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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUAMANA

TEMA:
SINDROMES OSTEOARTICULARES

ASIGNATURA: SEMIOLOGIA GENERAL

DOCENTE: DR. RENAN RAMIREZ VARGAS

ESTUDIANTES: CJUIRO LLANCAY, MERY

LAYME YUCRA, ROSSI ROSMERY


QUINTANILLA ENRRIQUEZ, ROSARIO
BUSTAMANTE ANGELINO, LIUBING GUIULFO
LOPINTA MARCA, MILKA

2018
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

DEFINICIÓN

El termino espondilitis se refiere a inflamación de la vértebra o «espondilos» y


anquilosante se refiere a compromiso fibrótico o con osificaciones que forman
uniones entre articulaciones de la columna.

La espondilitis anquilosante (EA), también llamada, espondilitis


reumática y espondilitis anquilopoyética o espondiloartritis anquilosante es un
proceso reumático autoinmune, progresivo, sistémico e inflamatorio crónico que
afecta fundamentalmente a las articulaciones situadas en la columna vertebral y a
las que unen la columna a la pelvis (sacroilíacas).

ETIOPATOGENIA

La EA es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida en la que


la interrelación entre factores ambientales sobre un sujeto genéticamente
predispuesto favorece el desarrollo de la enfermedad.
Factores genéticos: Los científicos han descubierto un gen llamado HLA-B27 que
se encuentra en más del 90% de las personas con EA. Es un miembro de la familia
de genes asociados al sistema inmunológico, el cual defiende el cuerpo contra las
infecciones.
Factores ambientales: Las implicaciones de los factores medioambientales en el
desarrollo de la EA son prácticamente de microorganismos implicado como son la
Klebsiella, especialmente la K. género Pneumoniae.

PATOGENIA

No se conoce en detalle, pero se sabe que intervienen fenómenos inmunitarios. La


articulación sacroilíaca inflamada se encuentra infiltrada de células T CD4 y CD8 y
macrófagos, presentando además grandes cantidades de TNF-alfa.

En estos pacientes es frecuente observar una elevación de los anticuerpos séricos


contra ciertas bacterias intestinales, pero aún no se sabe la función patógena de
estos anticuerpos. Una posible explicación de la distribución de las lesiones de la
espondilitis anquilosante es que comparte los epítopos antigénicos del
proteoglucano.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Signos que pueden indicar el padecimiento de espondilitis anquilosante:

1. Comienzo del dolor antes de los 35 años.


2. Rigidez de la columna por la mañana, al levantarse de la cama.
3. Mejoría de los síntomas con la actividad.
4. Comienzo subagudo o mal definido.
5. Duración de los síntomas mayor de 3 meses.

Lo primero que nota la persona que tiene espondilitis anquilosante suele ser un dolor
lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones
sacroilíacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de
forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante
en el que comenzó el síntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra
en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el dolor suele ser
máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando
el paciente lleva un largo rato en la cama. En estas circunstancias, este síntoma
obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso desaparición
del dolor. Frente a este dolor inflamatorio de la espondilitis anquilosante hay otro
lumbago de origen mecánico que es de inicio brusco, bien localizado por el paciente
en una determinada zona de la columna vertebral, mejora con el reposo y empeora
con el esfuerzo físico. Este lumbago mecánico no tiene nada que ver con la
espondilitis anquilosante, y se debe a malas posturas mantenidas de la espalda,
alteraciones en el alineamiento de las vértebras, a un proceso de debilidad con o
sin desequilibrio muscular o a una lesión específica (generalmente degenerativa) de
la columna vertebral. El dolor lumbar inflamatorio del enfermo con espondilitis
anquilosante puede extenderse hacia las nalgas, parte posterior del muslo y puede
tener un carácter alternante. El dolor espinal, en cualquiera de sus localizaciones
se acompaña de una disminución global de toda la capacidad de movimiento de la
zona afectada. En algunos pacientes, la enfermedad no comienza en la columna
lumbar, sino que lo hace con inflamación de una o varias articulaciones de las
extremidades, generalmente inferiores (rodillas, tobillos o dedos de los pies). Otras
veces, el dolor se produce por la inflamación de zonas del esqueleto donde se fijan
los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor de talón, dolor en el tendón de
Aquiles, dolor en el tórax, etc.).

Algunas personas con espodilitis anquilosante pueden tener episodios de


inflamación en distintas estructuras del ojo, dando lugar a lo que se denomina “OJO
ROJO”. La inflamación se produce sobre todo en el iris y de forma ocasional en la
conjuntiva. Los síntomas oculares pueden preceder en el tiempo a la inflamación de
la columna vertebral. En algunos enfermos con afectación muy grave de la columna
vertebral se pueden producir alteraciones en los pulmones y en las válvulas del
corazón. La inflamación y posterior rigidez de las articulaciones de la caja torácica
provoca una disminución de la movilidad del tórax, que altera la capacidad para
respirar. Por lo tanto, las personas con espondilitis anquilosante deben evitar el
hábito de fumar.

EXAMEN FÍSICO

1. INSPECCIÓN
El examen raquídeo puede ser poco
expresivo en las primeras fases de la
enfermedad, con movimientos
raquídeos prácticamente normales. Los
primeros signos son la pérdida de la
lordosis lumbar y la contractura de la
musculatura paravertebral lumbar, con
limitación de la movilidad de la columna en ambos planos verticales. Al realizar
la flexión anterior no se produce la correspondiente inversión de la lordosis
lumbar. Esta pérdida inicial de la movilidad no se debe a la fusión de tejidos
blandos u óseos, sino al espasmo muscular reflejo secundario a la inflamación
subyacente, por lo que mejora ostensiblemente con el tratamiento farmacológico
y físico. También se observará expansión limitada del pecho, limitación de la
columna en tres planos (flexión, rotación y lateralidad) y ritmo del dolor.

SIGNO DE LA FLECHA DE FORESTIER


La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que
los hombros y la cabeza se proyecta hacia adelante.
Distancia occipital y la pared con el paciente en
bipedestación y la espalda apoyada en la pared.

2. PALPACIÓN
Dolor a la palpación de región sacroilíaca
bilateralmente, así como en crestas iliacas y trocánter
mayor. Limitación de la movilidad lateral y de la flexo-
extensión del tronco. Limitación de movimientos de
lateralización y rotación cervical. Limitación de
expansión torácica.
Existen diversas maniobras no específicas de la EA para establecer la limitación
de la movilidad y valorar su evolución. Las más utilizadas son:

DISTANCIA DEDO-SUELO:
Permaneciendo el paciente en
bipedestación se le indica que
sin flexionar las rodillas llegue
con los dedos al suelo. Su
fiabilidad está limitada, ya que si
la movilidad de las caderas
permanece indemne esta
distancia puede ser normal aún en presencia de anquilosis lumbar
PRUEBA DE SCHÖBER: Con el paciente en
bipedestación, se marca la apófisis espinosa
de L5 y se realiza otra señal 10 cm por encima.
Se le pide que realice una flexión máxima del
raquis lumbar y se mide la distancia entre
ambas marcas. Se considera normal un
incremento igual o superior a 3 cm

DISTANCIA OCCIPUCIO PARED: Con los talones y las


nalgas pegados a la pared se le pide que intente aproximar el
occipucio a la pared. En condiciones normales la distancia
debe ser 0.

DISTANCIA MENTÓN MANUBRIO-ESTERNAL: En el individuo normal debe ser


0. Cuantifica el grado de movilidad de la
columna cervical. En fases avanzadas de la
enfermedad se produce pérdida progresiva de
esta movilidad, con desplazamiento del cuello
y la cabeza hacia delante (actitud de la cabeza
en flecha). De forma que el paciente para mirar lateralmente se ve obligado a girar
todo su cuerpo y para poder elevar la mirada ha de adoptar una inclinación del
tronco hacia atrás flexionando ligeramente las rodillas (posición del esquiador)

EXPANSIÓN TORÁCICA: Se mide, a nivel del


cuarto espacio intercostal, la diferencia entre la
máxima expansión de la cavidad torácica durante
la inspiración forzada con la mínima existente
durante la espiración forzada. Debe ser mayor o
igual a 5 cm.
MANIOBRA DE ERICHSEN: Con el paciente en
decúbito supino se comprimen ambas crestas
ilíacas realizando una aproximación forzada de
ambas espinas ilíacas anterosuperiores.

MANIOBRA DE VOLKMAN: En la posición


anterior se separan con ambas manos las espinas
ilíacas anterosuperiores.

MANIOBRA DE FABERE: Consiste en la flexión,


abducción y rotación externa situando el tobillo sobre la
rodilla opuesta dibujando un cuatro cuando se explora
la sacroilíaca derecha y un cuatro invertido cuando se
estudia la izquierda. Con una mano se mantiene fijo el
iliaco del miembro extendido y con otra se presiona la
rodilla flexionada.
DIAGNOSTICO:
HERNIA DISCAL

Es una patología muy frecuente, sobre todo a nivel cervical y lumbar de la columna
por ser los segmentos más móviles. Los movimientos más amplios son los de flexo-
extensión. Los espacios de mayor movilidad son: C4 - C5 - C6 y L4 - L5 - S1.

El canal espinal aloja la médula espinal llegando ésta hasta L1- L2, donde aparece
la cola de caballo, por lo que a partir de este nivel la patología será radicular, y no
medular.

Unidad vertebral

Formada por los cuerpos vertebrales, que se articulan unos con otros. Estos
cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales. Existen
ligamentos que refuerzan las articulaciones (longitudinales comunes anterior y
posterior, interespinosos, intertransversos, capsulares); los ligamentos son:

 Anterior: ligamento longitudinal común anterior (une los cuerpos saltándose


los discos).
 Posterior: ligamento longitudinal común posterior (se inserta en el anillo del
disco y salta los cuerpos).
 Ligamento amarillo: une los arcos vertebrales por detrás.

Disco intervertebral, formado por:

 Anillo fibroso: formado por capas concéntricas de tejido fibroso de disposición


helicoidal y fibras colágenas tipo I. Más denso en la parte anterior; se ancla
por las fibras de Sharpey al cuerpo.
 Placas cartilaginosas limitantes: capa de cartílago hialino, límite entre el disco
y la lámina cribosa del cuerpo vertebral, área de la esponjosa que permite el
paso de nutrientes al disco.

Núcleo pulposo:

Formado en torno a los restos de la notocorda

- Celularidad muy escasa, disminuye con la edad.


- El agua del disco está unida de forma iónica reversible a las macromoléculas
del anillo y de la matriz (el agua le da elasticidad)
- La matriz aumenta de la periferia al centro del disco y la forman
glucoproteinas, mucopolisacaridos y ácido Hialurónico, condroitin y
keratansulfato. Macromoléculas sintetizadas por los condrocitos, tienen una
vida media entre 2 y 14 días.
- Forman una red que da la elasticidad y viscosidad al disco por su capacidad
de fijar agua.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGENERACIÓN DISCAL

Factores condicionantes de la degeneración discal

Los factores que influyen en la degeneración del disco intervertebral son numerosos
y pueden dividirse en:

 Edad: los fenómenos degenerativos del raquis forman parte del proceso
normal de envejecimiento. La degeneración comienza en la segunda década
en hombres y en la tercera en mujeres. A los 40 años están degenerados de
forma moderada el 80% de los discos en los hombres y 65% en las mujeres.
 Factores genéticos: Esta influencia ha sido demostrada tanto en estudios
con gemelos, como en familiares de enfermos intervenidos de hernia discal
lumbar.
 Microtraumatismos
 Factores ambientales: el porcentaje de degeneración discal es mayor en
fumadores que en no fumadores. El tabaco disminuye el aporte vascular al
disco a través de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y
degeneración, así como una disminución en la producción de colágeno tipo
II en el núcleo; también influyen otros factores como el trabajo pesado, ciertos
deportes, exceso de peso y volumen corporal.

Si la degeneración de la columna lumbar es un proceso habitual del


envejecimiento, la aparición de sintomatología (fundamentalmente dolor)
diferenciará lo fisiológico de lo patológico.
Hernia discal: es la salida del núcleo pulposo de su localización normal. Está
migración podrá ser hacia la periferia, a través de un anillo fibroso roto, o cráneo-
caudalmente (hernias de Schmorl). Los niveles más frecuentemente implicados son:
L4-L5 y L5-S1.

Los tipos de hernias y lesiones discales es la siguiente:

1) La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La


forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a
la dirección de las fibras.
2) La protrusión discal consiste en un desplazamiento de material discal fuera
de los límites externos del disco.

Etiología

Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:

 Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos


vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la
existencia de varios genes.
 Por microtraumatismos.
 Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando
mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua
presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
 Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se
está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y
sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por
los pies - efecto cizallamiento).
 Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un
abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte
posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar
(hiperlordosis).
 Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

Características clínicas:

- Los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que transcurre en días o
semanas, en ocasiones es súbito.
- Rara vez se identifican los factores desencadenantes.
- El dolor alivia al flexionar la rodilla y el muslo.
- El dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos de defecación.

Exploración: perdida de la lordosis lumbar fisiológica, escoliosis derecha o


izquierda, alteraciones motoras, la flexión del tronco provoca un dolor en la pierna,
las presiones de las masas musculares paravertebrales podrían desencadenar
dolor.

- Se le hará caminar de puntillas (S1)


- Se le hará caminar de talones (L5)
- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión
- Se verificará la fuerza del cuádriceps (L3 y L4)
- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano para la raíz
L5 y S1

Alteraciones sensitivas:
- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces L1, L2 y L3)
- Se explora la cara la cara interna de la pierna (L4)
- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el
dodo mayor (L5)

- La mitad externa del dorso del pie incluyendo del dedo menor (S1)
 Maniobras de Laségue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva
el miembro inferior tomándolo desde el talón, con la rodilla en
extensión. Si antes de los 70° aparecen dolor o parestesias en banda
(a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz
afectada), la maniobra se considera positiva.
 Laségue posterior: el paciente con decúbito ventral, se extiende el
muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior
del muslo en la radiculopatía L4.
 Maniobra de Bragard: después de efectuar la maniobra de Laségue,
si esta es positiva, se desciende levemente la pierna hasta que
desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexión del pie;
con ello reaparece el dolor si hay radiculitis.

Maniobra de Neri: tiene un sensibilidad igual o superior a laségue. Con el paciente


sentado y con las piernas colgando de la camilla, se le baja la cabeza en forma
pasiva, intentando hacer contacto mentón – tórax. La aparición de dolor radicular en
la extremidad inferior indica la compresión de la raíz nerviosa.
LUMBALGIA

El dolor lumbar es una causa muy frecuente de consulta, deben tenerse en cuenta
otras patologías que pueden poner en riesgo la salud o la vida del paciente. La
historia clínica y el examen físico van encaminados a determinar el origen del dolor
lumbar y a descartar patologías graves. En muchas ocasiones se debe a causas
biomecánicas, tales como traumatismos, esguinces o torceduras por estiramientos
excesivos. Las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, las fracturas
por osteoporosis y los trastornos gastrointestinales y genitourinarios también
pueden causar dolor lumbar.

1.- DEFINICIÓN: La lumbalgia se puede definir como aquel dolor en el dorso del
tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida desde el
borde inferior de las últimas costillas hasta el final de ambos pliegues glúteos. La
lumbalgia puede irradiarse por el muslo, generalmente por la parte posterior, sin
sobrepasar el hueco poplíteo.

2.- ANATOMIA.- Es el dolor que se localiza por debajo del margen costal inferior y
por encima de los pliegues glúteos, asociado o no a dolor de miembros inferiores.
Es causado principalmente por injurias musculo-ligamentosas y procesos
degenerativos relacionados con la edad que involucran discos intervertebrales y
articulaciones.
3.- ETIOLOGÍA:

La lumbalgia es un término descriptivo que no representa una enfermedad en sí


sino que a un síndrome polietiológico. Se origina por distintas causas y formas
siendo las más comunes el sobreesfuerzo físico y las malas posturas. Las causas
pueden ser de cuatro tipos:

a) De origen mecánico o traumático, con o sin enfermedades degenerativas


presentes.
 Esguinces y distensiones.
 Degeneración de los discos intervertebrales
 Hernia o rotura de los discos intervertebrales.
 Radiculopatía
 Espondilolistesis
 Lesiones traumáticas o fracturas
 Estenosis espinal
b) Asociada a neoplasias, primarias o secundarias.
c) Asociada a infecciones.
d) Inflamatorias.
Cuando el dolor lumbar es causado por trastornos que afectan a las vísceras,
este suele acompañarse de otros síntomas o singos que ayudan a establecer el
diagnóstico, principalemente gastrointestinales o genitourinarios. Las principales
enfermedades que afectan a las vísceras y pueden provocar dolor lumbar
incluyen:

 Trastornos gastrointestinales o sistémicos


 Trastornos de los órganos pélvicos.
 Enfermedades renales
 Enfermedades vasculares
Tabla 1. Causas de lumbalgia y su prevalencia

4.- CLASIFICACIÓN:

Tradicionalmente se clasifica la lumbalgia en:


– Lumbalgia aguda. Duración inferior a 2 semanas.
– Lumbalgia subaguda. Duración superior a 2 semanas e inferior a 3 meses.
– Lumbalgia crónica. Duración superior a 3 meses.
En la práctica, diferenciar entre dolor agudo y crónico puede crear una imagen
falsa de esta enfermedad. A menudo se trata de un proceso recurrente con gran
abanico de posibilidades en su curso clínico. Por un lado, estaría aquel episodio
de dolor lumbar que remite completamente en pocos días o semanas y, por otro,
el dolor casi diario durante años con diferentes crisis de exacerbación de la
sintomatología. Por tanto, una clasificación más práctica sería:

1. Dolor lumbar agudo. Cuando dura menos de 3 meses.

2. Dolor lumbar agudo recurrente. Episodios de dolor que duran menos de 3


meses pero que se repiten sucesivamente tras un período más o menos
prolongado libre de síntomas. Tal vez esta situación sea la más frecuente.

3. Dolor lumbar crónico. Cuando la sintomatología persiste de manera continúa


más de 3 meses.

4. Dolor lumbar crónico con reagudizaciones. Sobre un dolor lumbar de


intensidad más o menos constante se superponen episodios de lumbalgia más
intensa, con características similares a las de la lumbalgia aguda.

5.- SIGNOS DE ALARMA O BANDAS ROJAS

Existen patologías que pueden comprometer la salud y la vida del paciente si no


se detectan y tratan de manera oportuna; por eso nunca deben omitirse los
signos de alarma Sólo cuando uno o más de estos signos de alarma están
presentes, se indican los estudios imagenológicos. En el paciente con dolor
lumbar crónico en quien se hayan excluido las banderas rojas anteriores, deben
buscarse otras causas principalmente psicosociales y labores, que no amenazan
la vida pero que incrementan la discapacidad a largo plazo (banderas amarillas).

Tabla 2. Banderas rojas para dolor lumbar


Tabla 3. Banderas amarillas para dolor lumbar

6.- EXAMEN FISICO:

1. Inspección
Paciente desvestido y de pie. Ver alineación y curvas de la columna, posibles
asimetrías.

Movilidad
 Flexión anterior: Prueba de Schober: Se marcan dos líneas, una en la unión
lumbosacra y la segunda 10 cm. por encima. Con la flexión completa se
vuelven a medir. Debe aumentarse la distancia en más de 5 cm.
 Flexión lateral: P. de la cuerda de Forrestier: Paciente en bipedestación. Se
insta al paciente a lateralizarse palpando la musculatura que en condiciones
de normalidad debe relajarse en el costado cóncavo. Es + si no desaparece
la contractura del lado flexionado.
2. Palpación

Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos


dolorosos.

Maniobras para evaluación de la cadera: El dolor lumbar y el dolor de cadera


pueden confundirse en ocasiones; para diferenciarlos se utilizan las maniobras
de Patrick y de percusión del talón

a) Maniobra de Patrick: Con el muslo y la pierna flexionados a 90 grados, el


examinador rota interna y externamente la cadera del paciente; si se produce
dolor o se percibe restricción del movimiento se hace diagnóstico de
enfermedad de la cadera.

b) Maniobra de percusión del talón: El examinador percute el talón del paciente


con el puño mientras éste mantiene la pierna extendida; si se produce dolor se
hace diagnóstico de dolor de cadera

.
Exploración neurológica

Maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en ciáticas de


adultos jóvenes. En mayores pueden ser normales.

 Maniobra de Lasègue. Los falsos + aumentan con la edad (fig.3)


 M. Bragard. Si se reproduce el dolor indica afectación radicular (fig.4).
 M. Lasègue contralateral. Fiabilidad muy alta.
 M. Lasègue posterior: Signo de Leri. Cruralgia (L4) (fig. 6).
 M. Kerning (verdadero Lasègue) (fig. 5).
 Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: + afectación L5. Equivalente a caminar
de talones (fig. 8).
 Flexión plantar del pie: + afectación S1. Equivalente a caminar de puntillas
(fig.9)
3. Percusión:
La percusión de cada proceso espinoso vertebral con el martillo de reflejos
en búsqueda de dolor es una técnica útil para localizar las lesiones
vertebrales (absceso espinal, neoplasias y fracturas).

I. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

7. ESTUDIOS RADIOLOGICOS

Las radiografías estándar (columna vertebral lumbar de frente y perfil y pelvis


de frente, con carga) se recomiendan únicamente en los siguientes casos:

• Sospecha de lumbalgia secundaria (banderas rojas).

• Evolución de más de 7 semanas.

• Infiltración o cirugía inminente.

• Signos de gravedad neurológicos.

Si el contexto clínico lo justifica y tras un estudio radiológico estándar, en un


segundo momento se puede efectuar una tomografía computarizada (TC) o una
resonancia magnética (RM).

La RM raquídea resulta interesante para estudiar la componente inflamatoria


ósea y muscular y para buscar líquido en las articulaciones interapofisarias
posteriores cuando se produce una crisis congestiva de artrosis. También exhibe
claramente los elementos nerviosos intraóseos (médula espinal, raíces
nerviosas).

La TC de la columna vertebral lumbar se emplea para estudiar el componente


óseo y, sobre todo, para discriminar los conflictos radiculares de naturaleza ósea
o discal. También resulta útil para evaluar las dimensiones del conducto lumbar.
En la lumbalgia común brinda escasa información y no debe prescribirse de
manera sistemática.

Puesto que en la lumbalgia común no existe una concordancia perfecta entre


lesiones e imágenes, es necesario interpretar los estudios con cautela. También
se ha de estar alerta para no relacionar sistemáticamente unas anomalías
radiológicas triviales o frecuentes (lumboartrosis, secuelas de la enfermedad de
Scheuermann, enfermedad de Forestier) con los síntomas que describe el
paciente. Éste debe poseer suficiente información sobre la escasa correlación
anatomoclínica, de manera que las imágenes radiológicas no ejerzan un efecto
ansiógeno.
FIBROMIALGIA
DEFINICIÓN

La Fibromialgia o también llamada Síndrome Fibrosítico es un desorden reumático


no articular caracterizado por dolor músculo esquelético crónico generalizado, con
presencia de puntos anatómicos de sensibilidad exquisita, rigidez, fatiga, trastornos
del sueño, ansiedad, depresión, dismenorrea, parestesias matinales y síndrome de
colon irritable. El dolor no puede ser explicado por trastornos degenerativos o
inflamatorios.

EPIDEMIOLOGIA

En la clínica, el diagnóstico de FM se establece en cerca de 2% de la población y


es mucho más frecuente en mujeres que en varones, con una proporción de
alrededor 9:1. Sin embargo, en encuestas mundiales de población, la tasa de
prevalencia es de entre 2 y 5%, con una proporción entre varones y mujeres de sólo
2 a 3:1 y con una serie de variaciones que dependen del método de verificación.
Estos datos de frecuencia son similares en cualquier nivel socioeconómico. Hay
factores culturales que son importantes para determinar si los pacientes con
síntomas de M buscarán atención médica; no obstante, incluso en las culturas en
las que no se espera que la ganancia secundaria tenga una función importante, la
frecuencia de FM permanece dentro de estos límites.

ETIOLOGÍA

La causa es desconocida y probablemente multifactorial. Algunos pacientes niegan


la existencia de factores desencadenantes; otros señalan enfermedades víricas,
traumatismos, intervenciones quirúrgicas o sobrecargas emocionales. Es frecuente
hallarla en coincidencia con otras enfermedades reumáticas, como la artritis
reumatoide o el LES, y también con procesos infecciosos, como la enfermedad de
Lyme, y la infección por el HIV y otros virus como de Coxsackie B o Parvovirus B19.
No obstante, nunca se ha podido demostrar una relación directa.
FISIOPATOLOGIA

Al no tener una etiología bien clara y definida la fisiopatología de la fibromialgia se


sostiene en base a postulados, los cuales sugieren que:

 Existe una alteración funcional de la modulación del dolor en el sistema


nervioso central. La hiperexcitabilidad de los nocireceptores periféricos
(hiperalgesia primaria) conduciría a una sensibilización central de las
neuronas del asta dorsal de la médula y a una respuesta dolorosa
incrementada (hiperalgesia secundaria). Esto se conoce como fenómeno de
wind up y se debe a una activación y despolarización de los receptores N-
metil-d-aspartato (NMDA).
 Otro mecanismo que se postula es la disfunción de los mecanismos
inhibitorios nociceptivos por déficit de serotonina. Ambos mecanismos,
sensibilización central y disfunción inhibitoria, pueden actuar sinérgicamente.
Los estudios de imagen con resonancia magnética funcional han mostrado
anormalidades en áreas cerebrales implicadas en el dolor y en las
emociones, como la amígdala o el tálamo. Estas alteraciones podrían tener
una base genética puesto que un reciente análisis de los polimorfismos de la
enzima catecol-O-metiltransferasa, que inactiva las catecolaminas, indica
que los genotipos LL y LH se encuentran más frecuentemente en la
fibromialgia que en los controles.
 También existen alteraciones neuroendocrinas como una respuesta
atenuada de las glándulas suprarrenales frente a las situaciones de estrés,
lo que podría causar fatiga y falta de potencia muscular, o como el déficit de
liberación durante el sueño de somatomedina C, que limitaría la capacidad
de reparar los microtraumatismos fisiológicos de los músculos. Se han
comprobado alteraciones del ritmo del sueño, y en algunos pacientes las
ondas alfa (presentes en vigilia y en la fase REM del sueño) se entremezclan
con las ondas delta durante la fase IV del sueño no REM. Son habituales las
alteraciones psicológicas y un nivel alto de ansiedad y depresión, por lo que
algunos autores creen que formaría parte del espectro de las enfermedades
psiquiátricas. Finalmente, una hipótesis formulada recientemente propone
que la causa radica en un trastorno del sistema nervioso autónomo, ya que
los pacientes presentan hipotensión o taquicardia postural ortostáticas tras
maniobras exploratorias, sugestivos de una actividad aumentada del sistema
nervioso simpático que, no obstante, presentaría una reactividad disminuida
frente al estrés.

CUADRO CLINICO

 Dolor e hipersensibilidad:
El síntoma más frecuente en las personas con fibromialgia es el dolor
generalizado, que casi siempre se ubica por arriba y debajo de la cintura, en
ambos lados del cuerpo y abarca los huesos de la cabeza y el tronco (cuello,
espalda o tórax). Este dolor es mal circunscrito, difícil de ignorar, intenso y
reduce la capacidad funcional. Para establecer el diagnóstico de fibromialgia
es necesario que haya existido dolor durante la mayor parte del día, la mayor
parte de los días y cuando menos durante tres meses.
 Síntomas neuropsicológicos:
De manera concomitante los pacientes con fibromialgia también manifiestan
fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y
depresión. Estos síntomas están presentes en diferentes grados de
intensidad en muchos de los pacientes con fibromialgia, pero no están en
todos los pacientes ni en todo momento en un paciente determinado. En
relación al dolor, sin embargo, dichos síntomas repercuten en mayor o menor
medida en las actividades cotidianas y la calidad de vida. La fatiga es muy
frecuente en personas que reciben atención de primer nivel y en quienes han
sido ya diagnosticados. El dolor, la rigidez y la fatiga empeoran con el
ejercicio o las actividades no acostumbradas (malestar general después del
ejercicio). Los trastornos del sueño comprenden dificultad para conciliar el
sueño, dificultad para permanecer dormido y despertar temprano. No
obstante la molestia específica, los pacientes despiertan cansados. Algunos
pacientes con fibromialgia satisfacen los criterios de síndrome de piernas
inquietas y respiración anormal durante el sueño; en algunos casos también
se confirma apnea franca del sueño. Los síntomas cognitivos se caracterizan
por lentitud para pensar, dificultad para concentrarse, dificultad para
recuperar palabras y pérdida de la memoria de corto plazo. Los estudios han
demostrado alteraciones de la función cognitiva en estos dominios en los
pacientes con fibromialgia, si bien la velocidad del procesamiento
corresponde a la edad. A menudo se acompaña de ansiedad y depresión y
la prevalencia de trastornos del estado de ánimo en estos pacientes es
cercana a 80%. Si bien no es necesario ni suficiente que exista depresión
para diagnosticar esta patologia, es importante buscar una depresión mayor
y anhedonia. El análisis de los factores genéticos que probablemente
predisponen a padecer FM revela vías neurobiológicas compartidas con los
trastornos del estado de ánimo, lo que ofrece la base para suponer que existe
comorbilidad.

DIAGNOSTICO

El diagnostico se realiza de acuerdo a los criterios del American College of


Rheumatology (cuadro1-1) permiten clasificar un proceso como fibromialgia en
presencia de dolor generalizado en al menos 11 de 18 puntos sensibles positivos
(tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81%). Sin embargo, la
fibromialgia tiene un espectro continuo, y pacientes con menos de 11 puntos
positivos pueden padecerla. En el diagnóstico diferencial deben considerarse la
polimialgia reumática, el hipotiroidismo, diversas miopatías, las enfermedades
reumáticas inflamatorias, el síndrome de fatiga crónica y los síndromes
miofasciales. Con el fin de facilitar el diagnóstico de esta entidad, el American
College of Rheumatology ha propuesto unos criterios preliminares, que no requieren
examen de los «puntos sensibles» y que se basan en un índice de dolor y en una
escala de intensidad de los síntomas. Con estos nuevos criterios se detectan un
mayor número de casos en varones que con los criterios basados en la presencia
de «puntos sensibles».
Antes, los criterios de clasificación del American College of Rheumatology exigían
que el paciente percibiera 11 de los 18 puntos como dolorosos para establecer el
diagnostico de fibromialgia. En la práctica actual, la hipersensibilidad es una variable
continua y no es necesaria la aplicación estricta de un umbral categórico para los
detalles diagnósticos.

Los criterios más recientes eliminan la necesidad de tener puntos dolorosos


y más bien se centran en síntomas clínicos como dolor generalizado y
síntomas neuropsicológicos. En el entorno clínico, los criterios nuevos funcionan
mejor que los antiguos de los puntos dolorosos. Sin embargo, parece que cuando
se aplican los criterios nuevos en poblaciones, el resultado es una mayor
prevalencia de fibromialgia y un cambio en la proporción entre géneros, como ya se
había comentado párrafos arriba.

ÍNDICE DE DOLOR GENERALIZADO (WPI)


Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana
pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras
enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.).
Cuente el número de áreas que ha marcado, observara que el valor de WPI oscila
entre 0-19

ÍNDICE DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS


Parte 1
Indique la gravedad de sus síntomas
durante la semana pasada, utilizando las
siguientes escalas, que se puntúan del 0
(leve) al 3 (grave)

Sume el valor de todas las casillas


marcadas, observará que el valor SS-
Parte 1 oscila entre 0 y 9

Parte 2 :

Marque cada casilla que


corresponda a un síntoma que ha
sufrido durante la semana
pasada.
Cuente el número de síntomas marcados, Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0,
entre 1 y 10 su puntuación es 1, entre 11 y 24 su puntuación es 2, 25 o más su
puntuación es 3.

El diagnóstico de fibromialgia estará en dos franjas:

 WPI 7 y una SS = 5.
 WPI entre 3 y 6 y una SS = 9.
Los afectados que tengan una clínica clara de fibromialgia pero no cumplen los
criterios por una pequeña diferencia se ha propuesto el nombre de Parafibromialgia.
SACROILITIS

El dolor de la articulación sacroilíaca es una causa frecuente de dolor bajo de


espalda, sin embargo, el diagnóstico de artralgia sacroilíaca no es fácil de confirmar
y la exploración física de la articulación es controvertido. Además, este diagnóstico a
menudo pasa inadvertido para el médico, por lo que la falta de consideración de esta
posible causa de lumbal-gia da lugar a tratamientos inapropiados e inadecuados.

1. DEFINICIÓN: La sacroilitis es la inflamación de la articulación sacroilíaca. Esta


afección puede ser unilateral, afectando sólo a una de las dos articulaciones, o
bilateral, presentando inflamación en las dos.
El retraso del diagnóstico de esta patología provoca una continua destrucción
de la articulación y la aparición de abscesos (infección e inflamación del tejido)
Esta enfermedad puede confundirse con otras dolencias que afectan a dicha
zona como la lumbalgia.
2. ANATOMÍA: La Articulación Sacroiliaca es una estructura relevante en el
funcionamiento biomecánico humano. Cumple una doble función al ser la
porción terminal de la columna vertebral y el cierre posterior de la cavidad
pélvica. En la columna vertebral su función es comunicar los esfuerzos
biomecánicos a la pelvis y a las extremidades inferiores, por medio de las
articulaciones de la cadera

 Estructura Articular: La articulaciones sacroilía-cas, sinoviales del tipo


anfiartrosico irregular, monoaxiales, en la cual se articulan las carillas
articulares del sacro al ilion, están cubiertas de un cartílago articular
parecido al fibrocartílago y fibras delgadas ínteróseas, contiene
asimismo líquido sino-vial; en las que se presentan elevaciones y
depresiones irregulares permitiendo la unión parcial de ambos huesos.
Presenta una movilidad limitada (4 grados de movimiento y 1.6 mm de
traslación total)
 Estructura ligamentaria: La ASI tiene un componente ligamentario
muy importante. Los ligamentos dan gran parte de la estabilidad de la
articulación y permiten que cumpla su función biomecánica que implica
el manejo de un alto estrés asociado con el reposo y el movimiento. Al
ser la articulación una diartrodia tiene cápsula articular, ligamentos
intrínsecos y extrínsecos. Los iliolumbares que consta de dos haces el
superior y el inferior. Los ligamentos iliosacros, el iliotrans-verso sacro,
los iliotransverso conjugados

 Estructura muscular: Los músculos, aparte de permitir el movimiento,


ayudan a amortiguar los esfuerzos ejercidos por las articulaciones y
reparte la tensión biomecánica a lo largo de los diferentes tejidos. En la
región lumbar este principio se cumple de manera directa y más en la
ASI

 Inervación: La ASI tiene una estructura mixta (ósea, articular,


ligamentaria y muscular) que tiene una inervación muy amplia y
múltiple. Dicha inervación proviene de las raíces espinales lumbares
(ramos dorsales) de L2 a L5 y todas las raíces sacras, siendo S1 y S2
las más relevantes. Así mismo, hay una inervación por los ramos
ventrales de L2 a S2.

Funcion: La función de estas articulaciones es dar soporte al esqueleto axial,


así como facilitar el parto, se diferencian de la mayoría de las articulaciones
sinoviales por que tienen poca movilidad, lo que explica su estabilidad. El
movimiento de la articulación sacroilíaca se limita a un desplazamiento mínimo
y a un momento de rotación, salvo cuando se aplica un fuerza considerable o
carga axial, por lo tanto la fuerza se transmite a partir de la columna vertebral
y se disipa al anillo pélvico, esta rotación es contrarrestada por los ligamentos
de soporte que distribuyen la fuerza a los huesos iliacos y a las extremidades.
3. EPIDEMIOLOGIA: La incidencia oscila entre el 10% y el 45%, siendo más
frecuente alrededor del 30%.Es una de las causas más frecuentes de dolor
pélvico y de dolor durante el embarazo. El dolor sacroiliaco es producido por
cambios degenerativos en un 70% de los casos (mayores sobre la superficie
iliaca) y en 30% por procesos inflamatorios de origen reumatológico.

4. ETIOLOGÍA: La prevalencia del dolor de la articulación sacroilíaca no está


bien estudiado, mecánicamente, hay numerosas etiologías para el dolor de
articulación sacroilíaca. Se pueden dividir en intra articulares y extra-
articulares
 Extra-articular: Las causas más comunes incluyen, enteropatías, fracturas,
daño ligamentario y dolor miofascial.
 Intraarticular: Infecciones y artritis (causas más comunes)

Dado que la sacroilitis puede describir cualquier tipo de inflamación que se encuentre
dentro de la articulación sacroilíaca, puede haber una serie de problemas que la
causan. Estos incluyen:

 La artritis degenerativa, u osteoartritis de la columna vertebral, puede causar


degeneración dentro de las articulaciones sacroilíacas y provocar inflamación y
dolor en las articulaciones.
 Cualquier forma de espondiloartropatías, que incluye la espondilitis
anquilosante, la artritis psoriásica.
 El embarazo puede causar inflamación como resultado de la ampliación y el
estiramiento de las articulaciones sacroilíacas para prepararse para el
parto. Además, el peso adicional que se lleva durante la maternidad puede
generar una cantidad extra de estrés en las articulaciones SI, provocando un
desgaste anormal.
 Lesión traumática como caída o accidente automovilístico que afecta la parte
inferior de la espalda, las caderas, las nalgas o las piernas.
 Una infección dentro de las articulaciones sacroilíacas u otra parte del cuerpo,
como una infección del tracto urinario , puede causar inflamación
5. SIGNOS Y SÍNTOMAS: Las personas que sufren de sacroileítis a menudo
pueden experimentar los síntomas de varias maneras diferentes, sin embargo,
se relaciona comúnmente con la cantidad de presión que se ejerce sobre la
articulación sacroilíaca.
-Dolor en la zona del sacro: dolor en el glúteo, cadera y en la pelvis
- Sensación de quemazón en la pelvis.
- Perdida de movilidad.
- Aumento de ensibilidad en la zona.
- Pérdida de peso.
- Dolor al realzar actividades diarias que se intensifica al estar de pie o
caminando durante un tiempo prolongado.
- Si hay infección puede aparecer la fiebre.
- Contracturas musculares de músculos contiguos.
- Fiebre en caso de que haya infección.

6. DIAGNOSTICO:
La sacroilitis puede ser algo difícil de diagnosticar porque los síntomas que se
manifiestan también pueden ser causados por otras afecciones más comunes. Si
un médico sospecha sacroileítis, generalmente comenzarán su diagnóstico
realizando un examen físico

Exploración Física: Para la exploración física se cuenta con una serie de 12


pruebas las cuales fueron emitidas por un comité de expertos y se concluye que
estas son las que más pueden tener especificidad para el dolor de la ASI.
Consisten en lo siguiente:

 La prueba de Gillet: se realiza en el paciente de pie y las piernas


separadas por unas 12 pulgadas aproximadamente, se palpa el proceso
espinoso de S2 y las espina iliaca posterosuperior se pide al paciente que
eleve la pierna como si fuera a dar un gran paso, la prueba resulta positiva
si no se desplazan de la misma forma ambas estructuras.
 La prueba de compresión pélvica: esta se realiza colocando las manos
sobre las crestas iliacas y los pulgares sobre las espinas iliacas
anterosuperiores se comprime la pelvis hacia la línea media, se considera
positiva si produce dolor alrededor de la ASI.
 La prueba de Patrick de fabere: (flexión- abducción- rotación externa o del
4): se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando el tobillo
sobre la rodilla opuesta (el paciente forma un cuatro con sus miembro
inferiores), después fijando la espina iliaca anterosuperior contralateral, se
presiona hacia abajo la rodilla flexionada. si se presenta dolor a nivel ASI
se considera positiva.
 La prueba de Gaenslen: con el paciente ende cubito dorsal se deja que
una pierna caiga hacia fuera de la camilla, mientras la otra se flexiona y se
lleva contra el tórax. Esto provoca dolor en la articulación sacro iliaca
correspondiente al miembro que cae fuera de la camilla.
 La prueba del flamenco: donde se pide al paciente que se sostenga en un
pie del lado afectado se le solicita que salte, el dolor en la región de la ASI
indica una prueba positiva.
 La prueba de “juego articular” se realiza colocando las manos cruzadas
sobre el sacro, la primera en la parte alta de la articulación y la segunda
sobre el piriforme se aplica fuerza y se percibe el movimiento de la
articulación lo que la considera positiva.
 La prueba del empujón del muslo: consiste en aplicar tensión a la
articulación a través de la rotación del fémur.
Dreyfuss: concluye en su estudio que ninguna por si sola tiene un valor
diagnóstico especifico. Broadhurst: demostró que tres pruebas clínicas
positivas o más son de un alto valor predictivo de dolor de la ASI.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El dolor de la ASI se confunde a menudo con


el esquince lumbar, bursitis lumbar, fibromiositis lumbar, artritis, y trastornos
de los nervios, plexos y medula espinal lumbar. Se deben de obtener imágenes
radiológicas y de resonancia magnética de columna lumbar para descartar
estas patologías. El dolor de la ASI se diferencia del dolor lumbar pidiendo al
paciente que se incline hacia delante mientras está sentado el dolor lumbar va
a aumentar con esta prueba.

7. Examenes auxiliares
 Radiografía simple de la articulación sacroiliaca La proyección
radiológica ideal para visualizar la ASI incluye una orientación
anteroposterior con incidencia del rayo de tipo ascendente
perpendicular a la cara anterior del sacro.
 Tomografía es de utilidad en el diagnóstico de las patologías de la ASI,
porque de manera específica reconoce las zonas de erosión, detalla el
sitio exacto de lesión sacroiliaca y diferencia el componente inflamatorio
del mecánico. La tomografía identifica cambios degenerativos leves,
incluso pequeñas lesiones y, sobre todo, permite visualizar muy bien la
interlinea articular
 Resonancia Su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las
patologías sacroiliacas es similar a la tomografía. Igualmente, permite
identificar claramente los cambios en la médula ósea de los huesos
relacionados con la ASI
CONCLUSIONES

- Actualmente no existe ningún tratamiento capaz de curar la espondilitis


anquilosante, considerada segunda patología más frecuente en el área de
reumatología. Recomendable para el paciente con EA entrenamiento físico,
relajación en un medio acuático para mejorar la calidad funcional y disminuir la
gravedad de la enfermedad y asi dar una mejor calidad de vida del paciente.
- La hernia discal es común en personas mayores y puede haber compresión de
los nervios, y mayormente hay lesión en la región lumbar y las maniobras más
usadas son la de Laségue y la de Neri.
- La Fibromialgia o también llamada Síndrome Fibrosítico es un desorden
reumático no articular caracterizado por dolor músculo esquelético crónico
generalizado, con presencia de puntos anatómicos de sensibilidad exquisita,
rigidez, fatiga, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, dismenorrea,
parestesias matinales y síndrome de colon irritable.
- La lumbalgia es aquel dolor en el dorso del tronco que puede situarse en
cualquier punto de la región comprendida desde el borde inferior de las últimas
costillas hasta el final de ambos pliegues glúteos.
- La sacroileitis es un dolor que se puede confundir con otros dolores de la columna
es por eso que s necesario hacer el diagnóstico correcto Su diagnóstico no es
fácil, por la limitación en el conocimiento de su estructura y de sus hallazgos
clínicos cuando está alterada.
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