseo. Justo antes de la estabilización liga-
mentosa definitiva debe practicarse una artroscopia
diagnóstica y terapéutica.52 La inestabilidad a largo
plazo suele conducir a una artritis degenerativa
cuando no se trata. 5354 Una vez que se identifica el
Túnel interno patrón de inestabilidad correcto, puede elegirse el
a externo procedimiento reconstructivo apropiado para aliviar
ese problema. El cirujano no debe limitarse a apli-
car una técnica particular a todos los patrones de
Fig. 18-17. Reconstrucción plantar de Kelikian. Se corta el plantar proximalmente inestabilidad del tobillo. Es mejor individualizar el
después de identificarse entre el gastrocnemio y el sóleo en el compartimiento posterior método para ajustarse a la afección especifica del
superficial interno. Se encuentra en el tabique intermuscular alrededor de 15 cm abajo paciente y no forzar la envoltura quirúrgica más
de la articulación de la rodilla. Se obtiene y marca proximalmente con una sutura. Justo
allá de sus limitaciones. Por último, para casos de
adentro del tendón de Aquiles en su inserción calcánea se practica una incisión de 3 cm.
revisión, el cirujano tiene la opción de utilizar el
Se pasa un denudador tendinoso de proximal a distal. Se crea un agujero con broca
en el calcáneo de adentro hacia fuera, que sale justo posterior e inferior al peroné
injerto libre del extensor común de los dedos del pie
distal. Se perfora un segundo túnel en el peroné como se describió antes. El tercer
o el tendón del plantar (figs. 18-11 y 18-17).19
túnel astragalino se efectúa fuera del reborde del astrágalo. Se pasa el plantar a través
del calcáneo de la parte interna a la externa y después por el peroné de atrás hacia
delante y por el astrágalo de arriba hacia abajo. El exceso puede pasarse de regreso a
través del peroné o, si es necesario, el calcáneo anterior. Pueden reconstruirse dos
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19
Artroscopia del tobillo y subastragalina
Richard D. Ferkel y Joseph C. Cheng
ARTROSCOPIA DEL TOBILLO bridamiento de traumatismos de tejido blando, sino-

vectomía y tratamiento de lesiones osteocondrales e
La primera observación artroscópica de una articu- inestabilidad externa. Otras indicaciones son artro-
lación de cadáver la llevó a cabo Takagi en Japón en desis por artritis degenerativa postraumática y tra-
1918.1 En 1939 publicó el examen artroscópico de tamiento de fracturas del tobillo y defectos conse-
una articulación del tobillo en un ser humano.2 Con cutivos a las mismas.
el advenimiento de la transmisión de la luz fibrópti-
ca, cámaras de video, instrumentos para articula- Contraindicaciones
ciones pequeñas y dispositivos para distracción, la Entre las contraindicaciones absolutas para la ar-
artroscopia se constituyó en una modalidad diag- troscopia del tobillo figuran la infección de tejido
nóstica y terapéutica importante para trastornos blando localizada o sistémica y la enfermedad arti-
del tobillo. El examen artroscópico de la articula- cular degenerativa grave. Con esta última afección
ción del tobillo permite la observación directa y en etapa final y estrechamiento articular, quizá no
pruebas de esfuerzo de estructuras y ligamentos in- sea posible una distracción satisfactoria, lo cual im-
traarticulares circundantes. Se han desarrollado va- pide observar la articulación del tobillo. Las con-
rios procedimientos artroscópicos con menor traindicaciones relativas incluyen enfermedad
morbilidad y mortalidad concomitantes para los pa- articular degenerativa moderada con límite de mo-
cientes, por ejemplo biopsia, desbridamiento, sino- vilidad restringido, edema grave y riego tenue.
vectomía, extracción de un cuerpo suelto, También debe considerarse de manera individual
condroplastia y artrodesis.3-18 Muchos autores notifi- en cada sujeto una contraindicación relativa, como
caron éxitos con el examen artroscópico de afeccio- la distrofia simpática refleja.
nes del tobillo.318
Valoración preoperatoria
El resultado final exitoso de la artroscopia del tobi-
Selección del paciente llo depende del diagnóstico y la planeación preope-
ratoria precisos. La valoración del paciente incluye
Indicaciones interrogatorio, examen físico y valoración radiológi-
Existen varias indicaciones para la artroscopia del ca completa. Es necesario buscar de manera cuida-
tobillo. Sin embargo, la intervención quirúrgica no dosa las molestias principales del enfermo, entre
debe sustituir a un interrogatorio y examen cuida- ellas dolor, tumefacción, rigidez, inestabilidad,
dosos del pie y tobillo. Las indicaciones diagnósticas chasquido, tronido o trabamiento. Es necesario do-
para artroscopia del tobillo incluyen dolor inexplica- cumentar la duración, intensidad y fenómenos que
ble, tumefacción, rigidez, inestabilidad, hemartro- las provocan. Es necesario obtener un antecedente
sis, trabamiento y chasquido o tronido anormal. Las médico general, con especial atención en los trastor-
indicaciones quirúrgicas para la artroscopia del tonos reumatológicos. El examen físico debe incluir
billo comprenden extracción de cuerpo suelto, exci- inspección y palpación de las áreas localizadas de
sión de osteófitos tibioastragalinos anteriores, des- hipersensibilidad. Hay que valorar el límite de mo-
323
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vilidad y la estabilidad de la articulación del tobillo posterior del tobillo. Se une el artroscopio a un chip
y compararlos con los datos del lado sano. También ligero (videoartroscopio) y el brazo de palanca más
debe estudiarse la articulación subastragalina en corto ayuda a prevenir una lesión condral y la rotu-
busca de inestabilidad. Por lo regular es posible in- ra del instrumento. Es útil el artroscopio de 2.7 mm
yectar un anestésico local en una articulación espe- de 70° para observar sobre las cúpulas interna y
cífica para favorecer el diagnóstico. Es necesario externa del astrágalo a fin de visualizar las canala-
llevar a cabo pruebas hematológicas de rutina para duras y valorar ciertas lesiones osteocondrales del
valorar si existen trastornos sistémicos y reumato- astrágalo.
lógicos e infección. Habitualmente es útil aspirar la Es importante un sistema de cánulas artroscó-
articulación del tobillo y analizar el líquido articular picas desmontables para poder cambiar con facili-
para diferenciar las afecciones inflamatorias de las dad el artroscopio y los instrumentos de un portal a
sépticas de esta articulación. Siempre deben obte- otro sin lesionar los tejidos blandos ni las estructu-
nerse radiografías de rutina (imágenes AP, lateral y ras neurovasculares y tendinosas circundantes. Es-
de la mortaja) en todos los individuos. Cuando se tas cánulas suelen ser 0.2 a 0.3 mm más grandes
sospecha inestabilidad es necesario solicitar radio- que el artroscopio real (en el artroscopio de 2.7 mm
grafías de esfuerzo. Las modalidades avanzadas, se utiliza una cánula de 2.9 mm) (fig. 19-1). Para
como TC o IRM, pueden ser útiles para valorar le- practicar con efectividad la artroscopia del tobillo es
siones osteocondrales o de tejido blando alrededor necesario disponer de una variedad de instrumentos
del tobillo. Los gammagramas óseos de triple fase para articulaciones pequeñas: sondas, disectores,
también pueden ayudar a distinguir las lesiones de prensores, pinzas de canastilla, cuchillos, legras, os-
tejido blando de las óseas. teótomos, cizallas y canastillas de aspiración (fig.
19-2).
Es difícil practicar la artroscopia del tobillo sin
Tratamiento conservador un buen instrumento de poder. Se dispone de siste-
La terapéutica inicial en la mayor parte de los tras- mas motorizados para articulaciones pequeñas con
tornos del tobillo incluye reposo, inmovilización, an- el objeto de llevar a cabo diversas labores con rapi-
tiinflamatorios no esteroides (AINE), inyección de dez y eficiencia. Estos instrumentos son más cortos
cortisona, modificación del calzado, ortosis y trata- que los empleados en la rodilla y el hombro y de un
miento físico para conservar el límite de la movili- diámetro más pequeño. Se cuenta con varios dise-
dad y la fuerza. ños de puntas que corren a velocidades de 1 500 a
Educación del paciente

La preparación preoperatoria comprende la discu-
sión con el enfermo en lo referente a la naturaleza
de la intervención y también las formas alternativas
de tratamiento. Para educar a la persona pueden
utilizarse en el consultorio folletos y modelos anató-
micos y también cintas de video. Es necesario susci-
tar en el enfermo expectativas realistas acerca del
procedimiento y sus posibles problemas y complica-
ciones.
Técnica quirúrgica artroscópica
Equipo
Para la artroscopia del tobillo pueden usarse artros-
copios de 4.0 y de 2.7 mm con 30 o 70° de oblicui-
dad. Los autores prefieren el artroscopio de 2.7 mm
para observar en forma completa la articulación del Fig. 19-1. Artroscopios para articulación pequeña con cánulas intercambiables
tobillo, en particular en los puntos más estrechos, útiles en artroscopia de tobillo y pie. Se ilustra un artroscopio oblicuo de 1.9 mm de
como las correderas interna y externa y la superficie 30° en la parte superior y un artroscopio oblicuo de 2.7 mm de 30° en la inferior.
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ARTROSCOPIA DEL TOBILLO Y SUBASTRAGALINA 325
Fig. 19-2. Instrumental para articulación pequeña, que incluye un afeitador y una fresa de 2.9 mm, legras anilladas de 3.5 y 4.5 mm, sonda, prensor, canastilla y hojas en bana-
na pequeñas.
3 500 rpm. Todas las hojas son desechables y los donde se dispone de mayor espacio, se emplean
artículos que sólo se usan una vez aseguran un ins- puntas más grandes, de 3.5 y 4 mm.
trumento bien afilado. En espacios estrechos se uti- Es posible lograr un sistema de flujo alto de
lizan puntas más pequeñas, de 2 y 2.9 mm; en entrada y salida mediante drenaje por gravedad
Fig. 19-3. Colocación del paciente utilizando un so-

porte para el muslo con una cinta no invasiva unida a un
dispositivo para distracción.
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desde un tercer portal (casi siempre posteroexter- Referencias anatómicas

no). En ocasiones, cuando es difícil obtener el portal Antes de aplicar la cinta para distracción, es nece-
posterior o se desea una presión hidrostática alta, sario identificar y delinear en la superficie del tobi-
se utiliza entonces una bomba artroscópica. La pre- llo la arteria pedia, nervio tibial anterior, vena
sión hidrostática alta ayuda a taponar hemorragias safena interna, tendón del tibial anterior, tendón
y favorece la observación, pero es preciso tener cui- del peroneo anterior y nervio musculocutáneo de la
dado para no extravasar líquido en exceso a los teji- pierna y sus ramas. La localización de estos últimos
dos blandos circundantes, lo que daría lugar a una se facilita mediante inversión y flexión plantar del
elevación de la presión del compartimiento. pie (fig. 19-4). La línea articular se identifica con
Es difícil observar la totalidad de la articulación facilidad con la dorsiflexión y flexión plantar del
del tobillo sin cierta forma de distracción. La sepa- tobillo.
ración de la articulación del tobillo permite observar
por completo las superficies central y posterior de la
misma. El tobillo puede distraerse mediante técni-
cas no invasivas (manual y tejido blando) e invasi- Portales artroscópicos
vas. Guhl difundió el uso de un dispositivo mecánico Los portales anteriores más comunes son el ante-
para distracción con clavos en la tibia distal y el rointerno y el anteroexterno. También se ha descri-
calcáneo.19 Sin embargo, en los últimos años los dis- to un portal anterocentral, pero dado el riesgo que
positivos invasivos se sustituyeron casi de manera
exclusiva por técnicas no penetrantes. Los autores
aplican una cinta desechable no invasiva para dis-
tracción de tejido blando, colocada alrededor de la
superficie posterior del talón y el dorso del pie, que
se une a un dispositivo estéril fijado en la mesa (fig.
19-3). Es posible que se alteren las estructuras neu-
Tendón del tibial anterior
rovasculares si se aplica una presión excesiva en la
extremidad inferior; por consiguiente, se recomien-
da relajar periódicamente la cinta para distracción
a fin de prevenir posibles complicaciones. Nervio musculocutáneo de la pierna
Posición
Según sea la preferencia del cirujano, la artroscopia
del tobillo puede efectuarse en decúbito lateral o
supino con la rodilla extendida o flexionada 90° (con
la pierna sobre la mesa o en un soporte para pier-
na). Los autores prefieren la posición supina ya que
permite colocar el tobillo "con las manos libres" sin
tener que sostener la extremidad. Además, con esta
técnica es fácil el acceso a los portales anterior y
posterior.
Una vez que se asegura el torniquete en la par-
te superior del muslo, se coloca la pierna en un so-
porte para muslo bien acojinado y con la cadera
flexionada 45 a 50°. El apoyo para el muslo se colo-
ca proximal a la fosa poplítea y se acojina bien para
no lesionar el nervio ciático. Se prepara y cubre qui-
rúrgicamente al paciente de tal manera que se dis-
ponga de un buen acceso en la parte posterior. A
continuación se coloca en el pie la cinta para dis-
tracción no invasiva y se fija a un soporte estéril
Este soporte para el pie se asegura a la mesa de Fig. 19-4. Se controla en el preoperatorio el nervio musculocutáneo de la pierna
operaciones mediante una pinza estéril. mediante flexión plantar e inversión del tobillo y el pie.
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implica para el nervio tibial anterior y la arteria y inyectando líquido a través del portal lateral de la
vena pedias, los autores no lo recomiendan (fig. 19- cánula artroscópica con una jeringa de 50 ml. Des-
5). Los tres portales posteriores son el posteroexter- pués se examina la articulación desde el portal an-
no, transtendón de Aquiles y posterointerno. Debido terointerno. Bajo visión artroscópica directa se
al riesgo para el tendón de Aquiles y las estructuras inserta con cuidado una aguja núm. 25 en la articu-
neurovasculares tibiales posteriores, el único portal lación del tobillo para situar la posición del portal
posterior seguro que usan los autores es el poste- anteroexterno. Mediante una técnica similar a la
roexterno (fig. 19-6). del anterointerno, se establece el portal anteroex-
terno. En seguida puede realizarse el examen se-
Portales accesorios. Además de los portales anteroin-
cuencial de la estructura anatómica intraarticular.
terno y anteroexterno habituales se emplean los an-
El portal posteroexterno se establece bajo visión
teriores accesorios. Por lo general, son útiles cuando
directa tomando el artroscopio del portal anteroin-
se trabaja en los espacios estrechos de las canaladu-
terno y manipulándolo a través de la canaladura de
ras interna y externa para extirpar lesiones de teji-
Harty de la parte anterior a la posterior. A conti-
do blando u óseas. Es común utilizar dos portales
nuación se palpa la punta del peroné y más o menos
anteriores accesorios, el anteroexterno y el ante-
1.5 cm (media pulgada) arriba de ella se inserta una
rointerno (fig. 19-5). El portal anterointerno acceso-
aguja para raquia núm. 18 directamente adyacente
rio se establece 0.5 a 1 cm abajo y 1 cm adelante del
al tendón de Aquiles, en línea con la articulación del
borde anterior del maleolo interno. Es útil para va-
tobillo y en un ángulo de 45° hacia el maleolo inter-
lorar la canaladura interna y el ligamento deltoideo,
no. En el artroscopio debe observarse la aguja inter-
en particular cuando se extirpan los huesecillos
na a los ligamentos tibioperoneo posteroinferior y
inherentes a la porción profunda del ligamento del-
tibioperoneo transverso. La cánula debe insertarse
toideo. El portal anteroexterno se establece 1 cm
con cuidado para evitar la lesión de las ramas del
adelante y en la punta o justo abajo del borde ante-
nervio safeno externo y la vena safena pequeña. El
rior del maleolo externo, en el área del ligamento
portal posteroexterno se utiliza sobre todo como un por-
astragaloperoneo anterior. Este portal se utiliza
tal para flujo de entrada y también puede servir
para facilitar la extracción de huesecillos y también
para la visualización o instrumentación mediante
sondar los ligamentos astragaloperoneo anterior y
un sistema de cánulas intercambiables.
posterior y las estructuras óseas circundantes. El
portal posteroexterno accesorio se fija al mismo ni-
Examen artroscópico
vel o ligeramente más arriba que el posteroexterno
Existe una descripción muy completa de la estruc-
(fig. 19-6). Se establece 1 a 1.5 cm afuera de este
tura anatómica intraarticular normal del tobillo.10
último y es necesario tener una gran precaución
Se recomienda un examen artroscópico de 21 puntos
para no dañar las estructuras neurovasculares. Es
de esta articulación para asegurar una valoración
útil para remover cuerpos sueltos posteriores, cuan- sistemática.20 El examen anterior de ocho puntos
do es preciso visualizar la parte posterior y en caso incluye el ligamento deltoideo, canaladura interna,
de que deban desbridarse y perforarse con broca astrágalo interno (central y externo), articulación
lesiones osteocondrales muy posteriores del astrá- astragaloperonea y canaladuras externa y anterior
galo. (fig. 19-7). El examen central de tres puntos com-
Establecimiento de portales. Primero se introduce en prende las porciones interna, central y externa de la
la articulación del tobillo una solución de Ringer articulación tibioastragalina. Al manipular el ar-
con lactato estéril con una aguja núm. 18 interna al troscopio desde el portal anterointerno para ver las
tendón del tibial anterior para establecer el portal estructuras posteriores, pueden observarse tres
anterointerno. El flujo retrógrado por la aguja con- puntos adicionales: los ligamentos tibioperoneo pos-
firma la penetración en la articulación del tobillo. teroinferior y transverso y la reflexión capsular del
En seguida se usa un bisturí núm. 11 para cortar en tendón del flexor propio del dedo gordo (fig. 19-8).
forma vertical la piel interna al tendón del tibial El examen posterior de siete puntos comprende la
anterior, aplicando el dedo índice en el tendón para canaladura interna y ligamento deltoideo, cúpula
no lesionarlo. Luego se manipula una pinza de mos- astragalina posterointerna y cúpula tibial, astrága-
quito para crear una disección roma a través del lo central y externo, articulación astragaloperonea
tejido subcutáneo hasta la cápsula y a continuación posterior y canaladuras externa y posterior (fig. 19-
perforarla. Se introduce en la articulación del tobillo 9). En general, la combinación de los portales ante-
un trocar romo con una cánula artroscópica unida. rointerno, anteroexterno y posteroexterno propor-
La distensión inicial de la articulación se efectúa ciona una observación excelente de la totalidad de
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V. safena interna
N. musculocutáneo de la pierna
Tibial anterior
PORTAL ANTEROCENTRAL
PORTAL ANTEROINTERNO
PORTAL ANTEROEXTERNO
PORTAL ANTEROINTERNO
ACCESORIO
ACCESORIO
A. pedia
N. tibial anterior
Fig. 19-5. Anatomía anterior. En la artroscopia del tobillo se utilizan tres portales anteriores y dos accesorios. No se recomienda recurrir a un portal anterocentraf.
V. safena externa
N. safeno externo
PORTAL POSTEROEXTERNO
PORTAL POSTEROINTERNO
PORTAL POSTEROEXTERNO
ACCESORIO
PORTAL TRANSTENDON DE AQUILES

Tendones peroneos
A. y n. tibiales posteriores
A. peronea posterior
Flexor largo del dedo gordo
Fig. 19-6. Anatomía posterior. Hay tres portales posteriores y un portal posterior accesono en el tobillo. Se utiliza más a menudo el portal posteroexterno; no se recomienda
usar los portales posterointerno ni el portal a través del tendón de Aquiles.
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inferior anterior
anterior Ligamento deltoideo
Ligamento
calcaneoperoneo
Ligamento astragalocalcáneo
externo
Fig. 19-7. Examen anterior de ocho puntos (visto, desde el portal anterointernol. Se examina el tobillo anterior comenzando en la punta del maleolo interno y haciendo un
círculo con la articulación del tobillo. (Dibujos cortesía de Susan E. Brust, CMI. Originally appeared in Ferkel RD. Arthroscopic Surgery. The Foot and Ankle. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1996.)
Vista
anterior
Reflejo capsular del

9 t. flexor propio
Sinovia 11 .10 del dedo gordo
Porción superficial
Ligamento tibioperoneo 12. 13 14
(cortada) Ligamento
inferior posterior deltoideo
Porción profunda
transverso
11 10 9
Fig. 19-8. Examen central de seis puntos (visto desde el portal anterointerno). El examen central se practica manipulando el artroscopio hacia el centro del tobillo y examinando
la articulación tibioastragaiina. A continuación se coloca el artroscopio en la parte más posterior para examinar las estructuras capsulares posteriores. (Dibujos cortesía de Susan E.
Brust, CMI. Originally appeared in Ferkel RD. Arthroscopic Surgery: The Foot and Ankle. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.)
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Vista
posterior
Ligamento posteroinferior
deltoideo
transverso
Corredera tibial (cortada)

Ligamento astragaloperoneo posterior
T. del flexor largo del Ligamento calcaneoperoneo
dedo gordo (cortado) Cápsula articular subastragalina
posterior
Fig. 19-9. Examen posterior de siete puntos (visto desde el portal posteroexterno). El examen posterior se inicia 3 lo largo de la articulación maleoloastragalma interna posterior
y se lleva en sentido dextrúgiro para penetrar en el receso posterior. (Dibujos cortesía de Susan E. Brust, CMI. Originafly appeared in Ferkel RO.Arthiroscopic Surgery. The Foot and
Ankle. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.1
la articulación. Con el sistema de tres portales es mas pueden ser intermitentes, ya que es posible que
posible conservar un flujo de entrada adecuado me- se fijen a la sinovia y no causen síntomas. Las ra-
diante drenaje por gravedad, de tal modo que no se diografías estándar y los estudios de TC demues-
requiere una bomba artroscópica. tran los cuerpos sueltos óseos; empero, los condrales
son radiotransparentes y quizá no se detecten en
estos estudios de imágenes. El artrograma puede
Tratamiento artroscópico de la afección del tobillo demostrar con efectividad tales lesiones, en especial
la condromatosis sinovial. Las IRM, con gadolinio
intraarticular o sin éste, revelan con frecuencia anoma-
Desde diciembre de 1996, el autor (RDF) ha practi- lías óseas o cartilaginosas que no se observan con
cado 681 artroscopias del tobillo. En el cuadro 19-1 otras modalidades. Muchas veces es necesario utili-
se incluyen los diagnósticos y procedimientos princi- zar varias pruebas diagnósticas combinadas.
pales. La remoción de cuerpos sueltos condrales y os-
teocondrales exige paciencia y un examen artroscó-
pico cuidadoso.2123 Es vital la distracción y puede
Cuerpos sueltos mejorar la observación y el acceso al fragmento. Los
Los cuerpos sueltos condrales y osteocondrales de la cuerpos sueltos en el compartimiento anterior se re-
articulación del tobillo se deben por lo regular a mueven con mayor facilidad a través del portal an-
traumatismo, artritis degenerativa y postraumáti- terior utilizando un prensor, al tiempo que se
ca, lesiones osteocondrales del astrágalo (osteocon- observan desde otro portal anterior o el posteroex-
dritis disecante) y condromatosis sinovial. Pueden terno. En el compartimiento posterior se extraen
causar trabamiento, atrapamiento, tumefacción, do- mejor a través del portal posterior, visualizando en-
lor y disminución del límite de movilidad a medida tre tanto por el portal anterior o manipulando el
que flotan a través de la articulación. Estos sínto- cuerpo suelto hacia el compartimiento anterior y ex-
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Cuadro 19-1. Diagnósticos primarios y procedimientos para artroscopia del tobillo
Diagnósticos primarios o principales Principales procedimientos
LOA 163(23.9%) Desbridamiento de la canaladura externa 148 (21.6%)

Traumatismo 136(20.0%) Excisión de LOA/perforación transmaleolar 117(1 7.2%)
Inestabilidad 56 (8.2%) Condroplastia de astrágalo, tibia, o ambos 83 (12.2%)
Fractura aguda del tobillo 48 (7.0%) Excisión de bandas cicatrizales 46 (6.8%)
Enfermedad articular degenerativa 48 (7.0%) Excisión de fragmentos de fractura 42 (6.2%)
Condromalacia 47 (6.9%) Remoción de cuerpos laxos 36 (5.3%)
Adherencias/bandas cicatrizales 32 (4.7%) Sinovectomía 32 (4.7%)
Artrofibrosis 27 (4.0%) Artroscopia diagnóstica 30 (4.4%)
Cuerpos sueltos 23 (3.4%) Excisión de osteófitos 28 (4.1 %)
Sinovitis 23 (3.4%) Artrodesis 20 (2.9%)
Osteófito 21 (3.1%) Perforación transmaleolar de LOA 20 (2.9%)
Huesecillo doloroso 16(2.3%) Lisis de adherencias 17 (2.5%)
Dolor crónico 9 (1.3%) Excisión y abrasión de LOA 1 7 (2.5%)
Quiste tibial 7 (1.0%) Remoción de huesecillos 16 (2.3%)
LAPA roto 6 (0.9%) Colocación percutánea de clavos de fractura 10 (1.5%)
Fractura condral 5 (0.7%) Abrasión y perforación de quiste tibial 6 (0.9%)
Tibia con lesión osteocondral 3 (0.4%) Excisión y abrasión de la tibia distal 5 (0.7%)
Desgarro del tendón peroneo 2 (0.3%) Estabilización externa del tobillo 5 (0.7%)
Subluxación del tendón peroneo 2 (0.3%) Microfractura de LOA 2 (0.3%)
Osteófito y cuerpos sueltos 2 (0.3%) Remoción del material metálico de fijación 1 (0.1 %)
Desgarro del ligamento deltoideo 2 (0.3%)
Falta de unión del maleolo interno 2 (0.3%)
Material metálico de fijación doloro- 1 (0.1%)
so
TOTAL 681 TOTAL 681
LOA = lesiones osteocondrales del astrágalo; LAPA = ligamento astragaloperoneo anterior.
trayéndolo por un portal anterior. Después de la de la tibia distal parecida a un pico suele acompa-
extracción se practica otro examen artroscópico ñarse de una lesión "en beso" del cuello astragalino,
para buscar lesiones adicionales. Si se detectan en que puede resultar de la dorsiflexión forzada des-
la superficie articular defectos condrales u osteocon- pués de un traumatismo o arrancamiento capsular
drales importantes, entonces quizá se requieran por flexión plantar forzada. Estos espolones son fre-
desbridamiento, artroplastia de abrasión, microfrac- cuentes en bailarines y otros atletas. 2730 Los osteófi-
tura o perforación. Los fragmentos osteocondrales tos tibioastragalinos pueden provocar traumatismo
con suficiente fijación ósea pueden reinsertarse y óseo que da por resultado una disminución del lími-
fijarse con un clavo en forma similar a las lesiones te de movilidad, dolor, atrapamiento y tumefacción
osteocondrales del astrágalo.23-25 Los resultados clí- articular. A nivel clínico, un paciente puede sufrir
nicos de la remoción artroscópica de un cuerpo suel- dolor en la parte anterior del tobillo, en especial
to dependen de las causas subyacentes del mismo y cuando sube escaleras, asume la posición en cucli-
la presencia de artritis degenerativa o postraumáti- llas o corre.31 En el examen se induce hipersensibili-
ca del tobillo. Cuando existe una enfermedad articu- dad en la parte anterior que se exacerba mediante
lar degenerativa importante, los resultados son dorsiflexión pasiva. Las radiografías simples de-
menos predecibles. muestran el osteófito anterior. En condiciones nor-
males, el ángulo entre el extremo distal de la tibia y
el astrágalo es mayor de 60o.8 Sin embargo, con un
Osteófitos tibioastragalinos osteófito anterior, disminuye a menos de 60o.8 Una
Los osteófitos tibioastragalinos son habitualmente radiografía lateral de esfuerzo en dorsiflexión puede
secundarios a traumatismo o alteraciones degenera- demostrar el traumatismo de los osteófitos en la
tivas y, por lo general, se observan en el labio ante- parte anterior. Stoller y colaboradores demostraron
rior de la tibia distal. También pueden presentarse que los osteófitos más anteriores no causan sínto-
espolones en la parte anteroexterna entre el astrá- mas; en consecuencia, los sujetos con osteófitos ti-
galo y el maleolo externo, en la superficie anterior bioastragalinos anteriores requieren un estudio
del maleolo interno y en la posterior de la tibia dis- diagnóstico adicional.27 En personas sintomáticas
tal.26 Con los espolones anteriores, la prominencia un gammagrama óseo muestra a menudo un incre-
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mento de la captación en el área del traumatismo y

en ocasiones revela una fractura o falta de unión del
osteófito. Los pacientes siempre deben tratarse pri-
mero de manera conservadora con reposo, fármacos
antiinflamatorios no esteroides, levantamiento del
talón o inyección intraarticular. Cuando persisten Cápsula anterior
los síntomas, entonces puede considerarse una in-
tervención quirúrgica.
Scranton y McDermott elaboraron un sistema
de clasificación para espolones anteriores basada en
cuatro grados, de acuerdo con el tamaño del espolón
y la extensión de la artritis del tobillo.32 Estos inves-
tigadores compararon la resección artroscópica con Fresa Posterior
la abierta de espolones anteriores por traumatismo
y demostraron que los grados 1, 2 y 3 son suscepti-
bles de resección por vía artroscópica con la mitad
del tiempo de recuperación en comparación con el
grupo de artrotomía abierta.32 Se pensó que las le- Osteófito
tibial
siones de grado 4 no eran apropiadas para repara- anterior
ción artroscópica; sin embargo, con la experiencia
cada vez mayor, los autores demostraron éxito con
la resección artroscópica de lesiones de grado 4. Es
Fig. 19-10. Método correcto para remover un osteófito mediante un afeitador
necesario tener una gran precaución cuando se efec-
para desprender la cápsula anterior del borde anterior del osteófito.
túa la resección artroscópica de osteófitos anterio-
res. Debe conservarse una observación adecuada y
las hojas de afeitado nunca deben dirigirse en senti-
do dorsal hacia los tejidos blandos. Para identificar
los osteófitos anteriores se requiere distracción y tal ferior del peroné y el astrágalo anteroexterno. 34
vez una sinovectomía parcial por la sinovitis profu- Otros autores confirmaron estos hallazgos y pensa-
sa que suele haber. En el intraoperatorio es fácil ron que indicaba sinovitis y fibrosis crónicas.3538 La
confundirse en cuanto a la extensión de los osteófi- condromalacia astragalina o peronea adyacente
tos anteriores y es necesario exponer sus superficies también puede acompañarse de esta lesión.
inferior y superior utilizando la hoja para afeitado El traumatismo anteroexterno ocurre con fre-
en el hueso para elevar y remover la cápsula hasta cuencia en la porción superior del ligamento astra-
que se observa bien la extensión anterior e inferior galoperoneo anterior, pero también puede localizarse
de los osteófitos (fig. 19-10). Durante la intervención en la porción distal del ligamento tibioperoneo infe-
siempre debe obtenerse una radiografía lateral para rior anterior (sindesmótico) (fig. 19-12). También
asegurar la resección adecuada de los osteófitos (fig. hay publicaciones del traumatismo de tejido blando
19-11). por un fascículo separado del ligamento tibiopero-
neo anteroinferior.39 Asimismo, puede observarse
un traumatismo de tejido blando a lo largo de toda
la canaladura externa hacia la sindesmosis y es-
Traumatismo anterior de tejido blando tructuras posteriores. En pacientes que padecen do-
Después de un esguince por inversión recurrente lor persistente anteroexterno del tobillo, no obstan-
del tobillo aparece un dolor persistente localizado en te el tratamiento conservador prolongado, las radio-
la esquina anteroexterna de la articulación del tobi- grafías simples muestran resultados normales en
llo. En 1950 Wolin y colaboradores describieron por casi la mitad de los enfermos, en tanto que en otros
primera vez una banda meniscoide de tejido hialini- es posible que revelen formación leve de espolones,
zado entre el astrágalo y el peroné como causa de calcificación y estrechamiento del espacio articu-
dolor del tobillo.33 Asumieron que el traumatismo de lar.36 Los resultados de las radiografías de esfuerzo
este tejido meniscoide originaba dolor y que su ex- suelen ser normales, pero puede ser útil la IRM en
tirpación daría por resultado alivio sintomático. En el diagnóstico de este problema.36 Cuando los sínto-
1982 Waller denominó a esta anormalidad síndrome mas no se alivian con tres a seis meses de trata-
de compresión de la esquina anteroexterna y señaló miento conservador, debe considerarse la corrección
que el dolor se localiza a lo largo del borde anteroin- quirúrgica.
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Fig. 19-11. Extirpación de un osteófito. A, osteófito tibial distal anterior grande. B, la radiografía posoperatoria demuestra la extirpación del osteófito tibial distal.
El tratamiento artroscópico del traumatismo do para preservar el ligamento astragaloperoneo

anteroexterno incluye desbridamiento de la sinovi- anterior. El tratamiento de traumatismos sindes-
tis y fibrosis de la canaladura anteroexterna me- móticos incluye desbridamiento del ligamento tibio-
diante pinzas con canastilla o afeitador motorizado. peroneo anteroinferior y la articulación tibioperonea
Cuando existe la banda engrosada de tejido similar distal. Si existe un fascículo separado del ligamento
a la meniscoide se extirpa. Es necesario tener cuida- tibioperoneo anteroinferior, debe extirparse. Los re-
Sinovitis
Fibrosis anteroinferior
Condromalacia
Fig. 19-12. Traumatismo de tejido blando. Se observa

a través del portal anterointerno un traumatismo de tejido
blando con sinovitis, fibrosis y condromalacia en la canala-
dura anteroexterna.
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sultados a largo plazo de la sinovectomía y desbri- En la valoración de LOA se aconseja la IRM

damiento artroscópicos por traumatismo anteroex- como un estudio comparable a la TC.51 Anderson y
terno muestran resultados buenos a excelentes colegas compararon la TC con la IRM en 24 casos y
aproximadamente en el 75 a 90% de los pacien- encontraron que la primera no detectó irregularida-
des en etapa 1 en cuatro pacientes, mientras que la
36,37,40-43
tes
IRM las mostró con claridad.51 Cheng y colaborado-

res revisaron radiografías, TC e IRM y un video
Lesiones osteocondrales del astrágalo intraoperatorio en 80 casos y concluyeron que la TC
Las lesiones osteocondrales del astrágalo (LOA) ines el estudio de elección en los planos coronal y axil,
cluyen una amplia variedad de trastornos. Esta en- si hay un diagnóstico conocido de LOA.52 Empero,
tidad patológica se denominaba fractura trans- cuando las radiografías y los exámenes clínicos no
condral, fractura osteocondral, osteocondritis dise- son diagnósticos, entonces la IRM puede tener ma-
cante, fractura de la cúpula astragalina o fractura yor valor por su capacidad para generar imágenes
astragalina en hojuela. La lesión puede variar des- tanto de hueso como de tejido blando.
de un defecto pequeño en la superficie articular del Berndt y Harty describieron una clasificación de
astrágalo hasta un quiste subcondral o fragmentos la etapa radiológica de LOA.45 Propusieron cuatro
osteocondrales. Aún se discute la causa exacta de etapas para describir los grados de destrucción y
las lesiones osteocondrales del astrágalo. Aunque se desplazamiento del fragmento. Ferkel y Sgaglione
piensa que los traumatismos tienen un papel rele- sugirieron un sistema de asignación de la etapa me-
vante, es posible que dependan de necrosis avascu- diante TC que corresponde a las etapas descritas
lar idiopática, un factor apoyado en el hecho de que por Berndt y Harty (cuadro 19-2), aunque también
la mayoría de los pacientes con LOA no tiene ante- considera la extensión de la osteonecrosis, la forma-
cedentes de algún traumatismo.44"48 Son más comu- ción de quiste subcondral y la separación de frag-
nes las lesiones internas que las externas 45 y mentos que no se observan por medios radiológicos
tienden a ser más posteriores, en forma de copa y (fig. 19-13).48 También se recurrió a la IRM para
profundas que las externas.45 A diferencia de estas asignar la etapa de lesiones osteocondrales del as-
últimas, las lesiones internas no están por lo regu- trágalo. Anderson y colegas elaboraron asimismo un
lar desplazadas. Las externas se deben más a me- sistema de clasificación con IRM.51 En 1986, Pritsch
nudo a traumatismo y son más anteriores que las y colaboradores desarrollaron un sistema de asigna-
internas; suelen ser superficiales, en forma de oblea ción de la etapa basado en el aspecto artroscópico
y muchas veces están desplazadas.45 Puede ser difí- del cartílago subyacente.25 Clasificaron las LOA en
cil el diagnóstico de LOA, con una incidencia publi- tres grados: a) cartílago brillante, intacto, firme; b)
cada tan alta como 81% de diagnósticos inad- cartílago intacto pero blando, y c) cartílago desgas-
vertidos y tardíos, con dolor inexplicable crónico del tado. También observaron mala correlación entre el
tobillo.48 aspecto radiológico y los hallazgos artroscópicos y
pensaron que estos últimos eran los determinantes
Tradicionalmente, el diagnóstico de lesiones os-
más importantes del resultado final. Cheng y cole-
teocondrales del astrágalo se establecía con una ra-
gas correlacionaron la TC y la IRM con un nuevo
diografía simple. Sin embargo, la mayor parte de
sistema de asignación de la etapa artroscópica y
estos estudios no demuestra la anomalía. Alexander
hallaron que el aspecto de las imágenes no siempre
y Barrack publicaron que para demostrar esta le-
predice los hallazgos artroscópicos (cuadro 19-3).52
sión las imágenes de la mortaja y AP pueden tomar-
se en varios grados de flexión plantar y dorsiflexión .49 Aún existen controversias sobre el tratamiento
En un estudio de Zinman y colaboradores se encon- de la LOA, ya que se aconseja la terapéutica conser-
tró que los estudios de TC son superiores a las ra- vadora para lesiones osteocondrales no desplazadas
diografías para el diagnóstico y el seguimiento de y artrotomía o artroscopia en caso de fragmentos
anomalías osteocondrales del astrágalo.50 desplazados.455354 Los autores recomiendan el trata-
Cuadro 19-2. Asignación radiológica de la etapa de lesiones osteocondrales del astrágalo
Etapa Sistema Berndt y Harty Sistema TC
I Comprimida I Lesión quística con techo intacto

II Alterada ll-A Lesión quística con comunicación a la superficie de la cúpula astragalina
III Parcialmente desplazada ll-B Lesión con superficie articular abierta con fragmento subyacente no desplazado
IV Desplazada III Lesión no desplazada con transparencia
IV Fragmento desplazado
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Fig. 19-13. Clasificación de lesiones osteocondrales del astrágalo mediante estudio TC.
miento conservador tanto para LOA agudas como leolares y rigidez articular. Tomando en cuenta la
crónicas en las etapas 1 y 2 de la TC. El tratamien- morbilidad que acompaña a estas técnicas, el proce-
to conservador consiste en seis a 12 semanas de dimiento artroscópico proporciona una alternativa
yeso cuya duración depende del tamaño de la anor- atractiva. En casos agudos deben extraerse todos
malidad. Debido a que existen pocas pruebas que los fragmentos condrales sueltos. Sin embargo,
indiquen que la supresión del apoyo de peso propor- cuando aún queda unida una cantidad importante
ciona mejores resultados, se permite que los enfer- de hueso a la lesión osteocondral, si es posible, debe
mos lo apoyen en el yeso de manera gradual. fijarse nuevamente el fragmento. Es en especial im-
Cuando el sujeto continúa con síntomas después del portante cuando el fragmento es grande y posible la
tratamiento conservador, se recomienda valoración reducción anatómica. Una lesión aguda se fija me-
y tratamiento artroscópicos. Se aconseja artroscopia diante clavos absorbibles, tornillos o alambres K.
para todas las lesiones en la TC en etapas 3 y 4 Las lesiones externas localizadas en la parte ante-
sintomáticas. La única excepción son los niños con rior son más susceptibles de tratamiento con clavos
lesiones grado 3, cuyas placas de crecimiento per- que las internas. Los clavos absorbibles permiten
manecen abiertas en las epífisis tibial y peronea una fijación precisa y el movimiento temprano, y
distales. En este grupo de individuos se recomienda conservan el recubrimiento de cartílago hialino. En
el tratamiento conservador con yeso. una LOA crónica, también es esencial identificar de
La terapéutica abierta para LOA amerita a ve- manera cuidadosa la lesión y su extensión, lo cual
ces artrotomía extensa, osteotomía transmaleolar, o es posible correlacionando los resultados de los es-
ambas, para exposición, excisión de cuerpos laxos, tudios de imágenes con los hallazgos artroscópicos.
perforación e injerto óseo.21,22,25,53,55-65 Estos métodos Existen controversias acerca del mejor me-
se acompañan de falta de unión y mala unión ma- dio para tratar la pérdida de cartílago articular de
espesor total y las LOA. La penetración del hueso
subcondral altera los vasos sanguíneos subcondra-
les.66-68 Esto conduce a la formación de un coágulo
Cuadro 19-3. Asignación artroscópica de la etapa de lesiones de fibrina y con frecuencia aparece tejido fibrocarti-
osteocondrales del astrágalo
laginoso de reparación sobre la superficie para pro-
tegerla de una carga excesiva.6970 Estudios ex-
Grado A Lisa, intacta, pero blanda o con peloteo
perimentales demuestran que las células que tienen
Grado B Superficie áspera
a su cargo la nueva superficie articular fibrocartila-
Grado C Fibrilaciones/fisuras ginosa penetran en el coágulo de fibrina desde la
Grado D Presencia de colgajo o hueso expuesto médula.6871 Estas células surgen como células me-
Grado E Fragmento suelto, no desplazado senquimatosas indiferenciadas y a continuación se
Grado F Fragmento desplazado transforman en condroblastos y condrocitos.
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Fig. 19-14. Perforación transmaleolar artroscópica. A, perforación transmaleolar de LOA externa con el artroscopio en el portalanterointerno.fi, imagen amplificada. Una vez
que se introduce el alambre K a través de la tibia distal, se retrae la sonda para permitir el paso del alambre K hacia el astrágalo.
Se aconsejan diferentes técnicas para penetrar guía pequeña en la articulación (MicroVector) facili-
en el hueso subcondral a fin de llevar a cabo la ta las perforaciones precisas (figs. 19-14 y 19-15).
reparación de cartílago, entre ellas la resección del La flexión y extensión del tobillo permiten efectuar
hueso subcondral esclerótico, perforaciones a través múltiples orificios con broca en el astrágalo y aguje-
del hueso subcondral, raspado de la superficie arti- ros limitados a través de la tibia. Después de las
cular y creación de defectos de diámetro pequeño perforaciones con broca, se desinsufla el torniquete
con un instrumento cortante (microfractura). Aun- para observar y permitir el flujo vascular creado por
que la bibliografía actual no indica cuál de estos las perforaciones (cuadro 19-4).
métodos proporciona la mejor superficie de cartílago En el posoperatorio se aplica un apósito compre-
articular nuevo, los autores prefieren raspar cuando sor voluminoso con una férula posterior en posición
se trata de lesiones muy pequeñas y perforar si son neutral. Se inician ejercicios en el límite de la movi-
de tamaño mediano y grande. Una comparación re-
ciente del raspado con las perforaciones para el tra-
tamiento de defectos condrales experimentales en
conejos demostró que, al parecer, los mejores resul-
tados a largo plazo se obtienen con las perforacio-
nes.72'73
En casos crónicos, las lesiones osteocondrales
que están intactas pero blandas se perforan a través
de las vías transmaleolar o transastragalina. Cuan-
do la lesión está suelta, debe extraerse. El desbrida-
miento de la lesión se realiza mediante un resector
de radio completo, una fresa de alta velocidad, mini-
legras, prensores y cuchillo en banana. Las perfora-
ciones se crean a través de tres portales o mediante
las técnicas transmaleolar o transastragalina, utili-
zando alambres K de 0.062 de pulgada a intervalos
de 3 a 5 mm hasta una profundidad aproximada de Fig. 19-15. Imagen artroscópica de una perforación transmaleolar de una lesión
10 mm para potenciar el acceso vascular y la cicatri- osteocondral interna del tobillo izquierdo. La perforación guía penetra en et tobillo a
zación del fibrocartílago nuevo. Una perforación través del portal anterointerno y se observa por el portal posteroexterno.
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Cuadro 19-4. Tratamiento de lesiones osteocondrales del Es necesario efectuar estudios para determinar las
astrágalo (LOA)
causas de la sinovitis. Muchas veces los pacientes
1. Sondeo con sonda para articulación pequeña con sinovitis persistente en quienes fracasa el trata-
2. Valorar mediante palpación si la lesión está suelta; miento conservador suelen beneficiarse con una ar-
cuando hay alguna duda, utilizar azul de metileno diluido
para detectar tinción alrededor de la lesión, que sugeriría troscopia y biopsia diagnósticas.85 Muchas lesiones
si está suelta o no sinoviales tratadas con técnicas abiertas pueden
3. Perforar la lesión cuando no está suelta tratarse artroscópicamente. La sinovitis generaliza-
4. Fijar la lesión, si está suelta y el cartílago articular y el da inespecífica o la sinovitis postraumática localiza-
hueso subyacente son sanos, mediante clavos
absorbibles, alambres K o tornillos da responden bien al tratamiento artroscópico.3786
5. Extirpar la lesión si está suelta o desplazada y a Después de la colocación y distracción adecuada de
continuación perforarla la articulación, puede introducirse un afeitador de
6. Injerto óseo de áreas quísticas grandes si el cartílago radio completo de 2.9 o 3.5 mm a través de los por-
está intacto; de otra manera, legrado del quiste y
perforación o raspado de la base. (Puede considerarse el tales estándar. La sinovectomía y el desbridamiento
injerto óseo de defectos abiertos) deben realizarse de manera secuencial y completa.
Es necesario desbridar toda la articulación de cica-
trices, material fibroso y sinovitis. Después de lo-
grar una observación más adecuada es posible
desbridar condromalacias y extraer cuerpos sueltos.
lidad aproximadamente una semana después de ci- En individuos reumatoides con cápsulas delgadas y
catrizar los puntos de los portales. Se restringe el friables es preferible una hoja de afeitar "barbada"
apoyo de peso durante cuatro a ocho semanas según para el desbridamiento anterior o posterointerno
sea el tamaño de la lesión. Los resultados del trata- cerca de estructuras neurovasculares con el fin de
miento artroscópico son comparables con los de pro- no lesionarlas. Después de la sinovectomía se libera
cedimientos abiertos, con menor morbilidad y el torniquete y se insertan drenes si se observa una
t i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n . 17,19.21,23-25,48,55,60,63,64,74-82 hemorragia extensa. Debe aplicarse un apósito com-
En fecha reciente surgió un gran interés de in- presor con una férula de pierna corta. El régimen
vestigación en el área ortopédica sobre la atención posoperatorio incluye ejercicios en el límite de la
clínica de los defectos y la degeneración del cartíla- movilidad tempranos y apoyo de peso con protec-
go articular. Otros intentos para estimular una res- ción, de acuerdo con la extensión de la resección.
puesta que genere este último comprenden el
trasplante de diversas células, incluidos los tejidos
perióstico y pericondral, cojines de tela de fibra de Inestabilidad del tobillo
carbón y aloinjertos osteocondrales. Además, en
Los esguinces externos del tobillo son anormalida-
Suecia se estudia extensamente el trasplante de
des comunes. Muchos de ellos cicatrizan sin proble-
condrocitos y en la actualidad se llevan a cabo estu-
mas, aunque los recurrentes del tobillo pueden
dios clínicos en Estados Unidos sobre este procedi-
ocasionar inestabilidad crónica que no responde al
miento. Con la investigación más amplia, se espera
poder recubrir con éxito defectos osteocondrales me-
diante cartílago articular en lugar del reemplazo de
fibrocartílago.83
Cuadro 19-5. Causas de irritación sinovial
Otro tratamiento nuevo propuesto para anoma-
lías osteocondrales del astrágalo es la mosaicoplas- Congénita Pliegue
tia. En esta técnica se obtienen injertos osteo- Bandas congénitas dentro del tobillo
condrales autógenos del sitio donador en el reborde Traumática Esguinces
Fracturas
supracondíleo del fémur y se insertan en la lesión Operaciones previas
osteocondral del astrágalo mediante una artroto- Reumática Artritis reumatoide
mía. Un informe preliminar indicó en fecha reciente Sinovitis villonodular pigmentada
resultados excelentes con esta técnica en 11 pacien- Sinovitis por cristales
tes.84 Hemofilia
Infecciosa Bacterias
Hongos
Degenerativa Primaria
Sinovitis Secundaria
La sinovia del tobillo puede inflamarse e hipertro- Neuropática Articulación de Charcot
Diversas Gangliones
fiarse por efecto de diversas artritis, infecciones y Artrofibrosis
trastornos degenerativos o neuropáticos (cuadro 19-5).
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tratamiento conservador. Las personas se quejan Los resultados clínicos iniciales de la artrodesis
con frecuencia de dolor y tumefacción después de artroscópica del tobillo fueron buenos a excelentes
smalías que ceden pueden justificar una reconstruc- en 92% de los individuos.91 Series más recientes de-
ción quirúrgica de los ligamentos externos. La ar- muestran resultados buenos a excelentes en cerca
troscopia es habitualmente un medio útil para de 85% de los enfermos con un tiempo de fusión
valorar la inestabilidad crónica externa del tobillo. rápido, un índice de falta de unión bajo y escasas
Es posible estimar el grado de subluxación dentro complicaciones.9394 En un estudio comparativo de la
de la mortaja del tobillo y obtener en consecuencia artrodesis artroscópica con el método abierto, se en-
información dinámica no disponible en radiografías contró que los tiempos de fusión y recuperación fue-
con esfuerzo simples.85 A menudo la inestabilidad ron mucho más rápidos en el grupo de la artroscopia.95
externa crónica del tobillo se acompaña de anorma- Este procedimiento es en especial atractivo en pa-
lidades intraarticulares. En un estudio reciente, el cientes de edad avanzada y en quienes padecen ar-
92% de los pacientes sufría una afección intraarti- tritis reumatoide que no toleran la falta de apoyo
cular, incluyendo cuerpos sueltos, sinovitis, LOA, prolongada en el posoperatorio.
huesecillos, osteófitos, adherencias y condromala- Para la artrodesis artroscópica se coloca al suje-
cia.87 La falta de reconocimiento de estas lesiones to en posición supina y el tobillo debe ser accesible
concurrentes puede comprometer los resultados; por para la fluoroscopia. Se lleva a cabo la distracción
esta razón, los autores aconsejan un examen artros- del tobillo para permitir la observación y el acceso
cópico antes de un procedimiento de estabiliza- máximos. Debe removerse sistemáticamente la tota-
ción.8788 Hawkins describió la estabilización lidad de la superficie articular de las cúpulas tibial
artroscópica de ligamentos en sujetos con inestabili- y astragalina y las superficies astragalomaleolares
dad leve.8990 interna y externa mediante una legra anular, ciza-
lla, osteótomo y afeitador y fresa de motor. Hay que
remover todo el cartílago hialino y el hueso escleró-
Artritis postraumática y degenerativa tico para exponer el hueso esponjoso subyacente
Por lo regular tiene éxito el tratamiento conserva- (fig. 19-16). Resulta indispensable tener cuidado
dor de la artritis postraumática y degenerativa del para conservar el contorno anatómico normal de las
tobillo. Cuando fracasa un ensayo de terapéutica cúpulas astragalina y tibial. En este momento se
conservadora con AINE, inyección intraarticular y corrigen las deformaciones leves en varo o valgo
soporte con una ortosis para pie y tobillo, entonces existentes. Debe evitarse una resección excesiva de
el desbridamiento artroscópico suele ofrecer cierto hueso o conferirle una forma cuadrada a las superfi-
alivio sintomático.9,17,84,85 Pueden ser benéficas la si- cies para prevenir una deformación en varo o valgo.
novectomía, la extracción de cuerpos sueltos, des- Por lo general, el compartimiento posterior puede
bridamiento de fragmentos condrales libres, trau- rasparse desde los portales anteriores. Si la fresa no
matismo de tejido blando, lavado y extirpación de alcanza la canaladura posterior, se utiliza una legra
osteófitos. La abrasión, perforaciones, o ambas, del con un ángulo de 15°. Se emplean en forma inter-
hueso expuesto pueden promover la regeneración de
fibrocartílago. El tratamiento de elección en pacien-
tes con artritis degenerativa o postraumática en
etapa final es la artrodesis del tobillo. Se desarrolló
un acceso artroscópico para artrodesis del tobillo y
se aconseja en personas con alteraciones degenera-
tivas graves de la articulación del tobillo con defor-
mación mínima.9192 La ventaja de la artrodesis
artroscópica es la preparación de la superficie arti-
cular sin artrotomía extensa, disección de tejido
blando, desvascularización de tejido óseo y cicatri-
ces desagradables. Los principios de la artrodesis
artroscópica son similares a los del procedimiento
abierto e incluyen desbridamiento de todo el cartíla-
go hialino y hueso necrótico subyacente y reducción
en la posición apropiada de fusión (5o de valgo, dor-
siflexión neutral). La artrodesis se fija mediante
tornillos canulados instalados percutáneamente a
Fig. 19-16. Se extirparon el cartílago hialino y el hueso esclerótico mediante una
través de los maleolos interno y externo.
fresa pequeña hasta la superficie esponjosa hemorrágica para facilitar la fusión.
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cambiable los portales anteroexterno y anterointer- articular y se angula 45° inferior y 45° anterior, lo
no para practicar la mayor parte del desbridamien- que permite penetrar al máximo en el cuerpo del
to. También pueden insertarse los instrumentos astrágalo. La introducción del clavo guía se facilita
desde el portal posteroexterno para raspar el com- con una perforación guía para articulación pequeña.
partimiento posterior mientras se observa por el Se coloca la punta de la guía de tal forma que el
portal anterior. Después de un desbridamiento com- clavo penetre en la unión de la cúpula tibial y el
pleto, se utiliza la fresa para crear "hoyuelos" a lo maleolo interno dentro de la articulación. El clavo
largo del astrágalo y la tibia a fin de aumentar la externo se introduce a través del peroné de modo
vascularización y promover la fusión. que penetre en la cúpula externa del astrágalo en la
Es necesario extirpar los osteófitos tibioastraga- intersección entre las paredes horizontal y vertical
linos anteriores de tal manera que no bloqueen la y también se angula 45° inferior y 45° anterior. Una
reducción de la convexidad de la cúpula astragalina vez que se observan los clavos artroscópicamente y
dentro de la cavidad de la tibial. Una vez que se se comprueba su posición se extraen procurando
obtiene hueso esponjoso con vascularidad viable en que sus puntas queden a nivel de las superficies
la totalidad de la superficie de fusión, se colocan por denudadas de la cúpula tibial.
vía percutánea dos a tres clavos guía de un grupo de En este momento se remueven los instrumentos
tornillos cancelosos canulados de 6.5 o 7.0 mm a distractores y artroscópicos y se reducen las superfi-
través de los maleolos interno y externo. Existen cies de fusión bajo intensificación de imagen me-
varias opciones para la colocación de los tornillos: diante el desplazamiento manual hacia atrás del
dos a través del maleolo interno o uno en este últi- retropié y dorsiflexión del tobillo y el pie a una posi-
mo y otro en el externo. Una tercera opción consiste ción neutral. Al tiempo que se sostiene esta posi-
en colocar un tornillo a través del maleolo interno, ción, se inserta el clavo interno y en seguida el
el maleolo externo y después por la superficie poste- externo. Se revisa fluoroscópicamente el tobillo para
rior o anterior de la tibia en dirección del astrágalo. constatar posición y colocación apropiadas del clavo,
Los autores prefieren los tornillos interno y externo verificando que los clavos no penetren en la articu-
que se complementan en ocasiones con un tornillo lación subastragalina. A continuación se introducen
adicional de la tibia distal anterior al astrágalo. tornillos canulados sobre los clavos guía y se revisa
El primer clavo se inserta desde la porción pro- otra vez la posición (fig. 19-17). El tercer tornillo
ximal del maleolo interno justo arriba de la línea puede insertarse de la parte anterior a la posterior
Fig. 19-17. Artrodesis artroscópica del tobillo. A,

B, radiografías lateral y AP preoperatorias que demues-
tran estrechamiento del espacio articular. ¡Continúa) A B
ERRNVPHGLFRVRUJ
C D
Fig. 19-17. (Continuación.) C, D, radiografías anteroposterior y lateral posoperatorias que muestran la inserción de un tornillo canuiado a través del maleolo interno y peroné ha-
cia el astrágalo.
si el hueso es blando. En ocasiones es difícil lograr AO canulados o estándar instalados a través de in-
la posición neutral del tobillo después del desbrida- cisiones pequeñas en puñalada (fig. 19-18). Es nece-
miento y debe realizarse un alargamiento percutá- sario mantener un cuidado especial durante la
neo del tendón de Aquiles. inserción del material metálico de fijación para con-
En el posoperatorio se inmoviliza el tobillo en servar imágenes directas del sitio de fractura en
una férula posterior. Después de una semana se caso que ocurra un desplazamiento. Una vez que se
aplica un yeso de pierna corta sin apoyo de peso logran la reducción y fijación, puede inspeccionarse,
durante tres semanas más. Un mes después de la irrigarse y desbridarse el tobillo con el artroscopio y
operación se utiliza una bota MAC (de movimiento valorar la inestabilidad.
activo controlado) para caminar, removible, durante Se efectuó un estudio de 25 fracturas ocultas
cuatro semanas más. El tiempo de inmovilización consecutivas del tobillo para buscar anormalidades
depende de la calidad del hueso, fijación y adaptabi- ocultas.98 Del total de pacientes, el 68% tenía lesio-
lidad del individuo. Una vez que las radiografías nes osteocondrales del astrágalo que no se observa-
revelan una artrodesis sólida del tobillo se suspende ron en radiografías antes de la intervención, el 63%
toda protección. presentaba cuerpos sueltos y el 38% condromalacia
(fig. 19-19). Al parecer, el tiempo y la morbilidad
añadidos son mínimos; sin embargo, se requiere un
Fracturas agudas del tobillo y defectos posfractura estudio prospectivo y aleatorizado para determinar
La artroscopia de fracturas agudas del tobillo per- si es benéfico utilizar la artroscopia del tobillo en la
mite valorar la superficie articular de la tibia y el reducción de fracturas del mismo.
astrágalo. También contribuye a la reducción anató- Existen descripciones para el tratamiento ar-
mica de ciertas fracturas y a la valoración de lesio- troscópico de fracturas triplanas en dos partes
nes condrales y osteocondrales, en especial en la (fig. 19-20).96 El tratamiento abierto exige a menudo
cúpula astragalina.96,97 Quizá se requiera irrigación incisiones anterointerna y anteroexterna para la ob-
abundante de la articulación para eliminar la he- servación adecuada de los fragmentos de fractura.
martrosis y fibrina. Las fracturas pueden reducirse Con el uso de una técnica invasiva mínima bajo
bajo visión artroscópica y luego fijarse con tornillos control artroscópico se lograron la reducción y fija-
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ARTROSCOPIA DEL TOBILLO Y SUBASTRAGALINA 3 4 1
C D
Fig. 19-18. Fractura maleolar interna.A, radiografía preoperatoria que revela la fractura maleolar interna desplazada con mala rotación. B, imagen artroscópica de la fractura
maleolar interna izquierda. Falta un fragmento de la porción anterior de la fractura que tuvo que extraerse. C, imagen fluoroscópica intraoperatoria de la inserción del alambre K
para reducir la fractura. D, después de reducir la fractura, se avanzan los alambres K proximalmente y se valora mediante artroscopia la reducción de la fractura.
ción de los fragmentos de fractura. La experiencia

con esta técnica es limitada y hasta el momento
debe considerarse de investigación.
En enfermos con fracturas previas del tobillo se
han comprobado múltiples problemas, por ejemplo
dolor crónico, tumefacción, atrapamiento y rigidez.
La artroscopia permite desbridar condromalacias,
extirpar osteófitos, cicatrices y sinovitis y extraer
cuerpos sueltos con mínima morbilidad para el pa-
ciente. El aspecto más difícil de la cirugía artroscó-
pica en las fracturas crónicas del tobillo es la
observación. Muchas veces el tobillo presenta tejido
cicatrizal abundante, fibrosis y contractura articu-
lar, que restringen por tanto la visualización y redu-
cen el límite de movilidad y distracción. Algunas
Fig. 19-19. Fractura csteocondral grande de la cúpula astragalina interna en un pa-
veces el cirujano no tiene la seguridad de encontrar-
ciente con fractura maleolar externa. se en la articulación y el único medio para verificar-
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Fig. 19-20. Fractura de Tillaux. A, estudio TC coronal preoperatorio que muestra fractura de la esquina anteroexterna de la tibia distal. B, inserción artroscópica de un tornillo
canulado a través del sitio de fractura.
lo es colocar cánulas a través de los portales ante- otras articulaciones que suelen tratarse mediante
rointerno y anteroexterno y triangular las puntas artroscopia. En el tobillo no existe el efecto de sello
en la parte posterior para asegurar que las cánulas de la herida del tejido blando (músculos y tejidos
sean intraarticulares. Es crítico comprobar que los subcutáneos). El edema, hemorragia intraarticular
instrumentos artroscópicos se encuentren dentro de y derrame implican mayor problema en el tobillo
la articulación con el fin de no afeitar tejido blando, que en otras articulaciones. Es importante atender
como el paquete neurovascular dorsal. En fracturas con cuidado el cierre de la herida y todas las heridas
crónicas del tobillo siempre es un problema el flujo se cierran con material no absorbible de nylon 4-0.
adecuado por la articulación contraída y múltiples Se aplican durante cinco a siete días un apósito
bandas cicatrizales. Se aplica un distractor no inva- compresor voluminoso y una férula posterior bien
sivo. Se establece el portal posteroexterno mediante acojinada. Después de una semana se aplica una
una aguja de raquia y se constata por la entrada de media compresora de pierna corta y se utiliza para
flujo por el portal anteroexterno y su salida por la ambulación un dispositivo ortopédico o andador
aguja. Una vez que se observa bien el espacio arti- MAC para ambulación. El estado de apoyo de peso y
cular, puede aplicarse una técnica artroscópica la rehabilitación dependen del procedimiento qui-
apropiada para desbridar la articulación y eliminar rúrgico practicado.
adherencias, fibrosis, osteófitos y cuerpos sueltos.
Cuando se termina el procedimiento, se irriga la Complicaciones de la artroscopia del tobillo
articulación para asearla y se cierran los portales
artroscópicos con puntos de nylon 4-0. Se aplica un La artroscopia del tobillo se acompaña de muchas
apósito compresivo blando con una férula de yeso. posibles complicaciones. Ferkel y colaboradores pu-
Cuando es posible, se inician pronto los movimien- blicaron un índice total de complicaciones del 9% en
tos en el límite de la movilidad una semana después una serie de 612 casos." La complicación más co-
de la operación, con apoyo de peso según se tolere. mún fue la neurológica (49%) e incluyó sobre todo la
Se inicia fisioterapia apenas disminuyan la tume- rama superficial del nervio musculocutáneo de la
facción y la molestia. pierna (15 de 27 pacientes, o 56%), el nervio safeno
externo (6 de 27, o 22%), el nervio safeno interno (5
Cuidado posoperatorio después de la artroscopia de 27, o 18%) y el nervio tibial anterior (1 de 27, o
4%). El daño neurológico se debe las más de las
La articulación del tobillo se somete a una presión veces a la colocación de los clavos para distracción o
hidrostática notablemente mayor comparada con los instrumentos quirúrgicos a través de los porta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
les. Diversas publicaciones señalan daño neurológi- ARTROSCOPIA SUBASTRAGALINA

co y arterial con el uso de los portales anterocentral
y posterointerno.99
Otras complicaciones son las infecciones super- Los refinamientos de la instrumentación y técnica
ficiales (6), adherencias (3), fracturas (3), infección artroscópica permiten que sea más factible y acep-
profunda (2), fracaso de los instrumentos (2), lesio- tada la artroscopia de articulaciones pequeñas. Pa-
nes ligamentosas (2) y dolor incisional (2). Se obser- risien y Vangsness describieron por primera vez la
artroscopia subastragalina en 1985.100 Sólo existen
varon varias otras complicaciones menores en
unos cuantos informes aislados en la bibliografía
sujetos individuales.
sobre este tema.101-105 Es importante señalar que la
En 317 de 612 casos se utilizó distracción inva- artroscopia subastragalina suele referirse a la ar-
siva. Los clavos para distracción se relacionaron con troscopia de la articulación subastragalina posterior
cierto dolor en el trayecto del clavo temporal. Se o articulación astragalocalcánea posterior. El seno
registraron dos fracturas por esfuerzo de la tibia al tarsal y las facetas anterior y media no son accesi-
inicio de la serie por la colocación inadecuada del bles a una artroscopia sin desbridamiento de los
clavo y un ritmo de rehabilitación muy rápido. Ocu- tejidos para exponerlas con mayor claridad.
rrió una fractura por esfuerzo del peroné debida a la
colocación del clavo en ese hueso. Estadísticamente,
no se afectó el índice total de complicaciones por la Selección del paciente
aplicación de distracción invasiva. Al parecer, las
infecciones superficiales de la herida se relaciona- Indicaciones
ron con la cercanía de la colocación de los portales, Las indicaciones diagnósticas para artroscopia sub-
tipos de cánulas usados, movilización temprana y astragalina posterior incluyen dolor subastragalino
empleo de tiras estériles (steri-strips) (en lugar de persistente, tumefacción, rigidez, trabamiento o
suturas) para cerrar los portales. La infección pro- atrapamiento resistentes al tratamiento conserva-
funda de la herida se relacionó con falta de protec- dor. Las indicaciones terapéuticas para artroscopia
ción con antibióticos en el perioperatorio. La mayor subastragalina comprenden el tratamiento de la en-
experiencia del artroscopista también se acompañó fermedad articular degenerativa, sinovitis, cuerpos
de un índice de complicaciones más bajo. sueltos, condromalacia, artrofibrosis postraumática,
La planeación preoperatoria cuidadosa, conoci- síndrome del seno tarsal, hueso trígono doloroso y
miento de la estructura anatómica superficial, dis- osteocondritis disecante. La artritis degenerativa
tracción apropiada y técnica de instrumentación grave tal vez requiera artrodesis subastragalina;
ayudan a prevenir complicaciones. La piel se corta Tasto104 describió su técnica de artrodesis artroscó-
pica subastragalina con índices de fusión excelen-
con una hoja de bisturí, seguida de disección roma
tes. Sin duda, a medida que aumenta la experiencia
hasta la cápsula con una pinza de mosquito. Esto
en esta área surgirán otras indicaciones para la ar-
minimiza el peligro para estructuras neurovascula-
troscopia subastragalina. Las indicaciones adiciona-
res y tendones. No se aconseja usar los portales
les pueden incluir valoración y reducción de
anterocentral y posterointerno debido al posible fracturas.
daño de estructuras neurovasculares y tendones.
Debe utilizarse una cánula artroscópica a fin de mi-
nimizar el traumatismo de tejido blando alrededor Contraindicaciones
de los portales, que se suturan para reducir al míni- Las contraindicaciones absolutas para artroscopia
mo problemas relacionados con la herida, y es nece- subastragalina incluyen infección localizada y en-
sario administrar antibióticos profilácticos. Deben fermedad articular degenerativa avanzada con de-
evitarse múltiples portales muy cercanos entre sí. formación; las relativas comprenden edema grave,
Los clavos para distracción invasiva se insertan a mala vascularidad y artrofibrosis grave que impide
través de cánulas mediante disección roma desde la observar el aspecto anatómico.
piel hasta la superficie ósea. Deben instalarse me-
dios clavos unicorticales. Tratamiento conservador
La mayor parte de las complicaciones informa- La valoración subastragalina se inicia con un inte-
das con la artroscopia del tobillo son temporales y rrogatorio detallado seguido de un examen físico
menores; empero, algunas son de consideración. El cuidadoso. Deben tomarse radiografías con apoyo de
cirujano debe conceder cuidado y atención excepcio- peso e incluir imágenes oblicuas para observar tan-
nales a los detalles cuando lleva a cabo una artros- to la articulación del tobillo como la subastragalina.
copia del tobillo para minimizar posibles compli- En ocasiones, para valorar el problema se requieren
caciones. imágenes especiales, como la de Broden, y radiogra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
fías de esfuerzo (cap. 18). Antes de la intervención, jable la anestesia local porque se requiere relajación
todos los pacientes se tratan de manera conservado- muscular para la distracción de la articulación y la
ra con fármacos antiinflamatorios no esteroides, observación intraarticular.
hielo, aparatos ortopédicos, yeso y fisioterapia. En
esta última debe insistirse en modalidades para Colocación del paciente y equipo. La artroscopia sub-
controlar la inflamación (como fonoforesis e iontofo- astragalina se practica en posición y forma simila-
resis), estiramiento y fortalecimiento del pie y tobi- res a la artroscopia del tobillo. El equipo quirúrgico
llo y entrenamiento propioceptivo (cap. 31). Es ne- incluye torniquete, un soporte para el muslo e ins-
cesario considerar modificaciones del calzado y tam- trumentos para articulaciones pequeñas similares a
bién insertos ortóticos (cap. 4). En casos selecciona- los que se emplean en el tobillo. Se usan artrosco-
dos de dolor y tumefacción subastragalina crónicos pios para articulación pequeña de 2.7 mm y 1.9 mm
puede tener cierto beneficio un ensayo de inmovili- y también afeitadores, fresas y otro instrumental
zación mediante una ortosis o un yeso de pierna para articulación pequeña. Por lo general se utili-
corta removible. En ocasiones, una inyección de xi- zan artroscopios oblicuos cortos de 2.7 mm de 30° y
locaína, con cortisona o sin ella, puede tener benefi- 2.7 mm de 70° para observar alrededor de las esqui-
cio diagnóstico y terapéutico en la articulación nas y facilitar la instrumentación. A veces, en arti-
subastragalina. culaciones particularmente estrechas, se requiere
En sujetos con síntomas persistentes está indi- un artroscopio oblicuo pequeño de 1.9 mm de 30°.
cada una prueba diagnóstica adicional. Es útil un Para la mayor parte de los casos, son adecuados un
estudio TC en los planos coronal y axil para detec- resector sinovial de radio completo de 2.9 mm y una
tar una enfermedad articular degenerativa, cuerpos fresa de 2.9 mm, pero hay que tener a disposición,
sueltos, lesiones osteocondrales, falta de unión del según se requieran, hojas más pequeñas, de 1.9 y
hueso trígono y otras anormalidades. Un gamma- 2.0 mm. Otros instrumentos que pueden necesitarse
grama óseo con tecnecio de tres fases puede identifi- son sondas, canastillas, cuchillos, prensores y legras
car y localizar afección oculta. A menudo es benéfico (cuadro 19-6). Las técnicas de distracción para teji-
un estudio IRM para valorar daño del tejido blando, do blando y la invasiva son similares a las imple-
incluyendo tendones y ligamentos circundantes, y mentadas para el tobillo.
también lesiones osteocondrales y edema medular.
Además, son útiles los estudios diagnósticos, como
TC, IRM y gammagramas óseos, para planear la Anatomía regional
corrección quirúrgica. La articulación subastragalina posterior o la articu-
lación astragalocalcánea posterior incluye las face-
tas astragalina y calcánea posteriores. La faceta
Educación del paciente posterior del calcáneo es convexa y la faceta poste-
Un componente fundamental para el éxito del pro- rior de la superficie inferior del astrágalo cóncava.
cedimiento es la educación del individuo. Es impor- La articulación tiene la forma de silla de montar. La
tante que los enfermos tengan un conocimiento articulación subastragalina posterior está separada
claro de la naturaleza del procedimiento antes de la de las facetas anterior y media por el conducto y el
intervención. Es necesario suscitar en la persona seno tarsales. El conducto tarsal está formado por el
sólo expectativas realistas sobre el resultado final surco astragalino inferior y el surco calcáneo supe-
del procedimiento. Para lograr este fin son útiles
cintas de video, modelos anatómicos y folletos en el
consultorio. También deben comentarse ampliamen-
te con el enfermo las posibles complicaciones y el
Cuadro 19-6. Instrumentos para artroscopia subastragalina
tratamiento alternativo.
. NECESARIOS
Artroscopios de 2.7 mm de 30 y 70° y de 1.9 mm de 30°
Técnica quirúrgica de video corto con cámaras de chip ligero
Hojas de radio completo, barbadas y fresas de 2.0 y 2.9 mm
Aguja para raquia núm. 18
Preparación del quirófano Dos agujas núm. 19 una jeringa de 55 ml con tubos IV
. USO FRECUENTE
Sonda, prensor, canastilla, cizalla para articulación pequeña
Anestesia. Con frecuencia, la artroscopia subastraga- Legras anilladas, elevador de Freer y osteótomo
lina se efectúa con artroscopia del tobillo. Se reco- Alambres K
Broca
miendan anestesia general o regional. No es aconse-
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rior. Por su parte, el conducto está bordeado en la el ligamento astragalocalcáneo interóseo (ligamento
parte anterior y posterior por las cápsulas articula- del conducto tarsal). Esta es la estructura más im-
res respectivas de las articulaciones subastragali- portante que une el astrágalo y el calcáneo e impide
nas anterior y posterior. El eje longitudinal del la eversión, el valgo del talón y la depresión del arco
conducto tarsal está orientado en forma oblicua en longitudinal. Dicha estructura también se observa
un plano de 45° de posterointerno a anteroexterno. con facilidad con la artroscopia subastragalina diag-
Se conoce de manera extensa el apoyo ligamento- nóstica (cap. 16).
so de las articulaciones del tobillo y subastragali-
na 106-111 Aún existe cierta controversia sobre la es- Portales artroscópicos
tructura anatómica ligamentosa de la articulación
subastragalina. Las disecciones practicadas por uno Portales primarios. La artroscopia de la articulación
de los autores demostraron tres capas distintas de subastragalina posterior se lleva a cabo en el lado
ligamentos que apoyan la articulación subastragali- externo del retropié utilizando dos portales princi-
na y concuerdan con el trabajo realizado con ante- pales y dos accesorios (fig. 19-21). Antes de la ar-
rioridad por Harper.111112 Los ligamentos de apoyo troscopia subastragalina es importante delinear el
están separados en tres capas. La superficial inclu- contorno anatómico ósea y de tejidos blandos perti-
ye el ligamento astragalocalcáneo (externo, poste- nente. Deben marcarse con una pluma los nervios
rior e interno), la raíz externa del retináculo exten- musculocutáneo de la pierna y tibial anterior y la
sor inferior y el ligamento calcaneoperoneo. Duran- arteria pedia. La punta del peroné y el tendón de
te la artroscopia subastragalina se observan con fa- Aquiles sirven como referencias anatómicas para
cilidad las reflexiones capsulares de los ligamentos los portales subastragalinos. El portal posteroexter-
astragalocalcáneo y calcaneoperoneo externos. La no se crea en la punta del peroné o ligeramente
capa intermedia incluye la raíz intermedia del reti- arriba justo externo al tendón de Aquiles. Cuando
náculo extensor y el ligamento cervical; este último se coloca este portal tienen riesgo el nervio safeno
surge del piso del seno tarsal y se piensa que limita externo, los tendones peroneos y el nervio safe-
la inversión. La capa profunda de ligamentos inclu- no corto. El portal anteroexterno se encuentra 2 cm
ye la raíz interna del retináculo extensor inferior y adelante y 1 cm distal a la punta del peroné.
V. safena externa
N. musculocutáneo
N. safeno externo de la pierna
PORTAL PORTAL
POSTEROEXTERNO ANTEROEXTERNO
ACCESORIO
PORTAL
POSTEROEXTERNO
ACCESORIO
(portal medio)
Fig. 1 9 - 2 1 . Portales subastragalinos. Los portales subastragalinos anteroexterno y posteroexterno y los portales accesorios se crean con gran cautela para no lesionar las estruc-
turas neurovasculares.
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Portales accesorios. Los portales accesorios anteroex- tante contar con un método sistemático y reproduc-
terno y posteroexterno se utilizan para instrumen- tible para la revisión anatómica. Los autores reco-
tación (fig. 19-21). El portal posteroexterno acce- miendan un sistema de valoración artroscópica de
sorio se establece afuera del portal posteroexterno 13 puntos que se inicia de la parte anterior a la
primario con gran cuidado para no lesionar el ner- posterior. El examen diagnóstico comienza con el
vio safeno externo, la vena safena externa y los ten- instrumento colocado en el portal anteroexterno
dones peroneos. En condiciones normales, el portal (fig. 19-22A). Se observa inicialmente el ligamento
anteroexterno accesorio (llamado en ocasiones por- astragalocalcáneo interóseo. Se reconocen las por-
tal medio) se coloca ligeramente adelante y abajo de ciones profunda (1) y superficial del ligamento inter-
la punta del peroné. Este portal se establece con óseo (2). A medida que se gira la lente del artros-
una técnica de localización por aguja bajo visión di- copio de la parte interna a la externa, se visualiza la
recta, sea desde el portal posteroexterno o el ante- superficie anterior de la articulación astragalocalcá-
roexterno. Es necesario conservar una separación nea posterior en forma de silla de montar (3). Más
suficiente entre los portales principales y accesorios hacia fuera se examinan la esquina anteroexterna
para permitir la triangulación y evitar la superposi- (4) y los reflejos ligamentosos del ligamento astra-
ción de instrumentos. Es importante recordar que la galocalcáneo externo (5) y calcaneoperoneo (6). Este
articulación subastragalina posterior está muy cer- último es posterior al ligamento astragalocalcáneo
ca de la articulación posterior del tobillo. Los auto- externo. Conforme se gira la lente del artroscopio
res utilizan la misma incisión posteroexterna, pero hacia la parte interna, se reconocen la articulación
cambian el nivel de penetración capsular cuando central (7) y la canaladura posterior (8).
realizan al mismo tiempo artroscopia del tobillo y A continuación se cambia el artroscopio al por-
subastragalina. tal posteroexterno y el flujo de entrada puede colo-
carse en el anteroexterno o a través del artroscopio
Examen artroscópico normal (fig. 19-22B). Se examina una vez más la articula-
Se distiende primero la articulación insertando una ción desde la parte anterior a la posterior. Adelante
aguja núm. 19 en el portal posteroexterno. Una vez puede verse el ligamento interóseo a través de la
que se coloca apropiadamente la aguja, el flujo re- articulación ósea. Desde la imagen posterior se ob-
trógrado de líquido confirma la situación correcta de servan los reflejos del ligamento astragalocalcáneo
la aguja en la articulación. Cuando se sitúa el portal externo (5) y calcaneoperoneo (6). A medida que se
es importante no colocarlo muy proximalmente o extrae el artroscopio hacia la parte posterior, se
podría penetrarse de manera inadvertida en la par- identifican el receso posteroexterno (9) y la canala-
te posterior del tobillo. A continuación se coloca una dura posterior (10). Luego se gira la lente del ar-
aguja núm. 19 en el portal anteroexterno y se angu- troscopio hacia la parte interna para observar el
la separándola o alejándola del seno tarsal y la su- receso posterointerno (11) y la esquina posteromter-
perficie articular. Se verifica la colocación correcta na (12). La estructura final que se visualiza es la
del portal anteroexterno inyectando líquido a través superficie posterior de la articulación astragalocal-
de la aguja posterior y observando un buen flujo de cánea (13).
salida por la aguja anterior. Con la colocación del Una vez que se termina la parte diagnóstica del
portal anteroexterno tienen un riesgo particular las procedimiento, se trata la anomalía observada, se-
ramas del nervio musculocutáneo de la pierna. Los gún se requiera. Después se cierran los portales me-
portales anteroexterno y posteroexterno se usan diante puntos con nylon simple y se inmoviliza el
para observar y valorar la articulación subastragali- miembro en un apósito compresor blando, volumino-
na y para la instrumentación. Los portales acceso- so y de pierna corta apoyado por una férula poste-
rios se emplean según se requiera para abordar la rior.
afección y facilitar el flujo. A veces se practican en
el mismo paciente artroscopias subastragalina y del
tobillo. En este caso, debe efectuarse primero la sub- Tratamiento artroscópico de anormalidades
astragalina, ya que después de la artroscopia del
tobillo la extravasación de líquido puede dificultar subastragalinas
la localización apropiada de la articulación subas-
tragalina.
Desde diciembre de 1996, un autor (RDF) practicó
123 artroscopias subastragalinas. En el cuadro 19-7
Examen de 13 puntos. Tal y como sucede en la artros- se incluyen los principales diagnósticos y procedi-
copia diagnóstica de otras articulaciones, es impor- mientos.
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Raíces medias del retináculo

extensor inferior
posterior
Conducto tarsal
Ligamento
astragalocalcáneo
Ligamento cervical
posterior
Ligamento
Receso astragalocalcáneo
posteroexterno interóseo
Canaladura externa Ligamento capsular

anterior
Ligamento calcaneoperoneo
externo
A
Fig. 19-22. Examen de la articulación subastragalina de 13 puntos Ivisto desde el portal anteroexternol. A, vista lateral. Se examina la articulación subastragalina posterior, co-
menzando en el portal más interno de la articulación astragalocalcánea y progresando hacia la parte externa y a continuación la posterior. IContinúa.l
Desbridamiento, sinovectomía Hueso trígono

y extracción de cuerpo suelto Otra indicación para artroscopia subastragalina
Muchas veces es posible realizar procedimientos sub- quirúrgica es un hueso trígono doloroso. El estudio
astragalinos con el mismo instrumental que en el debe incluir radiografías simples, gammagrama
tobillo. La selección de los portales para instrumen- óseo con tecnecio de tres fases y en ocasiones un
tación depende del sitio de la lesión. Cuando se tra- estudio de TC. Un paciente con un hueso trígono
baja en la porción anterior de la articulación doloroso sintomático debe presentar un gammagra-
subastragalina posterior, la observación y la instru- ma óseo "caliente" y un estudio TC puede indicar el
mentación se instituyen a través de los portales an- sitio de una falta de unión fibrosa. En la serie publi-
teriores y anteroexterno accesorio. El flujo de cada por uno de los autores, el 14% de los pacientes
entrada es a través del portal posterior. Cuando se tratados mediante artroscopia subastragalina qui-
trabaja en la parte posterior en la superficie poste- rúrgica se sometió a excisión artroscópica del hueso
rior de la articulación subastragalina, el flujo de trígono.113 Al practicar esta extirpación, suele obser-
entrada se coloca en la parte anterior y puede observarse el hueso trígono desde el portal anteroexterno
varse a través del portal anteroexterno accesorio. A accesorio y se emplea el portal posteroexterno para
continuación se lleva el instrumental a través del la instrumentación portal. El portal anteroexterno
portal posteroexterno. Rara vez es necesario crear suministra un buen flujo de entrada durante el pro-
un portal posteroexterno accesorio, excepto en casos cedimiento. También puede insertarse un artrosco-
de lesiones osteocondrales difíciles del astrágalo o el pio de 2.7 mm de 70° desde el portal anteroexterno
accesorio para observar adicionalmente alrededor
calcáneo. Se llevan a cabo desbridamiento y sino-
de la esquina del hueso trígono a fin de facilitar la
vectomía con afeitadores y fresas para articulación
excisión. El hueso trígono se valora con una sonda y
pequeña y se extraen cuerpos sueltos mediante
también dinámicamente, moviendo el tobillo y la
prensores para articulación pequeña (fig. 19-23).
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posterior
Ligamento
astragalocalcáneo
interóseo

del dedo gordo
Ligamento
capsular anterior
Apófisis de Stieda
Esquina
posterointerna Ligamento
calcaneoperoneo
Receso
posterointerno Canaladura posteroexterna
Canaladura
Receso
posterior
posteroexterno
posterior
Fig. 19-22. (Continuación.) B, vista posterior. El examen posterior se inicia observando a lo largo de la canaladura o surco externo, en sentido posteroexterno y luego posterior
y hacia la parte interna y terminando en la porción central. (Dibujos cortesía de Susan E. Brust, CMI. Originally appeared in Ferkel RD. Arthroscopic Surgery: The Foot and Ankie.
Philadelphia: Lippmcott-Raven; 1996.)
Cuadro 19-7. Diagnósticos y procedimientos principales para artroscopia subastragalina
Diagnósticos principales Procedimientos principales
Síndrome de seno tarsal 31 (25.0%) Artroscopia diagnóstica 33 (27.4%)

Dolor crónico 30 (24.2%) Excisión del seno tarsal 16 (12.9%)
Sinovitis 19 (15.3%) Remoción del hueso trígono 16 (12.9%)
Hueso trígono doloroso 13(10.5%) Sinovectomía 14(11.3%)
Adherencias/bandas cicatrizales 11 (8.9%) Desbridamiento de la canaladura externa 12 (9.7%)
Condromalacia 8 (6.5%) Desbridamiento del ligamento astragalocalcáneo 11 (8.9%)
Artrofibrosis 4 (3.2%) Lisis de adherencias 10(8.1%)
Falta de unión del hueso trígono 3 (2.4%) Condroplastia del astrágalo/calcáneo 6 (4.8%)
Fractura condral 2(1.6%) Remoción de cuerpos sueltos 3 (2.4%)
LOA 1 (0.8%) Excisión/perforación de LOA 1 (0.8%)
Implante de silastic doloroso 1 (0.8%) Remoción del implante de silastic 1 (0.8%)
TOTAL 123 TOTAL 123
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articulación subastragalina. Una falta de unión del

hueso trígono revela movimiento considerable en su
inserción fibrosa al astrágalo.
El instrumental necesario incluye una hoja pe-
queña protegida, legras anguladas inversas, afeita-
dor, broca y prensor para facilitar la extracción o
remoción de esta lesión. Es necesario tener cuidado
para extirpar el hueso trígono sin lesionar el tendón
del flexor largo del dedo gordo y el paquete neuro-
vascular posterointerno.
Fig. 19-23. Sinovitis de la canaladura externa. La observación se llevó a cabo a tra-

Artrodesis
vés del portal posteroexterno y el afeitador penetra por el portal anteroexterno.
La artrodesis de la articulación subastragalina es
una aplicación reciente de la artroscopia subastra-
galina. Las indicaciones para artrodesis subastraga-
lina son similares a las de la fusión del tobillo. Está
A B
Fig. 19-24. Artrodesis subastragalina artroscópica. A, se utiliza una perforación guía astragalocalcaneoescafoidea para facilitar la dirección y colocación del clavo guía desde
la parte superior del cuello del astrágalo hacia el calcáneo. B, el clavo guía perfora el calcáneo y sale por el talón. A continuación se inserta el tornillo canulado en forma "retrógrada"
sobre el alambre guía, deteniéndose antes de la corteza dorsal del cuello del astrágalo.
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indicada la fusión artroscópica en articulaciones sub- Complicaciones

astragalinas que no presentan deformación angular,
pérdida ósea o anquilosis importante. La técnica
para fusión artroscópica subastragalina incluye el Con la artroscopia subastragalma cabe esperar
uso de distracción de tejido blando. Tasto104 tenía complicaciones similares a las descritas para la ar-
por norma utilizar un separador laminar en el seno troscopia del tobillo. En la serie inicial de uno de los
tarsal para abrir la articulación subastragalina pos- autores de 50 artroscopias subastragalinas, no se
terior, pero en fecha reciente encontró que no era observaron complicaciones mayores y sólo una me-
necesario. Se usan los dos portales anteriores para nor, equimosis posoperatoria, que se resolvió sin
instrumentación y observación y el posterior para problemas.102 Durante la colocación de los portales
flujo de entrada. Los portales se alternan para des- puede ocurrir daño neurológico. Son en particular
bridar la totalidad de las superficies articulares de vulnerables los nervios safeno externo y musculocu-
la articulación astragalocalcánea. Se desbridan los táneo de la pierna y la vena safena externa. No
tejidos blandos y se resecan las superficies articula- debe cortarse la piel abajo de la dermis y es necesa-
res mediante una legra y un afeitador en anillo. rio practicar una disección roma en los tejidos sub-
Mediante una fresa se raspa la superficie hasta ob- cutáneos con una pinza para hemostasia cuando se
tener una buena superficie esponjosa hemorrágica. colocan las cánulas artroscópicas. La atención a es-
En seguida se coloca el pie en la posición apropiada tos detalles al establecer los portales minimiza las
(5° en valgo) y se comprime entre sí. Se traza una complicaciones.
incisión pequeña adentro del tendón del tibial ante-
rior y se expone la superficie anterosuperior del cue-
llo del astrágalo. Mediante un agujero guía astra-
galocalcaneoescafoideo se coloca a continuación el
alambre guía de 1/8 de pulgada arriba desde el cue- BIBLIOGRAFÍA
llo astragalino a través de la articulación subastra-
galina, que sale por el talón justo afuera del tendón 1. O'Connor RL. Arthroscopy. Kalamazoo, MI: Upjohn; 1977.
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20
Artrodesis del tobillo
Armen S. Kelikian
A pesar de que las fusiones proximales al tobillo totalidad de la tibia desde la rodilla hasta el tobillo)
disminuyeron con el advenimiento de la artroplas- y también una imagen lateral con apoyo de peso. En
tia total de la rodilla y la cadera, en la década de ocasiones se requieren imágenes axiles con apoyo de
1960, las del pie y el tobillo aún son el estándar peso del retropié y una imagen de Broden de las
para la articulación talocrural artrítica dolorosa. articulaciones subastragalinas. El estudio con TC
Hasta la fecha, todavía son limitadas las opciones sólo está indicado para valorar más ampliamente la
quirúrgicas para estos pacientes. La artroplastia del articulación subastragalina o la integridad de la ti-
tobillo se acompaña de un alto índice de fracasos.1 bia distal y el astrágalo, después de fracturas de la
Las principales indicaciones para la fusión del cúpula o el cuerpo del astrágalo. Las mediciones
tobillo son a) artritis postraumática, b) artritis in- radiológicas deben estimar el eje biomecánico tibial
flamatoria, c) artritis neuropática y d) trastornos en los planos frontal y sagital. Debe establecerse el
neuromusculares. plano de deformación (frontal, sagital u oblicuo com-
Aunque las contraindicaciones son un miembro binado). Es necesario considerar la presencia de os-
disvascular e infección activa, en el paciente ideal teopenia, tamaño del conducto medular e integridad
fracasaron medidas conservadoras como el uso de cortical.
fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), El cirujano dispone de múltiples opciones, que
ortosis de tobillo y pie (OTP), tobillo fijo y talón pueden individualizarse de acuerdo con el caso clí-
acojinado (TFTA) o suelas de fondo en mecedora. nico.
PLANEACION PREOPERATORIA INCISIONES
Es necesario preguntarle al paciente el sitio del do- Las diversas vías para la artrodesis incluyen trans-
lor y precisar los síntomas, incluyendo la limitación peronea externa, con acceso interno o sin él, poste-
de la función y las actividades de la vida diaria. Es roexterna y anterior. Se dispone asimismo de
crítico un antecedente de consumo de tabaco, ya que técnicas artroscópicas, pero no es unánime su utili-
el índice de falta de unión aumenta 3.7 veces en la dad. Es necesario tener cuidado al practicar incisio-
población fumadora.2 nes antiguas. Si no es posible, se requiere un
El examen físico debe incluir la marcha, límites mínimo de 7 cm de islote de piel. Las cicatrices
de movilidad activa y pasiva del tobillo y articula- previas rigen las elecciones de incisiones ideales
ción subastragalina y también del pie anterior y disponibles.
fuerza muscular y longitud de la pierna. Debe ob-
servarse si hay mala alineación clínica en la posi-
ción de apoyo de peso e incisiones previas. Se LEGRADO CON INJERTO OSEO
registran el examen vascular y sensorial (monofila-
mento de Semmes-Weinstein). Se dispone de injertos peroneos distales autógenos,
El examen radiológico debe realizarse con apoyo superpuestos y de incrustación y de hueso iliaco,
de peso e incluir una imagen AP de ambas tibias (la además de aloinjerto, sustitutos de injerto oseo y
355
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proteína morfogénica ósea con matriz descalcifica- galo) a cóncava (tibia). En caso de valgo importante
da. El autor prefiere un autoinjerto peroneo distal o deformación en el plano sagital (procurvación/re-
morcelizado. curvación) de la cúpula distal, quizá se precise re-
Es posible que el caso clínico exija cualquier sección en cuña.
combinación de estos injertos.
ARTRODESIS TRANSPERONEA DE LA CÚPULA

FIJACIÓN
Después de la preparación y recubrimiento rutina-
La fijación puede efectuarse mediante reconstruc- rios de la piel, el paciente en decúbito de 45° con un
ciones con tornillo bicortical y tricortical, placas de torniquete en el muslo y cubierta la totalidad de la
refuerzo interna y externa, clavo placa angulado, pierna, dejando libre el tubérculo tibial hacia el pie,
varilla intramedular, armazón unilateral o fijadores se utiliza una vía transperonea externa y recta de
circulares de clavo pequeño. Como ideal, se prefie- 10 cm de Gatellier (fig. 20-1).3 Es necesario tener
ren dos a tres tornillos cancelosos grandes, inserta- cuidado para proteger el nervio musculocutáneo de
dos de la parte proximal a la distal (de la tibia al la pierna cuando se observa. Antes de resecar el
astrágalo). En infecciones crónicas quizá se requiera peroné en forma oblicua, se expone a nivel subpe-
fijación externa. rióstico y se libera con una cizalla o un elevador
El fracaso de la fusión del tobillo o de la artro- hacia la parte anterior y posterior. A continuación
plastia total de la articulación del tobillo, la artritis se resecan 5 cm en sentido proximal a su punta. Se
tibioastragalina y astragalocalcánea o la artropatía estabiliza mediante un gancho para hueso, una pin-
de Charcot quizá requieran fijación con clavo intra- za para compresas, o de Kocher, y en seguida se
medular recto bloqueado. dobla 90° y se corta distalmente desde sus insercio-
nes. Se cortan los ligamentos anteroexternos que
surgen del extremo distal y se extirpa el peroné. Se
PREPARACIÓN DE LA SUPERFICIE ARTICULAR asea este último, se corta con una cizalla y se coloca
en un molino para hueso (Lere, Howmedica) para
Cuando existe alguna deformación, en varo o morcelización. Luego se realiza una disección sub-
no, basta con una artrodesis convexa simple (astrá- perióstica anterior y posterior en la tibia distal y se
Nervio musculocutáneo
de la pierna
Fig. 2 0 - 1 . Vía transperonea de Gatellier para la articulación del tobillo.

Se utiliza una incisión recta externa en la piel. Se osteotomía el peroné 5 a
Retináculo peroneo superior 6 cm arriba de su puma.
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ARTRODESIS DEL TOBILLO 357
colocan retractores de Chandler. Durante la descor- guna deformación valga importante puede resecarse
ticación se colocan separadores óseos laminares pe- más la parte interna de la tibia, puesto que la su-
queños primero en la parte anterior y después en la perficie deficiente suele ser externa. Cuando se re-
posterior hasta que se denuda todo el cartílago y el quiere, se osteotomiza el maleolo interno en un
hueso esclerótico. ángulo de 45° a través de una incisión interna sepa-
Tras la capsulectomía anterior se utilizan para rada a fin de corregir de modo adicional cualquier
descorticación legras anulares (fig. 20-2). Se preser- deformación valga o incapacidad para la traslación
van en el lado sagital la concavidad de la tibia distal internamente. En el problema de inclinación valga
y la convexidad correspondiente del astrágalo. Se de la tibia distal, un corte recto con sierra a través
usa la fresa de fútbol de 6 mm para denudar adicio- de la vía interna puede proporcionar una alineación
nalmente cualquier hueso esclerótico y se perforan y coaptación más adecuadas de las superficies as-
múltiples orificios de 2.5 mm en las superficies co- tragalotibiales. Por lo regular se practica con una
rrespondientes. Los separadores laminares asegu- hoja de sierra oscilante sagital de 2 a 3 cm.
ran una distracción y exposición excelentes. Se Aunque son más caros, el autor prefiere torni-
extirpa cualquier osteófito anterior y se preparan la llos canulados porque se colocan con mayor rapidez
parte anterior y posterior de la superficie distal de y precisión. El tornillo canulado de 7.3 mm se intro-
la tibia para injerto óseo externo superpuesto poste- duce desde un portal posteroexterno separado justo
riormente en el procedimiento. A través de una vía afuera del tendón de Aquiles o a través de la exposi-
externa se observa y denuda la superficie articular ción inicial; el cirujano debe buscar el cuello del
del maleolo interno. A continuación puede trasla- astrágalo bajo intensificación de imagen. El clavo
darse el astrágalo hacia la parte interna y posterior trocar de 2.8 mm penetra en la superficie tibial pos-
y revisarse en busca de cualquier traumatismo o teroexterna desde 15 a 20 mm arriba de la superfi-
bloqueos para la traslación posterior. Una toalla cie articular. Se dirige hacia la cúpula central o
arrollada detrás de la tibia distal favorece la trasla- justo ligeramente anterior a ella y también inclina-
ción. Se utiliza el brazo C para revisar la alineación do en una dirección un poco interna en dirección del
y reducción en los planos frontal y sagital. La posi- cuello astragalino. Es útil girar internamente la
ción óptima para artrodesis es de 0o en estos últi- pierna para pasar el clavo y observar el punto de
mos planos. La rotación axil debe ser de 5 a 15° en entrada en la articulación. En este momento, se ob-
correspondencia con el lado opuesto.4 En el preope- tiene la reducción apropiada y se introduce el clavo
ratorio debe reconocerse e igualarse al momento de guía por completo. Son esenciales imágenes fluoros-
la fijación la relación entre el tubérculo tibial y el cópicas AP, lateral y de Canale para observar la
segundo o tercer dedo correspondientes. Si hay al- posición del clavo (fig. 20-3).5 El injerto óseo externo
Fig. 20-2. Descorticación de la articulación del tobillo. Una vez que se practica la
capsulectomía y se distrae el tobillo mediante separadores laminares pequeños, se
utilizan legras y fresas en anillo para conservar la forma cóncava de la tibia distal y la
correspondiente convexa del astrágalo en el plano sagital.
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Fig. 20-3. Radiografía que muestra la inserción del

clavo guía. A, imagen lateral del SITIO de entrada oostcroex-
terno del alambre guía de 2.8 mm que penetra en la tibia
posterior alrededor de 2 cm arriba de la superficie articular.
B, imagen AP de clavos trócares posteroexterno e interno.
C, imagen de Canale (pie pronado 15° y haz de rayos X
proyectado a 45° de la parte externa a la interna). Obsérvese
que el tornillo posteroexterno está centrado en el cuello del
B C astrágalo.
superpuesto morcelizado puede insertarse antes de plano externo; el clavo sigue un ángulo de 45° de
comprimir las superficies articulares. A continua- interno a externo en el plano frontal.
ción se insertan tornillos roscados de 32 mm de Después de perforar la corteza externa se inser-
"vuelta completa" de longitud apropiada con una ta un tornillo corto de compresión de 16 mm con
arandela para aumentar el área de superficie para rosca de 7.3 mm. Se utilizan imágenes de Broden y
compresión.6 Es opcional perforar antes la corteza lateral para comprobar que no se penetró en la arti-
externa, pero es preferible. Se inserta un segundo culación subastragalina. Según sea la talla del pa-
clavo en la parte interna 3 cm arriba de la articula- ciente, se dirige un tercer tornillo antirrotación, por
ción de proximal a distal e interno a externo en lo general canulado de 4.5 mm de anteroexterno a
dirección de la apófisis externa del astrágalo en el posteroexterno a través de la exposición quirúrgica
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original. Debe insertarse unos 2.5 cm arriba de la hacia la parte interna y el segundo afuera, obte-
superficie articular anterior y tener cuidado para no niendo así una imagen excelente de la superficie
chocar con los otros tornillos o alambres. Puede in- posteroexterna de la tibia distal. Los ligamentos ti-
sertarse un tornillo canceloso con cuerda parcial de bioperoneo transverso y astragaloperoneo posterior
4.5 mm y una arandela o un tornillo de compresión ocultan la cápsula posterior del tobillo. Si se dorsi-
cortical de 3.5 mm. Se valora una radiografía y se flexiona el pie, se separan estos dos ligamentos
realiza una revisión clínica finales de la posición del como las hojas de una tijera y asimismo convergen o
tobillo (figs. 20-4 y 20-5). Antes de eliminar el torni- se cierran con la flexión plantar. Siguiendo la técni-
quete, se irriga ampliamente la herida y se coloca el ca de McKay puede dividirse el tendón de Aquiles
injerto óseo superpuesto morcelizado en las partes con un trazo coronal unos 5 cm y a continuación
anterior, posterior y externa para llenar cualquier desprenderse en dirección proximal en el extremo
grieta. En este punto pueden apretarse los tornillos posterior y distal en el anterior. Luego se retrae
media vuelta ya que las fuerzas viscoelásticas pro- cada extremo en sentidos proximal y distal.7
vocan una disminución significativa de la compre- La vía posterior recta o transtendinosa (Picot)
sión inicial en el transcurso de los primeros 45 permite observar y exponer aún más.8 Puede cortar-
minutos posteriores al implante. Se cierran las heri- se la fascia profunda con el fin de exponer más am-
das, incluidos los sitios portales, en la forma habi- pliamente el vientre del músculo flexor largo del
tual con puntos separados. No se utiliza dren y se dedo gordo y retraerlo hacia la parte interna; eso
fija la extremidad en un apósito posterior volumino- protege el paquete neurovascular. Se exponen el
so de tipo molde. borde posterior de la tibia y el astrágalo. Cuando
está indicada una artrodesis tibioastragalocalcánea,
se extirpan la apófisis posterior del astrágalo y la
Cuidado posoperatorio superficie superior de la tuberosidad calcánea para
exponer la faceta posterior. Johnson formaba adicio-
nalmente un conducto a través de la tibia, astrágalo
Se protege el tobillo durante tres a cuatro semanas y calcáneo para elaborar un sitio receptor para un
en un yeso para caminar, de pierna corta, con apoyo injerto óseo.9 La descripción original de Colton del
de peso parcial, y después de cuatro semanas se tornillo de "vuelta completa" se basó en este méto-
permite el apoyo completo de peso de acuerdo con do.6 Se perforan con anterioridad agujeros para dos
cada paciente. El yeso suele removerse a las ocho tornillos canulados AO grandes y se dirigen desde
semanas posoperatorias. la superficie posterior de la tibia oblicuamente a
través de la articulación tibioastragalina hacia el
cuello del astrágalo. Se usan arandelas para suple-
mentar la fijación del tornillo, que se efectúa des-
ACCESO POSTEROEXTERNO pués de la descorticación adecuada de las super-
ficies articulares. Debido a que no se utiliza el pero-
né, se recomienda un injerto óseo iliaco colocado en
Se coloca al paciente en decúbito lateral o de prefe- la parte posterior. En este punto se reaproxima el
rencia en pronación. Esta última posición es obliga- tendón de Aquiles, se cierra la herida y se fija el
toria cuando se utiliza un clavo intramedular a tobillo con una férula.
través de un acceso posteroexterno. Se cubre todo el
campo dejando libre la rodilla. Si se requiere un
injerto óseo posterior, puede obtenerlo otro equipo
quirúrgico en el lado ipsolateral o antes de exponer CLAVO BLOQUEADO TIBIOASTRAGALOCALCANEO
el tobillo. La incisión posteroexterna se centra a la INTRAMEDULAR
mitad entre el tendón de Aquiles y el peroné. La
vena safena corta y el nervio safeno externo atravie-
san esta área entre la piel y la fascia (fig. 20-6). La El procedimiento de clavo bloqueado tibioastragalo-
arteria y la vena peroneas se encuentran en un ni- calcáneo intramedular está indicado para: a) fusio-
vel profundo respecto de la membrana interósea. La nes de revisión del tobillo, b) artritis inflamatoria
incisión se inicia 12 cm arriba de la parte posterior que afecta las articulaciones tibioastragalina y as-
del calcáneo. Una vez que se encuentra la fascia tragalocalcánea, c) neuroartropatía de Charcot, d)
profunda se divide y se identifica el tabique inter- artritis traumática o degenerativa de las articula-
muscular entre el flexor largo del dedo gordo y los ciones tibioastragalina y astragalocalcánea como en
músculos peroneos (fig. 20-7). Se retrae el primero una necrosis avascular del astrágalo y e) fracaso de
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A B
Fig. 20-4. Posición final del tornillo. A, imagen PA de la fijación con tres tornillos. B, imagen lateral que muestra la posición final de los tornillos.
Fig. 20-5. Radiografías intraoperatorias finales de la fusión del tobillo mediante fijación con tornillo. A, imagen AP. B, imagen lateral. (Continúa.)
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Flexor largo
del dedo gordo
Músculos peroneos
posterior
Cápsula articular
talocrural
Ligamento astragalo
Fig. 20-5.(Continuación) C, imagen de Broden. Es imprescindible revisar en busca de peroneo posterior
cualquier traumatismo en la articulación subastragalina ocasionado por los implantes.
Cápsula articular
subastragalina
Incisión
Nervio safeno
externo
V. safena
externa
(corta)
Fig. 20-7. Disección profunda para el acceso posteroexterno. Se desarrolló el inter-

valo entre los músculos flexor largo del dedo gordo y peroneos.
la artroplastia total del tobillo.10 Está contraindica-

do cuando existe una infección activa, un conducto
tibial distal menor de 11 mm de diámetro o una
articulación subastragalina movible.
El procedimiento puede practicarse a través de
una vía posteroexterna transtendón de Aquiles con
el paciente en posición prona o transperonea exter-
Fig. 20-6. Disección superficial para el acceso posteroexterno a la articulación del tobillo. na con el individuo semisupino. Lo anterior depende
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del estado del tejido blando; el autor prefiere una

vía externa. Se utiliza injerto óseo iliaco a través de
la vía transtendón de Aquiles o posteroexterna e
injerto peroneo en la vía transperonea. Las dos vías
y técnicas quirúrgicas se ilustran en las figuras 20-
1, 20-6 y 20-7. Una vez que se preparan las superfi-
cies de las articulaciones tibioastragalina y astraga-
localcánea puede iniciarse la instrumentación.
Se introduce un trocar de 3.2 mm justo atrás del

borde anterior del cojín adiposo a través de una in-
cisión transversa en línea con el segundo dedo. Se
diseca en forma roma hasta la superficie calcánea
plantar. Se introduce el clavo trocar en el plano
transverso (axil) entre el segundo y tercer espacios
intermembranosos y en línea con la apófisis externa
del astrágalo en el plano sagital o el bisector del
maleolo interno.10,11 Se verifica lo anterior en forma
visual y radiológica (fig. 20-8). Se pasa la fresadora Fig. 20-8. Sitio de entrada del clavo retrógrado para el tobillo. Se inserta el clavo
canulada de 9 mm rígida, con extremo cortante, trocar de 3.2 mm justo atrás de la porción anterior del cojín adiposo del talón. Está
para crear un agujero piloto en el calcáneo, el astrá- alineado en relación sagital con la apófisis externa del astrágalo y unos 2 cm atrás de
galo y la tibia (fig. 20-9). Se inserta el alambre guía la articulación calcaneocuboidea.
Fig. 20-9. Se aplica la fresadora rígida de 9 mm con extremo cortante. El clavo guía se encuentra en línea con el segundo espacio intermembranoso en el plano transversal y al-
rededor de 2 cm atrás de la articulación calcaneocuboidea en el plano sagital.
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conservando la reducción articular. Se utilizan fre- la broca que daría lugar a una fijación errónea en la
sadoras manuales calibradas hasta 0.5 mm más an- interfaz de la varilla con el tornillo. Se insertan los
chas que el diámetro deseado para el clavo pro- tornillos astragalino y tibial restantes. Cuando se
puesto. Es esencial obtener una imagen axil para revisa bajo el fluoroscopio, se desensambla la guía
asegurar que el clavo guía no esté en una posición para la broca, se libera el torniquete, se inserta el
excéntrica en el calcáneo. El error más común es injerto óseo y se cierran las heridas. Las radiogra-
perforar a través del calcáneo de manera interna. fías intraoperatorias con el fluoroscopio deben in-
La fresadora penetra 17 cm, es decir, 2 cm más que cluir imágenes AP, lateral y axil para revisar la
la longitud deseada del clavo, lo cual compensa el alineación y longitud del tornillo (fig. 20-12). Es ne-
grosor del cojín adiposo. Por lo general, se emplea cesario observar la longitud del tornillo calcáneo en
un clavo de 11 a 12 x 150 mm. Después del fresa- la zona II del mismo.12 Se aplica una férula para
miento se intercambia el clavo guía con punta de pierna corta con el pie y tobillo en posición neutral
pelota por uno de punta lisa. Se empuja manual- (fig. 20-13).
mente la guía para broca con la plantilla dirigida Si hay poco hueso o no existe el astrágalo, pue-
hacia la parte externa (fig. 20-10). Es necesario re- den girarse la guía para la broca y el clavo hacia la
visar con el fluoroscopio en el plano lateral la esco- parte posterior 90° y permitir por tanto que se dirija
tadura en el clavo y la unión de la guía de la broca. el tornillo calcáneo de atrás hacia delante. Los tor-
Esta escotadura debe encontrarse más allá de la nillos tibiales se dirigen de la parte anterior a la
superficie inferior del calcáneo para evitar un mate- posterior mediante la técnica sin machuelear.
rial metálico de fijación prominente. A continuación
se bloquea el clavo con dos tornillos de 5 mm en la
tibia, uno en el astrágalo y otro en el calcáneo proxi- Cuidado posoperatorio
mal. El diseño de clavo recto tiene tres agujeros
distales, que permiten una variación en la altura
vertical talocrural de un paciente a otro. El autor Una semana después se aplica un yeso de pierna
crea primero el agujero calcáneo proximal y deja corto sin apoyo de peso; alrededor de las cuatro se-
colocados con la broca los manguitos del trocar ver- manas se permite el apoyo completo del peso y a las
de y dorado apropiados (fig. 20-11). Se identifica el ocho semanas un andador MAC. Los sujetos neuro-
agujero más proximal en la tibia y en seguida se páticos se movilizan a un ritmo mucho más lento.
perfora con la broca. Una vez que se inserta el torni- Con la fusión tibioastragalocalcánea es necesario a
llo tibial (casi siempre alrededor de 30 mm), se in- menudo modificar el zapato, por ejemplo por un
troduce el tornillo calcáneo. Con esta medida, se TFTA o suela en mecedora y levantamiento del za-
reduce la posibilidad de que se mueva la guía para pato.
Fig. 20-10. Se insertan manualmente el clavo con el

perno para su fijación y la guía para la broca. Obsérvese que
esta última está colocada en el lado externo del tobillo.
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dad de distracción para poder exponer la articula-

ción. Se coloca el tornillo astragalino inicial en el eje
de la articulación del tobillo, esto es, paralelo al
domo del astrágalo y 1 cm adelante y distal al ma-
leolo interno en el cuello del astrágalo (fig. 20-14).
Se perfora antes con una broca de 3.2 mm la longi-
tud apropiada y se inserta un tornillo de 6/5 x
150/60 mm. Una sugerencia útil es usar un clavo
guía de 1.6 mm a fin de encontrar el sitio de coloca-
ción inicial del tornillo en el astrágalo. Una vez que
se precisa, puede emplearse la broca canulada de
3.2 mm del grupo de tornillos Synthes canulados de
4.5 mm. Se aplica la pinza C para tobillo con aber-
tura hacia la parte anterior y se inserta el segundo
clavo en el cuerpo del calcáneo atrás del paquete
neurovascular en la misma forma (fig. 20-15).
Para el armazón unilateral Orthofix se utiliza
distalmente una pinza T, lo cual requiere una inci-
sión recta separada entre los tendones del TP y el
flexor largo común de los dedos para la inserción
segura del clavo astragalino posterior.
Una vez que se pinzan los clavos en su sitio,
pueden introducirse los clavos corticales tibiales. Se
efectúa la perforación previa de 4.8 mm con la broca
para el clavo proximal y manguitos para clavo apro-
piados; como ideal, se utilizan la primera y segunda
muescas. El aparato permite una distracción o com-
presión de 5 cm, de tal forma que debe elegirse el
punto medio cuando se aplica el armazón, que tam-
bién se utiliza como una plantilla. Se traza una inci-
Fig. 2 0 - 1 1 . Preparación del agujero perforado en el calcáneo para insertar el
sión de 1 cm y se diseca en forma roma hasta el
tornillo. Utilizando el más proximal de los sitios de los dos tornillos calcáneos se asegura
hueso. Se emplean el trocar y la guía para tejido
mejor la fijación ósea en el sustentáculo astragalino. blando de longitud apropiada para encontrar el cen-
tro a la mitad entre las cortezas anterior y posterior
de la tibia. La orientación es perpendicular al eje
longitudinal de la tibia. Se aplica un manguito guía
para broca de 4.8 mm y a continuación se perforan
FIJACIÓN EXTERNA las dos cortezas tibiales. Se inserta el tornillo de 6/5
mm de longitud apropiada y se repiten las mismas
etapas para el segundo tornillo.
La institución de la fijación externa se difundió por Se quitan en seguida todos los manguitos guía y
el aparato de compresión de Charnley, que fue el se cierran y aprietan las cubiertas de la pinza. El
estándar de cuidado durante muchos años.13 Se armazón debe estar separado 3 cm de la piel (fig.
efectuaron múltiples depuraciones en cuanto a la 20-16). Cada conector de cierre doble permite reali-
adaptabilidad, versatilidad y fuerza biomecánica zar ajustes angulares frontales y sagitales. Se dis-
con construcciones unilaterales y anulares. Las in- pone de ajustes de traslación y rotación. Durante la
dicaciones para artrodesis del tobillo mediante la operación puede aplicarse distracción y es posible
técnica de fijación externa aún son: a) infección, b) apretar todas las tuercas, excepto una de las dos
discrepancia de la longitud de la pierna mayor de tibiales telescópicas. Después de preparar las super-
2 cm, c) poca cantidad de hueso y d) contraindicacio- ficies de fusión en la forma ya descrita, y obtener y
nes para los métodos de tornillo o varilla. conservar las reducciones apretando todos los ajus-
El fijador unilateral, como el Dynafix y el Or- tes para la fijación ósea, se aprieta la bisagra en la
thofix, se instala en la parte interna. Cuando se pinza interna del tobillo en la dirección de la flecha
utiliza la vía transperonea, puede aplicarse el arma- grabada en la pinza. Los sitios del clavo no deben
zón antes de la artrodesis para usarla en la modali- tener ningún tejido blando o piel, en especial la in-
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A B
c
Fig. 20-12. Radiografías intraoperatorias finales de la fusión del tobillo mediante fijación con clavo intramedular. A, radiografía AP. B, radiografía lateral. Obsérvese que el clavo
está al ras de la corteza plantar del calcáneo. C, vista axil intraoperatoria. Nótese que los tornillos no salen más allá de la corteza interna.
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Fig. 20-13. Apósito y férula de compresión posoperatorios.
terfaz más cercana a la articulación del tobillo. Es

preferible la compresión intraoperatoria. Puede
practicarse una compresión adicional de un cuarto
de vuelta dos a tres veces a la semana. Se asean Fig. 20-15. Inserción del tornillo calcáneo utilizando la pinza C para tobillo como
todos los días los sitios del clavo. plantilla.
Tornillo paralelo al plano

horizontal del tobillo
Fig. 20-14. Colocación del tornillo astragalino para el fijador externo del tobillo Fig. 20-16. Fotografía de la armazón Dynafix unida a la tibia proximal y tornillos
Dynafix. distales.
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ARTRODESIS DEL TOBILLO DE ILIZAROV líos conectados por varillas a través de un segundo
medio anillo perpendicular dorsalmente. Después
del desbridamiento, preparación de la superficie
Cuando una infección, escasez de hueso, discrepan- para fusión y cierre subsecuente de la herida, se
cia de la longitud de la pierna, conducto pequeño o aplica el armazón. En ocasiones, cuando existe una
mala envoltura de tejido blando impiden las técni- infección importante de tejido blando, se deja abier-
cas descritas con anterioridad, el armazón circular ta la herida y se cuida a nivel local según esté indi-
proporciona un reconstrucción excelente.14 La esta- cado (fig. 20-18). El cirujano deberá estar familia-
bilidad se obtiene con los clavos pequeños de 1.8 rizado con la estructura anatómica axil transversal
mm con el marco modular, que permite la traslación del pie, tobillo y tibia. El autor considera de utilidad
angular intraoperatoria y posoperatoria y la correc- colocar diagramas en el quirófano.
ción rotacional (cap. 28). Se recomienda armar en el Bastan dos alambres en cada anillo aunque
preoperatorio el armazón utilizando la pierna y ra- puede añadirse un tercero. Cuanto más divergentes
diografías del paciente como plantilla. Por lo regu- sean los alambres, más estable será el armazón
lar, bastan dos anillos tibiales y uno para el pie (fig. construido. Pueden usarse medios clavos de titanio
20-17). Se requerirían anillos adicionales si estuvie- de 6 mm en la tibia, pero los alambres para tensión
ra indicado el transporte óseo o alargamiento de la pequeños confieren mayor rigidez y estabilidad. Se
tibia. Se conectan dos anillos circulares de 150 a fija el calcáneo con dos alambres de oliva. Uno se
180 mm mediante tres a cuatro varillas roscadas. El dirige de la parte interna a la externa atrás del
anillo tibial distal es supramaleolar y el más proxi- paquete neurovascular y el segundo de afuera hacia
mal está situado 10 a 15 cm arriba de él o a mitad dentro. Todos los alambres se perforan y luego se
de la diáfisis. El armazón para el pie puede asumir pasan a través del tejido blando en el lado opuesto
la forma de raqueta para nieve o la de medios ani- después de penetrar en la corteza lejana. Se estira
el compartimiento correspondiente, es decir, se dor-
siflexiona el pie cuando sale por la parte posterior
un clavo. Se estabiliza el pie mediante alambres de
oliva interno y externo. También puede aplicarse un
alambre colgante en el cuello del astrágalo. Todos
los alambres de oliva y clavos no fijados con perno a
la armazón se tensan a 90 kg. Los alambres directos
en el armazón se tensan a 130 kg. El alambre se fija
con perno al extremo opuesto al cual se tensa. En el
caso de alambres de oliva, la tensión se crea en el
lado opuesto a la oliva.
La técnica se reserva para pacientes cuya fun-
ción no es sensible a los métodos descritos con ante-
rioridad. No deben practicarla clínicos noveles y
exige un conocimiento completo de los principios y
procedimientos.15 Con esta armazón puede aplicarse
compresión intraoperatoria y posoperatoria. El ar-
mazón se quita cuando se logra la unión. La dina-
mización del armazón puede acelerar el proceso de
fusión en su etapa final. Si se requiere, se verifica
la fusión mediante tomogramas. En cualquier sal-
vamento complejo debe comprenderse antes de la
operación que una alternativa en el algoritmo es la
amputación abajo de la rodilla, particularmente en
una falta de unión ya infectada.16 En estudios re-
cientes sobre el resultado final funcional en pobla-
ciones con artrodesis de salvamento se encontraron
resultados finales comparables a los de poblaciones
Fig. 20-17. Diagrama del ensamble para artrodesis de la articulación del tobillo.
similares tratadas con amputación abajo de la rodi-
En el armazón se utilizan dos anillos proximales de 150 mm conectados por varillas
lla (fig. 20-19).17
roscadas y una raqueta para nieve o un anillo para el pie conectado distalmente por
un medio anillo dorsal.
(El texto continúa en la página 372.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
c
Fig. 20-18. Fractura de la cúpula infectada que se desbridó y a continuación se estabilizó con el armazón para fusión del tobillo de Ilizarov. El tejido blando se dejó abierto y se
trató con cuidado local. A, radiografía AP antes del desbridamiento. B, radiografía lateral. Obsérvese la destrucción de la articulación y osteólisis con formación de nuevo hueso
perióstico. C, fotografía posoperatoria que muestra el armazón y la herida infectada abierta después de desbridarla. (Continúa.)
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Fig. 20-18. (Continuación.) D, imagen AP 16 semanas después de la fusión del tobillo. /Continúa.)
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E F
Fig. 20-18. (Continuación.) E, imagen lateral de la fusión del tobillo en posición funcional. F, radiografía lateral un año después de quitar el armazón de llizarov. La herida está ci-
catrizada por completo. El tobillo está fusionado y no hay recurrencia de la infección.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B C
Fig. 20-19. Falta de unión de una artrodesis del tobillo. A, estado un año después de la artrodesis primaria del tobillo mediante fijación con tornillos cruzados. B, radiografía
anteropostenor seis meses después de la fusión calcaneotibioastragalina. Debido a que el paciente tenía una articulación subastragalina rígida y mala fijación con el tornillo, se utilizó
un clavo en la revisión del tobillo. C, imagen de la alineación axil del retropié.
A B C
Fig. 20-20. Artroplastia total del tobillo de Alvine a los 10 años de seguimiento en un paciente con artritis reumatoide. Obsérvese la sinostosis tibioperonea. IConesía del Dr. G.
Alvine, Sioux Falls, South Dakota). A, imagen AP. B, imagen de la mortaja. C, imagen lateral.
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PROBLEMAS Y COMPLICACIONES no simpática. Este síndrome debe valorarse deteni-

damente y tratarlo clínicos y servicios para trata-
Incluso en manos de un experto, en el 5 a 10% de miento del dolor.18 Hay cierto entusiasmo reciente
las fusiones primarias del tobillo se observa falta de por la artroplastia total del tobillo de Alvine (De-
unión. Las causas suelen ser multifactoriales y pue- Puy), en la que también se utiliza una sinostosis
den incluir las relacionadas con el huésped —canti- tibioperonea distal. Los resultados preliminares en
dad de hueso, vascularidad ósea, neuropatía pe- 85 tobillos con un seguimiento promedio de 4.8 años
riférica y antecedentes de tabaquismo. También demostraron 16% de dolor moderado, 19% de migra-
be considerarse la adaptabilidad posoperatoria del ción del componente y 28% de retraso de la cicatri-
enfermo. zación de la sinostosis19 (fig. 20-20).
Las consideraciones quirúrgicas son la prepara-
ción apropiada de las superficies de fusión, una fija-
ción estable y el alineamiento anatómico. La falta BIBLIOGRAFÍA
de unión o la unión tardía también pueden atribuir-
se a una infección ligera. Es imprescindible que el 1. Kitaoka H. Salvage of non-union following ankle arthrodesis
cirujano estudie estos factores antes de la operación forfailed total ankle arthroplasty. Clin Orthop. 1991;268:37.
de revisión. Cuando el sujeto padece una falta de 2. Cobb TK, Gabrielsen TA, Campbell DC II, et al. Cigarette
unión dolorosa, la estimulación eléctrica (campos smoking and nonunion after ankle arthrodesis. Foot Ankle
electromagnéticos pulsátiles) puede ser aún una op- Int. 1994;15:64.
ción no quirúrgica si el tiempo lo permite. El proce- 3. Gatellier J. The juxtaretroperoneal route in operative treat-
dimiento de revisión debe incluir realineación, ment of fractures of the malleolus with posterior marginal
aposición apropiada de las superficies óseas, injerto fragment. Surg., Gynec, Obstet. 1931;52:67.
óseo superpuesto y fijación interna o externa, según 4. Buck P, Morrey B, and Chao E. The optimum in position of
sea el caso clínico. En personas de alto riesgo no arthrodesis of the ankle. A joint study in the knee and
infectadas son útiles los dispositivos de estimula- ankle. J Bone Joint Surg. 1987;69A:1052.
ción eléctrica con corriente directa implantables. 5. Canale ST, and Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the
La mala unión se evita mejor atendiendo meti- talus. J Bone Joint Surg. 1978;60A: 143.
culosamente los detalles durante la fusión inicial. 6. Sward L, Hughes JS, Howell CJ, and Colton CL. Posterior
La articulación subastragalina puede compensar 5 a internal compression arthrodesis of the ankle. / Bone Joint
7° de mala alineación en el plano frontal, en espe- Surg. 1992;74B:752.
cial la mala alineación en valgo. Las deformaciones 7. McKay DW. New concept of an approach to clubfoot treat-
equina y calcánea se compensan en un grado menor ment: Section II—Correction of the clubfoot. J Pediatr Or-
en la rodilla mediante hiperextensión y flexión, res- thop. 1982;2:347.
pectivamente. 8. Picot G. L'intervention sanglante dans les fractures malleo-
laire. J Chir Paris. 1923;21:529.
Algunas veces una artrodesis del tobillo exacer-
9. Johnson K. The Foot and Ankle. Master Techniques in
ba una artritis subastragalina preexistente. La arti-
Orthopaedic Surgery. New York: Raven Press, 1994, 481-494.
culación subastragalina se flexiona y extiende muy
10. Wichman MT, and Kelikian AS. Tibiotalocalcaneal arthro-
poco. La artritis yatrógena puede deberse a penetra-
desis nailing with IM rod. J Orihop Tech. 1996:4:1.
ción de implantes en la articulación subastragalina,
11. Stephenson KA, Kile TA, Graves SC. Estimating the inser-
que es posible evitar tomando las radiografías in-
tion site during retrograde intramedullary tibiotalocal-
traoperatorias apropiadas, en especial una imagen
caneal arthrodesis. Foot & Ankle Internat. 1996;17:781.
de Broden. Cuando la articulación subastragalina
12. Albert MJ, Waggoner SM, Smith JW. Internal fixation of cal-
causa síntomas y no se controlan mediante disposi-
caneus fractures: an anatomical study of structures at risk.
tivos ortóticos y otras medidas no quirúrgicas, pue- J Orthop Trauma. 1995;9:107.
de estar indicada una artrodesis astragalocalcánea. 13. Charnley J. Compression arthrodesis of the ankle and shoul-
Pueden ocurrir neuromas incísionales según sea dev.J Bone Joint Surg. 1951;33B:180.
la vía quirúrgica. Los nervios musculocutáneo de la 14. Podolsky A, Chao E. Mechanical performance of Ilizarov cir-
pierna, safeno externo y safeno interno pueden de- cular frames in comparison with other external fixators.
sarrollar neuromas incisionales, que se tratan mejor Clin Orthop. 1993;293:61.
con medidas locales, pero tal vez se requieran al 15. Maiocchi AB, Aronson J, eds. Operative Principies of Ilizarov.
final neurectomías. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991.
A pesar de un tobillo con fusión sólida es posible 16. AndersonJG, CoetzeeJC, Hansen ST. Revision ankle fusion
que se presente el síndrome de dolor regional com- using internal compression arthrodesis with screw fixation.
plejo (SDRC), tipos I o II, de mediación simpática o Foot Ankle Internat. 1997;18:30ü.
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17. Tabor OB, Anderson RB, Davis WH. Functional outcome of 19. Saltzman CL, Pyevich M, Alvine FG. Total ankle arthroplasty:
salvage arthrodesis of the ankle. Presented at The American Two to eleven year follow-up of a unique design. Presented at
Orthopaedic Foot and Ankle Society. 13th Ann. Summer the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. 13th
Meeting. Monterey, California, July, 1997. Ann. Summer Meeting. Monterey, California, July 18, 1997.
18. Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, et al. Reflex sym-
pathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain.
1995;63:127.
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25
Lesiones de Lisfranc y proximales
del quinto metatarsiano
Saúl G. Treviño, R. L. Williams y Todd E, Siff
El complejo de Lisfranc, llamado así por el cirujano último es el segundo metatarsiano, que está en un
de Napoleón Bonaparte, es una estructura compli- nicho bordeado por el primero y tercer metatarsia-
cada del pie medio que actúa para transferir el peso nos (fig. 25-1).4
del retropié al antepié durante la marcha y propor- Segundo, es mejor examinar la totalidad de la
cionar apoyo adecuado para el peso del cuerpo en la articulación en tres columnas: la interna, formada
postura y la marcha. Por consiguiente, la alteración por el primer metatarsiano y el cuneiforme interno,
del pie medio da por resultado un deterioro grave la media, que comprende el segundo y tercer meta-
de la marcha y es necesario diagnosticar y tratar tarsianos y los cuneiformes medio y externo y la
con rapidez y correctamente las lesiones que afectan externa, que incluye el cuboides y el cuarto y quinto
esta área. 13 metatarsianos (fig. 11-14).5-6 Esta segmentación
En el pasado se subestimó la gravedad de estas anatómica es muy útil porque corresponde a los pa-
anomalías, tanto en número como en gravedad.1 En trones lesivos y se utiliza en la planeación del trata-
años más recientes, al parecer, cada vez se identi- miento quirúrgico.
fican más estas lesiones debido al reconocimiento Tercero, la estabilidad dorsal se apoya en la con-
creciente de los patrones de la lesión y sus signos figuración ósea de los cuneiformes y el cuboides.
clínicos.2 Existen varias modalidades terapéuticas Cuando se observan en un corte transversal, son
propuestas y los autores desean proporcionar sus más anchos en la parte dorsal que en la plantar y
conceptos sobre algunos aspectos del tratamiento. forman un arco romano engranado estable.4 El apo-
yo ligamentoso está compuesto por el ligamento de
Lisfranc y los ligamentos intercuneiformes, que son
ANATOMÍA los" principales estabilizadores de tejido blando; los
secundarios incluyen los ligamentos accesorios, la
La articulación tarsometatarsiana (TMT), o comple- cápsula dorsal y los ligamentos intermetatarsianos
jo de Lisfranc, incluye las articulaciones del antepié (segundo a quinto metatarsiano). El apoyo dinámico
y el pie medio. Los metatarsianos primero a tercero lo suministran las inserciones del peroneo lateral
se articulan con los cuneiformes correspondientes. largo y las distales del tendón del tibial posterior.46
El cuarto y el quinto metatarsianos lo hacen con el Cuarto, el reconocimiento de la ausencia de un
cuboides.1 ligamento intermetatarsiano-tarsal entre el primero
Hay ciertos puntos fundamentales para compren- y el segundo metatarsianos resalta la importancia
der el mecanismo y patrón de estas anormalidades. del ligamento de Lisfranc en la conservación de la
Primero, el complejo de Lisfranc está compuesto por relación anatómica entre las columnas interna y me-
elementos óseos y ligamentosos que proporcionan dia (fig. 25-2A). El ligamento de Lisfranc es una
apoyo estructural en la formación del arco transver- estructura plantar que en promedio mide 10 mm de
so del pie medio. La estructura fundamental de este alto y 5 mm de grueso.4 Debido a su localización
463
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causa su rotura. Las lesiones abiertas se deben a a 6 cm proximales a su inserción) y favorece la sus-
laceraciones cortantes o anomalías abiertas graves ceptibilidad a las roturas. 41517 Se han relacionado
como el machacamiento. enfermedades sistémicas que requieren tratamiento
La rotura indirecta del tendón de Aquiles resul- prolongado con esteroides como factores predispo-
ta de una carga de tensión que excede los niveles nentes de las roturas del tendón de Aquiles. Las
extremos de esfuerzo de 7 a 15% y los de fuerza inyecciones de esteroides alrededor del área del ten-
tensional, que pueden ser tan altos como 400 kp.3 dón pueden predisponer a su rotura. Otras afeccio-
Las actividades atléticas que exigen brincar o em- nes que se acompañan de roturas del tendón de
pujar provocan más a menudo estas anormalidades. Aquiles incluyen sífilis y gota.
También pueden ocurrir por caídas que ocasionan
una dorsiflexión forzada rápida del tobillo. Arner y
Lindholm describieron tres tipos de mecanismos de Diagnóstico
carga indirecta: a) tracción con el pie anterior apo-
yando peso mientras se extiende simultáneamente
la rodilla; b) dorsiflexión súbita inesperada del tobi- El diagnóstico de rotura aguda del tendón de Aqui-
llo acompañada de contracción potente del tendón les incluye el antecedente característico de un pa-
de Aquiles, como puede ocurrir al caer hacia delan- ciente entre los 30 y 50 años de edad con un trabajo
te, y c) dorsiflexión violenta del pie en flexión plan- sedentario que participa en una actividad atlética.
tar.9 Aunque casi todos los mecanismos requieren El enfermo recuerda con frecuencia un tronido o
una carga rápida en un tendón ya tenso, las roturas chasquido, audible o no, después de brincar, empu-
también pueden aparecer con la caminata normal o jar o caer de un salto, acompañado de dolor súbito
al correr. en la pantorrila detrás del tobillo. Muchos indivi-
Los desgarros crónicos del tendón de Aquiles duos piensan que se golpearon en la parte posterior
pueden atribuirse a veces al diagnóstico o trata- del tobillo o la pantorrilla cuando ocurrió la rotura.
miento inadecuados de roturas agudas. En estos ca- Los enfermos presentan casi siempre molestias do-
sos se observa una degeneración tendinosa rápida lorosas, debilidad, equimosis, tumefacción o dificul-
además de una retracción del muñón proximal del tad para caminar. La intensidad del dolor es va-
tendón que da lugar a una separación grande en el riable y las personas que no sufren dolor o muy poco
tendón. Pueden sobrevenir contracción y fibrosis se- tal vez acudan tarde a un médico. En roturas que
cundarias del complejo del tendón de Aquiles. La ocurren por caídas, pasos falsos o resbalones es útil
rotura crónica también puede resultar de un síndro- identificar el mecanismo lesivo. Si el sujeto comenta
me de uso excesivo o un proceso degenerativo lento una fuerza de dorsiflexión rápida o súbita, como
de tendinosis. Las roturas parciales o microdesga- puede ocurrir al resbalar en un peldaño o una esca-
rros por traumatismo acumulativo y cicatrización lera, la rotura del tendón de Aquiles debe ocupar un
pueden provocar un estiramiento del tendón e insu- sitio primordial en el diagnóstico diferencial.
ficiencia del complejo del tendón de Aquiles. En el examen los pacientes ambulatorios cojean
El dolor en el tendón de Aquiles antes de su o evidencian una marcha anormal. La inspección de
rotura llevó a investigar el papel de la inflamación la pantorrilla lesionada revela edema y equimosis.
en las roturas de este tendón.10-12 Arner y colabora- En la palpación puede identificarse un defecto en el
dores encontraron alteraciones inflamatorias y de- tendón, un "defecto de golpe de cascarón".2 Por lo
generativas histológicamente precisas en 74 es- general, hay hipersensibilidad alrededor del área de
pecímenes de tendones de Aquiles tratados por me- rotura. Puede haber asimismo debilidad o ausencia
dios quirúrgicos unas cuantas horas a ocho meses de flexión plantar activa; sin embargo, se conserva
después de la rotura.10 Puddu y colegas concluyeron la acción del tibial posterior y del flexor común de
de igual forma que la rotura era consecutiva a ano- los dedos del pie y pueden proporcionar flexión
malías degenerativas que podían reconocerse en pa- plantar activa.
cientes sintomáticos y asintomáticos.12 Otros au- La prueba más segura utilizada para el diag-
tores no concuerdan con la idea de las irregularida- nóstico de rotura del tendón de Aquiles es la de
des degenerativas preexistentes antes de la rotu- Thompson.18 El individuo se coloca en posición pro-
ra.13-14 Hooker halló alteraciones degenerativas sólo na en la mesa de examen, sea con el pie colgando
en uno de cinco tendones examinados por medios sobre el borde de la misma o con las rodillas flexio-
histológicos.14 nadas a 90°. Se aprieta la pantorrilla justo distal a
Las investigaciones sobre la distribución vascu- su circunferencia máxima; cuando el tendón está
lar del tendón de Aquiles sugieren que su vasculari- intacto, se observa flexión plantar pasiva, lo cual se
dad empeora en el segmento que suele romperse (2 considera una prueba de Thompson negativa. En la
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ROTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y DOLOR DEL TALÓN POSTERIOR 377
prueba positiva no hay flexión plantar e indica una equino gravitacional; la posición relajada se asume
rotura completa del tendón de Aquiles. cuando el sujeto se sienta en una mesa con las rodi-
Debido a que el diagnóstico de rotura aguda del llas flexionadas sobre el borde. No se aplica fuerza
tendón de Aquiles suele establecerse con el interro- de flexión plantar al pie. El enfermo se conserva
gatorio y el examen, rara vez se requieren estudios inmovilizado por un periodo que varía de ocho a 12
radiológicos, aparte de los necesarios para descartar semanas. En las cuatro primeras la persona se con-
alguna fractura concurrente. El ultrasonido e IRM serva sin apoyo de peso. Después de quitar el yeso,
pueden tener valor en casos equívocos en los que se se utiliza un talón levantado 2.5 cm por cuatro se-
presenta edema intenso o tumefacción masiva de manas más. En la bibliografía no se ha aclarado por
tejido blando. 192224 completo si debe aplicarse un yeso de pierna corto o
En roturas crónicas del tendón de Aquiles los largo. No existen estudios aleatorizados y prospecti-
pacientes refieren molestias dolorosas persistentes, vos que comparen las dos técnicas. Las complicacio-
debilidad, o ambas. Algunos comentan el anteceden- nes más comunes con el tratamiento no quirúrgico
te de una lesión aguda después de la cual se inicia- son una nueva rotura y el alargamiento del tendón.
ron los síntomas, que indica posiblemente una Las opciones quirúrgicas incluyen técnicas
rotura aguda que se pasó por alto o no se trató. Los abiertas y percutáneas. Existen múltiples procedi-
síntomas también pueden iniciarse en forma gra- mientos abiertos descritos e incluyen sutura simple
dual, como en la rotura crónica por uso excesivo o la terminoterminal, refuerzo con entretejido del plan-
degenerativa. En corredores, un antecedente de epi- tar, refuerzo con el peroneo lateral corto, aumento
sodios transitorios o repetidos de dolor en el área fascial y técnicas de tracción con alambre. Esta lista
del tendón puede señalar una rotura parcial. está lejos de ser completa. Sin tomar en cuenta la
En el examen, el enfermo puede cojear y a me- técnica quirúrgica, los pacientes requieren aneste-
nudo hay debilidad en la flexión plantar. Muchas sia general o raquídea/epidural. De manera tradi-
veces existe hipersensibilidad sobre un nódulo pal- cional, el procedimiento quirúrgico se practica con el
pable o una tumefacción fusiforme dentro del ten- individuo en posición prona, pero es posible en la
dón. Es posible que se reconozca o no un defecto en supina. Para procedimientos abiertos se traza una
el tendón. La prueba de Thompson es negativa las incisión interna o externa. La vía interna tiene la
más de las veces en roturas crónicas debido a la ventaja de evitar el nervio safeno externo y crear un
curación y cicatrización parcial, que restablecen la acceso fácil al tendón del plantar delgado (fig. 21-1).
continuidad del tendón, o en roturas parciales con Con cualquiera de las vías la incisión debe lle-
fibras del tendón que continúan intactas. varse directamente hasta el paratendón y crear col-
En el diagnóstico de roturas crónicas es útil la gajos cutáneos de espesor total (fig. 21-2). A con-
IRM. Este estudio tiene la capacidad de mostrar la tinuación se corta el paratendón a lo largo de la
extensión del daño del tendón y permite diferenciar línea de incisión. Debe evitarse la disección entre el
entre desgarros completos y parciales, además de tejido subcutáneo y el paratendón, ya que ello puede
identificar áreas de degeneración dentro de la sus- aumentar la posibilidad de problemas en la herida.
tancia no palpables en el examen. Es necesario identificar el sitio de la rotura. Aunque
son más comunes las que ocurren en la sustancia
media, también se conocen roturas proximales y
Tratamiento distales. A este nivel, si se identifica el tendón del
plantar delgado, se localiza con facilidad dentro de
la sustancia de la herida. Luego puede elevarse el
Existen controversias sobre el tratamiento más ade- paratendón como parte de un colgajo de espesor
cuado de las roturas agudas. Hay quienes apoyan parcial desprendiéndolo del tendón de Aquiles e ins-
igualmente tanto conductas quirúrgicas como no peccionarse. En este momento se evacua mediante
quirúrgicas.571425"45 Con cualquiera de los métodos, lavado cualquier hematoma intermedio. La roturas
el médico intenta recuperar la estructura anatómica suelen ser pares, como una especie de pelambre, y
y función normales del paciente y minimizar al mis- en seguida pueden desbridarse los extremos deshi-
mo tiempo la posibilidad de complicaciones. lacliados del tendón, lo cual resulta mejor si se colo-
La estrategia no quirúrgica para roturas agudas ca el extremo roto del tendón sobre un abatelenguas
del tendón de Aquiles tiene su base teórica en expe- y se utiliza una hoja ancha para recortar los extre-
rimentos de ciencias básicas que demuestran la ca- mos rotos del tendón (fig. 21-3).
pacidad de regeneración de esta estructura.4547 El Muchas veces es difícil reparar un desgarro en
tratamiento no quirúrgico consiste, de manera ca- la unión miotendinosa por la fijación inadecuada del
racterística, en un yeso de pierna corto o largo en material de sutura dentro de los tejidos proximales.
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Fig. 21-3. Desbridamiento del extremo roto del tendón mediante un abatelenguas
y una hoja ancha.
En estos casos suele ser útil una modificación de la

técnica de Lindholm.41 En lugar de levantar proxi-
malmente tiras de tendón invertidas y reflejarlas en
sentido distal, se levantan las tiras de tendón de la
porción distal larga del tendón y se invierten en
sentido proximal (fig. 21-4). Estas tiras pueden en-
trelazarse en su sitio a fin de permitir la continui-
dad del material tendinoso para incrementar la
Fig. 2 1 - 1 . Demostración del sitio de la incisión para la vía interna posterior. reparación. La sutura primaria del tendón se lleva a
cabo en una forma idéntica al degarro del tendón en
la sustancia media.
En un desgarro de la sustancia media, después
de desbridar los bordes del tendón, se coloca una
sutura fuerte (p. ej., dacrón de algodón núm. 3) uti-
lizando una técnica de Kessler en el muñón proxi-
mal. A continuación se coloca una segunda sutura
en el muñón distal (fig. 21-5). Después se flexiona la
rodilla y el pie en flexión plantar y pueden atarse
los extremos de la sutura sin tensión (fig. 21-6A y
B). En seguida se aumenta la reparación mediante
una sutura circunferencial de cierre vertical con da-
crón de algodón núm. 1 (fig. 21-6C).
Cuando se arranca el tendón de la inserción del
calcáneo, se repara mediante orificios perforados a
través de su área de inserción. Se raspa el área de
arrancamiento del tejido fibroso que la recubre. Se
coloca una sutura de dacrón de algodón núm. 3 a
Fig. 21-2. Se abre el paratendón y se expone el tendón de Aquiles. Se observa través del muñón del tendón, como se describió con
el paratendón tomado con las pinzas de hemostasia. El colgajo posterior de piel debe anterioridad, y luego se llevan a través de estos
ser de espesor total, incluidas ¡a piel y la grasa subcutánea contenida a este nivel del agujeros perforados los extremos de las suturas
paratendón. dentro de la sustancia del hueso. Después se atan
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Fig. 21-4. Modificación de la técnica de Lindholm que utiliza tiras de tendón levan-
tadas distalmente e invertidas en sentido proximal.
B
sobre el puente óseo para asegurar la fijación de la
porción del tendón al hueso subyacente (fig. 21-7).
Cuando se encuentra el tendón del plantar del- Fig. 21-5. Se coloca una sutura fuerte (como el dacrón de algodón núm. 3) en los
gado casi siempre es útil entrelazarlo a través de muñones proximal y distal utilizando puntos de Kessler.
esta área de reparación para aumentar la fuerza
final.23,48 En este momento se irriga abundantemen-
te la herida y se tiene cuidado para aproximar los
bordes del paratendón. El cierre de este último ayu- Después se coloca al sujeto en un yeso de pierna
da a prevenir la adherencia de la cicatrización del corto en equino gravitacional durante cuatro sema-
tendón a los tejidos blandos y la piel que lo recubre. nas sin apoyo de peso. En pacientes confiables se
El cierre del paratendón y la piel suprayacente debe utiliza un yeso removible además de una férula con
efectuarse con el pie en flexión plantar para conser- bloqueo de la dorsiflexión (a 10° de flexión plantar)
var sin tensión el área de reparación. En casos de para permitir una movilidad temprana de 10° de
una rotura muy proximal a nivel de la unión mio- flexión plantar hasta la flexión plantar completa,
tendinosa, cuando se piensa que las suturas tienen comenzando a las tres semanas posoperatorias. A
el peligro de arrancarse, se le aplica al enfermo una las cuatro semanas el paciente pasa a un andador
férula de pierna larga con la rodilla mantenida en de yeso removible con apoyo de peso y continúa con
30° de flexión plantar y el pie en 20° de equino. el límite de movilidad usando la férula con bloqueo
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Fig. 21-6. Técnica de sutura de Kessier para reparación del tendón medio. A, con la rodilla flexionada y el pie en flexión plantar es posible oponer los extremos rotos del tendón
sin tensión. B, se atan a continuación los extremos de la sutura para asegurar la reparación y oposición de los extremos tendinosos. IContinúa.l
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Fig. 21-6.(Continuación.) C, D, reparaciones aumentadas mediante una sutura circunferencial de cierre vertical con dacrón de algodón núm. 1.
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A B
C D
Fig. 21 -7. Técnica de nueva inserción en el arrancamiento distal del tendón de Aquiles. A, las pinzas de pulgar sostienen el fragmento óseo arrancado de la tuberosidad calcánea.
B, se incluye una sutura de Ethibond 0 a través del extremo distal del tendón de Aquiles. C, se crea un agujero con broca de 1/8 de pulgada a través de la tuberosidad del calcáneo
hasta el defecto en el que se arrancó el fragmento óseo. Se perforan dos agujeros separados. D, se lleva el extremo del tendón de Aquiles hasta el área esponjosa de la tuberosidad
del calcáneo y se ata la sutura sobre el islote de hueso entre los agujeros perforados distalmente.
de la dorsiflexión. El fortalecimiento se inicia a las los tratamientos quirúrgico y no quirúrgico.43 En los

ocho semanas y se elimina el andador de yeso cuan- 60 individuos sometidos a medidas no operatorias
do la persona es capaz de iniciar la elevación activa sólo hubo cinco nuevas roturas (8%). En los 45 en-
del talón y tiene una dorsiflexión de 10° sin dolor. fermos tratados quirúrgicamente se registraron dos
Después de remover el yeso, puede emplearse un nuevas roturas (4%) y dos infecciones. El segui-
levantamiento pequeño para el talón durante tres a miento promedio fue de dos años y medio. En la
cuatro semanas. Las complicaciones por el trata- prueba Cybex II de la fuerza de flexión plantar sólo
miento quirúrgico incluyen infección, esfacelo de la se encontraron diferencias menores entre los dos
piel, nueva rotura, lesión del nervio safeno externo grupos. Nistor concluyó que el tratamiento conserva-
y las relacionadas con la anestesia. dor ofrece ventajas sobre la terapéutica quirúrgica.
Las ventajas publicadas de la operación incluye- Cetti, en un estudio más reciente aleatorizado y
ron índices más bajos de nueva rotura y mejor fuer- prospectivo, observó nuevas roturas en siete de 55
za en el posoperatorio.26,32,33 En varios estudios sujetos tratados sin procedimientos operatorios
clínicos se ha examinado el tratamiento quirúrgico (13%).28 En 56 que recibieron atención quirúrgica se
comparado con el no quirúrgico.25,28,33,34,49 Nistor re- registraron tres nuevas roturas (5%) y dos infeccio-
visó a 105 pacientes asignados en forma aleatoria a nes. El seguimiento de este estudio fue de un año.
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Las personas tratadas con medios excisionales tu- función del complejo del tendón de Aquiles debe
vieron un índice más alto en cuanto a recobrar el practicarse un procedimiento quirúrgico. Howard y
nivel deportivo anterior a la lesión, menor atrofia de colaboradores sugirieron que las roturas observadas
la pantorrilla, mejor movilidad y menos molestias. en un momento tardío deben tratarse quirúrgica-
Como es posible observar en la bibliografía, tan- mente.56 Carden y colegas también recomendaron el
to la terapéutica conservadora como la quirúrgica tratamiento quirúrgico de roturas del tendón de
abierta tienen sus ventajas y desventajas. Con el fin Aquiles que han tenido una duración de más de una
de minimizar el índice de nuevas roturas y compli- semana de antigüedad.49
caciones quirúrgicas, Ma y Griffith introdujeron la Durante la operación se extirpa la porción cica-
técnica de reparación percutánea del tendón de trizada y fibrosa del tendón, lo que deja un defecto
Aquiles50 y obtuvieron resultados excelentes con mí- en él. Casi nunca es posible una sutura tendinosa
nimas complicaciones. terminoterminal y se requieren técnicas para abar-
Bradley y Tibone llevaron a cabo un estudio car la separación, sea con materiales autólogos o
comparativo de reparaciones percutáneas y abiertas sintéticos, o transferencia tendinosa. Los tejidos au-
del tendón de Aquiles.27 De los 12 pacientes con tólogos incluyen fascia lata, tendón plantar libre y
reparación percutánea, dos sufrieron nuevas rotu- fascia del tendón de Aquiles proximal.55,57,58 Tam-
ras (12%) en el transcurso de 1.8 años de segui- bién se utilizan materiales sintéticos, como malla
miento. No se observaron complicaciones en los 15 Marlex, injerto vascular de dacrón y filamento de
enfermos tratados con la técnica abierta. A nivel poliglicol.59,61 Asimismo, existen descripciones de
subjetivo, ambos grupos estuvieron satisfechos y no transferencias tendinosas que usan el flexor largo
se reconocieron diferencias de importancia en las del dedo gordo (FLDG), flexor largo común de los
pruebas Cybex II. Estos autores recomiendan la re- dedos (FLCD), plantar delgado y peroneo lateral
paración percutánea para atletas con actividades corto.62"66
recreativas y sujetos preocupados por la cosmesis. Wapner y colaboradores obtuvieron resultados
Se ha recomendado la reparación abierta para atle- favorables con el tendón del FLDG en la reconstruc-
tas de alto rendimiento. ción de roturas crónicas del tendón de Aquiles.63 El
Fitzgibbons y Hefferon publicaron que la repa- tendón del FLDG se obtiene a través de una inci-
ración percutánea ofreció excelentes resultados en sión a lo largo del borde interno del pie justo arriba
personas menores de 50 años de edad.30 Se trató a del abductor del dedo gordo desde el escafoides has-
14 enfermos con reparación percutánea y no hubo ta la primera cabeza metatarsiana (fig. 21-8). Se
nuevas roturas, infecciones ni retraso de la cicatri- refleja el abductor junto con el flexor corto del dedo
zación. Sin embargo, se notificó una lesión del ner- gordo hacia la planta con el fin de exponer la estruc-
vio safeno. tura anatómica profunda del pie medio. Se identifi-
La atención posoperatoria después de una repa-
ración quirúrgica del tendón de Aquiles consistió en
yeso rígido durante seis a ocho semanas. Aunque el ye-
so proporciona una protección excelente a la repara-
ción, cada vez se tiende más a iniciar pronto el lími-
te de movilidad protegido. En varios estudios se
encontraron resultados favorables con este régimen
y señalaron mejorías en el límite de movilidad del
tobillo sin mayor riesgo de nueva rotura.51,54 Con
esta atención posoperatoria se utilizan yesos movi-
bles especiales y ortosis con bloqueo de la dorsifle-
52,53,55
xión
El tratamiento de la rotura crónica del tendón

de Aquiles es más difícil que las roturas agudas.
Puesto que las más de las veces el tendón cicatrizó
estirado o con una separación fija grande, la posibi-
lidad de mejorar la función del tendón con el trata-
miento conservador es mala. Los sujetos que no
desean operarse suelen obtener un alivio adecuado
del dolor mediante una ortosis del tobillo y pie de Fig. 21-8. Se practican dos incisiones, una interna en la linea media del pie medio
polipropileno para aliviar la presión sobre el ten- para obtener el tendón del flexor y otra interna posterior antenor al tendón de Aquiles
dón. De manera característica, para recuperar la para exponer este último.
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Flexor largo común de los dedos
Flexor largo
del dedo gordo
Fig. 21-9. Obtención del injerto de tendón del FLDG. A, relación del flexor largo del dedo gordo (FLDG) y el flexor largo común de los dedos (FLCD) en el fondo del pie. B, con el
abductor del dedo gordo y el flexor corto del dedo reflejados hacia la planta pueden identificarse en la herida el flexor largo del dedo gordo. (Continúa.)
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Flexor largo común

de los dedos
Porción proximal
del FLDG retraída
Fig. 21-9. (Continuación.) C, se anastomosa la porción distal del FLDG en forma laterolateral al tendón del FLCD para conservar en flexión plantar el dedo gordo. A continuación
se libera el tendón proximal de cualquier interconexión y se retrae a través de la incisión posterior.
can los tendones de FLDG y FLCD y se divide el

primero tan distalmente como sea posible (fig. 21-9).
A continuación se sutura el extremo distal del
FLDG en el FLCD con los cinco dedos en posición
neutral.
En seguida se realiza una segunda incisión pos-
terior a lo largo de la superficie interna del tendón
de Aquiles desde el nivel de su unión musculotendi-
nosa hasta 2.5 cm abajo de su inserción en el calcá-
neo. La disección se lleva a cabo en forma cortante
hasta el paratendón, que se abre en sentido longitu-
dinal para exponer e inspeccionar el tendón de
Aquiles. Luego se abre longitudinalmente la fascia
que recubre el compartimiento posterior de la pier-
na y se identifica el tendón del FLDG. Después se
lleva en dirección proximal su tendón desde el pie
medio hasta la incisión posterior (fig. 21-10).
Después se perfora un agujero transversal justo
distal a la inserción del tendón de Aquiles a mitad
del calcáneo de la parte interna a la externa. Se Fig. 21-10. Se abre longitudinalmente la fascia que recubre el compartimiento
perfora un segundo agujero vertical justo anterior a posterior de la pierna y se identifica el FLDG. Luego se lleva el tendón en dirección
la inserción para encontrar el primer agujero y pue- proximal desde el pie medio hacia la incisión posterior.
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A B
Fig. 2 1 - 1 1 . Perforación del agujero con broca para FLDG.A, se crea un agujero profundo con broca hacía la inserción del tendón de Aquiles en dirección de la planta. Se perfora
un segundo agujero de la parte interna a la externa para entrecruzarse con el primer agujero perforado a la mitad a través del cuerpo posterior del calcáneo. B, en seguida se conectan
entre sí los agujeros perforados utilizando una pinza para compresa.
de usarse una pinza para compresas con objeto de

ayudar a interconectar los dos agujeros (fig. 21-11).
A continuación se lleva el FLDG a través del túnel
de proximal a distal y después se entrelaza a través
del tendón de Aquiles de distal a proximal (fig. 21-12).
Una vez que se termina la reconstrucción, se
repara el paratendón. Se cierran el tejido subcutá-
neo y la piel. Se aplican apósitos y férulas de yeso
compresores para conservar 15° de flexión plantar
del tobillo. Antes del egreso, se le aplica al enfermo
una férula de pierna corta sin apoyo de peso a 15°
de equino durante cuatro semanas. El régimen en el
posoperatorio es idéntico al de la rotura aguda. Se
mantiene al paciente en un andador de yeso removi-
ble para caminar hasta obtener 10° de dorsiflexión y
demostrar una fuerza de grado 4. Durante este
tiempo se permite la ambulación en casa con un
aumento de 7/16 de pulgada en el talón. Más ade-
lante los individuos cambian al uso de un zapato
regular y continúan con un programa de fortaleci-
miento en el hogar con una banda terapéutica. Se
restringe la actividad atlética durante seis meses
después de la intervención.
DOLOR EN EL TALÓN POSTEROSUPERIOR

El dolor en la parte posterosuperior del talón se de- Fig. 21-12. Aumento de una rotura crónica del tendón de Aquiles mediante el FLDG. A,
be con frecuencia a una de tres entidades: bursitis se lleva este último a través del túnel de proximal a distal. /Continúa,/
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Flexor largo del dedo gordo
Agujero vertical
perforado en el calcáneo
Agujero horizontal
perforado en el calcáneo
Fig. 21-12. (Continuación.) B, se entrelaza el flexor largo del dedo gordo a través de la porción restante del tendón de Aquiles a fin de asegurar la fijación y suplementar el ten-
dón. C, diagrama de la reparación final del tendón.
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A
M
PPL
(y
Fig. 21-13. Determinación de las líneas pendientes paralelas y el ángulo de inclinación. A, el ángulo calcáneo posterior (x) de Fowler y Phillip está formado por la intersección
de la línea basal dibujada de manera tangente al tubérculo anterior (A) y la tuberosidad interna (M) y la línea dibujada a lo largo de la superficie posterior del calcáneo, entre la
proyección de la bolsa (BP) y la tuberosidad posterior (P). B, las líneas inclinadas paralelas (PPL) miden la prominencia de la proyección de la bolsa. La PPL inferior (PPL,) es idéntica
a la línea basal para el ángulo calcáneo posterior. Se dibuja una línea perpendicular (d) a la línea basal, o PPL1, desde la faceta articular astragalina (T). La PPL superior (PPL2) se
dibuja paralela a la línea basal a la distancia (d). Una proyección de la bolsa que toca o se encuentra abajo de PPL2 es normal y no prominente, es decir, una PPL(-). Una proyección
prominente de la bolsa, o PPL ( +), se define como aquella que se extiende arriba de PPL2. El ángulo de inclinación (y) está formado por la intersección de la línea basal con la horizontal.
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Fig. 21-14. IRM que demuestra bursitis retrocalcánea y define la extensión de la tendinosis relacionada con tenonitis de la inserción. A, imagen coronal. B, imagen lateral.
retrocalcánea, tenonitis de la inserción o deforma- El tratamiento no quirúrgico de la bursitis re-

ción sintomática de Haglund.67"72 La evolución clíni- trocalcánea y del síndrome de Haglund se enfoca en
ca de estas entidades suele ser idéntica y los sujetos eliminar cualquier fuente externa de compresión
señalan dolor repentino por la mañana o después de por el uso de calzado, prescripción de antiinflamato-
sentarse, molestias en la parte posterior provocadas rios no esteroides, modificación de la actividad e
por el uso de zapatos y tumefacción localizada. inyección ocasional de la bolsa.74,75 Es necesario te-
El examen físico permite habitualmente una di- ner mucho cuidado para que la inyección no penetre
ferenciación precisa de estas entidades. En la bursi- el tendón de Aquiles. En casos resistentes puede
tis retrocalcánea se induce hipersensibilidad con la implementarse un periodo de inmovilización con
palpación anterior de la inserción del tendón de yeso hasta que el área ya no sea sensible en el exa-
Aquiles insensible. En los casos graves puede pal- men. Debe aconsejarse la modificación a largo plazo
parse la bolsa inflamada como una masa movible y del calzado para evitar la recurrencia de los sínto-
sensible. La tenonitis de la inserción se presenta mas.
con hipersensibilidad en la inserción del tendón de En la tenonitis de la inserción, la inmovilización
Aquiles. Puede haber calor y edema concurrentes. prolongada con una ortosis de tobillo y pie de poli-
La deformación de Haglund muestra un crecimiento propileno moldeada suele resolver los síntomas. En
óseo, muchas veces con hiperqueratosis suprayacen- la experiencia del autor, cuando no se recupera el
te, que es sensible a la palpación. Aunque estas tendón después de un periodo de seis meses de apo-
entidades pueden ocurrir por separado, a menudo yo o sujeción, debe considerarse una intervención
se superponen y en algunos pacientes se encuentran quirúrgica.
las tres. Una vez que se elimina el dolor del tendón, hay
Las radiografías laterales simples de pie mues- que enseñarle al individuo ejercicios de estiramien-
tran la deformación de Haglund con los ángulos de to en dorsiflexión apropiados para evitar la recu-
Fowler y Phillip o las líneas pendientes paralelas rrencia.
descritas por Heneghan y Pavlov (fig. 21-13).35,73 La
tenonitis de inserción puede revelar calcificación del Tratamiento quirúrgico
tendón de Aquiles. Es útil la IRM para demostrar
bursitis retrocalcánea y definir la extensión de la
tendinosis vinculada con la tenonitis de la inserción En los casos resistentes puede extirparse una bolsa
(fig. 21-14). retrocalcánea inflamada. Por lo regular se practica
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Fig. 21-15. Con el paciente en posición prona se efectúan incisiones interna y

externa 1.5 cm adelante del tendón de Aquiles y se diseca hasta llegar a la bolsa
retrocalcánea. Es necesario tener cuidado para evitar el nervio safeno externo en la
parte externa y el calcáneo interno en la interna. Las incisiones se extienden en sentido
distal hasta la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.
Fig. 21-16. Exostectomía calcánea. A, puede observarse el ángulo del corte a través de ambas incisiones y
comprobar que permanece perpendicular al eje longitudinal del calcáneo. B, C, se practica la exostectomía iniciando
1 cm anterior al ángulo superior y extendiéndose hasta el nivel de la inserción del tendón de Aquiles. C
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A B
Fig. 21 -17. Incisión posterior central que divide el tendón de Aquiles seqún la descripción de Baxter. A, sitio de la incisión posterior. B, división del tendón de Aquiles.
una incisión posterointerna justo adelante del ten- pués de extirpar la bolsa, se exploran las fibras de
dón de Aquiles. No debe olvidarse que muchas veces inserción del tendón de Aquiles y se desbridan y
la bursitis retrocalcánea no es un problema aislado reparan si está indicado. Cuando existe calcificación
y durante la operación debe abordarse la anomalía del tendón, debe extirparse y repararse el defecto.
concurrente. Se practica una exostectomía comenzando 1 cm ade-
No existe acuerdo sobre la mejor técnica para la lante del ángulo superior y se extiende hasta el ni-
extirpación quirúrgica en la deformación de Ha- vel de la inserción del tendón de Aquiles (fig. 21-16).
glund. El fracaso de la operación se debe con mayor Puede observarse el ángulo del corte a través de
frecuencia a una resección inadecuada. Es posible ambas incisiones y comprobar que permanece per-
efectuar una incisión en deformaciones pequeñas, pendicular al eje longitudinal del calcáneo. Cuando
que en general son susceptibles al tratamiento no existe una tendinosis notoria, puede efectuarse en
quirúrgico. Casi todas las deformaciones que re- ese momento una transferencia del flexor largo del
quieren medidas operatorias son grandes y se tra- dedo gordo, como se describió con anterioridad. En
tan mejor mediante incisiones interna y externa.7074 los enfermos en que se realiza una transferencia del
Cuando se sospecha una tendinosis de considera- FLDG se emplea la posición supina para facilitar la
ción, una IRM preoperatoria delinea el grado de obtención del tendón.
cambio dentro del tendón. Las personas con altera- En individuos de edad madura con degenera-
ción degenerativa importante se benefician con la ción calcificada dentro del tendón y tendinosis leve,
transferencia del FLDG para reforzar el tendón de Baxter describió una incisión posterior central que
Aquiles además del desbridamiento óseo y tendino- divide el tendón de Aquiles (fig. 21-17) y desbrida-
so.76 miento de los depósitos calcificados con reparación
Con el sujeto en pronación se realizan incisiones primaria del tendón.76 El periodo de recuperación de
interna y externa 1.5 cm adelante del tendón de estos procedimientos es prolongado y es necesario
Aquiles y se diseca hasta llegar a la bolsa retrocal- advertirle a los pacientes antes de la operación que
cánea. Es necesario tener cuidado para evitar el la resolución máxima de sus síntomas tal vez tome
nervio safeno externo en la parte externa y el calcá- hasta un año.
neo interno en la interna. Las incisiones deben ex- De manera alternativa, se traza una incisión
tenderse en sentido distal hasta la inserción del interna de 6 cm que comienza 1 cm adentro del
tendón de Aquiles en el calcáneo (fig. 21-15). Des- tendón de Aquiles. En dirección distal, se practica
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una incisión transversal de 4 cm en la unión de la 21. Mafulli N, Dymond NP, Capasso G. Ultrasonographic find-
piel del tobillo y talón. Se forma una L inversa, lo ings in subcutaneous rupture of Achilles tendon. J Sports
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22
Fracturas del calcáneo
Armen S. Kelikian y Matthew L. Jiménez
En 1843 Malgaigne describió por primera vez las fracturas e instituir el tratamiento quirúrgico apro-
fracturas del calcáneo.1 En 1931 Böhler las clasificó piado. El calcáneo es un hueso esponjoso constituido
de acuerdo con su mecanismo de lesión.2 Durante por hueso trabecular con una estructura talámica
todo el siglo XX hubo controversias acerca del papel similar a la del fémur proximal. Su porción más
de los tratamientos quirúrgico y no quirúrgico de fuerte es el sustentáculo astragalino, que apoya la
estos patrones de fracturas complejas.3-7 Incluso con faceta media y está situado en la parte interna. A
el advenimiento reciente de la osteosíntesis existe través del ligamento interóseo permanece unido al
escaso consenso en cuanto a la terapéutica ópti- astrágalo, al cual apoya y que se refiere casi siem-
ma. 89 Estos adelantos no siempre han mejorado los pre como el fragmento constante en fracturas del
resultados finales de las fracturas del calcáneo. En calcáneo. Hacia fuera y atrás del sustentáculo as-
fecha más reciente, estudios prospectivos compara- tragalino se halla la faceta posterior (fig. 22-1), que
ron el equivalente de cualquiera de los tipos de frac- tiene hueso cortical grueso abajo de ella y se conoce
tura desplazada tratados en forma no quirúrgica o como tálamo calcáneo.16 Tanto la faceta anterior
mediante técnicas operatorias. Al parecer, en los pa- como la media se encuentran internas al seno tar-
cientes tratados quirúrgicamente mejoraron la con- sal. La faceta anterior suele afectarse en fracturas
gruencia articular y los resultados clínicos fi- del pico calcáneo. La tuberosidad calcánea es dorsal
nales. 1014 y posterior y en su borde posterior e inferior se in-
Las fracturas del calcáneo son lesiones que se serta el tendón de Aquiles. El hueso situado abajo y
relacionan a menudo con el trabajo y pueden ocasio- afuera del tálamo calcáneo es muy delgado; además,
nar incapacidad crónica, debilitante para el pacien- existe un área sin trabéculas óseas que algunas ve-
ces se diagnostica erróneamente como un quiste y
te y muy cara para la sociedad.15 Por lo general,
se denomina triángulo neutral. El astrágalo se arti-
esta fractura se debe a un impacto súbito, de alta
cula con el calcáneo a través de las facetas poste-
velocidad, en el talón. La causa más común de la
rior, media y anterior. En sentido distal, el calcáneo
lesión es un accidente en vehículo automotor, pero
se articula con el cuboides.
la fractura puede también ocurrir después de caer
de cierta altura. Las fracturas del calcáneo ocurren
con frecuencia en ambos lados y muchas veces junto
con otras fracturas axiles por compresión, como las
vertebrales. PATRONES DE FRACTURA
Debido a que el talón recibe una carga axil con el

ANATOMÍA vector de fuerza perpendicular a la planta del pie, el
astrágalo, que actúa como una cuña, comprime el
calcáneo y origina una fractura oblicua,17 cuyo tipo
Es imprescindible revisar la estructura anatómica está determinado por la relación espacial de esta
del calcáneo a fin de comprender la afección de las línea de fractura con la faceta posterior. Pueden
395
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Astrágalo
Tuberosidad del calcáneo

Faceta media
Faceta anterior
Cuboides
Seno tarsal
Faceta posterior Superficie articular
cuboidea
A
Ángulo de
+ Böhler 3 0 ° a 3 5 °
Ángulo crucial de Gissane
Fig. 2 2 - 1 . Estructura anatómica y ángulos óseos del calcáneo. A, articulaciones del calcáneo, que incluyen las tres facetas y la articulación cuboidea. B, ángulos óseos normales.
En condiciones habituales, el ángulo de Böhler tiene +30 a 35°, que reflejan el ángulo de inclinación de la faceta posterior. El ángulo crucial de Gissane es otro parámetro. La línea
primaria de fractura inicia en un punto anteroexterno a este ángulo crucial y sale en la parte posterointerna en el calcáneo.
ocurrir dos tipos de fractura del calcáneo (extraarti- (fig. 22-15) y discurre en sentido posterointerno (fig.
cular e intraarticular), sea que esta fractura evite o 22-2A).18 Una segunda línea de fractura puede pro-
dañe la faceta posterior. En la variedad intraarticu- pagarse hacia la parte posterior e incluir la totali-
lar, la línea de fractura oblicua sigue por lo regular dad de la apófisis posterior (tipo lengueta) o la
una dirección de anteroexterna a posterointerna. La faceta posterior (variante en compresión articular).
fractura se inicia en la superficie anterior de la face- El tipo lengueta incluye la faceta posterior y la tu-
ta posterior, sale a través del ángulo de Gissane berosidad dorsal (fig. 22-25). La variante en com-
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FRACTURAS DEL CALCÁNEO 397
A B
Fig. 22-2. Componentes principales de una fractura. A, fractura con depresión articular. Diagrama lateral que muestra el fragmento sustentacular constante (S), el fragmento
de la tuberosidad |T) y el fragmento superoexterno (SL). B, fractura de tipo lengüeta. La tuberosidad (T) y el fragmento superoexterno (SU son una pieza.
presión articular separa la tuberosidad posterior de desgarro origina una fractura sagital, que divide el
la faceta posterior, que es empujada hacia abajo al calcáneo en porciones interna y externa. Esta es la
interior del calcáneo. misma fractura oblicua que secciona la faceta poste-
Debido a que la línea de fractura se extiende en rior y a continuación se extiende principalmente a
dirección posterointerna, separa el calcáneo en dos la faceta anterior y el cuboides. También hay una
fragmentos principales", el sustentacular, o fragmen- fuerza de compresión que divide el calcáneo en sen-
to constante, y el fragmento de la tuberosidad, que tido coronal en secciones anterior y posterior. Esta
suele caer hacia una posición vara y desplazarse línea de fractura se extiende dentro de la faceta
hacia fuera. Puede fracturarse una extensión larga media.20
posterior de la tuberosidad y girar hacia arriba, Cuando no se reduce una fractura del calcáneo,
dando lugar a una configuración en lengüeta. puede cicatrizar en forma muy incongruente y cau-
La continuación de la carga provoca mayor des- sar deformaciones mayores en la articulación subas-
plazamiento del fragmento sustentacular hacia la tragalina y en el pie en general. Pueden aplanarse
parte interna y, además de la fragmentación de la el talón y el arco, dorsiflexionarse el astrágalo en la
pared externa, origina acortamiento y ensancha- mortaja del tobillo e inclinarse el cuerpo del talón
miento del talón. Adicionalmente, la pieza externa en una dirección vara y desplazarse hacia fuera. El
libre de la faceta posterior, conocida como fragmen- resultado final es una articulación subastragalina
to superoexterno, puede forzarse hacia la parte pos- incongruente con un brazo de palanca acortado para
terior e inferior y también girar hasta 90°, y a el complejo gastrocnemio y también un traumatis-
menudo permanecer unida en bisagra en la parte mo óseo y peroneo sobre el peroné. Asimismo, pue-
posterior. El grado de conminución de la superficie den presentarse otros problemas de tejido blando,
articular se relaciona directamente con la cantidad atrofia del cojín adiposo, síndrome del túnel tarsal,
de energía absorbida por el calcáneo fragmentado. subluxación de tendones peroneos, fibrosis plantar
La línea principal de fractura también puede propa- intrínseca, dedos en garra y síndrome de dolor re-
garse y seguir distalmente hacia la articulación cal- gional complejo.2122 Quien examina también debe
caneocuboidea. valorar el raquis lumbar, las extremidades inferio-
En un estudio de TC retrospectivo, el 58% de las res y las visceras abdominales, que pueden lesionar-
fracturas intraarticulares tenía al parecer una frac- se en fracturas del calcáneo.
tura secundaria que se extendía al interior de la
articulación calcaneocuboidea.19 La TC es dos veces
más sensible que las radiografías simples. Además,
en el 27% de los pacientes está incluida la faceta RADIOLOGÍA
anterior y en 8% la media.19
Carr postuló y demostró en estudios experimen- Radiografías simples
tales que las fracturas intraarticulares del calcáneo
se producen por una carga axil que ocasiona dos
líneas de fractura principales por una combinación Las radiografías estándar deben incluir las imáge-
de fuerzas de desgarro y compresión.17 La fuerza de nes lateral del pie, axil del talón de Harris y de
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A B
C D
Fig. 22-3. Radiografía estándar. A, radiografía lateral que muestra una fractura con depresión articular. B, fractura de tipo lengüeta. C, imagen axil en la que se observan la fa-
ceta posterior, altura, ancho, angulación y línea principal de fractura. D, imagen de Broden que valora la superficie articular.
Broden (fig. 22-3). La radiografía lateral comprueba sidad (fig. 22-4). En casos agudos suele ser difícil
el calcáneo fracturado, incremento del ángulo crítico obtener esta imagen por el dolor y la tumefacción.
de Gissane y pérdida de altura de la faceta posterior La imagen de Broden es el mejor medio para
con disminución del ángulo de Böhler. La imagen valorar la superficie articular de la faceta posterior
axil del talón de Harris permite observar la superfi- en una radiografía simple (cap. 2).23 Esta imagen se
cie articular y la pérdida de altura, el aumento de la obtiene colocando al paciente supino, con el chasis
anchura y la angulación del fragmento de la tubero- de la placa abajo del pie y el tobillo. Se conserva el
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B C
Fig. 22-4. Análisis radiológico. A, ángulo de Böhler determinado mediante la intersección de la tuberosidad posterior con la apófisis anterior; mide - 1 0 ° . Las flechas señalan
el fragmento de la faceta posterior |SLI que se ha impulsado y girado hacia abajo 90°. B, imagen axil. La línea principal de fractura en el plano sagital separa el calcáneo en fragmentos
sustentacular (S) y tuberoso |T). C, imagen lateral de una fractura con depresión articular que revela los tres fragmentos principales: tuberoso |T), superoexterno (SL) y sustentacular
pie en flexión neutral en tanto se gira la pierna faceta posterior y su movimiento de atrás hacia de-
hacia dentro 30 a 40°. A continuación se centra el lante y la imagen en 10° muestra la porción poste-
haz de rayos X sobre el maleolo externo y se toman rior de la faceta y la de 40° la anterior. Con fre-
cuatro placas con el tubo en ángulos de 40, 30, 20 y cuencia es difícil obtener estas imágenes secuencia-
10° hacia la cabeza. Estas radiografías delinean la Íes en el departamento de urgencias y en este am-
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biente puede reemplazarse por una imagen de la sa del calcáneo fracturado. Los exploradores espira-
mortaja del tobillo. El esquema de clasificación de les recientes pueden proporcionar imágenes sagita-
Paley basado en radiografías laterales muestra la les y también coronales.
lengüeta comparada con la compresión articular y
también conminución (fig. 22-5).8
CLASIFICACIÓN
Estudio tomográfico por computadora
Palmer y posteriormente McReynolds y Burdeaux
El estudio TC de las fracturas del calcáneo revolu- describieron los patrones comunes de fracturas del
cionó el conocimiento de la patoanatomía al permi- calcáneo antes de disponerse de las técnicas moder-
tir observar y valorar en forma más completa del nas de imágenes.526'27 En la actualidad, la tecnolo-
patrón de la fractura (fig. 22-6). Un estudio inco- gía avanzada que emplea la TC revela patrones de
rrecto tiene poco valor para el cirujano y añade cos- fractura con gran calidad y ha comprobado los pa-
tos innecesarios al cuidado del paciente. Con el fin trones de fractura descritos al inicio.25 Existen va-
de obtener un estudio de TC apropiado de un calcá- rios esquemas de clasificación basados en la TC
neo fracturado se coloca al paciente con las caderas bidimensional. Sanders y Gregory idearon un siste-
y las rodillas flexionadas. Los pies se ponen juntos, ma de clasificación basado en cortes coronales que
con la superficie plantar hacia la mesa.2425 Se obtie- dividieron la faceta posterior en tres columnas: ex-
nen imágenes de los dos pies para compararlos. terna, central e interna.28,29 El sustentáculo astraga-
Luego se obtiene una radiografía digital externa lino se trata como una entidad separada. Una
(placa simple) y se modifica la posición de la mesa fractura de tipo II tenía dos fragmentos mayores
de exploración hasta que las secciones coronales (fig. 22-7A), la de tipo III incluía tres y una de tipo
sean perpendiculares a la faceta posterior. En se- IV presentaba cuatro fragmentos mayores intraarti-
guida se obtienen cortes contiguos de 3 mm de grue- culares (fig. 22-7B a D). Sanders y Gregory ignora-
so del calcáneo posterior al escafoides. Después se ron la extensión secundaria de la fractura hacia la
extienden las caderas y las rodillas y se obtiene una articulación calcaneocuboidea (fig. 22-7E). Hubo
segunda placa simple para el estudio TC transver- cierta correlación entre el tipo de fractura y la evo-
sal (axil). Una vez que se coloca correctamente al lución.
enfermo, se toman cortes de 3 mm de grueso de la Investigaciones subsecuentes demostraron que
superficie plantar al astrágalo. Estas dos imágenes el tipo de fractura de Sanders y Gregory no era
ortogonales hacen posible una valoración más preci- pronóstico en cuanto a estudios del resultado final
Tipo A Tipo B1 Tipo B 2
Tipo C 1 Tipo C2 Tipo D
Fig. 22-5. Clasificación radiológica que muestra las fracturas de tipo lengüeta comparadas con la depresión articular. Tipo A, no desplazada. Tipo B1, fractura en lengüeta. Tipo
B2, fractura en lengüeta conminuta. Tipo C,, depresión articular. Tipo C2, depresión articular conminuta. Tipo D, intraarticular conminuta.
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A B
C D
Fig. 22-6. Estudio TC. A, imagen axil que muestra la extensión de la línea axil de fractura hacia la articulación calcaneocuboidea [flecha] y la incongruencia y el ensanchamiento
articulares. B, reconstrucción coronal en la que se observan la superficie articular, línea principal de fractura, fragmento constante, conminución de la pared externa y ensanchamiento
del talón. C, reconstrucción sagital. Imagen lateral [flecha] que muestra el fragmento superoexterno (SL). D, reconstrucción sagital en la que se identifica el fragmento constante
intacto (S).
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C D E
Fig. 22-7. Clasificación de Sanders basada en la imagen coronal. A, fractura de tipo II. Obsérvese que la línea principal de fractura divide en dos partes el calcáneo en la
articulación, el fragmento constante [flecha] y el superoexterno [doble flecha]. B, fractura de tipo III. Hay tres fragmentos articulares. El fragmento superoexterno se encuentra
ahora separado en dos piezas. C, la ¡magen coronal es útil para medir el choque en la pared externa. Se dibuja una línea desde el peroné perpendicular a la articulación justo interna
a la incisura. Si cruza el calcáneo, entonces hay choque en la pared externa. D, fractura de tipo IV. Se reconocen cuatro piezas intraarticulares separadas: el fragmento constante y
el superoexterno, que está roto en tres partes. E, imagen axil que muestra la articulación calcaneocuboidea (CC). No se utiliza en la clasificación con TC de Sanders. En el preoperatorio
también deben considerarse la extensión anterior de la fractura y la inclusión de la articulación calcaneocuboidea.
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funcional.14 Antes del uso de la tomografía por com-

putadora para la valoración de fracturas del calcá-
neo, la dificultad para el tratamiento dependía en
parte de la falta de conocimiento de la patoanato-
mía. En fecha más reciente, Carr y colaboradores
publicaron un estudio excelente que identifica pa-
trones de fractura primarios en el calcáneo en imá-
genes tridimensionales.20 Al parecer, el desplazamiento
de más de 2 mm de la faceta posterior, 10° de angu-
lación de un fragmento intraarticular, choque de la
pared externa o desplazamiento de la tuberosidad
mayor de 1 cm en la imagen coronal son indicacio-
nes quirúrgicas relativas (fig. 22-8).12,25
Fig. 22-8. Fracturas bilaterales del calcáneo, a la derecha (R) la de tipo II y a la

¡zquierda (Ll la de tipo IV. El calcáneo derecho tiene un desplazamiento vertical mayor
TRATAMIENTO
de 2 mm y una angulación del fragmento articular superior a 10°, con traumatismo
en la pared externa y desplazamiento de la tuberosidad mayor de 1 cm. Todas estas Indicaciones
alteraciones son indicaciones quirúrgicas relativas. El lado izquierdo no tiene un
fragmento constante intacto para fijar tornillos; en consecuencia, se aplicó una fijación Las fracturas del calcáneo no articulares con des-
circular con anillo. plazamiento mínimo de cualquier tamaño pueden
A B
Fig. 22-9. Fractura por arrancamiento de la tuberosidad en una persona de 68 años de edad. A, imagen lateral preoperatoria. B, imagen lateral posoperatona. Fijación percuta-
nea con tornillos canulados de 4.5 a 7.0 mm. Obsérvese que el vector del tornillo corre oblicuo al tendón de Aquiles.
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tratarse sin operación. Los fragmentos no articula- técnicas para tratar los tejidos dañados sin causar
res grandes y desplazados deben repararse, en par- lesión adicional.
ticular las fracturas en las que se incluye la Se cuenta con varios informes que describen
inserción del tendón de Aquiles (fig. 22-9). protocolos clínicos para el tratamiento quirúrgico de
Según sea el grado de desplazamiento y conmi- fracturas del calcáneo que muestran mejores resul-
nución de los fragmentos articulares, las fracturas tados en comparación con la terapéutica no quirúr-
intraarticulares del calcáneo desplazadas pueden gica. Se acepta de modo general que el resultado
tratarse en forma no quirúrgica, con reducción funcional final después de la osteosíntesis se rela-
abierta y fijación interna, fijador de armazón circu- ciona directamente con la precisión del restableci-
lar con alambre pequeño o incluso mediante artro- miento de la articulación subastragalina y con el
desis primaria con reducción abierta y fijación nivel al cual se recuperan la altura, anchura y alinea-
interna. ción normales del talón, además del grado de normali-
dad de la alineación del pie medio y el retropié.1014
Tratamiento no quirúrgico
Programación
La terapéutica no quirúrgica de fracturas intraarti- No se recomienda operar mientras no disminuya de
culares desplazadas del calcáneo ofrece poca espe- manera significativa la tumefacción del pie y el tobi-
ranza de una función normal del retropié.12 Debido llo. Por lo regular, debe posponerse alrededor de
a que nunca se obtiene una reducción de la superfi- cuatro a 14 días o hasta que disminuya la tumefac-
cie articular, la altura del talón permanece dismi- ción del tejido blando, lo bastante para tolerar con
nuida y da lugar a un calcáneo corto y ancho. El seguridad una incisión. Durante este tiempo de es-
astrágalo asume una posición en dorsiflexión en la pera se eleva el pie y se aplican hielo y un apósito
mortaja del tobillo y permanece desplazada la pared de compresión. Hay que animar al individuo para
externa del calcáneo, lo cual provoca choque doloro- que mueva los dedos y el antepié a fin de reducir la
so en los tendones peroneos. Cuando no se restable- tumefacción. El enfermo se atiende en el consultorio
ce el contorno anatómico normal, el sujeto padece cada semana y se opera tan pronto lo permita la
con frecuencia incapacidades funcionales de consi- tumefacción. Una técnica para valorar la pérdida de
deración. Muchas veces no es posible tratar el trau- esta última es el signo de la arruga (fig. 22-10).
matismo relacionado del tejido blando, como el daño Cuando se arrugan los pliegues de la piel en la su-
del cojín del talón, y ello puede ocasionar una dismi- perficie externa del pie al evertirlo y dorsiflexionar-
nución de la función sin importar que la articula- lo, es más probable que los tejidos blandos toleren
ción subastragalina se torne anatómica y mejore el una incisión. No debe haber pruebas de edema con
movimiento. fóvea. Algunos autores aconsejan utilizar auxiliares
No obstante, existen indicaciones específicas mecánicos para disminuir el edema.31,32 Estos dispo-
para el tratamiento no quirúrgico de las fracturas sitivos de compresión pueden usarse antes de la
del calcáneo: una alteración grave del tejido blando, operación y en el posoperatorio como esfuerzo para
como en las fracturas abiertas, o vesiculación masi- reducir la tumefacción del pie y mejorar el retorno
va con edema prolongado; lesiones que ponen en venoso en la extremidad inferior.
peligro la vida y que impiden el tratamiento quirúr-
gico a tiempo; y pacientes con problemas médicos
importantes que no permiten administrar con segu-
ridad anestesia, enfermedades vasculares periféri-
cas o diabetes graves y fracturas no desplazadas del
calcáneo.
Reducción abierta y fijación interna
Los adelantos tecnológicos recientes hacen posible

un tratamiento quirúrgico de las fracturas del calcá-
neo más satisfactorio que en años pretéritos. Los
mejores equipos quirúrgicos y las técnicas de imáge-
nes, especialmente la tomografía por computadora,
permiten valorar con mayor precisión los patrones
de la fractura y planear con eficiencia la reducción
anatómica, además de que se han desarrollado nuevas Fig. 22-10. Signo de arrugas para valorar la tumefacción.
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La operación también debe posponerse si se pre- sivamente más difícil. Una opción es la fijación ex-
senta vesiculación en la fractura. Todas las vesícu- terna con un fijador circular (cap. 28). Después de
las que interfieren con la incisión propuesta deben este lapso es posible que la conducta más sensata
puncionarse bajo condiciones estériles y recubrirse sea permitir que consolide la fractura por tres a 12
con un apósito de Tegaderm. Si los tejidos blandos meses y reconstruir posteriormente el calcáneo me-
no se cuidan con este esmero, puede perderse la diante osteotomía y fusión de la articulación subas-
oportunidad para la fijación. La vesiculación prolon- tragalina (cap. 24).
gada, en especial con vesículas sanguinolentas, im-
pide una intervención quirúrgica abierta y obliga a
una fijación externa o tratamiento no quirúrgico Incisiones
(fig. 22-11). Cada vez se acepta más la reducción abierta como el
Aún es factible una reducción primaria después mejor tratamiento de las fracturas intraarticulares
de un retraso de tres semanas, pero se torna progre- del calcáneo, pero no hay acuerdo general en cuanto
A B
c
Fig. 22-11. Vesículas de fractura. A, vesícula drenada tres días después de la fractura. B, piel intacta a los 14 días. Obsérvense los pliegues en la piel. C, bomba de compresión.
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al mejor método quirúrgico que debe elegirse. En la Esta incisión la describió originalmente Dwyer
bibliografía se han descrito varias incisiones: Pal- y más adelante la modificaron otros.39 Todos estos
mer y otros autores apoyan la reducción abierta a autores aconsejan una fijación interna mínima pero
través de la vía externa; McReynolds y Burdeaux estable y publican buenos resultados y una inciden-
prefieren la interna; Romash y Zwipp y colegas abo- cia baja de complicaciones.
gan por una acceso primario desde la parte interna, Los autores recomiendan la vía externa en for-
que se lleva hacia el lado externo según se requiera; ma de L, ya que es menos traumática para los teji-
Ross y Sowerby, y también Sclamberg y Davenport, dos blandos y proporciona una visión amplia de la
son partidarios de un acceso a través del seno tarsal pared externa fragmentada y los fragmentos de
desde la parte externa y añaden una vía interna la faceta posterior deprimidos. Su vascularidad se
cuando se requiere; Harding y Waddell utilizan un basa en las arterias y venas peroneas que siguen un
acceso muy pequeño pero más posteroexter- curso 1 cm atrás y abajo de los tendones peroneos
no 5,26,27,33-37 Regazzoni desarrolló una incisión exter- (fig. 22-12).40 El extremo horizontal de la incisión
na en forma de L a través de la cual puede obser- también puede extenderse en sentido distal a fin de
varse toda la fractura y efectuarse la reducción ana- reducir fracturas que se propagan hacia la articula-
tómica.38 ción calcaneocuboidea.
Vena safena
externa
Incisión en "L"
Venas peroneas
comunicantes
Fig. 22-12. Incisión extensible de Dwyer en "L". A, dibujo que muestra las arteriolas
y venas que siguen paralelas a los tendones peroneos y riegan el colgajo. B, fotografía del
tobillo derecho. La incisión en la piel se encuentra entre los tendones de Aquiles y peroneos
y se une con la incisión horizontal que termina en la base del quinto metatarsíano. Se halla
dos traveses de dedo proximal a la planta. La esquina se une con una curva suave, no en
ángulo recto.
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Material metálico de fijación tubulares de un tercio aplanadas.41 Pueden utilizar-

Se dispone de varios tipos de configuraciones de pla- se solas o en un patrón cruzado formando una Y. Se
cas y tornillos para la osteosíntesis de fracturas del dispone de una placa en Y sólida, de una pieza,
calcáneo. Las placas que apoyan la pared externa especialmente útil en una fractura de lengüeta o
deben tener un perfil bajo para evitar que choquen una conminuta del cuerpo posterior, dado que puede
con el calzado y causen dolor al usarlo. También angularse hacia atrás y arriba mientras se introdu-
deben ser estrechas para reducir el área de la su- cen los tornillos posteriores en ángulo hacia abajo
perficie de contacto y permitir así mayor contacto en la tuberosidad.
entre el hueso lesionado y los tejidos blandos con La placa calcánea Synthes es una placa delgada
vascularidad abundante. de perfil bajo diseñada para neutralizar la pared
Algunos cirujanos aconsejan emplear una placa externa del calcáneo. Posee ventajas similares a las
larga en H. Otros recomiendan una placa de recons- placas en Y y en H con múltiples opciones para la
trucción de 3.5 mm y longitudes variables. Bezes y colocación de tornillos, sin el volumen de las placas
colaboradores desarrollaron una técnica con placas de reconstrucción (fig. 22-13).42,43
A B
Fig. 22-13. Placas de refuerzo. A, placas en Y para fracturas. B, placas calcáneas de Sanders para fracturas con depresión articular. Se dispone de ellas en dos longitudes. El ex-
tremo superior es paralelo a la faceta posterior. C, los extremos anterior y posterior de la placa refuerzan el calcáneo anterior y la tuberosidad.
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El principal objetivo de la osteosíntesis de una frac-
tura del calcáneo es reducir anatómicamente las su-
perficies articulares. El propósito fundamental es la
reducción de la faceta posterior, seguido de la res-
tauración de otras facetas, la pared externa y la
porción de la articulación calcaneacuboidea. Al ha-
cerlo de este modo, se restablecen la altura y el
ancho del talón y también la congruencia de la arti-
culación subastragalina.
Se coloca a la persona en decúbito lateral en
una mesa radiotransparente para permitir una guía
fluoroscópica durante todo el procedimiento (fig. 22-
14). En casos bilaterales se recomienda la posición
en pronación. Una vez que se exsanguina la extre-
midad se insufla un torniquete bien acojinado a 350 Fig. 22-14. Paciente colocado en decúbito lateral antes de cubrirlo con compresas
mmHg. utilizando apoyo con bolsa de habichuelas. Se usa una mesa radiotransparente y se
aplica aseo para traumatismos.
Se aborda el calcáneo a través de una incisión
externa extensible en ángulo recto, aconsejada por
Regazzoni y Benirschke y colaboradores.3842 La inci-
sión está compuesta de dos partes perpendiculares el bisturí, se cortan directamente hasta el hueso las
entre sí, que se unen en una curva suave distal y dos ramas de la incisión, dejando intactos la grasa
posterior al maleolo externo (fig. 22-12). El extremo subcutánea, fascia, nervio safeno externo, tendones
vertical se dirige hacia abajo, justo adelante y para- peroneos y ligamentos externos en los tejidos blan-
lelo al cordón del talón (entre los tendones de Aqui- dos a medida que se eleva a nivel subperióstico todo
les y peroneos), en donde se une con la parte el colgajo (fig. 22-15). En cada extremo de la incisión
horizontal inmediatamente arriba de la piel plan- debe efectuarse la disección de manera cuidadosa
tar. Este último extremo se lleva hacia delante has- para observar y retraer con suavidad el nervio safe-
ta la articulación calcaneocuboidea. Utilizando sólo no externo. Hay que tener un gran cuidado para
Alambre K peroneo
Alambre K astragalino
Vaina peronea
Faceta posterior Alambre K cuboideo

fracturada y
deprimida
Fig. 22-15. Colgajo subperióstico. A, dibujo que mues-

tra la exposición del fragmento deprimido. (Continúa.)
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B C
Fig. 22-15. (Continuación.) B, elevación del colgajo subperióstico. Por lo general se practica con una hoja de Beaver núm. 10 o 64. C, fotografía de la exposición del fragmento
deprimido con alambres K de 1.6 mm en el peroné, astrágalo y cuboides, que se emplean para la retracción.
evitar una retracción cortante y debilitar el colgajo serva el nervio safeno externo, que debe localizarse
subcutáneo. La incisión puede extenderse para obser- por completo dentro del colgajo.3042 La vaina de los
var la totalidad del cuerpo superior del talón. Si es tendones peroneos se conserva adelante del peroné
necesario ver la articulación calcaneocuboidea, se mediante tres alambres de Kirschner: uno en el pero-
identifican y retraen los tendones peroneos. Este acce- né, otro en el astrágalo y uno más en el cuboides.
so minimiza las secuelas de la tenonitis peronea y Se abre la pared externa en forma de puerta de
desvascularización del colgajo anterior de piel y pre- trampa para observar los fragmentos articulares de-
Fig. 22-16. Maniobra de reducción de la fractura. Se abre la pared externa alzándola para exponer el fragmento superoexterno deprimido. Se coloca un elevador penóstico ade-
lante y abajo del fragmento superoexterno para levantarlo.
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primidos (fig. 22-16). Primero se giran los fragmen- la parte interna a la externa. Una vez que se confir-
tos deprimidos en sentido dorsal para igualar el ma la reducción en forma visual y mediante la guía
sustentáculo astragalino. Deben ser paralelos a la fluoroscópica, se intercambian los alambres K por
superficie opuesta de la articulación del astrágalo. tornillos de compresión canulados de 4 mm que se
Puede utilizarse un elevador perióstico para levan- sujetan en el fragmento sustentacular constante in-
tar estos fragmentos en sentido dorsal, en forma terno (fig. 22-18). Se reduce indirectamente la pared
análoga al uso de un gato en un vehículo para un interna tirando del clavo de tracción colocado pre-
neumático desinflado. Los autores transfijan la tu- viamente hacia abajo y girando el talón fuera de la
berosidad posterior con un alambre de Steinmann alineación vara, al tiempo que se lleva hacia la par-
liso y grande, que se une a una pinza de tracción de te interna si es necesario. Puede emplearse un
Charnley estéril (fig. 22-17). Eso permite que el ci- alambre K adicional de 2 mm en dirección axil para
rujano desencaje la tuberosidad posterior del calcá- estabilizar la reducción. Durante la operación se ob-
neo y ayuda a realinearla una vez que se reduce la tiene con fluoroscopia una imagen axil del talón de
articulación y se estabiliza en forma preliminar. Des- Harris para valorar la reducción. Es necesario reco-
pués de identificar todos los fragmentos articulares nocer las estructuras anatómicas que tienen el ries-
restantes de la fractura, se lleva a cabo la reducción go de penetrarse con la broca o el tornillo. Estas
preliminar de la faceta posterior, que debe proceder estructuras se describieron en relación con las zo-
de la parte interna a la externa, ya que la reducción nas del calcáneo en el plano sagital (fig. 22-19).43 La
inicial del fragmento externo impediría observar la penetración del tornillo permanente también se
porción interna de la faceta posterior y el sustentáculo. acompaña de un incremento de artritis. 14 Una vez
Pueden tomarse imágenes fluoroscópicas intra- que es satisfactoria la reconstrucción, se utiliza la
operatorias de Broden para valorar la propiedad de placa calcánea para reforzar la pared externa y evi-
la reducción. Se usan alambres de Kirschner de 1.25 tar que el fragmento de la tuberosidad regrese a
mm (0.045 de pulgada) para una fijación provisio- una posición vara. Abarca las columnas anterior y
nal, que siguen paralelos a la superficie articular de posterior del calcáneo (fig. 22-20 y 22-21).
Fragmento Fragmento
sustentacular superoexterno
(constante)
Fig. 22-17. Se coloca un clavo de Steinmann liso en la esquina de la incisión dentro del fragmento de la tuberosidad para elevar y alinear de manera axil el fragmento superoex-
terno mediante una pinza de Charnley.
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A B
C D
Rg. 22-18. Reducción de la fractura de la parte interna a la externa. A, dibujo que muestra un tornillo canceloso canulado de 4.0 mm que se introdujo sobre el alambre K preli-
minar de 1.25 mm. B, técnica de imagen fluoroscópica axil en decúbito lateral. C, radiografía intraoperatoria axil. D, radiografía intraoperatoria lateral.
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Tendón Cuando el cirujano está satisfecho con la reduc-

del tibial N. tibial posterior ción, se cierra sobre un dren. Se sutura el periostio
posterior
Tendón flexor largo
con puntos separados, que se atan en su totalidad
del dedo gordo una vez que se sutura toda la capa y no en forma
N. plantar
interno
secuencial (fig. 22-22A). Después de la sutura sub-
cutánea, se cierra la piel laxamente con puntos se-
parados de nylon 3-0 (fig. 22-225). Se coloca un apo-
N. calcáneo interno sito voluminoso de Jones en la pierna.
Injerto óseo
Algunos cirujanos apoyan el injerto del defecto
N. plantar externo
que resulta de la reducción de una fractura del
calcáneo y otros piensan que no es necesario. El
injerto óseo de fracturas del calcáneo fue más co-
mún antes que se difundiera la osteosíntesis mo-
derna y la fijación con tornillos de compresión.42
Sin embargo, las técnicas modernas de fijación hi-
cieron menos común el uso de injertos óseos en el
Riesgo alto
tratamiento quirúrgico de estas anomalías. 30
Una vez que se estrecha la pared externa y re-
Riesgo moderado
cupera su posición anatómica, las fracturas del cal-
Riesgo bajo
cáneo suelen cicatrizar bien sin injertos. Empero,
debido a que en algunas ocasiones la faceta poste-
rior se asienta sin un injerto cuando el defecto es
grande, en estas situaciones puede considerarse un
injerto autógeno de la cresta iliaca. En la mayoría
de los pacientes jóvenes la lesión cicatriza con un
defecto muy pequeño una vez que se colocan de nue-
Tendón del
tibial posterior
Flexor largo
común de Ios-
dedos del pie
Flexor largo
del dedo gordo-
Paquete
neurovascular
tibial posterior
A B
Fig. 22-20. Placa de refuerzo externa. A, el tornillo inicial se colocó en el fragmento superoexterno para estabilizar la faceta postenor. La placa incrementa esta pieza y refuerza
las columnas anterior y posterior y también la pared externa. B, vista superior que ilustra las estructuras internas con riesgo. (Continúa.)
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Fig. 22-20. (Continuación.) C, fotografía de una placa de refuerzo. Obsérvese la

retracción con alambre K aplicada para el colgajo de tejido blando. La placa abarca las
columnas anterior y posterior. Se insertaron al inicio dos tornillos libres en el fragmento
superoexterno.
c
va cuenta los fragmentos de la fractura; es posible para el injerto es todavía individual. Con el nuevo
que en estos enfermos no se requiera un injerto. En diseño de la placa de refuerzo de Sander no se nece-
individuos de mayor edad, cuyo potencial de cicatri- sita casi nunca un injerto óseo.
zación es menos seguro, puede ajustarse un bloque
de hueso tricortical autógeno bajo la faceta posterior Cuidado posoperatorio
elevada para llenar el defecto con hueso esponjoso y
proporcionar apoyo estructural. Es necesario con- En el posoperatorio se aplica un apósito de compre-
trastar la morbilidad relacionada con el injerto con- sión blando bajo una férula de pierna. Se conserva
tra la posibilidad de complicaciones y la decisión elevada continuamente la extremidad durante dos a
Fig. 2 2 - 2 1 . Radiografías intraoperatorias. A, imagen lateral con la placa de Sanders. B, imagen de Broden. (Continúa.)
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C D
Fig. 22-21. (Continuación) C, imagen axil. D, imagen lateral con placa en Y. E, imagen lateral con placa cervical.
tres días y se indica al paciente que realice ejerci- de peso parcial (alrededor del 20%) y se gradúa has-
cios activos e isométricos de los dedos. Las suturas ta el apoyo completo tres meses después de la ope-
se remueven tres semanas después de la operación ración, a condición de que se observen en las ra-
y en ese momento se permite que el sujeto efectúe diografías pruebas de unión (fig. 22-23).
ejercicios en el límite de la movilidad del tobillo y la
articulación subastragalina. Complicaciones
Un aspecto fundamental para obtener un arco
funcional de movimiento en el retropié es la adapta- Herida
bilidad a un programa enérgico de fisioterapia. Cuando no es posible cerrar la herida durante la ope-
Después de ocho a 10 semanas se inicia el apoyo ración, debe considerarse un cierre primario tardío.
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Fig. 22-22. Cierre del colgajo. A, cierre perióstico con puntos separados. B, cierre de la piel.
Es preferible la transferencia libre de tejido a metálicos de fijación. Es necesario intentar salvar el

un injerto de piel de espesor parcial. La herida pue- miembro. Algunas veces la amputación es una op-
de mostrar cierta necrosis marginal o dehiscencia ción terapéutica viable.44
leve hasta cuatro semanas después de la interven-
ción, por lo regular en el ángulo de la incisión. La
herida debe tratarse con Silvadene o cambios de Síndrome de compartimiento
apósitos húmedos a secos, aunque si este régimen En cerca de 2 a 10% de las fracturas graves del
no tiene éxito, se requiere un colgajo libre tan pron- calcáneo se desarrolla un síndrome de comparti-
to sea posible para evitar la osteomielitis. Cuando miento por hemorragia considerable en la planta
hay una infección profunda, están indicados desbri- del pie.
damiento y antibioticoterapia apropiada. En una os- El hematoma suele encontrarse en el comparti-
teomielitis establecida, debe extirparse todo el miento calcáneo. Aunque es potencialmente peligroso,
tejido y hueso necróticos y eliminarse los materiales un síndrome de compartimiento se reconoce con facili-
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B c
Fig. 22-23. Radiografías posoperatorias. A, imagen lateral. B, imagen axil. C, reconstrucción con TC que muestra la reducción anatómica de la articulación dos semanas des-
pués de la operación.
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Elevación del
abductor del Incisiones
dedo gordo dorsales alternas
y los flexores
corto y largo
del dedo gordo
Liberación del
.
compartimiento
profundo
A B
Fig. 22-24. Dibujo que ilustra la descompresión de los compartimientos interno y central. A, vía interna de Henry. 8, vista coronal que muestra la liberación del compartimiento
interno después de lo cual se retraen dorsalmente los músculos. A continuación se abre el tabique intermuscular para descomprimir el compartimiento central. También pueden
realizarse incisiones dorsales alternativas para descomprimir los compartimientos dorsal y plantar.
B
A
Fig. 22-25. Síndrome de compartimiento. A, pie tumefacto seis horas después de una fractura del calcáneo. La presión intracompartimental era igual a la presión arterial diastó-
lica (40 mm). B, dos incisiones dorsales. [Continúa.)
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Fig. 22-25. (Continuación,) C, fotografía posoperatoria de la fasciotomía interna lacceso de tipo Henry).
dad y puede descomprimirse mediante una incisión ducida de manera inadecuada. Sin embargo, incluso
longitudinal a lo largo del cuerpo del músculo ab- después de una reducción anatómica puede ocurrir
ductor del dedo gordo y abertura roma del tejido en degeneración articular secundaria a necrosis del
la planta del pie (cap. 29).22 Pueden descomprimir- cartílago, que presumiblemente se relaciona de ma-
se los compartimientos interno y central (superfi- nera directa con el grado de conminución articular y
cial y profundo) (fig. 22-24). También puede apli- la energía absorbida durante el momento de la le-
carse una técnica de acceso dorsal con dos incisio- sión. En cualquier caso, el paciente debe tratarse al
nes (fig. 22-25). inicio con medios conservadores.
Es posible instituir un cambio de actividad, mo-
Artritis subastragalina dificaciones del calzado y medicamentos antiinfla-
La artritis subastragalina postraumática resulta matorios. Cuando no tienen éxito estas moda-
con mayor frecuencia de una superficie articular re- lidades, una inyección subastragalina debe verificar
Fig. 22-26. Fusión subastragalina practicada 16 meses después de la lesión en un paciente con múltiples traumatismos. Se aplicó la técnica de dos tornillos cruzados
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Fig. 22-27. Artritis subastragalina con el estrágalo dorsiflexionado.A imagen lateral preoperatoria con un incremento del ángulo de Méary de 18° (el normal es de 0 a 10°)
y disminución de la inclinación calcánea de 10° (la normal es > 15°). B, estado dos años después de una artrodesis posterior con bloque óseo. El ángulo de Méary tiene 5o y la
inclinación del calcáneo es de 22°.
la localización del dolor. Si la inyección tiene éxito, ves (tipo IV) del calcáneo, cuando está fragmentada
hay que pensar en una artrodesis subastragalina in la faceta posterior en cuatro partes o más. 284647 En
situ o con un bloque óseo posterior (figs. 22-26 y este caso, debe reducirse anatómicamente el calcá-
22-27).45 Para una información más amplia véase el neo y estabilizarse con fijación interna, tras lo cual
capítulo 24. se practica artrodesis primaria de la articulación
subastragalina. Mediante una reducción abierta con
fijación interna del calcáneo, antes de la fusión sub-
Fusión primaria astragalina, se corrigen los problemas de ensan-
chamiento del talón, atrapamiento peroneo, trau-
La fusión primaria de la articulación subastragali- matismo maleolar causado por aplanamiento del ta-
na debe considerarse en fracturas conminutas gra- lón, dorsiflexión del astrágalo y aspecto cosmético
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420 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OEL PIE Y TOBILLO
Fig. 22-28. Fijador de anillo pequeño utilizado para fracturas del calcáneo. Diabético no dependiente de insulina de 67 años de edad con afección vascular periférica y fractura
de tipo III del calcáneo tratada en forma cerrada. A, imagen axil preoperatoria. B, imagen lateral intraoperatoria. C, imagen axil intraoperatoria. D, imagen de Broden 18 meses
después de la operación. (Continúa.)
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Fig. 22-28. (Continuación.) E, imagen lateral 18 meses después de la operación. F, imagen axil a los 18 meses posoperatorios. Obsérvese la flecha única que señala la faceta
media y la flecha doble que apunta a la faceta posterior. La articulación es congruente.
total.14,47,48 En esta forma, se intentan resolver en BIBLIOGRAFÍA

forma simultánea todos los problemas relacionados
con estas fracturas. Aún preocupan los problemas 1. Malgaigne JF. Memoire sur la fracture par ecrasement du
de la cantidad de hueso y viabilidad del tejido blan- calcaneum.]Chir (París). 1843; 1:2.
do. 2. Böhler L. Diagnosis, pathology and treatment of fractures
Los autores prefieren fijadores circulares con of the os calcis. J Bone. Joint Surg. 1931;13:75.
clavo pequeño utilizando en estos casos distracción 3. Lindsay WRN, Dewar FP. Fractures of the os calcis. Am J
ligamentosa (fig. 22-28). Para una información más Surg. 1958;9:55.
amplia véase el capítulo 27.49,50 4. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique and
results in fractures of the os calcis. Br J Surg. 1952;39:395.
5. Palmer L. The mechanism and treatment of fractures of the
CONCLUSIÓN calcaneus. J Bone Joint SurgAm. 1948;30A:2.
6. Judet R, Judet ], Lagrange ]. Traitement des fractures
du calcaneum compartant une disjunction astragalocal-
Todavía suscita controversia el tratamiento de las canéenne. Mem Acad Chir. 1954;80:158.
fracturas del calcáneo. La variedad de métodos 7. Goff CW. Fresh fractures of the os calcis. Arch Surg.
terapéuticos que se encuentra en la bibliografía 1938;36:744.
indica la frustración y el conocimiento deficiente
8. Paley D, Hall H. Calcaneal fracture controversies: Can we
de los patrones de esta fractura en años pasados. put humpty dumpty together again? Orthop Clin North Am.
El principal objetivo del tratamiento es crear una 1989;20:665.
articulación anatómicamente reducida y estable,
9. Paley D, Hall H. Intra-articular fractures of the calcaneus.
lo cual proporciona al paciente la mejor probabi-
J Bone. Joint SurgAm. 1993;75A:342.
lidad de obtener un resultado final funcional y
aceptable. 10. Kelikian AS, Jimenez ML. Operative management of intra-
El conocimiento anatómico y quirúrgico comple- articular fractures of the calcaneus through lateral ap-
proach. Paper presented at the American Academy of Or-
to es un factor que puede controlar el cirujano hasta
thopedic Surgeons meeting, February 1994, Orlando.
cierto grado. No hay duda que la ejecución repetida
de estos procedimientos ayuda al clínico a adquirir 11. Thordarsan DB, Kreiger LE. Operative vs. nonoperative
las habilidades que pueden modificar el resultado treatment of intra-articular fractures of the calcaneus. Foot
final.3042 Ankle lnt. 1996;17:2.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
23
Osteotomías del calcáneo
Armen S. Kelikian
La mala alineación calcánea puede deberse a dife- VALORACIÓN CLÍNICA

rentes trastornos —congénitos, del desarrollo o
traumáticos. Estas alteraciones pueden causar sín-
tomas que justifican atención médica. Es importan- En condiciones normales, el retropié se invierte y
te valorar el retropié y el antepié, en las posiciones evierte 10° en cada dirección,2 lo cual se valora por
con y sin apoyo de peso. Cuando los dispositivos lo general con el paciente en posición supina, aun-
ortóticos o las modificaciones del calzado no alivian que es más fácil cuando se encuentra en pronación.3
el dolor ni mejoran la función, suelen tener una Un examen biomecánico sin apoyo de peso en esta
función las osteotomías para salvamento. La valora- última postura, como lo describieron Root y Alexan-
ción de estos problemas requiere un conocimiento
der, valora la posición del retropié en la rotación
completo de la función y relación intercalar entre el
neutral del miembro y también la posición neutral
antepié y el retropié. (Véase Introducción y cap. 3.)
subastragalina del antepié (figs. 23-1 y 23-2).3,4 El
La articulación subastragalina se mueve en una for-
examen con apoyo de peso, cuando se observa desde
ma intercalar con las articulaciones astragaloesca-
foidea y calcaneocuboidea. Se desplaza en una for- la parte posterior, permite valorar la posición del
ma helicoidal tridimensional. La deformación del retropié con el paciente erguido (fig. 23-3). La prue-
calcáneo puede ser angular, rotacional, traslativa, o ba de la tabla de Coleman evalúa la movilidad del
cualquier combinación de ellas, en el plano coronal retropié en relación con la posición del primer rayo.5
o sagital. (Véase Introducción y cap. 3.) Asimismo, es posible
medir la anchura y altura del talón. Con estas téc-
El retropié actúa como un brazo de palanca nicas de imágenes es posible recoger información
para el complejo gastrocsóleo; su efecto se transmite valiosa.
a través del antepié. La longitud del eje calcáneo
también afecta la columna interna del pie y cual-
quier acortamiento modifica las estructuras inter-
nas de tejido blando y el plano transversal de VALORACIÓN RADIOLÓGICA
movimiento en el pie medio y antepié.1 La alinea-
ción del calcáneo en el plano frontal (coronal) en el
apoyo de peso lesiona el tobillo y la envoltura de Con el fin de medir mejor la posición del retropié
tejido blando interna o externa. En el plano sagital, respecto del eje de la tibia, se requiere una radio-
el acortamiento de la altura del calcáneo afecta el grafía de alineación del retropié con apoyo de peso.
ángulo de declinación astragalino y en consecuencia Tiene valor antes y después de la operación para
la articulación anterior del tobillo.1 Basta comentar valorar la deformación del retropié. Se dispone de
que la anatomía y posición del calcáneo pueden con- múltiples técnicas. Cobey, Buck y colaboradores ob-
siderarse como una base para la extremidad infe- tuvieron una imagen de alineación del retropié con
rior. el haz en un ángulo de 20° caudal, posterior a ante-
423
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
Fig. 2 3 - 1 . Examen biomecánico para la posición neutral del talón. El paciente se encuentra en pronación con el miembro contralateral en la posición de "figura en 4" con el fin
de controlar la rotación ipsolateral de la extremidad. El pie debe colgar en el extremo de la mesa de exploración y con frecuencia asume de manera espontánea la posición neutral.
Se ilustran el eje central de la pierna y del retropié. El examinador sostiene la cabeza del quinto metatarsiano con una mano y con la opuesta dorsiflexiona el pie hacia la posición
neutral, en abducción o aducción en el plano frontal, hasta que se centraliza el escafoides sobre la cabeza del astrágalo. A continuación se mide la posición del talón en relación con
el eje tibial y se determina la posición neutral del talón, que se mide por el ángulo formado entre la línea central de la pierna y la línea central del talón. Es posible medir la inversión
y eversión del retropié respecto de su posición neutral. A, retropié valgo. B, retropié varo.
rior.6'7 El sujeto se para en una plataforma y el cha- La imagen axil sólo muestra el tercio anterior
sis se sitúa en la parte anterior del antepié perpen- de la faceta posterior, mientras que la imagen late-
dicular al piso. Esta proyección se conoce como ral revela tanto el tercio central de la misma como
imagen de alineación del retropié en posición ergui- los dos tercios anteriores de la faceta media. En
da (figs. 23-4 y 23-5). En fecha reciente, Saltzman y ninguna de las placas es posible observar la faceta
El-Khoury describieron un método similar, que anterior.10 Una imagen lateral del pie y el tobillo
también se denomina imagen de alineación del recon apoyo de peso identifica el ángulo de declinación
tropié, y señalaron valores normales para pacientes astragalino, el ángulo de Böhler y la altura del talón
testigo.8 La imagen de Bush-Poznanski es asimismo (fig. 23-6). Una proyección de la mortaja con apoyo
una proyección de alineación del retropié, pero en de peso suele ayudar a delinear el choque del pero-
lugar de una tabla rectangular se utilizan una cuña né.11 A pesar de que el estudio de TC descubre la
triangular de espuma y la dorsiflexión.9 forma y anormalidades de la articulación, su capaci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
OSTEOTOMÍAS DEL CALCÁNEO 425
En teoría, mediante la alineación del retropié

en relación con el eje anatómico y biomecánico de la
tibia con apoyo de peso se restituyen las fuerzas
normales de apoyo del peso. Se lleva hacia dentro el
tendón de Aquiles y se tensan nuevamente las es-
tructuras internas de tejido blando, como el liga-
mento calcaneoescafoideo inferior, reduciendo así los
vectores externo o valgo.18 Debido a que la osteoto-
mía es extraarticular, no se altera la movilidad de
la articulación subastragalina. La deformación fija
del antepié y la artritis, en especial dentro de la ar-
ticulación subastragalina, son contraindicaciones rela-
tivas para este procedimiento. Con esta técnica no
es posible recuperar la pérdida de altura del talón.
Técnica
El procedimiento se efectúa casi siempre en posición
supina, prona o decúbito lateral. Cada una tiene sus
Fig. 23-2. Posición del antepié en el plano frontal o posición neutral subastraga-
lina, que hace posible medir el plano del antepié en relación con el plano central del
retropié. Cuando se centra el astrágalo en el escafoides, el goniómetro mide la posición
del antepié respecto del eje sagital del calcáneo. En este ejemplo se observa un antepié
varo de 10°. El extremo del goniómetro subtiende internamente un ángulo de 10°.
dad es limitada para precisar una mala alineación

(fig. 23-7).12
OSTEOTOMÍA INTERNA DE DESPLAZAMIENTO
La mala alineación en el plano coronal puede ser

secundaria a anormalidades del desarrollo, como un
talón oblicuo, pie valgo, coalición tarsal y trastornos
neuromusculares. Gleich describió por primera vez
en 1893 la osteotomía interna de desplazamiento y
constituye desde hace mucho tiempo una parte
esencial del armamentario para el tratamiento de
anomalías del pie pediátricas.13-15 En fecha reciente
se renovó el interés en la reconstrucción del retropié Fig. 23-3. Alineación del retropié con apoyo de peso en la posición erguida neutral
para trastornos postraumáticos (mala unión calcá- observada por la parte posterior en relación con el eje tibial. Nótese que en esta posición
nea) y adquiridos (disfunción tibial posterior).1617 el retropié izquierdo se encuentra en un valgo considerable.
Placa
Fig. 23-4. Técnica radiológica para la alineación posterior del retropié. Mediante una imagen radiológica de Cobey se coloca al paciente en una tabla transparente y se dirige
el haz de rayos X de la parte posterior a la anterior en un ángulo de 15 a 20° respecto del piso. Esta imagen tiene valor para juzgar el grado de desplazamiento necesario para una
osteotomía del calcáneo.
ventajas y desventajas inherentes. La supina per- inicia 1 cm adelante del tendón de Aquiles (cap. 24,
mite el examen fluoroscópico intraoperatorio (axil) fig. 24-15). Cuando se traza la incisión oblicua, el
con facilidad. La prona simula el examen biomecá- nervio safeno interno se encuentra en la parte supe-
nico y hace posible observar mejor la alineación ti- rior (fig. 23-8A). Si la incisión se extiende demasia-
bial respecto del calcáneo. La posición en decúbito do hacia la parte anterior o posterior, se pone en
lateral facilita visualizar mejor la exposición. Para peligro este nervio. El periostio se corta y refleja. A
la disfunción tibial posterior, el autor prefiere la continuación se coloca a nivel subperióstico un re-
posición supina, dado que será necesaria una inter- tractor pequeño de Chandler alrededor del calcáneo,
vención interna adicional. En malas uniones de tanto en la parte superior como en la inferior. Me-
fracturas del calcáneo, la postura en decúbito sumi- diante una sierra microsagital, se osteotomiza el
nistra una exposición quirúrgica excelente. Como calcáneo en un ángulo de 45°. Puesto que la osteoto-
un procedimiento aislado, la posición prona ofrece la mía se inicia en la parte posterior, debe evitarse la
mejor valoración biomecánica del retropié en rela- faceta posterior. Es necesario penetrar con suavidad
ción con la tibia. la corteza interna. Con un osteótomo se termina la
osteotomía en la parte interna (fig. 23-85). Aunque
Exposición la osteotomía se encuentra en la zona III, es necesa-
Se prepara quirúrgicamente toda la extremidad y se rio tener cuidado para evitar las estructuras neuro-
deja sin cubrir de la rodilla al pie. Se realiza una vasculares.19 Es posible desviar con facilidad el
incisión oblicua justo posteroinferior a los tendones calcáneo posterior hacia la parte interna. Cuando
peroneos, que sigue un ángulo de 45° de posterosu- existe alguna dificultad, se toma una placa axil
perior a anteroinferior. Si existe peligro por alguna para revisar si la osteotomía es completa. En ocasio-
resección previa, como la incisión para el seno tarsal nes, el periostio interno puede impedir la traslación
(Ollier) o la de Dwyer (incisión en "L" extensible), interna. Puede usarse un separador laminar peque-
entonces se prefiere un corte posteroexterno, que se ño para separar la corteza y el periostio internos
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Fig. 23-5. Radiografía de la alineación del retropié que muestra su estado en valgo en relación con el eje anatómico de la tibia.
Fig. 23-6. Radiografía lateral con apoyo de peso del pie

y tobillo. El ángulo de Méary, que es el ángulo astragalome-
tatarsiano, es menor de 20° en condiciones normales. La
inclinación normal del calcáneo es de 20 a 25°.
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Normal Varo Valgo Traslación interna Traslación externa
Fig. 23-7. Mala alineación del retropié del calcáreo que muestra traslaciones en varo, valgo e interna y externa.
(fig. 23-8C). Si aún se dificulta la traslación, puede la traslación. De acuerdo con la talla y deformación
insertarse un clavo roscado de Steinmann en el del paciente, es posible obtener una traslación de 1
fragmento de la tuberosidad, comenzando desde la a 1.5 cm hacia la parte interna o 25% de la anchura
parte posteroinferior y en dirección externa (fig. 23- del calcáneo, lo cual se mide en forma directa en el
8D). Se une a cada extremo del clavo un arco de sitio de la osteotomía o mediante una imagen fluo-
tracción de Charnley, que se utiliza para favorecer roscópica axil (fig. 23-8E).
Incisión de 45° Osteotomía de 45°

A B
Fig. 23-8. Osteotomía calcánea interna por deslizamiento. A, incisión en la piel. B, vista lateral de la osteotomía. [Continúa.)
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1-1.5 cm
C ü
E
Fig. 23-8. (Continuación.) C, imagen lateral con el separador laminar colocado. D, imagen coronal con traslación interna y clavo transverso de Steinmann. E, imagen de la termi-
nación final con tornillo.
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Fig. 23-9. Radiografía de una osteotomía calcárea por deslizamiento. A, imagen axil. B, imagen lateral.
Es necesario tener cuidado para no permitir que el plano sagital. Eso asegura el encajamiento en el
se desplace el fragmento posterior hacia arriba. Se hueso tálmico denso del calcáneo. Si la observación
inserta un clavo guía axil de 2.8 mm en la parte directa y la fluoroscopia muestran una alineación y
media del fragmento posterior abajo de la inserción posición del clavo apropiadas, se fija con un tornillo
del tendón de Aquiles y en la línea media en los canulado de rosca corta de 7.3 mm (fig. 23-9). Se
planos coronal y sagital. El clavo guía no debe inser- perfora previamente la corteza externa y es opcional
tarse excéntricamente con objeto de no penetrar la el abocardamiento. El tornillo suele tener entre 45 y
parte interna. El autor se dirige al segundo a tercer 60 mm de largo. En el quirófano se toman radiogra-
espacios membranosos en el plano coronal y justo fías axil y lateral finales. Cuando el escalón externo
abajo de la porción anterior de la faceta posterior en es prominente, puede alisarse con una cizalla en sus
Fig. 23-10. Imagen lateral de una osteotomía calcánea por des-

lizamiento cicatrizada.
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esquinas. Se desinsufla el torniquete y se cierra la Sustentáculo astragalino

herida en capas con puntos separados. Luego se
aplica un apósito bien acojinado con una férula pos-
terior de coaptación. Dos semanas después se qui-
tan las suturas y se aplica un yeso de pierna corto
sin apoyo de peso durante cuatro semanas más.
Cuando se observan la unión clínica y radiológica, Interno Externo
puede emplearse durante tres a cuatro semanas
más un andador CAM (fig. 23-10).
Injerto de hueso iliaco

OSTEOTOMÍA DE DWYER
El retropié varo, sea por problemas del desarrollo,

como el talipes equinovaro, o secundario a trauma-
tismos, por ejemplo una fractura del calcáneo, se
t r a t a habitualmente mediante osteotomía de
Fig. 23-12. Imagen axil de la osteotomía de Dwyer con cuña de abertura con el in-
Dwyer, tanto de cuña de abertura interna como de
jerto óseo y la grapa colocados.
cuña de cierre.2022 Es necesario abordar la prona-
ción fija del antepié. El retropié varo puede ser un
trastorno secundario de compensación. La prueba
de la tabla de Coleman permite diferenciarlo.5
Cuando hay un problema por la longitud del retro- con el tendón flexor largo del dedo gordo. En esta
pié, se practica una osteotomía con cuña de abertu- forma se evitan las estructuras neurovasculares. La
ra interna utilizando un injerto tricortical de hueso osteotomía se efectúa en un ángulo oblicuo de 45°
iliaco. Tachdjian trazaba una incisión en la piel co- después de insertar retractores de Chandler en la
menzando en el borde anterior de la inserción del parte superior e inferior en relación con el calcáneo.
tendón de Aquiles y a continuación en forma obli- Se deja intacta la corteza externa y se utiliza un
cua, dorsal y distal hasta un punto 2 cm abajo de la separador laminar para abrir la osteotomía e inser-
punta del maleolo interno. Se observa el túnel tar- tar el injerto óseo de tamaño apropiado (figs. 23-11
sal y se corta el ligamento lacineado cerca de su y 23-12). Puede fijarse con grapas o un tornillo axil.
línea de división desde el periostio inferior en línea La evolución posoperatoria es similar a la de la os-
teotomía calcánea de traslación, pero la recupera-
ción es más lenta por la necesidad de que se
incorpore el injerto óseo iliaco al calcáneo. La venta-
ja de esta incisión sobre la típica de Dwyer radica
en que se traccionan juntos los bordes de piel y no
Sustentáculo astragalino Sustentáculo astragalino
Interno Externo Interno Externo
Cuña de hueso
extirpada
Fig. 23-11. Osteotomía de Dwyer con cuña de abertura interna para calcáneo varo Fig. 23-13. Osteotomía de Dwyer con cuña de cierre. A, dibujo axil de la osteoto-
con el injerto colocado. mía. B, dibujo axil con la grapa colocada.
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Fig. 23-14. Radiografías de la osteotomía de Dwyer con cuña de

cierre externa practicada en un paciente junta con un procedimiento de
Lapidus con cuña de cierre dorsal de la primera articulación tarsometa-
tarsiana y un procedimiento de Brostrom modificado para un pie
cavovaro con inestabilidad crónica del tobillo. A, imagen preoperatoria
de la alineación del retropié que muestra el varo. B, imagen de la
alineación del retropié tres meses después de la operación. C, radiogra-
fía lateral a los tres meses posoperatorios.
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Sustentáculo astragalino Sustentáculo

astragalino
Faceta posterior Faceta posterior
Tubérculo posterior Tubérculo posterior
Sustentáculo
astragalino
Interno Externo
Fig. 23-15. Osteotomía de Romash para mala unión calcánea. A, dibujo lateral de la osteotomía
extraartícular. B, dibujo lateral de la osteotomía intraarticular. C, dibujo axil del resultado final.
separados, lo cual impide la necrosis de la herida y día de malas uniones del calcáneo.1624 La osteoto-
problemas de cicatrización.2223 De manera alternati- mía se practica a través de la línea primaria de
va, cuando no existe un acortamiento importante fractura, que se encuentra en el plano sagital. Sigue
del retropié, se practica una osteotomía con cuña de de superoexterna a inferointerna y anteroexterna a
cierre externa (fig. 23-13). La exposición es similar posterointerna. A continuación se desliza el frag-
a la de la externa para la osteotomía de traslación mento posterior de la tuberosidad hacia la parte
interna, salvo porque se extirpa alrededor de 1 cm interna y distalmente. La osteotomía puede reali-
de una cuña del calcáneo con base externa y se deja zarse en forma extraarticular o intraarticular. Con
intacta la corteza interna. Una vez que se cierra la anterioridad se describieron los métodos extraarti-
osteotomía, se fija mediante dos grapas o con un culares. El acceso se crea a través del seno tarsal
tornillo de compresión axil (fig. 23-14). mediante una incisión de Ollier (véase cap. 24 y fig.
24-8). Se expone la faceta posterior. Si es necesario,
se practica una osteotomía externa del calcáneo
OSTEOTOMÍA OBLICUA para descompresión. La osteotomía puede llevarse a
DEL CALCÁNEO DE ROMASH cabo como un procedimiento aislado o combinada
con una artrodesis cuando hay artritis preexistente.
La osteotomía oblicua del calcáneo de Romash se Se tratan la traslación externa y el choque y tam-
efectúa principalmente para la reconstrucción tar- bién la pérdida de altura del talón. Cuando la osteo-
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Fig. 23-16. Estado radiológico después de una osteotomía extraarticular del calcáneo con desplazamiento
interno e inferior. Estado del paciente cinco meses después de una fractura del calcáneo tipo II tratada por medios
no quirúrgicos, la cual sufrió una mala alineación en valgo. No había artritis importante, pero el principal problema
era el empalme subperoneo externo. A, imagen lateral preoperatoria. B, imagen preoperatoria de la alineación del
retropié. Obsérvese la traslación externa del calcáneo. C, reconstrucción TC coronal. (Continúa.)
tomía se utiliza como un procedimiento aislado sin La osteotomía periarticular se dirige de supe-
fusión, suele recurrirse a la técnica periarticular. Es roexterna a inferointerna. Se inserta un clavo guía
posible ganar 1 o 1.5 cm de altura del calcáneo; para simular la osteotomía y se revisa mediante
además de lo anterior, está indicada una artrodesis una imagen fluoroscópica axil antes de practicarla.
posterior con bloque óseo (cap. 24). Cuando se prac- A continuación se delinea la osteotomía; por lo regu-
tica en forma simultánea una fusión, también puede lar sale en la parte posterior hacia la articulación
efectuarse una osteotomía intraarticular a través calcaneocuboidea (fig. 23-15). Una vez que se termi-
del sitio de la fractura primaria cicatrizada en la na la osteotomía, se empuja el fragmento posterior
faceta posterior. Se realiza la disección subperiósti- en dirección interna manualmente o con ayuda de
ca en la pared externa abajo de los tendones pero- un alambre de Kirschner o una pinza de Charnley.
neos. En ocasiones se emplea un distractor femoral. Una
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Fig. 23-16. (Continuación.) D, imagen axil intraoperatona con el osteótomo penetrando en la corteza interna. E, radiografía lateral posoperatoria a las seis semanas. F, imagen
axil posoperatoria de la alineación del retropié a las seis semanas.
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disminución simultánea de la altura del talón, que

se encuentra ahora más cerca del plano del antepié.
Esta alteración puede abordarse mediante la osteo-
tomía creciente de la cúpula de Samilson o la osteo-
tomía de desplazamiento posterosuperior de Mit-
chell.28,29
Técnica
Se traza una incisión oblicua que comienza en la

porción posterosuperior del calcáneo justo abajo de
los tendones peroneos y se dirige hacia delante y
abajo en un ángulo de 45°. Se expone el cuerpo ex-
terno del calcáneo a nivel subperióstico y se retraen
hacia delante los tendones peroneos. Después se
corta el ligamento calcaneoperoneo. Se marca la lí-
nea de osteotomía mediante múltiples orificios con
Fig. 23-17. Osteotomía calcánea con desplazamiento superior y posterior de Mit- broca. La osteotomía de Mitchell es oblicua y trans-
chell para calcáneo cavo. versa y está inclinada hacia delante y en dirección
de la planta (fig. 23-17). La osteotomía de Samilson
es una forma creciente o cupular con su convexidad
vez que se coloca en la forma apropiada, se lleva a hacia la parte posterior (fig. 23-18). Se colocan re-
cabo una fijación temporal con alambres K. La fija- tractores de Chandler en la parte superior e inferior
ción permanente se realiza a menudo con dos torni- en relación con el calcáneo. La fascia plantar puede
llos de afuera hacia dentro o en sentido axil de atrás cortarse a través de una incisión interna o plantar
hacia delante (fig. 23-16). separada. Una vez que se marca la osteotomía, se
termina con una sierra microsagital o un osteótomo.
Se coloca un clavo de Steinmann roscado axil o
transverso para desplazar el fragmento posterior
OSTEOTOMÍA PARA CALCÁNEO CAVO hacia arriba y atrás. El autor prefiere para la fija-
Esta anomalía se define como un calcáneo orientado

en dirección vertical. Aunque al inicio se pensó que
la mayor parte de los episodios de calcáneo cavo era
idiopática, la alteración de origen neurológico cons-
tituye más del 50% de los casos. Algunas de las
causas incluyen enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth, tumores de la médula espinal, parálisis cere-
bral y disráfismo raquídeo.25 Antes de iniciar el
tratamiento se requiere un estudio neurológico com-
pleto.26 Cabe asumir que se abordó previamente el
cavo cuando se presenta en el pie medio. En la ma-
yor parte de los casos también debe considerarse
una liberación de la fascia plantar.27
La inclinación calcánea es el ángulo que se mide
en la radiografía lateral del pie en posición erguida
formado por el ángulo de la superficie plantar del
calcáneo respecto del piso; por lo general es menor
de 20°. Es posible que existan elementos de angula-
ción o traslación del retropié que producen un cavo-
varo o tal vez sea una deformación cava aislada
verdadera. El principio de la cirugía del pie cavo es
el alargamiento del brazo de palanca posterior con Fig. 23-18. Osteotomía con cúpula creciente de Samilson para calcáneo cavo.
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ción un tornillo canceloso canulado de rosca corta de 15. Silver CM, Simon SD, Lichtman HM. Long-term follow-up
7.3 mm axil. La evolución posoperatoria es similar a observations on calcaneal osteotomy. Clin Orthop. 1974;99:
la de la osteotomía de desplazamiento interno co- 181.
mentada con anterioridad. 16. Romash MM. Reconstructive osteotomy of the calcaneus
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24
Reconstrucción de la articulación
subastragalina
George E. Quill, Jr.
La articulación subastragalina de eje único es una La articulación subastragalina está integrada

bisagra que une el astrágalo y el calcáneo y permite por tres facetas separadas entre el astrágalo y el
la adaptación del pie en un piso irregular. Esta arti- calcáneo (fig. 24-1). Se identifica con mayor facili-
culación modifica las fuerzas de ambulación im- dad una faceta posterior uniplanar grande. Las fa-
puestas en el resto del esqueleto e influye en el cetas media y anterior soportan la cabeza del
funcionamiento de las articulaciones del pie más astrágalo y la dirección del eje subastragalino es
distales.1 Cuando se alteran la estructura y función posterior, inferior y externa. Existen múltiples va-
de esta articulación por traumatismo, inestabilidad, riaciones individuales. En personas con pie plano, el
artritis, infección o coalición tarsal, la reconstruc- eje de la articulación astragalina es más horizontal
ción subastragalina —por lo general en forma de respecto de quienes tienen pies normales.112 Un su-
artrodesis— puede ser un procedimiento muy satis- jeto con pie plano suele evidenciar un desgaste exce-
factorio en el tratamiento de la incapacidad resul- sivo en el borde interno de su pie y el calzado debido
tante. 2 ' 9 al efecto mayor de supinación y pronación de la
En opinión del autor, la articulación subastra- pierna en el pie con esta articulación subastragalina
galina se subestima en exceso. Aunque se calcula más horizontal. Manter demostró que, en promedio,
que hasta el 3% de la población general puede tener el eje medio de movimiento de la articulación subas-
una coalición astragalocalcánea asintomática desde tragalina era aproximadamente de 42°, con límites
una edad temprana y funcionar bien, los enfermos de 29 a 47° de inclinación en el plano sagital en
con una articulación subastragalina rígida secunda- relación con la línea horizontal y de 16°, con límites
ria a osteoartrosis subastragalina postraumática de 8 a 24°, de desviación interna en el plano trans-
muestran una función biomecánica deficiente.1011 versal respecto del eje largo del pie a lo largo del
segundo rayo.13
Muchos pacientes que sufren "molestias en el
tobillo" o dolor por un esguince del tobillo que "sim- Por lo tanto, la articulación subastragalina, que
plemente no desaparece" pueden tener en realidad funciona como una bisagra entre el astrágalo y el
una afección subastragalina como causa de su pade- calcáneo, está alineada a unos 45° con la horizontal
cimiento. El cirujano sagaz es el que debe reconocer y permite que ocurra la traslación de la rotación
y tratar con éxito esta anomalía. La artrodesis sub- transversa de la tibia sobre el pie.1 Con la artrode-
astragalina, practicada para las indicaciones apro- sis subastragalina, estas fuerzas de rotación se
piadas, es uno de los procedimientos probados por el transfieren a las articulaciones adyacentes no fusio-
tiempo más satisfactorios efectuados por el autor nadas en el pie y tobillo.
para aliviar el dolor y mejorar la función en sujetos Muchos autores intentaron medir el movimien-
con esta anormalidad. En consecuencia, es prudente to residual en el pie y tobillo después de una artro-
conocer los aspectos anatómicos y funcionales de la desis selectiva en el pie.101218 Wilson describió la
articulación subastragalina. presencia de hipermovilidad astragalina después de
439
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Astrágalo
Faceta posterior
del calcáneo
Escafoides
Faceta media
Faceta anterior del calcáneo
del calcáneo
la fusión subastragalina.19 Por otra parte, Mann y formas de artrogriposis. Con frecuencia, estos suje-
Baumgarten publicaron una pérdida del 40 al 50% tos desarrollaron alrededor de la adolescencia un
de la abducción y aducción del antepié después de tobillo de tipo "esferoidal", debido a las fuerzas
una artrodesis subastragalina aislada.1718 transferidas a la articulación en desarrollo arriba de
El autor encuentra con bastante frecuencia a la articulación astragalocalcánea rígida.
individuos que presentan una sinovitis transitoria La mayoría de los autores que propone la artro-
del tobillo, tras una artrodesis subastragalina satis- desis aislada de la articulación subastragalina como
factoria, durante los dos a tres primeros meses lue- una medida terapéutica concluye que, si bien es po-
go de quitar el yeso posoperatorio. Estos enfermos sible identificar alteraciones radiológicas degenera-
deben asesorarse antes y después de la operación tivas en el tobillo, después de una fusión subastra-
acerca de la mecánica de su retropié y tobillo y de galina aislada las articulaciones astragaloescafoi-
cómo se afecta por la fusión subastragalina. Al pare- dea y calcaneocuboidea son a menudo clínicamente
cer, la mayoría de los pacientes comprende que el asintomáticas.9,10,13,16,18 En realidad, casi todos es-
tobillo también es una bisagra y que después de tos individuos carecen de síntomas en estas articu-
fusionarse la articulación subastragalina, caminar laciones, muchas veces radiológicamente anorma-
con rapidez y a pasos largos en superficies irregula- les, en cualquiera de los lados del sitio de la artro-
res puede hacer que el tobillo se someta a fuerzas desis subastragalina.
fuera de su plano habitual de movimiento. Se le
comenta a las personas que, en condiciones norma-
les, el tobillo funciona como una bisagra y, cuando ARTRODESIS SUBASTRAGALINA
son muy activos en una superficie irregular, están
forzándola para que actúe más como una articula-
Indicaciones
ción universal. Esta fuerza excesiva fuera del plano
aplicada al tobillo es la causa de la sinovitis tempo- Con mucho, el método de reconstrucción de la arti-
ral del mismo después de una artrodesis subastra- culación subastragalina más practicado es la artro-
galina. desis. La mayor parte de los cirujanos la considera
Otra correlación clínica que es pertinente en una técnica de salvamento, es decir, utilizada para
este caso es la articulación subastragalina con rigi- aliviar el dolor y corregir deformaciones, aunque no
dez congénita observada en el pie zambo y ciertas necesariamente reversibles.7 Esta técnica de salva-
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RECONSTRUCCIÓN DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA 441
mento implica sacrificar parte de la estructura, funde los sujetos posoperatorios del autor comentan
ción y movimiento "normales" de la articulación an- que su articulación subastragalina era tan rígida
tes de la operación como intento para eliminar el antes de la intervención, que no extrañan el peque-
dolor. ño arco doloroso de movimiento preoperatorio que
Sin embargo, una artrodesis subastragalina sa- cambiaron por la articulación quirúrgicamente an-
tisfactoria en la posición clínicamente apropiada de quilosada indolora que obtuvieron después del pro-
3 a 5o valgos del retropié puede mejorar de manera cedimiento.
considerable la función del paciente con artritis o En la práctica del autor, la indicación más co-
deformación, o ambas, subastragalinas preoperato- mún para artrodesis subastragalina es la artritis,
rias. Cuando se entrevistan en el posoperatorio, la por lo general postraumática (fig. 24-2). La queja
mayoría de los enfermos en quienes se realizó esta habitual es el dolor diario en el retropié, casi siem-
artrodesis satisfactoria cambiaría gustosa el movi- pre acompañado de tumefacción. Los enfermos pa-
miento por la rigidez a fin de eliminar el dolor. Muchos decen más dificultades para caminar en superficies
Fig. 24-2. Artritis subastragalina postraumática tratada con artrodesis. A, imagen lateral preoperatoria de una enfermera de 36 años de edad con osteoartrosis subastragalina.
B, radiografía después de la artrodesis subastragalina satisfactoria.
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irregulares que en un piso plano debido a la pérdida Los pacientes con osteoartrosis primaria tam-
del movimiento subastragalino de acomodación nor- bién tienen buenos resultados, cuando no mejores,
mal. Estos individuos "voltean" con frecuencia su después de una artrodesis subastragalina en com-
tobillo, incluso cuando encuentran una piedra pe- paración con quienes padecen osteoartrosis pos-
queña o guijarro en su camino. Sólo ocasionalmente traumática (secundaria) de la articulación subastra-
se quejan de bloqueo. Este último síntoma es raro galina.2"46101719"21 Por lo general, el primer grupo
en la artritis subastragalina y suele atribuirse a muestra menos problemas de tejido blando que los
artritis del tobillo o cuerpos sueltos. individuos con osteoartrosis postraumática. En es-
Los pacientes con osteoartrosis postraumática tos últimos también son más comunes los proble-
importante de la articulación subastragalina sufren mas de la herida, formación de cicatrices, de-
a menudo dolor repentino al ponerse de pie después formación preoperatoria importante y edema (fig.
de estar sentados. Un síntoma similar relacionado 24-4).7
es la rigidez matutina. Los síntomas pueden mejo- Los sujetos con artritis inflamatoria, consecuti-
rar con una inyección diagnóstica —y en ocasiones va por ejemplo a una enfermedad reumatoide, sólo
terapéutica— de xilocaína o bupivacaína o con un rara vez evidencian una destrucción articular limi-
ensayo de inmovilización en un yeso para caminar.7 tada a la articulación subastragalina sola. Habitual-
En personas que experimentaron un alivio inicial mente, en estas personas con artritis inflamatoria
con estas medidas no quirúrgicas, un ensayo de or- la pérdida de cartílago, el estrechamiento del espa-
tosis semirrígida o una de tipo UCBL (University of cio articular y la hiperplasía sinovial son lo bastan-
California, Berkeley Laboratory) evita algunas veces te graves cuando se presentan para justificar no
la necesidad de la operación. Por lo regular, estos sólo una artrodesis subastragalina sino una artro-
sujetos mejoran con un zapato de parte superior desis triple por la afección extensa del retropié y la
alta o una ortosis para tobillo y retropié con cordo- articulación tarsal transversa.
nes. Las indicaciones para artrodesis subastragalina
Myerson y Quill, en una serie de 43 fracturas in situ incluyen osteoartrosis primaria y secundaria
del calcáneo sufridas en 42 pacientes sometidos a (postraumática) y también artritis inflamatoria de-
tratamiento quirúrgico tardío por las secuelas de bida a una enfermedad reumatoide o artrítica sero-
estas fracturas, publicaron una buena mejoría de la negativa, afección por cristales, como gota o
función después de la artrodesis subastragalina en seudogota, infección o incluso las secuelas de tras-
los enfermos en quienes estaba indicada apropiada- tornos primarios de la sinovia, como sinovitis villo-
mente.7 Se practicó una artrodesis subastragalina nodular pigmentada y artropatía hemofílica. Otras
in situ en 15 de estos individuos con osteoartrosis indicaciones para la artrodesis subastragalina in
postraumática limitada a la articulación subastra- situ incluirían anormalidades neuropáticas o neuro-
galina después de una fractura del calcáneo. El gru- musculares de la articulación, como las observadas
po de pacientes en que se llevó a cabo una recons- en la diabetes mellitus, enfermedad de Charcot-Ma-
trucción de la articulación subastragalina mediante rie-Tooth, parálisis cerebral o accidente vascular ce-
una artrodesis subastragalina in situ tuvo una me- rebral. En ocasiones, la necrosis avascular del
joría promedio del 54% en las calificaciones del pie, astrágalo sin colapso ni pérdida considerable de
antes y después de la operación. Trece de estos 15 hueso es una indicación para artrodesis subastraga-
sujetos regresaron a trabajar en las mismas labores lina in situ con injerto óseo. Cuando estos indivi-
que desempeñaban antes de sufrir la fractura del duos sufren una pérdida notoria de hueso
calcáneo. Uno de los pacientes permaneció sin em- astragalino o colapso con disminución de la altura
pleo después de la reconstrucción subastragalina y del retropié y el talón, el cirujano debe considerar
otro continuó en una ocupación sedentaria y no re- una artrodesis de distracción con bloque óseo me-
gresó a sus actividades completas. Irónicamente, es- diante la técnica descrita más adelante en este capí-
tos dos últimos sujetos tuvieron una mejoría tulo.7
excelente entre sus calificaciones del pie antes y
Ciertas veces algunos pacientes con deformacio-
después de la corrección quirúrgica (de 5 a 87 y de
nes congénitas o displásicas por talipes equinovaro,
67 a 84, respectivamente).
pie plano grave o coalición tarsal, en los que no es
La figura 24-3 muestra a un individuo con os- factible una resección en barra, son candidatos para
teoartrosis postraumática limitada a la articulación artrodesis subastragalina en una posición in situ
subastragalina después de una fractura del calcá- (fig. 24-5). A menudo, una persona con insuficiencia
neo en el que se efectuó una reconstrucción satisfac- o rotura del tendón tibial posterior es candidata
toria mediante artrodesis subastragalina in situ con para artrodesis subastragalina.16 Eventualmente, el
injerto óseo y fijación interna. autor encuentra a sujetos con fracaso de una artro-
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Fig. 24-3. Radiografías laterales de un criador de caballos de 52 años de edad con osteoartrosis subastragalina después de una fractura del calcáneo en quien se practicó con
éxito artrodesis subastragalina in situ con injerto óseo autógeno y fijación con tornillo canulado. A, imagen preoperatoria. B, imagen posoperatoria.
Fig. 24-4. Artrodesis subastragalina con la técnica de dos tornillos. Varón de 42 años de edad en el que se practicó artrodesis subastragalina con dos tornillos retrógrados un
año después de una fractura del calcáneo. Nueve meses después sufrió una falta de unión dolorosa y establecida. A, estudio TC coronal que muestra la falta de unión. B, TC lateral
sagital de la reconstrucción que muestra la falta de unión. [Continúa.)
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C D
Fig. 24-4. (Continuación) C imagen lateral cuatro meses después de la artrodesis de revisión. Se utilizaron dos tornillos; uno se insertó del astrágalo al calcáneo (eje de la articu-
lación subastragalina) y el otro del calcáneo al astrágalo. Se aplicó un injerto óseo iliaco autógeno. D, imagen de Broden que muestra la unión.
ereisis subastragalina y sinovitis por cuerpo extraño altura del talón mayor de 8 mm, en comparación
con destrucción articular que luego son candidatos con el pie opuesto (demostrada en una radiografía
para artrodesis subastragalina.22 lateral de pie).720 El traumatismo tibioastragalmo
La artrodesis subastragalina in situ después de anterior se demuestra mejor por un ángulo de decli-
un traumatismo se practica cuando el paciente con nación del astrágalo de 20° o menor en una radio-
fractura del calcáneo tiene subsecuentemente os- grafía lateral del pie con el paciente erguido. Este
teoartrosis subastragalina, pero la altura del talón ángulo está formado por el eje longitudinal del as-
es más normal y también la alineación tibioastraga- trágalo y el plano de apoyo en una radiografía late-
lina.7 Puede practicarse una ostectomía de la super- ral con el paciente apoyando peso y es una medida
ficie externa del calcáneo cuando la tenonitis de la posición horizontal asumida por el astrágalo
peronea se acompaña de traumatismo. 7821 Se diag- (fig. 24-6).20
nostica tenonitis si el dolor del enfermo se concentra
a lo largo del trayecto de los tendones peroneos y
empeora con la dorsiflexión pasiva y la resistencia a TÉCNICA PREFERIDA POR EL AUTOR PARA LA
la eversión del retropié. ARTRODESIS SUBASTRAGALINA IN SITU
Se efectúa una artrodesis subastragalina de dis-
tracción con bloque óseo cuando la persona presenta En el quirófano se administra anestesia general o
osteoartrosis subastragalina acompañada de dolor raquídea. Para este procedimiento no suele ser sufi-
en la superficie anterior del tobillo y pérdida de la ciente la anestesia local.
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A B
Fig. 24-5. Fracaso de la resección de una coalición tratada mediante fusión subastragalina in situ. A, aspecto de la TC de la articulación subastragalina de un sujeto de 15 años
con un intento quirúrgico previo para resecar una coalición tarsal astragalocalcánea interna. Este primer procedimiento quirúrgico alivió satisfactoriamente el dolor durante dos años
después del salvamento con una artrodesis subastragalina. B, radiografía lateral.
Se coloca al enfermo en posición supina en la de su lado externo y también del interno. Se utiliza
mesa de operaciones con una saliente bien acojina- un torniquete en el muslo para hemostasia intrao-
da bajo el glúteo ipsolateral a fin de girar ligera- peratoria (fig. 24-7).
mente la extremidad afectada hacia la parte inter- El pie por operar se lleva a unos 10 cm del
na. Ello proporciona un buen acceso al retropié des- extremo de la mesa para permitir la inserción per-
Fig. 24-6. El ángulo de declinación astragalino está

formado por la intersección de líneas perpendiculares
trazadas desde el eje del astrágalo y el plano de apoyo.
El ángulo debe tener aproximadamente 25°.
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Por esta razón, antes de iniciar el procedimiento es

importante colocar al sujeto de manera apropiada y
cerca del extremo de la mesa.
Se prepara quirúrgicamente la extremidad afec-
tada y se cubre en la forma libre estéril habitual
después de señalar las referencias anatómicas
óseas, tendinosas y neurales.
Las referencias para la incisión externa inclu-
yen la apófisis anterior del calcáneo, peroné y ten-
dón peroneo. En algunos individuos muy delgados
con inversión pasiva del pie es posible observar sub-
cutáneamente la rama cuticular dorsoexterna del
nervio musculocutáneo de la pierna. Las estructu-
ras con riesgo incluyen el peroneo anterior, extenso-
res comunes de los dedos externos, rama cuticular
dorsoexterna del nervio musculocutáneo de la pier-
na, tendones peroneos y nervio safeno externo (fig.
Fig. 24-7. Posición intraoperatoria del paciente para artrodesis subastragalina. Se 24-8).
utiliza un torniquete en el muslo y una protuberancia bien acojinada bajo los glúteos. Para este procedimiento no se requiere una
mesa de operaciones radiotransparente, a menos
que el cirujano utilice durante la operación un fluo-
roscopio con brazo C para terminar la operación. El
autor encuentra que es más fácil reducir el sitio de
cutánea de un clavo guía calcaneoastragalino y tor- artrodesis y fijarla provisionalmente con un alam-
nillo si es necesario. Como se comenta más adelan- bre guía roscado de un grupo de tornillos canulados.
te, la técnica de fijación preferida es de dorsal a A continuación, el autor toma radiografías simples
plantar, pero no siempre se dispone de esta opción. intraoperatorias, para las que el chasis se coloca con
Tendones del
extensor común
Rama cutánea de los dedos del pie
superficial del n. musculocutáneo
de la pierna
Tendones peroneos

Fig. 24-8. Referencias anatómicas y legalización adecua-
da de la incisión quirúrgica.
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bastante facilidad bajo el pie y el talón y a lo largo Se realiza la incisión y se lleva justo a través de
de los mismos. En esta forma no se requiere fluoros- la dermis mediante disección cortante, que se ex-
copia con brazo C intraoperatoria. tiende desde el borde externo de los tendones exten-
Es preferible un acceso externo a través del sores comunes de los dedos y del peroneo anterior
seno tarsal hacia el retropié mediante una incisión dorsalmente hacia la parte anterior en todo el tra-
en la piel paralela a las líneas cutáneas de Langer. yecto de los tendones peroneos hacia la planta del
En este sitio sólo se requiere una incisión transver- pie y afuera. En casos de deformación preoperatoria
sal corta en la piel (fig. 24-8). De manera alternati- grave, casi siempre es necesario abrir la vaina de
va, puede trazarse una incisión sobre el seno tarsal los tendones peroneos para retraerlos. A continua-
orientada longitudinalmente. Los peligros de lesio- ción se retraen hacia la parte posterior el nervio
nar tejidos a través de la incisión transversa exter- safeno externo con los tendones peroneos. El autor
na paralela a las líneas de la piel son mínimos y abre sólo la porción externa de la vaina del tendón
deja una cicatriz mucho más manejable que la lon- del extensor largo común de los dedos, lo cual pro-
gitudinal. El acceso a través de esta última no es porciona una exposición interna excelente, ya que es
tan bueno y la ventaja de colocarla paralela a las posible retraer estos tendones en todo su trayecto
estructuras neurovasculares es superada por los be- hacia el lado interno de la cabeza y el cuello del
neficios que permite la vía transversa. astrágalo (fig. 24-9).
Los instrumentos que se utilizan para la artro- Luego se levanta un colgajo con base distal de
desis subastragalina son cinceles biselados cortan- los músculos extensores cortos de los dedos y se deja
tes, legras y cizallas. No es absolutamente necesario un manguito proximal de la cápsula del tobillo y el
un sistema de tornillos canulados, pero proporciona retináculo y la fascia extensores; de esta última se
una gran ventaja en este procedimiento. El autor repara el colgajo al final de la operación. Se acorta
tiene a disposición un grupo de grapas ortopédicas el contenido del seno tarsal y se colocan los retracto-
para fijación suplementaria para el caso de hueso res apropiados (fig. 24-10).
osteopénico o fracaso con los tornillos. A menudo El autor expone así la faceta posterior de la ar-
también tiene disponible un grupo de tornillos para ticulación subastragalina. Para exponer esta área
fragmento pequeño, pero con mayor frecuencia usa es muy útil emplear un separador laminar en cierto
para la fijación tornillos canulados de 6.5, 7.0 o 7.3 momento durante la disección. Es posible observar
milímetros. y proteger en todo el trayecto el tendón del flexor
Tendones del extensor común

de los dedos del pie retraídos
Extensor corto de
los dedos del pie
Calcáneo
Tendones peroneos retraídos
Cojín de grasa
en el seno tarsal
Fig. 24-9. Exposición quirúrgica para artrodesis subas-
tragalina in situ.
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Extensor corto de los

dedos del pie liberado
Tendones internos
Superficie articular
del calcáneo
Fig. 24-10. Exposición quirúrgica profunda. Se reflejó

un colgajo del músculo extensor corto de los dedos del pie
de base distal y se extirpó el contenido del seno tarsal. Un
separador laminar ayuda a la distracción astragalocalcánea
y expone la articulación subastragalina.
largo del dedo gordo en la parte posterior y el del Con esta vía externa hacia el sitio de artrodesis
tibial posterior en la interna, si se aplica una dis- subastragalina es necesario evitar la tendencia a
tracción suficiente a través de la articulación. Se remover demasiado hueso del lado externo del re-
utilizan un cincel, legra y cizalla para extirpar las tropié en relación con el interno. Aunque es preferi-
superficies articulares restantes de todas las facetas ble un retropié valgo a cualquier mala unión en
en ambos lados de la articulación subastragalina. varo que pueda ocurrir, con esta vía es fácil evitar la
En cada lado se quitan obleas delgadas de cartílago eliminación excesiva de hueso y cartílago articular
articular y hueso subcondral. De manera alternati- enfermo en la parte interna. Cuando no se remueve
va, pueden tomarse grandes cuñas en ángulo de suficiente hueso en la parte interna, entonces puede
hueso y cartílago para corregir la deformación pre- propiciarse una mala unión en valgo de importancia
operatoria (fig. 24-11). que da lugar a un empeoramiento de la mecánica
Se coloca el separador laminar en la parte ante- del retropié debido al traumatismo subperoneo y el
rior en tanto se trabaja en la faceta posterior de la uso anormal de calzado. El separador laminar es
articulación subastragalina y se sitúa en la faceta muy útil para exponer el lado interno del sitio de
posterior una vez que concluye la disección y se de- artrodesis subastragalina.
sea abordar ahora las facetas media y anterior. La siguiente etapa consiste en obtener y colocar
Con una legra cortante también deben remover- hueso autógeno o un aloinjerto. De manera alterna-
se el ligamento interóseo astragalocalcáneo y otras tiva, se dispone en el comercio de otras fuentes de
estructuras de tejido blando entre las facetas poste- rellenadores y sustitutos de huecos óseos. En pa-
rior y media. Habitualmente es posible extirpar con cientes sin contraindicaciones, sanos por otra parte,
esta legra el hueso cortical y esponjoso entre las el autor prefiere un injerto de hueso autógeno. Pue-
superficies articulares y dejar hueso esponjoso he- de obtenerse de la tibia distal ipsolateral o entre las
morrágico sano para la aposición a través del sitio dos tablas del iliaco en el mismo lado.
de artrodesis. Es necesario tener cuidado para no Está indicado un injerto óseo en casos de defi-
dañar el lado externo de la articulación astragaloes- ciencia de hueso y cuando existe la necesidad de
cafoidea a través de esta vía cuando sólo se preten- incrementar el índice de fusión y el área de superfi-
de fusionar la articulación subastragalina y dejar cie disponible para artrodesis. También está indica-
ilesas las articulaciones tarsales transversas. do el injerto óseo en casos de artrodesis de salvamento
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Seno tarsal descorticado con una legra
Faceta posterior del astrágalo
Facetas media y
anterior del astrágalo
Faceta posterior
del calcáneo
Remanentes de las facetas
media y anterior del calcáneo
Fig. 24-11. Obleas delgadas de cartílago articular y hueso subcondral extirpadas de cada lado del sitio de artrodesis subastragalina.
y revisión y para apoyo estructural del retropié re- tarsal. Con un retractor metatarsiano, colocado a
construido. El injerto se utiliza en un tipo de técnica nivel del cuello del astrágalo y alejando las estruc-
"moldeable" para llenar estas áreas de déficit óseo y turas neurovasculares dorsales de todo peligro, pue-
optimar los índices de fusión. El autor estima que de instalarse un alambre guía a través del hombro
en más del 95% de las artrodesis astragalinas que extraarticular del astrágalo, justo distal al tobillo
practica usa material para injerto óseo. en dirección dorsal a plantar, que cruza después el
La posición apropiada de artrodesis para la arti- sitio de artrodesis e injerto óseo dentro de la tubero-
culación subastragalina es de 3 a 5o de valgo. Existe sidad anterior del calcáneo (fig. 24-13).
cierto margen de error más allá de este límite, pero Después de colocar los clavos, puede tomarse
debe evitarse la posición vara. una radiografía intraoperatoria del pie en posición
Una vez que se coloca el injerto óseo se atiende lateral. Suele ser suficiente una AP del tobillo para
la fijación. Como se mencionó, existen cuando me- juzgar la posición del clavo en el plano parasagital,
nos dos alternativas para fijación con tornillo en el aunque puede indicarse una imagen axil (que es un
sitio de la artrodesis subastragalina mediante la poco más difícil de obtener durante la operación).
técnica in situ. Puede lograrse una técnica de fija- Con la experiencia y el uso de una técnica de fija-
ción calcaneoastragalina de inferior a superior, per- ción dorsal a plantar es posible palpar la superficie
cutánea, con tornillos canulados (fig. 24-12). En este posteroinferior del calcáneo para comprobar que el
caso, el punto de entrada del alambre guía roscado alambre guía es completamente intraóseo sin obte-
del grupo de tornillos canulados se encuentra en el ner una radiografía en esta etapa; en consecuencia,
talón posterior a su superficie subcalcánea de apoyo se ahorra tiempo intraoperatorio y exposición a ra-
de peso. La dirección del alambre guía es perpendi- yos X al obtener sólo un grupo de placas después de
cular a la faceta posterior y centrada en el astrágalo colocar el tornillo sobre el alambre. Sin embargo,
en el plano parasagital. probablemente es más seguro obtener dos grupos de
De manera alternativa, puede practicarse una placas, uno después de introducir el alambre y otro
fijación dorsal a plantar. Para el autor resulta más una vez que se coloca el tornillo. De manera opcio-
fácil efectuar una incisión externa transversal para- nal, esta técnica puede practicarse bajo control fluo-
lela a las líneas de la piel de Langer o del seno roscópico continuo con brazo C.
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A B
Fig. 24-12. Colocación de un tornillo calcaneoastragalino (retrógrado!. A, inserción del alambre guía del grupo de tornillos canulados. B, colocación del tornillo canulado grande
para artrodesis subastragalina in situ utilizando la técnica calcaneoastragalina (plantar a dorsal). Se taponó un injerto óseo esponjoso y corticosponjoso en el sitio de la artrodesis
subastragalina.
Se abocarda para la cabeza del tornillo y se mide la regresa al consultorio cuatro semanas después de
longitud obtenida. En casos de hueso joven, duro, pos- instalar el yeso para aplicarle un yeso de pierna
traumático o esclerótico está indicado perforar. A conti- corto para caminar. En promedio, se obtiene una
nuación, el autor coloca el tornillo con su dedo sobre el unión sólida a las 10 a 12 semanas, en cuyo momen-
sitio de artrodesis a través de la herida externa. Una to puede suspenderse el yeso.
vez que la cabeza del tornillo choca con la superficie De manera alternativa, seis semanas después
cortical del astrágalo pueden identificarse la coloca- de la operación, un paciente adaptable y confiable
ción intrafragmentaria y la compresión. puede tratarse con una ortosis para fractura remo-
Una vez que se obtienen las radiografías apro- vible. Si se logró una fijación satisfactoria en el pro-
piadas que demuestran la posición, alineación y fija- cedimiento, la mayoría de los enfermos comenta en
ción satisfactorias, puede extraerse el alambre guía la primera visita posoperatoria que desapareció la
y desinsuflarse el torniquete (fig. 24-13). molestia inicial.
Después de quitar este último y asegurar la he- En la revisión de la serie del autor de artrodesis
mostasia, se cierra en forma meticulosa. Por lo ge- subastragalinas por todas las indicaciones, los índi-
neral, debido a la considerable hemorragia de las ces de unión son bastante mayores del 98% con la
superficies de hueso esponjoso provocada con este técnica in situ. La frecuencia de remoción del mate-
procedimiento, y también al injerto óseo, es necesa- rial metálico de fijación es menor de un paciente en
rio instalar una sonda para drenaje por aspiración cada 20. Desde que el autor cambió de una técnica
cerrada. El autor utiliza un apósito voluminoso de fijación con tornillo calcaneoastragalina a la dor-
compresor que no incluye ningún yeso circunferen- sal a plantar utilizando medidas de abocardamiento
cial. Se aplica una férula de yeso posterior recta con apropiadas, no se ha tenido una indicación para sus-
el tobillo en posición neutral a 5o en dorsiflexión o traer algún tornillo colocado por artrodesis subas-
se emplean férulas de coaptación en forma de U. El tragalina.
paciente permanece hospitalizado una o dos noches En pacientes que se someten a artrodesis subas-
después de la operación y se atiende en el consulto- tragalina por una deformación de pie plano o pos-
rio dos semanas después de la intervención, cuando traumática importante de larga duración, acom-
se eliminan el apósito quirúrgico inicial y las sutu- pañada de cierto grado de talipes equino, el autor
ras o grapas de la piel. En este momento se coloca siempre considera cuando menos practicar un alar-
un yeso de pierna corto sin apoyo de peso. El sujeto gamiento percutáneo del tendón de Aquiles al mis-
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A B
Fig. 24-13. Instalación del tornillo astragalocalcáneo (anterógrado). A, inserción del alambre guía dorsal a plantar (astragalocalcáneo). B, colocación del tornillo canillado para ar-
trodesis subastragalina in situ con injerto óseo. Obsérvese el sitio de entrada apropiado para el alambre guía y el tornillo en el "hombro" extraarticular del astrágalo.
mo tiempo para mejorar la mecánica del tobillo en el alineamiento correcto del sitio de artrodesis. De
el posoperatorio. la misma manera, en enfermos que perdieron altura
En la serie de complicaciones tardías de fractu- del talón, es preferible la técnica de artrodesis de
ras del calcáneo publicada por Myerson y Quill, los distracción posterior con bloque óseo a una artrode-
resultados más satisfactorios se obtuvieron en persis subastragalina in situ porque restablece la longi-
sonas en las que se practicó una artrodesis subas- tud del complejo del gastrocnemio y el sóleo y las
tragalina. 7 En cuanto a la indicación para artrodesis relaciones astragalocalcánea y tibioastragalina nor-
subastragalina por fractura del calcáneo, Reich se- males. Esta técnica también facilita la descompre-
ñaló que "la artrodesis en casos antiguos siempre sión de los tendones peroneos a través de la misma
proporciona un resultado excelente y acorta el pe- incisión.
riodo de incapacidad".9 Este investigador también
encontró que los mejores resultados en el trata-
miento tardío de fracturas del calcáneo se obtienen
en quienes se efectuó una artrodesis subastragali- ARTRODESIS SUBASTRAGALINA DISTRACTIVA
na, sea con un método in situ o con distracción pos- CON BLOQUE OSEO
terior y bloque óseo.7
Carr y colaboradores describieron una técnica Indicaciones
de artrodesis con bloque óseo que practica a menudo
Quill.20 Ambos modificaron un procedimiento descri- Las indicaciones para esta técnica de fusión de la
to inicialmente por Gallie en 1943.3 En la serie pu- articulación subastragalina son las mismas que se
blicada por Myerson y Quill se obtuvo un buen comentaron para la artrodesis subastragalina in
resultado en 12 de los 14 pacientes en quienes se situ. Además, los pacientes son candidatos para la
practicó una artrodesis subastragalina de tipo dis- técnica de distracción si tienen muy disminuida la
tractivo con bloque óseo después de una fractura del altura del talón. Al parecer, es muy crítico un acor-
calcáneo. Dos de los malos resultados en esa serie tamiento de 8 mm de la altura astragalocalcánea
resultaron de la mala unión vara del sitio de artro- medido en una radiografía lateral del pie en posi- -
desis, que se corrigió después de manera satisfacto- ción erguida, en comparación con una radiografía
ria mediante una osteotomía valga con cuña de similar del lado contralateral no afectado.7 Estos in-
cierre del calcáneo.7 Con el individuo en decúbito dividuos también pueden considerarse para la técni-
lateral durante la operación puede ser difícil juzgar ca de distracción con bloque óseo si tienen un
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empalme calcaneoperoneo concomitante o choque óseo, sólo dos permanecieron sin empleo después de
del tendón peroneo.7,20 Beals y coautores presenta- la intervención de salvamento.7
ron una serie grande de sujetos sometidos a artro-
desis de distracción mediante bloque óseo de la Técnica
articulación subastragalina en quienes se utilizó la
distracción sola para descomprimir los tendones pe- El paciente en quien se practica una artrodesis sub-
roneos y el receso calcaneoperoneo. Estos especialis- astragalina de distracción con bloque óseo suele co-
tas pensaron que la distracción sola debía pro- locarse en decúbito lateral con el lado afectado hacia
porcionar una mejoría lo suficientemente buena de arriba. El procedimiento requiere anestesia general
los mecanismos del retropié como para que no siem- o raquídea y un torniquete en el muslo para control
pre resultara necesaria una ostectomía de la pared hemostático. Es necesario tener cuidado para acoji-
externa para descomprimir el receso subperoneo.23 nar todas las prominencias óseas y utilizar una toa-
Myerson y Quill observaron una mejoría espec- lla arroyada en la axila contralateral. Por lo regu-
tacular entre las calificaciones del dolor y función lar, el paciente se sujeta con seguridad a la mesa
del pie preoperatorias y posoperatorias en pacientes utilizando una bolsa de habichuelas y abrazaderas
sometidos a una artrodesis subastragalina de dis- para el tórax. Se prepara quirúrgicamente la cresta
tracción con bloque óseo después de una fractura iliaca ipsolateral, igual que la extremidad inferior
del calcáneo en la que era notable la deformación afectada desde la rodilla distalmente y se deja des-
preoperatoria.7 Con la técnica de artrodesis de dis- cubierta la última en forma estéril (fig. 24-14).
tracción, en estos 14 individuos se observó una me- Después de elevar y exsanguinar por gravedad
joría promedio entre las calificaciones preope- la extremidad, se insufla el torniquete y se lleva a
ratorias y posoperatorias del pie de 91%. Los sujetos cabo el procedimiento.
bajo reconstrucción subastragalina mediante esta La técnica de artrodesis subastragalina de dis-
técnica de artrodesis de distracción prácticamente tracción mediante bloque óseo comprende una inci-
duplicaron sus calificaciones preoperatorias del pie sión externa recta, orientada en sentido longitudinal.
después del procedimiento. Este porcentaje de mejo- Esta incisión es más fácil de cerrar que una trans-
ría es incluso más notable que el obtenido en el versa o curvilínea una vez que se distrae el retro-
grupo de 15 pacientes en los que se realizó una pié hasta la longitud apropiada. Con esta incisión
artrodesis subastragalina in situ en dicha serie, sin orientada de modo longitudinal también es mucho
duda porque los enfermos sometidos a la técnica de más fácil evitar estructuras neurovasculares y ten-
distracción, técnicamente más exigente, tenían do-
lor y deformación preoperatorios más acentuados.
En esta serie muy ilustrativa de 14 personas con
artrodesis subastragalina de distracción con bloque
Fig. 24-14. Posición intraoperatona en decúbito lateral para artrodesis subastraga- Fig. 24-15. Exposición quirúrgica para la artrodesis subastragalina de distracción
lina de distracción con bloque óseo. en la que se practica una incisión posteroexterna, orientada en sentido longitudinal.
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dinosas que pueden ser prominentes en esta área indicada, ni se recomienda, la disección subcutánea
del retropié externo y estar restringidas por cual- entre la dermis y el tendón de Aquiles (fig. 24-15).
quier cicatriz o pérdida de tejido blando preexisten- Se expone por completo la pared externa y se
te. Se identifica el nervio safeno externo y se efectúa distalmente la disección subperióstica de tal
protege. En casos de un procedimiento de revisión manera que pueda terminarse la ostectomía de la
con neuromas dolorosos del safeno externo, en oca- pared externa con un cincel, si está indicado. A me-
siones yatrógenos, quizá sea necesario sacrificar el nudo es necesario obtener mucho más hueso del
nervio a un nivel normal y más proximal, llevando previsto antes de la operación con el fin de descom-
el muñón del nervio más normal al interior del vien- primir de manera adecuada el receso caicaneopero-
tre del músculo peroneo lateral corto. Muchas veces neo (fig. 24-16).
se reflejan los tendones peroneos hacia delante den- A continuación se desbrida el receso calcáneo
tro de su vaina para alejarlos del peligro. En esta con una cizalla y se intenta identificar el sitio de la
forma, se levanta un colgajo de tejido blando muy articulación subastragalina. Se utilizan osteótomos,
grueso y puede retraerse hacia delante y arriba. cinceles y cizallas para preparar la articulación sub-
Hay que tener cuidado para no debilitar los tejidos astragalina para la artrodesis. En ocasiones es útil
blandos anteriores o posteriores. Casi nunca está insertar una aguja de diámetro grande (núm. 18) en
Fig. 24-16. Traumatismo caicaneoperoneo. A, estudio TC coronal preoperatorio que muestra traumatismo caicaneoperoneo del tobillo izquierdo. El lado derecho contratara!
es normal. B, imagen posoperatoria de ostectomía de la pared calcánea externa que descomprime el peroné y los tendones peroneos.
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grafía lateral del pie para determinar la altura del

bloque óseo que debe obtenerse de la pelvis (fig.
24-17).
Se obtiene un injerto óseo iliaco tricortical y se
intenta darle forma trapezoidal. Cuando se coloca
esta pieza de hueso en el sitio de la artrodesis astra-
galocalcánea, la forma trapezoidal ayuda a atenuar
la tendencia a distraer la articulación hacia la posi-
ción vara. Una vez que se inserta el injerto óseo
puede eliminarse el separador laminar.
Es preciso un gran cuidado para colocar el injer-
to óseo centralmente o en el lado interno del sitio de
artrodesis, de tal modo que se impida la proclivi-
dad a inclinar la articulación hacia la posición vara.
El sitio de la artrodesis astragalocalcánea suele fi-
jarse con un tornillo canceloso de 6.5 mm o un torni-
llo canulado de 7 mm, ambos de rosca completa.
Fig. 24-17. Radiografía mtraoperatoria lateral del píe con un separador laminar Los tornillos de rosca completa ayudan al cirujano
colocado para distracción astragalocalcánea. Obsérvese que se normalizó el ángulo de para no ejercer demasiada compresión interfrag-
declinación astragalino. mentaria. Por lo general, lo anterior y la adición de
un injerto de hueso esponjoso alrededor de la pie-
za tricortical de injerto óseo ayudan a conservar la
posición de distracción entre el astrágalo y el calcá-
el posible remanente subastragalino, con localiza- neo. Se obtienen radiografías en el quirófano (fig.
ción apropiada mediante radiografía lateral intra- 24-18).
operatoria del pie. Como una alternativa para dar forma al injerto
Se coloca un separador laminar en la herida y óseo y colocarlo en el lado interno, puede aplicarse
se emplea para distraer el remanente de la articula- en la parte interna un dispositivo para distracción
ción astragalocalcánea. Se termina el desbridamien- tibiocalcánea, como el distractor femoral, antes de
to y con frecuencia es necesario tomar una radio- insertar el injerto óseo.
Fig. 24-18. Artrodesis de distracción posterior con bloque óseo. A, radiografía lateral del pie en posición erguida después de una fractura calcánea que indica osteoartrosis
postraumática y una disminución de la altura del retropié de 60 mm. B, radiografía lateral en posición erguida del mismo pie después de la artrodesis subastragalina de distracción
con bloque óseo. Obsérvese gue la altura posoperatoria del pie es de 73 mm. ¡Continúa.}
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complicaciones de cualquier procedimiento abierto

(riesgos anestésicos, infección y dificultades con el
material metálico de fijación) y asimismo las otras
desventajas potenciales. Estas intervenciones son
muy extensas, implican una gran disección de tejido
blando y resultan técnicamente exigentes. Dicho
abordaje no proporciona al paciente el beneficio de
una fijación rígida, del tipo de compresión, en el
sitio de artrodesis por la conminución e injerto óseo
inherentes en esta anomalía. Se colocan grandes
cantidades de hueso avascular y materiales metáli-
cos de fijación en un pie tumefacto, ya alterado, que
pueden acompañarse incluso de un síndrome de
compartimiento. A menudo, el injerto óseo pélvico,
Fig. 24-18. (Continuación.) C, sitio donador del injerto óseo tricortical. Se que tal vez sea necesario, puede representar una
obtienen 2 a 3 cm posteriores a la espina iliaca anterosuperior, que proporcionan un morbilidad adicional.
injerto estructural excelente. Sin embargo, de acuerdo con la experiencia del
autor, los pacientes con fracturas del calcáneo in-
traarticulares con conminución grave evolucionan
muy mal sin un tratamiento quirúrgico. Es poco
REDUCCIÓN ABIERTA Y ARTRODESIS realista esperar que las fracturas muy conminutas e
intensamente deprimidas evolucionen bien con cui-
SUBASTRAGALINA PRIMARIA dados no quirúrgicos. El autor asume que cuanto
DE FRACTURAS DEL CALCÁNEO más acentuadas sean la conminución y la depresión
articular, mayores serán las indicaciones para una
operación. Está indicada una artrodesis primaria
En ocasiones, un paciente con una fractura del cal- después de la reducción y fijación de una fractura
cáneo muy conminuta gravemente desplazada, calcánea cuando existe una anormalidad de las su-
como la originada por depresión articular, repre- perficies articulares y conminución notable de la fa-
senta un reto terapéutico importante para el ciruja- ceta posterior. Aunque una alternativa aceptable es
no ortopedista. Estos casos difíciles suponen una artrodesis de salvamento subsecuente, casi
algunos problemas importantes que son tema de siempre es preferible practicar la artrodesis en for-
discusión en la bibliografía ortopédica. Dichas anorma primaria si es alta la posibilidad de fracaso de la
malidades provocan a menudo incapacidad grave si fijación primaria sola (fig. 24-19).
no se tratan con medios quirúrgicos. Por consiguiente, como equilibrio, quizá sea pre-
Las opciones quirúrgicas son reducción abierta ferible practicar una artrodesis subastragalina pri-
y fijación interna o fijación interna junto con artro- maria incorporando un injerto óseo durante la
desis subastragalina primaria. Ambos procedimien- reducción abierta y fijación interna de ciertas frac-
tos tienen como objetivo restablecer la altura y el turas del calcáneo deprimidas con gran conminu-
ancho del talón. El acceso quirúrgico estándar y las ción.
técnicas de fijación son similares, sin tomar en
cuenta que se practique una artrodesis.
Al combinar la artrodesis subastragalina prima- Técnica
ria en el momento de la fijación de la fractura calcá-
nea, es posible controlar al mismo tiempo todos los
componentes patológicos de la fractura. Este proce- El autor prefiere una vía quirúrgica externa. Efec-
dimiento aborda los cambios de la altura y anchura túa una incisión externa estándar en forma de L
del talón y un ángulo de declinación astragalino como lo haría para la reducción abierta y fijación
anormal. La técnica en una etapa también elimina interna de la mayor parte de las fracturas del calcá-
el riesgo de osteoartrosis postraumática de la arti- neo. Aunque rara vez se requiere un injerto óseo en
culación subastragalina, si tiene éxito la artrodesis el tratamiento inmediato de las fracturas comunes
primaria. del calcáneo, en los casos en que se anticipa la nece-
Las desventajas inherentes de la artrodesis pri- sidad de una artrodesis subastragalina primaria, se
maria durante la reducción abierta y fijación inter- prepara y recubre de manera rutinaria la cresta
na de una fractura del calcáneo incluyen las posibles iliaca y asimismo la extremidad afectada distal.
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A B
Fig. 24-19. Artrodesis subastragalina primaria combinada con reducción abierta. A radiografía lateral de un varón de 45 años de edad tomada inmediatamente después de
sufrir una fractura del calcáneo del tipo depresión articular con conminución masiva. B, radiografía lateral del mismo pie después de reducción abierta y fijación interna y artrodesis
subastragalina primaria con injerto óseo.
Este procedimiento no está indicado en perso- Se tapona un injerto de hueso esponjoso dentro
nas con tumefacción importante del pie y tobillo, de la cavidad anteroinferior de la articulación sub-
fractura abierta, vejigas de fractura infectadas y astragalina. Después de reparar la fractura del cal-
desplazamiento mínimo de una fractura en dos par- cáneo se restablece la altura del talón y se pasan
tes indicado por el estudio TC preoperatorio. Esta percutáneamente uno o dos alambres guía roscados
intervención no debe practicarse en sujetos con una desde la superficie posteroinferior del calcáneo que
extremidad disvascular ni en individuos de edad no apoya peso, a través del sitio de artrodesis sub-
muy avanzada o con osteopenia grave. Se aplica un astragalina, hacia el cuerpo y cuello del astrágalo.
torniquete neumático de control a nivel del muslo. El autor prefiere tornillos cancelosos con rosca com-
Se eleva un colgajo anterior grueso con una inci- pleta insertados sobre alambres guías en forma de
sión externa grande en el retropié en forma de L. Se tornillo canulado para sostener la articulación redu-
elevan en conjunto los tendones peroneos, nervio cida. Esta reparación preserva la altura del calcáneo
safeno externo, piel y tejido subcutáneo y se identi- y conserva la reducción sin comprimir intensamente
fican la fractura calcánea y el remanente de la arti- las superficies astragalocalcáneas alteradas. En es-
culación subastragalina. Se reconoce y transecciona tos huesos conminutos es imposible lograr compre-
asimismo el ligamento calcaneoperoneo. La reduc- sión interfragmentaria. Suele ser más fácil aplicar
ción abierta y fijación interna de la fractura del cal- la placa de refuerzo externa después de colocar los
cáneo se practica en la forma meticulosa descrita en tornillos calcaneoastragalinos canulados. De mane-
el capítulo 22. Casi siempre se requiere una placa ra alternativa, si se reduce la fractura calcánea y se
de refuerzo de la pared externa. Se reducen las arti- fija antes de colocar los tornillos calcaneoastragali-
culaciones tarsales transversas y también el seg- nos, habitualmente es posible pasar los alambres
mento interno de la fractura calcánea bajo el guía entre los tornillos usados para fijar la fractura
astrágalo. calcánea.
Se denuda la superficie articular de la cara infe- Se cierra la herida sobre sondas para drenaje
rior del astrágalo mediante cinceles flexibles finos y por aspiración cerrada y se coloca una férula de
puede utilizarse asimismo una fresa dental de alta yeso con el tobillo en dorsiflexión ligera. Se desinsu-
velocidad. También pueden emplearse cinceles y fla el torniquete y se establece la hemostasia antes
una fresa para remover cualquier cartílago articular de cerrar la herida. El cirujano debe tener un gran
restante de la faceta posterior en el lado calcáneo cuidado para no crear tensión en los bordes de la
del sitio de artrodesis subastragalina. piel antes de cerrarla. Las radiografías intraopera-
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RECONSTRUCCIÓN DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA 4 5 7
torias laterales confirman la reducción de la fractu- chura de la articulación astragalocalcánea observa-

ra con fijación y restablecimiento de una altura y da en un estudio TC preoperatorio coronal del retro-
anchura más normales del retropié. pié.
Incluso los individuos con espasmo peroneo oca-
sional secundario a esta coalición tarsal pueden
RECONSTRUCCIÓN SUBASTRAGALINA POR considerarse candidatos satisfactorios para esta re-
MÉTODOS DIFERENTES A LA ARTRODESIS sección, si en verdad son activos y sus síntomas
resistentes al cuidado conservador, como los ortóti-
cos semirrígidos, yesos y apoyos para el tobillo. Asi-
Sale de los objetivos de este capítulo comentar la mismo, para considerarse candidato para el pro-
artroereisis, el procedimiento mediante el cual se cedimiento de resección de la barra, el enfermo debe
interpone silicón u otro material entre el astrágalo y comprender que existe la posibilidad futura de una
el calcáneo, por lo general en el seno tarsal, para artrodesis de la articulación subastragalina, en caso
corregir el retropié valgo y el pie plano. Este proce- que fracase la artroplastia de resección. Si el sujeto
dimiento se practica para corregir el retropié valgo, desea aceptar este riesgo, entonces es un candidato
reduciendo (aunque no eliminando) el movimiento. satisfactorio para la resección de la barra astragalo-
Se remite al lector al artículo publicado por Peters y calcánea y la artroplastia de interposición.
Sammarco.22 Los materiales autógenos disponibles con facili-
Tal vez la anormalidad subastragalina que se dad en el campo quirúrgico para interponer entre el
encuentra más a menudo y que debe reconstruirse astrágalo y el calcáneo después de resecar la barra
por métodos diferentes a la artrodesis es la coalición incluyen músculo extensor y fascia, grasa, periostio
tarsal astragalocalcánea.11,24,25 En un paciente selec- o estructuras tendinosas intrínsecos, en orden des-
cionado de manera apropiada, la resección de la ba- cendente de preferencia.
rra astragalocalcánea (ósea, cartilaginosa o fibrosa)
y la artroplastia de interposición pueden restablecer
la función y aliviar el dolor (fig. 24-5).11
Típicamente, la resección de la barra astragalo- RESECCIÓN CALCANEOESCAFOIDEA
calcánea y la artroplastia de interposición están in- Y DE LA BARRA ASTRAGALOCALCÁNEA
dicadas en pacientes menores de 18 años de edad.
La experiencia más reciente notificada por Ouzou- Técnica
nian (comunicación personal, 1995) y la experiencia
clínica del autor indican que este procedimiento
puede considerarse en cualquier paciente menor de En la resección de la barra calcaneoescafoidea, el
35 a 40 años de edad, si se satisfacen otros requisi- autor coloca al individuo supino en la mesa de ope-
tos e indicaciones. raciones con un cojín bajo su glúteo ipsolateral con
Estas condiciones previas para el éxito de la re- el fin de girar ligeramente la extremidad afectada
sección de la barra y la artroplastia de interposición hacia la parte interna. En estos casos, el autor pre-
son las siguientes. El sujeto no debe tener ninguna fiere un acceso a través del seno tarsal interponien-
artritis superpuesta en el retropié o en las articulado fascia y músculo de los extensores intrínsecos
ciones tarsales transversas. En estos enfermos de- cortos de los dedos. Debido a que teóricamente no es
ben ser normales estas últimas y de preferencia una reconstrucción subastragalina, el autor no preo-
también el tobillo. Una indicación relativa para la cuparía al lector con más datos sobre esta técnica
resección de la barra astragalocalcánea en oposición (fig. 24-20). Por el contrario, hay que concentrarse
a la artrodesis sería el individuo que satisface todos en una vía interna para resecar la barra astragalo-
los otros requisitos para este procedimiento, pero calcánea interna.
que tiene cierta artrosis del tobillo, un tobillo esfe- Se coloca al paciente supino en la mesa de ope-
roidal leve o una osteocondritis disecante menor del raciones con una cuña bien acojinada bajo el glúteo
tobillo. En tales casos sería preferible resecar la ba- contralateral para girar ligeramente el pie trasero
rra y conservar la articulación astragalocalcánea en afectado hacia la parte externa. Se utiliza un torni-
lugar de la artrodesis a fin de disminuir la posible quete y se induce anestesia raquídea o general, lo
transferencia del esfuerzo al tobillo normal después cual puede complementarse con un bloqueo con bu-
de la artrodesis subastragalina. pivacaína del nervio tibial proximal al campo qui-
Un paciente es candidato para resección de la rúrgico para lograr cierto grado de analgesia o
barra si la coalición incluye menos del 25% de la an- anestesia perioperatorias.
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Coalición
calcaneoescafoidea
Fig. 24-20. Técnica para resecar la barra calcaneoescafoidea. A, incisión. Se traza una incisión de Ollier sobre el seno tarsal. Se protege la rama cutánea dorsal del nervio
musculocutáneo de la pierna y se eleva el músculo extensor corto de los dedos del píe en sentido proximal a distal. Con esta exposición deben observarse las articulaciones
astragaloescafoídea y calcaneocuboidea para evitar daño condral a sus articulaciones. B, se extirpa un segmento trapezoidal de hueso mediante osteótomos de 12 mm (media
pulgada). Se colocan osteótomos convergentes, uno inferior en el lado calcáneo de la coalición y el otro superior en el lado escafoideo de la coalición. Después de la resección debe
haber un espacio de cuando menos 12 mm entre el calcáneo y el escafoides y también un giro de supinación y pronación normal hacia el antepié. El autor interpone grasa o el
vientre del extensor corto de los dedos del pie. C, radiografía oblicua interna del antepié que muestra la coalición calcaneoescafoidea. D, radiografía posresección.
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Tendón del tibial

Tendón del tibial
posterior
Coalición
astragalocalcánea
Tendón del flexor

Tendón del flexor
largo común
largo común
Incisión de los dedos
de los dedos Sustentáculo astragalino
c D
Fig. 24-21. Técnica para resección de la barra astragalocalcánea. A, la incisión en la piel es interna y centrada sobre el sustentáculo astragalino en línea con el tendón del tibial
posteroinfenor del mismo. B, se retrae hacia la parte superior el tendón del tibial posterior mientras se lleva hacia abajo el tendón del flexor de los dedos. En este punto se identifica
radiológicamente la coalición en los planos externo y axil y a continuación se utilizan osteótomos para remover la coalición de la faceta media. Después de obtener un movimiento
normal del retropié, se aplica un injerto de interposición adiposo. C, el estudio TC coronal muestra la coalición de la faceta media. D, la radiografía intraoperatoria delinea la coalición.
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Después de la preparación y recubrimiento es- BIBLIOGRAFÍA

tándar en la forma estéril habitual, y bajo control
con un torniquete neumático, el autor elige una inci- 1. Inman VT. The Joints of the Ankle. Baltimore: Williams &
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isolated talocalcaneal fusion on contact in the ankle and
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talonavicularjoints. Foot Ankle. 1991;12:19.
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fascial o paratendinoso con material de sutura ab-
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sorbible.
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De modo opcional, puede usarse como separador 16. Johnson KA. Hindfoot arthrodesis. AAOS Instruct Course Lect.
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men. Se cierran la piel y la dermis y se coloca un 17. Mann RA, Baumgarten M. Subtalar fusion for isolated sub-
apósito compresor voluminoso durante siete a 10 talar disorder: Preliminary report. Clin Orthop. 1988;226:
días como máximo, incorporando una férula de yeso, 260.
si el cirujano lo prefiere. 18. Mann RA, Beaman DN, Horton G. Isolated subtalar
Se inician pronto los movimientos en el límite arthrodesis. Foot Ankle Int. 1998;19:511.
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de apoyar peso con muletas hasta donde lo tolere y JAMA. 1927:89:1676.
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25
Lesiones de Lisfranc y proximales
del quinto metatarsiano
Saúl G. Treviño, R. L. Williams y Todd E, Siff
El complejo de Lisfranc, llamado así por el cirujano último es el segundo metatarsiano, que está en un
de Napoleón Bonaparte, es una estructura compli- nicho bordeado por el primero y tercer metatarsia-
cada del pie medio que actúa para transferir el peso nos (fig. 25-1).4
del retropié al antepié durante la marcha y propor- Segundo, es mejor examinar la totalidad de la
cionar apoyo adecuado para el peso del cuerpo en la articulación en tres columnas: la interna, formada
postura y la marcha. Por consiguiente, la alteración por el primer metatarsiano y el cuneiforme interno,
del pie medio da por resultado un deterioro grave la media, que comprende el segundo y tercer meta-
de la marcha y es necesario diagnosticar y tratar tarsianos y los cuneiformes medio y externo y la
con rapidez y correctamente las lesiones que afectan externa, que incluye el cuboides y el cuarto y quinto
esta área. 13 metatarsianos (fig. 11-14).5-6 Esta segmentación
En el pasado se subestimó la gravedad de estas anatómica es muy útil porque corresponde a los pa-
anomalías, tanto en número como en gravedad.1 En trones lesivos y se utiliza en la planeación del trata-
años más recientes, al parecer, cada vez se identi- miento quirúrgico.
fican más estas lesiones debido al reconocimiento Tercero, la estabilidad dorsal se apoya en la con-
creciente de los patrones de la lesión y sus signos figuración ósea de los cuneiformes y el cuboides.
clínicos.2 Existen varias modalidades terapéuticas Cuando se observan en un corte transversal, son
propuestas y los autores desean proporcionar sus más anchos en la parte dorsal que en la plantar y
conceptos sobre algunos aspectos del tratamiento. forman un arco romano engranado estable.4 El apo-
yo ligamentoso está compuesto por el ligamento de
Lisfranc y los ligamentos intercuneiformes, que son
ANATOMÍA los" principales estabilizadores de tejido blando; los
secundarios incluyen los ligamentos accesorios, la
La articulación tarsometatarsiana (TMT), o comple- cápsula dorsal y los ligamentos intermetatarsianos
jo de Lisfranc, incluye las articulaciones del antepié (segundo a quinto metatarsiano). El apoyo dinámico
y el pie medio. Los metatarsianos primero a tercero lo suministran las inserciones del peroneo lateral
se articulan con los cuneiformes correspondientes. largo y las distales del tendón del tibial posterior.46
El cuarto y el quinto metatarsianos lo hacen con el Cuarto, el reconocimiento de la ausencia de un
cuboides.1 ligamento intermetatarsiano-tarsal entre el primero
Hay ciertos puntos fundamentales para compren- y el segundo metatarsianos resalta la importancia
der el mecanismo y patrón de estas anormalidades. del ligamento de Lisfranc en la conservación de la
Primero, el complejo de Lisfranc está compuesto por relación anatómica entre las columnas interna y me-
elementos óseos y ligamentosos que proporcionan dia (fig. 25-2A). El ligamento de Lisfranc es una
apoyo estructural en la formación del arco transver- estructura plantar que en promedio mide 10 mm de
so del pie medio. La estructura fundamental de este alto y 5 mm de grueso.4 Debido a su localización
463
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conocer la anatomía y la importancia de los nueve

compartimientos mayores del pie: interno, externo,
superficial, cuatro interóseos, aductor y calcáneo.9
BIOMECÁNICA
Una de las funciones críticas del pie medio en el

ciclo de la marcha es la capacidad para tornarse
rígido al final de la fase de postura. La alteración
del complejo de Lisfranc da lugar a la pérdida de
esta función. La estabilidad inherente de las colum-
nas interna y media es la que permite que el pie se
Fig. 2 5 - 1 . Obsérvese la configuración en arco romano del arco transverso, que torne rígido durante el final de la fase de postura.
contribuye a la estabilidad del pie medio. La base saliente del segundo metatarsiano Las anomalías que sólo alteran al ligamento de Lis-
crea un efecto de piedra angular con los cuneiformes interno y externo. franc pueden ser biomecánicamente incapacitantes.
La diastasis entre las columnas interna y media
ocasiona pérdida de la rigidez al despegar el dedo
plantar, no es posible repararlo quirúrgicamente a gordo y el desarrollo de las deformaciones de abduc-
través de una incisión dorsal. Este ligamento sólo se ción y plana.10 El clínico debe enfocarse en esta área
estabiliza mediante la reducción quirúrgica de la crítica durante el examen físico y radiológico para
diastasis y fijación con tornillos.5'7'8 diagnosticar la más sutil de estas lesiones, la dias-
tasis de Lisfranc.6,11-18 El retraso del diagnóstico pue-
Quinto, en cuanto a la técnica quirúrgica, la su-
de llevar a la necesidad de una intervención recons-
perficie articular externa del cuneiforme externo es
tructiva de salvamento en lugar de un tratamiento
un arco pequeño en la superficie externa dorsal, que
inicial simple. 251921
permite colocar tornillos inferiores a esta superficie
sin causar daño muscular (fig. 25-2B).4,7 Los nervios
cutáneos locales que deben evitarse incluyen la ra-
ma cutánea dorsal interna del nervio musculocu- CLASIFICACIÓN
táneo de la pierna, el nervio tibial anterior y las
ramitas terminales de los nervios safenos externo e Existen muchos esquemas de clasificación para la
interno. También deben protegerse la arteria plan- lesión de Lisfranc (fig. 25-4).1,3,10,22 Aunque se inten-
tar profunda que va al arco arterial plantar y la tó mejorarlos, nunca hubo datos importantes para
arteria arqueada (fig. 25-3). Por último, es necesario apoyar la superioridad de un sistema sobre otro en
A B
Fig. 25-2. Ligamento de Lisfranc. A, el señalador en el espécimen anatómico está apoyado en el ligamento de Lisfranc que abarca las superficies plantares del cuneiforme
interno y el segundo metatarsiano. B, espécimen anatómico que representa lal el origen del ligamento de Lisfranc en el cuneiforme interno, (bl el origen del ligamento intercuneiforme
y (c) el ligamento de Lisfranc. Obsérvese la superficie cartilaginosa superior en el cuneiforme interno.
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LESIONES DE LISFRANC Y PROXIMALES DEL QUINTO METATARSIANO 465
ca del ligamento de Lisfranc provoca inestabilidad

del pie medio, abducción del antepié y debilidad al
separarse. Esto causa debilidad o disfunción del ten-
dón del tibial posterior, un hallazgo que puede ser
Arteria desastroso para el paciente con trastornos neuropá-
Rama externa
del nervio pedia ticos no identificados.824
tibial anterior
Rama interna
Arteria tarsal externa
del nervio tibial DIAGNOSTICO
anterior
Aunque al inicio se pasa por alto hasta el 20% de

Arteria arqueada las lesiones TMT, es posible reducir este índice de
manera espectacular mediante unos cuantos indi-
cios clínicos. Se requiere una gran energía para su-
frir una luxación con fractura del pie, sea por un
traumatismo directo o indirecto.25 En consecuencia,
todas las anomalías del pie medio que presentan
tumefacción exagerada o hipersensibilidad focal a lo
largo de las articulaciones TMT por un traumatis-
mo del antepié justifican un alto grado de sospecha
de un esguince del pie medio con posibilidad de ines-
tabilidad segmentaria. Un signo útil es la presencia
de equimosis plantar, que es un rasgo de la lesión
de Lisfranc.26 Se ha descrito la presencia de un sig-
no de "dedo levantado" del dedo gordo del pie como
una interposición del deslizamiento externo del ten-
dón del tibial anterior.27 En casos difíciles puede
efectuarse una prueba de esfuerzo tomando las ca-
Fig. 25-3. En la superficie dorsal del pie hay múltiples ramas cutáneas de los
bezas del primero y segundo metatarsianos y dorsi-
nervios musculocutáneo de la pierna y tibial anterior. Obsérvese cómo se dañarían las
arterias arqueadas y perforantes profundas con una lesión divergente.
flexionando una de ellas y flexionando la otra en
sentido plantar al mismo tiempo. La pronación y
abducción pasiva del pie medio y el antepié tam-
bién reproducen con seguridad los síntomas. Una
la predicción de resultado clínico final.2,3,6,16,21 La prin- prueba positiva induce dolor con un esfuerzo míni-
5,7,23,28,29
mo
cipal deficiencia de estos esquemas es la incapaci-
dad para incluir el número de diferentes patrones Cuando existe una prueba de esfuerzo positiva,
secundarios a fuerzas directas o indirectas y tam- es importante descartar cualquier diastasis radioló-
bién los grados variables del traumatismo. Asimis- gica oculta. Aunque las radiografías de rutina inclu-
mo, suelen ser comunes las lesiones de articulacio- yen imágenes AP, lateral y oblicua en 30°, las le-
nes adyacentes y a menudo conducen a inestabili- siones sutiles de la articulación interna sólo se cap-
dad segmentaria, pero no se incluyen bien en estos tan mediante imágenes AP con apoyo del peso si-
sistemas de clasificación. Por ejemplo, en el patrón mulado.5,6,30,31 Se obtienen imágenes AP bilaterales
divergente es común la extensión al área intercu- en la misma placa para comparar el lado lesionado
neiforme con posible fractura del escafoides adya- con el normal. El paciente coloca la mayor parte del
cente. Las luxaciones externas completas se relacio- peso en el pie normal mientras intenta situar el pie
nan muchas veces con fracturas por compresión del afectado en una posición similar con tanto peso co-
cuboides adyacente (fig. 25-5). mo tolere. Suelen reconocerse hallazgos anormales
La deficiencia más importante de estos sistemas hasta seis semanas después de una lesión debido a
de clasificación es la falta de énfasis en la diastasis la separación tardía (fig. 25-6). Si el individuo no
simple del complejo de Lisfranc.3,7,15,17,18 Aunque re- tolera apoyar peso por dolor, debe utilizarse un blo-
cientemente se destacó esta lesión menor en atletas, que para tobillo. Una alternativa es pedirle al enfer-
la discapacidad funcional de la misma puede simu- mo que regrese para estos estudios diagnósticos una
lar un trastorno más grave.11'23 Además, no existen o dos semanas después, cuando haya disminuido el
descripciones de los patrones de lesión aguda en dolor. En una lesión sutil, este retraso del diagnós-
comparación con los crónicos. La insuficiencia cróni- tico no compromete el tratamiento.
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TIPO A
Lesión total
1. Interna
2. Externa
1 2
TIPO B
Lesión parcial
1. Interna
2. Externa
1 2
TIPO C
1. Diastasis
a. Aguda
b. Subaguda
c. Crónica
2. Total
3. Parcial
1a 1b 1c 2 3
Fig. 2 5 4 . Clasificación de los ligamentos de Lisfranc.
Según sea el patrón de la lesión, es necesario Es asimismo necesario estar alerta sobre lesio-
descartar otras anormalidades concurrentes en el nes de tejido blando, incluyendo insuficiencia del
pie medio adyacente o incluso en el retropié. Son tibial posterior o roturas del ligamento calcaneoes-
comunes las fracturas por compresión sutiles en las cafoideo inferior que ocurren en los traumatismos
áreas del cuboides y el cuneiforme. 2,7,8,10,14,21,20 Los más violentos. En casos graves es necesario medir
detalles de estas irregularidades pueden verificarse las presiones del compartimiento.25
mediante un estudio TC con cortes de 3 mm (fig.
25-7). En un estudio en cadáveres, Lu y colaborado-
res resaltaron que las radiografías sin aspecto des- PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
plazado pueden tener aún subluxaciones articulares
ocultas que suelen conducir a un resultado final in- El principal adelanto de la última década fue el
aceptable. Dos tercios de las luxaciones dorsoexter- énfasis concedido a obtener y conservar una re-
nas de 2 mm no se observaron en radiografías de ducción anatómica del complejo articular de Lis-
rutina.15 Estudios recientes con IRM mediante T1 franc.5,7,10,13,21,29 El objetivo es lograr una reducción
ponderada de giro y eco (oblicua, axil) y adquisición ajustada del borde externo del cuneiforme interno
de revocación de gradiente inutilizado tridimensio- con el segundo metatarsiano de tal manera que pue-
nales en secuencias de estado constante permitieron da cicatrizar el ligamento de Lisfranc sin laxitud.
la observación real del ligamento de Lisfranc.17,18 Por lo general, el compromiso del tratamiento con
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C D
Fig. 25-5. Subluxación con fractura en cascanueces del cuboides y el quinto metatarsiano. A, radiografía AP. B, radiografía lateral. C, estudio con TC axil. D, estudio con TC co-
ronal. (Continúa)
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E F
Fig. 25-5. (Continuación.) E, radiografía oblicua interna después de aplicar fijación externa uniplanar pequeña con re-
ducción abierta limitada. F, imagen lateral. G, fotografía lateral. H, radiografía AP dos meses después de la operación.
H
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Fig. 25-5. (Continuación.) I, imagen oblicua interna. J, imagen lateral de Lisfranc abierta con subluxación cuboidea. [Continúa.)
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Fig. 25-5. (Continuación.) K, radiografía AP después del desbridamiento con colocación percutánea de clavos. /, radiografía lateral. El paciente también tenía una fractura tibial
distal abierta grado III ipsolateral.
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A B
Fig. 25-6. Diastasis tardía de la articulación tarsometatarsiana. A, imagen AP inicial sin apoyo de peso de un paciente con sospecha de esguince del pie medio. B, imagen AP
con apoyo de peso dos semanas después que revela la diastasis progresiva entre el primero y el segundo metatarsianos después de la inmovilización en un yeso de pierna corto sin
apoyo de peso.
Fig. 25-7. Estudio TC de una diastasis oculta. El estudio TC axil del pie medio revela la típica "fractura en hojuela" que representa el arrancamiento del origen del ligamento de
Lisfranc.
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fijación inadecuada, mala reducción o inmoviliza- material metálico de fijación y recurrencia de la de-
ción posoperatoria inapropiada causa un resultado formación.
insatisfactorio. Existen muchas opciones terapéuti-
cas que incluyen reducción cerrada y yeso, reduc- Programación de la operación
ción cerrada y fijación percutánea, reducción abier-
ta con fijación interna (RAFI), reducción abierta Es preferible el tratamiento quirúrgico en el trans-
con fijación externa (RAFE) y artrodesis prima- curso de las primeras 24 horas.5,7,l9,20 La reducción
2,7,9,11,14,17,19,23
ria La r e d u c c i ó n c e r r a d a con yeso no de la fractura en este periodo crítico disminuye los
conserva una reducción adecuada en sujetos con le- riesgos de problemas en la piel y alteración vascular
sión aguda; por consiguiente, en la mayoría de los y facilita la reducción anatómica. Cuando se obser-
casos es preferible una estabilización quirúrgica con va tumefacción posquirúrgica grave, pueden cerrar-
alambres de Kirschner o fijación con tornillo.720-25 se las heridas en cinco a siete días con cierre
primario tardío. También es posible posponer la in-
Selección del paciente tervención siete a 10 días hasta que remita la tume-
facción. Se obtienen buenos resultados con la reduc-
Las indicaciones quirúrgicas para los trastornos de ción abierta hasta seis semanas después de la le-
Lisfranc incluyen todas las lesiones desplazadas o sión. 5,6,19 Después de este tiempo disminuye el índice
las que se acompañan de fracturas abiertas o sín- de éxito de la operación por múltiples factores: di-
drome de compartimiento. No hay acuerdo sobre el sección extensa de tejido blando, destrucción de la
grado de desplazamiento para la operación. Myer- superficie articular debida a mala posición y estabi-
son y colaboradores sugieren criterios para la reduc- lización subóptima del ligamento de Lisfranc por
ción quirúrgica, si fracasa la cerrada, a fin de dismi- doblamiento de sus extremos.
nuir el espacio entre la base del primero y segundo
metatarsianos y los cuneiformes interno y medio a Método de fijación
2 mm o menos.1025 Para una persona activa y atletas
quizá no sean aceptables 2 mm y debe buscarse la Aunque existe un cambio importante hacia la fija-
alineación y reducción anatómicas.11,23 El ángulo as- ción rígida con tornillos, aún existen autores que
tragalometatarsiano no debe ser mayor de 15° y tam- aconsejan la fijación con clavo.1 Esta última es ade-
poco deben estar desplazados los metatarsianos en cuada si el componente principal de la lesión es óseo
el plano dorsal y plantar (cuadro 25-1).15,25 y no ligamentoso. Un caso para utilizar fijación con
Aunque son motivo de controversia, las luxa- clavo sería una fractura de la base del segundo me-
ciones sin fractura pueden tratarse tan tarde como tatarsiano con ligamento de Lisfranc intacto. Aun-
tres meses después de la" lesión mediante reduc- que un beneficio es la facilidad para colocar el clavo,
ción abierta con fijación interna. Los casos más tar- hay problemas importantes con el uso de los clavos:
díos se tratan mejor con una artrodesis de realinea- la fijación no es rígida, existe un riesgo mayor de
miento con reducción abierta.8'12 Esta última está rotura del clavo con el apoyo de peso temprano y los
contraindicada en quienes padecen una enfermedad clavos salientes incrementan la posibilidad de infec-
disvascular grave o neuropatía profunda. La mayor ción y la necesidad de removerlos prematuramente
parte de las articulaciones neuropáticas de Lisfranc se (fig. 25-8). Dado el mayor riesgo de pérdida posqui-
observa en un momento tardío, pero en un grupo pe- rúrgica de la reducción, hoy en día se acepta que es
queño se ven anomalías agudas. Las luxaciones con necesario dejar colocado el material metálico de fija-
fractura agudas y neuropatía establecida se tratan ción un mínimo de 16 semanas, lo cual es difícil e
mejor con una artrodesis primaria.5'8 inseguro en la fijación con clavo.2425 Con la facilidad
Las reducciones abiertas estándar cicatrizan con técnica de la fijación mediante tornillos canulados,
lentitud y muchas veces ocasionan un fracaso del rara vez es necesario utilizar clavos.5,6,25 El sistema
canulado hace posible una reducción cerrada con fi-
jación interna en lesiones reductibles y reducción
abierta con fijación interna en las graves.
Cuadro 25-1. Criterios para reducción El tamaño de los tornillos para fijación depende
1. Distancia entre el primero y segundo metatarsianos de 2 mm de la talla del enfermo y la presencia o ausencia de
o menor neuropatía. En general, se instala un tornillo canu-
2. Distancia entre los cuneiformes interno y medio de 2 mm o lado de 4.0 o 4.5 mm bajo control fluoroscópico. En
menor
3. Ángulo tarsometatarsiano de 15° o menor
pacientes diabéticos, que suelen mostrar una cica-
trización más lenta, un tornillo de 6.5 mm o más gran-
Tomado con autorización de Myerson y Burgess. 25 de proporciona más estabilidad.8 No se recomiendan
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A B c
Fig. 25-8. Radiografías de un paciente con artritis postraumática por lesión de Lisfranc que requirió artrodesis.A, imagen AP de un paciente con deformación en abducción
grave después de un accidente en vehículo automotor. Obsérvese la diastasis residual y subluxación nnetatarsiana externa. B, radiografía oblicua seis semanas después de la reducción
quirúrgica con fijación inadecuada con clavo. La abducción residual dio por resultado dolor y deformación persistentes. C, radiografía AP del estado posterior a la artrodesis de
realineación. Nótese la realineación de la base de la articulación del primer metatarsiano con el cuneiforme.
tornillos más grandes para fijación metatarsiana entre la base del primero y segundo metatarsianos
cruzada debido a la posibilidad de una fractura por y los cuneiformes interno y medio debe ser de 2 mm
esfuerzo secundaria después de extraerlos. o menor. El ángulo astragalometatarsiano no debe
Aún no se acepta plenamente si el uso de torni- tener más de 15° ni deben estar desplazados los
llos cancelosos con rosca parcial es perjudicial para metatarsianos en el plano dorsal o plantar. Sin em-
las superficies articulares afectadas debido a la com- bargo, son guías que se utilizaron para valorar a
presión. Aunque los tornillos cancelosos con rosca pacientes después de una lesión y resultan menos
completa pueden tener un papel para evitar la com- aplicables a la luxación con fractura aguda. En la
presión, los autores no han identificado todavía nin- actualidad, los autores recomiendan la reducción ana-
guna correlación entre compresión y artrosis. Des- tómica y no aceptan más ninguna mala reducción,
pués de la fijación son comunes irregularidades de- diastasis o mala alineación de los metatarsianos. 56
generativas tardías en las articulaciones TMT, pero
también pueden relacionarse en parte con la lesión
10,12,25,29,31,32
inicial.
Existe una función pequeña pero definida para TÉCNICA TERAPÉUTICA PARA LA LESIÓN
la fijación externa de lesiones TMT graves abiertas DE LISFRANC AGUDA
con pérdida de tejido blando.25 Ofrece una estabili-
zación temprana, la posibilidad de vigilar el pie pa- Aunque las lesiones agudas suelen tratarse median-
ra un posible síndrome de compartimiento y facilita te reducción abierta con fijación interna, en las
el cuidado de la herida. De acuerdo con la recons- anomalías más simples deben efectuarse uno o dos
trucción, es posible estabilizar las columnas inter- intentos de reducción cerrada. Cuando es posible
na, externa, o ambas, del pie mediante una barra obtener una reducción anatómica, puede practicarse
cruzada para estabilizar el arco transverso (fig. 25- fijación percutánea con un sistema canulado. Si no
9). De manera característica, un armazón con medio es posible obtener una reducción anatómica cerrada
clavo es útil con este fin. se realiza una reducción abierta. En una anormali-
Myerson y colaboradores sugirieron criterios pa- dad aislada y no complicada debe considerarse la
ra juzgar la propiedad de la reducción.10 El espacio anestesia regional como paciente externo.
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Fig. 25-9. Fractura/luxación de Lisfranc abierta. A, radiografía lateral de un paciente que sufrió una lesión abierta del dorso del pie con un montacargas. B, fijación externa elabo-
rada para estabilizar múltiples luxaciones y también un armazón transversal para conectar las tres columnas individuales. (Continúa.)
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c D E
Fig. 25-9. (Continuación.) C, fotografía AP de una lesión abierta por atrapamiento del pie en una escalera mecánica. D, radiografía AP. E, dos meses después del desbridamien-
to y una RAFI. F, radiografía lateral. (Continúa)
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mm utilizados en una disposición retrasada. Debido

a las limitaciones de la fluoroscopia, son preferibles
las radiografías intraoperatorias de rutina para con-
firmar la propiedad de la reducción final. La aten-
ción a los detalles facilita la cicatrización adecuada
del ligamento de Lisfranc al lograr una reducción
anatómica y disminuir la posibilidad de diastasis
tardía después de remover el material metálico de
fijación.5
Se lleva a cabo una reducción abierta si no es po-
sible lograr una reducción anatómica por medios
externos. No existe acuerdo acerca de los accesos
quirúrgicos al pie medio para esta lesión. Por lo ge-
neral se recomiendan tres incisiones para abordar
esta amplia área.2,6,810,9,20,33 Desafortunadamente, se
tiende a practicar incisiones pequeñas para evitar
la pérdida de puentes de piel; sin embargo, este
procedimiento puede propiciar el desarrollo de neu-
romas, necrosis de la piel y mala exposición de las
articulaciones afectadas. Los autores prefieren una
vía dorsal interna extensible para el pie medio con
una incisión externa opcional.57 Este acceso tiene
las ventajas de exponer los dos tercios internos del
pie medio, evitar la prominencia dorsal y observar
los nervios musculocutáneo de la pierna y tibial an-
terior.
Acceso dorsal interno extensible

para el pie medio
Fig. 25-9. (Continuación.) G, aspecto clínico.
Se traza una incisión curvilínea sobre la parte me-
dia del escafoides y se extiende sobre la superficie
interna de la base del tercer metatarsiano hasta el
Reducción cerrada tercio distal del segundo metatarsiano. Se identifi-
can y protegen arriba de la fascía superficial las
Después de inducir la anestesia adecuada y de la pre- ramas del nervio musculocutáneo de la pierna. Cor-
paración y recubrimiento quirúrgicos apropiados, se tando la fascia superficial afuera del tendón del ex-
aplican lazos en los dedos modificados (el gordo y tensor propio del dedo gordo y con la retracción del
uno o dos de los adyacentes). La colocación de la tendón hacia la línea media, se localiza el paquete
tracción en los dedos varía con el sitio de la lesión. neurovascular abajo de la unión musculotendinosa
Se aplica tracción longitudinal con pesos de 2.5 a 5 del extensor corto del dedo gordo.4 A continuación se
kg. Por lo regular, el pie se manipula en un lapso de moviliza el paquete y se protege mediante la disec-
cinco minutos con un movimiento de inversión o ever- ción superióstica desde el cuneiforme interno y la
sión para la reducción. Rara vez se advierte una base del segundo metatarsiano. Se identifica y pro-
reducción palpable o audible y se comprueba me- tege la arteria perforante entre la base del primero
diante imágenes fluoroscópicas. Después de la ma- y segundo metatarsianos con retractores de Homan,
nipulación es posible eliminar cualquier diastasis aunque en ocasiones en necesario ligar este vaso.
residual mediante la colocación percutánea de una Pueden observarse bien las articulaciones TMT en-
pinza para reducción AO entre la superficie externa tre el primero y tercer metatarsianos y reducirse de
de la base del segundo metatarsiano y la superficie manera apropiada (fig. 25-11). Se emplea un sepa-
interna del cuneiforme interno (fig. 25-10). rador laminar pequeño o vertebral para exponer el
Como se comentó antes, los autores prefieren un intervalo entre los cuneiformes interno y medio y
sistema canulado de 4.0 o 4.5 mm para fijación a los confirmar así la inestabilidad intercuneiforme y ob-
alambres de Kirschner o tornillos corticales de 3.5 servar los remanentes del ligamento de Lisfranc. No
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A
Fig. 25-10. Diastasis de Lisfranc en el pie derecho

tratada mediante reducción cerrada y estabilización percuta-
nea. A, radiografías AP con apoyo de peso que muestran una
diastasis espectacular en el lado derecho. B, uso de cintas para
dedos de los pies y fluoroscopia para el intento de reducción
cerrada. C, etapas secuenciales con el uso de clavos seguidos
de tornillos canulados. (Continúa.) c
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Fíg. 25-10. (Continuación.) D, radiografía AP con diastasis entre la base de M1 y M2 en el pie derecho. E, pinza para reducción aplicada percutáneamente en la base del primer
cuneiforme y el segundo metatarsiano. Se insertó un alambre guía de 1.25 mm para simular el trayecto del ligamento de Lisfranc. A continuación se introdujo un tornillo de compresión
canulado de 4.0 mm. (Continúa.)
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F G
Fig. 25-10. (Continuación.) F, imagen AP intraoperatona final. G, imagen lateral intraoperatoria final.
es posible reparar directamente el ligamento debido exposición hasta incluir las articulaciones escafoi-
a su localización plantar. Sólo a través de una re- deocuneiformes. Si está indicado exponer el cuarto o
ducción anatómica es posible que este ligamento se quinto metatarsianos, se efectúa una incisión longi-
reconstituya por sí mismo (fig. 25-12). tudinal secundaria entre ellos. Aunque existen mu-
Se prueban las articulaciones TMT y el área chas variedades de lesiones de Lisfranc, se cuenta
intercuneiforme para cualquier inestabilidad oculta con ciertas guías generales para las etapas de re-
e inspeccionan y desbridan de hematomas y cual- ducción y fijación (fig. 25-13). En general, la recons-
quier fragmento osteocondral las articulaciones afec- trucción se lleva a cabo comenzando en la parte
tadas. Cuando está indicado, puede extenderse la interna y progresando hacia la externa.
Fig. 2 5 - 1 1 . Acceso quirúrgico para la articulación de Lisfranc. A, marcas en la piel para la incisión extensible. B, exposición intraoperatoria del área intercuneiforme utilizando
un separador laminar de Ing modificado para desbridar la región de Lisfranc.
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Retináculo extensor inferior Cuneiforme interno
Base del segundo metatarsiano
Ligamento de Lisfranc (roto)
Cuneiforme externo
Base del segundo Extensor propio
Base del tercer Extensor corto del dedo gordo metatarsiano del dedo gordo
metatarsiano
Base del
primer
metatarsiano
A. pedia
Extensor
común de los Extensor
dedos del pie corto del
dedo gordo
A β
Fig. 25-12. Acceso quirúrgico. A, vía dorsoexterna para el segundo y tercer metatarsianos. Se retrajeron hacia dentro el tendón del extensor corto del dedo gordo y el paquete
neurovascular. Se exponen la base externa del segundo metatarsiano y la totalidad de la base del tercero. B, vía dorsal interna para el primero y segundo metatarsianos. Se retrajeron
hacia fuera el tendón del extensor corto del dedo gordo y el paquete neurovascular. Se exponen la base interna del segundo metatarsiano y la totalidad de la base del pnmero, lo
cual proporciona acceso a la región de Lisfranc.
Etapa I: estabilización del primer rayo Etapa 2: estabilización del complejo

El primer rayo incluye el primer metatarsiano, cu- del ligamento de Lisfranc
neiforme interno, escafoides y astrágalo. Es necesa- La segunda parte del procedimiento consiste en es-
rio estabilizar tanto la articulación metatarsocunei- tabilizar la alineación entre el cuneiforme interno,
forme como la escafoideocuneiforme. En este ejem- cuneiforme medio y segundo metatarsiano. Antes de
plo se considera que es estable esta última. Después cualquier intento de reducir todas las articulaciones
de desbridar y reducir la primera articulación meta- afectadas se desbridan completamente los fragmen-
tarsocuneiforme, se utiliza un alambre guía para tos sueltos. Se practica la reducción temporal con
fijación temporal, que se coloca a 1.5 cm de la arti- una pinza de reducción entre el cuneiforme interno
culación y se dirige en un plano plantar proximal. y la base del segundo metatarsiano. La reducción de
Una vez que se logra una fijación preliminar, se este último suele dar por resultado la reducción co-
enfoca la atención en el complejo del ligamento de rrespondiente del metatarsiano externo adyacente.
Lisfranc. Si la radiografía revela en este momento una reduc-
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A B C D
E F
Fig. 25-13. Estabilización quirúrgica de una lesión de Lisfranc divergente. A, lesión de tipo divergente con subluxación interna del primer rayo, interrupción del compleio de
Lisfranc v subluxación externa del segundo al quinto metatarsianos. B, fijación de las columnas interna y media. Etapa 1, fijación temporal con alambre guía de la articulación del
primer metatarsiano con el cuneiforme. Etapa 2, fijación temporal con alambre guía de la articulación intercuneiforme interna. Etapa 3, fijación temporal con alambre guía de la
articulación del segundo metatarsiano con el cuneiforme interno. Etapa 4, sustitución de la fijación temporal con alambre guía de las columnas interna y externa con tornillos
cancelosos canularios. C, fijación temporal de la columna externa. Fijación temporal con alambre de las articulaciones del tercero al quinto metatarsianos con el tarso. D, fijación
permanente de la columna externa. Se practicó fijación con tornillo canceloso canulado para la articulación del tercer metatarsiano con el cuneiforme. Los clavos absorbióles son
una alternativa para las articulaciones TMT cuarta y quinta. E, radiografía AP que muestra a un paciente con un pie izquierdo doloroso, tumefacto y no neuropático. F, presentación
al cirujano ortopedista seis semanas después que muestra diastasis con traslación externa completa. [Continúa.)
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Fig. 25-13. (Continuación.) G, reducción abierta seis semanas después de la presentación inicial, con fijación de la primera a la tercera articulaciones tarsometatarsianas. Esta ra-
diografía muestra al individuo siete meses después de la lesión. H, radiografía lateral con apoyo de peso siete meses después de la lesión.
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ción adecuada, se inserta un tornillo canulado de

4.0 o 4.5 mm. Luego se coloca un tornillo apropiado
en la articulación del primer metatarsiano con el
cuneiforme para estabilizar el primer rayo. Se reco-
mienda abocardar el orificio perforado en las bases
de los metatarsianos para evitar la fractura de una
articulación adyacente, pero ese procedimiento no
se requiere para el tornillo de Lisfranc. Es necesario
tener cuidado para no apretar en exceso los tornillos
de compresión y evitar demasiada compresión en
las articulaciones. Si está indicado, se aplica fijación
suplementaria entre los cuneiformes interno y me-
dio.
Etapa 3: estabilización del tercero

al quinto rayos metatarsianos
Se lleva a cabo una reducción secuencial mediante
fijación de la base de los metatarsianos individuales
a los huesos tarsales adyacentes. Habitualmente, el
cuarto y quinto metatarsianos se fijan con alambres
de Kirschner, utilizando un clavo de 0.062 de pulga-
da de la base del cuarto y quinto metatarsianos al
cuboides. Las subluxaciones aisladas de los meta-
tarsianos externos son una excepción a la regla. La
rigidez de los rayos externos es un trastorno incapa- A
citante, de tal modo que el uso mínimo de material
metálico de fijación permite conservar esta movili-
dad inherente. Un método alternativo de fijación
para estas anormalidades es el uso de clavos o torni-
llos absorbibles. Se recomiendan los clavos de APLL
debido a su mínima reactividad y lenta absorción y
porque no es necesario extraerlos. Un estudio preli-
minar apoya este método. 34 Si hay conminución o
compresión del hueso escafoides o el cuboides, quizá
se requieran procedimientos adicionales, como dis-
tracción e injerto óseo (fig. 25-14).
En resumen, con esta conducta se t r a t a n en una
forma lógica las diversas presentaciones, desde las
diastasis simple hasta las anomalías divergentes gra-
ves. En fracturas tarsales proximales o metatarsia- B
nas distales quizá se requiera fijación suplementa-
ria. Fig. 25-14. Fijación externa suplementaria para luxación externa parcial con
lesión por machacamiento del cuboides. A, lesión lateral de tipo parcial con subluxación
de la segunda a quinta articulaciones TMT con fractura por compresión del cuboides.
CUIDADO P0S0PERAT0RI0 B, fijación con tornillo de compresión del complejo ligamentoso de Lisfranc con un
fijador externo simple adicional para distracción y estabilización de la fractura del
cuboides, lo cual hace posible un injerto.
Puede inmovilizarse a los individuos en un yeso du-
rante ocho a 12 semanas; empero, las tendencias
actuales conceden importancia a los ejercicios tem-
pranos en el límite de la movilidad con apoyo de ción. Este protocolo destaca el límite de movilidad y
peso limitado. Cuando la reducción es estable me- la reducción de la tumefacción y la fibrosis de los
diante fijación con tornillo, se inician en personas tejidos. Puede iniciarse apoyo de peso parcial a las
activas ejercicios dos semanas después de la opera- cuatro a seis semanas con incremento del mismo
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según se tolere. El apoyo de peso suele iniciarse a relaciona con un mal resultado.12,21.29 Si el pie me-
las seis semanas. Los alambres de Kirschner suple- dio es estable al despegar el dedo gordo, suelen tole-
mentarios se extraen seis a ocho semanas después rarse bien grados leves de artritis. Como regla, de-
de la operación para no romper el material metálico ben posponerse los procedimientos de salvamento,
de fijación. En fecha reciente se sustituyeron los como artrodesis, cuando menos durante un año des-
alambres por clavos absorbibles a fin de evitar la pués de la lesión.10,12,21,28,32,33 Entre tanto, los sujetos
necesidad de sustraerlos a las seis semanas. Una se tratan de manera conservadora con plantillas de
vez que se elimina el yeso, se emplea una bota re- apoyo y un zapato modificado con enfranque extendi-
movible como transición. Después de la inmovilizado de acero.
ción se protege al sujeto durante el primer año de la En personas sintomáticas y en quienes no se
operación con un zapato modificado con enfranque diagnosticó en el tratamiento inicial la extensión de
de acero flexible extendido y ortosis de contacto to- la lesión, se requiere una intervención reconstructi-
tal moldeada. La remoción del tornillo se pospone va. La terapéutica apropiada consiste en reducir las
hasta tres a cuatro meses después de la interven- deformaciones además de una artrodesis. Esta últi-
ción para impedir que recurra la diastasis. ma puede practicarse in situ o reducirse completa-
mente la deformación.5,10,21,25,31,34 Cuando existe al-
guna deformación, en particular pie plano o abduc-
SITUACIÓN ESPECIAL: ESGUINCES ción del antepié, debe corregirse. La abducción del
DEL PIE MEDIO EN ATLETAS antepié también puede relacionarse con insuficien-
cia del tendón del tibial posterior además de mala
Una variación de las lesiones de Lisfranc es el lla- alineación ósea y articular y quizá también sea pre-
mado esguince del pie medio, observado de manera ciso corregirla.
característica en atletas. 1123 El deportista presenta
Es asimismo controversial la extensión de la fu-
una tumefacción leve a moderada en el pie medio e
sión. 8,21,33 Desde un punto de vista biomecánico, las
incapacidad para apoyar el peso completo. El dolor
articulaciones de la base del cuarto y quinto meta-
puede localizarse en la superficie interna o externa
tarsianos son críticas para la adaptación del antepié
del pie en la región TMT. Por lo general, la grave- al piso. En estas articulaciones ocurre un movimien-
dad de la anormalidad depende de la magnitud de to sagital casi de 10 a 11 mm.4 Por esta razón, los
la energía al momento de ocurrir. Muchas de estas autores no aconsejan la fusión de dichas articulacio-
lesiones son esguinces de grados I o II de los liga- nes. En los casos en que hay una subluxación com-
mentos TMT. Cuando no existe prueba radiológica pleta de los metatarsianos externos, es útil un fi-
de diastasis (lesión grado III) el individuo se trata jador externo pequeño como auxiliar en la reduc-
al inicio con un yeso sin apoyo de peso hasta que ción. No obstante, sólo se recomienda artrodesis en
desaparezcan los síntomas. Si persisten, debe obte- las columnas interna y media. Un método alternati-
nerse una radiografía con apoyo de peso con el fin vo para ello es el uso de un "procedimiento de an-
de valorar la articulación para inestabilidad. Puede choa", con artroplastia de interposición en la que se
solicitarse IRM para estimar el estado del ligamen- emplea un tendón extensor para injerto. No hay se-
to de Lisfranc, aunque no se dispone de guías exac- ries publicadas acerca del uso de esta técnica.
tas. Después del yeso se protege el pie con una or-
El método de fusión es muy variable. La fusión
tosis para tobillo y pie articulada o un zapato con
in situ, que puede realizarse con la técnica de espiga
ortosis de contacto total y enfranque de acero. Las
difundida por el desaparecido K. A. Johnson, es pro-
lesiones que provocan hipersensibilidad interna en
bablemente el abordaje más sencillo; sin embargo,
lugar de externa tienen un tiempo de recuperación no es adecuado para casos que requieren reduccio-
más prolongado11 y, a menos que se traten correcta- nes abiertas.2133 Una técnica alternativa consiste en
mente, es común observar morbilidad por estos es- resecar las superficies articulares para facilitar la
guinces. 11,23 reducción y proporcionar asimismo superficies es-
ponjosas grandes para fusión rápida. Esta técnica
COMPLICACIONES es más exigente y supone la posibilidad de mala
alineación y metatarsalgia,21 aunque es útil en las
Osteoartritis postraumática
deformaciones más graves.
El método sugerido para la mayor parte de los
Debido a la energía relacionada con la causa de es- casos es la exostectomía dorsal inicial de las articu-
tas anomalías, muchos pacientes desarrollan pos- laciones afectadas. Es posible que el primer meta-
teriormente artritis postraumática a pesar de una tarsiano requiera exostectomías interna y plantar
reducción adecuada. Al parecer, la artritis no se co- adicionales. A continuación se movilizan las articu-
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laciones afectadas liberando las cápsulas y remo- del primero y segundo metatarsianos. Las lesiones
viendo el cartílago y el hueso subcondral restantes de este complejo pueden incluir daño de estas es-
con osteótomos y legras. Se prepara además la su- tructuras con desnervación por atrapamiento e in-
perficie con múltiples perforaciones con una broca cluso desvascularización que requiere amputación.
de 1.5 mm, tras lo cual se crea una unión cruzada Aunque la incidencia documentada representa me-
de los agujeros mediante rayas con un osteótomo. nos del 2% de todas las luxaciones con fractura de
Un injerto óseo de la tibia proximal, calcáneo exter- Lisfranc, el daño de la rama perforante de la arteria
no o cresta iliaca aumenta la fusión antes de fijarla pedia puede combinarse con daño de la arteria ti-
con un sistema canulado de 4.0 o 4.5 mm. Aunque bial posterior y ocasionar un pie isquémico. La le-
los clavos roscados son una alternativa, rara vez se sión vascular o la prueba de isquemia es una in-
requieren (sólo cuando es deficiente la fijación con dicación para reducción abierta y exploración de los
tornillo). Aunque esta nueva técnica puede parecer vasos afectados.
tediosa, es fácil determinar con ella la alineación en
los planos sagital y transverso y el índice de unión Alteración de la piel
se aproxima al 95%. Al paciente se le aplica un yeso
sin apoyo de peso durante las seis primeras sema- En lesiones por machacamiento puede ocurrir ne-
nas, seguido de un yeso de pierna corto para cami- crosis de la piel. Es necesario observar en el posope-
nar por seis semanas más. Después de la unión ra- ratorio inicial para reconocer la necesidad de cual-
diológica, el enfermo puede usar un zapato con una quier procedimiento adicional en tejido blando, in-
plantilla moldeada y enfranque de acero. La cicatri- cluido el recubrimiento con un colgajo de músculo o
zación completa por esta operación es lenta y se piel para esfacelo de la piel.
requieren nueve a 12 meses para la recuperación
completa (fig. 25-15).
FRACTURAS PROXIMALES
Desvascularización DEL QUINTO METATARSIANO
El complejo articular de Lisfranc está rodeado de Las fracturas proximales del quinto metatarsiano
estructuras neurovasculares importantes. El nervio exigen una atención especial. La estructura anató-
tibial anterior y la rama de la arteria pedia pasan a mica única del quinto metatarsiano, además de su
través del primer espacio membranoso entre la base carga biomecánica alta en deportes y su propensión
Fig. 25-15. Fusión de Lisfranc por artritis crónica. A, estudio TC preoperatorio que muestra artritis de las articulaciones tarsometatarsianas izquierdas primera a tercera.
(Continúa.)
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Fig. 25-15. (Continuación) B, radiografía AP con apoyo de peso siete meses después de la operación. £ radiografía oblicua interna. (Continúa.)
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Fig. 25-15. (Continuación.) D, radiografía lateral con apoyo de peso.
a la cicatrización tardía, diferencian las fracturas tuberosidad (estiloide) que se expande más allá de
del quinto metatarsiano de otras fracturas metatar- la base de la quinta diáfisis metatarsiana. Por lo
sianas. Aunque son comunes las fracturas proxima- tanto, las fracturas estiloides pueden ser intraarti-
les del quinto metatarsiano, aún hay una gran con- culares o extraarticulares.
fusión en cuanto a la nomenclatura y tratamiento Sir Robert Jones afirmó en 1902: "Son tan po-
apropiado de las tres variedades: fracturas de la tentes los ligamentos que la luxación es rara. Es
tuberosidad, metafisarias (fracturas de Jones) y dia- obviamente más fácil romper el hueso que luxar-
fisarias por esfuerzo. lo".40 Este aumento de la estabilidad lo proporcionan
los potentes ligamentos cubometatarsianos dorsal y
Anatomía plantar, los ligamentos capsulares y una inserción
ancha del peroneo lateral corto y la banda externa
Con el fin de comprender las diferentes fracturas de de la fascia plantar.
la base del quinto metatarsiano es necesario cono- La base del quinto metatarsiano sirve para la
cer su aspecto anatómico. El quinto metatarsiano inserción de varios músculos, que incluyen el abduc-
suele medir entre 6 y 8 cm de largo; posee cabeza, tor del dedo pequeño, flexor corto del dedo pequeño
cuello, diáfisis, metáfisis y tuberosidad (apófisis es- y músculos interóseos dorsales y plantares. El pero-
tiloide) (fig. 25-16).33 Su configuración geométrica es neo anterior termina en el dorso de la diáfisis del
plana en sentido dorsal y cóncava en el plantar, con quinto metatarsiano. El peroneo lateral corto se in-
un grado variable de angulación distal valga. serta en la diáfisis dorsal de la tuberosidad en la
Se articula con la base del quinto metatarsiano base del quinto metatarsiano. La banda externa de
en dos puntos: con la faceta externa del cuboides y la fascia plantar se introduce en la tuberosidad (fig.
en su lado interno con el cuarto metatarsiano. En la 25-17).41
clasificación actual de las fracturas es importante la La circulación hacia la base del quinto metatar-
extensión de la articulación de la cuarta a la quinta siano es idéntica a la de los otros metatarsianos.42,43
articulaciones intermetatarsianas. 36,39 La superficie Una arteria nutriente aislada riega la diáfisis del
externa de la base del quinto metatarsiano es una quinto metatarsiano penetrando en la corteza inter-
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tracapsulares que van a la base y cabeza pero no a

la diáfisis proximal. La proximidad de las fracturas
diafisarias y metafisarias del quinto metatarsiano
con la arteria nutriente puede contribuir a la gran
incidencia de retraso de la unión y falta de ella.42
Biomecánica
En la patomecánica de las fracturas de la base del

quinto metatarsiano es necesario considerar las ca-
racterísticas biomecánicas. Existe una gran liber-
Cabeza
tad de movimiento en el plano sagital.44 El cuarto y
Cuello quinto metatarsianos funcionan como amortiguado-
res de golpes del antepié. Sin embargo, debido al
movimiento limitado en el plano de la aducción y la
Diáfisis abducción, la aducción forzada del antepié provoca
una fractura en la palanca natural de la diáfisis y la
base.40 Gross y Bunch demostraron en un estudio
Unión metafisaria-diafisaria biomecánico de 21 corredores de larga distancia que
las fuerzas de desgarro aplicadas al quinto metatar-
Base (metáfisis proximal) siano sólo eran excedidas por las del segundo.44 Las
alineaciones estructurales defectuosas —incluyendo
Tuberosidad tibia vara, tobillo varo, talón varo o flexión plantar
del quinto metatarsiano (pie cavo)— exageran las
fuerzas angulares en la base del quinto metatarsia-
no. Estas fuerzas repetidas deben controlarse me-
diante una ortosis, en especial después del tratamien-
Fig. 25-16. Esquema anatómico de la superficie dorsal del quinto metatarsiano.
to conservador o quirúrgico de estas fracturas.37,44
Clasificación
na en la unión de los tercios proximal y medio de la
diáfisis. La mayor concentración de vasos extra- Para simplificar el tratamiento de estas fracturas,
óseos se halla en la superficie interna del hueso (fig. puede subdividirse esta área en tres zonas (fig. 25-
25-18).12 Las arterias epifisaria y metafisaria riegan 18). 36-39,45-48 La zona I representa el segmento proxi-
la base y la tuberosidad; estos vasos son ramas ex- mal de la tuberosidad del quinto metatarsiano. La
Banda externa Peroneo

de la fascia lateral corto
plantar
A B
Fig. 25-17. Exposición quirúrgica de la base del quinto metatarsiano. A superficie externa del quinto metatarsiano que muestra la inserción del peroneo lateral corto, peroneo
anterior y banda externa de la fascia plantar. B, esquema comparable de la superficie externa del quinto metatarsiano.
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Peroneo
lateral corto
Peroneo anterior
Arteria nutricia intramedular
Fig. 25-18. Zonas anatómicas de la base del quinto metatarsiano. La

zona I comprende la articulación del quinto metatarsiano con el cuboides. La
zona II está formada por las articulaciones intermetatarsianas cuarta y quinta. Banda
externa de la
La zona III se extiende 1.5 cm distal a la zona II.
fascia plantar
zona II es el área metafisaria que contiene la por- 19) 43,45,47,49 Quill propuso una clasificación funcional
ción distal de la tuberosidad e incluye la articula- de estas fracturas (cuadro 25-2)38 al combinar la cla-
ción del cuarto y quinto metatarsianos. La zona III sificación de Torg de fracturas diafisarias por es-
es la porción diafisaria justo distal a esta articula- fuerzo con las fracturas metafisarias y tuberosas.
ción y carece de inserciones ligamentosas potentes,
cuando menos 1.5 cm.47 Tres patrones precisos de Fracturas de la tuberosidad
fracturas se basan en su localización en estas zonas. del quinto metatarsiano
Desafortunadamente, existe demasiada diversidad
anatómica entre los pacientes de manera que pue- La fractura de la tuberosidad es la más común de
den fundirse los bordes de estas zonas (fig. 25- todas las fracturas de la base. Se incluye como parte
A B
Fig. 25-19. Fracturas de la base del quinto metatarsiano. A, fractura de la tuberosi-

dad. B, fractura metafisaria (Jones). C, fractura diafisaria por esfuerzo.
c
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Cuadro 25-2. Clasificación de las fracturas de la base del quinto metatarsiano
Tipo Sinónimo Incidencia Tratamiento inicial Pronóstico
Tuberosidad Fractura de tenista Común Sintomático Excelente

Unión de metáfisis y diáfisis Fractura de Jones Infrecuente EPC SAP x 6-8 semanas u operación Bueno
Diafisaria aguda o crónica Fractura por esfuerzo Rara EPC SAP x 6-8 semanas u operación Bueno
Retraso de la unión " " Rara Operación Malo
Falta de unión " " Rara Operación Malo
EPC = yeso de pierna corto; SAP = sin apoyo de peso.
del diagnóstico diferencial del esguince común del Es importante diferenciar la fractura por arran-
tobillo y puede acompañar a una fractura por arrancamiento de la tuberosidad de otras tres entidades:
camiento del maleolo externo.36-38,50 Todavía no se apófisis de la tuberosidad, os peroneum y os vesalia-
acuerda si la base anatómica de esta fractura se num (fig. 25-20).36-38,52 Radiológicamente, la apófisis
debe a tracción del peroneo lateral corto o a la ban- de la tuberosidad es una línea radiotransparente
da externa de la fascia plantar.50,51 Estudios en ca- uniforme, que cruza el tubérculo y sigue paralela a
dáveres efectuados por Pearson50 apoyaron que la la diáfisis. La apófisis no sigue en dirección proxi-
fractura resultaba de la contractura del tendón del mal hacia la articulación metatarsiana o interna-
peroneo lateral corto. En contraste, Richli y Rosen- mente dentro la articulación entre el cuarto y quin-
thal51 propusieron que el problema dependía de la to metatarsianos (fig. 25-21).36 En mujeres, la apó-
banda externa de la fascia plantar. El apoyo para la fisis aparece entre los nueve y 11 años de edad, en
hipótesis de Richli estriba en que rara vez ocurre tanto que en varones ocurre entre los 11 y 14. La
desplazamiento y la excisión del fragmento desuni- obliteración de la apófisis suele llevarse a cabo dos a
do muy pocas veces causa disfunción. tres años después de su aparición.52 Las otras dos
Cuboides
Fig. 25-20. Fractura de la base del quinto metatarsiano.

A, os peroneum incluido en el tendón del peroneo lateral
Os peroneum
Tendón
largo que se articula con la superficie inferior del cuboides.
del peroneo B, esquema que muestra el origen intratendinoso del cuboi-
lateral largo des. La migración proximal del os peroneum indicaría una
rotura del peroneo lateral largo.
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Fig. 2 5 - 2 1 . Radiografía oblicua interna de la base del quinto metatarsiano. Obsérvese

la separación longitudinal del quinto metatarsiano, que puede confundirse con una fractura
de la tuberosidad.
entidades son huesos sesamoideos, que existen en inserción amplia del peroneo lateral corto (fig. 25-
esta área y muchas veces causan confusión. El os 22). Es común que las fracturas por arrancamiento
peroneum, que ocurre en 15% de la población, se de la tuberosidad respondan bien a este tratamien-
localiza cerca del borde externo del cuboides y se to. No obstante, ocurren uniones tardías y falta de
encuentra dentro del tendón del peroneo lateral lar- unión sintomáticas, en cuyo caso puede practicarse
go.32 El os vesalianum se presenta en el 1% de la fijación externa o excisión del fragmento. Debido a
población y está situado dentro del tendón del pero- la naturaleza osteoporótica del fragmento desunido,
neo lateral corto, justo adyacente a su inserción.52 Una se recomienda una arandela para fijar mejor el tor-
observación radiológica cercana revela casi siempre nillo. En una falta de unión sintomática, el trata-
que estos sesamoideos tienen superficies redondas, miento de preferencia consiste en extirpar el frag-
lisas, con hueso subcondral esclerótico. La radiogra- mento e insertar otra vez el peroneo lateral corto en
fía del otro pie muestra sesamoideos bilaterales. la base metatarsiana. Gould y Treviño publicaron la
El tratamiento de las fracturas de la tuberosi- rara complicación del sitio sin unión en una rama
dad por arrancamiento depende del grado de des- del nervio safeno externo.54 Describieron un posible
plazamiento y extensión de la afección articular. En signo de Tinel en el lugar del atrapamiento, que
fracturas por arrancamiento agudas no desplazadas originaba disestesias persistentes a nivel distal. Sus
o en las que hay un escalón menor de 2 mm se tres casos respondieron bien a la liberación del atra-
recomienda cuidado sintomático con un zapato pos- pamiento del nervio safeno externo y la excisión de
operatorio de suela dura.464750 De manera caracte- la falta de unión.
rística, el patrón de fractura es extraarticular a la
articulación tarsometatarsiana proximal. Con este Fracturas de Jones (metaf isaria-diaf isaria)
patrón puede ocurrir una fractura concomitante del
maleolo externo.48,50,53 En un estudio aleatorizado y En 1902, Sir Robert Jones proporcionó la descrip-
prospectivo de Wiener y colaboradores se comparó ción original de una fractura de la porción proximal
el tratamiento de estas fracturas mediante un apo- del quinto metatarsiano. Esta descripción se basó
sito blando (Jones) con un yeso de pierna corto.48 Se en una anomalía que sufrió cuando bailaba y en
encontró que el tratamiento con un apósito blando cuatro casos más. "Al estar bailando, pisé sobre el
fue superior para recuperar el nivel anterior a la lado externo de mi pie y en ese momento mi talón se
lesión que el yeso. Por lo general, tuvo éxito y la encontraba despegado del suelo... y se encontró una
unión ocurrió habitualmente a las seis semanas. Se fractura del quinto metatarsiano aproximadamente
aconseja la operación para fracturas agudas con un a tres cuartos de pulgada de su base."40 Jones des-
desplazamiento mayor de 2 mm o en las que existe cribió en realidad una fractura diafisaria trans-
un componente intraarticular mayor del 30% de la versa del quinto metatarsiano. En 1960, Stewart
superficie articular. La corrección quirúrgica consis- definió la fractura de Jones como una fractura trans-
te en reducción cerrada con fijación percutánea o versa aguda en la unión de la diáfisis y metáfisis,
reducción abierta con fijación interna mediante una sin extensión hacia la articulación metatarsocuboi-
38,46,47,55,56
técnica de banda de tensión o fijación con tornillo de
compresión. En fracturas conminutas es convenien- Históricamente, el problema de la interpreta-
te extirpar los fragmentos y fijar de nueva cuenta la ción de estudios antiguos radicaba en que se combi-
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A B
c
Fig. 25-22. Arrancamiento del quinto metatarsiano.A, obsérvese la separación inicial en la fractura por arrancamiento del quinto metatarsiano. B, dos meses después, véase el
ensanchamiento de esta separación. C, fijación interna del fragmento.
naban las estadísticas del tratamiento de fracturas dencia síntomas, deben considerarse la inmoviliza-
diafisarias con las de la aguda de Jones. 36,37,46,49,55-58 ción adicional o una intervención quirúrgica. En su-
En consecuencia, aún no es clara la probabilidad de jetos asintomáticos sin cicatrización radiológica a las
falta y retraso de unión en fracturas diafisarias com- ocho semanas, se recomienda un dispositivo ortopé-
paradas con las de Jones en el tratamiento están- dico para caminar como transición entre un yeso y
dar. El mecanismo de lesión en esta fractura ocurre el uso de calzado regular. 37 La operación se reser-
por flexión plantar del tobillo y aducción al antepié. va para la población atlética y joven. Holmes acon-
Radiológicamente, se presenta como una fractura seja el uso de campos electromagnéticos de pulso
transversa con extensión a la articulación interme- (CEMP) para estos individuos.58 El autor trató nue-
tatarsiana. La fractura ocurre entre la inserción del ve casos de retraso y falta de unión mediante CEMP
peroneo anterior y el peroneo lateral corto. La cica- con un tiempo medio de cicatrización de cuatro me-
trización se presenta en dirección interna a externa. ses (límites dos a ocho meses). Para la fractura de
La curación clínica precede a la radiológica semanas Jones aguda y desplazada, el autor recomienda re-
a meses.47 Hay una incidencia mucho mayor de unión ducción abierta con fijación interna con un tornillo
fibrosa o de nueva fractura subsecuente en compa- canceloso canulado (fig. 25-23).
ración con la fractura por arrancamiento.3637'46-55
El tratamiento de la fractura de Jones aguda no Fracturas diafisarias por esfuerzo
desplazada incluye un yeso de pierna corto sin apo-
yo de peso durante seis a ocho semanas. Si después La fractura diafisaria por esfuerzo es una lesión ra-
de la octava semana de inmovilización no se ha com- ra de los 1.5 cm proximales de la diáfisis del quinto
pletado la cicatrización clínica y el paciente aún evi- metatarsiano. En 1995, Dameron comunicó una re-
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A B
Fig. 25-23. Fractura de Jones en un atleta. A, radiografía de un jugador de fútbol de 17 años de edad con fractura de Jones aguda. B, tercera lesión del mismo sujeto. C,
estado después de la fijación intramedular de la fractura de Jones. D, radiografía oblicua interna que muestra una fractura diafisaria tratada en forma no quirúrgica sin pruebas de
cicatrización a las siete semanas. (Continúa.)
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Fig. 25-23. (Continuación) E, radiografía lateral del mismo paciente. F, radiografía oblicua interna nueve meses después de la estabilización con un tornillo canceloso de
6.5 mm. La fijación se practicó percutáneamente. G, seguimiento a los 36 meses.
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visión de cuatro años de 237 fracturas proximales las articulaciones metatarsofalángicas y del tobillo.
del quinto metatarsiano: el 93% se registró en la Puede ser una alternativa de una ortosis biomecáni-
zona 1, el 4% en la 2 y sólo el 3% en la 3.37 Esta frac- ca. El dispositivo ortopédico puede emplearse para
tura por esfuerzo suele relacionarse con atletas que protección después de una operación o yeso.
compiten en carreras y baloncesto. Históricamente La etapa II, con la presencia radiológica de re-
se ha observado que estas fracturas son problemáti- traso de la unión, se trata con un tornillo canceloso
cas con uniones tardías frecuentes, recurrencias y axil con rosca parcial, injerto corticoesponjoso, elec-
falta de unión. Existe un vínculo notorio con el pie troestimulación o la combinación de los tres. La eta-
cavo, tibia vara y primer rayo en flexión plantar. pa III se trata en forma similar, pero los resultados
Son muy comunes los síntomas prodrómicos de no son tan satisfactorios. Quill trató nueve fractu-
dolor y molestia con una actividad mayor.22,23,25 De- ras diafisarias y ocho de los nueve casos cicatri-
safortunadamente, el atleta ignora con facilidad los zaron en un promedio de 7.4 semanas. 38 Su único
síntomas o puede diagnosticarse en forma errónea fracaso fue un paciente con subtipo III que padecía
como tenonitis peronea. Cuando se diagnostica du- osteogénesis imperfecta. Este investigador recomen-
rante la fase de reacción de esfuerzo el tratamiento dó utilizar un tornillo de fragmento intramedular
inicial suele consistir en modificar la actividad o AO grande. Aunque se han sugerido tornillos ma-
una ortosis biomecánica para contrarrestar la so- leolares y tornillos no canulados, existe la tendencia
brecarga en el quinto metatarsiano. Cuando conti- a utilizar tornillos canulados de 4.5 o 5 mm, o más
núa la actividad puede superponerse una fractura grandes si es factible. La desventaja del tornillo ma-
aguda en esta reacción de esfuerzo crónica. leolar es que a menudo se relaciona con una bolsa
dolorosa sobre su cabeza grande.49 Con el uso de la
fluoroscopia y los tornillos canulados se redujeron
Clasificación en buena medida los problemas inherentes a la fija-
La clasificación modificada de Torg facilita la asig- ción con tornillo.
nación de la etapa y también el tratamiento apro-
piado. Esta clasificación radiológica se divide en dos
etapas: I o temprana; II, retraso de la unión; etapa Técnica quirúrgica
III, falta de unión (fig. 25-24). La etapa I es en Se coloca al sujeto en decúbito semilateral y se em-
realidad una fractura aguda en un trastorno cróni- plea minibrazo C para control fluoroscópico. Se apli-
co. Las radiografías muestran la presencia caracte- ca un torniquete en el tobillo junto con bloqueo del
rística de reacción perióstica previa, una línea de tobillo. La incisión, con base en la tuberosidad del
fractura de base plantar y ausencia de esclerosis quinto metatarsiano, se lleva a cabo en sentido pro-
medular. El retraso de la unión o etapa II se distin- ximal, paralela al tendón del peroneo lateral corto.
gue por un patrón de fractura similar pero con es- La referencia anatómica es el intervalo entre la in-
clerosis y estrechamiento medulares. La etapa III serción del tendón del peroneo lateral corto y la ban-
presenta radiológicamente conductos medulares ce- da externa de la fascia plantar. Se corta la fascia
rrados y esclerosis concurrente. superficial suprayacente de tal forma que permita
la colocación interna máxima del alambre guía en la
tuberosidad. El principio consiste en situarse "alto y
Tratamiento adentro" en la tuberosidad (fig. 25-26). Debido a la
La etapa I se trata en forma similar a la de las angulación externa del quinto metatarsiano, la zona
fracturas de la zona II (fracturas de Jones), sea con de entrada a la diáfisis es estrecha. Puede calcular-
un yeso de pierna corto sin apoyo de peso durante se la anchura medular y elegirse un tornillo de ta-
seis a ocho semanas o con una intervención quirúr- maño apropiado. En general, el tamaño mínimo del
gica con un tornillo axil. El plan terapéutico se ajus- tornillo canulado para este procedimiento es de 4.5
ta a las necesidades y deseos de la persona. Una mm. Hay que tener cuidado para no penetrar en la
opción quirúrgica no invasiva es la electroestimula- corteza distal, con lo cual se impide crear una eleva-
ción pulsada, sugerida por Holmes.58 Un coadyuvan- ción por esfuerzo en la corteza distal, o penetrar tan
te de ambos tratamientos es el uso de una ortosis distalmente que se deforme el tornillo. Después de
funcional metatarsiana desarrollada por Reibel y colocarlo, se valora cualquier prominencia o saliente
Colditz en 1983.37 El dispositivo ortopédico de re- de la cabeza del tornillo. Una alternativa de esta
fuerzo se fabrica con material termoplástico sobre fijación es un tornillo de tipo Hebert. Luego se in-
los metatarsianos con una abertura interna (fig. 25- moviliza al paciente con una férula o un yeso de
25). Esta ortosis permite la movilidad completa de pierna corto.
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A
B
c
Fig. 25-24. Fracturas de Torg. A, fractura tipo I de Torg crónica agudizada con evidencia de cicatrización previa leve. B, tipo II de Torg, un retraso de la unión con estrechamien-
to de la cavidad medular y reacción penóstica. C, tipo III de Torg con fracaso de la fijación con placa previa después del tercer intento.
Atención posoperatoria sar a la actividad deportiva debe individualizarse de

acuerdo con el tipo de deporte, la talla de la perso-
Existe cierta controversia acerca de la atención de na, el grado de cicatrización radiológica y la reso-
las fracturas de Jones y las diafisarias, que depende lución de los síntomas. Por desgracia, la fractura
en realidad de las exigencias del sujeto y sus esfuer- puede recurrir incluso con fijación interna y cicatri-
zos atléticos. En una fractura de Jones aguda se zación radiológica aparente temprana (fig. 25-27).
protege al individuo durante la primera semana con Si existe alguna duda sobre la cicatrización radioló-
un yeso y apoyo de peso o un dispositivo ortopédico gica, es útil un estudio TC con reconstrucciones sa-
para fractura. Posteriormente, se logra mayor pro- gital y coronal para valorar la unión. En pacientes
tección con un zapato de suela rígida y enfranque con recurrencia o una nueva fractura de Jones, es
extendido de acero. El tiempo exacto para regre- necesaria la inmovilización prolongada durante seis
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A B
Fig. 25-25. Ortosis biomecánica. Una ortosis moldeada por calor con abertura de la superficie interna es un tratamiento coadyuvante para el cuidado ulterior de fracturas proxi-
males del quinto metatarsiano. A, vista interna. B, vista externa.
semanas o más en un yeso de pierna corto con apo- La naturaleza de las fracturas diafisarias por es-
yo de peso. En atletas es posible acelerar la cicatri- fuerzo exige casi siempre inmovilización prolonga-
zación mediante un estimulador óseo.58 La mayoría da. Las de etapa I se tratan con un yeso de pierna
de los atletas debe utilizar durante el primer año corto para caminar hasta que se observa la cicatri-
una ortosis, como método de prevención para dismi- zación radiológica.59 Las fracturas en etapas II y III
nuir el esfuerzo en el quinto metatarsiano. Por su- se tratan de manera similar con yesos, salvo porque
puesto, quienes sufren trastornos predisponentes deno incluyen apoyo de peso durante las seis primeras
ben usar la ortosis durante todo el tiempo de su semanas. Los estimuladores óseos pueden acelerar
carrera atlética. la cicatrización de esas fracturas particulares. Des-
Fig. 25-26. Colocación de un alambre guía. Obsérvese la colocación "alta y adentro"

de un alambre guía. La posición del individuo en decúbito semilaterai facilita la orienta-
ción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B c
Fig. 25-27. Complicaciones de la fijación interna. A, estado siete meses después de una RAFI por fractura del quinto metatarsíano. Obsérvese la cicatrización incompleta. B,
diez meses después de la RAFI en el mismo paciente con ensanchamiento de la línea de fractura. C, radiografías comparativas de los lados derecho e izquierdo que muestran retraso
de la unión en el lado derecho y una fractura aguda en el lado opuesto en un jugador de fútbol activo. (Cortesía de Robert Palumbo, MD, Orlando.)
Fig. 25-28. Radiografía de un paciente con parálisis cerebral y pie péndulo concurrente que requirió fijación de fracturas bilaterales por esfuerzo del quinto metatarsíano duran-
te un periodo de tres años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
pues de cicatrizar, se instituye un tratamiento ortó- classification and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1982;64B:
tico similar al que se prescribe para las fracturas de 349-356.
Jones. 2. Myerson MS. The diagnosis and treatment of injuries to the
Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am. 1989;20:
Complicaciones 655-666.
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Por lo regular, las complicaciones quirúrgicas (Luxations metatarsotarsiemes) Rev Chir. 1909;39:281.
son el daño yatrógeno del nervio safeno externo, 4. Sarrafian SK. Anatomy of the Foot and Ankle. Philadelphia: Lip-
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so de la fijación con tamaño inapropiado del tornillo 5. Trevino SG, Baumhauer JF. Lisfranc Injuries. In: Myerson
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y fractura ósea secundaria a levantamiento cortical
Mosby-Year Book; 1993.
por esfuerzo. El nervio safeno externo puede dañar-
6. Trevino SG, Kodros S. Controversies in tarsometatarsal In-
se a nivel de la tuberosidad debido a su proximidad
juries. Ortho Clin North Am. 1995; 26:229-238.
con la incisión estándar. En la mayor parte de los 7. Licht N, and Trevino S. Lisfranc injuries. Technique Orthop,
casos es posible identificar el nervio y protegerlo 1991; 6:77-83.
mediante suturas de retención con seda. El tamaño 8. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Manage-
y la protuberancia de la cabeza del tornillo pueden ment of midfoot diabetic neuroarthropathy. Foot Anide.
ocasionar irritación incisional en el posoperatorio. 1994;15:233-240.
La cabeza más pequeña de los tornillos canulados 9. Manoli A II, Weber TG. Fasciotomy of the foot. An anatomi-
es una ventaja para evitar este problema. Si se ins- cal study with special reference to release of the calcaneal
talan tornillos canulados más grandes, sería útil abo- compartment. Fool Ankle. 1990; 10:267.
cardar la tuberosidad para minimizar el tamaño 10. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE. Fracture
de la cabeza. El cálculo erróneo intraoperatorio en dislocation of the tarsometatarsal joints: End results corre-
cuanto a la posición y el tamaño del material metá- lated with pathology and treatment. Foot Ankle. 19866:
lico de fijación puede dar lugar a que penetre en la 225-242.
corteza distal, con posibilidad de una fractura yatró- 11. Curtís MJ, Myerson M, Szura B. Tarsometatarsal joint in-
gena. Debe elegirse un tornillo cuya longitud haga juries in the athlete. Am J Sports Med. 1993;21,497-501.
posible incluir las cortezas diafisarias y que las ros- 12. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the
cas cancelosas queden distales al sitio de fractura. Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990;72A: 1519-1522.
Son útiles las mediciones preoperatorias de la diáfi- 13. Goossens M, De Stoop N. Lisfranc's fracture-dislocations:
sis. Con ayuda de un fluoroscopio se puede reducir Etiology, radiology, and results of treatment. Clin Orthop.
al mínimo el doblamiento del tornillo mediante la 1983;176:154-162.
colocación precisa del alambre guía en la porción 14. Groshar D, Alperson M, Mendes DG. et al. Bone scintigra-
interna superior de la tuberosidad. phy findings in Lisfranc joint injury. Foot Anide Int. 1995;
16:710-711.
Las complicaciones posoperatorias incluyen el
15. Lu J, Ebraheim N, Skie M, et al. Radiographic and com-
fracaso del material metálico de fijación, nueva frac-
putted tomographic evaluation of Lisfranc dislocation: A ca-
tura, retraso y falta de la unión. Es raro que fracase daver study. Fool Ankle Int. 1997; 18:351-355.
el primero, pero en tal caso se relaciona con tamaño 16. Mulier T, Reynders P, Sioen W, et al. The treatment of Lis-
inadecuado del tornillo, longitud excesiva con dobla- franc injuries. Acta Orthop Belg. 1997;63:82-90.
miento y mala posición. En atletas de alto rendi- 17. Preidler KW, Brossmann J, Daenen B, et al. MR imaging of
miento o pacientes con cargas externas excesivas en the tarsometatarsal joint: Analysis of injuries in 11 patients.
el antepié (parálisis peronea) pueden sobrevenir nue- AJR. 1996;167:1217-1222.
vas fracturas (fig. 25-28). Nunca se insistirá lo bas- 18. Potter HG, Deland JT, Gusmer PB, et al. Magnetic reso-
tante en la atención ortótica posoperatoria. Es po- nance imaging of the Lisfranc ligament of the foot. Foot
sible anticipar y prevenir los retrasos y las faltas Ankle Int. 1998;19:438.
de unión mediante la inmovilización adecuada y la 19. Arntz CT, Hansen ST. Dislocations and fracture dislocations
consideración de injertos óseos con fijación interna. of the tarsometatarsal joints. Clin Orthop. 1987; 18:105—114.
En las etapas II y III de Torg debe considerarse un 20. Arntz CT, Veith RG, Hansen ST. Fractures and fracture-dis-
injerto óseo suplementario. locations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
26
Fracturas del astrágalo
Armen S. Kelikian
El astrágalo representa el hueso fundamental del tribuye más que la tibial anterior. La arteria que va
tobillo. Su cuerpo abarca e incluye las articulacio- al conducto tarsal proviene de la arteria tibial pos-
nes talocrural y la astragalocalcánea. Debido a su terior 1 cm proximal a sus ramas plantares termi-
fuerza, suelen romperse otros huesos que lo rodean nales y penetra en él por la parte interna (fig. 26-1).2-4
antes que le suceda algo a él. Las fracturas del as- La rama deltoidea puede surgir de la arteria tibial
trágalo sólo comprenden el 3% del total de las frac- posterior justo proximal a la arteria del conducto
turas del pie. En más de la mitad de las lesiones tarsal o en ocasiones directamente de esta última.
ocurren casi siempre fracturas maleolares, calcáneas La arteria del conducto tarsal pasa bajo el alero del
o metatarsianas concurrentes. Las consecuencias de sustentáculo astragalino y gira hacia arriba y afue-
las fracturas del cuello y el cuerpo pueden ser dera para penetrar en el ligamento interóseo. Recibe
vastadoras para el astrágalo por su riego precario. ramas de las arterias peronea y pedia para formar
Además, la reducción defectuosa del cuello astraga- el cabestrillo arterial del seno tarsal. Este cabestri-
lino provoca con frecuencia incongruencia de la arti- llo vascular constituye la principal fuente de riego
culación subastragalina y afecta de manera subse- del astrágalo y en particular de su cuerpo.1 Es más
cuente el eje de movimiento astragalocalcaneoesca- probable una necrosis avascular si la línea de frac-
foideo. En la antigüedad, los astrágalos de ovejas tura sigue cerca del cuerpo o termina en la parte
estaban indentados o tenían depresiones similares a inferior atrás del seno tarsal con desplazamiento
los dados y se utilizaban para jugar; por esta razón posterior. En resumen, la arteria del conducto tar-
se los conocía como huesos del destino.1 sal proporciona el principal flujo sanguíneo al astrá-
galo. Hay variaciones y anastomosis intraóseas que
explicarían la incidencia variable de necrosis avas-
RELACIONES ANATÓMICAS Y VASCULARES cular con cada tipo de fractura (fig. 26-2).
Con excepción del cuello astragalino, el 60% del as-

trágalo está recubierto de cartílago hialino; asimis- NECROSIS AVASCULAR
mo, el 75% de su cuerpo se encuentra revestido. Por
consiguiente, estas áreas son impermeables a la pe- Las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo
netración vascular. El cuerpo recibe su riego princi- pueden tener un efecto devastador sobre el riego del
palmente del cuello. Estos vasos se dirigen de la cuerpo de este hueso y subsecuentemente sobre su
parte anterior a la posterior y después hacia arriba. tratamiento. Son importantes la evolución de la ne-
Algunos penetran en el cuerpo por sus bordes. Las crosis avascular (NAV) y su detección. Alrededor de
fibras transversas del ligamento deltoideo profundo ocho a 10 semanas después de la fractura en un
entran en la superficie no articular del cuerpo del miembro inmovilizado y sin apoyo de peso, las ra-
astrágalo y llevan vasos con ellas.1 diografías muestran que las estructuras óseas expe-
Por lo general, los vasos sanguíneos mayores se rimentan rarefacción, lo que sugiere un mecanismo
localizan en el lado de mayor movimiento, es decir, vascular intacto que permite el intercambio de mi-
flexión plantar e inversión relativa con el astrágalo. nerales óseos. Este hecho se observa mejor en una
La arteria tibial posterior es el principal vaso y con- radiografía AP como una transparencia subcondral
501
ERRNVPHGLFRVRUJ
justo abajo de la cúpula astragalina y se denomina

signo de Hawkins (fig. 26-3). Cuando se encuentra,
es seguro y tiene un 5% de lecturas falsopositivas.5
Si se observa, es un buen signo pronóstico e indica
ausencia de necrosis avascular. Este signo no es se-
guro en la población pediátrica. En contraste, el hueso
avascular proyecta una sombra densa en relación
con la cabeza o el cuello astragalino, que conservan
su riego. En las primeras etapas se conoce como
fase silenciosa de la NAV. La siguiente fase es la
esclerótica, en la que el hueso avascular se torna
incluso más denso respecto del hueso normal que lo
rodea. Si hay revascularización mediante sustitu-
ción por deslizamiento, se observa radiotransparen-
cia abajo de la fractura 12 a 24 meses después. Este
proceso de revascularización toma unos 24 a 48 me-
Fig. 2 6 - 1 . Superficie inferior de un astrágalo izquierdo que muestra el seno tarsal en ses más, durante los cuales el astrágalo tiene la pro-
la parte externa, el conducto tarsal en la interna y la faceta posterior. babilidad de colapsarse con el apoyo de peso (fig. 26-4).
A. tibial anterior
A. del tubérculo posterior

A. tibial posterior
Ramas deltoideas
Ramas deltoideas
Arteria del conducto tarsal

Ramas del
A. tibial posterior
seno tarsal
Arteria del /
conducto tarsal
A. plantar externa
A. plantar interna
Vasos del
tubérculo
posterior
Arteria del
conducto tarsal
Ramas deltoideas
Ramas del
seno tarsal
EXTERNA INTERNA
Vasos del
cuello superior
(a. pedia)
Fig. 26-2. Riego del astrágalo. A, riego extraóseo del astrágalo. B, riego regional del-astrágalo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS DEL ASTRAGALO 503
Después de la fase de revascularización se presenta

la fase final de mineralización. El proceso total des-
de el inicio de la lesión suele requerir hasta 60 me-
ses.1 Al parecer, existe un índice más bajo de NAV
en fracturas del cuello astragalino desplazadas que
se tratan de inmediato mediante reducción abierta
con fijación interna. 6
MECANISMO DE LA LESIÓN
El cuello estrecho del astrágalo, que está desprovis-

to de todo cartílago protector, se encuentra en una
posición precaria entre niveles desiguales del pie y
tobillo y es muy vulnerable y frágil en relación con
el resto del astrágalo. Las fracturas transcervicales
se deben a la dorsiflexión forzada del pie y tobillo.
El borde anterior de la tibia distal actúa como una
cuña y se hunde en la escotadura dorsal del cuello
astragalino y la divide. La fractura se sesga desde
la parte externa del cuello en dirección interna y
plantar. A medida que continúa la dorsiflexión, la
tibia desaloja el cuerpo del astrágalo de las articula-
ciones subastragalina, talocrural, o ambas, en for-
ma muy similar a una pala. El cuerpo del astrágalo
se desaloja hacia la parte posteroexterna o poste-
rointerna, según sea que el pie se encuentre en su-
Fig. 26-3. Signo de Hawkin. Imagen posoperatoria de la mortaja siete semanas
después de una fractura transcervical tipo III con fractura maleolar interna concurrente.
pinación o pronación al momento de la lesión. De
Obsérvese que las flechas señalan la radiotransparencia subcondral de la cúpula manera típica, casi todas estas lesiones se denomi-
astragalma interna y central. La cúpula astragalina externa es esclerótica y no muestra naron fracturas de aviador.7 En la actualidad, se
la transparencia subcondral; por consiguiente, no se demuestra revascularización de la deben a fuerzas de alta energía que incluyen vehícu-
región externa. los automotor.
Fig. 2 6 4 . Necrosis avascular del astrágalo. A, imagen AP con apoyo de peso tres años después de una fractura transcervical tipo III que muestra colapso posterior de la cúpula
astragalina y alteraciones quísticas. B, imagen de Broden. (Continúa.)
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c D
Fig. 26-4. (Continuación.) C, 10 meses después de una fractura del cuerpo del astrágalo tratada mediante reducción abierta con fijación interna. Obsérvese que aún se ve la
línea de fractura y el cuerpo del astrágalo se encuentra en la fase esclerótica. D, fractura del cuello tipo II ocho meses después de la lesión. La fractura está cicatrizada y la cúpula
permanece esclerótica.
CLASIFICACIÓN galino y secuelas indeseables del complejo as-

tragalocalcaneoescafoideo
• Tipo III, desplazamiento del tobillo y sub-
Fracturas transcervicales
astragalino. La fractura penetra en la articu-
lación subastragalina en el asa vascular del
Canale y Kelly dividieron las fracturas astragalinas seno tarsal. Se desplaza el cuerpo del astrága-
transcervicales en cuatro grupos (fig. 26-5). lo en sus articulaciones tibial y calcánea y se
dirige con frecuencia en sentido posterointerno
(fig. 26-8). El 50% de estos casos corresponde a
• Tipo I, no desplazada. La fractura suele pe-
lesiones abiertas. En 90 al 100% de las ocasio-
netrar en la articulación subastragalina justo
nes el cuerpo sufre NAV.5,11 En anormalidades
anterior al seno tarsal. No hay subluxación ni
abiertas, casi siempre se denuda el astrágalo
desplazamiento. No se observan necrosis avas-
de cualquier inserción de tejido blando
cular ni alteraciones biomecánicas (fig. 26-6)
• Tipo IV, desplazamiento del cuerpo en las
• Tipo II, desplazamiento subastragalino. La
articulaciones subastragalina y del tobi-
fractura penetra en la articulación subastraga-
llo y subluxación de la cabeza y el cuerpo
lina detrás del asa vascular del seno tarsal.
en la articulación astragaloescafoidea. Este
Hay subluxación subastragalina; con estas
patrón de fractura, tal y como lo describieron
anomalías puede ocurrir necrosis avascular has-
Canale y Kelly, tiene las mismas secuelas que
ta en el 50% de los casos (fig. 26-7).5,9,10 Si hay
la lesión tipo III, con la adición de incongruen-
unión ósea, no siempre se observa colapso seg-
mentario. El flujo sanguíneo de la rama deltoi- cia astragaloescafoidea8
dea conserva a menudo la vascularidad de una
Fracturas del cuerpo del astrágalo
parte del cuerpo del astrágalo, que se compro-
mete si se desplaza el pie hacia la parte exter- Las fracturas del cuerpo del astrágalo pueden acom-
na o se altera quirúrgicamente el ligamento pañarse o no de fracturas del cuello astragalino y
deltoideo profundo. Es imprescindible la reduc- presentarse en los planos sagital, axil o coronal. Pue-
ción anatómica para la función biomecánica. de haber fracturas que incluyen las apófisis externa
La conminución en la parte interna puede dar o posterior que son sutiles y por lo general se pasan
por resultado un varo residual del cuello astra- por alto (fig. 26-9). Las lesiones osteocondrales se
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS DEL ASTRÁGALO 505
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Fig. 26-5. Clasificación de Canale-Kelly de la fractura transcervical del astrágalo.
Fig. 26-6. Fractura del cuello del astrágalo tipo I.A, imagen lateral de una fractura
del cuello astragalino no desplazada. B, imagen de Canale. C, imagen de Canale dos
años después de cicatrizar la fractura sin secuelas. C
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Fig. 26-7. Fractura del cuello del astrágalo tipo II con ligero desplazamiento en la
articulación subastragalina. La flecha señala la extensión de la fractura hacia la articu-
lación subastragalina.
A B
c
Fig. 26-8. Fractura del cuello del astrágalo tipo III. A, imagen AP que muestra desplazamiento del cuerpo del astrágalo en sentido posteromterno B, imagen lateral de una
fractura cerrada en la que se observa desplazamiento del cuerpo del astrágalo en sus dos articulaciones. C, fractura tipo III del cuello del astrágalo y el maleolo interno con necrosis
avascular subsecuente. Las fracturas están cicatrizadas, pero al final se colapso la cúpula astragalina y sus dos articulaciones eran sintomáticas y artríticas
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A B c
Fig. 26-9. Tomografia por computadora preoperatoria de una fractura del cuerpo del astrágalo que no se advirtió en un examen y radiografías en la sala de urgencias. A,
imagen coronal de una fractura sagital del cuerpo del astrágalo desplazada en la articulación subastragalina. B, imagen coronal de una fractura de la apófisis externa desplazada.
Obsérvese el componente intraarticular grande que está elevado. C, ¡magen de Broden intraoperatoria después de reducción abierta con fijación interna con una placa de retuerzo
"T" para minifragmento.
clasifican bajo las fracturas del cuerpo del astrágalo desplazamiento en la articulación subastragalina o
y se comentan por separado en el capítulo 19. Hasta conminución del cuello. Por lo regular tiene valor
en el 50% de las fracturas del cuerpo del astrágalo para diferenciar entre las fracturas transcervicales
puede ocurrir necrosis avascular. tipos I y II. En fracturas del cuerpo, en especial las
de los planos sagital y coronal, y en fracturas de la
apófisis externa, los estudios TC pueden ser diag-
nósticos (fig. 26-11). Los casos tardíos también pue-
IMÁGENES
Radiografías
Las imágenes AP y lateral del tobillo y también las

de Canale y Broden muestran mejor las articulacio-
nes del cuello del astrágalo, subastragalina y del
tobillo.812 En la imagen de Canale se flexiona el to-
billo hacia la planta, se lleva el pie en pronación de
15° y se angula el tubo de rayos X en dirección
cefálica 75° respecto del piso (fig. 26-10). En esen-
cia, es una imagen oblicua, en pronación, del pie
medio.8 Es valiosa para detectar el desplazamiento
y la deformación angular de la cabeza y el cuello del
astrágalo en relación con el cuerpo (fig. 2-13, cap. 2).
Tomografia por computadora

e imagen de resonancia magnética
Cuando es necesario, puede estar indicado un estu- Fig. 26-10. Imagen de Canale del astrágalo que muestra cicatrización del cuello as-
dio TC a fin de observar alteraciones sutiles como el tragalino.
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A B
c D
Fig. 2 6 - 1 1 . Técnicas imagenológicas para fracturas transcervicales. A, la IRM muestra una fractura transcervical tipo III que se trató finalmente con resección del cuerpo y
artrodesis tibiocalcánea. Obsérvese que el cuerpo es avascular y la fractura no se unió. B, estudio TC que revela una fractura transcervical tipo II. C, el mismo paciente también
evidencia afección del cuerpo. D, imagen coronal en la que se reconoce la fractura del cuerpo del astrágalo izquierdo desplazada en el plano sagital y una fractura en el lado derecho
no desplazada.
den valorarse mediante TC o IRM.13 En fracturas TRATAMIENTO

transcervicales desplazadas, particularmente los ti-
pos III y IV, pueden justificarse implantes de tita- Las fracturas no desplazadas del cuerpo y las de
nio para obtener IRM después y valorar una necro- tipo I del cuello del astrágalo pueden tratarse con
sis avascular.14 un yeso sin apoyo de peso durante seis a ocho sema-
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nas. Por lo general, en las fracturas del cuello, se traumatismo múltiple que requiere movilización y
coloca el pie en unos 20° de equino. Rara vez hay ambulación tempranas son indicaciones relativas para
complicaciones a largo plazo. el tratamiento percutáneo de una lesión tipo I (fig.
Una lesión tipo I ligeramente desplazada o ines- 26-12).
table es una lesión tipo II por definición y debe tra- Las fracturas del cuerpo del astrágalo pueden
tarse como tal. Cuando hay alguna duda en cuanto presentarse en múltiples planos. Cuando están
al desplazamiento, está indicado un estudio TC. Las desplazadas, suelen utilizarse técnicas de reduc-
fracturas bilaterales del cuello del astrágalo o un ción indirecta con tracción calcánea o distracción
Fig. 26-12. Fractura del cuello del astrágalo tipo I tratada con fijación percutánea. A, se insertó en sentido posteroexterno un clavo guía de 2.8 mm. B, imagen de Canale siete
semanas después de la inserción posoperatoria de un tornillo canulado de 7.3 mm.
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Fig. 26-14. Fractura del cuerpo del astrágalo con fractura concurrente del maleolo
A interno. La fotografía muestra el tobillo izquierdo, que se expuso a través de una incisión
anterointerna mediante un distractor femoral aplicado en la parte interna con clavos
en la tibia y el calcáneo. El maleólo interno con su fijación deltoidea se llevó hacia abajo
para observar y reducir la superficie de la articulación del tobillo antes de la estabiliza-
ción.
tan poco como 3° de inclinación vara causan pérdida

del movimiento subastragalino.16 En ocasiones es po-
sible lograr la reducción con métodos cerrados. El
objetivo es reducir la cabeza y el cuello del astrágalo
sobre el cuerpo astragalino en forma muy similar a
una ración de helado sobre un cono (fig. 26-15). En
la maniobra de reducción puede ayudar el tenáculo
AO núm. 916 (fig. 26-16). También pueden ser úti-
les la reducción indirecta de Alvarez o el uso de un
clavo para tracción calcánea con un arco (fig. 26-13).
Si la reducción no es anatómica, quizá se requie-
ra una vía externa con acceso por la parte interna o
sin él.
B Debido a que el 50% de las fracturas transcervi-
cales tipo III se acompaña de fractura del maleolo
Fig. 26-13. Técnica de reducción indirecta utilizada para fracturas del cuerpo del
interno, puede aprovecharla el cirujano para obser-
astragalo del tipo III con un armazón para distracción AO colocado en la parte externa. var el cuello y el cuerpo astragalinos. La incisión se
A, armazón fijada antes de la reducción. B, se tira el armazón a lo largo y se reduce el realiza muchas veces en sentido distal y anterior des-
cuerpo del astrágalo dentro de las dos articulaciones correspondientes. de el maleolo, lo cual tiene la ventaja de evitar la
rama de la arteria deltoidea en la parte interna. La
incisión externa, que se efectúa en las lesiones tipos
II y III, también puede trazarse para procedimien-
femoral (figs. 26-13 y 26-14).15 Si es necesario, se tos de reconstrucción tardía, como en la articulación
practica una osteotomía maleolar oblicua bastan- subastragalina. Cuando está salido totalmente el as-
te arriba del ligamento deltoideo profundo a fin de trágalo, como en una lesión abierta, y sin insercio-
preservar el riego restante hacia el cuerpo del astrá- nes de tejido blando, quizá sea mejor enuclearlo.
galo. Puede utilizarse fijación externa o un clavo axil de
En las fracturas transcervicales tipo II es esen- Steinmann para estabilización temporal de la arti-
cial una reducción anatómica para restablecer la ro- culación tibiocalcánea (fig. 26-17).
tación del cuello del astrágalo y la longitud y con- Las lesiones de tipo IV se tratan en forma seme-
gruencia de la articulación subastragalina. In vitro, jante a las de tipo III. Si es necesario, la incisión
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A B
c D
Fig. 26-15. Fractura bilateral del cuello del astrágalo. A imagen lateral de la de tipo I en el tobillo derecho. B, imagen lateral de la de tipo II en el tobillo izquierdo. C, imagen
de la mortaja del tobillo derecho. D, imagen de Broden del tobillo izquierdo. (Continúa.)
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G H
Fig. 26-15. (Continuación) E. imagen lateral posoperatoria del tobillo derecho. F, imagen lateral posoperatona del tobillo izquierdo. G, imagen de Broden del tobillo derecho cua
tro meses después de la operación. H, imagen de Broden del tobillo ,zqu,erdo a los cuatro meses posoperatorios.
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A B
Fig. 26-16. Maniobra de reducción indirecta para fractura transcervical mediante Fig. 26-17. Fractura abierta de tipo IV con translocación del astrágalo que se
un tenáculo AO núm. 916. A continuación se insertó un alambre guía para un tornillo desbridó y fijó en forma temporal con una férula. El paciente requirió subsecuentemen-
canulado de 4.0 mm. te una artrodesis tibiocalcánea.
interna puede llevarse distalmente sobre la articu- interna (fig. 26-18A). De manera alternativa, para
lación astragaloescafoidea. fracturas del cuerpo, puede osteomizarse oblicua-
mente el maleolo interno arriba de la cúpula tibial.
Ello permite valorar la articulación del tobillo en
ACCESOS QUIRÚRGICOS fracturas transcervicales tipo III y fracturas des-
plazadas del cuerpo del astrágalo. Según sea la lo-
Cada caso debe individualizarse en cuanto a la en- calización de la fractura, puede utilizarse el cuello
voltura de tejido blando, lesiones abiertas, fracturas interno del astrágalo para fijación retrógrada con
maleolares concurrentes y localización de la fractu- tornillo (fig. 26-18B).
ra astragalina. Tienen valor las vías anterointerna,
externa, anteroexterna y posteroexterna. Anatómi- Vía externa
camente, en la disección deben evitarse el seno tar-
sal (cabestrillo arterial del seno tarsal) y el liga- La vía externa permite observar la articulación sub-
mento deltoideo profundo (rama arterial deltoidea) astragalina. El cirujano debe evitar la disección
con el fin de preservar cualquier riego restante al del seno tarsal. Esta área puede tener una circula-
cuerpo del astrágalo. Pueden incorporarse lesiones ción precaria por la lesión de tejido blando y no hay
abiertas y también fracturas maleolares. que debilitarla. Se realiza una incisión externa rec-
ta que se inicia en la punta del maleolo externo y se
Vía anterointerna lleva en sentido distal hasta el tendón del extensor
común (fig. 26-19). Esto permite observar el cuello
Es posible abordar el cuello del astrágalo en el in- del astrágalo, la porción externa del cuerpo astraga-
tervalo entre los tendones tibiales anterior y pos- lino y la apófisis externa del astrágalo.
terior. La incisión se inicia en la articulación as-
tragaloescafoidea, se extiende alrededor de 5 cm y Vía anteroexterna
termina en la porción anterior del maleolo interno.
Puede llevarse más en sentido proximal para in- Esta vía hace posible visualizar el cuello y el cuerpo
corporar la exposición de una fractura maleolar del astrágalo y también la porción interna del pri-
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Tendón del
tibial anterior
Tendón del B
Incisión para reducción
tibial posterior
Incisión extendida para
osteotomía maleolar
Fig. 26-18. Incisión anterointerna del cuello del astrágalo. A, dibujo del acceso. B, fractura del cuello del astrágalo de tipo III desplazada con fractura del maleolo interno. La inci-
sión se extendió hasta incorporar la fractura maleolar, que se redujo después de estabilizar el astrágalo mediante tornillos retrógrados.
mero. La incisión se inicia arriba de la articulación guía paralelo a la articulación subastragalina y diri-
del tobillo afuera del extensor común de los dedos y gido internamente hacia el eje del astrágalo. Por
se lleva distalmente unos 10 cm. Se corta el reti- esta vía se logra las más de las veces la fijación con
náculo extensor. Es necesario tener cuidado para un tornillo canulado de 7.0 a 7.3 mm de rosca corta
evitar el nervio musculocutáneo de la pierna. Se re- (16 mm) (fig. 26-12). También pueden usarse dos
traen hacia la parte interna los tendones extensores tornillos de 4.0 o 4.5 mm. Este método puede practi-
para exponer el cuello del astrágalo (fig. 26-20). De carse percutáneamente si se desea.
manera alternativa, pueden retraerse hacia fuera
los tendones del extensor común de los dedos del pie
en tanto se llevan hacia dentro el paquete neurovas- FIJACIÓN
cular y el extensor propio del dedo gordo, lo cual
permite exponer ambos lados del cuello astragalino. El implante preferible es la fijación con tornillo can-
Para un patrón de fractura más complejo, esta téc- celoso de compresión.14 Los implantes de titanio tie-
nica de incisión única suele proporcionar un acceso nen la ventaja de ser compatibles con IRM (fig. 26-21).
más fácil.17 Pueden colocarse distalmente tornillos canulados de
4.0 o 4.5 mm en el cuello del astrágalo, mientras
Vía posteroexterna que en la parte posteroexterna se instalan tornillos
de 6.5, 7.0 o 7.3 mm. Múltiples estudios demuestran
Es probable que sea mejor recurrir a esta vía con el in vitro que la fijación en el eje del cuello astragali-
paciente en decúbito de unos 45° para facilitar la no es una reconstrucción con tornillo más estable y
introducción posterior del tornillo. Se desarrolla un superior.2122
espacio entre los tendones del peroneo lateral largo Si se lleva a cabo una reducción abierta, es mu-
y de Aquiles. Hay que tener cuidado para proteger cho más fácil técnicamente introducir estos tornillos
el nervio safeno externo. La disección se lleva hasta en forma retrógrada, de distal a proximal, no tanto
la porción no articular del astrágalo posteroexter- de atrás hacia delante.
no. 18-20 Se inserta en forma anterógrada un clavo Es preferible la fijación con tornillo cruzado (an-
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Nervio safeno externo-

Incisión
Extensor común de los

dedos del pie retraído
Fractura del cuello

del astrágalo
Extensor común de
los dedos del pie
Incisión
Articulación
astragaloescafoidea
Nervio musculocutáneo
de la pierna
Extensor corto de
los dedos del pie
A B
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Fig. 26-21. Fractura transcervical de tipo II con afección del cuerpo tratada con
dos tornillos canulados de titanio, retrógrados, de 4.0 mm e insertados del fragmento
del cuello hasta el cuerpo, y un tornillo adicional en el cuerpo introducido de la parte
externa a la interna. Se usaron de tal manera que resultaran compatibles con IRM, si
fuera necesario.
terointerno y anteroexterno). Por supuesto, ello de-

pende de la localización de la fractura, su oblicui-
dad y el hueso proximal disponible. Otra opción
consiste en abocardar la fijación en el cuello del as-
trágalo si es necesario cuando es un problema obte- B
ner hueso con un punto de entrada de la fractura
más distal (fig. 26-22).
Fig. 26-22. Fijación retrógrada del tornillo. A, el tornillo se inserta externamente

CUIDADO POSOPERATORIO porque hay más espacio en este tipo de fractura. B, el tornillo se introduce de modo
interno porque existe un área mayor de obtención de hueso en este sitio. IContinúa.l
En general, con una articulación subastragalina es-
table, para fijar con rigidez fracturas del cuello tipo
II y III y fracturas del cuerpo desplazadas, se apli-
ca un yeso de pierna corto para inmovilización, sin Los llamados procedimientos de revascularización,
apoyo de peso, durante cuatro semanas. Esto va se- como la fusión subastragalina o el injerto de hueso
guido de ejercicios en el límite de la movilidad para iliaco, no tienen función alguna.
el tobillo (dorsiflexión y flexión plantar) y el antepié
(supinación y pronación) por seis a ocho semanas
más durante las cuales el paciente permanece sin SECUELAS Y SU TRATAMIENTO
apoyar peso. Si para esta época ya cicatrizó la frac-
tura, se permite el apoyo de peso. Los calibradores Es posible evitar los problemas iniciales obvios, co-
de alivio de peso para NAV tienen un valor dudoso y mo mala alineación y mala reducción, si se recono-
no se ha comprobado. Incluso con NAV, el astrágalo cen en un momento temprano. Cuando hay mala
es más susceptible al colapso durante la fase de re- unión o posición hasta de 3°, se afectan el retropié y
vascularización, que se inicia dos años después de la el movimiento en el eje astragalocalcáneo. Debido a
fractura y puede continuar hasta por cinco años.1 que el objetivo debe ser lograr un pie plantígrado, es
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Fig. 26-22. IContinuación.l C, imagen de Canale del tobillo izquierdo con fijación mediante tornillos cruzados. D, radiografía lateral del mismo paciente.
mejor evitar lo anterior durante el tratamiento ini- mento del cuerpo es completamente necrótico o ca-
cial.16 En lesiones más graves, como las de tipo III y rece de riego desde la lesión, está indicada una fu-
IV, pueden alterarse la herida y el tejido blando. En sión tibiocalcánea. Puede practicarse con un clavo
estas lesiones graves es posible que se presente in- retrógrado intramedular a través de una vía exter-
fección y algunas veces quizá se requiera amputa- na o una fusión tibiocalcánea de Blair y también
ción. fusión tibioescafoidea (fig. 26-23).25
La necrosis avascular es aún el problema más La incongruencia tardía de la articulación su-
común y sobresaliente, suponiendo que se obtuvo bastragalina con artritis dolorosa se trata mejor con
una reducción adecuada. Dunn demostró que es una una fusión subastragalina y realineación, según es-
consecuencia de la lesión inicial y no del tratamien- té indicado (fig. 26-24).
to subsecuente.2324 En fecha reciente se probó que la La falta de unión, cuando es sintomática, se tra-
reducción y fijación inmediatas reducen la inciden- ta mejor con un injerto de hueso esponjoso y fijación
cia de NAV.6 La NAV sintomática con colapso y ar- estable a través de un acceso posteroexterno sepa-
tritis degenerativa suele requerir artrodesis del to- rado (figs. 26-25 y 26-26). Está contraindicado lo
billo. En algunas series, el índice de falta de unión anterior cuando hay necrosis avascular con colapso
con la NAV se aproxima al 50%.10 Cuando el frag- o incongruencia articular.
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A
B c
Fig. 26-23. Fractura del cuello del estrágalo de tipo III con necrosis avascular sintomática y colapso dos años después de la lesión. Se trató con un clavo intramedular retrógrado
y artrodesis tibioastragalina calcánea. A, imagen preoperatoria lateral con apoyo de peso. B, imagen lateral 12 meses después de la operación. C, imagen AP posoperatoria un año
después.
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A B
c D
E F
Fig. 26-24. Mala unión del cuello del astrágalo un año después de una reducción abierta con fijación interna. La cabeza y cuello del astrágalo carecen de unión en flexión plantar
y en varo. A, imagen de la mortaja. B, imagen lateral. C, imagen de Canale. D, estudio TC con reconstrucción sagital gue muestra mala unión e incongruencia de la articulación
subastragalina. f, reconstrucción con TC coronal que muestra artntis subastragalina 16 meses después de la fractura. F, imagen axil.
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A A
B B
c c
Fig. 26-25. Falta de unión de una fractura de tipo II del astrágalo dos años después
Fig. 26-26. Falta de unión de un año de antigüedad del cuello y cuerpo del
de una reducción abierta con fijación interna. A, imagen lateral que muestra la falta
astrágalo en una fractura no diagnosticada. A estudio TC coronal que muestra la falta
de unión. B, imagen de la mortaja con esclerosis del cuerpo del astrágalo. C, imagen
de unión astragalina. B, imagen lateral en la que se observa una fractura cicatrizada
lateral del estado ocho meses después de remover el material metálico de fijación con
ocho meses después de un injerto óseo y fijación con tornillos cruzados. C, imagen de
injerto óseo del cuello interno del astrágalo e inserción posteroexterna de un tornillo. Canale que revela lo mismo.
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27
Armazones circulares de Hizarov para
traumatismos
Wadimir Schwartsman y Roman Schwartsman
FRACTURAS DEL CALCÁNEO fracturas en dos partes con la presencia de líneas A,

B o C. las fracturas de tipo III tienen tres fragmen-
Las fracturas intraarticulares conminutas del calcá- tos mayores cuando se divide la faceta posterior por
neo son lesiones difíciles de tratar. No existe con- las líneas A y B, A y C o B y C. Las fracturas de tipo
senso sobre la terapéutica óptima para las fracturas IV son intraarticulares altamente conminutas cuan-
intraarticulares del calcáneo desplazadas. Aunque do menos con cuatro fragmentos mayores y presen-
en la actualidad existe mayor interés en el trata- cia de las tres líneas. A pesar de sus méritos en la
miento quirúrgico de estas lesiones, todavía son muy valoración de la conminución de la faceta posterior
pocos los estudios prospectivos y aleatorizados en la del calcáneo, esta clasificación no incluye otro as-
bibliografía que prueben de manera concluyente las pecto no menos importante de la fractura del calcá-
ventajas del tratamiento abierto de las fracturas del neo —desplazamiento, conminución del cuerpo del
calcáneo.1 calcáneo y extensión hacia la articulación calcaneo-
Tanto los métodos abiertos como los cerrados cuboidea.
tienen sus peligros latentes. Los segundos no resta- El tratamiento de las fracturas del calcáneo tie-
blecen la estructura anatómica calcánea y con fre- ne dos objetivos quirúrgicos: reconstruir la super-
cuencia dan lugar a limitaciones funcionales y do- ficie articular de la articulación subastragalina y
lor. La reducción abierta de una fractura conminuta restablecer la forma normal del calcáneo. Una arti-
del calcáneo es técnicamente difícil, no siempre fac- culación subastragalina mal reducida contribuye al
tible y no necesariamente genera una restauración desarrollo de artritis subastragalina, en tanto que
anatómica de la articulación subastragalina y la for- la restauración de la forma normal del calcáneo tie-
ma del calcáneo. Más aún, una reducción abierta ne una función importante en la biomecánica de la
con fijación interna de fracturas conminutas graves ambulación y el apoyo de peso.
del calcáneo se acompaña de muchas complicaciones Las fracturas del calcáneo resultan de una car-
importantes y a menudo conduce a resultados tera- ga axil. Los fragmentos que se producen en esa for-
péuticos subóptimos. ma no sólo están desplazados sino también macha-
La única clasificación de fracturas del calcáneo cados y deformados. Una conminución considerable
que tiene cierto valor pronóstico se basa en los pade la fractura del calcáneo indica daño irreparable del
trones de fractura en los cortes coronales del estu- cartílago articular y del hueso subcondral, lo cual
dio con TC.2 La porción más ancha de la faceta pos- impide la restitución anatómica y funcional de la
terior del calcáneo se divide en cuatro partes por las articulación subastragalina y también la forma del
tres posibles líneas de fractura. Las de tipo I son calcáneo.
todas las fracturas no desplazadas (con menos de 2 La articulación subastragalina es una articula-
mm de desplazamiento), sin importar cuál sea el ción mayor de apoyo de peso. Un aspecto fundamen-
número de líneas de fractura. Las de tipo II son tal del tratamiento de la fractura intraarticular es
523
524 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE V TOBILLO
la restauración anatómica de la superficie articular. perficie articular. Puesto que no siempre es técni-
Incluso con experiencia en el tratamiento de fractu- camente posible restituir la superficie articular del
ras del calcáneo, sólo fue posible la reducción anató- calcáneo, se vuelve aún más importante el restable-
mica de la articulación subastragalina en 60% de cimiento del contorno anatómico del cuerpo del cal-
las fracturas de tipo III y en ninguna de las de tipo cáneo.
IV.2 Más todavía, un procedimiento quirúrgico abierto
puede contribuir de manera adicional al desarrollo Indicaciones y justificación
de necrosis subcondral del cartílago, que conduce a
un mal resultado final. En casos de conminución Las indicaciones actuales para el tratamiento de
grave de la fractura del calcáneo, quizá sea inútil la fracturas del calcáneo con el método de Ilizarov
reducción abierta y el intento de restitución anató- incluyen las fracturas conminutas del calcáneo tipos
mica de una articulación subastragalina ya dañada III y IV de Sanders, las abiertas del calcáneo y las
en forma irreparable, con hueso subcondral y super- que se acompañan de lesión grave de tejido blando
ficie articular machacados, tal vez tenga un valor que impide cualquier consideración de un procedi-
dudoso. El reconocimiento de las limitaciones de las miento quirúrgico abierto, incluso después de un pe-
técnicas quirúrgicas convencionales condujo a la jus- riodo de espera adecuado. Las fracturas bilaterales
tificación de una artrodesis articular subastragalina del calcáneo son una indicación relativa, ya que la
inmediata como una opción terapéutica para las frac- estabilización de la fractura con el armazón de Iliza-
turas más graves del calcáneo.3 (Véase cap. 24.) rov posibilita el apoyo de peso inmediato y el egre-
El resultado final funcional en las fracturas del so temprano del hospital. Lo mismo se aplica para
calcáneo depende de la magnitud del traumatismo una combinación de fracturas del calcáneo y el pilón
en los tejidos blandos y el hueso. La restauración de tibial que son contralaterales o ipsolaterales.
la configuración anatómica de la articulación subas- Debido a que la técnica propuesta se basa en la
tragalina no es el único factor o incluso el más im- reducción y estabilización cerrada de la fractura con
portante en la determinación del éxito del trata- el armazón de Ilizarov, no existen contraindicacio-
miento. En las fracturas del calcáneo siempre deben nes absolutas para utilizar este método, en especial
considerarse la lesión de tejido blando, específica- para el tratamiento de las fracturas más graves del
mente la gravedad del traumatismo del cojín del calcáneo.
talón. Como un hecho notable, la molestia más co- El principal objetivo de la técnica quirúrgica de
mún en pacientes con un resultado insatisfactorio Ilizarov para fracturas conminutas del calcáneo es res-
es el dolor en el cojín del talón, seguido de artrosis tablecer la forma de este último: eje, anchura, altu-
de la articulación subastragalina y traumatismo pera y longitud. La restauración de estos parámetros
roneocalcáneo.4 Varias observaciones demuestran que es más importante para la biomecánica propia de la
aun la restauración anatómica de la superficie arti- ambulación que los intentos infructuosos de reparar
cular del calcáneo no garantiza en todos los casos la superficie ya machacada de la articulación subas-
un buen resultado final funcional del tratamiento.2'4 tragalina. Si se reconstruyó la forma del calcáneo,
También es posible lo contrario cuando la articula- entonces la artritis de la articulación subastragali-
ción subastragalina está notablemente deformada. na (cuando induce síntomas) puede tratarse después
Debido a su estructura esponjosa, el colapso del con un procedimiento quirúrgico directo.
calcáneo determina que la restauración de la forma En la técnica de Ilizarov para el tratamiento de
de este hueso sea un procedimiento quirúrgico desa- fracturas graves del calcáneo se recurre a la mani-
fiante. No obstante, la deformación del calcáneo no pulación y estabilización cerradas de la fractura con
es un factor menos relevante en la obtención de un alambres delgados tensados y un fijador externo cir-
mal resultado final terapéutico de fracturas calcá- cular de Ilizarov. Otro aspecto muy relevante de
neas. esta técnica es conservar una distracción ligera de
Cuando el talón se torna ancho y corto como las articulaciones subastragalina y tobillo durante
efecto de una fractura del calcáneo mal reducida, se todo el tiempo de uso del armazón. Mediante la dis-
deterioran de manera notoria las actividades de apo- tracción ligera se pone en descanso temporal la arti-
yo del peso. Se modifican tres funciones importan- culación subastragalina, sin eliminar las fuerzas de
tes del calcáneo: brazo de palanca para el complejo apoyo de peso de la ambulación.
muscular gastrocsóleo, apoyo vertical para el peso Los aspectos benéficos de esta técnica son apa-
del cuerpo y apoyo de la columna externa del pie. La rentes en las últimas fases del tratamiento. Se espe-
alteración de la biomecánica incrementa las posibi- ra que al conservar el apoyo de peso a través de la
lidades de desarrollar artritis degenerativa inclu- articulación con distracción se proteja la superficie
so cuando se reconstruye de modo apropiado la su- articular y se estimule la reparación del cartílago,
ARMAZONES CIRCULARES DE ILIZAROV PARA TRAUMATISMOS 525
retrasando así el inicio de la artritis subastragalina. El estado de los tejidos blandos no limita la apli-
En una fecha ulterior, cuando se quita el armazón, cación de esta técnica y no se requiere un periodo de
es más fácil al parecer restablecer la movilidad del espera para que cicatricen. Con el armazón de Iliza-
tobillo y la articulación subastragalina cuando estas rov es posible estabilizar fracturas del calcáneo aun
articulaciones se inmovilizan en distracción ligera. con un daño muy grave de tejido blando. Los auto-
Más aún, debido a que se restituye de inmediato y res observaron que la reducción y estabilización tem-
se conserva durante todo el tratamiento la función pranas de una fractura del calcáneo con el armazón
de apoyo de peso de la extremidad, se desensibiliza de Ilizarov permiten que descanse el tejido blando y
el cojín adiposo calcáneo y se evita que se convierta que remitan y cicatricen las vesículas y magullones
en una fuente futura de dolor. del mismo con rapidez en este ambiente de estabili-
dad ósea. Este método no causa ninguna lesión adi-
Valoración preoperatoria cional de los tejidos blandos y es muy seguro. El
armazón circunferencial hace posible el acceso ilimi-
La valoración antes de la operación debe centrarse tado a las vesículas y heridas abiertas para el cui-
en el estado de los tejidos blandos y el hueso. Se dado adecuado de estas últimas. En consecuencia,
documentan y fotografían el estado general del pie, es posible reducir y estabilizar la fractura tan pron-
forma del retropié y arco longitudinal del pie. Se to como sea posible, lo que le facilita esta técnica al
obtienen radiografías anteroposterior y lateral del cirujano y la tolera mejor el paciente.
pie y una imagen axil del calcáneo. Se solicita un
estudio TC en el plano coronal para una valoración Técnica quirúrgica
más amplia de la fractura, planeación preoperatoria
y clasificación (fig. 27-1). El enfermo se coloca supino en una mesa de opera-
Las fracturas graves del calcáneo siempre se acom- ciones con la parte superior radiotransparente. Se
pañan de lesiones de tejido blando de diferentes va- fija el armazón con una polea al pie de la mesa para
riedades. Con las fracturas del calcáneo suelen ocu- la aplicación intraoperatoria de tracción esquelética
rrir vesiculación de la piel, contusiones, necrosis y (fig. 27-2A y B). El alambre para tracción esqueléti-
heridas abiertas. Debe valorarse con cuidado el esca se instala a través de la parte más posterior del
tado de la piel y los tejidos blandos. Sin embargo, calcáneo. El alambre de Kirschner para el calcáneo
quizá sea necesario modificar posteriormente la im- de 0.062 de pulgada para la tracción esquelética no
presión clínica inicial sobre la extensión de la debe interferir con la aplicación futura de los alam-
anomalía del tejido blando una vez que la lesión tie- bres de oliva de Ilizarov que se pasan a través de
ne la posibilidad de manifestarse plenamente. ambos lados del calcáneo. El alambre para tracción
A B
Fig. 27-1. Fractura calcánea conminuta. A, radiografía lateral. B, estudio TC axil del talón.
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del calcáneo se asegura y tensa en un arco pequeño general, el peso en la tracción esquelética es de 12.5
para tracción de Kirschner (fig. 27-2C). Se eleva la a 15 kg. También puede utilizarse el arco de trac-
pierna en soportes para dos piernas. Luego se ata ción con el alambre de tracción calcánea como un
una cuerda estéril al arco de tracción y se pasa a mango para tirar de él a fin de ayudar a reducir la
través de la polea fijada al extremo de la mesa de fractura.
operaciones. Esta polea no suele estar más alta que La siguiente etapa es la aplicación de los dos
la superficie de la mesa. La fuerza vectora de trac- anillos proximales del armazón de Ilizarov; el arma-
ción esquelética para reducir la fractura debe diri- zón para el tratamiento de fracturas del calcáneo es
girse en sentido posterior y distal (fig. 27-2D). Por lo muy sencillo. Se unen dos anillos de tamaño apro-
Fig. 27-2. Técnica quirúrgica. A disposición del quirófano para el tratamiento de fracturas del calcáneo. Colocación de la polea unida al extremo de la mesa. B, dos soportes
para elevar la pierna para la aplicación del armazón y la reducción de la fractura. (Continúa.}
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Fig. 27-2. (Continuación.) C, se aplica un clavo de Kirschner de 0.062 de pulgada a la parte más distal del calcáneo y se tensa en el arco. D, se dirige la tracción esguelética en
sentido distal y posterior; se eleva la pierna en dos soportes y se aplica el primer alambre 5 a 6 cm arriba de la articulación del tobillo. (Continúa.)
piado con cuatro varillas roscadas de 150 mm y se de 5/8 con el resto del armazón debe tener alrededor
aplican a la tibia distal alrededor de 5 a 6 cm arriba de 2 cm de exceso de longitud con el fin de conser-
de la articulación del tobillo (fig. 27-2E). Más ade- var la distracción entre el calcáneo y la tibia duran-
lante, cuando se termina satisfactoriamente la re- te todo el tiempo de tratamiento con el armazón.
ducción de la fractura, se coloca el anillo de 5/8 Mientras la pierna se encuentra en tracción esque-
alrededor del calcáneo y se conecta al bloque proxi- lética, se pasa el alambre liso distal en el plano de
mal de anillos. Las tres varillas que unen el anillo la cara tibial arriba de la articulación del tobillo y
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F G
Fig. 27-2. (Continuación.) E, bloqueo de dos anillos aplicado a la tibia. F, reducción manual de la fractura del calcáneo. G, reducción percutánea de la fractura del calcáneo me-
diante un clavo de Steinmann.
paralelo a la misma. Este alambre debe colocarse En tanto se sostiene el armazón en esta posición, se
cuando menos 5 cm proximales en la línea articular pasa otro alambre proximal también en el plano de
del tobillo. En seguida se une el bloque de dos ani- la cara de la tibia. Después de lo anterior se aplican
llos a este alambre y se tensa éste a 130 kg. Se dos alambres en la cara del peroné, uno al anillo
mueve el armazón a manera de pivote sobre este proximal y el otro al distal. Todos los alambres se
alambre hasta que las varillas de conexión anterio- tensan a 130 kg. Hasta el momento se han usado
res del armazón estén paralelas a la cresta tibial. cuatro alambres lisos, dos para cada anillo.
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Es importante comprobar que los anillos estén De manera alternativa, puede introducirse el ex-
perpendiculares al eje de la extremidad. Ello los tor- tremo romo plantarmente y un poco hacia fuera
na paralelos a la planta del pie con el tobillo en posi- para empujar hacia arriba el fragmento posteroex-
ción neutral. Si no se observa lo anterior, entonces terno.
el tercer anillo de 5/8 alrededor del calcáneo puede Es necesario conceder atención especial al alivio
interferir con la colocación correcta del pie en el piso del traumatismo peroneocalcáneo. Si se restableció
y la ambulación. la forma del calcáneo, debe quedar libre el espacio
La siguiente etapa del procedimiento consiste subperoneo y palparse con facilidad la superficie ex-
en la reducción cerrada del calcáneo (fig. 27-2F). El terna subcutánea plana del calcáneo.
objetivo es restablecer el eje y la longitud, anchura En este momento se verifica la reducción de la
y altura apropiadas del calcáneo, con restableci- fractura mediante intensificación de imagen, radio-
miento de los ángulos de Bohler y Gissane. La ali- grafías permanentes, o ambas. Es difícil observar la
neación axil del calcáneo se restablece con ayuda de reducción intraoperatoria de la articulación subas-
la tracción esquelética. Es esencial revisar que la tragalina. Se utiliza el brazo C para imágenes axil y
dirección de esta última esté precisamente en línea lateral del calcáneo, que se complementan con imá-
con los ejes de la extremidad y el calcáneo. De otra genes fluoroscópicas de Broden de la articulación
manera, el armazón que se aplica después puede subastragalina.
conservar, si no se advierte, una deformación vara o La reducción de la fractura se conserva con la
valga del calcáneo. La anchura del calcáneo se resti- distracción de la articulación subastragalina entre
tuye mediante presión manual en ambos lados de el bloque de dos anillos que se encuentra arriba de
este hueso al tiempo que se dirige la tracción esque- la articulación del tobillo y el anillo calcáneo de 5/8
lética hacia la parte posterior y en dirección distal, con dos alambres de oliva tensados a 90 kg aplica-
restableciendo así la longitud y la altura del calcá- dos a ambos lados del calcáneo. El elemento impor-
neo. Muchas veces es posible sentir que se mueven tante de esta técnica supone que el anillo de 5/8
los fragmentos de la fractura y observar el cambio está conectado al bloque de dos anillos proximales
de la forma del calcáneo y el arco longitudinal del cuando la reducción de la fractura es satisfactoria y
pie, lo cual es en particular factible en casos recien- aún se lleva a cabo la tracción esquelética. A conti-
tes. nuación se coloca el pie en posición neutral y se
Con el fin de ayudar a reducir la fractura en ca- aplican dos alambres calcáneos de oliva y se tensan
sos difíciles, puede aplicarse manipulación percutá- a los dos costados del anillo (fig. 27-4A). Pueden
nea con un clavo de Steinmann grueso (fig. 27-2G). añadirse, según se requiera, más alambres (lisos o
Bajo visión directa con intensificación de imagen, se de oliva). En ciertas situaciones, cuando el fragmen-
coloca el alambre de Steinmann bajo el fragmento to reducido es inestable, puede aplicarse directamen-
desplazado de la fractura y se tracciona con suavi- te un alambre de oliva adicional a dicho fragmento
dad hacia un alineamiento más adecuado (fig. 27-3). para estabilizarlo rígidamente. Sólo después de la
A B
Fig. 27-3. Técnica auxiliar de reducción. A, radiografía intraoperatoria durante la técnica de reducción de la faceta posterior mediante un clavo de Steinmann. B, radiografía des-
pués de la maniobra de reducción auxiliar de la faceta posterior.
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Fig. 27-4. Aplicación del anillo y alambres calcáneos. A, aplicación de los alambres calcáneos. Obsérvese que aún está colocada la tracción esquelética. B, aspecto final del arma-
zón. Nótese la longitud excesiva de las varillas roscadas hasta el anillo de 5/8.
estabilización final de la fractura se elimina la trac- plearse un estribo de aire para el tobillo según lo
ción esquelética y se obtienen radiografías finales requiera la persona hasta que se recupere la fuerza
(fig. 27-45). total. Se continúa la fisioterapia iniciada el primer
día del posoperatorio con el objetivo de lograr un
Cuidado posoperatorio patrón normal de marcha y también un límite de
movilidad del tobillo y articulación subastragalina
El aspecto fundamental del cuidado posoperatorio normales. Los ejercicios en casa deben incluir la in-
es la movilización temprana. El primer día después corporación sobre los dedos y talones para recuperar
de la intervención se alienta al paciente a que cami- la movilidad completa y el fortalecimiento de los
ne, desde el apoyo de peso parcial hasta el completo. músculos de apoyo del tobillo y articulación subas-
Se descartan las muletas o un andador tan pronto el tragalina (fig. 27-8).
sujeto camine cómodamente sin ningún auxiliar.
Se atiende al individuo en el consultorio cada Posibles errores
dos semanas. Se conserva una distracción ligera de
las articulaciones del tobillo y subastragalina alar- Con el método de Ilizarov es muy importante aten-
gando las tres varillas roscadas calcáneas de unión der los detalles. Varios errores deben evitarse.
en cada visita al consultorio (fig. 27-5). Por lo gene- 1. La tracción esquelética no se dirige hacia la parte
ral, se requieren una a dos vueltas de las tuercas posterior y distalmente. La dirección de la trac-
proximales de estas tres varillas roscadas. Se insis- ción en el plano sagital debe ser colineal con los
te en el cuidado meticuloso del clavo (fig. 27-6). Se ejes de la extremidad y calcáneo; de otra manera,
aplica sin restricción el tratamiento con remolino a puede desarrollarse una mala alineación calcá-
fin de reducir la tumefacción y acelerar la cicatriza- nea residual en varo o valgo.
ción de los tejidos blandos. 2. Los anillos base no son estables en la pierna, lo
El armazón se desinstala seis a ocho semanas cual puede deberse a que la distancia entre ellos
después (fig. 27-7) y al mismo tiempo se manipula es muy corta o el ángulo de los alambres que
con suavidad la articulación subastragalina bajo anes- cruzan es muy estrecho. Las varillas de conexión
tesia. A continuación se aplica por una a dos sema- deben estar separadas cuando menos 150 mm y
nas un yeso para caminar con un arco longitudinal el ángulo de los alambres que cruzan tan cerca
bien moldeado. Se permite que el paciente apoye de 90° como sea posible. Si se requieren, pueden
peso en este yeso. Después de quitarlo, se permite añadirse alambres de oliva para mayor estabili-
que el enfermo apoye peso sin protección. Puede em- dad.
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Fig. 27-5. Radiografía lateral después de la reducción cerrada de la fractura y aplicación del armazón. Obsérvese la distracción ligera de las articulaciones del tobillo y subastra-
galina.
3. Los anillos base no son paralelos al piso. Poste-

riormente, cuando se conecta al armazón, el ani-
llo de 5/8 alrededor del calcáneo tampoco se
alinea paralelo al piso. No es factible apoyar peso
con un marco tan inclinado.
4. No se distrae la articulación subastragalina. Un
factor importante de la técnica es la distracción
ligera de la articulación subastragalina. Cuando
se distrae ligeramente esta última, se protegen
las superficies articulares de mayor daño y es
posible la ambulación sin peligro de colapso ar-
ticular.
5. Las varillas que conectan el anillo de 5/8 con el
resto del armazón no tienen una longitud adicio-
nal (1 a 2 cm) para conservar la distracción
constante de la articulación subastragalina y
para los ajustes posoperatorios finos, si se re-
quieren.
Conclusión
Esta técnica es aplicable en fracturas del calcáneo

gravemente conminutas, en las lesiones abiertas y
en fracturas con una alteración tan notable del teji-
do blando que la reducción abierta con fijación in-
terna de la fractura se torna un procedimiento de
Fig. 27-6. Cuadro clínico del armazón. Uno de los alambres se pasó a través de la
vesícula.
riesgo.
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Fig. 27-7. Después de desinstalar el armazón. A, aspecto final de la herida que cicatrizó de manera espontánea. B, radiografía lateral después de eliminar el armazón.
El método es directo y se utilizan principios y Los resultados del tratamiento de la fractura

técnicas básicos de la reducción cerrada de fractu- del calcáneo también dependen hasta cierto grado
ras. La principal acción de este método es el resta- de la gravedad de la lesión del cojín calcáneo adipo-
blecimiento del eje, anchura, longitud y altura del so. Las técnicas convencionales abiertas o cerradas
calcáneo, pero no particularmente la restauración son incapaces de restablecer de manera inmediata
anatómica de la superficie machacada de la articula función de apoyo de peso de la extremidad. La
lación subastragalina. falta de apoyo de peso del miembro durante varios
Los autores encontraron que la reducción cerra- meses puede ser perjudicial y propiciar la distrofia
da y estabilización rígida de la fractura del calcáneo del cojín del talón y el dolor secundario a las fractu-
con el armazón de Ilizarov y la distracción ligera de ras del calcáneo. La estabilización de estas últimas
las articulaciones del tobillo y subastragalina du- con el armazón de Ilizarov restablece la función de
rante el tiempo de tratamiento son benéficos para el apoyo de peso de la extremidad poco después de la
resultado final de la terapéutica.5 operación, proporciona una estimulación excelente
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A B
Fig. 27-8. Resultado final funcional cuatro meses después de la intervención. A, movimiento y potencia de dorsiflexión normales. B, movimiento y potencia de flexión plantar
normales. (Continúa.)
del tejido blando, desensibiliza el cojín del talón y de afrontar estos problemas en el pasado, los auto-
elimina virtualmente el dolor en este punto. En vir- res replantearon en la actualidad su conducta para
tud de estas ventajas, el tiempo de hospitalización las fracturas de la cúpula tibial a fin de incluir el
es corto y varía de uno a dos días después del proce- método y aparato de Ilizarov.
dimiento.
Clasificación
FRACTURA DE LA CÚPULA TIBIAL Una fractura de la cúpula se define como la rotura
de la superficie articular de la tibia distal. Casi to-
A pesar de los métodos de tratamiento modernos, la das estas anomalías son conminutas, complejas y
fractura de la cúpula tibial aún es un reto para los causadas por una fuerza violenta aplicada a la arti-
ortopedistas de hoy en día. El resultado final del culación del tobillo. Al igual que en la mayor parte
tratamiento convencional de la fractura de la cúpu- de las fracturas intraarticulares que incluyen una
la con conminución grave produce cuando mucho articulación mayor de apoyo de peso, las fracturas
una situación de salvamento, con la posibilidad de de la cúpula tibial se producen por una carga de
evitar una artrodesis tibioastragalina futura. Con compresión axil excesiva, fuerzas de desgarro, un
gran frecuencia, el resultado final de la terapéutica impacto directo de alta energía o una combinación
de las fracturas conminutas de la cúpula tibial es de estas fuerzas. La secuencia en la que se aplican
insatisfactorio para el paciente y el cirujano. Luego estas fuerzas influye en el patrón de la fractura.
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c
Fig. 27-8. (Continuación.) C, vista posteroanterior que muestra el movimiento simétrico del retropié. Obsérvese que aún hay cierto edema y tumefacción del tejido blando.
Las fracturas de la cúpula suelen ser multifrag- dirse en tres variedades principales. Estas divisio-
mentarias y tan diversas en su aspecto radiológico nes dependen del grado de conminución de la super-
que muchas veces impiden cualquier sistema de cla- ficie articular. Las fracturas de tipo A son aquellas
sificación. El aspecto morfológico de las fracturas lo en las que no hay más de cuatro fragmentos de
influyen el grado de fuerza diseminada en la super- fractura intraarticulares grandes. Las de tipo B son
ficie articular, la posición de la articulación del tobi- fracturas con conminución multifragmentaria de la
llo y el pie en relación con la tibia distal y la calidad superficie articular, pero en las que aún es posible
del hueso. Los patrones de fractura de la cúpula identificar la forma de los fragmentos. Las fracturas
tibial en adultos jóvenes sanos que resultan de un de tipo C se identifican porque la superficie articu-
traumatismo de alta energía, como un accidente en lar está desintegrada en su totalidad en multitud de
vehículo automotor, son muy diferentes de las frac- fragmentos pequeños, difíciles de reconocer por su
turas de baja energía que ocurren en el hueso osteo- forma.6
pénico de las personas de edad avanzada como con- Cada uno de los tres tipos puede tener o no una
secuencia de una caída. extensión metafisaria/diafisaria. La extensión de la
La fractura de la cúpula tibial se describe mejor fractura de la cúpula hacia la diáfisis altera la deci-
por el grado de conminución de la superficie articu- sión acerca de la reducción de la fractura y la confi-
lar. La gravedad de esta última modifica la elección guración del armazón, pero no debe afectar de ma-
de la técnica quirúrgica, la configuración del arma- nera significativa el resultado final de la fractura si
zón de Ilizarov y el resultado final del tratamiento. se trata con el método de Ilizarov. Por lo regular,
Para los propósitos prácticos de la planeación cuanto más articulares sean los fragmentos de la
del procedimiento quirúrgico correcto para cada tipo fractura de la cúpula, más difícil será el tratamiento
específico de fractura, las de la cúpula pueden divi- y peor el pronóstico.
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Principios distal tan cerca de lo normal como sea posible y la

restitución de la longitud del peroné.
En el tratamiento de las fracturas de la cúpula ti- Con la técnica de Ilizarov se logran los refuerzos
bial es necesario abordar varios problemas específi- interno y externo de la articulación del tobillo sin
cos de las fracturas intraarticulares observados en necesidad de exposición quirúrgica. La fijación rígi-
articulaciones mayores que apoyan peso. La superfi- da de la fractura se obtiene con múltiples alambres
cie articular de la articulación del tobillo suele alte- que transfijan fragmentos de la fractura y que se
rarse y la articulación en sí misma subluxarse o tensan en los anillos en diferentes planos, niveles y
luxarse. La conminución de la fractura es a menudo direcciones. Los anillos se conectan mediante vari-
un problema importante en la planeación del proce- llas roscadas y colocadas en las partes interna y
dimiento quirúrgico. Es en especial difícil, y a veces externa. A nivel biomecánico, las varillas roscadas
imposible, una reducción precisa de la fractura de la conectadas a los anillos y los alambres de transfija-
cúpula cuando existe una multitud de fragmentos ción podrían considerarse como refuerzos interno y
de fractura. Más aún, muchos de estos fragmen- externo muy largos y fuertes.
tos angulados, girados, trasladados y deprimidos En el tratamiento de fracturas graves de la cú-
representan partes de la superficie articular. Tam- pula tibial con el método de Ilizarov difícilmente es
bién puede ocurrir cierta deformación plástica necesario alguna vez injerto óseo. Al inicio, cuando
de la superficie de la articulación, que hace incluso se reduce la fractura y se protege del colapso la
más difícil la reducción anatómica de la superficie articulación del tobillo mediante distracción ligera a
articular. través de un anillo calcáneo, no se aplica un injerto
La tibia distal localizada subcutáneamente tie- óseo por el temor de la exposición adicional a través
ne un riego precario y menor potencial de cicatri- de tejidos blandos muchas veces alterados. Luego,
zación. Este hecho, acompañado de las fuerzas mu- una vez que se restituye la función de apoyo de peso
chas veces intensas que provocan una fractura de la y se conserva la rigidez de la fijación de la fractura,
cúpula, complica el tratamiento y afecta de manera la reparación bastante acelerada de la misma bajo
adversa el resultado final en las fracturas de la estas condiciones biomecánicas y biológicas favora-
cúpula. En consecuencia, para un resultado final bles evita al parecer la necesidad de un injerto óseo.
satisfactorio del tratamiento de la fractura de la Sin embargo, cuando está indicado este último, debe
cúpula se requiere una fijación rígida de la fractura efectuarse siguiendo los mismos principios de AO
con preservación del riego local. La inestabilidad de para el tratamiento de las fracturas de la cúpula.
la fractura conduce de manera inevitable a una fal-
ta de vascularidad local con un potencial definido Indicaciones
para el desarrollo de infección, falta de unión y fra-
caso del material metálico de fijación. Está indicado emplear el método de Ilizarov en el
La fractura de la cúpula es difícil de estabilizar tratamiento de fracturas de la cúpula tibial porque
porque las más de las veces los fragmentos de la no sería factible aplicar otro método con tanta segu-
misma son pequeños y muy próximos a la articula- ridad o éxito. En una fractura de tipo A de la clasifi-
ción del tobillo. El pie, que se encuentra en ángu- cación ya mencionada, es aplicable el método de Ili-
lo recto con el eje de la tibia, actúa como un brazo zarov en casos de fracturas abiertas y en fracturas
de palanca y contribuye así a la inestabilidad de con alteración grave del tejido blando que impiden
la fijación de la fractura. Si no se logra la estabilidad cualquier consideración para métodos de fijación in-
rígida de la fractura, entonces se genera un movi- terna de la fractura. En fracturas de tipos B y C y
miento en el sitio de la misma en lugar de la articu- en todas las de la cúpula con extensión diafisaria, la
lación del tobillo. técnica de Ilizarov constituye el tratamiento de elec-
Los cirujanos de AO delinearon cuatro princi- ción sin importar cuál sea el estado de la piel.
pios mayores para el tratamiento de las fracturas Una indicación no menos importante para apli-
de la cúpula:6 reconstrucción de la fractura peronea car el método de Ilizarov es la dificultad técnica
para restablecer la longitud, restitución de la super- para lograr una fijación estable de la fractura con
ficie articular de la tibia, injerto de hueso autólogo y los métodos convencionales. Por ejemplo, en ciertas
refuerzo interno de la tibia. Estos principios son crí- fracturas de la cúpula notablemente conminutas,
ticos y deben seguirse sin importar cuál sea la técni- ninguna otra técnica quirúrgica podría competir con
ca utilizada para el tratamiento de las fracturas de la estabilidad superior que proporciona a los frag-
la cúpula. Los dos principios más importantes son mentos de fractura pequeños mediante un armazón
la restauración de la superficie articular de la tibia de Ilizarov aplicado correctamente. Con este método
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es posible restablecer y estabilizar rígidamente una Objetivos terapéuticos

superficie articular conminuta porque los alambres del-
gados y tensados que ocupan poco espacio fijan la Los objetivos inmediatos de la terapéutica de las
fractura. En otros casos más graves, cuando se des- fracturas de la cúpula tibial son restituir la superfi-
truye por completo la superficie articular de la tibia cie articular de la articulación, alineación axil apro-
distal, el punto central es restablecer la forma de la piada de la extremidad, estabilidad rígida de fija-
tibia distal para proporcionar una cantidad de hue- ción de la fractura, función de la articulación del
so adecuada y facilitar una posible artrodesis futu- tobillo y función de apoyo de peso de la extremidad.
ra. Como hecho sorprendente, cuando se logra lo Tal y como sucede con cualquier fractura in-
anterior y se distrae ligeramente la articulación del traarticular, es muy importante reconstruir la es-
tobillo en el armazón, el resultado funcional puede tructura anatómica de la superficie de la articula-
exceder las expectativas del cirujano y con frecuen- ción. Sin embargo, estudios efectuados en Bérgamo,
cia no se correlaciona con el aspecto radiológico bas- Italia, indicaron que en las fracturas de la cúpula en
tante malo de la articulación del tobillo. las que se utilizan el método de Ilizarov y técnicas
Cuando se tratan con las técnicas convenciona- cerradas de reducción de la fractura pueden lograr-
les las fracturas de la cúpula, incluso las no conmi- se buenos resultados incluso si no restableció ana-
nutas, que se extienden a la diáfisis, se requiere tómicamente la superficie articular (F. Arniani, co-
una placa larga para estabilizar la fractura y, por municación personal, 1987). Por el contrario, aun con
tanto, una exposición quirúrgica extensa. Un arma- las técnicas de AO avanzadas de estabilización de la
zón de Ilizarov aplicada con propiedad estabiliza fractura se observaron rigidez articular, dolor y pér-
rígidamente esta fractura sin el peligro de un proce- dida de la función en los casos en que se logró la
dimiento quirúrgico abierto. Además, se permite apo- reducción abierta de la fractura y la restitución ana-
yar peso casi de inmediato después de la fijación esta- tómica de la superficie articular.7
ble con el método de Ilizarov —un hecho que sería Es necesario recuperar la alineación axil apro-
imposible con cualquier tipo de fijación con placa. piada de la extremidad. Incluso las desviaciones li-
Las fracturas bilaterales son otra indicación re- geras del eje de la extremidad en una localización
lativa para utilizar el método de Ilizarov. Se permi- yuxtaarticular ocasionan una desviación mucho ma-
te que el paciente apoye peso en las extremidades le- yor de las fuerzas de apoyo de peso en la articula-
sionadas dentro de los primeros días del posoperato- ción vecina.
rio, lo cual facilita su egreso temprano del hospital. Cuando se logra una fijación estable de la frac-
La técnica de Ilizarov ofrece una elección tera- tura, suele restablecerse la función de la extre-
péutica excelente para fracturas de la cúpula con midad. Se restaura la superficie de la articulación
pérdida ósea y destrucción completa de la articula- del tobillo además de la alineación axil correcta del
ción del tobillo. Con el método de Ilizarov es posi- miembro.
ble tratar estas lesiones devastadoras mediante
un procedimiento quirúrgico en una etapa y en con- Programación quirúrgica
secuencia obtener simultáneamente varios objetivos
mayores. Con el mismo armazón de Ilizarov se pue- El resultado final satisfactorio del tratamiento de
de practicar al mismo tiempo una fusión tibioastra- las fracturas de la cúpula tibial depende de practi-
galina, transportar hueso para eliminar el defecto car en el momento preciso un procedimiento quirúr-
óseo e igualar la longitud del miembro. gico técnicamente acertado.
Aunque al inicio se consideró que el método de Cuando se instituyen técnicas convencionales de
Ilizarov sólo era un recurso final en el tratamiento reducción abierta con fijación interna para el trata-
de fracturas de la cúpula tibial, adquirió aceptación miento de las fracturas de la cúpula, la estrategia
a medida que se reconocieron sus ventajas. El méto- quirúrgica, y también el tiempo para la interven-
do y sus técnicas quirúrgicas específicas ofrecen al ción, se influyen por el estado de los tejidos blandos.
parecer una alternativa más adecuada y mucho más En el transcurso de un periodo relativamente corto
segura, particularmente en fracturas graves de la (ocho a 12 horas), el hematoma de la fractura va
cúpula tibial. seguido de edema difuso del tejido blando. En estas
El armazón de Ilizarov proporciona fijación cir- condiciones, la reducción abierta con fijación inter-
cunferencial de la fractura a diferentes niveles y na formal con incisiones a través de tejidos altera-
planos y suministra un trampolín de fijación axil dos se torna más desafiante desde el punto de vista
estable con posibilidad de una carga funcional tem- técnico, incrementa adicionalmente el daño del teji-
prana de la extremidad. do blando y puede tener un efecto adverso sobre el
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resultado final del tratamiento. Posponer la tera- La aplicación temprana del método de Ilizarov
péutica definitiva hasta que cicatriza la envoltura tiene una seguridad y eficacia comprobadas, en par-
de tejido blando no siempre es la mejor opción. Des- ticular en fracturas de la cúpula tibial de alta ener-
pués de todo, no se estabilizan aún adecuadamente gía con daño grave de la envoltura de tejido blando.
la fractura y los tejidos blandos ni se logra un am- La reducción de la fractura y la fijación estable tem-
biente óptimo para la reparación del hueso y el teji- pranas tienen un efecto muy positivo sobre la cica-
do blando. Las lesiones de tejido blando que tal vez trización del tejido blando.
se revirtieran por sí mismas con la fijación inmedia- De manera alternativa, en casos agudos puede
ta rígida de la fractura muchas veces empeoran con aplicarse tracción viajera. Luego se ordena un estu-
la inmovilización inadecuada temporal, yeso, trac- dio TC para revisar los cuadrantes axiles y las ven-
ción esquelética o incluso fijadores externos voladi- tanas óseas para transfijación con alambre. La apli-
zos con medio clavo.8 Tan sólo parece lógico que cuanto cación final del armazón circular puede llevarse a
más pronto se estabilice la fractura rígidamente sin cabo cinco a siete días después, una vez que remite
daño adicional, o sólo mínimo, a los tejidos blandos, la tumefacción del tejido blando y se trazó la pla-
mejor debe ser el resultado final. Esperar una se- neación preoperatoria.9
mana o 10 días previendo la cicatrización del tejido
blando alterado, que permitiera una exposición qui- Técnicas
rúrgica sin complicaciones, al final podría ser una
esperanza ilusoria. Con gran frecuencia la envoltu- Obtener una reducción anatómica, conservar la fija-
ra de tejido blando mal estabilizada desarrolla un ción estable y preservar la función de la articulación
esfacelo de la piel de espesor total y se torna imposi- del tobillo durante todo el curso de tratamiento de
ble el tratamiento quirúrgico planeado. la fractura de la cúpula tibial son labores difíciles.
A menudo, la dificultad con el cierre de la heri- La configuración y localización del armazón, y tam-
da y el recubrimiento con tejido blando se vuelve bién la dirección de los alambres, dependen del tipo
obvia sólo después de terminar la intervención en el de conminución de la fractura.5
hueso. La reducción y estabilización de la fractura de
Este problema puede ser aparente cuando se la cúpula puede dividirse en varias etapas. La pri-
fija la fractura, ya sea poco después de la lesión o al mera, utilizando el método de Ilizarov, es la liga-
término de un periodo de espera para que cicatricen mentotaxis con tracción esquelética intraoperatoria
los tejidos blandos. Con un procedimiento tardío se aplicada al calcáneo. Esta última debe restablecer
pierde la elasticidad de la piel durante el tiempo la longitud de la extremidad además de restituir la
necesario para que se resuelvan el hematoma y la alineación axil y rotacional de la extremidad. En
tumefacción del tejido intersticial. Después de dicho la mayor parte de las fracturas de la cúpula tibial
retraso puede ser más segura la exposición quirúr- permanecen intactos los ligamentos tibioperoneos y
gica, pero es más difícil el trabajo óseo y sería pre- facilitan la ligamentotaxis y los métodos indirectos
cario el cierre de la herida. de reducción de esta fractura.
Los métodos de Ilizarov ofrecen un armamen- Se pasa el alambre de Kirschner de 1.6 mm a
tario de técnicas para la reducción cerrada de frac- través de la parte distal del calcáneo y se tensa en
turas de la cúpula tibial. Es posible lograr la reduc- el arco pequeño de Kirschner, al que se ata una
ción cerrada con técnicas indirectas que se basan en cuerda estéril y se pasa por una polea en el extremo
ligamentotaxis y también la manipulación directa de la mesa de operaciones. Suelen aplicarse alrede-
de los fragmentos de fractura mediante alambres de dor de 7.5 a 10 kg de peso. Se eleva la pierna en dos
oliva, alambres arqueados y otras partes del siste- soportes para piernas con el fin de facilitar la apli-
ma de Ilizarov. Por consiguiente, es posible operar cación del armazón y el control radiológico (fig. 27-
la fractura de la cúpula en el mejor momento —en 9). En este momento debe restablecerse la longitud
el transcurso de las seis primeras horas de la lesión. del peroné. Si se requiere, puede tirarse este último
En este tiempo tienen mayor posibilidad de éxito los para alargarlo mediante una pinza para compresas
métodos indirectos de reducción de la fractura. Más aplicada percutáneamente y a continuación estabili-
aún, una vez que se logra la estabilización rígida de zarse con un alambre.
la fractura, no progresa la lesión de la envoltura de La segunda etapa es el restablecimiento de la
tejido blando. Después de un retraso de dos sema- superficie articular tibial distal. Es posible lograr
nas o mayor resulta mucho más difícil la recons- la reducción manual de algunos fragmentos de frac-
trucción precisa de la cúpula tibial, sea mediante tura grandes de la cúpula en tanto se conserva la
técnicas abiertas o cerradas de reducción de la frac- tracción esquelética calcánea. Puede lograrse una
tura. manipulación cerrada más amplia de la fractura me-
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A B
Fig. 27-9. Tracción intraoperatoria del calcáneo. A tracción viajera. El paciente tuvo fracturas bilaterales de la cúpula tibial. Se aplicó temporalmente el armazón en el transcurso
de las 24 horas siguientes a la lesión. Se quita antes de la preparación y recubrimiento con compresas para su aplicación definitiva. Se deja colocado el clavo calcáneo y se aplica a
un arco de tracción en forma estéril. B, arco de tracción de Charnley con alambre K calcáneo empleando 7.15 a 10 kg de peso a través de una polea.
A B
Fig. 27-10. Fractura del pilón tibial.A, radiografía AP preoperatoria con tracción viajera aplicada que muestra deformación en valgo en la superficie articular y un fragmento ex-
terno grande en manposa. B, TC helicoidal doble con reconstrucción coronal que muestra el fragmento en manposa externo y un fragmento de Chaput.
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C D
E F
Fig. 27-10. (Continuación.) C, reconstrucción sagital gue muestra un escalón en la porción central de la cúpula tibial. D, radiografía en la que se observa la manipulación
perciitánea de un fragmento de fractura elevado con un clavo de Steinmann. E, uso percutáneo de un tenáculo AO núm. 916 para reducir y estabilizar temporalmente un fragmento
en mariposa. F, estabilización del fragmento en mariposa con alambres de oliva. IContinúa.l
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Fig. 27-10. (Continuación.) G, radiografía AP 10 meses después de la operación que muestra cicatrización completa, alineación normal y conservación del espacio articular. H, ra-
diografía lateral con apoyo de peso que muestra lo mismo.
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diante la aplicación directa de la fuerza de reduc-

ción al fragmento de fractura con alambres de oliva
y arqueados. En ocasiones es necesario manipular
los fragmentos de la fractura hacia una posición más
adecuada mediante un clavo de Steinmann percuta-
neo y luego estabilizarse con la aplicación de un
alambre de Ilizarov a través del fragmento (fig. 27-
10).
Es importante no sólo restablecer la longitud
del peroné sino también estabilizarlo. Los alambres
que se pasan a través del mismo proporcionan esta-
bilidad adicional de fijación a la superficie articular.
Algunas veces puede usarse un alambre de oliva
para alinear mejor el peroné y al mismo tiempo re-
forzar la zona de conminución de la fractura.9
Siempre es posible reducir anatómicamente ca-
da fragmento de fractura mediante la técnica cerra-
da. Este problema se complica por el hecho de que
algunos de los fragmentos irreductibles representan
partes de la superficie articular. Con frecuencia el
impacto de la lesión es tan grave que esos fragmen-
tos articulares de la fractura se encajan en cuña
firmemente en el hueso metafisario esponjoso; a
un mismo tiempo se rotan, trasladan y angulan. En
estos casos, una elección razonable es un procedi-
miento abierto limitado, con particular interés en el
denudamiento y desvitalización mínimos de estos
fragmentos óseos. El objetivo más importante de la
reducción abierta limitada es restaurar la superficie
articular de la tibia distal. Debido a la frecuente le-
sión del tejido blando, no es posible en todos los casos Paquete neurovascular
tibial posterior
incluso una reducción abierta limitada; esta última
no debe considerarse como una incisión restringida
de la piel sino más bien un denudamiento limitado de
los fragmentos de fractura con el propósito de redu-
cir la superficie articular. No hay que perder de vis-
ta que aun la reducción abierta limitada puede con-
tribuir a la desvitalización adicional de fragmentos
de fractura pequeños y conducir a una avasculari-
dad y necrosis local. Por consiguiente, debe recurrir -
se a ella razonablemente.
Los componentes metafisario y diafisario de la Paquete neurovascular
fractura de la cúpula tibial se tratan a menudo con tibial anterior
técnicas cerradas de reducción y estabilización de la A
fractura similares a las utilizadas para fracturas de
la diáfisis tibial.10 Fig. 2 7 - 1 1 . Aplicación del anillo circular tibial distal. A, ilustración de la Inserción
La tercera etapa es la aplicación del armazón de del clavo. (Continúa.)
Ilizarov. Una vez que es satisfactoria la reducción
de la superficie articular, se pasa el alambre distal,
que es paralelo a la articulación del tobillo, se co- un asistente sostiene el armazón en esta posición,
necta al anillo distal del armazón previamente pre- se aplica un segundo alambre y se tensa en el anillo
parado y se tensa. En seguida se mueve el armazón proximal. En casos seleccionados de reducción difí-
a manera de pivote en este alambre único hasta que cil de una fractura abierta, pueden aplicarse varios
las tuercas y cerrojos del armazón se encuentren alambres desde el inicio del procedimiento para es-
paralelos a la cresta tibial anterior. Mientras tanto, tabilizar primero la superficie articular. Después de
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c
Fig. 2 7 - 1 1 . (Continuación.) B, fotografía de la inserción del clavo. C ilustración de la aplicación del anillo.
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A
Fig. 27-12. Aplicación del bloque de anillo tibial proximal.
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Fig. 27-13. Aplicación del armazón para el pie.
lo anterior se aplica el armazón de Ilizarov y se fractura, uno (rara vez dos) justo arriba de la arti-
ajustan los alambres al mismo, con rondanas y pos- culación del tobillo y sobre la zona de fractura y, si
tes si se requieren (fig. 27-11). En la tibia distal, los es preciso, un anillo calcáneo de 5/8 (fig. 27-13).
alambres deben colocarse cuando menos 8 mm pro- De manera adicional pueden aplicarse al astrágalo
ximales a la línea articular para evitar que queden alambres colgantes u otro anillo. Por lo general se
dentro de la cápsula.11 colocan en la parte anterior dos varillas de unión
Los autores recomiendan armar previamente el roscadas sobre la zona de conminución de la fractu-
armazón de Ilizarov de acuerdo con la topografía de ra y dos en la parte posterior. Esta localización de
la fractura. Se selecciona el tamaño de los anillos las varillas permite el control radiológico sin obs-
de Ilizarov que permitan una distancia de uno a dos trucción para las proyecciones anteroposterior y la-
dedos de ancho entre la piel y el anillo. Se marca la teral. Más aún, el acortamiento o alargamiento del
localización exacta de los anillos en la piel, que de- par de varillas interno, externo, anterior o posterior
pende del patrón de la fractura, con ayuda de inten- corrige la angulación ligera de la fractura.
sificación de imágenes (fig. 27-12). El armazón de Además de conferir estabilidad a la fractura, el
Ilizarov para tratamiento de fracturas de la cúpula armazón puede usarse como un auxiliar para la re-
tibial posee casi siempre dos anillos proximales a la ducción. Si se distrae la zona de conminución de la
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fractura entre los anillos proximal y distal del ar- anillo al otro. Por último, si es necesario, podría
mazón de Ilizarov antes de aplicar el alambre, la ensancharse considerablemente el área de fijación
distracción sola proporciona cierta estabilidad a la de la fractura extendiendo el armazón de Ilizarov
fractura y ayuda a reducirla por la técnica cerrada o hasta el astrágalo, calcáneo, o ambos (fig. 27-14).
abierta. Cuando se aplica el método de Ilizarov para el
La estabilidad de la fractura se incrementa más tratamiento de fracturas de la cúpula tibial, hay va-
por los alambres adicionales en diferentes planos, rias decisiones técnicas que deben tomarse en cuan-
niveles y direcciones aplicados a los anillos medios y to a la preservación de la movilidad de la articula-
por la interdigitación entre los fragmentos de frac- ción del tobillo durante el tiempo de tratamiento. Es
tura reducidos. aconsejable, pero no siempre posible, conservar la mo-
La rigidez de la fijación se aumenta al incre- vilidad en la articulación del tobillo durante el tiem-
mentar el número de alambres (mediante alambres po de tratamiento. Cuando los fragmentos intraar-
de oliva en lugar de lisos) y, más importante aún, al ticulares son grandes y la fijación de la fractura lo
ensanchar el área de fijación de la fractura. Cuando bastante estable para permitir el límite de movili-
se abordan fragmentos de fractura de la cúpula pe- dad de la articulación del tobillo y apoyo de peso,
riarticulares e intraarticulares cortos siempre debe entonces no es necesario extender el armazón más
procurarse crear el área más ancha posible de fija- allá de la articulación del tobillo de manera distal.
ción para estabilizar rígidamente la fractura. Con el Con la fijación estable de fragmentos articulares gran-
fin de ensanchar el área de fijación de la fractura, des, rara vez se requiere extender el armazón hasta
sin la exposición quirúrgica extensa y disección de te- el pie, incluso si la porción metafisaria/diafisaria de
jido innecesaria de los métodos convencionales, se apli- la fractura es conminuta. Empero, siempre es preci-
can algunos de los alambres fuera del anillo (alam- so extender el armazón cuando los fragmentos yux-
bres colgantes) utilizando postes en el anillo o arandelas taarticulares son muy cortos o la conminución de la
bajo los cerrojos de fijación del alambre. Los postes o fractura es de tal índole que resulta imprescindible
las arandelas pueden emplearse en uno o ambos ex- aumentar la estabilidad de la fijación de la fractura
tremos del alambre. Para incrementar el área de fija- ensanchando la zona de fijación de la fractura con
ción y también la estabilidad, los alambres pueden extensión del armazón hasta el calcáneo, astrágalo,
dirigirse asimismo en sentido oblicuo de un lado del o ambos. En estos casos, la extensión extraarticular
Fig. 27-14. Fractura abierta de ia cúpula tibial distal de grado II en un varón de 16 años de edad con una fractura concurrente del calcáneo. A radiografía lateral inicial que
muestra un fragmento posteroexterno grande que salía a través de una herida posteroexterna abierta. B, radiografía AP después de desbridar y estabilizar la fractura en tracción
viajera. (Continúa.)
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Fig. 27-14. (Continuación.) C, reconstrucción de una TC sagital que muestra la tibia distal posteroexterna colindando con el astrágalo posterior. D, TC axil en la que se observa
el fragmento posteroexterno grande. E, TC coronal que muestra conminución metafisaria notable y pérdida ósea. F, reducción intraoperatoria 10 días después de la lesión y el
desbordamiento iniciales. Imagen AP que revela múltiples alambres de oliva usados para estabilizar y restablecer el espacio articular, longitud del peroné y sindesmosis. (Continúa.)
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Fig. 27-14. (Continuación.) G, radiografía AP tres meses después de la aplicación final del armazón. (Continúa.)
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Fig. 27-14. (Continuación.) H, radiografía lateral del mismo paciente de la figura anterior. Obsérvese la reducción del fragmento posteroexterno de la tibia.
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del armazón abajo de la articulación no sólo propor- tectora ligera de las articulaciones del tobillo y su-
ciona una estabilidad de fijación adicional, sino que bastragalina durante la operación y podría con-
también previene el colapso de la articulación du- servarse con facilidad durante todo el tiempo de tra-
rante el apoyo de peso. En la actualidad, los autores tamiento. De modo simultáneo, se logran varios ob-
recomiendan que en los casos en que es necesario jetivos: mejorar en buena medida la estabilidad de
abarcar la articulación, la extensión del armazón fijación de la fractura y, por el ensanchamiento del
hasta el calcáneo se conserve por un periodo de seis área de fijación, proteger la reducción de la fractura
a 10 semanas, según sea la conminución de la frac- del colapso, además de poner en reposo la superfi-
tura y la estabilidad de fijación de la misma. cie articular sin eliminar las actividades de apoyo
Cuando se tratan fracturas de la cúpula tibial de peso. En una época posterior, cuando la fractura
es necesario considerar la lesión directa del cartí- cicatriza lo suficiente para permitir el movimiento
lago de la articulación del tobillo y la posibilidad del tobillo, pueden quitarse los alambres y el anillo
de necrosis subcondral postraumática. Los autores calcáneos.
piensan que la distracción ligera de la articulación
del tobillo durante las seis primeras semanas del Conclusión
tratamiento tiene un efecto protector sobre el cartí-
lago y el hueso subcondral, que permite que estas La técnica de Ilizarov tiene indicaciones específicas
estructuras cicatricen por sí mismas a su mayor po- en el tratamiento de fracturas de la cúpula tibial.
tencia. Por tal razón, la distracción ligera de la arti- No es posible tratar con éxito todas estas anormali-
culación del tobillo mediante la extensión calcánea dades con las técnicas de AO convencionales y no
del armazón debe considerarse como una ventaja todas las fracturas de la cúpula merecen tratarse
notoria del método de Ilizarov. El armazón para el con esta técnica (fig. 27-15). Ambos procedimientos
tratamiento de fracturas de la cúpula tibial también deben aplicarse de manera razonable con base en el
puede considerarse como un dispositivo de tracción tipo de conminución de la superficie articular, esta-
portátil. Casi siempre se logra una distracción pro- do del tejido blando, extensión de la fractura hacia
A B
Fig. 27-15. Fractura de la cúpula tibial distal con conminución metafisaria y pérdida ósea. A imagen AP. B, imagen lateral. (Continúa.)
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Fig. 27-15. (Continuación.) C, imagen AP después de reducción cerrada y aplicación del armazón de llizarov. Obsérvese la localización de las varillas roscadas sobre la zona de
conminución de la fractura y el anillo calcáneo. La alteración y tumefacción graves del tejido impidieron toda consideración de injerto óseo incluso varias semanas después de la
lesión. D, imagen lateral. E, imagen en mortaja después de suprimir el armazón. F, imagen lateral.
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A B
Fig. 27-16. Fracturas de la cúpula tibial cerradas bilaterales tratadas con armazones circulares. El tratamiento inicial 10 días antes consistió en tracción viajera. A, B, radiografías
AP y lateral del tobillo derecho con reducción cerrada y aplicación de un armazón circular de cuatro anillos. De modo adicional se usaron percutáneamente un tornillo canulado de
4.0 mm y una arandela para el fragmento del Chaput. (Continúa.)
la diáfisis, lesiones concurrentes, calidad ósea y La reducción abierta con fijación interna con-
otras consideraciones. vencional de las fracturas graves de la cúpula no es
La técnica de Ilizarov representa un método mu- en muchos casos el tratamiento de elección, si se
cho más seguro para las fracturas más devastado- toma en cuenta el número y gravedad de complica-
ras de la cúpula. Los alambres de transfixión bicorti- ciones con estos métodos.6
cal tensados y la armazón de Ilizarov suministran Las dificultades técnicas para obtener la reduc-
una alternativa para lograr la reducción de la frac- ción de la fractura y lograr la fijación estable, ade-
tura y la estabilidad de fijación en fracturas conmi- más del daño irreparable al cartílago articular cau-
nutas de la cúpula. sado ya por el traumatismo y la lesión adicional
Al parecer, el aprendizaje toma toda la vida, lo inadvertida al riego óseo durante los procedimien-
que refleja no sólo la dificultad del método por sí tos abiertos, suscitan dudas acerca de lo razonable
mismo sino la complejidad de los problemas que se de los métodos convencionales de reducción abierta
tratan con esta técnica. para estas fracturas.
Aunque es posible reducir y estabilizar rígida- En tales circunstancias, las técnicas cerradas de
mente fracturas de la cúpula intraarticulares con reducción de la cúpula y la distracción ligera protec-
múltiples fragmentos, no puede ignorarse el hecho tora de la articulación del tobillo en el armazón de
de que la superficie articular del tobillo se sometió a Ilizarov, incluso cuando no es posible reducir anató-
una lesión machacante, en ocasiones irreparable. El micamente la superficie articular, tienen una fun-
grado de lesión sufrido por la superficie articular ción relevante en el método de Ilizarov para la te-
determina de muchas formas el resultado final de la rapéutica de las fracturas más graves de la cúpula
fractura de la cúpula tibial. tibial (fig. 27-16).
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c D
Fig. 27-16. (Continuación.) C, D, radiografías AP y lateral de la cúpula tibial distal izquierda. Este lado tuvo una afección metafisaria y articular más extensa, que requirió
reducción abierta limitada para el maleolo posterior. También se efectuó injerto óseo inmediato con Grafton. Obsérvese la incorporación temprana a las cuatro semanas de la
operación en la imagen lateral.
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Louisville, October 1997.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
28
Mala alineación del tobillo
Dror Paley
ALINEACIÓN NORMAL del eje anatómico de la tibia (fig. 28-1). Esta última
es ligeramente más interna que la primera. Por de-
finición, el eje mecánico de la tibia pasa a través del
Definiciones centro de la rodilla y el tobillo. La línea del eje
anatómico transcurre justo medial al centro de es-
• Eje mecánico de la extremidad inferior: línea tas articulaciones. En la rodilla, el eje anatómico de
desde el centro de la cabeza femoral hasta el la tibia discurre por lo regular a través de la espina
tibial interna. Debido a que los ejes anatómico y
centro de la cúpula del tobillo
mecánico son paralelos, los ángulos de orientación
• Eje mecánico de la tibia: línea desde el centro
articular son los mismos en relación con los ejes
de la línea articular de la rodilla hasta el cen-
mecánico y anatómico. En el fémur, en el que no son
tro de la cúpula del tobillo
paralelos los ejes anatómico y mecánico, los ángulos
• Eje anatómico de la tibia: línea media diafisa- de orientación articular deben denominarse mecáni-
ria de la tibia co o anatómico, lo cual no se requiere en la tibia.
• Desviación del eje mecánico (DEM): distancia
perpendicular desde el eje mecánico de la línea El ángulo de orientación normal de la articulación
de la extremidad inferior hasta el centro de la de la rodilla en el plano frontal es un ATPI = 87.5 ±
articulación de la rodilla (fig. 28-1) 2.5o.1'23 La orientación normal de la articulación del
• Ángulo de la orientación articular: ángulo en- tobillo en el plano frontal es un ATDE = 89 ± 3°.1,3
tre el eje anatómico o mecánico de un hueso y En el plano sagital, el ángulo de orientación normal
la línea articular en los planos frontal o sagital de la articulación de la rodilla es un ATPP = 81 ±
4°3 y el ángulo normal de orientación de la articula-
• Nomenclatura del ángulo de orientación arti-
ción del tobillo es un ATDA = 80 ± 3°3 (fig. 28-2).
cular: ángulo tibial distal externo (ATDE), án-
gulo tibial distal anterior (ATDA), ángulo ti- En el plano frontal, la línea de orientación de la
bial proximal interno (ATPI), ángulo tibial articulación del tobillo se halla en valgo ligero con
proximal posterior (ATPP); lado: interno, ex- la diáfisis de la tibia. Eso se debe a que en condicio-
terno, anterior o posterior (I, E, A, P); extremo: nes normales la tibia se orienta en 3° de aducción
durante la marcha. Para permanecer perpendicular
proximal o distal (P, D); hueso: tibia, fémur (T,
al piso, la cúpula tiene que encontrarse en valgo
F); ángulo (A) (fig. 28-2)
ligero. Esta es la misma razón por la que la diáfisis
tibial está en varo discreto con la línea de orienta-
Tibia ción de la articulación de la rodilla. Durante la mar-
cha la rodilla permanece horizontal (paralela al piso).
El eje mecánico de la extremidad inferior pasa nor- En la imagen lateral, la cúpula tiene una inclinación
malmente a través del centro de la articulación de anterior, que es importante para permitir la dorsifle-
la rodilla o justo adentro del mismo. 123 La media y xión del tobillo. En la rodilla se requiere la inclinación
el límite normales de la desviación del eje mecánico posterior de la articulación para favorecer el rodamien-
(DEM) es 8 + 8 mm internos. La línea del eje mecá- to hacia atrás y contener el impulso anterior del fémur
nico de la tibia es paralela pero no igual a la línea durante la marcha.
553
ERRNVPHGLFRVRUJ
ATPI
87.5°± 2.5°
ATDE
= 89°± 3°
DEM = DEM =
0-15 mm 41 mm
1/5
4/5
ATPP
= 81+4°
NORMAL ANORMAL
Eje Desviación del

mecánico eje mecánico
Eje
anatómico ATDA = 80°± 3°
Fig. 28-1. Eje mecánico. A, eje mecánico del fémur y la tibia sin desviación del
eje mecánico (DEM). El eje anatómico de la tibia es paralelo pero ligeramente más
interno que su eje mecánico. El límite normal del DEM es de 0 a 15 mm hacia la línea
media. B, la desviación del eje mecánico se mide como la distancia perpendicular desde
la línea del eje mecánico de la extremidad inferior hasta el centro de la articulación de
la rodilla.
Fig. 28-2. Ángulos de orientación articular de la tibia en los planos frontal y sagital. En el plano frontal pueden medirse en relación con los ejes mecánico o anatómico. En el
plano sagital se miden respecto del eje anatómico. La intersección del eje anatómico con la línea articular se encuentra a un quinto y la mitad del trayecto hacia atrás desde el
extremo frontal de la articulación. El eje anatómico (línea diafisaria media) pasa a través de la apófisis externa (centro de rotación de la articulación del tobillo) del astrágalo en la
imagen lateral del pie.
ERRNVPHGLFRVRUJ
MALA ALINEACIÓN DEL TOBILLO 555
Astrágalo está inclinado por su pendiente en el plano sagital,

se utiliza la proyección del eje largo para definir su
El astrágalo tiene un aspecto transversal cuadrado alineamiento. En el plano frontal, el eje del cuerpo
en el plano frontal. Su cúpula superior es paralela a del calcáneo habitualmente es paralelo al eje anató-
la tibial. Por lo general no existe convergencia de la mico de la tibia. El eje del calcáneo está desplazado
línea articular entre las cúpulas tibial y astragali- hacia fuera respecto del eje anatómico tibial debido
na, lo que difiere respecto de la rodilla, en la que a su articulación escalonada con el astrágalo por me-
son normales hasta 3o de falta de paralelismo entre dio del sustentáculo astragalino. A fin de observar
las líneas del cóndilo femoral y de la meseta tibial esta relación en las radiografías, puede tomarse una
(ángulo de convergencia de la línea articular). Las imagen axil larga5'6 (fig. 28-6). Existen dos técnicas
líneas corticales diafisarias externa e interna cru- diferentes. Una orienta el haz de rayos X a 45° res-
zan el talón entre sus bordes articulares externo e pecto de la planta del pie y la otra a 20°. Es impor-
interno. La línea diafisaria media de la tibia atra- tante orientar el haz de rayos X paralelo al calcáneo
viesa la parte superior del astrágalo ligeramente y no a la tibia. La radiografía axil larga de 45° pue-
adentro de su centro en la imagen AP (fig. 28-3). Es de obtenerse en posición supina o de pie. Por consi-
importante conocer esta relación normal cuando se guiente, es útil para juzgar en el quirófano la ali-
considera la fusión del tobillo después de una resec- neación del talón (p. ej., después de una fusión del
ción tibial distal. El centro de la cúpula se encuen- tobillo). La alineación del calcáneo se mide en rela-
tra hacia fuera de la línea diafisaria media de la ción con la línea diafisaria media de la tibia. La
tibia. En el plano sagital, la superficie articular del radiografía axil larga en 20° se toma de pie con el
astrágalo es circular. Inman demostró que la forma portaplacas inclinado 20° para que sea perpendicu-
tridimensional de esta superficie es un cono trunca- lar al haz de rayos X. Este ángulo bajo permite
do (sección de un cono).4 Por consiguiente, el eje de observar la cúpula del tobillo, el cuerpo del calcáneo
rotación del tobillo no es paralelo a la línea articu- y la diáfisis de la tibia, todos interrelacionados.
lar (fig. 28-4). En condiciones normales, sigue desde
la punta del maleolo interno hasta el externo y pasa Pie a tibia
a través de la apófisis externa del astrágalo. El cen-
tro de rotación del tobillo puede aproximarse a la Con base en la articulación normal del astrágalo con
apófisis externa del astrágalo en la imagen lateral la tibia y el calcáneo con el astrágalo, el pie adquie-
del tobillo. re su relación normal de alineación con la tibia. Vis-
El calcáneo tiene una orientación importante en ta de lado en una posición plantígrada (radiografía
relación con el astrágalo y la tibia, en especial en el del pie y tibia con apoyo de peso en posición erguida
plano frontal (fig. 28-5). Debido a que su eje largo con la tibia perpendicular al piso), la línea media
Externo Interno
Fig. 28-3. Relación normal entre las líneas corticales

tibiales interna y externa y los bordes del astrágalo. A, las
A B c
lineas corticales de la tibia, extendidas distalmente, caen
dentro del cuerpo del astrágalo. La línea diafisaria media de
la tibia es interna con relación con la línea media del
astrágalo. B, éste es un error común después de la pérdida
de hueso tibial distal o la resección del maleolo interno. Se
alinean de manera inadvertida los bordes internos del astrá-
galo y la tibia y, por tanto, se traslada el pie hacia fuera. C,
en esta situación debe desplazarse el astrágalo en dirección
de la parte interna para no trasladar el pie en sentido externo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
82°± 3.6°
20°- 30°
Peso del cuerpo
Contacto con el piso
Fig. 28-5. La línea media del calcáneo es lateral a la línea media de la tibia.
Fig. 28-4. El eje de rotación de la articulación del tobillo pasa a través de las
puntas de los maleolos interno y externo. Por consiguiente, no se encuentra en el plano
frontal ni en el transverso. Es más anterosuperior en la parte interna y más posteroin- que puede compensarse por el retropié es de 30°
fenor en la externa. Por lo tanto, el eje del tobillo no es paralelo a las cúpulas tibial o valgo y 15° varo cuando hay movimiento subastra-
astragalina. La forma en cuña del astrágalo se asemeja más a una sección de un cono
galino normal (fig. 28-7). Después de los grados an-
(cono truncado).
teriores, un antepié con movimiento normal es capaz
de compensar un varo y valgo del tobillo mediante
supinación y pronación (fig. 28-8). Por estas razo-
nes, las deformaciones vara y valga del tobillo se
diafisaria de la tibia transcurre a través de la apófi- toleran bien cuando son movibles las articulaciones
sis externa del astrágalo (el centro de rotación del subastragalina y del antepié. Estas deformaciones
astrágalo) (fig. 28-2). causan síntomas cuando exceden los límites del mo-
vimiento compensador de las articulaciones adyacen-
tes. En una sección aparte se comentan con mayor
DEFORMACIONES DEL TOBILLO: EVOLUCIÓN, detalle los mecanismos compensadores.
PLANEACION Y OSTEOTOMÍAS La deformación vara de la cúpula tibial se tole-
ra menos que la valga porque el límite de movilidad
Plano frontal compensador de la articulación subastragalina en
eversión es la mitad del de la inversión. La defor-
Por lo regular, las deformaciones en varo y valgo de mación vara que excede la compensación de la ever-
la cúpula de la tibia son compensadas por la articu- sión subastragalina conduce a una compensación por
lación subastragalina. El grado de compensación com- pronación del antepié. El arco del pie aumenta por
pleta de la orientación del pie que puede lograrse la flexión plantar del primer rayo, lo cual reduce el
depende del límite de movimiento de la articulación área de superficie de apoyo de peso del pie. En con-
subastragalina, que casi siempre es de 30° de inver- traste, la deformación valga del pie que supera la
sión y 15° de eversión. Por lo tanto, la angulación compensación de inversión subastragalina conduce
ERRNVPHGLFRVRUJ
45°
(17 pulg. o
43 cm)
B
45°
(17 pulg. o
43 cm)
A c
Fig. 28-6. Técnica radiológica para determinar la alineación del calcáneo en relación con el eje mecánico de la tibia. A, radiografía axil larga a 45°. El cuerpo del calcáneo se
ve afuera de la diáfisis de la tibia. No es posible observar la articulación del tobillo debido a la superposición del pie. B, técnica para la radiografía axil larga en posición erguida a
45°. C, técnica para la radiografía axil larga en posición supina a 45°.(Continúa.)
a dorsiflexión del primer rayo con aplanamiento del cho, puede aumentar debido al apoyo de la carga del
arco del pie, lo que incrementa el área de superficie maleolo interno por la faceta interna del astrágalo.
de apoyo del pie. El resorte natural (aplanamien- En respuesta a la carga, el último puede hipertro-
to) del arco del pie compensa las deformaciones val- fiarse en verdad (fig. 28-9). La limitación de la capa-
gas del retropié mejor que las varas, que requieren cidad del pie para compensar el varo crea proble-
que el pie asuma una postura cava más rígida. mas en el antepié y la articulación subastragalina,
No es probable que la deformación vara de la pero no en la articulación del tobillo.
cúpula tibial propicie anomalías degenerativas. Es- En contraste, la deformación valga de la cúpula
to se debe a que no disminuye el área de contacto de tibial puede ocasionar anormalidades degenerativas
apoyo de peso entre la tibia y el astrágalo y, de he- de la articulación del tobillo a pesar de la mayor
ERRNVPHGLFRVRUJ
200
200
Imagen
D E
Fig. 28-6. (Continuación.) D, radiografía axil larga a 20 o . 6 Puede observarse la articulación del tobillo junto con el cuerpo del calcáneo y la tibia. Esta es la misma radiografía
del pie de A. Se muestra la orientación de la cúpula del tobillo además del cuerpo del calcáneo y la diáfisis tibial. E, técnica para la radiografía axil larga a 20° en posición erguida.
Para minimizar la deformación se inclina la placa para que sea perpendicular al haz de rayos X.6
capacidad del pie para compensar la deformación mayor que el lado interno, ya que la fuerza de reac-
valga que la vara. La deformación valga aplica car- ción del piso pasa afuera del centro de la cúpula.
gas crecientes en el peroné y, por tanto, en la articu- La planeación de la corrección de las deforma-
lación tibioperonea distal. Debido a que ésta es li- ciones en el plano frontal de la cúpula tibial sigue el
geramente movible, puede ensancharse de manera algoritmo siguiente: a) prueba de mala orientación,
gradual por una carga crónica. El área de contacto b) nivel del centro de rotación de la angulación (CRA),
de la tibia con el astrágalo suele disminuir con el c) magnitud de la angulación y d) línea bisectriz. La
tiempo, si hay algún ensanchamiento de la mortaja mala orientación de la cúpula tibial se determina
(fig. 28-10). Con la menor área de contacto para apo- midiendo el ATDE. Se considera mala orientación
yo de peso aumenta la fuerza por área de superficie de la cúpula cuando el ATDE está fuera del límite
y se observa una predisposición para la artritis ti- normal (89 ± 3°). Cuanto más proximal sea el nivel
bioastragalina y peroneoastragalina. Más aún, el la- de la deformación, menor será el efecto que tiene
do externo de la mortaja se halla bajo una carga sobre la orientación de la cúpula (fig. 28-11). El ni-
ERRNVPHGLFRVRUJ
25°
15° ATDE
= 115°
ATDE
= 105°
10°
15°
A Compensación por pronación
15°
A ATDE
= 50°
30°
ATDE
= 60°
B Compensación por supinación
Fig. 28-8. Cuando la deformación tibial distal excede la inversión y eversión

subastragalinas disponibles puede lograrse la compensación adicional mediante A)
pronación del antepié para deformaciones varas y B) supinación de! antepié para
deformaciones valgas.
30°
vel de la deformación se determina por el punto de

intersección de las líneas proximal y distal de los
ejes mecánico o anatómico, respectivamente (figs.
28-12 y 28-13). La línea del eje mecánico proximal
de la tibia se define como una línea que comienza en
B el centro de la rodilla y se orienta en condiciones
normales hacia la línea de la articulación de la rodi-
lla (por extensión de una línea del eje mecánico fe-
moral normal cuando es normal el AFDI; utilizando el
Fig. 28-7. Deformación de la tibia distal en el plano coronal. A, deformación vara
ATPI normal opuesto como un ángulo plantilla; o
de la tibia distal (15°). La articulación subastragalina se encuentra en 15° de eversión
para compensar la angulación vara, lo cual mueve la línea media del calcáneo hacia la
empleando 87° como un ángulo normal o ATPI de la
parte interna. 8, deformación valga de la tibia distal (30°). La articulación subastraga- población promedio). La línea del eje mecánico dis-
lina se halla en 30° de inversión para compensar la angulación valga, lo que mueve la tal se inicia en el centro de la articulación del tobillo
línea media del calcáneo hacia fuera. y su orientación es paralela a la diáfisis de la tibia.
Si es anormal la orientación de la cúpula con la
diáfisis tibial distal, entonces se emplea una línea
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Fig. 28-10. Mala alineación valga de la cúpula tibial. El astrágalo migró hacia la
parte externa y se erosionó dentro del maleolo externo. Está ensanchada la mortaja.
Fig. 28-9. Mala alineación vara crónica del tobillo por detención del crecimiento.
El astrágalo se ve triangular. Se hipertrofió el maleolo interno y asumió una posición
mayor de apoyo del peso.
ATPI ATPI ATPI

= 78° = 82° = 86°
CRA
10°
CRA 10°
CRA
ATDE ATDE
ATDE = 94°/ = 98°
= 90°
Fig. 2 8 - 1 1 . Deformación de la tibia en el plano frontal y tres niveles anatómicos. A, deformación vara de la tibia proximal de 10°. El ATPI es de 78° y el ATDE de 90°. B,
deformación vara media tibial de 10°. El ATPI es de 82° y el ATDE de 94°. C, en una deformación tibial distal casi no cambia el ATPI, mientras que se altera más el ATDE en la
misma magnitud de deformación a la mitad de la tibia. El ATPI es de 86° y el ATDE de 98°.
ERRNVPHGLFRVRUJ
87°
87°
Mag = 40'
CRA
90°
90° CRA
Fig. 28-12. Planeación para corregir una deformación tibial distal. Etapa 1. Se
traza la linea del eje mecánico proximal (extensión de la línea del eje mecánico femoral M a g n i t u d de la a n g u l a c i ó n = 1 6 °
a través del centro de la rodilla si el AFDI es normal o de 87° con la articulación de la
rodilla si es anormal). Etapa 2. Se traza la línea del eje mecánico distal Idesde el centro Fig. 28-13. Planeación efectuada en la misma forma que en la figura 28-12. El
del tobillo paralela a la diáfisis tibial distal o, si la deformación es distal, al mismo ATDE CRA se encuentra a nivel de la cúpula de la articulación del tobillo.
que el de la pierna opuesta si el ATDE opuesto es normal. Cuando no se dispone del
lado opuesto o es anormal, se utilizan 90°). Etapa 3. El CRA es la intersección de las
líneas de los ejes proximal y distal. Se mide la magnitud a este nivel.
dibujada en el ATDE normal medida en el lado nor-

mal opuesto (o un ATDE promedio de la población
normal de 89°) como línea del eje mecánico distal de
la tibia. El punto de intersección de las líneas del
eje mecánico proximal y distal es el CRA. La magni- Cuña
de cierre
tud de la angulación se cuantifica como el ángulo
entre las líneas de los ejes proximal y distal. El
nivel de la angulación se define por la línea bisec-
triz, que es la línea que biseca el ángulo transverso
formado por las líneas de los ejes proximal y distal Cuña
que pasan a través del CRA.3 Cualquier punto en de abertura
esta línea bisectriz se considera CRA. Un CRA de
cuña de abertura es el punto en que la línea bisec-
triz interseca la corteza convexa, en tanto que un
CRA de cuña de cierre es el punto en que la línea
bisectriz interseca la corteza cóncava (fig. 28-14).
Cuando el CRA no se halla a nivel de deformación
obvia o está situado fuera de la tibia, entonces hay Fig. 28-14. Los CRA de la cuña de abertura y cierre se localizan en la línea bisectriz
deformación de traslación relacionada o un segundo de la deformación. Un círculo blanco indica el CRA; un círculo negro corresponde al
nivel de angulación. Para definir más de un nivel de ECA. Un círculo negro dentro de uno blanco señala que el ECA y el CRA son iguales.
angulación se traza una línea en el eje medio de La linea bisectriz divide el ángulo transverso de la deformación en dos partes iguales.
cada segmento diafisario comenzando en el (los) ni- El punto de la cuña de abertura se encuentra en la intersección de la línea bisectriz v
veles) obvio(s) de angulación (figs. 28-15 y 28-16). la corteza convexa. El punto de la cuña de cierre se halla en la intersección de la linea
bisectriz y la corteza cóncava. Todos los puntos de la línea bisectriz son CRA.
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Segundo vértice
de CRA2
Línea del ATPI

= 87°
eje medio
Línea del
eje mecánico
proximal
Mag2 CRA
vértice
Vértice verdadero
CRA1
obvio
Vértice
obvio
Mag1
Línea del
eje mecánico
distal
90°
Fig. 28-15. Esta tibia muestra una deformación vara diafisaria obvia (CRA1). Sin Fig. 28-16. Cuando existe una deformación de traslación junto con una deforma-
embargo, si se trazan las líneas del eje mecánico proximal (87° a la rodilla a través del ción de angulación, el nivel del CRA se mueve proximal o distal al nivel de la fractura.
centro de la misma) y la del eje mecánico distal (centro del tobillo paralelo a la tibia), La fractura representa el vértice obvio en tanto que el CRA es el vértice geométrico
estas dos líneas se cruzan cerca de la articulación del tobillo y no a nivel del CRA verdadero de angulación.
diafisario. Por consiguiente, debe haber más de un CRA. Se traza una línea del eje
medio desde mitad de la diáfisis hasta el segmento medio. La intersección de esta línea
con la línea del eje mecánico distal es CRA, y con la línea del eje proximal CRA2.
punto, entonces los extremos del hueso a nivel de la
osteotomía se angulan y trasladan uno al otro. Las
líneas de los ejes proximal y distal se realinean por
Reglas de la osteotomía completo cuando la magnitud de la corrección es
igual a la de la angulación.
Regla 1 de la osteotomía3
Cuando el eje de corrección de la angulación (ECA) Regla 3 de la osteotomía3
y la osteotomía pasan a través del mismo CRA en la En deformaciones multiapicales uniplanares corre-
línea bisectriz de la deformación, se angulan los ex- gidas mediante dos osteotomías, la magnitud y ni-
tremos del hueso uno al otro sin desplazamiento vel de la primera osteotomía modifican los de la
(traslación). Los ejes del hueso proximal y distal a segunda.
nivel de la osteotomía se realinean por completo cuan-
do la magnitud de la corrección es igual a la de la Corolario de la regla 3. 3 Las deformaciones angula-
angulación (fig. 28-17). res multiapicales uniplanares pueden resolverse en
un vértice único y corregirse mediante una osteoto-
Corolario de la regla 1.3 Si el ECA no discurre a mía única, con realineación de los ejes mecánicos
través del CRA en la línea bisectriz, entonces los proximal y distal pero con angulación residual del
ejes proximal y distal del hueso se trasladan uno al eje anatómico en el sitio de la deformación obvia.
otro después de corregir la angulación (corregir la El nivel de la angulación en deformaciones de la
angulación significa recuperar la magnitud verda- cúpula depende de la causa de la angulación.7-8 Las
dera de angulación, ni más ni menos). deformaciones congénitas suelen tener su CRA a
nivel de la cúpula (fig. 28-13); las del desarrollo po-
Regla 2 de la osteotomía3 seen por lo general su CRA justo proximal a la fisis
Si el ECA transcurre a través de un punto en la tibial distal de tal manera que la línea bisectriz a
línea bisectriz, pero la osteotomía no pasa por este través del CRA pasa por el borde interno de la fisis
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRA
Cuña
neutral Cuna
ECA de cierre
ECA
Cuña neutral
CRA
Cuña de Cuña de
Cuña de y cierre abertura
abertura ECA
Regla 1 de la osteotomía
A B
Fig. 28-17. Reglas de la osteotomía.3 A, regla 1 de la osteotomía. Si la osteotomía y el eje de corrección de la angulación IECAI pasan a través del CRA, entonces sólo se
requiere angulación para realinearlos ejes proximal y distalde los extremos óseos. Todos los CRA se encuentran en ia línea bisectriz transversa de la deformación. Si se elige el CRA
en la corteza convexa de la línea bisectriz, entonces se obtiene una corrección en cuña de abertura. Si se escoge el CRA en la corteza cóncava de la línea bisectriz, se observa una
corrección con cuña de cierre. En caso de un CRA en la mitad del hueso, se crea una corrección con cuña, en parte de abertura y en parte de cierre (cuña neutral). B, corolario de
la regla 1. 3 Si la osteotomía pasa a través de un nivel diferente de un CRA y el ECA se encuentra en la línea de la osteotomía, entonces resulta una deformación por traslación. Lo
anterior ocurre en la corrección con cuña de abertura, neutral y de cierre. /Continúa.)
en las deformaciones varas y el externo en las La elección del nivel de la osteotomía depende
valgas (figs. 28-18 y 28-19). Este es el patrón carac- de múltiples factores y no sólo del nivel del CRA.78
terístico observado con las detenciones parciales del El sitio de la osteotomía se altera por el recubri-
crecimiento periféricas de la fisis tibial distal. Las miento de tejido blando, calidad del hueso a ese
deformaciones posteriores a una fractura tienen nivel y tipo de fijación y espacio necesario para la
su CRA en diversos niveles, según la magnitud y fijación. Por estas diversas razones, en muchos ca-
dirección de la deformación de traslación concurren- sos es necesario llevar a cabo la osteotomía a un
te (fig. 28-16). nivel diferente del CRA. Por el corolario de la regla
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CRA1 verdadero
CRA2 verdadero
Cuña
neutral Cuña
de cierre
Cuña
de abertura
Regla 2 de la osteotomía Regla 3 de la osteotomía

D
c
Fig. 28-17. (Continuación.) C, regla 2 de la osteotomía.3 Si el ECA se encuentra a través de un CRA, pero la osteotomía pasa por un nivel diferente, entonces se requieren
angulación y traslación para realinear los extremos óseos. Se observa la corrección de la angulación y la traslación con angulación y traslación con cuñas de abertura, neutral y de
cierre. D, regla 3 de la osteotomía.3 En deformaciones multiapicaies, el nivel y magnitud de una corrección angular determina los de la segunda corrección angular. Si hay más de
un CRA, la realineación completa de los ejes mecánico y anatómico requiere una osteotomía correspondiente a cada CRA. El nivel de los CRA y las magnitudes de corrección dependen
de la línea del eje medio, que puede trazarse en diferentes orientaciones. IContinúa.l
1 de la osteotomía se sabe que la corrección angular Osteotomía supramaleolar

a un nivel diferente del CRA da lugar a traslación para deformaciones en varo y valgo
de la deformación. Con el fin de no crear una defor-
mación de traslación del tobillo en relación con la El nivel de la osteotomía supramaleolar cuando
rodilla, es necesario angular y trasladar la línea de no existe tejido blando superpuesto ni se considera
osteotomía cuando esta última se encuentra a un la calidad ósea se basa en el espacio necesario para
nivel diferente del CRA (fig. 28-20). la fijación de acuerdo con el tipo de material metáli-
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRA2 verdadero
Cuando hay una deformación correspondiente
del peroné, la osteotomía de éste se realiza a nivel
de la tibial. Si es precisa la traslación, por la regla 2 de
la osteotomía, entonces se corta el peroné más dis-
CRA2
verdadero
tal a la tibia. Por último, cuando no existe una de-
formación del peroné y la cúpula se encuentra en
ángulo con este último, se osteotomiza la tibia sin
cortar el peroné. La mejor área de contacto se obtie-
ne con una osteotomía con cuña de cierre. Cuando
es necesario trasladar el hueso, se crea una cuña de
cierre primero y a continuación se traslada la línea
de osteotomía. Conocer la dirección y cantidad de tras-
CRA lación permite remover una cuña más pequeña an-
resuelto
Eje Eje tes de la traslación.
mecánico anatómico
Puede practicarse una osteotomía con cuña de
abertura y distracción gradual o aguda. 78 La correc-
ción aguda puede requerir un injerto óseo por el área
de contacto óseo mínima. A fin de incrementar el
área de contacto de una corrección aguda con cuña
abierta, se lleva a cabo una osteotomía de angula-
ción y traslación. Se incrementa el área de contacto
porque la esquina cortical de un fragmento se coloca
Ejes anatómico y mecánico
en el conducto medular del otro (fig. 28-20). Lo an-
Corolario de la regla 3 terior minimiza el área sin contacto y separación
E
entre los extremos óseos. Cuando se recurre a una
osteotomía de angulación y traslación se efectúa pro-
Fig. 28-17. (Continuación.) E, corolario de la regla 3.3 Si se practica la osteotomía ximal o distal al CRA, pero no a través de él. La
a través del CRA resuelto en lugar de los múltiples vértices verdaderos, entonces se dirección de la traslación depende de que la osteoto-
corrigen el eje mecánico y las orientaciones articulares con una alteración residual del mía sea proximal o distal al CRA. La traslación
eje anatómico del hueso. La protuberancia puede ser un problema cosmético pero no previene el desplazamiento del centro del tobillo en
afecta la función ni la alineación.
relación con la diáfisis tibial. Una extensión de este
concepto de angulación y traslación es la osteotomía
focal de la cúpula, en la que el centro de rotación del
co de fijación elegido y el nivel del CRA. La osteoto-
corte circular del hueso es el CRA (fig. 28-20). El
mía se practica tan distal como lo permita el mate-
área de contacto de este tipo de osteotomía es tan
rial metálico de fijación para tener la ventaja de la
bueno o mejor que la cuña de cierre. Esta osteoto-
cicatrización metafisaria.9 Si la osteotomía se efec-
mía también puede realizarse alrededor de un CRA
túa a un nivel diferente del CRA, entonces se traslada
de abertura, neutral o de cierre. El mayor contacto
la línea de la misma como corresponda (fig. 28-20).
Eje
mecánico
Punto de CRA
detención del CRA
crecimiento Fisis
Bisectriz
(barra) Bisectriz
Fisis
A B c
Fig. 28-18. Detención del crecimiento de la tibia distal. A, detención del crecimiento periférico de la fisis tibial distal externa. B, con la continuación del crecimiento en la parte
interna, se angula la tibia distal alrededor del borde externo de la placa de crecimiento. C, el CRA se mueve proximal a la fisis con la continuación del crecimiento. El CRA se encuentra
en la línea bisectriz igual que el punto de detención del crecimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRA
ATDA
= 80
ATDA
= 80
Izquierda: deformación en procurvación Derecha: normal
20°
Punto de detención
del crecimiento Bisectriz
c
Izquierda
Fig. 28-19. Deformación en procuración. A, detención del crecimiento de la tibia distal izquierda en prαcurvación. B, lado opuesto normal para comparación. C, la planeación de este caso
muestra que el CRA es proximal a la fisis. La linea bisectriz pasa a través del punto de detención del crecimiento. /Continúa./
óseo se obtiene con un CRA de cierre y el menor con vara a valga con el CRA distal a la línea de osteoto-
un CRA de abertura. La osteotomía focal de la cú- mía desplaza la esquina interna del fragmento dis-
pula sigue la regla 2 de la osteotomía. En virtud del tal hacia dentro (fig. 28-205). Esta protuberancia
excelente contacto óseo logrado y la capacidad para puede incluir el túnel tarsal. El síndrome agudo del
practicar una osteotomía proximal al CRA, es más túnel tarsal es una secuela de la corrección aguda
fácil la fijación. supramaleolar de varo a valgo. En deformaciones
Una consideración importante, en especial con grandes es preferible una corrección gradual. Si se
las correcciones agudas, es el nervio tibial posterior. lleva a cabo la corrección aguda, es necesario notifi-
Este último, la arteria y la vena discurren a través carle al paciente este riesgo. La operación o un trau-
del túnel tarsal, un espacio fascial limitado que se matismo previos en esta región aumentan el peli-
extiende desde 10 cm proximales a la articulación gro. Puede estar indicada la liberación profiláctica
del tobillo hasta la fascia plantar en sentido distal. del túnel tarsal para correcciones agudas, deforma-
Las correcciones vara a valga estiran este nervio. ciones grandes o casos de alto riesgo. 101112 De mane-
Además, la corrección con angulación y traslación ra alternativa, puede examinarse al individuo en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 28-19. (Continuación.) D, radiografías de un caso similar que muestran el lado derecho normal y procuruación en el izquierdo.
posoperatorio para valorar la sensación plantar y del tobillo, respectivamente (fig. 28-21). En condi-
decidir entonces alguna descompresión. El autor in- ciones normales, la articulación del tobillo tiene 20°
tentó llevar a cabo pruebas sensoriales con el sujeto de dorsiflexión y 50° de flexión plantar. En conse-
despierto pero es difícil valorarlas en el transcurso cuencia, puede compensarse más recurvación que
de la operación. Podrían utilizarse potenciales evo- procurvación. La deformación en procurvación no
cados somatosensoriales, pero los electrodos esta- compensada se presenta como una deformación
rían cerca del campo quirúrgico. Casi siempre se equina. El paciente no sólo es sintomático porque el
daña más la rama plantar externa. El nervio plan- pie se encuentra en equino sino también debido al
tar interno tiene un curso más oblicuo y curvilíneo y choque del labio tibial anterior en el cuello del as-
no está invadido por ninguna banda fascial cortan- trágalo. Incluso la deformación en procurvación com-
te. El nervio plantar externo pasa bajo la fascia del pensada puede inducir síntomas por este choque y
músculo abductor propio del dedo gordo. Este paso la limitación de la dorsiflexión con escaleras e in-
fascial hacia la profundidad del pie puede ser estre- clinaciones. Debido a que la mayor parte de las de-
cho. Tiene una capa abajo y otra arriba de él y, en formaciones en procurvación desplaza el pie hacia
consecuencia, es necesario liberar ambas, además atrás, el sujeto puede mecerse sobre el pie con ma-
de la fascia que corre sobre la parte superior del yor rapidez ya que sale menos pie adelante de la
nervio en los 10 cm proximales. tibia. Por lo tanto, se requiere menos tiempo para
caminar en un pie con procurvación.
Plano sagital La deformación en recurvación es a menudo asin-
tomática al inicio. Se compensa con facilidad por el
Las deformaciones en recurvación y procurvación amplio límite de flexión plantar disponible. Puede
suelen tolerarse bien porque pueden compensarse reducir la fuerza de desalojamiento porque es posi-
por flexión plantar y dorsiflexión de la articulación ble que la flexión plantar sea limitada. También
ERRNVPHGLFRVRUJ
i i¡ i¡¡
eje de
200 corrección
ATDE eje de eje de

= 70° 20°' 20° corrección corrección
ATDE
= 90°/
A
CRA
i ii iii
eje de
20° corrección
20° 20°
ATDE
= 70° ATDE
= 90°,
eje de eje de
corrección corrección
CRA
Fig. 28-20. Efecto de la osteotomía transversa supramaleolar comparada con la de la cúpula para deformación vara y valga. A, deformación valga (20°) de la tibia distal con
CRA a nivel de la linea articular (I). Osteotomía supramaleolar con corrección de la angulación alrededor de un eje a nivel de la línea de osteotomía que da por resultado una deformación
por traslación interna, ya que el eje de corrección de la angulación Ipuntos} no pasa a través del CRA Icírculo) |i¡). La corrección de la angulación y la traslación externa se observa
cuando el eje de corrección de la angulación discurre a través del CRA (puntos en círculo). No hay traslación de eje (iii). La osteotomía focal de la cúpula tiene el CRA y el eje de
corrección en el centro del corte circular del hueso (iv). La osteotomía de angulación y traslación es la que maximiza el contacto óseo en la línea de osteotomía. B, deformación vara
(20°) de la tibia distal con CRA a nivel de la línea articular (i). La osteotomía supramaleolar con corrección de la angulación alrededor de un eje a nivel de la línea de osteotomía
provoca una deformación de traslación externa, dado que el eje de corrección de la angulación Ipuntos} no transcurre a través del CRA (círculo/ (iil. La corrección de la angulación
y la traslación interna surge cuando el eje de corrección de la angulación pasa a través del CRA (puntos en círculo). No induce traslación de los ejes (iii). La corrección de varo a valgo
estira el nervio tibial posterior. La protuberancia del fragmento distal también puede comprometer el espacio del túnel tarsal. Puede estar indicado liberar este último como una
medida profiláctica, en especial en correcciones agudas. Osteotomía focal de la cúpula (iv).
puede disminuir la fuerza de desalojamiento, a me- la mortaja, lo que propicia un incremento de las
dida que se flexiona el pie hacia la planta en rela- presiones de contacto y al final degeneración de la
ción con la mortaja, aunque guarda una posición articulación. De todas las deformaciones angulares
plantígrada en relación con el piso. En consecuen- de la tibia distal, ésta es la que más a menudo pro-
cia, los músculos gastrocsóleos no se hallan en su voca artritis (figs. 28-21 y 28-22). La recurvación
longitud completa o estirados al momento del desa- expone el astrágalo en una forma similar al descu-
lojamiento, lo cual también puede afectar la capaci- brimiento de la cabeza femoral por un acetábulo
dad para correr. La carrera y la marcha pueden displásico. La superficie tibial está inclinada más
obstaculizarse asimismo por la traslación anterior anteriormente y ello incrementa las fuerzas de des-
del pie, que muchas veces acompaña a una deforma- garro del astrágalo sobre la tibia. Las fuerzas de
ción en recurvación. Esto alarga el brazo de palanca apoyo de peso y musculares empujan el astrágalo
anterior del pie que debe atravesarse durante los para arriba hacia esta inclinación con cada paso.
tres balanceos de la marcha normal, aumentando Debido a que la deformación en recurvación trasla-
así el tiempo consumido en el pie afectado. Por el da el pie hacia delante, se mueve el centro de apoyo
contrario, el desplazamiento anterior del pie acorta de peso del pie en esa dirección. (Por lo regular, la
el brazo de palanca posterior del pie y debilita adi- fuerza de reacción del piso pasa anterior a la articu-
cionalmente la eficiencia del gastrocsóleo. El efecto lación del tobillo y es la razón por la que son activos
más notable de la recurvación consiste en reducir el los músculos gastrocsóleos incluso en la postura.)
área de contacto de apoyo del peso del astrágalo en Casi siempre el tobillo anterior tiene las cargas más
ERRNVPHGLFRVRUJ
ATDA = 60° ATDA = 100°
A B
Fig. 28-21. Deformación en el plano sagital. A, deformación de 20° de recurvación de la tibia distal compensada por 20° de flexión plantar de la articulación del tobillo. Esto
descubre el astrágalo y crea una fuerza de desgarro de desplazamiento anterior neta en el tobillo. El centro de rotación del tobillo está desplazado hacia la parte anterior y alarga la
longitud del pie que debe asentarse. B, deformación en procurvación de 20° de la tibia distal compensada por 20° de dorsiflexión de la articulación del tobillo. Esto cubre el astrágalo
hasta el punto en que hay un choque con el cuello del mismo en la dorsiflexión máxima. El centro de rotación del tobillo está desplazado hacia la parte posterior, acortando la longitud
del pie que debe asentarse.
altas de esta articulación. Con la recurvación, los recurvación incluye traslación anterior y la de la
músculos gastrocsóleos tienen que ser aún más acti- procurvación supone traslación posterior (fig. 28-24).10-12
vos para equilibrar el cuerpo sobre un pie localizado Si no se lleva a cabo esta traslación, entonces el pie
más anteriormente. En consecuencia, suele haber se desplaza hacia la parte anterior cuando se corri-
un incremento de las fuerzas musculares indirectas ge la procurvación y hacia atrás al corregir la recur-
que actúan en la articulación del tobillo. Puede es- vación. La traslación del pie hacia delante aumenta
tar indicada una osteotomía de flexión profiláctica el brazo de palanca anterior, que en un pie moderada-
para prevenir o tratar anomalías degenerativas en mente rígido dificulta más el desalojamiento y toma
el tobillo (fig. 28-23). más tiempo. La mayor parte de la presión se sitúa
El programa para corregir la deformación en en el talón con poco peso en el antepié. También es
el plano sagital es similar al del plano frontal. Se cosméticamente desagradable. El grado de trasla-
inicia con una prueba de mala orientación para de- ción depende de la distancia de la osteotomía con el
terminar si hay inclinación en recurvación o pro- CRA. Cuanto mayor sea la distancia, más deberá
curvación de la articulación en el plano sagital. Se trasladarse la línea de osteotomía para evitar este
obtiene una radiografía perpendicular a la radiogra- problema.
fía AP de ambos pies. Se trazan la línea media dia- En la mala unión de la artrodesis del tobillo y el
fisaria de la tibia y la línea a través del extremo tratamiento de la deformación de aplanamiento de
distal de los labios anterior y posterior de la tibia. la cúpula del astrágalo, el CRA no se encuentra
La orientación normal de la tibia distal es un ATDA en la tibia sino más bien en el centro de rotación de
= 80 ± 3°. Valores menores de 77° y mayores de 83° la articulación del tobillo. Estas dos deformaciones
representan recurvación y procurvación, respecti- son las más rígidas de la procurvación de la tibia
vamente. El nivel del CRA se determina por la in- distal (fig. 28-25). En consecuencia, no se tolera cual-
tersección de las líneas de los ejes anatómicos proxi- quier traslación anterior. Cuando el pie es equino y
mal y distal. Esta planeación debe basarse en el el CRA se halla en la apófisis externa del astrágalo,
lado normal opuesto, si existe, o en el promedio del es esencial trasladar la línea de osteotomía hacia la
ATDA de la población si el lado opuesto no es nor- parte posterior. En las deformaciones más graves
mal. Se mide la magnitud de la deformación entre puede estar indicada la corrección gradual con tras-
estas dos líneas (fig. 28-24). lación posterior paulatina.
La corrección de la deformación sigue las reglas Cuando se corrige la deformación en procurva-
para la osteotomía. Debido a que el CRA suele ser ción se estira el nervio tibial posterior. Más aún,
distal a la línea de osteotomía, la corrección de la debido a que el segmento distal se traslada hacia
ERRNVPHGLFRVRUJ
laciones sirve para compensar la deformación de ma-

la alineación de la mortaja del tobillo. En el cuadro
28-1 se incluyen los movimientos articulares norma-
les que compensan diferentes deformaciones.
El grado de compensación depende del límite de
movilidad de la articulación compensadora en la di-
rección de la compensación respecto de la magnitud
de la deformación angular. Incluso las deformacio-
nes angulares pequeñas pueden ser muy proble-
máticas cuando no existen límites compensadores.
Como se mencionó, la compensación por una articu-
lación adyacente, incluso cuando es completa, no ne-
cesariamente elimina el problema de la mala ali-
neación del tobillo. La compensación plena sólo
permite que se coloque el pie en una posición plantí-
A grada en el piso (pie perpendicular al eje mecánico
de la extremidad inferior). La compensación suele
Dorsiflexión máxima
ocasionar deformaciones de traslación que quizá no
sean aceptables desde un punto de vista estético o
pueden ser sintomáticas, o ambas cosas. La com-
pensación también puede ocultar el efecto insidioso
de la mala alineación, que puede presentarse años
después con alteraciones degenerativas, contractura
articular y subluxación. Los dos mejores ejemplos
de ello son la deformación tibial distal valga com-
pensada del todo por inversión subastragalina y la
recurvación de la tibia distal compensada por com-
pleto por la flexión plantar del pie. Estos son los
30° mecanismos compensadores con los límites más gran-
des de movimiento compensador, lo cual significa
que es posible que las deformaciones más grandes
se compensen plenamente.
Es en estas deformaciones más grandes, compen-
sadas por completo, en las que se tornan muy apa-
rentes los problemas clínicos siguientes. En las dos
B
deformaciones, el pie aparece trasladado, de modo
externo en el valgo y anterior en la recurvación. La
Fig. 28-22. Deformación en recurvación de la tibia distal. A, la recurvación es de
30° con dorsiflexión máxima del pie de 10° (contractura de 40°). B, corrección de 30°
con osteotomía tibial distal y alargamiento del tendón de Aquiles para corregir el pie
hacia la posición plantígrada.
Cuadro 2 8 - 1 . Movimientos articulares compensadores
Límite
atrás, es posible que la esquina posterior del frag- Deformación Movimiento compensador
mento distal se incruste en el túnel tarsal. Las con- de la tibia distal compensador (grados)
sideraciones para la liberación son las mismas que
se comentaron con anterioridad.10-12 Vara Eversión subastragalina 1 o 15
Pronación del antepié 2°
Valga Inversión subastragalina 1 ° 30
Mecanismos y deformaciones compensadores: Supinación del antepié 2°
movibles, fijos y ausentes Procurvación Dorsiflexión del tobillo 1 ° 20
Aplanamiento del antepié 2°
Hiperextensión de la rodilla 2°
Un pie móvil tolera bien la mayor parte de las de- Recurvación Flexión plantar del tobillo 1 ° 50
formaciones leves a moderadas del tobillo en virtud Cavo 2°
de la amplia movilidad disponible en las articula- Flexión de la rodilla 2°
ciones de la cadera, rodilla, tibioastragalina, subas- Torsión Rotación de la cadera 1 °
tragalina y del antepié. El movimiento de estas articu-
1 o = primario; 2° = secundario.
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A B
Fig. 28-23. Deformación en recurvación con artritis degenerativa del tobillo. A, radiografía lateral que muestra artritis del tobillo en una mujer con una deformación en recurva-
ción postraumática. B, el tobillo se cubrió mediante una osteotomía en flexión de la tibia distal y desbridamiento de osteófitos. El dolor desapareció con este tratamiento.
B Angulación-traslación C Angulación-traslación D Cúpula

A
Cuña neutra! Cuña de cierre
Mag = 32° Eje de

corrección
ATDA=80°
32°
Bisectriz
32°
Eje de corrección
Fig. 28-24. Osteotomías para deformación en procurvación. A, planeación de la deformación tibial distal. Etapa 1. Trazo de la línea del eje anatómico proximal (línea diafisaria
media). Etapa 2 Trazo de la línea del eje anatómico distal, desde el punto medio de la línea articular a un ATDA de 80°. Etapa 3. Medición de la magnitud de la angulación. Etapa
4. Trazo de la línea bisectriz. B, corrección de la angulación y traslación mediante cuña de abertura 132°). C, corrección de la angulación y traslación mediante cuña de cierre (32°).
D, corrección focal de la cúpula (32°).
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A 130
Eje de
corrección
13°
130
Eje de
corrección
Fig. 28-25. Osteotomía por mala unión de artrodesis del tobillo. A, deformación equina con fusión del tobillo. El CRA es la intersección de la línea diafisaria media de la tibia
y la línea a través del centro del tobillo desde el centro de rotación del tobillo perpendicular a la planta del pie. B, se practica una osteotomía supramaleolar para corregir el equino.
Hay traslación anterior del pie debido a que el eje de corrección y la osteotomía son proximales al CRA. C, para prevenir la traslación del pie hacia delante, la osteotomía debe
trasladarse hacia atrás. Esto corresponde a la rotación del pie alrededor del CRA a nivel del centro onginal de rotación de la articulación del tobillo. D, fotografía de un paciente en
el que se practicó una osteotomía supramaleolar para corregir una deformación equina. Como el eje de corrección y la osteotomía eran proximales al CRA, sobrevino de manera
inadvertida una traslación anterior del pie como en B. Para prevenir la traslación hacia delante del antepié, debió trasladarse hacia atrás la tibia distal, como se muestra en C.
(Continúa.)
traslación tiene lugar porque el centro de rotación el desgarro de la articulación tibioastragalina, con-
de la articulación que compensa es distal al CRA de duce a cambios degenerativos y subluxación de la
la deformación angular en la tibia distal. Al igual articulación del tobillo. Por último, estas dos defor-
que en el corolario de la regla 2 de la osteotomía, la maciones provocan una contractura del mecanismo
deformación de traslación resulta de dos angulacio- compensador, que representa un problema en la co-
nes de magnitud similar en direcciones opuestas que rrección de la deformación principal.
producen una deformación en zigzag. En ambas Este último problema es uno de los factores más
anomalías se traslada el pie en la dirección que au- importantes que deben considerarse antes de la co-
menta el momento de palanca en la articulación del rrección por osteotomía. Para corregir plenamente
tobillo. Este hecho, en combinación con la inclina- una deformación angular de la tibia distal es nece-
ción de la articulación en una dirección que reduce sario eliminar la compensación por la(s) articula-
el área de superficie de apoyo de peso e incrementa ciones) adyacente(s). La articulación compensadora
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Fig. 28-25. (Continuación.) E, radiografía del mismo paciente. F, corrección de la deformación de traslación con fusión del tobillo.
debe ser capaz de regresar a una posición neutral ejemplo puede observarse el grado de eversión utili-
en relación con la articulación del tobillo. Por ejem- zando una radiografía de esfuerzo axil larga en val-
plo, para una compensación de inversión de 30° de go. Si el grado de valgo medido en la radiografía de
una deformación tibial distal valga de 30°, el pie esfuerzo es menor que el cuantificado en la AP del
debe evertirse 30° desde la posición de inversión tobillo (p. ej., 15°), entonces habría una contractura
completamente compensada. Esto colocaría al pie en de inversión compensadora fija de 15°. Una correc-
posición neutral respecto de la articulación tibioas- ción completa de la deformación tibial distal valga
tragalina o en 30° de valgo en relación con la tibia. descubriría la contractura subastragalina y dejaría
La corrección del movimiento compensador puede el pie en 15° de varo. De igual forma, en el caso de
medirse clínicamente con mayor facilidad. También una deformación por recurvación de 30° compensa-
es posible medirla con medios radiológicos. En este da por 30° de flexión plantar, es esencial una radio-
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grafía lateral en dorsiflexión máxima para determi-

nar si es posible revertir el límite de compensación
del movimiento. Si la dorsiflexión máxima es de 10°
con una deformación en recurvación de 30°, habría
una contractura en equino de 20° fija después de una
corrección completa de la deformación ósea (fig. 28- 30°
22).
Cuando el movimiento compensador se torna par- ATDE
= 90"
cialmente fijo, como en los ejemplos proporcionados,
existen varias opciones terapéuticas. Si la deforma-
ción está compensada por completo y el paciente es
asintomático y acepta el aspecto estético del efecto 15"
en zigzag de la deformación compensadora, enton-
ces tal vez se elija no tratarla. La única indicación
para tratamiento en estos casos es profiláctica a fin
de prevenir anormalidades degenerativas tardías.
Cuando el paciente tiene síntomas y es posible co-
rregir en parte los límites compensadores de mane-
ra pasiva, entonces puede arreglarse parcialmente
la deformación mediante una osteotomía suprama-
leolar. El grado de corrección parcial es equivalente
al nivel de correctibilidad del límite compensador.
Por último, si en estos casos se elige corregir por
completo la deformación ósea, entonces también debe
tratarse la contractura compensadora. Por ejemplo, 30°
el caso con 30° de valgo y 15° de contractura subas-
tragalina en inversión puede tratarse mediante una ATDE
osteotomía vara supramaleolar de 30° combinada = 90'
con liberación o distracción de la articulación sub-
astragalina, osteotomía calcánea valga o fusión
subastragalina con cuña de cierre externa (fig. 28-26).
Como alternativa, puede practicarse una osteotomía
supramaleolar vara de 15° además de una trasla-
ción hacia la parte interna de la osteotomía tibial o
una osteotomía calcánea separada para compensar
la traslación externa causada por la deformación en
zigzag restante. En el ejemplo de 30° de recurvación
con dorsiflexión máxima sólo hasta el punto neu- Fig. 28-26. Deformación valga tratada mediante osteotomía supramaleolar. A,
tral existe una contractura equina subyacente. Pue- deformación valga de 30° del tobillo corregida mediante osteotomía supramaleolar de
de combinarse una osteotomía supramaleolar con fle- 30°. Debido a que hay 15° de compensación fija del talón en varo, el pie permanece
xión de 30° con un alargamiento del tendón de Aqui- en varo. B, un método para corregir lo anterior es una fusión subastragalina simultánea
les y posible liberación capsular posterior del tobillo con corrección valga de 15°. De manera alternativa, en lugar de la fusión puede
(fig. 28-22). efectuarse una distracción subastragalina con liberación de tejido blando o una
osteotomía del calcáneo.
También debe considerarse la rodilla en las de-
formaciones por mala alineación del tobillo en el
plano sagital. Las deformaciones equinas son el me- en la poliomielitis, puede recurrir la deformación
jor ejemplo. La hiperextensión de la rodilla es com- equina debido a la persistencia de la hiperextensión
pensadora (fig. 28-27). El equino del tobillo se tolera de la rodilla.
mejor si el paciente desarrolla cierta hiperextensión La flexión de la rodilla compensa la deformación
de la rodilla. La compensación por hiperextensión calcánea (fig. 28-28). La deformación fija en flexión
suele conducir a problemas de la rodilla en una épo- de la rodilla promueve la deformación del calcáneo y
ca posterior. Una vez que se corrige el equino, la es compensada por la misma. Por consiguiente, no
hiperextensión no implica un problema persistente es posible corregir la deformación del calcáneo cuan-
si el sujeto tiene flexores competentes de la rodilla. do existe una flexión fija de la rodilla sin abordar
Cuando los flexores de la rodilla son débiles, como también esta última.
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15° 30°
recurvación
30°
60°
Fig. 28-27. La deformación equina puede compensarse de manera parcial con hi-
per-extensión de la rodilla.
Fig. 28-28. La flexión de la rodilla compensa la deformación del calcáneo.
La mala alineación del tobillo en el plano fron-

tal también se afecta por la rodilla. Debido a que la puede ser completamente normal con el retropié en
rodilla no se mueve en el plano frontal, las deforma- posición neutral en relación con el eje de la tibia
ciones angulares alrededor de la rodilla modifican la estando sentado. En la posición de pie, el retropié
alineación del tobillo. Las deformaciones vara y val- parece estar en varo en virtud del varo de la rodilla
ga de la rodilla orientan mal la articulación del tobi- no compensado. El tratamiento de la mala alinea-
llo. Cuando estas anomalías existen desde la niñez, ción del retropié en estos casos es una osteotomía
el tobillo puede realinearse por sí mismo a través de tibial proximal. Cuando se remodela el tobillo res-
remodelación fisiaria (fig. 28-29). Sin embargo, no pecto de la deformación de la rodilla en el plano
siempre ocurre esta realineación y no se presenta frontal, no debe corregirse la mala alineación del
en deformaciones de la rodilla adquiridas en la vida tobillo sin arreglar asimismo la deformación de la
adulta. Cuando no hay una realineación de la arti- rodilla (fig. 28-29). De igual forma, la corrección de
culación del tobillo en respuesta a la deformación de la deformación de la rodilla, sin reconocer que hay
la rodilla, la compensación de esta última ocurre a una compensación por nueva orientación de la cú-
través de la articulación subastragalina. Esto puede pula del tobillo, descubre la mala alineación del to-
inducir síntomas al final por el uso excesivo del ti- billo. Es posible que ello no sea clínicamente impor-
bial posterior en deformaciones varas de la rodilla y tante si existe una articulación subastragalina mo-
de los músculos peroneos en las valgas. Cuando se vible que compensa. En consecuencia, antes de la
pierde la compensación subastragalina debido a ri- osteotomía de realineación de la rodilla, en todos los
gidez o alteración del control neuromuscular, se ob- pacientes debe realizarse la prueba de mala orien-
serva mala alineación del tobillo aparente. El ATDE tación del tobillo.
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A B
Fig. 28-29. Varón de 30 años de edad con deformación parcial de la tibia por raquitismo resistente a la vitamina D.A, el valgo de la mitad de la diáfisis está compensado por
un varo del tobillo. Si sólo se corrigiera el valgo de la diáfisis, el tobillo estaría en una posición vara fija. B, por consiguiente, se requirieron dos niveles de osteotomía para realinear
la tibia y el tobillo.
En resumen, la valoración y análisis de los fac- res tibiales distales (fig. 28-30). El método de pla-
tores de la deformación compensadora antes de co- neación es el mismo. La diferencia estriba en definir
rregir la deformación evita sorpresas desagradables la línea del eje para representar el astrágalo (y el
después de la corrección. pie) en los planos frontal y sagital. En ambos pla-
nos, cuando no existe una deformación entre el re-
tropié y el antepié, el eje del pie es una línea per-
Deformaciones específicas de mala pendicular a la superficie plantar de apoyo de peso
alineación del tobillo del pie. En el plano sagital, la línea sigue a través
del centro de rotación del astrágalo, que puede apro-
Mala unión por fusión del tobillo ximarse como la apófisis externa del astrágalo. Se
La planeación para corregir la deformación por ma- toma una radiografía lateral con apoyo de peso o
la unión de la fusión del tobillo es diferente a la apoyo de peso simulado con el pie en una superficie
planeación para corregir las deformaciones angula- radiotransparente y el haz de rayos X paralelo y
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Fig. 28-30. Mala unión del tobillo en equino. A, radiografía lateral de la fusión del tobillo con mala unión equina. El CRA de la mala unión se halla a nivel de la apófisis externa
del astrágalo, como se marca. /Continúa./
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B C
Fig. 28-30. (Continuación.) B, la osteotomía se realiza proximal al CRA y la corrección se lleva a cabo con el aparato de Ilizarov. La bisagra se encuentra a nivel del CRA y por
tanto se traslada el pie hacia la parte posterior a medida que se corrige el equino. C, es aparente la traslación posterior del pie. La apófisis externa del astrágalo (CRA) se orienta
con la línea diafisana media.
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centrado en esta superficie. En el plano frontal, se Cuña de abertura

toma el mismo tipo de radiografía con el pie en la
mesa. La línea del plano frontal se traza perpendi-
cular a la línea gruesa que pasa medialmente a tra- A
vés de la anchura del cuerpo del astrágalo. La línea
tibial discurre como el trazo diafisario medio en am- 80°
bas imágenes. El punto de intersección de las líneas
del pie y tibial es el CRA en cada imagen.
En la placa lateral, la mala unión más común es
la equina. Debido a que la mayor parte de las fusio-
nes del tobillo se lleva a cabo in situ, el CRA de dicha
deformación se encuentra en el centro de rotación
de la articulación del tobillo. Por lo tanto, cuando se 13°
corrige esta deformación sin tomar en cuenta si el
grado de la osteotomía se encuentra a nivel de la
artrodesis previa o más proximal, debe trasladarse
B
el pie hacia la parte posterior, de tal manera que la
línea diafisaria media de la tibia pase cuando me- 13°
nos a través de la apófisis externa del astrágalo.
Para reducir el brazo de palanca anterior del pie,
debe llevarse este último incluso más allá, de modo
que la apófisis externa del astrágalo se encuentre
detrás de la línea diafisaria media.
En el plano frontal son comunes las malas unio-
nes vara y valga. El nivel del CRA puede variar
según sea que el pie se traslade hacia la parte inter-
na o externa. Si no hay traslación, el CRA se halla a c
nivel de la artrodesis. Cuando se combinan la mala
13°
unión vara y valga con equino, puede ser diferente
el nivel del CRA en las radiografías AP y lateral. En
la radiografía lateral el CRA suele encontrarse a
nivel de la apófisis externa del astrágalo y más pro-
ximal en la AP. Si se efectúa la osteotomía a nivel
del CRA en AP, sólo se practica la angulación en el
plano frontal combinada con angulación en el plano
sagital y traslación posterior en este último plano. A s t r á g a l o c o n a p l a n a m i e n t o de la c ú p u l a
Fig. 28-31. Astrágalo con aplanamiento de la cúpula y deformación equina. A,

Deformación por aplanamiento de la cúpula del astrágalo deformación equina con aplanamiento de la cúpula del astrágalo. El ATDA es normal.
El CRA se localiza en el centro de rotación de la articulación del tobillo debido al
El astrágalo con aplanamiento de la cúpula es una
astrágalo con aplanamiento de la cúpula. B, se practica una osteotomía supramaleolar
secuela tardía común del tratamiento de la defor-
para corregir el equino. Dado que los ejes de corrección y la osteotomía se encuentran
mación congénita de pie equino, en especial el píe
en niveles diferentes que el CRA, se observa una traslación anterior del pie. C, para
zambo (fig. 28-31). Probablemente es una anormali- impedir que el pie se desplace hacia delante, se traslada hacia atrás la línea de
dad yatrógena por dorsiflexión forzada excesiva en osteotomía.
presencia de tejidos blandos del tobillo posterior
contraídos que no ceden. Se aplana la cúpula del
astrágalo, en gran medida cartilaginosa, en su posi-
ción equina, lo cual conduce a un tobillo rígido en de la deformación o una osteotomía supramaleolar.
equino con límites muy pequeños de movimiento in- Esta última es una opción menos invasiva y más
doloro. En un esfuerzo para preservar este límite de simple, en particular para deformaciones más leves.
movilidad, el objetivo es llevar el pie hacia arriba Puesto que no hay una deformación de la tibia en
sin fusionar el tobillo. Por lo general, esto se logra procurvación, cualquier extensión de la tibia distal
mediante una osteotomía en "U" bajo la articulación inclina la cúpula hacia la recurvación. En una arti-
subastragalina y a través del cuello del astrágalo o, culación del tobillo con movilidad completa y una
en forma similar, con una fusión triple y corrección parte superior redonda sería un resultado indesea-
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ble, dado el incremento del desgarro y la disminu- de edad con hemimelia peronea, que al momento de
ción del área de superficie de apoyo de peso. No liberar el pie equinovalgo el astrágalo y la cúpula ya
obstante, en una articulación tibioastragalina plana tienen forma esferoidal. Por tanto, la coalición tar-
y rígida, ello representa poca preocupación. La con- sal y el peroné hipoplásico o la ausencia del mismo
sideración más importante es evitar el desplazamien- son hallazgos concurrentes pero no la causa.
to del pie hacia delante (fig. 28-25D)). En la defor- Los individuos con una articulación esferoidal
mación del astrágalo con aplanamiento de la cúpula del tobillo sufren deformación valga o equinovalga
el CRA se halla a nivel del centro de rotación de la crónica del retropié, que por último origina dolor y
articulación del tobillo y no en la cúpula del mismo. rotura del tendón del tibial posterior. Este último
Por consiguiente, la osteotomía supramaleolar debe funciona en exceso para tratar de prevenir el valgo
practicarse tan distal como sea posible a fin de mi- excesivo del retropié. Habitualmente hay un brazo
nimizar la cantidad de traslación posterior necesa- de palanca neutral que actúa en la articulación su-
ria. Es esencial esta última para impedir la trasla- bastragalina, pero también un brazo de palanca val-
ción del pie hacia la parte anterior. Una traslación go que actúa en la articulación del tobillo debido a
posterior muy grande puede originar choque en el la posición lateral del calcáneo hacia el astrágalo.
túnel tarsal. En estos casos suele estar indicada una Cuando existen coalición subastragalina y articula-
liberación profiláctica del túnel tarsal. ción esferoidal del tobillo, el brazo de palanca valgo
normal de este último tiende a evertir el pie. Este
Articulación esferoidal del tobillo brazo de palanca se acentúa por la falta de apoyo
La articulación esferoidal del tobillo puede deberse peroneo externo, los tejidos blandos externos más
a causas congénitas o adquiridas (fig. 28-32). La ar- apretados o contraídos y cualquier inclinación hacia
ticulación esferoidal del tobillo adquirida es rara y fuera de la cúpula tibial esférica.
aparece en pacientes con fusión subastragalina des- Hasta fecha reciente no se contaba con un trata-
de una edad temprana. Casi todas las articulaciones miento eficaz para esta alteración, aparte de la fu-
esferoidales del tobillo son de origen congénito. Se sión del tobillo. El autor desarrolló dos métodos qui-
acompañan de coalición subastragalina e hipoplasia rúrgicos eficaces para tratar la articulación esferoi-
del peroné. Debido a que en la infancia no es posible dal del tobillo. El mejor es la osteotomía suprama-
observar en radiografías simples la forma de la cú- leolar vara. El razonamiento para esta operación
pula tibial, se pensó que los tobillos esferoidales se supone desplazar el arco de movimiento de la arti-
formaban durante el desarrollo consecutivos a una culación del tobillo en el plano frontal de valgo a
coalición tarsal relacionada de origen congénito. En varo. Puesto que estos tobillos no tienen restricción
fecha reciente fue obvio, en niños hasta de 14 meses pasiva del valgo y se basan en el tibial posterior
para la restricción dinámica del valgo del retropié,
el grado de corrección vara de la osteotomía debe
ser equivalente al grado de eversión que se encuen-
tra en el tobillo en la posición erguida en una pier-
na. Cuando el tibial posterior es débil, entonces esto
equivale al límite pasivo completo de eversión. Si el
tibial posterior es fuerte, entonces el grado de co-
rrección vara es menor que el límite pasivo de ever-
sión. A pesar del incremento de los límites de mo-
vimiento de inversión potencial, el tobillo no desa-
rrolla inestabilidad de inversión al caminar debido
al brazo de palanca valgo normal del tobillo. To-
mando en cuenta que la corrección de la deforma-
ción del tobillo es extraarticular, no se pierde el mo-
vimiento del tobillo, especialmente la dorsiflexión y
la flexión plantar. Como la osteotomía es proximal
Inestabilidad valga 30o a la fisis tibial distal, la osteotomía vara lleva esta
= 30°
fisis a una mala orientación. Es posible que haya
cierta recurrencia de la deformación debido a la nue-
Fig. 28-32. Ilustración de la articulación esferoidal del tobillo con inestabilidad va orientación por el remodelamiento fisario. Ya que
valga de 30°. Se practica una osteotomía focal de la cúpula alrededor del centro del la fisis tibial distal en estos pacientes no es normal
astrágalo circular. Si se efectúa una corrección de 30°, entonces se alinea de manera y la epífisis externa suele mostrar osificación tardía,
apropiada el talón y se elimina toda la inestabilidad valga.
tal vez no ocurra este remodelamiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El CRA de la deformación se ubica en el astrá-

galo en el centro del círculo formado por una ex-
tensión de la curvatura de la cúpula del astrágalo,
como se observa en la radiografía AP del tobillo. El 10°
eje de corrección de la osteotomía supramaleolar pa-
sa a través de este punto, de tal forma que la línea
de osteotomía se traslada hacia fuera a medida que
se mueve el talón hacia dentro. Esta corrección pue-
de combinarse con alargamiento del tendón de Aqui-
les y extensión de la osteotomía para corregir la
deformación equina. Esta última debe incluir tras-
lación posterior para evitar el desplazamiento del
pie hacia delante.
El segundo método que utiliza el autor para es-
tabilizar una articulación esferoidal del tobillo es el Pie z a m b o corregido
transporte distal del peroné hipoplásico. Por lo re- en exceso
gular, la fisis distal del peroné se encuentra a nivel
de la línea de la articulación del tobillo; en el peroné Fig. 28-33. Ilustración de un pie zambo corregido en exceso tratado subsecuen-
hipoplásico es proximal a ella. El transporte distal temente con osteotomía supramaleolar. Debido a que el CRA se halla en el centro de
del peroné se logra con un fijador externo. Cuando la articulación subastragalina, la corrección angular a nivel supramaleolar origina
el extremo proximal del peroné está intacto y esta- traslación interna importante de esta deformación valga. Incluso grados pequeñas de
angulación a nivel supramaleolar causan traslación interna considerable del talón
ble en sentido proximal, entonces se realiza una os-
porque el CRA subastragalmo y el nivel de la osteotomía están muy separados. Es
teotomía peronea y se transporta la parte distal a posible lograr una traslación interna mayor del talón mediante una osteotomía
un ritmo de 1 mm diario mediante un fijador exter- supramaleolar y menor con una osteotomía y desviación del calcáneo.
no. Si el extremo proximal del peroné es inestable,
es posible transportar todo el peroné en dirección
distal con un fijador externo, seguido de un injerto
interóseo distal entre la tibia y el peroné para crear vación más cercana, estos pies se encuentran en
una sinostosis. Debido a que es un procedimiento realidad en un valgo leve con desplazamiento exter-
intraarticular, el transporte distal del peroné altera no notable de la punta de apoyo de peso del calcá-
los contornos intraarticulares y puede originar una neo de la línea diafisaria media de la tibia. En otras
limitación del movimiento del tobillo. Asimismo, es palabras, el calcáneo se traslada externamente en
posible que dé lugar a choque contra el calcáneo, as- el astrágalo durante la liberación circunferencial de
trágalo, o ambos. Por este motivo, el procedimiento la articulación subastragalina. La solución acepta-
sólo debe considerarse en niños menores de cuatro da para esta deformación compleja es la osteotomía
años de edad que tienen un potencial de remodela- calcánea traslativa interna, si bien puede propiciar
miento notorio. Los casos más leves de articulacio- una corrección incompleta de la deformación del re-
nes esferoidales del tobillo con hipoplasia leve (< 5 tropié con compensación incompleta de la supina-
mm) de la epífisis peronea son la mejor indicación ción del antepié.
para este procedimiento. La ventaja de la osteoto- El procedimiento que el autor ha encontrado de
mía supramaleolar, comparada con el transporte del utilidad en esta deformación se basa en el CRA del
peroné, radica en que la primera es extraarticular y pie zambo corregido en exceso. Debido a que la afec-
la segunda intraarticular. La posibilidad de que re- ción es una articulación subastragalina rígida sublu-
curra la deformación por remodelamiento fisario es xada externamente, el CRA determinado por la in-
la desventaja de la osteotomía supramaleolar, lo cual tersección de la línea axil del calcáneo y la línea axil
no puede ocurrir después de transportar el peroné. tibial diafisaria media cruza en la tibia distal. La mag-
nitud de la angulación sólo suele ser de 5° valgos.
Pie zambo corregido en exceso y otras deformaciones Dado que el CRA se halla tan alejado en sentido
de traslación externa del talón proximal a la punta del talón, incluso una cantidad
El pie zambo corregido en exceso es una deforma- pequeña de angulación en la región supramaleolar
ción valga aparente del retropié (fig. 28-33). El au- da por resultado una traslación interna notable de
tor la llama aparente porque el antepié se encuen- la punta de apoyo de peso del talón. La angulación
tra en supinación fija, lo que hace que el retropié vara también inclina la cúpula de la tibia unos 5°
parezca encontrarse en valgo notable. En una obser- varos. Con frecuencia, la cúpula tibial ya acusa cier-
ERRNVPHGLFRVRUJ
to valgo y esta corrección también es terapéutica Las deformaciones de traslación también pue-
para ella. Incluso cuando no hay valgo de la cúpula, den tener componentes en los planos frontal y sagi-
5o de varo de esta última con un talón neutral no tal. Al igual que la angulación, estos casos repre-
suscita problemas clínicos. En niños en crecimiento, sentan traslación planar oblicua más bien que tras-
en los que no existe una cúpula del tobillo valga, la lación biplanar (fig. 28-35). Las deformaciones por
fisis puede llevar la cúpula otra vez a la neutralidad fractura suelen tener angulación y traslación. Cuan-
y provocar una recurrencia de la deformación. Por do ocurren juntas las deformaciones en angulación y
consiguiente, ésta es una solución más adecuada para traslación en el mismo plano (fig. 28-36), la trasla-
el pie zambo corregido en exceso en adolescentes y ción desplaza el nivel del CRA proximal o distal al
adultos. El principio de la traslación notable del to- nivel de la fractura.13 En estos casos, una osteoto-
billo por medio de una angulación mínima a nivel mía con cuña de abertura o de cierre a nivel del
supramaleolar puede ser útil para otros trastornos CRA alinea de nueva cuenta de manera automática
con traslación externa del tobillo. Cuando hay supi- la angulación y la traslación (regla 1 de la osteoto-
nación fija del antepié, debe combinarse el trata- mía). Este tipo de CRA se llama punto de angula-
miento descrito con una osteotomía para desrota- ción y traslación (punto A-T). Para realinear el hue-
ción del antepié a fin de pronarlo. La corrección vara so, la osteotomía debe ser angulada y trasladada
del retropié incrementa la supinación aparente del (regla 2 de la osteotomía). La ventaja de esta estra-
antepié. tegia radica en que la osteotomía se efectúa a través
de hueso y tejidos blandos no traumatizados con
Deformaciones angulares de la cúpula anterioridad (por desvascularización o contamina-
tibial en el plano oblicuo ción). A pesar de la realineación completa del eje
La deformación angular puede presentarse en los mecánico y la orientación articular, la traslación del
planos frontal y sagital, según se observa en las eje anatómico del hueso a nivel de la fractura ori-
radiografías AP y lateral, respectivamente. Esto se ginal deja una protuberancia y puede obstruir el
conoce como angulación biplanar, pero en realidad conducto medular. Estos factores son a menudo im-
representa la angulación en un plano oblicuo único portantes si la protuberancia es estéticamente desa-
situado entre los planos frontal y sagital. La angu- gradable para el paciente o si se prefiere para la
lación en el plano oblicuo puede considerarse en tér- fijación una varilla intramedular y no pasa a través
minos de los componentes de los planos frontal y del conducto obstruido. En los casos en que es im-
sagital, especialmente en relación con los mecanis- portante evitar una protuberancia, la osteotomía de-
mos compensadores por las articulaciones de la ro- be practicarse a nivel de la fractura original. Es
dilla y el pie. La corrección de estas deformaciones necesario angular y trasladar el hueso ya que la
mediante osteotomía también puede dividirse en com- osteotomía no se halla al nivel del CRA.
ponentes de los planos frontal y sagital, pero se lle- Las deformaciones en angulación y traslación
va a cabo con mayor eficiencia como una corrección pueden encontrarse en diferentes planos.13 Las de-
angular única en el plano oblicuo. El eje de correc- formaciones angular en el plano frontal y de tras-
ción de la angulación (ECA) de una angulación en el lación en el sagital son los ejemplos más simples.
plano oblicuo se ubica en un plano perpendicular En estos casos no hay un eje lineal recto simple de
al plano oblicuo. Con el fin de planear una correc- corrección que pueda realinear tanto la angulación
ción angular del plano oblicuo, es necesario identifi- como la traslación con una maniobra única. (Exis-
car la orientación del plano oblicuo de angulación ten ejes de corrección curvilíneos complejos, como
respecto de los planos de referencia frontal o sagital. los definió Taylor, pero están fuera del objetivo de
También es necesario determinar la magnitud de la este capítulo.14) Por consiguiente, las deformaciones
deformación angular en el plano oblicuo, lo que se en angulación y traslación se corrigen mediante dos
calcula con precisión mediante fórmulas trigonomé- maniobras separadas: la angulación en su plano y la
tricas o aproximadamente dentro de 2 a 4o con el traslación en el suyo. Aunque es común encontrar
método gráfico de Paley (fig. 28-34).13 Este último es angulacion y traslación en diferentes planos, estos
más conveniente, práctico y fácil de utilizar, sin ne- planos suelen ser menores de 90°. El CRA en las ra-
cesidad de un calculador científico o recuperación de diografías AP y lateral se encuentra a diferentes nive-
fórmulas. La aproximación por el método gráfico es les (fig. 28-37). La corrección mediante osteotomía
válida para deformaciones en las que la magnitud puede seguir varias estrategias:
de la angulación en los planos frontal y sagital es me-
nor de 45°. El error es muy grande si ambos compo-
nentes son mayores de 45°. 1. Puede practicarse la osteotomía a través del
nivel de la fractura original y corregirse tanto la
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(proc.)
A
25
1 mm = 1 o 20° 25°
20
p AP Lat
(rec.)
A
Derecho
(proc.)
AE
1 mm = 1 o 25
51°
20
E
(vi) (vr)
p
(rec.)
B
Derecho
Fig. 28-34. Análisis del plano de angulación oblicua mediante el método gráfico de Paley (aproximación). La deformación es de 20° varo y 25° de procurvación. A, se dibuja
una gráfica (x = plano frontal, y = plano sagital). Se marca la gráfica de acuerdo con la dirección del vértice de angulación (p. ej., varo = vértice externo). Se marca la magnitud
de la angulación a partir de la radiografía AP en el eje x y de la radiografía lateral en el eje y. La escala debe ser de 1 ° = 1 mm. B, se traza la línea desde el origen hasta el punto
(20, 25!. La longitud de esta línea es la magnitud de la angulación verdadera en el plano oblicuo (32°). El ángulo entre esta línea y el eje x es la orientación del plano oblicuo con el
plano frontal (51 °). La dirección apical está representada por el cuadrante de la gráfica. (AE = anteroexterno.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
45°
E
27
t: 1 mm = 1 mm
p
Derecho
Fig. 28-35. Análisis del plano de traslación oblicua medíante el método de gráfica de Paley. La deformación es una traslación interna de 27 mm con traslación anterior también
de 27 mm. Se dibuja una gráfica como en la figura 28-34 y se marcan los ejes con las direcciones de la traslación Idistal respecto de proximal). La magnitud de traslación en el plano
oblicuo es de 38 mm. La orientación del plano oblicuo es de 45° en el plano frontal con dirección anterointerna (AI) de la traslación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
a
AP =
t
AP =
10 mm
p t E
a
I A
a=14
E I
t = 10
a: 1 mm = 1 °
t: 1 mm = 1 mm
Fig. 28-36. Análisis Y corrección de la angulacion y traslación en el mismo plano. A, deformación de angulación y traslación en la que los planos de angulación y traslación son
los mismos. Arriba aparece la representación tridimensional (caja) con las proyecciones AP y lateral indicadas en las paredes de la caja. Obsérvese que el CRA es proximal al sitio
de fractura. La gráfica se proyectó en el piso de la caía. La gráfica muestra que los planos de angulación y traslación tienen la misma orientación. B, corrección mediante osteotomía
a nivel del CRA. Con la corrección angular a este nivel se resuelven la angulación y la traslación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 5 mm
LAT = 30 mm
tAP
aAp = 34°
aLAT = 210
p
E
AE
30
83°
Al
21
E I
15 34
A
a: 1 mm = 1 o
t: 1 mm = 1 mm
p Fig. 28-38. Falta de unión de la tibia distal con angulación y traslación en diferen-
tes planos. A, radiografía AP con varo y traslación interna. /Continúa./
Left
Fig. 28-37. Deformaciones en angulación y traslación en diferentes planos

oblicuos. En el diagrama de la caja, las proyecciones AP y lateral muestran el CRA a
diferentes niveles, lo cual indica que la angulación y traslación se encuentran en
distintos planos. Si se hallaran en el mismo, los CRA estarían al mismo nivel en ambas
imágenes. La gráfica demuestra la divergencia de los planos de angulación y traslación.
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B C
Fig. 28-38. (Continuación.) B, radiografía lateral con recurvación y sin traslación. C, radiografía oblicua gue muestra traslación máxima con angulación pegueña. /Continúa.)
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Fig. 28-38.(Continuación.) D, radiografía oblicua que muestra angulación máxima con cierta traslación. E, corrección con el aparato de Ilizarov. Primero se corrigió la angula-
ción en el plano oblicuo. (Continúa.)
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Fig. 28-38. (Continuación.) F, se corrigió la traslación residual en el plano frontal mediante la aplicación de barras traslativas. G, alineación final después de la corrección
completa de la angulación y traslación y la unión de la seudoartrosis.
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Fig. 28-39. Análisis radiológico de la torsión tibial. La orientación del plano de los maleolos externo e interno con el plano frontal corresponde al grado de versión o torsión
tibiales. Para este análisis deben obtenerse imágenes AP y laterales del tobillo en relación con la posición hacia delante de la rótula. Etapa 1. Se mide la distancia transversal entre
los maleolos en las radiografías AP y lateral. Etapa 2 Se registran los valores en una gráfica de plano oblicuo y se cuantifica la orientación del plano de los maleolos con el eje x
(plano frontal). Etapa 3. Compárese el plano de los maleolos con el plano del lado normal opuesto o 15 ± 5o externos respecto del plano frontal.
angulación como la traslación en relación con su AP verdadera de la mortaja del tobillo con la AP
plano propio mediante dos maniobras (fig. 28-38). verdadera de la rodilla. Para medir este ángulo sue-
2. La osteotomía puede practicarse a nivel del pun- le utilizarse tomografía por computadora. Paley de-
to A-T, sea del plano frontal o del sagital, con sarrolló un método gráfico empleando radiografías
corrección de la angulación a ese nivel y la tras- simples para determinar la orientación de la morta-
lación corregirse en el plano perpendicular a ese ja del tobillo con el eje del plano frontal de la rodilla
nivel. (fig. 28-39). Este método se comparó con una tomo-
3. Pueden efectuarse dos osteotomías, una a nivel grafía por computadora y se encontró que la diferen-
del punto A-T frontal con angulación del plano cia de precisión era de unos cuantos grados.
frontal y la otra a nivel del punto A-T sagital para La deformación por rotación puede corregirse jun-
la angulación en el plano sagital. to con la angulación, corrigiendo primero la defor-
4. Puede aceptarse el componente traslativo en el mación angular de tal manera que la cúpula sea
plano frontal o sagital y corregirse toda la angu- perpendicular al eje largo de la tibia y a continua-
lación con una osteotomía a nivel de uno de los ción girando el segmento distal alrededor del eje lar-
puntos A-T. go de la tibia. Este método puede aplicarse con una
osteotomía con cuña de abertura o cierre. No puede
Deformación por rotación relacionada usarse con osteotomías no transversas, como la os-
La deformación rotacional se acompaña muchas ve- teotomía focal de la cúpula.
ces de mala alineación del tobillo. Por convención, La otra técnica para deformaciones en angula-
una deformación en rotación se describe como la ción y rotación combinadas consiste en resolver am-
posición del pie en relación con la rodilla. Es más bas en una sola corrección en el plano oblicuo, lo cual
común medirla clínicamente utilizando el eje muslo- se comprende mejor si se considera el eje de angula-
pie; el normal es de 5 a 15° hacia fuera. Esto se ción comparado con el eje de traslación. El eje de
refiere a la alineación del eje del pie con la línea corrección de la angulación siempre se encuentra en
media del muslo y corresponde a la orientación de la el plano transverso para deformaciones angulares
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Eje de plano inclinado sin perder el contacto óseo. Este es

rotación el principio que sustenta la osteotomía inclinada.
Es más eficiente porque corrige la angulación y la
traslación en una sola maniobra. Desde el punto de
vista clínico, es menos útil porque resulta técnica-
mente más difícil y menos indulgente en cuanto a la
precisión.
Eje de
angulación-
rotación BIBLIOGRAFÍA
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nada se localiza entre los ejes transversos x-y y el York: Springer-Verlag; 1994.
eje z axil (fig. 28-40). En relación con la extremidad, 13. Paley D. Principies of deformity correction. In: Chapman
es un eje inclinado verticalmente. Si se practica una MW, ed. Operative Orthopedics. Philadelphia: Lippincott;
osteotomía perpendicular a este eje inclinado, pue- 1993.
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29
Recubrimiento de pie y tobillo
con tejido blando
Christopher E. Attinger y Neil A. Fine
Con frecuencia, el pie y el tobillo representan pro- do libre. Debido a que los vasos de los diabéticos y
blemas desafiantes para la cicatrización de la heri- personas de edad avanzada tienden a ser ateroscle-
da y su solución suele requerir los esfuerzos combi- róticos, es necesario hacer todo lo posible para no
nados de un cirujano ortopedista, cirujano plástico, sacrificarlos cuando se practican anastomosis termi-
podiatra, cirujano vascular, especialista en enfer- noterminales microquirúrgicas con un colgajo libre
medades infecciosas, pedortista y fisioterapeuta. Es o un vaso que riega un colgajo fasciocutáneo (colgajo
preciso un cuidado apropiado del pie y el tobillo a peroneo retrógrado o tibial posterior).
fin de preservar un miembro inferior sin dolor y La piel de la pierna recibe su riego a través de
funcional. El tobillo es el pivote para el pie y éste el perforantes septocutáneas que discurren a lo lar-
punto de contacto que apoya el peso del cuerpo en go de los tabiques intercompartimentales interno y
unos cuantos centímetros cuadrados. La preserva- externo antes de ramificarse sobre la fascia sub-
ción del tejido blando en una lesión abierta del pie y cutánea (fig. 29-1).1 Estas perforantes son muy
tobillo exige un conocimiento exhaustivo de la ana- constantes en la pierna con riego normal y pueden
tomía neurovascular de la extremidad inferior y los localizarse con ayuda de un Doppler manual. Ade-
principios del cuidado de la herida. Los problemas más, es un poco redundante el flujo al pie y tobillo
de tejido blando que ocurren resultan de traumatis- debido a la conexión directa entre las tres arterias
mos, cáncer, infección o isquemia. Para lograr que mayores. Las arterias tibial posterior y peronea tie-
cicatrice la herida es crítica una valoración y diag- nen tres uniones directas entre sí —5 cm arriba del
nóstico exactos de todos los factores importantes pa- tobillo, a nivel del maleólo y justo arriba de la inser-
ra el éxito de la preservación de la extremidad y ción del tendón de Aquiles. La arteria tibial anterior
guías para la elección de las opciones terapéuticas. tiene una conexión directa con la arteria peronea en
Al valorar las alternativas disponibles para la re- el maleólo externo, en donde se unen la rama perfo-
construcción de pie y tobillo, a menudo la opción rante anterior de la arteria peronea y la arteria ma-
más compleja (transferencia de tejido libre) es la leolar externa. En un punto más distal se encuen-
elección más segura y durable. tra la unión más importante entre las arterias pedia
y plantar externa. Las conexiones anteriores son
esenciales para conservar vivo el pie cuando se le-
ANATOMÍA VASCULAR siona u ocluye una o más de las arterias principales
por aterosclerosis. Debido a los posibles cambios re-
El riego de la pierna, tobillo y pie proviene de las sultantes en la dirección del flujo (si está ocluida la
arterias tibial anterior y posterior y peronea. Estos arteria tibial anterior y abierta la conexión entre las
grandes vasos no sólo riegan el tobillo y pie sino que arterias pedia y plantar externa, entonces el flujo al
también sirven como vasos receptores para procedi- dorso del pie es retrógrado), es imprescindible valo-
mientos de derivación distal y transferencia de teji- rar de manera cuidadosa el sentido del flujo con un
593
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Perforantes internas
Ramas de las_ anteriores Perforantes
perforantes peroneas peroneas
Perforantes
tibiales
posteriores
Plexo maleolar
Plexo maleolar
externo interno
Ramas de
la pedia Ramas maleolares Ramas maleolares
internas externas
Ramas tarsales
posteriores posteriores
externas Ramas tarsales
internas
Ramas Ramas
calcáneas calcáneas
internas externas
Fig. 29-1. Se muestran las localizaciones de las perforantes cutáneas que surgen de las arterias tibial posterior, peronea y tibial anterior. Un colgajo diseñado con una de estas
perforantes como base puede incluir el área irrigada por cualquiera de las perforantes adyacentes. Para extender con éxito el colgajo más allá de estos límites se requiere un
procedimiento de retraso como una etapa intermedia. A, vista anterior. B, vista posterior.
Doppler antes de utilizar un colgajo local o efectuar Angiosomas

una amputación mayor.
El principal riego de la planta del pie proviene El tejido, músculo, hueso y piel que reciben su riego
de las tres ramas terminales de la arteria tibial de una arteria nominada representan un angioso-
posterior: la rama arterial calcánea y las arterias ma, que se conecta a otros adyacentes por arteriolas
plantares interna y externa, y también de la rama reprimidas.3 Una arteria que alimenta un angioso-
calcánea de la arteria peronea.2 La arteria plantar ma sólo puede irrigar angiosomas adjuntos o conti-
externa se conecta directamente con la circulación guos. Para que esa arteria riegue los suficientes an-
dorsal a través de las perforantes proximales que se giosomas que se desprenden en algún momento de
unen con las metatarsianas dorsales en los espacios sus vecinos, tiene que aplicarse el principio del col-
intermetatarsianos justo distal a la articulación de gajo tardío, de tal manera que las arteriolas reprimi-
Lisfranc. Como se mencionó, la arteria pedia es su das entre angiosomas adyacentes puedan dilatarse,
unión fundamental en el primer espacio. Esta cone- multiplicarse, o ambas cosas, lo suficiente para per-
xión entre las arterias pedia y plantar externa es mitir que circule sangre hacia ese angiosoma dis-
crucial en el pie con deterioro vascular porque per- tal.4 Esto se ilustra mejor en la región del pie y
mite que este último se nutra a través de la arteria tobillo por las perforantes septales que van a la piel.
tibial anterior o posterior cuando está ocluida la otra. Cabe esperar que cada perforante septal irrigue la
Existen conexiones adicionales entre las circulacio- piel en que se ramifica y la que riega una perforante
nes dorsal y plantar en los espacios membranosos contigua. Sin embargo, una perforante no nutre la
individuales, en donde se unen las arterias inter- piel más allá del territorio de la perforante adyacen-
óseas dorsales del pie con las interóseas plantares. te sin un procedimiento tardío. El retraso se logra
Es necesario conocer estas conexiones y la dirección interrumpiendo las perforantes que se encuentran
del flujo para la mayor parte de los diseños de colga- entre los vasos donadores designados y la superficie
jos y amputaciones seleccionadas, lo cual puede va- distal de un colgajo que incorpora el territorio de
lorarse con facilidad mediante un Doppler manual. tres perforantes. Lo anterior ocurre una semana o
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RECUBRIMIENTO DE PIE Y TOBILLO CON TEJIDO BLANDO 595
más antes de la obtención real del colgajo como pro- sigue el principio de "sólo colocar en una herida lo
cedimiento intermedio. A continuación puede ob- que se colocaría en el ojo", entonces se asegura que
tenerse con éxito el colgajo extendido una semana el aposito no perjudica el proceso de cicatrización
más tarde porque ya se abrieron los vasos reprimi- en el sitio de la herida. El Silvadene, como fármaco
dos y las superficies distales del colgajo están vas- tópico inicial, reduce con rapidez la cuenta bacteria-
cularizadas ahora por el vaso donador proximal. na local sin dañar el tejido. Si la herida contiene
Pseudomonas, es más apropiado el ácido acético al
0.25%. Es importante conservar húmeda la herida
CUIDADO DE LA HERIDA con estos apositos de modo que el tejido tenga un
ambiente óptimo para eliminar la infección y cica-
La valoración de una herida del pie o tobillo se ini- trizar. La solución de Dakins, el peróxido de hidró-
cia estableciendo su causa: traumatismo, infección, geno y la solución de yodo al 10% son muy tóxicos
tumoración, hipertensión venosa, insuficiencia arte- para el tejido y no se justifica más su uso.5
rial, enfermedad sistémica, fármacos, autoinfligida,
u otras. A continuación se comenta una conducta Valoración vascular
razonable para el tratamiento de heridas del pie y
tobillo. Los dos preceptos fundamentales para toda Con el fin de asegurar que exista un flujo sanguíneo
la cicatrización son: a) la necesidad de eliminar por adecuado al pie, deben revisarse todos los pulsos de
completo todos los signos de infección y b) un riego la extremidad: femoral, poplíteo, pedio y de la arte-
de la herida adecuado. Estos factores se relacionan ria tibial posterior. Si no hay pulsos, o son débiles,
obviamente entre sí, ya que no es posible controlar están indicados estudios Doppler arteriales no inva-
la infección si el riego de la herida es inadecuado. sivos. Es importante obtener registros del volumen
del pulso (RVP) en cada nivel porque los índices
Desbridamiento arteriales humerales son notoriamente inseguros en
pacientes con vasos calcificados (30% de los diabéti-
Cuando el pie es isquémico y tiene una herida sin cos). Si la amplitud de los RVP es menor de 10 mm,
celulitis o presenta gangrena seca, está indicada la existe isquemia. También se consideran más segu-
revascularización inicial. Sin embargo, si existe ce- ras las presiones de los dedos del pie ya que es me-
lulitis o gangrena húmeda, primero debe intentar- nos probable que se calcifiquen las arterias digita-
se controlar la infección mediante desbridamiento les; si la presión de los dedos es menor de 30 mmHg,
quirúrgico completo. Esto supone abrir cualquier hay isquemia. También son útiles los valores del
compartimiento que pueda contener pus y desbridar oxígeno tisular para determinar si se cuenta con su-
todo el hueso blando hasta llegar al hueso hemorrá- ficiente flujo sanguíneo a la extremidad. Los valores
gico duro. Es necesario obtener cultivos aerobios y de presión de oxígeno tisular menores de 40 mmHg
anaerobios profundos e iniciar la administración de sugieren un flujo sanguíneo insuficiente. Cuando las
antibióticos de amplio espectro. Debe demarcarse el pruebas no invasivas sugieren isquemia, el cirujano
área de celulitis con tinta indeleble y anotarse la vascular debe ordenar a continuación un angiogra-
fecha. Si continúa diseminándose la celulitis en el ma para establecer si son precisos procedimientos
transcurso de 12 horas, entonces o bien resultó in- vasculares para el ingreso (ausencia de pulso femo-
suficiente la protección con antibióticos o el desbri- ral), salida de flujo sanguíneo (ausencia de pulso
damiento no fue adecuado y el enfermo debe explo- distal), o ambos. El advenimiento de la revasculari-
rarse otra vez. En seguida se aplica lavado a chorro zación distal satisfactoria mediante la técnica in si-
intermitente diario con Ringer con lactato junto con tu y derivaciones un poco abajo de la rodilla (deriva-
apositos tópicos con Silvadene. El antibiótico se ción de la poplítea con la tibial anterior) revolucionó
ajusta dos días después, una vez que se obtienen los el salvamento de la extremidad inferior dado que
resultados del cultivo profundo. Quizá se requieran hoy en día es posible derivar con éxito oclusiones
múltiples desbridamientos a intervalos de 24 a 72 distales.
horas a fin de obtener una superficie limpia, sana y
normal de la herida. Sin embargo, si se necesita Factores médicos, incluida la nutrición
revascularización, debe realizarse pronto en el ciclo
del desbridamiento de tal forma que el nuevo flujo Para asegurar las funciones inmunitaria y de cica-
sanguíneo ayude a controlar la infección y normali- trización de la herida eficaces es necesario que el
zar el borde de la herida. estado médico del paciente sea óptimo. Se valoran
Los apositos tópicos después del desbridamiento las funciones cardiaca y respiratoria para asegurar
son un tema constante de debate. Empero, si se el aporte adecuado de sangre oxigenada a la herida.
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Debe optimarse el estado nutricional tanto en tér- Los factores sistémicos que pueden ser útiles inclu-
minos de la ingestión calórica apropiada como de yen supresión del tabaquismo (un cigarrillo redu-
suplementos vitamínicos. A fin de lograr un estado ce el flujo sanguíneo periférico en un 30 a 40% en
nutricional adecuado es preferible la nutrición enté- las cuatro horas siguientes), administración de cinc
rica, pero quizá se requiera hiperalimentación. Un (200 mg dos veces al día) y Trental en diabéticos y
valor de albúmina de 3.0 o mayor o una cuenta total el empleo de vitamina A (25 000 UI diarias) en pa-
de linfocitos superior a 1 500 sugieren que el sujeto cientes que reciben esteroides.
tiene una nutrición adecuada. Un multivitamínico
diario y vitamina C (500 mg tres veces al día) son
suplementos útiles. Los diabéticos se benefician con RECONSTRUCCIÓN DEL TEJIDO BLANDO
cinc adicional (220 mg dos veces al día) y quienes
reciben esteroides con la vitamina A (25 000 unida- El algoritmo o árbol de decisión empleado con ma-
des diarias). yor frecuencia en cirugía plástica para discutir di-
versas opciones de cierre de la herida se conoce co-
Programación apropiada mo escalera reconstructiva.911 La escalera procede
para tratar de cerrar la herida desde el método más simple hasta el más complejo:
a) cicatrización por segunda intención, b) cierre li-
Una vez que la herida tiene un flujo sanguíneo ade- neal, c) injerto de piel, d) colgajo local, e) colgajo
cuado y la infección responde a los antibióticos y el pediculado regional y f) transferencia de tejido libre.
desbridamiento, puede iniciarse la planeación del Esto crea un marco para tomar decisiones clínicas,
cierre de la herida. No obstante, no debe procederse pero se requiere experiencia para adaptar la situa-
en tanto no desaparezcan todos los signos de infla- ción única de cada paciente a la técnica recons-
mación y se observen: piel arrugada en los bordes tructiva apropiada. Existen lineamientos generales
de la herida, bordes de la herida blandos, tejido de para todas las técnicas, con especial énfasis en los
granulación y ausencia de celulitis. Si se dispone colgajos pediculados locales y regionales.
de cuentas bacterianas cuantitativas, las que mues-
tran menos de 105 bacterias por gramo de tejido tam- Cicatrización por segunda intención
bién indican un control adecuado de la infección.6
Si se elige cerrar la herida por segunda intención, es En todos los sitios del pie y tobillo es posible permi-
mejor un ambiente oclusivo húmedo para la mis- tir que las heridas pequeñas o superficiales cicatri-
ma,7 lo cual limita la desecación, optimiza la función cen por contracción y epitelización. La cicatrización
de los macrófagos y acelera la epitelización. Sin em- preserva de esta forma la sensación y minimiza las
bargo, tiene relevancia vigilar muy de cerca la heri- cicatrices. Como regla general, las heridas que se
da porque el mismo ambiente que acelera la cica- encogen de manera progresiva cada semana se tra-
trización por segunda intención puede proporcionar tan en esta forma. Las que no cicatrizan en dos a
un medio propicio para el crecimiento bacteriano. tres meses probablemente deben valorarse para una
Los factores adicionales que pueden intensifi- intervención más radical. La herida debe conservar-
car la cicatrización de la herida incluyen oxígeno se limpia, húmeda y cubierta. El yeso de contacto
hiperbárico (OHB), factores de crecimiento y Tren- total, que distribuye uniformemente el peso en el
tal.8 Cuando el flujo sanguíneo es adecuado pero la pie, acelera muchas veces la cicatrización en la su-
herida no responde con rapidez, una prueba de reto perficie plantar del pie. De hecho, es el método de
con OHB anticipa si éste puede ser benéfico. Si el elección para defectos pequeños si se tiene la habili-
oxígeno transcutáneo alrededor de la herida aumen- dad para aplicar el yeso de contacto total.
ta a cerca de 500 mmHg después de un tratamiento
de 90 minutos, puede ser eficaz el OHB. También Cierre lineal
puede ser útil suministrar factores de crecimiento
tópicos en heridas que no cicatrizan a pesar de un En laceraciones que aparecen en el transcurso de
flujo sanguíneo adecuado y ausencia de infección. Se seis horas debe ser posible un cierre lineal si es po-
sabe con certeza que con una concentración alta de sible llevarlo a cabo sin tensión indebida. En la su-
factor de crecimiento derivado de plaquetas con in- perficie plantar es apropiado el cierre con puntos de
geniería de DNA (a 1 000 veces la concentración del colchonero verticales de monofilamento 2-0 o 3-0,
factor de crecimiento de extracción humana) cica- mientras que en el dorso del pie y tobillo casi siem-
triza el 40% de heridas diabéticas (en comparación pre son apropiados puntos separados simples con
con un índice de cicatrización del 30% con placebo). monofilamento 3-0 o 4-0. La ventaja de una sutura
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simple con puntos separados, en comparación con la sutura con nylon 4-0 no cierra la piel entre el colga-
continua, radica en que en la primera puede quitar- jo y el borde del defecto sin romperse, o el colgajo
se con facilidad un punto aislado, por celulitis local pierde su llenado capilar con el cierre, entonces es
o acumulación de líquidos, sin alterar la línea de su- muy pequeño para el defecto y casi con toda seguri-
tura. Como regla general, si es posible aproximar la dad fracasa.
piel con una sutura de nylon 4-0, no hay tensión
excesiva. Pueden utilizarse suturas más grandes Colgajos pediculados regionales
para sostener con mayor fuerza, pero no deben usar-
se para aplicar tensión excesiva. El colgajo pediculado regional es diferente del local
porque tiene un riego preciso en su base, lo que
Injerto de piel hace posible elevar un colgajo mucho más grande
(p. ej., un colgajo plantar interno de 8 x 12 cm).
Las heridas que son muy grandes para cerrar o muy Estos colgajos consisten principalmente en músculo
profundas para cicatrizar en dos a tres semanas pue- y fascia del pie; pueden ser muy útiles para defectos
den considerarse para un injerto de piel, que requie- pequeños y medianos. Como regla general, requie-
re un lecho vascular sano para "fijarse". También ren una disección cuidadosa para conservar su riego
es importante la hemostasia, ya que un hematoma y minimizar la morbilidad en el sitio donador, en el
abajo del injerto es la causa más común de fracaso que suele efectuarse un injerto de piel.
de éste. Hay muchos intercambios en injertos de
piel. Uno en malla permite el drenaje de líquido Transferencia de tejido libre
pero aumenta la contracción si está diseminado y
produce un aspecto desagradable "en molde para La transferencia de tejido libre revolucionó el trata-
hacer waffles". Un injerto sin malla se contrae me- miento de las heridas del pie y tobillo. La escasez de
nos y se ve mejor pero es más susceptible a perderse masa muscular y piel laxa en la región limita grave-
por acumulación de líquido. Un injerto delgado se mente las opciones locales para los colgajos. La trans-
fija mejor aunque se contrae más que uno más grue- ferencia de tejido libre permite disponer de toda la
so de espesor parcial o total. Un injerto grueso o de piel laxa y la masa muscular del cuerpo para utili-
espesor total no se fija con tanta facilidad como un zarlas en el pie y tobillo. La técnica amerita entre-
injerto delgado, si bien se contrae menos y propor- namiento y equipo especializado, pero puede cerrar-
ciona un recubrimiento más durable. Como regla se casi cualquier defecto si es viable el tejido circun-
general, no deben utilizarse injertos en malla en el dante. Como regla general, esta opción suministra
dorso del pie a menos que no tenga absolutamente por lo regular un recubrimiento más seguro y dura-
ninguna importancia la cosmesis y se aplique un ble de la herida que las medidas locales en el pie y
injerto de espesor medio (10 a 12/1 000 pulgadas). tobillo. Los índices de éxito del 95% y los tiempos
quirúrgicos de seis horas o menos convirtieron esta
Colgajos locales
técnica en el método de elección para los defectos
más grandes o complicados, luego de ser un procedi-
Los colgajos locales útiles en el pie y tobillo incluyen miento de último recurso.
los de rotación, bilobulados, en VY y bipediculados.
Estos colgajos dependen de un riego aleatorio y por
esta razón es muy limitado el tamaño del defecto REGIONAL
que pueden llenar. Una relación de la longitud con DE COLGAJOS DISPONIBLES
la anchura de 1.5 a 1 asegura la viabilidad de la pun-
ta distal. El defecto de mayor tamaño en que debe Tobillo y pierna
emplearse este colgajo es de 3 a 4 cm de diámetro.
Estos colgajos son útiles para el cierre inmediato Los músculos de la pierna son malos candidatos pa-
de defectos pequeños después de corregir la anor- ra crear colgajos pediculados porque la mayor parte
malidad ósea subyacente. También pueden servir de ellos tiene un riego muy segmentario. Como re-
cuando no se dispone de un lecho apropiado para sultado, sólo puede transferirse con seguridad una
injerto de piel, es decir, para cubrir tendón y hueso porción del músculo sin aplicar el principio de retra-
denudado. Los defectos redondos se cierran mejor so. Aunque el volumen casi siempre es decepcio-
con colgajos de rotación, bilobulados o en VY. Las nante, puede usarse la porción distal de algunos
heridas largas estrechas pueden cerrarse con un col- de estos músculos para cubrir defectos pequeños al-
gajo bipediculado, aunque a menudo se requiere un rededor del tobillo interno, anterior y externo. El
injerto de piel para cerrar el sitio donador. Si una músculo extensor propio del dedo gordo puede cubrir
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defectos pequeños tan distales como 2 cm arriba del y las arterias tibial anterior, tibial posterior, o am-
maleólo interno. Los músculos extensor común de bas, para sobrevivir. Puesto que tiene un pedículo
los dedos del pie y peroneo anterior se emplean para largo, puede cubrir cualquier área alrededor del to-
defectos situados 2.1 cm arriba; el músculo peroneo billo y el retropié. Sin embargo, la disección es te-
lateral corto se aplica en defectos localizados 4 cm diosa y se sacrifica una de las arterias mayores de
por encima del maleólo interno y el músculo flexor la pierna. El colgajo retrógrado del nervio safeno
largo común de los dedos para defectos ubicados externo es un colgajo fasciocutáneo versátil, recien-
6 cm arriba. El soleo es la excepción en la pierna temente descrito, que depende de la arteria safena
dado que es posible desprender los pedículos dista- externa minúscula que nutre el nervio del mismo
les menores y girar el músculo en sus pedículos ma- nombre (fig. 29-2).n La arteria procede de una per-
yores proximales para cubrir defectos anteriores forante peronea 5 cm arriba del maleólo externo y
grandes (10 x 8 cm) tan distales como 6.6 cm arriba transcurre con el nervio safeno externo. La vena
del maleólo interno. safena externa corre directamente arriba, encima
Los colgajos fasciocutáneos aparecieron en 1981 de la fascia y también se incluye en el colgajo. Este
cuando Ponten describió el colgajo interno de la pan- puede cubrir cualquier defecto en el tobillo y retro-
torrilla a partir de las arterias safena, geniculadas pié y, si el defecto en el sitio donador es menor de
internas y tibiales posteriores perforantes.10 Son 6 cm de ancho, puede cerrarse en forma primaria.
útiles para defectos proximales de la pierna, aunque El principal déficit por el colgajo donador es la pér-
el defecto del sitio donador necesita un injerto para dida de sensibilidad a lo largo de la superficie exter-
cerrarse. El colgajo peroneo retrógrado depende de na del pie debido a que se sacrifica el nervio safeno
una conexión intacta entre la arteria peronea distal externo.
Incisión
Perforante peronea
Arteria y nervio
sáfenos externos
Vena safena externa
Vena safena
Arteria y nervio
externa
sáfenos externos
Fig. 29-2. Colgajo retrógrado de la arteria safena externa. A, incisión en la piel. B, el colgajo depende de una perforante peronea 5 cm proximal al maleólo externo. También
incluye la vena safena externa. Su uso sacrifica el nervio safeno externo y deja insensible la parte externa del pie. Es útil para recubrir la parte inferior de la pierna, tobillo y defectos
del retropié.
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También pueden diseñarse de manera indivi- preservar este vaso. Sólo se traspone la porción dis-
dual colgajos fasciocutáneos locales pequeños sobre tal del músculo y es escaso el volumen distal de
la hilera de perforantes originadas en la arteria ti- estos músculos intrínsecos, lo cual limita en conse-
bial posterior en la parte interna y en la peronea en cuencia su objetivo sólo a defectos pequeños.
la externa (fig. 29-1). Su alcance y tamaño se limita El músculo abductor del dedo pequeño recibe su
de acuerdo con el concepto del angiosoma, pero es riego dominante de la arteria plantar externa justo
posible expandir el territorio que nutren si se retra- distal a su origen del calcáneo (fig. 29-3A). Puede
sa el colgajo. girarse en su pedículo proximal para cubrir defectos
de la parte media y posteroexterna de la planta del
Pie pie y tobillo externo distal. El músculo abductor del
dedo gordo también recibe su irrigación dominante
Los colgajos musculares en el pie sirven para cubrir cerca de su origen de la arteria plantar interna (fig.
defectos locales relativamente pequeños. En gene- 29-3B). Puede girarse en su pedículo dominante pa-
ral, estos músculos reciben un riego proximal dora cubrir defectos internos del pie medio y el retro-
minante y en el músculo distal penetran múltiples pié y del tobillo distal interno. Estos dos músculos
vasos secundarios más pequeños. Para elevar y trans- pueden emplearse juntos para cubrir defectos un
ferir estos músculos se cortan su inserción distal y poco más grandes en el pie medio y talón. El flexor
los vasos secundarios más pequeños mediante cau- del dedo pequeño es un músculo pequeño que recibe
terio bipolar o hemopinzas pequeñas. Primero debe su pedículo dominante de la rama arterial plantar
observarse el pedículo proximal, con el fin de valo- externa de la arteria digital peronea que va al quin-
rar el arco de rotación y evitar la ligadura inadver- to dedo (fig. 29-4). Puede desprenderse su inserción
tida de este vaso esencial. El uso de un Doppler en la base de la falange proximal del quinto dedo y gi-
durante la operación puede ayudar a identificar y rarse hacia atrás para cubrir defectos sobre el hueso
Arteria plantar interna
Arteria plantar externa
Músculo abductor del dedo pequeño
Fig. 29-3. Colgajos musculares de la planta del pie. Los músculos abductores de los dedos pequeño y gordo tienen un patrón vascular de tipo 2, con el pedículo dominante a
nivel del calcáneo distal. Los colgajos se obtienen del pedículo proximal dominante. El volumen del músculo distal suele ser decepcionantemente pequeño. Sin embargo, estos
músculos son muy útiles para llenar defectos pequeños de! pie medio, retropié y tobillo distal. A colgajo del músculo abductor del dedo pequeño. IContinúa.l
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Arteria plantar interna Rama de la arteria plantar interna

al abductor del dedo gordo
Músculo abductor del dedo gordo
Fig. 29-3. (Continuación.)B, colgajo del músculo abductor del dedo gordo.
Músculo flexor del dedo pequeño
Arteria plantar externa
Fig. 29-4. El músculo flexor del dedo pequeño es un músculo de tipo 2 que surge de la base del quinto metatarsiano proximal. Su flujo sanquíneo proximal proviene de la arteria
digital cuando se ramifica a partir de la arteria plantar externa. El músculo puede girarse hacia atrás para cubrir úlceras sobre el hueso proximal del quinto metatarsiano.
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del quinto metatarsiano proximal. El extensor cor- El colgajo fasciocutáneo del pie más versátil es
to de los dedos es un músculo pequeño que puede el colgajo plantar interno (fig. 29-6). Puede ser tan
girarse en forma restringida en su pedículo domi- grande como de 6 por 10 cm y posee sensibilidad y
nante, la arteria dorsal del tarso, o en un arco más un arco de rotación amplio si se toma con la parte
amplio en la totalidad de la arteria pedia (fig. 29-5). proximal de la arteria plantar interna. El colgajo
Si se sacrifica esta última, es importante comprobar puede basarse en la rama superficial o profunda de
que haya suficiente flujo colateral. esta última. Es excelente para defectos del talón y
Aunque se utiliza el músculo flexor corto plan- tobillo interno. El colgajo calcáneo externo, con base
tar para cubrir defectos del talón, su sacrificio, au- en la rama calcánea de la arteria peronea, puede
nado al de la fascia plantar, suprime apoyo al arco aplicarse como transposición simple o extenderse en
del pie y puede contribuir a su colapso. Debe usarse una forma de L, posterior y abajo del maleólo exter-
muy poco y en la mayor parte de los casos conside- no. Se obtiene con la vena y el nervio sáfenos exter-
rar primero un colgajo muscular libre (recto interno, nos y puede cubrir defectos del tendón de Aquiles y
serrato o recto del abdomen). la parte posterior del talón (fig. 29-7). El colgajo
Arteria pedia
Rama al extensor
corto de los Extensor
dedos del pie corto del
dedo gordo
Arteria
pedia
Extensor corto de
los dedos del pie Arteria tarsal externa
Extensor corto
Incisión
del dedo gordo
Arteria arqueada
Extensor corto
de los dedos
del pie
Arteria'
tarsal
externa
Fig. 29-5. El músculo extensor corto de los dedos del pie es un músculo muy chico que cubre defectos pequeños sobre la parte anterior del tobillo. A, incisión en la piel. B, pue-
de obtenerse de su pedículo proximal dominante corto o con la totalidad de la arteria pedia para aumentar su movilidad.
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Ramas superficiales de la arteria

y el nervio plantares internos
Rama profunda de la
arteria plantar interna
Fig. 29-6. El colgajo sensorial plantar interno es uno de los más útiles alrededor del pie medio y retropré porque duplica la calidad del tejido perdido de la planta del pie y puede
ser muy grande (6 x 8 cm). En el colgajo puede incluirse la rama cutánea del nervio plantar interno para que sea un colgajo sensible. El sitio donador puede injertarse satisfactoriamente
con piel porque es una porción del pie sin apoyo de peso.
pedio puede tener una base proximal o distal. Un cia, si es preciso un colgajo más grande, puede ser
colgajo mayor de 4 cm de ancho suele requerir un más sensato emplear uno fasciocutáneo libre (parte
injerto de piel en la parte superior del paratendón externa del brazo, paraescapular o radial del ante-
del tendón del extensor, que deja el dorso del pie con brazo). El colgajo en tira de los dedos consiste esen-
un recubrimiento menos que ideal. En consecuen- cialmente en deshuesar el dedo y es de utilidad para
A
B
Fig. 29-7. Para recubrir una herida en el tendón de Aquiles que no cicatriza se utiliza un colgajo calcáneo externo. A, calcáneo expuesto después de delinear el calcáneo cerrado
con el área contigua de desbndamiento de osteomielitis. Obsérvese el pedículo y su negó. B, nótese que se efectuó un injerto de piel en el defecto del sitio donador del colgajo.
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úlceras pequeñas del antepié, aunque el uso de este Las úlceras pequeñas bajo la articulación MTF
colgajo sacrifica un dedo. Una variación suya es el sin afección ósea pueden tratarse mediante osteoto-
colgajo en islote de los dedos, muy depurado pero mías estables con fijación interna planeadas para
limitado, en el que se levanta directamente una par- conservar un paraboloide metatarsiano anatómico.
te de la pulpa sobre el paquete neurovascular digi- Esta fijación de la cabeza metatarsiana en un nuevo
tal ipsolateral (fig. 29-8). A continuación se lleva el nivel evita el desarrollo ulterior de las lesiones por
colgajo unido al paquete neurovascular para cerrar transferencia inherentes a los tratamientos acepta-
un defecto vecino cercano mientras se entierra su dos previamente como las osteotomías metatarsia-
pedículo neurovascular debajo del tejido intermedio. nas flotantes. Por consiguiente, se cambia la cabeza
metatarsiana dorsalmente 2 a 3 mm y este alivio de
la presión es suficiente para que cicatrice la úlcera
SELECCIÓN REGIONAL DE COLGAJOS subyacente. Cuando la cabeza metatarsiana tiene
osteomielitis se reseca. La úlcera, que ahora soporta
Antepié menos peso, debe cicatrizar por segunda intención.
Las úlceras pequeñas profundas del antepié sin una
Las úlceras o la gangrena de los dedos del pie se prominencia ósea obvia pueden cerrarse con un col-
tratan mejor con amputaciones limitadas que pre- gajo local, sea en tira o islote del dedo, büobulado, de
servan cualquier tejido volar viable para cerrar la rotación más grande o un colgajo en VY (fig. 29-9).
herida, siempre que esto se pueda. Debe hacerse Para úlceras más grandes en las que se resecó la
todo lo posible para permanecer fuera de la articu- cabeza metatarsiana, debe considerarse la ampu-
lación metatarsofalángica y conservar tanto como tación del rayo. La resección del primero o quinto
sea posible la falange proximal. Sin embargo, si es- metatarsianos independientes causa menos altera-
tá afectado el primer dedo, entonces podría conside- ción biomecánica que la del segundo, tercero o cuar-
to porque los metatarsianos medios operan como una
rarse un colgajo en islote del dedo, más esotérico,
unidad.
tomado del segundo para preservar la función del
primero porque este último es muy crítico para la Es necesario hacer todo lo posible para preser-
ambulación. var tanto de los metatarsianos como sea posible si
Arteria digital plantar Arteria y nervio digitales plantares
Fig. 29-8. Colgaio en tira del dedo. A, el colgajo en islote del dedo con un pedículo neurovascular es un medio depurado para cerrar una úlcera pequeña del antepié. B, el pe-
dículo se dirige bajo un túnel hacia el sitio receptor. (Continúa.)
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está expuesto más de uno, toda vez que son muy

importantes para la ambulación normal. Con fre-
cuencia el tejido local es insuficiente para efectuar
lo anterior en el antepié y por tanto debe conside-
rarse un colgajo libre microquirúrgico. Para defectos
limitados al dorso del pie se usan colgajos fasciocu-
táneos libres por su volumen reducido, en tanto que
los colgajos musculares junto con un injerto de piel
se reservan para defectos sobre las cabezas meta-
tarsianas plantares.
Cuando existen úlceras abajo de varias cabezas
metatarsianas o bien ocurrieron lesiones por trans-
ferencia de una cabeza metatarsiana resecada a un
metatarsiano contiguo, debe considerarse una resec-
ción panmetatarsiana de las cabezas. Se practica a
través de dos o tres incisiones dorsales teniendo un
gran cuidado para conservar las longitudes propor-
cionales de cada metatarsiano, de tal forma que se
preserve el arco metatarsiano normal. La remoción
de las cabezas metatarsianas, dejando al mismo
tiempo intactos los flexores y extensores de los de-
dos, previene la deformación en equinovaro que com-
Fig. 29-8. (Continuación.) C, se realiza un injerto de piel en el sitio donador. plicó las amputaciones transmetatarsianas y origi-
nó la alteración eventual del antepié externo. Cuan-
do también están dañados los dedos y las cabezas
metatarsianas, entonces la opción preferible es una
Fig. 29-9. Colgajo fasciocutáneo local. A, se utiliza un colgajo bilobulado para cerrar una úlcera plantar redonda pequeña del antepié. B, colgajo cicatrizado tres meses después
de la operación.
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amputación transmetatarsiana. Una vez más, con pequeño. Los defectos más grandes deben llenarse
la finalidad de evitar la frecuente deformación en mediante colgajos musculares libres con injertos de
equinovaro resultante, deben unirse entre sí los ten- piel. Es necesario tener cuidado para diseñar el col-
dones flexores y extensores de los dos dedos exter- gajo de tal modo que se funda con el tejido circun-
nos con el pie en posición neutral. Si el pie carece dante y se limite así la posibilidad de alteración por
aún de 10° de dorsiflexión, debe alargarse el tendón irritación y presión.
de Aquiles.
Recubrimiento del retropié

Recubrimiento del pie medio
Las úlceras del talón casi siempre requieren una
Los defectos en la superficie interna de la planta no calcanectomía parcial a fin de tener tejido suficiente
apoyan peso y se tratan mejor con un injerto de piel. para cerrar el defecto resultante. Una vez más, si
Cuando hay un hueso subyacente que ocasiona una existe un hueso colapsado o un espolón óseo subya-
úlcera en el pie medio, como suele ocurrir con un pie cente que provoca un defecto en el retropié, enton-
de Charcot colapsado, puede afeitarse el exceso de ces es necesario afeitar el hueso. Las úlceras suelen
hueso a través de un acceso interno o externo y cerrarse mediante colgajos en VY dobles o de rota-
permitir que cicatrice la úlcera por segunda inten- ción más grandes con base interna (fig. 29-11). Los
ción o abordarse en múltiples formas según sea su colgajos pediculados incluyen los fasciocutáneos cal-
tamaño. Para defectos pequeños, actúan bien los col- cáneo externo extendido, retrógrado de la arteria
gajos en VY, bilobulados, romboides, de transpo- safena externa y plantar interno y los colgajos mus-
sición o los colgajos grandes aleatorios de base in- culares del abductor del dedo pequeño y el abductor
terna (fig. 29-10). En defectos ligeramente más corto del dedo gordo. Si el defecto es grande, enton-
grandes, son muy útiles los colgajos de rotación gran- ces debe emplearse un colgajo muscular libre con
des y aleatorios de base interna o los pediculados injerto de piel (fig. 29-12). De nueva cuenta, es pre-
(colgajos del abductor del dedo pequeño, abductor ciso tener cuidado para diseñar el colgajo de manera
corto del dedo gordo y fasciocutáneo plantar inter- tal que el tiempo quirúrgico no sea excesivo. El con-
no). Para úlceras pequeñas sobre el quinto metatar- torno del colgajo debe fundirse bien con el resto del
siano proximal es de gran utilidad el flexor del dedo talón o el pie.
Fig. 29-10. Se utiliza un colgajo en VY para cerrar un defecto plantar en el pie medio. A, obsérvese que el paciente ya tiene un colgajo en VY previo orientado en la dirección
opuesta (distall. B, colgajo en V no deslizado. C, colgajo en VY cicatrizado a los seis meses.
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Fig. 2 9 - 1 1 . Colgajo en VY. Debido a que con el colgajo en VY local no hay en lo absoluto debilitamiento, su movilidad se restringe por el tejido subyacente y sólo suele deslizarse
1 a 1.5 cm. En consecuencia, para expandir el tamaño que puede cubrir un colgajo en VY, pueden diseñarse dos colgajos en VY opuestos. Cuanto más grande sea el VY, más se
deslizará y mejor será su irrigación. A, colgajo y úlcera delineados. B, dos colgajos en V opuestos disecados y luego suturados. C, cierre final en doble Y.
Dorso del pie colgajos locales incluyen los fasciocutáneos calcáneo

externo, de la pedia, retrógrado de la arteria safe-
Por lo general, los defectos en el dorso del pie se tra- na externa y retrógrado peroneo y el colgajo muscu-
tan mediante injertos de piel simples. Pueden apli- lar del extensor corto de los dedos del pie. Los col-
carse colgajos locales para defectos pequeños, in- gajos locales pueden diseñarse individualmente a
cluyendo los de rotación, bilobulados, romboides, partir de las perforantes de las arterias tibial poste-
en tira de los dedos o de transposición (fig. 29-13). rior y peronea mediante el dispositivo Doppler. Los
Los colgajos pediculados comprenden el pequeño del colgajos libres pueden ser fasciocutáneos o muscula-
músculo extensor corto de los dedos del pie, retró- res con injerto de piel.
grado de la arteria pedia, peroneo retrógrado y el
colgajo retrógrado de la arteria safena externa. El col- Cuidado posoperatorio
gajo libre más apropiado es uno fasciocutáneo delga-
do para minimizar el volumen. Si es posible, cuando El régimen para las incisiones en la planta del pie
se recurra a un colgajo libre deben restablecerse la incluye un periodo sin apoyo de peso durante cuatro
sensación y la pérdida de la función extensora. a seis semanas. Puede protegerse el pie con un yeso
si existe el problema de adaptabilidad. Cuando la
Defectos del tobillo intervención se lleva a cabo en áreas del pie sin
apoyo de peso, son suficientes un rollo de algodón y
El tejido que rodea el tobillo es escaso y con flexibili- un vendaje Ace con un zapato posoperatorio de sue-
dad mínima. Con suficiente tejido de granulación, la dura. Una vez más, se protege la herida durante
funciona bien un injerto de piel. Cuando se permite cuatro a seis semanas. Si se emplea un injerto de
el tiempo suficiente para que granule, el tendón de piel, se aplican una férula posterior, una envoltura
Aquiles tolera un injerto de piel bien fijado. Los de Coban o una bota de Unna hasta que se fije
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Fig. 29-12. Colgajo libre para calcáneo expuesto con osteomielitis crónica. A, el paciente tuvo una fractura conminuta del calcáneo con necrosis del cojín adiposo. Un colgajo lo-
cal previo había fracasado. B, colgajo libre de músculo recto e injerto de piel.
Fig. 29-13. Tira del dedo. A, diabético después de la resección del primer rayo. B, el dedo se deshuesó a través de una incisión dorsal. Se removió la totalidad de la matriz de
la uña y se preservaron los paquetes neurovasculares que se encuentran a cada lado del tendón del flexor. Obsérvese que se emplean el segundo y tercer dedos y una transferencia
previa de tejido libre recubre la amputación del primer rayo.
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completamente el injerto. Se insiste en la importan- queño. El central lo conforman los músculos flexor
cia de elevar la pierna, con el pie más alto que la corto plantar, lumbricales, cuadrado plantar y el aduc-
cadera. A pesar de los apositos, es necesario seguir tor del dedo gordo junto con los tendones de los
muy de cerca las heridas para detectar temprano músculos peroneos laterales largo y corto y flexor
signos de infección, pérdida del injerto cutáneo, ne- largo común de los dedos. El compartimiento inter-
crosis del colgajo o dehiscencia. La observancia del óseo está constituido por los siete músculos in-
régimen de cuidado posoperatorio determina a me- teróseos entre los metatarsianos.
nudo que el resultado sea satisfactorio o no. El pie puede descomprimirse a través de una
vía interna o dorsal.1213 El acceso interno supone
una incisión a lo largo del borde inferior del primer
LESIONES TRAUMÁTICAS metatarsiano que permite penetrar a todos los com-
partimientos (fig. 29-14). La incisión puede exten-
derse en sentido proximal si es necesario liberar el
La conducta en lesiones traumáticas del pie y tobillo paquete naurovascular tibial posterior. El acceso dor-
es multidisciplinaria. Siempre que exista una frac- sal, basado en el abordaje de una mano machacada,
tura abierta y pérdida de tejido blando, es útil que se realiza a lo largo del segundo y cuarto espacios
el cirujano plástico ayude al ortopedista en la valo- interdigitales (fig. 29-15). Aunque Meyerson demos-
ración inicial, de tal forma que pueda diseñarse un tró que el acceso interno descomprime con mayor
plan terapéutico completo. Obviamente, cuando la efectividad, se prefiere el dorsal cuando existen múl-
lesión es compleja e incluye los vasos sanguíneos, tiples fracturas óseas.
también debe estar presente un cirujano vascular.
Si hay algún retraso para llevar al paciente al
En la era de la microcirugía, es posible salvar la
quirófano, es útil efectuar el desbridamiento y des-
mayor parte de los pies. El punto fundamental es
compresión del compartimiento iniciales en la sala
precisar si el salvamento del pie puede dar por re-
de urgencias. El bloqueo simple del tobillo con xilo-
sultado un pie funcional y sin dolor. Cuando el equi-
po quirúrgico piensa que no es factible lograr este
objetivo, debe practicarse una amputación, lo cual
ahorra al paciente múltiples operaciones y asegura
su regreso a una vida productiva después de tres a
seis meses de recuperación.
Tratamiento inicial del pie

y tobillo traumatizados
Cuando se valora un pie traumatizado en la sala

de urgencias es importante someterlo a un examen Compartimiento interóseo
neurovascular completo. Si el pie está tenso y tume-
Compartimiento externo
facto, es fundamental comprobar si las presiones de
los compartimientos del pie no están elevadas. De-
ben sospecharse firmemente si hay pérdida de la
discriminación de dos puntos y del tacto suave (o
indicadores más sensibles que la pérdida de la sen-
sación a pinchazos). Sin embargo, el medio más
seguro para descartar un síndrome de comparti-
miento en el pie es la medición de las presiones de
los compartimientos individuales. Las mayores
de 30 mmHg se consideran anormales.
El pie tiene cuatro compartimientos, todos loca-
Compartimiento central
lizados en el plano de los metatarsianos o abajo de Compartimiento interno
él: interno, externo, central e interóseo. El compar-
timiento interno contiene los músculos abductor y Fig. 29-14. A fin de descomprimir los cuatro compartimientos del pie a través
flexor corto del dedo gordo y también los tendones del acceso interno, se practica una incisión a lo largo del borde inferior de¡ primer
de los músculos flexor largo del dedo gordo, peroneo metatarsiano. Es posible liberar así los cuatro compartimientos. La incisión puede
lateral largo y tibial posterior. El externo incluye los extenderse en sentido próxima! si también es necesario descomprimir el paquete
músculos abductor, flexor y oponente del dedo pe- neurovascular tibial posterior.
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uso y desgarro normales de la ambulación rigen la

elección de la mejor reparación para un defecto de-
terminado. Desde luego, si el daño es superficial la
herida puede cerrarse en forma primaria o con un
injerto de piel. Sin embargo, cuando el daño es más
amplio, la extensión lesiva del tejido blando deter-
mina entonces si es posible llevar un colgajo pedicu-
lado hacia el defecto o se requiere un colgajo libre.
Cuando el defecto es pequeño y el área donadora del
Compartimiento
\ externo
colgajo y su pedículo son blandos y no están trau-
matizados, es apropiado usar un colgajo local. Si el
tejido que rodea al defecto está traumatizado, los
colgajos pediculados locales se acompañan de un ín-
dice de complicaciones del 30 a 40%.15 Los colgajos
libres se constituyen en una opción mucho más se-
gura, siempre que la anastomosis vascular se en-
cuentre fuera de la zona de lesión. La elección de un
colgajo libre depende de la longitud del pedículo ne-
cesaria para evadir la zona de lesión. Debe tomarse
un colgajo que tenga un buen contorno y un pedícu-
Compartimiento lo largo y sea fácil de obtener sin dejar un defecto
interóseo Compartimiento interno notable en el sitio donador (músculos recto del abdo-
Compartimiento central men, recto interno y serrato y colgajos paraescapu-
lar, de la cara externa del brazo y anteroexterno del
Fig. 29-15. Se lleva a cabo un acceso dorsal a lo largo del segundo y cuarto espa- muslo).
cios ¡nterdlgltales. A continuación pueden liberarse los cuatro compartimientos.
caína suele entumecer bastante el pie. Se desbrida PREOCUPACIONES ESPECIALES

el tejido francamente muerto y se lava el pie en for- EN EL PIE DIABÉTICO
ma intermitente con solución salina normal. Se ob-
tiene un cultivo de tejido profundo. Bajo condiciones Con anterioridad, el tratamiento de heridas difíciles
estériles, pueden liberarse los compartimientos con del pie consistía en buena medida en amputaciones
presiones altas. A continuación se cubre el pie con de la pierna, que implicaban un mal pronóstico: el
un aposito estéril húmedo hasta que sea posible lle- 50% de los diabéticos con una amputación abajo de
var al sujeto al quirófano para el cuidado definitivo. la rodilla pierde el miembro contralateral en el trans-
curso de cinco años y sólo el 50% de quienes se
Reparación del tejido blando someten a una amputación abajo de la rodilla vive a
los cinco años.16 Una conducta amplia para el cuida-
Como se mencionó, en una fractura abierta es fundo del pie diabético, que incluye cirugía ortopédica,
damental programar la reparación del tejido blando vascular y plástica, enfermedades infecciosas, po-
para tener éxito. La herida evoluciona a través de diatría, endocrinología y un pedortista, puede reducir
tres etapas: fase aguda, del primero al quinto días, el costo del cuidado de estos pacientes y preservar
cuando la herida está contaminada pero no infecta- sus miembros con un índice de éxito mayor del 90%.
da; fase subaguda, de la primera a la sexta sema- Las glucemias altas glucosilan la colágena del
nas, en la que la herida incluye colonias de bac- tendón de Aquiles en una forma irreversible,17 que
terias y está infectada; y fase crónica, después de la con el tiempo conduce a pérdida de elasticidad del
sexta semana, durante la cual la infección se limita tendón de Aquiles y su acortamiento final. El indivi-
a la cicatriz y secuestros óseos. Godina demostró que duo pierde la capacidad para dorsiflexionar el pie, lo
los determinantes más críticos para el éxito de la reque origina una presión excesiva en el antepié du-
construcción son el desbridamiento amplio de todo rante la ambulación. Esto puede conducir a una ul-
el tejido desvitalizado y el recubrimiento temprano ceración en el antepié o el pie medio, colapso de
con tejido blando.14 Charcot de este último, o ambos. Cuando la persona
pierde su capacidad para dorsiflexionar el pie de la
La extensión del daño del tejido blando y las
posición neutral a 10°, debe liberarse o alargarse el
necesidades de reemplazar los tejidos sometidos al
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tendón de Aquiles. Un medio rápido y eficiente para das y se extirpa todo el tejido desvitalizado. Des-
liberar el tendón de Aquiles consiste en una rece- pués de obtener cultivos profundos, se inician anti-
sión del gastrocnemio, en la que se corta el tendón bióticos de amplio espectro. Cuando hay celulitis,
de Aquiles en su unión musculotendinosa con los deben marcarse los bordes de hiperemia de la piel
músculos gastrocnemios, mientras se deja intacto el con tinta permanente de modo que pueda valorarse
músculo soleo. Si no es suficiente para permitir 10° la efectividad de la antibioticoterapia de amplio es-
de dorsiflexión, entonces debe practicarse un alar- pectro inicial. Se vigila muy de cerca la herida y, si
gamiento formal del tendón de Aquiles. se extiende el eritema más allá de la marca, signifi-
Todos los diabéticos sufren neuropatía —senso- ca que hay una bacteria resistente o purulencia no
rial, motora, autónoma, o todas ellas. La causa se drenada. Quizá sea necesario explorar nuevamente
debe a la anormalidad metabólica, que da lugar a el pie cada 24 a 48 horas hasta que la herida no
tumefacción del nervio. Cuando éste se hincha den- tenga tejido necrótico y se resuelva la celulitis. La
tro de espacios anatómicamente estrechos, tiende a reconstrucción sólo debe considerarse cuando desa-
disminuir la función neural. Dellon y Mackinnon parecen todos los signos de inflamación y se desa-
aconsejaron pruebas neurales más sensibles para rrolla granulación.
detectar anormalidades tempranas y liberaciones pro- En úlceras de un paciente isquémico debe lle-
filácticas del nervio tibial anterior y del túnel tarsal varse a cabo revascularización antes del desbri-
para prevenir la degradación adicional de la función damiento, cuando la úlcera es limpia y carece de
neural en degeneración.18 celulitis circundante o hay gangrena seca. Empero,
cuando existen gangrena húmeda, celulitis, o am-
bas, el desbridamiento debe preceder a la revascula-
Ulcera neuropática e isquémica rización. Una vez que se controla la infección y ya
del pie diabético no haya tejido necrótico, entonces debe revasculari-
zarse al enfermo. La herida puede desbridarse adi-
El paciente con una úlcera neuropática tiene un pie cionalmente hasta que esté limpia, con granulación
caliente, pulsos palpables y una úlcera húmeda con y sin ningún signo de infección.
drenaje. Se toma una radiografía para valorar el El recubrimiento con tejido blando sólo es posi-
esqueleto subyacente y buscar cuerpos extraños, gas, ble cuando se resuelven todos los signos de infección
osteomielitis, fracturas o colapso óseo. Si la úlcera y el pie tiene un riego adecuado. Es importante que
es superficial y sin celulitis, se trata mejor aliviando el desbridamiento elimine todo el hueso afectado por
la presión en esa área durante la marcha sin anti- osteomielitis y que sólo quede hueso sano con hemo-
bioticoterapia. Lo anterior se consigue con mayor rragia. En la periferia de la úlcera debe quedar úni-
efectividad mediante la aplicación de un yeso de camente tejido de aspecto normal. Cuando se decide
contacto total, que sirve para disipar la presión en cómo recubrir una herida determinada debe consi-
la totalidad del pie y por tanto alejarla del área que derarse la escalera reconstructiva de tejido blando.
recubre la úlcera.19 El yeso se cambia a las 48 horas El objetivo debe ser preservar tanto pie como sea
para asegurar el ajuste apropiado y luego cada se- posible, ya que ello permite una mejor ambulación.
mana. La úlcera debe cicatrizar en ocho a 10 sema- Es posible que después de cicatrizar la herida se
nas. En seguida se le ajusta una sandalia al pa- requieran procedimientos correctivos, como el alar-
ciente con una plantilla flexible gruesa. Después se gamiento tendinoso, o revisiones óseas, de tal modo
prepara un inserto ortótico o un zapato moldeado que puedan aliviarse las anormalidades que origi-
apropiados de tal forma que pueda caminar con un naron al principio la úlcera o que resultaron de la
calzado más normal. operación practicada para salvar el pie.
Cuando la úlcera es profunda, purulenta, celulí- En el posoperatorio es crítico que un grupo mul-
tica, o todo ello, se sondea para valorar si se extien- tidisciplinarío vigile muy de cerca el pie diabético a
de hasta el hueso. En este último caso, existe un fin de prevenir la recurrencia de la úlcera, que puede
90% de posibilidad de osteomielitis. El único medio ser tan alta como de 40%. Las úlceras recurrentes
para establecer el diagnóstico es una biopsia ósea se deben a anormalidades biomecánicas no corregidas
positiva, ya que los estudios de medicina nuclear o nuevas, traumatismo no identificado, enfermedad
son notoriamente inespecíficos. Es importante revi- vascular periférica progresiva o uso de calzado im-
sar si la purulencia se extiende en sentido proximal propio.20 Con la educación adecuada, calzado apropia-
a lo largo de una vaina tendinosa, un plano fascial o do, seguimientos regulares y tratamiento intensivo
del hueso. Esto se logra mejor en el quirófano, en de nuevas úlceras los diabéticos deben ser capaces de
donde se abren todas las áreas subcutáneas infecta- conservar pies sanos.
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30
Amputaciones de pie y tobillo
Michael S. Pinzur
Mientras se acercaba la conclusión del siglo XX, "reduce a infección profunda y amputación final en
sultados finales" se constituyó en el lema médico de los diabéticos.24 Todos estos enfermos deben reci-
la década de 1990. En los umbrales del siglo XXI, el bir educación para el cuidado del pie como parte de
tratamiento médico debe basarse en las expectati- su cuidado constante. Todos los diabéticos deben
vas del resultado final. Ernest Burgess comprendió seleccionarse para neuropatía periférica mediante
este concepto hace muchos años cuando defendió la pruebas de sensibilidad con monofilamento de Sem-
idea de la cirugía de amputación como reconstruc- mes-Weinstein 5.07 (10 g). Quienes no son capaces
tiva, no destructiva. El insistió en la amputación de sentir la presión del monofilamento están "en
como la primera etapa de la rehabilitación de pa- riesgo" (fíg. 30-1).
cientes con miembros no susceptibles de salvamento El segundo factor de riesgo que puede tratarse
funcional. El objetivo de este capítulo es considerar es una enfermedad vascular periférica. Cuando no
la cirugía de amputación en términos funcionales, existen o están disminuidos los pulsos de las arte-
con las decisiones basadas en las expectativas del rias pedia o tibial posterior, o el sujeto desarrolla
resultado final. síntomas de claudicación o signos físicos de dismi-
Cerca del 80% de las amputaciones de la extre- nución de la circulación, se justifica una valoración
midad inferior se lleva a cabo por una afección vas- por un cirujano vascular. Hay controversia sobre la
cular periférica, la infección de un pie diabético o terapéutica antiplaquetaria o de anticoagulación en
una combinación de ambas. La American Diabetes cuanto a la prevención de amputaciones, de modo
Association (Asociación estadounidense de diabetes) que el principal método profiláctico de las amputa-
estima que en Estados Unidos se practican más de ciones es la prevención de las úlceras de la piel y el
50 000 amputaciones de la extremidad inferior cada desarrollo de una infección profunda.
año tan sólo en diabéticos.1 Puesto que estos enfer- Otros factores de riesgo de consideración para el
mos comprenden aproximadamente la mitad de los desarrollo de ulceración del pie, que conducen a la
pacientes en la mayor parte de los informes publica- infección profunda y la amputación final, son el an-
dos, cabe suponer que en ese país se registran cada tecedente o la presencia de una úlcera del pie neuro-
año alrededor de 100 000 amputaciones disvascula- pática, amputación parcial del pie, amputación con-
res nuevas, 20 000 traumáticas, un número peque- tralateral parcial o total del pie y prominencia o
ño de pediátricas/congénitas y una cifra cada vez deformación ósea notables.
menor secundaria a tumores atribuibles a técnicas La identificación de estos factores de riesgo lle-
de salvamento de la extremidad. vó al desarrollo de la clínica de salvamento del pie
multidisciplinaria. En estos programas se seleccio-
na a los individuos respecto de los factores de riesgo
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS que pueden tratarse. Es esencial una educación cons-
tante del enfermo a fin de enseñarle cómo vivir con
Valoración del riesgo su enfermedad, prevenir morbilidad e identificar pro-
blemas antes que se tornen insuperables. El cui-
La neuropatía periférica es el principal factor de dado localizado del pie y la uña tiene como objeto
riesgo del desarrollo de úlceras del pie que con- prevenir una infección o alteración del tejido. En
613
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caminar en amputaciones proximales. Al parecer, el

costo energético/metabólico de la marcha con una
amputación en el pie o tobillo es muy pequeño com-
parado con testigos de edad, sexo y enfermedad si-
milares (fig. 30-2).5 Los diabéticos con vasculopatía
periférica sometidos a una amputación de la extre-
midad inferior suelen tener una afección cardiaca y
vascular cerebral concurrente que limita sus reser-
vas de energía. Con la amputación a un nivel más
proximal se limita esta reserva y muchas veces no
deja virtualmente ninguna reserva para incre-
mentar la rapidez de la marcha en amputacio-
nes transfemorales, lo que reduce adicionalmente
las capacidades de resistencia y distancia.5'8 La úni-
ca paradoja aparente es la discrepancia en el costo
de energía de la marcha con una amputación por
desarticulación del pie medio en comparación con el
Fig. 30-1. Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07. Los pacientes que no tobillo. Este hecho se comenta con mayor amplitud
perciben este monofilamento se definen como insensibles y con alto riesgo de más adelante en este capítulo.
desarrollar úlceras neuropáticas, infección profunda y amputación final.
Cicatrización de la herida de una amputación

personas con riesgo se prescriben zapatos extrapro- Históricamente, la selección del nivel de una ampu-
fundos profilácticos y terapéuticos con ortosis para tación se basaba de modo estricto en el juicio clínico
disipar la presión y el desgarro. o en éste junto con una determinación del flujo de
entrada vascular. Debido a que la mayor parte de
Costo metabólico de la ambulación las amputaciones se realiza en sujetos con vasculo-
con una amputación patía periférica, diabetes, o una combinación de am-
bas, debe considerarse el potencial de cicatrización
Las extremidades normales son más energética- de la herida. Se acepta bien que los enfermos se
mente eficientes que las reemplazadas con una pró- consideran desnutridos cuando su albúmina sérica
tesis. Se observa un costo metabólico mayor para es menor de 3.5 g/dl e inmunodeficientes si su cuen-
Fig. 30-2. Relación del nivel de amputación con la velocidad de la ambulación y el consumo neto de energía. A, la velocidad de la ambulación está relacionada directamente con
el nivel de la amputación. B, consumo neto de energía. Relación del consumo de oxígeno por metro caminado con el consumo de oxígeno en reposo.
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AMPUTACIONES DE PIE Y TOBILLO 615
ta total de linfocitos es inferior a 1 500.94° Cuando

los tres índices de cicatrización de la herida —flujo
de entrada vascular, nutrición tisular y capacidad
inmunológica— son adecuados, cabe esperar índices
de cicatrización de la amputación mayores del 90%.
Si se opera incluso con uno de los tres índices abajo
de un mínimo aceptable, el índice de fracasos de la
herida aumenta al 40%.10
Cuando el paciente es clínicamente estable y no
muestra signos localizados o sistémicos de sepsis
(gangrena "seca"), se pospone la amputación hasta
que sea factible optimar el potencial de cicatrización
de su herida. Es posible lograrlo mediante hiperali-
mentación oral y sólo en ocasiones parenteral. Debe
recordarse que estos sujetos sufren con frecuencia
insuficiencia orgánica múltiple por su proceso pato-
lógico y muchas veces no evidencian signos obvios
de sepsis. El primer signo de sepsis inminente en el
paciente diabético puede ser simplemente un incre-
mento insidioso de la glucemia o un aumento de la
necesidad de insulina. Otro signo sutil de sepsis in-
minente es un aumento lento de la cuenta de glóbu-
los blancos. Cuando hay una infección en un miembro
gangrenoso, o pregangrenoso, se practica desbrida-
miento quirúrgico abierto o una amputación. Si se
controla quirúrgicamente la sepsis localizada o sis-
témica, se inician antibioticoterapia específica según
el cultivo e hiperalimentación. Se pospone la ampu-
tación definitiva hasta obtener un ambiente óptimo
para la cicatrización de la herida (fig. 30-3).n
Un requisito para la cicatrización de una herida
quirúrgica es sangre oxigenada. En pacientes con
una vasculopatía periférica, las heridas de la ampu-
tación suelen cicatrizar por flujo colateral, de tal
manera que no es útil la arteriografía para medir el
riego tisular o la capacidad de cicatrización de la
herida. Desde el punto de vista histórico, la medi-
ción no invasiva de las ondas de presión arterial a
niveles anatómicos específicos mediante ultrasonido
Doppler se considera el "estándar ideal" para prede-
cir un flujo de entrada vascular adecuado y la cica-
trización subsecuente de la herida de la amputación.
En una extremidad normal, la forma de la onda Dop-
pler del ultrasonido es virtualmente idéntica a la
onda de presión arterial obtenida mediante la canu-
lación de la arteria a ese nivel. El área bajo la forma
de la onda es el flujo sanguíneo arterial, medido en
volumen por unidad de tiempo. No sucede así en per-
sonas con arterias ateroscleróticas calcificadas e ina-
daptables, en las que el manguito de presión tiene
casi siempre que insuflarse a valores de presión fal- Fig. 30-3. Infección y gangrena del antepié. A, aspecto preoperatorio de un
samente elevados para ocluir el flujo y proporcionar diabético de 66 años de edad con fiebre, escalofrío y drenaje del pie. B, después de
en consecuencia presiones Doppler elevadas falsas.1213 una amputación abierta del antepié se observó material purulento del compartimiento
En los sitios en que el ultrasonido Doppler mide anterior de la pierna. Se abrió este último. El cuidado local de la herida tuvo éxito para
el flujo de manera indirecta, la oximetría transcutá- controlar la infección. C, aspecto del pie 14 meses después de la operación.
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nea, o medición de la presión parcial de oxígeno pler, nutrición tisular cuantificada por la albúmina
transcutánea, mide en realidad la capacidad de trans- sérica (mínimo, 3.0 a 3.5 g/dl) y capacidad inmuni-
porte de oxígeno del sistema vascular del paciente taria determinada por la cuenta total de linfocitos
en el nivel específico en cuestión. Se calienta la piel en (mínimo, 1 500).
el nivel de referencia justo arriba de la temperatura La siguiente etapa es una valoración realista
corporal a fin de maximizar su flujo sanguíneo. Se del potencial final de rehabilitación. Si existe una
sitúan en la extremidad los electrodos en los niveles afección vascular periférica de una magnitud sufi-
correspondientes a los colgajos de piel propuestos ciente para ameritar la amputación de la extremi-
para la amputación y en ellos se registra la presión dad, es probable que haya una enfermedad cardiaca
parcial de oxígeno transcutánea. Al parecer, una y vascular cerebral concurrente. ¿Cuál es el nivel
presión parcial entre 20 y 30 mmHg es el nivel mí- premorbido de la función ambulatoria? Si el sujeto
nimo de flujo de entrada vascular necesario para no pudo caminar durante seis semanas antes de la
apoyar la cicatrización de la herida de una amputa- reconstrucción vascular, no es probable que camine
ción. 13,14 con una prótesis después de la amputación. La me-
En la actualidad existe un gran interés en el moria, atención, concentración y las habilidades de
uso de las presiones de riego de la piel, el Doppler organización son funciones cognoscitivas esenciales
láser y el examen Doppler combinado de modalida- para la utilización y conservación efectivas de una
des A y B. Estos medios son extremadamente valio- extremidad con prótesis. La capacidad cognoscitiva,
sos para el cirujano vascular en la valoración del un trastorno psiquiátrico y la motivación son deter-
flujo de grandes vasos. Varios investigadores han minantes críticos de la capacidad de un individuo
demostrado su valor en la predicción de la cicatriza- para caminar con una prótesis. Una enfermedad psi-
ción de la herida de la amputación. Los inconve- quiátrica manifiesta u oculta también impide que
nientes de estos complicados medios incluyen la dis- un paciente utilice con efectividad una prótesis. ¿El
ponibilidad del dispositivo y personal entrenado enfermo está motivado lo suficiente para superar
para operar e interpretar los estudios, el costo y la las cargas metabólicas y molestias para aprender a
falta de pruebas que señalen que satisfacen o exce- caminar con una prótesis?16 Algunos de estos déficit
den el valor de predicción de la oximetría transcutá- pueden superarse si el sujeto tiene alguien que lo
nea o el ultrasonido Doppler. (Nota: cabe advertir cuide con efectividad (esposa, amigo o hijo) que pue-
que la oximetría transcutánea no es una medición da sustituir algunas de estas deficiencias.17 Cuando
segura del flujo de entrada vascular en presencia de resulta claro que la persona es capaz de usar funcio-
una infección, en la que puede estar falsamente dis- nalmente una prótesis, es útil el nivel de función
minuido.15 Puede repetirse después del control local ambulatoria predicho. ¿El paciente necesita una pró-
y sistémico de la infección para obtener una infor- tesis eficiente desde el punto de vista metabólico o
mación más precisa.) una prótesis ligera intrínsecamente estable y sim-
Por último, ¿cuál es la función del cirujano vas- ple para caminar en forma limitada? El nivel de la
cular en el algoritmo crítico de la vía y el tratamien- amputación y el tipo de muñón residual de la extre-
to de la extremidad con riesgo? Debe obtenerse una midad pueden afectar este resultado final. El autor
consulta de cirugía vascular para determinar si es utiliza una medida sencilla de la independencia fun-
posible salvar el miembro. En caso contrario, se pro- cional para graduar la marcha y el resultado final
cede a seleccionar el nivel de la amputación. Cuan- funcional, tan opuesta a la simple presencia o au-
do es reconstruible, es necesario llevar a cabo una sencia de una parte anatómica (cuadro 30-1).1819
estimación del beneficio contra el riesgo para esta- Si el individuo no va a caminar después de la
blecer si se justifican los riesgos del salvamento de resección, el autor no recomienda una amputación
la extremidad. distal. La práctica general señala en estos pacientes
Selección del nivel de la amputación

Una vez decidido que la amputación es el curso te- Cuadro 30-1. Escala de la marcha ambulatoria funcional
rapéutico más apropiado, la primera etapa consiste
Nivel 6 Camina en la comunidad ilimitadamente
en precisar el nivel biológico de la amputación. Este Nivel 5 Camina en la comunidad de manera limitada
nivel es el punto funcional más distal de la resec- Nivel 4 Camina en la casa ilimitadamente
ción que tiene una alta probabilidad de apoyar la Nivel 3 Camina en la casa de manera limitada
cicatrización de la herida. Se establece mediante el Nivel 2 Camina bajo supervisión
examen clínico, medición del flujo de entrada vascu- Nivel 1 Transferencia
lar por oximetría transcutánea o ultrasonido Dop- Nivel 0 Encamado
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una amputación transtibial con ajuste de una próte- Cuidado del tejido
sis para ayudarlos a trasladarse. No se requiere una
prótesis para transferencias, de modo que una de- El tejido muerto no puede revitalizarse. Antes de
sarticulación muscularmente equilibrada de la rodi- considerar la durabilidad de la extremidad residual
lla óptima la función con una posibilidad baja de a largo plazo debe extirparse todo el tejido inviable
morbilidad. o infectado. Cuando hay duda sobre el tejido, las
A continuación se analizan los factores que mo- heridas quirúrgicas pueden tratarse con las técnicas
difican la capacidad de rehabilitación del paciente de atención de una herida abierta como intento pa-
en relación con el nivel biológico de la amputación ra salvar la longitud de la extremidad. Si se efectúa
para determinar el nivel de rehabilitación de la am- una amputación cuando existe infección, o a través
putación funcional.20 de un nivel de tejido blando infectado (celulitis), las
heridas deben tratarse con una técnica abierta se-
guida de cierre secundario. Es importante la hemos-
tasia para prevenir hematomas e infección posope-
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS ratoria secundaria de la herida. Aunque la mayoría
de los autores apoya el uso de aspiración con silastic
Transferencia de la carga
o drenes posoperatorios de caucho Penrose, no exis-
ten suficientes estudios científicos que demuestren
Transferencia de la carga es el término de bioinge- su eficacia.
niería para el apoyo de peso, esto es, el método de Cuando es necesario tratar una herida en forma
trasladar la fuerza de reacción del piso a través de abierta debido a infección, o en un paciente de alto
la prótesis a la extremidad residual o "muñón". La riesgo, debe evitarse la amputación en guillotina.
transferencia de la carga se lleva a cabo de mane- La única excepción a esa regla son los casos de infec-
ra directa o indirecta. Apoyo final es el método de ción del pie que ponen en peligro la vida, en los que
transferencia directa de la carga para trasladar el no es posible el salvamento parcial del pie. En esta
peso del cuerpo a través del extremo terminal de la situación, la desarticulación abierta del tobillo o la
extremidad residual al alveolo de la prótesis, lo cual amputación transversa supramaleolar descompri-
se logra en amputaciones por desarticulación de la men los cuatro compartimientos de la pierna y pre-
rodilla o tobillo (Syme) y también en amputaciones vienen una retracción muscular innecesaria. Ade-
del pie en las que se conservan la piel y los tejidos más, puede practicarse con rapidez con un mínimo
subcutáneos plantares. El apoyo de peso de contacto de anestesia en un sujeto grave.11-22
total es el método indirecto de transferir la carga Cuando se realiza una amputación consecutiva
utilizada en niveles de amputación a través de hue- a un traumatismo, las heridas están contaminadas
so (niveles transfemoral y transtibial), en los que la y con frecuencia tienen un componente de machaca-
carga mecánica de la carga de apoyo del peso tiene miento. El cuidado de la herida siempre requiere
que difundirse sobre toda el área de superficie de la tratamiento de herida abierta con cierre secundario.
extremidad residual para prevenir una alteración Es necesario desbridar todo el tejido no viable y de-
de la piel. jar que se retraigan los tejidos sin tensión. El cuida-
Las amputaciones del pie y tobillo son únicas do posoperatorio de la extremidad en un yeso bien
porque su envoltura de tejido blando conserva el moldeado evita un equino tardío. En virtud del bra-
tejido de apoyo de peso normal, en oposición a los zo de palanca corto que se encuentra en amputacio-
niveles más proximales en que es necesario elabo- nes parciales del pie, no son adecuadas las férulas
rar una envoltura de tejido blando con los tejidos de yeso para prevenir el equino.
restantes. Son preferibles los colgajos de piel de es-
pesor total y de tejido miocutáneo a los injertos de
piel de espesor parcial, que son menos durables y Uso de torniquetes
sensibles. Este tipo de injerto de piel debe evitarse
en áreas de transferencia de carga o sobre una pro- Históricamente se han evitado sin bases científicas
minencia ósea. Aunque las extremidades residuales los torniquetes neumáticos cuando se practica algún
pueden "alterarse" y ulcerarse debido a la presión procedimiento quirúrgico en extremidades disvascu-
directa aplicada a los tejidos blandos que recubren lares.23 Puede utilizarse un torniquete en la opera-
una prominencia ósea, la causa habitual de ulcera- ción de un miembro disvascular con las modificacio-
ción de la extremidad residual es la aplicación de nes siguientes: a) se efectúan las incisiones de la
fuerzas de desgarro a los tejidos blandos adherentes piel antes de elevar el torniquete; b) la presión del
que recubren una saliente ósea.21 manguito neumático debe ser 100 mmHg arriba de
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la presión arterial sistólica, con el manguito insufla- apropiada de la infección con excisión del músculo
do 100 mmHg arriba de la presión arterial sistólica necrótico e infectado, combinada con antibioticote-
más una cantidad para ajustar el volumen del mus- rapia específica de acuerdo con el cultivo. Es rara la
lo o la pantorrilla;24 y c) después de la amputación operación de urgencia.26
se induce hemostasia temporal con pinzas tisulares Muy pocas veces se necesita una amputación
antes de la sutura y se desinsufla el torniquete.25 apremiante por una infección, incluso en pacientes
Siguiendo estas guías, rara vez es significativo el con vasculopatía periférica y gangrena infectada. La
tiempo isquémico. mayoría de los sujetos es estable a nivel sistémico
desde el punto de vista clínico. Deben recibir anti-
Infección bioticoterapia parenteral de amplio espectro dirigi-
da a los diversos patógenos que causan sepsis en
En ocasiones se requiere una amputación urgente extremidades diabéticas o isquémicas. En estos in-
como una secuela de infección o gangrena infectada. dividuos casi siempre es posible optimar su estado
El ejemplo típico es la gangrena gaseosa, que varía médico (factores de riesgo quirúrgico) antes de pro-
de la forma clostridial común de rápida progresión ceder con la intervención. Cuando no es posible opti-
al patrón relativamente benigno de gas en los teji- mar alteraciones médicas, por lo general anorma-
dos secundario a microorganismos gramnegativos li- lidades de la coagulación sanguínea, y es esencial
beradores de gas que se encuentran en infecciones una amputación, puede practicarse una resección
de bajo grado en un pie diabético. La gangrena ga- fisiológica con hielo seco o mediante un cobertor pa-
seosa habitual se debe a una infección por Clostri- ra congelación con freón, disponible en el comercio.
dium perfringens (C. welchii). Por lo general es con- Se conserva congelada la extremidad hasta que el
secutiva a un traumatismo con una herida abierta. paciente puede tolerar la anestesia.27'28 Con este mé-
Estos pacientes se tornan rápidamente tóxicos, con todo es posible conservar a las personas en un esta-
fiebre alta de inicio agudo e hipotensión que progre- do aséptico hasta por cuatro semanas. El inconve-
sa con gran rapidez. Muchas veces se observa crepi- niente de esta conducta se relaciona con pérdida de
tación a lo largo de los planos musculares de la longitud de la extremidad; además, se congelan to-
extremidad en donde diseca la infección. La herida dos los compartimientos de la pierna y se requiere
tiene un exudado característico pardo y de olor ran- amputación transfemoral cuando es posible llevar a
cio. Hay gas en la herida y los tejidos. El tratamien- cabo la amputación real.
to requiere amputación urgente, una articulación arri- Todos los nervios que se transeceionan forman
ba del nivel más alto de infección muscular. La mio- neuromas después de cortarse. Con el fin de impe-
necrosis clostridial es una infección anaerobia, de dir que estos neuromas se tornen dolorosos es nece-
modo que los individuos deben tratarse con la téc- sario retraer con suavidad el nervio en sentido dis-
nica de herida abierta, penicilina y oxigenoterapia
tal y seccionarlo tan proximal como sea posible con
hiperbárica; además, después de practicar la ampu-
una hoja de bisturí nueva. El nervio no debe macha-
tación es necesario transferirlos a centros con uni-
carse con una pinza antes de la transección, ya que
dades de oxígeno hiperbárico, ya que el deterioro es
ello podría simular el impulso neurológico derivado
tan rápido que incluso los sujetos jóvenes y sanos
mueren durante el traslado. de una lesión por machacamiento e inducir dolor
fantasma o de la extremidad residual tardío que se
La segunda infección que forma gas es la mione- comporta de manera similar a una distrofia simpá-
crosis estreptocócica. Es una infección ascendente tica refleja. No existen datos que demuestren que
del plano tisular. Estos pacientes tienen una evolu- la ligadura, machacamiento, cauterización, recubri-
ción más insidiosa de los síntomas y rara vez se miento, cierres perineurales y anastomosis en asa
tornan tan tóxicos como los enfermos con infección cerrada sean más eficaces que la tracción suave y la
clostridial. La infección del plano tisular requiere transección proximal cortante para permitir que se
extirpar el músculo afectado, con descompresión qui- retraiga profundo el extremo del nervio dentro de la
rúrgica abierta de todos los planos musculares in- masa muscular de la extremidad residual. De esta
cluidos. Son esenciales el cuidado de herida abierta manera es menos probable que el neuroma que se
y penicilina y es benéfico el oxígeno hiperbárico. forma esté sujeto a presiones físicas externas.
La tercera infección que libera gas se debe a ba- No se recomiendan los injertos de piel de espe-
cilos gramnegativos formadores de gas en diabéti- sor parcial, salvo cuando existe una masa muscular
cos. Estos enfermos suelen tener heridas abiertas elástica móvil en la que se requiere un injerto cutá-
con drenaje y presentan signos sistémicos de sepsis neo para salvar una articulación, es decir, un nivel
de grado bajo. Ameritan descompresión quirúrgica de amputación.
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NIVELES DE AMPUTACIÓN una infección continua? En una amputación aislada

del segundo dedo hay que tratar de conservar su
Dedo gordo metáfisis proximal para prevenir un hallux valgus
adquirido grave.
El dedo gordo, sobre todo, y los dedos menores, en
Resección de un rayo
forma secundaria, actúan como estabilizadores del
pie durante la fase de postura terminal de la mar- La resección de un rayo de borde único (primero o
cha y proporcionan un brazo de palanca para que el quinto) proporciona una plataforma plantígrada fun-
cuadríceps crural extienda la rodilla contra un pie cional para apoyo de peso. La resección de un rayo
estable para llevar a cabo el despegue. El enveje- se practica por una infección profunda (osteomieli-
cimiento normal, una neuropatía o vasculopatía tis) o ulceración persistente de la cabeza submeta-
periféricas y la artritis reumatoide retardan esta tarsiana con osteomielitis concurrente. No debe rea-
actividad y tales sujetos desarrollan patrones de mar- lizarse por gangrena "localizada" ya que el índice de
cha con falta de propulsión relativa. El enfermo dia- fracasos es considerable. Cuando se reseca más de
bético con afección vascular y neuropatía periféricas un rayo, el antepié residual es muy estrecho y suele
tiene poca incapacidad por una amputación del dedo desarrollarse una postura equina. Las resecciones
gordo. de rayos centrales se llevan a cabo cuando se tratan
Cuando resulta necesario amputar el dedo gor- infecciones, pero no hay acuerdo sobre su práctica
do es posible aumentar la estabilidad preservando para tratamiento definitivo. Es difícil el cierre de la
la base de la falange proximal con la inserción del herida. Si se intenta la cicatrización por segunda
flexor corto del dedo gordo. Según sea el estado de intención o la aplicación de un yeso de contacto total,
la piel disponible, los colgajos pueden ser posterior el periodo de morbilidad por el tratamiento es pro-
largo, "en boca de pescado" (dorsoplantar igual) o longado. Además, el antepié estrecho no es mejor
sagital (fig. 30-4). que una amputación apropiada a nivel del pie medio.
La amputación de Syme terminal se practica Para la intervención se efectúa la llamada inci-
cuando se agotan otros métodos de tratamiento de sión en raqueta, sea dorsal interna (primer rayo) o
una uña enterrada del dedo gordo. Si hay infección, dorsal externa (quinto rayo). Cuando no existe in-
se extirpa la uña y se desbrida la falange distal. La fección ósea en la diáfisis proximal, puede llevarse a
herida se trata abierta y se cierra en una fecha pos- cabo un corte óseo oblicuo para emparejar el borde
terior tras la resolución de la infección. Si no existe externo del pie. Como siempre, si existe infección,
esta última, o ya remitió, se traza una incisión elíp- se dejan cicatrizar las heridas por segunda inten-
tica y se extirpan la totalidad de la uña y su matriz. ción. El tratamiento después de la operación puede
Es necesario tener cuidado para no cortar la inser- instituirse con un zapato posoperatorio rígido o un
ción del tendón del extensor propio del dedo gordo. yeso de contacto total. Cicatrizada la herida, rara
Una vez que se extirpa por completo la matriz de vez está indicado modificar el calzado. En diabéticos
una uña, se remueve suficiente hueso del penacho con neuropatía periférica, enfermedad isquémica o
de la falange distal para permitir el cierre de la piel deformación ósea, deben prescribirse zapatos extra-
sin tensión. profundos y ortosis confeccionados a la medida para
disipar la presión (fig. 30-5).29
Dedos menores
Pie medio
La amputación de los dedos se practica las más de
las veces por infección o gangrena y también trau- No existe diferencia funcional entre los niveles de
matismo. No hay seguridad para predecir la cicatri- amputación transmetatarsiano y tarsometatarsiano
zación de la herida y, por tanto, pueden amputarse (Lisfranc) y por tanto se superponen las dos técni-
uno o varios dedos utilizando anestesia para blo- cas y se consideran como amputaciones a nivel del
queo digital (sin adrenalina). Se determinan los col- pie medio. Con anterioridad se evitó la amputación
gajos de piel y el nivel de la amputación de acuerdo tarsometatarsiana debido al riesgo de deforma-
con la piel disponible para el cierre. Cuando hay in- ción equina tardía por desequilibrio muscular. Es
fección, las heridas se tratan abiertas. No hay acuer- posible evitar esta complicación tardía mediante un
do sobre la extirpación del cartílago articular de alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles (fig.
la(s) cabeza(s) metatarsiana(s). ¿El cartílago articu- 30-6).10 Si se desarrolla un equino tardío o hay un
lar proporciona una barrera contra la infección bac- riesgo notable de que se presente, puede intentarse
teriana del metatarso o es un nido avascular para una transferencia externa del tibial anterior a tra
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Flexor corto del dedo gordo

Abductor del dedo gordo
Base de la falange proximal
Fig. 30-4. Amputación parcial del dedo gordo. Cualquier colgajo es aceptable. Tiene valor salvar la base de la falange proximal, ya que cuando se conserva la inserción del flexor
corto del dedo gordo se impide la migración de la cabeza del primer metatarsiano hacia arriba.
vés de la herida abierta, sea al momento de la am- tatarsiana residual, al costo pequeño de una dismi-
putación o en fecha posterior si se desarrolla la de- nución del brazo de palanca para el despegue en la
formación. postura terminal.1022'30 El colgajo largo de base
Existe cierta controversia acerca del nivel de plantar se comporta como un colgajo miocutáneo y
los cortes óseos cuando se practica una- amputación es preferible a los colgajos en forma de boca de pes-
transmetatarsiana. La amputación a nivel de las cado (dorsoplantar igual). La decisión final depende
metáfisis metatarsianas proximales reduce el ries- de los tejidos que se encuentren disponibles durante
go tardío de ulceración plantar bajo la diáfisis me- la operación.
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Fig. 30-6. Alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles. A, el alargamiento

percutáneo del tendón se realiza con dos hemisecciones internas y una externa. B, se
dorsiflexiona pasivamente el tobillo para alargar el tendón. A continuación se inmoviliza
el pie en un yeso bien moldeado abajo de la rodilla para caminar.
lación en la tarsometatarsiana de Lisfranc (fig. 30-

7). La anchura del colgajo debe aproximarse a un
tercio o la mitad del diámetro transversal. La tran-
sección ósea se lleva a cabo con una sierra eléctrica
con los niveles del corte metatarsiano progresando
ligeramente en sentido proximal con los metatarsia-
nos externos, paralelos al ángulo de la articulación
tarsometatarsiana. Los bordes dorsales de los meta-
tarsianos distales o los hueso del tarso se biselan lo
menos posible con una sierra eléctrica o una cizalla
para eliminar cualquier prominencia ósea que pu-
diera alterar después el tejido. Se inciden las diáfi-
sis metatarsianas mediante disección cortante de tal
modo que se cree una envoltura de tejido blando mio-
fasciocutánea no traumatizada. En la amputación
B tarsometatarsiana se alarga de forma percutánea el
Fig. 30-5. Resección de rayos. /, resección del primer rayo. El salvamento del tendón de Aquiles para prevenir el desarrollo tardío
pie f je crucial para la independencia de este diabético ciego ya que se practicó una de equino. Se aplica durante cuatro semanas un
amputación transtibial contralateral seis meses después de la operación. B, ejemplo yeso bien acojinado de pierna corto para caminar.
de una resección del quinto rayo.
Colgajos dorsal y plantar iguales
Los colgajos dorsoplantares iguales "en boca de pes-
Colgajo plantar largo cado" pueden elaborarse con el vértice de la incisión
Un colgajo miocutáneo plantar largo se elabora con justo distal a la transección ósea. Esta técnica sólo
la punta justo distal al nivel de la transección ósea debe emplearse cuando el tejido disponible no per-
en la amputación transmetatarsiana o la desarticu- mite recurrir al colgajo plantar largo. El cierre y la
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Fig. 30-7. Colgajo plantar largo para amputación del pie medio. Transección metatarsiana a nivel de las metáfisis proximaies.
atención posoperatoria son similares a los de la téc-

nica del colgajo plantar largo.
Amputación del retropié
Aunque algunos especialistas señalan resultados

funcionales razonables con la amputación a nivel
del retropié (Chopart o Boyd), en particular en ni-
ños, la mayoría de los expertos recomienda evitar
estos niveles si es posible.31 Incluso cuando tienen
éxito, estos niveles de amputación proporcionan una
plataforma pequeña para apoyo de peso y virtual-
mente ningún brazo de palanca para favorecer el
despegue. Son propensos al desarrollo de una defor-
mación equina tardía y requieren zapatos a la medi-
da con la parte superior alta.
En la actualidad este nivel se practica para el
tratamiento agudo de la gangrena infectada. En di-
chos casos se abren quirúrgicamente los compar-
timientos afectados de la pierna. Las heridas se
atienden con la técnica abierta. Cuando mejora el
estado médico o el nutricional, o ambos, se ejecuta
una conversión a desarticulación del tobillo o una
amputación más proximal. En ocasiones, el estado
médico o el nutricional impiden un regreso seguro
al quirófano. En esta infrecuente situación se per-
mite que cicatricen las heridas por segunda inten-
ción, a menudo con ayuda de un yeso de contacto Fig. 30-8. Este diabético frágil se sometió a una amputación del pie medio
combinada con excisión de 1 cm del tendón de Aquiles e inmovilización a 90° en un
total para prevenir el desarrollo de una deformación
yeso abajo de ¡a rodilla para caminar. A pesar de la inmovilización durante un mes
equina tardía (fig. 30-8; véase también fig. 30-3).32
desarrolló una deformación equina tardía del tobillo.
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Desarticulación del tobillo (Syme) dedor del astrágalo y el calcáneo para disecar con el
bisturí las estructuras óseas sin dañar la envoltura
La desarticulación del tobillo (amputación de Syme) de tejido blando ni la irrigación. La tracción con un
proporciona un miembro residual durable que per- gancho para hueso o una pinza para sostener hueso
mite la transferencia directa de la carga y rara vez aplicada al astrágalo facilita la exposición. Se re-
se complica por úlceras o alteración del tejido tar- traen distalmente los tendones y se transeccionan.
díos de la extremidad residual. Suministra un pa- Se reaproximan los tejidos profundos y la piel. Los
trón estable de marcha que requiere poca, si acaso pacientes se tratan en un yeso de pierna corto sin
alguna, fisioterapia de entrenamiento de la marcha. apoyo de peso durante cuatro a seis semanas. En la
El costo de energía para caminar sólo es ligeramen- segunda etapa se trazan incisiones elípticas para
te mayor que el de pacientes similares sin ampu- afirmar el cojín final, asegurándolo sobre el hueso
tación.5 Cuando el enfermo requiere una resección para evitar que se desplace. Los maleólos se extir-
contralateral de la extremidad inferior en fecha pos- pan al nivel de la articulación. A través de la misma
terior, el resultado final es similar al de los pacien- incisión se remueven los ensanchamientos metafi-
tes con amputaciones unilaterales practicadas al mis- sarios de la tibia y el peroné. Se preserva el cartíla-
mo nivel.33 Una desventaja de este nivel es la nece- go articular de la tibia distal.
sidad de una prótesis. Los sujetos son capaces de
dar algunos pasos sobre el miembro residual de la
desarticulación del tobillo, pero la mayoría utiliza Técnica en una etapa
su prótesis para caminar hasta el cuarto de baño a Cuando se lleva a cabo la operación en una etapa, se
medianoche. realiza una incisión similar (fig. 30-9). La diferen-
Este nivel se prefiere menos en la actualidad cia estriba en que la excisión maleolar y la remoción
debido al alto índice de fracasos y la propensión a de los ensanchamientos metafisarios se practican a
que el cojín del talón migre y conduzca a una través de la herida abierta. Con el fin de evitar que
anomalía tardía de la extremidad residual. Wagner migre el cojín del talón, se asegura a la tibia distal
resucitó el procedimiento y sugiere un 90% de éxitos posterior mediante una sutura no absorbible desde
mediante una técnica en dos etapas en la que se el tendón de Aquiles que se asegura a través de un
conservan el cartílago articular de la tibia distal y el agujero con broca o, por vía anterior, con agujeros
peroné como una barrera para infecciones.25 La pri- tibiales perforados.35 37
mera etapa es una desarticulación simple del tobi-
llo. La conservación de los maleólos en la primera
etapa requiere colgajos de piel más largos, con una CUIDADO POSOPERATORIO
mejoría del riego. La retención del cartílago articu-
lar de la tibia distal mantiene la elasticidad del co- Cuidado de la herida
jín del talón ya que no cicatriza ni se adhiere al
hueso metafisario. La retención del cartílago articu- Cuando se operan extremidades de diabéticos con
lar y el hueso subcondral también conserva las ca- una vasculopatía periférica, los tejidos deben mane-
racterísticas biomecánicas de disipación de choques jarse con suavidad durante y después de la inter-
de la metáfisis tibial distal. Dickaut y colaboradores vención. Las heridas abiertas requieren atención fre-
sólo fueron capaces de lograr un 50% de éxitos, has- cuente. Luego del procedimiento por heridas infec-
ta que corrigieron la mala nutrición del paciente.9 tadas o contaminadas suele utilizarse el remolino,
Con un flujo de entrada vascular adecuado y un con soluciones antisépticas o sin ellas, aunque aún
valor sérico de albúmina mayor de 3.5 g/dl es posi- no se demuestra científicamente que sea un método
ble lograr el 90% de éxitos de Wagner.9'13'34 En un eficaz de desbridamiento repetido. En el tratamien-
estudio clínico aleatorizado se demostró en fecha re- to de heridas infectadas o contaminadas también se
ciente que es posible llevar a cabo la operación en emplean apositos humectados con yodopovidona,
una etapa con resultados equivalentes.35-36 que tampoco cuentan con una prueba científica de
su eficacia. Se recomiendan múltiples tipos de facto-
Técnica en dos etapas res de cicatrización de la herida derivados de pla-
El vértice de la incisión se practica 1.5 cm distal y quetas y ungüentos tópicos como promotores de la
anterior a las puntas de los maleólos. Se lleva la cicatrización de la herida. Muchos de estos materia-
incisión hasta el hueso circunferencialmente y se les son caros y ninguno tiene una eficacia compro-
penetra en la articulación del tobillo por la parte bada. La atención constante es aún el principal mé-
anterior con el extremo cortante de un bisturí. A todo de éxito para convertir una herida infectada o
continuación se efectúa una disección cortante alre- contaminada en una sana y limpia. Deben instituir-
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Fig. 30-9. Amputación de Syme./l, la incisión en la desarticulación

del tobillo de Syme en una etapa es similar a la primera etapa del
procedimiento de Wagner. Se efectúa un remodelamiento óseo a través
de la herida abierta. B, los maleólos se transeccionan a nivel de la
articulación del tobillo dejando el cartílago articular restante. Se estre-
chan los ensanchamientos metafisarios en línea con las diáfisis tibial y
peronea. Se asegura el tendón de Aquiles a la tibia distal posterior a
través de agujeros perforados.
se apoyo nutricional, antibioticoterapia para el cul- ción que quizá no sea capaz de superarse. Además
tivo específico y cuidado local de la herida para lo- de la fisioterapia necesaria para recuperar la fun-
grar la cicatrización de la herida; las cerradas se ción, también tienen un papel otras disciplinas. Los
inmovilizan. Los apositos rígidos de yeso, incluso en grupos de apoyo, el trabajo social y la psicología
personas con vasculopatía periférica, son en parti- suelen tener una función para ayudar al sujeto y
cular benéficos para prevenir la tumefacción y eli- sus familiares a ajustarse a sus nuevas limitacio-
minar fuerzas de desgarro en heridas quirúrgicas nes. Es necesario valorar los arreglos para la vida
friables y recientes. Por lo general, debe posponerse diaria ¿El paciente puede regresar a su casa tal y
el apoyo de peso durante cinco a siete días después como estaba o requiere arreglos especiales?, ¿puede
de la operación para permitir que remita el edema conducir un vehículo? Es necesario hacerse este tipo
quirúrgico. En este momento puede iniciarse el apo- de preguntas y responder tantas como sea factible a
yo de peso en una extremidad residual con transfe- la brevedad en el periodo de recuperación. La ampu-
rencia directa de la carga utilizando un yeso para tación debe ser la primera etapa de la rehabilitación
caminar con apoyo de peso de contacto total. y no el término del tratamiento.
Rehabilitación
COMPLICACIONES
La rehabilitación no se limita simplemente al cuida-
do de la herida y el ajuste de la prótesis. El objetivo Dolor
de la misma es optimar la independencia funcional
final del paciente. El proceso se inicia antes de la El dolor localizado en la extremidad residual se re-
intervención, cuando se delinean los objetivos razo- laciona a menudo con una envoltura de tejido blan-
nables. Debe iniciarse la ambulación tan pronto co- do incompetente, una prominencia ósea subyacente
mo sea posible. Si se permite que los individuos o estructuras profundas cicatrizadas. Estas situa-
aguarden hasta que la herida sea segura, se desa- ciones se tratan mediante ajuste ortótico en la am-
rrolla un círculo vicioso. Con el reposo se presenta el putación del pie o un ajuste similar de un alveolo de
desacondicionamiento aerobio. La posición sedente la prótesis en la desarticulación del tobillo. Por lo
favorece el desarrollo de contracturas articulares en regular, tales ajustes se llevan a cabo con compo-
flexión. Un problema lleva al otro y crea una situa- nentes ortóticos o prostéticos híbridos que pueden
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acojinar o suprimir la carga de áreas menos toleran- Edema

tes de la extremidad residual.
No deben pasarse por alto las causas de dolor Después de una amputación es común el edema pos-
no relacionado con la amputación. Algunas veces la operatorio de la extremidad residual. Es incómodo
isquemia de la parte restante de la extremidad si- para el paciente y puede impedir la cicatrización de
mula dolor residual o de miembro fantasma. Es ne- la herida al incrementar las presiones tisulares y
cesario investigar como causas un atrapamiento neu- venosas. Esta obstrucción del flujo de salida quizá
ral, herniación de un disco con radiculopatía, artri- requiera una elevación de las presiones del flujo de
tis de la articulación proximal, grado anterior de entrada a fin de superar la resistencia en una extre-
vasculopatía periférica o un factor visceral. midad que ya tiene una alteración vascular. El em-
La percepción del miembro fantasma, en la que pleo de yesos de contacto total ayuda a reducir este
el paciente siente que existe la totalidad o parte de problema.
un miembro amputado, se presenta virtualmente en
todos los adultos después de una amputación. La
sensación se diluye con el tiempo y rara vez tiene BIBLIOGRAFÍA
algún efecto sobre el enfermo. El dolor de miembro
fantasma es una percepción nociva y molesta en 1. American Diabetes Association Technical Review. Foot Care
una parte amputada. El dolor se describe en térmi- in Patients With Diabetes Mellitus. Alexandria, VA: ADA; 1994.
nos de ardor, quemadura o parestesias intensas. Se 2. Apelqvist J, Argardh CD. The association between clinical
presenta en menos del 10% de los adultos con am- risk factors and outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Res
putaciones adquiridas. No existe ningún método te- ClinPract. 1992; 18:43-53.
3. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying dia-
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betic patients at high risk for lower extremity amputation in
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éxito con tratamientos no invasivos, como el uso cons-
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mitente y estimulación neural eléctrica transcu- 13:513-521.
tánea. Cuando persiste, es necesario incluir a los 5. Pinzur MS, Gold J, Schwartz D, Gross N. Energy demands
pacientes en un programa multidisciplinario de tra- for walking in dysvascular amputees as related to the level of
tamiento del dolor.38 amputation. Orthopaedics. 1992;15:1033-1037.
Más común en la extremidad residual es el tras- 6. Fisher SV, Gullickson G. Energy cost of ambulation in
torno doloroso localizado dentro del segmento más health and disability: A literature review. Arch Phys Mea Re-
distal de la extremidad restante. Esta alteración se habil. 1978;59:124-133.
comporta en gran parte como una causalgia o dis- 7. Waters RL, PerryJ, Antonelli D, et al. Energy cost of walking
trofia simpática refleja. El dolor se describe como of amputees: The influence of level of amputation. J Bone
muy intenso, ardoroso, desgarrante, palpitante o JointSurgAm. 1976;58A:42-46.
perforante. La prevención del dolor residual o de 8. Waters RL. The energy expenditure of amputee gait. In:
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ca, analgesia perioperatoria, apoyo psicosocial y re- 9. Dickhaut SC, DeLee JC, Page CP. Nutritional status: Impor-
habilitación intensiva con prótesis son el mejor se- tance in predicting wound healing after amputation. J Bone
guro contra el desarrollo de un trastorno doloroso JointSurgAm. 1984;66A:71-75.
tardío que es difícil resolver. 10. Pinzur MS, Kaminsky M, Sage R, et al. Amputations at the
middle level of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1986;
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Alteración y revisión de la herida 11. Pinzur MS, Sage R, Abraham M, Osterman H. Limb salvage
in infected lower extremity gangrene. Foot Ankle. 1988;
Las ulceraciones de la extremidad residual también
8:212-215.
suelen relacionarse con la calidad de la envoltura de
12. Emanuele MA, Buchanan BJ, Abraira C. Elevated leg systolic
tejido blando de la misma. Hay músculo insuficiente pressures and arterial calcification in diabetic occlusive vas-
o inmóvil, piel de mala calidad o adherencia de la cular disease. Diabetes Care. 1981;4:289-292.
piel al hueso subyacente. Cuando no se resuelve 13. Pinzur MS, Sage R, Stuck R, et al. Transcutaneous oxygen as
la ulceración o el daño del tejido de la extremidad a predictor of wound healing in amputations of the foot
residual con medios médicos, puede llevarse a cabo and ankle. FootAnkU. 1992;13:271-272.
una reconstrucción quirúrgica de la extremidad re- 14. Wyss CR, Harrington RM, Burgess EM, Matsen FA. Transcu-
sidual.
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31
Cuidado de enfermería y rehabilitación
del paciente con trastornos de pie y tobillo
Diane Eckhouse Ekeberg y Mark A. Kaufman
Los trastornos del pie y el tobillo se presentan en Con el fin de asegurar que el sujeto reciba los
forma aguda, insidiosa, traumática o crónica. Pue- mejores cuidados, la enfermera que lo atiende nece-
den manifestarse en la forma de una lesión secun- sita aplicar toda su destreza ortopédica y demostrar
daria a un traumatismo, un dolor recién identifi- un conocimiento amplio de las interrelaciones del
cado o una serie de síntomas que interfieren con la sistema musculosquelético, incluyendo la afección y
función, movilidad y ambulación. La lesión o el tras- metodología de modalidades diagnósticas y terapéu-
torno pueden representar un episodio que tal vez ticas, además de promover el bienestar del indivi-
altere la forma de vivir del paciente. El enfermo qui- duo.3 El proceso de enfermería debe valorar las
zá requiera una operación para corregir la deforma- necesidades físicas, psicosociales, emocionales, eco-
ción, prevenir alteraciones degenerativas articula- nómicas y familiares para garantizar un cuidado de
res adicionales, mejorar la movilidad, disminuir el alta calidad.
dolor o mejorar la función. Como resultado del tras-
torno o la corrección del pie y el tobillo, pueden po-
nerse en serio predicamento la independencia, mo- COLABORACIÓN ENTRE MEDICO
vilidad y vida del sujeto. Es posible que el estado de Y ENFERMERA
la persona pase de cualquiera de los estados de bie-
nestar a una de tres clasificaciones de los trastor- Con objeto de asegurar y mejorar la calidad del cui-
nos ortopédicos: aguda, crónica o incapacitante. De dado del paciente con alteraciones del pie y tobillo,
acuerdo con los cambios de la salud, puede pasarse es esencial contar con un grupo de cuidado de la sa-
de uno de estos estados a otro,1 lo que podría ser en lud enfocado en las necesidades de la persona y su
particular devastador en la población geriátrica, que familia. El médico y la enfermera con experiencia y
tiene mayores factores de riesgo de lesiones mus- conocimiento de trastornos del piel y tobillo colabo-
culosqueléticas. El envejecimiento induce cam- ran en la finalidad de obtener buenos resultados. El
bios en la densidad ósea y disminuye la fuerza mus- grupo también puede estar integrado por servicios
cular.2 El paciente puede sufrir osteoartritis u otros de rehabilitación, incluyendo terapeutas físicos y ocu-
trastornos degenerativos que reducen los límites pacionales, técnicos ortopédicos, podiatras, pedortis-
de movimiento, agilidad y desplazamiento. Estos tas, ortotistas y prostetistas, personal de hospital y
factores pueden representar para los enfermos un oficina y ayudantes clínicos. La comunicación de
mayor riesgo de alteraciones del estilo de vida des- la enfermera y el médico con otros miembros del
pués de una lesión o procedimiento quirúrgico. El grupo ayuda a lograr resultados finales positivos. La
objetivo terapéutico es propiciar que el paciente lo- enfermera debe ser una maestra eficaz y coordinar,
gre el nivel óptimo de función, independencia y colaborar y comunicarse con el grupo de cuidado
movilidad, sin importar cuál sea la causa del pro- de salud en relación con la atención y educación del
blema. paciente.4
627
ERRNVPHGLFRVRUJ
PROMOCIÓN DE LA SALUD día se tratan con una estancia de 23 horas para

Y BIENESTAR observación. El paciente y los familiares asumen
más el papel de llevar a cabo el cuidado, que en años
pretéritos se reservó para el personal del hospital.
En el marco de las reformas a los servicios de salud
La educación preoperatoria debe incluir valoración
de los últimos años, cada vez se concede mayor aten-
neurovascular, signos y síntomas de infección, con-
ción a la promoción de la salud, educación y bienes-
ductas para el tratamiento del dolor complejo y re-
tar. Los pacientes desean y necesitan participar en
solución de los problemas de la casa. Es impres-
su cuidado. El U.S. Public Health Service (Servicio
cindible que el grupo de cuidado de la salud incluya
de Salud Pública de EU) estableció como una priori-
al enfermo y su familia en el proceso de planeación
dad la promoción y los objetivos de la salud. El fin
del tratamiento e identifique una directriz maneja-
de este proyecto coordinado es enfocarse en las ne-
ble que el sujeto puede vigilar y seguir en su casa.7
cesidades de los pacientes en el año 2000. Aunque
es un programa desarrollado federalmente, la meta es
proporcionar programas efectivos a nivel federal, es- EDUCACIÓN
tatal y local que favorezcan la salud y reduzcan la
discapacidad, enfermedad y muerte prematura. El La enseñanza de los pacientes y sus familiares res-
programa, denominado Healthy people 2000 (Perso- pecto de la metodología óptima para cuidarlos es un
nas saludables en el 2000) establece objetivos para proceso constante. Resulta importante la repetición
un periodo de 10 años.2 Una preocupación primor- para que se retenga un concepto o punto de infor-
dial para el paciente es la necesidad de recibir edu- mación. Cuando los individuos están nerviosos y
cación sobre salud y medicina preventiva para re- ansiosos, es esencial repetir los conceptos, ya que
ducir la incapacidad y las enfermedades. tienden a captar sólo un escaso porcentaje de lo que
Hussey y Gilliland, y también Shillinger, encon- escuchan, sobre todo lo que desean oír. Tal vez la
traron que algunos individuos sentían firmemente persona solicite una explicación de su estado porque
que sus acciones habían contribuido a conservar su afirma que el médico no lo revisó. Es posible que el
salud y otros que el resultado final de su vida fue estrés, la ansiedad y el olvido, además de la sensa-
controlado por el destino o la suerte.5'6 Estos hechos ción de que el doctor está muy ocupado, contribuyan
apoyaron los trabajos efectuados sobre la teoría del a esta percepción. La enseñanza exige que la enfer-
aprendizaje social y los estudios del resultado final. mera se enfoque en el estrés, ansiedad y olvido, es-
Existen dos tipos de locus de control. En el locus de tablezca objetivos que satisfagan las necesidades de
control externo el paciente percibe al médico como los pacientes y la familia, explique o demuestre la
alguien que todo lo sabe y proporciona cuidado.7 información o la labor psicomotora y repita y revise
Esto es característico del modelo paternalista este- el refuerzo de la información. La enfermera debe
reotípico de un médico. El clínico toma la decisión solicitar después que el sujeto o los familiares de-
sobre lo que es mejor para el sujeto y el enfermo lo muestren o revisen la información.
acepta porque el doctor "sabe lo que más conviene". Whitman sostiene que, con el fin de establecer
En el locus interno de la teoría de control, el la aptitud de los individuos para aprender, es nece-
individuo piensa que él controla el ambiente y que sario valorar tres categorías:4 estado de salud y va-
es una parte del proceso de tomar decisiones y de su lores de la persona, características del desarrollo y
cuidado. estilos de aprendizaje previos. Esta evaluación com-
En consecuencia, para el grupo de cuidado de la prende el estado fisiológico, nivel de energía, esta-
salud es importante incluir al paciente ortopédico y dos sensorial, de comodidad y psicológico, incluido el
la familia y promover el bienestar. Cada reunión grado de ansiedad y temor, y ajustes a la condición
entre el grupo y el sujeto representa otra oportuni- de la salud. La revisión sirve como base para que la
dad para asesorarlo acerca del trastorno y los me- enfermera determine todas las etapas que deben se-
dios para mejorar la salud. guirse.
Según Whitman, es en particular importante
valorarlo cuando se estima su aptitud para apren- Valores de la salud
der.4 Las percepciones de poder o impotencia de la
persona influyen sobre su idea de la salud. La comprensión y actitud del paciente hacia su sa-
Durante el transcurso de los años disminuyó el lud influyen sobre su participación en el proceso de
tiempo promedio de permanencia hospitalaria. Los educación e identifican dos factores que modifican
procedimientos quirúrgicos que en una época reque- la capacidad de aprender:4 las percepciones del con-
rían hospitalización durante una semana, hoy en trol sobre la salud personal y las expectativas acer-
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUIDADO DE ENFERMERÍA Y REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE PIE Y TOBILLO 629
ca de los resultados finales. Las creencias o suscep- • Folletos de temas específicos sobre trastornos
tibilidad de los sujetos hacia un problema de salud del pie y tobillo
y los beneficios o barreras percibidas para llevar a • Folletos que promueven la salud y el bienestar
cabo cualquier acción relacionada con la salud des- y educan al paciente acerca de las extremida-
cubren indicios sobre los valores que tiene el enfer- des inferiores
mo respecto de su salud. • Colecciones de fotografías que ilustran los re-
sultados finales que desea el paciente y mues-
tran una deformación preoperatoria, la correc-
Características del desarrollo y experiencias ción posoperatoria y la recuperación de la fun-
de aprendizaje previas ción
• Videos que muestran las metodologías y estra-
De acuerdo con Whitman, las características del de- tegias para el cuidado de un individuo con un
sarrollo que determinan la aptitud de las personas estado o trastorno particular del pie y tobillo
para aprender incluyen habilidades psicomoto- • Modelos óseos cortados con sierra, que descri-
ras, capacidades cognoscitivas, incapacidades para ben la estructura anatómica del pie y las ex-
el aprendizaje, etapa de la vida y desarrollo psicoso- tremidades inferiores. Son útiles cuando se en-
cial. Las experiencias de aprendizaje previas, forma seña la fijación externa
de aprender y actitudes hacia el aprendizaje, que • Expedientes radiológicos didácticos que ilustran
tuvieron lugar en el pasado como resultado de los la instrumentación quirúrgica y la corrección
antecedentes culturales y sociales, afectan la capa- anatómica obtenida con los procedimientos
cidad para aprender nueva información. propuestos
• Lecturas, formales o informales, individuales o
grupales, para discutir y educar al paciente
Teoría del aprendizaje del adulto
• Demostración de la labor psicomotora que de-
Para la educación del adulto con un trastorno del be conocer el sujeto
pie y tobillo también es necesario comprender la • Materiales de enseñanza colectivos creados a
teoría del aprendizaje del adulto de Knowles.2'8 Los través de una conducta interdisciplinaria
adultos que aprenden nueva información son auto-
dirigidos e independientes para obtenerla. Los adul- Estas sugerencias visuales, táctiles y psicomoto-
tos se tornan aptos para aprender cuando existe ras refuerzan la enseñanza verbal y llegan al pa-
una necesidad de conocer o continuar una actividad ciente en un nivel didáctico, lo cual hace que se
o labor específicas. Según el modelo de aprendizaje sienta cómodo para preguntar o solicitar la repeti-
del adulto, éste se motiva internamente y requiere ción de la información.
que el maestro guíe en lugar de dirigir el aprendiza-
je. Prefieren participar en el proceso de este último,
CUIDADO PREOPERATORIO
incluyendo la identificación de sus necesidades, de-
terminación de objetivos y valoración del progreso
que logran. Debido a que los adultos tienen expe- Cuando el cirujano ortopedista decide que el enfer-
riencia vital para utilizarla como punto de refe- mo se beneficiaría de la operación, un componente
rencia, pueden emplearla para aprender el nuevo co- fundamental del proceso es prepararlo. La coordina-
nocimiento o habilidad. La enfermera que trabaja ción de este cuidado requiere que la enfermera an-
con pacientes ortopédicos adultos puede usar esta ticipe las necesidades del paciente, incluyendo las
información cuando dirige un programa centrado en físicas, psicosociales, emocionales, educativas, eco-
el aprendizaje. Según Beare y Myers, es posible que nómicas y familiares.2 Los recursos para lograr la
los ancianos exijan consideraciones especiales y un coordinación del cuidado necesitan incluir servicios
que satisfagan las necesidades del sujeto y su fami-
plan de enseñanza individual para compensar cual-
lia y deben ser fácilmente accesibles. Con el fin de
quier deterioro que puedan tener,2 por ejemplo au-
iniciar dicho proceso es preciso que la enfermera
dición, visión, pérdida de la memoria, aptitud para
valore las áreas siguientes:
aprender, periodo de atención, menores tiempos de
reacción y movilidad, independencia o función.
A fin de lograr el objetivo de educar al individuo • Educación preoperatoria sobre el procedimien-
y familiares, muchos materiales promocionales pue- to quirúrgico específico, tipo de yeso, fijación
den ayudar a la enfermera en la enseñanza del externa o método de inmovilización
adulto, entre ellos: • Consulta anestésica
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• Estado de apoyo de peso del paciente después menos temor, anticipación del dolor e intervalos de
de la operación tiempo del medicamento para el dolor y el alivio.9
• Tiempo de inmovilidad e inactividad laboral o Los pacientes posoperatorios suelen requerir 24 a
escolar 72 horas de inyecciones intravenosas o intramus-
• Retorno previsto al estado anterior al padeci- culares de narcóticos, según sea el tipo de dolor,
miento grado, localización e intensidad y procedimiento.10
• Pruebas preoperatorias, como estudios de labo- También son eficaces las inyecciones intramuscula-
ratorio, pruebas Doppler, IRM, TC, gammagra- res de morfina o demerol para controlar el dolor pos-
mas óseos y rayos X. Debe incluirse la justifi- operatorio.
cación para cada prueba, tipo de equipo relacio- Cuando el individuo tolera líquidos, pueden ini-
nado, preparación para el estudio, necesidad ciarse analgésicos narcóticos orales, que incluyen el
de quitar joyería u objetos metálicos, tiempo bitartrato de hidrocodona, de 5.0 o 7.5 mg de poten-
usual necesario y posibles molestia durante o cia, o acetaminofeno con codeína. Los narcóticos ora-
después de cada prueba les son necesarios con frecuencia durante la prime-
• Preparación del sujeto para un procedimien- ra a tercera semanas siguientes, de acuerdo con los
to como externo, permanencia en el hospital requerimientos del enfermo. En la población geriá-
durante 23 horas para observación o interna- trica está disminuida la percepción del dolor y redu-
miento cido el número de neuronas, lo que muchas veces
• Preparación para trasladarlo a una instalación modifica la necesidad de analgésicos en el posopera-
de enfermería hábil torio.11 El napsilato de propoxifeno y acetaminofeno
• Valoración prequirúrgica de fisioterapia, tera- (Darvocet N-100) es eficaz para controlar el dolor en
péutica ocupacional, o ambas muchos sujetos de edad avanzada.
• Referencia a una oficina de salud en casa
• Suministro de prescripciones para el posopera- Movilidad
torio antes de la operación
• Discusión sobre las terceras partes que pagan La movilidad es una consideración importante en el
y reembolso posoperatorio. Los pacientes se benefician con la fi-
sioterapia concurrente para maximizar su potencial
de movilidad. El grado de inmovilidad depende del
CUIDADO POSOPERATORIO tipo de procedimiento quirúrgico, estado de apoyo
de peso, dispositivo de inmovilización o tipo de fija-
El periodo posoperatorio puede ser un tiempo muy ción externa, edad del enfermo, estados o alteracio-
inestable para el paciente y sus familiares. Algunas nes metabólicas preexistentes y capacidad para uti-
de las áreas de preocupación son dolor, movilidad y lizar un dispositivo de ayuda, como un andador o
función. Es crítico trabajar con el individuo y fami- muletas. Puede ser útil aprender a usar estos últi-
liares para proporcionarles información y una sen- mos antes de la operación.
sación de control. Esto supone los temas que se des-
criben a continuación. Función
Tratamiento del dolor Las personas posoperatorias necesitan recuperar sus

actividades de la vida diaria (AVD) antes de ir a su
Los sujetos en quienes se ha llevado a cabo un pro- casa. Ello significa que deben ser independientes o
cedimiento en el pie o tobillo requieren en el pos- contar con ayuda para llevar a cabo con seguridad
operatorio narcóticos para controlar de manera ade- las habilidades para vestirse, alimentarse y asear-
cuada el dolor. Se dispone de varios medios para se, colocarse apositos, realizar labores de la casa y
ayudar a lograr este objetivo, entre ellos el uso de deambular con un dispositivo de ayuda. Satisfacer
una bomba para analgesia controlada por el pacien- este objetivo es un criterio relevante para el egreso.
te (ACP), en la que dosis ajustadas de sulfato de mor- Por lo regular, los sujetos obtienen beneficio al tra-
fina o clorhidrato de meperidina administradas per- bajar con el terapeuta ocupacional sobre estas habi-
sonalmente proporcionan un alivio constante del do- lidades en el hospital o en un ambiente de pacientes
lor. El servicio de cirugía ortopédica o anestesia y el externos. Si no son capaces de satisfacer con seguri-
de dolor, cuando es necesario, pueden vigilar la do- dad estos criterios para el alta, son de utilidad la
sificación y el manejo de una ACP. Cuando las per- referencia y traslado a una instalación de enferme-
sonas se autoadministran el fármaco y tienen cierto ría competente hasta que satisfagan con seguridad
control y participación en su analgesia, muestran estos requisitos.
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Programación del regreso ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

a la clínica o consultorio DEL CUIDADO
Los individuos requieren seguimiento regular en la
clínica para valorar la herida y eliminar suturas y Con los cambios efectuados en la forma de adminis-
férulas y proporcionar dispositivos para apoyo de trar el cuidado de la salud en la década de 1990, es
peso, como yesos, zapatos posoperatorios o aparatos esencial que la enfermera se comunique con clari-
ortopédicos. También necesitan ajustes en la fija- dad con todos los clínicos que intervienen en la aten-
ción externa y radiografías posoperatorias. Se revi- ción cuando es ella la coordinadora. La mayor parte
san el estado de movilidad y los ejercicios. de las compañías de seguros o de planes de salud
tiene cierto nivel de información para influir o im-
poner el tipo de cuidado que el paciente está autori-
Regreso al trabajo, escuela zado a recibir. Eso puede ser una relación mancomu-
nada, en la que el seguro sólo paga los honorarios
y vida diaria usuales y acostumbrados para un cierto procedi-
Quienes se recuperan de la intervención requieren miento; o bien, puede seguirse el plan que le indica
al inicio reposo, elevación de su extremidad y con- al paciente qué médico debe ver, qué tanto tiempo
trol del dolor durante los tres a siete primeros días. permanecerá en el hospital y cuántos días de cuida-
do en casa están autorizados. La enfermera puede ayu-
Según sean las necesidades individuales del enfer-
dar al paciente y sus familiares, sea que se atienda
mo (tipo de operación, edad y estilo de vida), es
como interno o externo.
importante reanudar la vida regular y adaptarla a
cualquier cambio propiciado por el procedimiento.
Esto incluye el regreso a la escuela o el trabajo con
ajustes para ambulación, modificaciones del tiem-
po, elevación de la extremidad, ayuda tanto como ESTÁNDARES DE CUIDADO
se necesite y arreglos al estacionar un vehículo o DE LA JCAHO: ATENCIÓN
transportación. DEL PACIENTE DE ALTO
Además de planear el regreso al trabajo en un RIESGO, VOLUMEN ALTO
tiempo razonable, la enfermera puede ayudar a la Y PROPENSO A PROBLEMAS
persona explicándole el ADA (Americans with Disa-
bilities Act de 1990, Acta para los estadounidenses La misión de la Joint Commission on Accreditation
con incapacidades), que permite solicitar arreglos of Healthcare Organizations (JCAHO, Comisión mix-
en la escuela o el trabajo para ayudarlo a regresar a ta sobre acreditación de organizaciones para cuida-
una rutina funcional y productiva. do de la salud) es mejorar la calidad de cuidado
suministrado al público.1213 La JCAHO establece es-
tándares que utilizan los hospitales y organizacio-
REHABILITACIÓN nes para mejorar el desempeño de su organización y
delinea procesos para vigilar y valorar de manera
Con el fin de optimar la función y prevenir una continua diferentes aspectos del funcionamiento a
nueva lesión, es esencial establecer un programa de fin de asegurar un cuidado de alta calidad y demos-
rehabilitación, que puede llevarse a cabo de manera trar metodologías para mejorar el desempeño de la
formal con referencia a una unidad de rehabilita- organización.
ción de pacientes internados, fisioterapia en una ins- Es importante proporcionar cuidado altamente
talación de enfermería de habilidades, fisioterapia especializado al paciente con alto riesgo, volumen al-
como paciente externo o incluso un programa de to y proclive a problemas. La subespecialidad de la
ejercicios en casa explicado y demostrado. Para que cirugía ortopédica que incluye a pacientes con pro-
este último tenga éxito es preciso demostrar la en- blemas de pie y tobillo tiene un grupo único de estos
señanza utilizando la mecánica correcta del cuerpo enfermos. Es imprescindible crear un programa es-
y que el sujeto comprenda e integre el material. Las pecializado para estos individuos. El grupo de cui-
razones comunes para referencia incluyen rehabili- dado de la salud debe vigilar y valorar sus metodo-
tación posoperatoria y del tobillo, límite de movili- logías y programas para garantizar que se vigilan,
dad, programa de ejercicios de resistencia progre- valoran y mejoran de manera continua los estánda-
siva, estiramiento del tendón del tobillo y rehabili- res de calidad del cuidado. A continuación se descri-
tación después de una bunionectomía. ben las áreas de preocupación específica.
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Alto riesgo Es importante vigilar y valorar los planes de

tratamiento y protocolos de enseñanza disponibles
Los pacientes de alto riesgo por complicaciones y para estos enfermos a fin de asegurar que sean ca-
problemas son los siguientes: paces de controlar su trastorno después de la visita
al consultorio. Aunque algunas de las lesiones son
• Diabéticos. Riesgo: artropatía neuropática, simples y directas y pueden ser una rutina clínica
vasculopatías, inmunopatías, destrucción de para el grupo de cuidado de la salud, es posible que
articulaciones, inestabilidad y deformación sean debilitantes o alteren la vida del enfermo
de articulaciones, posibilidad de alteraciones de mientras no se cuiden de manera apropiada. Dada
la piel, infección y potencial para amputación14 la naturaleza rutinaria de estas anomalías, pueden
• Pacientes con artritis reumatoide, trastornos ser un reto para instituir una conducta consistente
autoinmunitarios y afecciones inflamatorias. cuando se comparan con algunos de los casos orto-
Riesgo: deformaciones dolorosas de las extre- pédicos más complejos y clínicamente desafiantes
midades, dificultades con la movilidad y la am- que pueden referirse o consultarse.
bulación, disminución de la capacidad para lle- Suministrar a los pacientes folletos de enseñan-
var a cabo actividades de la vida diaria (AVD)15 za, sea impresos comercialmente o diseñados para
• Pacientes con fijación externa. Riesgo: mala fines específicos del consultorio, ayuda al enfermo
unión, falta de unión, infección, necesidad de en su cuidado personal en casa.
ajuste del fijador, síndrome de compartimien-
to16
• Pacientes geriátricos. Riesgo: complicaciones re- Propensión a los problemas
lacionadas con inmovilidad; alteraciones car-
diacas, neurológicas o respiratorias por el pro- Los sujetos con problemas y complicaciones pueden
ceso de envejecimiento; anomalías consecuti- representar una labor intensiva que consume tiem-
vas a cambios del sistema musculosquelético po para el grupo ortopédico; es posible que sean los
relacionadas con la lesión o la operación10 más desafiantes, recompensadores y exigentes des-
• Pacientes con amputaciones. Riesgo: infección, de el punto de vista clínico. Anticipar algunas de las
dolor, deterioro de la movilidad, alteración de preocupaciones o posibilidad de complicaciones pue-
la imagen corporal, deterioro de la integridad de ayudar a evitar estos problemas.
de la piel, dolor de miembro fantasma y confi-
namiento a una silla de ruedas.3 Estos indivi- Pacientes diabéticos
duos requieren ajustes específicos en las fases El diabético es propenso a los problemas en el tobi-
de planeación, ejecución y valoración para mi- llo y pie relacionados con su enfermedad, entre ellos
nimizar el riesgo de complicaciones. Estos ca- los siguientes:
sos complejos exigen que la enfermera planee
y coordine el cuidado de manera perspicaz con • Neuropatía diabética, que es muy común en
el paciente y su grupo personas con control metabólico deficiente.17
Los síntomas pueden incluir hipersensibilidad
cutánea al contacto; dolor ardoroso, molestia, o
Volumen alto ambos; disminución de la flexibilidad de la su-
perficie plantar con callosidad gruesa subse-
Los sujetos con ciertas alteraciones comunes del pie cuente, que supone para el paciente el riesgo
y tobillo buscan con frecuencia ayuda médica. Los de migración de bacterias a las fisuras creadas
problemas o anormalidades se ven muchas veces en en las callosidades; prominencias óseas secun-
la clínica o el consultorio y ameritan protocolos esta- darias a planta del pie en mecedora y deforma-
blecidos para garantizar que la alteración se atien- ciones valgas14
da adecuadamente. • En diabéticos es mayor la frecuencia de vascu-
lopatías periféricas, que resultan a menudo en
• Fasciítis plantar afección de vasos grandes y pequeños.17 Por las
• Fracturas, distensiones y esguinces alteraciones del estado inmunitario tienen el
• Dedos en martillo riesgo de desarrollar deformaciones, inestabili-
• Metatarsalgia dad, ulceración e infección, que al final condu-
• Pie plano cen a artropatías de Charcot y problemas re-
• Callos y callosidades lacionados, yeso de contacto total, operaciones
• Infecciones micóticas de los pies y uñas reconstructivas y posible amputación14
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Pacientes con fijación externa motocicleta hace 17 años. Tiene una deformación
Los enfermos con fijación externa tienen la posibili- angular y de rotación de la tibia. La recomendación
dad, según sea la extensión de la lesión, traumatis- del cirujano ortopedista es que se beneficiaría de la
mo, deformación y justificación para utilizar el fi- operación correctiva y reconstructiva del lado afec-
jador, de desarrollar problemas. Sobrevienen in- tado utilizando el aparato de Ilizarov. Debido a la
fecciones en el sitio del clavo, punto en el que el pa- naturaleza de la lesión y la estabilidad de la tibia,
ciente presenta enrojecimiento, calor, drenaje, ede- se programa la intervención para la siguiente sema-
ma, dolor, o todos ellos. Es posible que se aflojen los na (fig. 31-1).
clavos cuando la fijación tiene varios meses de colo-
cación. Al parecer, los medios clavos de titanio redu- Diagnóstico de enfermería
cen la incidencia de infecciones y aflojamiento de los
mismos.18 Si se aplica fijación externa para alarga- Conocer el déficit relacionado con el procedimiento
miento, el sujeto tiene el peligro de desarrollar una quirúrgico indicado por la discusión con el paciente
lesión neurovascular, contractura y subluxación ar-
ticular, mala unión o falta de unión ósea y posi- Criterios para el resultado final. J.S. debe conocer la
ble nueva fractura a través del hueso regenerado.16 justificación, riesgos y beneficios y la fijación exter-
Otros problemas potenciales relacionados con la fina; debe comprender también que él atenderá per-
jación externa suelen incluir inestabilidad del ar- sonalmente el aparato de Ilizarov y conocer los pro-
mazón, edema, síndrome de compartimiento y os- blemas potenciales de la fijación externa y cuándo
teomielitis.19 necesita solicitar ayuda.
Intervención de enfermería
CASO CLÍNICO • Concertar una cita con el paciente y los fami-
liares con el fin de que acudan a la enseñanza
J.S. es un ingeniero mecánico de 33 años de edad preoperatoria. J.S. y su esposa deben llegar al
que se fracturó la tibia distal en un accidente de consultorio para recibir una hora de educación
B C
Fig. 3 1 - 1 . Paciente con una deformación en el plano oblicuo compuesta por varo y procurvacion. A, fotografía AP. B, fotografía lateral. C, fotografía PA.
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preoperatoria. Se les muestra el video de ense- Dolor relacionado con la aplicación

ñanza que explica la atención preoperatoria y de la fijación externa
posoperatoria y se les proporciona un folleto
didáctico. Se revisan los protocolos. El recibe Criterios del resultado final. J.S. debe conservar el
un modelo óseo cortado con sierra del pie con nivel de comodidad deseado.
un aparato de Ilizarov, de tal manera que pue-
da concebir mediante la vista y la sensación Intervención de enfermería
cómo se ve y siente la fijación externa. Se le • Enseñar al paciente y sus familiares la admi-
muestra la ropa adaptada con cremalleras a nistración de medicamentos para el dolor
un lado y se le proporciona un folleto que indi- (ACP, empleo de analgésicos narcóticos intra-
ca en dónde puede ordenar las ropas adapta- musculares y orales), su empleo y efectos se-
das. El enfermo tiene la oportunidad de hacer cundarios
cualquier pregunta y se le suministran las res- • En el hospital, suministrar analgésicos según
puestas se requiera
• Revisar la guía de enseñanza • Elevar la extremidad "con los dedos arriba de
• Observar una colección de fotografías, que des- la nariz"
tacan el aspecto del fijador en el paciente. Ver • Instruir al paciente, a quien lo ayuda, o am-
también fotografías del cuidado del clavo, que bos, acerca del uso de compresas frías
resaltan el aspecto de las "vesículas de trac- • Educar al individuo en cuanto al uso de narcó-
ción" e infecciones en el sitio del clavo (fig. 31-2) ticos para el dolor en el posoperatorio. Hay que
• Valorar el curso preoperatorio y posoperatorio suprimir los narcóticos durante el día, y susti-
con el paciente y los familiares tuirlos por acetaminofeno de potencia adicio-
Fig. 31-2. Cuidado del trayecto del clavo. A, materiales para el cuidado del trayecto del clavo. B, fotografía del cuidado del trayecto de! clavo.
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nal o tramadol, y reservarlos para la noche cuidado personal utilizando los recursos dispo-
según se requiera nibles
Déficit del cuidado personal relacionado Deterioro de la movilidad física relacionado

con la fijación externa con procedimientos quirúrgicos, yeso
o fijación externa
Criterios para el resultado final. J.S. debe participar,
dirigir, o ambas cosas, las actividades de cuidado Criterios para el resultado final. J.S. debe demostrar
personal y ser independiente en el cuidado perso- el uso correcto de un andador o muletas para au-
nal. mentar su movilidad y asimismo las medidas de
seguridad para minimizar la posibilidad de lesiones.
De igual modo, debe seguir las instrucciones del mé-
Intervención de enfermería dico para el estado de apoyo de peso recomendado
• Enseñar al paciente el cuidado del clavo y las (fig. 31-3).
técnicas de distracción. Pedirle que demuestre
lo que se le enseñó Intervención de enfermería
• Presentarle al enfermo los métodos de adapta- • Enseñar al paciente el alineamiento apropiado
ción de su ropa personal o un catálogo para de su extremidad en la cama
ordenar la ropa adaptada • Elevar la extremidad con almohadas, evitando
• Colaborar con el terapeuta ocupacional y el fi- el área de la rodilla para permitir que perma-
sioterapeuta a fin de identificar métodos para nezca en extensión a fin de impedir contractu-
que el paciente sea independiente o dirija su ras de la rodilla
Fig. 31-3. Cuidado preoperatorio. A, paciente caminando con un dispositivo de ayuda. Obsérvese las modificaciones de la ropa. B, aspecto AP de la extremidad durante la fase
de corrección de la deformación. C, paciente con ortosis de tobillo y pie protectora después de la consolidación y retiro del armazón.
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• Colaborar con el fisioterapeuta para asegurar • Proporcionarles apoyo para los posibles estre-
el uso apropiado del dispositivo de adaptación sores relacionados con el fijador externo
por el paciente • Enseñarles cómo llevar a cabo los ajustes físi-
• Colaborar con el terapeuta ocupacional para cos del aparato de Ilizarov, según se requiera,
asegurar que el sujeto sea capaz de llevar a para asegurar la participación del enfermo
cabo actividades de la vida diaria, incluyendo • Proporcionarles estrategias para que ajusten
el uso del sanitario, baño en tina o regadera y el horario de trabajo del enfermo a las necesi-
la seguridad dades especiales del fijador externo
• Referir al individuo a una oficina de salud
para valorar la seguridad en la casa y terapéu- El cuidado de sujetos con alteraciones del pie y
tica, si está indicado tobillo requiere la experiencia de un grupo de cuida-
do de la salud con conocimientos en la atención de
estos trastornos. La enfermera tiene una función
Alteración del patrón de sueño relacionado vital de apoyo para que el individuo logre resultados
con la fijación externa finales positivos, colaborando con el médico y a con-
tinuación comunicándose con el paciente y el grupo.
Criterios para el resultado final. J.S. debe conservar Los enfermos con alteraciones del pie y tobillo su-
su patrón de sueño regular y aplicar estrategias de fren muchas situaciones estresantes a medida que
adaptación para promover el sueño. intentan afrontar la naturaleza aguda o crónica de
su trastorno y tratamiento. Un misión crítica de la
Intervención de enfermería enfermera es educarlos acerca de la naturaleza com-
• Enseñar al paciente a no dormir a mediodía pleja de sus casos y asegurarles que evolucionarán
después de su primera semana posoperatoria fácilmente a través del cuidado continuo.
• Fomentar una actividad "normal" adaptada du-
rante el día
• En personas con fijación externa de la extremi- REHABILITACIÓN
dad inferior, colocar una pieza de madera en
los pies de la cama si ésta no cuenta con des- Debido a la alta incidencia de lesiones del tobillo, es
canso para los mismos. Algunos individuos en- muy común en el ambiente clínico la rehabilitación
cuentran que empujar contra la tabla es una de lesiones del pie o tobillo. Por lo tanto, el terapeu-
posición cómoda ta debe estar preparado para instituir todos los ti-
• Instruir a la persona para que tenga por la pos de rehabilitación de lesiones, desde el esguince
noche, cerca de la almohada, un aparato de más discreto del tobillo hasta un caso posquirúrgico
sonido con audífonos. Si despierta, escuchar la de consideración. De acuerdo con el tratamiento de
música que le agrada le ayuda a dormirse nue- la lesión y la operación, puede variar el tiempo de
vamente rehabilitación. De manera característica, suelen re-
• Enseñarle al enfermo cómo utilizar almohadas querirse uno a tres meses, pero los casos graves tal
alrededor del fijador para dormir con mayor vez necesiten más tiempo.2021
comodidad La primera etapa de la rehabilitación de cual-
quier lesión es la valoración inicial, que es esencial
ya que proporciona la información básica para ini-
Conocer el déficit secundario al cuidado ciar el proceso de rehabilitación. Se obtiene el inte-
del paciente con fijación externa en la casa rrogatorio del paciente. Esta discusión debe incluir
indicado por conversaciones telefónicas detalles sobre la lesión actual y el estado médico,
diagnóstico exacto del especialista, revisión de expe-
Criterios para el resultado final. J.S. debe ser capaz dientes o pruebas médicas y fármacos prescritos. Es
de manejar el aparato de Ilizarov en casa y reanu- necesario revisar el antecedente de las lesiones o
dar su trabajo como ingeniero mecánico a partir de trastornos médicos relacionados. El terapeuta debe
la tercera semana después de la operación y traba- interrogar sobre el estado de apoyo de peso del en-
jar cuatro horas diarias. fermo, las necesidades en sus labores o trabajo y los
objetivos de la terapéutica.
Intervención de enfermería Hay que medir el límite de movilidad (LM). fuer-
• Enseñar al paciente y los familiares las estra- za, diámetro del tobillo y estado neurológico (fig.
tegias constantes para adaptar la rutina de la 31-4). Se valoran pruebas especiales para estimar la
casa al cuidado del fijador externo estabilidad de la articulación y se comparan en am-
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bos lados. Si el sujeto apoya peso en el miembro

afectado, es preciso valorar la marcha. Se elaboran
los objetivos, a corto y a largo plazos, y se discuten
entre el terapeuta y el paciente. Por último, se ini-
cia el proceso de rehabilitación.
Fase 1: temprana o aguda

La fase 1 de rehabilitación tiene los objetivos princi-
pales de controlar y limitar el proceso inflamatorio
normal después de la operación o la lesión. Este
periodo varía de cero a 14 días.2021
El tratamiento debe incluir variantes como hie-
lo, compresión, elevación, baños de contraste, remo-
lino y modalidades eléctricas. Los factores que es
necesario considerar cuando se decide la técnica o
tratamiento son la gravedad y agudeza de la lesión
(figs. 31-5 y 31-6).
Quizá sea necesario modificar la actividad y el
estado de apoyo de peso según sea el tipo de lesión y
grado de dolor. El médico puede recomendar mule-
tas y una férula, zapato o yeso protector. Si es así,
es necesario enseñar al enfermo la técnica apropia-
da para caminar con muletas y la progresión del
estado de apoyo del peso y también el cuidado y
protección de la férula o yeso.
Se permiten ejercicios de rehabilitación, que ca-
si siempre son los de LM básicos y de fortalecimien-
to para limitar el grado de pérdida del LM y la
atrofia muscular en el miembro afectado. El estira-
miento pasivo del pie y tobillo por el terapeuta, ade-
más del movimiento activo realizado de manera in-
dependiente, son métodos seguros para incrementar
el LM (fig. 31-7). Los ejercicios de fortalecimiento se
inician con los isométricos llevados a cabo por el
terapeuta. Al final se enseña a los individuos un
programa para la casa que pueden efectuar todos
los días. Durante esta fase es posible indicar ejerci-
Fig. 3 1 4 . Mediciones. A, medición goniómetro. B, medición de la periferia del to-

billo. C, medición de la fuerza motora mediante resistencia manual. Fig. 31-5. Tratamiento con hielo.
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Fig. 31-6. Modalidades terapéuticas. A, ultrasonido. B, tratamiento con ¡ontoforesi's eléctrica.
cios propioceptivos, de acuerdo con el estado de apo-

yo de peso, e incluyen por lo general ejercicios de
entrenamiento para la marcha o de equilibrio en
una pierna (fig. 31-8).
Son esenciales el tratamiento y rehabilitación
de la fase temprana para un programa de rehabili-
tación rápido pero seguro.
Fase 2: rehabilitación
Después de restablecer un grado importante del lí-
mite de movilidad, pueden iniciarse los ejercicios de
fortalecimiento. Esta fase coincide con el tiempo en
que está resolviéndose de modo espontáneo la tume-
facción y ha disminuido el dolor. Los principales
objetivos de la fase de rehabilitación son restablecer
el LM y la fuerza del pie y tobillo.
Fig. 31-7. Límite de movilidad pasivo realizado por el terapeuta. Fig. 31-8. Equilibrio en una pierna.
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Cuando se rehabilitan las articulaciones subas-

tragalina y talocrural deben intentarse la dorsifle-
xión plantar y la dorsiflexión en el LM antes de la
inversión y eversión.22 Esto tiene como fin proteger
la estabilidad interna y externa del tobillo. Una vez
que mejora el LM de la flexión plantar y la dorsifle-
xión y el paciente camina con un patrón de marcha
normal, pueden iniciarse ejercicios de inversión y
eversión. Deben realizarse después de un tiempo de
cicatrización adecuado de las estructuras lesiona-
das, que varía de cuatro a seis semanas.20 Es nece-
sario tratar todos los límites de movilidad del pie y
tobillo con ejercicios con el fin de asegurar un nivel
máximo de recuperación. Estos ejercicios en el LM
se efectúan con mayor efectividad después de calen-
tar el tobillo mediante modalidades como el remo-
lino caliente o los ejercicios cardiovasculares (fig.
31-9). Estos últimos serían el método de elección,
secundario a los beneficios del condicionamiento di-
recto, el entrenamiento específico de actividad, o am- Fig. 31-10. Movilización articular.
bos, por ejemplo con actividades como el ciclismo o
la caminata en caminadora.
Después de lo anterior, el terapeuta puede in- vos-asistidos y activos en el LM. Cabe insistir en
tentar técnicas suaves de movilización de la articu- que se le enseña a la persona un programa de ejer-
lación a fin de promover la recuperación normal de cicios de flexibilidad que debe ejecutarse todos los
la mecánica del pie y la articulación del tobillo. De- días. Esto, en combinación con el trabajo durante la
be llevarse a cabo en la(s) articulación(es) afecta- terapéutica, permite la progresión constante del LM.
da(s) y las articulaciones distales y proximales a la Los ejemplos de estos ejercicios incluyen:
articulación tratada (fig. 31-10). Otro método para
progresar en el LM precisa que el terapeuta realice • Estiramiento de una toalla
movimientos pasivos en el LM del pie y tobillo afec- • Tabla para estiramiento del tendón de Aquiles
tados. Debe aplicarse a través de un LM cómodo, • Estiramiento del dedo gordo en dorsiflexión y
controlado y lento. Subsecuentemente, otras dos téc- flexión plantar
nicas para promover el restablecimiento del límite • Estiramiento de corredores (figs. 31-11 y 31-12)
de movilidad del tobillo son los movimientos acti-
Fig. 31-9. Tratamiento con remolino. Fig. 31-11. Ejercicios de flexibilidad IStretch Board, Pro Stretch).
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Fig. 31-12. Ejercicios de flexibilidad.
Un enfoque progresivo y gradual de los ejerci-

cios en el LM, dentro de los parámetros establecidos
por el médico y la tolerancia del paciente al dolor,
hace posible el retorno satisfactorio del LM del en-
fermo.
Los ejercicios propioceptivos básicos pueden
promover la mejoría del LM en todas las articulacio-
nes del pie y tobillo y pueden iniciarse durante la
fase 2. La progresión del paciente de ejercicios pro-
pioceptivos sin apoyo de peso a los de apoyo com-
pleto del peso mejora la capacidad propioceptiva
del enfermo y la confianza en el uso del pie y tobillo.
Los ejemplos de ejercicios de propiocepción inclu-
yen: Fig. 31-13. Ejercicios propioceptivos (sistema KAT).
• Tabla de equilibrio/tabla de vaivén

. Tabla BAPS resistencia, y a continuación los lleva a cabo el en-
. Sistema KAT (fig. 31-13) fermo mediante un objeto inmóvil, por ejemplo un
• Adiestramientos en minitrampolín y el piso mueble o la pared como punto de resistencia.
(fig. 31-14) Los ejercicios de fortalecimiento pueden progre-
sar con artículos tan baratos como una pieza de
Los ejercicios de fortalecimiento se inician tan tubos quirúrgicos o tan caros como un aparato isoci-
temprano como lo recomiende el médico, por lo ge- nético. Al progresar en el grado de resistencia, nú-
neral durante la fase 1 mediante contracciones iso- mero de repeticiones y planos de movimiento, se
métricas. Son sencillos y al final puede realizarlos restablece con rapidez la fuerza del pie y tobillo (figs.
el paciente de manera independiente y aceleran el 31-15 y 31-16). Los ejercicios de fortalecimiento no
proceso de fortalecimiento. Los ejercicios isomé- sólo deben dirigirse a la parte o articulación del
tricos los inicia el terapeuta, quien proporciona la cuerpo lesionada, sino también a las estructuras cir-
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Fig. 31-14. Ejercicios propioceptivos. A, tabla de balanceo (lado a lado). B, tabla de balanceo Ifrente y atrás). C, adiestramiento con minitrampolín.
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notablemente entre las personas. Un resultado que

puede permitir que alguien regrese por completo al
trabajo tal vez no sirva para que un atleta vuelva a
su práctica. Los parámetros deben ser mensurables
a fin de hacer posible una prueba objetiva de la ar-
ticulación o extremidad afectadas, en comparación
con las normas establecidas para la intacta. Esto
somete a prueba las mediciones y ayuda a determi-
nar el estado de retorno o el alta.
Se prescriben actividades y ejercicios para satis-
facer el objetivo de lograr los parámetros delineados
y se incluyen en el protocolo de rehabilitación. Por
último, se suspenden los procedimientos de pruebas
para verificar que se hayan satisfecho los paráme-
tros y el paciente puede darse de alta con seguridad.
Fig. 31-15. Tubo terapéutico (Theratube).
Los parámetros u objetivos característicos para
el alta incluyen el restablecimiento del LM y fuerza
satisfactorios para la extremidad afectada, además
cundantes, habitualmente las proximales o distales del logro de un patrón de marcha normal. Deben
a la parte afectada del cuerpo. considerarse objetivos más específicos de retorno a
Cuando el individuo apoya peso por completo y la actividad relacionados con el trabajo o los depor-
recupera aproximadamente el 80 a 90% del LM y la tes. Casi siempre es posible crear nuevamente estos
fuerza, entonces está preparado para iniciar la fase 3. tipos de actividades en el ambiente clínico y medir-
se para determinar la aptitud del paciente para el
Fase 3: retorno a la fase de actividad alta. Estas actividades o pruebas funcionales pue-
den incluir:
En la fase 3 es en particular vital la comunicación
entre el médico, terapeuta y paciente. Es necesario • Brincar (altura y distancia)
determinar los parámetros para el regreso a la acti- • Adiestramientos de agilidad
vidad, trabajo o deportes. Estos objetivos o paráme- • Adiestramientos de equilibrio
tros deben ser específicos e individuales para cada • Elevaciones del talón de una pierna
sujeto. Las exigencias deportivas o laborales varían • Resistencia para correr o caminar
Estos procedimientos de pruebas, junto con medicio-

nes del LM, periferia del tobillo y pruebas de fuerza,
pueden indicar con precisión el estado del sujeto en
el alta.
Debido a la importancia de una función normal
del pie y tobillo, se requiere una conducta completa
y radical para la rehabilitación con el fin de lograr
un retorno pleno a la actividad y función normal
después de una lesión.
Para el éxito de la rehabilitación es vital la co-
municación entre los profesionales de cuidado de la
salud y el paciente. El proceso debe efectuarse en tres
fases: a) temprana, b) de rehabilitación y c) retorno
a la fase de actividad. Muchos factores modifican los
tiempos relacionados con estas fases. Influyen la le-
sión del enfermo, cicatrización del tejido, tolerancia
al dolor, dispositivos de protección y estado de apo-
yo de peso. Cuando se satisfacen los objetivos esta-
blecidos previamente, se llevan a cabo pruebas y
mediciones para estimar la condición para el alta.
En virtud de la alta incidencia de nuevas lesio-
Fig. 31-16. Ejercicio isocinético para el tobillo.
nes es necesario considerar en especial la preven-
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ción. Deben discutirse y enseñarse, en relación con 8. Knowles MS. Andragogy in Action. San Francisco: Jossey-
el caso de cada paciente, el calentamiento apropia- Bass; 1984.
do, aparatos ortopédicos o vendaje del tobillo, ejerci- 9. Dunwoody CJ. Patient controlled analgesia: Rationale, at-
cios de flexibilidad, uso de calzado, ortóticos y ac- tributes and essential factors. Orhtop Nurs. 1987;6:31.
tividades laborales y deportivas. Se sabe con certeza 10. Mourad LA, Droste MM. The Nursing Process in the Care of
que ciertos dispositivos ortopédicos para el tobillo Adults With Orthopaedic Conditions, 2nd ed. New York: Wiley;
son eficaces para restringir el límite de movilidad y 1988.
protegen esta articulación, al tiempo que permiten 11. Esberger KK, Hughes ST, eds. Nursing Care of the Aged. Nor-
una función normal del pie y tobillo.23 Pueden em- walk, CT: Appleton & Lange; 1989.
plearse para facilitar una rehabilitación segura y 12. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza-
eficiente. tions. The Complete Guide lo the 1995 Hospital Survey Process.
Una vez que el sujeto satisface los objetivos y 1995.
parámetros establecidos por el médico y el terapeu- 13. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza-
tions. An Introduction to Management Information Standards for
ta, y es independiente con un programa de ejercicios
Health Care Organizations. 1995.
y tratamiento en casa, puede darse de alta. Es nece-
14. Slovenkai MP. Diagnosis and management of the Charcot
sario establecer un seguimiento a largo plazo para
foot. Biomechanics. Sept 1997;4:53-56.
asegurar el mejor resultado final posible.
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índice alfabético
Nota: los números de páginas en negritas indican cuadros y los números en cursivas se refieren a figuras.
Amputación recubrimiento de la herida, selección del

atención del tejido, 617 colgajo, 603-605, 604
AAMD (ángulo articular metatarsiano dis- calzado a la medida, 44 Anterolateral, puerta, para cirugía artroscó-
tal), 59, 60, 65 complicaciones pica del tobillo, 326-327,
Abductor, del dedo gordo, colgajo muscular, alteración de la herida/revisión, 625 328
599, 600 dolor, 624-625 técnica quirúrgica, para reparación de
músculo, 205 edema, 625 fractura del astrágalo, 513-
dedo pequeño, colgajo muscular, 599, 600 consideraciones quirúrgicas, 617-618 514, 514
tendón, en hallux valgus, 59 dedo gordo, 619, 620 Anteromedial, puerta, para cirugía artroscó-
Abertura, cuña, osteotomía dedos menores del pie, 619 pica del tobillo, 326-327,
deformaciones en varo o valgo, 565- herida 328
566, 568 cicatrización, 614-616, 615 vía quirúrgica, para reparación de fractu-
Dwyer, 431, 431, 433 cuidado, 623-624 ra del astrágalo, 513, 514
Abierta, reducción y fijación interna (RAFI) indicaciones, 613 Anular, bloqueo, técnica, 53, 53
fractura del calcáneo, 55, 55, 404 marcha con, costo metabólico de la, 614, AORC (andador de ortosis de restricción de
complicaciones, 414-415, 417-419, 419 614 Charcot, CROW), 152, 153
cuidado posoperatorio, 413-414 nivel, selección, 616-617, 616 Apófisis menor del calcáneo (sustentaculum
incisiones para, 405-406, 406 periodo posoperatorio tali-os calcis), 1
injerto óseo para, 412-413 consideraciones para el calzado, 49 Apositos tópicos para el cuidado de la herida,
instrumental para, 407, 407 infecciones, 618 595
programación, 404-405, 404, 405 riesgos, 632 Aprendizaje
técnica quirúrgica para, 408-410, periodo preoperatorio aptitud, 628-629
408-415, 412 valoración, de la rehabilitación poten- experiencias previas, 629
fracturas en pilón, 284-287, 285, 286 cial, 616, 616 teoría del adulto, 629
lesiones sindesmóticas, 263, 266 del riesgo, 613-614, 614 "Apretamiento" del pie, 38
luxación con fractura de la articulación pie medio, 619-620, 621 Aquiles, tendón
de Lisfranc, 160 rehabilitación, 616, 616, 625 anatomía, 375
ACE (eje astragalocalcaneoescafoideo de resección en raya, 619, 621 diabéticos, 609
movimiento), 1, 3 Syme, 623, 624 estiramiento, 619, 621
ACP (analgesia controlada por el paciente), urgente, 618 inserción, afección en fractura del calcá-
630 uso de torniquetes, 617-618 neo, 403, 404
Acrílico, plásticos, para ortosis de contacto Anatómico, eje de la tibia, 553, 554 rotura
total, 48 Anchoa, procedimiento, 484 atención posoperatoria, 383
Actividades de la vida diaria (AVD), en el Anestesia, 51 crónica, 375-377, 383, 383-388, 385-
posoperatorio, 630 Angiosomas, 594-595 386
Adiposo, cojín Angulación-traslación, osteotomía, 565 diagnóstico, 376-377
atrofia, 118 punto (AT, punto), 582 indirecta, 376
migración distal, 118 Anquilosante, espondilitis, metatarsalgia mecanismo de lesión/fisiopatología,
Aductor, tendón, en hallux valgus, 59 por, 116 375-376
tenotomía, 86 Anterior, ángulo tibial distal (ATDA), 553, reparación percutánea o reparación
Adulto, teoría del aprendizaje, 629 554 abierta, 383
AHV (ángulo hallux valgus), 61 compartimiento, 5, 6 tratamiento, 377-386, 378-388
AIM (ángulo intermetatarsiano), 37, 61, 65 ligamento, capsular, 299, 300 ultrasonido, 24, 24
Akin, osteotomía, 61, 61, 80 taloperoneo (LTPA), 33, 299, 300 Arrancamiento, fractura
Alambre, rotura, y perforación con taladro, signo del tirón, positivo, 304 tuberosidad, 403, 404
colocación de tornillo, 56 tendón tibial, 1 del quinto metatarsiano, 489-491,
Alfiler Anterior, pie. Véase también estructuras es- 490
cuidado del trayecto, 634, 634 pecíficas del antepié Artefactos en imágenes de resonancia mag-
infecciones del sitio, 111 por artritis reumatoide, 178-179, 179, nética, 31-32
rotura, 111 180 Articular, línea, ángulo de convergencia
Alto, riesgo, pacientes, 632 consideraciones posoperatorias sobre el (línea de la meseta tibial),
volumen, problemas, riesgos con, 632 calzado, 48-49 555
Alvine, artroplastia total del tobillo, 371, 372 deformaciones, procedimiento de reali- control/limitación, por calzado de pres-
American Orthopedic Foot and Ankle So- neación y artrodesis por, 162, cripción, 42
ciety, Clinical Rating System 162-167 disminución o pérdida, consideraciones
(Sociedad estadounidense de dolor. Véase Metatarsalgia. posoperatorias por, 48
ortopedia del pie y tobillo, sis- posición neutral subastragalina, 423, restauración, consideraciones posope-
tema clínico de calificación), 60 425 ratorias, 48
645
ERRNVPHGLFRVRUJ
646 ÍNDICE ALFABÉTICO
orientación del ángulo, de la tibia, 553, colocación o posición, 326 Astragalocalcaneoescafoideo, eje de movi-
554 complicaciones, 342-343 miento (ACE), 1, 3
Artritis contraindicaciones, 323 Astragalocrucial, articulación, rehabilita-
con deformación recurvada, 569, 571 cuerpos laxos o sueltos, 330-331 ción, 639
degenerativa, cirugía artroscópica por, cuidado posoperatorio, 342 Astragaloescafoidea, articulación
338-340, 338-340 diagnósticos/procedimientos para, 331 anatomía funcional, 37
inflamatoria, deformaciones del dedo pe- equipo, 324-326, 324-325 artrodesis, por artritis reumatoide, 181,
queño y, 100 estructura intraarticular, 327, 329 185-186, 188-190
metatarsalgia, inflamatoria seronegativa examen AT, punto (angulación-traslación, punto),
por, 116, 117 ocho puntos, 327, 329 582
por, 116-117 seis puntos, 327, 329 ATAD (ángulo tibial anterior distal), 553,
osteoartritis, fusión del complejo articular siete puntos, 327, 330 554
de Lisfranc para, 484-485, 485- trece puntos, 346, 347-348 ATDE (ángulo tibial distal externo), 553,
487 fracturas de tobillo, problemas posfractu- 554, 558, 560, 561
postraumática ra, 340-342 ATPI (ángulo tibial proximal interno), 553,
artrodesis subastragalina, 441-442, indicaciones, 323 554
441-442 inestabilidad del tobillo, 337-338 ATPP (ángulo tibial proximal posterior),
cirugía artroscópica en, 338-340, 338- osteófitos tibioastragalinos, 331-332, 332- 553, 554
340 333 Austin, osteotomía, infección posoperatoria,
psoriásica, 101, 116 portales, 326-327, 328 89-90
reumatoide. Véase Reumatoide, artritis, referencias anatómicas, 326, 326 Autoinmunitarios, trastornos, riesgos pos-
subastragalina selección del paciente, 323-324 operatorios de, 632
después de reparación de una fractura sinovitis, 337, 337 Auxiliar, técnica de reducción, para repara-
del calcáneo, 418-419, 418-419 valoración preoperatoria, 323-324 ción de fractura del calcáneo,
exacerbación por artrodesis del tobillo, Artroscopios, 324, 325 529, 529
372 Astrágalo. Véase también Astrágalo, fractu- Avascular, necrosis (NAV)
zapatos a la medida para, 44 ras. astrágalo, 501-503, 503
Artrodesis alineación del tobillo y, 555, 555-557 después de reparación de fractura as-
articulación metatarsofalángica, 181,182, anatomía, 501, 502 tragalina, 517, 518
186 deformación de parte superior plana, 579- escafoides, 147, 150, 151
consideraciones posoperatorias sobre el 580, 579 AVD (actividades de la vida diaria), en el
calzado, 49 lesiones osteocondrales posoperatorio, 630
cuña de cierre, 70, 73, 73-78 asignación radiológica de la etapa, 324,
cúpula transperonea, 356-359, 356-358, 334, 335 B
360-361 atención posoperatoria, 336-337
doble, 217, 219 cirugía artroscópica para, 335, 336 Bamboleante, tabla, 640, 641
placa en paleta tibiocalcánea, 170, 172- crónicas, tratamiento, 336, 336, 337 Bicarbonato con anestésico local, 52
173, 172-174 diagnóstico, 334 Bienestar, 628
primera articulación MTF, 74-75, 79-82 terminología, 334 Bimaleolar, fractura, 260
subastragalina tratamiento conservador, 334-335 Biplanar, angulación, 582
cirugía artroscópica para, 349-350, 349 necrosis avascular, 442, 501-503, 503 Bivalva, ortosis tobillo-pie (OTPB), 152
distracción de bloqueo óseo, 451-454, relaciones vasculares, 501, 502 Blando, tejido
452-455 Astrágalo, ángulo de declinación, 424, 427, choque anterior, cirugía artroscópica
fracturas calcáneas conminutas, 419, 445 por, 332-334, 333
420, 421, 421 inclinación, 33, 304, 305 daño, con fracturas del calcáneo, 525
primaria, 419, 420-421, 421 Astrágalo, fracturas hallux valgus, 59
taloescafoidea, 181, 185-186, 188-190 clasificación, 504, 505, 506 masas, ultrasonido de, 24, 24
tarsometatarsiana con realineamiento, cuello, 504, 505, 511-512 reconstrucción
161, 162-167 cuerpo, 504, 507, 507 cicatrización por segunda intención,
tibioastragalocalcánea. Véase Tibioastra- cuidado posoperatorio, 516 596
galocalcánea, artrodesis. falta de unión, 517, 520 escalera para, 596
tobillo. Véase Tobillo, artrodesis. fijación tobillo, aspecto radiológico, 11, 12
triple, 186, 188, 217, 219 métodos, 514, 516, 516-517 Bóhler, ángulo, 36, 37, 398, 399
Artroereisis para reconstrucción de la arti- percutáneos, 509, 509 Broden, imágenes
culación subastragalina, 457 imágenes, 507-508, 507, 508 descripción, 16, 18, 18, 19
Artrografía, 24-25 incidencia, 501 fractura del calcáneo, 398-399, 398
Artropatía tarsometatarsiana proximal, mala unión, 517, 519 intraoperatoria, del retropié, 55, 55
158, 158, 159 mecanismo de lesión, 503 Brostróm, reconstrucción, para inestabili-
Artroplastia reducción indirecta, 509-510, 510-513 dad subastragalina, 311, 312-
articulación metatarsofalángica, 121, 121 secuelas, tratamiento, 516-517, 518-520 315, 316
proximal de resección interfalángica, 103 vías quirúrgicas, 513-514, 514-515 Bunio. Véase también Hallux valgus.
resección de la articulación interfalángi- Astragalocalcánea, altura, 451 de Tailor, 93, 94
ca distal, por dedo en martillo, articulación, cinemática, 300 Bunionectomía
102-103, 102 barra, resección metatarsalgia de transferencia por, 115
total del tobillo de Alvine, 371, 372 con artroplastia de interposición, 457 vía interna, 62-64, 62-66
Artroscopia técnica, 457, 458, 459 Bunionete, corrección, 93, 94
artriculación subastragalina fusión, 439
para artrodesis, 349-350 tarsal, fusión, 445, 457
complicaciones, 350 Astragalocalcáneo, ligamento (LAC), 299,
cuidado posoperatorio, 350 300 Calcánea, longitud axil, 423
artritis, degenerativa, 338-340, 338-340 Astragalocalcaneoescafoidea, articulación Calcáneas, fracturas
postraumática, 338-340, 338-340 cinemática, 300 aspectos históricos, 395
aspectos históricos, 323 eje, 37 clasificación, 400, 402, 403, 403, 523
ERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE ALFABÉTICO 647
daño de tejido blando con, 525 Calor, moldeables, zapatos, para cicatriza- después de reparación de fractura del
extraarticular, 395-397 ción, 43, 43 calcáneo, 415, 417-418, 418
intraarticular, 395-397 Calzado. Véase también Zapatos, diagnóstico, 608
intraarticular conminuta especialistas. Véase Pedortistas, certifica- Compartimientos, del pie
reducción, abierta, 523-524 dos por consejo, anatomía, 608
cerrada, 523 fisiopatología, de deformaciones del dedo descompresión, 608, 609
mecanismo de lesión, 523 pequeño, 100 Complejo, síndrome de dolor regional
no reducida, 397 hallux rigidus, 126 (SDRC), 371, 372
procedimiento de Ilizarov, 532 prescripción. Véase Prescripciones de cal- Completa, vuelta, tornillo, 359
radiografías, simples, 397-400, 398- zado. Computadora, tomografía por (TC)
400 Callos examen, descripción de, 26, 27, 28, 28
reducción abierta blando, 101, 110 exploradores, 26
con artrodesis primaria de la articu- duro, 101 fractura, del calcáneo, 400, 401-403, 403
lación subastragalina, 455- semila, 101 en escama, 466, 471
457, 456 Canal e, imagen fracturas del astrágalo, 507-508, 508
y fijación interna, 55-56, 55 descripción, 18, 20 inestabilidad del tobillo/subastragali-
reducción cerrada, 528, 529 intraoperatoria, del retropié, 55, 56 na, 306, 308, 310
tipo lengüeta, 396-397, 397 Canale-Kelly, clasificación, de fracturas lesiones osteocondrales del astrágalo,
tomografía por computadora, 28, 400, transcervical-astragalina, 504, 334, 335
401 505 ventana, 28
tratamiento médico, 404 Capsular, laxitud, 300 Concéntrica, cúpula, osteotomía, 65-66, 70.
tratamiento quirúrgico, 421 Carga, transferencia, 617 71-73
artrodesis subastragalina, 442, 451 Cavo, pie, deformación, metatarsalgia por, Concha de, almeja, andador, 152
complicaciones, 414-419, 417-421 116 ortosis de contacto total, 47
fijador anular pequeño, 420-421 C-brazo, radioscopia, 53-54, 54, 55 Condilectomía plantar, 118, 119
fusión primaria, 418, 419-420, 420 CDRA. Véase Centro, de rotación de angula- Condrales, cuerpos laxos, cirugía artroscópi-
indicaciones, 403-404, 403, 524-525 ción. ca por, 330-331
justificación, 524-525 Celulitis, 595 Contraste, agentes de, para imágenes de
objetivos, 523 CEMP (cambios electromagnéticos de pul- resonancia magnética, 32
reducción abierta y fijación interna. so), para fractura de Jones, 492 Controlado, dispositivo de movimiento del
Véase Abierta, reducción y fija- Centro, de rotación de angulación (CDRA) tobillo, 43, 44
ción interna. articulación esferoidal del tobillo, 581 Convencional, tomografía, 23
resultado final funcional, 524 mala unión por fusión del tobillo, 576, Corcho para ortosis de contacto total, 48
técnica, 526-530, 526-530 577-579, 579 Corredores, estiramiento, 639, 639, 640
valoración preoperatoria para, 525, pie zambo corregido en exceso, 582 Coughlin, ensanchador cóncavo, 74-75, 79
525 reglas de osteotomía y, 562-564, 562 modificación de osteotomía diafisaria obli-
vejigas (vesículas) de fractura, 405, 405 Cervical, ligamento, 299, 500 cua, para bunionete, 93, 95
Calcáneo reconstrucción ligamentosa, por inestabi- Cruzado, dedo del pie, 100
alineación, 423, 555, 556-558 lidad subastragalina, 318, 318 Cuboide, lesión, localización mediante TC,
anatomía, 6, 8, 395, 396 Cicatrizal, tejido, y calzado en el posopera- 27
ángulo de Bóhler. Véase Bbhler, ángulo, torio, 48 Cuboide-quinto metatarsiano, fractura de
bajo el astrágalo, inestabilidad por trasla- Cierre, cuña, artrodesis de, 70, 73, 73- 78 subluxación en cascanueces,
ción anterior, 303 osteotomía 467-470
deformación, 423 base de la falange proximal, 109, 110 Cuero para ortosis por contacto total, 48
distal, alargamiento de la columna lateral deformaciones en varo o valgo, 565 Cuña, 46-47, 47
a través del, 226-228, 229 Dwyer, 431, 431, 432 Cúpula, artrodesis en, primera articulación
fracturas. Véase Calcáneas, fracturas, falange proximal, 141 MTF, 75-76, 79-81
imagen axil, 54, 54 primer metatarsiano, 157, 157 Cúpula tibial, fracturas. Véase Pilón, fractu-
mala alineación, 423, 428 Cincho, medición, 637 ras.
osteomielitis, valoración por IRM, 29, 30 Clavos Cutáneos, injertos
osteotomías Steinmann. Véase Steinmann, clavos. para amputaciones de pie/tobillo, 617
calcánea oblicua de Romash, 433-434, Clínica/consultorio, programa, regreso en el calzado en el posoperatorio, 48
433-435, 436 posoperatorio a, 631 espesor parcial, para amputación, 618
desplazamiento interno, 425-426, 428, Clostridial, mionecrosis, 618 para recubrimiento de heridas, 597
430-431 Coleman, bloqueo, prueba, 38, 39, 423, 431 Charcot, andador con ortosis de restricción
Dwyer, 431, 431-432, 433 Colgajo, tardío, principio, 594 (AORC), 152, 154
radiografía simple, imagen axil, 16, 17 Colgajos Charcot, artropatía
valoración, clínica, 423, 424, 425 para lesiones traumáticas, 609 causa, 145
radiológica, 423-424, 426-428 local, 597 factores precipitantes, 147
Calcáneo cavo pediculado regional, 597 fisiopatología, 145-147, 146, 146, 148-
definición, 436 pie, 599, 599-603, 601-603 151
osteotomía, 436, 436 pierna, 597-599, 598 fracturas/luxaciones, tiempo de cicatri-
Calcaneocuboidea, articulación selección zación, 146-147
anatomía, 37 para, defectos del tobillo, 606 neuropatía
cinemática, 301 el dorso del pie, 606, 607 clasificación, 149, 151, 151, 152
Calcaneoescafoidea, barra, resección, 457, recubrimiento del, antepié, 603-605, localización, 145
458, 460 604 pie, 609
Calcaneoperoneo, ligamento (LCP), 36, 299, pie medio, 605, 605 biomecánica, 151
300 retropié, 605, 606, 607 clasificación, 161, 162
anatomía, 33 subperióstico, 408-410, 408-409 exostosis residual con deformación,
choque, 453 tobillo, 597-599, 598 161-170, 162-169, 162
Calcio, pirofosfato, enfermedad por depósito, Combinación, osteotomías, 75, 79, 86 tratamiento, conservador, 151-152,
metatarsalgia por, 117 Compartimiento, síndrome 153
ERRNVPHGLFRVRUJ
prevalencia, 145 tumefacción, 111 E

tobillo Deformaciones, acomodación, corrección o
artrodesis, por, 170, 171 apoyo, 42 ECA (eje de corrección de angulación), 562
tibiocalcánea con placa en paleta Deltoideo, ligamento, 34 ECT (enyesado de contacto total), 152
por, 170, 172-173, 172-174 Desbridamiento de heridas, 595 Edema, posamputación, 625
fisiopatología, 170, 170 Descompresión Educación del paciente, 41, 439, 628-629
varilla intramedular, 171-172, 359, compartimiento medial y central, 415, Eichenholtz, etapas, del pie de Charcot, 149,
361-363, 362-365, 371 417, 418 151, 151, 152
tratamiento quirúrgico pie, 608, 609 Eje, de corrección de angulación (ECA), 562
artropatía tarsometatarsiana proxi- Descorticación de la articulación del tobillo, Elmslie, procedimiento, modificado, 312,
mal, 158, 158, 159 357, 357 317
complicaciones, 153 Deslizamiento oblicuo, osteotomía para Empleo, retorno en el posoperatorio, 631
indicaciones, 152-153 acortamiento, 119, 120 Endorrotación, 36
principios generales, 153 Desviado, dedo del pie, definición, 98, 99, Ensanchadores
valoración preoperatoria, 154, 154 100, 100 para artrodesis de articulación metatarso-
ulceración Diabético, pie falángica, 134
interfalángica del dedo gordo, 154- enfermedad vascular periférica, 632 canulados, aseo, 56-57, 56
155, 154-156 fracturas, tiempo de cicatrización, 146- Ensanchamientos, 46, 46
primer metatarsofalángica, 155-158, 147 Envejecimiento del pie, 145, 146
156-157 infecciones, amputaciones por, 613 Envoltura, artefactos por, en IRM, 31-32
zapatos a la medida, 44 por gramnegativos, 618 Escafocuneiforme, articulación, ulceración
Charcot-Marie-Tooth, enfermedad, 146 neuropatía, 632 en el punto de pivote, 147, 150
Chevron (cola de paloma), osteotomía periodo posoperatorio Escafoides
bidireccional o de Reverdin, 64-65, 67- consideraciones del calzado por, 49 fractura por esfuerzo, gammagrama óseo
69 riesgos, 632 con tecnecio para, 25
bunio de Tailor, 93, 94 y proceso de Charcot, 145 tuberosidad, 1
bunionete, 93, 94 sepsis, inminente, signos, 615 úlceras por presión en el punto de pivote,
capsulorrafia interna, 64, 67 ulceración en el pie diabético, 147, 150
cuidado posoperatorio, 65 causa, 610 Escuela, regreso en el posoperatorio a la, 631
escalón óseo del metatarso, extirpación, factores de riesgo, 613 Esferoidal, articulación del tobillo, 483, 483
64, 65 isquémica, 610 Esfuerzo, fractura(s)
fijación con alfiler bioabsorbible, 63, 64 neuropática, 610 después de artrodesis del tobillo, 193-
indicaciones, 62 ulceraciones por presión en el punto de 197, 198
modificación de McGlamry, 65 pivote, 147, 148-150 diafisarias. Véase Diafisario, fracturas
proximal, 70, 73 Diafisario, fracturas por esfuerzo, del quinto por esfuerzo, del quinto meta-
técnica, 62-64, 62-66 metatarsiano tarsiano.
Chopart, articulación atención preoperatoria, 496-497, proceso de Charcot secundario a, 158,
artritis reumatoide, 181, 185, 188-190 498 159
neuropática, tratamiento quirúrgico, clasificación, 489, 495 pruebas, para inestabilidad del tobillo,
158-159 complicaciones, 498, 499 304, 305
Chrisman-Snook y Evans, procedimiento, ortosis biomecánica, 495, 497 radiografías, del tobillo, 304, 306, 307
por inestabilidad subtalar, tratamiento, conservador, 495, 497 Espolones, cirugía artroscópica para, 331-
317, 318 quirúrgico, 495, 497 332, 332-333
Dinafix, fijador externo del tobillo, 364, 366, Estabilidad, 33-36
D 366 Estabilización para el zapato, 46, 46
Distal, ángulo articular metatarsiano Estreptocócica, mionecrosis, 618
Dactilitis, 101 (AAMD), 59, 60, 65 Exorrotación, 36
"Dedo levantado", signo, 465 articulación interfalángica, artroplastia Exostectomía, 161
Dedos de los pies de resección, por dedo en mar- Extendido, vastago de acero, para zapato,
angulados, tratamiento quirúrgico, 108- tillo, 102, 102 45-46, 46
109, 110 fijación con placa, para fracturas pero- Extensible, vía dorsomedial, para el pie me-
colgajo en islote, 603, 603, 604 neas, 260, 262, 262 dio, 476, 479-480, 479-483, 483
corregidos, moldeamiento, 110 osteotomía de dorsiflexión, 119 Extensiones, 47
desequilibrio intrínseco/extrínseco de la DME (desviación mecánica del eje), 553, Extensor, tenodesis, 106, 107
unidad motora, 100 554 Extensor común de los dedos del pie (ECDP),
desviados, 98, 99, 100, 100 Doble, artrodesis, por disfunción del tendón músculo, 97, 98, 598
disvascularidad, posoperatoria, 110 tibial posterior, 217, 219 tendón, en la transferencia y aumento pro-
garra. Véase Garra, dedo del pie en. contraste, artrografia, 25 ximal, por rotura del tendón
gordo Dolor del tibial anterior, 238-239,
amputación, 619, 620 aplicación de fijación externa, 634-635 238-241
ulceración, 154-155, 154-156 atención posoperatoria, 630 Extensor corto, del dedo gordo, transferencia
martillo. Véase Martillo, dedo del pie. talón posterosuperior, diagnóstico dife- de Meyerson, 80
mazo. Véase Mazo, dedo del pie. rencial, 386, 389 de los dedos del pie, músculo, 97, 98, 601,
motores intrínsecos, anatomía, 97, 98 Doppler, ultrasonido, para medición del flujo 601
pequeño vascular de entrada, 615-616 Extensor propio del dedo gordo, músculo,
amputación, 619 Dorsal, queilectomía 597
deformación. Véase Pequeño, dedo del comparada con cirugía de implante de Externa, columna, alargamiento
pie, deformaciones, silástic, 131 para disfunción del tendón tibial pos-
recubrimiento del quinto, 100 resultado final, 131, 132 terior
rizados, 100, 109-110, 111 técnica, 127-128, 128-131, 131 cuidado preoperatorio, 220, 221-
segundo cruzado. Véase Vara, deforma- Dwyer, incisión en "L", extensible, 406, 222
ción, 406 problemas/complicaciones, 226-
signo de Lachmann, 120, 120 osteotomía, 431, 431-432, 433 228, 229
ERRNVPHGLFRVRUJ
técnica, 221-225, 223, 225, 229 Freiberg, infracción valoración preoperatoria, 388, 389, 389
a través del calcáneo distal, 226-228, metatarsalgia por, 117 Hallux rigidus
229 tratamiento quirúrgico, 121-122,121,122 artrodesis, 132-135
liberación, en la osteotomía de Chevron Fresa, alta velocidad, para artrodesis de la causa, 125-126
vía, dorsoexterna, 62 articulación metatarsofalángi- clasificación, 126
interna intraarticular, 62, 63 ca, 134 etapa 3, 135, 136
vía quirúrgica, para reparación de fractu- Funcional, inversor, 1 opciones quirúrgicas
ra astragalina, 513, 515 unidad, del pie, 38-40, 39 artroplastia de Keller, 135-137,136-140
Externa, fijación Fusiones, del tobillo. Véase Tobillo, artrodesis. implantes de Silastic, 137-140
alteración del patrón del sueño, 636 osteotomía, falángica proximal, 140-
cuidado en casa, 636 G 141
déficit de cuidado personal, 635 metatarsiana, 141-142, 142-144
deterioro de la movilidad, 635-636, 635 Gangrena presentación clínica, 126
estudio de un caso, 633-635, 633-635 gaseosa, 618 pruebas, en el pie de Charcot, 154, 154
riesgos posoperatorios, 632, 633 e infección del antepié, 615, 615 queilectomía dorsal para
Externo, ángulo tibial distal (ATDE), 553, seca, 615 resultado final, 131, 133
554, 558, 560, 561 Garra, dedo del pie en técnica, 127-128, 128-131, 131
colgajo calcáneo, 601, 602 definición, 98, 99 terminología, 125
compartimiento, 5, 6 flexible, tratamiento médico, 118 tratamiento médico, 126
Extrínsecos, motores de los dedos del pie, 97, Girdlestone-Taylor, transferencia del valoración radiológica, 126, 127
101 tendón flexor hacia el extensor Hallux valgas
para, 103-105, 104 ángulo (AHV), 61
metatarsalgia por, 116 corrección excesiva, 80
y presión de la cabeza metatarsiana, 117 y dedo gordo valgo, 98, 100, 100
Falanges, radiografía simple convencional tratamiento quirúrgico deformación del segundo dedo, 109
de, 20, 21-23, 22-23 artroplastia de resección de la articu- y deformaciones del dedo pequeño, 101
Fantasma, dolor de miembro, 625 lación interfalángica proximal, interfalángico, procedimiento de Akin
Fasciocutáneos, colgajos, 598-599, 598, 603- 105-106, 105 para, 61, 61, 62
605, 604 falangectomía proximal parcial y sin- metatarsalgia de transferencia, 115
Ferromagnéticos, objetos, artefactos en IRM dactilización parcial, 106, 108 metatarso primovaro. Véase Hallux val-
por, 31 opciones, 103 gus-metatarso primovaro.
Fijación tenodesis del extensor, 106, 107 recurrente, 80, 83
artrodesis del tobillo, 356 Gastrocnemio, músculo, 375 tratamiento quirúrgico, después del acor-
dispositivos, 56-57, 56, 57 Gastrocsóleo, contractura, 212, 213 tamiento del primer rayo, 118
fracturas del astrágalo, 514, 516, 516, 517 Gatellier, técnica, transperonea, 356, 356 Hallux ua/gus-metatarso primovaro (HV-
interna. Véase también Abierta, reducción Geriátricos, pacientes, riesgos posoperato- MTPV)
y fijación interna. rios, 632 artrodesis de la primera articulación
fracturas peroneas, 260, 260-262, 262 Girdlestone-Taylor, transferencia del ten- MTF, 74-75, 79-82
lesiones sindesmóticas, 262, 263, 264- dón flexor al extensor definición, 59
266 técnica, abierta, 103-105, 104 inicio juvenil comparado con adulto, 59
tratamiento quirúrgico de lesión del com- percutánea, 103 osteotomías
plejo articular de Lisfranc, Giro-eco, secuencias, para imágenes de reso- bidireccional de Chevron, 64-65, 67
472-473, 474-476 nancia magnética, 31 combinación, 75, 79, 86
Flexibilidad, ejercicios, 639, 639, 640 Gissane, ángulo, 396, 396 cúpula concéntrica, 65, 67, 70, 71-73
Flexibles, deformaciones Golpes, reducción de, por calzado/ortosis, 42 Chevron, 61
dinámicas, 117 Goniométrica, medición, 637 Fowler, del primer cuneiforme, 74, 79
valgo, tratamiento quirúrgico, 109 Gordo, dedo del pie proximal de Chevron, 70, 73
varo, tratamiento quirúrgico, 108-110 amputación, 619, 620 parámetros radiológicos, 59, 60
Flexor, retináculo, relaciones anatómicas, ulceración interfalángica, 154-155, 754- problemas/complicaciones, 79-80, 83-85,
205 156 87-90
Flexor corto, del dedo pequeño, 599, 600 Gota, metatarsalgia por, 117 procedimiento de, Lapidus, modificado,
plantar, 97, 100, 601 Gradiente, secuencias eco (SGE), imágenes 70, 74, 74-78
Flexor largo común de los dedos, músculo, de resonancia magnética, 31 Akin, 61,61, 62
97, 98 Grifo, deformación sintomatología, 60
tendón, transferencia, por disfunción del prevención Hawkin, signo, 502, 503
tendón tibial posterior, 215- artroplastia de resección de la articu- Hemostasia en el tratamiento de herida por
216, 215-216 lación interfalángica proximal, amputación, 617
Flexor largo del dedo gordo, tendón 105, 105 Herida
anatomía, 3-4, 6 transferencia del tendón flexor hacia alteración/revisión, después de amputa-
transferencia el extensor de Girdlestone- ción, 625
para, disfunción del tendón tibial pos- Taylor, 103 causa, 595
terior, 216 quinto dedo, 100 cicatrización
reparación de rotura del tendón de tratamiento quirúrgico, 109, 111 después de amputación, 614-616, 615
Aquiles, 383-386, 383-388 Gris, escala, para tomografía axil por com- por segunda intención, 596
Fortalecimiento, ejercicios, 640, 642, 642 putadora, 26 cierre
Fowler, osteotomía del primer cuneiforme, Guías, clavos lineal, 596-597
74, 79 colocación, 56-57 programación, 596
Fowler y Phillip, ángulo, 388, 389 colocación/orientación, 57, 57 para reparación de fractura del calcá-
Fractura, vesículas, 405, 405 neo, 414-415
Fracturas. Véase también tipos específicos de H cuidado
fracturas. factores médicos en la, 595-596
consideraciones en el posoperatorio sobre Haglund, deformación posamputación, 623-624
el calzado, 49 tratamiento quirúrgico, 389, 350, 391 posoperatorio, 606, 608
ERRNVPHGLFRVRUJ
para úlcera en el pie diabético, 610 placa simple convencional. Véase Radio- Inflamación y rotura del tendón de Aquiles, 376
desbridamiento, 595 grafía, placa simple convencio- Inflamatoria, artritis, destrucción de la arti-
infecciones posoperatorias, después de ar- nal, culación subastragalina, 442
trodesis del tobillo, 186 tomografía, axil por computadora, 26, Injertos. Véase Óseos, injertos; Cutáneos,
recubrimiento 27, 28 injertos.
colgajos, locales, 597 convencional, 23 Insercional, tenonitis, 389, 389
pediculados regionales, 597 ultrasonido, 23-24, 24 Instrumentos para bandeja del pie, 57, 58
injerto cutáneo, 597 Implantes, para fijación, 56 Interdigital, atrapamiento neural (neuroma
transferencia de tejido libre, 597 índice-más, pie, 125 de Morton)
valoración vascular, 595 11-Indio, gammagrama con leucocitos mar- datos clínicos, 199
Herraje, complicaciones, después de repara- cados con, 26 metatarsalgia por, 117
ción del tendón peroneo, 251 Indirecta, reducción, para fracturas pero- tratamiento quirúrgico, 199-200, 200-202
Heterotópica, calcificación, signos de, 304 neas, 260, 262 Interfalángica, articulación
Hiatal, signo, 304, 308 Inestabilidad hiperextensión, 126
Híbrido, marco, para fijación de fractura en reconstrucción anatómica, injerto libre, úlceras por presión en el punto de pivo-
el pilón, 296, 296 311, 315 te, en el pie diabético, 147, 148
Hidrógeno para imágenes de resonancia subastragalina Interfalángica proximal, articulación, artro-
magnética nuclear, 29 aislada, 316, 318, 318 plastia de resección, 105, 105
Hiperbárico, oxígeno (OHB), 596 angular, 302-303 Intermetatarsiana, articulación, 489
Hiperpronado, pie, 145, 146 angular/rotacional, 303 Intermetatarsiano, ángulo (AIM), 37, 61, 65
Hipoplásico, peroné, transporte distal del, conservadora, 308 Interna, capsulorrafia, 64, 67
581 con inestabilidad del tobillo, 303 osteotomía del calcáneo, con transferencia
Hoffman, resección de la cabeza metatarsia- procedimiento de, Harper, 317, 318 del tendón flexor, para disfun-
na, 178-179, 179, 180 Pisani, 318, 318 ción del tendón del tibial poste-
Hohmann, técnica de osteotomía oblicua, reconstrucción de Brostróm, 311, 312- rior, 217, 218
141, 142, 143 316, 316 osteotomía de desplazamiento, 425-431
HV-MTP. Véase Hallux valgus-met&t&rso valoración radiológica, 304, 306, 306- exposición, 426, 428, 428-431, 430-431
primovaro. 309 técnica, 425-426
tipos, 302 Interno, ángulo tibial proximal (ATP1), 553,
I tobillo 554
angular, 302, 302 colgajo, de la pantorrila, 598
Ilizarov, fijador externo, para fracturas en el y carga, 36 sensorial plantar, 601, 602
pilón, 293, 294-295, 296 examen físico, 303-304, 305 Interno, sitio de control, teoría, 628
Ilizarov, técnica, 531-533 externa, después de reparación del ten- Interóseos, músculos, 97, 99
para artrodesis del tobillo, 367,367-371, dón peroneo, 251 Inversión, prueba de esfuerzo, 304, 306, 308
372 hipermovilidad rotacional/de inversión, para inestabilidad del tobillo, 304, 305
errores, forma de evitarlos, 530-531 303 secuencias de recuperación (RI), para imá-
para fractura de la cúpula tibial con inestabilidad de la articulación sub- genes de resonancia magnéti-
aplicación del armazón, 541, 541-544, astragalina, 303 ca, 31
544-545 patomecánica de la, 301-303, 302 Iontoforesis eléctrica, tratamiento, 638
beneficios, 551 procedimiento de, Bahr, 316, 317 IRM. Véase Magnética, imagen de resonan-
ensanchamiento del área de fijación, Chrisman-Snook y Evans, 316, 317 cia.
545, 545-548 Elmslie modificado, 312, 317 Isocinéticos, ejercicios para el tobillo, 642
indicaciones, 535-536 Sammarco-DiRaimondi, 318, 319,
y lesión de la articulación del tobillo, 320
549 Schon-Baxter, 318, 319
objetivos, 536 Watson-Jones, 312, 316 Johnson, procedimiento, 80
programación, 536-537 reconstrucción, de Brostróm, 311, 312- Joint Commission on Accreditation ofHealth-
restauración de la superficie articular 315, 316 care Organizations, JCAHO
tibial distal, 531, 538-540, plantar de Kelikian, 320, 320 (Comisión mixta de acredita-
541 traslacional, 302 ción de organizaciones para el
técnica quirúrgica, 537, 538-548, 541, traslacional-angular, 302 cuidado de la salud), 631
544-545, 549 tratamiento, 308, 310-317, 311-312 Jones, fractura (metafisodiafisaria), 490,
tracción esquelética, 537, 538 cirugía artroscópica, 491-492, 493-494
para fracturas del calcáneo filosofía para el, 319
cuidado preoperatorio para, 530, 531- recomendaciones para, 319-320, 320 K
534 valoración preoperatoria
técnica, 525-530, 526-530 artroscopia (artrografía), 306 "Kelikian, local de", 52
para fracturas conminutas del calcáneo, imagen de resonancia magnética, 306, Kelikian, reconstrucción plantar, 320, 320
524 308 Keller, artroplastia de resección
beneficios, 524 radiológica, 304, 306, 306, 307 para, hallux rigidus y bunio, 135-137,
indicaciones, 524-525 radioscopia (fluoroscopia), 306 136-140
objetivo, 524 tomografía por computadora, 306, 308, pie de Charcot, 155, 155, 156
valoración preoperatoria para, 525, 310 Kelly, procedimiento de bloqueo óseo por
525 Infecciones, posoperatorias enchapado, 248, 249
marco circular para, 525-530, 526-530 cierre de la herida, reparación de frac- Kessler, técnicas de sutura para reparación
Imágenes, radiológicas tura del calcáneo, 414-415 del tendón a la mitad de éste,
artrografia, 24-25 dedos de los pies, 111 378, 379-381
estudios de medicina nuclear después de, la corrección HV-MTPV, 80,
gammagrama, con leucocitos marca- 87-90
dos con indio 11, 26 reparación, de rotura del tendón del
óseo con tecnecio 99m, 25-26, 25 tibial anterior, 242 LAC (ligamento astragalocalcáneo), 299,
intraoperatoria, 53-56, 54, 55 tendón peroneo, 251 300
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lachmann, prueba, para dedos de los pies, LPP (líneas pendientes paralelas), 388, 389 amputación, 619-622, 621, 622
101, 101 LTPA (ligamento taloperoneo anterior), 33, esguinces, en atletas, 484
Lámina pedis (placa del pie), 36, 37, 38 299, 300 procedimientos, consideraciones pos-
Langer, líneas de, 1, 2 Lumbricales, 97, 99 operatorias sobre el calzado, 49
Lapidus, procedimiento recubrimiento de la herida, selección del
indicaciones, 65, 69 M colgajo para, 605, 605
modificado, 70, 73-74, 73 vía dorsomedial extensible para, 476,
para deformación recurrente, 80 Magnética, imagen de resonancia (IRM) 478-479, 479-483, 480, 483
falta de unión y osteomielitis subagu- agentes de contraste, 32 Metafisaria-diafisaria, fractura (fractura de
da después de, 87-88 artefactos, 31-32 Jones), 489, 491-492
mala unión después del, 85 contraindicaciones, 32 Metahemoglobina, artefactos de IRM por, 32
Largo, colgajo plantar, para amputación tar- descripción, 29, 30 Metatarsalcuboidea, articulación, 489
sometatarsiana, 621, 622 fracturas del astrágalo, 507-508, 508 Metatarsalgia
Lauge-Hansen, clasificación, de fracturas indicaciones, 29 definición, 115
del tobillo, 253-257, 254-256 inestabilidad del tobillo/subastragali- diagnóstico diferencial, 115, 116
Libre, transferencia de tejido, para recubri- na, 306, 308 artrítica, 116-117
miento de heridas, 597 lesiones ostocondrales del astrágalo, idiopática, 117
Límite de movilidad (LM) 334 neoplásica, 117
ejercicios, para articulación subastragali- relajación, TI y T2 ponderada, 29 neurológica, 117
na y astragalocrucial, 639 secuencias, 31 trastornos mecánicos, 115-116
progresivos, 639-640, 639, 640 Mala unión de artrodesis del tobillo, 372 localización, 101
mediciones, 636-637, 637 Malacate, mecanismo, 38-40, 39 tipos
pasivo, 637, 638, 639 Maleólo, fracturas difuso, 116
Lindholm, técnica, modificación, para des- cirugía artroscópica, 340, 341-342 transferencia, 115-116
garro de la unión miotendino- interno tratamiento, 116
sa, 378, 379 falta de unión, posoperatoria, 275, médico, 118
Lisfranc, complejo articular, lesiones 277 quirúrgico, 118-122, 119-122
agudas, 473 con fractura transcervical-astragali- valoración, 117-118
reducción, abierta, 473 na, 510, 513 Metatarsianos
cerrada, 476, 477-479 tratamiento, 266-267, 266-270 ángulo de inclinación, 37-38
vía dorsointerna extensible, 476, posterior, tratamiento, 263, 266, 266- osteotomía, 118-119, 141-142, 142-143
479, 479-480 269 primero, 59
artrodesis, para osteoartritis postrau- Marin (mira), ensanchadores (fresadoras), anormalmente largo, 125
mática, 484-485, 485-487 para artrodesis de la primera cabeza, necrosis avascular, 86
artrosis, 215 articulación MTF, 74-75, 79 longitud relativa, y dirección de la osteo-
clasificación, 464-465, 466-470 Martillo, dedo del pie tomía, 63, 64
complicaciones definición, 98, 99 con el segundo metatarsiano, 59, 60
compromiso de la piel, 485 flexible, tratamiento médico, 118 osteotomía de dorsiflexión del, 157-158,
desvascularización, 485 Girdlestone-Taylor, transferencia del 157
osteoartritis postraumática, 484- tensor flexor al extensor, 103- plano, 125
485, 485-487 105, 104 quinto. Véase Quinto metatarsiano.
cuidado posoperatorio, 483-484 y presión de la cabeza metatarsiana, segundo, 463
diagnóstico, 465-466, 471 117 Metatarso en aducción, magnitud, 60, 61
diastasis, 147, 149 tratamiento médico, 102 Metatarso primovaro (MTPV) 117. Véase
esguinces del pie medio, 484 tratamiento quirúrgico también Hallux ualgus-meta-
fractura/luxación artroplastia de resección de la articu- tarso primovaro.
método de fijación por, 472-473, lación interfalángica proximal, artrodesis, 74-75, 79-82
474-476 105-106, 105 con hallux valgus. Véase Hallux valgus-
tratamiento quirúrgico, 160-161, falangectomía proximal parcial y sin- metatarso primovaro.
161 dactilización parcial, 106, 108, Metatarsofalángica (MTF), articulación
neuropáticas, tratamiento quirúrgi- 108 artrodesis, 82
co, 158-159 opciones, 103 para artritis reumatoide del primer
subluxación, 160-161, 161 tenodesis del extensor, 106, 107 rayo, 181, 182
tratamiento quirúrgico Mazo, dedo del pie complicaciones, 197
contraindicaciones, 472 artroplastia de resección de la articula- artroplastia, 121, 121
cuidado posoperatorio, 483-484 ción interfalángica distal para, aspectos patológicos, transferencia del
método de fijación para, 472-473, 102-103, 102 tendón flexor al extensor de
474-476 definición, 97-98, 99 Girdlestone-Taylor, 103-105,
opciones, 4 tratamiento médico, 102 104
programación, 472 McBride, procedimiento, 65 contracturas del tejido blando, 153
selección del paciente para, 472, modificado, 63 degeneración, 125
472 reconstrucción del tejido blando, 80 hiperextensión, 101
Lisfranc, ligamento McGlamry, modificación, de la osteotomía inestabilidad
alteración, 464 de Chevron, 65 clasificación, 120
anatomía, 463-464, 464 Mecánico, eje prueba, de Lachmann, 122, 122
laxitud, 158 desviación, 553, 554 para, 103, 103
lesión, clasificación, 464-465, 466, 467 miembro inferior, 553, 554 tratamiento quirúrgico, 121, 121
origen, arrancamiento, 471 tibia, 553, 554 valoración, 118
LM. Véase Límite de movilidad. Mecedora, fondo, deformaciones, clasifica- liberación, 121
Local, fármaco anestésico, para bloqueo neu- ción, 161-162, 162-168 primera. Véase también Hallux rigidus.
ral, 52 planta (suela) en, 44-45, 45 artrodesis, 132-135
LPAC (ligamento peroneoastragalocalcá- Medio, pie. Véase también estructuras espe- ulceración diabética, 155-158, 156-
neo), 299, 300 cíficas del pie medio. 157
ERRNVPHGLFRVRUJ
segunda, inestabilidad, tratamiento deficiente/manejada erróneamente, meta- Paramagnéticos, materiales, artefactos de

quirúrgico de la, 120-121, 120, tarsalgia por, 116 IRM por, 32
121 y pedortista, 41 Parcial, falangectomía proximal y sindacti-
sinovitis, 100 prescripción, objetivos, 42 lización parcial, 106, 108, 108
metatarsalgia por, 118 Os calcis. Véase Calcáneo. Pedia, arteria, 1, 3, 593
resección de la cabeza metatarsiana Os peroneum, 490, 490, 491 Pedio, colgajo, 601-602
de Hoffman para, 178-179, Os trigonum (hueso trígono), cirugía artros- Pedortistas, certificados por consejo, 41-42
179, 180 cópica para, 347, 349 Pequeña, articulación, instrumentos, para
úlceras debajo de la, colgajos fasciocutá- Os uesalianum, 490, 491 cirugía artroscópica, 324-326,
neos para, 603-605, 604 Oseas, prominencias, metatarsalgia por, 324-325
Metileno, difosfonato, 25 tratamiento quirúrgico, 118- Pequeño, dedo del pie, deformaciones. Véase
Miembro, congelación, preamputación, 120, 119, 120 también deformaciones especí-
618 Oseo, bloque, artrodesis para distracción sub- ficas del dedo pequeño.
Mitchell, osteotomía, por calcáneo cavo, 436, astragalina anatomía, 97, 100
436 indicaciones, 451-452 artritis reumatoide, 179, 181, 181
"Modalidad floja", placa del pie, 38 técnica, 452-454, 452-454 definición, 97-100, 98, 99
Morton, neuroma. Véase Interdigital, atra- Óseos, injertos equilibrio extrínseco/intrínseco, 97, 99
pamiento neural. artrodesis subastragalina, de distrac- fisiopatología, 100-101
Mosaicoplastia, 337 ción mediante bloque óseo, metatarsalgia por, 115
Motora, medición de la fuerza, 637 454, 456 tratamiento
Motores, pie/tobillo, 1, 3 in situ, 449 complicaciones posoperatorias,
Movilidad complicaciones, después de reparar el 110-112
deterioro, 635-636, 635 tendón peroneo, 251 médico, 102
posoperatoria, 630 reparación de fractura del calcáneo, quirúrgico, 102-110, 102, 104-105,
MTF. Véase Metatarsofalángica, articula- 412-413 107-108, 110-111
ción. Osteoartritis, postraumática, fusión del valoración, 101-102, 101
MTPV. Véase Metatarso primovaro. complejo articular de Lisfranc Perforantes, septocutáneos, 593, 594
"Muchos dedos de los pies", signo, 213 para, 484-485, 485-487 Periastragalino, anillo, 34, 36
Musculares, colgajos, y calzado en el posope- Osteoblástica, actividad, 26 Periférica, enfermedad vascular, 613
ratorio, 48 Osteocondrales, cuerpos sueltos, cirugía ar- Peronea
Muslo-pie, eje, 590 troscópica para, 330-331 arteria, 593
Osteomielitis fractura por arrancamiento, estudio con
N después de corrección HV-MTPV, 80, 87- TC, 27
90 fracturas, tratamiento, 260, 260-262, 262
Neoplasias del antepié, 117 valoración con IRM de, 29, 30 hipoplasia, y articulación esferoidal del
Nervios superficiales, 1, 3-4, 4 Osteotomía tobillo, 580-581, 580
Nervioso, bloqueo, del tobillo, 51-52 acortamiento oblicuo por deslizamiento, malalineación, posoperatoria, 270, 272
Neural, atrapamiento 119, 120 osteotomía, 565
diagnóstico, 199 combinación, 75, 79, 86 Peroneo, nervio, 4
interdigital, 199-200, 200-202 cuña para, abertura, 431, 431, 433, 565- Peroneo, retináculo
peroneo superficial, 207-208 566, 568 anatomía, 243, 243
safeno, 200 cierre. Véase Cierre, cuña, osteotomía, bolsa falsa, 249
externo, 207-208 cúpula concéntrica, 65, 67, 70, 71-73 Peroneo, tendón
tibial. Véase Tarsal, túnel, síndrome. doble, indicaciones, 65 anatomía, 243, 243
anterior, 206-207, 207, 208 dorsiflexión inestabilidad crónica, 245
tratamiento conservador, 199 distal, 119 planeación preoperatoria para, 245
Neuroma proximal, 119-120 técnica quirúrgica, 246-249, 248-250,
formación, después de reparación de rotu- falángica proximal, 140-141 250
ra del tendón del tibial ante- Fowler, del primer cuneiforme, 74, 79 luxación aguda, 244-245
rior, 242 metatarsiana, 118-119 planeación preoperatoria por, 245
incisional en artrodesis del tobillo, 372 peronea, 565 técnica quirúrgica para, 246-248,
Morton. Véase Interdigital, atrapamiento proximal en dorsiflexión, 119-120 246-249
neural. reglas, para corrección de malalineación subluxación/luxación
safeno externo, después de reparación del del tobillo, 562-564, 563-565 atención posoperatoria, 250
tendón peroneo, 251 supramaleolar, 564-567, 568, 581 complicaciones, 250-251
Neuropatía Watermann, 142, 144 cuadro clínico, 243-244, 244
diabética, 632 OTPB (ortosis tobillo-pie bivalva), 152 indicaciones/contraindicaciones qui-
periférica, selección para, 613 Oxihemoglobina, artefactos de IRM por, 32 rúrgicas, 244-245
Neurovascular, haz, anatomía, 6 mecanismo de lesión, 243
Nuclear, resonancia magnética (RMN), 29 recurrencia, 251
Nutrición para el cuidado de la herida, 595- tumefacción/dolor, posoperatono cróni-
596 Paciente, analgesia controlada por el (ACP), co, 251
630 Peroneo anterior, músculo, 598
O educación, 41, 324, 628-629 Peroneo lateral, corto, músculo, 243, 243
movimiento, artefactos de IRM por, 31-32 largo, músculo, 243, 243
Oblicua, osteotomía diafisaria, modificación Paleta, placa, artrodesis tibiocalcánea, por Peroneoastragalocalcáneo, ligamento
de Coughlin, 93, 95 tobillo de Charcot, 174, 172- (LPAC), 299, 300
Obturantes, arteriolas, 594 173, 172-174 Peroneocalcáneo, choque, en la reparación
OCT (ortosis de contacto total), 48-49 Paley, método gráfico de de fractura del calcáneo, 529
OHB (oxígeno hiperbárico), 596 para análisis de plano de, angulación Pie. Véase también estructuras específicas
Orthofix, fijador externo del tobillo, 364 oblicua, 582, 583 del pie.
Ortosis. Véase también ortosis específicas. traslación oblicuo, 582, 584 anatomía
contacto total, 48-49 Paralelas, líneas pendientes (LPP), 388, 389 corte transversal, 5-9, 6-8
ERRNVPHGLFRVRUJ
superficie, 1, 2 Posterior, pie. Véase también estructuras es- reglas de osteotomía para, 562-563,
bandeja, instrumentos para la, 57, 58 pecíficas del pie posterior. 566-567
cambios de, forma, y calzado en el posope- alineación, de apoyo del peso, 423, 425 Profunda, aponeurosis, 5, 6
ratorio, 48 del pie, 424, 426, 427 Profundo, posterior, compartimiento, 5, 6, 7
tamaño, y calzado en el posoperatorio, amputación, 622, 622 posterolateral, compartimiento, 6
48 artritis reumatoide, 181, 185-186, 188- Profundos, zapatos, 43-44, 44
cavo, 145, 146 190 Pronación-aducción (PAD), lesión, del tobi-
compartimientos, 608 consideraciones posoperatorias sobre el llo, 254, 255-256, 257
ejes de movimiento, 33, 34-35, 34 calzado, 49 Pronación-rotación externa (PRE), 254, 255
placa (lámina pedis), 36-37, 37, 38 funciones, 423 Propiocepción
piano, 146 imagen de, Broden, 55, 55 ejercicios, 637-638, 638, 640, 641
salvamento, clínicas multidisciplinarias, Canale, 55, 56 pérdida, en el proceso de Charcot, 147
613 mala alineación, 425, 428 Protectores, dedo en martillo, 103
Pierna, colgajos, 597-599, 595 posición, en rotación neutral del miem- Psoriásica, artritis
Pilón, fracturas (fracturas de la cúpula ti- bro, 423, 424 y deformaciones del dedo pequeño, 101
bial) pronación, y tendón del tibial posterior, metatarsalgia por, 116
bilaterales cerradas, 551, 551, 552 209-210 Pulso, campos electromagnéticos (CEMP),
clasificación, 533-534 recubrimiento de la herida, selección del para fractura de Jones, 492
cuidado inmediato, 283-284, 284 colgajo, 605, 606, 607 volumen, registro (RVP), 595
definición, 533 varo, osteotomía de Dwyer por, 431,
fijación externa, 287, 287-288 431, 432, 433 Q
armazón, circular con alambre peque- Posterior, tendón tibial (TTP)
ño para, 293, 294-295, 296 anatomía, 209, 211 Queratosis
híbrido para, 296, 296 disfunción difusa, 118
fijador unilateral para, 287-288, 289- alargamiento de la columna lateral discreta, 118
293, 291-293 para, 217, 219-225, 221-223, plantar, 101
técnica de Ilizarov, 535 225-229 Quinto metatarsiano
tibiales distales, 549, 549 algoritmo para tratamiento, 221 anatomía, 487-488, 488, 489
tratamiento quirúrgico, 284 artrodesis, doble para, 217, 219 articulaciones, 487, 489
complicaciones, 283 triple para, 217, 219 base, 487, 488
cuidado posoperatorio, 287 única para, 217, 219 biomecánica, 488
indicaciones para, 535-536 clasificación, 209, 210 fracturas, 485
mediante, reducción cerrada, 537 fisiopatología, 209-210, 212 clasificación, 488-489, 489, 490
técnica de Ilizarov, 537, 541, 544- indicaciones quirúrgicas para, 213 esfuerzo diafisario. Véase Diafisario,
545, 549 osteotomía calcánea interna con fracturas por esfuerzo, del
objetivos, 283, 536 transferencia del tendón flexor quinto metatarsiano.
principios, 535 para, 217, 218 metafisaria, diafisaria o de Jones, 489,
programación, 536-537 planeación preoperatoria, 213, 214, 491-492
reducción abierta y fijación interna, 215 tuberosidad
284-287, 285, 286 problemas/complicaciones quirúrgi- apófisis, 490, 490
resultado final, 533 cas, 226-228, 229 fracturas, 489-491, 489, 490, 490
Pisani, procedimiento, para inestabilidad tenosinovectomía para, 215-216, 215
subastragalina, 318, 318 transferencia de tendón, 215-216, 216 R
Placa en H para corrección de fractura del del flexor largo, común, 215-216,
calcáneo, 407 216 Radiografía, placa simple convencional
Placa-tornillo, configuraciones, para correc- del dedo gordo, 216 calcáneo, 423-425, 426-428
ción de fractura del calcáneo, tratamiento conservador, 213 fractura, 397-400, 398-400
407, 407 Posterolateral, vía quirúrgica, para repara- imagen axil, 16, 17
Plantar, condilectomía, 118, 119 ción de fractura del astrágalo, fracturas del astrágalo, 507, 507
queratosis, 101 509, 514 imagen, anteroposterior
Plantares, colgajos musculares del pie, 599, Pozo, operación de, para inestabilidad del falanges, 20, 21
599 tendón peroneo, 250, 250 pie, 14, 14
Polietileno, espuma, para ortosis de contacto Pre-Aquiles, cojín adiposo, 11 tobillo, 11, 12
total, 48 Preoperatorio, cuidado, 629-630. Véase tam- apoyo de peso, del pie, 18, 20, 21
Portales, accesorios bién en procedimientos especí- axil, del calcáneo, 16, 17
para artroscopia, subastragalina, 345- ficos. Bush-Poznanski, 424
346, 345 Prescripciones de calzado Canale, del pie, 18, 20
del tobillo, 327, 328 aplicaciones, consideraciones posoperato- lateral
Posoperatorio, periodo rias generales, 48 falanges, 20, 22
calzado para, 42, 43, 48 objetivos, 42 pie, 15-16, 17
continuo del, 631 papel del pedortista en, 41-42 tobillo, 11, 12
función, 630 procedimientos para el, antepié, 48-49 mortaja, del tobillo, 11-12, 13
movilidad, 630 pie medio, 49 oblicua
papel de pedortista en, 41 retropié, 49 externa, del tobillo, 12, 14
retorno tipos, 42-48, 43-47 falanges, 22, 22
empleo/escuela/rutina regular, 631 Presión pie, 14-15, 14, 15
programa de la clínica/consultorio, 631 alivio, por calzado/ortosis, 42 imágenes, de Broden, del pie, 16, 18, 18,
tratamiento del dolor, 630 vertical, reducción de la, 42 19
Posterior, ángulo tibial proximal (ATPP), Primer rayo por artritis reumatoide, 181, Cobey, 426
553, 554 182 intraoperatorias, 53-56, 54, 55
arteria tibial, 593 Procurvación, deformación de sesamoideos, de falanges, 22-23,23
maleólo, fractura, tratamiento, 263, 266, compensada, 567, 569 preoperatoria, para artrodesis del tobi-
266-269 corrección quirúrgica, 569, 571 llo, 355
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radionúclidos, centelleografia ósea, con tec- Romash, osteotomía, por unión defectuosa anatomía, 300, 344-345, 439, 440
necio 99m, 25-26, 25 del calcáneo, 433-434, 433-435, artritis
Radioscopia (fluoroscopia), inestabilidad 436 después de reparación de fractura del
del tobillo/subastragalina, 306 Rotacional, deformación, con mala alinea- calcáneo, 418-419, 418, 419
Rápido, giro, secuencias eco, para imágenes ción del tobillo, 590-591, 591 exacerbación por artrodesis del tobi-
de resonancia magnética, 31 Rouviere, ligamento, 299, 300 llo, 372
Raqueta, incisión en, 619 RPE (rotación en pronación externa), 254, reumatoide, 186, 188
Rayo, resección, 619, 620 255 artrodesis, 440
Recubierto, quinto dedo, 100 RSE (rotación en supinación externa), 254, éxito, 441
Recurvación, deformaciones 254 para fractura del calcáneo, 451
con artritis, 568-569, 571 Ruiz-Mora, procedimiento, 109, 111 indicaciones para, 440-444
compensada, 567-568, 570 primaria, con reducción abierta de
corrección quirúrgica, 569, 572 fractura del calcáneo, 455-457,
fuerza de desalojamiento y, 567-568 456
planeación preoperatoria, 569, 571 Safeno, nervio in situ, 442, 444-451, 445-451
Refuezo, placas, para corrección de fractura anatomía, 3-4 técnica de, distracción por bloqueo
del calcáneo, 407, 407, 410, atrapamiento, 207-208 óseo, 444, 445, 452-454, 452-
412, 413 bloqueo, 53, 53 454
Rehabilitación Safeno externo, nervio dos tornillos, 443-444
colaboración médico y enfermera para, anatomía, 3-4 artroscopia, 343
627 atrapamiento, 207-208 aspectos patológicos
educación para, 628-629 técnica de bloqueo, 53, 54 tratamiento conservador, 343-344
fase, de rehabilitación, 638-640, 639-642, Sagital, plano, deformación, 567-570, 569- cinemática, 300-301
642 571 cirugía artroscópica
temprana/aguda, 637-638, 637, 638 prueba de esfuerzo, 304, 305, 307, 308 para artrodesis, 349-350, 349
papel del pedortista en, 42 Salud, promoción, 628 para desbridamiento/sinovecto-
periodo de tiempo para, 636 valores, 628-629 mía/remoción de cuerpo suelto,
posamputación, 624 Samilson, osteotomía, para calcáneo cavo, 347, 349
promoción de la salud y, 628 436, 436 diagnóstico/procedimientos, 348
regreso a la fase activa, 642-643 Sammarco-DiRaimondi, procedimiento, para hueso trígono, 347, 349
salud y, 628 para inestabilidad del tobillo, portales para, 345-346, 345
valoración inicial, 636-637, 636 318, 319, 320 preparación del quirófano para, 344-
Reiter, síndrome de, metatarsalgia por, 116 Sanas, personas, 2000, 628 345, 344
Relleno de ortosis de contacto total, 47 Sanders, placa calcánea de, 407, 407 técnica de examen para, 346, 347-348
Remolino, tratamiento, 639, 639 Sarrafian, tenodesis del extensor, 106, 107 congénitamente rígida, 440
Retrocalcánea, bursitis, 386, 389, 390, 391 Schon-Baxter, procedimiento, 318, 319 desplazamiento, con fractura del astrá-
Retrógrado, colgajo del nervio safeno exter- Semitubular, placa (Synthes), para artrode- galo, 504, 506
no, 598, 598 sis de la articulación metatar- eje, 36, 311, 311
colgajo peroneo, 598 sofalángica, 134 inestabilidad. Véase Inestabilidad, sub-
Reumatoide, artritis Semmes-Weinstein 5.07, monofilamento, astragalina.
articulación, de Chopart, 181, 185-186, 613, 614 ligamentos, 345
188-190 Sensibles/vulnerables, áreas, consideracio- movilidad en, 36
delretropié, 181, 185-186, 188-190 nes, para calzado en el posope- movimiento, 423
subastragalina, 186, 188, 442 ratorio, 48 reconstrucción
tarsometatarsiana, 181, 183-185 Sepsis, signos, en el diabético, 615 por artrodesis. Véase Subastragalina,
cirugía del antepié, 178-179, 179, 180 Serpentina, deformación del pie parecida a, articulación, artrodesis.
dedo pequeño, 179, 181, 181 181, 183, 184 por artroereisis, 457
después de artrodesis del tobillo, 186, Sesamoideo, situación, relativa, 59 rehabilitación, 639
191-197, 198 Sesamoideos, en hallux ualgus, y metatarso selección del paciente, 343-344
metatarsalgia por, 116 primovaro, 59 Subastragalina, fusión, y articulación del
patomecánica, 178 Silastic, implante, cirugía, comparada con tobillo esferoidal, 580-581, 580
planeación preoperatoria, 177-178 queilectomía dorsal para ha- Sueltos, cuerpos
primer rayo, 181, 182 llux rigidus, 131 condral/osteocondral, cirugía artroscó-
riesgos posoperatorios, 632 implantes, para hallux rigidus, 137-140 pica para, 330-331
Reumatoide, pie, consideraciones posopera- Silvadene, 595 osteocondrales, cirugía artroscópica
torias sobre el calzado, 49 Silver, procedimiento, 65 por, 330-331
Reverdin, osteotomía, modificada, 80 Sindesmosis, 6 Sueño, patrón, alteración, con fijación exter-
procedimiento, 64-65, 67-69 Sindesmóticas, lesiones na, 636
Riego de la planta del pie, 594 choque, 332 Superficial, compartimiento posterior, 5, 6,
Riesgo, valoración, para amputación, 613, tratamiento, 262, 263, 264-266
614 Sinovial, irritación, fuentes, 337 nervio peroneo
Rigidez después de reparación de tendón Sinovitis, cirugía artroscópica para, 337, anatomía, 3
peroneo, 251 337 atrapamiento, 208
Rizado, dedo del pie Sobreuso, metatarsalgia por, 117, 118 bloqueo, 53, 53
definición, 100 Soleo, músculo, 375 Supinación-abducción (SAD), lesión, 253-
tratamiento quirúrgico, 109, 111 Sólido, tacón con cojín para el tobillo (TCST), 254, 254
Rodilla 46, 46 Supinación-rotación externa (SRE), 254, 254
articulación, ángulo de orientación, 553, Steinmann, clavos Supramaleolar, osteotomía
554 para, artrodesis de la articulación meta- para articulación esférica del tobillo,
flexión, en deformaciones del calcáneo, tarsofalángica, 134 581
574, 576 reparación del calcáneo, 410, 411 para deformaciones en varo y valgo,
hiperextensión, en deformaciones de tali- técnica de Ilizarov, 528, 529 564-567, 56*
pes, 574, 575 Subastragalina, articulación tibial, falta de unión, 278, 278-281, 282
ERRNVPHGLFRVRUJ
Syme, amputación Tenografía, 24 Tibial, nervio

dedo gordo, 619 Tenosinovectomía para disfunción del ten- atrapamiento. Véase Tarsal, túnel, sín-
técnica en, dos etapas, 623 dón del tibial posterior, 215- drome.
una etapa, 623, 624 216, 215 bloqueo regional, 51, 52
Synthes, placa del calcáneo, para corrección Teratubo (tubo terapéutico), 642 Tibial, placa de refuerzo, 286
de fractura del calcáneo, 407, Thompson, prueba de, 376, 377 Tibial anterior, nervio
407 Tibia anatomía, 4
alineación, con el pie, 555-556 atrapamiento, 206-207, 207, 208
ángulo articular de orientación, 553, 554 descompresión quirúrgica, 207, 208
deformación angular/rotacional, estudio sitios, 207
Tailor, bunio, 93, 94 de caso, 633-635, 633-635 tratamiento conservador, 207, 208
Talipes, deformación distal Tibiales, venas, posteriores, 4
hiperextensión de la rodilla en, 574, 574 anatomía transversal, 5, 6, 7 Tibioastragalino, eje, 268
tobillo, con deformación superior plana corrección de deformaciones, planea- Tibioastragalinos, osteófitos, cirugía artros-
del astrágalo, 577, 579-580, ción, 559, 561 cópica para, 331-332, 332, 333
580 detención del crecimiento, 562-563, 565 Tibioastragalocalcánea, artrodesis
mala unión, del tobillo, 576-579, 577-578 eje, anatómico, 553, 554 artritis reumatoide, 186, 189
Talón mecánico, 553, 554 complicaciones, 186, 191-192
deformaciones externas de traslación, fractura del labio posterior, estudio TC, 27 Tibiocalcánea, artrodesis, para artropatía
581-582, 581 línea media diafisaria, 555 deCharcot, 170, 171-172
dolor, posterosuperior, diagnóstico dife- raquitismo resistente a vitamina D, 576 Tibioperonea, diastasis, 268, 270, 270-274,
rencial, 386, 389 Tibial, anterior, tendón 274
Tarsal, fusión, inestabilidad del retropié y, anatomía, 231, 232 mala unión, reconstrucción tardía, 268
308, 310 cuerda de arco del, posoperatorio, sinostosis, posoperatoria, 274-275, 275,
Tarsal, túnel 242, 242 276
anatomía, 4-5, 5 debilidad, posoperatoria, 240 Tillaux, fractura, 340, 342
cámaras, 6, 8 deformación secundaria, posoperato- Tinel, fenómeno de, 202, 203
síndrome ria, 240, 242 Tira, del dedo del pie, colgajo, 602, 603, 604,
descompresión quirúrgica, 200, 202- disfunción, 231-232 606, 607
203, 203-206, 205-206 fracaso de injerto/reparación, 242 TMT, articulación. Véase Tarsometatarsia-
después de correcciones en varo o val- laceración, 231, 233, 233, 235 na, articulación.
go, 566-567, 568 reducción abierta con fijación inter- Tobillo
electrodiagnóstico, 199 na, 236-237, 238 alineación, normal, 553, 554-557, 555
examen físico, 200 reparación directa, 236, 236, 237 astrágalo y, 555, 555-557
localización, 200, 203 tenodesis anatómica, 236-237, 238 tibia y, 553, 554
Tarsometatarsiana, articulación (TMT) pérdida de movimiento, posoperato- anatomía
amputación rio, 240 corte transversal, 5-9, 6-8
alargamiento del tendón de Aquiles rigidez, posoperatoria, 240 superficie, 1, 2
para, 619, 621 rotura artrodesis
colgajo plantar largo para, 621, 622 complicaciones, 240, 242 artritis reumatoide, 186, 188-190
colgajos dorsoplantar iguales para, diagnóstico, 232-233 artroplastia de Charcot, 170, 171-172
621-622 espontánea con presentación tar- complicaciones, 186, 191-197, 198
anatomía, 158, 463-464, 464, 465 día, 237-239, 238-241 cúpula transperonea, 356-359, 356-358,
columna, externa, 158, 463 espontáneo, 231, 232, 235 360-361
interna, 158, 463 indicaciones/contraindicaciones disfunción del tendón tibial posterior,
medial, 158, 463 quirúrgicas, 233, 235 217, 219
anatomía transversal, 6, 8 planeación preoperatoria, 235-236 fijación, 356
artritis reumatoide, 181, 183-185 presentación clínica, 232, 233, 234, externa, 364, 366, 366
biomecánica, 464 235 Ilizarov, 367, 367-371
diastasis, 466, 471 seudotumor, 232, 239 incisiones, 355
estabilidad dorsal, 463 tratamiento posoperatorio, 239-240 indicaciones, 355
fractura y subluxación, estudio TC, 27 traumática cerrada, 231-235, 234 legrado por injerto óseo, 355-356
lesiones. Véase Lisfranc, complejo arti- rotura traumática cerrada mala unión
cular, lesiones, reducción abierta con fijación inter- deformaciones de mal alineamiento
técnica quirúrgica, consideraciones na, 236-237, 238 por, 576, 578-579, 579
anatómicas, 464, 465 reparación directa, 236, 236, 237 osteotomía, 569, 572-573
vía quirúrgica dorsomedial extensible, tenodesis anatómica, 236-237, 238 planeación preoperatoria, 355
476, 479, 479-482 Tibial, arteria, 501, 502 preparación de la superficie articular, 356
estabilización del, complejo ligamen- Tibial, cúpula problemas/complicaciones, 371, 372
toso de Lisfranc, 480, 483 deformaciones angulares en el plano procedimiento de clavo cerrado tibiota-
primer rayo, 480 oblicuo larcalcáneo intramedular, 359,
tercero al quinto rayo metatarsia- corrección por osteotomía de, 582, 361-362
nos, 483, 483 585-589 cuidado posoperatorio, 363, 366
Tarsometatarsiano, ángulo, para corrección métodos de medición de, 582, 583- técnica, 362-363, 362-365
de lesión de Lisfranc, 472, 472 589, 590 técnica artroscópica, 338-340, 338-340
TC. Véase Computadora, tomografía por deformaciones en, valgo, 557-559, 560- vía posterolateral, 359, 361
TCST (tacón con cojín sólido para el tobillo 561 artroplastia, total de Alvine, 371, 372
[TFTA]), 46, 46 varo, 556-557, 559, 560 artroscopia. Véase Artroscopia.
99m-Tecnecio, gammagrama óseo, 25-26, 25 fracturas. Véase Pilón, fracturas, bloqueo, técnica, 52, 52, 53
Telos, aparato de esfuerzo, 304 prueba para malorientación, 558-559, cinemática, 300-301
Tennis, fractura (fractura de tuberosidad 560 colgajos, 597-599, 592
del quinto metatarsiano), 489- Tibial, meseta, línea (ángulo de convergen- choque anterolateral, cirugía artroscópica
491, 489, 490, 490 cia de la línea articular), 555 para, 332-334, 333
ERRNVPHGLFRVRUJ
deformaciones por malalineación radiografía Doppler, para medición del flujo vascular
articulación esferoidal, 580-581, 580 imagen, anteroposterior, 257, 258 de entrada, 615-616
compensadora, 569-570, 572-576, 574- de mortaja, 257 tendón de Aquiles, 24, 24
577 torniquetes, neumáticos, 51, 52 tratamiento, 638
deformaciones angulares planas obli- trastornos, tratamiento conservador, 324 Única, pierna, equilibrio, 638
cuas de la cúpula tibial, 582, Tornillos Universal, distractor femoral, para reduc-
583-589, 590 abocardamiento de, 57, 57 ción de fractura en pilón, 285,
fusión de mala unión, 576, 578-579, 579 canulados, 56 285
multiapical uniplanar, 562, 565-567 colocación
pie zambo corregido en exceso, 581-582, astragalocalcánea, 449, 451
581 calcaneoastragalina, 449, 450
plano, frontal, 556-559, 559-561, 561, Torniquete, 51, 52, 617-618 Valgo, deformaciones. Véase también Ilallux
575 Total, artroplastia del tobillo (Alvine), 371, valgus.
sagital, 567-570, 569-573 372 osteotomía supramaleolar para, 564-
procurvado, 564-565, 566-567 contacto, enyesado (ECT), 152 567, 568, 574
prueba de Paley para, 268 ortosis (OCT), 47-48 pie zambo corregido en exceso, 581-582,
reglas de osteotomía para, 562-564, 563- plantilla, con extensión de Morton, 156, 581
565 156 Vara, deformación
rotacional, 590-591, 591 Transcervical-astragalinas, fracturas dedos de los pies, 98, 99, 100, 100
desarticulación clasificación, 504, 505, 506 osteotomía supramaleolar para, 564-
técnica en, dos etapas, 623 mecanismo de lesión, 503 567, 568
una etapa para, 623, 624 Transcrural, articulación, eje, 1, 3 Vasculatura
desplazamiento, con fractura del astrága- Transferencia, metatarsalgia, 115-116 anatomía, 593-594
lo, 504, 506 Transmetatarsianas, amputaciones, 619 rotura del tendón de Aquiles y, 376
ejes de movimiento, 33, 34, 35 Transperonea, cúpula, artrodesis, 356-359, "Viajera", tracción, para fracturas en pilón,
fracturas 356-358, 360-361 284, 284
biomecánica, 253 Transverso, arco, 463, 464 Vigilada, cuidado de la anestesia, 51-52
cirugía artroscópica para, 340-342, 341- Traslación, plano oblicuo, análisis, método
342 gráfico de Paley para, 582, 584, W
clasificación, 253-254, 254-256, 257 590
cuidado posoperatorio, 267 Traumáticas, lesiones. Véase también lesio- Watermann, osteotomía, técnica, 142, 144
diastasis tibioperonea, 268, 270, 270- nes traumáticas específicas. Watson-Jones, procedimiento, para inesta-
274, 274 reparación del tejido blando, 609 bilidad subastragalina, 312,
falta de unión, del maleólo interno, tratamiento inicial, 608-609 316
275, 277, 278 Triángulo neural, 395 Weber, clasificación, de fractura del tobillo,
tibial supramaleolar, 278, 278-281, Triaxil, sistema ortogonal coordinado (X-Y- 257
282 Z), 33, 34, 34
reconstrucción tardía con mala unión Triligamentoso, procedimiento de recons-
tibioperonea, 268 trucción, para inestabilidad
sinostosis tibioperonea, 274-275, 275- subastragalina, 318, 319
276 Trimaleolar, fractura, 258, 258-259, 260 Y, placa, para corrección de fracturas del
parámetros radiográficos, 257-258, 257 Triple, artrodesis calcáneo, 407
problemas posfractura, 341-342 por artritis reumatoide, 186, 188
tratamiento para disfunción del tendón tibial poste-
con inclusión del deltoides, 258, 258- rior, 217, 219
259, 260 TTP. Véase Posterior, tendón tibial.
lesiones, peroneas, 260, 260-262, 262 Tuberosidad, quinto metatarsiano Zambo, pie, corregido en exceso, 581-582,
sindesmóticas, 262, 263, 264-266 apófisis, 490, 490 581
maleólo, interno, 266-267, 266-270 fracturas, 489-491, 489, 490, 490 Zapatos
posterior, 263, 266, 266-269 Tumefacción de los dedos de los pies, 111 dispositivo de movimiento controlado del
fusión. Véase Tobillo, artrodesis. Tumores del antepié, 117 tobillo, 43, 44
imágenes. Véase métodos de imágenes es- a la medida, 44
pecíficos. U modificaciones externas, 44-47, 45, 46
inestabilidad. Véase Inestabilidad, tobillo, moldeable por calor para cicatrización, 43,
ligamentos, 299, 300 Ulceración 43
mortaja, orientación, 590, 591 pie diabético, 610, 613 posoperatorio, 42, 42
ortosis, 308 Ultrasonido profundo, 43-44, 44
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TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
de PIE
y TOBILLO
Kelikian
El diagnóstico apropiado se basa en un interrogatorio, examen físico y juicio clínico cuidadosos. El

uso razonable de radiografías e imágenes apropiadas ayuda al clínico a determinar el diagnóstico
exacto y el tratamiento subsecuente. Tanto en el examen como en la radiografía, el aspecto puede
revelar los antecedentes.
El aspecto más relevante de la subespecialidad de pie y tobillo es el diagnóstico apropiado. "El diag-
nóstico ocupa el primer sitio en esta ciencia y es la parte más difícil de ella; sin un diagnóstico exacto
y preciso, la teoría siempre es falsa y con frecuencia incorrecta la práctica".
En muchos libros de cirugía de pie y tobillo como de ortopedia quirúrgica se deja de lado el arte del
examen físico. La intención de este libro es proporcionarle al clínico diferentes técnicas que puedan
añadirse a su caudal de recursos. Cada capítulo aborda el mejor tratamiento para los trastornos
quirúrgicos.
McGraw-Hill Interamericana
ISBN: 970-10-3098-2 Editores, S.A. de C.V.
A Subsidiary of the McGraw-Hill Companies
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Tratamiento Quirurgico de Pie y Tobillo

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera edición en español por

Translated from the first english edition of

Impreso en México Printed in México

Esta obra se terminó de imprimir en Febrero

Se tiraron 2000 ejemplares

4. Prescripción de calzado y ortosis 41 16. Fracturas del tobillo 253

25. Lesiones de Lisfranc y proximales 29. Recubrimiento de pie y tobillo

27. Armazones circulares de Ilízarov 31. Cuidado de enfermería

Richard G. Alvarez, MD W. Hodges Davis, MD

John G. Anderson, MD Diane Eckhouse Ekeberg, MS, RN, ONC

Michael E. Brage, MD Neil A. Fine, MD

Sigvard T. Hansen, MD Steven A. Kodros, MD

Michael M. Romash, MD Saul G. Trevino, MD

Vladimir Schwartsman, MD Anthony D. Watson, MD

Todd E. Siff, MD R.L. Williams, FRCS (Orth)

Fig. 1-1. Líneas de tensión de Langer de la piel. A, en la

Fig. 1-2. Método topográfico para localizar la arteria pedia.

nervio musculocutáneo con la inversión y flexión

Plantar Plantar interno

Tendón calcáneo (Aquiles)

M. flexor largo M flexor largo del dedo gordo

M. abductor del dedo gordo (cortado)

Aponeurosis plantar (cortada)

M. abductor del dedo gordo (cortado)

Arteria y nervio plantares internos

Arteria y nervio plantares externos

Fig. 1-5. Túnel tarsal.

TA EPDG Túnel para el TA Compartimiento

FLCD Túnel para

Fig. 1-10. Corte coronal a través de las articulaciones tarsometatarsianas. IEPDG

cia del accesorio del flexor largo hasta la aponeuro-

RADIOGRAFÍA SIMPLE CONVENCIONAL detectar el nivel de grasa y líquido dentro de la

Fig. 2-6. Imagen oblicua interna del pie. A, posición para

Fig. 2-7. Imagen oblicua extema del pie. A, posición

Fig. 2-8. Imagen lateral del pie. A, posición para la

Fig. 2-14. Imagen lateral del pie con apoyo de peso. A,

TERMINOLOGÍA adentro con la flexión plantar —un ejemplo de un

X Sagital Extensión/flexión X Sagital Extensión/flexión

Dorsiflexión Flexión plantar

carga y descarga pero no si recibe una carga com-

PLACA DEL PIE Y ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA

El eje de la articulación subastragalina está inclina-

rior es de 37°. Conforme aumenta se incrementa asi-

El ligamento calcaneoperoneo, que se funde con

cuando se secciona transversalmente. 2 Este aumen-

ARTICULACIONES MEDIOTARSALES Y TARSAL B

cuboidea son u n a unidad funcional. El escafoides y

erguida es 2.6 veces mayor en el retropié que en

OBJETIVOS DEL CALZADO Zapatos

presentan con una suela en mecedora para ayudar a

Modificaciones externas del zapato

Es posible modificar el exterior del zapato de mu-

Fig. 4-4. Zapato profundo con ortosis de contacto total.

A Ligera B Talón a dedos

C Sólo dedos D Ángulo intenso

E Talón negativo F Doble

Enfranque extendido de acero Fig. 4-6. Enfranque extendido de acero.

usarse con una amplia variedad de zapatos, entre

Ortosis de contacto total

Una ortosis de contacto total (OCT) es un inserto

Efectuar una operación en un campo exangüe per- ANESTESIA