HERNIA

INGUINAL

Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle. El riesgo de por vida de hernia inguinal es de
27% para varones y de 3% para mujeres. De las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y
10% en mujeres. La incidencia de hernias inguinales en varones tiene una distribución bimodal, con cifras
máximas antes del primer año de vida y después de los 40. El subtipo más común de hernia inguinal en
mujeres y varones es la hernia inguinal indirecta.

Anatomía
El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a 6 cm de longitud ubicada en la porción anterior
de la cavidad pélvica. El conducto inicia en la cara posterior de la pared abdominal, en el sitio donde el cordón
espermático pasa a través del anillo inguinal profundo (interno), un orificio creado en la fascia transversalis.
El conducto termina en dirección medial al nivel del anillo inguinal superficial (externo), en el punto en el cual
el cordón espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

Los límites del conducto inguinal están comprendidos por la aponeurosis del músculo oblicuo externo en
sentido anterior, por el músculo oblicuo interno en dirección externa por la fascia transversalis y el músculo
transverso del abdomen en dirección posterior, por el músculo oblicuo interno en dirección superior y por el
ligamento inguinal (de Poupart) en dirección inferior.

• Pared anterior: oblicuo externo.
• Pared posterior: fascia transversalis.
• Techo: oblicuo interno y transverso del abdomen.
• Suelo: mitad interna del ligamento inguinal.

El cordón espermático atraviesa el conducto inguinal y contiene tres arterias, tres venas, dos nervios, el
plexo venoso pampiniforme y el conducto deferente. Está rodeado por tres capas de fascia espermática.

• Conducto deferente.
• Arteria espermática o testicular (originada de la aorta).
• Arteria del conducto deferente (originada de la arteria vesical inferior).
• Arteria cremastérica: originada de la arteria epigástrica inferior.
• Plexo venoso pampiniforme.
• Fibras nerviosas simpáticas que acompañan a las arterias y fibras simpáticas y parasimpáticas del
conducto deferente.
• Ramo genital del nervio genitofemoral: inerva el cremáster.
• Vasos linfáticos.
• Vestigio del proceso vaginal.

Estructuras adicionales importantes que rodean el conducto inguinal incluyen el haz iliopúbico, el ligamento
lagunar (Gimbernat), ligamento de Cooper (pectíneo) y tendón conjunto.

Las hernias inguinales se clasifican en términos generales como indirectas, directas y femorales, con base en
el sitio de herniación con respecto a las estructuras circundantes.
• Las hernias indirectas protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo
inguinal profundo.
• Las hernias inguinales directas protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos
inferiores, en el triángulo de Hesselbach.

Los bordes del triángulo son el ligamento inguinal en sentido inferior, el borde externo de la vaina del músculo
recto del abdomen hacia la línea media y los vasos epigástricos inferiores en dirección superolateral.


• Las hernias femorales protruyen a través de un anillo femoral pequeño y rígido. Los bordes del anillo
femoral incluyen el haz iliopúbico y el ligamento inguinal en sentido anterior, el ligamento de Cooper
en sentido posterior, el ligamento lagunar hacia la línea media y la vena femoral hacia afuera.

La clasificación de Nyhus toma en consideración los efectos añadidos con base en su ubicación, tamaño y tipo.

La arteria epigástrica inferior irriga al músculo recto
abdominal. Es rama de la arteria iliaca externa y
forma anastomosis con la arteria epigástrica superior,
una continuación de la arteria torácica interna.

Los nervios de interés en la región inguinal son los
nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y
cutáneo femoral lateral.

Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se originan
juntos del primer nervio lumbar (L1).

El ilioinguinal da inervación sensitiva somática a la
piel de la porción superior y medial del muslo. En
varones, también proporciona inervación a la base
del pene y porción superior del escroto. En mujeres,
proporciona inervación al monte de Venus y a los
labios mayores

El iliohipogástrico da inervación al músculo oblicuo
interno y al músculo transverso del abdomen.

El nervio genitofemoral se origina de L1-L2 y transcurre a lo largo del retroperitoneo y sale en la cara anterior
del músculo psoas. Brinda inervación al escroto ipsolaterales y músculo cremáster. Mujeres inerva al Monte
de Venus y labios mayores ipsolaterales. La rama femoral transcurre a lo largo de la vena femoral, dando
inervación a la piel de la porción anterosuperior del muslo.

El nervio cutáneo femoral lateral se origina de L2-L3, surge por fuera del músculo psoas al nivel de L4 y
atraviesa el músculo iliaco en dirección oblicua hacia la espina iliaca anterosuperior. Pasa hacia abajo del
ligamento inguinal donde se divide para dar inervación a la cara externa del muslo.

Fisiopatología
Las hernias inguinales pueden considerarse congénitas o adquiridas. La mayor parte de las hernias de los
adultos se consideran defectos adquiridos en la pared abdominal. El factor de riesgo mejor identificado es la
debilidad de la musculatura de la pared abdominal.

Manifestaciones clínicas
Éstos varían desde el descubrimiento incidental
hasta urgencias quirúrgicas por incarceración y
estrangulación del contenido del saco herniario. Los
pacientes que acuden con hernia inguinal
sintomática con frecuencia reportan dolor inguinal.
Son menos comunes síntomas extrainguinales como
cambios en los hábitos intestinales o sintomatología
urinaria. Las hernias inguinales pueden ocasionar
compresión de nervios adyacentes ocasionando
sensación de presión generalizada, dolor agudo
localizado y dolor irradiado. La sensación de presión
o pesantez en la región inguinal es un síntoma
común, en especial al final del día o después de
actividades prolongadas. El dolor agudo tiende a
indicar lesión de un nervio y podría no estar
relacionado con la intensidad de la actividad física
realizada por el paciente. El dolor neurógeno puede
irradiarse al escroto, testículo o cara interna del
muslo. Los cambios en el hábito intestinal o la
sintomatología urinaria pueden indicar hernia por
deslizamiento, en la cual el saco herniario está
formado en parte por una pared intestinal o vesical.

Las hernias a menudo se incrementan de tamaño y
de contenido con el paso del tiempo. Deben dirigirse preguntas para identificar si la hernia es susceptible de
reducción. Los pacientes a menudo reducen la hernia al hacer presión sobre el contenido, reduciéndolo de
vuelta hacia la cavidad abdominal, lo que proporciona un alivio transitorio. Conforme se incrementa el tamaño
del defecto y más contenido intraabdominal ocupa el saco herniario, se torna más difícil la reducción de la
hernia.

Exploración física
Las hernias asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental en la exploración física o
pueden llamar la atención del paciente en forma de una protrusión anormal. De manera ideal, se explora al
paciente en posición de pie para incrementar la presión intraabdominal, con exposición plena de la región
inguinal y escroto. Si no se detecta una protrusión evidente, se realiza palpación para confirmar la presencia
de la hernia. La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a través del escroto hacia el anillo inguinal
externo. Esto permite la exploración del conducto inguinal. Se le pide al paciente que realice la maniobra de
Valsalva para favorecer la protrusión del contenido herniario. Estas maniobras revelarán una protrusión
anormal y permiten que el médico establezca si la hernia es reductible o no.
La prueba de oclusión inguinal consiste en que el examinador obstruye el anillo inguinal interno con un
dedo mientras se pide al paciente que tosa. Un impulso
controlado sugiere una hernia indirecta, mientras que la
herniación persistente sugiere hernia directa. La transmisión
del impulso de la tos a la punta del dedo del explorador
señala una hernia indirecta, mientras que el impulso que se
palpa en el dorso del dedo del explorador sugiere hernia
directa.

Un reto adicional a la exploración física es la identificación de
una hernia femoral. Las hernias femorales deben palparse por
debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico.
En pacientes obesos una hernia femoral podría pasarse por
alto o diagnosticarse de manera incorrecta como hernia del
conducto inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo
inguinal prominente en un paciente delgado, conocido como
seudohernia femoral, puede llevar a un diagnóstico erróneo de
hernia femoral.

Estudios de imagen
Solo se realizan en caso duda diagnóstica.

Tratamiento
La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias inguinales. Cuando el estado médico de un
paciente confiere un nivel de riesgo quirúrgico inaceptable, la cirugía programada debe diferirse hasta que se
resuelva la condición del paciente y la operación se reserva para urgencias que pongan en riesgo la vida. Aun-
que la evolución natural de la hernia inguinal no tratada está mal definida, las tasas de incarceración y
estrangulación son bajas en la población
asintomática. Como consecuencia, el
tratamiento no quirúrgico es una
consideración apropiada en pacientes con
pocos síntomas.

El tratamiento no quirúrgico de la hernia
inguinal se dirige al control del dolor, de la
presión y de la protrusión del contenido
abdominal en pacientes asintomáticos. La
posición en decúbito favorece la reducción
de la hernia a través de los efectos de la
gravedad y de la relajación de la pared
abdominal. El apoyo externo consigna las
hernias a su estado de reducción y alivia los
síntomas de manera intermitente hasta en
65% de los pacientes; sin embargo, no evita
las complicaciones y puede asociarse con
incremento de la tasa de incarceración.

Las hernias inguinales femorales y
sintomáticas conllevan mayor riesgo de
complicaciones, de forma que la reparación
quirúrgica debe realizarse de manera más
rápida en estos pacientes.

Ocurre incarceración cuando la hernia no puede reducirse; sin embargo, las hernias incarceradas de manera
crónica, con pocos síntomas, pueden tratarse por medios no quirúrgicos.

La indicación para reparación urgente de hernia inguinal incluye compromiso inminente del contenido
intestinal. Como tal, el estrangulamiento del contenido herniario es una urgencia quirúrgica. Los signos
clínicos que indican estrangulamiento incluyen fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. El saco
herniario suele encontrarse caliente y doloroso y la piel suprayacente puede mostrar edema o cambios de
coloración.

No debe intentarse la reducción cuando se sospecha estrangulamiento, ya que la reducción de tejido
potencialmente gangrenado hacia el abdomen puede ocasionar una catástrofe intraabdominal. En el
preoperatorio, el paciente debe recibir reanimación con líquidos, descompresión nasogástrica y antibióticos
profilácticos intravenosos.

Acceso abierto
La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas que utilizan prótesis para crear una
reparación sin tensión y aquellas que reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos originales. Las
reparaciones con tejidos están indicadas cuando existen contraindicaciones para el uso de material protésico
(contaminación o estrangulamiento). Los fármacos anestésicos comunes incluyen lidocaína o ropivacaína (que
posee acción prolongada), ambos con la opción de añadirles epinefrina.

Complicaciones
Las complicaciones más comunes de la reparación de redes inguinales incluyen hemorragia, seroma, infección
de las heridas, retención urinaria, íleo y lesión de estructuras adyacentes. Las complicaciones específicas para
la herniografía y hernioplastia incluyen recurrencia de la hernia, dolor inguinal crónico y púbico, lesión del
cordón espermático o del testículo.

Recidiva de la hernia
Cuando un paciente desarrolle dolor, protrusión o una tumoración en el sitio de reparación de la hernia
inguinal, deben considerarse entidades clínicas como seroma, lipoma persistente del cordón o recurrencia de
la hernia. Las causas técnicas de recurrencia incluyen tamaño inapropiado de la malla, isquemia hística,
infección y reconstrucción con tensión.

La inguinodinia después de herniorrafia es una complicación crónica debilitante causada por una combinación
de elementos nociceptivos, neuropáticos y viscerales. Las opciones comunes de tratamiento incluyen
neurectomía o neurólisis selectivas ilioinguinal, iliohipogástrica y genitofemoral, eliminación de la malla y del
material de fijación y revisión de la reparación.

Las lesiones a las estructuras del cordón espermático pueden ocasionar orquitis isquémica o atrofia testicular.
Por lo general se manifiesta en la semana siguiente a la reparación inguinal en forma de testículo aumentado
de tamaño, indurado y doloroso, es un trastorno que casi siempre cede en forma espontánea. La lesión de la
arteria testicular también puede ocasionar atrofia del testículo, que se manifiesta en periodos prolongados.

Las complicaciones de la laparoscopia transabdominal incluyen retención urinaria, íleo paralítico, lesiones
viscerales, lesiones vasculares y menos a menudo, obstrucción intestinal, hipercapnia, embolia gaseosa y
neumotórax.

La lesión a los vasos del cordón espermático puede ocasionar hematoma escrotal. La compresión intermitente
con calor y frío ayuda a la resolución. Los seromas y las acumulaciones tabicadas de líquido más a menudo se
desarrollan en la primera semana después de la reparación con malla sintética.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Las hernias de la pared anterior del abdomen, o hernias ventrales, representan defectos de la aponeurosis y
los músculos de la pared abdominal a través de los cuales puede salir contenido intraabdominal o
preperitoneal. Las hernias ventrales pueden ser congénitas o adquiridas. Estas últimas se forman por un
deterioro lento de la estructura de las aponeurosis musculares o se desarrollan por fracaso de la cicatrización
de una incisión en la pared anterior del abdomen (hernia incisional). El hallazgo más común es una masa o
abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta de tamaño con la maniobra de Valsalva.

En la exploración física se descubre un abultamiento en la pared anterior del abdomen que puede reducirse
de manera espontánea, al acostarse o mediante presión manual. Una hernia que no se reduce se describe
como incarcerada y requiere corrección quirúrgica urgente. La incarceración de un segmento del intestino
puede acompañarse de náuseas, vómitos y dolor considerable y es urgente una cirugía. Si se altera la
irrigación del intestino incarcerado, la hernia se describe como estrangulada y la isquemia localizada origina
infarto y perforación.

Las hernias ventrales primarias (no incisionales) por lo general se les conoce según sea su localización
anatómica. Las hernias epigástricas se hallan en la línea media entre el apéndice xifoides y la cicatriz
umbilical. Casi siempre son pequeñas, pueden ser múltiples y en la reparación programada se encuentra que
contienen epiplón o una porción del ligamento falciforme. Pueden ser congénitas y debidas a la fusión
defectuosa en la línea media de los elementos laterales de la pared abdominal en desarrollo.

Las hernias umbilicales afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de modo gradual
durante la vida de la persona. Los adultos con hernias umbilicales asintomáticas pequeñas pueden someterse
a vigilancia clínica. Se ha propuesto el tratamiento quirúrgico cuando crece la hernia, si se acompaña de
síntomas o en presencia de incarceración. El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación primaria con
sutura o colocación de malla protésica para los defectos más grandes (> 2 cm), ya sea por métodos abiertos o
laparoscópicos.

La reparación de una hernia umbilical debe diferirse hasta que se controle la ascitis.

Las hernias de Spiegel pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la línea o zona de Spiegel, una banda
aponeurótica de anchura variable en el borde externo del recto del abdomen. Sin embargo, el sitio más
frecuente de estas hernias poco comunes es la línea arqueada y apenas arriba de ella.

Eventración o hernia posoperatoria
10 a 20% de los pacientes al final pueden presentar hernias en los sitios de la incisión después de operaciones
abiertas del abdomen. Las diferencias más importantes en el tratamiento quirúrgico de las hernias
posquirúrgicas incluyen la reparación primaria ya sea con colocación de malla,
la reparación abierta o la que
se hace por laparoscopia.

La reparación con malla se ha convertido en el estándar de referencia para el tratamiento programado de la
mayor parte de las hernias incisionales.