MARÍA DE LOURDES VELAZQUEZ MARTINEZ 7MO SEMESTRE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS

Hoja Diálisis Peritoneal

Nombre Diagnostico Medico
Edad Peso
Sexo Medicamento
No. seguridad Diálisis al 1.5% cambio cada 6 horas

Primera Tabla (BALANCE NEGATIVO)

Baño Entrada Salida Peso de Peso de Balance Orina de Ingesta de Glucosa Presión
entrada Salida Parcial 24hrs Líquidos Arterial
I T I T
1 1.5% 06:00 06:15 12:15 12:30 2000 2200 -200 - 100mg/dl 130/80
2 1.5% 12:32 12:47 18:47 19:02 2000 2000 0 - 30 cc 100mg/dl 130/70
3 1.5% 19:04 19:19 01:19 01:34 2000 2100 -100 - 100mg/dl 130/70
4 1.5% 01:36 01:51 07:51 08:06 2000 2100 -100 - 100mg/dl 130/70
TOTAL -370 +30

Segunda Tabla (BALANCE NEGATIVO)

Baño Entrada Salida Peso de Peso de Balance Orina de Ingesta de Glucosa Presión
entrada Salida Parcial 24hrs Líquidos Arterial
I T I T
1 1.5% 06:00 06:15 12:15 12:30 2000 2100 -100 - - 100mg/dl 119/84
2 1.5% 12:32 12:47 18:47 19:02 2000 1700 +300 - - 100mg/dl 120/85
3 1.5% 19:04 19:19 01:19 01:34 2000 2100 -100 - - 100mg/dl 115/79
4 1.5% 01:36 01:51 07:51 08:06 2000 2300 -300 - - 100mg/dl 120/80
TOTAL -200
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Tercera Tabla (BALANCE POSITIVO)

Baño Entrada Salida Peso de Peso de Balance Orina de Ingesta de Glucosa Presión
entrada Salida Parcial 24hrs Líquidos Arterial
I T I T
1 1.5% 06:00 06:15 12:15 12:30 2000 1800 +200 - - 100mg/dl 119/84
2 1.5% 12:32 12:47 18:47 19:02 2000 1500 +500 - - 100mg/dl 120/85
3 1.5% 19:04 19:19 01:19 01:34 2000 1900 +100 - - 100mg/dl 115/79
4 1.5% 01:36 01:51 07:51 08:06 2000 1400 +600 - - 100mg/dl 120/80
TOTAL +1400

Ejemplo 1) (BALANCE NEUTRAL)

Baño Entrada Salida Peso de Peso de Balance Orina de Ingesta de Glucosa Presión
entrada Salida Parcial 24hrs Líquidos Arterial
I T I T
1 1.5% 06:00 06:15 12:15 12:30 2000 1800 +200 - 100mg/dl 119/84
2 1.5% 12:32 12:47 18:47 19:02 2000 1500 +500 - 100mg/dl 120/85
3 1.5% 19:04 19:19 01:19 01:34 2000 1900 +100 - 100mg/dl 115/79
4 1.5% 01:36 01:51 07:51 08:06 2000 1400 +600 1400 - 100mg/dl 120/80
TOTAL 0 -1400
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TABLA ELECTROLITOS

ELECTROLITO VALORES NORMALES ALTERACIONES

HIPERCALIEMIA HIPOCALIEMIA
3.5 – 5.0 LEVE MODERADA GRAVE LEVE MODERADA GRAVE
POTASIO
mEq/L.
5-6 mEq/L 6-7mEq/L >7mEq/L 3-3.5mEq/L 2.5-3mEq/l <2mEq/L
HIPERNATREMIA HIPONATREMIA
135 – 145
SODIO
mEq / L. >145 mEq <135 mEq
HIPERCLOREMIA
100 – 106
CLORO
mEq / L. >105mEq/L <95mEq/L

HIPERCALCEMIA HIPOCALCEMIA
9 – 10.5 mg/ Ca Sérico total Ca ionizado Ca Sérico total Ca ionizado
CALCIO
L.
>10.5mg/100ml >4mg/100ml <8.5mg/100ml <4mg/100ml
HIPERMAGNESEMIA HIPOMAGNESEMIA
1.7 – 2.2
MAGNESIO
mg/ dL. >2.5MG/100ml <2.5mg/100ml
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 02 Nutricion CLASE: 05
Hidratacion
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIÓ
N DIANA
Etiqueta (problema) (p): Dominio: 230212 - Tasa de reducción 3/4 1 Desviación grave Mantener a:
del rango normal
000195 Riesgo de desequilibrio 02Salud de urea (TRU) = 65%. %3D
electrolítico. Fisiológica 230214 - Potasio en sangre 1/3 2 Desviación 12
Vulnerable a cambios en los niveles de ERE. sustancial del rango
normal.
electrólitos séricos, que pueden Clase: AA 230216 - Presión arterial. 2/3 Aumentar a:
comprometer la salud. Respuesta 230221 - Calcio sérico. 1/3 3 Desviación
terapéutica 1/3 moderada del rango 25
230222 - Bicarbonato sérico. normal.
Factor de Riesgo: 230223 - Magnesio sérico. 1/3
-Diarrea. Resultado: 230224 - Fósforo sérico. 1/3 4 Desviación leve
-Disfunción de la regulación endocrina (p.ej. 2302 Aclaración 230225 - Aclaramiento de 2/3 del rango normal.
intolerancia a la glucosa, aumento de de toxinas 5 Sin desviación del Mantener a:
creatinina.
insulina como factor de crecimiento 1 (IGF- sistémicas: rango normal.
1), andrógenos, dehidroepiandrosterona diálisis. 3/4 28
230203 - Náuseas. 1 GRAVE
[DHEA) y cortisol). Aclaración de las 3/4
230204 - Vómitos
-Disfunción renal. toxinas del 230205 - Debilidad 3/4 2 SUSTANCIAL Aumentar a:
-Mecanismos de regulación organismo con 230206 - Malestar general. 3/4
3 MODERADO
comprometidos, diálisis peritoneal 230207 - Anorexia. 4/4 35
-Régimen terapéutico. o hemodiálisis. 230209 - Edema. 2/3 4 LEVE
-Volumen de líquidos excesivo. 230210 - Vértigo. 4/4
5 NINGUNO
-Volumen de líquidos insuficiente. 230211 - Prurito 4/5
-Vómitos. 230218 - Ascitis. 2/3

Pág. 175
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INTERVENCIONES (NIC) Intervención: 2100 Terapia de hemodiálisis

Campo: 02 Fisiológico : Complejo Manejo del paso extracorpóreo de la sangre del paciente a través
Clase: G Control de electrolitos y acido básico de un dializador.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

210001 Extraer una muestra de sangre para realizar un
análisis bioquímico (BUN, creatinina sérica, niveles
séricos de Na, K y PO) antes del tratamiento
210002 Registrar los signos vitales basales: peso,
temperatura, pulso, respiraciones y presión arterial
210003 Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su
finalidad.
210004 Comprobar el equipo y las soluciones, según el
protocolo.
210005 Utilizar una técnica estéril para iniciar la
hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las
conexiones del catéter.
210009 Comprobar los monitores del sistema (flujo,
presión, temperatura, pH, conductividad, coágulos,
detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y
sensor sanguíneo) para garantizar la seguridad del
paciente.
210010 Vigilar la presión arterial, el pulso, las
respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente
durante la diálisis.
210016 Comparar los signos vitales y la bioquímica
sanguínea posteriores a la diálisis con los valores
anteriores a la misma.
210018 Proporcionar los cuidados del catéter o la fistula,
según el protocolo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NANDA. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2015-2017RESULTADOS NOC E

INTERVENCIONES NIC

PARTICIPANTES
MARÍA DE LORDES VELÁZQUEZMARTÍNEZ
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 04 CLASE: 04 Respuesta
Actividad7Reposo Cardiovascularpulmonar
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta (problema) (p): Dominio: 50402 Balance de ingesta y 2/3 1 Gravemente Mantener a:
00203 Riesgo de perfusión Renal Ineficaz diuresis en 24 horas. comprometido
02 Salud
50405 Peso específico de la orina. 2/3 2 Sustancialmente
Vulnerable a una disminución de la fisiológica comprometido
17
circulación sanguínea renal, que puede Clase: F 50406 Color de la orina. 3/4
3 Moderadamente
comprometer la salud. Eliminación 50408 pH de la orina. 3/4 Aumentar a:
comprometido
Resultado: 50409 Electrólitos de la orina. 2/3 4 Levemente
Factor de Riesgo: 50410Bicarbonato arterial 2/3 comprometido 24
0504 Función
Enfermedad renal (p.ej. riñón poli quístico, (HCO3). 5 No comprometido
Renal
estenosis de la arteria renal, fallo renal). 50411 pH arterial. 3/4
Capacidad de los
Abuso de sustancias riñones para 50414 - Hematuria. 4/5 1 GRAVE
Alteración del metabolismo. Nefritis intersticial regular los Mantener a:
50415 - Cetonas de la orina. 3/4
Bypass cardiopulmonar. Pielonefritis. líquidos 50416 - Hallazgos microscópicos 3/4 2 SUSTANCIAL
Cirugía cardiaca Quemaduras. anormales en la orina.
corporales, filtrar 3 MODERADO 46
Diabetes mellitus. Régimen 50417 - Formación de cálculos renales. 3/4
Edades extremas. terapéutico la sangre y 50418 - Aumento de peso. 4/4
eliminar los 50419 - Hipertensión. 2/3 4 LEVE Aumentar a:
Embolismo vascular. Sexo femenino. 3/4
50420 - Náuseas.
Exposición a nefrotoxinas. Síndrome productos de 3/4 5 NINGUNO
50421 - Fatiga.
Glomerulonefritis. compartimental desecho a través 50422 - Malestar. 3/4 62
Hipertensión maligna. abdominal. de la formación 50423 - Anemia 3/4
Hipertensión. Síndrome de 50426 - Aumento del nitrógeno ureico en 2/3
de orina.
sangre.
Hipovolemia. respuesta 2/3
50427 - Aumento de la creatinina sérica.
Hipoxemia. inflamatoria 50428 - Aumento del potasio sérico. 2/3
Hipoxia. sistémica (SRIS). 50429 - Aumento de la glucosuria. 2/3
Infección. Tabaquismo. 50430 - Aumento de la proteinuria. 2/3
2/3
Malignidad. Traumatismos, 50431 - Aumento de los leucocitos.
3/4
50432 - Edema.
Necrosis cortical bilateral Vasculitis.
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INTERVENCIONES (NIC) Intervención: 2080 Manejo de Líquidos Electrolitos

Campo: 02 Fisiológico: Complejo Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración
Clase: G Control de electrolitos de los niveles de líquidos y/o electrólitos.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

208001 Observar si los niveles de electrólitos en suero son
anormales, si existe disponibilidad
208002 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o
cardiaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o
deshidratación
208003 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de
empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación
(p.ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria,
cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o
espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y
superficial).
208004 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los
niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito, BUN,
proteínas, sodio y potasio), según corresponda.
208015 Asegurarse de que la solución i.v. que contenga
electrólitos se administra a un ritmo constante, según
corresponda.
208016 Controlar los valores de laboratorio relevantes
para el equilibrio de líquidos (hematocrito, BUN, albúmina,
proteínas totales, osmolalidad sérica y gravedad
específica de la orina)
208017 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en
la retención de líquidos (aumento de la gravedad
específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito
y aumento de los niveles de osmolalidad urinaria).
208018 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los
niveles de PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.
208019 Llevar un registro preciso de 208020 Observar si
hay signos y síntomas de entradas y salidas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NANDA. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2015-2017RESULTADOS NOC E

INTERVENCIONES NIC

PARTICIPANTES
MARÍA DE LORDES VELÁZQUEZMARTÍNEZ
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 01 CLASE: 02 Gestión de la
Promoción de la salud salud
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADORES LIKER PUNTUACI
NOC ÓN DIANA
Etiqueta (problema) (p): Dominio: 310001 - Controla signos y síntomas de la 1 Nunca Mantener
00078 Gestión Ineficaz de la Salud 04 enfermedad demostrado a:
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de Conocimiento y 310002 - Sigue las precauciones
un régimen terapéutico para el tratamiento de la conducta de recomendadas 2
enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para 310003 - Controla signos y síntomas de las Raramente 54
salud
alcanzar los objetivos de salud específicos. complicaciones demostrado
Factor de Riesgo: 310004 - Obtiene las pruebas de laboratorio Aumentar
- Apoyo social insuficiente. Clase: FF necesarias 3 A veces
- Complejidad del sistema sanitario. Gestión de la a:
310007 - Sigue el tratamiento recomendado demostrado
- Conflicto de decisiones. Conflicto familiar. Salud 310008 - Realiza procedimiento prescrito
- Conocimiento insuficiente del régimen terapéutico
310009 - Utiliza correctamente los 4 72
- Demandas excesivas.
- Económicamente desfavorecidos. Resultado: dispositivos de tratamiento Frecuentem
- Impotencia. 3100 310010 - Controla los efectos terapéuticos del ente
- Número inadecuado de indicaciones para la acción Autocontrol: tratamiento demostrado
- Patrones familiares de cuidados sanitarios: enfermedad 310011 - Controla los efectos secundarios del
- Percepción de barreras. Percepción de beneficios tratamiento 3/4 5 Siempre
- Percepción de gravedad del problema.
aguda
310017 - Busca ayuda para el autocuidado demostrado
- Percepción de susceptibilidad. Régimen terapéutico Acciones 310018 - Ajusta el nivel de actividad durante
complejo personales para la enfermedad
Características Definitorias: manejar una 310019 - Ajusta la dieta durante la
- Decisiones ineficaces en la vida diaria para enfermedad enfermedad
alcanzar los objetivos de salud. reversible y su 310020 - Evita conductas que potencian la
- Dificultad con el régimen terapéutico prescrito tratamiento, y enfermedad
Fracaso al emprender acciones para reducir los 310021 - Utiliza estrategias para afrontar la
para evitar la
factores de riesgo enfermedad
- Fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida progresión de la
enfermedad y 310022 - Utiliza estrategias para mejorar el
diaria. confort
las
310024 - Equilibra actividad y descanso
complicaciones 310025 - Controla los cambios en la
enfermedad
310027 - Obtiene asesoramiento del
profesional sanitario según sea necesario.
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INTERVENCIONES (NIC) Intervención: 5618 Enseñanza: Procedimiento / Tratamiento

Campo: 03 Conductual Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare
Clase: S Educación a los pacientes. mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

561801 Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y 561810 Enseñar al paciente cómo cooperar/ participar durante
dónde tendrá lugar el procedimiento/ tratamiento, así como su el procedimiento/tratamiento, según corresponda
duración, según corresponda. 561814 Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos
561805 Determinar las experiencias anteriores del paciente y de monitorización) y sus funciones
el nivel de conocimientos relacionados con el 561814 Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos
procedimiento/tratamiento de monitorización) y sus funciones
561806 Explicar el propósito del procedimiento tratamiento. 561815 Comentar la necesidad de medidas especiales durante
561807 Describir las actividades previas al el procedimiento/tratamiento, según corresponda
procedimiento/tratamiento. 561817 Describir las valoraciones/actividades posteriores al
561808 Explicar el procedimiento/tratamiento. procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.
561809 Obtener/ser testigo del consentimiento informado del
paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la
política del centro, según corresponda.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NANDA. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2015-2017RESULTADOS NOC E

INTERVENCIONES NIC
PARTICIPANTES
MARÍA DE LORDES VELÁZQUEZMARTÍNEZ