COLON,

RECTO Y ANO

ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA
El desarrollo del tubo digestivo embrionario inicia durante la cuarta semana del embarazo. El intestino medio
forma el intestino delgado, el colon ascendente y el colon transverso proximal y lo irriga la arteria mesentérica
superior. El intestino caudal forma el colon transverso distal, colon descendente, recto y ano proximal, todos
los cuales reciben su irrigación de la arteria mesentérica inferior. El conducto anal distal se deriva del
ectodermo y es irrigado por la arteria pudenda interna. La línea dentada divide el intestino caudal
endodérmico del conducto anal distal ectodérmico.

El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. En términos anatómicos y funcionales se divide
en colon, recto y conducto anal. El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (en condiciones normales,
7.5 a 8.5 cm) y tiene la pared muscular más delgada; como resultado, es muy vulnerable a perforaciones y
menos a obstrucciones. El colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es muy movible. Esta movilidad
explica por qué es más común el vólvulo en el colon sigmoide y por qué las enfermedades que afectan a este
último, como la diverticulitis, se manifiesten en ocasiones con dolor en el abdomen del lado derecho. El
estrecho calibre del colon sigmoide hace que esta sección del intestino grueso sea la más susceptible a
obstrucciones.

Irrigación del colon. En general, la arteria mesentérica superior se ramifica en la arteria ileocólica (que no
existe hasta en 20% de las personas), que suministra el riego sanguíneo al íleon terminal y al colon ascendente
proximal, la arteria cólica derecha, que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica media, que irriga el colon
transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga al colon
descendente, varias ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide, y la arteria hemorroidal superior, que
nutre el recto proximal.

Inervación del colon. El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos
(estimuladores), que tienen un trayecto paralelo al de las arterias. Los nervios simpáticos provienen de T6 a
T12 y L1 a L3. La inervación parasimpática del colon derecho y el transverso procede del nervio vago; los
nervios parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios
erectores.

El conducto anal anatómico va desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal. El conducto anal
quirúrgico comienza en la unión anorrectal y termina en
el borde anal. El conducto anal quirúrgico mide 2 a 4 cm
de largo y casi siempre es más largo en varones que en
mujeres.

Los músculos puborrectal, iliococcígeo y pubococcígeo
forman el músculo elevador del ano del piso pélvico

La arteria hemorroidal superior proviene de la rama

terminal de la arteria mesentérica inferior e irriga el
recto superior. La arteria hemorroidal media proviene
de la iliaca interna. La arteria hemorroidal inferior se
origina de la arteria pudenda interna, que es una rama
de la arteria iliaca interna.

El drenaje venoso del recto es paralelo al arterial. La
vena hemorroidal superior drena en el sistema portal a través de la vena mesentérica inferior. La vena
hemorroidal media desemboca en la vena iliaca interna. En tanto que la hemorroidal inferior drena en la vena
pudenda interna y más adelante en la vena iliaca interna. Un plexo submucoso profundo respecto de las
columnas de Morgagni forma el plexo hemorroidal y desemboca en las tres venas.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la presencia de divertículos
sintomáticos. La diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación. Diverticulitis alude a la
inflamación e infección relacionadas con divertículos. Casi todos los del colon son divertículos falsos en los
que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del colon. La hemorragia
diverticular puede ser masiva, pero por lo general se detiene de modo espontáneo. Los divertículos
verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre de origen
congénito.

Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años de edad tiene divertículos en el colon; el sigmoide
es el sitio afectado con más frecuencia. Casi todos los casos son asintomáticos y sólo en una minoría de las
personas con este padecimiento surgen complicaciones.

Complicaciones inflamatorias (diverticulitis)
La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima que ocurre
en 10 a 25% de personas con diverticulosis. La infección peridiverticular y pericólica resulta de la perforación
(macroscópica o microscópica) de un divertículo, que origina contaminación, inflamación e infección. El tipo
de afectación es variable, desde diverticulitis leve, no complicada, que puede tratarse en la modalidad de
paciente externo, hasta una perforación libre con peritonitis difusa que exige una laparotomía de urgencia. La
mayoría de los individuos presenta dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis.
Puede haber una tumoración. Las radiografías ayudan a detectar aire intraabdominal libre. Están
relativamente contraindicadas enemas de contraste, endoscopia, o ambas, debido al riesgo de perforación. El
diagnóstico diferencial incluye neoplasia maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal
inflamatoria.

• Diverticulitis sin complicaciones. La diverticulitis sin complicaciones se caracteriza por dolor e
hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Los datos en la TC incluyen torcimiento del tejido
blando pericólico, engrosamiento de la pared del colon, flemón, o todos ellos. Algunos sujetos con
esta forma de diverticulitis responden al tratamiento ambulatorio con antibióticos orales de amplio
espectro y una dieta con residuo bajo. Los antibióticos deben continuarse 7 a 10 días. Cerca del 10 al
20% de los pacientes con dolor más intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis deben tratarse
como internos, a base de antibióticos parenterales y reposo intestinal. Casi todos los enfermos
mejoran en el transcurso de 48 a 72 horas. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un
absceso. Muchos abscesos pericólicos pueden drenarse de manera percutánea. El deterioro del
estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para laparotomía. La
mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin medidas quirúrgicas y
 50 a 70% no sufre más episodios. Desde hace mucho se cree que el riesgo de complicaciones aumenta
con la enfermedad recurrente. Por esta razón, a menudo se recomienda la colectomía sigmoidea
programada después del segundo episodio de diverticulitis, sobre todo si el paciente ha ameritado
hospitalización. La resección a menudo se recomienda después del primer episodio en pacientes muy
jóvenes y con frecuencia se recomienda después del primer episodio de diverticulitis complicada.
Todavía suele recomendarse la colectomía para los enfermos inmunodeprimidos después de un solo
episodio de diverticulitis documentada. Se recomienda la colonoscopia cuatro a seis semanas
después de la recuperación. La imposibilidad de descartar la neoplasia maligna es otra indicación
para la resección. En casos específicos, el procedimiento de elección es una resección del sigmoide
con anastomosis primaria.
• Diverticulitis complicada. Incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa
(perforación libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Por lo general, se utiliza el sistema
de estadificación de HInchey para describir la gravedad de la diverticulitis complicada.
Etapa I: inflamación del colon con un absceso pericólico relacionado.
Etapa II: inflamación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico.
Etapa III: peritonitis purulenta.
Etapa IV: peritonitis fecal.
El mejor tratamiento para los abscesos más grandes es el drenaje percutáneo guiado por TC y
antibióticos. Casi todos estos sujetos ameritan al final resección, pero el drenaje percutáneo puede
permitir un procedimiento programado en una sola etapa y evitar la necesidad de colectomía si
después del drenaje se presenta una recuperación completa.
Por lo general es necesaria una laparotomía urgente cuando un absceso es inaccesible al drenaje
percutáneo, el paciente se deteriora o no mejora o si presenta aire libre intraabdominal o peritonitis.
En casi todos los casos debe intentarse resecar el segmento de intestino afectado.
Las personas con abscesos pericólicos o pélvicos localizados y pequeños (etapas I y II de Hinchey) son
elegibles para resección del sigmoide con anastomosis primaria (operación en una sola etapa). En
enfermos con abscesos más grandes, contaminación peritoneal o peritonitis, el procedimiento más
común es una resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa de Hartmann. Aparecen
síntomas obstructivos en cerca del 67% de los pacientes que desarrollan diverticulitis aguda, y hay
obstrucción completa en 10%. Los enfermos con obstrucción incompleta responden al tratamiento
con líquidos, aspiración nasogástrica y enemas con agua o Gastrografin de poco volumen. El alivio de
la obstrucción permite preparar la totalidad del intestino y realizar una resección programada. La
obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige una laparotomía. Casi 5%
de los individuos con diverticulitis complicada forma fístulas entre el colon y un órgano adyacente.
Son más comunes las fístulas colovesicales, seguidas de las colovaginales y coloentéricas. Se
necesita colonoscopia o sigmoidoscopia para descartar una neoplasia maligna.

Hemorragia. En 80% de los enfermos se detiene de manera espontánea. El tratamiento clínico debe dirigirse
a reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrágico. En los casos excepcionales en que persiste o recurre la
hemorragia diverticular tal vez se necesite laparotomía y colectomías segmentarias.

FISURAS
Una fisura anal es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada.
Etiología: traumatismo por el paso de heces duras o diarrea prolongada.
Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfínter anal interno, cuyos efectos son dolor, aumento del
desgarro y disminución del riego al anodermo. Este ciclo de dolor, espasmo e isquemia contribuye al desarrollo
de una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crónica. La inmensa mayoría de las fisuras anales ocurre
en la línea media posterior; 10 a 15% se presenta en la línea media anterior, y menos del 1% se reconoce fuera
de la línea media.
Manifestaciones clínicas: dolor desgarrados con la defecación y hematoquecia (sangre en el papel sanitario).
Lo sujetos pueden quejarse de una sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas
después de una defecación. Con frecuencia los sujetos están muy sensibles para tolerar un tacto rectal,
anoscopia o proctoscopia.
 • Fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con trata- miento
médico.
• Fisuras crónicas se forma una ulceración y se levantan los bordes, con lo cual se observan las fibras
blancas del esfínter anal interno en la base de la úlcera.
La localización lateral de una fisura anal crónica puede indicar una enfermedad subyacente, como enfermedad
de Crohn, VIH, sífilis, tuberculosis o leucemia.
Tratamiento: el régimen de primera elección consiste en agentes para volumen, ablandadores de heces y
baños de asiento tibios. La adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica proporciona
alivio sintomático. Casi en todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento médico, pero sólo cicatriza
alrededor de 50% de las crónicas.

El tratamiento quirúrgico se recomienda para las fisuras crónicas que no mejoran con tratamiento médico, y
la esfinterotomía interna lateral (división de una parte del músculo) es el procedimiento de elección.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso
localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes hemorroidales en las posiciones lateral izquierda,
anterior derecha y posterior derecha. El esfuerzo excesivo, el aumento de la presión abdominal y las heces
duras incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido hemorroidal.

Las hemorroides externas se ubican en un punto distal en relación con la línea dentada y están recubiertas
con anodermo. Este último tiene inervación abundante, por lo que la trombosis de una hemorroide externa
puede generar dolor considerable. Por tal razón no deben ligarse o extirparse las hemorroides externas sin un
anestésico local adecuado. Sólo está indicado tratar hemorroides externas y apéndices cutáneos para el alivio
sintomático.
Las hemorroides internas se ubican cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa anorrectal
insensible. Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se
trombosen y necrosen (por lo general por prolapso grave, incarceración, estrangulación, o todos ellos).
Clasificación:
• Primer grado: abultan el conducto anal y pueden prolapsarse por delante de la línea dentada por el
esfuerzo.
• Segundo grado: se prolapsan por el ano pero se reducen de manera espontánea.
• Tercer grado: se prolapsan por el conducto anal y deben reducirse en forma manual.
• Cuarto grado: se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen riesgo de estrangularse.

En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas, suele necesitarse hemorroidectomía.

Tratamiento
• Médico: la hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adición de fibra
alimentaria, ablandadores de heces, aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos. El
prurito mejor con la higiene.
• Ligadura con banda de caucho: la hemorragia persistente de hemorroides de primer, segundo y
tercer grados seleccionadas puede tratarse con ligadura con bandas de caucho.
• Fotocoagulación infrarroja: para hemorroides pequeñas de segundo y tercer grados.
• Escleroterapia: se realiza con fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina.
• Escisión de hemorroides externas trombosadas: las hemorroides externas trombosadas en forma
aguda suelen causar dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 h tras
la trombosis.
• Hemorroidectomía quirúrgica:
a) Técnica cerrada. Las hemorroidectomías de Parks o Ferguson comprenden la resección de tejido
hemorroidal y cierre de las heridas con material de sutura absorbible.
b) Técnica abierta.
 c) Hemorroidectomía de Whitehead.
d) Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler.

Complicaciones de la hemorroidectomía: una complicación frecuente después de la hemorroidectomía es la
retención urinaria y ocurre en 10 a 50% de los casos. El dolor también puede ocasionar retención fecal. Otras:
hemorragia, infección, estenosis anal y ectropión.