INSUFICIENCIA

ARTERIAL

Los síntomas de enfermedad oclusiva de extremidades inferiores se clasifican en dos grandes categorías:
isquemia aguda de las extremidades (ALI) e isquemia crónica de las extremidades (CLI). Casi 90% de las
isquemias seguramente son de origen trombótico o embólico.
La medición clínica del índice tobillo-brazo (ABI) utilizando un manguito para medición de la presión arterial
también ayuda en el diagnóstico. La cifra normal de ABI es > 1.0. En pacientes con claudicación la ABI
disminuye a 0.5 a 0.9 e incluso cifras más bajas en pacientes con dolor en reposo o pérdida de tejido. Sin
embargo, la angiografía es un método con penetración corporal y debe limitarse a pacientes en quienes se
contempla la intervención quirúrgica percutánea.

La insuficiencia arterial con frecuencia ocasiona dolor muscular isquémico que afecta a la extremidad inferior,
en particular durante el esfuerzo. La claudicación intermitente es el dolor que afecta la pantorrilla y con menos
frecuencia a muslos y nalgas, que es inducido por el ejercicio y se alivia con el reposo. La claudicación
intermitente ocurre como consecuencia de isquemia muscular durante el ejercicio causado por obstrucción
del flujo arterial.

La ulceración del pie no siempre es consecuencia de insuficiencia arterial.
• Las úlceras isquémicas en dedos de los pies o en el extremo externo de los pies son dolorosas.
• Las úlceras venosas, que también son comunes, ocurren por arriba del maléolo interno, por lo
general en un área con cambios cutáneos de lipodermatoesclerosis y causan molestias leves.
• Las úlceras neuropáticas se encuentran en las superficies que soportan peso, que tienen un callo
grueso y no son dolorosas.

Los individuos con neuropatía diabética tienden a presentar disminución de la sensibilidad a la posición y
vibración y disminución de los reflejos osteotendinosos.
ETIOLOGÍA DE LA ISQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES
Pérdida súbita de perfusión de las extremidades y el término es aplicable hasta dos semanas después de
iniciado el evento.
Las causas más comunes son embolia, trombosis de vasos originales, trombosis de zonas de reconstrucción,
traumatismos y complicaciones de aneurismas periféricos.
Los síntomas de presentación son dolor y pérdida de la función motora o sensitiva. El inicio súbito de dolor,
su ubicación e intensidad, así como los cambios en la gravedad con el paso del tiempo deben ser tomados en
consideración.

• Embolia arterial. El corazón es el sitio más común de formación de émbolos distales, los cuales
explican más de 90% de los eventos embólicos arteriales periféricos. La fibrilación auricular es el
origen más común. Otras causas: enfermedad valvular y endocarditis bacteriana.
• Trombosis arterial. Predomina en la arterial femoral superficial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La isquemia aguda de las extremidades inferiores se manifiesta con las cinco “P”: dolor, palidez, parestesias,
parálisis y ausencia de pulsos (pain, pallor, paresthesias, paralysis y pulselessness). Sexta P: poiquilotermia (o
frío notable).

El dolor es el síntoma habitual que causa que el paciente acuda a la sala de urgencias. La ubicación más común
para el alojamiento de un émbolo en la extremidad inferior es la bifurcación de la arteria femoral común. Por
lo general el paciente refiere dolor en el pie y pantorrilla. Hay ausencia de pulsos con disminución de la
sensibilidad. La incapacidad para mover el grupo muscular afectado es un signo de isquemia grave que
requiere revascularización urgente.

La ausencia de ambos pulsos femorales en un paciente con isquemia bilateral de las extremidades inferiores
indica con alta probabilidad la presencia de un émbolo en silla de montar sobre la bifurcación de la aorta. El
pulso femoral palpable con ausencia del pulso poplíteo y pulsos distales sugiere un émbolo en el extremo
distal de la arteria femoral común (el pulso es palpable por arriba del nivel de la oclusión) o émbolo en las
arterias femoral superficial o poplítea. Por lo común, el émbolo se aloja en la bifurcación arterial donde es
atrapado por reducciones súbitas en el diámetro arterial. Un émbolo en la trifurcación poplítea se manifiesta
con isquemia de la pantorrilla y ausencia de pulsos pedios, y tal vez con ausencia de pulso poplíteo. El
encontrar pulsos contralaterales palpables y ausencia de pulsos ipsolaterales en una pierna con isquemia
aguda sugiere un émbolo, sin importar la presencia de señales Doppler.

La arteriografía, si puede realizarse de manera oportuna, es una modalidad excelente para localizar
obstrucciones y para decidir el tipo de intervención (endovascular, embolectomía o derivación) que será de
mayor beneficio para el paciente. Uno de los objetivos del tratamiento de la ALI es evitar la propagación del
trombo; por lo tanto, está indicada la anticoagulación inmediata con heparina, en cuanto se sospeche el
diagnóstico.

Tratamiento inicial
• Iniciar administración de líquidos IV.
• Colocar sonda Foley para vigilar la diuresis.

Los estudios de fisiopatología revelan que el daño irreversible al tejido muscular inicia 3 horas después de la
isquemia, y que está prácticamente completa a las 6 horas.

Tratamiento endovascular
La posibilidad de reducir la morbilidad y mortalidad al tiempo que se salva la extremidad es el factor que hace
preferible a la trombólisis en comparación con la cirugía abierta como tratamiento de primera línea en
pacientes con ALI (clases I y IIa).

Los pacientes con oclusión de vasos de pequeño calibre no suelen ser elegibles para intervención quirúrgica
porque carecen de vasos receptores distales a los cuales recurrir en la derivación. Estos pacientes por lo
común reciben un ciclo terapéutico con trombólisis a menos que tengan contraindicaciones para la misma o
que la isquemia sea tan grave como para considerar demasiado prolongado el tiempo necesario para lograr
la lisis adecuada del coágulo. Complicaciones de la trombólisis: hemorragia, hematoma, hemorragia de tubo
digestivo y hematuria.

Tratamiento quirúrgico
El trombo se extrae haciendo avanzar un catéter de embolectomía con globo de Fogarty. La presencia de
sangrado anterógrado y retrógrado adecuados sugiere que se extirpó la totalidad del coágulo. El material
embólico a menudo forma un cilindro con la forma del vaso y debe enviarse para cultivo y estudio
histopatológico. Se recomienda la realización de
una angiografía al concluir el procedimiento para
asegurar que se ha retirado la totalidad del coágulo.
La arteria se cierra y se inicia la anticoagulación con
dosis completas.

Los pacientes tratados por isquemia aguda son
susceptibles a dos complicaciones importantes
después de la revascularización, las cuales incluyen
síndromes de reperfusión y compartimental. Otras
complicaciones relacionadas con el procedimiento
pueden incluir recidiva de la trombosis arterial,
embolización recurrente y lesiones arteriales
secundarias a la manipulación del catéter con
globo.

En consecuencia, se debe vigilar a todo paciente
que ha sufrido un evento isquémico y en quien se
restableció la perfusión, en busca de síndrome
compartimental, que se caracteriza por dolor
intenso en el compartimiento, dolor a la distensión
pasiva del compartimiento y pérdida sensitiva por
compresión nerviosa de los nervios que se encuentran en el trayecto del compartimiento .

La mioglobina proveniente del músculo dañado se precipita en los túbulos renales y causa necrosis tubular
aguda. La alcalinización de la orina incrementa la solubilidad de la mioglobina, lo que evita cristalización en
los túbulos. Además de la alcalinización, el tratamiento consiste en diuresis forzada con solución salina y
eliminación del tejido muscular necrótico que está liberando la mioglobina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ISQUEMIA
CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES
El término se reserva para pacientes con
síntomas que duran más de dos semanas. Los
síntomas incluyen dolor en reposo y pérdida de
tejido en la forma de ulceración o gangrena.

El diagnóstico se comprueba con el uso de ABI,
presión en los dedos de los pies y medición
transcutánea de oxígeno.

Uno de los sitios más comunes para enfermedad
oclusiva es la arteria femoral superficial en su porción distal, conforme pasa a través del conducto aductor.
Las estenosis que se desarrollan en este sitio progresan a oclusión del tercio distal de la arteria femoral
superficial.

Los síntomas de presentación de enfermedad oclusiva femoropoplítea se han clasificado en términos amplios
en dos tipos: isquemia que pone o no en riesgo a la extremidad. La claudicación es una isquemia que no pone
en riesgo la extremidad, en tanto que el dolor en reposo, ulceración y gangrena sí ponen en riesgo la
extremidad y son indicación para intervención urgente.

El dolor por oclusión poplítea o de la arteria femoral superficial aisladas por lo común se manifiesta como
claudicación de la pantorrilla. Aparecen calambres en la pantorrilla durante la ambulación, por lo común a
una distancia reproducible y que se alivian con el reposo. Las actividades como subir escaleras o caminar
cuesta arriba también incrementan el dolor. Muchos pacientes reportan empeoramiento de los síntomas en
climas fríos. El dolor en reposo es constante, por lo común ocurre en el antepié al nivel de la articulación
metatarsofalángica, empeora por la noche y requiere la colocación del pie en posición declive para mejorar
los síntomas. El dolor es intenso aun con la administración de analgésicos narcóticos.

La ulceración isquémica más a menudo afecta los dedos de los pies y puede afectarse cualquier dedo. En
ocasiones se desarrollan úlceras en el dorso del pie.










FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA
Edad (mayor de 60 años), tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia e hiperhomocisteinemia.

TRATAMIENTO
1) Modificación de los factores de riesgo.
2) Tratamiento antiplaquetario. Aspirina, ticlopidina y clopidogrel.
3) Fármacos para disminuir la claudicación:
Cilostazol. Una dosis de 100 mg dos veces al día mejora los síntomas de manera efectiva.
4) Cuidados de la extremidades. Puede requerirse el uso de plantillas ortopédicas especiales.
5) Revascularización.
6) Amputación.

Al igual que para la reparación quirúrgica abierta, las indicaciones clínicas para intervención endovascular en
las enfermedades arteriales periféricas de las extremidades inferiores incluyen claudicación que limita el estilo
de vida, dolor isquémico en reposo, pérdida de tejido o gangrena.

Con base en las guías TASC, el tratamiento endovascular se recomienda para lesiones tipo A, en tanto que la
cirugía abierta se recomienda para las tipo D; no se hicieron recomendaciones para las lesiones de tipo B y C.
Sin embargo, con el rápido avance en la técnica endovascular, hay un mayor número de lesiones susceptibles
de intervención endovascular.

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
>1.30 NO COMPRESIBLE
0.90 A 0.41 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA LEVE-MODERADA
0.00 A 0.40 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA SEVERA