MANEJO

INTEGRAL
DEL AMPUTADO
TRANSFEMORAL
VILLEGAS DAVIRN, SERGIO
MR1 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN
2015
 CONSIDERAR ASPECTOS:
1. Epidemiolgicos
2. Etiolgicos
3. Clnicos (nivel de amputacin, escalas funcionales)
4. Protsicos (Tipos de encajes, rodillas y pies)
5. Avances (Osteointegracin, sistemas binicos)

2
 Procedimiento quirrgico que consiste en la remocin, extirpacin
o reseccin de parte o la totalidad de una extremidad a travs de
una o ms estructuras seas, en forma perpendicular al eje
longitudinal del miembro. Cuando se efecta a travs de una
interlnea articular se denomina desarticulado.

Tipos de amputacin:
Emergente Programada.
Primaria (traumtica) Secundaria (quirrgica)
Abierta Cerrada.
Trans Desarticulado.
 Traumticas
Accidentes
Conflictos blicos
Minas antipersonales
No traumticas
Disvasculares (Diabetes mellitus / Enf. vascular
perifrica).
Infecciosas (Gangrena gaseosa / Osteomielitis
crnica).
Neoplsicas (Tumores seos/partes blandas).
Otras (Amputaciones congnitas).
Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)
Segmento amputado (Extremidad superior/inferior)
Lateralidad (Extremidad superior)
Problemas concomitantes (EVP, DVC, dficit
sensorial)
Nivel de amputacin
Niveles de Amputacin: MMII
 Consideraciones especficas
Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de
la extremidad contralateral (Doppler, ndice isqumico
y la resistencia CV al esfuerzo (ergometra modificada)
Dilema esencial en amp. disvasculares es la factibilidad
de preservar la rodilla anatmica.
Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitacin
protsica; cerca del 60% de casos usaron prtesis; en
contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)
Pernot, Winnubst et al. "Amputees in Limberg: incidence, morbidity & mortality, prosthetic supply,
care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000
Gasto energtico Nivel de Amputacin

La amputacin de MI, c/s prtesis, produce un gasto

extra de energa durante la marcha.
El caminar con muletas requiere ms energa que
caminar con una prtesis.
Diversos estudios han sealado que conforme el
nivel de amputacin asciende:
El costo energtico se incrementa.
Eficiencia de la marcha disminuye.
El consumo de oxgeno permanece igual
debido a que el amputado enlentece su
actividad.
Gasto energtico Nivel de Amputacin

Amp.TT unilateral aumenta la produccin de energa

en un 25-50% respecto al sujeto normal.
Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre
la media normal.
Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre
el nivel medio (Waters & et al).
La longitud del mun en el Amp. TT no afecta ni la
velocidad de la marcha ni el consumo de oxgeno.
 Aspectos clnicos
Criterios de Diagnstico
Antecedentes
Patolgicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....)
Quirrgicos
Protsicos
Valoracin Clnico- Protsica
Caractersticas intrnsecas del mun.
Caractersticas de la extremidad contralateral.
Caractersticas de las otras extremidades.
Evaluacin protsica (esttica dinmica)
Alineamiento protsico y anlisis de la marcha.
ASW 2005
 Aspectos clnicos

? Fuerza de
los msculos
del Tronco

? Edema
? Cicatriz
? Sensibilidad

ASW 2005
 Caractersticas del mun
Son muy importantes para decidir qu tipo de encaje e
interfase a utilizar en cada caso.
Para el diseo del encaje se debe tener en cuenta:
Longitud del mun. Nivel adecuado y estable
Estado de la piel. Posicin y particularidades de la cicatriz
operatoria.
Caractersticas de las partes blandas (TCSC). Mioplasta
adecuada
Biselado correcto de los segmentos seos distales
Ausencia de edemas y neuromas
ROM de la articulacin suprayacente conservados.
Fuerza muscular del muon adecuada.

Muon ideal: Asintomtico y funcional.

Consideraciones acerca del mun

- Enfermedad arterial
- Vendaje inadecuado
- Trauma o ciruga
Disbalance - Pobre retorno venoso
de la - Desrdenes asociados
- Problemas articulares presin - Diabetes
- Falla d bomba muscular intersticial
- Enfermedad real

EDEMA
Dificultades de Retardo cicatrizacin
adaptacin
Infeccin
Puntos de presin
Tejido cicatricial
Dolor
Lesiones del muon
Dificultades de
adaptacin

Retardo de la
Rehabilitacin
 Aspectos clnicos

Consideraciones Diagnsticas
Segmento amputado (MS/MI)
Nivel de amputacin
Clasificacin anatmica de Oxford
Clasificacin topogrfica de Schwartz
Cdigo Internacional (CIE 10)
Cdigo Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(ICIDH)
Categoras protsicas.
Categora I : Protetizable.
Categora II : Protetizacin posible.
Categora III : No protetizable.
 Categorizacin Protsica
CATEGORIA CATEGORIA CATEGORIA
PARAMETROS
I II III

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 1990)

 AMPUTADO

MF&R

Mdico Fisiatra Equipo Multidisciplinario

Diagnstico Pronstico TF TO TS Ps

PROGRAMA INTEGRAL: METAS

Protesista
ENTRENAMIENTO ENTRENAMIENTO
PREPROTESICO (EPPI) PROTESICO (EP) RP
 Brindar entrenamiento pre-protsico integral (EPPI) al amputado
nivel funcional adecuado.
Lograr una protetizacin eficiente logro de su independencia en AVD
o marcha funcional.
Facilitar una adecuada adaptacin psicolgica y una ptima
integracin sociolaboral.
Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contralateral,
especialmente en amputaciones de gnesis disvascular.
 Apoyo psicolgico: se le explicar al paciente el
porqu del acto quirrgico, nivel de amputacin
elegido, que actividades podr realizar una vez
amputado y proporcionarle encuentros con otros
amputados.
Compensar patologas de base: diabetes mellitus,
hipertensin arterial, movilidad en general,
cardiopatas, anemia, etc.
Ejercicios generales:dirigidos a precisar o corregir
contracturas, mejorar fuerza, fortalecedores de
tronco, miembros superiores, miembro sano y para
aumentar la movilidad articular y fuerza en el
miembro que se va a amputar.
Ejercicios Respiratorios:para mejorar dinmica
respiratoria y evitar futurascomplicaciones.
Entrenamiento Protsico (E.P.)
Clasificacin de Pohjolainen
Clase I : Marcha con prtesis y sin otra ayuda tcnica.
Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad
de bastn en el exterior.
Clase III : Interior: Prtesis y 1 bastn.
Exterior: 2 bastones o SR.
Clase IV : Interior: Prtesis y 2 bastones o andador:
Exterior: SR.
Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR.
Clase VI : Marcha con bastones pero sin prtesis.
Clase VII : Se desplaza nicamente en SR.
 Niveles funcionales
Nivel Funcional 0 : Pac. que no tiene la capacidad de deambular o
trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prtesis no mejorar su
calidad de vida o su movilidad.
Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial
suficiente para utilizar una prtesis q le permite trasladarse o
caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija.
Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con
potencial suficiente para superar las barreras ambientales: esca-
leras y superficies irregulares.
Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con
una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la
la mayora de las barreras arquitectnicas, y tiene una actividad
vocacional, teraputica o fsica que demanda el uso de una prtesis
ms all de la simple deambulacin.
Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar
una marcha con prtesis que supera las habilidades bsicas, y pre-
senta un nivel de energa y stress propios de la demanda caractersti-
ca del nio, adulto activo o atleta.
Factores relacionados a la Marcha

Factores del paciente

Condiciones intrnsecas del mun.
Procesos de comorbilidad.
Tolerancia al esfuerzo.
Entrenamiento pre-protsico previo.
Inicio de la confeccin protsica.

Factores de la prtesis
Adecuada adaptacin del encaje.
Optimo alineamiento esttico-dinmico.
Tipo de prtesis y componentes.
Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 2003)

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 Protsica: Evolucin

Egipto
1000-600 A.C.

http://news.nationalgeographic.com/news/2007/07/070727-egypt-toe.html

La pierna falsa de Capua

(Bronce)
Italia 300 A.C.
Protsica: Evolucin
Prottica: Tecnologa de Avanzada
Prottica: Tecnologa de Avanzada
 Consideraciones protsicas

Necesidades cosmticas (forma, textura, color) para la

aceptacin de la prtesis.
Necesidades funcionales: El soporte y la ambulacin
son considerados de suma importancia.
Un dispositivo protsico debe proveer:
1. Estabilidad, no solamente en la posicin esttica sino
tambin en todas las fases de la dinmica de la marcha.
2. Suavidad de accin : Balance muscular.
3. Mnimo gasto energtico: Adaptacin y alineamiento.
4. Control de cadencia:
- Velocidad: Long. del paso - Npasos/minuto.

ASW 2005
La protetizacin del miembro inferior tiene como
objetivos:
Suplir la morfologa anatmica de los miembros
inferiores
Facilitar la funcin global para la postura bpeda
(bipedestacin) y la ejecucin de la marcha
(locomocin)
Con los avances tecnolgicos, la invencin de
nuevos materiales y el auxilio de la informtica
(software especializado) se ha logrado desarrollar
sistemas protsicos muy sofisticados que brindan
una marcha armnica y funcional, sin descuidar el
aspecto cosmtico inherente.
 Segn nivel de amputacin:
o Hemipelvectomia. Prtesis arriba de rodilla (AK =
Transfemoral), bajo rodilla (BK = Transtibial).
o Desarticulados (cadera, rodilla, tobillo = Syme).
o Amputaciones parciales de pie (Chopart, Pirogoff-
Ricard y Lisfranc).
Segn material constitutivo:
o Convencionales (standard)
o Modulares
Segn caractersticas estructurales:
o Endoprtesis (prtesis articulares: rodilla -
cadera)
o Exoprtesis (prtesis de miembros: superiores -
inferiores)
Prottica: Tipos de exoprtesis

Exoskeletal Construction
(Crustacean)
Componentes P.M.I.

Suspensin

Encaje

Articulaciones
Pie SACH
Dispositivos Pie articulado
Terminales
Pies acumuladores
de energa
Prtesis transtibiales (BK) Prtesis transfemorales (AK)

A. Diseo endoesqueltico. C. Diseo endoesqueltico.

B. Diseo exoesqueltico. D. Diseo exoesqueltico.
Prtesis Modulares para Adulto
Simple Axis
Multiple Axis

SAFE

STEN

SACH
Componentes Protsicos
 Etiologa de la amputacin.
Nivel de amputacin.
Caractersticas del mun.
Edad.
Estado mental.
Deseo y expectativas del paciente.
Nivel de actividad del paciente.
Descripcin detallada del puesto de trabajo.
Ubicacin de la vivienda.
Actividades extra-laborales.

Esta informacin orientacin acerca del tipo de prtesis

y componentes que constituirn la prtesis..

Bowker JH. The art of prosthesis prescription. In Atlas of amputations and limb deficiences, surgical,
prosthetic, and rehabilitation principles. American Academy of Orthopaedic Surgeons.Third edition. 2004
Criterios de Prescripcin

Nivel de Amputacin

Nivel de Motivacin
Nivel de Actividad
Peso
Cosmesis
Disponibilidad
Costo

Arce C. (2012): Comunicacin personal

Componentes segn nivel de actividad
 Niveles de Actividad

Niveles Capacidad Indicacin

Nivel 0 No ambulador No prtesis

Nivel 1 Ambulador domiciliario Pie SACH

limitado o ilimitado Pie eje simple

Nivel 2 Ambulador comunitario Quilla

limitado Flexible/Rotacin
axial
Nivel 3 Ambulador comunitario Respuesta dinmica
activo

Nivel 4 Nio, atleta o adulto Todos tipo de pies

activo (cubiertos)
 Prottica: A-TF

Encaje

Rodilla

Pie
ASW
 Fijacin directa de la
prtesis al mun
eliminando el encaje
Fenmeno biofsico:
unin a nivel
molecular de un
material metlico
(titanio) con un
material orgnico
(hueso)
 Per Ingar Branemark (1952)- Suecia .
Implante de titanio para estudiar el FS
en los huesos de los conejos.
Implante adherido al hueso al final del
experimento.
1960 1er implante en hueso humano.
1970 Implantacin protsica de piezas
dentales.
1990 utilizada en una paciente
amputada.
 Anclaje dentro del canal
medular del muon seo.
1era intervencin : base del
implante ( tornillo hueco de
titanio roscado).
6 meses: unin entre el implante
y hueso
 2da intervencin : tornillo
roscado macizo de titanio que
se fija a la base de titanio que se
coloco anteriormente.
La porcin distal del implante
queda fuera de la piel.
Exterior: prtesis ortopdica.
2 meses: cargas sobre el
implante.
 Titanio: activacin de osteoblastos y
osteoclastos ( remodelar el hueso)
Capa de xido de titanio ( inerte a la corrosin)
Perxido de titanio ( desactiva las clulas
inflamatorias)
 Fijacin estable de la prtesis al muon.
No problemas de suspensin de la prtesis
( no vlvulas, no cinturones)
No necesario el encaje.
Prtesis se quita y se coloca con mayor facilidad
Sedestacin ms cmoda
Mejora la osteopercepacin del usuario, las
presiones y fuerzas que se producen en el pie
protsico: informacin sensitiva
 Riesgo de infecciones
Riesgo de fracturas

Proceso de integracin: 18 meses

(osteointegracin + rehabilitacin)
Higiene meticulosa del muon.

Costo es alto ( 70.000 euros)

 Contraindicacin de prtesis convencional
Infeccin recurrentes de la piel
Muones sensibles y dolorosos
Ulceracin repetitiva en las zonas de contacto
con el encaje
Cambios frecuentes en el volumen del
muon.
 Anatoma atpica del esqueleto
Nios.
Osteoporosis
Enfermedades sistmicas: DM, enfermedades
vasculares
Alteraciones mentales
 Proceso de
rehabilitacin
Progresin de la
carga y
fortalecimiento del
muon
Duracin: 10 meses.
 Descarga: dispositivo
conector
Inicio: 2 meses despus
de la 2da intervencin
Prtesis corta de
aprendizaje.
10 kg / semana
Carga axial directa
usando un piln corto
6 meses: descarga
completa
 Osteopercepcin
Sensaciones tctiles a
travs de la prtesis
Crecimiento nervioso en el
hueso remodelado ?
Marcha: natural y segura
!