Breviario para La Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles 2012

www.imss.gob.
mx
www.gobiernofederal.gob.mx
Direccin de Prestaciones Mdicas
Breviario para la Vigilancia
Epidemiolgica de enfermedades trasmisibles
2012
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FECHA DE EDICIN:
JULIO 2012
Breviario para
la Vigilancia
Epidemiolgica
de enfermedades
trasmisibles
2012
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Director General
Lic. Daniel Karam Toumeh
Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular de la Unidad de Salud Pblica
Dr. lvaro J. Mar Obeso
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas de Salud
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador de Polticas de Salud
Dr. Javier Dvila Torres
Coordinadora de Programas Integrados de Salud
Dra. Irma H. Fernndez Grate
Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica
Dr. Vctor Hugo Borja Aburto
Coordinador de Salud en el Trabajo
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinadora de reas Mdicas
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinador de Educacin en Salud
Dr. Salvador Casares Queralt
Coordinador de Investigacin en Salud
Dr. Fabio A. Salamanca Gmez
Coordinador de Planeacin en Salud
Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce
Coordinador de Planeacin de Infraestructura Mdica
Dr. Alejandro Morales Rojas
Breviario para la Vigilancia Epidemiolgica de enfermedades trasmisibles 2012
6
ndice
1. Introduccin .....................................................................................................................................................7
2. Objetivo................................................................................................................................................................7
3. Principales deniciones en vigilancia epidemiolgica ...............................................7
4. Reglamento Sanitario Internacional ...........................................................................................9
5. Eventos (casos y defunciones) sujetos a vigilancia epidemiolgica: ...........10
Poliomielitis - Parlisis cida aguda ...............................................................................................10
Enfermedad febril exantemtica: sarampin-rubola..........................................................13
Sndrome coqueluchoide-tos ferina ...............................................................................................17
Ttanos ...............................................................................................................................................................19
Ttanos neonatal .........................................................................................................................................21
Sndrome de rubola congnita (SRC) ..........................................................................................21
Tuberculosis menngea............................................................................................................................22
Difteria ................................................................................................................................................................24
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV) ............................................26
Infecciones invasivas por Haemophilus inuenzae (Hib) .....................................................30
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)...........................................................................32
Inuenza ...........................................................................................................................................................35
Rabia ....................................................................................................................................................................37
Accidentes causadas por animales ponzoosos .....................................................................42
Fiebre por dengue (FD) y Fiebre hemorrgica por dengue (FHD) ...............................47
Virus del Oeste del Nilo (VON) .............................................................................................................51
Fiebre amarilla ...............................................................................................................................................52
Encefalitis Equina Venezolana (EEV) o Fiebre Equina Venezolana (FEV). ..........................53
Paludismo.........................................................................................................................................................54
Clera ..................................................................................................................................................................56
Enfermedad diarreica aguda por rotavirus ..................................................................................58
Leptospirosis ..................................................................................................................................................59
Slis congnita .............................................................................................................................................61
Meningitis meningoccica ...................................................................................................................62
Meningoencefalitis amibiana primaria ..........................................................................................64
Rickettsiosis .....................................................................................................................................................64
Tifo Epidmico...............................................................................................................................................66
Tifo Endmico o Murino ..........................................................................................................................67
Fiebre recurrente .........................................................................................................................................67
Peste ....................................................................................................................................................................68
Tuberculosis pulmonar ............................................................................................................................70
Tuberculosis resistente a frmacos ...................................................................................................74
Lepra ....................................................................................................................................................................75
Infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) ........................................76
Hepatitis vrica B (VHB) .............................................................................................................................81
Hepatitis vrica C (VHC) ............................................................................................................................82
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana) .........................................................84
Brucelosis ..........................................................................................................................................................86
7
6. Epidemias y brotes ...................................................................................................................................89
Referencias .....................................................................................................................................................92
Anexo 1. Laboratorio .............................................................................................................................95
Anexo 2. Tcnica para la toma de muestras ..................................................................... 102
8
1. Introduccin
Este breviario contiene informacin acerca de las enfermedades que son de noticacin
obligatoria e inmediata, medidas bsicas para la atencin de los casos, deniciones ope-
racionales de los padecimientos prioritarios y de inters institucional, y actividades de pre-
vencin y control que se deben realizar. Incluye los sistemas de vigilancia de las enferme-
dades prevenibles por vacunacin, infeccin por el virus de inmunodeciencia humana/
sndrome de inmunodeciencia adquirida VIH/SIDA, dengue hemorrgico, clera, tubercu-
losis pulmonar, inuenza, hepatitis virales, entre otros. Por su importancia, se describen en
este Breviario las intoxicaciones por animales ponzoosos.
Esperamos que el presente documento proporcione al mdico epidemilogo, mdico fa-
miliar y dems personal de salud, una herramienta amigable, sencilla y fcil de consultar,
para promover su participacin en la identicacin, deteccin y su noticacin oportuna
de estas enfermedades, as como para mejorar la calidad del proceso de la vigilancia epi-
demiolgica en el Instituto.
Asimismo, podrs consultar nuestra pgina en intranet para mayor informacin, tales
como boletines epidemiolgicos semanales y anuales, calendarios epidemiolgicos, ca-
nales endmicos por unidad, reporte de infecciones nosocomiales, consulta del Sistema
nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), entre muchas aplicaciones
ms. http://11.33.41.38:90/portal/
2. Objetivo
Unicar los criterios de la vigilancia epidemiolgica en los padecimientos de notica-
cin obligatoria e inmediata, as como de las medidas de prevencin y control para la
atencin de los casos.
3. Principales deniciones en vigilancia epidemiolgica
Asociacin epidemiolgica: A la situacin en la que dos o ms casos comparten
caractersticas epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona.
Brote: Al aumento inusual en el nmero de casos; dos o ms casos asociados epide-
miolgicamente entre s de aparicin sbita y de diseminacin localizada en un espacio
especco; en situaciones especiales un slo caso puede considerarse brote.
Caso: Al individuo de una poblacin en particular que, en un tiempo denido, es sujeto de
una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin.
Caso sospechoso: Es la persona en riesgo que, por razones epidemiolgicas, es susceptible y
presenta sintomatologa inespecca del padecimiento o evento bajo vigilancia.
Caso probable: Es la persona que presenta signos o sntomas sugerentes de la enferme-
dad o evento bajo vigilancia.
Caso conrmado: Es el caso cuyo diagnstico se corrobora por medio de estudios auxi-
liares, o aquel que no requiere estudios auxiliares pero presenta signos o sntomas propios
del padecimiento o evento bajo vigilancia, as como la evidencia epidemiolgica.
Caso compatible: Es el caso en el cual, por defecto en los procedimientos de vigilancia,
no es posible precisar el diagnstico en estudio.
9
Eliminacin: Es la ausencia de casos aunque persista el agente causal.
Epidemia: Es el aumento en la frecuencia esperada de cualquier dao a la salud en el
ser humano, durante un tiempo y un espacio determinados. En algunos padecimientos la
ocurrencia de un solo caso se considera epidemia.
Erradicacin: A la desaparicin en un tiempo determinado, tanto de casos de enferme-
dad como del agente causal.
Estudio epidemiolgico: A la investigacin del proceso salud, enfermedad, del cual se ob-
tiene informacin epidemiolgica de casos, brotes y situaciones de inters epidemiolgico.
Eventos (casos y defunciones) de noticacin inmediata: Parlisis cida aguda, po-
liomielitis, enfermedad febril exantemtica, sarampin, sndrome coqueluchoide, tos ferina,
difteria, inuenza, rubola, rubola congnita, tuberculosis menngea, clera, ttanos, tta-
nos neonatal, ebre amarilla, peste, ebre recurrente, tifo epidmico, tifo murino, ebre man-
chada, meningitis meningoccica, meningoencefalitis amibiana primaria, encefalitis equina
venezolana, dengue hemorrgico, paludismo por Plasmodium falciparum, leishmaniasis,
enfermedad de Chagas, oncocercosis, conjuntivitis hemorrgica epidmica, meningitis por
Hib, rabia humana, eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin y sustancias
biolgicas, lesiones por abeja africanizada, la presencia de brotes o epidemias de cualquier
enfermedad, urgencias de riesgo biolgico: ntrax, viruela, tularemia y botulismo.
Hospital centinela: Al hospital designado donde se realiza una bsqueda activa sistema-
tizada, para obtener informacin de mayor calidad sobre eventos de salud seleccionados,
con actividades prioritarias como: anlisis de la morbilidad y mortalidad, estudio de casos
y toma de muestras, implementacin de medidas de prevencin y control, as como capa-
citacin al personal.
Hospital monitor concentrador: Es un hospital designado en la delegacin, que deber
realizar las mismas actividades que la unidad monitora (USMI). Para el evento centinela
de Inuenza, concentra las muestras celulares, que tomarn las Unidades Monitoras y los
hospitales de su delegacin o regin en los pacientes que cumplan la denicin de caso
sospechoso y requieran hospitalizacin, para ser enviadas al Laboratorio Central de Epide-
miologa de La Raza, Monterrey, Guadalajara o Mrida para su conrmacin diagnstica.
Incidencia, tasa de: Expresa la velocidad con que se adquiere una enfermedad en una
poblacin expuesta y en un tiempo determinado. Tiene como numerador los casos nue-
vos ocurridos durante un tiempo determinado y como denominador el nmero de perso-
nas de la poblacin expuesta al riesgo. Por lo general se expresa en trminos del nmero
de casos por 1,000 o 100,000 habitantes y por ao.
Letalidad, tasa de: Es la proporcin expresada en forma de porcentaje, entre el nmero
de muertes por una enfermedad particular con respecto al nmero de casos de tal enfer-
medad en un periodo dado.
Noticacin de casos: Accin sustantiva de la vigilancia epidemiolgica por medio de
la cual los servicios de salud informan de manera rutinaria y obligatoria a las autoridades,
sanitaria e institucional, la presencia de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica.
Noticacin inmediata: Comunicacin que debe realizar el noticante o el informante,
en las primeras 24 horas del conocimiento de la ocurrencia de padecimientos o eventos
sujetos a vigilancia epidemiolgica, por la va ms rpida disponible. Posteriormente se de-
bern transmitir los datos en los formatos de Noticacin Inmediata de Caso, Noticacin
de Brote y Noticacin de defuncin, segn corresponda.
Prevalencia: Es el coeciente que mide el nmero de personas enfermas en determinado
momento y en una poblacin determinada.
10
Pandemia: Es la extensin del territorio de la epidemia a escala mundial.
Riesgo: Es la probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento daino.
Tasa de ataque: Al cociente que mide la frecuencia con que ocurre un evento en una
poblacin determinada y en un tiempo especco, el resultado es multiplicado por una
constante (100, 1.000, 100.000 habitantes).
Tasa de noticacin: Nmero de casos esperados de un padecimiento entre la poblacin
expuesta en un periodo de tiempo (Enfermedades Prevenibles por Vacunacin).
Unidad monitora de inuenza (USMI): Es la unidad mdica seleccionada que deber
identicar, noticar en forma inmediata, realizar estudios epidemiolgicos (incluye casos y
contactos), toma de muestras de laboratorio, coordinar e integrar los datos de la vigilancia
para inuenza en la zona que est bajo su responsabilidad, son las que continuarn toman-
do muestra a pacientes ambulatorios, que cumplan con la denicin de caso sospechoso.
Unidad no monitora de inuenza: Es la unidad mdica no seleccionada como moni-
tora, que realizar la vigilancia epidemiolgica de los casos sospechosos de inuenza de
acuerdo a las deniciones operacionales, as como el manejo de los casos con criterio cl-
nico y epidemiolgico. Capturarn la informacin en el SINOLAVE y realizarn monitoreo
para la muestra celular al 10% de los casos sospechosos.
Urgencia epidemiolgica: Es el evento que, por su magnitud o trascendencia, pone en
riesgo o afecta la salud de la poblacin y requiere la inmediata instrumentacin de acciones.
Vigilancia epidemiolgica: Al estudio permanente y dinmico del estado de salud, as
como sus condicionantes, en la poblacin.
4. Reglamento Sanitario Internacional
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) 2005 es una normativa de alcance internacio-
nal que ayuda a los pases a colaborar para salvar vidas y medios de subsistencia amena-
zados por la propagacin internacional de enfermedades y otros riesgos sanitarios. Fue
adoptado por la 58 Asamblea Mundial de la Salud el 23 de mayo de 2005, entr en vigor el
15 de junio de 2007 y es vinculante para 194 pases, entre ellos todos los Estados Miembros
de la OMS.
Su nalidad y alcance son: prevenir la propagacin internacional de enfermedades, prote-
ger contra esa propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcio-
nada y restringida a los riesgos para la salud pblica, evitando al mismo tiempo las interfe-
rencias innecesarias con el trco y el comercio internacionales. Con ese n, el RSI (2005)
prev derechos y obligaciones para los Estados Partes (y funciones para la OMS) en materia
de vigilancia nacional e internacional; evaluacin y respuesta de salud pblica; medidas
sanitarias aplicadas por los Estados Partes a los viajeros internacionales, aeronaves, embar-
caciones, vehculos automotores y mercancas; salud pblica en los puertos, aeropuertos
y pasos fronterizos terrestres internacionales (designados globalmente como puntos de
entrada); y muchos otros temas.
Considerando la amplitud de las deniciones de enfermedad, evento, riesgo para la sa-
lud pblica y otros trminos de inters empleados en el RSI (2005), el Reglamento abarca
mucho ms que una lista de enfermedades infecciosas especcas. En denitiva, abarca una
amplia gama de riesgos para la salud pblica de posible importancia internacional:
11
Riesgos biolgicos, qumicos o radionucleares en su origen o fuente, y
Enfermedades potencialmente transmisibles a travs de:
Personas (por ejemplo, SARS, inuenza, poliomielitis, bola).
Mercancas, alimentos, animales (incluido el riesgo de zoonosis).
Vectores (por ejemplo, peste, ebre amarilla, ebre del Oeste del Nilo), o
El medio (por ejemplo, liberacin de material radionuclear, vertidos de sustancias
qumicas u otras formas de contaminacin).
El RSI (2005) diere por tanto de forma importante de su anterior versin de 1969. Esta lti-
ma se limitaba principalmente a la noticacin de casos de slo tres enfermedades (clera,
peste y ebre amarilla) y la aplicacin de las medidas mximas especicadas en respuesta
a esas enfermedades.
El RSI (2005) un instrumento fundamental para garantizar la seguridad mundial en materia
de salud pblica.
En resumen, las principales obligaciones de los Estados Miembros, incluidos Mxico, son:
1. Designar o establecer un Centro Nacional de Enlace para el RSI.
2. Fortalecer y mantener la capacidad para detectar, noticar y responder rpidamente a
los eventos de salud pblica.
3. Responder a las solicitudes de vericacin de informacin con respecto al riesgo para
la salud pblica.
4. Evaluar los eventos de salud pblica al usar el instrumento de decisin y noticar la
OMS dentro del plazo de 24 horas, todos los eventos que pueden constituir una emer-
gencia de salud pblica de importancia internacional.
5. Proporcionar inspeccin sistemtica y actividades de control en los aeropuertos inter-
nacionales, puertos y pasos fronterizos terrestres designados, para prevenir la propaga-
cin internacional de las enfermedades.
6. Hacer todo lo posible para implementar las medidas recomendados por la OMS.
7. Colaborar entre s y con la OMS en cuanto a la implementacin del RSI (2005).
Mxico adopt este Reglamento voluntariamente en 2006 e inici su implementacin en
todo el pas. Como otras Naciones, Mxico cuenta con un Sistema Nacional de Salud, cuya
estructura y elementos permitirn que el Reglamento est implementado en los tiempos
establecidos por la OMS.
Para su consulta, el documento completo del RSI (2005) est disponible en la siguiente
direccin electrnica: http://www.who.int/ihr/es/
5. Eventos (casos y defunciones) sujetos a vigilancia
epidemiolgica:
Poliomielitis - Parlisis cida aguda
El sistema de vigilancia epidemiolgica de poliomielitis y Parlisis Flcida Aguda (PFA)
en Mxico inici a partir de 1987, como parte del programa de erradicacin de este
padecimiento en el continente americano, con el que se logra un sistema de calidad.
A partir del registro del ltimo caso de poliomielitis salvaje en Mxico, que se present
12
en Tomatln, Jalisco, el 18 de octubre de 1990, se contina con la vigilancia de la PFA con
el objetivo de detectar de manera inmediata los casos probables de poliomielitis por
vacunacin en menores de 15 aos de edad.
La certicacin de la erradicacin de la poliomielitis del Continente Americano conferida
por la OPS en 1994, da cuenta de los logros del Programa de Vacunacin Universal y del Sis-
tema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), que actualmente tiene como desafo
el monitoreo de la Parlisis Flcida Aguda (PFA).
Descripcin: Es una enfermedad viral que se reconoce principalmente por la aparicin
de paresia o parlisis cida que se instala en menos de 5 das en un menor de 15 aos
de edad. La infeccin se produce inicialmente en el tubo digestivo, con diseminacin a
ganglios linfticos regionales y en menor proporcin de casos, al sistema nervioso central,
solamente alrededor del 1% de poblacin afectada desarrolla parlisis cida. La parlisis
de la poliomielitis suele ser asimtrica y se acompaa de ebre al comienzo.
Agente infeccioso: Poliovirus (gnero enterovirus) tipo I (Brunhilda), tipo II (Lansing) y
tipo III (Len), de los que el tipo I se asla con mayor frecuencia en los casos que cursan
con parlisis.
Distribucin: Hasta el 03 de enero de 2012, la Iniciativa Global para la Erradicacin de la
Poliomielitis registr a nivel mundial 620 casos de poliomielitis causados por el virus sal-
vaje, de los cuales 315 se registraron en pases endmicos y 305 en pases no endmicos.
Del total de casos registrados, 556 fueron debidos al virus salvaje tipo 1 (WPV1) y 64 al virus
salvaje tipo 3 (WPV3) A nivel mundial existen 114 Regiones libres de polio certicadas,
73 Regiones no certicadas pero no endmicas y 4 endmicas con poliovirus salvaje en
los Continentes Africano y Asitico. A pesar de que la transmisin de poliovirus salvaje ha
desaparecido en la mayora de los pases, en la regin de Las Amricas se ha interrumpido
su circulacin (1994). Los pases con intercambios comerciales y de turismo, como lo es
Mxico, tienen el riesgo para su importacin si no se mantienen altas coberturas de va-
cunacin contra este padecimiento, adems de la vigilancia estrecha de casos de parlisis
cida aguda.
Reservorio: Los seres humanos, de manera particular personas con infeccin asintomtica.
Modo de transmisin: El contagio es de persona a persona, en particular por la va fecal-
oral. El virus se detecta con mayor facilidad y por un periodo ms prolongado en las heces
que en las secreciones farngeas.
Periodo de incubacin: 7 a 14 das para los casos paralticos, con lmites que van de 3
hasta 35 das.
Periodo de transmisibilidad: Puede transmitirse durante todo el tiempo que se excreta.
Es demostrable en faringe hasta 36 horas despus de la exposicin, persistiendo hasta una
semana, en heces es demostrable en las primeras 72 horas y persiste de 3 a 6 semanas.
Susceptibilidad: Es universal, pero la parlisis se presenta en el 1% de las infecciones. Se obser-
va parlisis residual en el 0.1 al 1% de los casos de acuerdo a la virulencia de la cepa.
Nota relevante
El virus de la poliomielitis salvaje tipo 1 y 3 est circulando fuertemente en frica
y Asia. China desde 1999 no presentaba casos, y por importacin present la re-
introduccin en 2011. Recuerda interrogar antecedentes de viaje.
13
Vigilancia epidemiolgica conjunta de Parlisis Flcida Aguda (PFA) y Sndrome de Gui-
llain-Barr posterior a la aplicacin de vacuna contra virus de la inuenza (H1N1)pdm09.
Medidas de vigilancia, prevencin y control:
A. Medidas preventivas: Inmunizacin con virus de la poliomielitis inactivados, integra-
dos en la composicin de la vacuna pentavalente acelular (DPaT/VIP/Hib), incluida en el
esquema nacional de vacunacin del menor de cinco aos de edad. Dosis adicionales
con vacuna antipoliomieltica (Sabin) de virus vivos atenuados, indicada en las Semanas
Nacionales de Salud y en bloqueo vacunal, en los menores de 6 meses a 4 aos de edad.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente hospitalario:
1. Noticar los casos probables en menos de 24 horas al nivel inmediato superior y a
la Secretara de Salud.
2. Estudio epidemiolgico de Parlisis cida aguda e historia clnica completa.
3. Estudiar todos los casos en un plazo no mayor de 48 horas despus de su identicacin.
4. Toma, manejo y envo de una muestra de heces del caso tan pronto como se decida
que se trata de un caso probable (no ms de 14 das) y muestras de cinco contactos
como mnimo, si hay indicacin epidemiolgica para tomarlas, a n de conrmar la
Caso sospechoso de PFA:
Parlisis o paresia aguda (que se instala en no ms de cinco das) en una persona de cualquier edad.
Caso probable de PFA:
Parlisis o paresia cida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 aos o
bien, enfermedad paraltica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis
o Sndrome de Guillain-Barr.
Caso conrmado de Poliomielitis:
Enfermedad paraltica aguda asociada al aislamiento de poliovirus salvaje del caso o de
sus contactos, con o sin parlisis residual.
Caso conrmado de Poliomielitis asociado a Vacuna contra Poliovirus:
Enfermedad paraltica aguda en la cual se demuestra mediante tcnicas de laboratorio
que el poliovirus vacunal es la causa de la enfermedad.
Caso de SGB asociado temporalmente a Vacuna contra Inuenza H1N1:
Caso de SGB que cuenta con el antecedente de vacunacin contra Inuenza H1N1 en
los 52 das previos al inicio de la parlisis.
Caso descartado de Poliomielitis:
Enfermedad paraltica aguda en la que se demuestra etiologa diferente a la poliomielitis
o el cuadro no es clnicamente compatible, y que tiene al menos una muestra de heces
adecuadas y con resultado negativo.
Caso conrmado de SGB:
Enfermedad paraltica aguda de caracterstica distal y simtrica y una o ms de las
siguientes:
a) hallazgos electromiogrcos compatibles con SGB,
b) lquido cefalorraqudeo con presencia de disociacin albumino-citolgica (nivel de
protenas por arriba del valor normal de laboratorio y una cuenta total de clulas de
menos de 50 clulas/mm3),
c) valoracin neurolgica indicativa de SGB, realizada por mdico especialista.
14
poliomielitis; al Laboratorio Estatal de Salud Pblica o al InDRE para aislamiento viral.
5. Evaluar coberturas de vacunacin en las familias residentes en 49 manzanas alrede-
dor del caso.
6. Bloqueo vacunal en las primeras 72 horas de la noticacin del caso.
7. Ante el antecedente de un Da Nacional de Vacunacin los 30 das previos a la
aparicin de un caso y cuando la cobertura sea superior al 90%, solo se vacunar a
nios que no recibieron la vacuna Sabin.
8. Hacer seguimiento del rea afectada considerando el perodo de incubacin (35 das).
9. Aislamiento: En el hospital deben tomarse precauciones estndar y de contacto. En
el hogar es poco til.
10. Desinfeccin concurrente de las secreciones farngeas, heces y artculos contamina-
dos con ellas y pueden desecharse directamente a la red municipal de alcantarillado.
11. Tratamiento especico ninguno, deben atenderse las complicaciones durante la
fase aguda de la enfermedad y sioterapia para lograr la mxima funcin posterior
al cuadro agudo.
C. Medidas en caso de epidemia: Un solo caso de poliomielitis debe considerarse una
urgencia en salud pblica, que requiere intensas medidas de inmunizacin en una am-
plia zona geogrca.
Enfermedad febril exantemtica: sarampin-rubola
Enfermedad Febril Exantemtica (EFE)
El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de sarampin y EFE se inicio en 1992, y se realiza
mediante la evaluacin constante del mismo y el anlisis de indicadores que incluyen la de-
teccin, noticacin y estudio oportuno hasta su clasicacin nal lo cual permite reforzar las
actividades de vacunacin, identicacin de grupos y reas de riesgo, anlisis de informacin
y difusin de la misma. Aunque la vigilancia epidemiolgica de la EFE se centra en saram-
pin y rubola, los diagnsticos principales de ingreso al sistema son exantema sbito 26%,
rubola 25%, escarlatina 9% y sarampin 9%.
Sarampin
Descripcin: Enfermedad vrica aguda, altamente contagiosa, con sntomas prodrmicos
de ebre, conjuntivitis, coriza, tos y pequeas manchas con centro blanco o blanco azu-
lado sobre una base eritematosa en la mucosa interna de la mejilla (manchas de Koplik).
Entre el tercero y sptimo das aparece un exantema caracterstico, con manchas rojas
parduscas, que inicia en cara y despus se generaliza; dura de 4 a 7 das y a veces termina
en descamacin furfurcea, la enfermedad es mas grave en lactantes y adultos.
Agente infeccioso: Virus del sarampin, genero Morbillivirus, familia Paramixoviridae.
Distribucin: En el ao 2002, la transmisin endmica del virus del sarampin fue in-
terrumpida en la Regin de las Amricas. Desde el 2003, se han registrado cifras hist-
ricamente bajas de casos de sarampin importados y asociados a la importacin en las
Amricas: 119 en 2003, 108 en 2004, 85 en 2005, 237 en 2006, 167 en 2007, 207 en 2008,
89 en 2009, 253 en 2010 y 1,310 en 2011. Este importante incremento de casos en 2011, se
debe principalmente a los brotes ocurridos en Canad donde se presentaron el 61.2% de
los casos y Estados Unidos con el 17%, a Mxico correspondieron tres casos importados.
Reservorio: Los seres humanos.
Modo de transmisin: Por gotitas suspendidas en el aire o por contacto directo con
secreciones nasales o farngeas de personas infectadas, ocasionalmente fmites contami-
nados con secreciones nasofarngeas.
15
Periodo de incubacin: 10 das aproximadamente con rango de 7 a 18 das desde la
exposicin al inicio de la ebre y de 14 das hasta que aparece la erupcin.
Periodo de transmisibilidad: Desde 1 da antes de comenzar el periodo prodrmico (4
das antes de la aparicin de la erupcin) y hasta 4 das despus de aparecer la erupcin, el
contagio es mnimo despus del segundo da de la erupcin.
Susceptibilidad y resistencia: Son susceptibles todas aquellas personas que no han pa-
decido la enfermedad o no han sido inmunizadas.
Aislamiento: No es prctico, en casos de sarampin se recomienda no asistir a actividades
escolares durante cuatro das despus de que aparece el exantema, en hospitales se reco-
mienda aislamiento respiratorio desde el periodo catarral hasta el cuarto da del exantema.
Tratamiento: No existe tratamiento especco, se pueden administrar dosis suplementa-
rias de vitamina A, ya que durante la enfermedad las reservas de esta vitamina se agotan r-
pidamente, y de esta manera se previene la ceguera por lcera corneal y la queratomalasia,
adems de que reduce de manera considerable la letalidad. Las dosis recomendadas son:
Edad Inmediatamente Al da siguiente
< de 6 meses 50 000 UI 50 000 UI
6 a 11 meses 100 000 UI 100 000 UI
12 meses 200 000 UI 200 000 UI
Nota relevante
El virus del sarampin est circulando en todo el mundo, principalmente en Europa
y Asia durante 2010-2012. Los ltimos casos en Mxico fueron por importacin. Re-
cuerda interrogar antecedentes de viaje.
En 2011, Holanda report dos casos de sarampin con IgM negativa y con vacuna-
cin previa.
Francia durante el brote de 2011, se report una defuncin por sarampin en pa-
ciente inmunocompetente sin exantema y sin antecedente vacunal.
Rubola
Descripcin: Enfermedad viral febril benigna, que se caracteriza por un exantema maculo-
papular y puntiforme difuso y adenopata (cervical, suboccipital o retroauricular)
Agente infeccioso: Virus de la Rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus).
Distribucin: Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola tenia una distribucin en-
dmica mundial, en el ao 2009, se logr la interrupcin de la transmisin endmica del virus
de la rubola en la regin de las Amricas. En Mxico, la rubola ha tenido un comportamien-
to descendente tanto de casos como consecuentemente de tasa de incidencia en el periodo
de 1988 a 2010. Para este ultimo ao (2010) correspondi una tasa de 0.1 por 100,000 habi-
tantes, con un total de 79 casos, de los cuales, 19 correspondieron al IMSS. De igual manera
los casos del Sndrome de Rubola Congnita (SRC) han disminuido a partir de la vacunacin
contra la rubola a mujeres en edad frtil
Modo de transmisin: Por contacto con secreciones nasofarngeas de las personas infecta-
das, la infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacien-
tes. Los lactantes con sndrome de rubola congnita transmiten grandes cantidades del virus
a travs de sus secreciones farngeas y orina, siendo fuente de infeccin para sus contactos.
Periodo de incubacin: De 14 y 23 das, con un promedio de 16 a 18 das.
16
Periodo de transmisibilidad: Desde una semana antes y hasta cuatro das despus de apa-
recer el exantema; la rubola es sumamente contagiosa. Los lactantes con sndrome de rubola
congnita pueden diseminar el virus durante meses despus del nacimiento.
Susceptibilidad: La inmunidad es permanente despus de la infeccin natural, los recin
nacidos de mujeres inmunes suelen estar protegidos de 6 a 9 meses de acuerdo a la canti-
dad de anticuerpos maternos recibidos.
Deniciones operacionales:
Caso sospechoso: Todo cuadro de EFE en una persona de cualquier edad.
Caso probable: Persona de cualquier edad que presente ebre, exantema maculo-
papular sin importar la duracin del mismo y uno o ms de los siguientes signos y
sntomas: tos, coriza y/o conjuntivitis.
Caso descartado: Todo caso de EFE en el que se demuestra etiologa diferente a sa-
rampin o rubola. No tiene muestras pero:
Hay evidencia suciente para establecer otro diagnstico.
Cuadro clnico no compatible con sarampin o rubola.
Caso conrmado: Es todo caso de EFE conrmado por laboratorio, a la defuncin de
caso probable (raticado por autopsia verbal) y por asociacin epidemiolgica con otro
caso conrmado.
Caso importado: Caso con antecedente de exposicin del virus en el extranjero en los
21 das previos al inicio del exantema.
Caso asociado a vacuna: A todo caso probable con antecedente de aplicacin de
vacuna antisarampin en los 30 das previos y que despus de haber terminado la in-
vestigacin del caso:
No se logra identicar una entidad nosolgica especca, ajena a la vacunacin
como causa de los signos y sntomas presentados.
Los signos y sntomas pueden ser explicados por efecto de la vacuna.
Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura cientca mun-
dial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal.
Tratamiento: No existe tratamiento especco, slo sintomtico.
Aislamiento: Las precauciones por gotas por 7 das a partir del inicio del exantema y debe
evitarse en lo posible la exposicin con mujeres embarazadas no inmunizadas, a los nios
se les excluir de las escuelas y a los adultos de sus labores por siete das despus de la
aparicin del exantema.
Actividades de vigilancia, prevencin y control:
Acciones ante un caso sospechoso de EFE:
Si no cumple con los criterios de caso probable, se considera descartado y slo se noti-
ca en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-2007) con el diagnstico corres-
pondiente.
En ausencia de casos probables o conrmados, no se toma muestra serolgica.
Acciones ante un caso probable de EFE:
Noticar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin.
Realizar estudio epidemiolgico. (F-EFE-1) en menos de 48 horas.
Tomar de muestras:
Suero (0 a 35 da)
Exudado farngeo (1 a 5 da)
Orina (1 a 5 da)
17
Nota: Si se va realizar PCR en tiempo real, la muestra se debe tomar en los primeros
cinco das, posterior a este periodo solo se podr realizar muestra serologa
Cerco epidemiolgico.
1. Censar las familias en 3 manzanas alrededor del caso
(49 manzanas en total).
2. Hacer barrido casa a casa en localidades de menos de
2,500 habitantes.
3. Realizar bsqueda activa de casos.
4. Derivar casos sospechosos a la unidad de atencin mdi-
ca, determinando tasas de ataque.
5. Otorgar informacin a la poblacin sobre manifestacio-
nes clnicas, datos de alarma y medidas de prevencin,
con nfasis en la vacunacin.
6. Evaluar las coberturas de vacunacin.
7. Analizar factores de riesgo y la cadena de transmisin.
8. Hacer seguimiento del rea afectada en presencia de casos
conrmados durante seis perodos mximos de incubacin.
9. Elaborar informes y noticar a los diferentes niveles
tcnicos-administrativos.
Diagnstico Diferencial
Caracters-
ticas
Sarampin Rubela Escarlatina Exantema Sbito
Signos y
sntomas
prodrmicos.
Fiebre, tos y/o coriza
y/o conjuntivitis.
Febrcula, tos
aislada, coriza.
Ataque al estado general,
ardor de faringe, ebre,
vmito.
Fiebre, sin ataque al
estado general.
Duracin del
exantema.
3 a 7 das. 1 a 3 das. 3 a 6 das, depende del
tratamiento.
De unas horas a
2 das.
Caracte-
rsticas del
exantema.
Maculopapular, des-
aparece a la presin.
Inicia en regin
retroauricular:
Frente.
Cara.
Tronco.
Extremidades.
Maculopapular,
rosadas, no
conuentes.
Inicia en cara y se
generaliza rpida-
mente en todo el
cuerpo.
Papulomaculares pun-
tiformes de color rojo
escarlata, la piel es seca,
caliente, spera, raspo-
sa al tacto; predominio
en pliegues.
Descamacin posterior.
Maculopapulares de
color rosa.
Inicia en tronco
despus cuello, extre-
midades superiores,
cara y extremidades
inferiores.
Adenopatas Ocasionales, cervi-
cales.
Predomi-
nantemente
retroauriculares,
habitualmente
generalizada, do-
lorosa y pueden
persistir varias
semanas.
Cervical submaxilar Occipital y retroau-
ricular.
Signos y
sntomas
caracters-
ticas
Manchas de Koplik. Fiebre moderada,
ganglios linfticos
dolorosos.
Signo de pastia, angi-
na escarlatinosa, ebre
elevada, dolor farngeo
y cefalea elevada.
Congestin farngea,
nasal y bucal.
Tumefaccin tonsilar,
diarrea, datos menn-
geos y convulsiones.
Perodo de
contagiosi-
dad.
Un poco antes del
perodo prodrmico
hasta 4 das de apa-
recer exantema.
Va desde 7
das antes de
la aparicin del
exantema hasta 5
das despus.
En casos no tratados
10 a 21 das; casos
tratados 24 a 48 Hrs.
Se desconoce.
18
Sndrome coqueluchoide / tos ferina.
En Mxico, la vigilancia epidemiolgica de tos ferina se realiza a travs del Sistema Especial
creado para su efecto en 1990, es sujeto a noticacin obligatoria e inmediata, requiere de
estudio de caso o estudio de brote. En el SINAVE se concentraba hasta 1994 el registro por
noticacin de los casos de tos ferina y a partir de 1995, se incluyeron los casos probables
que por denicin son las enfermedades que comprometen las vas respiratorias y presen-
tan signos y sntomas indistintos de tos ferina, aunque no se puede demostrar la presencia
de Bordetella pertussis, al conjunto de stas se denomin como sndrome coqueluchoide.
Descripcin: La tos ferina es una enfermedad infecto-contagiosa de tipo respiratorio agu-
do que se caracteriza por accesos violentos paroxsticos de tos y se acompaan de estridor
inspiratorio conocido como canto de gallo del francs coqueluche. Aunque el nmero de
casos se ha reducido progresivamente con el aumento de las coberturas de vacunacin, la
morbilidad noticada es relativamente alta.
Agentes infecciosos: Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis.
Distribucin: El sndrome coqueluchoide tiene distribucin mundial y se produce peridi-
camente en epidemias. Se presenta casi exclusivamente en la infancia, aunque se han des-
crito casos no tpicos en adultos. El recin nacido es susceptible, pues los anticuerpos de la
madre no son protectores contra la Bordetella pertussis. En pases con altas coberturas de
vacunacin la tasa de incidencia en menores de 15 aos es inferior a 1 por 100,000. La dis-
tribucin de tos ferina en Mxico muestra un cambio importante en la presencia de casos y
en la incidencia a lo largo del periodo 1935-2010. En la dcada 2000-2010 se registro, en dos
ocasiones, el incremento de los casos de tos ferina en los aos 2005 y 2009. En Mxico para el
ao 2010, la tasa de incidencia fue de 1.8 para sndrome coqueluchoide y 0.3 para tos ferina
por 100,000 habitantes respectivamente. En el IMSS, para el ao 2010 se registraron 63 casos
de tos ferina, registrando una tasa nacional de incidencia del 0.07 por cien mil derechoha-
bientes adscritos a mdico familiar.
Reservorio: Los seres humanos son los nicos huspedes de Bordetella pertussis, en cam-
bio B. parapertussis puede aislarse de ovinos.
Modo de transmisin: La fuente de infeccin est dada por las secreciones respiratorias de
personas infectadas y el mecanismo de transmisin es el contacto directo.
Periodo de incubacin: 9 a 10 das, con lmites de 6 a 20 das.
Periodo de transmisibilidad: es principalmente durante la etapa catarral y al principio
de la paroxstica, lo que sealan un perodo total de contagio de aproximadamente seis
semanas; en los adenovirus dura como mximo diez das.
Susceptibilidad: La incidencia ha disminuido gracias a las campaas de vacunacin, pero
en las comunidades donde estas resultan incompletas o la respuesta antignica no es la
adecuada, el 8% de los nios son susceptibles.
19
Sndrome coqueluchoide / Tos ferina
Actividades de vigilancia y control:
1. Noticar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Delegacin correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico en menos de 48 horas.
3. Tomar exudado nasofarngeo con hisopos de alginato de calcio o de punta de rayn o
dacrn estriles con mango exible y en solucin salina con cefalexina al caso y cinco
contactos.
4. Enviar inmediatamente las muestras al laboratorio institucional, preferentemente en las
primeras 24 horas despus de la toma.
5. Analizar factores de riesgo y coberturas de vacunacin.
6. Enviar al paciente al hospital ms cercano.
7. Aislamiento respiratorio.
8. Otorgar tratamiento con eritromicina a casos y contactos dosis de 40 a 50 mg/Kg/da
por 14 das, o bien azitromicina 10 a 12 mg/kg/da por 5 das con dosis mxima de 600
mg/da; como tercera opcin claritromicina 15-20 mg/kg/da va oral dividida en dos
dosis (mximo 1 gramo al da) por siete das.
9. Dar seguimiento del caso hasta su alta epidemiolgica.
Caso probable:
Persona de cualquier edad que presente cuadro clnico sugestivo de tos ferina.
Tos de 14 das o ms de evolucin y dos o ms de las siguientes caractersticas: tos
paroxstica, en accesos, espasmdica, seguida de estridor larngeo inspiratorio.
Y uno o ms de los siguientes elementos: tos con cianosis, datos de hemorragia, contacto
con casos similares en las ltimas 2-4 semanas o presencia de brote en la comunidad.
Biometra hemtica con leucocitosis y predominio de linfocitos.
En menores de 3 meses puede o no presentarse el cuadro anterior, sin embargo se ingre-
san ante la presencia de episodios de cianosis, acompaados o no de apnea.
Estudio de convivientes, contactos o
con asociacin epidemiolgica.
Caso conrmado:
Todo caso probable
al que se le
agregan uno o ms
de los siguientes
criterios:
Cultivo positivo
para B. pertussis.
Resultado
positivo por la
tcnica de PCR.
Resultado
positivo por
cultivo o PCR
en conviviente,
o contacto o
persona con
asociacin
epidemiolgica.
Caso clnico:
Todo caso
probable que
tenga diagnstico
mdico de tos
ferina, pertussis
o sndrome
coqueluchoide,
en el que no se
logra identicar B.
pertussis, fallece
o se pierde en
su seguimiento
y no se dispone
de muestras para
el diagnstico
del caso y sus
contactos.
Caso descartado:
Todo caso probable
en el cual todas las
muestras de labora-
torio son negativas
para B. pertussis y
los resultados de
sus convivientes,
contactos y personas
con asociacin
epidemiolgica,
son negativos o se
demuestre por labo-
ratorio otra etiologa.
(Es necesario tener al
menos 3 contactos
negativos para sus-
tentar el descarte).
Caso de tos
ferina atpico:
Toda persona de
cualquier edad
con tos, que no
cumpla con la
denicin de caso
probable y que
tenga resultado o
PCR positivo.
Portador asin-
tomtico:
Toda persona sin
signos o sntomas
de enfermedad
respiratoria, con
resultado de culti-
vo o PCR positivo
para B. pertussis.
20
Diagnsticos diferenciales de Sndrome coqueluchoide y Tos ferina
Cdigo Descripcin Edad
J204 Bronquitis aguda debida a virus parainuenza.
<5 aos
J205 Bronquitis aguda debida a virus sincitial respiratorio.
J206 Bronquitis aguda debida a rinovirus.
J207 Bronquitis aguda debida a virus Echo.
J208 Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especicados.
J209 Bronquitis aguda, no especicada.
J20X Bronquitis aguda.
J210 Bronquitis aguda debida a virus Sincitial Respiratorio.
J218 Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especicados.
J219 Bronquiolitis aguda, no especicada.
J21X Bronquiolitis aguda.
J22X Infeccin aguda no especicada de las vas respiratorias inferiores.
J40X Bronquitis, no especicada como aguda o crnica.
J450 Asma predominantemente alrgica.
J451 Asma no alrgica.
J458 Asma mixta.
J459 Asma, no especicado.
J45X Asma.
J46X Estado asmtico.
J47X Bronquiectasia.
J960 Insuciencia respiratoria aguda.
J969 Insuciencia respiratoria, no especicada.
J96X Insuciencia respiratoria, no clasicada en otra parte.
J980 Enfermedades de la trquea y de los bronquios, no clasicadas en otra parte.
Ttanos.
Descripcin: Enfermedad aguda inducida por exotoxina del bacilo tetnico, el cual se in-
troduce en el sitio de una lesin y se desarrolla en condiciones anaerbicas. La enfermedad
puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), inclu-
so cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente
al ttanos; la proteccin se puede obtener mediante inmunizacin activa con vacunas que
contengan toxoide tetnico (toxina tetnica inactivada con formalina: TT) o mediante la ad-
ministracin de anticuerpos antitetnicos (inmunoglobulina antitetnica especca TIG).
Agente infeccioso: Clostridium tetani, el cual es un bacilo Gram positivo anaerbico.
Distribucin mundial: En la mayor parte de pases industrializados, es relativamente raro;
en Mxico: es poco frecuente. El ttanos afecta a las personas no inmunizadas, a las personas
inmunizadas parcialmente, o personas inmunizadas de manera adecuada que no alcanzan
niveles sucientes de inmunidad con las dosis de refuerzo aplicadas.
Mecanismo de transmisin: Las esporas tetnicas se introducen en el cuerpo por lo re-
gular a travs de una herida por puncin contaminada con tierra, polvo de la calle o heces
de animales o heces humanas; inculo por puncin de agujas contaminadas, quemaduras,
mordeduras, por heridas quirrgicas o en atencin de abortos y nacimientos en malas
condiciones de higiene. Tambin puede resultar como una complicacin de condiciones
crnicas tales como lceras por decbito, abscesos, y gangrena. No se trasmite de manera
directa de una persona a otra.
21
Periodo de incubacin: Es de 3 a 21 das, puede variar de un da a varios meses depen-
diendo de las caractersticas, extensin y sitio de la herida.
Denicin operacional: Persona de cualquier edad con antecedentes de trauma que
ocasiona prdida de la continuidad de la piel y/o mucosas y que en promedio 8 das pos-
teriores a ste, presenta uno o ms de los siguientes signos:
Tos con cianosis.
Rigidez generalizada.
Espasmos musculares de cualquier tipo (trismus, opisttonos) que en msculos faciales
produce la risa sardnica.
Diagnstico: Es clnico invariablemente aunque existen valores de laboratorios que ayu-
dan a corroborarlo: elevacin de enzimas como CPK, aldolasa, cuenta de leucocitos ele-
vada, y ocasionalmente el cultivo de Clostridium tetani pero regularmente no se asla en
pacientes con ttanos.
La nica manera de prevenir esta enfermedad es la vacunacin.
Actividades de vigilancia prevencin y control:
1. Noticar los casos en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin
correspondiente.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
3. Efectuar la asepsia, antisepsia y debridacin amplia de la herida.
4. Ministrar inmunoglobulina antitetnica humana:
a. Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica y para el tra-
tamiento del ttanos clnicamente maniesto; o como prolaxis en personas no
inmunizadas, con heridas recientes la administracin es intramuscular en regin
gltea o deltoidea; en menores de un ao aplicar en el tercio medio de la cara
anterolateral del muslo.
b. Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo
de herida o lesin, potencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido
vacunados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aquellas que no hayan
recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos, o con enfermedad declarada;
c. Para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultneamente inmunog-
lobulina y toxoide tetnico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad,
aplicacin de inmunoglobulina: 1) Dosis prolaxis, aplicacin de 500 U.I. de inmuno-
globulina, en nios se aplican 250 U.I. y toxoide tetnico (0.5 ml); 2) Dosis curativa, de
5,000 a 6,000 U.I., el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes
de acuerdo al cuadro clnico;
El toxoide tetnico est disponible en vacunas monoantignicas (TT) y en combinacin
con el toxoide diftrico y/o la vacuna contra la tos ferina (DT, Td, DTwP, DTaP o dTap). En
mayores de 7 aos no se recomiendan las preparaciones con dosis peditricas de vacunas
antidiftrica (D) y contra la tos ferina (P), aunque la DT se puede administrar a cualquier
edad si no se dispone de Td.
5. Referir inmediatamente al segundo o tercer nivel de atencin, de acuerdo al estado
clnico del paciente.
6. Analizar coberturas de vacunacin en poblacin adulta.
7. Establecer medidas de prevencin y control.
8. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos.
22
Ttanos neonatal
Distribucin: Es a nivel mundial; es ms comn en pases que no tienen programas extensivos
de vacunacin. Los casos de ttanos neonatal en algunas regiones del mundo todava son con-
siderables. La OPS reere que se registran entre 5 y 60 casos por 1,000 nacidos vivos y que las
tasas de letalidad por este padecimiento son altas, representan entre el 23 al 72% de todas las
defunciones neonatales. En Mxico la frecuencia de casos por ttanos neonatal ha presentado
una disminucin importante En la dcada de 1990-1999, la tasa de mortalidad se estim por
debajo de 1 por cada 1,000 nacidos vivos y registrados, con ciertas variaciones entre el rea rural
y urbana del pas.
Mecanismo de transmisin: Los factores de riesgo implicados continan siendo la falta
de inmunizacin en la madre y la atencin de partos fuera de las unidades hospitalarias por
parteras no capacitadas, ocurre por infeccin del ombligo por esporas tetnicas durante
el parto, al seccionar el cordn con un instrumento sucio o despus del parto al cubrir el
mun umbilical con sustancias contaminadas con esporas tetnicas
Periodo de incubacin: Por lo regular es de 6 das, con lmites de 3 a 28 das.
Denicin operacional: Todo recin nacido que llor al nacer, comi durante los primeros
das de vida y que entre el 2do y el 28 das posteriores al nacimiento presenta uno o ms de
los siguientes signos: espasmos musculares, convulsiones o trismos.
Diagnstico: Principalmente es clnico. En caso de no cumplir la denicin operacional, inves-
tigar otro diagnstico: sepsis neonatal, hipocalcemia, lesiones o deformaciones intracraneales.
Actividades de vigilancia, prevencin y control
1. Noticar los casos en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin
correspondiente.
2. Ministrar de forma inmediata Inmunoglobulina Hiperinmune Antitetnica Humana, a
dosis nica de 3,000 a 6,000 U.l.
4. Historia clnica y resumen clnico.
5. Enviar inmediatamente al hospital ms cercano.
6. Analizar cobertura de vacunacin, en mujeres en edad frtil, embarazadas y menores
de 5 aos.
7. Establecer acciones de prevencin y control en la comunidad.
Sndrome de rubola congnita (SRC)
Descripcin: Es una enfermedad que se presenta en el producto de la concepcin como
consecuencia de la infeccin de la madre durante el primer trimestre de su embarazo. El
SRC afecta hasta 90% de los recin nacidos de madres con antecedentes de infeccin por el
virus de la rubola. El riesgo de presentar un solo defecto congnito disminuye entre el 10%
y el 20% aproximadamente para la semana 16 y los defectos son raros cuando la madre se
infecta despus de la 20 semana de gestacin.
Agente causal: Virus de la rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus).
Mecanismo de transmisin: Transplacentaria, durante el embarazo.
Diagnstico: Presencia de anticuerpos IgM en una sola muestra de sangre; por la persis-
tencia del ttulo de dichos anticuerpos por ms de seis a nueve meses (perodo de trans-
ferencia pasiva de IgG maternos) o por el aislamiento del virus que se excreta en las secre-
ciones farngeas o en la orina, hasta por un ao; tambin puede detectarse en las cataratas
congnitas hasta los primeros tres aos de vida.
23
Perodo de transmisibilidad: Los infantes con rubola congnita expulsan grandes can-
tidades de virus durante meses despus del nacimiento.
1. Noticar los casos probables en menos de 24 horas a la Delegacin y a la Jurisdiccin
Sanitaria.
3. Capturar en el Sistema Especial de Vigilancia respetando las fechas del estudio epide-
miolgico.
4. Realizar el aislamiento de los casos.
Sndrome de Rubola Congnita
Tuberculosis menngea
Descripcin: Es la forma diseminada grave de la tuberculosis primaria que se origina al
romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo que se implantan
en las meninges. La produccin de exudado y brina puede producir hidrocefalia por blo-
queo de las cisternas basales y del sistema ventricular, por obstruccin de los agujeros
interventriculares de Monroe, el acueducto de Silvio y los agujeros de Luschka y Magendie.
En nios las manifestaciones clnicas pueden presentarse de forma progresiva e insidiosa,
en cuatro sndromes: sndrome infeccioso, sndrome de hipertensin intracraneana, sn-
drome menngeo y sndrome enceflico. Se describen tres estadios:
Primer estadio: Manifestaciones inespeccas como: irritabilidad, anorexia, vmito,
astenia y ebre de ms de una semana.
Segundo estadio: Datos enceflicos como somnolencia alternando con irritabilidad,
cefalea, vmitos, signos menngeos como: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y ree-
Caso sospechoso:
Lactante menor de un ao en quien se sospecha de SRC debido a que:
a) Se detecta una o ms de las anormalidades: patologa ocular congnita (de tipo catarata, dis-
minucin de la visin, nistagmus, estrabismo, micro-oftalmos, glaucoma), defectos cardiacos
congnitos, prpura o hipoacusia y/o
b) Historia de infeccin por Rubola (conrmada o sospechosa) de la madre durante el embarazo.
Caso conrmado:
Un caso podr ser conrmado por clnica o por laboratorio.
Conrmacin clnica: aplicar en caso de que no se realice el diagnstico de laboratorio, y
considerar: el caso identicado por un mdico calicado (pediatra o infectlogo) con 2 o ms
complicaciones de la seccin a); o al menos una a) y una b).
a) Catarata o glaucoma congnito, cardiopata congnita, sordera, retinopata pigmentaria.
b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, enfermedad
radiolcida de los huesos, ictericia que inicia 24 horas despus del nacimiento.
Conrmacin por laboratorio: Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de
laboratorio positivo.
Infeccin congnita de rubola:
Caso que sin presentar manifestaciones clnicas, presenta resultado de IgM positivo.
Caso descartado:
Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de laboratorio negativo o que despus
de estudiado el caso se identique otro diagnstico.
24
jos osteotendinosos aumentados, puede haber afeccin de pares craneales (principal-
mente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial), crisis convulsivas focales o generalizadas y
ebre elevada.
Tercer estadio: Alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente al es-
tado de coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensin endocraneana grave como
pulso y respiraciones irregulares, hipertensin arterial, ocasionalmente se observa papilede-
ma. La hidrocefalia se presenta en un alto porcentaje y se asocia a una mala evolucin.
Agente causal: Complejo Mycobacterium tuberculosis integrado por M. tuberculosis,
M.africanum y M. canetti.
Mecanismo de transmisin: Va hematgena o linftica proveniente de otro foco tuber-
culoso, por ejemplo: tuberculosis pulmonar u sea, o por extensin directa de espondilitis
u otitis tuberculosa.
Caso probable de tuberculosis menngea: Persona que presente cefalea intensa de ini-
cio reciente asociada a ebre y datos de irritacin menngea, y/o vmito, y/o afeccin de
pares craneales, y/o alteracin del estado de alerta, con una evolucin subaguda mayor o
igual a 7 das, con o sin antecedentes de contacto con caso de tuberculosis pulmonar.
Caso probable de tuberculosis menngea en menores de cinco aos: Toda per-
sona menor de cinco aos de edad que presente ebre de ms de siete das, vmitos,
irritabilidad, cefalea y alteraciones del estado de alerta como somnolencia, con o sin
antecedente de contacto con casos conrmados de tuberculosis pulmonar.
Caso conrmado de tuberculosis menngea: Caso que cuenta con conrmacin
por laboratorio de la presencia del complejo Mycobacterium, en lquido cefalorraqudeo
a travs de baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares.
Diagnstico: A todos los pacientes debe realizarse puncin lumbar para citoqumico del
lquido cefalorraqudeo (LCR), generalmente tiene aspecto turbio o xantocrmico; con ele-
vacin de protenas y de clulas (50 a 500/mm con predominio de mononucleares), la
glucosa generalmente es menor de 40mg/dL.
Se debe realizar tomografa axial computarizada contrastada de crneo para detectar hi-
drocefalia. La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico, ya que es anormal
hasta en el 70% de los casos.
El diagnstico se sustenta por el estudio epidemiolgico del caso y la comprobacin del
complejo Mycobacterium mediante baciloscopia, cultivo o mtodos moleculares en lqui-
do cefalorraqudeo.
Tratamiento: Ante la sospecha clnica de tuberculosis menngea el tratamiento especco
debe iniciarse de inmediato. NO ESPERAR RESULTADOS MICROBIOLGICOS. La coloca-
cin de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal en los pacientes con hidrocefalia, es una
urgencia mdico quirrgica, ya que disminuye las secuelas neurolgicas.
El esquema de tratamiento especco consiste en rifampicina, isoniazida, etambutol y pira-
zinamida durante la fase intensiva (60 dosis) seguida de rifampicina e isoniazida en forma
intermitente hasta completar 12 meses.
1. Noticar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin.
2. Realizar estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos
para la bsqueda de casos sospechosos o conrmados de tuberculosis pulmonar (for-
ma bacilfera).
3. Registrar en lnea del estudio epidemiolgico y seguimiento del caso en la plataforma
nica de informacin de tuberculosis del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
25
4. Vacunacin con BCG en recin nacidos: Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la preven-
cin de 65 a 85% para tuberculosis menngea y miliar y de 50% para la pulmonar.
5. La deteccin oportuna y curacin de los adultos enfermos de Tuberculosis, que son
contactos (convivientes o casuales) de nios, es indispensable para la prevencin de
casos en estos ltimos.
6. Quimioprolaxis con isoniazida a los contactos de casos de tuberculosis pulmonar, 5 a
10 mg por kilogramo de peso por da, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por va
oral, estrictamente supervisada:
Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de
vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis.
Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG,
en quienes se haya descartado tuberculosis.
A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otra causa de in-
munocompromiso, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis
que cumplan criterios.
Nota relevante:
Recuerda estudiar integralmente a cada caso detectado de tuberculosis, inves-
tiga que no tenga co-infeccin con VIH, Diabetes Mellitus u otro padecimiento
inmunodepresor.
Difteria
Descripcin: Enfermedad infecciosa producida por el Corynebacterium diphtheriae, se
caracteriza por lesiones locales, superciales, en la mucosa farngea, laringe, nasal, conjun-
tival, etc. y ms rara vez localizadas en la piel, determinadas por la presencia del germen
y por la accin directa necrotizante de la toxina y por lesiones a distancia, principalmente
miocrdicas y del sistema nervioso. El diagnstico presuncional se basa en el reconoci-
miento de una membrana blanco griscea asimtrica, en especial si se extiende a la vula
y al paladar blando y se acompaa de amigdalitis, faringitis o linfadenopata cervical, o de
secrecin serosanguinolenta.
Agente infeccioso: Corynebacterium diphtheriae.
Distribucin: La difteria es una enfermedad endmico-espordica, con algunas exacer-
baciones epidmicas cada vez ms raras a medida de que la vacunacin se extiende entre
la poblacin. Es una enfermedad erradicada de los pases desarrollados, aunque contina
presente en determinadas zonas de frica, Asia y Amrica del Sur. Afecta principalmente
en los meses fros a menores de 15 aos de edad.
Modo de transmisin: Se transmite a otros por medio del contacto directo con un pa-
ciente o portador y por contacto con artculos contaminados por secreciones de las per-
sonas infectadas.
Periodo de incubacin: 2 a 5 das.
Periodo de transmisibilidad: Las personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser
26
contagiosas durante las primeras dos semanas, y menos frecuentemente ms all de cua-
tro. Si son tratadas con los antibiticos apropiados, el periodo de contagio puede limitarse
a menos de cuatro das.
Susceptibilidad: Los recin nacidos hijos de madres inmunizadas obtienen proteccin
pasiva que suele desaparecer antes de los primeros 6 meses de vida. Aunque es una enfer-
medad erradicada de los pases desarrollados, contina presente en determinadas zonas
de frica, Asia y Amrica del Sur. Es importante recordar la necesidad de administrar dosis
de refuerzo contra la difteria cada 10 aos a n de mantener la inmunidad en adultos.
Los CDC reeren que menos de la mitad de los adultos recibieron una dosis de refuerzo
en la adolescencia y que un 40-50% de los adultos son susceptibles a la difteria. Adems
debemos recordar que la vacuna toxoide no proporciona ninguna proteccin contra las
cepas no toxignicas.
Aislamiento: Precauciones por contacto y va rea.
3. Historia clnica y resumen clnico.
4. Cerco epidemiolgico y revisin de coberturas de vacunacin.
5. Enviar inmediatamente al hospital ms cercano y establecer acciones de prevencin y
control en la comunidad.
6. Tomar de muestra del caso (exudado de las lesiones en piel o mucosas).
7. Tomar de muestra a contactos.
8. En el momento en que se sospeche la enfermedad, administracin inmediata de an-
titoxina diftrica equina por va l.M. o l.V., hasta una dosis total de 100,000 unidades
internacionales, an antes de contar con resultados de laboratorio.
9. Administracin de penicilina benzatnica o eritromicina a dosis convencionales.
10. Considerar el tratamiento prolctico a los contactos con antibioticoterapia e incluso
antitoxina a dosis de 500 U.l. va l.M.
11. Se requiere aislamiento estricto y desinfeccin concurrente.
12. Incluir en el informe semanal de casos nuevos.
Nota relevante:
La aplicacin de la antitoxina diftrica puede presentar reacciones de hipersen-
sibilidad ms o menos graves. La dosis inicial es de 20 a 40 mil U.l. independien-
temente de la edad y peso del paciente. Si la evolucin no es favorable en las
siguientes 24 a 48 horas, se debe repetir la dosis.
27
Difteria
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV)
Descripcin: Se dene como eventos temporalmente asociados a la vacunacin a todas
aquellas manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la
administracin de una o ms vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a algu-
na entidad nosolgica especica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser hasta de 75
das y para la vacuna BCG hasta seis meses un ao).
Clasicacin: Los ETAV se clasican de dos maneras, por su expresin clnica y por asocia-
cin epidemiolgica.
I. Segn su expresin clnica:
a. Leves: Se consideran eventos leves a las manifestaciones clnicas locales en el sitio
de aplicacin de las vacunas y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria
y no dejan secuelas.
b. Moderados: Son las manifestaciones clnicas que, an cuando requieren hospi-
talizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no
afectan la capacidad funcional del individuo.
c. Graves: Dentro de la categora de graves estn las manifestaciones clnicas que
ponen en riesgo la vida del paciente (o defunciones), o cuyas secuelas afectan la
capacidad funcional del individuo.
II. Segn su asociacin epidemiolgica:
Caso probable:
Persona de cualquier edad que presente infeccin de vas areas con la presencia de placas blanco-
grisceas con dos o ms de las siguientes caractersticas: borde hipermico, consistencia dura, adhe-
rentes, fcilmente sangrantes o ftidas y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: disfagia, dolor
de garganta, adenomegalias cervicales, disnea, ebre, malestar general o estado txico-infeccioso.
Caso sospechoso:
Ante la presencia de casos probables o conrmados,
toda persona de cualquier edad que presente algn pro-
ceso infeccioso de vas areas superiores o bien lesiones
de cualquier tipo en piel o asociacin epidemiolgica.
Difteria cutnea:
Toda persona a la cual se asle Corynebacte-
rium diphtheriae toxignica de alguna lesin
de piel, en ausencia de infeccin aparente en
vas areas u otro sitio y tenga o no manifesta-
ciones de la enfermedad.
Portador asintomtico:
Toda persona a quien se asle Corynebac-
terium diphtheriae toxignica de cualquier
muestra y no presente signos o sntomas de
la enfermedad.
Caso conrmado:
Todo caso probable al que se
le agregue uno o ms de:
Aislamiento de
Corynebacterium diphthe-
riae, cepa toxignica.
Aislamiento de Coryne-
bacterium diphtheriae
toxignica a partir de:
convivientes, contactos o
personas con asociacin
epidemiolgica.
Asociacin epidemiolgica
con otro caso conrmado.
Caso descartado:
Todo caso probable en el que
se demuestre otra etiologa,
o en el cual las muestras de
laboratorio son negativas para
Corynebacterium diphtheriae y
los resultados de sus convivien-
tes, contactos y personas con
asociacin epidemiolgica son
tambin negativos.
Caso compatible:
Todo caso probable en que:
No se logra identicar la
etiologa.
Fallece o se pierde durante
su seguimiento y no se
dispone de estudios de
laboratorio.
28
a. Causales: Evento ocasionado por la administracin de la vacuna y que requiere ser
demostrado por los hallazgos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Eventos cau-
salmente asociados, tambin pueden estar asociados temporalmente (es decir ocurren
en un tiempo limitado despus de la vacunacin), pero los sucesos que son temporal-
mente asociados no necesariamente tienen que estar asociados causalmente.
La causalidad se demuestra generalmente con:
1. Resultados de laboratorio.
2. Sndrome clnico nico (por ejemplo, analaxia).
3. Estudios epidemiolgicos que revelan una mayor incidencia en grupos vacuna-
dos, en comparacin con grupos no vacunados.
4. Un evento que se repite al aplicarse de nuevo la vacuna.
b. Coincidentes: Son incidentes mdicos que habran ocurrido de igual manera en el
individuo con o sin la aplicacin de la vacuna.
c. Por errores tcnicos: Es un evento clnico que fue causado por errores en el transpor-
te, almacenamiento, manejo o administracin de la vacuna. El error es generalmente
causado por el vacunador.
d. Desconocido: Es otra clasicacin til cuando no se conoce la causa. A medida que el
tiempo pasa, ms investigaciones sobre las causas de los ETAV se harn, manifestndose
en ellas que estos eventos estn relacionados con aspectos tcnicos, o son inducidos por
vacunas, o son coincidentes. Esto ayudar an ms a los investigadores para identicar las
causas y poder reducir la categora desconocido.
Caso sospechoso: Es todo individuo que presente manifestaciones clnicas dentro de
los 30 das posteriores a la aplicacin de la vacunacin.
Caso probable: Es el caso sospechoso en donde, adems de la vacunacin, no se
identica alguna entidad nosolgica especica como causa de los signos y sntomas
presentados. Para nes de estudio en la comunidad, esta denicin se construye a par-
tir de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del primer caso noticado y constitu-
ye una herramienta para la bsqueda de otros casos probables.
Caso conrmado: Es el caso probable en el que despus de haber terminado la inves-
tigacin:
No se logra identicar alguna entidad nosolgica especca, ajena a la vacunacin,
como causa de los signos y sntomas presentados.
Los signos y sntomas presentados pueden ser explicados por el efecto de la o las
vacunas aplicadas.
Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura mundial como evi-
dencias que favorecen o establecen una relacin causal con la o las vacunas aplicadas.
Metodologa clnico-epidemiolgica de la investigacin: Con la informacin prelimi-
nar recabada, se integra un grupo tcnico para la investigacin operativa del probable
ETAV (moderado o grave. La seleccin del tipo de estudio depender fundamentalmente
de la oportunidad con que se haga la noticacin, de las caractersticas del caso pro-
bable y del nmero de factores de riesgo que pudieran estar presentes, se utilizar el
Formato de ETAV-2.
29
Resumen de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin graves, por
tipo de biolgicos
Vacuna Evento
Intervalo
de Inicio
Tasa por milln
de dosis
BCG
Linfadenitis supurativa 2 - 6 meses 100 - 1,000
Osteitis 1 - 12 meses 1 - 700
BCGosis 1 - 12 meses 2
Hepatitis B Analaxia 0 1 hora 1 - 2
SRP
(a)
, SR
Crisis convulsivas febriles 5 12 das 333
Trombocitopenia 15 - 35 das 33
Analaxia 0 - 1 hora 1 - 50
Sabin
Parlisis Poliomieltica
Asociada a la Vacunacin
(PPAV)
4 - 30 das 1.4 - 3.4
(b)
Hib --- --- ---
Pentavalente (clulas enteras de
componente perttusis), DPT
Crisis convulsivas das 570
(c)
Td
Analaxia 0 - 1 hora 20
Neuritis braquial 2 28 das 5 - 10
Analaxia 0 1 hora 1 - 6
Abscesos estriles 1 6 semanas 6 - 10
Pentavalente acelular --- --- ---
Anti-inuenza
Sndrome Guillian Barr 10 semanas 1
Analaxia 0 - 1 hora 1 - 3
Antineumoccica Analaxia 0 - 1 hora 1 - 3
Antirrotavirus Invaginacin intestinal
(d)
? ?
Antivaricela Analaxia 0 - 1 hora 1 - 3
Hepatitis A --- --- ---
Virus papiloma humano Broncoespasmo
(e)
? ?
a) Las reacciones (excepto analaxia) no ocurren si ya est completamente inmunizado (-90% de los que reciben una
segunda dosis); los nios mayores de seis aos es improbable que presenten crisis convulsivas febriles.
b) El riesgo de PPAV es mayor para la primera dosis (1 por 1.43.4 millones de dosis) comparada con 1 por 5.9 millones para
las dosis posteriores y 1 en 6.7 millones de dosis para los contactos.
c) Las crisis convulsivas son principalmente febriles en su origen, y la tasa depende de los antecedentes perinatales, antece-
dentes heredofamiliares y edad, con riesgo mucho menor en los lactantes menores de cuatro meses.
d) Hay un riesgo alto de invaginacin intestinal cuando se aplica esta vacuna a nios mayores de 7 meses con 29 dias de edad.
e) Aunque ha habido algunos informes de eventos adversos a esta vacuna, el riesgo no se ha cuanticado adecuadamente.
Estudio de caso. Se realiza en los ETAV moderados y graves, se deber iniciar en las pri-
meras 48 horas despus de la noticacin y se enviarn los resultados al nivel nacional en
el transcurso de los 7 das posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas. Consiste en
la indagacin de factores de exposicin o de riesgo, mediante la identicacin y anlisis de
la poblacin expuesta a la vacunacin, entrevistas a los padres, vacunadores, mdicos tra-
tantes del caso probable y la repeticin de las pruebas de toxicidad, potencia y esterilidad
de una muestra de frascos de las vacunas involucradas. En caso de ETAV de presentacin
inmediata a la aplicacin y si se cuenta con algn remanente de vacuna en el frasco em-
pleado, o an cuando no haya sobrante, debe enviarse el frasco utilizado al laboratorio,
30
identicndolo previamente. Se debe realizar examen fsico del caso, revisin del expe-
diente clnico, toma de muestras para exmenes de laboratorio (sangre, lquido cefalorra-
qudeo, secreciones, dependiendo del caso) y enviarlo al Laboratorio Estatal de Salud P-
blica y cuando se considere necesario a la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de
Cobertura (CCAyAC) o al Instituto de Diagnstico y Referencias Epidemiolgicos (InDRE).
Estudio de campo. Es aplicable slo a los ETAV clasicados como graves, consiste en la bs-
queda de casos similares al evento en la poblacin blanco, se busca de manera intencionada
a todos los nios vacunados con el mismo lote de biolgico del caso, sea por censo nominal
o por muestreo en la poblacin de responsabilidad de la unidad de salud involucrada, en un
perodo de tiempo convenido, generalmente en los 15 das posteriores a la vacunacin.
Acciones de prevencin y control en ETAVs:
1. Noticacin inmediata: En los ETAV moderados y graves la noticacin debe ser a la jurisdic-
cin sanitaria y a la Delegacin a travs del formato de estudio epidemiolgico de ETAV.
2. Noticacin semanal. Todos los eventos leves deben noticarse semanalmente a la
Delegacin en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000).
3. Identicacin de la o las vacunas involucradas: sealar el nmero de lote, fecha de ca-
ducidad, laboratorio productor, sitios donde se ha distribuido, nmero de dosis, distri-
buidas y aplicadas.
4. No suspender las actividades de vacunacin: en ninguna de sus estrategias (intra o
extramuros o campaas de vacunacin). Solo se suspender temporalmente, en la uni-
dad de salud donde haya ocurrido el evento, la aplicacin del biolgico del lote invo-
lucrado. Si la bsqueda activa en la poblacin expuesta descarta la presencia de casos
similares, se reanudar su utilizacin.
5. Se seleccionarn frascos del mismo lote de las vacunas involucradas en cada nivel
de la cadena de fro y se mantendrn a temperatura entre +2C y +8C; se remitirn
al CCAyAC para control de calidad. Para el estudio de potencia e inocuidad se requieren
15 ml de la vacuna, por lo que dependiendo del biolgico es el nmero de frascos que
se debern enviar.
Acciones especcas de cada uno de los participantes en la investigacin:
Mdico epidemilogo y Mdico o Licenciada(o) en enfermera responsable del
Programa de Vacunacin:
Son los coordinadores del estudio clnico epidemiolgico.
Noticar al nivel superior ante la presencia de ETAV.
Realizan la bsqueda intencionada de posibles ETAV del lote de la vacuna que fue utilizada.
Coordinan la realizacin de la encuesta de campo para la bsqueda activa.
Realizan el seguimiento del estudio.
Realiza entrevistas a la madre, padre o tutor si el caso es en un nio menor de 12 aos;
entrevista con el caso si es mayor de 12 aos y a los padres, entrevista con el caso si es
mayor de 18 aos, entrevista a los mdicos que atendieron al caso y entrevista con el
personal que aplic la vacuna.
Realiza la revisin del expediente clnico del caso.
Supervisa el componente de red de fro. (entradas y salidas del lote del biolgico, con-
diciones del refrigerador, temperatura, etc).
Personal de Enfermera:
Identica la vacuna involucrada.
Realiza el resguardo inmediato del lote de la vacuna involucrada hasta el dictamen nal del estudio.
Reporta al epidemilogo el nmero de personas vacunadas con el lote de la vacuna.
31
Contina con las acciones de vacunacin.
Realiza la bsqueda activa de posibles casos de ETAV en campo.
Personal de Laboratorio:
Realiza la toma de muestras al caso y a los contactos directos, con el n de buscar un
agente infeccioso.
Realiza el procesamiento de las muestras e informa al mdico tratante y mdico epide-
milogo sobre el resultado de las mismas.
Realiza el muestreo del lote de la vacuna y enva las muestras a la CCAyAC, que radica
en la COFEPRIS para su estudio.
Realiza el envo de muestras del caso y un lote de la vacuna al Instituto de Diagnstico y
Referencia Epidemiolgico (InDRE) para la bsqueda de causalidad directa.
Ejes y aspectos relevantes de la investigacin de un ETAV.
Ejes a investigar Aspectos relevantes
Paciente
Edad, gnero, domicilio.
Unidad de adscripcin y unidad de vacunacin.
Padecimiento actual.
Historia clnica completa.
Antecedentes de la vacuna administrada (nmero de dosis recibida, fecha
de ltima inmunizacin, sitio de la inyeccin).
Los resultados de laboratorio acerca de las muestras tomadas.
Datos epidemio-
lgicos y de la
comunidad
Demogrcos (estructura de la poblacin).
Coberturas de vacunacin.
Incidencia del padecimiento investigado.
Vacuna
Administrada
Nmero del lote, fecha de caducidad, laboratorio fabricante.
Cundo y de dnde se envi la vacuna (especicar si es institucional o de apoyo)
Resultados de laboratorio acerca de la vacuna.
Distribucin de los nmeros de lotes involucrados y aplicados en la comuni-
dad, regin y de ser posible, a escala estatal.
Fecha, hora y lugar (puesto jo o mvil) de aplicacin.
Va de administracin y regin anatmica de aplicacin.
Aspectos tcnicos
Red de fro.
Procedimientos adecuados para la reconstitucin de las vacunas y tcnicas
de administracin.
Disponibilidad y uso adecuado de las agujas y las jeringas.
Utilizar el biolgico despus del tiempo normado.
Datos sobre otras
personas del rea y
que recibieron las
vacunas
Nmero de personas que recibieron inmunizaciones con vacuna del mismo lote
o la misma jornada laboral, unidad de Salud y persona que administr la vacuna.
Nmero de personas no vacunadas o personas vacunadas con otros lotes
(del mismo o un laboratorio fabricante diferente) que enfermaron y presen-
tan signos y sntomas similares.
Datos del traba-
jador de la salud
que administr la
vacuna
Nombre.
Escolaridad.
Aos de antigedad en el puesto.
Cursos de capacitacin recibidos.
Infecciones invasivas por Haemophilus inuenzae (Hib)
Descripcin: Haemophilus inuenzae est asociado a una amplia variedad de padecimien-
tos en la poblacin infantil: faringitis, faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, hasta infec-
ciones sistmicas e invasivas como meningitis, neumona, epiglotitis, empiema, celulitis,
artritis sptica, infecciones intestinales, infecciones urinarias y pericarditis; provocando
32
altas tasas de morbilidad y mortalidad en los menores de 5 aos, as como secuelas perma-
nentes en el caso de meningitis y artritis sptica.
La meningitis por Haemophilus inuenzae puede ser de inicio subagudo pero por lo comn
es repentino, con ebre, vmito, letargo e irritacin menngea; hay abombamiento de las
fontanelas en los lactantes, o rigidez de la nuca y la espalda en los nios de mayor edad. Es
comn que se presenten estupor progresivo o coma.
Agente causal: Haemophilus inuenzae, bacteria Gram negativa. Haemophilus inuenzae
(Hi) forma parte de la ora normal del tracto respiratorio superior. La cepa capsulada seroti-
po b (Hib) se asocia a infecciones invasivas en nios menores de cinco aos.
Distribucin geogrca: En los pases en desarrollo, la incidencia ms alta corresponde
a los nios menores de 6 meses de edad; en Europa y Estados Unidos por lo general a los
nios entre los 6 y 12 meses de edad. En Mxico tambin se ha modicado el compor-
tamiento a partir del advenimiento e incremento del uso de la vacuna conjugada para
Haemophilus inuenzae tipo b.
Mecanismo de transmisin: Se lleva a cabo de una persona a otra a travs de pequeas
gotas de saliva durante el periodo infectante que son expulsadas durante el estornudo o
accesos de tos, la va de entrada ms comn es la nasofaringe. Puede ocurrir diseminacin
directa a las meninges por exposicin en los casos de traumatismo craneoenceflico, y del
pulmn consecutivas a heridas de trax, intubacin traqueal o por contigidad.
Periodo de incubacin: Es variable, va de horas hasta 5 das.
Periodo de transmisibilidad: Deja de ser transmisible en las 24 a 48 horas siguientes al
comienzo del tratamiento ecaz con antibiticos.
Deniciones operacionales: Las deniciones operacionales dependern del rgano
blanco, en mayores de 28 das y de menores de 5 aos de edad.

Caso sospechoso de meningitis:
Uno o ms de los siguientes
Sndromes:
Menngeo e Hipertensin
intracraneana.
Caso sospechoso de neumo-
na con derrame pleural:
Tos, taquipnea o estertores y uno
o ms signos de dicultad respira-
toria o de derrame pleural.
Caso sospechoso de artritis:
Cuadro clnico de infeccin lo-
calizada en alguna articulacin.
Caso probable de meningitis:
Caso sospechoso con estudio
citoqumico de LCR, con
datos sugestivos de infeccin
bacteriana.
Caso probable de neumona
con derrame pleural:
Caso sospechoso de neumona
con derrame pleural el cual
se conrma por estudio
radiolgico.
Caso probable de artritis:
Caso sospechoso de artritis
que en estudio radiolgico
presente dao inicial articular
o se conrme aumento del
espacio intra-articular.
Caso conrmado de
meningitis Hib:
Caso probable de meningitis
positivo a Hib por aglutinacin
en ltex, coaglutinacin o
cultivo.
Caso conrmado de neumo-
na con derrame Hib:
Caso probable de neumona
con derrame pleural, positivo a
Hib por aglutinacin en ltex,
coaglutinacin o cultivo.
Caso conrmado de artritis
sptica Hib:
Caso probable de artritis posi-
tivo a Hib por aglutinacin en
ltex, coaglutinacin o cultivo.
Caso compatible:
Caso probable en el que no se realizaron pruebas de aglutinacin en ltex, coaglutinacin o
cultivo, o bien, no tiene diagnstico alternativo sustentado.
Caso descartado:
Caso probable donde la prueba por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo fue negativa,
o tenga otro diagnstico.
33
Diagnstico: Puede hacerse mediante el aislamiento de los microorganismos en la san-
gre o lquido cefalorraqudeo. Puede reconocerse el polisacrido capsular especco por
contrainmunoelectroforesis o tcnicas de aglutinacin con ltex. Los mtodos para llevar-
las a cabo utilizan antisueros tipicadores bien denidos y pueden hacerse directamente
sobre la bacteria aislada (coaglutinacin y aglutinacin en ltex) o bien, con el polisacrido
puro (contrainmunoelectroforsis y precipitacin en capilar). El criterio principal para el
diagnstico de infeccin por Hib ser la deteccin de antgenos solubles por la prueba de
aglutinacin en ltex, mediante el procesamiento rpido de los lquidos corporales infec-
tados como, lquido cefalorraqudeo (LCR), lquido de derrame pleural y lquido sinovial,
o directamente sobre ellos, si en esos momentos no se dispone de laboratorio para el
procesamiento de los lquidos infectados.
Actividades de vigilancia, prevencin y control.
2. Toma de muestras y estudios de gabinete:
Meningitis: Toma de LCR para citoqumico y alcuota de (1-5 ml) para prueba rpi-
da o cultivo.
Neumona: Radiografa de trax AP y lateral.
Artritis: Radiografa AP y lateral de articulacin afectada.
3. Establecer diagnstico de caso conrmado.
4. Estudio epidemiolgico.
5. Realizar actividades de prevencin y control:
Aislamiento del caso.
Bsqueda de casos en convivientes.
Tratamiento prolctico a contactos.
Seguimiento del caso a los 3 meses, 6 meses y al ao, para determinar presencia de
secuelas.
6. Evaluar peridicamente el funcionamiento del sistema de vigilancia especial.
7. Enviar concentrado mensual de casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin co-
rrespondiente.
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Descripcin: Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida por exposicin a
aun microorganismo en la comunidad, en un paciente inmunocompetente y que no ha sido
hospitalizado en los ltimos siete das y se caracteriza por: signos respiratorios (tos, rinorrea,
polipnea, dicultad respiratoria) de menos de 15 das de evolucin acompaado de sntomas
generales (ataque al estado general, ebre e hiporexia).
Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de cinco
aos, se estima que ocurren, en promedio, 0.29 episodios por nio al ao en pases en
desarrollo y 0.05 episodios por nio al ao en pases desarrollados, suceden 156 millones
de nuevos episodios al ao en todo el mundo de los cuales, 151 millones corresponden a
pases en vas de desarrollo. Entre el 7-13% de los casos son graves, poniendo en peligro
la vida y requieren atencin hospitalaria. En Mxico ocupa la novena causa de muerte con
una tasa de 23.4 casos por cada 100,000 habitantes.
Las personas con afecciones crnicas y deciencias inmunitarias tienen un mayor riesgo. La
tasa de letalidad, que antes era de 20% a 40% en los pacientes hospitalizados, ha disminuido
34
a niveles de 5% a 10% con el tratamiento antimicrobiano, pero se mantiene en 20% a 40%
entre las personas con enfermedades graves subyacentes o alcoholismo (puede ser mayor
de 50% en los grupos de alto riesgo). En los pases en desarrollo, las tasas de letalidad en nios
a menudo son mayores de 10%, y llegan a 60% en los lactantes menores de 6 meses de edad.
En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5
parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dicultad para
alimentarse y ausencia de sibilancias. En la actualidad, en pases desarrollados est acepta-
da la conveniencia y utilidad de la conrmacin radiolgica para establecer el diagnstico.
Agente etiolgico: El Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus inuenzae son las bacte-
rias que ms casos de neumona causan: a esos dos organismos se deben ms de la mitad de
todas las muertes por neumona en los menores de cinco aos. El virus sincitial respiratorio
es el virus que ms casos de neumona causa, en particular entre los lactantes, seguido por el
virus de la inuenza. Diversas bacterias patgenas que comnmente viven en la boca, la nariz
y la faringe, tales como Haemophilus inuenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pyogenes (estreptococos hemolticos del grupo A), Neisseria meningitidis, es-
pecies de Bacteroides, Moraxella catarrhalis y cocos anaerobios, pueden producir neumona,
especialmente si coexisten con la inuenza, si causan una sobreinfeccin despus de un
tratamiento con antibiticos de amplio espectro, como complicacin de una neumopata
crnica y despus de broncoaspiracin del contenido gstrico o de una traqueostoma. Con
el empleo creciente del tratamiento antimicrobiano e inmunodepresor, las neumonas por
bacilos entricos gramnegativos son cada vez ms comunes, especialmente las ocasionadas
por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y microbios del gnero Proteus. El tratamiento
depende del microorganismo especco de que se trate.
Mecanismo de transmisin: Por diseminacin de gotitas, por contacto bucal directo o,
de manera indirecta, por objetos recin contaminados con secreciones de las vas respira-
torias. Es comn la transmisin del microorganismo de persona a persona.
Periodo de transmisin: Se piensa que dura hasta que las secreciones de la boca y la
nariz ya no contienen un nmero considerable de agentes patgenos. Dependiendo el
agente etiolgico puede ir de 6 a 32 das.
Vigilancia epidemiolgica: Debido a la variabilidad de los agentes causales y al nmero
de susceptibles, junto con la aparicin de nuevos virus por recombinacin gentica, la vigi-
lancia epidemiolgica se orienta a la determinacin del agente causal descartando espec-
camente los distintos tipos de inuenza, tomando como base el estudio epidemiolgico
de los casos sospechosos de inuenza y considerando que las neumonas se engloban en
el contexto de la denicin operacional de IRAG, esto permite identicar con oportunidad
brotes por algn tipo de inuenza.
Diagnstico: Clnico: ebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor
pleurtico; en nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente.
Signos: taquipnea, taquicardia, en nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje;
al inicio del proceso: crepitantes nos localizados; en estados ms avanzados: matidez a la
percusin, frmito vocal, soplo tubrico, derrame pleural, roce pleural, aumento de mati-
dez a la percusin, hipofonesis y egofona.
Es necesario la toma de exudado farngeo o nasofarngeo con hisopo durante las primeras
72 horas posteriores al inicio de la sintomatologa, introducir en medio de transporte viral y
conservarlas a una temperatura de 4 a 8C para su envo y procesamiento en el Laboratorio
Central de Epidemiolga de La Raza, Nuevo Len, Jalisco o Mrida (segn regionalizacin)
antes de 48 horas.
35
Clasicacin de la gravedad de la neumona adquirida en la comunidad
Edad/Fase Moderada Grave
2 meses
a 5 aos
Temperatura menor a 38.5 C
Frecuencia respiratoria menor a 50 por
minuto
Aceptacin completa de los alimentos
Temperatura 38.5 C
Frecuencia respiratoria mayor de 70
por minuto
Moderada a grave
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
No acepta alimentos
Mayores
de 5 aos
Temperatura menor a 38.5C
Frecuencia respiratoria menor a 50 por
minuto
Dicultad respiratoria leve
Ausencia de vmito
Temperatura mayor a 38.5 C
Frecuencia respiratoria mayor de 50
por minuto
Dicultad respiratoria severa
Aleteo nasal
Cianosis
Signos de deshidratacin
Tratamiento: Se otorga con base a la edad por peso y talla, cuadro clnico, comporta-
miento epidemiolgico, de acuerdo a las guas de prctica clnica vigentes.
1. Realizar estudio de caso epidemiolgico de caso, de acuerdo a la(s) patologa(s) de sospecha.
2. Tomar muestras para conrmacin por laboratorio.
3. Realizar estudio de brote en formato, cuando proceda.
4. Raticar los casos ambulatorios y hospitalizados, defunciones y brotes a la Coordina-
cin de Vigilancia Epidemiolgica.
5. En caso de defuncin en menor de cinco aos realizar autopsia verbal y sesionar el caso
en el comit de mortalidad.
6. Ministrar vacunas que disminuyen el riesgo de NAC, bajo los siguientes esquemas:
Vacunas 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 2 aos
Pentavalente X X X X
Neumococo y
serotipos
X X X X
Haemophilus
inuenzae tipo B
X X X
X
Dos dosis con
diferencia de dos
meses entre ellas
Inuenza
X
Anualmente
desde los seis
meses de edad
36
Inuenza
Descripcin: Infeccin aguda de las vas respiratorias causada por virus de la inuenza
que se caracteriza por ebre, cefalea, mialgia, postracin, coriza, dolor de garganta y tos.
La tos suele ser intensa y duradera, pero las dems manifestaciones son de curso limitado
y el paciente habitualmente se restablece en dos a siete das: Pueden presentarse mani-
festaciones gastrointestinales como nausea, vmito y diarrea durante la fase respiratoria.
Algunos pacientes con factores de riesgo como inmunosupresin u obesidad, o bien que
pertenezcan a algn grupo de riesgo (embarazadas, menores de cinco aos de edad o
adultos mayores) pueden evolucionar a la gravedad con sntomas de insuciencia respira-
toria, por lo que requieren de manejo hospitalario. La atencin mdica tarda y los factores
de riesgo mencionados se relacionan con un desenlace fatal.
Agente infeccioso: Se han identicado tres tipos de virus de la inuenza: A, B y C. El tipo
A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2 y H3N2) que han sido causa de epidemias extensas y
pandemias. El tipo B pocas veces se ha relacionado con epidemias regionales y generaliza-
das. El tipo C se ha asociado a casos espordicos y brotes localizados.
Los seres humanos son los reservorios para las personas, sin embargo, los reservorios
mamferos (como los cerdos, caballos, visones y focas) y aviarios son fuente probable de
nuevos subtipos humanos que posiblemente surjan por recombinacin gentica, como
aconteci en el ao 2009 con la emergencia de un nuevo virus de inuenza A (H1N1)
pdm09. El subtipo H5N1denominado inuenza aviar se deriva de una recombinacin ge-
ntica de origen animal en el que el principal reservorio son aves infectadas, es infeccioso
para el humano en contacto con stas con riesgo de transitar a la transmisin de persona
a persona y por ende potencialmente pandmico.
Distribucin: Se presenta en forma de casos espordicos localizados, brotes localizados,
epidemias y pandemias. Las tasas de ataque clnico durante las epidemias son de 10 a
20% en la comunidad en general y del 50% en poblaciones cerradas (guarderas, escuelas,
centros laborales, crceles, etc.). Conocida tambin como inuenza estacional ya que si
bien pueden presentarse casos en el transcurso del ao, generalmente se presentan dos
picos anuales que corresponde a la etapa invernal (octubre a diciembre y enero a marzo).
En abril del 2009 la introduccin del virus de inuenza A(H1N1)pdm09 ocasion la prime-
ra pandemia de inuenza en el siglo XXI, en Mxico el nmero ascendi a 98,953 casos
conrmados de inuenza, lo que corrobor la explosiva transmisin de este tipo de pa-
decimientos y su impacto en aumento de ausentismo laboral, ausentismo escolar, ingreso
hospitalario y mortalidad. En la etapa invernal 2011-2012 se present un nuevo brote en el
pas que abarc de la semana 50 del ao 2011 a la semana 14 del 2012 con 2,630 casos y
144 defunciones conrmadas en el IMSS.
El primer brote de infeccin por el virus de la inuenza aviar A(H5N1) se notic en 1997
en Hong Kong y China, posteriormente se han reportado brotes en aves de corral y casos
en humanos en Asia Sudoriental, frica, Eurasia y Oriente Medio, la letalidad alcanza el 60%.
Modo de transmisin: Predominantemente area en grupos de personas aglomeradas
en espacios cerrados; tambin tiene lugar la transmisin por contacto directo debido a
que el virus puede persistir horas en un medio fro y con poca humedad.
Periodo de transmisin: De tres a cinco das desde el inicio del cuadro clnico en adultos;
en nios de corta edad puede llegar a ser por siete das.
Vigilancia epidemiolgica: Debido a la variabilidad de los virus de inuenza, a la posible
aparicin de nuevos virus por recombinacin gentica, a su potencial epidmico y a la
similitud del cuadro clnico entre los diferentes tipos de inuenza y con otras infecciones vi-
37
rales de las vas respiratorias, la vigilancia epidemiolgica se orienta a todo el espectro viral
de inuenza y de infeccin respiratoria aguda (principalmente neumona) que cumpla las
deniciones operacionales , tomando como base el estudio epidemiolgico de los casos
sospechosos de inuenza y su registro en el Sistema de Noticacin en Lnea para la Vigi-
lancia Epidemiolgica de la inuenza (SINOLAVE).
Objetivo General del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Inuenza: Realizar la
deteccin oportuna de casos, riesgos y nuevos subtipos del virus asociados a la ocurrencia
de casos, brotes o defunciones.
Caso sospechoso de inuenza: Se considera caso sospechoso de inuenza a todo
caso o defuncin que cumpla los criterios de ETI o IRAG.
Enfermedad Tipo Inuenza (ETI): Persona de cualquier edad que presente o reera
haber tenido ebre mayor o igual a 38C, tos, y cefalea, acompaadas de uno o ms de
los siguientes signos o sntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, odi-
nofagia, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal o diarrea. En menores de
cinco aos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitucin
de la cefalea. En mayores de 65 aos, no se requerir la ebre como sntoma cardinal.
Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Persona de cualquier edad que presen-
te dicultad al respirar, con antecedente de ebre mayor o igual a 38C y tos, con uno
o ms de los siguientes sntomas: ataque al estado general, dolor torcico, polipnea, o
Sndrome de Insuciencia Respiratoria Aguda (SIRA)1.
1
SIRA: dicultad respiratoria de inicio agudo, con inltrado bilateral difuso en la radiografa de trax, en
ausencia de hipertensin auricular izquierda, con PaO2/FIO2 200.
Defuncin por neumona grave con sospecha de inuenza: Toda defuncin por
infeccin respiratoria aguda grave segn se dene en el prrafo anterior.
Caso conrmado de inuenza: Se considera caso conrmado de inuenza a todo su-
jeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus.
Caso de inuenza conrmado por asociacin epidemiolgica: Aquel que cumpla
con la denicin operacional de caso sospechoso de inuenza, y que haya estado en
contacto con un caso conrmado en un periodo de hasta por 7 das, posterior al inicio
de los sntomas del caso conrmado.
Caso descartado de inuenza: Se considera caso descartado de inuenza al que
tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus.
1. Noticar los casos probables, defunciones y brotes en menos de 24 horas a travs de
la plataforma SINOLAVE.
2. Realizar el estudio epidemiolgico en SINOLAVE con seguimiento de los casos y actua-
lizacin de la evolucin.
3. Realizar el estudio de brote en formato EPI3.
4. Enviar el resumen clnico, expediente clnico y certicado de defuncin de las defun-
ciones conrmadas de inuenza A(H1N1)pdm09 a la Coordinacin de Vigilancia Epi-
demiolgica.
5. Tomar muestras para laboratorio, de acuerdo al lineamiento establecido, para estudio
mediante reaccin en cadena de la polimerasa RT-PCR en tiempo real (rRT-PCR)
6. Tomar muestra de exudado farngeo o nasofarngeo con hisopo durante las primeras
72 horas posteriores al inicio de la sintomatologa, introducir en medio de transporte
viral y conservarlas a una temperatura de 4 a 8C para su envo y procesamiento en el
38
Laboratorio Central de Epidemiologa de La Raza, Nuevo Len, Jalisco o Mrida (segn
regionalizacin) antes de 48 horas
7. Validar la informacin registrada en SINOLAVE.
8. Realizar actividades de prevencin y control (estudio de contactos y educacin para la salud).
9. Derivar al paciente al hospital ms cercano, ante una sospecha de cuadro clnico com-
patible con IRAG.
10. Otorgar tratamiento con amantadita o rimantadina (Inuenza A) durante cinco das y con
oseltamivir o zanamivir (Inuenza A H1N1pdm09) a dosis recomendadas (ver Gua de Prc-
tica Clnica para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Nueva Inuenza A H1N1).
11. Vacunar de acuerdo a lineamientos vigentes.
12. Fortalecer la vigilancia de la mortalidad por neumonas.
Nota relevante:
La ministracin oportuna del antiviral, disminuye la probabilidad de complicaciones.
La inuenza grave puede presentar varios sndromes clnicos, como el febril, el infeccioso,
consolidacin pulmonar, dicultad respiratoria e insuciencia respiratoria. Por lo anterior,
toda neumona de origen infecciosa es necesario estudiarla como caso de IRAG.
Rabia
Descripcin: Es una encefalomielitis vrica aguda casi siempre mortal. El cuadro clnico
inicial es precedido por sensacin de angustia, cefalalgia, ebre, malestar general y altera-
ciones sensitivas indenidas que por lo general guardan relacin con el sitio de una herida
anterior, provocada por la mordedura de un animal. La enfermedad evoluciona hasta la
aparicin de paresia o parlisis, con espasmo de los msculos de la deglucin, lo que pro-
voca intolerancia a la deglucin de lquidos conocida como hidrofobia (miedo al agua);
posteriormente delirio y convulsiones. Sin intervencin mdica, de dos a seis das, el cua-
dro evoluciona a la muerte.
Agente causal: Virus de la rabia, Rabdovirus del gnero Lyssavirus.
Distribucin: La rabia es de distribucin mundial, con 65,000 a 87,000 defunciones al
ao, la gran mayora en pases en desarrollo, particularmente en Asia y frica. En Amrica
Latina, con la implementacin del Programa Regional de control de la rabia en perros en
1981, se ha logrado una reduccin cercana al 90% en el nmero de casos de rabia humana
y canina en la Regin.
Reservorio: Animales de compaa (perros y gatos). Animales salvajes (zorros, coyotes,
lobos y chacales, zorrillos, mapaches, mangostas). En los pases en desarrollo el perro conti-
na siendo el reservorio principal. En Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur, poblacio-
nes infectadas de vampiros y murcilagos frugvoros e insectvoros.
Rara vez se infectan conejos, zarigeyas, ardillas comunes, ratas y ratones; en caso de mor-
dedura por estos animales, no se requiere prolaxis antirrbica post-exposicin.
Mecanismo de transmisin: Por contacto con la saliva del animal rabioso, generalmente
por una mordedura o rasguo. La transmisin de persona a persona es tericamente po-
sible, pero es rara y nunca se ha comprobado de manera dedigna. Se han documentado
casos por trasplantes de crneas de pacientes que fallecieron por una afeccin no diag-
nosticada del sistema nervioso central. En Amrica Latina es comn la transmisin de los
vampiros infectados a los animales domsticos.
Periodo de incubacin: De tres a ocho semanas; muy raro de nueve das hasta siete
aos. Depende de la gravedad de la herida, sitio de la misma, la cantidad y cepa de virus
introducidos.
39
Periodo de transmisibilidad: En perros y gatos, de tres a siete das antes de que aparez-
can los signos clnicos y durante todo el curso de la enfermedad. En murcilagos desde 12
das antes de que se manieste la enfermedad y en mofetas hasta 18 das antes de morir.
Susceptibilidad: Todos los mamferos son susceptibles en diverso grado. Los seres huma-
nos tienen una mayor resistencia a la infeccin que varias especies de animales.
Diagnstico: Se conrma por tincin del tejido cerebral con anticuerpos uorescentes
especcos o por aislamiento del virus en ratones o en cultivos celulares. El diagnstico
serolgico se basa en pruebas de neutralizacin en ratones o en cultivos celulares.
Las medidas preventivas inmediatas son las siguientes:
1. En exposicin por contacto:
a) nicamente se realizar lavado de la regin afectada con solucin antisptica o
jabn y agua a chorro.
2. En exposicin por agresin:
a) Lavar la regin afectada con solucin antisptica o jabn, agua a chorro durante 10
minutos, y frotar con rmeza cuidando de no producir traumatismo en los tejidos,
eliminando los residuos (el jabn neutraliza la accin del cloruro de benzalconio).
b) Para la atencin de las mucosas ocular, nasal, bucal, anal o genital, lavar por instila-
cin profusa, con solucin siolgica, durante 5 minutos.
c) Desinfectar la herida empleando antispticos como: alcohol al 70%, tintura de
yodo en solucin acuosa, povidona, o solucin de yodopovidona al 5% o cloruro
de benzalconio al 1% o bien, agua oxigenada.
d) De ser necesario, desbridar los bordes necrosados para favorecer el proceso de cicatri-
zacin.
e) Valorar el cierre quirrgico de la herida, afrontando los bordes con puntos de sutura
mismos que deben quedar ojos y no impedir la salida de tejido serohemtico,
considerando si se requiere un cierre primario.
f) En caso de grandes heridas se debe evaluar si es necesario referir al paciente para
atencin especializada ante la posibilidad de defectos estticos funcionales.
g) Antes de realizar el cierre quirrgico de la herida deber evaluarse si es necesario
aplicar la inmunoglobulina antirrbica humana, en caso armativo se inltrar en la
herida previo a este procedimiento.
h) Aplicar toxoide tetnico (Td) y valorar la aplicacin de antibiticos en heridas contami-
nadas.
i) Secar y cubrir con gasas estriles.
j) Concluidas estas actividades es necesario evaluar si el manejo mdico ambulatorio del
paciente puede continuarse en esa unidad mdica, o bien requiere ser referido a un
segundo o tercer nivel de atencin, lo cual estar determinado principalmente cuando:
Se presente una herida que ponga en peligro la integridad, la funcionalidad o
la vida de la persona expuesta.
La unidad de salud no cuente de medicamentos y material de curacin nece-
sarios para la atencin mdica.
El paciente tiene antecedentes de inmunodeciencia por una enfermedad previa.
40
Criterios para decidir la aplicacin de biolgicos antirrbicos humanos en las per-
sonas expuestas:
Exposicin sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la per-
sona sufri lamedura en la piel intacta y no hay lesin.
Exposicin de riesgo leve: Comprende dos posibles situaciones:
La primera, cuando la persona sufri lamedura en piel erosionada o en herida reciente.
La segunda, considera a la persona una mordedura supercial, que incluye epidermis,
dermis y tejido subcutneo, en la regin del tronco, especcamente trax y abdomen
en miembros inferiores (muslo, pierna, pie).
Exposicin de riesgo grave: Se considera en cinco posibles incidentes:
La primera cuando la persona sufri el contacto con saliva de animal rabioso en la mu-
cosa ocular, nasal, bucal, anal y/o genital.
La segunda al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello en miembros superiores.
La tercera si la persona sufri mordeduras profundas o mltiples (2 ms mordeduras)
en cualquier parte del cuerpo.
La cuarta, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva
del animal rabioso conrmado por laboratorio.
La ltima, si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo de agresin debe con-
siderarse como de riesgo grave.
Ver esquema de tratamiento pre-exposicin y post-exposicin.
Esquema post-exposicin tardo:
Aquellas que acuden y solicitan el tratamiento antirrbico despus de 15 das o ms, es
recomendable la aplicacin de un esquema reducido, el cual consiste en:
Aplicar en total 4 dosis de vacuna antirrbica humana los das 0 (dos dosis), 7 (una dosis)
y 21 (una dosis).
En personas que presentan una inmunodeciencia subyacente:
Se recomienda obtenerse muestra de suero en el momento de aplicar la quinta dosis
de vacuna antirrbica humana, a n de que se determinen los anticuerpos contra la ra-
bia presentes. En caso de que este paciente haya recibido inmunoglobulina antirrbica
humana, previo al inicio de su esquema, tambin es necesario llevar a cabo la determi-
nacin de anticuerpos.
Esto se har a los 30 das despus de la ltima dosis aplicada, los resultados sern evalua-
dos por ambos mdicos quienes decidirn que procede con este paciente.
Esquema de vacunacin anti-rrbica en quienes abandonan la prolaxis post-exposicin.
Escenario 1.
Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica, despus de haber reci-
bido dos dosis (por ejemplo, das 0 y 3) y no transcurrieron ms de diez das de la ltima
aplicacin, se completar el esquema, de la siguiente forma:
Despus del da 7, de estar ausente. Se localiza al paciente, y ese da se ministra la terce-
ra dosis (por ejemplo martes). Para la cuarta y quinta dosis, se ministraran el mismo da
de la semana de la tercera dosis (por ejemplo, martes) en las prximas dos semanas.
41
Domingo Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado
1 Primera
dosis (da 0)
2 3
4 Segunda
dosis (da 3)
5 6 7
8 9 10 (Acude por tercera dosis) 11 12 13 14
15 16 17 Cuarta dosis 18 19 20 21
22 23 21 25 26 27 28
29 30 1 Quinta dosis 2 3 4 5
Escenario 2.
Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica despus de haber re-
cibido dos dosis (por ejemplo, das 0 y 3) y acude a reiniciarlo despus de 10 das
(por ejemplo, da 16 del mes), ser necesario aplicarle una dosis en los das 0, 2 y 4,
considerndose como el da 0 la fecha en que se presenta a reanudarlo (da 16 del mes),
es decir, en das salteados a partir de la tercera dosis.
Domingo Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado
1 Primera
dosis (da 0)
2 3
4 Segunda
dosis (da 3)
5 6 7
8 9
10 (Acude por
tercera dosis)
11 12 13 14
15
16 Tercera
dosis (Reanuda
esquema)
17
18 Cuarta
dosis
19
20 Quinta
dosis
21
22 23 21 25 26 27 28
29 30 1 2 3 4 5
1. Noticar los casos (probables y conrmados) y defunciones en menos de 24 horas a
la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente de la Secretara de Salud y a la Delegacin
correspondiente, incluyendo las caractersticas del animal agresor (principalmente, ani-
males de compaa perro y gato ) indicando rea geogrca donde ocurri la
agresin, para realizar las acciones en campo del foco rbico.
2. Realizar la valoracin clnico-epidemiolgica del caso, con evaluacin de prolaxis
post-exposicin.
3. Realizar estudio epidemiolgico de caso y/o estudio de brote.
4. Referir al segundo y/o tercer nivel de atencin mdica de acuerdo a las condiciones
clnicas del paciente (por ejemplo, inmunocompromiso, peligro la funcionalidad y/o la
vida, caso conrmado de rabia, etc.).
5. Tomar muestras para laboratorio (impronta corneal, cuero cabelludo, suero).
6. Dar seguimiento a las actividades de campo del foco rbico que realiza el personal de
la Secretara de Salud.
Nota relevante:
La vacuna antirrbica humana no est contraindicada en ninguna etapa del embarazo ya
que no es embriotxica ni teratgenica o en el perodo de lactancia.
A las personas con el antecedente de haber recibido gamma globulina antirrbica, no se les
deber indicar sta.
42
Rabia
Tratamiento pre- exposicin
Rabia
Tratamiento post- exposicin
Diagnstico por personal mdico de exposicin o no al virus rbico, en base a una valoracin
completa que incluya la especie agresora, antecedentes y evaluacin clnica del animal involu-
crado, circunstancias de la agresin, caractersticas epidemiolgicas del rea donde ocurri el
evento, fecha de la agresin, conrmacin del diagnstico en el animal agresor y antecedentes
de tratamientos anteriores del paciente.
Informar y orientar al
paciente
Lavado mecnico de
heridas.
No aplicar biolgicos
antirrbicos.
Suspender esquema de vacunacin Terminar esquema de vacunacin.
Lavado mecnico de heridas.
Aplicar nicamente vacuna
antirrbica cinco dosis por
va I.M. en regin deltoidea,
los das 0, 3, 7, 14 y 28 o 30.
Animal localizado en observacin y
sano despus de 10 das de la agresin,
y el sacricado con diagnstico negati-
vo por laboratorio.
Animal no localizado durante 3 das, o sacri-
cado con diagnstico positivo por laboratorio,
o agresin por animal silvestre (murcilago,
zorrillo, mapache, coyote, etc.)
Lavado mecnico de heridas.
Aplicacin de gamma globulina antirrbica humana 20
UI por Kg en dosis nica, inltrando la mitad de la dosis
alrededor de la herida (si es factible) y el resto por va
I.M. en regin gltea.
Iniciar esquema de vacunacin con vacuna antirrbica
celular en cinco dosis por va I.M. en regin deltoidea
exclusivamente (adultos) y en regin anterolateral del
muslo en menores de un ao, los das 0, 3, 7, 14 y 30.
El da 0 es cuando se aplica la primera dosis.
Exposicin sin riesgo Exposicin de riesgo leve Exposicin de riesgo grave
Tratamiento pre exposicin:
A todo trabajador que est expuesto en un ambiente de riesgo por la presencia del virus rbi-
co: personal que trabaja con virus de la rabia, mdicos veterinarios, etc., o aquellos que estn
en contacto directo con fauna silvestre incluyendo murcilagos.
Aplicacin de tres dosis de vacuna celular por va I.M. en
la regin deltoidea, los das 0, 7 y 21 o 28.
Dos semanas posteriores a la ltima dosis, medir titulacin de
anticuerpos y decidir aplicacin o no de un refuerzo.
43
Accidentes causados por animales ponzoosos
Descripcin: En el mundo se registran anualmente cerca de 5 millones de accidentes por
animales ponzoosos de los cuales entre el 50 y 75% requieren tratamiento para prevenir
la muerte, amputaciones o secuelas. En particular en los pases tropicales, su magnitud
no es bien conocida porque ocurren predominantemente en reas rurales, muchas veces
alejadas de servicios de salud. El impacto de las secuelas y defunciones representan una
alta carga en salud, social y econmica para los pases de las Amricas incluido Mxico, en
donde tanto los accidentes por picadura de alacrn, picadura de abeja africanizada como
las mordeduras de serpiente y araa son de noticacin obligatoria.
Factores determinantes:
En los envenenamientos por animales ponzoosos siempre habr que tomar en cuenta los
factores determinantes, a saber:
Del animal que ataca:
Especie del animal que pica o muerde.
Si el animal que agredi, inocul veneno o deja aguijn.
Del husped (paciente):
Edad: poblacin de riesgo menores de 10 aos y mayores de 60.
Estado de salud en el momento del piquete o mordedura.
Antecedentes de enfermedades.
Hidratacin del paciente.
Peso del paciente.
La sensibilidad del paciente al veneno del animal.
Manifestaciones clnicas:
Ronchas locales o generalizadas.
Rubor (hiperemia).
Obstruccin de la va area superior.
Sensacin de desmayo.
Mareo.
Comezn generalizada (prurito).
Edema generalizado, incluyendo los prpados, labios y lengua.
Dicultad para deglutir.
Falta de aire (disnea) o estridor.
Respiracin difcil.
Calambres abdominales.
Confusin mental.
Convulsiones.
Hipotensin (presin sangunea disminuida).
El manejo del choque analctico se dar de preferencia en una unidad de choque, con
personal capacitado, de acuerdo a los protocolos vigentes.
44
Mordedura de vbora
MORDIDO POR SERPIENTE
VALORACION CLINICA DEL CASO
Grado de intoxicacion Leve Moderada
Grave
Mordedura reciente por vbora.
Huellas de colmillos.
Hemorragia por oricios de mordedura.
Dolor.
Edema no mayor de 10 cm. de dimetro.
Tratamiento en adultos*
Faboterpico antiviperino
Aplicar dosis inicial de 3 a 5 frascos I.V.
Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4
hrs. hasta lograr detener el edema.
Tratamiento en nios
Dosis inicial de 6 a 10 frascos I.V.
*Incluye embarazadas
Aplicar dosis inicial de 6 a 10 frascos
I.V.
Tratamiento en nios
Dosis inicial de 15 frascos I.V.
Aplicar dosis inicial de 11 a 15 frascos I.V.
Dosis de sostn 6 a 8 frascos I.V. cada 4 hrs.
hasta lograr detener el edema
Tratamiento en nios
Dosis inicial de 20 a 30 frascos I.V.
Dosis de sostn 10 a 15 frascos I.V. cada 4 hrs.
Hasta lograr detener el edema
El cuadro moderado ms necrosis del rea afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias,
oliguria marcada, hemorragia por va bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de
laboratorio muy alteradas
Manifestaciones leves ms acentuadas.
Edema mayor de 10 cm de dimetro.
Flictenas con contenido seroso o
sanguinolento, nuseas, vmito,
oliguria leve y pruebas de coagulacin
alteradas.
45
Picadura de alacrn
Nota relevante:
Aplicacin inmediata de dos frascos de faboterpico con observacin durante 20 minutos; si
no hay mejora, aplicar otra dosis igual a la inicial. Monitoreo permanente de signos vitales.
Menores de 5 aos con grado moderado a grave y mayores de 65; mujeres embarazadas y
pacientes con cardiopata, asma, insuciencia renal, desnutricin, cirrosis, alcoholismo, dia-
betes, hipertensin y con rpida evolucin de grado 1 a grado 2: Por su alto riesgo, requie-
ren que una vez iniciada la teraputica con faboterpicos se trasladen a la unidad mdica
ms cercana de segundo nivel de atencin o de mayor capacidad resolutiva.
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE CON
PICADURA DE ALACRN
Grave
Dolor en sitio de lesin.
Parestesia local.
Prurito nasal.
Faboterpico Anti-alacrn
Un frasco mpula va intravenosa, lenta,
con observacin durante 20 minutos; si no
hay mejora, aplicar otro frasco. Monitoreo
permanente de signos vitales, reposo
absoluto, observacin.
Tratamiento en mayores de 15 aos*
Faboterpico Anti-alacrn
Monitoreo permanente de signos vitales
y aplicacin inmediata de faboterpico en
bolo desde 2 hasta un mximo de 5 frascos
por paciente; reposo absoluto, observacin,
vas areas y vena permeable.
Tratamiento en menores de 15 aos
Dos frascos I.V. inicialmente (el cuadro
clnico remite entre 30 y 60 minutos, de
no ser as repetir la dosis cada 30 minutos,
mximo 5 frascos).
Tratamiento en mayores de 5 aos* Faboterpico Anti-alacrn
Monitoreo permanente de signos vitales y aplicacin inmediata de faboterpico, en bolo un mxi-
mo de 5 frascos por paciente; reposo absoluto, observacin, vas areas y vena permeable, oxgeno.
Todos los sntomas de la moderada ms hipertensin arterial, ebre, miosis o midriasis,
fotofobia, nistagmos, convulsiones, taquicardia o bradicardia, arritmias, amaurosis temporal,
insuciencia cardiaca o respiratoria, cianosis bucal, dolor retroesternal, priapismo, oliguria,
inconciencia, trastornos del centro termorregulador.
Cuadro leve ms, cefalea, sialorrea,
parestesia general, sensacin de cuerpo
extrao en faringe, inquietud, dislalia,
llanto persistente en nios, distensin ab-
dominal, fasciculaciones linguales, disnea
y dolor retroesternal.
46
Mordedura de araa
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE POR
MORDEDURA DE ARAA
Grave
Dolor en sitio de la mordedura de
intensidad variable
Dolor de extremidades inferiores, regin
lumbar y abdomen diaforsis sialorrea,
astenia, adinamia, marea e hiperreexia.
Tratamiento en adultos y nios* Fabo-
terpico polivalente Anti-arcnido
Aplicar un frasco I. V. (el cuadro clnico
remite entre 90 y 120 minutos, de no ser
as, repetir la dosis cada hora, en caso de
no existir mejora).
Tratamiento en mayores de 15 aos*
Faboterpico polivalente Anti-arcnido
Aplicar un frasco I.V. (el cuadro clnico
remite entre 90 y 120 minutos, de no ser
as, repetir la dosis cada hora, en caso de no
existir mejora
Dos frascos I.V. (el cuadro clnico remite
entre 90y 120 minutos, de no ser as, repetir
la dosis cada hora, en caso de no existir
mejora).
Tratamiento en mayores de 15 aos* Faboterpico polivalente Anti-arcnido
Dos frascos I.V. (el cuadro clnico remite entre 90 y 120 minutos, de no ser as repetir la dosis cada
hora, en caso de no existir mejora).
Tres frascos I.V. (el cuadro clnico remite entre 90 y 120 minutos, de no ser as repetir la dosis cada
hora, en caso de no existir mejora).
Todo lo anterior ms, midriasis o miosis, trismus, confusin, delirio, alucinaciones, retencin uri-
naria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstriccin y rigidez muscular generalizada.
Cuadro leve ms disnea, lagrimeo, ce-
falea, opresin torcica, rigidez de las
extremidades, espasmos musculares y
priapismo.
47
Lesiones por abeja africanizada.
En 1956 Brasil introduj abejas Africanas con el n de mejorar la produccin de miel, en 1957
algunas de ellas se escaparon del apiario aparendose con las Europeas dando como resulta-
do una hibridacin, abeja africanizada con caractersticas diferentes (ms agresivas, alta repro-
duccin, producen menos miel y tienden a la migracin). Este tipo de abeja tiene una rpida
dispersin en regiones que sufren de sequas prolongadas, y una ms lenta en las zonas de
clima tropical hmedo y con una precipitacin pluvial alta. Se introducen en 1986 a nuestro
pas y a la fecha se encuentran en todos los estados del territorio nacional. La medida de pre-
vencin ms relevante es la noticacin inmediata de la presencia de un enjambre o colmena
de reciente ingreso a un rea, o el cambio de comportamiento en un enjambre conocido.
Actividades vigilancia, prevencin y control:
1. Noticacin inmediata a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente.
2. Notique a la Direccin General de Proteccin Civil la presencia de un enjambre o col-
mena de reciente ingreso.
3. Informar a la poblacin de medidas preventivas como:
No molestar a las abejas.
No hacer ruidos fuertes o movimientos bruscos.
Alejarse inmediatamente del enjambre.
Cuidar las trampas caza-enjambres.
4. Incluir el caso o los casos en el informe semanal de casos nuevos.
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE POR
LESIONES DE ABEJA AFRICANIZADA
Entre mayor nmero de
picaduras mayor grave-
dad, segn la reaccin
individual.
Alteraciones a nivel lo-
cal, con dolor, irritacin,
prurito, parestesias,
edema.
Manifestaciones siste-
mticas inmediatas.
Las manifestaciones txicas son claras con ms
de 10 y crticas con ms de 200 piquetes; snto-
mas: trastornos de la conciencia y coagulacin,
edema, taquicardia, disnea, disfagia, mareo,
nusea, vmito, broncoespasmo, edema de la
glotis, sensacin de lengua y labios gruesos,
hipotensin, pudiendo llegar al estado de
choque y muerte.
Tratamiento
Extraer el aguijn (raspando por un lado con
el borde de una tarjeta).
No exprimir la lesin.
Compresas fras o hielo.
Colocar la extremidad afectada ms abajo
que el corazn.
Tratamiento
Se recomienda el uso de antihistamnicos,
corticosteroides y analgsicos, no se debe usar
derivados de la dipirona ni cido acetil saliclico,
se recomienda en este caso el dextropropoxife-
no. No debe usarse adrenalina.
Gran cantidad de picaduras.
Dolores musculares y de cabeza, mareos,
ebre, urticaria.
Dicultad respiratoria, nuseas, vmi-
to, palpitaciones, colapso circulatorio,
manifestaciones de choque, trastorno de
conciencia y muerte. Se ha mencionado la
presentacin de efectos tardos, dos o ms
semanas despus del ataque, manifestados
por linfadenopata generalizada que puede
ser confundido con linfomas.
48
Fiebre por dengue (FD) y Fiebre hemorrgica por dengue (FHD)
Descripcin: Enfermedad febril y aguda de origen viral, de comienzo repentino y que dura
entre dos y siete das. Se caracteriza por cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroocular,
anorexia, nausea, vmito y erupcin cutnea. En la fase de defervescencia puede presentarse
una erupcin maculopapulosa generalizada; en este periodo la enfermedad puede trans-
currir hacia la mejora o complicarse con datos de incremento en la permeabilidad vascular,
hipovolemia y alteraciones de la coagulacin que pueden llevar al paciente a la muerte.
Distribucin: En el Sur y sudeste de Asia, Islas del Pacco y Amrica Latina. En Mxico
se distribuye en casi todo el territorio nacional a excepcin de Tlaxcala, Distrito Federal y
Chihuahua.
Agente causal: El virus de la familia Togaviridae y del subgnero Flavivirus que al ser trans-
mitido por artrpodos se incluye dentro del grupo de los Arbovirus; es denominado den-
guevirus del que se conocen cuatro serotipos: den-1, den-2, den-3 y den-4.
Mecanismo de transmisin: La picadura de mosquito hembra Aedes aegypti infectado.
Tambin puede ser transmitido por el mosco Aedes albopictus. El mosquito se vuelve in-
fectante entre 8 y 12 das despus de alimentarse de sangre virmica y lo sigue siendo por
el resto de su vida.
Periodo de incubacin: De 2 a 7 das.
Caso sospechoso de Fiebre por Dengue: Toda persona de cualquier edad que re-
sida o proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad y que pre-
sente cuadro febril inespecco o compatible con infeccin viral y que se encuentre en
situacin de brote.
Caso probable de Fiebre por Dengue: Todo caso sospechoso que presente ebre y
dos o ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.
Caso conrmado de Fiebre por Dengue: Todo caso probable en el que se conr-
me infeccin reciente por Denguevirus mediante tcnicas de laboratorio. Est asocia-
do epidemiolgicamente a otro caso conrmado o no se disponga de resultado de
laboratorio.
En los ltimos aos se ha documentado la presencia de variantes en el comportamiento
de la FD en donde se pueden presentar datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis,
hematomas) o hemorragias espontneas ligeras (epistaxis o gingivorragias) pero sin datos
de hemoconcentracin ni trombocitopenia (menor de 100 mil plaquetas por ml
3
); de igual
forma se ha observado la presencia de casos con plaquetopenia pero sin datos hemorrgi-
cos. Estos casos deben ser registrados en la casustica nal como casos de FD. Es importante
enfatizar que sta constituye una clasicacin nal y no es una denicin operacional, ya
que todo caso con este tipo de signos y sntomas, deben ser considerados como probable
Fiebre Hemorrgica del Dengue hasta su clasicacin por el epidemilogo y raticacin por
el Comit Estatal.
Caso probable de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona que, adems
de un cuadro probable de FD, desarrolle ebre y una o ms de las siguientes caracte-
rsticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia) o
de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas); hemorragias a cualquier nivel
(gingivorragia, hematemesis, metrorragia); trombocitopenia menor a 100 mil plaquetas
por ml3 o, hemoconcentracin con uno o ms de los siguientes datos: incremento del
hematocrito 20% o ms en la fase aguda, decremento del hematocrito en 20% despus
del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40,
49
43, 45, etc.), relacin hematocrito/hemoglobina (sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o
mayor), hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos. A todos ellos se les debern
tomar muestras serolgicas.
Caso conrmado de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona con un cuadro
probable de FHD conrmado por laboratorio que adems presente lo siguiente:
Datos de fuga de plasma evidenciada por cualquiera de los siguientes datos: a) Cl-
nica: edema, piel moteada, ascitis o derrame pleural; b) Laboratorio: medicin de la
hemoglobina y hematocrito; elevacin en 20% en etapa aguda, o disminucin 20%
en etapa de convalecencia, o elevacin de hematocrito o hemoglobina en forma se-
cuencial (a partir del tercer da) o hipoalbuminemia; c) Gabinete: ultrasonido (liquido
perivisceral y en cavidad abdominal o torcica) y radiologa (derrame pleural o ascitis).
Ms uno de los siguientes datos: a) Datos de fragilidad capilar: prueba de torni-
quete positiva (a partir del tercer da), petequias, equimosis, hematomas, etc. o, b)
trombocitopenia menor de 100,000 plaquetas por ml
3
.
Los casos cuyas determinaciones de hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario y
prueba de torniquete no sean realizados de acuerdo a los procedimientos establecidos
en la normatividad vigente (Manual de Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue), sern
considerados como casos.
Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro pro-
bable de FD o FHD que presente sbitamente datos de insuciencia circulatoria (pulso r-
pido y dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin men-
tal); tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica
menor a 20 mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo.
Caso conrmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD
en el que se conrme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio.
Actualmente existe una clasicacin clnica de la enfermedad que establece dos catego-
ras: Dengue No Grave y Dengue Grave. Esta clasicacin es exclusivamente para el manejo
clnico y seguimiento de los pacientes.
Diagnstico: La infeccin se conrma por laboratorio; mediante la deteccin del virus en
suero o sangre durante la fase aguda: cultivo, RT-PCR, NS1; o de los anticuerpos especcos
durante la fase de convalecencia: IgM o IgG.
Se debe obtener una muestra de sangre completa por venopuncin (aproximadamente
5 ml), para procesarla y obtener el suero (aproximadamente 2.5 ml) que ser enviado al
LESP para el ensayo. La muestra debe mantenerse siempre en refrigeracin (2-5C) desde la
toma hasta la llegada al LESP. La muestra debe venir acompaada con el Formato nico de
envo de muestras o en su caso con el Formato de Estudio de Caso de Fiebre por Dengue
y Fiebre Hemorrgica por Dengue emitidos por la Direccin General Epidemiologa de la
Secretara de Salud.
Las tcnicas alternativas para conrmar o descartar un caso probable en los primeros das
de haber iniciado con la ebre (0-5 das) es la identicacin de la protena no estructural
NS1 del virus Dengue. Determinacin de IgG por ELISA. nicamente para muestras que
estn entre 0-3 das despus del inicio de los sntomas. Determinacin de IgM por ELISA,
nicamente para las muestras que tengan entre 4-5 das de haber iniciado la ebre.
50
Para muestras recibidas en el Laboratorio con > 6 das de haber iniciado la ebre, se inicia
el proceso con la determinacin de IgM por ELISA.
Tratamiento: Es sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complicaciones.
En casos graves es importante la prevencin y manejo adecuado del choque. Estn contrain-
dicados los salicilatos y el metamizol. Hospitalizacin de casos graves.
El tratamiento mdico del dengue se dene segn cuatro grupos que indican la gra-
vedad del cuadro clnico.
Los grupos que indican la gravedad del cuadro clnico del dengue son:
Grupo A Con ebre y manifestaciones generales.
Grupo B Con petequias u otro sangrado.
Grupo C Con signos de alarma.
Grupo D Con choque por dengue.
El tratamiento para pacientes clasicados dentro del Grupo A es ambulatorio, bsica-
mente sintomtico, con reposo en el hogar e hidratacin oral. Como antipirtico debe
utilizarse acetaminofn (contraindicados los analgsicos anti-inamatorios no esteroi-
des, como el cido acetilsaliclico, naproxeno o metamizol); se requiere de observacin
subsecuente para valorar el curso clnico de la enfermedad y su posible transicin a
ebre hemorrgica por dengue.
Los signos de alarma que indican deterioro del paciente y un posible cuadro hemorrgi-
co son: Dolor abdominal intenso y sostenido, vmitos persistentes y frecuentes, descenso
brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia, derrame seroso, frialdad de la piel o
piel congestiva. La informacin al paciente respecto a los signos de alarma y su identica-
cin temprana es crtica para que, en caso necesario, solicite y reciba referencia y atencin
en el segundo nivel de atencin.
El tratamiento para los pacientes de los grupos B, C y D se realiza en el segundo nivel de
atencin y se basa en la administracin de soluciones cristaloides y control de sangrados.
Se debe tener presente que la administracin excesiva de lquidos conduce a ms extrava-
sacin y de no moderarse, lleva a edema pulmonar agudo, insuciencia cardiorrespiratoria
y muerte. El tratamiento en la fase de choque tiene por objeto mantener la diuresis y no
intentar corregir la hipotensin; sta se corregir gradualmente pasando las 12 a 24 horas
crticas con un buen tratamiento de sostn.
Los enfermos con ebre hemorrgica por dengue con enfermedades concurrentes del
tipo de la diabetes mellitus e hipertensin arterial generalmente presentan cuadros ms
severos y con complicaciones que deben ser atendidas En todos los casos se deben rea-
lizar diariamente estudios de laboratorio y gabinete para vigilar la hemoconcentracin, la
trombocitopenia y el derrame pleural o la ascitis.
Medidas preventivas: Educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y pi-
quete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna.
51
Seguimiento de casos de ebre por dengue.
Actividades inmediatas:
Noticar brotes y defunciones en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la
Realizar estudio epidemiolgico en todos los casos.
Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos.
Inclusin de todos los casos probables de FD y FHD en la Plataforma nica de Vigilancia
Epidemiolgica (SINAVE).
Tomar muestra para serologa al primer contacto en todos los casos hemorrgicos y en
una proporcin los casos de FD: 100% en temporada de baja endemicidad y hasta 30%
en temporada de alta endemicidad.
Derivar al paciente al hospital ms cercano, en todas las formas graves.
Dar seguimiento del caso probable hasta su clasicacin nal.
Evitar el uso de salicilatos y metamizol.
Realizar estudio del brote.
Nota relevante:
En presencia de brote, el Comit Estatal o Jurisdiccional de Vigilancia Epidemio-
lgica u homlogo determinar el nmero de muestras a tomar y la realizacin
de estudio epidemiolgico en los casos de FD.
Fiebre por Dengue
Criterio clnico epidemiolgico
Negativo
Negativo
Tratamiento conservador
Tratamiento en su casa
Informacin al paciente y a sus familiares
Uno o ms
positivos
Dengue con manifestaciones
hemorrgicas. Valorar hospitalizacin
Sin datos de hemo-
concentracin o
plaquetopenia
Positivo
Fiebre hemorrgica
por Dengue
Hospitalizacin
Uno o ms positivos
Hospitalizacin
Paciente grave
Vigilancia hospitalaria
estrcta
Sndrome de choque por
Dengue
Manejo de UCI
Buscar datos de fuga de plasma y sangrado.
Buscar plaquetopenia o hemoconcentracin
Buscar signos de alarma
Buscar signos de alarma
52
Virus del Oeste del Nilo (VON)
Descripcin: Enfermedad febril y aguda de origen viral que dura una semana o menos. Los
sntomas iniciales son ebre, cefalea, malestar, mialgias, artralgias, y a veces nusea y vmito;
por lo regular tambin aparecen conjuntivitis, fotofobia moderada y erupcin cutnea. Ini-
cialmente la enfermedad puede presentar un cuadro parecido al Dengue.
Distribucin: frica, Amrica del Norte, Europa, el Oriente Medio y la India. En Mxico
existe riesgo para su presentacin en los estados fronterizos del norte. En las Amricas la
primera epidemia se registr en E.U.A. durante el verano de 1999, en el rea metropolitana
de Nueva York.
En el 2002, los nicos estados que no reportaron la circulacin del VON fueron Nevada,
Utha y Oregon y en total se identicaron 4,156 casos con 284 defunciones (letalidad 6.8%).
En Mxico en el mismo ao se detectaron 7 casos probables con resultados de laboratorio
negativos.
Agente causal: El virus del subgnero Flavivirus del grupo de los arbovirus; denominado
Virus del Oeste del Nilo.
Mecanismo de transmisin: Por medio de la picadura del mosquito infectado. Por lo
general, de las especies Culex tarsalis y Aedes albopictus; aunque tambin puede ser trans-
mitida por otras especies (Anopheles).
Periodo de incubacin: 3 a 12 das.
Diagnstico: La infeccin se conrma por laboratorio; mediante la deteccin del virus en
suero o LCR durante la fase aguda: RT-PCR; o de los anticuerpos especcos durante la fase
de convalecencia: IgM ELISA de captura.
Tratamiento: Es sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complica-
ciones. Se recomienda manejo hospitalario en los casos que presentan manifestaciones
clnicas graves.
Medidas preventivas: Educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y pi-
quete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna.
Virus del Oeste del Nilo (VON).
Caso probable:
Todo caso febril residente o procedente de reas en donde se conozca de muertes de equinos y de
aves y que presente durante el curso de la enfermedad: cefalea, ebre alta, rigidez de cuello, estupor,
desorientacin, coma, temblor, convulsiones, debilidad muscular, parlisis e inclusive la muerte.
Caso conrmado:
Personas que renan los signos clnicos compatibles con encefalitis
descritos en caso probable y cualquiera de los siguientes resultados
de laboratorio:
Aislamiento del VON, deteccin del antgeno viral del VON o las
secuencias genmicas en tejido, sangre, lquido cefalorraqudeo
u otros uidos orgnicos.
Deteccin del anticuerpo IgM contra virus del VON en LCR, por
ELISA y su conrmacin por una tcnica especca.
Cuadruplicacin de los ttulos de anticuerpos neutralizantes por
la prueba de reduccin de placa en muestras pareadas del suero
o en LCR obtenidas en las fases aguda y de convalecencia.
Caso descartado:
No rene ninguno de los criterios anteriores.
Bsqueda de otro
diagnstico diferencial:
encefalitis por otros virus,
bacterias, parsitos, etc.
Si No
53
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso de enfermedad transmitida por vector.
3. Determinar la magnitud del problema; realizar investigacin en poblacin afectada por el
VON involucrada como reservorios huspedes y vectores de la enfermedad.
4. Recolectar muestra de 10 cc de sangre.
5. Tomar muestra de LCR al menos 2 cc.
6. Tomar muestras de tejido de diferentes zonas del cerebro en caso de defuncin.
7. Incluir en el informe semanal de casos nuevos.
Fiebre amarilla
Descripcin: Enfermedad vrica infecciosa aguda de gravedad variable y corta duracin.
Los casos leves pueden presentar un cuadro indenido; se caracteriza por ebre sbita,
escalofros, cefalea, dorsalgia, mialgias generalizadas, postracin nausea y vmito. El pulso
puede ser lento y dbil fuera de proporcin con la temperatura elevada (signo de Faget).
La ictericia es moderada al inicio pero se incrementa en etapas posteriores. Puede haber
albuminuria y anuria. Casi todas las infecciones ceden en esta etapa. Sin embargo, despus
de un lapso breve de remisin algunos casos evolucionan a la etapa de intoxicacin que se
maniesta por sntomas hemorrgicos, insuciencia heptica y renal. Entre 20% y 50% de
los casos ictricos son mortales.
Distribucin: Existen dos ciclos de transmisin: selvtico y urbano. La transmisin selvti-
ca se limita a las zonas tropicales de frica y Amrica Latina. La transmisin urbana actual-
mente es rara, aunque existe un riesgo latente para su incremento. Durante los ltimos 50
aos no se han noticado brotes en reas urbanas de Amrica del Norte.
Agente causal: El virus del subgnero Flavivirus del grupo de los arbovirus; denominado
Virus de la Fiebre Amarilla.
Mecanismo de transmisin: piquete de mosquito infectado. Por lo general, de las es-
pecies Aedes o Haemagogus en su forma de transmisin selvtica en la que intervienen
mosquitos y primates no humanos; y en su forma urbana en la que intervienen mosquitos
Aedes y seres humanos. El periodo de incubacin extrnseco en Aedes aegypti suele ser de
9 a 12 das y una vez infectado, el mosquito permanece as durante el resto de su vida.
Periodo de incubacin: De 3 a 6 das. La sangre de los enfermos es infectante para los
mosquitos desde antes de aparecer la ebre hasta cinco das posteriores.
Denicin operacional:
Caso sospechoso: Paciente con antecedente de exposicin en zona de riesgo y que
presenta de manera sbita ebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de
extremidades inferiores, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos seguido de icte-
ricia luego de 2 semanas de iniciados los primeros sntomas, ms uno de los siguientes
criterios: a) hemorragias a cualquier nivel; b) muerte en 3 semanas luego de la instala-
cin de la enfermedad.
Diagnstico: La infeccin se conrma por laboratorio; mediante la deteccin del virus
en suero o sangre durante la fase aguda: cultivo, RT-PCR; o de los anticuerpos especcos
durante la fase de convalecencia: IgM por ELISA. Existen reacciones cruzadas con otros
Flavivirus. La demostracin de lesiones tpicas en hgado conrma el diagnstico.
54
Tratamiento: Sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complicaciones.
Se debe dar manejo hospitalario a todos los casos con manifestaciones clnicas graves.
Medidas preventivas: La educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto
y piquete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica
oportuna. Vacunacin en mayores de 9 meses de edad cuando existe alto riesgo de con-
traer la infeccin.
3. Tomar muestra con mnimo 1 ml de suero separado.
Encefalitis Equina Venezolana (EEV) o Fiebre Equina Venezolana (FEV)
Descripcin: Infeccin vrica transmitida por picadura de un mosquito infectado, aunque
tambin es comn la transmisin por aerosoles en laboratorios; no existen pruebas de la
transmisin de los caballos a humanos. La enfermedad es endmica en la parte septentrio-
nal de Amrica del Sur en Trinidad y Amrica Central.
Agente infeccioso: Alfavirus (Togaviridae, alfavirus).
Mecanismo de transmisin: Por la picadura de un mosquito infectado.
Periodo de transmisibilidad: Las personas afectadas son infectantes para los mosquitos
hasta por 72 horas; los mosquitos infectados probablemente trasmitan el virus durante
toda su vida. Son muchas las especies de mosquitos que pueden transmitir el virus lo que
puede provocar que una gran cantidad de humanos y animales se infecten en muy poco
tiempo. Entre los vectores que transmiten el virus se encuentran el Culex melanoconion,
Aedes, Mansonia, Psorphora, Haemogogus, Deinocerites, Sabethes y Anopheles.
Periodo de incubacin: De dos a seis das, pero incluso puede ser de un da. La suscepti-
bilidad es general y en zonas endmicas a menudo surgen infecciones leves. La inmunidad
por contagio natural puede generar inmunidad por toda la vida. Los nios corren ms
riesgo de padecer infecciones en el sistema nervioso central.
Manifestaciones clnicas: Presenta manifestaciones similares a los de Inuenza, de co-
mienzo repentino con cefalea intensa, escalofro, ebre, mialgias, dolor retroorbital, nau-
seas y vmitos, hiperemia conjuntival y farngea, con duracin de 3 a 5 das, puede haber
signos de afeccin del SNC, somnolencia hasta la encefalitis franca, con desorientacin,
convulsin, parlisis, coma y muerte.
Diagnstico: El diagnstico presuntivo es clnico y epidemiolgico; exposicin en zona
con epizootia equina en marcha, se conrma por aislamiento del virus, elevacin del titulo
de anticuerpos o demostracin de IgM o ADN especcos. La EEV es casi indistinguible
clnicamente de otras enfermedades virales como el dengue o la inuenza.
Ciclos de transmisin
Urbano:
Mosquito Aedes aegypti.
Humanos.
Selvtico:
Mosquitos.
Primates no humanos.
55
1. Noticacin de casos y brotes a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente.
2. Estudio Epidemiolgico.
3. Evitar la permanencia en zona epizotica, control de mosquitos, inmunizar a caballos,
a personal de laboratorio y adultos con exposicin, tratamiento sintomtico al caso y
medidas de aislamiento para evitar ser picado por mosquitos y que estos infecten a
otros individuos sanos.
Paludismo
Descripcin: Enfermedad parasitaria cuyo inicio clnico puede semejar muchas otras en-
fermedades infecciosas. La forma ms grave, el Paludismo por P. falciparum suele presentar
un cuadro clnico muy diverso en el que se presenta ebre, escalofros, diaforesis, anorexia,
nausea, lasitud, cefalea, mialgias y artralgias, tos y diarrea. Mas tarde es frecuente que se
presenten anemia y esplenomegalia o ambas. De no tratarse, el cuadro puede evolucio-
nar a formas graves con manifestaciones de encefalopata aguda, anemia grave, ictericia,
insuciencia renal, choque y la muerte. Las otras formas de paludismo humano causadas
por P. vivax, P. malariae y P. ovale cursan con formas clnicas menos graves y por lo general
no causan la muerte.
Distribucin: Aunque ha dejado de ser un problema a nivel mundial, en muchas zonas
de pases subtropicales y tropicales. En Mxico su ocurrencia ha disminuido en forma
importante y solamente se limita a unos cuantos casos en la zona sur: Oaxaca y Chiapas, y
en la zona serrana que comparten los estados de Nayarit, Durango, Sinaloa y Chihuahua.
Agente causal: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale, parsitos protozoarios
con fases asexual y sexual. Pueden ocurrir infecciones mixtas.
Mecanismo de transmisin: Por medio de la picadura de mosquito hembra infectado del
genero Anopheles. El vector por lo general se alimenta de noche. Despus de un periodo de
8 a 35 das desde que el mosquito ingiri sangre infectada puede volverse transmisor.
Periodo de incubacin: El periodo entre la picadura del mosquito infectante y el inicio
de los sntomas es de 9 a 14 das para P. falciparum, de 12 a 18 das para P. vivax y P. ovale y
de 18 a 40 das para P. malariae. Algunas especies de P. vivax en zonas templadas pueden
tener periodos de incubacin hasta de 10 meses o ms.
Diagnstico: La conrmacin de la enfermedad por laboratorio se basa en la demostra-
cin de los parsitos en frotis de sangre Gota gruesa. Tambin puede ser til la deteccin
de antgenos del plasmodio en sangre, el RT-PCR y los anticuerpos demostrables por inmu-
nouorescencia indirecta despus de la primera semana de la infeccin.
Bases Clnicas y Epidemiolgicas
Manifestaciones clnicas similares a la Inuenza
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Tratamiento
Bsqueda de
otro diagnstico.
Deteccin de IgM especca
o aislamiento viral.
56
El diagnstico se debe realizar en una muestra de sangre obtenida por puncin digital
mediante el examen microscpico de gota gruesa de sangre o mediante una prueba r-
pida con tira reactiva. Los resultados de esta ltima deben ser ledos de forma inmediata.
Al detectar un caso de paludismo se debe tomar muestra a los convivientes, aun cuando
stos no presenten sintomatologa para investigar el diagnstico de paludismo, usando
las mismas pruebas.
Tratamiento: Los esquemas de tratamiento para el paludismo tienen tres objetivos ge-
nerales: suprimir los sntomas de los paroxismos paldicos; la eliminacin de formas san-
guneas y hepticas en casos agudos; prevenir las recadas y proteccin a viajeros que se
dirijan a pases endmicos. Se emplean la combinacin de cloroquina y primaquina en
diferentes esquemas teraputicos para casos nacionales ya que hasta el momento, no se
ha conrmado la presencia de cepas de Plasmodium resistentes. Los casos importados de
otros pases pueden ser resistentes a stos y otros frmacos, por lo que en casos cuyas pa-
rasitemias no sean eliminadas con el tratamiento combinado de cloroquina y primaquina,
se deber investigar su procedencia y tratarlos segn los lineamientos de la Organizacin
Mundial de la Salud.
Medidas preventivas: La educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto
y piquete de moscos (uso de pabelln impregnado), eliminacin de criaderos de moscos,
solicitud de atencin mdica oportuna.
Paludismo
1. Noticar brotes y casos por P. falciparum en menos de 24 horas a Jurisdiccin Sanitaria
y a la Delegacin correspondiente.
2. Estudio epidemiolgico de caso y registro nominal.
Medidas generales: Aplicacin de plaguicidas, uso de repelentes y proteccin de las ven-
tanas y puertas con mallas mosquiteras, uso de pabelln, vestir ropas claras de manga larga
y pantalones largos.
Tratamiento supresivo:
Dosis nica de Cloroquina 10 mg/kg de peso segn
edad o Primaquina 0.25 mg/kg peso (este ltimo con-
traindicado en menores de 6 meses y embarazadas).
Tratamiento de cura radical (TCR). Tabla 9.1.3 NOM1.
Bsqueda de otro diag-
nstico diferencial: (den-
gue, leptospirosis, etc.)
Positivo Negativo
Caso sospechoso:
A toda persona con cuadro febril inespecco, escalofros y sudoracin que
resida o proceda de un rea en la que haya transmisin de la enfermedad.
Gota gruesa antes de iniciar la administracin de cual-
quier medicamento antipaldico.
57
Clera
Descripcin: Enfermedad bacteriana intestinal aguda que en su forma grave se carac-
teriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, nuseas y vmitos en
el comienzo de la enfermedad y en casos no tratados deshidratacin rpida, acidosis, co-
lapso circulatorio, hipoglucemia en nios e insuciencia renal. La infeccin asintomtica
es mucho ms frecuente que la aparicin del cuadro clnico, especialmente en el caso de
microorganismos del biotipo El Tor, son comunes los casos leves en que solo hay diarrea,
particularmente en nios; en los casos graves (clera gravis) la persona puede morir en el
trmino de horas, con una letalidad superior al 50%.
Agente causal: Vibrio cholerae serogrupo O1, que incluye dos biotipos: clsico y El Tor,
cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba, Ogawa y raras ve-
ces Hikojima. Vibrio cholerae O139 tambin causa el clera tpico.
Distribucin: A partir de 1961 V. cholerae El Tor se disemin a gran parte de Asia, Europa
oriental y frica occidental, donde es endmico. Reapareci en Amrica del Sur en 1991
despus de un siglo de ausencia causando epidemias explosivas en la costa del Pacco en
el Per y otros pases, entre ellos Mxico. Desde la segunda mitad del siglo XX su epidemio-
loga se ha caracterizado por tres signos importantes: 1) diseminacin mundial implacable
de la sptima pandemia de clera causada por V. cholerae O1 El Tor, 2) reconocimiento de
que existen reservorios ambientales entre ellos uno a lo largo de la costa del Golfo de M-
xico en los Estados Unidos y 3) aparicin por primera vez de grandes epidemias explosivas
de clera graves, causadas por V. cholerae O139.
El primer caso que se present en nuestro pas ocurri en la localidad de San Miguel Totol-
maloya, Estado de Mxico. Posteriormente se presentaron casos y brotes en otras entida-
des federativas. En 1991 se presentaron 2,690 casos de clera distribuidos en 17 entidades
federativas (tasa de morbilidad de 3.2 por 100,000 habitantes); ocurrieron 34 defunciones
(tasa de mortalidad de 0.04 por 100,000 habitantes; tasa de letalidad de 1.3 por ciento).
En 1992 hubo 8,162 casos de clera distribuidos en 28 estados del pas (morbilidad de 9.4
por 100,000); se presentaron 92 defunciones (mortalidad de 0.11 por 100,000 habitantes y
letalidad de 1.2 por ciento).En 1993 se noticaron 11,091 casos en 26 entidades federati-
vas (morbilidad de 12.5 por 100,000); se presentaron 198 defunciones (mortalidad de 0.22
por 100,000 habitantes y letalidad de 1.8 por ciento).En 1998 se reportaron 71 casos en
15 entidades federativas (morbilidad de 0.07 por 100,000 habitantes) y no se presentaron
defunciones.
Modo de transmisin: Por la ingestin de agua o alimentos contaminados en forma
directa o indirecta con heces o vmitos de pacientes infectados.
Periodo de incubacin: De unas horas a cinco das, generalmente de dos a tres das.
Periodo de transmisin: Es mientras persiste el estado de portador de heces positivas,
que suele ser de unos pocos das despus del restablecimiento, pero puede persistir por
meses. Los antibiticos ecaces contra las cepas infectantes (por ejemplo, tetraciclina con-
tra la cepa O139 y casi todas las cepas O1) acortan el perodo de transmisibilidad.
58
Clera
Diagnstico: Se conrma por la identicacin del V. cholerae serogrupo O1 o O139 en el
cultivo de heces. Se emplear el medio de transporte de Cary Blair para el traslado o alma-
cenamiento del material fecal o rectal obtenido con aplicador. Con nes epidemiolgicos el
diagnstico presuntivo puede hacerse por la demostracin de un incremento importante
del ttulo de anticuerpos antitxicos o vibriocidas. En las zonas no endmicas habr que con-
rmar la presencia de microorganismos aislados (en casos iniciales de sospecha) por medio
de reacciones bioqumicas y serolgicas apropiadas y por corroboracin de la produccin de
toxina por dichos microorganismos o la presencia de genes de la toxina del clera.
Tratamiento: Son tres los elementos fundamentales para los casos de clera:
Tratamiento al caso y a contactos enfermos con doxiciclina o trimetroprim/sulfametoxazol.
a) Adultos mayores de 15 aos: Doxiciclina 300 mg va oral en dosis nica.
b) Nios:
De 10 a 14 aos: Doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica
De 5 a 9 aos: Doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica.
Menores de 5 aos: El medicamento de eleccin es la eritromicina a razn de 30
mg/kg de peso por da, dividida en tres dosis durante tres das.
Caso sospechoso de clera:
Toda persona con diarrea de no ms de cinco das de evolucin.
Caso conrmado:
Enfermo en el que se asle o demuestre la presencia de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 en materia
fecal, contenido gastrointestinal o en quien se demuestre seroconversin de anticuerpos vibrio-
cidas o antitoxina colrica.
rea de riesgo:
Zona geogrca en la que se demuestre el aislamiento de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139, en
casos, portadores o muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o cualquier alimento).
Contacto:
Persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o ma-
nipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o conrmados, en los cinco
das previos al inicio de la enfermedad.
Portador:
Persona sin manifestaciones clnicas y en quin se asle o demuestre
Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 en materia fecal.
En localidades sin circulacin
de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139
Todo enfermo de diarrea mayor de cinco
aos de edad, que presente ms de cinco
evacuaciones en 24 horas y con duracin
menor de 5 das de evolucin (5/5/5).
En localidades con circulacin
de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139
Toda persona de cualquier edad que
presente diarrea de no ms de cinco das
de evolucin.
59
1. Cada Delegacin debe implementar el Plan Institucional de Preparacin y Respuesta
ante una Epidemia de Clera.
2. Noticar los casos sospechosos, defunciones y brotes en menos de 24 horas a la Juris-
diccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente.
3. Estudio epidemiolgico.
4. Garantizar la existencia de insumos para el diagnstico y tratamiento del clera.
5. Fortalecimiento de la capacitacin del personal de salud.
6. Coordinacin interinstitucional para garantizar agua segura para consumo humano.
7. En caso de defunciones, realizar autopsia verbal.
Enfermedad diarreica aguda por rotavirus
Descripcin: Tanto en los pases desarrollados como en los que estn en proceso de desa-
rrollo, el Rotavirus guarda relacin con aproximadamente 33% de los casos hospitalizados
por enfermedad diarreica en lactantes y nios menores de 5 aos de edad. La incidencia
mxima de la enfermedad clnica se observa en los nios de 6 a 24 meses de edad. En los
adultos, la infeccin por lo comn es subclnica, pero se detectan brotes con manifestaciones
clnicas en centros geritricos. El rotavirus causa ocasionalmente diarrea de los viajeros entre
los adultos, diarrea en pacientes inmunodecientes (incluidos los que tienen SIDA), en los
padres de nios con diarrea por rotavirus y en ancianos. Las infecciones por Rotavirus causan
gastroenteritis sbita caracterizada por evacuaciones acuosas, ebre y vmito. De ordinario
el cuadro se autolimita en tres a ocho das aunque se han documentado episodios que duran
ms de 20 das y en menores de un ao la diarrea puede durar ms que en nios mayores. La
ebre y el vmito se presentan ms frecuentemente en los primeros das de la enfermedad.
Agente infeccioso: El gnero rotavirus pertenece a la familia Reoviridae, se han identi-
cado siete grupos de rotavirus, denominados de la A la G; los grupos A, B y C infectan a los
seres humanos, siendo el grupo A, el ms importante.
Perodo de incubacin: En general, es de 24-48 horas.
Mecanismo de transmisin: La forma primaria de transmisin es fecal-oral, aunque al-
gunos estudios han reportado bajos ttulos del virus en secreciones del conducto respira-
torio y otros uidos corporales.
Periodo de transmisibilidad: Durante la fase aguda y ms tarde mientras persista la ex-
crecin del virus.
Periodo de incubacin: De 24 a 72 horas aproximadamente.
Caso probable:
Todo menor de cinco aos de edad que demanda y requiere atencin mdica hospitalaria por pre-
sentar cinco o ms evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no ms de cinco das, acompaadas
de datos de deshidratacin moderada a grave. El cuadro clnico puede tener o no ebre y/o vmito.
Brote:
La presencia de dos o ms casos conrmados relacionados epidemiolgicamente entre s.
Caso conrmado:
Todo caso probable en quien se conrme la presencia de rotavirus en muestra de heces con las
tcnicas de rotaforesis, ELISA u otras que valide el InDRE.
60
Diagnstico: Es principalmente clnico y a travs del laboratorio. Puede hacerse la detec-
cin rpida del antgeno del rotavirus en las heces, las cepas pueden ser caracterizadas
mediante pruebas inmunolgicas enzimticas o reacciones en cadena de polimerasas de
la transcriptasa reversa, pero estas pruebas no se realizan comnmente.
Medidas preventivas: Educacin para la salud en manejo de alimentos y bebidas, as
como la demanda oportuna de atencin mdica, manejo adecuado de excretas, vacuna-
cin a grupos blanco e hidratacin oral.
2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso en un plazo no mayor de 48 horas despus
de su identicacin.
3. Tomar de muestra de heces en menos de 48 horas despus de su identicacin.
4. Procesamiento de la muestra en laboratorio institucional si es factible o enviar a labora-
torio Estatal de Salud Pblica.
5. Medidas higinicas: Lavado de manos, manejo adecuado de excretas, lavar bien los juguetes.
6. Dar seguimiento de la evolucin del cuadro clnico hasta su egreso.
7. Evaluar la cobertura de vacunacin contra rotavirus por AGEB.
Leptospirosis
Descripcin: Enfermedad infecciosa de origen bacteriano con manifestaciones diversas.
Puede transcurrir desde cuadros asintomticos, leves o muy graves. Generalmente se pre-
sentan ebre de comienzo repentino, cefalea, escalofros, mialgia intensa (en pantorrillas y
muslos) y derrame conjuntival. Otras manifestaciones pueden ser ebre difsica, meningi-
tis, erupciones (enantema de paladar), anemia hemoltica, hemorragias en piel, mucosas o
a cualquier nivel, insuciencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, mio-
carditis y afeccin pulmonar. La letalidad es baja y se eleva a medida que se incrementa la
edad, en los pacientes con ictericia e insuciencia renal puede llegar a >20%.
Distribucin: Mundial, excepto en las regiones polares. Se considera una enfermedad con
riesgo ocupacional en aquellas personas que estn en contacto con agua estancada o de
ros, arroyos, canales o lagos. La leptospirosis es cosmopolita, se presenta durante todo el
ao, pero con mayor frecuencia en las pocas de lluvias.
Agente causal: Bacteria del orden Spirochaetales. Las Leptospiras patgenas pertenecen
a la especie interrogans que se subdivide en serovariedades de las que se han reconocido
ms de 200 que se agrupan en 25 serogrupos con base a su anidad serolgica.
Mecanismo de transmisin: Contacto de la piel o de las mucosas, especialmente si hay
lesiones, con agua contaminada por la orina de animales infectados. Contacto directo con
orina o tejidos de animales infectados. Es rara la transmisin directa de persona a persona.
Las Leptospiras se excretan en la orina aproximadamente hasta por un mes, aunque puede
durar meses o aos.
En el hombre se le considera como un padecimiento de tipo ocupacional, ya que es ms
frecuente en agricultores, ganaderos, porcicultores, trabajadores de la industria de la carne
y la leche, procesadores de pescado y de aves, cazadores, trabajadores agrcolas (caeros
y arrozales), mdicos veterinarios, soldados, trabajadores del alcantarillado, pisciculturas y
mineros; sin embargo puede ocurrir en personas ajenas a las actividades antes mencio-
nadas. Tales como: las personas que practican deporte como natacin, pesca, canotaje,
baistas, personas expuestas a inundaciones secundarias a eventos hidrometereolgicos.
61
Periodo de incubacin: Por lo general de 10 das, aunque puede variar de 2 a 30 das.
Diagnstico: El diagnstico se conrma por seroconversin o por elevacin al cudruple o
mas de los ttulos de aglutinacin leptospirmicos, as como por aislamiento de Leptospira en
sangre durante los primeros siete das, o del LCR entre el cuarto y el dcimo da del inicio de la
enfermedad, y de la orina despus del dcimo da. Pruebas utilizadas: ELISA, IFI, Campo obscuro.
Diagnstico diferencial: Dengue, uvetis posterior por toxoplasmosis, inuenza, triquinosis,
hepatitis viral, hantavirus, ebre amarilla, paludismo, rickettsiosis, ebre tifoidea.
Tratamiento: El tratamiento oportuno, antes de los cinco das de iniciado el cuadro puede
acortar la ebre y la estancia hospitalaria. La penicilina (1 a 2 g de bencilpenicilina por va
intravenosa o intramuscular cada 4 a 6 horas) probablemente sea el antibitico de eleccin
y es ecaz hasta siete das despus del inicio de los sntomas. Tambin puede utilizarse
doxiciclina (100 mg va oral dos veces al da durante siete das), ampicilina o eritromicina
en pacientes alrgicos a la penicilina, as como cefalosporinas y las quinolonas. Tambin se
ha sugerido el empleo de amoxicilina, 500 mg Va oral cada 6 horas y de ampicilina, 500 a
750 mg Va oral cada 6 horas para el tratamiento de leptospirosis leve.
Medidas preventivas: Las principales medidas de prevencin son:
Instruir a la poblacin con respecto a los modos de transmisin.
No baarse o transitar en aguas estancadas.
Evitar el descalce en zonas pantanosas e inundadas.
Proteger a los trabajadores o personas expuestas con botas, guantes y delantales.
Controlar los roedores en las viviendas urbanas y rurales y en las instalaciones recreativas.
Limpiar las supercies planas con hipoclorito de sodio (1:4000).
Vacunacin anual de animales de granja y mascotas.
Si su perro est infectado, asegurarse que reciba tratamiento especco completo.
No estar en contacto directo con orina, heces o saliva de un animal infectado.
Mantenga en un lugar de resguardo seguro a su perro si se encuentra en tratamiento
con el n de evitar contacto con nios y embarazadas.
Si presenta sintomatologa sugestiva, no automdicarse. Acuda a la unidad de salud
ms cercana.
Caso sospechoso:
Persona con antecedentes de convivencia con animales o que realiza actividades que la ponen
en contacto con leptospira y presenta ebre repentina, cefalea, escalofros y mialgias intensas en
extremidades inferiores. Adems se pueden agregar hemorragias en la piel y las mucosas.
Caso probable:
Persona con sintomatologa de la enfermedad y prueba
de ELISA para determinacin de anticuerpos IgM positi-
va. Se tiene que conrmar por la prueba de microaglu-
tinacin con antgeno vivo, que se realiza en el InDRE.
Caso conrmado:
Persona que presenta sintomatologa de la enfermedad y ttulo de anticuerpos 1:80, o elevacin
del ttulo de anticuerpos en una segunda muestra de por lo menos cuatro veces ms que el valor
inicial. El diagnstico se puede realizar por la observacin de la leptospira en sangre, suero, orina,
LCR, exudados y biopsia, mediante microscopa de campo oscuro.
Bsqueda de otro
diagnstico diferencial:
Dengue hemorrgico, enferme-
dad febril exantemtica.
Si No
62
2. Estudio epidemiolgico de caso.
3. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos (SUIVE-1).
4. Recolectar muestra de orina en la primera miccin con 50cc, sangre con 3 cc a 4C.
5. Instalacin inmediata de tratamiento.
6. Medidas de prevencin y control.
Slis congnita
Descripcin: El slis congnita (SC) es una enfermedad que se presenta en el producto
de la concepcin con mayor frecuencia por la infeccin temprana no tratada de la madre
durante su embarazo y menos frecuentemente en etapas ulteriores de la fase de latencia.
Si bien la infeccin es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestacin, la
transmisin suele tener lugar entre la 16 y la 28 semana del embarazo. Frecuentemente
ocasiona aborto o muerte del feto y puede causar muerte del lactante por parto prema-
turo, por ser un producto de bajo peso al nacer o por enfermedad sistmica. La infeccin
congnita puede producir manifestaciones tardas como dientes de Hutchinson, nariz en
silla de montar, tibias en sable, queratitis intersticial y sordera; tambin puede ser asintom-
tica, especialmente en las primeras semanas de la vida.
Agente causal: Treponema pallidum, subespecie pallidum, una espiroqueta.
Mecanismo de transmisin: Por transmisin transplacentaria.
Diagnstico: Las pruebas reactivas positivas con antgenos no treponmicos, (VDRL)
deben conrmarse mediante estudios que utilicen antgenos treponmicos, por ejemplo
absorcin de anticuerpos uorescentes antitreponmicos ABS- FAT. En recin nacidos se
preere el suero a la sangre del cordn umbilical.
Perodo de transmisibilidad: Los nios infectados pueden tener lesiones mucocut-
neas hmedas, ms generalizadas que en la slis del adulto y constituyen una fuente de
infeccin, mientras estn presentes.
Caso probable:
Todo nio, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clnica (lcera genital o lesio-
nes compatibles con slis secundaria) y/o con prueba treponmica (incluidas prueba
treponmicas rpidas) o no treponmica positiva o reactiva durante la gestacin, parto
o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente.
Todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los ttulos de la ma-
dre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o ms de los ttulos maternos
(por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato).
Todo nio con una o varias manifestaciones clnicas sugestivas de SC al examen
fsico y/o evidencia radiogrca de SC y/o resultado positivo de una prueba trepo-
nmica o no treponmica.
Todo producto de la gestacin con demostracin de T. pallidum por campo oscu-
ro, Inmunouorescencia u otra coloracin o procedimiento especco, en lesiones,
placenta, cordn umbilical o material de autopsia.
Caso conrmado: Todo menor con prueba no treponmica positiva previa y FTA positiva.
63
Tratamiento: El tratamiento de la slis congnita debe incluir alguno de los siguientes
esquemas:
Penicilina G sdica cristalina 100,000 a 150,000 UI por kg por da, dividido en 50,000
UI por kg por dosis IV cada 12 horas durante los primeros siete das de vida y cada
8 horas hasta los 10 das de vida.
Penicilina G procanica o 50,000 UI por kg por dosis IM diario por 10 das.
*Los nios con slis congnita alrgicos a la penicilina deben someterse a esquemas de
desensibilizacin.
Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Trepone-
ma pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la
gestacin en que se encuentre, y posterior al parto.
Toda mujer embarazada con slis se debe realizar la prueba de deteccin para VIH,
previa consejera y consentimiento informado por escrito. En caso de resultar positiva
la prueba de VIH, se les debe canalizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento
preventivo de transmisin perinatal del VIH.
El tratamiento de la slis durante el embarazo debe realizarse de acuerdo con la etapa
clnica de la enfermedad.
El seguimiento debe realizarse con pruebas serolgicas cuantitativas como el VDRL en
cada trimestre y posterior al parto a los tres, seis y doce meses.
Noticar los casos probables a la Delegacin y a la Jurisdiccin Sanitaria.
Realizar estudio epidemiolgico de caso.
El seguimiento neonatal del hijo de madre con slis debe efectuarse al mes, dos, cua-
tro, seis y doce meses.
Medidas de prevencin y control.
Tratamiento especco.
Meningitis meningoccica
Descripcin: Es una enfermedad bacteriana aguda causada por diferentes serogrupos de
Neisseria meningitidis, de los cuales la mayora de las cepas pertenecen a los serogrupos A,
B, C, W-135; los ms asociados con epidemias son los grupos A y C. Se caracteriza por co-
mienzo repentino con ebre, cefalalgia intensa, nusea y vmito, rigidez de nuca, fotofobia
y frecuentemente erupcin petequial con mculas rosadas, delirio y coma. Los sntomas
ms frecuentes son rigidez de nuca, ebre elevada, fotosensibilidad, confusin, cefalea y
vmitos. Una forma menos frecuente pero an ms grave de enfermedad meningoccica
es la septicemia meningoccica, que se caracteriza por una erupcin cutnea hemorrgica
y colapso circulatorio rpido. Otras formas de afeccin meningoccica, como neumona,
artritis purulenta y pericarditis son menos comunes.
Agente infeccioso: Neisseria meningitidis, se divide en 12 serogrupos segn la reactividad
inmunitaria de su polisacrido capsular, cinco de los cuales (A, B, C, W135 y X) pueden
causar epidemias. N. meningitidis solo infecta al ser humano; no hay reservorios animales.
Mecanismo de transmisin: Por contacto directo de personas infectadas con sintoma-
tologa o portadores con personas sanas, a travs de gotitas y secreciones de las vas na-
sales y de la faringe, que generalmente causa una infeccin subclnica en las mucosas. La
invasin que puede producir enfermedad sistmica, es rara.
Periodo de transmisibilidad: Persiste hasta que los meningococos desaparecen de las
secreciones de la nariz y de la boca, estos grmenes suelen desaparecer de la nasofaringe
64
en las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con antimicrobianos. Es relevante se-
alar que la penicilina suprime temporalmente los meningococos, pero no los erradica de
la boca y la nasofaringe.
Periodo de incubacin: Vara de 2 a 10 das, por lo regular de 3 a 4 das.
Caso probable: Toda persona que presente ebre (mayor de 38 C) y dos o ms de los
siguientes signos o sntomas:
Menngeos: fontanela abombada, rigidez de nuca, signo de Kerning, signo de Bru-
dzinski, dolor lumbar o fotofobia.
Enceflicos: irritabilidad, desorientacin, confusin, sopor, somnolencia, estupor,
coma, apata, agresividad, habla farfullada, ataque a pares craneales o convulsiones.
Lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio.
Caso conrmado: Todo caso probable donde se identique la presencia de Neisseria
meningitidis mediante aislamiento o pruebas serolgicas.
Diagnstico: El diagnstico inicial de la meningitis meningoccica puede establecerse
a partir de la exploracin fsica, seguida de una puncin lumbar que muestra un lquido
cefalorraqudeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen mi-
croscpico del LCR. El diagnstico es respaldado o conrmado por el cultivo positivo de
la sangre o del LCR, las pruebas de aglutinacin o la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). La enfermedad se conrma mediante estudios de laboratorio que identiquen el
meningococo en LCR o sangre.
Quimioprolaxis: El objetivo de la quimioprolaxis es prevenir la aparicin de casos
secundarios al eliminar el estado de portador con Neisseria meningitidis. Su uso se debe
restringir a circunstancias especiales, como son: contactos cercanos a un caso, lo que en
general se reere a los contactos intradomiciliarios, institucionales, ya sea en escuelas,
cuarteles militares, crceles, en guarderas, y en aquellos individuos que han tenido contac-
to con secreciones orales del paciente, ya sea por besos o por compartir comida o bebidas.
Los medicamentos que se utilizan son:
Ciprooxacino (500 mg) dosis nica en adultos.
Rifampicina (600 mg) una cada 12 horas por dos das en adultos.
Ceftriaxona, una sola dosis por va intramuscular, 250 mg para adultos y 125 mg para los
menores de 15 aos de edad.
Tratamiento: Es con cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima); tera-
pias alternativas son penicilina G, ampicilina, cloranfenicol y aztreonam.
Cefotaxima: 100-150 mg/kg en neonato temprano, 150-200 mg/kg en neonato tardo,
225-300 mg/kg en nios y 8-12gr en adultos.
Ceftriaxona: 80-100 mg/kg en nios y 4 gr en adultos.
2. Se obtendrn las muestras de laboratorio al paciente (antes de iniciar tratamiento). Ase-
gurar la recuperacin oportuna de los resultados de laboratorio
4. Efectuar el estudio de los contactos, tanto domiciliarios como extradomiciliarios y en el
establecimiento de las medidas de prevencin y control
5. Medidas de prevencin y control. Seguimiento del caso o brote hasta la resolucin del mismo.
6. Otorgar tratamiento especco.
7. Quimioprolaxis en contactos cercanos a un caso.
65
Meningoencefalitis Amibiana Primaria
Descripcin: Es una enfermedad causada por un ameboagelado de vida libre (Naegleria
fowlery y Acanthamoeba), que invade el cerebro y las meninges a travs de la mucosa nasal
y el nervio olfatorio, que origina dolor de garganta, cefalalgia frontal intensa, alucinaciones
olfatorias, nuseas, vmito, ebre alta, rigidez de nuca y somnolencia, causando la muerte
o invalidez permanente. Se desconoce la incidencia y prevalencia de la enfermedad en el
mundo, pero se calcula que el riesgo de enfermar por meningitis amibiana primaria (MAP)
es de un caso por cada 2.5 millones de exposiciones a agua contaminada en los meses en
que la temperatura ambiental aumenta
Agentes infecciosos: Naegleria fowleri, varias especies de Acanthamoeba, (A. culbertsoni,
A. polyphaga, A. castellanii, A. hatchetti y A. rhysodes) y Balamuthia amndrillaris.
Mecanismo de transmisin: La infeccin se contrae al introducirse agua contaminada
en las vas nasales, con mayor frecuencia al bucear o nadar en aguas dulces, en manantiales
de aguas termales o piscinas pblicas con deciente mantenimiento sanitario.
Perodo de incubacin: Es de 3 a 7 y hasta 15 das, dependiendo del inculo y de la viru-
lencia de la cepa para la infeccin por Naegleria y ms largo para Acanthamoeba.
Deniciones operacionales.
Caso probable: Toda persona con sintomatologa de infeccin del sistema nervioso,
que mediante estudio de lquido cefalorraqudeo muestre datos de infeccin bacteria-
na, y en la cual no se haya hecho un diagnstico etiolgico.
Caso conrmado: Toda persona con cuadro clnico compatible con infeccin de siste-
ma nervioso, y en la cual se identiquen amiba de vida libre con pruebas de laboratorio
(observacin directa).
Diagnstico: La enfermedad se conrma por medio del estudio microscpico de prepa-
raciones en hmedo de LCR recin obtenido, en el cual se identican amibas mviles y en
frotis teidos con LCR.
Actividades de vigilancia, prevencin y control.
Delegacin.
3. Identicar, localizar y tomar muestras del caso probable.
4. Conrmar el caso.
5. Determinar la posible fuente de infeccin, investigando y muestreando agua, aire y
medio ambiente.
6. Identicar el mecanismo de transmisin.
7. Investigar la existencia de otros posibles casos, identicarlos y estudiarlos.
8. Determinar los factores de riesgo relacionados con la presentacin del padecimiento
(sociodemogrcos y biolgicos).
9. Medidas de prevencin y control.
10. Realizar el estudio de brotes o defunciones por esta causa.
11. Otorgar el tratamiento especco.
Rickettsiosis.
Descripcin: Enfermedad zoontica transmitida por un vector (la garrapata). La ebre
manchada de las montaas rocosas (FMM) cuyo agente causal es Rickettsia rickettsii y trans-
mitida en Mxico por la garrapata caf del perro (Rhipichepalus sanguineus) es la ms preva-
lente, seguida por el tifo exantemtico o epidmico (TE) cuyo agente causal es R. prowasekii
66
y transmitida por piojos del hombre (Pediculus humanus corporis y P. h. capitis), tifo murino
e endmico (TM) con R. typhi como agente causal y la chinche de cama Xenopsylla cheopis
como vector y rickettsiosis manchada (RM) por R. felis cuyo vector es la pulga del gato Cte-
nocephalides felis. Las tres primeras rickettsiosis (FMM, TE y TM) han afectado al pas desde
hace cientos de aos, mientras que la RM slo fue identicada hace menos de 15 aos.
Distribucin: Se presentan de forma aislada y espordica, an persisten en diversas reas de la
Repblica Mexicana, especialmente en los estados del norte y sureste del pas. Recientemente,
se han notado aumentos en la transmisin de estas enfermedades en Mxico y el mundo, lo
cual puede ser un reejo de que el cambio climtico inuye mayormente en la abundancia de
los vectores y probabilidad de contacto con humanos, al tiempo que los mamferos silvestres,
hospederos ms frecuentes de los agentes rickettsiales, ven reducido su hbitat.
Diagnstico: Se basa en el cuadro clnico y pruebas conrmatorias de laboratorio.
Sintomatologa. Se trata de un cuadro febril, cuadro tco con cefalea, mialgias, estupor,
somnolencia y delirio y cuadro exantemtico con manchas lenticulares de color rosa
plido. La FMM no presenta un cuadro tco intenso, mientras que el TE presenta mani-
festaciones ms intensas.
Pruebas de laboratorio. La conrmacin de casos se debe hacer por identicacin de
las rickettsias en frotis de sangre teidos con alguna de las siguientes tcnicas: Giemsa,
Macchiavello, Ruiz Castaeda o Gimnez.
Tcnica directa. Para FMM, se detectar por inmunouorescencia en biopsias de piel.
Aglutinacin con Proteus OX-19 o Weil-Felix. Debe utilizarse de primera intencin como
prueba de tamizaje. La reaccin de Weil-Felix se considera positiva a partir de ttulos
iguales o superiores a 1:320, en algunos casos, en donde el cuadro clnico sea caracte-
rstico y con antecedentes epidemiolgicos se consideran como positivos los ttulos a
partir de 1:160.
Deteccin de anticuerpos IgM o IgG. Por microaglutinacin, jacin de complemento
o inmunouorescencia indirecta.
Serologa. Para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda, y otra con
dos semanas de diferencia respecto a la primera. Un incremento de cuatro veces o ms
en los ttulos obtenidos, conrma el diagnstico. Las pruebas de anticuerpos IgM, se
tornan positivas al sexto da despus de iniciado el cuadro. En la enfermedad de Brill-
Zinser, el anticuerpo inicial es la IgG, a ttulos altos > 1:512.
Tratamiento: Debe de iniciarse con base en consideraciones clnicas y epidemiolgicas
sin esperar la conrmacin diagnstica de laboratorio y, en el caso de enfermos graves, por
la alta letalidad que presentan estos padecimientos.
El esquema de tratamiento que se recomienda es con antibiticos: doxiciclina, tetraciclinas
y cloranfenicol. Las tetraciclinas han sido consideradas el medicamento de primera eleccin
para el tratamiento de rickettsiosis pero tienen limitaciones para su uso; por ello se reco-
mienda emplear la doxiciclina a dosis nica de 200 mg en cualquier grupo de edad como
tratamiento del tifus epidmico. El mismo esquema se emplea con nes de prolaxis.
Se recomienda evitar las tetraciclinas durante el embarazo y en nios menores de 8 aos,
a los que se les recomienda administrar cloranfenicol.
1. Noticar brotes y casos de Rickettsiosis en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria
y a la Delegacin correspondiente.
2. Estudio epidemiolgico de caso y registro nominal.
3. Incluir en el Informe semanal de casos nuevos.
4. Recoleccin de muestra para conrmacin diagnstica.
67
Medidas generales:
Control fsico. Se recomienda aplicar la estrategia de vivienda segura. Esta consiste en
promover mejoras en las viviendas como emplaste y encalado de las paredes de las
viviendas, piso rme y techo metlico o de concreto. Adems, chapear la vegetacin
alrededor de la vivienda y eliminar todos los cacharros as como eliminar cualquier tira-
dero de basura irregular prximo a las zonas residenciales.
Control de fauna nociva. Medidas de aplicacin de ectodesparasitantes en perros con
dueo y retiro de perros callejeros de la va pblica; se aplican simultneamente con las
medidas otras medidas de control.
Control qumico. Se deben aplicar rociados desde las calles con insecticidas de accin
efmera en colonias completas en caso de que se agrupen varios casos probables o
de forma focalizada haciendo bloqueos alrededor de casos probables aislados. Com-
plementariamente, se debe aplicar insecticida de accin residual en las viviendas con
casos probables.
Tifo Epidmico
Descripcin: Es una enfermedad bacteriana de comienzo repentino, que se caracteriza
por cefalalgia, escalofros, postracin, ebre y dolores generalizados. En la primera semana
se presenta una erupcin macular que inicia en la parte superior del tronco y se disemina a
todo el cuerpo, respetando las palmas de manos y plantas de los pies. Suele haber toxemia
intensa y la enfermedad termina despus de 15 das de ebre. Si no se otorga el tratamien-
to especco, la tasa de letalidad vara de 10% a 40%; esta se incrementa con la edad.
Distribucin: Es comn en zonas fras donde existe hacinamiento y condiciones antihi-
ginicas. En regiones montaosas de Mxico, Amrica Central y del Sur, en frica y muchos
pases de Asia.
Agente causal: Rickettsia prowazekii.
Mecanismo de transmisin: El piojo (Pediculus humanus corporis) se infecta al alimentarse
con la sangre de un enfermo de tifus agudo. Las personas con enfermedad de Brill-Zinsser
pueden infectar a los piojos y pueden originar brotes en comunidades infestadas. Los piojos
excretan rickettsias en las heces y defecan al alimentarse. Las personas se infectan al frotar las
heces, triturar el piojo en el sitio de la picadura o sobre otras abrasiones superciales.
No se transmite de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los piojos duran-
te el periodo febril. El piojo es infectante despus de 2 a 6 das posteriores a la ingesta de
sangre y muere a las 2 semanas siguientes de haber adquirido la infeccin.
Periodo de incubacin: Su periodo de incubacin es de una a dos semanas, en prome-
dio 12 das.
Diagnstico: La enfermedad se conrma por: inmunouorescencia, enzimoinmunoa-
nlisis, reaccin en cadena de la polimerasa, tincin histoqumica de tejidos, jacin de
complemento con antgenos de Rickettsia con especicidad de grupo o pruebas de neu-
tralizacin de toxinas.
Tratamiento: Por lo regular una dosis de 200 mg de doxiciclina es curativa. El tratamiento
debe instituirse con base al cuadro clnico y epidemiolgico, sin esperar la conrmacin
por laboratorio.
Medidas preventivas: Desinfeccin concurrente, lavado y aplicacin de insecticida a la
ropa de vestir y de cama del enfermo, mejorar condiciones higinicas.
68
2. Estudio Epidemiolgico.
3. Tratamiento especco (tetraciclina, cloranfenicol o doxiciclina) a las dosis recomendadas.
4. Medidas de prevencin y control
Tifo Endmico o Murino
Descripcin: Es una enfermedad bacteriana de evolucin similar a la de tifo transmitido
por piojos, aunque ms benigna. La ausencia de infestacin de piojos, su distribucin es-
tacional y la aparicin espordica de casos, permite sustentar el diagnstico presuntivo de
tifo murino. La tasa de letalidad es menor del 1%, y esta aumenta con la edad.
Distribucin: Mundial. Se presenta en lugares donde conviven humanos y ratas.
Agente causal: Rickettsia typhi.
Mecanismo de transmisin: La infeccin persiste en la naturaleza por el ciclo rata-pul-
ga-rata, que constituyen el reservorio. Las pulgas infectantes de la rata defecan rickettsias
mientras chupan sangre y por este mecanismo contaminan el sitio de picadura y otras
heridas cutneas recientes. No se transmite de persona a persona. Las pulgas infectadas
permanecen as de por vida (hasta un ao).
Periodo de incubacin: Su perodo de incubacin es una a dos semanas, en prome-
dio 12 das.
Diagnstico: La enfermedad se conrma por: inmunouorescencia, enzimoinmunoa-
nlisis, reaccin en cadena de la polimerasa, tincin histoqumica de tejidos, jacin de
complemento con antgenos de rickettsia con especicidad de grupo o pruebas de neu-
tralizacin de toxinas.
Tratamiento: Tetraciclina (doxiciclina) en dosis diarias durante 5 a 7 das o hasta 48 horas
despus del descenso de la ebre. Tambin puede utilizarse cloramfenicol si hay contrain-
dicaciones para el uso de tetraciclinas. El tratamiento debe instituirse con base al cuadro
clnico y epidemiolgico, sin esperar la conrmacin por laboratorio.
Medidas preventivas: Lavado y aplicacin de insecticida a la ropa de vestir y de cama del
enfermo, mejorar condiciones higinicas, control de roedores.
Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
Tratamiento especco (tetraciclina, cloranfenicol o doxiciclina) a las dosis recomendadas.
Fiebre recurrente
Descripcin: Es una enfermedad sistmica por espiroquetas, transmitida por piojos en su
forma epidmica o por garrapatas en su forma espordica, en la que se alternan perodos
febriles que duran de 2 a 9 das, con lapsos afebriles de dos a cuatro das; el nmero de
recadas varia desde una hasta 10 o ms, terminando cada periodo febril por crisis. La du-
racin total de la enfermedad transmitida por piojos en promedio es de 13 a 16 das y por
garrapatas se prolonga por ms tiempo.
Agente infeccioso: Borrelia recurrentis que es una espiroqueta Gramnegativa, en Europa
el agente clsico es Borrelia hispanica.
Distribucin: Es epidmica donde la diseminan los piojos y endmica donde la propa-
gan las garrapatas. Por piojos se presenta en zonas de Asia, frica Oriental tierras altas del
centro de frica y Amrica del Sur. La forma transmitida por garrapatas es endmica en
toda frica tropical con otros focos en Arabia Saudita, Espaa, India, Portugal, Irn, Norte
69
de frica, Asia Central, as como en Amrica del Norte y del Sur, se ha observado en todo el
mundo excepto en Australia y Nueva Zelanda.
Reservorio: En el caso de B. recurrentis los seres humanos, en el caso de borrelias que cau-
san la ebre recurrente transmitida por garrapatas, los roedores silvestres y las garrapatas
argsidas (blandas).
Modo de transmisin: Por vectores, no existe transmisin directa de persona a persona.
La ebre recurrente transmitida por piojos se adquiere al aplastar un piojo infectante que
contamina la herida de la picadura o una abrasin de la piel. Cuando es producida por ga-
rrapatas, las personas se infectan tambin por picadura o por inoculacin de lquido coxal
de una garrapata argsida infectada.
Periodo de incubacin: En la ebre recurrente transmitida por piojos es de cinco a quin-
ce das; por lo regular ocho das.
Periodo de transmisibilidad: El piojo se vuelve infectante cuatro a cinco das despus
de ingerir sangre de una persona infectante y as permanece durante toda su vida (veinte
a cuarenta das). Las garrapatas infectadas pueden vivir y mantenerse infectantes durante
varios aos sin alimentarse; en ese periodo transmiten la infeccin por va transovrica a
sus descendientes.
Susceptibilidad: Es general, se desconocen la duracin y grado de inmunidad despus
de un ataque clnico, pueden presentarse infecciones repetidas.
Tratamiento: El tratamiento de eleccin para nios mayores de 12 aos y adultos jvenes
es tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das; el tratamiento con dosis nica de
500 mg es ecaz en los adultos, en menores de 12 aos se recomienda 50mg/Kg/da divi-
dida en cuatro tomas al da por 10 das.
Medidas de vigilancia, prevencin y control:
Noticacin inmediata de los casos probables (menos de 24 horas) a la Jurisdiccin
Sanitaria y a la Delegacin.
Estudio epidemiolgico.
Aislamiento: precauciones estndar y contacto.
Eliminacin de piojos o de garrapatas en el paciente, su ropa, contactos del ncleo
familiar y del ambiente inmediato.
Adoptar medidas de proteccin personal (empleo de repelentes y permetrina en la
ropa personal y de cama.
Prescribir la quimiprolaxis antibitica con tetraciclina despus de una exposicin, si el
riesgo de contraer la enfermedad es elevado.
Realizar el control del paciente, contactos y del ambiente.
Peste
Descripcin: Es una zoonosis causada por Yersinia pestis, que afecta a roedores y a sus pul-
gas, que transmiten la infeccin bacteriana a diversos animales y a personas. Los signos y
sntomas iniciales de la peste bubnica, pueden incluir ebre, escalofros, malestar general,
mialgias, nuseas, postracin, dolores de garganta y cabeza, y afecta con mayor frecuencia
a los ganglios linfticos inguinales (90%). En los enfermos que no presentan linfadenopata
pueden evolucionar a la peste septicmica por diseminacin sangunea. Asimismo, se pue-
de originar la peste neumnica secundaria, que a travs de gotitas de aerosol constituye
la causa de transmisin de persona a persona, que puede culminar en brotes localizados
o epidemias devastadoras.
Distribucin: La peste es endmica en muchos pases de frica, las Amricas y Asia.
70
Perodo de incubacin: Para la peste bubnica es de uno a siete das y para la peste neu-
mnica primaria es de dos a cuatro das. En enfermos no tratados la tasa de letalidad para
la peste bubnica es del 50% al 60%. Sin tratamiento, la peste septicmica y la neumnica
primaria son mortales.
Mecanismo de transmisin: La peste en humanos es la consecuencia de la introduccin
del hombre en el ciclo zoontico durante o despus de una epizootia, o por la introduc-
cin de roedores salvajes o sus pulgas infectadas en el hbitat de personas y la infeccin
de los roedores comensales y sus pulgas, que favorecen la presencia de peste epizotica
o epidmica en ratas domsticas. La causa ms frecuente de exposicin que culmina en la
enfermedad del hombre, es la picadura de pulgas infectadas.
Periodo de transmisibilidad: Las pulgas pueden permanecer infectantes durante me-
ses, si existen condiciones propicias de temperatura y humedad.
Diagnstico: La enfermedad se conrma por el cultivo y la identicacin del germen
causal en el exudado de los bubones (ganglios linfticos inamados), en la sangre, lquido
cefalorraqudeo o el esputo, o por el aumento o disminucin al cudruple del ttulo de
anticuerpos. La prueba que se utiliza con mayor frecuencia para el diagnstico serolgico
es la de hemaglutinacin pasiva, con Fraccin-1 de Yersinia pestis como antgeno.
Tratamiento: La estreptomicina a 1 g va intramuscular seguida de 0.5 g va intramuscular
cada 6 u 8 horas. Al mismo tiempo se administra tetraciclina 2 g va oral cada 24 horas o
doxiciclina 100 mg va intravenosa cada 12 horas durante 14 das. Los pacientes mejoran
alrededor del tercer da. El medicamento debe ser empleado con prudencia en embaraza-
das y pacientes geritricos. En pacientes alrgicos a la estreptomicina, se puede emplear
tetraciclina a dosis de 2 - 4 g va oral cada 6 horas durante 10 das. El tratamiento en mujeres
embarazadas de primera eleccin es la gentamicina a dosis de 5 mg/kg/da va intramus-
cular o intravenosa en una dosis diaria durante 10 das.20 En pacientes con meningitis
y/o con hipotensin arterial, emplear el cloranfenicol a una dosis de carga de 25 mg/kg
seguida de una dosis de 50 a 60mg/kg/da en cuatro aplicaciones diarias. Al haber mejora
clnica se inicia por va oral hasta complementar 10 das de tratamiento.
Realizar el estudio epidemiolgico de caso.
Informar a la poblacin sobre las precauciones contra las picaduras de pulgas y la
manipulacin de animales muertos mientras estn en zonas endmicas de peste.
Hay que evitar el contacto directo con tejidos infecciosos y la exposicin a pacientes
con peste neumnica.
Identicar la fuente de infeccin ms probable en la zona donde se haya producido la
exposicin de los casos humanos, tratando de encontrar zonas con gran mortandad
de pequeos animales, e instaurar medidas de saneamiento y control apropiadas para
detener la fuente de exposicin.
Asegurar la difusin entre los trabajadores de la salud de informacin sobre las zonas
con transmisin activa de la peste, las caractersticas clnicas de la enfermedad y la de-
nicin de casos.
El establecimiento de una vigilancia activa a largo plazo de los focos zoonticos y la
respuesta rpida destinada a reducir la exposicin durante los brotes epizoticos son
medidas que han tenido xito en la lucha contra la peste humana.
Tratamiento especco (estreptomicina, tetraciclina o cloranfenicol).
71
Tuberculosis pulmonar
Descripcin: Es una enfermedad infecciosa sistmica que afecta al sistema respiratorio, se
transmite al sujeto sano por inhalacin de material infeccioso que contiene Mycobacterium
tuberculosis proveniente de secreciones de un enfermo que lo expulsa al toser, estornudar o
al hablar. Ataca al estado general, produce lesiones en el parnquima pulmonar y si no es tra-
tada oportuna y ecientemente, puede causar secuelas graves o la muerte a quien la padece.
Es considerada por la OMS la enfermedad infecciosa humana ms importante que existe
en el mundo y hay evidencias de ser tambin la ms antigua. Se estima que un tercio de
la poblacin mundial esta infectada con M. tuberculosis y en riesgo de desarrollar la enfer-
medad, se calcula que un 5 a 10% de las personas infectadas por bacilos de la tuberculosis
enferman en algn momento de la vida. Cada enfermo tuberculoso sin tratamiento puede
infectar 10 a 15 personas al ao.
Segn la OMS se calculan 9.2 millones de casos nuevos y 1.7 millones de defunciones
de tuberculosis por ao. En Mxico en el ao 2010 se registraron 18,848 casos de todas
las formas con una tasa de incidencia de 16.8 casos por cada 100 mil habitantes, de los
cuales 15,384 son pulmonares, con una tasa de incidencia de 13.7 casos por cada 100,000
habitantes. El IMSS registr el 23.6% (3,629) de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar.
Agente infeccioso: Los microorganismos causales de la TB se incluyen, taxonmicamen-
te, en el orden Actinomycetales y en la familia Mycobacteriaceae. La Tuberculosis est pro-
ducida por uno de los microorganismos que integran el complejo M. tuberculosis y que
son: M. tuberculosis, M. africanum, M. microti y M. canetti, todos ellos agentes patgenos de
los seres humanos, y M bovis, principalmente del ganado vacuno. M. tuberculosis es un mi-
croorganismo con forma bacilar de 2-5 micromicras y dimetro de 0.2 a 0.3 micomicras, es
inmvil, se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento est subordinado a la tensin
de oxgeno y al pH del medio. Su multiplicacin es muy lenta (14-24 horas) y, entra en un
estado latente o durmiente, de das hasta varios aos, cuando las circunstancias metab-
licas no son favorables, sin embargo, el riesgo de transmisin puede persistir toda la vida
cuando la tuberculosis permanece como infeccin latente.
Reservorio: El reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, en el ganado bovi-
no lo es de M. bovis y en la prctica los mamferos pueden serlo tambin del complejo M.
tuberculosis, la gran mayora de los animales, sobre todo los domsticos, aunque pueden
padecer la enfermedad y, por lo tanto, ser reservorio de la misma, no tienen capacidad de
contagiar, debido que son portadores de una poblacin bacilar reducida.
Los grupos de edad ms afectados son los menores de cinco aos y los adultos de 60 y ms
aos. La presencia de un caso de tuberculosis en nios o adolescentes es un evento centi-
nela que indica que la cadena de transmisin esta activa y existe un ambiente bacilfero no
detectado por los servicios de salud.
Mecanismo de transmisin: El mecanismo de transmisin es la va area. El hombre
enfermo, al hablar, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina microgotas en forma de aero-
soles, cargadas de micobacterias, las microgotas de 1-5m, contienen aproximadamente
entre uno y cinco bacilos/microgota, son las realmente infecciosas, al llegar y depositarse
en la regin alveolar la zona preferente es del lbulo inferior, donde M. tuberculosis encuen-
tra las condiciones ideales para multiplicarse (elevada tensin de oxgeno).
Periodo de transmisin, incubacin: Despus de la primoinfeccin el 90% de las perso-
nas infectadas tendrn tuberculosis en estado latente para toda la vida. Un 5% evoluciona-
r a tuberculosis primaria progresiva y el otro 5% presentar tuberculosis de reactivacin,
en algn momento de la vida si cursa con estado de inmunodepresin.
72
Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomtico respiratorio): Toda per-
sona que presente tos con expectoracin con o sin hemoptisis, sin importar el tiempo
de evolucin en las cuales deben de agotarse los recursos de diagnstico previo a ini-
ciar el tratamiento. En nias y nios, todo caso que presenta tos con o sin expectoracin
durante dos o ms semanas, ebre, diaforesis nocturna, detencin en el crecimiento o
perdida de peso.
Caso de tuberculosis: A la persona que se le establece el diagnstico de tuberculosis y
se clasica en caso conrmado o caso no conrmado, por bacteriologa o histopatologa.
Caso conrmado: Persona con tuberculosis cuyo diagnstico ha sido comprobado
por baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares.
Caso no conrmado: Persona con tuberculosis en quien la sintomatologa, signos f-
sicos, elementos auxiliares de diagnstico, respuesta teraputica sugieren la evidencia
de tuberculosis y la baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares fueron negativos de
manera inicial.
Grupos de alto riesgo: Aquellos que tienen mayor posibilidad de desarrollar tuber-
culosis; por ejemplo, personas que viven con inmunodeciencia (diabetes o infectados
por VIH/SIDA y otras), personas privadas de su libertad, comunidades indgenas, mi-
grantes y trabajadores en contacto estrecho con animales enfermos de tuberculosis.
Contacto: Persona que convive o ha convivido con un enfermo de tuberculosis bacilfero
de manera intra o extradomiciliaria por lo que tiene la posibilidad de contraer la infeccin.
Recada: Reaparicin de signos o sntomas con nueva presencia de bacilos en la expecto-
racin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin.
Abandono: En tratamiento primario ser la interrupcin del tratamiento contra la tu-
berculosis, durante 30 das o ms.
Fracaso de tratamiento: Persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros espec-
menes por cultivo al trmino del tratamiento o a quien despus de un periodo de 3 baci-
loscopias negativas de control, tiene una baciloscopa positiva conrmada por cultivo.
Multitratado: Enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos antituber-
culosos, por lo menos durante un mes o ms.
Diagnstico: La conrmacin bacteriolgica de la presencia del M. tuberculosis en sinto-
mticos respiratorios se llevar a cabo principalmente por baciloscopia de expectoracin
(tcnica de Zhiel Nielsen), cultivo y pruebas moleculares.El cultivo y pruebas moleculares
se solicitarn en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con resul-
tado negativo de tres baciloscopias de expectoracin.El diagnstico de un caso de tuber-
culosis no conrmada por bacteriologa o pruebas moleculares, se establecer mediante
estudio clnico o epidemiolgico, avalado por el mdico, y apoyado en otros estudios au-
xiliares de diagnstico.
Tratamiento: Los frmacos de primera lnea que se utilizan en el tratamiento primario
de la tuberculosis son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y
etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1 de
la Norma Ocial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente du-
rante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60
dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces
a la semana, con HR).
La toma de cada dosis del tratamiento primario acortado debe ser estrictamente supervi-
sada por personal de salud.
73
Cuando un paciente abandona el tratamiento o recae despus de terminar un tratamiento
primario acortado, se administra el retratamiento primario de la tuberculosis que incluye:
isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina, hasta completar 150 do-
sis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZES), fase
intermedia 30 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn 60 dosis (intermi-
tente tres veces a la semana con HRE).
Seguimiento y control: El control clnico: por el mdico familiar o especialista, se llevar
a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del enfermo lo requiera e incluye
revisin clnica integral; evolucin de los sntomas, valoracin del apego al tratamiento y la
tolerancia a los medicamentos.
El control bacteriolgico: Para tuberculosis la conrmacin bacteriolgica debe ser
con una baciloscopia mensual hasta el trmino del tratamiento. Ser favorable cuando
la baciloscopia sea negativa al nal del segundo mes de tratamiento, y persista negativa
hasta terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable, con sospecha de
farmacorresistencia cuando persista positiva al nal del segundo mes de tratamiento o
presente una o ms baciloscopias positivas en meses consecutivos, despus de un periodo
de negativizacin, en este caso solicitar cultivo con pruebas de frmaco-sensibilidad, sin
descontinuar la administracin de los medicamentos.
1. Noticar los casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente, realizar
estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos (domi-
ciliarios y laborales en caso de ser persona trabajadora) para la bsqueda de casos
sospechosos o conrmados de tuberculosis pulmonar.
2. Realizar estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos
para la bsqueda de casos sospechosos o conrmados de tuberculosis pulmonar.
3. Registro en lnea del estudio epidemiolgico y del seguimiento del caso en la platafor-
ma nica Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en el mdulo de tuberculosis.
4. Vacunacin con BCG en recin nacidos: Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la
prevencin de 65 a 85% para Tuberculosis Menngea y Miliar y de 50% para la Pulmonar.
5. Deteccin oportuna a todo paciente sintomtico respiratorio con dos o ms semanas de
tos con expectoracin solicitar baciloscopia (BAAR) en esputo en serie de tres muestras
6. La aplicacin de PPD se debe llevar a cabo de acuerdo con las siguientes indicaciones:
Apoyo en el estudio de contactos, apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y
en investigacin epidemiolgica. La interpretacin del resultado ser de acuerdo a lo
establecido en la Norma Ocial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.
7. Quimioprolaxis con isoniazida a los contactos de casos de tuberculosis pulmonar, 5 a
10 mg por kilogramo de peso por da, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por
va oral, estrictamente supervisada:
Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de
vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis.
Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG,
en quienes se haya descartado tuberculosis.
A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otra causa de inmu-
nocompromiso, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis.
74
Algoritmo de tuberculosis pulmonar.
Interrupcin de tratamiento
30 ms das
Bsqueda activa en consultantes de medicina familiar
Deteccin de pacientes con tos y expectoracin, mayores de 15 aos de edad,
de 2 o ms semanas de evolucin. Caso sospechoso hospitalizado.
Laboratorio:
Tres muestras de esputo para baciloscopia (BAAR).
BAAR Negativo, sin otros
datos clnicos o de gabinete
sugestivos de TBP.
BAAR Negativo, con sospecha
clnica y/o radiolgica de TBP.
Repetir BAAR.
Laboratorio informa resultado a Epide-
miologia quien realiza estudio epidemio-
lgico completo y notica el caso, cita con
Mdico Familiar para valoracin clnica.
Seguimiento clnico epidemiolgico mensual
BAAR
Valoracin de evolucin clnica, de reacciones adversas y
control de padecimientos concomitantes (Mdico Familiar)
Seguimiento Epidemiolgico
Caso TBP no conrmado: Determinacin
clnica-epidemiolgica y por auxiliares de
laboratorio y gabinete
Persiste con BAAR
positivo al trmino del
tratamiento y con datos
clnicos (sospecha de
resistencia a frmacos)
Fracaso a trata-
miento primario
Cultivo negativo, continuar trata-
miento acortado en casos nuevos
y retratamiento en fracasos
Con sensibilidad a medicamentos de primera lnea,
continuar tratamiento, revaloracin clnica, solicitar nue-
vamente cultivo y valoracin por mdico especialista.
Persiste con BAAR positi-
vo despus del segundo
mes de tratamiento y con
datos clnicos (sospecha
de resistencia a frmacos)
BAAR negativo en los dos
ltimos meses, termina
TAES y desaparecen sig-
nos y sntomas clnicos
Resistencia a uno o ms medica-
mentos de primera lnea
Iniciar protocolo de estudio de TBFR y solicitar valora-
cin del COEFAR/GANAFAR para dictamen de esquema
Cultivo y pruebas de frma-
cosensibilidad, continuar
tratamiento hasta resultados
Alta por curacin
Abandono
Reconquista
Cultivo positivo
Inicio de Tratamiento estrictamente
supervisado (TAES) por enfermera.
BAAR Positivo:
Caso conrmado.
Bsqueda de
otro diagnstico.
Valoracin por
mdico especialista
75
Tuberculosis resistente a frmacos
Descripcin: La mayora de casos de tuberculosis son sensibles a los medicamentos de pri-
mera lnea, a pesar de ello, actualmente la tuberculosis frmacorresistente es un problema
creciente y representa una amenaza emergente para el control mundial de la enfermedad.
La frmacorresistencia, como su nombre lo indica, es aquella que in vitro conrma que cepas
infectantes de M. tuberculosis son resistentes a medicamentos de primera y/o segunda lnea.
Este hecho representa un grave problema para quien la padece y para la Salud Pblica.
La Organizacin Mundial de la Salud estima que existen cerca de 600,000 casos nuevos de
tuberculosis con resistencia a frmacos (TB-MDR), sin que se sepa con exactitud cunta tu-
berculosis extremadamente resistente (XDR) existe, aunque un clculo conservador seala
que por lo menos 19 por ciento de aquellos que padecen multifrmacorresistencia son
extremadamente resistentes.
La frmacorresistencia ocurre fundamentalmente como resultado de fallas en el tratamien-
to supervisado, es principalmente responsabilidad del personal de salud y del Sistema en
su conjunto.
Tipos de Tuberculosis Resistente a Frmacos:
Monorresistencia conrmada: En los que se conrma que las cepas infectantes de
M. tuberculosis son resistentes in vitro a un medicamento antituberculoso de primera lnea.
Polirresistencia conrmada: Aquellos enfermos en los que se conrma que las cepas
infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro a ms de un medicamento antitu-
berculoso de primera lnea menos a la isoniazida y la rifampicina simultneamente.
Multifrmacorresistencia conrmada (TB-MFR): Aquellos enfermos en los que se
conrma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro como mni-
mo a la isoniazida y a la rifampicina, simultneamente (son los frmacos antituberculo-
sos ms potentes)
Tuberculosis extendida o extremadamente resistente (TB-XFR): Resistencia a
isoniacida y rifampicina (MFR) ms una quinolona y uno o ms de los tres inyectables
de segunda lnea (kanamicina, amikacina, y capreomicina).
Cuando en un paciente con tratamiento primario la baciloscopia persista positiva al
nal del segundo mes de tratamiento o presente una o ms baciloscopias positivas en
meses consecutivos, despus de un periodo de negativizacin, se deber solicitar cultivo
con pruebas de frmaco-sensibilidad.
Todo paciente que fracase al tratamiento primario acortado, que abandone, recaiga o fra-
case a un retratamiento con frmacos de primera lnea, deber ser evaluado por el grupo
de expertos en tuberculosis frmaco resistente en los estados (COEFAR) quienes denirn
el manejo, seguimiento de casos y establecern las acciones de prevencin y control de
acuerdo a la gua de multifrmacorresistencia, con la asesora del Grupo Nacional de Ex-
pertos en TBFR (GANAFAR).
Se deber noticar a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica lo siguiente: listado nominal
de los casos de tuberculosis con sospecha de resistencia a frmacos, las solicitudes de cultivos y
pruebas de frmacosensibilidad y cuando se tengan, los resultados de los mismos.
Asimismo, debern elaborar protocolo de estudio de dichos pacientes y enviar a la Coordi-
nacin de Vigilancia Epidemiolgica los siguientes formularios que se entregan al COEFAR/
GANAFAR para el dictamen de esquemas de tratamiento:
Historia clnica epidemiolgica
Historial farmacolgico
Escala de riesgo de abandono
Resultado del cultivo y pruebas de frmacosensibilidad (menor de seis meses).
76
De los pacientes con esquema de tratamiento establecido, enviar el Dictamen y recomen-
daciones del COEFAR y/o GANAFAR e informar mensualmente el seguimiento clnico epi-
demiolgico simultneamente al responsable del Programa Nacional de Tuberculosis y a
la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, en los formatos o medios y va establecida
para este n.
Lepra
Distribucin: La lepra (enfermedad de Hansen) es un problema de salud pblica en mu-
chas regiones del mundo (como India, Sud frica, Amrica del Sur) y lo sigue siendo en
algunas zonas geogrcas de Mxico (Guerrero, Sinaloa, Jalisco, Michoacn), no slo por
el nmero de casos sino tambin por su carcter discapacitante y el prejuicio que existe
en la poblacin.
Agente infeccioso: Mycobacterium leprae, un bacilo cido alcohol resistente (BAAR).
Manifestaciones clnicas:
Lepra tipo lepromatoso, (multibacilar) lesiones drmicas caracterizadas por mculas,
ppulas, ndulos, sistmicas, numerosas, extensas y progresivas, con abundantes bacilos.
Lepra tipo tuberculoide, (paubacilar) lesiones drmicas localizadas, escasas, hi-
poestsicas o anestsicas, hipopigmentadas o rojizas, regresivas, afecta nervios perifri-
cos, sin bacilos demostrables.
Lepra grupo dimorfo, lesiones histolgicas de los dos tipos existentes y clnicamente
semejante al tuberculoide, con o sin manifestaciones neurolgicas; sin o con escasos
bacilos, corresponden al borderline o limtrofe.
Lepra grupo indeterminado, lesiones cutneas hipopigmentadas y afectacin neurol-
gica; sin o con escasos bacilos aislados., pude evolucionar hacia las formas antes descritas.
Las leprorreacciones son reacciones inamatorias locales o diseminadas causadas por el
sistema inmunolgico ante la presencia de antgenos de bacilos que pueden estar vivos
o no. Son cuadros agudos que interrumpen la evolucin crnica de la lepra. Son la causa
principal de lesin nerviosa y discapacidad. Existen dos tipos de reaccin.
La reaccin tipo I, se presenta en los primeros meses de terapia en los casos lepra dimorfa
tuberculoide (BT), consiste en una agudizacin de las lesiones preexistentes y neuropata.
La reaccin de degradacin ocurre en los casos lepra dimorfa lepromatosa (BL) no tratados
o en los que han interrumpido el tratamiento.
La reaccin tipo II se presenta en los casos lepromatosos y se caracteriza por periodos
agudos denominados reaccin leprosa, manifestados por sndrome febril, cefalea, ma-
lestar general, artralgias y neuritis de varios nervios, todo este cuadro acompaado por
alguno de los tres sndromes cutneos: eritema nudoso, eritema polimorfo o eritema
necrosante.
Perodo de incubacin: Es largo (9 meses a 20 aos) en promedio entre 2-5 aos para
formas paucibacilares y de 8-12 aos para multibacilares. En la lepra es difcil identicar la
exposicin, infeccin y la enfermedad.
Caso probable: Toda persona que presente mculas hipo-pigmentadas, rojizas o co-
brizas con trastorno de la sensibilidad, o bien placas inltradas, ndulos, inltracin di-
fusa, lceras, o zonas con trastorno de la sensibilidad sin lesiones dermatolgicas.
Caso conrmado: Al caso probable con baciloscopia positiva, si fuera negativa, con
evidencia epidemiolgica y resultado histopatolgico compatible con lepra.
Caso refractario: Es el caso multibacilar que al cumplir un retratamiento, persisten los
signos clnicos o baciloscopia positiva.
77
Curado clnicamente: Al caso de lepra que ha concluido su esquema de poliquimio-
terapia, en el que desaparecen signos y sntomas y en el estudio histopatolgico no se
encuentran granulomas ni inltrados. En casos multibacilares se requiere baciloscopia
negativa o positiva con ndice morfolgico que indique que no hay bacilos viables.
Diagnstico: Para el diagnstico de la lepra, se deben realizar los siguientes estudios: clni-
co, baciloscpico, histopatolgico, leprominorreaccin y epidemiolgico. El estudio clnico
se debe realizar con las metodologas dermatolgica y neurolgica con una exploracin
fsica completa.
La baciloscopia se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera vez y con-
siste en obtener frotis del lbulo de la oreja, de una lesin cutnea y, cuando se considere
necesario, de la mucosa nasal.
En los casos multibacilares el diagnstico se debe conrmar con baciloscopia positiva y en
los paucibacilares por los estudios clnico-epidemiolgicos.
El estudio histopatolgico se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera
vez y consiste en obtener una biopsia de piel de una lesin activa en la que no exista infec-
cin agregada, que incluya tejido celular subcutneo.
La leprominorreaccin se debe realizar para la clasicacin de casos dimorfos e indetermi-
nados y tomar la decisin del tipo de tratamiento que requieren; esta prueba intradrmica
indica el estado inmunolgico de una persona y el polo al que se denirn.
Tratamiento: Los frmacos que se deben utilizar en el tratamiento de la lepra se deno-
minan de primera lnea y son rifampicina, clofazimina y dapsona. La poliquimioterapia la
prescribe el personal de salud debidamente capacitado.
El tratamiento regular de la lepra para los casos multibacilares comprende como mnimo
12 dosis mensuales supervisadas de rifampicina, clofazimina y dapsona y 324 dosis autoad-
ministradas una cada da de clofazimina y dapsona.
El tratamiento para casos paucibacilares comprende como mnimo 6 dosis mensuales su-
pervisadas de rifampicina y dapsona y 162 dosis autoadministradas, una cada da o hasta la
desaparicin de las lesiones dermatolgicas.
1. Identicar y diagnosticar casos, tratamiento, supervisin, evaluacin del tratamiento y
vigilancia postratamiento.
2. Noticar los casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente.
4. Registrar las actividades en los formularios establecidos.
5. Evaluar discapacidades, desde la primera entrevista y cada 6 meses, o antes si es necesa-
rio, hasta concluir la vigilancia postratamiento, se debe evaluar en cada paciente el grado
de discapacidad, para adecuar las medidas de prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
Infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH)
Descripcin: La infeccin por VIH es una enfermedad causada por el Virus de Inmunode-
ciencia Humana, cuyo blanco principal es el sistema inmune, al cual deteriora de forma
gradual e irreversible y cuya expresin clnica nal es el Sndrome de Inmunodeciencia
Adquirida (SIDA), caracterizado por un conglomerado de enfermedades que guardan co-
rrelacin directa con el grado de disfuncin del sistema inmunitario.
Agente causal: El VIH es un Retrovirus. Se conocen dos tipos el VIH-1 y el VIH-2, diferentes
desde el punto de vista serolgico y geogrco, pero epidemiolgicamente similares. Sien-
do el tipo 1 el responsable de la epidemia mundial y el tipo 2 es considerado endmico
en frica Occidental, aunque se ha aislado en Estados Unidos de Norteamrica y Canad.
78
Distribucin: Se reconoci por primera vez en 1981 como una entidad clnica en s, pero
parecen haberse presentado casos aislados durante la dcada de los 70s e incluso antes, en
diversas zonas del mundo (frica, Europa, Estados Unidos y Hait). Considerada la pande-
mia del siglo XX, segn ONUSIDA alrededor de 33 millones de personas en el mundo viven
con VIH, cada ao mueren aproximadamente 2 millones y se diagnostican casi 3 millones
de casos, siendo los pases en desarrollo los ms afectados en especial los de frica Subsa-
hariana donde viven ms del 50% de las personas afectadas.
Mecanismo de transmisin: De persona a persona por contacto sexual: (heterosexual u
homosexual) sin proteccin, contacto de la piel o mucosas excoriadas con lquidos corpo-
rales (sangre, semen, lquido cefalorraqudeo); por va sangunea mediante: transfusiones
de sangre infectada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados, uso de agujas y
jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables y tambin
se transmite de la madre al hijo (transmisin vertical) de manera transplacentaria durante
el parto o por la lactancia materna. La presencia de otras infecciones de transmisin sexual
en especial las ulcerosas incrementan el riesgo de contagio con el VIH.
Periodo de incubacin: Variable. Aunque por lo general el lapso entre el momento de
la infeccin y la aparicin de anticuerpos detectables es de uno a tres meses, el intervalo
entre la infeccin y el diagnstico de SIDA vara desde menos de 1 ao hasta 15 aos o
ms. La edad al momento de contraer la infeccin es un factor que inuye en la evolucin
a sida, es ms lenta en los adolescentes y adultos que se infectan a edades tempranas.
Periodo de transmisin: No se conoce con precisin, comienza muy poco despus de
contraer la infeccin por el VIH y se cree que dura toda la vida. Es alta durante los primeros
meses, aumenta conforme se eleva la viremia, al empeorar el estado clnico y por la presen-
cia de otras infecciones de transmisin sexual.
Persona infectada por el VIH o seropositiva aquella que presenta:
Dos resultados reactivos de pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA -antes ELISA-,
aglutinacin o pruebas rpidas) y prueba suplementaria Western blot (Wb) positiva,
incluyendo a personas asintomticas an en ausencia de factores de riesgo.
Dos resultados reactivos de pruebas de tamizaje para anticuerpos y cuadro clnico su-
gestivo de infeccin por VIH (NOM-10/Capitulo 4.5). En esta situacin se considera caso
sin que sea indispensable conrmar con Wb.
Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o de algn
componente del mismo [cultivo de virus, determinacin de antgeno p24, reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR)].
Resultado positivo de Wb para IgA, o CD4<200 cel/ml.
Los nios menores de 18 meses, no se considerarn infectados por el VIH slo por pre-
sentar las pruebas de EIA reactivas y Western blot positivo, ya que ste resultado puede
ser atribuible a la transferencia de anticuerpos maternos positivos. Para considerarlos
infectados habr de contarse con resultados positivos del cultivo viral, antgeno viral o
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Una vez diagnosticado el individuo, como portador de la infeccin por VIH de acuerdo
a la NOM-010-SSA2-1993, se proceder a la evaluacin inicial.
Infeccin por VIH: Los casos que de acuerdo a la clasicacin de los CDC se incluyen en
las categoras A1, B1, A2 y B2.
79
SIDA: Los casos que de acuerdo a la clasicacin de los CDC de 1993 se incluyen en las
categoras A3, B3 y C.
Clulas CD4
Categora Clnica
A B C
>500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
<200/mm3 A3 B3 C3
VIH SIDA
Diagnstico:
Adultos:
Se realiza mediante dos pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA, aglutinacin o prue-
bas rpidas) reactivas y prueba suplementaria (Wb) positiva; o cuadro clnico sugestivo
de infeccin por VIH; o resultado positivo de Wb para IgA, o CD4<200 cel/ml.
Nios:
En recin nacidos hasta los 18 meses de edad:
Se realiza mediante resultado positivo a cultivo viral, antgeno viral o reaccin en cade-
na de la polimerasa (PCR)
Carga viral: Se deber realizar al mes de nacimiento y posteriormente a los 3 y 6 me-
ses de vida. Si dicha determinacin es positiva, deber repetirse tan pronto como sea
posible y si esta determinacin es < 10,000 copias/ml deber tomarse con reserva y
dar seguimiento a los 12 y 18 meses de edad mediante prueba de EIA [La carga viral
(Determinacin cuantitativa del RNA viral en plasma) cuya principal utilidad es evaluar
la respuesta al tratamiento antirretroviral, puede ser usada como prueba de diagnstico
virolgico, cuando las pruebas anteriores no estn disponibles].
Si el paciente ha recibido seno materno, ste seguimiento as como la carga viral
deber prolongarse hasta por lo menos un ao posterior a la suspensin del mismo.
En nios mayores de 18 meses de edad:
Se realiza mediante dos pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA, aglutinacin o prue-
bas rpidas) reactivas y prueba suplementaria (Wb) positiva; o cuadro clnico sugestivo
de infeccin por VIH; o resultado positivo de EIA para IgA, o CD4<200 cel/ml.
Embarazadas y grupos de alto riego:
Se debe realizar oportunamente la deteccin cualitativa de anticuerpos contra el VIH en
sangre, suero o plasma humano a las embarazadas (Durante el control prenatal o al ingreso
a hospital en trabajo de parto) y grupos de alto riesgo, mediante el uso de prueba rpida.
Ante resultado positivo se deber efectuar una prueba de EIA (antes ELISA) para veri-
car resultado y, si sta es positiva efectuar la prueba conrmatoria.
Transmisin ocupacional:
Se debe determinar que el trabajador accidentado no se encuentra infectado, por lo
que se debe realizar prueba de EIA (antes ELISA) al momento de la valoracin inicial.
De ser negativa se deber dar seguimiento laboratorial con EIA a los tres, seis y doce
meses, y si sta es positiva se debe efectuar la prueba conrmatoria, para documentar
seroconversin del trabajador.
Para revisar detalladamente consultar la Gua Tcnica para organizar la Vigilancia Epide-
miolgica de las enfermedades transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y control de las In-
fecciones Nosocomiales.
80
Categora Clnica A Categora Clnica B Categora Clnica C
Infeccin asintomti-
ca por el VIH
Adenomegalia gene-
ralizada
persistente (AGP)
Enfermedad Aguda
(primaria)
por VIH.
Ganglios linfticos en
dos o ms
sitios anatmicos
extra-inguinales,
de al menos 1cm de
dimetro
durante ms de tres
meses
Sintomtico no A no C
Ejemplos:
Angiomatosis bacilar
Candidiasis Vaginal que persis-
te durante ms de un mes y no
responde al tratamiento.
Candidiasis orofarngea
Displasia cervicouterina grave
o carcinoma localizado.
Sndrome constitucional, ebre
de 38.4 o ms, o diarrea de
ms de un mes de evolucin.
Candidiosis esofgica, traqueal o
bronquial.
Coccidiodomicosis extrapulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Cncer cervicouterino invasivo.
Criptosporidiasis intestinal crnica
(ms de un mes).
Retinitis por Citomegalovirus (CMV)
o CMV en hgado, bazo o ganglios
linfticos.
Encefalopata por VIH.
VSH con lcera mucocutnea de
ms de un mes, bronquitis y neu-
mona.
Histoplasmosis diseminada o extra-
pulmonar.
Isosporidiosis crnica de ms de un
mes.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico,
cerebral primario.
Complejo Mycobacterium avium o
Mycobacterium kansaii, extrapulmo-
nar.
Mycobacterium tuberculosis pulmo-
nar y extrapulmonar.
Neumona por Neumocistis jirovecci.
Neumona recurrente (ms de dos
episodios en un ao).
Leucoencefalopatia multifocal
progresiva.
Bacteriemia recurrente por Salmo-
nella spp.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome de desgaste por VIH.
1. Noticar todos los casos a la Delegacin y a la Jurisdiccin Sanitaria.
2. Llenar el formato de estudio epidemiolgico VIH/SIDA.
3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento trimestral
de los casos.
4. Realizar el estudio de los contactos.
5. Canalizar al hospital para su atencin por mdico especialista.
6. Realizar el tamizaje para tuberculosis e inicio de prolaxis.
7. Revisin de cartilla de vacunacin.
8. Fortalecer medidas en las embarazadas para la prevencin de la transmisin perinatal,
evitando el seno materno, tratamiento antirretroviral especco y resolucin del emba-
razo va cesrea.
9. Fortalecer la promocin sobre prevencin y control, con nfasis para ejercer la sexuali-
dad con responsabilidad (uso de condn).
10. Implementar tratamiento psicolgico y/o psiquitrico.
11. Mantener la informacin en estrecha condencialidad.
81
12. En caso de exposicin ocupacional se deber atender las siguientes recomendaciones:
Exprimir la herida para que sangre.
Lavar con abundante agua y jabn.
Informar por escrito el incidente autoridades de la unidad de manera inmediata.
Recomendar que se use en todas las relaciones sexuales proteccin como condn de
ltex o poliuretano de uso interno durante los siguientes seis meses.
De estar indicado el tratamiento prolctico debe proporcionarse dentro de las
cuatro horas posteriores a la exposicin.
Seguimiento a los tres, seis y doce meses para documentar si sero-convirti el trabajador.
Tratamiento: Hasta el momento es una enfermedad incurable, y no hay vacuna para evi-
tarla, sin embargo, se cuenta con diferentes esquemas de tratamiento antirretoviral (TAAR)
que permiten una mejor calidad de vida, as como una sobrevida de alrededor de 30 aos.
La prolaxis para TB en pacientes con VIH/SIDA se debe ministrar en pacientes que se
ha descartado TB activa, el esquema recomendado es a base de isoniacida 300 mg/da va
oral, aunado a piridoxina 50 mg/24hrs durante 9 meses.
Nota relevante:
Al noticar el resultado, sea positivo o negativo, la informacin debe ser indivi-
dual, privada, condencial, simple y concreta sobre la infeccin del VIH por per-
sonal capacitado y de acuerdo al nivel de comprensin de la persona. Enfatizan-
do la prevencin de la infeccin y complicaciones.
Indicaciones para el inicio de prolaxis de TB en pacientes con VIH/SIDA.
Situacin Clnica Conteo celular CD4 PPD Recomendacin.
Sin sospecha ni
factores de riesgo*
para TB activa
<200 Negativo
Repetir la prueba para diagnosticar TB latente
una vez que comience TAAR y que alcance
un conteo de CD4+ 200 clulas /l
Sin sospecha de TB
activa, con factores
de riesgo
<200 Negativo
Descarte TB activa mediante radiografa de
trax, baciloscopias y cultivo para mico-
bacterias. Una vez excluido el diagnstico,
considere administrar prolaxis con Isonia-
cida. Repetir la prueba para diagnosticar
TB latente una vez que comience TAAR
y que alcance un conteo de CD4+ 200
clulas /l
Sin sospecha de TB
activa, ni factores
de riesgo
>200 Negativo
Repetir anualmente la prueba de TB laten-
te, ya sea PPD o el anlisis de liberacin de
interfern gamma.
Sin sospecha de TB
activa, indepen-
dientemente de los
factores de riesgo
Cualquiera Positivo
Se debe descartar TB activa mediante
radiografa de trax, baciloscopias y cultivo
para micobacterias. Una vez excluido ste
diagnstico, ofrecer prolaxis con isoniaci-
da para TB latente.
Con sospecha de TB
activa y/o lesiones
antiguas en la radio-
grafa de trax
Cualquiera Negativo
Inicie abordaje diagnstico de tubercu-
losis, en caso de sospecha moderada-
elevada de TB activa ofrezca tratamiento
antituberculosis. Valore referencia a mdico
especialista.
* Situacin de calle, historia de exposicin a personas con TBA pulmonar, usuarios de drogas ilcitas, personas
privadas de la libertad.
82
Hepatitis vrica B (VHB)
Descripcin: Se trata de una infeccin viral que puede identicarse clnicamente en me-
nos del 10% de los nios y entre 30% y 50% de los adultos con infeccin aguda y cuadro
ictrico. La gravedad va desde formas asintomticas que se detectan por pruebas funcio-
nales hepticas hasta casos fulminantes y mortales. La letalidad es de alrededor del 1%,
ms alta en personas mayores de 40 aos. Despus de una infeccin aguda por VHB el
riesgo de padecer infeccin crnica vara en sentido inverso a la edad, se ha observado
infeccin crnica en alrededor del 90% de los lactantes infectados al nacer, 20%-50% de
los nios infectados entre 1 y 5 aos de edad y en aproximadamente 1% a 10% de las per-
sonas infectadas a partir de los 5 aos y en la etapa adulta. La infeccin crnica tambin es
comn en personas con inmunodeciencia.
Agente causal: El VHB es un Hepadnavirus, de ADN de doble lamento parcial, compues-
to por una nucleocpside central rodeada por una cubierta externa de lipoprotenas que
contiene el antgeno de supercie (HBsAg), el cual es antignicamente heterogneo, con
un antgeno comn a y dos pares de antgenos mutuamente excluyentes: d, y, w (que
incluye varios subdeterminantes) y r lo que da como resultado cuatro subtipos principales:
adw, ayw, adr y ayr. A causa del determinante comn, la proteccin contra uno de los subti-
pos protege contra los otros. De acuerdo a la secuencia del material gentico, actualmente
el VHB se clasica en 8 genotipos principales (A-H).
Distribucin: Mundial, la enfermedad es endmica, con pocas variaciones estacionales.
Anualmente mueren aproximadamente 1 milln de personas como resultado de infeccio-
nes por el VHB y se producen ms de 4 millones de casos clnicos agudos nuevos.
Mecanismo de transmisin: De persona a persona por contacto sexual: (heterosexual
u homosexual) sin proteccin, contacto de la piel o mucosas excoriadas con lquidos cor-
porales (sangre, semen, secreciones vaginales, lquido cefalorraqudeo, lquidos peritoneal,
pleural, pericrdico y sinovial); por va sangunea mediante: transfusiones de sangre infec-
tada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados o exposicin percutnea; uso de
agujas y jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables y
de la madre al hijo (transmisin vertical) de manera transplacentaria. Dado que el VHB es
estable en supercies ambientales durante siete das por lo menos, es posible la transmi-
sin indirecta a travs de objetos inanimados (uso compartido de mquinas de afeitar y
cepillo dental).
Periodo de incubacin: Por lo general es de 45 a 180 das con un promedio de 60 a 90
das. Puede ser de dos semanas hasta la aparicin de HBsAg y en raros casos puede durar
de 6 a 9 meses.
Periodo de transmisin: Todas las personas positivas al HBsAg son potencialmente in-
fectantes. En personas las con infeccin crnica vara desde elevada (HBsAg positivos) has-
ta mnima (anti HBs positivos).
Deniciones operacionales: Aquellos donadores sintomticos con resultado positivo a
marcadores serolgicos positivos de HVB reportados por los bancos de sangre, as como,
cualquier paciente con sndrome ictrico o con algn factor de riesgo, ser sujeto de inves-
tigacin para la conrmacin diagnstica.
Diagnstico: Mediante marcador serolgico: HBsAg: Se utiliza para el diagnstico de la in-
feccin aguda y crnica. Aparece en suero al nal del perodo de incubacin de la hepatitis
B, en la fase aguda y si sta evoluciona favorablemente desaparece entre el 2 y el 4 mes.
Si se detecta ms all de 6 meses indica paso a la cronicidad. Es un marcador muy til para
detectar portadores crnicos.
83
Marcadores serolgicos de la Hepatitis B en diferentes fases de la infeccin.
Fase de la infeccin HBsAg Anti-HBs
Anti-HBc
HBeAg Anti-HBe
IgG IgM
Periodo de incubacin tardo + - - - +/- -
Hepatitis aguda + - + + + -
Hepatitis aguda HbsAg-negativa - - + + - -
Portador HbsAg sano + - +++ - - +
Hepatitis B crnica replicativa + - +++ +/- + -
Hepatitis B crnica mnimamente replicativa + - +++ - - +
Infeccin VHB pasada reciente - ++ ++ +/- - +
Infeccin VHB pasada distante - +/- +/- - - -
Vacuna reciente - ++ - - - -
Actividades de vigilancia, prevencin y control: Es un padecimiento de noticacin
semanal, como lo dene la NOM-017-SSA2-1994, para el IMSS se establece la noticacin
semanal acompaada del estudio epidemiolgico correspondiente y la inclusin en el sis-
tema de vigilancia especial para las hepatitis.
1. Elaborar el estudio epidemiolgico de hepatitis vrica.
2. Envo de estudio epidemiolgico de todos los casos a la Delegacin.
3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento de los casos
hasta la clasicacin nal y/o el alta del enfermo por mejora o defuncin.
4. Realizar el estudio de contactos.
dad con responsabilidad (uso de condn) y medidas sanitarias.
Hepatitis vrica C (VHC)
Descripcin: Es una infeccin viral que en ms del 90% de los casos suele ser asintomtica
pero un elevado porcentaje 50% a 80% presenta infeccin crnica y alrededor de la mitad
de los que pasan a la cronicidad padecen cirrosis o cncer de hgado.
Agente causal: El virus de la hepatitis C (VHC), es un virus de ARN con cubierta, clasicado
como Hepacavirus en la familia Flaviviridae. Hay por lo menos seis genotipos diferentes y
aproximadamente 100 subtipos del VHC.
Distribucin: Mundial, la prevalencia del VHC guarda relacin directa con el nmero de perso-
nas usuarias de drogas inyectables. Segn la OMS entre 130 y 170 millones de personas (2%-3%
de la poblacin mundial) padecen infeccin crnica por VHC. Se calcula que el nmero de
personas con manifestaciones serolgicas es de 8.9 millones en Europa y de 12.6 millones en el
continente americano. La mayora de los individuos infectados viven en Asia y frica.
Mecanismo de transmisin: Por va sangunea mediante: transfusiones de sangre infec-
tada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados o exposicin percutnea uso de
agujas y jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables.
84
Menos frecuente de persona a persona por contacto sexual heterosexual u homosexual sin
proteccin y de la madre al hijo (transmisin vertical).
Periodo de incubacin: Oscila de dos semanas a 6 meses, por lo comn de seis a nueve
semanas. La infeccin crnica puede persistir hasta por 20 aos antes de que se presenten
cirrosis o hematoma.
Periodo de transmisin: Entre una y varias semanas antes de que se maniesten los
primeros sntomas, en casi todos las personas afectadas puede extenderse por tiempo
indenido.
Deniciones operacionales: Aquellos donadores sintomticos con resultado positivo a
marcadores serolgicos positivos de VHC reportados por los bancos de sangre, as como,
cualquier paciente con sndrome ictrico o con algn factor de riesgo, ser sujeto de inves-
tigacin para la conrmacin diagnstica.
Diagnstico: Mediante marcadores serolgicos: tamizaje: anti-VHC: Se detecta aproxima-
damente a las 11 semanas (6-24 semanas). Si la infeccin se autolimita desaparece gradual-
mente aunque puede persistir hasta 5 aos despus de la curacin. Si la infeccin se hace
crnica, esta persistir. Prueba conrmatoria: RIBA o PCR y RNA- VHC: Su determinacin
tanto en suero como en plasma conrma la infeccin activa, adems puede aparecer a las
dos semanas de la infeccin (Guidelines and Protocols Advisory Committee, 2005).
Actividades de vigilancia, prevencin y control: Es un padecimiento de noticacin
semanal, como lo dene la NOM-017-SSA2-1994, para el IMSS se establece la noticacin
semanal acompaada del estudio epidemiolgico correspondiente y la inclusin en el sis-
tema de vigilancia especial para las hepatitis.
1. Elaborar el estudio epidemiolgico de hepatitis vrica.
2. Envo de estudio epidemiolgico de todos los casos a la Delegacin.
3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento de los casos
hasta la clasicacin nal y/o el alta del enfermo por mejora o defuncin.
4. Estudiar los contactos.
dad con responsabilidad (uso de condn) y medidas sanitarias.
85
Vigilancia Epidemiolgica por Laboratorio
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)
Descripcin: La enfermedad de Chagas, tambin llamada tripanosomiasis americana, es
una enfermedad potencialmente mortal causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Se
encuentra sobre todo en Amrica Latina, donde se transmite a los seres humanos prin-
cipalmente por las heces de insectos triatmidos conocidos como vinchucas, chinches o
con otros nombres, segn la zona geogrca.
A nivel mundial, se calcula que unos 10 millones de personas estn infectadas, principal-
mente en Amrica Latina, donde la enfermedad de Chagas es endmica. Ms de 25 mi-
llones de personas estn en riesgo de adquirir la enfermedad. Se calcula que en 2008 esta
enfermedad mat a ms de 10,000 personas.
Banco de sangre
Donadores
Negativo
Negativo
Reactivo o
positivo
Reactivo o
positivo
Derechohabiente
al IMSS
No requiere estudio
epidemiolgico.
Educacin para la salud.
S No
No S
Resultados de marca-
dores serolgicos
Resultados de marcadores serolgicos
Los bancos de sangre
debern noticar a la
jurisdiccin sanitaria las
donaciones en las que se
hubiese detectado algn
resultado positivo en las
pruebas conrmatorias o
suplementarias para algn
agente infeccioso trans-
misible por transfusin, de
conformidad a lo sealado
en la NOM-017-SSA2-1994.
Acciones en el Hospital:
Banco de sangre notica los resultados positivos al epidemilogo del hospital
El epidemilogo del hospital valida la conrmacin del caso, notica y realiza el estudio epide-
miolgico del caso.
Incluye los casos al Informe semanal de casos nuevos de enfermedades
Seguimiento peridico de cada casos segn el momento y evolucin en que se encuentre el
paciente, hasta el alta o defuncin.
Notica a la Delegacin y a las UMF semanalmente los casos nuevos.
Reere a la UMF de adscripcin, cada uno de los casos nuevos con una copia del estudio epide-
miolgico, para le estudio de contactos.
Acciones en la UMF:
El epidemilogo de la UMF o quien designe el director de a UMF, inicia o completa el estudio
epidemiolgico y da seguimiento al caso hasta la clasicacin.
Registra en el censo nominal el caso e informa semanalmente a la Delegacin.
Seguimiento peridico de cada casos segn el momento y evolucin en que se encuentre el
paciente, hasta el alta o defuncin.
Enva a la Delegacin y a la SSA el estudio epidemiolgico.
No requiere estudio
epidemiolgico.
Educacin para la
salud
86
Distribucin: La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en Amrica Latina,
pero en las ltimas dcadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos
de Amrica, Canad, muchos pases europeos y algunos del Pacco Occidental. Esto obe-
dece sobre todo a la movilidad de la poblacin entre Amrica Latina y el resto del mundo.
Con menor frecuencia se debe a la infeccin a travs de transfusiones sanguneas, transmi-
sin vertical (de la madre infectada a su hijo) o donacin de rganos.
Manifestaciones clnicas: La enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente dife-
renciadas. Inicialmente, la fase aguda dura unos dos meses despus de contraerse la in-
feccin. Durante esta fase aguda circulan por el torrente sanguneo una gran cantidad
de parsitos. En la mayora de los casos no hay sntomas o stos son leves. Puede haber
ebre, dolor de cabeza, agrandamiento de ganglios linfticos, palidez, dolores musculares,
dicultad para respirar, hinchazn y dolor abdominal o torcico. En menos del 50% de las
personas picadas por un triatomneo, un signo inicial caracterstico puede ser una lesin
cutnea o una hinchazn amoratada de un prpado.
Durante la fase crnica, los parsitos permanecen ocultos principalmente en el msculo
cardiaco y digestivo. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardiacos y hasta
un 10% presentan alteraciones digestivas (tpicamente, agrandamiento del esfago o del
colon), neurolgicas o mixtas. Con el paso de los aos, la infeccin puede causar muerte
sbita o insuciencia cardiaca por la destruccin progresiva del msculo cardiaco.
Mecanismo de transmisin: En Amrica Latina, el parsito T. cruzi se transmite principal-
mente por las heces infectadas de insectos triatomneos que se alimentan de sangre. Por lo
general, stos viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas en las zonas rurales
y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el da y por la noche entran en
actividad alimentndose de sangre humana. En general, pican en una zona expuesta de la
piel, como la cara, y defecan cerca de la picadura. Los parsitos penetran en el organismo
cuando la persona picada se frota instintivamente y empuja las heces hacia la picadura, los
ojos, la boca o alguna lesin cutnea abierta.
T. cruzi tambin se puede transmitir:
Por alimentos contaminados con el parsito; por ejemplo, por el contacto con heces de
triatomneo.
Por la transfusin de sangre infectada.
Por la transmisin de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto.
Por el transplante de rganos provenientes de una persona infectada.
Por accidentes de laboratorio.
Diagnstico: El diagnstico de la enfermedad de Chagas aguda requiere la deteccin
de los parsitos. El examen microscpico de la sangre fresca con anticoagulante o de la
capa leucoctica es la forma ms sencilla de descubrir los microorganismos mviles. Los
parsitos pueden observarse tambin en extensiones sanguneas nas o gruesas teidas
con Giemsa. Los tubos de microhematcrito que contiene colorante naranja de acridina
se pueden usar para el mismo n. Si son infructuosos los intentos de visualizar los microor-
ganismos, cabe recurrir a la reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction,
PCR) o al hemocultivo en medios especializados. En manos de personal experto todos
los mtodos mencionados generan resultados positivos en una elevada proporcin de
pacientes con enfermedad de Chagas aguda.
Tratamiento: La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol o nifurtimox,
que matan al parsito. Ambos medicamentos son ecaces casi al 100% para curar la en-
fermedad si se administran al comienzo de la infeccin en la etapa aguda. Sin embargo,
su ecacia disminuye a medida que transcurre ms tiempo desde el inicio de la infeccin.
87
El tratamiento con estos medicamentos tambin est indicado en caso de reactivacin de
la infeccin (por ejemplo, por inmunodepresin), en nios que padecen infeccin con-
gnita y en los pacientes al principio de la fase crnica. El tratamiento se debe ofrecer a
los adultos infectados, especialmente a los que no presentan sntomas. Los posibles be-
necios de la medicacin para prevenir o retrasar el avance de la enfermedad de Chagas
deben sopesarse contra la duracin prolongada del tratamiento (hasta dos meses) y las
posibles reacciones adversas (que se presentan hasta en un 40% de los pacientes tratados).
El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas
con insuciencia renal o heptica. El nifurtimox tambin est contraindicado en personas
con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurolgicas o trastornos psi-
quitricos. Se debe dar seguimiento con pruebas de laboratorio como biometra hemtica,
qumica sangunea, perl heptico y examen general de orina, junto con electrocardiogra-
ma, esofgograma y radiografas de trax y abdominal.
Adems, puede ser necesario administrar un tratamiento especco para las manifestacio-
nes cardiacas o digestivas.
Control y prevencin: No hay vacuna contra la enfermedad de Chagas. El mtodo ms
ecaz para prevenirla en Amrica Latina es el control vectorial. El cribado de la sangre donada
es necesario para prevenir la infeccin por transfusiones sanguneas y donacin de rganos.
Originalmente (hace ms de 9000 aos), T. cruzi slo afectaba a los animales silvestres; fue
despus cuando se propag a los animales domsticos y los seres humanos. A causa del gran
nmero de animales silvestres que sirven de reservorio a este parsito en las Amricas, no
puede erradicarse. En vez de ello, los objetivos de control consisten en eliminar la transmisin
y lograr que la poblacin infectada y enferma tenga acceso a la asistencia sanitaria.
T. cruzi puede infectar a varias especies de triatomneos, que en su mayora viven en Amrica.
Segn la zona geogrca, la OMS recomienda los siguientes mtodos de prevencin y control:
1. Rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas.
2. Mejora de las viviendas para prevenir la infestacin por el vector.
3. Implementar medidas preventivas personales, como el empleo de mosquiteros.
4. Realizar buenas prcticas higinicas en la preparacin, el transporte, el almacenamien-
to y el consumo de los alimentos.
5. Realizar cribado de la sangre donada y a los rganos, tejidos o clulas donados y en los
receptores de stos.
6. Realizar tamizaje de los recin nacidos cuya madre est infectada, as como de los her-
manos de los nios infectados para lograr el diagnstico temprano y proporcionar el
tratamiento oportuno.
7. Incluir los casos en el Informe semanal de casos nuevos de enfermedades.
Brucelosis
Descripcin: La brucelosis es una enfermedad bacteriana, infecto-contagiosa, que afecta
a varias especies de mamferos, domsticos, silvestres y marinos la cual accidentalmente
puede transmitirse al humano.
Etiologa: En el gnero Brucella se reconocen actualmente seis especies: B. melitensis, B.
abortus, B. suis, B. neotomae, B. ovis y B. canis.
Distribucin geogrca: Mundial. La distribucin de las diferentes especies de Brucella y
sus biovares presenta variaciones geogrcas.
Mecanismo de transmisin: Las infecciones por B. abortus y B. suis suelen afectar mayor-
mente a grupos ocupacionales, mientras que la causada por B. melitensis es ms frecuente
que las anteriores en la poblacin general.
88
Susceptibilidad: El ser humano. Sin embargo, existe el riesgo de que enfermen de bru-
celosis personas como veterinarios, granjeros o cuidadores en contacto con animales prin-
cipalmente domsticos, al igual que personas que manipulan productos y subproductos
de ellos como son tablajeros, carniceros y peones de rastro; en los establos ordeadores y
personas dedicadas a la manufactura de lacticinios; en los laboratorios de anlisis clnicos
personal en contacto con muestras sanguneas. As mismo, la principal fuente de infeccin
en la brucelosis es el consumo de productos elaborados a partir de leche sin pasteurizar,
por lo que el mdico de la consulta deber hacer nfasis en las preguntas relacionadas con
el consumo de lacticinios de dudosa procedencia, e interrogar sobre el hbito de consu-
mir leche bronca o quesos elaborados de forma artesanal. Tambin es necesario indagar
antecedente de transfusin de hemoderivados.
Perodo de incubacin: El perodo de incubacin en general dura de una a tres semanas,
pero a veces puede prolongarse por varios meses.
Manifestaciones clnicas: Es una enfermedad septicmica, de principio repentino o in-
sidioso, con ebre continua, intermitente o irregular. En fase aguda: ebre de predomi-
nio vespertino, escalofros, sudores profusos y elevacin de temperatura. Un sntoma casi
constante es la astenia y cualquier ejercicio produce una pronunciada fatiga. Los sntomas
comunes son insomnio, impotencia sexual, constipacin, anorexia, cefalalgia, artralgias y
dolores generalizados. Puede detectarse la presencia de ganglios perifricos aumentados
de volumen o esplenomegalia y con frecuencia hepatomegalia, pero raramente ictericia.
La hepatomegalia o hepatoesplenomegalia es especialmente frecuente en pacientes in-
fectados por B. melitensis. La duracin de la enfermedad puede variar desde pocas sema-
nas o meses hasta varios aos.
Caso sospechoso de brucelosis: a la persona que presenta sintomatologa sugestiva de
la enfermedad y que epidemiolgicamente est relacionada con factores de riesgo.
Caso probable de brucelosis: a la persona que presenta sintomatologa sugestiva de la
enfermedad y que epidemiolgicamente est relacionada con factores de riesgo y que
muestra resultado positivo a la aglutinacin con antgeno Rosa de Bengala.
Caso conrmado de brucelosis: a la persona cuyo diagnstico se conoce por medio
de las pruebas conrmatorias de laboratorio, aglutinacin estndar y aglutinacin en
presencia de 2-mercaptoetanol y que sean o no positivos a hemocultivo.
Diagnstico: Se realizan dos pruebas serolgicas para la determinacin de anticuerpos,
una presuntiva y otra conrmatoria; se llevan a cabo despus de la primera consulta en
que clnicamente se sospecha de la enfermedad, y antes de iniciar el tratamiento farmaco-
lgico; para repetirse despus como pruebas de control a los 30, 90 y 180 das en que se
concluye el tratamiento.
La prueba presuntiva de aglutinacin con antgeno Rosa de Bengala, es el mtodo indi-
recto que emplea Brucellas inactivadas y teidas que mediante la observacin de la aglu-
tinacin, demuestra anticuerpos especcos en el suero del paciente sospechoso de la
enfermedad y deber realizarse conforme a lo siguiente:
1 Indicada en pacientes con sintomatologa de brucelosis.
2. La muestra biolgica requerida es suero del paciente o lquido cefalorraqudeo.
3. Se utiliza un antgeno para buscar la presencia de un aglutinado de rosa intenso.
4. La interpretacin del resultado es cualitativo (positivo o negativo), positivo presencia
de aglutinacin, negativo ausencia de aglutinacin. Si el resultado es positivo (prueba
presuntiva), debe conrmase mediante las pruebas de SAT (aglutinacin estndar) y
89
2-ME (mercapto etanol). Conforme lo establece el manual de toma y envo de muestras
para el diagnstico de Brucella del InDRE disponible en http://www.salud.gob.mx/indre/
mues.htm
La prueba conrmatoria de aglutinacin estndar (SAT) consiste en la demostracin de
anticuerpos anti-Brucella por aglutinacin, utilizando bacterias inactivadas que permiten
identicar inmunoglobulinas especcas de las clases IgM (demuestra infeccin en etapa
inicial), IgG (demuestra infeccin en etapa crnica) e IgA (demuestra infeccin previa). La
prueba conrmatoria de aglutinacin en presencia de 2- mercapto etanol (2-ME) para la
demostracin de anticuerpos anti-Brucella por aglutinacin en presencia de este reactivo,
es similar a la prueba de SAT, pero al agregarse el 2-mercapto etanol ste inactiva la IgM,
por lo que de presentarse la aglutinacin stas sern de IgG. La interpretacin de ambas
pruebas es la siguiente:
Posibles
resultados
Resultado de la prueba
de laboratorio
Interpretacin
SAT 2-ME
A Positivo Negativo Infeccin en etapa inicial
B Positivo Positivo Infeccin de curso crnico
C Negativo Positivo Revisar tcnica. Repetir estudio
D Negativo Negativo Repetir estudio, si se mantienen negativo se descarta brucelosis
El aislamiento en hemocultivo y tipicacin de la bacteria, existen mayores probabilidades
de lograrlo al inicio de la fase febril de la enfermedad, pero no durante el pico febril y antes
de dar inicio al tratamiento con antibiticos; la muestra puede ser sangre total, medula
sea, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial o ganglios linfticos, para los cuatro primeros
se recomienda utilizar medio de cultivo bifsico de Ruiz-Castaeda.
Para el manejo integral, es necesario en algunos casos realizar estudios de imagenologa
complementarios, como radiografa, ultrasonido y tomografa axial computarizada, ya que
puede causar megalias y afectacin sea. Se han descrito casos de abscesos esplnicos y
hepticos.
Tratamiento: Este se inicia posterior a la toma de muestras para el diagnstico conrma-
torio. El tratamiento y control del mismo quedarn registrados en el formato ocial Tarjeta
de Registro y Control de Caso de Brucelosis (SIS-SS-26-P).
Existen tres esquemas normados:
Esquema A: De primera eleccin en adultos con funcin renal normal, Mujeres no em-
barazadas, ni en lactancia, tetraciclina tabletas o comprimidos 500 mg cada 6 horas por
21 das + estreptomicina solucin inyectable de 1 g cada 24 horas por 21 das.
Esquema B: Indicado en nios menores de 8 aos, mujeres embarazadas (despus del
primer trimestre), y ancianos. Adultos: rifampicina 300 mg cada 8 horas + trimetoprim
con sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 21 das. Nios: rifampicina 20 mg/
kg/da dividido en tres dosis + trimetoprim con sulfametoxazol 8/40 mg/kg/da dividi-
do en dos dosis, por 21 das.
Esquema C: En los casos en los que exista fracaso con la ministracin de los esquemas
A y B, o en los que la enfermedad presenta curso prolongado. Adultos: doxiciclina 200
mg, cada 24 horas por seis semanas + rifampicina 600-900 mg, cada 24 horas por seis
semanas. Nios: doxiciclina 4-5 mg/kg/da, por seis semanas dividido en tres dosis +
rifampicina 20 mg/kg/da, dividido en tres dosis por seis semanas.
90
Tambin es necesario manejar al paciente con medicamentos sintomticos, tales como:
paracetamol, naproxeno y metamizol sdico, para el control del dolor y la ebre. Ranitidina,
omeprazol o pantoprazol para proteger la mucosa gstrica y disminuir los efectos gastroin-
testinales por la duracin del tratamiento; y nalmente, metoclopramida.
Se considera alta sanitaria de caso de brucelosis cuando el paciente se encuentra asinto-
mtico, se observa una disminucin paulatina de los ttulos de anticuerpos medidos por
las pruebas de SAT y 2ME a los 30, 90 y 180 das posteriores a la conclusin el tratamiento.
Actividades de prevencin y control.
1. Realizar el estudio epidemiolgico de caso (SUIVE-2-2004), con su noticacin de a la
Jurisdiccin Sanitaria y al personal de la Delegacin correspondiente.
2. Incluir el caso en Informe semanal de casos nuevos de enfermedades (SUIVE-1-2007).
3. Solicitar estudio de Rosa de Bengala, as como aglutinacin estndar (SAT) y 2 mercapto
etanol (2-ME).
4. Ministrar tratamiento de acuerdo al esquema correspondiente.
5. Llevar registro de seguimiento clnico-epidemiolgico en la Tarjeta de Registro y Control
de Caso de Brucelosis (SIS-SS-26-P) y continuar hacindolo en las consultas subsecuentes
para conocer la evolucin que sigue la enfermedad en el paciente hasta su alta sanitaria.
6. Realizar la investigacin de contactos y fuente probable de infeccin.
7. Remisin al segundo nivel y de ser necesario, al tercer nivel de atencin mdica.
8. Solicitar estudios de laboratorio de control a los 30 das despus de que se ha termina-
do el esquema de tratamiento indicado en la consulta (se cuentan los das a partir de
la ltima toma o aplicacin del esquema que el mdico indic), a los 90 das despus
de que se ha terminado el esquema de tratamiento y a los 180 das despus de que se
report el trmino del esquema de tratamiento.
9. La interpretacin que se har con los resultados reportados en estas tres evaluaciones permi-
tir establecer la conducta a seguir con el paciente que consideran las siguientes opciones:
No se ha curado, persisten los signos y sntomas o se reportan recadas, adems
de que los ttulos de las pruebas serolgicas aumentan, por lo que el mdico debe
indicar un nuevo tratamiento queda a su juicio el esquema a utilizar.
El paciente se encuentra asintomtico pero los ttulos de anticuerpos se mantienen
igual o por arriba en la prueba SAT a 1:80 y en la 2-ME a 1:20 por lo que el mdico
debe indicar un nuevo tratamiento.
El paciente est curado, se encuentra asintomtico y los anticuerpos en SAT y 2-ME
son negativos ya que se observ una disminucin paulatina de estos en las tres
evaluaciones en especial en la tercera en la que la prueba de 2-ME fue negativa por
lo que el mdico debe indicar el alta sanitaria.
6. Epidemias y brotes.
Las epidemias se caracterizan por la ocurrencia de casos de cualquier enfermedad trans-
misible o no, aguda o crnica, en una comunidad o regin geogrca, que excede a lo
esperado en un perodo determinado.
Una emergencia en salud es considerada un evento extraordinario que constituye un
riesgo para la salud pblica, tanto por la propagacin de una enfermedad o sustancia qu-
mica, o un incremento de riesgos a la salud, en un momento y lugar dados que exigen una
respuesta rpida y coordinada.
Las urgencias epidemiolgicas, son daos a la salud pblica originados por la presen-
91
cia de agentes microbiolgicos, qumicos o txicos, que ocasionan brotes o epidemias,
incluyendo las enfermedades exticas, emergentes o reemergentes. Son eventos que por
su magnitud y trascendencia, requiere la inmediata instrumentacin de intervenciones de
salud (ejemplo: los fenmenos hidrometeorolgicos) para evitar la presentacin de brotes
de enfermedades. Asimismo, son urgencias de riesgo biolgico: ntrax, viruela, tularemia
y botulismo, entre otros.
Un desastre es cualquier evento, originado por algn fenmeno natural o producido por
el hombre, que ocasiona daos, trastornos ecolgicos, prdidas de vidas humanas o dete-
rioro de la salud, y daos a los servicios de salud, en una magnitud suciente para ameritar
una respuesta extraordinaria desde fuera de la comunidad o rea afectada.
La OMS establece cuatro etapas para la atencin y estudio de un brote:
Etapa de preparacin.
En cada situacin de emergencia, la agencia lder para la salud es responsable de pre-
paracin y respuesta ante el aumento en el nmero de casos de una enfermedad. Para
preparar dicha eventualidad, es esencial que:
El sistema de vigilancia garantice la alerta temprana ante un incremento en la inciden-
cia o el nmero de casos de enfermedades.
Contar con un plan de respuesta a los brotes que abarca los recursos, habilidades y
actividades necesarias.
Contar con guas de prctica clnica estndar, con personal capacitado.
Contar con las reservas de suministros esenciales la atencin mdica (medicamentos,
insumos, equipos y mobiliario), as como biolgicos para inmunizacin.
Contar con un laboratorio competente que realice la conrmacin de los casos.
Etapa de deteccin.
El sistema de vigilancia debe tener un mecanismo de alerta temprana para las enferme-
dades sujetas a vigilancia epidemiolgica. Si los casos o defunciones de cualquiera de las
enfermedades y/o sndromes que se diagnostican, rebasan el umbral de alerta, se debe
noticar a la autoridad de salud correspondiente, tan pronto como sea posible.
Etapa de respuesta. Se subdivide en conrmacin y control.
Conrmacin.
La autoridad de salud lder deber investigar las denuncias o alertas para conrmar la
situacin de brote.
La autoridad de salud deber activar un equipo de control de brotes.
Conrmar el diagnstico (pruebas de laboratorio de las muestras).
Precisar denicin operacional de caso ante un brote.
Contar el nmero de casos y determinar el tamao de la poblacin (para calcular la tasa
de ataque).
Recopilar y analizar los datos descriptivos en tiempo, lugar y persona.
Determinar la poblacin en riesgo.
Formular hiptesis de patgenos / fuente / transmisin.
Dar seguimiento de casos y contactos.
Llevar a cabo una mayor investigacin / estudios.
Escribir un informe del estudio del brote.
92
Control.
Implementar medidas de control y prevencin especcos para la enfermedad.
Evitar la exposicin (por ejemplo, el aislamiento de casos en el brote de clera).
Prevenir la infeccin (por ejemplo, en la vacunacin brote de sarampin).
Tratar a los casos con el tratamiento recomendado como en las directrices.
Etapa de evaluacin.
Evaluar la idoneidad y ecacia de las medidas de contencin.
Evaluar la oportunidad de la deteccin de brotes y la respuesta.
Cambiar la poltica de salud pblica si est indicado (por ejemplo, la preparacin).
Escribir y difundir el informe de brote.
Se debe realizar investigacin de cualquier caso probable o conrmado de los si-
guientes padecimientos:
Enfermedades con sistema especial de vigilancia epidemiolgica, en fase de erradica-
cin, eliminacin, re-emergentes y los que determine el Sistema Nacional de Salud.
Enfermedades atribuidas a fuente comn.
Enfermedades nuevas, emergentes o desconocidas en el rea.
Enfermedades relacionadas con situaciones de desastres.
Enfermedades con cuadro clnico ms severo que lo usual.
Enfermedades que presenten un comportamiento inusual, particularmente de incremento.
Ante la presencia de un brote, se tienen que realizar las siguientes actividades de campo:
Conrmar la ocurrencia del brote.
En coordinacin con la Secretara de Salud, establecer una denicin operacional de caso.
Establecer bsqueda activa de casos.
Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona.
Generar y evaluar hiptesis, e implementar medidas de control.
Conrmar la enfermedad mediante pruebas de laboratorio.
Evaluar la ecacia de las medidas de control.
Elaborar informe tcnico de la investigacin.
Bsicamente se tiene que responder cientcamente a las siguientes preguntas:
Cul es la fuente probable del agente causal?
Cul es el mecanismo de transmisin?
Cules son los factores asociados al mayor riesgo de contraer la enfermedad?
Noticar las epidemias, urgencias epidemiolgicas y brotes en menos de 24 horas a la
Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente, y sta con su envo al correo
electrnico: notica.inmediata@imss.gob.mx
Enviar el formato sectorial de Noticacin de brotes preliminar, de seguimiento y nal
del evento.
Organizar la atencin de los servicios de salud.
Utilizar los formatos impresos y electrnicos establecidos por el Instituto y/o por la Se-
cretara de Salud.
Establecer coordinacin con la Secretara de Salud y otras Dependencias.
Dictar las medidas de vigilancia, prevencin y control epidemiolgico correspondientes.
93
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96
Anexo 1 Laboratorio.
Tipo de muestra y tiempo oportuno de su obtencin
Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica
Tipo de
muestra
Das Meses
0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 30 1 2 3 4 5 6
Parlisis cida aguda Materia fecal
EFE (1) Suero*
Sarampin (1) Suero, Exudado
Farngeo y orina
Rubola (1) Suero, Exudado
Farngeo y orina
Sndrome coqueluchoide
(1)
Exudado
nasofarngeo
Tos ferina (1) Exudado
nasofarngeo
Inuenza (1) (2) Exudado
Farngeo o
Nasofarngeo
VIH/SIDA Suero
Dengue (1) Suero para
aislamiento
Suero para
serologa
Paludismo Sangre (gota
gruesa)
Leptospirosis Suero para
serologa
1ra. 2da.
Orina
LCR
Clera Materia fecal
Tuberculosis** Esputo
* De 0 a 35 das.
** Control de tratamiento en caso conrmado.
(1) Diagnstico disponible en el Laboratorio Central de Epidemiologa (LCE) ubicado en
Centro Mdico Nacional La Raza y en el Laboratorio Regional de Referencia Epidemio-
lgica (LARRE).
(2) Diagnstico disponible en la Unidad de Investigacin Mdica de Yucatn (IUMY), Cen-
tro de Investigacin Biomdica de Occidente (CIBO) y Centro de Investigacin Biom-
dica del Noreste (CIBIN).
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103
Anexo 2 Tcnica para la toma de muestras
Exudado farngeo.
1. Informar al paciente o en su defecto al padre o tutor del menor de edad sobre el procedimiento.
2. Realizar lavado de manos y uso de medidas de proteccin.
3. Se sujeta la lengua del paciente con el abatelenguas y se frota con rmeza la pared
posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo con mango de plstico estril, al
frotar obtenemos clulas infectadas; se debe tener cuidado de no tocar la vula para
no provocar el vmito en el paciente.
4. Desechar el material de acuerdo a la clasicacin del RPBI.
Exudado nasofarngeo.
1. Informar al paciente o en su defecto al padre o tutor del menor de edad sobre el procedimiento.
2. Realizar lavado de manos y uso de medidas de proteccin.
3. Recostar al paciente y elevar un poco su cabeza.
4. Introducir suavemente el hisopo con mango de alambre exible estriles, paralelo al
paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2.5 cm en
adulto y un poco menos en nios).
5. Rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos
clulas infectadas y retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas
narinas con diferente hisopo.
6. Desechar el material de acuerdo a la clasicacin del RPBI.
Uvula
Zona de las
amigdalas
Zona posterior
de la garganta
Empuje la lengua
rmemente hacia abajo
Hisopo
4-8 C
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Salud Pblica
Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica
Divisin de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles
Autores
Santiago Echevarra Zuno, MC, ETO
lvaro Julin Mar Obeso, MC, EP, MSP
Vctor Hugo Borja Aburto, MC, MSP, PhD
Concepcin Grajales Muiz, MC, MSP
Csar Ral Gonzlez Bonilla, MC, MSP, PhD
Teresita Rojas Mendoza, MC, EE, MAD
Ulises Rosado Quiab. MC, EE, MCS
Ernesto Krug Llamas, MC, EE, MGS
David Alejandro Cabrera Gaytn MC, EE
Maria del Rosario Niebla Fuentes, MC, EE
Gabriel Valle Alvarado. MC, EE.
Gabriela Fidela Prez Prez, MC, EE
Julia del Carmen Rodrguez Garcia MC, MSP
Joel Navarrete Espinosa, MC, MAAMH, EE
Edgar Jimnez Prez, MC, EE
Joaqun Gonzlez Ibarra, QFB, M. en C., PhD
Miguel ngel Pacheco Hernndez, ICE
Fecha de edicin julio de 2012
www.imss.gob.mx
www.imss.gob.mx
www.gobiernofederal.gob.mx
Breviario para la Vigilancia
Epidemiolgica de enfermedades trasmisibles
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Breviario para La Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles 2012

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