Alumno: Guzmán González Héctor Eduardo

ESTRATEGIA PROPEDÉUTICA PARA EXPLORACIÓN DE CARA LATERAL Y POSTERIOR DEL TÓRAX

Material: Sábanas clínicas (2), pinza de Kelly, estilete, lápiz dermográfico, monedas de plata (2) y una plomada.
Indicador Forma de realizarlo Imagen

Colocar las sábanas clínicas para evitar la exposición de las

regiones que no estemos explorando. Sólo tenemos que
tener expuesta la región posterior del tórax. El enfermo se
sentará cómodamente, en relajación muscular, con los
brazos a los lados del cuerpo y los antebrazos apoyados
sobre los muslos.

La exploración se hará sucesivamente en cara posterior y

cara lateral.

INSPECCIÓN Estática

Forma y volumen En el tórax normal de un adulto, el diámetro vertical es el

mayor, después el que une los dos hombros y, finalmente, el
anteroposterior; la anchura hacia arriba, a nivel de los
Tórax normal de un adulto
hombros debe ser mayor que la del límite anterior.

Columna vertebral

Es importante la inspección de la columna vertebral para

determinar si hay escoliosis (desviación lateral), cifosis (giba
posterior), o lordosis (giba anterior).

Estado de la Piel
Escoliosis Cifosis Lordosis
superficie

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Observamos su color, si hay cicatrices, si hay red venosa

colateral, si hay varicosidades capilares en la parte superior
del dorso, que son frecuentes en las neumopatías crónicas.

Es importante evaluar la coloración de la piel, así como el

estado de hidratación.

Músculo
Puede haber atrofias y espasmos, frecuentes en la
tuberculosis pulmonar, que pueden localizarse en grupos
diversos: pectoral y deltoides (signo de Boix), en los de las Pitiriasis versicolor Herpes Zóster
canaladuras vertebrales (signo de Tamond), etc.

Vello
El desarrollo velloso depende de la raza, caracteres sexuales
secundarios, y se ha afirmado que la tuberculosis produce
hipertricosis. Observar la distribución del vello.

Dinámica

Respiración Consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos

normal de expansión (inspiración) y de retracción (espiración), sin
que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final del
uno y el comienzo del otro.

Tipo respiratorio Costal inferior: Propio del sexo masculino, la contracción

enérgica del diafragma motiva la dilatación de la parte
inferior del tórax y abdomen.
Costal superior: Propio del sexo femenino. La acción de los
músculos de la cintura escapular, sobre todo escalenos y
esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante Costal inferior Costal superior

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la parte superior del tórax, con un máximo a nivel de la III y

IV costillas.

Movimientos Los movimientos respiratorios pueden estar aumentados o

respiratorios disminuidos, en número o intensidad, o en ambos aspectos.
Estos cambios pueden ser unilaterales o bilaterales,
pudiendo haber también disminución en un lado y aumento
en el otro. Respiración normal
El médico contará los movimientos respiratorios.

Ritmo Respiración de Cheyne-Stokes:

respiratorio Se caracteriza por tener períodos prolongados de apnea, y
los períodos de actividad se inician por pequeños
movimientos que van aumentando progresivamente, para
disminuir después en la misma forma hasta llegar a la apnea.
Es propio de los traumatismos de cráneo, de hemorragia Respiración de Cheyne-Stokes
cerebral, del coma urémico, de meningitis tuberculosa,
insuficiencia cardíaca y de intoxicación por opiáceos.

Respiración de Biot:
Se caracteriza porque también tiene períodos de apnea,
pero en los períodos activos los movimientos respiratorios
son iguales. Se observa principalmente en meningitis, sin
embargo, también puede estar presente en tumores y Respiración de Biot
hemorragias cerebrales.

Respiración de Kussmaul:
Se caracteriza por una inspiración profunda y ruidosa
seguida de una pausa, a los que sucede una respiración
breve y quejumbrosa, seguida de una nueva pausa. Este tipo
de respiración se observa en la acidosis y en el coma Respiración de Kussmaul
diabético.

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PALPACIÓN Amplexión Se explora la movilidad torácica en su eje anteroposterior. El

explorador se coloca al lado del enfermo, y coloca una mano
en el pecho y otra en la espalda del enfermo, sucesivamente
en ambos hemitórax, haciendo que el enfermo respire
normalmente y después profundamente.

Evaluar de dos a tres ciclos respiratorios.

Amplexación

Superior Consiste en colocar el dedo índice de cada mano en el

pliegue axilar correspondiente; así mismo, los dedos
pulgares se situaran cerca de la línea vertebral. Observando
de este modo, la expansión torácica durante la respiración
normal y profunda.

Inferior Consiste en colocar las manos en las porciones bajas del

tórax, colocando los dedos pulgares en la unión del tercio
interno con el tercio medio de la región subescapular, y los
dedos restantes abarcando la porción externa de esta región
y parte de la región axilar, observando también la expansión
torácica durante la respiración natural y la respiración
forzada.

Tanto en la amplexación superior como inferior se evalúan

de dos a tres ciclos respiratorios.

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Vibraciones Se realiza aplicando la mano derecha sobre el tórax, que

vocales recorrerá en forma comparativa y de arriba hacia abajo
todas las regiones anatomoclínicas del tórax. Se suplica al
enfermo que pronuncie en alta voz, lentamente y con
intensidad uniforme, cada vez que se ponga la mano, el
número uno.

Ejemplo:
“Uuuuuuuuuuuno”

Columna Palpe la columna vertebral para detectar pulsaciones, áreas

vertebral de dolor a la palpación, protusiones, excavaciones, masas y
movimientos anormales.

Puntos de Valleix Aquellos puntos donde cualquier nervio o una de sus ramas
se torna superficial y puede ser comprimida contra un plano
óseo son denominados puntos de Valleix.

Se explora la sensibilidad ósea presionando con el pulpejo

del dedo los procesos espinosos de las vertebras torácicas.

Preguntar al paciente sobre la existencia o no de dolor a la

palpación.

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PERCUSIÓN Istmos de Krönig Para realizar este procedimiento se utilizará la

ortopercusión digital de Plesch, que consiste en:

Flexionar en ángulo recto la II falange del dedo percutido

sobre la I, aplicarlo apoyándolo en la extremidad distal de la
III falange, colocada verticalmente a continuación de la II, y
percutir sobre la interlínea articular entre la I y II falanges.
Se emplea para demarcar zonas de reducida y limitada
extensión, en las que a veces es difícil colocar el dedo plano
(regiones supraclavicular y axilar). El extremo del dedo
percutor, con la uña cortada al rape, golpea de tal manera
que la dirección del golpe es perpendicular al dedo
plexímetro, cosa que se consigue flexionándolo de modo
que su falange terminal se halle en ángulo recto con el hueso
metacarpiano.

La percusión de las regiones apicales del pulmón, se realiza

percutiendo los bordes de los trapecios, en los llamados
istmos de Krönig. Se comienza la percusión por la parte más
alta e interna del borde superior del trapecio, hasta
encontrar una zona de claridad (sonido pulmonar), cuyo
comienzo se marca y prolonga la percusión sobre el borde
del trapecio, hasta que se hace mate: así se limitan los
istmos que deben ser simétricos. Estas áreas de claridad se
prolongan hacia adelante a las fosas supraclaviculares y
hacia atrás a las regiones supraescapulares.

Delimitar los istmos de Krönig utilizando el lápiz

dermográfico.
Campos apicales de Krönig
El istmo de Krönig puede medir entre 1 y 2.5 cm.

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Región posterior Primero, explore el dorso con el paciente sentado y los

brazos recargados en los muslos

Percuta un hemitórax y a continuación el otro en cada nivel,

con un patrón en escalera o también denominado en greca
(tal como se muestra en la imagen).

La resonancia es el sonido esperado sobre las áreas

pulmonares. La hiperresonancia se encuentra asociada a
hiperinsuflación que puede indicar enfisema, neumotórax o
asma. La matidez es sugestiva de neumonía, atelectasia,
derrame pleural, etc.

Antes de terminar la exploración del plano posterior,

percutiremos la columna vertebral dorsal en toda su
longitud.

Recordar que nunca se deben percutir las escápulas.

Nunca se deben cruzar las manos

Movilidad Percuta a lo largo de la región infraescapular hasta que

diafragmática localice el borde inferior, un punto que se caracteriza por un
cambio de la nota desde resonancia hasta matidez.

Marque el punto con un rotulador cutáneo. Pida al paciente

que inspire y percuta hacia abajo desde el punto marcado y
haga una marca en el cambio de la resonancia a la matidez.
Recuerde al paciente que saque el aire.

Repita este procedimiento en el lado contrario.

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Mida y registre la distancia en centímetros entre las marcas

a ambos lados. La amplitud del movimiento es
habitualmente de 3 a 5-6 cm.

Auscultación Istmos de Krönig , Pida al paciente que se siente erguido, si es posible, y que
región posterior y respire como lo hace habitualmente. Solicítele que
lateral mantenga una velocidad compatible con la comodidad.

La secuencia de la auscultación será la misma que se

estableció para la percusión.

Para auscultar el dorso, pida al paciente que se siente como

cuando se realiza la percusión, con los brazos descansando
en los muslos.

No olvidar auscultar los istmos de Krönig.

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Ausculte sistemáticamente en todas las posiciones en

inspiración y espiración, aprovechando la comparación de
un lado con el otro cuando descienda desde el vértice hasta
la base.

No debe terminarse jamás la auscultación sin haber hecho

toser al paciente. Es conveniente avisar al enfermo para
que, en plena auscultación y a una señal convenida, ensaye
un golpe de tos único y seco, que repetirá las veces que sean
necesarias.

Vibraciones Si usted ausculta ruidos respiratorios broncovesiculares o

vocales bronquiales en lugares anómalos, evalúe la transmisión
vocal. Coloque el estetoscopio en regiones simétricas de la
pared torácica mientras evalúa la presencia de cualquier
resonancia vocal anómala sospechosa de neumonía o de
derrame pleural.

Pida al paciente que diga <<uno>>.

.
Ejemplo:
“Uuuuuuuuuuuno”

En un sujeto sano, la auscultación de la voz da una sensación

sonora poco intensa, confusa, como un eco borroso, que no
permite distinguir las sílabas.

Broncofonía:

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La voz llega al oído de formar más intensa y resonante que

en circunstancias normales, pero sin poder reconocer con
claridad las palabras. Se encuentra en las zonas de
condensación pulmonar. Parece que nos hablasen o gritaran
de lejos.

Pectoriloquia:
Se encuentra en las zonas de condensación pulmonar. Se
diferencia de la broncofonía, en que se reconocen con
claridad las palabras. Parece que es el tórax del enfermo
quien le habla directamente al oído.

Pectoriloquia áfona:
Consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro oído
articulada limpiamente. Diríase que el enfermo habla en voz
baja en nuestro oído. Suele encontrarse en la mayoría de las
condensaciones pulmonares y en la pleuritis. En las cavernas
de gran tamaño y paredes lisas, toma un timbre cavitario, y
en el neumotórax a gran tensión, anfórico.

Egofonía:
Cuando la intensidad de la voz hablada está aumentada y
hay un tono nasal (por ejemplo, las e se convierten en a
amplias y amortiguadas). Se presenta casi exclusivamente
en la pleuritis de magnitud moderada. También debe pensar
en la consolidación lobar de la neumonía.

La resonancia vocal disminuye y pierde intensidad cuando

hay pérdida de tejido en el árbol traqueobronquial
(enfisema).

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Signo de la Auscultar la cara posterior del tórax al mismo tiempo que se

moneda de Pitres percute con dos monedas, una contra la otra colocada a la
misma altura, pero en la cara anterior del tórax.

El signo es positivo cuando el sonido metálico llega

claramente al oído; se percibe un sonido claro.

Cuando el signo es negativo, se escucha un sonido sordo,

breve y desprovisto de timbre metálico.

Signo de la Tender una plomada desde la parte media de la horquilla

plomada de esternal hasta la sínfisis del pubis. La separación del proceso
Pitres xifoides del hilo, es lo que se denomina signo del cordel o de
la plomada de Pitres. Esta separación se hace mayor cuanto
más pronunciada sea la desviación del esternón.

Dicho signo ocurre en presencia de derrame pleural.

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Bibliografía:

 Surós, A. & Surós, J. (2001). Semiología médica y técnica exploratoria. Barcelona: Masson.
 Jinich, H. (2013). Síntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades. México: Manual Moderno.
 Bickley, L. & Szilagyi, P. (2013). Bates. Guía de exploración física e historia clínica. Barcelona: Lippincott.
 Villegas, C. (2006). Aparato respiratorio. México: Méndez Editores.

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