MICROBIOTA NORMAL

En IVU; con todos los datos sugestivos de infección; bacteriuria, leucocituria, nitritos. Damos
TMP/SMZ 10/50mg/kg/día 2 dosis por 10 días. También hay que acidificar la orina con cítricos. Se
recomienda la ingesta de abundantes líquidos para favorecer el arrastre mecánico; ya después se
considera la posibilidad de alguna malformación, etc.

Son gérmenes que normalmente tenemos, que no deben dar ningún problema, se considera
flora indígena, flora endógena; gérmenes que normalmente están en nosotros. Staphylococcus aureus es
el principal germen hospitalario que da problemas, Pseudomonas aeuruginosa es el segundo; los cuartos
y quintos son GRAM- y enterobacterias.

Tenemos normalmente Pseudomonas aeuruginosa en faringe (orofaringe), CAE, en flora de lo

que se considera periné; en el caso de las mujeres en vulva puede estar y es relativamente normal; en
tubo digestivo la encontramos en cualquier lado, sobretodo tubo digestivo bajo.
Cándida la podemos encontrar en boca, en piel a nivel de pliegues, todas las mucosas, en tubo
digestivo; si toma las condiciones propicias pasa a ser un germen oportunista prolifera y da patología. Si
hay infecciones se dan por cambios en la flora o por organismos patógenos. Las resistencias bacterianas
se deben al uso y abuso de los antibióticos.

Cuando hacemos selección de flora; mato algunos microorganismos, voy a permitir que
proliferen otros; de allí de sale Clostridium difficile; produce colitis pseudomembranosa; los pacientes
empiezan a sangrar y expulsan como "pellejos"; pseudomembranas. Hay fagos o serotipos que también
se manejan; también a través de transferencia de episomas; material genético que al final de cuentas va
a conferir resistencia.

La microbiota; permite conocer la importancia de organismos aislados. Por ejemplo; el encontrar

Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeuruginosa en faringe; es flora normal. También permite
conocer las consecuencias de los síndromes de proliferación bacteriana como es el caso del Clostridium
difficile; otro es la proliferación a nivel de duodeno de Pseudomonas aeuruginosa cuando manejamos
muchos antibióticos.

Hay interacción con el huésped por que la flora siempre se mantiene en continuo movimiento;
permitiendo realizar ciertos parámetros como la producción de vitamina K por E. coli y anaerobios. Hay
interacción bacteriana; muchas bacterias anaerobias y muchas bacterias a nivel de tubo digestivo
establecen un ecosistema y ese ecosistema impide proliferaciones bacterianas; pero también en algunas
ocasiones hacen sinergismo en el caso de gérmenes patógenos o potencialmente patógenos con
Bacteroides melaninogenicus y anaerobios por ejemplo, que pueden producir algo que se llama NOMA.

Flora de piel
Depende de la zona del cuerpo (no es lo mismo el antebrazo, que el periné), depende del uso de
jabones; (lirio; no provoca dermatitis química como los que tienen perfumes), depende también de la
frecuencia del baño; en cada baño estamos barriendo flora, el manto ácido y gaseoso; si nos bañamos
muy seguido vamos a propiciar más la proliferación de los gérmenes. Hay situaciones que regulan el
crecimiento como es la lisozima que está en el sudor, los ácidos grasos insaturados del manto ácido. Los
desodorantes y perfumes la modifican.
- Staphylococcus epidermidis 85-100; es muy común en toda la piel

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 - Staphylococcus aureus 5-25
- Estreptococos pyogenes 0-4
- Propionibacterium acnes 45-100; principalmente en cara
- Corinebacterias anaerobias 56; la zona más frecuente es el periné y genitales
- Cándida albicans rara; piel expuesta no da tanto problema pero axilas o pliegues inguinales
- C. parapsilosis y otras 1-15
- Clostridium perfringens 40-60
- Enterobacterias raras; áreas del periné, genitales

Nariz y rinofaringe
En nariz hablamos de aureus y epidermidis como los más frecuentes
- S. aureus 20-85
- S. epidermidis 90

En rinofaringe:
- Corinebacterias anaerobias 5-80
- Estreptococos pneumoniae 0-7
- Estreptococos pyogenes 0-1.5
- Moraxella catarrahalis 12
- Haemophilus influenzae

Si vemos a Haemophilus, Moraxella, Neumococo; hay un condicionante allí que permite proliferaciones
de éstos gérmenes a estos niveles; en senos paranasales y a nivel de oído; y al proliferar condicionan las
enfermedades que ya conocemos.

Bucofaringe
- Staphylococcus aureus 35-40
- Staphylococcus epidermidis 30-70
- Corinebacterias anaerobias (difteroides) 50-90
- Streptococcus pyogenes 0-9
- Streptococcus pneumoniae 0-50
- Streptococcus alfa hemolítico 25-90
- Moraxella catarrhalis 10-97
- Neisseria meningitidis 0-15
- Haemophilus influenzae 5-20
- Bacterias GRAM- raras

En caso de encontrar S. pyogenes; como lo reconocemos como un patógeno formal; si le damos

tratamiento, pero si no se deja sacar ese Estreptococos en un individuo que funciona como portados, el
neumococo viene siendo algo parecido. Las bacterias GRAM-; raras dependiendo de que haga el
individuo.
Tenemos Pseudomonas, E. Coli, Proteus; pero tenemos mucho más anaerobios en faringe;
Peptococcus, Prevottelas, Espirilum, Fusubacterium. Por eso cuando se hace un exudado faríngeo busco
Estreptococos pyogenes; sería diferente si me salen gérmenes reconocidos como patógenos; como
encontrar diplococcus GRAM- intracelulares, pensamos en Neisseria; también pudieran estar las
llamadas Neisseriaseas.

2
Boca (saliva y dientes)
- Staphylococcus albus 75-100 (epidermidis, coagulasa negativo)
- Staphylococcus aureus común (coagulasa positivo o dorado)
- Estreptococos mitis 100
- Estreptococos sanguis 100
- Peptoestreptococcus importante
- Veillonella alcalescens 100
- Cándida álbicans 6-50
- Treponema dentium común

Estómago e intestino delgado

- Estómago estéril
- Yeyuno GRAM + anaerobios facultativos pocos (Enterococos, difteroides, lactobacilos) Cándida
20-40. Íleon; anaerobios GRAM-, Enterobacteriacea, Cándida albicans, Micobacterium gastrii.

En tubo digestivo bajo; ya podemos encontrar de 1012 o 1014 bacterias por cada gramo de contenido
intestinal.
En la flora fecal predominan los anaerobios, algunos aerobios, puede haber hongos, algunas formas
parasitarias; la proporción de anaerobios: aerobios es de 300:1; de los aerobios está E. Coli, Shigella.

Tracto urinario
- Riñón y vejiga sin gérmenes
- Uretra con gérmenes en segmento anterior (distal); sobre todo en las mujeres por
contaminación fecal. Podemos encontrar Lactobacilos en las floras femeninas.

Paciente de 8 meses; con cuadros respiratorios de repetición; no quiere decir infección respiratoria,
porque a veces son hasta problemas alérgicos, hasta rinitis químicas que les producen las mamás y
cuando muchas veces son infecciones respiratorias son hasta infecciones virales, le piden estudios de
guardería y salen en el exudado faríngeo; Staphylococcus y Pseudomonas. Es flora normal; no se le hace
nada; si sale E. Coli; pude haber también enterobacterias.

Criterios de Kass
- Menos de 10,000 UFC negativo
- De 10,000 a 100,000 UFC sospechoso o contaminación
- > de 100,000 UFC sugestivo de infección.

Estreptococos viridans, S. beta hemolítico; es flora normal.

MECANISMOS DE DEFENSA
- Externos
- Internos no inmunológicos (pH; al neutralizarlo pasan los microorganismos al tubo digestivo a
causarnos patología)
- Internos inmunológicos (Ab, células inflamatorias).

Enfermedad

3
 - Agente
- Huésped
- Ambiente

Bacterias
- Patógenas (flora normal)
- No patógenas (flora normal)
- Oportunistas; que pueden ser flora normal pero que están ubicadas en otros sitios

Defensa. Mecanismos externos

- Integridad de piel y mucosas
- Flora indígena
- Manto ácido de piel
- Ácidos grasos de la piel
- IgA, lisozimas
- Secreciones, pH, arrastre mecánico (hidratación en vías urinarias)

Mecanismos internos
Inflamación, taquicardia, fiebre, modificación hemodinámica, cambios de permeabilidad, fagocitosis,
betalisinas, leuquina, lisozima.

Mecanismos inmunológicos
Neutralización de toxinas, opsoninas, bacteriólisis, inhibición de fijación de bacterias, macrófagos,
respuesta granulomatosa, inmunidad específica.

Niña de 2 años de edad que en el urocultivo sale E. coli, Klebsciellas; es normal porque es
contaminación fecal.

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 FIEBRE

Historia
- Es un problema antiguo
- Febris (lat) - Fervere (hervir)
- Fhebonai (griego) – temblar

Hipertermia
Es una alteración en la capacidad para disipar el calor o alteraciones en sobrecalentamiento ambiental
o su producción en el cuerpo; incluidas alteraciones en la regulación por el SN.
- No mediada por pirógenos endógenos
- No responde a antipiréticos
- No mediada por mecanismos fisiológicos
- Causas: ejercicio, deshidratación, ropa oclusiva, fármacos, golpe de calor, tumores en SNC, TCE,
hipertiroidismo, enfermedades degenerativas.

… La fiebre es muy fisiológica y la hipertermia a cualquiera nos puede dar. Si mencionamos fiebre
ordinaria cualquier proceso infeccioso puede darnos fiebre.
… El AAS puede causar fiebre como una reacción paradójica.
… Dinadello; es quien ha tratado de explicar la génesis de la fiebre

Fisiopatología
Hay dos sitios donde vamos a actuar:
- Impidiendo la producción de IL-1 y PGE-2
- A este nivel favoreciendo la pérdida de calor; (favoreciendo la vasodilatación); estamos hablando
de la dipirona.

… Hay muchas sustancias endógenas que producen la antipiresis; como la proteína de Tam Horsfall.

Eutermia
- 36-37.8 rectal
- 38 vespertina (niños), rectal.
- 39.4 ejercicio intenso

… La temperatura rectal y oral son consideradas como temperatura central; hacemos un punto de corte
entre 36.5 y 37. Depende del ambiente en que se esté tomando.

Temperatura corporal (ambiente 23 o C)

- Dedos 26.2
- Piel y antebrazo 30-31
- Boca 35-37.5
- Central 37

Fiebre (tipos)

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 - Con signos de localización
- Sin signos de localización; en una valoración paraclínica se puede detectar la causa de la fiebre.
- Fiebre de origen obscuro (FOD)

Semiología
- Tiempo de evolución
- Magnitud
- Curva térmica (fiebre vespertina, puede ser sugestivo de tb), en brucelosis es ondulante.
- Horario
- Elementos del síndrome
- Signo - sintomatología acompañante

… La fiebre es un mecanismo de defensa, durante la fiebre disminuye la replicación viral y bacteriana.

Fiebre de origen desconocido (requerimientos):

- > de 3 semanas de duración
- Temperatura de 38.4o C
- Sin diagnóstico clínico
- Sin orientación laboratorial
- Más de 7 días en hospital (> 1 semana)
- 39% infecciones en adultos, 60% infecciones en niños

… En una infección viral los leucocitos los encontramos normales, discretamente aumentados o
tendientes a bajar; la cuenta normal de leucocitos es de 5-10 millones. Los virus pueden causar
depresión medular y causar leucopenia; en la cuenta diferencial las bacterias dan neutrofilia y los virus
dan linfocitosis.

Causas
- Infección 39%
- Alteraciones de la colágena 17%
- Neoplasias 8%
- Diversos 15%
- Idiopática 21%

… Uno de cada 5 pacientes se queda sin saber la causa.

Evaluación Fase I
- Historia clínica
- EF
- BHC, VSG
- EGO
- PPD
- Tele de tórax
- PFH

… VSG; 4-6mm o hasta 8 es normal; en un niño es normal hasta 20mm; sobre todo cuando está en
etapas de crecimiento rápido.

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Evaluación Fase II
- Reacciones serológicas (reacciones febriles); son para salmonella tiphy, paratiphy y Brucella.
- Rx. de senos paranasales
- Pielografía IV
- Gammagrafía hepato-esplénica
- Anticuerpos antinucleares
- Tránsito intestinal
- Médula ósea

Evaluación Fase III

- Gammagrafía con galio 67
- Linfografía
- Biopsia hepática (al final cuando no se encuentra nada, o bien LAPE. 1/5 de los individuos llegan
a quirófano. FOD idiopática en un 20%).
- LAPE
- TAC
- IRM

FOD
- Causas comunes; a nivel de pediatría las causas más frecuentes son las IVU y las infecciones de
senos paranasales, cuando no encontramos la causa.
- Presentación poco habitual
- Mejor pronóstico en niños (por que casi todos los casos son de origen infeccioso)
- Diagnóstico sutil (muchas veces hacemos el diagnóstico con uno o dos datos clínicos)
- Inmunológicos; ARJ y LES (en niños considerar estos dos).

Fiebre; manifestaciones clínicas cuando la fiebre se está elevando

- Escalofrío
- Temblor
- Piloerección
- Hiperestesia
- Mialgias
- Artralgias
- Palidez
…Estos son los datos clínicos de la termogénesis (exm).

Fiebre; clínica dependiente de termólisis

- Taquicardia
- Rubicundez
- Sudoración (aparece cuando ya está bajando la T o; es por vasodilatación. Esto hace que la
temperatura vaya más hacía la piel y comienza a sudar y con esto pierde calor).
- Cefalea
- Taquipnea (al ventilar se pierde H2O, CO2 y calor).
- Orina obscura (por que empieza a haber disminución de la TFG).
- Ardor miccional (relacionado más a varones).
- Eritrocituria

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 - Hipotensión arterial
- Estreñimiento

Fiebre; clínica durante la fiebre

- Insomnio
- Albuminuria
- Pesadillas
- Anorexia
- Convulsiones
- Herpes oral (es un germen oportunista a la fiebre)
- Inquietud
- Delirium
- Pérdida de peso
- Fotofobia

Fiebre. Factores de riesgo

- Temperatura > de 41.1o
- Afección general en eutermia
- Fiebre en menores de tres meses
- Hipotermia en neonato (< 36o)

Fiebre RN endotoxina
- Dosis bajas no modifican la temperatura
- Dosis altas generan hipotermia
- Dosis intermedias generan fiebre

… La fiebre es un mecanismo de defensa inespecífico; es un problema real cuando aumenta a más de 41 o

(exm). Oficialmente al llegar a 42 ya no es compatible con la vida. Causaría un estado de choque, falla
orgánica y muerte al llegar a los 42 grados.
… Al regular la temperatura el niño se levanta luego; esto es casi siempre en infecciones virales; si no se
levanta al regularle la temperatura; puede ser bacteriana y por lo tanto hay que administrar antibióticos.
… Normalmente los menores de 3 meses no deben hacer fiebre y si la hace hay una bacteriemia, toxemia
o algo que represente verdadero valor.

Calor. Mecanismos de transferencia

- Conducción
- Convección
- Radiación
- Evaporación (es el que más valoramos; los mojamos y el agua transmite el calor a otra fuente
más fría).

… Por medios físicos; sólo regula un grado.

Fiebre. Tratamiento
- Respuesta protectora
- Hipotermia en infecciones graves
- Hay fármacos con efectos secundarios

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 - Control de la evolución de la enfermedad
- Disminuye las molestias al manejarla
- No crisis convulsivas (las crisis febriles se presentan en 5 meses a 5 años; es un padecimiento
genético)
- Indicado en función cardiaca limítrofe
- Angustia paterna
- Favorecer pérdida de calor (con medios físicos)
- Disminuye el control termorregulador (con antipiréticos)
- Disminuye punto fijo.

… La fiebre no me debe asustar a menos que sea una hipertermia maligna.

… El control de la fiebre siempre está indicado cuando hay función cardiaca limítrofe; aumenta la FC y
puede caer en IC.
… Las compresas para favorecer la pérdida de calor deben colocarse en cuello, axilas e ingles.

Fiebre. Antipiréticos
- ASA; mínimo efecto antiinflamatorio
- Acetaminofén; mínimo efecto antiinflamatorio
- AINE (Nimesulida es el más utilizado)

… El problema con el acetaminofén es que la temperatura se regula hasta cierto punto; 38-38.5º, si es
superior a esto en general ya no bajan la temperatura y si la bajan; dura un par de horas y vuelve a subir;
por eso en fiebres elevadas tendemos a utilizar los AINES.

¿Que manejamos para el control de la temperatura?

- Descubrir, hidratar con líquido oral para que lo pierda por el sudor, mojar la piel, poner en ropa
de algodón (clara) para que pierda calor.
- No lavado gástrico, ni baños de alcohol; porque rápido se evapora y provoca hipotermia rápida.
Baños de agua apenas tibia

… Sobredosis de paracetamol (> 150mg/kg); lavado gástrico, carbón activado 1mg/kg, N-acetilcisteína
(exm).
… El metamizol es el que más comúnmente provoca efectos secundarios; provoca hipotermia por
respuesta idiosincrasia por pérdida de calor. Se utilizan dosis de 30 hasta 60mg/kg/día 3 dosis.
… Otra posibilidad es usar naproxeno/paracetamol, diclofenaco, ketoprofeno

Salicilatos. Contraindicaciones
- Niños < de 1 año
- Úlcera péptica
- Coagulopatías
- Inf. Viral (varicela) – REYE (encefalopatía hepática tóxica); hay falla hepática, hiperamoniemia,
convulsiones, sangrado; la mortalidad era de hasta el 80%.

Antipiréticos
- Salicilatos 40mg/kg/día en tres dosis
- Aminofenoles (paracetamol) 40mg/kg/día en 4 dosis o 2 gotas/kg ó 10mg/kg/dosis
- Ácidos arilalcanoicos

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 - Ácido mefenámico
- Indometacina

… El más adecuado es el paracetamol a pesar de ser hepatotóxico y nefrotóxico (nefritis intersticial).

… La dosis del paracetamol es 40 ó 60mg/kg/día en 4 dosis, los supositorios son de 100 y 300mg; no hay
homogenización y existe el riesgo de sobredosificación.

- Nimesulide 3-5mg/kg/día en 2-3 dosis (gotas al 5% o suspensión al 1%)

- Ibuprofeno 100mg/kg/día en tres dosis (20mg en 1 ml; en suspensión).

… Son dosis exactas para la fiebre en un niño por kg de peso: (exm)

- Nimesulide 3-5mg/kg/día en 2-3 dosis
- Paracetamol 10mg/kg/dosis c/6 horas.

… En el adulto el nimesulide viene en tabletas de 100mg c/8hrs

… ASA en adultos 300-400mg c/6hrs. Niño 40-60mg/kg/día en 3 ó 4 dosis

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 ANTIBIÓTICOS

1.- En una NI bacteriana hay hipoglucorraquia, son normales <10 células de predominio de
mononucleares, proteínas normales son de 15-45; en la NI bacteriana hay hiperproteinorraquia, la
tinción de Gram deberá ser positiva, la prueba de coaglutinación saldrá positiva para neumococo.
2.- ¿Que gérmenes son los que dan diarrea con moco y sangre?, Shigella, Salmonella, E. coli; la S. typhi
no da tanto diarrea; diarrea que alterna con estreñimiento.
3.- Causas más frecuentes de sinusitis?; Haemophilus, Moraxella y Neumococo.
4.- Estigmas alérgicos; saludo alérgico, ojeras alérgicas, plegue de Dennie Morgan, surco nasogeniano
acentuado.
5.- Paciente cuadripléjico con úlceras de decúbito infectadas, en región sacra; de todo; anaerobios,
estafilococos, enterobacterias.
6.- Tratamiento de la diarrea con moco y sangre; TMP/SMZ 160/800mg cada 12 horas durante 10 días.

Generalidades:

- Filtración mala del neonato; en el neonato el riñón no es funcional hasta el año de edad.
- Absorción intestinal inadecuada; como el caso de los AG; a excepción de la neomicina que
disminuye cuentas bacterianas; sobretodo en los pacientes que tienen sangrados de tubo
digestivo con hepatopatías; para prevenir encefalopatías amoniacales.
- Penetración a SNC; en el neonato se utilizan AG en NI; pero después del periodo neonatal ya no
sirven, penetran menos del 1% de los niveles séricos obtenidos.
- Penetración a hueso; siempre tomarla como mala; los canales de Havers, Volkmann; hacen que
cualquier antibiótico penetre mal; por tanto las osteomielitis, las artritis siempre se dan a dosis
máximas y preferentemente por vía endovenosa para evitar problemas de absorción intestinal
que disminuyan niveles tisulares.

La mayor parte de los fármacos se eliminan por vía renal; algunos tienen algo de eliminación hepática
(como la ceftriaxona, cefoperazona); esto es lo que nos permite manejar las tifoideas con reservorio
biliar. Se busca que la vía de administración siempre sea la más fisiológica para todos los pacientes. En
los hospitales, si tengo estable mi paciente lo recomendable en manejarle AG por vía IM.
En cuanto a cinética de los fármacos es importante mencionar la vida media; que es el tiempo en el
que al haber obtenido ciertos niveles séricos llegamos a la mitad; por ejemplo si administramos un
fármaco que alcanza 40 microgramos en sangre; el tiempo hasta que llegue a 20; esa es la vida media. El
intervalo de administración; se basa en las vidas medias, se establece en función de obtener niveles
séricos adecuados de mi medicamento. Lo que establece el intervalo de administración es cuando el
fármaco ya esta por debajo de las dosis terapéuticas; es cada cuanto tiempo lo tengo que administrar
para esto se manejan habitualmente de 5-7 vidas medias.

11
 Si la vida media de la PGSC; tiene una vida media de 43 minutos; mas o menos cada cuanto tiempo lo
tengo que administrar; entre 200-300 minutos, que se administra cada 6 horas.
El stady state (estado estacionario); al administrar el medicamento sube y va bajando, otra vez sube y
va bajando hasta que alcanza niveles estables ese medicamento; después de un cierto número de dosis
ya tengo niveles casi sostenidos de medicamento que se obtiene en términos generales a los dos o tres
días de estar administrando el medicamento. Niveles dosis dependiente; si administro una dosis y
alcanzo cierto nivel sérico y después va a bajar y le diera el doble de la dosis a mi paciente sube una
cantidad más a nivel de sangre, hay fármacos que se pueden manejar desde ese punto de vista como son
las penicilinas (para que mate con mayor facilidad al neumococo por ejemplo), eso es el nivel dosis
dependiente; incremento dosis sin mayor problema para esto. El nivel dosis dependiente no lo podemos
usar en todos los fármacos; por ejemplo con los AG si doblo la dosis; incrementamos la toxicidad. Con
penicilinas no hay ningún problema, si se puede manejar por que la toxicidad es muy baja.

El efecto posantibiótico; esto esta apegado en sentido estricto a los AG; si usamos un AG cada 8 horas;
voy matando cierta cantidad de bacterias. Hubo un grupo de gentes que no tenían AG y no lo
administraron a los 8 horas; sino a las 24hrs y pasaba que la cuenta bacteriana curiosamente a pesar de
ya no tener niveles séricos terapéuticos no subía, cuando llegó a las 24hrs las bacterias comenzaron a
multiplicarse otra vez y al administrarle la dosis de AG; las bacterias se murieron más rápidamente; es la
falta de multiplicación bacteriana a pesar de no tener niveles terapéuticos sostenidos por que las
bacterias tienen bloqueadas sus rutas metabólicas. En el caso de la amikacina que se utilizaba a
22.5mg/kg cada 8 hrs con el efecto posantibiótico se usa a 15mg/kg/día:

1.- Me estoy ahorrando fármaco

2.- Menos potencial tóxico
3.- Estoy matando más rápido a las bacterias
4.- Uso menos jeringas, menos sueros, menos diluciones

Los macrólidos tienen efecto posantibiótico algunos de 5-6 minutos.

Las bacterias tienen una pared celular, después tienen un espacio periplásmico y después una
membrana; en donde en el caso de la penicilina se une a proteínas fijados de penicilina.
Las bacterias Gram negativas tienen un gran espacio periplásmico para llegar a las proteínas de unión;
es más difícil tener todo lo necesario para matar a los Gram negativos. Hay bacterias que no tienen pared
celular como son el Mycoplasma, Chlamydia, Ureaplama. En el neonato habitualmente con neumonía de
tipo intersticial y conjuntivitis alrededor de 2-3 semanas de vida, pensar en la posibilidad de Clamydia.
Ureaplama; provoca uretritis no gonocócicas. Estos microorganismos no los vamos a matar con
penicilinas ni con cefalosporinas, sino con otros fármacos que actúen a otro nivel.

Hay mecanismos de resistencia de los antimicrobianos:

1.- A través de la producción de enzimas que degradan el antibiótico, en el caso de las penicilinas se
llaman penicilinasas; que lo que hacen es abrir el anillo betalactam y el antibiótico ya no va a servir, en el
caso de las cefalosporinas se llaman cefalosporinasas.
2.- A través de la modificación en el sitio de unión.
3.- Modificando la penetración; por que la pared celular se modificó.
4.- Las quinolonas actúan en el superenrollamiento de la cadena de DNA a través de la inhibición de la
DNA girasa (se inhibe la enzima de empaquetamiento). El problema es que la resistencia en mediada
cromosómicamente; incluye la resistencia en sus genes; tendríamos que dejar de usar las quinolonas;

12
para siempre (100-200 años). En el caso de las penicilinas y los AG no; con 10-15 años que dejemos de
usarlos y después podemos reutilizarlos.

Mecanismos de acción
- Penicilinas y cefalosporinas se unen a sus proteínas en la membrana
- Unión a subunidades ribosomales 30S, 50S, 70S, 80S (inhiben la síntesis de proteínas)
- A nivel de lo que son bases purínicas y pirimidínicas como sucede con el TMP/SMZ
- A nivel de superenrollamiento de DNA; incluyendo la DNA girasa, como sucede con las quinolonas
- A nivel de la inhibición de betalactamasas; no funcionan tanto como antibióticos que inhiben
irreversiblemente las enzimas que inactivan los antibióticos.

Si uso dos fármacos que actúan a diferente nivel puede haber sinergismo. Antagonismo; cuando se
usan fármacos que tienen un mismo mecanismo de acción; a menos con Listeria que se usa ampicilina
con cefotaxima. Hay fármacos que son indiferentes ya que tienen mecanismos de acción muy diferentes.

Sinergismo; fármacos que actúan a diferente nivel.

Antagonismo; fármacos que actúan al mismo nivel.
Indiferencia; no existe sinergismo ni antagonismo

Se manejan antimicóticos sistémicos en algunos pacientes diabéticos; hoy en día el que más se usa es
el fluconazol; tanto para adultos como para niños. La cándida oral es la más frecuente en el paciente
pediátrico; algodoncillo, mugëtt; a veces se quita hasta con modificación del pH de la boca; enjuagues
con agua bicarbonatada.

Conceptos
- Niveles dosis dependiente; es usar un fármaco a mayor dosis para prolongar el intervalo de
administración. Lo que pasa con la claritromicina; que se usa una dosis más alta y la usamos cada 12hrs
- Efecto posantibiótico
- Duración en cuanto a tratamiento; 10 días son el punto de corte. Algunas patologías requieren 14 días
de tratamiento como HIB, la tifoidea requiere 14 días de tratamiento, el Helicobacter hasta 21 días de
tratamiento y también en infecciones de hueso; osteomielitis aguda de 4-6 semanas de tratamiento, en
las crónicas hasta meses.
- Cinética de distribución; los azálidos; azitromcina (azitrocin); se da por 3 días; en cuestiones genitales 4
días. La azitromicina se carga en los macrófagos, van al sitio de la infección y se van degranulando.
- Niveles terapéuticos; es la cantidad de un fármaco que necesito para matar un microorganismo. Por
ejemplo para matar a un neumococo medianamente sensible se requieren de 0.1-0.3 microgramos/ml, si
es resistente se requiere 1 microgramo/ml. En neumonía se dan 100,000UI por kg, si es neumococo
multirresistente se da a dosis de 400,000UI/kg. Este nivel terapéutico esta basado en la MIC 50 (que
impide el crecimiento bacteriano en la mitad de mis colonias) MIC 90, concentración mínima bactericida
50 y 90. En clínica utilizamos la MIC 50 como un estándar para hablar de resistencias.

... Se hicieron estudios sobre las resistencias de los antibióticos; el proyecto Alexander.

PENICILINAS
Descubierta por Fleeming en 1928. Tiene un anillo tiazolidina, anillo betalactam y cadena lateral; que
se modifica y empiezan a generarse nuevas penicilinas. Actúan inhibiendo la síntesis de pared celular en

13
la fase 2; inhibiendo la síntesis de mucopéptido por vía de inhibición de dos enzimas; la glicosidasa y la
endopeptidasa. La síntesis de pared tiene tres fases y la segunda es donde actúa la penicilina.

NATURALES
- Penicilina G cristalina
- Penicilina G procaínica
- Penicilina G benzatínica IM >20kg 600 000 UI o <20kg 1 200 000UI dosis única o cada 21 días. No
penetra a SNC
- Penicilina V potásica
- Fenoximetilpenicilinas

... En México sólo tenemos dicloxacilina de 50mg (ambulatorio) a 200mg (hospitalizados) c/6hrs. La
flucoxacilina es cada 8hrs. En Fibrosis Quística hay que pensar en Pseudomonas aeuruginosa; es el
primero que hay que cubrir; luego estafilococo, los anaerobios.

Las penicilinas naturales son inestables a todas las betalactamasas. Tienen actividad contra
Streptococcus pyogenes; lo encontramos en FAM, impétigo, Streptococcus pneumoniae; en neumonía es
el número 1, sinusitis (primero), otitis (primero), NI (primero), Streptococcus viridans (endocarditis
bacteriana), cocos anaerobios (Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis, Clostridium tetani,
Neisserias, Leptospiras)

DOSIS
- Penicilina G sódica cristalina es por vía endovenosa se administra a dosis de 100,000UI/kg/día; en RN
por su filtración glomerular son dos dosis, después de la primer semana se usan 3 dosis y a partir de la
segunda semana son 4 dosis. En el paciente ordinario son 100,000UI/kg/día 4 dosis. En NI se usan dosis
más altas 350,000UI/kg/día.
Se elimina por vía renal y puede producir una nefritis intersticial. 20 millones al día es la dosis tope;
por arriba de esto se presentan efectos secundarios.
Funciona como hapteno; se une a proteínas de los eritrocitos y se generan anticuerpos y se presenta
lisis.
Penetra muy bien SNC

... En neonatos la NI es más por enterobacterias. La neumonía en neonato es por enterobacterias.

Neonatos con neumonía y conjuntivitis pensar en Chlamydias.
... En neonatos se administra en sífilis, gonorrea.

PENICILINA G PROCAÍNICA
Le modificaron el radical para que se incrementara la vida media. No se administra por vía IV por que
genera arritmias, convulsiones, tromboembolismo; esta hecha para administrarse por vía IM.
- px <20kg 400,000UI/día c/24hrs para 10 días
- px >20kg 800,000UI/día c/34hrs para 10 días
No penetra SNC

PENICILINA BENZATÍNICA
- <20kg 600,000 UI/día
- >20kg 1,200, 000 UI/día

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DOSIS única o cada 21 días. No penetra SNC y la usamos como dosis única o en su momento cada 21 días
o cada mes de por vida. Se le pueden dar a estos pacientes periodos de descanso como es el uso de
amoxicilina (40-90mg/kgdia en 3dosis o c/8h VO).

Con algunas variantes como en el caso de la sífilis, gonorrea. En México en el caso de la FAM
estreptocócica aguda se usa 3 dosis de procaínica con una de benzatínica. Se utiliza en FAM
estreptococcica aguda, impétigo, sepsis por Streptococcus del grupo B y Listeria monocytogenes (en las
vaginas de las mujeres sajonas); las mujeres mexicanas tienen más enterobacterias, Cándida. En
neumonía neumococcica, neumonía aspirativa (anaerobios asociados), tétanos, gonorrea, mordedura de
perro (Pateurella canis), fiebre reumática; como profiláctico.

Puede dar problemas de alergia o presentarse esta reacción rara Jarish-Herxheimer; esta es una
respuesta donde se puede exacerbar la sintomatología. Cuando se manejan dosis muy altas puede
presentarse una nefritis intersticial.

AMINOPENICILINAS

Ampicilina (50-200mg/kgdia en 4dosis VO, IM, IV)

Le cambian un radical; y esto amplia el espectro. Sirve contra los microorganismos que atacan las
naturales pero; mata Haemophilus influenzae, Salmonella, Shigella, se elimina por riñón y penetra muy
bien SNC; sobretodo la ampicilina, la amoxicilina ya no tan bien. Haemophilus influenzae; esta en otitis,
sinusitis.
Las podemos usar en tubo digestivo o en respiratorio. Si manejamos el paciente ambulatorio una
dosis de 50mg es buena dosis (bajas por que da diarrea y vómito), si manejamos al paciente en
hospital por vía endovenosa 200mg/kg/día, 4 dosis de ampicilina al día. Se utiliza a niveles dosis-
dependiente; subo la dosis y al subirla prolongo mi intervalo de administración. La dosis tope son 12g en
el paciente hospitalizado, grave, endovenosa.

Amoxicilina
La dosis estándar es de 40mg/kg/día, cuando las utilizamos a 90mg/kg/día estamos pensando en
gérmenes con resistencia como neumococo. Pero la estándar es de 40mg/kg/día/3 dosis; durante 10
días; habitualmente tenemos como tope 3g. Esta sólo es por VO. Sirve en OMA; y el estándar de oro es
usarla con AC (acido clavulanico), sinusitis, bronquitis, fiebre tifoidea, gonorrea, Shigella; la amoxicilina
no sirve para tubo digestivo como tratamientos empíricos.
La ampicilina; OMA y sinusitis es dudosa su utilidad; sólo que se combine con IBL, fiebre tifoidea,
Shigella, NI en menores de 5 años (1er lugar neumococo, 2o lugar HIB), tosferina complicada, listeriosis
(ampicilina, cefotaxima); se presenta en neonatos o mujeres anglosajonas; al igual que el estreptococo
del grupo B.

ISOXAZOLILPENICILINAS

Dicloxacilina 25-50mg/kg/día/4dosis por VO; IV usamos 200mg/kg/día/4dosis.

Es resistente a BL; sirve contra pyogenes, neumococo. Pero formalmente esta va orientada a
Staphylococcus aureus; tiene buena absorción por vía oral, IV. Mata anaerobios pero de manera
irregular; no la usamos para anaerobios (infecciones en tubo digestivo bajo; proctitis); 300:1. Penetra
erráticamente SNC; por tanto no usarlo en SNC. La dosis tope son 12 gramos. Se usa en artritis, derrame,

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osteomielitis, empiema, celulitis; en estos padecimientos el germen más frecuente es el Staphylococcus
aureus.

CARBOXIBENCILPENICILINAS
Carbenicilina
La situación es que sirve para Pseudomona aeruginosa. Siempre usarlo asociado a otro fármaco
sobretodo AG; lo mejor es (carbenicilina + gentamicina). Es por vía endovenosa, su inconveniente es su
alto contenido en sodio; el problema esta en el neonato que condiciona edema. La dosis es de 200-
400mg/kg/día/4 dosis, con una tope de 20 gramos en el adulto. También es buena la acción sinérgico
con netilmicina e isepamicina.

UREIDOPENICILINAS
En México sólo existe piperacilina/tazobactam; lo importante es que cubren Pseudomonas.

IBL
- Ácido clavulánico
- Sulbactam
- Tazobactam
Se asocian a los betalactámicos para generar esa inhibición suicida; por que es irreversible la unión
con las beta lactamasas.
- Permite bajar la dosis de antibiótico; amoxicilina/AC; 25mg/kg/día 3 dosis
- Menos efectos secundarios e indeseables

… La amoxicilina provoca diarrea, gastritis, vómito.

CEFALOSPORINAS
- Primera generación;
o cefalotina 50mg/kg/día/3 dosis (IV)
o cefalexina 30mg/kg/dia 3dosis(VO)
- Segunda generación;
o Cefaclor; 40mg c/8hrs, 60mg c/12hrs
o Cefuroxima; 30-50mg/kg/día c/12hrs VO,
SNC 150mg/kg/día. Se llama Cinat, Novador, Cefuracet.
- Tercera generación
o IV ceftriaxona, Cefotaxima; ceftazidima y cefoperazona (anti-
pseudomonas)100mg/kg/día. Ceftriaxona cada 12hrs o cada 24hrs y todas las demás 4
dosis al día.
o VO Cefixima 8mg/kg/día
o VO Ceftibuten 9m/kg/día.
- Cuarta generación; cefpiroma, cefepime

Contra estafilococo y anaerobios; la mejor es cefalotina o cefalexina. Si estoy pensando en

estafilococo, HIB, algunas Moraxellas; todo lo que es respiratorio bajo, alto y a nivel de piel, con
cefuroxima estoy cubriendo bien los gérmenes.
Las de tercera básicamente matan Gram negativos, las de cuarta cuando tengo demostradas
multirresistencias en mis fármacos; gérmenes de hospital con multirresistencia probada.

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- Primera generación; GRAM +, incluidos anaerobios
- Segunda generación; GRAM + y algunos GRAM- (Moraxella, HIB no tipificables)
- Tercera generación; GRAM -, algunos GRAM+
- Cuarta generación; mata muchos GRAM+ y muchos GRAM-

Las de primera generación; son estables a betalactamasas, no penetran SNC. Las de segunda
generación penetran SNC; cefuroxima nada más pero tengo que usar dosis de 150mg/kg. Las de tercera
son inestables ante las BL, penetran muy bien SNC, ceftriaxona es la más estable, ceftazidima y
cefoperazona cubren Pseudomona aeuruginosa.

Las de primera generación me cubren infecciones de piel, tejidos blandos, hueso, respiratorio y
ocasionalmente urinario. Las de segunda generación se usan mucho en respiratorio o en piel, también a
nivel de hueso. En una osteomielitis es mejor cefalotina que cefuroxima; en un DP en un niño puede ser
estafilococo contra HIB; es mejor cefuroxima que cefalotina. Las de tercera generación; se usan en la
edad senil, también están indicadas en el neonato.

… Amikacina contra cefalosporinas de tercera generación en el paciente de 80 años con neumonía;

mejor utilizar cefalosporina de tercera generación por que los ancianos ya pueden tener falla renal. En el
neonato puede utilizarse cualquiera de las dos.

CARBACEFEM
Loracarbef, es derivado del cefaclor; tiene el mismo espectro

IBL
- Acido clavulánico
- Sulbactam
- Tazobactam
- Provoca inhibición suicida de BL II, III, IV, V (PCasas) Richmond Sykes, VI (CPasas), nula en BLI
(Pseudomonas aeuruginosa, Serratia, Enterobacter cloacae).
- Unecina; sultamicidina; cuando va asociado a ampicilina. Amoxicilina con AC se llama aumentin,
clavulin, amoxiclav (VO). Piperacilina/tazobactam; son IV.

IMIPENEM-CILASTATINA
Son fármacos hospitalarios para manejo exclusivo para vía endovenosa. Para gérmenes gram
negativos; gérmenes demostrados en hospital y con alta resistencia. Es un betalactámico bicíclico; sale
de Streptomyces cattleya, inhibe formación de pared celular. Tiene cobertura anti-pseudomonas, anti-
gram negativos, IV. Lo usan mucho en sepsis. Se utiliza en sepsis sin germen identificado, con germen
aislado, por gram-.

AZTREONAM
Es un monobactámico, es contra gram-, nula actividad contra gram+ o anaerobios, inhibe síntesis de
pared celular. Se administra IV o IM.

AMINOGLUCOSIDOS
son IM o IV diluidas sólo neomicina VO
La amikacina es la que más comúnmente se utiliza a nivel hospitalario. Hay dos enzimas que inactivan
la amikacina (esta es la ventaja), en el caso de la gentamicina son hasta 6 enzimas las que la inactivan;

17
desarrolla más resistencia. La kanamicina; por efectos tóxicos se dejó de usar hace muchos años,
estreptomicina; una sus indicaciones era tuberculosis, también para brucelosis. Gentamicina es la que
mejor cobertura anti-pseudomonas presentaba. La Neomicina que se sigue utilizando a nivel de
gastroenterología, pero tenemos otros menos tóxicos como la netilmicina, además con algo de cobertura
contra pseudomonas. La última que salió; isepamicina cubría muy bien pseudomonas, otras
enterobacterias pero dentro de lo que hay fácilmente se desarrollan resistencias para esto.
Actúan a nivel de la subunidad ribosomal 30S, están hechas para ser manejadas idealmente por vía
IM. Por vía IV deben ser diluidas 1mg:1ml; esto aplica para adultos. La neomicina es la única que es por
vía oral.

En RN penetra SN; durante el primer mes de vida se obtienen buenos niveles del AG por vía
endovenosa, después del primer mes de nacido penetra el 1% de los niveles séricos obtenidos; no sirven
los AG después del periodo neonatal en SN. Si tenemos NI en RN se puede utilizar amikacina +
ampicilina, también ceftriaxona. Después entramos en NI en algo que se llama periodo gris (1m-3m);
aquí tenemos que usar cefalosporinas de tercera generación. Se elimina por vía renal; por tanto en
pacientes con falla renal hay que hace ajuste de dosis en función de la depuración de creatinina.
Matan; E. coli, Enterobacter, Klebsciella, Proteus, Staphylococcus aureus; 98% de las cepas de S.
aureus están cubiertas por amikacina, 96% de S. albus.

Pseudomona aeuruginosa; gentamicina cuando hay acción sinérgica, netilmicina; también hay que
buscar acción sinérgica y la isepamicina, también con acción sinérgica. Otros anti-pseudomonas
carbapenemas y ceftazidima, cefoperazona. El AG siempre hay que asociarlo con algo que sirva para
Pseudomona. Las Pseudomonas las podemos encontrar; en sepsis en hospital. Hay dos gérmenes en
hospital que nos preocupan; Staphylococcus aureus y Pseudomona aeuruginosa; en bacteremias, los
pacientes que tienen manejos de tubo respiratorio. En fibrosis quística es el primer lugar.

... Hay dos cefalosporinas que se eliminan en parte por vía hepática; ceftriaxona y cefoperazona; para
reservorio biliar de fiebre tifoidea.

Tienen toxicidad renal que es reversible y auditiva que es irreversible (3-31%), por tanto pasarlos
mínimo en media hora por vía endovenosa. Bloqueo neuromuscular.
Si se pone un AG en una mucosa se absorbe masivamente. En el neonato pueden causar apneas.

El efecto posantibiótico nos permitió bajar la dosis de amikacina de 22.5mg/kg/día (7.5mg/kg/dosis),

ya lo usamos en una sola dosis a 15mg/kg/día. En el caso de la gentamicina nos permitió usarla de
7mg/kg/día a 5mg/kg/día. Netilmicina 5-7mg/kg/día.

Amikacina EPA 15mg/kg/dia 1dosis o 22.5mg/kg/dia en 3 dosis IV

Gentamicina 5-7mg/kg/dia 3 dosis
Netilmicina 5mg/kg/dia 3 dosis

TETRACICLINAS
Se utilizan en acné; Propionybacterum acnes. Un porcentaje importante se eliminan por piel; no se
debe usar en menores de 9 años de edad por que afecta esmalte dentario, también cubrirse del sol por
que se pigmenta la piel.

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 Son la Tetraciclina, Oxitetraciclina, Metacilina, Doxiciclina, Minociclina. Son bacteriostáticos que
inhiben la síntesis de proteínas ribosomales 70 y 80S.

FENICOLES
Son el cloramfenicol, tianfenicol. La dosis en el pediátrico es 100mg/kg/día en 4 dosis con un tope de
3 gramos al día. De 30kg para arriba ya se usa la dosis de adulto 750mg c/6hrs. Inhiben la síntesis de
proteínas en la subunidad ribosomal 50S.
Se usa en fiebre tifoidea; es el de primera elección, en infecciones por anaerobios (abscesos
pulmonares), se usa en aerobios respiratorios. El cloramfenicol mata en tubo digestivo el Bacteroides
fragilis y aparte mata muchos anaerobios de tubo digestivo.
Se esta tratando de cambiar cloramfenicol oftálmico por eritromicina; ya que también mata
Chlamydia.

MACRÓLIDOS
Inhiben la síntesis de proteínas en la subunidad ribosomal 50S; causan muchos problemas de gastritis;
menos en las de nuevas generación como miocamicina, roxitromicina y claritromicina. La azitromicina
tiene una cinética de distribución distinta; se le da la dosis al paciente, se absorbe de tubo digestivo, se
cargan los macrófagos con el fármaco; los MO van al sitio donde esta la inflamación y empiezan a
degranularse; se da una dosis al día por 5 días.

Los ketólidos (telitromicina) es el principal. Los nuevos tienen mejor tolerancia gástrica; manejados en
respiratorio alto me matan Moraxella, Neumococos, Haempohilus, FAM estreptocócica. Pero además
estos por el sitio donde actúan matan Mycoplasma, Chlamydia y contra tosferina que son los de
primera elección. Tópico es poco utilizado.

DOSIS
- Eritromicina 30-50mg/kg/día/3-4dosis; más de 30kg damos dosis de adultos
- Claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis o lo que es lo mismo 7.5mg/kg/dosis c/12hrs
- Azitromicina 10mg/kg/día en una dosis por 5 días.

... Claritromicina 250-500mg c/12hrs por 10 días, eritromicina hay cápsulas de 250 y 500mg c/6-8hrs. De
azitromicina hay tabletas de 500mg c/24hrs.

LINCOSAMIDAS
- Lincomicina
- Clindamicina (no penetra SNC); 20-40mg/kg/día en 4dosis
Tienen actividad contra anaerobios, estafilococo (meticilino-resistentes).
Para el meticilino-sensible podemos utilizar dicloxacilina, cefalosporinas de 1a generación,
clindamicina; para el meticilino-resistente nos obliga a usar vancomicina, teicoplanina.

El principal efecto secundario es la colitis pseudomembranosa por proliferación de Clostridium

dificcile; es una colitis con formación de pseudomembranas y da evacuaciones con sangre.
La utilidad de la clindamicina; OMC, sinusitis crónicas. A nivel de piel se utiliza mucho clindamicina. En
pacientes con perforación de vísceras se les da doble o triple esquema. De los anaerobios no cubrimos
Bacteroides fragilis.

FOSFOMICINA

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 Es un fármaco muy bueno para infecciones estafilocócicas meticilino-sensible, penetra muy bien SNC.
La vancomicina mata anaerobios, estafilococo y penetra SNC.
Sirve contra anaerobios, estafilococo y penetra SNC.
- 200mg/kg/día/3-4 dosis por 10 días (IV)
- 50mg/kg/día/3-4 dosis por 10 días (VO)

La actividad contra Gram- es variable; por eso no se considera contra Gram-; lo que sucede es que se
concentra muy bien en orina y puede matar muy bien E. coli; hay una presentación de fosfomicina con
trometamol para infecciones de vías urinarias bajas; aquí viene en monodosis se llama fosfocil GU; sobre
de 2g para el niño y 3g para el adulto.

GLICOPÉPTIDOS
Inhiben la síntesis de pared celular, también inhiben la síntesis de la membrana citoplásmica y lo que
hacen es matar anaerobios y estafilococos incluso resitente a meticilina. Hay muchos estafilococos
resistentes a vancomicina y se debe usar teicoplanina.

Trimetroprim/Sulfametoxazol
Inhiben la dihidro y tetrahidrofolato reductasa inhibiendo bases de síntesis de ácidos nucleicos. La
dosis que debemos considerar son 10/50mg/kg/día. Para Pneumocystis jiroveci; provoca una neumonía
intersticial en los pacientes con SIDA; en estas condiciones si se da a 20/100/kg/día en 3 dosis y por vía
endovenosa por que son pacientes con un problema grave, incluso agregan pentamidina en aerosol.
Sirve para otitis, sinusitis, infecciones del tracto digestivo, infección de vías urinarias (E. coli). Es el
Bactrim.

QUINOLONAS
La ciprofloxacina hoy en día la quieren usar para todo; en el caso del paciente pediátrico la única
indicación formal es neumonía por Pseudomona aeuruginosa en pacientes con FQ, la hemos utilizado
en otro tipo de pacientes cuando tenemos cepas resistentes que no nos están respondiendo al manejo
convencional o cuando tenemos resistencia con otros gérmenes y habitualmente en hospital. No esta
autorizado su uso en otras cosas y es el único autorizado. Los demás son para adulto.
Es un fármaco que inhibe el superenrollamiento de la cadena de DNA, inhibiendo la DNA girasa
bacteriana. El problema es que la resistencia está mediada por cromosomas.

ANTIPARASITARIOS
Se utilizan para Trichomonas vaginalis, intestinalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolitica. Pero
dentro de lo que hay también mata anaerobios. No uso metronidazol para absceso peridontal; por que
es de un espectro muy amplio entonces me mata muchos anaerobios de tubo digestivo. El metronidazol
se da a dosis de 30mg/kg/día (IV o VO). Si penetra SNC; por eso se da en amibas de vida libre, abscesos.
Hay otros imidazólicos son el: secnidazol, tinidazol, ornidazol. El secnidazol es de monodosis y en algunas
parasitosis hasta 3 días; se usa a dosis de 20mg/kg/día.

ANTIVIRALES
Rivavirina 20-30mg/kg/día en 3-4 dosis por 5-7 días.
Procesos graves de hospital se da aciclovir a 30mg/kg/día si el paciente es menor de 10kg o a
1500mg/m2 si es mayor de 10kg. Cuando es manejo endovenoso se dan 3 dosis, por vía oral se dan 3
dosis en algunos procesos. Cuando es manejo VO en el paciente con herpes zoster se dan dosis al día,

20
cuando es herpes genital se dan 5 dosis. Cundo es una encefalitis herpética podemos dar dosis tope pero
más frecuentes las dosis.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y CRÓNICA

Incidencia anual
- Episodios 750 millones.
- Defunciones 14 millones
- Episodios en < 5 años 100 millones
- Defunciones en < 5 años 5 millones (1/4 era por rotavirus)
- Defunción por rotavirus 1.5 millones.

Diarrea. OMS
- Incremento en el número y/o disminución de la consistencia de las evacuaciones acorde a lo
esperado para cada persona. (exm)
- Evacuaciones en RN (amarilla/mostaza, mucoide, grumos de leche, elementos sólidos, gran
cantidad de líquido y olor agrio). Esto es normal (exm). Puede haber hasta 15 evacuaciones sin
ser patológico; por que la leche materna tiene más grasa y por lo tanto el niño se purga.
… Para saber si un niño tiene diarrea nos basamos en los datos clínicos asociados; fiebre, rechazo al
alimento, evacuaciones con sangre.
… Diarrea en el RN; posible sepsis.
… Un niño normalmente antes de comer tiene ruidos peristálticos aumentados en frecuencia.
… Alimenticio es aquello que es digno de ser consumido por que es nutritivo; alimentario es todo aquello
que contiene alimento y que no es digno de ser comido.
… Una diarrea hiperosmolar; por ejemplo cuando las mamás le ponen leche de más. Cuando hay una
comida abundante en grasas hay un despeñe diarreico. También el brote dentario origina diarrea.

Clasificación por tiempo

- Aguda < 15 días
- Evolución prolongada > 15 días
- Subaguda 15-30 días
- Crónica > 1 mes
- Crónica intermitente (días con y días sin diarrea)
- Crónica continua
- Crónica agudizada

Factores del huésped

- Acidez gástrica
- Motilidad intestinal (lomotil; esto hace que se prolongue las estancia de los gérmenes).
- Inmunidad local (placas de Peyer)
- Microflora intestinal (es importante por que permite establecer la regularidad en el intestino).

Factores del agente

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 - Colonización (E. coli por ejemplo tiene “pelos” que le permite adherirse a la mucosa y colonizar
el intestino dando patología).
- Enterotoxinas (S. Aureus)
- Invasión de la mucosa (E. coli, Salmonella, Shigella pueden invadir la mucosa y provocar sangre
en las evacuaciones).
- Enzimas proteolíticas
- Metabolitos antiperistaltismo
- Resistencia a fagocitosis
- Quimiotactismo negativo

Diarrea. Causas no infecciosas

- 1. Química (chiles en vinagre da colitis y provoca diarrea)
- 2. Medicamentosa (Hay aumento del peristaltismo; la ampicilina es el #1)
- 3. Osmolaridad aumentada (cuando le ponen azúcar a la leche) (exm)
- 4. Del desnutrido (por aplanamiento de las vellosidades disminuye superficie de absorción y
además deficiencias enzimáticas por baja ingesta proteica)
- 5. Deficiencias enzimáticas (lactosa, sacarosa, fructosa, maltosa); más común en desnutridos o
por la diarrea misma se disminuyen. En este caso es ácida, huele agrio, abundante, explosiva,
líquida, ocasiona dermatitis del área del pañal, puede acompañrse de vómitos. (EXM) Realizar
plan de reintroducción de lactosa para estimular la producción de lactasa.
- 6. Psicógena (exm)
- 7. Ficticia

Síndrome diarreico. Etiología RECSSGAY

- Rotavirus (es el principal involucrado) 20-25%
- Eschericia coli
- Campylobacter jejuni
- Shigella sp
… Otros son Salmonella, Giardia lamblia, Amiba, Yersinia

Incubación por agente

- E. coli 12-36hrs
- Shigella 2-4 días
- Salmonella de 8-24 hrs
- Yersinia 4-10 días

… Las toxinas que nos comemos de estafilococo; provoca diarrea, fiebre y dolor abdominal (1-6 hasta 72
hrs). (exm). El periodo de incubación de rotavirus es de 48-72hrs después del contagio.
… En la diarrea por toxinas se deja que eliminen las toxinas por medio de la diarrea. Se dan alimentos
astringentes y también se les da salicilato de bismuto 100mg/kg/día 3 dosis.

Tipos clínicos
- Acuosa, no inflamatoria o secretora
- Inflamatoria, invasiva, sanguinolenta
- Parenteral; se origina en un foco diferente al tubo digestivo. Tipo de diarrea acuoso; lo más
común IVU por E. coli.

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Diarrea secretora
- Líquida, abundante, escaso moco, sin sangre, < 5 leucocitos por campo seco fuerte. EGO nl.

… Es la que más comúnmente condiciona deshidratación. Por frecuencia en la secretora son virus y de 1-
3% es Giardia lamblia; da dolor epigástrico bien localizado, se asocia a vómito frecuente.
… Rotavirus también da vómito frecuente. Adenovirus, Echo y Coxackie van a empezar a tomar lugares
predominantes.
… Los antiespasmódicos pueden provocar una respuesta idiosincrasia; puede existir el riesgo que se
paralice el intestino aun con dosis subterapéuticas; provoca íleo medicamentoso.

Diarrea inflamatoria
- Semilíquida, poco abundante, con moco, con sangre, con pus, > 5 leucocitos en CSF. EGO nl.

Diarrea parenteral
- Líquida, abundante, sin sangre, escaso moco, < 5 leucocitos por CSF en heces y EGO alterado.

… 5 para abajo; no hay inflamación de mucosa; 6 para arriba es irritación de mucosa.

Diarrea viral. Etiología

- Rotavirus (# 1 en todo el mundo)
- Parvovirus
- Coronavirus
- Echo
- Coxackie
- Adenovirus
- Norwalk

Diarrea inflamatoria. Etiología bacteriana

- E. coli, Shigella sp. y Salmonella; ocupan el primer lugar en diarrea inflamatoria (exm)
- Campylobacter jejuni
- Yersinia
- Vibrio Parahemoliticus; más relacionado con la gente que como marisco crudo

… Primer lugar; E.coli, Salmonella y Shigella; secundariamente Campylobacter y Yersinia y la amiba hasta
el sexto lugar. Lo que le confiere la patogenicidad a las amibas son las enzimas líticas; estos patrones de
enzimas se llaman zimodemos; como consecuencia hay distintos zimodemos que están bien reconocidos
como patógenos.
… El hábitat normal de los virus es yeyuno-íleon; sólo rotavirus es en duodeno. Giardia normalmente la
encontramos en duodeno; se pega a la mucosa y ocasiona esfacelación temprana de enterocitos y cursa
con SAID. El hábitat normal para E.coli, Salmonella y Shigella es yeyuno e íleon terminal. De hecho una
de las complicaciones de Shigella es la perforación intestinal; en íleon; ya cerca de la válvula ileocecal, la
Salmonella da perforaciones múltiples en íleon. La amiba coloniza a nivel de colon; más localizada a ciego
y colon ascendente y sigmoides.

Diarrea. Etiología parasitaria

- Entamoeba hystolitica (inflamatoria)
- Giardia lamblia (dolor epigástrico); provoca diarrea acuosa

23
 - Cryptosporidium parvum

… Giardia da como manifestaciones clínicas; dolor epigástrico y diarrea acuosa. Es más frecuente en
niños (3-6%) (exm) que la amiba (1-3%).

Diarrea. Etiología micótica

- Cándida albicans; en pacientes inmunodeficientes.

Diarrea acuosa. Etiología

- Virus; el más frecuente es el Rotavirus (exm)
- Giardia lamblia 1-3%
- Enterotoxinas estafilococcicas, E. coli (recalentados).

Diarrea invasora. Etiología (inflamatoria)

- E. coli
- Shigella (dolor abdominal intenso; más en FID)
- Salmonella (dolor abdominal difuso)
- Yersinia (dolor abdominal importante que a veces confunde con apendicitis)
- Campylobacter
- Amiba

Diarrea parenteral. Etiología

- E. coli (90-95%)

Salmonelosis
- Transmisión por alimentos y bebidas contaminados (los típicos tacos de la esquina)
- Fiebre 38-39o
- Dolor abdominal difuso

… El cuadro se autolimita por 2-5 días, pueden dar datos neurológicos por toxinas; al igual que Shigella.
Shigella da una perforación única a nivel de íleon terminal, Salmonella si perfora da perforaciones
múltiples y más grandes.

Diarrea por E. coli

- Fiebre de más de 38.5o C
- Ataque al estado general
- Evacuaciones con moco y sangre

Diarrea. Yersinia enterocolítica

- Diarrea 50%
- Todas las edades
- Fiebre
- Dolor abdominal; que se confunde con apendicitis. Puede dar una linfadenitis mesentérica muy
marcada (se puede palpar un plastrón el FID)

… Campylobacter y Yersinia se comportan al inicio como si fuera una diarrea secretora; ya después tiene
características de inflamatoria.

24
E. coli. Mecanismos patogénicos
- Enteropatógena
- Enterotoxigénica (diarrea secretora)
- Enteroinvasiva (inflamatoria)
- Enterohemorrágica; necrosis y sangrado
- Enteroagregativa; se pega.

… Cada mecanismo da diferente tipo de diarrea. Se basa en el Ag somático y el flagelo H.

Shigella. Patogenicidad
- Invade mucosas
- Produce toxinas (da datos de neuroinfección)… Lo importante es saber clasificar por la clínica y
por estudios de laboratorio. (exm).

Tipos según etiología

- No inflamatoria (virus, toxinas, Giardia lamblia)
- Inflamatoria (E. coli, Salmonella, Shigella)
- Parenteral (E. coli)

Heces y moco fecal

- pH 6-6.5
- Leucocitos en moco < 5 CSF
- Gram abundantes bacterias
- Amibas no patógenas
- Levaduras; formas de resistencia de los hongos.

… Leucocitos < 5; secretora, > 5 inflamatoria; hasta 5 es normal en estreñimiento.

EGO. Datos obligados

- pH 5-5.5
- Nitritos –
- Glucosa –
- Proteínas < 30mg
- Leucocitos < 5; entre 5-10 hace sospechar de infección; > 10 sugiere IVU.
- Células del epitelio urinario
- Gram escasas bacterias

… Exm 2º parcial; señale el EGO normal. En pacientes con fiebre puede haber un poco más de proteínas.
Hay más proteínas en los que hacer ejercicio.
… Los cilindros granulosos están formados por células del epitelio urinario, los cilindros leucocitarios son
sugestivos de pielonefritis; con uno sólo se hace el diagnóstico.

Citología de moco fecal

- < 5 leucocitos CSF; es normal ó diarrea no inflamatoria/secretora/acuosa o parenteral
- > 5 leucocitos CSF; diarrea invasora
… pH en heces para saber si tiene intolerancia a disacáridos (ácido).

25
Diarrea infecciosa. Diagnóstico
- Clínico, RN, estreñimiento
- Moco fecal
- Coprocultivo
- Prueba de Sereny; se inocula en conjuntiva de conejo y se observa la patogenicidad
- Hemocultivo; cuando hay repercusión hemodinámica (sepsis).

… Moco fecal y coprocultivo no sirven de nada en diarrea aguda por que tarda 3 días. El coprocultivo se
indica en los casos de evolución prolongada (> 15 días).
… Le hago coprocultivo cuando se trata de una diarrea crónica, cuando tengo datos de repercusión
sistémica o datos de sepsis.

Laboratorio
- CPS seriado; se hace en los pacientes en los que se sospecha de parasitosis; que no responden al
tratamiento y que es de larga evolución
- Amiba en fresco, aspirado rectal, cucharilla, moco en heces; para ver protozoarios
- Aspirado duodenal por sonda; en pacientes hospitalizados, cuando sospechamos de giardiasis, se
pueden observar los trofozoitos, capsula de Beal (para adulto, se pueden observar los
trofozoitos.

… CPS seriado de 3 para buscar amibas, seriado de 12 para buscar Giardia lamblia, pero si al tercero
salen quistes de Giardia ya no es necesario hacer los demás. Si vemos moco en heces vamos a encontrar
quistes (la amiba fría no se mueve).

Diarrea infecciosa. Apoyo diagnóstico

- Electrolitos Séricos
- Gasometría
- Radiología

… Deshidratación isonatrémica; se presenta en el 85% de las diarreas, 15% son hiponatrémicas y menos
del 1% son hipernatrémicas; no tiene caso pedirle electrolitos a todo mundo. Al paciente chocado le
debo tomar electrolitos; una vez que lo rehidrate por que la sangre está hemoconcentrada. También
pacientes con problemas renales, diabetes insípida, vómitos muy intensos y desnutridos graves.
… La intoxicación por salicilatos puede confundirse con una neumonía intersticial; y hacen alcalosis
respiratoria.

Complicaciones médicas
- Deshidratación
- Alteraciones electrolíticas
- Alteraciones ácido-básicas
- Íleo; no hay ruidos peristálticos y en la Rx de pie se observan niveles hidroaéreos
- Sepsis; la presencia de 2 o más focos infecciosos en diferentes partes del cuerpo causados por el
mismo germen
- Choque
- Insuficiencia Renal
- Absceso perianal.

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… El íleo se caracteriza por ausencia de ruidos peristálticos, distensión abdominal, timpanismo, vómito
continuo. Cuando vemos íleo debemos pensar en otras complicaciones como la invaginación intestinal.
La distensión que se presentan en el íleo puede originar compromiso circulatorio de toda la pared y
existe la posibilidad de perforación intestinal, la otra cosa; si hay mucho gas empieza a disecar la pared
intestinal; radiológicamente se ve lo que es el íleo y la imagen en doble riel; esto se conoce como
neumatosis intestinal. Si ese gas se empieza a disecar a sistema porta es un dato de mal pronóstico. La
neumatosis porta o intestinal es susceptible de manejo médico; con ayuno.
… Un íleo se resuelve en 48-72hrs; se le pone una sonda orogástrica, se coloca hasta duodeno.

Complicaciones quirúrgicas
- Vólvulus
- Invaginación (la más común) evacuaciones en grosella, signo del dedo que apunto de la
salchicha, signo de la morcilla.
- Perforación; da un Abdomen Agudo y se confirma por la presencia de aire libre subdiafragmático
en la tele de tórax
- Necrosis intestinal

… La invaginación se presenta más frecuentemente de 6-18meses y observamos datos clínicos

orientadores importantes; signo del dedo que apunto de la salchicha, signo de la morcilla, evacuaciones
en grosella (exm 1er parcial); el 90% se presenta a nivel de la válvula ileocecal.

Deshidratación. Tratamiento
- A incremento de líquidos
- B 100ml/kg/4hrs con técnica (cuchara), valorar soluciones parenterales
- C cargas rápidas 50ml/kg/hr Hartmann

Tratamiento antibiótico
- Cólera
- Shigella; se puede perforar el paciente, afecta más el íleon terminal
- Amibiasis; se puede complicar (Absceso Hepatico Amibiano, colon tóxico)
- Giardiasis; por que da SAID
- Salmonelosis; por perforaciones múltiples o sepsis

Diarrea invasora. Tratamiento

- Salmonella, Shigella, E. coli
- TMP/SMZ 8-10/40-50mg/kg/día 2 dosis por 10 días
- Aminoglucósidos; en pacientes de hospital; amikacina 15mg/kgdia en 1 dosis o 7.5mg/kgdia en 3
dosis.

… 10-50mg/kg/día c/12hrs. 40mg en 5ml (exm). Dosis estándar. Además podemos usar para E. coli,
Shigella, Salmonella; otros antibióticos como son: ampicilina-sulbactam, furazolidona para E. coli,
Shigella y Salmonella 7mg/kg/día 4 dosis por 10 días. Ceftibuten 9mg/kg/día.

Limitaciones del vida suero oral

- Choque hipovolémico
- Gasto fecal elevado

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 - Vómitos incoercibles
- Bloqueo intestinal: íleo
- Intolerancia a vía oral
- Alt de conciencia

Tratamiento
- Hidratación
- Alimentación adecuada
- Antimicrobianos

Tratamiento integral
- Corregir deshidratación
- Mantenimiento nutricional
- Sintomático
- Antidiarreicos / antiespasmódicos contraindicados
- Antibióticos (en E. coli, Salmonella, Shigella, amiba o Giardia), los virus se curan solos
- Tratamiento de las complicaciones

Diarrea crónica. Etiología no infecciosa

- Gluten
- Malabsorción intestinal
- Síndrome de intestino corto
- Fibrosis quística
- Deficiencias enzimáticas
- Desnutrición
- Nerviosa

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 PARASITOSIS

Afecta al 60% de la población

Epidemiología
- Más entre 5 y 14 años
- Mala higiene, cultura
- Paciente ambulatorio por lo tanto le resta importancia
- Parásito/huésped/medio ambiente
- Médico de primer nivel

Protozoarios
- Amibas no patógenas de vida libre (1-3%)
- Giardia (estudios han demostrado que es más frecuente que amibas; 3-6%)
- Trichomonas; RN, lactante, preescolar. En otras edades es saprófito no patógeno (exm 2º
parcial)
- Balantidium coli (quienes conviven con los cerdos)

… La amiba a veces no es patógena; esto depende de las isoenzimas que tenga “zimodemos” son
enzimas que cuando las tiene son patógenas. Cuando hay Entamoeba histolytica debe recibir
tratamiento (metronidazol 30x3x10dias) (exm). Las amibas que no patógenas son Entamoeba coli, E.
lispar, Iodamoeba, Endolimax nana. Las amibas de vida libre son Naegleria y Achantamoeba.

AMIBA
- Entamoeba histolytica
- Quiste infecta y resiste
- Trofozoito, patógeno no es resistente
- Agua y alimentos contaminados
- Colon y recto sigmoides
- Formas intestinales y extraintestinales

… El quiste es la forma infectante no patógena, el trofozoito es la forma patógena (exm).

Amibiasis intestinal aguda

- Diarrea con moco y sangre
- FID dolor abdominal; también en FII ( si afecta el sigmoides)

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 - Meteorismo (producción de gases)
- Ataque al estado general
- Colitis fulminante (anaerobios, enterobacterias)…Antes llamado colon tóxico amibiano; pero no
sólo es por la amiba si no también por anaerobios; por lo tanto produce, gas, toxinas, necrosis;
es un problema local grave.

… Se observan las lesiones típicas en botón de camisa.

Amibiasis intestinal crónica

- Diarrea intermitente
- Moco y sangre
- Estreñimiento (leucocitos > 5 CSF)
- Dolor abdominal, meteorismo, flatulencias
- Borborismos
- Anorexia
- Pujo y tenesmo rectal

Amibiasis hepática
- Vía porta
- Digestión de hígado
- No absceso, sin proceso inflamatorio, lesión lítica (no hay cápsula, ni pus)
- Triada; hepatomegalia, hepatalgia, fiebre (exm)
- Hipocondrio derecho abombado
- Dx. USG

… En México esta triada nos habla de amibiasis hepática; 97% (amiba), 3% bacterias (absceso).
… Lesión de lóbulo izquierdo, lesión mayor a 10cm, < 1 cm entre el absceso y el reborde del hígado; son
indicaciones de tratamiento quirúrgico (puncion).

Amibiasis cutánea
- EDA
- Sodomía; relación coital por vía anal
- Hematógena (poco frecuente)
- Úlcera superficial, irregular (2-4 días)
- Rojiza y granular
- Crecimiento rápido
- Dolorosa

Otras localizaciones
- Pulmón
- Pleura
- Mediastino
- Peritoneo
- Cerebro

Diagnóstico diferencial
- EDA, gérmenes invasores

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 - Hígado, Fasciola, tumores, abscesos piógenos
- Cutánea, bacterias, hongos, tumores, herpes

Diagnóstico intestinal
- CPS serie de 3 (80-85%) fresco o [ ] igual a quiste (exm)
- Rectosigmoidoscopía, cucharilla (cristal)
- Amiba en fresco

Diagnóstico extraintestinal
- Hepática, Rx. Simple, movilidad diafragmática, USG, gammagrafía, aspirado
- Cutánea, amiba en fresco
- Serología CIEF, ELISA, HAI (hemaglutinación indirecta)

… En la Rx se observa elevación del hemidiafragma, el paciente mueve menos ese lado del diafragma. En
la gammagrafía vemos zonas no captantes de material isotónico.
… La contrainmunoelectroforesis (CIEF); 3 o más de precipitación nos dan el diagnóstico; no se hace
normalmente. La hemaglutinación indirecta busca anticuerpos contra la amiba, la más usada en [ ] de
1:512 o mayores; si sale positivo nos habla de amibiasis.
… Si le hacemos HAI 1 semana después y los títulos están elevados base al número de núcleos se
determina Entamoeba histolytica; tiene 4 núcleos.
… Dx de amibiasis extraintestinal; HAI (exm).

Tratamiento. Intestinal
- DIHQ (diyodohidroxiquinoleina) 30/3 dosis/10 días
- Quinfamida 4.3 1 día
- Etofamida 200mgkgdia en 3 dosis por 10dias
- Clofamida

… Para formas intestinales buscar aquellos fármacos que no se absorben DIHQ, quinfamida, etc.

Tratamiento. Extraintestinal
- Metronidazol 30 (10)mg/kg/día, 3 dosis por 10 días
- Tinidazol 50mg/kg/día 10 días
- Secnidazol 20mg/kg/día por 1 día
- Dehidrohemetina 1mg/kg/día IM por 10 días. (dosis tope 40mg/día)

GIARDIA LAMBLIA
- Quiste, trofozoito
- Duodeno, no invade, tapiza la mucosa intestinal a este nivel (mala absorción)
- Dolor abdominal, vómito
- Meteorismo, náusea
- Diarrea intercurrente
- SAID (síndrome de absorción intestinal deficiente)

… Provoca una esfacelación temprana de los enterocitos y ocasiona diarrea por malabsorción, dolor
abdominal en epigastrio.
… Gardia lamblia y Rotavirus infectan a nivel de duodeno.

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Diagnóstico
- CPS 3-12
- Cápsula de Beal
- Aspirado duodenal
- Cucharilla rectal; no es de utilidad por el sitio de infección
- Biopsia duodenal; no es muy necesario

Tratamiento
- Nimonazol 20mg/kg/día 3 dosis por 5 días
- Metronidazol 20mg/kg/día 3 dosis por 5-7 días (estándar de oro)
- Tinidazol
- Furazolidona 7mg/kg/día 4 dosis por 7 días.
- Secnidazol
- Albendazol 200mg/5días

Prevención
- Diagnóstico y tratamiento a portadores y enfermos (tratamiento a toda la familia)
- Aseo de manos
- Desinfección de agua y alimentos

TRICHOMONAS HOMINIS
- Diagnóstico CPS
- Dolor abdominal, EDA, meteorismo
- Válvula ileocecal
- Trofozoito; única forma
- Agua y alimentos
- Metronidazol, Nimetazol

… El CPS demuestra el trofozoito de Trichomona. El manejo es con metronidazol.

BALANTIDIUM COLI
- Tratamiento con metronidazol
- Diagnóstico CPS
- Diarrea invasora (inflamatoria) perforación
- Intestino grueso
- Convivencia con cerdos
- Quiste-trofozoito

… Metoxozanida es un antiparasitario de amplio espectro. Cubre perfectamente bien esto.

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 HELMINTOS

- Planos
- Redondos

Mecanismos de transmisión
- Por ingesta de carne; teniasis (cisticercosis)
- Por fecalismo; Himenolepis
- Por contagio; Enterovius
- Por suelo; Ascaris, Tricocéfalo, Estrongiloides, Uncinarias

…En nuestra zona tenemos Ascaris, Enterovius vermicularis y Tenias; son los tres que predominan
… A la larva de la Tenia se le llama cisticerco; inmunológicamente no podemos tener las dos.

ASCARIS
- Fase migratoria
- Asintomático
- Geofagia, diarrea, obstrucción (5000 huevos por gramo de heces)
- Diagnóstico CPS, Stoll.

Tratamiento
- Mebendazol 200mg/día/ 3 días
- Pirantel 10mg/kg dosis única
- Piperazina 100mg/kg/día 2 dosis por 3 días
- Albendazol 200mg dosis única

TRICOCEFALOSIS
- Trichuris trichuria
- Ingesta de huevos por agua, manos y alimentos
- > 5000 huevos por gramo; dolor abdominal
- Tratamiento; Mebendazol

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STRONGYLOIDES
- Penetra por piel (timotactismo), duodeno y proximal de yeyuno
- Migra por pulmón, urticaria petequial, dolor epigástrico, náusea, vómito, EDA, constipación
- Tratamiento; Pirvinio 5x1x3; no más de 3 gramos.

UNCINARIASIS
- Necator americanus, Ancylostoma duodenale (por piel).
- Infecta a nivel de yeyuno proximal, migra a pulmón, EDA con sangre, anemia. El tratamiento es
con Mebendazol.

OXIUROS
- Enterovius vermicularis
- Hembra con hábitos nocturnos
- Prurito anal o nasal
- Dx. CPS, cinta de Scotch
- Tx. albendazol, mebendazol, pirantel (tratamiento familiar).

HIMENOLEPIASIS
- Hymenolepis nana
- Contagio hombre-hombre
- Agua o alimentos con huevos
- Yeyuno
- Dolor en mesogastrio, náusea, vómito y diarrea
- Tx. Niclosamida 20x1x6

TENIASIS
- Plathelmintos
- Solium y Saginata
- Asintomáticos hasta obstrucción intestinal
- Elimina proglótidos por heces
- Tx. Niclosamida 40, Prazicuantel 25x1x1, familiar
- Dx. CPS

Parasitosis
- Manejo terapéutico (en germen bien demostrado)
- Manejo profiláctico en zona endémica; tratamiento familiar
- Estudios de prevalencia escasa cobertura < 50% del país
- Romero Cabello Raúl recomienda tratamiento profiláctico. Martínez Martínez Luis M.

Terapia dirigida, específica con germen demostrado. Individual, familiar, comunitaria, disponible,
económica. Profiláctica, multiparásitos.

Nitazoxanida
- Interacción medicamentosa con diazepam, fenitoína, propanolol, quinidina, warfarina
- Cubre ampliamente a estos parásitos. Cubre parásitos regionales 2 dosis al día por 3 días.

FIEBRE TIFOIDEA

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Fiebres entéricas
- Salmonella typhi - Salmonella schottmüller
- Salmonella paratyphi A o B - Salmonella hirschfeldi

… El que más nos interesa es S. typhy (tifoidea) y S. paratyphi A o B (paratifoidea).

Salmonella typhi
- Familia enterobactericeae, género Salmonella
- Typhy antígeno “o” (somático), “H” (flagelar), “vi” (virulencia)

… Podemos tener una vez en la vida tifoidea y podemos tener diarrea por Salmonella cada vez que
comemos los tacos de la esquina.
… Antígenos o y H para reacciones febriles nos habla de; o= actividad, H= memoria.

Tifoidea
- Mala higiene, agua, alimentos, mariscos, contacto con portador o enfermo
- Resistencia a contactos repetidos, < 20 años y > 70 años ( escolares y adolescentes)
- 30% riesgo de contactos familiares de caso secundario
- Transmisión por portadores 106 (cantidad que se elimina por las heces)

… El portador contamina fuentes de alimentos y agua. A los 14 días del contagio se presenta la tifoidea.
… Si se esta en contacto desde chico, se genera resistencia contra esa bacteria y por tanto a veces no
vemos la tifoidea clínicamente.

Patogenia
- Ingesta 107= 50% de los enfermos
- Ingesta 109= 95% de los enfermos
- > inóculo < incubación
- Disminuye acidez gástrica
- Infecta yeyuno a colon
- Proliferación linfática regional
- Bacteremia
- Diseminación sistémica (bilis)

…Para infectarme de salmonella necesito comer de 1’000-10’000 bacterias; para Shigella solo son
necesarias 100 bacterias. La incubación es de 14 días, con inóculo grande 9 días aprox. Si tomamos
antiácidos, aumenta el pH y por tanto un menor inóculo pasa al intestino y causa más problemas.
… Hay dolor abdominal difuso. Se hace una siembra a nivel de la bilis (reservorio biliar) por tanto dar
ceftriaxona y cefoperazona.
… Si con un tratamiento bien dado y bien manejado no se compone; se alivia y recae, con persistencia de
las Reacciones Febriles altamente positivas es biliar.

Patología
- Hiperplasia e hipertrofia de SER - Cicatrización
- Necrosis - Hígado con hepatitis reactiva
- Ulceración - Ictericia a expensas de BD

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Clínica (exm).
- Incubación de 10-14 días (3-60)
- Fiebre 90-95% cede de 5-7 días con tratamiento (cloramfenicol)
- Diarrea de 30-50%
- Estreñimiento 3-10%
- Cefalea frontal intensa 8-75%
- Anorexia, ataque al estado general
- Mioartralgias
- Tos 8-9%
- Faringodinia 2-73%, epistaxis
- A veces delirio, ideas obsesivas de muerte
- Cefalea calma con el vómito

… Afecta al SER por lo tanto es una afección sistémica.

- Esplenomegalia 23-68%
- Hepatomegalia 30-40%
- Ictericia, CID, sangrados
- Rash máculo-papular 13% (tórax y abdomen, 2ª semana) (roséola)
- Datos neurológicos 5%
- Alteraciones psiquiátricas 5-27%
- Disociación pulso-temperatura (bradicardia con fiebre)
- Fiebre en picos de agujas 3-4 veces al día.

Diagnóstico
- Epidemiología
- Clínica
- Laboratorio
… Cefalea más fiebre más dolor abdominal difuso más periodos de alternancia entre diarrea y
estreñimiento; sugieren fuertemente el diagnóstico de tifoidea. La tifoidea es más frecuente cuando
comemos en lugares poco salubres y la época de calor.
Diagnóstico
- Hemograma, anemia normocítica normocrómica, leucopenia, neutrofilia, eosinopenia
trombocitopenia
- Cultivo + hemo y mielo 1er semana, uro 2da semana, copro 3ª semana, roséola a la 2da semana.
- Reacciones febriles

… En la 1ª semana los laboratorios pueden salir negativos. A partir de los 7 días de evolución clínica es
cuando las manifestaciones laboratoriales son más floridas.
… Si queremos demostrar el germen (casi no lo hacemos) a través de hemocultivo lo encontramos en la
1ª semana, el coprocultivo hasta la 3ª semana; es cuando empieza a excretar gran cantidad de
Salmonella por heces. Roseola, urocultivo y médula en la 1ª semana.
Reacciones febriles
- Reacción serológica de aglutinación en la que se hacen diluciones hasta ver a que dilución sale
(+)

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 - ¿Para qué gérmenes?; Proteus SOX 19; prueba de reactividad cruzada de la cepa SOX 19
deProteus y nos habla de otras infecciones: tifo (rickettsiosis). También las RF nos hablan de S.
typhi, paratyphi A o B, Brucella (rosa de bengala)

… Se hacen diluciones de 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640. En clínica es positivo de 1:160 o
mayores.
… 1:80 con el antígeno “o” quiere decir que este individuo estuvo en contacto con el germen. Las
diluciones en el rango negativo nos dicen que el paciente estuvo en contacto con el microorganismo;
sobretodo si lleva ya una semana de evolución de la enfermedad.
… No tiene caso hacer RF en la 1ª semana; si salen (+); es que lleva más de tres días de evolución.
Después de la primer semana pedir RF.
Reacciones febriles
- Tífico o, tífico H, paratífico A y B, brucella, proteus OX19, widal, aglutinación p/o y H, inicia
segunda semana 1:160.
- Fijación de superficie (Ruiz Castañeda)
… La que utilizamos es la de Widal con diluciones p/Ag “O” y “H”.

Diagnóstico diferencial
- Brucelosis, tuberculosis, amibiasis hepática, hepatitis viral, paludismo, menopausia.

Complicaciones
- Dependientes del tratamiento, sepsis, hepatitis, miocarditis, CID, reservorio biliar
- Independientes del tratamiento; perforación intestinal, sangrado intestinal (exm)

… Manejo de dieta blanda ante la posibilidad de perforación.

Tratamiento
- 2, Ampicilina 100-200mg/kg/día (exm); segunda opción.
- 4. Amoxicilina 50mg/kg/día
- 1. Cloranfenicol 100mg/kg/día 4 dosis por 10 días. Tope 3g por día, adulto 750mg c/6 hrs.
- 3. TMP/SMZ 14 días
- 5. Cefalosporina de 3ª generación ceftriaxona
- 6. Quinolonas.

… 1ª elección Cloranfenicol; si pesa más de 30kg 750mg c/6 hrs por 10 días. Si pesa 20kg 500mg c/6 hrs
por 10 días.
… 2ª elección Ampicilina por 10-14 días. Dosis del adulto 250-500 hasta 1g. 500mg c/6 hrs o 1 g c/6 hrs.
… 3ª elección TMP/SMZ, 10/50 en niños. Adultos 160/800 c/12 hrs por 14 días.
… 4ª elección Amoxicilina 50mgkgdia en 3 dosis
… 5ª elección cefalosporinas de 3ª generación
… 6ª elección Quinolonas: ciprofloacino 10mgkgdia en 2 dosis u ofloxacina 40mgkgdia en 2 dosis.

HEPATITIS INFECCIONES

Hepatitis

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 - CMV - Tifoidica
- Epstein-Barr - Criptogénica
- Arbovirus - Química-alcohólica
- Séptica
- Medicamentos; sobre todo los antituberculosos (rifampicina, pirazinamida, isoniacida).

… Epstein Barr y CMV pueden participar en las hepatitis neonatales. La criptogénica corresponde al 1%
de todas las hepatitis.

Hepatitis. Virus hepatotrópicos

- A, B, C, D, E (enteral), G, F No A No B;(<1%)
- GB, TT

Hepatitis A
- Enterovirus tipo 72 (virus de RNA, entra por la boca)
- Picornavirus
- Resiste calor, frío, acidez gástrica
- Elimina en heces dos semanas; hay dos semanas de periodo de contagiosidad del individuo.

… Dosis postexposición de gammaglobulina en pacientes de alto riesgo.

…Único que no evoluciona a formas crónicas.

- Predominio en niños - Ruta fecal-oral

- Presentación epidémica - Contagiosidad 3 semanas
- Predispone mala higiene - Viremia breve

… Época de calor, el individuo se mantiene contagioso 3 semanas; una semana de tener clínicamente la
enfermedad y 2 semanas después de haber tenido la enfermedad.
… Normalmente no encontramos Ag’s del virus en sangre; por lo tanto buscamos específicamente
anticuerpos. AgVHA, IgM anti HAV

Hepatitis B
- Hepadnavirus
- Transmisión parenteral, sexual y vertical
- AgsHB (subtipos d , y, w, r, fenotipos adw, ayw, adr, ayr en México adw y ady)

… AgsHB; antígeno de superficie con varios subtipos. El antígeno de superficie a Australia, el Ag e y c. El

que nos sirve para identificar formas crónicas en 6 meses es el Age.

Hepatitis C
- Flavivirus - RNA
- Parenteral
… Pacientes que son sometidos a transfusiones, pacientes en unidades de hemodiálisis son pacientes
susceptibles a tener infecciones por virus C.

Hepatitis D
- Virus defectuoso - Se cubre de AgsHB

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 - Antígeno Delta + DNA

… Defectuoso, necesita cubrirse de antígenos de superficie para poder infectar a los individuos. El
individuo infectado de hepatitis D tiene que haber estado infectado de hepatitis B; tiene Ag Delta + su
DNA (embarazada).

Hepatitis E
- RNA - Sin envoltura
- 1 cadena

… Es un virus enteral; los importantes epidemiológicamente son el A, B y C.

Hepatitis G
- Flavivirus
- Relacionado a criptogenia o postranfusional
- Genética relacionada a HCV
- RNA
- Leve, benigna, corta duración
- Mínimo daño a hepatocito
- Diagnóstico por PCR

Incubación
- A. 15-45 días si en 45 dias no le dio - C. 45-60 días
mejor vacunelo 1año y 6 meses - D. Variable
después. - E. 40 días
- B. 60-180 días

… El esquema de hepatitis B; para el personal de salud es 0,1,6 y revacunación al año.

HB ordinario 0,2 y 6 meses de edad; personla de la salud 0,1,6 y al año.
Espectro clínico
- Asintomática (Sin daño)
- Asintomática (Con daño); el paciente está bien pero tiene PFH alteradas.
- Anictérica
- Ictérica
- Fulminante
- Crónica persistente
- Crónica activa

… Se habla de hepatitis A recurrentes pero no formas crónicas.

Clínica
- 1. Incubación
- 2. Pródromos 5-8 días; malestar, náusea, anorexia, febrícula, dolor abdominal
- 3. Fase ictérica, (4-8 semanas) ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia, hepatalgia,
hiperbilirrubinemia 2.5-3 semanas, esplenomegalia (5-25%)
- 4. Atípicos; ictericia y prurito 12 semanas
- 5. Fase de convalecencia (2-3 semanas).

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Hepatitis A. Clínica
- Triada de Caroli (cefalea, dolores artromusculares, urticaria)

Laboratorio
- Transaminasas - Hemograma
- Fosfatasa Alcalina - Células LE
- Gammaglobulinas - Autoanticuerpos

… Las PFH son 3: de síntesis (gamaglobulinas, albúmina, tiempos de coagulación), metabólicas (TG,
fosfatasas) y de excreción (bilirrubinas).

Hepatitis. Diagnóstico
- Epidemiología - Marcadores serológicos
- Laboratorio - Tiempo de protrombina

Hepatitis. Marcadores serológicos

- A. Ag-VHA, ANTI-VHA, IgM-ANTI-A
- B. Ags, Age, Agc, Abs, Abe, Abc
- C. VHC ANTI-VHC
- D. Ag-VHD, RNA-VHD
- E. En desarrollo

… El TP es obligado tomarlo en los pacientes; por que es el indicador de internamiento; si está

prolongado por que puede hacer falla hepática. El TP normal es de 12-14s con un porcentaje de actividad
arriba de 80%; es normal.
… Si el TP sale prolongado se interna y se le da manejo de falla hepática.
… Persistencia de Ag e de más de 6 meses se clasifica como hepatitis crónica.

Hepatitis B.
- Predispone infección placentaria
- Infección aguda en primer trimestre
- Títulos altos AgsHB
- AgeHB materno
- Infección por VHB en productos previos
- Exposición perinatal
- Madre AgsHB y AgeHB
- Manejo; Gammaglobulina más vacuna

Hepatitis A. Globulina
- Contacto estrecho o sexual
- Niños de pañal y familia
- Contacto en hacinados
- 0.02 ml/kg DU postexposición
- 0.2-0.5 ml/kg DU preexposición

… Todos los contactos deben recibir gamaglobulina; sobretodo los niños de pañal y en hacinados.

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Hepatitis B. Vacuna
- Personal de salud - Homosexuales
- Institución de salud mental - Adictos IV
- Hemodiálisis - Reclusorios, cuarteles
- Receptores de sangre

Hepatitis B. Prevención
- Higiene
- Precauciones para sangre y líquidos corporales
- Preservativo

… Paciente con hepatitis A que tipo de aislamiento le das; enteral (exm).

Hepatitis. Tratamiento
- Reposo - Antivirales
- Dieta (hipograsa y fraccionada) - Esteroides

Hepatitis A. Vacuna
- Viajeros internacionales
- Homosexuales
- Adictos IV
- Trabajadores de la salud
- Niños en zona endémica

Hepatitis B. Vacuna
- Dolor local 1ª dosis (27%), 2ª (18%), 3ª (14%)
- Sistémicos 1ª (22%), 2ª (13%), 3ª (10%)

Hepatitis A. Vacuna
- 57 presentaciones
- Vacuna cultivo de células diploides
- Seroconversión 100%
- Reacciones sistémicas leves
- Reacciones mínimas locales

… Paciente con VIH con células sanguíneas normales; que tipo de aislamiento de das; de sangre y líquidos
corporales (exm).

INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

I.V.R.A
- Rinitis - Sinusitis (fiebre, cefalea, descarga retronasal
- Rinofaringitis de moco)
- Faringitis - Adenoiditis
- Amigdalitis - Laringitis (principal manifestación; disfonía o
- Otitis afonía)

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- Epiglotitis - LTB (tos, estridor y disfonía).

RINOFARINGITIS
- Resfriado común
- El más frecuente
- Etiología viral
- Autolimitado (a menos que se complique; por congestión importante de moco)
- Rinovirus, Adeno, Corona, Sincitial respiratorio, Cosackie, Echo, influenza A y B.

… Las rinitis puras son poco frecuentes; casi siempre se relacionan con problemas de tipo alérgico; los
estigmas alérgicos son ojeras, línea de hiperpigmentación arriba del la punta de la nariz, surco
nasogeniano más marcado de lo habitual, doble pliegue palpebral (pliegue de Dennie-Morgan). Tienen
prurito nasal. También hacen saludo alérgico.

- Contacto con mucosas, gotas de saliva, fómites

- Replicación local
- Clínica por lesión de la mucosa (aumenta la producción de moco)
- Viremia factible

… En los niños puede dar incluso fiebre

Clínica
- Incubación 1-3 días
- Congestión nasal, obstrucción, rinorrea
- Prurito o faringodinia
- Estornudos
- Conjuntivitis, tos seca
- Eritema faríngeo y de amígdalas
- Cefalea, mioartralgias, fosfenos, acúfenos, hipoacusia, disgeusia
- Adenomegalia cervical posterior

Complicaciones
- Sinusitis - Adenitis cervical
- Otitis - Laringitis, bronquitis, neumonía
- Faringoamigdalitis - Neuroinfección

Resfriado común. Diagnóstico diferencial

- Rinitis alérgica, estornudos en salva, estigmas, cronicidad, eosinofilia
- Cuerpo extraño; rinorrea purulenta unilateral
- Fase catarral de enfermedades (tifoidea, exantemas)
… Normalmente un individuo se enferma de vías respiratorias de 3-5 veces al año, un niño de 8-12
veces, un niño con alergia se enferma un 30% más y si está en guardería de 30-40%.
… Hasta el 4% de eosinófilos en moco nasal; es normal.

Resfriado común. Tratamiento

- Hidratación
- Reposo

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 - Limpieza nasal
- Antipiréticos, analgésicos, antihistamínicos
- Vasoconstrictores tópicos
- Antibióticos, antivirales, vitamina C, pseudoefedrina

… Se les da agua y resina, el reposo no es absoluto. No dar AH por que resecan la mucosa nasal; sólo en
caso de alergias. Los vasocontrictores tópicos sobretodo en alérgicos (oximetazolina, nafazolina),
impiden que se complique con otitis, sinusitis. Si la secreción de moco es muy abundante; se les pone un
vasoconstrictor tópico; no más de 5 días por el efecto de rebote. Si queremos un poco más de
descongestión; le ponemos soluciones hipertónicas como el sinumarin, nariclear TX.
… Los antibióticos como preventivos de complicación no sirven de nada; los antivirales tampoco, la
rimantadina tiene actividad contra influenza pero no todo es por influenza. Los vasoconstrictores
sistémicos; como es la pseudoefedrina se utilizan más para el paciente alérgico.

FARINGITIS
- Casi siempre extensión de rinitis
- Etiología viral
- Autolimitada
- Manejo sintomático

… El dato pivote es la molestia faríngea; están involucrados los mismos virus. La faringe está hiperémica.

Faringoamigdalitis.
Etiología
- Streptococcus pyogenes C, G
- Corynebacterium diphteriae
- Enterovirus, faringitis, estomatitis posterior, herpangina (cosackie B)
- Epstein-Barr, MNI (mononucleosis infecciosa)
- Herpes simple; gingivoestomatitis, úlceras en toda la boca; incluidas amígdalas.
- Adenovirus
- Virus < 4 años, bacterias > 4 años (pyogenes)

… MNI; lesiones grandes amarillo-blanquecinas y ulceraciones a nivel amigdalar bien delimitadas,

redondeadas “quemadura de cigarro”.
… Adenovirus las lesiones se parecen a las de Streptococcus pyogenes con un poco de menos frecuencia
de puntilleo petequial en paladar blando.
… En la herpangina vemos amígdalas edematosas; y le veo exulceraciones o le veo ulceraciones
múltiples.

FAM. Clínica Streptococcus pyogenes (exm)

- Mayor de 3 años
- Fiebre > 38.5o
- Puntilleo petequial en paladar blando
- Exudado purulento amigdalino
- Adenopatía cervical (anterior, submaxilar)
- Dolor abdominal, mioartralgias, inicio súbito (1, 2, 3 días máximo)

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… Niño de 1 año de edad no tiene S. pyogenes en amígdalas por que el tejido linfoide está hipoplásico,
por lo tanto hay más faringitis. Dolor abdominal por adenitis mesentérica secundaria.
… Adenomegalia es ganglio crecido, adenopatía es ganglio crecido y doloroso.

FAM. Diagnóstico
- Hemograma; leucocitosis con neutrofilia. VSG aumentada (4-6mm/h en adultos y hasta 20mm/h
en los niños).
- Cultivo indicaciones 20% portadores; por que se cree que participan algunos gérmenes de
orofaringe como son Staphylococcus aureus y algunos anaerobios, lo que se llaman copatógenos
(biofilm)
- AELOs > 250u TOOD; son anticuerpos que nos hablan de una infección por Streptococcus
pyogenes, no quiere decir infección activa.
… El diagnóstico es clínico (exm)
… Las bacterias provocan leucocitosis más neutrofilia. Los virus dan leucocitos normales más linfocitosis
… Cultivo en profilaxis de fiebre reumática. Las AELOs se elevan hasta la 2ª ó 3ª semana de las
manifestaciones clínicas.

FAM. Complicaciones
- Absceso periamigdalino (urgencia quirúrgica); amígdala grande, con pus a veces escurriendo.
- Absceso en cuello (angina de Ludvic); pueden comprimir la vía aérea, dar trombosis.
- Sinusitis
- Otitis
- Meningitis
- Neumonía
- Sepsis
- FR, GMN; son las complicaciones no supurativas de la FAM

… La FR y GMN se presentan en la 2-3ª semana de evolución clínica.

FAM. Tratamiento
- Reposo, líquidos, antipiréticos
- Penicilina benzatínica (1 dosis)
- Penicilina procaínica + benzatínica (3 de procaínica, más una de benzatínica)
- Penicilina procaínica (10 dosis)
- Eritromicina (estearato, estolato, etilsuccinato); nuevos, azálidos
- Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina con ácido clavulánico
- Cefadroxilo, cefuroxima, cefaclor
- Qx, hipertrofia obstructiva, apnea del sueño, absceso

… Los tres esquemas de penicilina son igual de eficaces. 3 dosis de procaínica + una 4ª de banzatínica. Se
erradica al Streptococcus pyogenes en el 82%
… Eritromicina 30mg/kg/día 3 dosis por 10 días. Claritromicina 15mg/kg/día 2 dosis por 10 días.
Ampicilina/Sulbactam 20-30mg/kg/día. Amoxicilina/Ac. Clavulánico 25mg/kg/día 2 dosis por 10 días.
… Cefuroxima para respiratorio alto; 30-50mg/kg/día, respiratorio bajo; 50-100mg/kg/día, para SNC
150mg/kg/día.
… 1º el esquema clásico, 2º penicilinas de espectro ampliado; A/C, ampicilina; responde bien para el
estreptococo; el problema es que vomitan, les da diarrea.

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OTITIS MEDIA
- Disfunción tubárica
- Virulencia bacteriana (flora normal)
- Factores del huésped (edad, anatomía de la TE, inmunoinmadurez, alergias, hipertrofia
adenoidea).

… Cuando hay hipertrofia adenoidea obstructiva (grado 4), apnea del sueño, ronquido, abscesos,
crecimiento unilateral; puede tratarse de un linfoma.
… Otitis de repetición; pensar en la posibilidad de hipertrofia adenoidea. Los estigmas de la hipertrofia
adenoidea

Clasificación
- Aguda
- Crónica
- Serosa; son los que tienen hipomovilidad de membrana timpánica, contenido líquido
habitualmente espeso, mucoide; principalmente en los alérgicos

… Una otitis recurrente es una otitis serosa, sobretodo si hay fondo alérgico; requiere manejo por ORL.

Etiología
- Aguda: Neumococo, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae no tipificables.
- Crónica: Estafilococo, anaerobios, enterobacterias
- Serosa: disfunción tubárica.

Clínica
- Otalgia
- Otorrea
- Fiebre; por periostitis
- Ceden síntomas al perforarse
- IVRA previa.
… Ver la movilidad de la membrana timpánica; casi siempre se ve abombada y con movilidad disminuida.

Tratamiento
- Refuncionalizar la trompa - Disminuir hipoacusia
- Eliminar dolor - Evitar complicaciones y secuelas

… Refuncionalizar la TE; con biberón, chicles, bostezo. Oximetazolina (2-3 veces por 5 días), nafazolina
nasales; en oído no sirven. Esta contraindicado poner cosas en la oreja por que arrastran gérmenes. Si no
abrimos la trompa; los analgésicos no le sirven.
… Eliminar el dolor; con vasoconstrictor tópico; se libera la presión a nivel de la desembocadura de la
trompa de Eustaquio.

Tratamiento (exm)
- Vasoconstrictores tópicos
- Fluidificar moco
- Antibióticos (Amoxicilina, A/AC, TMP/SMZ, cefuroxima, cefaclor).

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… Fluidificación de moco con agua, antibióticos. También como fluidificantes de moco; hay erdosteína,
acetilcisteína, carbocisteína o el ambroxol puro también les sirve. El 66% de OM virales tienen agregados
bacterias, (las típicas).
… Se justifica tratamiento con antibióticos (A/C es el estándar de oro, amoxicilina sola, TMP/SMZ
10mg/kg/d/2/10, cefuroxima 50mg, cefaclor 60mg).
… Por frecuencia de resistencias lo que se maneja es; 1º A/C, 2º cefuroxima, 3º TMP/SMZ, 4º cefaclor, 5º
amoxicilina sola.
… Amoxicilina; es de 40-90; hasta 90 cuando hay problemas de resistencia. A/C de 20-30mg/kg/día,
cuando hay problemas de resistencia nos vamos hasta 60mg/kg/día. Cefaclor a 40mg/kg/día cuando es a
dosis de cada 8hrs, 60mg/kg/día cuando es a dosis de cada 12hrs; incluso hasta 90mg, cuando hay
problemas de resistencia, sobretodo neumococo resistente.

SINUSITIS
- Senos maxilares; al nacimiento Waters - Senos frontales; 6-9 años CALDWELL
- Senos etmoidales; 18-24 meses Waters - Seno esfenoidal; 9 años. lateral

¿Qué placa pido a un niño de 2 años? Waters; Caldwell no sirve de nada.

… Nasomentoplaca o Waters; senos maxilares y algo de etmoidales
… Caldwell; frontales
… Lateral; esfenoidal y adenoides.

- Condiciona cilio respiratorio, tamaño del ostium, temperatura, alergias, infecciones virales,
contaminación.

… Si hay un problema a este nivel puede estar fallando el cilio respiratorio que disfunciona; no está
drenando bien el moco; la otra es el tamaño del ostium; en el adulto mide de 5-8mm; un niño tiene un
ostium de 2-3mm.
… El tamaño del ostium; en el niño si hay una congestión periorificial; se tapa con facilidad por eso hay
que manejar vasoconstrictores tópicos.

Etiología (exm).
- Aguda; Haemophilus influenzae NT, Moraxela catarrhalis, neumococo, anaerobios, virus.
- Crónica; flora mixta, anaerobios, estafilococo (cambian los gérmenes)
- Micótica; Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium

… El 96% de los individuos con un cuadro viral tienen agregada una infección bacteriana. Las infecciones
por hongos son más frecuentes en los pacientes con alguna inmunodeficiencia.

Clínica
- Cefalea - Congestión nasal
- Rinorrea purulenta - Tos productiva, fiebre
- Descarga retronasal de moco - Antecedentes de IVRA
- Dolor facial en movimientos o a la - Halitosis
presión-percusión

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… Los datos pivote son la descarga retronasal de moco y la halitosis. Puede haber edema palpebral.
Cefalea (frontal; sinusitis maxilar, occipital; esfenoidal, universal pansinusitis).

Diagnóstico
- Clínico
- Radiológico; Waters (etmoido-maxilar), Caldwell (frontal), Lateral (esfenoidal)
- TAC en crónicos
- Aspirado de senos (en pacientes inmunodeficientes)
- Diferencial; con alergia, vasomotor, tumores.

… A los 3 años de edad para ver una posible sinusitis; le pedimos una placa Waters; a esta edad pedimos
una lateral para ver problemas de adenoides; técnica partes blandas. Si ya es de 12 años consideramos si
le pedimos serie para senos paranasales.

Complicaciones
- Celulitis - Osteomielitis
- Meningitis - Trombosis del seno cavernoso

… Los cuadros agudos se complican con: síndrome inmunobronquial, neumonía, celulitis

… Diagnosticar clínicamente de alergia; estigmas alérgicos y paraclínico con BH; eosinofilia hasta 6% es
normal, eosinofilia en moco nasal, IgE. Radiográficamente; problema inflamatorio crónico; hipertrofia de
la mucosa del seno; hay niveles hidroaéreos
… Los tumores dan rinorrea bilateral.

Tratamiento
- Eliminar infección
- Drenar material acumulado; elimina el dolor
- Prevenir complicaciones y secuelas

… El tratamiento es a base de antibióticos, vasoconstrictores tópicos y fluidificantes de moco. Otitis y

sinusitis tienen los mismos gérmenes por lo tanto el tratamiento es el mismo.

ADENOIDITIS
- Cualquier proceso lo involucra; viral en la mayor parte de los casos, (H. influenzae)
- Asociado a alergias frecuentemente; la hipertrofia severa
- Manejo como en rinofaringitis

… Las adenoides están funcionales en mayores de 3 años. Alrededor de los 8 años empiezan a hipotrofiar
y se resuelven las IVRA de repetición.

Hipertrofia adenoidea
- Respiración oral, voz nasal
- Ronca, apnea del sueño
- Malposición dentaria
- Paladar ojival
- Rx < 5mm (columna aérea) (Rx de cráneo con técnica para adenoides)
- IVRA de repetición

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 - Frecuentes alergias

EPIGLOTITIS
- Inicio súbito
- Viral y ocasionalmente Haemophilus influenzae tipo B
- Obstrucción respiratoria (< 2 años)
- Dx. por visualización directa (epiglotis en cereza)
- Tx. Nebulizaciones y/o antibióticos
- Traqueotomía (urgencia)

… Rx lateral de cuello; signo del pulgar; epiglotis

… Tx. Contra H. inluenzae B; cefalosporina de 2ª generación, cloranfenicol, esteroides (inhalados y
sistémicos), epinefrina.
… Si es por H. influenzae; hay VSG elevada, leucocitosis, cuando es por virus a veces tienen 24-48 hrs de
evolución, cuando es por bacterias es entre 3-5 días.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
- Triada clínica típica (exm) - Influenza A
- Tos, estridor laríngeo, disfonía - Sincitial respiratorio, adeno, entero,
- Parainfluenza 1,2,3,4 rhinovirus

Etiología poco frecuente

- Mycoplasma pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae - Staphylococcus aureus

Epidemiología
- Edades de 6 meses a 3 años - Distribución mundial
- Masculino 2:1 femenino - Otoño invierno

… Como característica importante; casi siempre son eutróficos, son niños bien cuidados.

Clínica (exm)
- FORBES I; tos estridor y disfonía
- FORBES II; dificultad respiratoria
- FORBES III; hipoxia, hipercarbia
- FORBES IV; cianosis intermitente, permanente, choque, muerte.

… Clasificación de FORBES; sirve para ver que le vamos a hacer al paciente. Paciente con Forbes II (es un
paciente que está estable), cuando pasa a III obviamente es de hospital. Según la evolución del paciente
hay que internar al paciente. Forbes IV; ventilar.
… Si tiene 24hrs de evolución y lo encontramos en un FORBES I; mandarlo a su casa con tratamiento. Si
empezó hace 2hrs y tiene un FORBES II; va a seguir evolucionando; hay que hospitalizarlo. Si llega con un
FORBES III; ya indica hospitalización. FORBES II con más de 12hrs de evolución lo mandamos a su casa.
Habitualmente entre 8-12hrs podemos decir que ya no va a evolucionar más

Complicaciones
- Atelectasia - Neumonía

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 - IC - Acidosis respiratoria

Diagnóstico diferencial
- Viral vs bacteriana
- Cuerpo extraño - Difteria
- Absceso retrofaríngeo - Laringotraqueomalacia
- Tumores

… BH; bacteriana.- leucocitosis con neutrofilia, VSG aumentada. Viral; leucocitos normales o
discretamente aumentados, con linfocitosis, VSG normal.
… Para ver un cuerpo extraño radiolúcido se puede ver una sobredistensión
… La laringotraqueomalacia es un reblandecimiento de los cartílagos; cuando el niño llora se colapsa
toda la vía aérea; con la edad los cartílagos se van endureciendo y desaparece.

Tratamiento
- Ambiente, hidratación, temperatura
- O2 , vías aéreas permeables, ventilación mecánica (en hipoxemia)
- Epinefrina recémica 1:8 (vasoconstriñe y abre vías respiratorias)
- Ampicilina 100-200mg/kg/d/4 dosis
- Amoxicilina 40mg/kg//d/3 dosis
- A/C 20-30mg/kg/d/ 2-3 dosis
- Cloramfenicol 100mg/kg/d/ 4 dosis
- Esteroides; dexametasona 0.6mg/kg DU IM/IV

… Conjuntivitis hemorrágica sin dolor; buscar cuadro respiratorio viral

… Paciente con tos, catarro que le salen manchitas; exantema misceláneo o por enterovirus (Echo,
Cosackie, Adenovirus).
… Si tenemos un problema respiratorio que da un exantema; es por problemas virales a menos que sea
un exantema de tipo escarlatina
… Cuadro de faringoamigdalitis típico; escarlatina en fase de eritema a las 24h se empieza a descamar
por la toxina eritrogénica de Streptococcus pyogenes. Se ve el puntilleo petequial, piel de lija, a veces a
nivel de los pliegues se ven unas líneas marcadas de las zonas petequiales; le llaman signo de Pastia.
… Pierre Robin; alteración del macizo facial, micrognatia, retrognatia, implantación baja de orejas,
cuadros de broncoaspiración de repetición y otitis media.
… Ganglios crecidos normales para lo que es el preescolar tardío y escolar.
… Lengua saburral; sucia (en fresa blanca); esta se denuda y pasa a ser lengua en fresa roja, ganglios
cervicales crecidos; dolorosos

INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS

NEUMONÍAS
- No infecciosas; químicas, inhalación de humos orgánicos, aceites (lipoídicas, araquidónicas),
aspirativa, eosinofílica.
- Infecciosas; virus, bacterias, hongos, parásitos.

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… Aproximadamente 3 millones de muertes al año (< 5 años). Químicas; por aspiración de meconio o
inhalación de solventes. Lipoídicas; cuando les dan aceite de oliva y lo broncoaspiran; hacen fibrosis
pulmonar residual por eso hay que usar esteroides. Araquidónica; alimentos que contienen AA como
cacahuates, pistaches. Aspirativa; niño que broncoaspira leche más anaerobios de orofaringe.
Eosinofílica; en Áscaris, fase migratoria.

Clasificación
- Primarias
- Secundarias
- Nosocomiales
- Agudas (procesos de súbita instalación; < 1 mes); todos los procesos infecciosos
- Crónicas (> 1 mes); pacientes con neumopatías; bronquiectasias, FQ
- Recidivantes (factores predisponentes)

… 1ª s no hay foco condicionante a nada; proceso respiratorio alto que por evolución natural se hace
bajo. 2ª el paciente hace bacteriemia por broncoaspiración, int baciones prolongadas. La nosocomial se
presenta cuando menos 48 hrs de estar en el hospital sin haber adquirido los gérmenes fuera del
hospital.
… Las recidivantes; en los pacientes que tienen factores predisponentes como puede ser asma, RGE o
ERGE; en la que pueden broncoaspirar.
… Las neumonías hipostáticas por una posición prolongada; normalmente broncoaspiramos de 3-5ml
durante la noche.

Etiología viral
- Herpes, CMV, Rubeola, Chlamydia, Echo*, Coxackie*, Adenovirus*, Coronavirus, Influenza,
Parainfluenza, VSR.

… n; complejo TORCH; es un conjunto de 25 entidades relacionadas con la infección perinatal o

congénita en los primeros 6 meses de vida; en recién nacidos. *; Son gérmenes que se presentan más
para lo que son lactantes y preescolares. VSR es causante de neumonía intersticial; también después de
los tres meses de vida lo podemos encontrar.
… No necesariamente congénita en Chlamydia; habitualmente es un niño en la segunda o tercera
semana de vida con conjuntivitis y neumonía de tipo intersticial. El tx es a base

Etiología bacteriana
- * Klebsciella, E. coli, Enterobacter, - Estafilococo dorado (+ pseudomona
Chlamydia nosocomiales)
- Neumococo (en neumonía primaria es - Klebsciella pneumoniae
el # 1) - Anaerobios
- Mycoplasma

… * En neonatos o adulto senil donde la capacidad de depuración de secreciones y de gérmenes es

menor. Neumococo; lo encontramos de los tres meses en adelante a excepción del anciano. Estafilococo
dorado lo encontramos en menos del 1% de todas las neumonías; que es una de las posibilidades de la
neumonía de focos múltiples. Klebsciella lo encontramos en las neumonías necrozantes junto con
anaerobios; también estos dos microorganismos los encontramos en los abscesos pulmonares.

50
Mycoplasma; lo encontramos casi siempre en escolares o adolescentes con neumonías de tipo
intersticiales o con un componente lobar. Se asocian con tos seca no productiva.

Etiología parasitaria
- Áscaris lumbricoides - Pneumocystis carinii (jiroveci)

… Pneumocystis jiroveci origina una neumonía intersticial con una gran incapacidad para oxigenar.

Etiología micótica
- Candida albicans (inmunodeficientes)
- Criptococcus neoformans (criadores de palomas)
- Pneumocystis jiroveci (VIH) tx con TMP/SMZ

Clasificación histopatológica
- Intersticial o bronquiolitis - Lobar o segmentaria
- Lobulillar o bronconeumonía - Formas especiales o mixtas

… IVRB; abarca bronquiolo terminal (no tiene músculo liso), alveolo e intersticio.

Neumonía intersticial
- Sitio que afecta bronquiolo terminal; intersticio pulmonar

… El proceso inflamatorio provoca hipersecreción e inflamación, mecanismo de válvula que permite

entrada de aire y salida de poco aire por tanto hay un tórax distendido; síndrome de atrapamiento
aéreo (rarefacción pulmonar).
… Tórax distendido, movimientos de amplexión y amplexación aumentados en frecuencia pero
disminuidos en magnitud. La presencia de estertores alveolares es muy escasa o prácticamente nula; ya
que si puede haber algunos alveolos ocupados, (no hay estertor alveolar) Puede haber sibilancias que
son inconstantes, aisladas y escasas a diferencia del asma; el paciente sibilancias espiratorias constantes
y diseminadas en ambos campos pulmonares y además prácticamente sin estertores alveolares
(crepitantes). A la percusión voy a tener una hipersonoridad o tendencia al timpanismo.
… Dificultad respiratoria; es aleteo nasal, tiros intercostales, etc.; es un aumento del esfuerzo
respiratorio; cuando este no es capaz de mantener la oxemia es cuando se cae en insuficiencia que sólo
se demuestra por gasometrías o por oximetría.
… Estertores finos vienen de alveolo (crepitante), estertor grueso es estertor de bronquio
(subcrepitante), estertor transmitido es el que viene de faringe

Neumonía lobulillar
- Sitio que afecta alveolo, el bronquiolo terminal está respetado.

… El aire entra al alveolo, “burbujea” por el despegamiento alveolar, hay distensión y permite que se
escuchen estertores (crepitantes, broncoalveolares, de pequeñas burbujas, etc.); el aire no se atrapa y
sale.
… Hay dificultad respiratoria, hay estertores crepitantes abundantes en ambos campos pulmonares, los
movimientos de amplexión y amplexación están aumentados. La percusión es normal por que aquí no
hay condensaciones.

51
Neumonía lobar
- Sitio que afecta alveolo intersticio, condensa

… Afecta un lóbulo o varios segmentos, son neumonías condensadas. El aire no logra penetrar a este sitio
y hay hepatización (rojo-gris); neumonía típica neumococcica.
… Habrá dificultad respiratoria dependiendo del tamaño de la condensación, los movimientos
respiratorios en esa zona afectada pueden estar disminuidos. La entrada de aire (murmullo vesicular)
estará ausente, las vibraciones vocales estarán aumentadas. A la percusión es mate.
… Los lóbulos que más se afectan son el basal y apical derecho.

Formas especiales
- Aspirativa láctea - Con derrame
- Aspirativa de contenido gástrico - Neonatal (enterobacterias)
- Aspirativa de aguas contaminadas o - Intersticial en SIDA o
limpias inmunodeficiencias
- Con neumatocele

… Si un niño broncoaspira leche va a hacer una neumonía tipo bronconeumónico o lobar. Los borrachos
aspiran Klebsciella y provocan una neumonía abscedada.
… En una neumonía con derrame; la percusión va a estar mate, vibraciones vocales abolidas, el murmullo
vesicular va a estar abatido.
… Neumatocele; una enzima bacteriana que hace que a nivel de intersticio se filtre aire y haga un efecto
de “burbuja a ese nivel”, dan imágenes radiolúcidas, redondeadas, normotensas sin reforzamiento
perilesional; enzimas de estafilococo dorado en primer lugar.
… Neumonías con derrame; RN, enterobacterias y estafilococo, niños mayores es estafilococo dorado,
factible que fuera Haemophilus influenzae B o puede ser neumococo.
… En pacientes con inmunodeficiencia que hacen neumonía pensar en Klebsciella y estafilococo. Se les
da esquema combinado; cefalotina-amikacina es un esquema usado en el Nacional de Pediatría.

Diagnóstico
- Clínico (95% Dx. clínico)
- Hemograma (bacterias; leucocitosis con predominio de neutrófilos, VSG elevada)
- Radiología (confirma)
- Microbiológico
- Serológico (repercusión sistémica del proceso; sepsis)
- TAC, etc.

Manifestaciones clínicas
- Síndrome infeccioso (fiebre, AEG, tos, diarrea)
- Signos y síntomas respiratorios (SDR)
- Síndromes pleuropulmonares (rarefacción, condensación, derrame, atelectasia)
- Signos o síntomas extrapulmonares (caquexia, emaciación, sepsis; por ejemplo una diarrea que
remata en neumonía por el mismo germen).

Neumonía intersticial. Clínica (exm)

- Dificultad respiratoria
- Atrapamiento de aire

52
 - Mínimos estertores alveolares (normalmente no hay)
- Amplexión y amplexación disminuidos por sobredistención
- Murmullo vesicular disminuido

Bronconeumonía. Clínica
- Dificultad respiratoria - Amplexión y amplexación aumentados
- No atrapamiento de aire - Murmullo vesicular normal
- Estertores crepitantes abundantes

Neumonía lobar. Clínica

- Dificultad respiratoria (dependiendo de - Murmullo vesicular abolido
la zona afectada) - Aumento de vibraciones vocales
- Movimientos disminuidos en zona - Matidez a la percusión
afectada

… Esta es la única que “les valgo que me le hagan diagnóstico con radiografía” de allí en más es sólo
diagnóstico clínico.

Derrame pleural. Clínica

- Dificultad respiratoria - Vibraciones vocales abolidas
- Ausencia de murmullo vesicular - Matidez a la percusión
- Movimientos posiblemente disminuidos por distensión

Bronquiolitis. Radiología
- Abatimiento de hemidiafragmas - Hiperlucidez pulmonar
- Aumento de espacios intercostales; se - Herniación radiológica
horizontalizan - Vidrio despulido (micronodular difusa o
- Corazón pequeño retículonodular)

… Un paciente puede tener hasta 1/3 de los dos hemitórax tomado por secreciones; cuando rebasa 1/3
quiere decir que ya está afectando pulmón.
… Las neumonías intersticiales; más del 90% son virales; un niño de 6 meses sin factores de riesgo;
podríamos pensar en Echo y Coxackie. Si un niño tiene 3 semanas de vida; con neumonía intersticial y
además de esto tuviera conjuntivitis; debemos pensar en Chlamydia.
… Paciente con neumonía por varicela; se le da aciclovir.

BNM. Radiología
- No atrapamiento de aire - Macronodular; rosetas de maíz
- Exudado cotonoso

… Niño que tiene una celulitis con fascia necrosada a nivel de extremidades; que tenía datos de dificultad
respiratoria; se ven múltiples manchones; es lo que se conoce como neumonía de focos múltiples, se
trata de una neumonía por estafilococo dorado; le podemos dar vancomicina con amikacina.

Neumonía lobar. Radiología

- Imagen bien definida de radioopacidad - Broncograma aéreo

53
 - Retracción de estructuras mediastinales

… Las neumonías lobares; apicales o basales; las neumonías por aspiración también tienden a ser lobares
pero de inicio: basal derecha, apical derecha, basal izquierda, apical izquierda.
… Paciente que broncoaspira y hace una neumonía lobar por anaerobios de orofaringe; el tratamiento es
con PGSC.
… Neumonía lobar primaria, no broncoaspiró (no tiene factor condicionante); pensamos en neumococo;
le damos PGSC.

Derrame. Radiología
- Imagen de radioopacidad - Rechazo de estructuras mediastinales
- Curva de Damoiseaux

… En un DP se borra la silueta cardiaca, en una neumonía lobar pudiera llegar a borrarse la silueta
cardiaca pero no es lo habitual.
… DP en un niño de 8 años; estafilococo dorado en primer lugar y neumococo en segundo. Podemos dar
cefalotina-amikacina. Lo primero que debo hacer es punción torácica y colocar sello de agua; le saco una
muestra y le saco citoquímico, gram y cultivo. El líquido pleural; de aspecto purulento, con abundantes
leucocitos (células aumentadas), pH ácido, glucosa baja. En fases iniciales sale líquido cetrino; todavía no
tenemos pus franca.
… Cuando el DP es poco; acuesto a mi paciente y mejora la exploración; la cefalotina, cefuroxima,
docloxacilina cubren bien el estafilococo.

Bronquiolitis. Etiología
- VSR - HIB, Neumococo *
- Parainfluenza - Mycoplasma pneumoniae*
- Adenovirus - Pneumocystis carinii*
- Influenza

… * menos del 1%; cuando veamos bronquiolitis casi de ley es viral.

BNM. Etiología
- VSR, Parainfluenza, Influenza - Enterobacterias, Anaerobios
- Neumococo - M. tuberculosis
- STR, Estafilococo, HIB - Toxoplasma, Histoplasma y Coccidioides

Neumonía lobar. Etiología

- Neumococo

Derrame. Etiología
- RN; Enterobacterias, Estafilococo - 3M-5A; Estafilococo, HIB
- 1-3 meses; Enterobacterias, - > 5A; Estafilococo
Estafilococo, HIB

Neumonías. Etiología
- Neumatocele; Estafilococo dorado
- Fibrosis quística; Estafilococo dorado y Pseudomonas aeruginosa

54
Aspiración láctea. Etiología
- Anaerobios de orofaringe

… (exm); Cuadro clínico; cuál es el tratamiento?; con PGSC; 100,000 U 4 dosis por 10 días. Las penicilinas
IM también funcionan.
… En la viral a menos que sea VSR se manejan los antivirales; rivavirina.

Aspiración de agua
- Limpia (estéril) - Contaminada (multibacteriano)

Neumonía necrozante; absceso. Etiología

- Klebsciella pneumoniae - Anaerobios de orofaringe

… INP; recomienda cefalotina + amikacina. Cefalotina contra anaerobios pero los dos juntos hacen
sinergismo contra Klebsciella (exm).
… Paciente con infecciones repetidas de VRA, se le hace exudado y sale Klebsciella; la trato o no y con
que? No se le da tratamiento por que es alérgico (rinitis) (exm).

Neumonía de focos múltiples. Etiología

- Estafilococo dorado; es el principal germen involucrado

Neumonía nosocomial. Etiología

- Estafilococo dorado - Enterobacter
- Pseudomona aeruginosa - Serratia
- Klebsciella sp - Haffnia

… Puede expresarse después de 48 hrs.

Neumonía y SIDA. Etiología

- Pneumocystis jiroveci

Neumonías. Complicaciones
- Desequilibrio A-B - Septicemia
- Insuficiencia cardiaca - Toxemia
- Viremia
- Otras: absceso, atelectasia, neumatocele, derrame, fibrosis, bronquiectasias.

… Las neumonías pequeñas hacen cortocircuitos que terminan en IC.

… Los abscesos; bien capsulado, es una imagen redondeada, radiolúcida con nivel líquido, nivel aéreo;
pensar en Klebsciella y anaerobios. Damos cefalotina-amikacina.
… RN con neumonía es sepsis factible; se internan.

Neumonías. Diagnóstico diferencial

- LTB - Cuerpo extraño
- Acidosis metabólica - Asma (2 cuadros de bronquitis; es asma)

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Neumonías. Tratamiento
- Revertir la obstrucción - Medidas de sostén
- Mantener difusión de gases - Eliminar agente infeccioso
- Evitar o tratar complicaciones

… A con fisioterapia pulmonar, B; fisioterapia pulmonar, C; fisioterapia y antibióticos si requiere.

Neumonías. Hospitalización (exm)

- Grave - Datos de infección a otro nivel
- Extensa - Desnutridos severos
- Complicada (DP, sepsis, IR) - Inmunodeficiencias
- Menor de 6 meses - Nosocomiales
- Dificultad respiratoria severa - Padres poco confiables

Neumonías. Tratamiento. Fisioterapia pulmonar (exm)

- Hidratación óptima - Ejercicios respiratorios
- Nebulizaciones - Sesiones de llanto y tos
- Drenaje postural de secreciones - Oxígeno PRN
- Percusión de tórax - Ventilación mecánica PRN
- Aspiración de secreciones

Neumonías. Terapia antibiótica (exm)

- PGSC; 100,000 UI/kg/día 6hrs por 10 días
- Procaínica 1X1X10 (después del 3er día de PGSC en el ambulatorio)
- Amoxicilina/AC
- Cefalosporinas de 1ª, 2ª , 3ª generación (dependiendo del proceso; derrame [1ª+AG] ó 2ª).
- Cefalotina + Amikacina; para abscesos, inmunodeficientes, neumonías necrozantes
- Ceftazidima 100-150mg/kg/d/21 d (para pseudomonas)
- Ampicilina + Amikacina; en neonatos, una acción sinérgica contra enterobacterias
- TMP/SMZ + pentamidina en aerosol (TMP 2º para Pneumocystis)
- Dicloxacilina + Cloramfenicol (en derrame; dicloxacilina contra S. aureus y cloramfenicol contra
HI)
- Eritromicina; claritromicina (neumonías por mycoplasma o atípicas).

… Neonato con neumonía; probablemente es por enterobacterias; cefalosporina 3ª, ampicilina

neutropénico febril; cefalotina + amikacina.
… PGSC; para neumococo, anaerobios de orofaringe. Las neumonías aspirativas, neumonías lobares,
bronconeumonía o neumonías ordinarias; si no se necesita hospitalización lo mando a su casa con
penicilina procaínica, o bien, amoxicilina o A/C.
… Las cefalosporinas; como cefalotina en abscesos, cefuroxima en DP, de tercera generación en RN en
los que sospechemos enterobacterias

Neumonías. Prevención
- Alimentación
- Ambientes adecuados
- Inmunizaciones; neumococo (heptavalente o 23 Ag), HIB, BCG, tos ferina, tétanos, MMR

56
 NEUROINFECCIÓN

Neuroinfección
- Proceso inflamatorio infeccioso del SNC
- No participan procesos químicos ni toxinas de gérmenes

Neuroinfección
- Virus; CMV, HSV, E-B, ECHO, Coxackie, Adenovirus y Parotiditis
- Bacterias; enterobacterias, neumococo, HIB, estafilococo aureus (hospitalarias)
- Hongos; Cándida, Criptococo
- Parásitos; Cisticerco, toxoplasma.

… En neonatos; dentro del complejo TORCH (CMV, HSV). E-B, ECHO, Coxackie, Adenovirus son más
frecuentes en lactantes o preescolares. El virus de la parotiditis es la 1ª causa de neuroinfección en el
escolar.
… Las bacterias más frecuentes en neonatos son E. coli, Proteus, Klebsciella, Serratia, Acitrobacter.
… Periodo gris de 1m-3 meses de edad; = bacterias de neonatos y niños mayores (+ neumococo y HIB)
… Si estoy pensando en neumococo y/o puedo usar desde PGSC, fármacos por vía oral podemos usar
ampicilina/cloramfenicol.

Gérmenes por edad

- RN; TORCH, hospitalarias
- Periodo gris; TORCH, enterobacterias, neumococo, HIB
- 3M-5A; neumococo, HIB y TB
- > 5A; neumococo, parotiditis; 1er lugar en NI viral en escolares (exm)
- Nosocomiales; enterobacterias, S. aureus, PS. aeruginosa.

… Tx deNI de un neonato de 30 días de nacido; amikacina + ampicilina y su dosis. Niño de 7 años con NI;
tx? PGSC. (exm).

Neuroinfección
- Síndrome infeccioso
- Síndrome encefálico
- Síndrome meníngeo
- Síndrome de cráneo hipertensivo
- Síndrome de lesión neurológica

… Todos los pacientes con NI llegan iguales; lo más frecuente son virus y bacterias. Sx. Infeccioso; fiebre,
datos de infección activa en otro nivel; BH; leucocitosis, diferencial y VSG aumentada. Sx. Encefálico;
alteración del estado de alerta, agresividad, comatoso.
… El germen que afecta corteza frontal y temporal es el virus del herpes.
… Síndrome meníngeo; da rigidez de nuca, vómito en proyectil, cefalea, papiledema. (Signo de Kerning,
Brudzinzki). En un lactante de 4m no hay datos de HT por que compensa con sus fontanelas; se
abomban.

Neuroinfección
- Pocos datos en < 6M (prematuros)

57
 - Clínica cambiante por gérmenes
- Clínica sutil en parcialmente tratadas
… Babinsky; normal hasta los 2 años de edad; traduce alteración en la vía piramidal; no neuroinfección.
… Niño que convulsiona se punciona; la punción no se hace si hay datos de cráneo hipertensivo; por que
si lo punciono se baja la presión rápidamente y puedo provocar un enclavamiento de amígdalas
cerebelosas.

Neuroinfección
- Diagnóstico precoz - BAAR
- Citoquímico - Tinta china
- GRAM - Coaglutinación
- Cultivo

… La NI es importante porque o mata o deja daño permanente. Citoquímico; vital para el diagnóstico,
niño que convulsiona se punciona. Coaglutinación vital; para todo paciente con NI, es una técnica de
diagnóstico rápido, cepa de coguan A de estafilococo dorado; porque sobre su superficie hay mucha
proteína A. Se puede hacer contra HIB, E. coli, meningococo, neumococo; menos contra estafilococo
dorado, porque su cepa es la que se usa y saldrá positiva en todas.
… Esta proteína A fija anticuerpos en su fracción constante; se hace un líquido problema y si hay
anticuerpos contra estos microorganismos se va a pegar y da una reacción de aglutinación.
… Si da Gram + y coaglutinación para neumococo; la NI es por neumococo. Si salen bacilos Gram – y
coaglutinación para HI; tendrá infección por este microorganismo.

Neuroinfección bacteriana. Exámenes complementarios

- Hemograma
- Electrolitos séricos
- Hemocultivo
- RX, TAC; cuando pensamos en complicaciones
- Citoquímico, GRAM, cultivo de LCR
- Coaglutinación en LCR

Neuroinfección bacteriana. Etiología (exm)

- < 1M; enterobacterias
- 1-3M; enterobacterias, neumococo, Haemophilus influenzae
- 3M-5A; H. influenzae, neumococo
- > 5A; neumococo.

Neuroinfección. Inflamación
- La pared bacteriana inicia la respuesta inflamatoria
- La inflamación excesiva se asocia con la liberación explosiva de componentes de pared celular
- La modulación de la inflamación mejora la sobrevida

Neuroinfección bacteriana
- Incremento no específico de la permeabilidad de barrera
- Bloqueo relativo a la salida de macromoléculas
- Inhibición bidireccional al transporte de glucosa

58
Neuroinfección
- Respuesta del huésped
- Incremento de vesículas pinocíticas
- Separación de uniones intercelulares (4-18 HS)
- Penetración funcional de albúmina (18 HS)
- La remoción de los no capsulados es más rápida
- Disminuye la glucosa

Neuroinfección. Componentes de daño cerebral

- Neurotransmisores exitatorios
- Ácidos grasos
- Radicales libres
- Quininas-Calicreínas (bradiquininas)
- Aminas biogénicas
- Enzimas proteolíticas
- Anoxia; iones de calcio toxinas

Neuroinfección. Determinantes en la dosificación de antibióticos

- Factores que influyen en la penetración
- Actividad antibiótica en LCR purulento
- Obtención de actividad bactericida en LCR
- Dosis intermitentes vs continua
- Duración de la terapia

… Duración de la terapia; 10 días para la mayoría de los grupos de edad, 14-21 días para estafilococo
dorado, 21 días para RN (enterobacterias) por que los gérmenes cambian.
… 5 fármacos que penetren bien al SNC: PGSC, cefalosporina de 3ª, cefalosporina de 2ª generación; pero
a dosis mayores, cloramfenicol, fosfomicina, ampicilina. (exm).
… En absceso cerebral el tratamiento es de 4-6 semanas.
… La punción lumbar inicialmente es diagnóstica posteriormente me sirve para hacer un seguimiento del
Gram; se negativiza de 24-48hrs para neumococo, HIB 72-96hrs, enterobacterias hasta 96hrs; una vez
terminado el tratamiento ya no tiene caso puncionarlo.

Neuroinfección bacteriana. Controversias en el - Esteroides: dexamentasona .6mg/kg/dia

manejo en bacterianas disminuye el daño al VIII
- Punción lumbar par craneal.
- Terapia antimicrobiana - Manitol: en cráneo-hipertensivo; Tb da
- Resistencia a los antibióticos gran cráneo hipertensivo
- Duración de la terapia - Monitoreo de PIC
- Monitoreo de concentraciones de
antibióticos Neuroinfección
- Referencia de los pacientes - Mortalidad de 20-30% neonatos y 3-7%
- Manejo ambulatorio mayores
- Secuelas 30% en HIB, 15-20%
Neuroinfección. Terapia adyuvante neumococo

LCR

59
 - Citoquímico - Válvula
- Tinción de GRAM
- Cultivo LCR. Pruebas diagnósticas
- Coaglutinación - CIEF
- BAAR - Aglutinación en látex
- Tinta china - ELISA
- Cuenta de leucocitos - Anticuerpos monoclonales
- Diferencial
- pH Punción lumbar. Efectos adversos
- Glucorraquia/glicemia - Dolor en sitio de punción
- Proteínas - Cefalea
- Sangrado
… Cuando hay muy pocos antígenos; que no se - Herniación
alcanza a hacer la maya; los antígenos quedan
muy separados; fenómeno de prozoona. Punción lumbar. Diferir en:
Cuando hay demasiados antígenos que saturan - Compromiso cardiorrespiratorio en
todos los puntos de unión de los Ab y no se neonato
alcanza a hacer la maya; fenómeno de - Síndrome de cráneo hipertensivo
postzona. - Infección de tejidos blandos en sitio a
puncionar
LCR. Valores normales (exm) - Trombocitopenia
- Presión; 70-200 mm H20
- Aspecto; agua de roca LCR. Infección viral (exm)
- Células; < 10 - Presión; alta
- Tipo; mononucleares - Aspecto; xantocrómico
- Proteínas; 15-45mg - Células; aumentadas
- Glucosa; ½ a 2/3 de la glicemia - Tipo; linfocitos
- pH; 7.34-7.45 - Proteínas; aumentadas
- Glucosa; normal
… Predominio de mononucleares; la mitad +1. - pH; normal

LCR. Recién nacido … Características de NI viral; escoger estos

- Eritrocitos 0-1070 (9) valores (exm).
- PMN 0-70 (3)
- Linfocitos 0-20 (2) NI viral con hipoglucorraquia
- Proteínas 32-240 (63) - Parotiditis
- Glucosa 33-78(51) - Herpes simple
- Coriomeningitis linfocítica
LCR. Proteínas - Varicela
- Prematuro 52-130mg/100ml - Enterovirus (Echo, Coxackie)
- Término 40-120
- Mayor 15-45 LCR. Infección bacteriana (exm)
- Presión; elevada
LCR - Aspecto; turbio, purulento
- Toma de muestra - Células; > 500
- Lumbar - Tipo; PMN
- Ventricular - Proteínas; muy aumentadas

60
 - Glucosa; muy baja … El LCR de Tb la presión sube mucho, el líquido
- pH; < 7.3 es muy xantocrómico, células altas pero con
predominio de linfocitos y proteínas muy altas.
… Arriba de 10 células ya se consideran
aumentadas. LCR. Xantocrómico
- Hemorragias
LCR. GRAM positivo - Bilirrubinas (neonatos)
- 25% con < 1000 UFC/ML - Proteínas
- 60% con 1000-100,000 UFC/ML
- 97% con > 100,000 UFC/ML LCR. Dificultad de interpretación
- RN (pretérmino)
… Si tuviéramos 800 UFC/ml podemos hacer el - Inmunodeficiencias
diagnóstico con coaglutinación. - Estadios iniciales
Neumococo - Parcialmente tratada
- Se duplica en una hora
- Disminución con fiebre LCR. Discordancias
- Aumento en eutermia - PNM en TB temprana (al inicio)
- Linfocitos en bacterianas (al inicio)
PL. Criterios para repetir - Hipoglucorraquia en virales
- Después de resultados negativos en una
inicial Neuroinfección. Complicaciones
- Después de resultados positivos en una - Edema cerebral
inicial - Hipertensión intracraneana
- Con antibioticoterapia previa - SIADH
- En convulsiones febriles - Ventriculitis
- Higroma subdural (líquido)
… Si no estoy muy convencido de las - Empiema subdural
características del líquido lo punciona otra vez - Absceso cerebral
en 6 horas; (Gram-, 50% y 50%). - Infarto cerebral
… El Gram en NI por estafilococo se negativiza - Hidrocefalia
en 72-96hrs. Por eso las puciones se hacen cada - Desequilibrio A-B
24hrs. - Desequilibrio hidroelectrolítico
- Septicemia
LCR. Infección tuberculosa - Choque CID
- Presión; muy alta - Diabetes insípida
- Aspecto; xantocrómico - Status epiléptico
- Células; 75-500 (107)
- Tipo; linfocitos Siadh neuroinfeccion Secrecion inapropiada de
- Proteínas 90-300 (250) ADH
- Glucosa; ¼ - 1/5 de la glicemia (exm); caso clínico; cuál es el dx.?
- pH; bajo. - 15-50%
- Oliguria sin deshidratación
… La NI tuberculosa provoca una - Osmolaridad sérica disminuida
periependimitis que provoca un marcado - Hiponatremia
aumento de la presión y herniación de - Aumento de osmolaridad en orina
amígdalas. - Hipernatriuria

61
Neuroinfección. Tratamiento
- Disminuir daño neurológico
- Evitar convulsiones
- Disminuir cráneo hipertensivo
- Eliminar gérmenes causales
- Evitar secuelas
… Para convulsiones diazepam 0.1-0.2
mg/kg/dosis, si esta convulsionando se lo pongo
por vía rectal. Las crisis convulsivas se yugulan
con fenobarbital en el neonato o DFH. La dosis
de DFH es Dosis Impregnacion 20mg/kg/dosis
después de 7-10mg/kg/día c/8hrs.
Fenobarbital 4-7 mg/kg/día c/8hrs.
… Cráneo hipertensivo; manejo de líquidos bajos
y si es muy marcado le ponemos manitol.
Neuroinfección viral. Tratamiento
- Evitar convulsiones
- Evitar daño
- Acyclovir en herpes
- Gancyclovir en CMV
- Resolver cráneo hipertensivo
- No esteroides
Neuroinfección bacteriana (exm); saber que
germen esta implicado de acuerdo a la edad.
- RN; torch, hospitalarias enterobacterias
ampicilina 200mg/kg/día + amikacina
15mg/kg/día
- Periodo gris; torch enterobacterias,
numococo o Hib; ceftriaxona
- 3M-5A; enterovirus hib o neumococo
ampicilina + cloramfenicol
- > 5A; parotiditis neumococo PGSC
350,000 UI/kg/día 4 dosis.
RABIA
Enfermedad prevenible por vacunación
Clasificación
- Urbana; perro, gato
- Silvestre; zorros, lobos, coyotes, zorrillos
62
… En NI viral a los 17m de vida pienso en
Coxackie, Adenovirus, 10 años de edad pensar
en virus de la parotiditis.
… La presencia de crenocitos más LCR viral, en
TAC afección fronto-temporal.
… *Ampicilina/cloramfenicol; esta estable mi
paciente y después de tres días ya tengo estado
estacionario ya le puedo cambiar a vía oral. A
diferencia de la PGSC que debe ser endovenosa
los 10 días de tratamiento.
Neuroinfección bacteriana
-Dexametasona .15-. 25mg/kg/día 4 dosis por 4
días
-Disminuye lesión a octavo par craneal (HIB)
Neuroinfección tuberculosa (exm) dosis de
dexametasona en TB.
- Esquema RIFATER
- 9 meses vs 18 meses
- Dexametasona .15-.25mg/kg/día 4-6
semanas.
… Después de 4-6 semanas se inicia el destete
esteroideo; ir bajando la dosis progresivamente
por semana. Si se suspende rápido hacen
Addison.
Neuroinfección micótica
- Anfotericina B
- Fluconazol
- Paralítica; vaca, caballo, burro, cerdo
- Paralítica; roedores, canibalismo
… Es una enfermedad potencialmente mortal; el punto principal está en la prevención. Los perros y los
gatos deben vacunarse.

Rabia
- Familia Rhabdoviridae - Género Lissavirus
- Grupo Rhabdovirus - Serotipo I (prototipo), II (Lagos, Nigeria)

Patogenia
- Contacto; saliva - 2ª replicación SNC
- Piel lesionada, mucosas íntegras - Encéfalo, glándulas salivales
- Replicación local 36h

… Si se tiene un paciente con rabia; siempre revisarlo con protección. En la 2ª replicación puede causar
encefalitis, encefalomielitis.

Patología
- Hipotálamo, tálamo, núcleos basales, locus niger, hipocampo (astas de Ammon), puente,
médula, pares craneales

… El virus provoca degeneración, necrosis, desmielinización, neurofagia, lesiones irreversibles.

Histopatológicamente lo que nos hace el diagnóstico de rabia son los cuerpos de Negri; que son cuerpos
de inclusión intracitoplasmáticos acidófilos redondeados; son conglomerados virales.

Clínica
- Incubación de 2 días a 2 años, según heridas
- Prodrómico; fatiga, anorexia, fiebre, cefalea, prurito, dolor, conducta alterada, habla
incoherente 2-10D
- Estado rábico; agitación, alucinaciones, agresividad, hidrofobia, aerofobia, coma de 2-10D, 5-
10% tienen paralítica
- Coma o terminal; DHE, A/B, BNM, enclavamiento

… Si un animal muerde un muslo; esta zona no está muy inervada, comparativamente con otras zonas;
en cambio si lo muerde en mano, palmas o genitales que son zonas muy inervadas disminuye el periodo
de incubación.
… Le echan aire/agua y hace espasmos.
… Es importante la observación del perro después de 2-10 días; el perro está bien se manda a su casa o
lo sacrifican.
… Provoca cizallamiento de las amígdalas cerebelosas y muerte.

Perro
- Incubación 10D-5 meses (21-60 días)
- Pródromos; retraído, cambios conductuales, disfagia
- Estado característico
- Paralítico
- Coma (10 días máximo)

63
… Esto es importante para proteger a la gente con gammaglobulina o con vacuna. El estado rábico es
característico; el perro se torna agresivo, tiene sialorrea, corre, aúlla, hasta que entra en estado de cómo
por 10 días y muere.

Diagnóstico
- Clínico, mordedura en un 50%
- En vida, Schneider (impronta corneal IFD), folículo piloso (IFD), LCR (anticuerpos neutralizar, IgM
específica), aislar virus. También con biopsia de glándula salival
- Posmortem; histopatología, SNC, IFD, microscopía SNC
- LCR viral

… Para confirmar el diagnóstico en vida; esta prueba de Schneider con inmunofluorescencia directa; en la
que vemos antígenos virales que se pintan de verde. También con biopsia de folículo piloso con IFD. En
LCR encontramos una infección viral.
… Instituto nacional de diagnóstico y referencia epidemiológica (INDRE); cuando el paciente muere se
hace el diagnóstico por necropsia.

Diagnóstico diferencial
- Neuroinfección; otros gérmenes - Encefalitis postvacunal
- Tétanos

Tratamiento
- Aislamiento (estricto) - De sostén
- Sedación - Prevención contra reloj
- Control de convulsiones

… Agua y resina; aislamiento estricto…, dejarlo morir en paz.

Prevención
- Inmunización activa, Fuenzalida, VEP, células diploides humanas
- Inmunización pasiva; Equino (Ab neutraliza) 299UI/ml, 40UI/kg, gammaglobulina hiperinmune
humana (150UI/ml), 20UI/kg
- Dura 21 días inmediata

… Se maneja la vacuna de embrión de patos; las de células diploides humanas (células VERO) es la que
más usamos. Usamos la vacuna en aquellas personas que verdaderamente están en riesgo como son;
espeleólogos, laboratorios de investigación de rabia
… “La enfermera que entro con el paciente se le da inmunización pasiva pero además activa”, si a una
persona la muerde un perro vacunado; no hay riesgo de tener rabia. Si muerde un perro a un individuo y
el animal desaparece; a este individuo se le da inmunización activa y pasiva. Si muerde un zorrillo; ese
individuo debe recibir inmunización pasiva y activa. Si el perro esta bien pero no estoy seguro si lo
vacunaron o no; se puede tener al animal en observación o iniciar el esquema.
… La inmunización pasiva se maneja con Ab obtenidos de equino o la otra es la gammaglobulina
hiperinmune humana. Los que tienen más Ab para obtener gammaglobulina son los espeleólogos,
veterinarios, personal de laboratorio
… La gammaglobulina da protección por 21 días aunque es inmediata a diferencia de la vacuna que es
menos inmediata.

64
… Si el perro muerde en mano o en genitales; que son zonas ricamente inervadas; se maneja
inmunización activa y pasiva aunque el perro sea conocido.

Esquemas de vacunación
- Según el tipo de exposición
- Agresión provocada o no
- Lesión leve o grave
- Animal vacunado o no, desconocido
- Mascota en observación contra animal salvaje

… Ejemplo; Individuo que es mordido por un zorrillo en una nalga; el zorrillo se fue, por tanto lo
consideramos como rabia y se maneja así y se debe poner gammaglobulina y vacuna
… Perro de pelea que muerde a un niño; el dueño lo esconde; estaba vacunado o no?; cuando no
sabemos le damos vacuna y gammaglobulina
… Perro que muerde a un individuo en los testículos; es una zona muy inervada; por tanto en una herida
grave aunque haya sido solo un rasguño; darle vacuna y gammaglobulina. Si el animal estaba vacunado;
se deja en observación.

Profilaxis postexposición
- Manejo local de heridas; agua y jabón detergente
- Benzal 1%, Isodine 5%, alcohol 40-70%
- Suero local 1/3 de la dosis; el resto por vía IM
- No suturar; al estar cerrado se disemina más rápidamente el virus
- Prevenir tétanos

… ¿Cuánto tiempo tenemos para vacunar a alguien? Depende del tipo de exposición. Prohibido suturar
por que entre más suturas más daño local se causa, más riesgo de diseminación
… Manejo con agua y jabón por que el virus tiene en su cápside muchos lípidos; por tanto se puede
inactivar el virus
… Si fuera muy necesario suturar, entonces afrontar bordes con 1 o 2 puntos
… Gammaglobulina local y prevención de tétanos con penicilina
… El perro trasmite también Pasteurella canis o multocida; anaerobio que se muere con penicilina; por
eso en estos casos se da penicilina.

Vacunas
- Fuenzalida 14 dosis 1ml
- CDH 0, 3, 7, 14, 30, 90 SC profunda
- Preexposición; laboratoristas de rabia, espeleólogos, veterinarios (profilaxis)

… Si un niño fue mordido por un perro que fue vacunado, que es observable; por tanto solo curamos la
herida.

PARÁLISIS

Parálisis flácida
- Poliomielitis
- Síndrome de Guillain Barré

65
 - Intoxicaciones (Karwinskia humboldtiana)
- Plomo; mielitis transversa, etc.

… Alteraciones neurológicas de NMI. Karwinskia humboldtiana es una planta que se encuentra en el

centro y norte del país; le llaman el “capulín tullido”. Guillan Barré es la más frecuente 30-40 por año
(exm)

POLIOMIELITIS
- Parálisis 1%
- Grupo enterovirus
- Familia Picornavirus
- Resiste pH de 3.8 – 8.5
- Inactiva cloro y pasteurización
- Brunhilde, Lansing, Leon (tres tipos de virus)
- Embarazo, exceso de esfuerzo físico, inyecciones, amigdalectomía aumentan riesgo

… En México la polio está erradicada; a través de la vacuna podemos evitar este tipo de problemas.

Patogenia
- Ingreso oral - Replicación en linfáticos
- SNC

… Es una poliomielitis anterior aguda; que tipo de LCR encontramos? (exm) (infección viral)

Clínica
- Asintomático 90-95%
- Abortiva 4-8%
- No paralítica; tipo meningitis aséptica
- Paralítica; enfermedad menor 2-3 días, enfermedad mayor con datos más intensos, fiebre,
parálisis

… La mayoría son asintomáticos. La no paralítica da como si fuera una NI viral, clínicamente

indistinguible. Uno de cada 2000 contagiados hacía polio paralítica.
… Como sabemos que alguien tiene polio?, Por la parálisis que es muy típica.

Parálisis
- Asimétrica - Arreflexia
- Proximal - Sensibilidad conservada
- Atonía - III, VII, IX, X, XI (IX, X más comunes)

… Este es el tipo de parálisis; más de una extremidad que de la otra, afección de muslos principalmente
(exm), por que se afectan las astas anteriores, los que más comúnmente se lesionan son los PC IX y X
(exm)

Diagnóstico
- Clínico - Cultivo viral (hasta 2-3 meses)
- LCR - EMG, conducción nerviosa

66
 - Diferencial con Guillain Barré, Intoxicación por Karwiskia humboldtiana

… Se obtiene LCR de tipo viral; el cultivo se debe mandar al laboratorio del INDRE
… El protocolo en parálisis flácida sería; tomar muestra de LCR, sangre y mandarlos al INDRE (exm)
… EMG para descartar una mielopatía o neuropatía. El principal diagnóstico diferencial es con GB.
… La vacuna se aplica a los 2, 4, 6 y 18 meses y cada que haya campaña.

Tratamiento
- Sostén - Rehabilitación después del cuadro
- Mortalidad 4-10% agudo

Prevención
- Sabin; virus atenuados - Salk; virus inactivados
- Poliomielitis vacunal 1:11.5 millones de dosis; por eso cambiamos a la otra

… Sabin; 2, 4 ,6 y 2 gotas en cada campaña; ya no se usa sólo en campañas

… Salk; incluida en pentavalente acelular
… En caso de brote epidémico (1 caso) entonces si vacunamos con Sabin.

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ

- Polirradiculoneuropatía parainfecciosa aguda
- Hombre: mujer 2:1
- Etiología; desconocida
- E-B, hepatitis, sarampión, parotiditis, varicela, rubeola, ECHO, Coxackie, Influenza
- Staphylococcus, difteria, H. influenzae, T. pallidum (no se ha atribuido a la etiología)
- Plasmodium, E. hystolitica (no se han atribuido a la etiología)

… Se habla de afección inmunológica; antígenos que desencadenan reacción inmune contra la mielina.

Patogenia
- Autoinmune
- T sensibilizados a mielina
- Proteína P2 sensibiliza a T (hipótesis)

Clínica
- Parálisis simétrica (en media o pantalón)
- Atonía
- Arreflexia
- Ascendente (4 semanas)
- VII, IX y X (15-50 %)
- Alteraciones en la sensibilidad
- Esfínteres no afectados; a diferencia de la polio

… Hay desmielinización de neuronas anteriores y posteriores; hay afección motora y sensitiva

… Este cuadro es una GB típico; aunque hay una presentación atípica; comienzo en brazos, lego pierna; el
diagnóstico se hace con disociación albúmino-citológica.

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… Lo infrecuente es un GB rápidamente evolutivo que caiga en estado de coma. Normalmente tarda
hasta 4 semanas, normalmente empieza a remielinizarse

Diagnóstico
- Clínica que se estaciona y luego se recupera, afebril
- LCR, disociación albumino-citología, (células normales proteínas aumentadas, todo lo demás está
normal; después de una semana)
- PFH TGO y TGP elevadas (10-19 %)
- Neuroconducción lenta motora

… Diagnóstico por clínica; protocolo de parálisis flácida. Mientras el paciente esté progresando debemos
tenerlo en hospital para valorar la afectación de los músculos respiratorios.
… En LCR vamos a encontrar elevación de proteínas, con pH y lo demás normal. Esto se da hasta después
de la 1ª semana. LCR; glucosa nl, pH 7.38, linfocitos 8, proteínas > 45 (exm), si el LCR sale normal en ese
momento; hacer otra punción a los 7 días.

Diagnóstico diferencial
- Poliomielitis - Botulismo
- Karwinskia humboldtiana - Mordedura por garrapata
- Saturnismo - Ramos Álvarez
- Porfirias - Miopatías, TODD; postictal
- Difteria

Tratamiento
- Sostén
- Vigilar función pulmonar
- Internar hasta ceder progresión (2 semanas) máximo 4
- Manejo de las complicaciones
- Esteroides (no está comprobado), gammaglobulina IV ( si sirve; esta comprobado sobretodo para
el GB rápidamente progresiva)

… Niño con GB de 5 días de evolución, sigue evolucionando; ¿Qué le hacemos? LCR control, se interna
para observación, no dejar en ayuno por que puede tardar en progresar hasta 4 semanas, LCR a la
semana, dieta normal, vigilar función pulmonar, después de 3 días de que se estacionó el proceso se da
de alta.
… Las complicaciones del GB son: SDR, broncoaspiración, neumonía, infecciones intrahospitalarias,
úlceras de decúbito, IVU, afecciones psiquiátricas.
… Lo habitual es que se instale la parálisis en 2-3 semanas.

Síndrome de Fisher
- Oftalmoplejía externa total - IVRA previa
- Ataxia severa - Más en varón en edad media de la vida
- Arreflexia osteotendinosa - Tratamiento de sostén
- Evolución benigna - ¿Esteroides?
- LCR disociación albumino - citológica

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 ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMÁTICA

SARAMPIÓN
- Virus sarampión RNA, características células de Warthin Finkeldey (gigantes multinucleadas con
cuerpos de inclusión eosinófilos)
- Proteínas L, P, NP de cápside
- Proteína F unión del virus penetración, hemólisis

… Ya está controla de México. Las células características son las de Warthin Finkeldey. Las células de t-
zank se encuentran en las infecciones por virus del herpes que se confunden con las de sarampión; sólo
que estas son células en bolsa de canicas.

- Contagio, gotas de flügge

- IVRA con replicación en linfáticos locales (0-3D)
- Primera viremia 3D
- Replica en SRE, linfocitos, 3-9D
- Segunda viremia (pródromos) 6-12D
- Replica en piel y mucosas 6-13D

Periodos
- Incubación 9-11D o menos
- Prodrómico; Koplik
- Catarral; IVRA, exantema, fiebre, 4D, conjuntivitis acentuada, abotagado, luce mal
- Convalecencia; tos 2 semanas

… Después de un periodo de incubación pasa a fase prodrómica (rinorrea, estornudos, tos, fiebre, AEG;
cuadro respiratorio alto) y es cuando se presenta el exantema. “Manchas de Koplik” son lesiones
blanquecinas rodeadas de un halo eritematoso puntiforme; más localizadas a nivel de carrillo a la altura
de 2º molar.

Exantema
- 1D. Maculopapular confluente cede a presión. Cuello y cara
- 2D. Tronco
- 3D. Piernas
- 4D. Pardo violáceo, inicia descamación, cede fiebre, conjuntivitis mejora (exm); estas
características son típicas en? Sarampión.

… Al 4º día hay cambio; ya no desaparecen a la presión, hay descamación furfurácea (en cascarilla de
avena) o fina. Si persiste febril está complicado
… En que enfermedad aparecen manchas pápulas, confluentes, descamativas?, sarampión (exm)
… Son manchas puntiformes en paladar acompañadas de cuadro de de IVRA en seguida en tronco; son
lesiones descamativas?, manchas de Koplik. (exm).

Formas clínicas
- Clásico (el cuadro anterior)
- Hemorrágico (grave) SNC y CID
- Modificado por gammaglobulina

69
 - Atípico, vacuna previa virus inactivados (No Ab ANTI F), derrame, neumonía, petequias,
equimosis
… La vacuna ahora tiene virus atenuados

Diagnóstico
- Epidemiología
- Clínica
- Laboratorio; células de W-F (obtenidas por raspado de las lesiones)
- Serología
- Aislamiento del virus
- BH; leucopenia con neutrofilia

Diagnóstico diferencial
- Exantema súbito, no pródromos, no descama
- Escarlatina, FAM
- Eritema infeccioso; no pródromos
- ECHO, Cosackie, Adenovirus
- Meningococo umbilicado; maculo pápulas grandes que tienden a umbilicarse en el centro y
provoca necrosis.

Complicaciones
- OMA
- Neumonía intersticial. BNM
- LTB
- Encefalitis 1:1000
- Neumonía de células gigantes
- PEES (panencefalitis esclerosante subaguda), 5-7 años, c/ENF < 2A, 1:100,000

… Puede haber todo esto por que genera inmunodeficiencias.

Tratamiento
- Sostén
- Manejo de complicaciones
- Gammaglobulina < 1A 0.25ML/kg, 1D 0.5ML/kg
- Prevención vacuna Edmonston-Zagreb

… ¿Cuánto tiempo es contagioso el sarampión? Cuando cambian de color las lesiones no es contagioso,
cuando están saliendo lesiones nuevas antes de cambiar al pardo-violáceo aún hay replicación viral.
… Vacuna de Edmoston-Zagreb; se aplica en la triple viral (SRP) al 1 y 6 años.

RUBEOLA. (GERMÁN MEASLES)

- Clase Rubivirus
- Familia TOGAVIRIDAE
- Contagio flügge
- Contagioso 5-7 días pre y 3-5 post

70
… Sarampión alemán; es parecida al sarampión, solo con algunas variantes 5-7 días previos al exantema
es contagioso y 3-5 después del exantema sigue siéndolo.

- IVRA (empieza con problema respiratorio)

- Replica en linfáticos regionales
- Viremia de 7-10D
- Exantema

Rubeola postnatal. Clínica

- 30-80% subclínicos
- Incubación 14-21 días
- Pródromos 2-3 días
- Exantema maculo-papular poco confluente, no descamativo, no prurito
- Manchas de Forscheimer, adenopatía cervical asociada
- Cede fiebre el inicio del exantema
- Complicaciones; artritis (10-25%), encefalitis 1-5:6000

… Rubeola (congénita, posnatal). Cuando no se sepa el tiempo de incubación; 14 y no fallamos

… El sarampión es descamativo, confluye mucho, prurito, manchas de Koplik (exm)
… La rubeola; no es descamativo, confluencia menor, no prurito, no cambia de color (exm)
… Al desaparecer el exantema (3-4 días); desaparece todo.

Rubeola congénita. Clínica

- Cataratas
- Sordera 80%
- Cardiopatía (PCA, estenosis pulmonar, CIA, CIV)

Rubeola congénita
- Clínico
- Serología títulos 3-4 ascenso
- BH; células de TURK (grandes vacuolas, núcleo tipo rueda)
- Rx. rodilla en RN
- Diferencial; otros exantemas y TORCH

Rubeola
- Tratamiento. Embarazada gammaglobulina 20ml IM <72hrs (no evita viremia) v |
- Prevención vacuna HPV-77 cendehill RA 27/3 en > 1A.

… Vacuna contra la rubeola al 1 y 6 años.

VARICELA
- V-Z (Herpes)
- 5-14 años (> 1 A); antes del año no por que tienen protección materna.
- Contagio flügge
- Contagiosidad 1-2D antes de exantema a 5-7D posteriores
- Incubación 14-16D

71
… El niño puede regresar a la escuela cuando tenga las costras; no hay ya replicación viral.

Formas clínicas
- Congénita
- Adquirida (es la que vemos más ordinariamente)
- Herpes zóster

Patogenia
- Replica linfáticos regionales
- SRE
- Segunda replicación
- Viremia
- Tercera replicación; piel y mucosas
- Ganglios sensoriales latente

Patología
- Células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión intranucleares…células de t-zanck; se
tiñen con la tinción de zanck; células en bolsa de canicas.
… Paciente en etapa de costras con celulitis complicada que tipo de aislamiento de das? (exm)

Clínica
- Inicio tipo IVRA 2-3 días
- Fiebre 4D postexantema
- Exantema mácula – pápula – vesícula - costra mielicérica - costra hemática - cicatriz.
- Enantema úlceras
- 3-4 brotes diario
- Fase costra 5-7 días
- Convalecencia 1 mes

… La varicela es muy típica en sus manifestaciones cutáneas; empieza como cuadro respiratorio
aparentemente viral, puede haber fiebre incluso hasta 4 días de exantema que es cuando es máxima la
replicación viral.
… A nivel de la cavidad bucal se presentan las úlceras herpéticas. Cuando entra en fase de costras se
acabó lo contagiosidad
… La convalecencia se asocia a una inmunodeficiencia secundaria a proteínas del virus

- Congénita; TORCH; se asocia frecuentemente a abortos

- Neonatal; diseminación de lesiones, aun SNC, 50% de letalidad madre últimos 5D de embarazo
- Zóster; depresión inmune, dolor, hiperestesia, sigue dermatomos, vesículas 5-10D hasta 30D,
prurito, ardor, neuritis residual.

… Neonatal; cuando la madre tiene varicela en los últimos 5 meses de embarazo; la madre pasa virus por
placenta al niño; se disemina a todos los órganos y como el feto es inmunológicamente inmaduro,
provoca una viremia masiva y mueren en el 50% de los casos
… Tratamiento al niño con varicela grave con aciclovir 30mg/kg/día
… Agregar gammaglobulina hiperinmune varicela-zoster o improvisar tomando el suero de alguien que
ya ha tenido varicela.

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Diagnóstico
- Clínico
- Tinción de TZANCK (se obtienen las células de tzanck)
- Serología

Diagnóstico diferencial
- Viruela
- Impétigo (costras mielicéricas periorificiales)
- Prúrigo por insectos
- Echo, Cosackie
- Kawasaki
Tratamiento
- Sintomático, higiene
- No ASA
- Antihistamínicos
- Calamina
- Acyclovir
- Ribavirina

… Prohibido usar ASA por que puede presentarse el síndrome de Reye (muerte en el 80%), se pueden dar
AH; como la difenhidramina, loratadina
… Ribavirina 20mg/kg/día entre 3 o 4 por 5 días por que es cuando se replica el virus, después de 5 días
ya no sirve de nada.

Prevención
- Inmunideficientes, RN, manejo esteroideo contactos de varicela; gammaglobulina hiperinmune
antivaricela a 125UI/10kg IM
- Plasma de convaleciente
- Vacuna viva atenuada (4D posexposición)
- Vacuna a sanos; >1A-12A 1 dosis; mayores de 12 años 2 dosis; no cuando se maneja Igs por dos
meses, embarazo.

EXANTEMA POR ENTEROVIRUS

- Echo, Coxackie, adenovirus
- Precede o acompaña IVRA, EDA, presentación variada
- Prurito
- Macular, papular, morbiliforme, sarampioniforme, rubeoliforme, escarlatiforme, varioliforme
- Enfermedad mano-boca-pie (máculas, pocas pápulas y vesículas en boca, manos, pies).
- Tratamiento sintomático (antipruriginosos)

ESCARLATINA
- Streptococcus pyogenes
- Toxina eritrogénica A, B o C
- Proteína M (virulencia)
- Proteína M+Ab = GMN
- Edades de 5-13 años (lo más frecuente)

73
 - Favorece hacinamiento

… Tiene toxina eritrogénica, proteína M + Ab son los que producen la GMN postestreptococcica aguda.
…Paciente que tuvo cuadro de IVRA y de repente mácula, vesícula, costra con descamación fina; que
diagnóstico tiene?; escarlatina?? (exm)
… El estreptococo pyogenes o β hemolítico?, reumatógeno (exm)

Clínica
- Incubación 2-4D (1-7D)
- FAM
- Fiebre elevada
- Enantema; lengua fresa blanca-roja
- Exantema máculo-pápulas, punteado piel de lija, generaliza 24HS, palidez circunmoral, pastia
(pliegues, petequias), descama, salvado-colgajos
- Adenitis mesentérica 20%

… El paciente tiene una FAM (5 datos) con mucha fiebre, empieza a dar manifestaciones en boca;
enantema de escarlatina, lengua saburral con papilas grandes y rojas que luego se denuda
… 24 hrs después empieza con máculo-pápulas, punteado que da aspecto de piel de lija, palidez
circunmoral (alrededor de la boca), petequias confluentes que semejan líneas de aspecto hemorrágico
(signo de pastia), se descaman; la descamación es más aparatosa comparada con el sarampión

Diagnóstico
- Clínica
- BH; leucopenia y neutrofilia
- Cultivo aislado germen
- AELOs 3-5 semanas de infección > 250 U TODD

Complicaciones
- Adenitis cervical
- OMA
- Sinusitis
- BNM o lobulillar
- Osteomielitis
- Sepsis
- FR casi todos los serotipos
- GMN serotipos 1, 4, 12

… Complicaciones; supurativas y no supurativas. Los serotipos que causan FAM son lo más
reumatógenos. Los serotipos de piel son más nefritogénicos.

Tratamiento
- Penicilina
- Amoxicilina
- Erradicación de estreptococo β hemolítico grupo A= 10 días de terapia o cobertura.

Exantemas. Prevención

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 - Sarampión Schwartz 1 año de vida
- Rubeola al año 1 dosis
- Varicela al año una dosis; mayores de 12 años dos dosis
- Enterovirus en fase experimental

ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMÁTICA

DATO SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA MICELÁNEO ESCARLATIN

S A
Pródromos +++ No o + (ligero) +++ variable ++++
(FAM)
Asociado Coriza Exantema sin Fiebre 5-7 D Variable, prurito Astenia,
conjuntivitis otros datos prurito adinamia,
fiebre 4D anorexia, fiebre,
adenopatía
Enantema KOPLICK FORSCHEIMER ÚLCERAS VARIABLE FAM
Exantema Mácula, pápula, Igual, menos Mácula, pápula, Variable Mácula, pápula,
puntiforme, confluente vesícula PASTIA,
confluente, descama,
descendente, colgajos
descama

Exantema Incubación Contagiosidad

pre/post
Sarampión 9-11 días 3-5/4
Rubeola 14 días 5-7/3-5
Varicela 14-16 días 1-2/5-7

… Estas tablas son pregunta de examen…

… En escarlatina; en fases iniciales se observa lesiones máculo-papulares y no son pruriginosas.

… Enfermedad de mano, boca pie; es principalmente por Coxackie. Para hacer el diagnóstico de
exantemas por enterovirus, hay el antecedente de cuadro respiratorio o diarreico.
… Lesiones por meningococo; máculo-papular que se ulcera y se umbilica y provoca necrosis central.
… Las varicelas requieren manejo antiviral aunque sea paciente inmunocompetente, cuanto el paciente
ya está en la etapa de costras ya no contagia.

INFECCIONES ESTREPTOCOCCICAS

Streptococcus
- Gram +
- Familia Streptococceae
- Género Streptococcus
- 21 especies (sp)

… Cadena de cocos corta desde 2 hasta 6 cocos, 10 cocos alineados en forma de cadenas

Clasificación

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 - Por tipo de hemólisis en Agar- Gelosa- sangre
- Por sus antígenos
- Por el tipo de crecimiento
- Por reacciones bioquímicas

… La hemólisis es la que nos da la clasificación.

Tipos de hemólisis
- β (completa); pyogenes, enterococos
- α (parcial); neumococo, salivarius, mitis, faecalis
- γ (sin hemólisis); grupo B, D, no patógenos

… Dentro de lo más frecuentes está en pyogenes y los enterococos como problemas de hospital.

Streptococcus β hemolítico. Clasificación de Lancefield

- Por carbohidratos de la pared celular
- A-H, k-u
- A (pyogenes), B (agalactiae), C (IVRA), D (enterococos), G (IVRA) son patógenos

… El S. agalactiae es el que tienen las mujeres sajonas en su vagina. Puede ser causante de sepsis
neonatal

Streptococcus pyogenes: B-hemolitico de grupo A

- Proteínas de pared M (virulencia), T, R
- Bacitracina + (sensible)
- CH polímeros de Ramnosa con cadenas laterales de N-acetilglucosamina
- Peptidoglicano da rigidez a la pared
- Estreptolisina O y S
- Inmunidad específica de cepa

… Si tengo un cultivo de estreptococo que está haciendo una hemólisis completa; lo clasifico dentro del
grupo β, si le pongo bacitracina y resulta ser sensible; por lo tanto es el del grupo A; por lo tanto se trata
de Streptococcus β hemolítico del grupo A; por tanto es un Streptococcus pyogenes.
… Se manejan 2 estreptolisinas O (somático) y S; que nos hablan de antecedentes de una estreptococia;
sobretodo en pacientes con GMN. Otra es la FR > 250 unidades Todd son diagnósticas.

Streptococcus pyogenes
- FAM reumatógenas (exm)
- Impétigo; nefritógenas 4, 12, 25, 49, 55
- Piodermitis

… Ante un impétigo por muy banal que parezca hay que darle tratamiento para manejo sistémico

Streptococcus
- Impétigo; vesícula superficial, pústula, costra mielicérica. No cicatriz; piernas y perioral (por que
se muerden los labios).

76
 - Erisipela; infrecuente, eritema, engrosamiento de la piel, borde definido, linfangitis, cara y
extremidades, fiebre
- Piodermitis; superficial, ectima, celulitis, fascitis necrozante, OMA, sinusitis, neumonía,
septicemia, etc.

… Cuando tenemos a un paciente con una piodermia tengo que diferenciar si es estreptococcico o
estafilococcico. El estreptococo provoca infección que puede ser hasta ectima. El impétigo
estafilococcico tiende a ser más extenso, buloso, vesiculoso.

Streptococcus. Tratamiento
- FAM; penicilina
- Impétigo ¿Tópico?
- Infecciones profundas; penicilina IV
- Infecciones graves PGSC

… El diagnóstico diferencial de una FAM estreptocócica clínicamente indiferenciada es con adenovirus.

Impétigo; hay que dar tratamiento sistémico (10 de tratamiento). En infecciones graves como neumonía
neumocóccica PGSC.

Estreptococo. Prevención
- Romper la cadena de transmisión
- Mejorar medio socio-económico
- Disminuir hacinamiento
- Tratamiento completo en infectados

… Infección por enterococos o Streptococcus faecalis; combinación de penicilina más aminoglucósidos. El

S. faecalis afecta mucho a nivel hospitalario, mucho en neonatos.

Estreptococo no pyogenes
- Agalactiae (B); anglosajones 25-30% (vagina) PGSC
- Faecalis (D) (enterococo), causa endocarditis, PGSC + Amikacina
- Viridans, mitis, sanguis (no), endocarditis PGSC + Amikacina (causan endocarditis vírgenes)
- Streptococcus, anaerobios en necrosis o gangrena PGSC

… Las endocarditis en pacientes que ya han sido manipulados; el principal germen implicado es el
Staphylococcus albus.

INFECCIONES ESTAFILOCOCCICAS

Estafilococo
- Género Staphylococcus
- Familia Micrococcacceae
- 20 sp; Aureus, Epidermidis, Saprophyticus, Hominis, Haemolyticus, Warneri
- Aureus - Coagulasa + (Dorado)
- Epidermidis - Coagulasa – (Albus)

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 - Pared; peptidoglicano + Ribitol + Ac. teicoico

… Es el principal germen involucrado en infecciones intrahospitalarias junto con pseudomona. El S. albus

es el que más frecuentemente condiciona sepsis neonatal tardía; por que este coloniza en los catéteres
plásticos.

Estafilococo
- Coagulasa
- Catalasa
- Hialuronidasa
- Toxina exfoliativa (el coagulasa +)
- Leucocidina
- Toxina 1 del síndrome de choque tóxico
- Staphylococcus epidermidis; Slime

… El estafilococo aureus tiene en su pared la proteína A que nos permite ser el sustrato de la prueba de
coaglutinación en LCR (exm); prueba de la proteína A. La toxina exfoliativa participa en el SSSS; por
medicamentos es el síndrome de Steven Johnson o Lyell.
… También tiene una toxina que participa en el síndrome de choque tóxico.
… El Epidermidis produce el Slime; la baba o cemento que le permite adherirse a las superficies plásticas.

Estafilococo dorado; coagulasa (+). Infecciones

- Impétigo ampolloso; a diferencia del estreptococo; este genera lesiones más ampolladas.
- Paroniquia; infección adyacente a la uña; “padrastros”
- Furunculosis
- Foliculitis
- Celulitis
- Hidroadenitis
- Carbunco (abscesos subcutáneos confluentes)
- Osteomielitis; pasa a través de fracturas expuestas
- Artritis séptica
- Neumonía de focos múltiples
- Neumatocele
- Derrame pleural
- Nosocomial (exm); es el número 1 en infecciones hospitalarias

Estafilococo coagulasa +. Intoxicaciones

- Alimentaria
- SSSS; eritrodermia generalizada (síndrome estafilocócico de piel escaldada)
- Ritter RN
- Choque tóxico
… El SSSS es provocado por la toxina del estafilococo que produce una eritrodermia generalizada; que se
diagnostica con el signo de Nikolsky (exm); se debe hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de
Lyell.
… El signo de Nikolsky consiste en un desprendimiento de la piel (se esfacela).

Estafilococo coagulasa (-). Infecciones

78
 - Ependimitis
- Endocarditis
- Coloniza prótesis óseas
- Infección de prótesis valvulares
- IVU por instrumentación
- Nefritis por shunt

Estafilococo coagulasa (-). Diagnóstico

- Cultivo serie II, mismo germen, único (exm)
- Considerar número de cultivos, sitio de aislamiento, uso o no de catéteres plásticos, criterio
clínico

… Pedir por lo menos dos cultivos que demuestren el mismo germen y que además sea germen único; en
coagulasa (-).

Estafilococo. Tratamiento
- Isoxazolilpenicilinas (callejeros)
- Cefalosporinas de 1ª; cefalotina (callejeros)
- Aminoglucósidos, aminociclitoles (callejeros)
- Fosfomicina (callejeros)
- Clindamicina; (en hospital) (exm)
- Teicoplanina
- Vancomicina
- Amoxicilina/Clavulanato
- Ceftriaxona
- 2-4 semanas o más

… En celulitis por estafilococo callejero es por 10 días el tratamiento (exm); igual en la paroniquia.
Estafilococo en hueso (aguda); 2-4 semanas, (crónica); mínimo 4-6 meses.

Prevención
- Precauciones nosocomiales; hexaclorofeno 3%
- Vacuna con base en polisacárido capsular, fibronectina

… Agua, jabón y sentido común

… Dosis; cuando manejamos a un paciente ambulatorio se le da tratamiento VIA ORAL y dosis mínimas.
Cuando se maneja intrahospitalario es IV y a dosis máximas.
INFECCIONES POR ANAEROBIOS

- Flora normal con diferente ubicación

- Principalmente tracto digestivo
- Potencial Redox bajo pH 7

Anaerobios
- Neumonía aspirativa (niño que broncoaspira leche; casi siempre son de boca y orofaringe; son
sensibles a la penicilina; y se llaman peptococos, peptoestreptococos, fusubacterium, prebotella,
Fuctiridum minos??? (exm)

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 - Absceso pulmonar
- Infecciones dentarias
- Otosinusitis crónica
- En íleo proliferan
- Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa)
- Peritonitis (B. fragilis)

… Hay sinergismo de anaerobios con Klebsciella en el absceso pulmonar. Infecciones no dentarias;

paraapicales y/o apicales pueden hacer una angina de Ludwig; colección empihemática en los espacios
profundos del cuello.

Virulencia de anaerobios
- Cápsula rica en LPS; activa al factor XII provocando una tromboflebitis
- Endotoxina
- Exotoxina
- Hialuronidasa, fibrinolisinas, heparinasas, colagenasas, proteasas
- Bacteriófagos

… Cloramfenicol es el de primera elección para Bacteroides fragilis (exm). A partir de E. coli y todos los
anaerobios. Al B. fragilis lo matan el cloramfenicol y metronidazol con facilidad (exm).
… En los esquemas de sepsis abdominal se instaura un triple esquema; clindamicina (anaerobios y
estafilococos), amikacina (todas las enterobacterias) más metronidazol (B. fragilis).

Datos orientadores
- Signos clínicos específicos
- Factor predisponente (Redox)
- Ataque al estado general
- Lesiones rápidamente evolutivas (celulitis en pierna que rápidamente hizo fascitis necrozante y
la infección llega hasta muslo)
- Secreción purulenta
- Fetidez importante
- Gas, crepita

… Signos específicos; gangrena gaseosa; es igual a anaerobios, puede haber sinergismo con estafilococo
dorado, pero es principalmente por anaerobios.

Diagnóstico
- Cultivo; toma de muestra
- No de exudado faríngeo, esputo, orina, exudado vaginal, heces
- Sí aspirado transtraqueal percutáneo
- Liquido de empiema, peritoneal y sangre

… No hay medio de cultivo adecuado y es difícil de tomar.

Orientación
- Respiratorio; sensible a penicilina, múltiples
- Digestiva; Bacteroides fragilis, sensibles cloramfenicol

80
… Los de ombligo para arriba; son sensibles a la penicilina. Del ombligo para abajo; tomando en cuenta al
Bacteroides fragilis; no son sensibles a la penicilina, en ellos se da cloramfenicol.
… Vancomicina; mata al C. difficile pero también al Bacteroides.
… Problema leve; se maneja ambulatorio, problema grave se hospitaliza
… Niño que broncoaspiró leche; por lo tanto se trata con PGSC en hospital. Incluso cefalosporinas de 1ª
generación (exm)

Tratamiento
- Debridar
- Aumentar el potencial Redox
- Manejo sistémico y de choque
- Antibiótico
- Antitoxinas
- Penicilinas
- Cefalosporinas de 1ª y 4ª generación
- Ureidopenicilinas
- Clindamicina
- Metronidazol
- Cloramfenicol
- Tetraciclina, lincomicina, vancomicina, teicoplanina, rifampicina

… En una infección con un absceso periapical; el dentista lo envía que le das?; amoxicilina y se maneja
ambulatorio, pero hizo angina de Ludwig; se interna, se le hace cirugía para drenar y se lleva la UCI; se
administran fármacos IV; los que quieras haciendo sinergismo con otro veneno a las dosis más altas.
(exm)
… Absceso pulmonar; se le da cefalotina y amikacina; por que Klebsciella también es causante del
absceso pulmonar; el manejo es intrahospitalario.
… Niño con nalgas necrosadas; se le demostró Proteus; hizo necrosis cutánea de CAE, hipopion, tiene
sepsis (exm); tenía diarrea y se le necrosaron las nalgas; en horas hizo estas lesiones;
ANAEROBIOS.CASOS CLÍNICOS
1.- Paciente cuadripléjico que hizo úlceras por decúbito; escaras que se infectan por estafilococo por ser
germen de la piel; al estar junto a las nalgas se contamina de anaerobios también; el tratamiento para
este paciente sería con clindamicina (anaerobios), metronidazol (anaerobios) + amikacina
(enterobacterias).

… Estafilococo en infecciones de piel, TCS de tejidos blandos, predomina el segundo HIB (exm)

2.- Celulitis periorbitaria (estafilococo y HIB); infección grave; el tratamiento es con cefalosporinas de 1ª
generación; cefalotina por que es IV + algo más; el manejo es hospitalario.

… El Dr. prefiere cefuroxima + amikacina; para que haya sinergismo contra estafilococo.

3.- Celulitis facial secundaria por infección por varicela; dicloxacilina-cloramfenicol (estafilococo/ HIV)

4.- Ingle con infección; por la piel; estafilococo, y por la zona en la que se encuentra son enterobacterias;
por lo tanto no descartar la posibilidad de anaerobios.

81
5.- Niño con varicela que hace una celulitis por estafilococo pesa 10kg; dicloxacilina, otra cosa es
dicloxacilina + cloramfenicol ó cefalotina + cloramfenicol, en caso de estafilococo puro; dicloxacilina +
amikacina o cefuroxima + amikacina.

6.- Varicela que se infectó secundariamente; obviamente por estafilococo; es grave hay que dar dosis
altas de lo que quieras haciendo sinergismo; cefuroxima-amikacina, dicloxacilina-amikacina,
clindamicina-amikacina; además hay que sedarlo y tronar las ampollas manejarlo como en quemado.

7.- Celulitis facial en niño; ya tiene más de 6 años; por lo tanto el HIB es poco frecuente para su edad; lo
más probable es que sea por estafilococo; tratamiento para estafilococo.

8.- Forunculosis; grano infectado que se exprimió. Poca pus, por lo tanto el manejo es ambulatorio, en
adolescente de 40kg; el tratamiento es con dicloxacilina 250-500mg c/6 horas (cápsulas) VO + curación.

9.- Piel escaldad estafilococcica en neonato (síndrome de Ritter); es grave. El 98% de las infecciones por
estafilococo quedan cubiertas por amikacina más otro siempre y cuando no sean resistentes meticilina;
tratamiento; cefuroxima-amikacina; clindamicina-amikacina; IV intrahospitalario.

10.- Rx. con derrame pleural; 12 meses de edad, qué gérmenes están involucrados?; para su edad 1er
lugar esta el estafilococo, 2º lugar HIB y en 3er lugar el neumococo. El tratamiento integral es:
- Soluciones parenterales
- Sello de agua
- O2
- Antibiótico; dicloxacilina (200mg/kg/día en 4 dosis) + cloramfenicol (100mg/kg/día 4 dosis)
- Cuidados de enfermería
- Signos vitales por turno.

11.- Rx. con focos múltiples; que hace fascitis necrozante más sepsis.

12.-Bebé con balanopostitis; tratamiento agua, jabón, antibióticos; y una vez que ceda el proceso
inflamatorio; hacer circuncisión

13.- Fascia necrozada; es igual a anaerobios + estafilococo; hay que operarlo, abrirlo, lavarle, aumentar el
pH, oxigenar la zona.

14.- Si tiene una infección a nivel de una válvula cardiaca el más común es el Staphylococcus epidermidis;
aunque en menor porcentaje puede ser aureus.

15.- Neonato con sepsis neonatal tardía; el germen más comúnmente implicado es el Staphylococcus
albus. (exm)
16.- Neumatocele; secundario a derrame; estafilococo.

INFECCIONES OSTEOARTICULARES

ARTRITIS SÉPTICA
- Staphylococcus aureus (principal germen involucrado y más en el RN)

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 - H. influenzae tipo B (3er lugar)
- Neumococo (2º lugar)
- Enterobacterias y S. aureus en RN

… Etiología y tratamiento es lo más importante.

Patogenia
- Vía hematógena (más frecuente en el RN)
- Ingresan por extensión de foco infectado; celulitis que se extiende a articulación
- Por inoculación (lesiones punzantes); frecuente a nivel de rodilla; los niños que andan en
bicicleta.

Patología
- Infección
- Membrana sinovial
- Edema, hiperemia, infiltrado de células inflamatorias
- Aumento del volumen sinovial; esto es lo que provoca el dolor, hay secreción purulenta, se
produce exudado fibrinoso y tejido de granulación

Clínica
- Evolución rápida (destructivo; lesiona de forma importante toda la articulación)
- Irritabilidad, fiebre, anorexia
- Incapacidad funcional
- Dolor a la movilización
- Pseudoparálisis
- Flogosis, contractura antiálgica

Articulaciones
- Rodilla (más frecuente en el paciente pediátrico por que es la que más se traumatiza)
- Cadera (más frecuente en el neonato)
- Tobillo
- Codo
- Muñeca

… La mayoría es monoarticular en niño. Neonato, poliarticular es lo más común.

Diagnóstico
- Clínico sobre radiología (ver dos articulaciones del otro pie; aumenta el espacio interarticular por
el edema
- Aspirado del líquido articular (compararlo con LS normal [proteínas, células 200 por ml, glucosa;
semejante a la glicemia, filamento se pierde
- Tinción de Gram, cultivo, citoquímico; es el más importante por que nos orienta si el problema
es de tipo reactivo (viral) o bacteriano
- Hemograma; leucocitosis, neutrofilia, VSG aumentada
- Osteolisis, necrosis ósea; imagen deshilachada (osteopenia, radiolúcido)
- Hiperflujo vascular en tejidos blandos; aumento del espacio articular (radiografías comparativas)
- Gammagrafía Tc 99

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 - RN osteomielitis

… BH; leucocitosis (neutrofilia) + PCR + VSG elevada; proceso bacteriano. VSG normal; Adulto 4-8mm en
1hr; Niño 20mm en 1 hr.
… ¿Qué son los secuestros óseos?; es un aumento de la densidad del periostio; yo hago el diagnóstico y
referir al especialista

Diagnóstico diferencial
- Osteomielitis aguda
- Celulitis periarticular
- Bursitis infectada
- Tuberculosis articular
- Artritis reumatoide
- Fiebre reumática (artritis migratoria [delitecente], nódulos subcutáneos, Corea, eritema.

Tratamiento
- Urgencia quirúrgica; requiere punción articular y si sale positiva la punción pasar directo a
quirófano
- Liquido articular, citoquímico, Gram, cultivo (exm) saberlo.
- Dicloxacilina + amikacina (en contra de estafilococo; tratamiento empírico)
- Cefalotina + amikacina (en contra de estafilococo; tratamiento empírico)
- Cefalosporinas + amikacina (en contra de estafilococo; tratamiento empírico)
- 0-3 meses; ampicilina + amikacina, dicloxacilina + amikacina, cefalosporinas de 3ª generación +
amikacina (exm)
- 3meses - 5 años; dicloxacilina + cloramfenicol; para cubrir HIB
- > 5 años; dicloxacilina + amikacina (Staphylococcus)
- Duración 4 semanas o más (VSG) IV
- Evitar anquílosis

… En el neonato con artritis séptica que cefalosporina usamos; ceftriaxona + amikacina (exm).

OSTEOMIELITIS
- Proceso agudo o crónico
- Disemina hematógena
- Contigüidad
- < 18 meses; cartílago de crecimiento, lo cruzan los vasos metafisarios que terminan junto a la
superficie de la epífisis, hay lagos venosos y circulación lenta. Canales de Havers y Volkman

… Todo paciente < 18 meses debe considerarse la posibilidad de una osteoartrosis; aquí damos dosis
tope IV.

Clínica
- AEG
- Fiebre
- Dolor en el sitio, referido como óseo
- Se asocia a bacteriemia
- Contractura refleja

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 - Edema, eritema, calor
- Pus por fístulas (si las hay)
- Crónica por granulación, agudiza y remite
- Atrofia por desuso (crónica)
- Lesión de cartílago de crecimiento (crónica)
- Fractura patológica (crónica)

Radiología (involucro); capa de neoformación perióstica

- Latencia 10 días
- Destrucción ósea
- Capa de neoformada de periostio (involucro)
- Secuestro cortical

Diagnóstico diferencial
- Fiebre reumática
- Artritis piógena contra sinovitis
- Sarcoma Ewing (rodilla); la localización más frecuente en rodilla
- Sarcoma osteogénico
- Osteoma osteoide
- Micosis
- Tuberculosis
- Sífilis

Tratamiento
- Qx, previo hemocultivo y aspirado; para demostrar el germen causal
- 90% estafilococo dorado
- Dicloxacilina + amikacina
- Cefalotina + amikacina
- Cefuroxima + amikacina 2-4 semanas
- Crónicas 4-6 meses

… Usar la dosis más alta posible haciendo sinergismo; 2-4 semanas IV; el parámetro lo hace ver la VSG
que va disminuyendo.

PAROTIDITIS

- Paramixovirus
- RNA
- Un serotipo
- 5-15 años
- Principal virus en SNC del escolar

Clínica
- Asintomático 30-40%
- Contagio 6 días antes, 9 días después
- Incubación 12-25 días

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 - Pródromos leves
- Fiebre 38-39 (1-6 días), aumento de volumen de parótidas, dolor, dura 1-2 semanas,
adenomegalia, edema stenon, secreción blanquecina
- Dolor con alimentos condimentados

Otros sitios
- SNC 30-50% de todos los virus
- Testículo 3-38%, pospuberal unilateral
- Páncreas 1%

Diagnóstico
- Clínica, epidemiología
- Serología
- Cultivo de virus

Complicaciones
- Encefalitis postinfecciosa 3 semanas
- Esterilidad
- Sordera
- Artritis
- Miocarditis
- Fibroelastosis endocárdica (embrión)

Diagnóstico diferencial
- Supurativa (Staphylococcus aureus)
- Parainfluenzae o Cosackie (adenitis retroauricular)
- Adenitis preauricular
- Tumores (linfomas)
- Sialolitiasis (diagnóstico por sialografía)

Tratamiento
- Sintomático
- Calor o frío local
- Dieta poco condimentada
- Esteroides, antiinflamatorios en orquitis
- Vacunas, virus atenuados Jeryl-Lynn
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Epstein Barr (E-B)

- Faringitis
- Adenopatía
- Esplenomegalia
- Linfocitosis atípica 15%
- Diagnóstico Paul-Bunnel
- 90% a dos años positivo
- Enfermedad del beso (saliva)
- Excretan 18m por excretas

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 - Infrecuente 2 casos en familia

… Problemas respiratorios de ganglios crecidos y dolorosos o incluso tumorales. Es un proceso agudo que
se manifiesta como linfocitosis atípica
… En un problema agudo vemos adenopatías, esplenomegalia y faringitis; que es lo que nos da el
diagnóstico de fase aguda más la linfocitosis con predominio de linfocitos atípicos
… La prueba diagnóstica de Paul Bunnell que es una prueba serológica; se han hecho estudios de esto y
se dice que aproximadamente el 90% de la población ya ha tenido la infección mas o menos a los dos
años. Este es un germen muy común
… La forma de transmisión es por el beso (saliva), un individuo infectado puede andar excretando virus
por largo tiempo. Es casi imposible controlar la enfermedad (18 meses)
…Infrecuente 2 casos en una familia por que la mayoría son seropositivos; son inmunes.

Patogenia
- Anillo de Waldeyer epitelio de orofaringe
- Viremia
- Linfocitos B, destrucción
- Anticuerpos anti E-B
- Invierte CD4/CD8
- Afecta tejido linfoide
- Desmieliniza

… Suele entrar a través del epitelio respiratorio e infecta el anillo de Waldeyer, infecta linfocitos, forma
sincicios, infecta a la célula de tal forma que produce virus y luego se destruye. Disminuyen los CD4 y los
CD8 empiezan a elevarse; nos lleva a inmunodeficiencia que puede ser grave. Hay quienes se espantaban
por el poder oncogénico del virus pero no es lo habitual, lo más común son los cuadros agudos con
resolución
… LCR del E-B (exm)

Clínica aguda
- La mayoría asintomáticos
- Adenopatía de 4 semanas a 3 meses
- Faringitis
- Fiebre baja a moderada; 3 semanas
- Esplenomegalia (ruptura) 60%
- Rash tronco y cara; maculo-pápulas, aumenta con penicilina y ampicilina (12h-4 días)

… Hay crecimientos cervicales ganglionares dolorosos que duran desde 4 semanas hasta 3 meses. Un
porcentaje de los individuos tienen incremento del bazo, riesgo de ruptura que puede ser una urgencia
quirúrgica
… Rash máculo-papular que inicia en tronco y cara y que puede diseminarse y que aumenta con
antibióticos; por lo tanto “alergia” a penicilinas.

Clínica crónica
- Clínica recurrente
- Niño, faringitis de repetición o bajo rendimiento escolar
- Astenia, adinamia, depresión

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… Es un virus simulador en muchos aspectos por lo tanto también puede dar manifestaciones crónicas o
recurrentes como faringitis con amígdalas grandes; blancas, amarillentas; lesión con aspecto de
“quemadura de cigarro”
… Se puede confundir con menopausia

Clínica congénita
- TORCH
- Micrognatia
- Criptorquidia
- Cataratas

… Puede infectar el embrión en desarrollo; por lo tanto esta en el complejo TORCH. Un TORCH ordinario
tendrá; cardiopatías, datos relevantes de TORCH; RN o < 6 meses, retraso psicomotor y del crecimiento,
hepatoesplenomegalia, ictericia de larga evolución; más alteraciones asociadas (exm)
… Estos son datos relevantes de un TORCH secundario a MNI

Complicaciones
- 20% las tienen más los niños
- Respiratorias (neumonías parecida a bronquiolitis intersticial)
- SNC (NI viral)
- Hematopoyético (aplasia medular, plaquetopenia, disminución selectiva de algunas células)
- Artritis, dermatitis palmar, ruptura de bazo, apendicitis

… La que nos preocupa es la ruptura de bazo; por tanto es obligatorio tener al paciente en reposo
relativo.

Diagnóstico
- BH; linfocitos atípicos >15% (células de Downey)
- Paul Bunnell; anticuerpos heterófilos, absorción con riñón de cobayo (Ag de Forsman),
monospot, monotest
- AB anti E-B, IgG se eleva 4 veces

... Linfocitos atípicos; células de Downey que tienen núcleo grande, sobretodo después de la 1ª semana
de la enfermedad; >15% de los linfocitos se diagnostican como atípicos. La prueba de Paul Bunnell es la
más específica para MNI
… Nosotros solo llegamos al reconocimiento de linfocitos atípicos y manifestaciones clínicas.

Diagnóstico diferencial
- FAM estreptocócica
- Faringitis, adenovirus, cosackie
- Toxoplasmosis
- CMV adquirido (inmunodeficiencia)
- Leucemia, linfoma

… Cosackie virus nos causa una herpangina (lesiones ulcerativas, vesiculares a nivel de amígdala)

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… A veces los crecimientos ganglionares son tan marcados que debemos pensar en otros padecimientos
como linfomas

Tratamiento
- Evolución benigna, ID más letalidad
- Inmunidad toda la vida
- Reposo
- Prednisona
- ¿Aciclovir?

… No les vamos a dar nada por que:

- La mayoría tiene evolución benigna
- Los pacientes ID son los que más se mueren
- Una vez que enferma da inmunidad para siempre
- Reposo indicado para evitar la ruptura del bazo
- PDS; realmente es para decir que les estamos dando algo
- Aciclovir; no se sabe; en estudios (+ en contra que a favor).

DIFTERIA

- Infecto-contagioso
- Toxina corinefago β tox+
- Corynebacterium diphteriae
- Gram + (Mazo o cerillo)
- Clínica respiratoria o cutánea
- Sistémica; corazón, SNC, SNP riñón
- Cultivo Loeffler

Epidemiología
- Más en marginados
- Preescolar - escolar
- Otoño – invierno
- Transmite saliva
- Incubación de 2-6 días
- Transmisibilidad 2-4 semanas (sin tratamiento), 1-3 días (con tratamiento)

Patogenia
- Epitelio respiratorio, conjuntival, genital
- Difteroides - fago - patógenos
- Toxina aminoterminal inactiva translocasa
- Toxina carboxiterminal entrada a célula
- Coloniza- necrosa- pseudomembranas con sangre
- 30% Streptococcus pyogenes
- Corazón, riñón, SNC

Clínica

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 - Nasal; IVRA, rinorrea mucopurulenta, sanguinolenta, escoriación en narinas y labio, fetidez,
membranas en tabique. Poca toxina
- Faringoamigdalina; más grave y frecuente, fiebre elevada, faringe roja 2 días, membrana
delgada blanquecina que engrosa, gris-obscuro, sangra al desprender y se extiende, obstrucción
respiratoria. Mas grave en niños, cuello de toro, congestión facial, rinorrea, otorrea
hematopurulenta, pulso rápido y filiforme
- Miocarditis; 100% en graves IC (10-14 días)
- Laringotraqueal; extensión de faringoamigdalina, con poca toxina si es única, forma leve, LTB-IR-
tubo ventilación
- Cutánea; países tropicales, arañazo, ampolla, úlcera bien definida, dolorosa, exudado, fetidez

Diagnóstico
- Clínica
- Aislar e identificar germen
- Diagnóstico de virulencia de cepa
- Gram; letras chinas
- Azul de metileno; corpúsculos metacromáticos en extremos
- Cultivo en Loeffler o agar Telurito

Diagnóstico diferencial
- Resfriado, sinusitis, etmoiditis, cuerpo extraño
- Faringoamigdalitis; Streptococcus β hemolítico del grupo A
- Adenovirus; membranas delgadas
- Mononucleosis 30%, linfocitos atípicos
- Herpes

Tratamiento
- Antitoxina 40 000- 120 000 UI acorde a la gravedad, dosis única
- Penicilina procaínica en ambulatorio o eritromicina; PGSC en hospital; 2 semanas
- Miocarditis prednisona 1.5mg/kg/día 2 semanas
- Manejo de complicaciones

Manejo de contactos
- Penicilina benzatínica a dosis única
- Antitoxina 5000-10 000 UI IM DU
- Prueba de Shick; 0.1ml ID de toxina con control en otro brazo. Edema, eritema, descama, color
obscuro.

Prevención
- DPT 7-25 Lf según esquema nacional
- TD 2 Lf 6-7 años.

TOSFERINA

- Síndrome coqueluchoide

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 - Tosferina; B. Pertusis
- Síndrome pertussis, parapertussis, bronchiseptica, adenovirus (1,2,3,5,6), CMV, Chlamydia,
mycoplasma, echo, cosackie

… Tos parecida al canto de gallo. La tosferina en particular es producida por B. pertussis.

Tosferina
- Toxina pertussis (termolábil)
- Hemaglutinina filamentosa (fijación a epitelio)
- Adenilatociclasa dermonecrótica
- Citotoxina traqueal

… La B. pertussis tiene una toxina y una hemaglutinina.

Tosferina
- Edad 0-4 años 68.6%
- Incubación de 1-2 semanas (7 días)
- Transmisibilidad de fase catarral (1-2 semanas) a paroxístico (4 semanas) con tratamiento 7 días
- Recién nacido es más grave

… Lo que hace finalmente es sensibilizar a nivel del epitelio respiratorio; sensibiliza también las células β
de los islotes de Langerhans del páncreas; por lo tanto provoca hiperinsulinemia y una hipoglucemia
consecuente y si le ponemos epinefrina; normalmente cuando se pone epinefrina hay glucogenolisis y
por tanto aumenta la glicemia. Pero aquí como hay hiperinsulinemia al poner epinefrina hay
hipoglucemia refractaria a la epinefrina (exm)
… Por lo tanto se mantiene contagioso mes y medio, pero si le damos los venenos cura en 7 días con
tratamiento
… El aislado en el hospital es de tipo respiratorio; cuando menos 7 días con tratamiento y luego lo pasas
a las otras camas.

Patogenia
- Coloniza epitelio respiratorio
- Toxina pertussis
- Susceptibilidad a mediadores de epitelio
- Estimula células β del páncreas
- Reacción leucemoide
- Sensibiliza miocardiocitos (bajo gasto, hipotensión)
- LPS (fiebre por vacuna)

… Es un germen que no invade, solo coloniza epitelio respiratorio alto, incluso a nivel de nasofaringe, que
es donde más lo podemos encontrar; empieza a producir toxinas que empiezan a generar susceptibilidad
a mediadores inflamatorios
… Sensibiliza epitelio respiratorio; cualquier estimulo como frío, calor, infecciones virales asociadas lo
puede estimular; por lo tanto cualquier cosa desencadena los accesos de tos
… Estimula las células β del páncreas; por lo tanto hay hipoglucemias refractarias al tratamiento con
epinefrina

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… Las toxinas también estimulan a nivel de médula ósea dando una reacción leucemoide a la 2 semanas
de evolución clínica; es una reacción que se parece a la leucemia; hematológicamente hay aumento de
linfocitos >20 000
… Sensibiliza al miocardiocito por lo tanto hay bajo gasto e hipotensión
… Los lipopolisacáridos son lo que realmente generan reacciones adversas de la vacuna, sobretodo
pertussis completa (fiebre, dolor en sitio de aplicación, irritable, inquieto, molesto); hoy como
manejamos pertussis acelular; excluimos este factos LPS; por lo tanto no hay tantos o casi nada de
efectos adversos; más que dolor en el sitio de aplicación.

Clínica
- Pobre en < 6 meses; catarral 1-2 semanas; IVRA
- Paroxístico; 4-6 semanas, tos en accesos, espasmódica, paroxística, cianozante, disneizante,
emetizante, silbido inspiratorio
- Convalecencia, semanas a meses, recrudece con IVRA hasta un año

… Niño chiquito; no tienen tos, solo hacen apneas y se ponen negros. Entran en fase catarral y es como
cualquier cuadro respiratorio y dura de 1-2 semanas. La madre dice que empieza a toser pero poquito,
luego es una tos más seca y fea y luego esta como si nada y empieza a toser, toser hasta que vomita. El
paroxístico es lo que da las manifestaciones más floridas de pudiendo hasta 1.5 mes.
… La tos es en accesos (veces al día), pero los golpes de tos pueden ser de hasta 14-20 veces sin agarrar
aire por accesos de tos. Espasmódica, por que se genera o es generada por contractura muscular intensa
y puede dar como complicaciones; hernia diafragmática, inguinales, umbilicales, prolapso rectal,
protrusión de lengua (ulcera de frenillo), vómito, etc.
… Cianozante por que se pone morado por hipercapnia, disneizante, lo hace vomitar y el silbido típico
que parece “canto de gallo” a la hora de meter aire
… Puede pasar a fase de convalecencia; ojo por que luego de 5 meses por ejemplo por el epitelio
respiratorio sensibilizado empieza con manifestaciones, no es que le de de nuevo; es que está sensible y
puede durar hasta un año así; por lo tanto hay que darle tratamiento hasta que se estabilice.

Complicaciones
- Edema cerebral, convulsiones, hemorragia intracraneal, encefalopatía, hemorragia conjuntival,
epistaxis, sinusitis, otitis media, lesiones de lengua (úlcera de frenillo), sangrado faríngeo,
sangrado esofágico, sangrado traqueobronquial
- Neumonía, neumonía aspirativa, hernia hiatal, hernia umbilical, prolapso rectal, hipoglucemia,
desnutrición, deshidratación, alteraciones electrolíticas (por el vómito)

…Hay complicaciones directas e indirectas; como la desnutrición por que no come y lo que come lo
vomita, alcalosis hipoclorémica secundaria a vómito
… Muchos terminan en hospital como los complicados, los menores de 6 meses aunque no estén
complicados por que si lo dejamos puede broncoaspirar y morirse

Diagnóstico
- Epidemiología
- Clínico
- Laboratorio; BH con reacción leucemoide (7 días)
- ELISA, anticuerpos precipitantes aglutinantes, PCR. Nosotros no los hacemos solo BH (sospecha)
y avisamos al ISEA

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… Ya no tenemos problemas con la tosferina por que estamos vacunados desde chiquitos (2, 4, 6, 24m y
4a). Tomar muestras y mandar al INDRE
… Clínicamente es como hacemos el diagnóstico de la tosferina y paraclínicamente lo diagnosticamos
después de una semana de evolución con BH con reacción leucemoide, si después de 7 días no hay
reacción leucemoide; lo diagnosticamos como coqueluchoide
… Si se detecta tosferina empieza campaña de vacunación masiva

Diagnóstico diferencial
- Cuerpo extraño
- Linfoma, leucemia (con compresión ganglionar; provoca tos)
- Fibrosis quística
- Síndrome pertussis por Chlamydia
- Tuberculosis (endobronquitis); la tuberculosis provoca un ganglio que genera estímulo tusígeno.

Tratamiento
- Sin complicaciones
- Eritromicina 50mg/kg/día 4 dosis por 14 días
- Benzonatato (adultos); 8mg/kg/día 4 dosis por 3-6 días
- Salbutamol; 0.15mg/kg/dosis c/8-6hrs
- Con complicaciones; según la complicación
- Neumonía + síndrome coqueluchoide; ampicilina, amoxicilina, penicilina sódica + eritromicina
por 14 días
- Hernia diafragmática; omeprazol, antiácidos a parte el salbutamol
- Otitis; amoxicilina/clavulánico por 14 días + vasoconstrictor; fluidificar moco

… Si no está comprobada la B. pertussis o en otro el tratamiento es por 10 días

… El fármaco estándar es la eritromicina, pero hay quienes no la aguantan. Les podemos dar Azitromicina
(cubrir al menos 5 días o hasta 7 días) 14 días para evitar recaídas. Ampicilina/Amoxicilina pero
cubriendo 14 días
… Benzonatato; vienen el perlas de 100mg y supositorios de 50mg
… Salbutamol, presentación 2mg/5ml; si pesa 4kg; le damos 0.6mg/día, 1.5ml/día por lo tanto 0.5ml
c/8hrs

Prevención
- Vacuna en pentavalente de esquema nacional y DPT (pertussis completa), precaución con
pacientes neurológicos no controlados
- Pertussis acelular
- Refuerzo vacunacional a contactos de caso y eritromicina

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Etiología - < 1% con manipulación e

- 95% enterobacteriaceae inmunodeficiencia; estafilococo y
- 60-90% E. coli pseudomonas
- Resto; Klebsciella, Proteus - Adenovirus (tipo 7), cistitis hemorrágica

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 IVU y Uropatía
Epidemiología - 37% en mujeres
- Más en lactantes - 57% en varones
- Más en mujer
- Edades extremas, varón Tratamiento
- En neonato por malformaciones - Erradicar infección
- Corregir alteraciones anatomo-
Frecuencia fisiológicas
- Varón 1% - Prevenir recurrencias
- Mujer 3%
- Relación con malformación 10% Tratamiento integral
- IRC relación con IVU 25% - Acidificar orina
- Ingesta de líquidos
IVU - Antibióticos
- Bacteriuria. Criterios de Kass - Controles hasta por 1.5 años
- 0 - 10 000 UFC negativa - Gabinete al mes de episodio agudo
- 10 -100 000 UFC sospecha o - Quimioprofilaxis en recurrencia
contaminación
- > 100 000 UFC positivo Diagnóstico diferencial
- Método de toma de muestra - Tuberculosis
- GMN
Vías de acceso - Nefritis no bacteriana
- Hematógena - Colagenopatías
- Ascendente - Neoplasias
- Vulvovaginitis
Clínica
- Asintomática 60% Prevención
- RN; datos sistémicos - EGO y urocultivo c/6 meses a 1 año o 1
- Lactante; irritabilidad, fiebre, orina ½ año
fétida
- Preescolar y escolar urgencia, enuresis, Clasificación
disuria, polaquiuria, dolor abdominal - Altas
- Adolescente y adulto con clínica franca - Bajas

Diagnóstico Clínica
- De infección - Fiebre vs afebril
- Anatómico - Dolor vs disuria
- De uropatía de fondo - Fetidez de orina
- Polaquiuria
Diagnóstico - Urgencia y tenesmo
- Clínico
- EGO Cultivo de Kass
- Urocultivo - < 10 000 negativo
- VSG - 10 000 - 100 000 sospecha
- PCR - > 100 000 positivo
- Gabinete
Tratamiento

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 - TMP/SMZ
- Nitrofurantoína Seguimiento
- Aminoglucósidos - Cada 1-4 meses
- Fosfomicina/ Trometamol (pediátrico - 18 meses de seguimiento
2gr, Adulto 3 gr, IVU bajas) - Alta si no hay recaída o recurrencia.
- 10-21 días
TUBERCULOSIS

- Mycobacterium tuberculosis
- Hominis y Bovis
- 3 millones de muertes anuales (2005)
- 30 000 casos nuevos/ año en México
- Enfermedad de la pobreza

… El bovis ya casi no se ve por que se pasteuriza la leche.

Atípicas
- I. Fotocromógenas; kansasii, marin m, simiae
- II. Escotocromógenos ; Escrofulaceum
- III. No fotocromógenos; Avium, intracellulare
- IV. Crecimiento rápido. Fortium, chelonei

Atípicos
- Crecen lento a baja temperatura
- Resisten tuberculostáticos
- Poco patógenos en animales
- Resisten Isoniacida

Tuberculosis. La Típica
- Inhala o ingiere
- Primoinfección (no está sensibilizado contra la bacteria)
- Reinfección, tipo adulto (ya esta sensibilizado)
- Periodo prealérgico 4-8 semanas
- Complejo de Ranke (neumonitis, linfangitis, linfoadenitis)
- Autolimitada 95% nódulos de Gohn
- Linfocinas o linfotoxinas

… A nivel de pulmón produce una infección de 1ª vez; muy localizada llamada linfoadenitis; después de
la primoinfección pasa a un periodo prealérgico donde el organismo está en contacto con la bacteria; por
lo tanto produce anticuerpos y se puede valorar esta respuesta; pasa de 4-8 semanas (exm)
… Caverna; en el niño no se ve. Cuando el propio organismo trata de destruir el bacilo en la reinfección;
por que el organismo causa lisis; destruye también el parénquima y hay más daño.

Reinfección (en adulto)

- Endógena
- Exógena
- Lesiones cavitarias

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 - Bacilifero (por el casium que se va al bronquio)
- Infrecuente que se autolimite

Patología
- Células gigantes tipo Langhans
- Caseum
- Folículo de Koster (granuloma)
- Cavernas apertura a vasos (esputo con hemoptisis) o bronquios

Formas clínicas
- Congénita (la madre tiene diseminación de TB; entra al feto por la placenta y se va en el niño a
hígado y a nivel sistémico; por lo tanto óbito.
- Primaria; asintomática, sintomática; órganos
- Reinfección; órganos afectados

Congénita
- Diseminación hematógena
- Alta mortalidad
- Foco primario en hígado
- Diferencial con Torch

… Dónde no hay tuberculosis?, pelo, uñas y dientes. Las lesiones en piel son crónicas.

Primaria
- Prealérgico 4-8 semanas
- Autolimita la mayoría
- Inicio insidioso
- Fiebre vespertina, pérdida de peso, anorexia, diaforesis nocturna
- Tos seca o mucoide (>15 días crónica)

… Puede haber infección aguda en la caverna

… Clínicamente como sabemos que el niño tiene tuberculosis; no tiene caverna, en la clínica tiene fiebre
de larga evolución, AEG, pérdida de peso y crónico.

Reinfección
- Fiebre, astenia, adinamia, pérdida de peso
- Tos, esputo hemoptoico, vómica (hemoptisis en gran cantidad)
- Soplos anfóricos (por caverna que esta comunicada al bronquio)

Diagnóstico
- Clínica sugestiva
- COMBE (evaluación epidemiológica de contactos)
- PPD (proteínas purificadas de M. tuberculosis; 1 décima de ml
- Radiología sugestiva (infiltrado miliar, síndrome de lóbulo medio, radiografía sin evolución; pasas
de 15-20 días y sigue igual.
- Bacteriología, BAAR, cultivo
- Estudios especiales (ELISA, reacción en cadena de la polimerasa, etc.)

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 - Terapéutica diagnóstica; esto se vale en el niño.

PPD (intradérmico antebrazo izquierdo)

- Derivado de proteína purificada
- 2 y 5 unidades
- Induración < 5 mm negativo
5-10mm sospecha o BCG (vacunado), HIV
> 10mm positivo
- Conversión de la prueba; aumenta la induración 6mm o más después de una semana

… En la segunda prueba si aumenta a 6mm; PPD+, sospecha de tuberculosis. PPD 75mm; VIH + y
desnutrido.
… Se pone .1ml de 2 o 5 UI. Se lee de 48 a 72hrs con la técnica de rodado
… Placa de tórax sugestiva; cavernas, Tb miliar; como que le avientas arena; radiopacos
… Individuo sano trabajador de la salud ≤ 15 es normal, ≥ 15 hacer conversión de la prueba a la semana.

PPD. Falsas negativas

- En periodo prealérgico
- Desnutrición grave
- Enfermedad anergizante
- Terapia Hain
- Esteroides o inmunosupresores
- Tb avanzada
- Igs o vacunas antivirales (por que tienen virus atenuados que disminuyen la RI)

… Mala técnica de aplicación.

BAAR
- Ziehl Neelsen 60% de sensibilidad
- Aur mina rodamina 70-80% (más confiable)
- Positividad con > 10
- Cultivo Lowestein Jensen, Middle Brook

… 1x104 es positivo.

Tratamiento
- Primario 2HRZE/ 4 hrs
- Retratamiento primario
- Retratamiento estandarizado
- Retratamiento individualizado
- RIFATER; 3-4 grageas al día
 Isoniacida 75mg 10mg/kg/día
 Rifampicina 150mg 15mg/kg/día
 Piracinamida 400mg 20mg/kg/día
 Etambutol (5% de toxicidad en pediátricos, ceguera al color verde).

Prevención

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 - Bacilo de Calmette – Guerin
- Administración al RN
- No reactivos quedan inmunizados
- Factible revacunación
- 15% protección a formas pulmonares
- 85% protección a formas extrapulmonares.

… Saber la proporción de RIFATER (exm)

BRUCELOSIS

- La segunda gran simuladora

- 1861 Martson; describe la enfermedad
- 1886 Bruce; identifica Micrococcus melitensis

Sinonimia
- Fiebre de Malta
- Fiebre ondulante
- Enfermedad de Bang
- Fiebre del mediterráneo

Etiología
- Bacteria gran negativa
- Aerobia
- No pilis

Causas de incremento
- Aumento de la población animal doméstica
- Empeoran condiciones de crianza
- Aumento de la explotación ganadera
- Bajo control sanitario
- Disminución de la vigilancia epidemiológica

Animales importantes para el humano

- Bovinos
- Caprinos
- Ovinos
- Suinos
- Canidos

… Resistencia en ambiente y materiales; se puede mantener viable por medio año en líquidos; es un
problema. En las cabras; el estiércol.
… Pruebas adecuadas o usadas; Huddleson, Rosa de Bengala, 2 Mercaptoetanol.

Transmisión al hombre
- Ingesta de leche y derivados
- Contacto con piel y conjuntivas

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 - Inhalación de sustancias desecadas
- Inoculación accidental

Brucelosis en México
- Morbilidad 4.2 casos/100 000 habitantes 1984
- Mortalidad 0.1 muertes/100 000 habitantes; > en SLP
- Grupo de edad 15-44 años

… Coahuila, Durango, Guanajuato, Jalisco, Michoacán, NL, Querétaro. En Ags. al norte es común; en San
Pancho, Cosío; es común por que comen queso de cabra.

Clasificación. Evolución
- Aguda < 3 meses
- Subaguda 3-12 meses
- Crónica > 12 meses

Brucelosis aguda. Clínica

- Incubación 2-3 semanas
- Inicio insidioso; por que se replica lentamente
- Fiebre*, escalofríos, diaforesis
- Astenia, adinamia, cefalea
- Artralgias dolor torácico
- Esplenomegalia 50%
- Hepatomegalia
- Linfadenopatía

… El cuadro clínico se parece mucho a otras enfermedades; por eso se le llama la 2ª gran simuladora. La
única diferencia es la fiebre ondulante que aparece 1 día y desaparece 2-3 días (exm).

Brucelosis cónica. Clínica

- Decaimiento
- Cefalea frontal o retroorbital
- Mioartralgias
- Diaforesis
- Pérdida de peso
- Esplenomegalia 10%

… Se parece al cuadro de una mujer posmenopáusica; se debe sospechar por que estamos en una zona
endémica.

Diagnóstico
- Cultivo 20% (no se hace)
- Huddlesson > 1:160 (exm)
- Rosa de Bengala (ideal)
- Aglutinación de tubo estándar
- 2 Mercaptoetanol
- Fijación de superficie

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 - Hemaglutinación pasiva
- RIA, CIEF, ELISA

… ¿Cuándo pedir RF?, a partir del séptimo día. Que involucra el tomar reacciones febriles; me reportan:
- Rosa de Bengala
- Salmonella Tiphy (Ag O y Ag A), Paratiphy (Ag A y B)
- Proteus OX19
- Brucella
… La prueba de Huddlesson; es la prueba tradicional que se hace, es la más fácil, la más vieja, la poco
menos sensible.
… Títulos positivos se consideran 1:160
… Si tiene 5 días de evolución y me reportan 1:80; que valor le das; por ejemplo del tipo O; está en la fase
aguda probablemente; por lo tanto te esperas 2 días y va a salir 1:160.

Complicaciones
- 2-20% orquitis, epididimitis
- 30% artralgias, artritis supurativa
- 0.3% síndrome meníngeo, encefálico, medulares, radiculoneuríticos
- Hepatitis
- Endocarditis
- Pulmón y ojo
- Choque séptico, CID

… Si me reportan RF a los 7 días: ¿Qué piensas?

- Tífico O 1:40
- Tífico H 1:80
- Brucella 1:160
- Proteus OX19 1:40 (riketsiosis)
… Este paciente tiene una brucelosis aguda
… Exm Diarrea aguda es de 15-30 días 2º parcial.
… La artritis es de lenta evolución, no tan aguda; = en tubeculosis.

Tratamiento
- Tetraciclina 25-40mg/kg/día 4 dosis por 21 días
- Estreptomicina 20mg/kg/día 1 dosis por 21 días
- TMP/SMZ 10-50mg/kg/día 2 dosis; 3-8 semanas (> 30kg por arriba de 160/800 c/12hrs).
… Esquema triple por 3 semanas en fase aguda
- Rifampicina 15-20mg/kg/día 3 dosis por 21 días
… En el pediátrico se da doble esquema (rifampicina y TMP/SMZ).
… Debemos dar mínimo 3 semanas de tratamiento y luego volvemos a hacer las RF específicas para
Brucella y deben de bajar los títulos o no subir = buen tratamiento.

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