GRUPO FORTEC S.A. de C.V.

PLANTA GUANAJUATO
SALUD OCUPACIONAL

NOTA MEDICA DE REVISION

Nombre: ANTONIO DE JESUS SANTILLAN ESTRADA.

Edad: 23 años.
Fecha: 27 de Octubre de 2017.

Se trata de paciente masculino de 23 años que se revisa el día de hoy por

seguimiento a estado de salud. Con antecedente de caída de material en los ojos de 4
días de evolución. Al interrogatorio dirigido refiere que el día martes al encontrarse
realizando sus actividades laborales de ayudantía en la limpieza de silo de cemento.
Ingresa al silo, en donde desatascaban el material, generando una nube de polvo.
Tras un rato de encontrarse ahí dentro, comienza con ardor, dolor, lagrimeo y
limitación funcional. Se sale del silo y observa edema de ambos párpado, aumenta el
dolor, escozor y fotofobia. Da aviso de lo acontecido y en comunicación telefónica
con el servicio médico se prescriben colirios y analgésicos para el padecimiento,
como de dan a conocer los datos de alarma.

Refiere que al regresar a su domicilio se realiza lavado con agua de

manzanilla y sigue aplicando los colirios, con mejoría significativa del cuadro
clínico. Al día de hoy solo persiste con fotofobia de leve intensidad.

EXPLORACION FISICA

FC FR T/A TEMP.
57 lpm 16 rpm 100/60 mmHg 36 ºC
EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA:

Masculino de edad aparente similar a la cronológica, actitud libremente escogida, integro, simétrico, bien
relacionado, facies no característica, sin presencia de movimientos anormales, marcha no valorable, consiente,
reactivo, orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, adaptado a su medio. Pares Craneales sin
alteraciones aparentes. Normocefalo, sin presencia de exocitosis ni endocitocis, isocoria y normorreflexia,
conjuntiva sin alteraciones aparentes, con presencia de irritación palpebral bilateral, con huellas de rascadeo,
no se observa irritación activa, narinas permeables, mucosa oral hidratada, piezas dentales con leve
pigmentación amarillenta, cambios degenerativos, faringe normocròmica, sin descarga posterior. Cuello
cilíndrico, con presencia de pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos entre sí, sin datos de plétora yugular,
sin presencia de adenomegalias, arcos de movilidad en columna cervical completos, sensibilidad conservada.
Tórax anterior con presencia de ruidos cardiacos rítmicos, adecuados en intensidad y frecuencia, sin
agregados patológicos. Tórax posterior con adecuada distensión en maniobras de amplexión y amplexación,
adecuada entrada y salida de aire, claro pulmonar generalizado, murmullo vesicular generalizado con
adecuado tono y timbre, sin ruidos agregados. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Timpánico a la percusión, peristalsis normoactiva. Columna lumbar no se palpan desviaciones, ni
crepitaciones. Extremidades integras, simétricas, eutróficas, eutermicas, sin datos de compromiso
neurovascular distal.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1.- BLEFARO CONJUNTIVITIS IRRITATIVA EN REMISION.

PLAN TERAPÈUTICO

1.- Dieta Normal.

2.- Medicamentos:
Prednisolona. Gotas Oftálmicas 2 gotas c/8 hrs por 3 días.
2 gotas c/12 hrs por 3 días.
2 gotas c/24 hrs por 4 días.
BETAMETASONA / LORATADINA 1 tab c/12 hrs por 5 días.
4.- Medidas Generales:
Se dan a conocer medidas de control y datos de alarma.

DRA. VIRIDIANA BALDERAS GARCÌA

MÈDICO DE EMPRESA
CED. PROF 6811229