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Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza


Disciplina: Enfermería

Exploración física
López Hernández Wendy
Alondra
Rivera García Andrea
Monserrat
Exploración física

Serie de maniobras o procedimientos llevados a cabo en las cuales se obtienen datos objetivos acerca
de la salud del paciente.

● Son más fiables.


● permiten obtener un diagnóstico más rápido.

Técnicas utilizadas
● Inspección. ● Auscultación.
● Palpación. ● Olfación.
● Percusión.
Inspección
Método de exploración física el cual
proporciona datos por medio de la vista con
el fin de percibir anomalías físicas

● Se toma en cuenta
● Color.
● Textura.
● Localización.
● Posición.
Palpación Es el proceso por medio del cual se
examina al paciente empleando el
sentido del tacto para recopilar
información de ciertas estructuras
corporales.

Busca

● Tamaño
● Forma
● Textura
● Temperatura, humedad
● Pulsos, vibraciones
● Consistencia, movilidad
Tipos de palpación

Bimanual o monomanual ● Superficial


● Profunda
Palpación

Se deben colocar dos dedos (índice o


medio preferentemente).

Se aprovechan los pulpejos de los dedos

Las manos deben tener cierto grado de


oblicuidad para ganar profundidad.
Percusión

Consiste en dar golpes en el cuerpo, de


forma ligera pero que permita producir
vibraciones que le ofrece al
examinador información sobre el
tamaño, posición y contenido de las
estructuras.
Parámetros de la percusión

● El tono de percusión es intenso ● Resonante; intensidad fuerte (tejido


sobre el aire, menos intenso en pulmonar sano)
líquido y leve sobre zonas sólidas. ● Mate. Intensidad moderada.
● Timpánico; intensidad fuerte ● Plano. Intensidad ligera
(Cámara gástrica).
Auscultación
Consiste en escuchar sonidos producidos
por los órganos del cuerpo, ruidos
cardiacos, pulmonares e intensidades.

Toma en cuenta factores como

● Frecuencia
● Intensidad
● Calidad
● Duración
Cuello
Cuello
Es la porción móvil que une la cabeza
con el tronco en la mayoría de los
animales vertebrados y dinosaurios. Es
de forma cilindroide.

El cuello se explora por inspección,


palpación y auscultación. Siempre se
explora sentado. La inspección pudiera
realizarse de pie, si el sujeto es de
menor o igual estatura que el
examinador
Se debe inspeccionar
● Explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posición (central,
con desviación lateral, en flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y la presencia o no de
tumoraciones.
● Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones parotídeas,
submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca.

● Exploración de la glándula tiroides. ● Examen de los vasos del cuello.


● Examen de los ganglios linfáticos.
● Exploración del resto de las estructuras.
Flexión

● Flexión: El arco normal de movilidad nos permitirá tocar


el tórax con la barbilla cambiando el eje prácticamente 90
grados hacia adelante.
● La Flexión se produce por un deslizamiento de la vértebra
superior sobre la inferior, debido al grosor del disco
intervertebral.
Extensión

● El movimiento cambiará casi 90 grados pero en este


será hacia atrás en la normalidad este movimiento
nos permitirá ver la superficie inmediatamente arriba
de nosotros.
Rotación

● Movimiento nos permitirá girar la cabeza 90


grados hacia el lado izquierdo y derecho,
dando en total 180 grados de movilidad total,
de manera clínica se vera al alinearse la
barbilla con el hombro.
Flexión lateral

● Aproxima el pabellón auricular al


hombro, en condiciones normales este
movimiento alcanza unos 45 grados en
ambos lados lo que da en total un
ángulo de 90 grados de movilidad
lateral total.
Tronco
Tórax
Parte superior del tronco del ser humano y
de los animales vertebrados, situada entre el
cuello y el abdomen, en la que se
encuentran el corazón, los pulmones y otros
órganos.

La exploración adecuada del tórax tiene una


secuencia que ayuda al clínico a seguir
varios pasos e integrar sus hallazgos en
síndromes, mismos que lo llevarán con más
seguridad hacia el diagnóstico más
adecuado.
LAS LÍNEAS Y
REGIONES DEL TÓRAX
De inicio, hay que identificar las líneas
y regiones que permiten la localización
topográfica de las alteraciones
pleuropulmonares, de tal forma que al
ubicarlas se hará posible el seguimiento
de la secuencia ordenada de la
exploración.
ETAPAS EN LA La exploración física del tórax comprende cuatro
EXPLORACIÓN TORÁCICA etapas: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Para realizar esta actividad, el paciente puede estar
en posición de pie, sentado o acostado en cama,
todo depende del estado general del paciente, sin
embargo, si el estado del mismo lo permite, la
posición ideal es con el paciente sentado en un
banco, con las manos descansando sobre ambas
rodillas, el tórax debe estar al descubierto y desde
luego siempre cuidando el pudor del paciente.

El lugar donde se lleve a cabo la exploración, debe


estar bien iluminado, con una temperatura ambiente
confortable y con el menor ruido posible.
Inspección En términos generales la forma del tórax es
cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen y
Consiste en una observación cuidadosa y la base al cuello, sin embargo, en la mujer la
detallada de la superficie del tórax. Su finalidad morfología tiende a ser más cilíndrica.
es detectar alteraciones de forma, volumen,
estado de la superficie y movilidad. La Recuerde que la forma del tórax en sujetos
inspección es de dos tipos: estática y dinámica. asténicos es alargado y estrecho, en los pícnicos
es corto y globoso y, en el caso de los atléticos es
Durante la inspección estática es posible un tórax prominente con estructura ósea robusta.
obtener información:

● Tipo de tórax,
● Deformidades
● Alteraciones del estado de la superficie

El tórax normal es simétrico en forma y


volumen y, puede presentar cierta variabilidad
que dependerá de la edad y el sexo del sujeto.
Deformidades. Tórax en embudo o pectus excavatum: Se
caracteriza por una depresión en la región esternal.
Las deformidades del tórax se dividen en
congénitas y adquiridas.

Tórax acanalado: Presenta un discreto


hundimiento longitudinal del esternón
Tórax piramidal: Prominencia de la parte Tórax piriforme: Forma de pera invertida con gran
anteroinferior de la caja torácica a la altura del saliente anterosuperior.
apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
En el segundo grupo se incluyen las deformidades Tórax enfisematoso: Es voluminoso, cilíndrico con
adquiridas, así tenemos: aumento del diámetro anteroposterior y del
transverso inferior, se observa en casos de enfisema
Tórax raquítico: Las costillas blandas y poco pulmonar.
elásticas, se deprimen proyectando el tórax hacia
adelante; generalmente es un tórax propio de los
pacientes con raquitismo.
Una vez estudiados la forma y el volumen, La inspección dinámica permite evaluar las
revisaremos el estado de la superficie, la cual características de los movimientos respiratorios en
incluye: lo que se refiere a:

● Las características de la piel (como su ● Frecuencia


color), ● Ritmo
● La presencia de nevos, efélides, acné, ● Amplitud
cicatrices, estrías, vesículas, manchas, ● Simetría.
quistes, tumores y la red venosa colateral.
La respiración normal consiste en movimientos
Los músculos no deben parecer atróficos, ni rítmicos sucesivos de expansión del tórax
espásticos, la columna no debe presentar (inspiración) y retracción (espiración).
desviaciones laterales, posteriores o anteriores.
En los niños, la respiración es francamente Los tipos de respiración anormales puede ser de
abdominal, en la mujer es costal superior y en el dos tipos:
hombre es costal inferior o toracoabdominal.
1. Alteraciones en el número y amplitud de las
respiraciones por minuto (frecuencia
Los movimientos respiratorios pueden estar respiratoria).
aumentados o disminuidos en número, en intensidad 2. Trastornos del ritmo respiratorio.
o en ambos aspectos. Estos pueden ser uni o
bilaterales, y puede observarse disminución en un Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son:
hemitórax, con aumento en el otro por función
vicariante. He aquí la importancia de observar y Batipnea: Respiración caracterizada por un
comparar un hemitórax en relación con el otro. aumento en la amplitud de los movimientos
respiratorios sin modificación ostensible de su
número.
Taquipnea: Se caracteriza por el aumento en la
frecuencia respiratoria.
Polipnea: Respiración superficial y rápida.
Bradipnea: Disminución en el número de
respiraciones por minuto o frecuencia respiratoria.
Los trastornos del ritmo respiratorio pueden ser:

Respiración de Cheyne-Stokes: Se caracteriza


por períodos prolongados de apneas y periodos
de actividad; se inician por pequeños
movimientos que van aumentando
progresivamente para disminuir en la misma
forma hasta llegar a la apnea, este tipo de
respiración se presenta en traumatismos
craneoencefálicos, hemorragia cerebral, coma
urémico, meningitis tuberculosa e intoxicación
por opiáceos.
Respiración de Kussmaul: Se da por una Respiración de Biot: Consiste en periodos de
inspiración profunda y ruidosa seguida por una apneas con períodos activos de movimientos
pausa respiratoria con espiración breve y respiratorios; las meningitis, los tumores y las
quejumbrosa seguida de una nueva pausa. Se hemorragias intracraneales pueden originar.
produce por una estimulación del centro
respiratorio por acidosis. Este tipo de respiración se
observa en el coma urémico y en el diabético
hiperosmolar, no cetoacidótico
Respiración paradójica: Ocurre en el caso de
fracturas costales múltiples o bilaterales; o bien Palpación
cuando la costilla se fractura en dos sitios Después de la inspección se continúa con la
diferentes. palpación. A través del tacto superficial se
confirman las alteraciones en la superficie del
tórax y se intenta explicarlas a través de las bases
conceptuales anatómicas existentes, así como
también se podrían detectar otras anormalidades
que escaparon a la inspección.

Su finalidad es corroborar la información obtenida


en la inspección y agregar más detalles. Brinda
información sobre partes blandas y caja torácica,
ganglios del cuello y axilas, movimiento
respiratorio, frémitos y vibraciones vocales.
Palpación del cuello Los ganglios pueden crecer como
Aunque el cuello es otra región anatómica, su consecuencia de una patología de las vías
exploración generalmente forma parte de la respiratorias altas y bajas, y en otras
exploración del tórax, y lo que ocasiones reflejan una patología a distancia
fundamentalmente se busca es la presencia de como neoplasias o infecciones.
ganglios.
La palpación es bilateral y simultánea para
En el cuello se encuentran aproximadamente que sea comparativa. Las características de
la mitad de los ganglios del organismo; éste los ganglios en el caso de ser palpables se
es un sitio muy accesible a la evaluación describirán con base en su número (mono o
clínica del enfermo, ya que no solo los poliadenitis), tamaño, consistencia,
podemos ver y palpar sino también se puede sensibilidad, movilidad y adherencias
realizar una biopsia para un estudio
histopatológico, y los más accesibles para
este estudio son los yugulares superiores y
preescalénicos.
Movilidad del tórax
Para el estudio de la movilidad del tórax se utilizan las maniobras de amplexación superior e inferior y
amplexión.

Para la amplexación superior se colocan las manos sobre ambos huecos supraclaviculares con los pulgares
tocando las apófisis espinosas, los dedos medio e índice deberán situarse sobre las clavículas. Las manos del
explorador deben de colocarse con suavidad y sin realizar presión para permitir el movimiento libre del tórax
La amplexión nos permite precisar la amplitud del
En la amplexación inferior se colocan las manos
movimiento respiratorio en dirección
en forma simétrica a nivel de la línea
anteroposterior de cada hemitórax, para ello se
infraescapular con los pulgares lo más separados
coloca una mano en la cara anterior y otra en la
de la columna vertebral
cara posterior de cada lado, tanto en la parte
superior como inferior del tórax como aquí se
muestra.

Luego se le pide al paciente que inspire y espire


profundo, note que el hemitórax debe expandirse
de forma simultánea y con la misma amplitud en
ambas fases respiratorias
La transmisión de las vibraciones de las cuerdas vocales durante el habla, a través de los
bronquios,parénquima pulmonar, pleura y pared torácica produce las vibraciones vocales; éstas se perciben
con la sensibilidad táctil de la mano.

La maniobra consiste en que el sujeto repita con voz bien articulada, con intensidad moderada y lentamente
una palabra con “U” y “O” como “uno”, prolongando el sonido de la “u” y diciendo “uuuuuuno”
En la cara anterior se palparán en la región Percusión
infraclavicular. Se utiliza la transmisión de una onda sonora y la
reflexión de la misma para obtener información
Las características de las vibraciones vocales se no superficial del tórax. Su finalidad es
explorarán de forma sistemática y siempre determinar la naturaleza de la alteración y ubicar
comparativa con el lado contralateral, y se realizará la profundidad de la lesión. La maniobra consiste
en todas las caras del tórax. en golpear suavemente la superficie del tórax,
con el fin de obtener sonidos cuyas
En la cara anterior se palparán en la región características nos permiten reconocer la
infraclavicular; mientras que en la cara lateral, en naturaleza física de la alteración y los límites del
las regiones axilar e infraaxilar y en la cara pulmón subyacente.
posterior, en las regiones supraescapular,
escapulovertebral y subescapular. Situaciones
clínicas en donde las vibraciones vocales están
alteradas pueden ser: en la condensación pulmonar
aumentan las vibraciones vocales; mientras que en
las lesiones de faringe, la presencia de un cuerpo
extraño, una masa tumoral, el tórax senil, el
derrame pleural y el neumotórax se palparán
disminuidas.
La percusión es de dos tipos: comparativa, El dedo plesímetro se coloca sobre la superficie y
con ella es posible reconocer el sonido los dedos restantes deben estar levantados y
normal en una misma región y la percusión separados de la piel.
topográfica se utiliza para limitar los
contornos de los órganos. Durante la percusión, los movimientos de la
mano que percute deben realizarse a nivel de la
Existen diferentes métodos para realizarla, sin articulación metacarpofalángica, permaneciendo
embargo, el que se utiliza para la exploración inmóvil el antebrazo. El golpe debe ser rápido,
del tórax es la llamada mediata o digito- suave, superficial y de la misma intensidad, el
digital. Ésta consiste en colocar sobre la dedo percutor se retira lo más pronto posible una
superficie del cuerpo a explorar un dedo, ya vez obtenido el sonido.
sea el medio o el índice (dedo plesímetro) y
con otro dedo (el percutor) se realizarán los
golpes para obtener el sonido.
Auscultación
La auscultación es la última fase de la
exploración física del tórax.

Ésta se realiza con el estetoscopio, el cual es


una herramienta muy útil para estudiar las
características del sonido respiratorio y poder
clasificarlo en normal y anormal.

Se requiere de una habitación con temperatura


confortable y aislada del ruido.

Al igual que para las otras técnicas de


exploración, la auscultación se debe realizar en
forma sistemática y comparativa, para ello es
necesario recordar las líneas y regiones del
tórax. Los ruidos se auscultan en las superficies
anterior, lateral y posterior del tórax.
3. Foco aórtico accesorio o de Erb: se encuentra
LOS RUIDOS DE TU debajo del foco pulmonar, zona que se caracteriza
CORAZÓN por permitir apreciar de mejor forma los
fenómenos acústicos valvares aórticos.
Focos o áreas de auscultación Debes saber que existen
4. Foco tricuspídeo: ubicado en el apéndice
áreas específicas para escuchar ciertas zonas del
xifoides o en el borde paraesternal izquierdo. En
corazón. Cada vez que las escuches, dichas zonas, te
éste lugar hay más contacto con el ventrículo
van indicar cómo se encuentra la función de sus
derecho.
válvulas.
5. Foco mitral o apexiano: quinto espacio
intercostal, línea medioclavicular izquierda. Es
En la figura 3 podrás apreciar cinco áreas, pero es
donde mejor se escuchan los ruidos generados
necesario que sepas que existe un acuerdo en
por la válvula mitral, debido a la posición que
considerar siete áreas para la auscultación. Aquí sólo
tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto
hablaremos de cinco:
con la pared costal.
1. Foco aórtico:segundo espacio intercostal, línea
paraesternal derecha. Aquí escuchas a la aorta
descendente.
2. Foco pulmonar:segundo espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda. En éste lugar es donde mejor
escucharás los ruidos de la válvula pulmonar.
EXPLORACIÓN DE LA EXPLORACIÓN
Consiste en inspección, palpación y
COLUMNA escuchación.

La exploración de la columna puede realizarse Se realizará de pie y miraremos al paciente de


con métodos muy complejos o con unos tan frente y perfil para observar posibles manchas y
básicos como una piedra atada a una cuerda y un alteraciones cutáneas como neurofibromatosis,
lápiz. herpes (dolor dorsal, más en un lado indicado
por manchas)
El dolor de espalda es uno de los motivos más
frecuentes de consulta y puede ocurrir por Observaremos también la diferencia de altura en
múltiples causas: hombros y pelvis así como cambios en sus
curvas fisiológicas y anomalías (gibas), también
● Cambios degenerativos nos fijaremos en los relieves óseos y si son
● Esfuerzos deportivos normales o no. Las deformaciones de la curva no
● Otros esfuerzos son iguales pueden ir desde lordosis-cifosis;
● Infecciones cifosis-lordosis o aplanamiento de la curva.
● Cólicos nefríticos
● Angor
● Tumores
Tendremos en cuenta si las curvas (cifosis y
Maniobra de Adams: se realiza haciendo inclinar
lordosis) de la columna cambian al sentarse. No
al paciente hacia delante, manteniendo las piernas
solo se trata de encontrar una anomalía en la curva,
extendidas. Observaremos si existe una mayor
sino ver el tipo de anomalía que es, ya que puede
prominencia de un hemitórax respecto al otro, lo
estar centrada en unas vertebras determinadas.
cual nos sugerirá la existencia de una rotación de
Tendremos que saber si la curva es estable,
las vértebras y por tanto de una escoliosis
estructurada, rígida o flexible.
verdadera. Sería aconsejable disponer de un
sencillo escoliómetro que nos permitiese medir el
Espondilitis anquilopoyética: cifosis lumbar,
grado de inclinación.
dorso plano y cifosis o pérdida de la lordosis
cervical, esto a su vez provoca que el enfermo esté
obligado a caminar en flexión.
Las hernias afectan a las raíces, la mayoría son EXPLORACION DE LA
lumbares. La raíz tiene axila y hombro así se
intenta dar más espacio a la raíz modificando la
COLUMNA DORSO-
curvatura para que le duela menos. LUMBAR
D4 a nivel de las mamilas 1. Movilidad: flexión, extensión,
D10 a nivel de ombligo lateralización y rotación
D12 pliegue inguinal 2. Se mira la distancia al suelo
(maniobra de Schober) aunque este
Los puntos dolorosos de la espalda son muy no vale para mucho, por eso se
poco específicos. prueba a medir la columna de pie y
luego se hace al paciente flexionarla
Las contracturas vertebrales el único modo que y medimos, la diferencia de cm debe
tiene el organismo de sujetar la cabeza es ser de 10 cm.
contraer los músculos, ante un problema se 3. La movilidad de la columnna lumbar
contraerá para mantener la cabeza. varia, según la disposición de las
vertebras. La columna lumbar está
más para soportar peso no para tener
una gran movilidad
4. Exploración motora: Pruebas y signos
● L4: inerva al cuádriceps, en caso de daño Signos de Lasègue y Bragard: el signo de
no hay un buen reflejo patelar. Lasègue (a) consiste en estirar el ciático (estirando
● L5: dorsiflexión del pie y del primer la pierna en extensión) y este es doloroso, hasta
dedo, en caso de daño no se puede doblar 45º más o menos ya que si no duelen los
el pie hacia arriba isquitobiales.
● S1: inerva a soleos y gastrocnemios
problemas para reflejo aquíleo y flexión El signo de Braguer (b): flexión dorsal del pie es
plantar del pie y del primer dedo dolorosa al mismo nivel que duele el Lasègue
Maniobra de Valsalva: dolor ciático agudo en la 6. Pruebas especiales:
defecación. Se le hace soplar sobre la nariz tapada
y si hay hernia aumenta la presión en el LCR lo ● Hoover: poner las dos manos del
que es signo de hernia médico bajo los talones del paciente, si
asciende una pierna la otra apoyara más
Signo de Brudzinski peso en la mano contraria. Si no es así
finge.
● Compresión axial: sospecha de dolor
lumbar y le comprimimos axialmente la
cabeza, esta fuerza se transmite a las
cervicales y no a las lumbares de tal
manera que si se queja en las lumbares
es que esta fingiendo.
● Test de extensión de la pierna en
sedestacion: esta tumbado el paciente
con las piernas por fuera de la camilla,
le levantaremos (estamos haciendo un
Lasègue) y si le duele tiene patología
ciática.
Abdomen
Abdomen

Es una cavidad del cuerpo humano


situada entre la cara inferior del tórax y
la cara superior de la pelvis y las
extremidades inferiores, en los
mamíferos, separada de la caja torácica
por el diafragma.
Material y equipo
● Bata
● Banco o silla ● Adecuada iluminación
● Estetoscopio ● Privado o aislado
● Hoja de registro ○ Menor ruido posible
○ Reguarda la intimidad del paciente
○ Evitar distracciones
● Medidas de seguridad estándar
➢ Inspección.
○ Paciente sentado con las manos de las
➢ Auscultación
rodillas
➢ Percusión
➢ Palpación
Procedimiento-medidas

1. Antes de comenzar el examen, pídale a la persona que orine; pues así nos aseguramos
de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoración o un quiste.
2. Siempre se ausculta primero, ya que la percusión y la palpación pueden alterar los
ruidos hidroaéreos intestinales.
3. Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si hay algún área abdominal en la
que sienta molestia o dolor.
4. Mantenga al paciente tibio durante el examen.
Procedimiento

1. Pedir al paciente amablemente que se descubra el vientre completamente.


2. Indicar al paciente que tome la posición decúbito supino.
3. El examinador debe posicionarse del lado derecho del paciente.

-Auscultación-

Se realiza para identificar los ruidos normales y patológicos del abdomen


1. Colocar el estetoscopio en cada región del abdomen.

2. Escuchar detenidamente con el diafragma del estetoscopio.

3. Anotar si el paciente presenta ruidos hidroaéreos.

● Normales: Son de 5 a 35 por minuto, no dolorosos, se pueden escuchar a


distancia.

-Inspección-

1. Realizar la exploración.
2. Observar el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la
integridad de la piel y el patrón respiratorio.
3. Pedir al paciente que tosa.

4. Evaluar su contorno y los movimientos peristálticos discretamente sin alertar al


paciente.

Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la


obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing

5. Observar cicatrices, estrías, red venosa, abultamiento, cicatriz umbilical, color, etc.
-Percusión-

Se percute de manera céfalo-caudal.

1. Comenzar la percusión en una determinada zona.


2. Realizar el recorrido en todo el vientre, presionando con los dedos índice y medio
cuidadosamente.
3. Observar los gestos del paciente mientras se realiza la exploración, asimismo
enfocarse si el abdomen es plano y duro o es excavado
Abdomen plano Abdomen
excavado
Contornos alterados
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
Miembros
pélvicos
Son las piernas, las cuales están fijadas
al tronco a nivel de la pelvis mediante
la articulación de la cadera.

Entre sus funciones, encontramos que


sostienen el peso de todo el cuerpo y
nos permiten caminar, correr, saltar y,
en definitiva, trasladarnos a cualquier
punto.
Inspección

● Tamaño y simetría
● Textura y color de la piel.
● Ausencia o presencia de patrones venosos.
● Edema, cicatrices, verrugas, heridas, sarcomas, quistes, etc.
● Flacidez y estrías.
Inspección en
las piernas
Varices
Edemas
Estrías Celulitis
Inspección en la
cadera
Observar la simetría en las crestas
ilíacas y de los pliegues del muslo.
Inspección en
pies
● Inspeccione los pies y los tobillos
soportando el peso y posición
sentada.

● Observe el contorno de los pies y el


número de dedos
Pie valgo

Pie varo
Pie plano

Pie cavo
Palpación

● Protuberancias.
● Temperatura, humedad
● Pulsos, vibraciones
● Consistencia, movilidad
Bibliografía
https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2016/un166h.pdf

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