CASO CLÍNICO 01

Se trata de un lactante de sexo masculino, de 9 meses y 24 días de vida, que acude al servicio de
urgencias por presentar síndrome febril de 7 días de evolución, máximo 39ºC, acompañado de un
exantema que había aparecido al segundo día del inicio de la fiebre; por dicho proceso el paciente
no había recibido tratamiento antibiótico. A la exploración física se objetivan unas lesiones
maculopapulosas diseminadas, de 2-10 mm de diámetro, algunas con un punto central más
oscuro, sin petequias, de predominio en extremidades, que afectan también a las plantas de los
pies. Se practica una analítica sanguínea en la que destaca: leucocitos 10x103 (fórmula normal),
PCR 41,6 mg/L, serie roja y plaquetas normales. Así mismo, se toman muestras para hemocultivo y
serologías a CMV, VEB, Rickettsia, y Mycoplasma. Pese al buen estado general se decide su
ingreso, sin medicación, para su control clínico. A las 48 horas crece N. meningitidis en el
hemocultivo por lo que se inicia tratamiento con cefotaxima endovenosa a dosis de 200
mg/kg/día, que se mantiene durante 8 días. Las serologías practicadas fueron negativas y el
hemocultivo mostró N. meningitidis del serogrupo B. Así mismo, se practica biopsia de una de las
lesiones con resultado histológico de vasculitis leucocitoclástica. La evolución clínica fue favorable,
remitiendo la fiebre a las 24 horas del inicio del tratamiento y con desaparición progresiva de las
lesiones cutáneas. Fue dado de alta a los 10 días del ingreso.

Fisiopatología:

El meningococo es un parásito exclusivamente humano; puede existir ya sea como miembro en

apariencia inocuo de la flora normal o bien producir una enfermedad aguda. En la mayoría de los
individuos, el estado de portación se asocia con la adquisición de anticuerpos protectores, pero
para algunas personas, la diseminación a partir de la nasofaringe que produce bacteriemia,
endotoxemia y meningitis sucede con demasiada velocidad para desarrollar la inmunidad. Los
meningococos utilizan los pelos para la adhesión inicial a una proteína (CD46) en la superficie del
epitelio nasofaríngeo no ciliado. Éste es el preludio de la invasión. Durante el proceso de la
invasión, las microvellosidades de estas células entran en contacto cercano con las bacterias, que
ingresan al interior de las células en vesículas rodeadas por membranas. Una vez adentro, los
meningococos pasan rápidamente a través del citoplasma, salen a la submucosa y, a la larga, al
torrente sanguíneo. Durante este proceso, dañan a las células ciliadas, quizá a través de la
liberación directa de endotoxinas.
Una vez que los meningococos obtienen acceso a la submucosa, su capacidad para producir
enfermedad se ve potenciada por varios factores que les permiten capturar nutrientes esenciales y
evadir la respuesta inmunitaria del hospedador. Un nutriente crítico, el hierro, es aprovisionado
por las proteínas de N. meningitidis, que son capaces de adquirirlo a partir de la proteína humana
de transporte de hierro, la transferrina. Como en el caso de otras bacterias encapsuladas, la
cápsula de polisacáridos permite que los meningococos resistan la actividad bactericida mediada
por el complemento y la fagocitosis subsiguiente por parte de los neutrófilos. El LPS/LOS
meningocócico (y gonocócico) también tiene características que facilitan la evasión de las
respuestas inmunitarias del hospedador. Su estructura química imita a los esfingolípidos que se
encuentran en el cerebro de manera suficiente como para que el sistema inmunológico los
reconozca como propios. Además, los meningococos son capaces de incorporar ácido siálico de los
sustratos del hospedador como sustituciones terminales para sus cadenas laterales de LOS. Este
LOS sialilado puede regular de manera descendente al depósito de complemento al fijar el factor H
del suero para las moléculas de la superficie bacteriana.

Al igual que la cápsula de los estreptococos del grupo B, las cápsulas de los meningococos del
grupo B y del grupo C son polímeros de ácido siálico. Las manifestaciones más serias de la
enfermedad meningocócica se relacionan con su propagación al torrente sanguíneo y con las
estructuras que le dan su nombre, las meninges. Aún no queda claro el mecanismo exacto de
invasión del SNC, pero es probable que se relacione con el nivel de bacteriemia. Sucede en el plexo
coroideo con su tasa excepcionalmente elevada de flujo sanguíneo. Después de la invasión del
SNC, se genera una intensa respuesta inflamatoria del espacio subaracnoideo, inducida por la
liberación de fragmentos peptidoglucanos de la pared celular, LPS y, posiblemente, otros factores
de virulencia que ocasionan la liberación de citocinas inflamatorias.

Una característica prominente de la enfermedad meningocócica, con o sin compromiso del SNC, es
la potente y diseminada actividad endotóxica. Al desarrollarse por medio de cultivos, N.
meningitidis fácilmente libera las flictenas que contienen endotoxinas de su membrana externa a
partir de la superficie celular. No se sabe si esto sucede in vivo, pero el modelo del meningococo
como hiperproductor de endotoxinas LPS ciertamente se ajusta a sus terriblemente graves
manifestaciones patológicas.
 CASO CLÍNICO 02

Paciente de 30 años, gestante de 35 semanas, que acude a nuestro Servicio de Urgencias por un
cuadro de cefalea y de fiebre termometrada de 38°C, de 4 días de evolución, acompañado de
congestión nasal y de dolores musculares generalizados, de predominio en miembros inferiores.

Antecedentes personales

Nacida en la República Dominicana, residente desde hace 11 años en España. Pareja estable. Sin
alergias conocidas ni otros antecedentes de interés.

Antecedentes obstétricos

Menarquia a los 11 años con ciclos menstruales regulares. Quinta gestación, con 4 abortos
espontáneos previos. Embarazo actual controlado en la consulta de alto riesgo por mala historia
obstétrica. En su seguimiento destaca la presencia de tricomonas en análisis elemental de orina en
los 3 trimestres y desarrollo de diabetes gestacional que precisó tratamiento con insulina por mal
control metabólico.

Exploración física

Paciente consciente, orientada y colaboradora. Normotensa y con temperatura de 38°C.

Exploración neurológica normal, sin signos de focalidad, salvo dudosa rigidez de nuca. Dolor
generalizado de las extremidades, con fuerza y sensibilidad conservadas. Sin adenopatías
cervicales, otalgia ni odinofagia y dolor selectivo a la palpación de senos maxilares. Auscultación
cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. No
tiene lesiones cutáneas.

Exploración obstétrica

La altura del fondo uterino se corresponde con la amenorrea. En la especuloscopía se visualiza un

cérvix eritematoso y leucorrea (no valorable por el tratamiento tópico para tricomonas). No se
evidencia sangrado genital o pérdida de líquido. Al tacto, el cérvix está en posición media, blando,
borrado (40%) y permeable a un dedo. La presentación es cefálica sobre estrecho superior.En el
registro cardiotocográfico no se objetiva dinámica uterina y la frecuencia cardíaca fetal basal es de
150lpm.Se decide ingreso hospitalario solicitando interconsulta al Servicio de Medicina Interna.El
estudio analítico inicial incluye hemograma, bioquímica, sedimento de orina, hemocultivo,
urocultivo y cultivos de flujo. Se observa discreta leucocitosis con desviación izquierda (el 86% de
neutrófilos) y sedimento de orina patológico (20–30leucos/campo, presencia de levaduras y
tricomonas). El resto de las pruebas resultan normales.Ante la sospecha de sinusitis, se inicia
tratamiento empírico con ampicilina sin lograr mejoría clínica en las siguientes 48h, momento en
el que se desencadena el trabajo de parto. Se produce el nacimiento por vía vaginal de un varón
con buena vitalidad (test de Apgar 9–10) y peso de 2.620g.Durante el puerperio inmediato la
paciente continúa postrada, con fiebre, cefalea intensa, sensación nauseosa y de giro de objetos,
por lo que se realiza tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (RNM) craneales y
punción lumbar.La TAC craneal revela una pequeña lesión hipodensa a nivel de núcleos de la base
derechos.

En la RNM se objetiva una imagen hiperintensa en T2 y flair tenuemente hipointensa en las

secuencias T1 (compatible con infarto antiguo) en la misma región. Tras la administración de
contraste paramagnético, no se visualizan áreas de realce meníngeo ni otras lesiones focales
intraparenquimatosas.El resultado de la punción lumbar es compatible con meningitis bacteriana
(leucocitos 640cel/mm3, con un 75% de polimorfonucleares; glucosa de 7mg/dl y proteínas de
411mg/dl), por lo que inicia tratamiento empírico con ceftriaxona intravenoso (2g/12h).El cultivo
de líquido cefalorraquídeo (LCR) resulta positivo para N. gonorrhoeae.Desde el inicio del
tratamiento, la paciente presenta gran mejoría clínica. Tras su estabilización se decide alta y
control por la Unidad de Hospitalización a Domicilio.Se solicitan serologías de ETS, que son
negativas.Se realiza anamnesis detallada a su pareja, que refiere haber tenido un episodio de
secreción uretral purulenta tratada por su médico de familia un mes antes.

Resolución:

PATOGÉNESIS

Adherencia e invasión:

Los gonococos no son habitantes normales de la flora respiratoria o genital. Cuando se introducen
en una superficie mucosa por medio del contacto sexual con un individuo infectado, los ligandos
de adherencia como pelos y proteínas Opa permiten la adhesión inicial de las bacterias a los
receptores (CD46, CD66, integrinas) que se encuentran sobre las células epiteliales no ciliadas. La
adherencia inicial se encuentra mediada por los pelos, que se ha mostrado generan una fuerza
activa mediante el movimiento de las microcolonias a lo largo de la superficie celular. Esto se sigue
de una fijación más cercana a causa de las proteínas Opa. Esta adherencia estrecha permite que
otras PME (PorA) desencadenen cascadas de señalización que activan múltiples sistemas
enzimáticos dentro de la célula hospedadora. Estas reacciones conducen a la inducción de la
fagocitosis de los gonococos en un proceso que involucra los microfilamentos y microtúbulos de la
célula invadida. Las microvellosidades rodean a la bacteria y parecen atraerla al interior de la
célula hospedadora de la misma manera que los meningococos. Así, después de la fijación inicial,
el gonococo parece inducir a la célula hospedadora a que la incorpore en su interior de manera
activa. Una vez adentro, la bacteria realiza la transcitosis de la célula y sale de la misma a través de
la membrana basal para ingresar en la submucosa.
Propagación y diseminación:

En contraste con los meningococos, las bacterias de N. gonorrhoeae tienden a permanecer

localizadas en las estructuras genitales, ocasionando inflamación y daños locales, lo que, sin duda,
facilita su continua transmisión venérea. La unidad infecciosa principal podría ser la secreción
purulenta que contiene agrupaciones “pegajosas” de gonococos unidos por proteínas Opa. Es
posible que la infección se disemine a estructuras más profundas mediante la extensión progresiva
a las células mucosas y epiteliales glandulares adyacentes. Esto incluye la próstata y el epidídimo
en los varones y las glándulas paracervicales y las trompas de Falopio en las mujeres. La
propagación a las trompas de Falopio se ve facilitada por la fijación mediada por los pelos a los
espermatozoides y después a las microvellosidades de las células no ciliadas en las trompas. El
daño al epitelio de las trompas de Falopio se encuentra mediado por el efecto local de los LPS/LOS
sobre las paredes celulares. También se sabe que los gonococos recambian su peptidoglucano con
rapidez durante el crecimiento, liberando fragmentos de peptidoglucano que también son tóxicos
para el epitelio ciliado de las trompas de Falopio.
 Designación Localización Función

PilE Proteinafinbrial Unión inicial a células epiteliales

P.II (Opa) Proteína de membrana externa Invasividad

P.I (Por) Porina de membrana externa Proviene la unión fagolisosoma y capta

metabolitos reactivos de oxigeno

LOS Lipooligosacarido de membrana Induce respuesta inflamatoria y liberación de

externa FNT

P.III (Rmp) Proteina de membrana externa Induce la formación de anticuerpos

inservibles contra LOS y Por

Tbp1 y Tbp2 Receptores de membrana externa Adquisición de hierro para crecimiento

para transferrinas

Lbp Receptor de membrana externa para Adquisición de hierro para crecimiento

lactoferinas
BIBLIOGRAFIA:

Kenneth Ryan & George Ray. (2011). Sherris Microbiología Médica. Barcelona. 5ta edición.
McGraw Hill Interamericana.

W. John Spicer. (2009). Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Barcelona. 2da edición.
Elsevier.

Richard Harvey & Pamela Champe. (2008). Microbiología Harvey. Barcelona. 2da edición. Wolters
Kluwer.