PROTOCOLO DE CUIDADOS DE

ENFERMERA AL PACIENTE
PORTADOR DE DRENAJE PLEURAL.
Protocolo consensuado Revisin 2011.
Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.


AUTORES

A. Rombol, Carlos
Andicoberry Martnez, Mara J os
Ayuso Snchez, Mara J os
Bernabeu Sez, Cristina
Colmenero Sez, Mara Concepcin
Garca J imnez, Mara Dolores
Garca Snchez, Virginia
Genovs Crespo, Marta
Honguero Martnez, Antonio F.
Lzaro Castaer, Concepcin
Len Atance, Pablo
Manzano Canovas, Alfredo
Marn-Barnuevo Fabo, Concepcin
Martnez Garca, Mara Pilar
Martnez Lpez, Mara Dolores
Martnez Lpez,Violeta
Martnez Puerta, Dolores
Nieto Alcaraz, Mara Cruz
Nieto Alcaraz, Mara Dolores
Ortega Lozoya, Pilar
Picazo Yeste, Mercedes Susana
Planelles Ortiz, Maria Dolores
Romero Lorite, Carlota
Rubio Durn, Mara
Soria Soria, Dara
Tortosa Lpez, Encarnacin
Trujillo Torres, Salvadora
Vico Gutirrez., Gabriel
Villaverde Bolivar, Yrens

Protocolo de Consenso de los Protocolos realizados
en las Unidades de Ciruga Torcica, Reanimacin y Cardiologa.
Marzo 2011.
Prxima revisin : 2014.

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NDICE

I. SIGLAS AUTILIZAR___________________________________ PG .2
II. INTRODUCCIN ______________________________________ PG. 2
III. POBLACIN DIANA___________________________________ PG. 3
IV. MATERIAL ___________________________________________ PG. 5
Tubo de Trax____________________________________ PG. 6
Pleurocath _____________________________________ PG. 6
Sistema de drenaje PLEUR-EVAC _________________ PG. 7
Otros sistemas de drenaje _________________________ PG. 11
V. PERSONAL NECESARIO PARA EL PROCEDIMIENTO __ PG. 12
VI. PREPARACIN DEL PACIENTE_______________________ PG. 12
VII. PROCEDIMIENTO.
Tubo de Trax _____________________ PG. 14
Pleurocath PG. 15
VIII. CUIDADOS POSTERIORES PG. 16
Cuidados post-Implante _____________________________ PG. 16
Cuidados por turno_________________________________ PG. 16
Cuidaos diarios ____________________________________PG.17
Interpretacin de los signos del Pleur-evac____________ PG. 18
Traslado del paciente PG. 19
Obtencin de muestras ______________________________ PG. 19
Pinzado y Retirada _________________________________ PG. 20
IX. PROBLEMAS POTENCIALES PG. 21
X. INDICADORES DE EVALUACIN PG. 22
XI. REGISTROS PG. 22
XII. ALGORITMOS DE DECISIONES PG.22
XIII. EVIDENCIA Y BIBLIOGRAFA PG.23
GUA RESUMIDA DE ACTUACIN PG. 24








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I. SIGLAS A UTILIZAR

CH: Charire
CHUA: Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
EPID: Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
FR: French
LDH: Enzima lactato deshidrogenasa
PVC: Policloruro de vinilo
RX: Radiografa
TAC: Tomografa axial computerizada
TBC: Tuberculosis

II. INTRODUCCIN. Justificacin del protocolo. Objetivos.

El drenaje torcico es uno de los procedimientos ms frecuentes de la ciruga torcica:
Indispensable para la mayora de las cirugas del trax y es el tratamiento de eleccin de
una gran parte los neumotrax, distintos tipos de derrames pleurales y de muchos
traumatismos torcicos. Con el drenaje torcico se intenta la evacuacin completa de las
colecciones pleurales areas y/o lquidas y la re-expansin pulmonar.
A diferencia de la toracocentesis (que consiste en la puncin y evacuacin de lquidos con
una aguja), aqu se coloca un sistema permanente de drenaje.
El correcto control del drenaje por el personal Mdico y de Enfermera, es fundamental
para la eficacia del mismo y buena evolucin del paciente.

Es necesario, pues, unificar criterios en el Complejo Hospitalario de Albacete relacionados
con la tcnica y vigilancia de los drenajes pleurales:

Aumentar la eficacia de este procedimiento y de sus cuidados en nuestro medio.
Conocer y manejar los dispositivos
Garantizar su correcto funcionamiento y prevenir y detectar las complicaciones que
pueden aparecer con su uso.


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III. POBLACIN DIANA.

Pacientes ingresados en cualquier rea o Servicio del Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete que, por su patologa, precisen un Drenaje Pleural.

a) POSTOPERATORIOS DE CIRUGA TORCICA: En casi todas las
operaciones con ingreso a la cavidad pleural, se deja un drenaje para alcanzar la
reexpansin pulmonar y la deteccin postoperatoria de posibles sangrados o
fugas areas pulmonares. Las simpatectomas por hiperhidrosis pueden ser una
excepcin. En los postoperatorios de neumomectomas (reseccin de todo el
pulmn) la aspiracin del drenaje pleural est prescrito y slo se deja un tubo
para detectar posibles sangrados, siendo habitual la extraccin del mismo al
primer da postoperatorio. En el resto de las toracotomas, se dejan dos drenajes
conectados en un conector en Y. En los casos de toracoscopias u otras
cirugas menores, habitualmente se deja un slo drenaje y casi siempre se indica
la aspiracin.
En la hoja de tratamiento postoperatorio debe indicarse claramente si requiere
aspiracin o no.

b) NEUMOTRAX: Consiste en la presencia de aire con cierto grado de colapso
pulmonar en la cavidad pleural. Puede ser de origen traumtico, iatrognico (tras
un procedimiento diagnostico-teraputico, ventilacin mecnica, insercin vas
centrales, etc.), secundario a alguna patologa previa (a EPOC, enfisema
bulloso, tumor de pulmn, TBC, EPID) o ser espontneo si no se encuentra
ninguna relacin con otros antecedentes patolgicos.

Puede ser cerrado, abierto y a tensin:

Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn,
que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no
penetrante.
Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural.
Neumotrax a tensin que requiere una actuacin inmediata, pues supone una
urgencia vital, al aumentar la presin intratorcica hasta el punto de provocar el
colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales
hacia el lado contralateral.

c) HEMOTRAX: En ms del 90% su origen es traumtico y es conveniente el
drenaje precoz para evitar la organizacin de cogulos y el encarcelamiento
pulmonar con una corteza pleural (fibrotrax). Habitualmente utilizamos un
tubo del 24 o el 28, ya que los drenajes de calibre inferior pueden obstruirse con
cogulos. En caso necesario y bajo prescripcin mdica se puede administrar
fibrinolticos con el objeto de desobstruir los tubos y drenar cogulos. En caso
de hemorragia activa, adems de controlar los signos vitales del enfermo y las
medidas de reposicin de la volemia, es importante precisar la cantidad y
velocidad del sangrado. Ante un dbito de 200 ml de sangre por hora en tres
horas consecutivas se podra indicar toracotoma para exploracin y hemostasia
de urgencia. Por lo tanto, es importante el control en forma horaria durante las
primeras 3 horas por lo menos por el personal de enfermera.

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d) DERRAMES PARANEUMNICOS COMPLICADOS Y EMPIEMAS: El
drenaje en estos casos debe ser precoz para evitar su paso a la cronicidad. Entre
los criterios para la colocacin de un tubo son: la presencia de pus, cultivo o
tincin de Gram del lquido pleural que indique la presencia de
microorganismos, un nivel de glucosa inferior a 40-50 mg/dl, un pH inferior a
7.20 y un nivel de LDH superior a 1000 .Habitualmente se utilizan tubos de
mayor calibre para evitar su obstruccin con cogulos de fibrina o lquidos
espesos como pus. Se utilizan calibres de 24, 28 o 32 conectados a aspiracin.
En algunas ocasiones estos derrames forman loculaciones y tabiques, por lo que
la localizacin del drenaje puede requerir tcnicas especiales de imagen como
la ecopleurografa con marcado del sitio adecuado o TAC.
Si presenta tabiques puede estar indicada la terapia con fibrinolticos (Urokinasa
en nuestro Hospital) para efectuar lavados y desbridar tabiques de fibrina.
Si el empiema es crnico, se forma una corteza que encarcela el pulmn
mantenindolo rgido impidiendo la re-expansin pulmonar. Una toracotoma
para decorticacin pulmonar sera el tratamiento de eleccin, aunque en algunos
casos hay que optar por otros procedimientos menos cruentos como los drenajes
de Pezzer o ventanas torcicas o toracoplastias.


e) DERRAMES PLEURALES MALIGNOS: Los derrames pleurales malignos
sintomticos habitualmente se tratan con tubos o toratoscopia para su drenaje y
pleurodesis con talco.
Algunos requieren toracocentesis repetidas para aliviar la disnea.
En algunas ocasiones se puede recurrir al uso de catteres especiales tipo
Pleurx

(de poco uso en nuestro Hospital), como sistema de drenaje crnico.

f) QUILOTRAX: Derrame pleural con altas cifras de triglicridos proveniente de
la linfa y de los conductos linfticos. Habitualmente su aspecto es lechoso y su
tratamiento se basa en el drenaje pleural, la dieta con restriccin de grasas y
tratamiento de la causa.













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IV. MATERIAL.


MATERIAL NECESARIO PARA LA COLOCACIN DE UN TUBO DE TRAX.

o Agua y jabn.
o Empapador.
o Betadine

.
o Guantes estriles, bata, gorro y mascarillas
o Paos (3)
o Gasas
o J eringas de 10 cc (2)
o Agujas intramusculares y subcutneas(2)
o Anestesia local de accin inmediata o rpida (Lidocana o Mepivacana).
o Frasco de recoleccin de lquidos (3). Tubos secos y estriles para recogida
de muestras. J eringa gases para pH.
o Hoja de bistur n 24.
o Pinza de Kocher, pinza de diseccin, dos mosquitos, porta-agujas y
tijeras estriles.
o Tubos de Trax del 20 (amarillo), del 24 (azul) y del 28 (verde). Pg. 6.
o Frasco de drenaje preparado* (Pleur-evac). Pg. 7
o Seda con aguja curva n 1.
o Contenedor de agujas y elementos punzantes.
o Sistema de vaco
o Ms gasas y esparadrapos para el apsito del punto de insercin.


MATERIAL NECESARIO PARA LA COLOCACION DE PLEUROCATH

.

o Agua y jabn.
o Empapador.
o Betadine

.
o Guantes estriles, bata, gorro y mascarillas
o Paos (3)
o Gasas
o J eringas de 10 cc (2)
o Agujas intramusculares y subcutneas(2)
o Anestesia local de accin inmediata o rpida (Lidocana o Mepivacana).
o Frascos para recoleccin de lquidos o muestras (3) Tubos secos y estriles
para recogida de muestras. J eringa gases para pH.
o Hoja de bistur n 11.
o Set de Pleurocath

estril. Pg.6.
o Frasco de drenaje preparado* (Pleur-evac). Pg. 7
o Seda con aguda recta de 2/0 o del 0.
o Contenedor de agujas y elementos punzantes.
o J eringa de 50 cc con pico fino o Luer (para desobstruir catter).


TUBOS DE TRAX.

En nuestro Hospital se usan principalmente los catteres llamados TUBOS DE
TRAX de 20 al 28 Ch.
Tubo de trax: tubo estril y flexible de vinilo, silicona o ltex; multifenestrado en su
extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica.
Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del
paciente y finalidad teraputica (n 10-12 peditricos, n 16-28 adultos). Todos ellos
disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Una vez ubicado deber suturarse
a la piel para impedir su desplazamiento.



PLEUROCATH
Los Cirujanos torcicos usarn los catteres tipo Pleurocath

para el drenaje de
neumotrax o derrames pleurales simples no complicados.






OTROS CATTERES
Sondas de Pezzer o de Foley (de caucho) que tienen la ventaja de quedar retenidas en la pared
torcica, principalmente en los casos de empiemas crnicos, conectadas a una bolsa colectora similar a
las de orina.
Acanalados como los del tipo Blake

.
Para derrames pleurales malignos como el Pleurx

.
Los catteres llamados Pigtail son utilizados principalmente para el drenaje de pequeas colecciones
loculadas o tabicadas guiado por TAC.


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SISTEMA DE DRENAJE. PLEUR-EVAC. DESCRIPCIN.



Preparacin del sistema Pleur-evac : slo se debe llenar la Cmara del
Sello de Agua hasta 2 cm, con todo el lquido incluido en el paquete, por
el nico orificio visible.



As se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno
o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica. Se trata de una Cmara de seguridad
bsica indispensable.
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La siguiente es la Cmara Recolectora, graduada para la coleccin del drenaje, que permite
fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado, as como cuantificarlo.



La Cmara Recolectora se contina en un Tubo protegido de ltex que deber
conectarse aspticamente al tubo torcico para permitir el drenaje de aire, lquido y/o
sangre hacia la cmara recolectora, situada siempre por debajo del nivel del trax del
paciente. No cubrir nunca las conexiones con esparadrapo.






Situado en la parte superior de la cmara del sello de agua,
encontramos el orificio por el que hemos vertido el agua estril al inicio
Deber dejarse abierto al aire y, por tanto, sometido a la presin
atmosfrica si se desea un drenaje por gravedad, conectarlo con una
goma de aspiracin al Sistema de vaco
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Sistema de vaco: fuente de aspiracin externa conectada a toma de vaco y goma de
aspiracin, en el caso de que se desee aadir una presin negativa de aspiracin al sistema.
En este caso, se conectar la goma de aspiracin al dispositivo descrito en el punto anterior.



Control de
aspiracin color
NARANJA

Manmetro con escala numrica que determina la presin negativa ejercida
(Prefijada en - 20 cc. de H2O, y puede modificarse por prescripcin mdica).
Cuando est conectado a aspiracin aparece un testigo de color NARANJ A junto al
manmetro.

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El tubo de ltex que va al paciente, dispone de una llave para obtencin de muestras: se
realizar insertando una jeringa sin aguja en el orificio Luer del tubo colector del sistema
de drenaje, desinfectando previamente la zona con antisptico.


Si la columna de sello de agua se elevase de forma permanente por encima de 2cm, habra
que comprobar si existe alguna obstruccin en el catter o en el tubo. Una vez comprobado
esto, como ltimo recurso, podemos disminuir el exceso de presin negativa del sistema
presionando la vlvula negra de la parte superior del Pleur-evac.


En el caso poco probable de que faltase agua estril en la cmara de sello de agua, o de que
hubiese exceso, podra extraerse o rellenarse con una jeringa a travs del diafragma-vlvula
de color amarillo que hay en el sello de agua.



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OTROS SISTEMAS DE DRENAJE:


Vlvula de Heimlich: Consiste en una pieza de plstico con un dispositivo de
goma (similar a un dedo de guante perforado) en el interior de la vlvula que
permite la salida del aire desde la cavidad pleural e impide su retorno.
Cuando adems de aire drena lquido, se debe aadir una bolsa colectora similar a
las de orina. Si se decide conectar una bolsa es necesario perforar sta para
permitir la salida de aire y no bloquear el drenaje, lo que empeorara el
neumotrax.
Se utiliza principalmente en los neumotrax, facilitando el transporte y el
tratamiento en forma ambulante.
Hay que prestar especial atencin (suele haber un dibujo sobre la vlvula que
muestra el sentido en que debe conectarse) en su correcta colocacin dado que si
se lo conecta al revs, puede aumentar peligrosamente un neumotrax.



Otros sistemas valvulares: Recientemente ha salido al mercado una vlvula
mecnica unidireccional con reservorio (Pneumostat

) de uso excepcional
actualmente en Ciruga Torcica.

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V. PERSONAL NECESARIO PARA EL PROCEDIMIENTO:
Mdico, enfermera, auxiliar de Enfermera y celador.

VI. PREPARACIN DEL PACIENTE.
1. Tanto el mdico como el personal de enfermera deben conocer la Historia Clnica
del paciente.
2. Es importante informar al paciente acerca de la indicacin y la tcnica a utilizar
intentando tranquilizarlo y ganar su confianza para que colabore con el
procedimiento.
3. Debe ser considerado por el mdico la preparacin con atropina (para evitar efectos
vagales).
4. Analgesia y/o sedacin segn cada caso particular.
5. Colocacin de una va venosa perifrica.
6. Oxigenoterapia.
7. Lavado de la zona con agua y jabn.
8. Colocar al paciente en posicin adecuada. Depende de la localizacin del drenaje.

Regin axilar: decbito lateral opuesto alado a realizar el drenaje con el brazo
en abduccin despejando la regin axilar.

Regin posterior: la posicin suele ser con el paciente sentado, con apoyo de
ambos codos sobre un silln o mesa y leve encorvamiento del tronco o en
decbito lateral con ligera inclinacin hacia adelante.


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Regin anterior: la posicin es de decbito supino.



9. Desinfectar la zona con antisptico formando crculos alrededor del punto de
puncin elegido. Los cirujanos torcicos prefieren Betadineporque sirve para
sealar costillas, clavculas, puntos intercostales, etc.

La eleccin del sitio del drenaje depende principalmente de las caractersticas
radiolgicas, de la auscultacin, de la percusin y de la palpacin del paciente. En
aquellos pacientes en los cuales la coleccin a drenar se encuentra atrapada dentro de un
lculo o bolsillo intrapleural el drenaje debe colocarse en el sitio correspondiente a dicho
lculo. Para elegir con mayor exactitud la localizacin, pueden ser necesarios otros
estudios como el TAC o ecopleurografa con marcado el sitio apropiado para la puncin.
Siempre es recomendable efectuar una toracocentesis antes de la colocacin del drenaje
para confirmar el sitio correcto de drenaje.
En los casos de colecciones pleurales libres, el sitio ideal de drenaje es en la regin axilar,
en el 4 o 5 espacio intercostal para los neumotrax y en el 5 o 6 espacio intercostal
para los derrames.
Si existe dificultad para la movilizacin del paciente se puede elegir la regin anterior en
la interseccin del 2 espacio intercostal y lnea medio-clavicular.









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VII. PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con Tubo de trax


Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin adecuada, y el
Drenaje Pleur-evacpreparado:
Se procede a la anestesia local presentando especial cuidado en la anestesia de
la piel y de la pleura parietal.
Toracocentesis y toma de muestras para citologa, microbiologa y exmenes
fsico-qumicos (incluyendo el pH con jeringa de gases en sangre).
Incisin en la piel de 1-2 cm. y con pinza de Kocher estril se crea un
pequeo trayecto que buscar el borde superior de la costilla elegida. se colocan
de dos puntos en la herida: a) que ser conservado para el cierre del orificio una
vez retirado el tubo y b) para la fijacin del drenaje.
Se abre la pleura parietal con la pinza de Kocher seguido de la introduccin
suave y controlada del drenaje del tubo con trcar.
Se conecta el Pleur-evacy se constata el funcionamiento correcto del mismo
verificando el drenaje de lquido o aire y la oscilacin de la cmara del sello de
agua.
Despus de unos minutos, conectar el Pleur-evaca aspiracin, si as lo indica
el mdico. La presin negativa viene prefijada en 20cc de agua. Comprobar la
aparicin del testigo de color NARANJ A junto al manmetro.
Finalmente se procede a su fijacin con el punto y a la cura estril cubierta
con gasas procurando evitar el acodamiento del tubo.











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VII. PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con catter
Pleurocath

Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin adecuada, y el
Drenaje Pleur-evacpreparado:

o Se infiltra con anestesia local y se aspira colecciones para su eventual anlisis.
o Se realiza una incisin de 5 mm. con la punta del bistur y se punza con la aguja
que viene en el set con el catter en su interior. Debe rozar el borde superior de la
costilla elegida.
o Una vez dentro de la cavidad se progresa el catter procurando la introduccin de
todos los orificios laterales. Evitar el retroceso del catter a travs del fiador: el
fiador podra cortar un trozo de catter y quedar resto en la pleura.
o Posteriormente se conecta al catter la llave de tres vas y el conector para el
Pleur-evac (ambos incluidos en el set).
o Es conveniente cortar la punta del tubo de ltex del Pleur-evac para su
correcta conexin: debe encajarse el ltex, la parte blanda, con el conector
del set del Pleurocath
.

o Se constata el funcionamiento del catter observando oscilacin o drenaje de
lquido o aire. En algunos casos se puede constatar con la aspiracin directa de
una jeringa de 50 ml conectada a la llave de tres vas. Fijacin del catter con un
punto de seda 2/0 y con esparadrapos procurando no acodar el catter.
o Comprobar la correcta posicin de la llave de tres pasos, que funciona al contrario
que las llaves convencionales.
Llave cerrada

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VIII. CUIDADOS POSTERIORES DE CUALQUIER DRENAJE
PLEURAL

CUIDADOS POST-IMPLANTE

Oclusin del punto de puncin con compresas o apsito estril., procurando que el
tubo quede hacia delante, para evitar acodamientos.
Control radiolgico.
Conexin a la toma de vaco si fuera necesario.
En aquellos pacientes con derrames o neumotrax muy grandes y de varios das de
evolucin se debe procurar que el drenaje sea lento y progresivo. Para prevenirlo es
conveniente disminuir el ritmo de drenaje, bien quitando la aspiracin durante las
primeras horas o bien pinzando el drenaje durante 15 minutos y evacuar
gradualmente cada 500 ml., (previa consulta con el mdico y si no hay una fuga de
aire importante lo que podra agravar un neumotrax).

En estos casos, el drenaje brusco (de ms de 500-800 ml.) puede provocar sntomas como
tos, prurito o picazn en la garganta, mareos, efectos vagales, sensacin de falta de aire y
dolor, llegando a inquietar al paciente (que por el contrario espera encontrarse aliviado
tras el drenaje), desencadenando una situacin angustiosa tanto para el paciente, como
para el personal sanitario. Si este cuadro progresa, puede llegar al edema pulmonar.

CUIDADOS POR TURNO

Revisar las conexiones entre el tubo de drenaje y el Pleur-evac
Vigilar cmara de sello de agua. Oscilacin y/o burbujeo.
Vigilar la permeabilidad del tubo: Puede obstruirse o acodarse.
Mantener siempre el sistema de drenaje vertical y por debajo del nivel del
trax del paciente.
Control de constantes y signos y sntomas del paciente.

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CUIDADOS DIARIOS

Observar la cantidad y caractersticas del lquido drenado, marcando en la cmara
de recogida el nivel y la hora de medicin.
Medicin del dbito, ya sea areo o lquido por el tubo.
Registro en la grfica de constantes del paciente, o en la Hoja de Cuidados, de la
permeabilidad, salida de aire, cantidad y aspecto del dbito.
Cura diaria de la zona de puncin con suero fisiolgico y Betadine, vigilando la
aparicin de signos de infeccin, edema, exudado, crepitacin, etc.
Durante la vigilancia diaria se debe valorar la presencia de enfisema subcutneo que
debe ser comunicada al mdico y tranquilizar a los pacientes. Es importante cuando
se realiza la cura diaria de los drenajes pleurales evitar los acodamientos o
compresin al colocar los esparadrapos, por lo que aconsejamos la orientacin del
drenaje hacia delante.
Vigilar el punto de fijacin del drenaje para evitar que ste se salga.
Evitar tracciones y acodamientos con las movilizaciones del paciente o en los
traslados.
Atender las necesidades de aseo, movilizacin y confort del paciente, evitando que
el catter se salga, se acode, o que el Pleur-Evacse eleve por encima del trax del
paciente.
Tener a mano dos pinzas de clamp por si se produce cualquier desconexin.
El tubo de trax no debe pinzarse en ningn caso, excepto:
o Cuando se cambie la unidad de drenaje.
o Para intentar localizar una fuga area.
o Para valorar la retirada del tubo.
Es muy importante la fisioterapia respiratoria en estos pacientes, siempre y
cuando su situacin lo permita.
o Invitar a realizar tandas de inspiraciones.
o Gimnasia con inspirmetro de flujo ( bolitas).
o Gimnasia de elevacin y giro de brazos.
o Ejercicios de proyeccin de aire sobre distintos puntos.


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INTERPRETACIN DE LOS SIGNOS DEL PLEUR-EVAC:
OSCILACIN DE LA COLUMNA DE SELLO DE AGUA (CON
LQUIDO AZUL)
Esta columna refleja los cambios de presin intrapleurales que se trasmiten al
interior del drenaje y por ende al sistema con Pleur-evac

Si esta columna muestra oscilacin que concuerda con los movimientos
respiratorios del paciente significa:
a) Que el drenaje es permeable.
b) Que persiste una cmara en la cavidad pleural con la falta de
reexpansin del pulmn. Cuanto mayor es la oscilacin, mayor lo
que queda por reexpandir el pulmn.
Si en esa cmara de sello de agua, presenta burbujeo que oscila con los
movimientos respiratorios significa:
a) Que el tubo est permeable y dentro de la cavidad pleural.
b) Existe una fuga area pulmonar.
c) An no se puede quitar el drenaje ni pinzarlo.
Si presenta un burbujeo continuo:
a) Es posible que haya una entrada de aire por una mala conexin en el
sistema y el aire entra desde el exterior y por lo tanto no vara con los
movimientos respiratorios. Debe obligar a revisar todas las conexiones y
fenestraciones del drenaje, ya que es posible que el tubo se halla
desplazado y est casi salido.
La cmara no oscila ni burbujea, tambin se puede decir que est bloqueado,
significa que:
b) Es posible que el drenaje est tapado o fuera de la cavidad pleural, por lo
tanto no refleja ni trasmite los cambios de presiones dentro de la pleura.
c) Es posible que el pulmn este completamente expandido y por lo tanto
no se reflejan cambios significativos.

Para diferenciar estas situaciones es importante auscultar al paciente y las
radiografas que muestran la situacin del pulmn.

TRASLADO DEL PACIENTE CON PLEUR-EVAC
En caso de traslado es suficiente desconectar el sistema de aspiracin y mantener el
drenaje siempre por debajo del trax del paciente.
Se puede utilizar la vlvula de Heimlich (sistema de vlvula unidireccional que
permite la salida, pero no la entrada de aire, al trax del paciente). Es muy importante
colocarla correctamente para evitar neumotrax a tensin.


OBTENCIN DE MUESTRAS DEL DRENAJE.
Obtencin de muestras de Pleur-evac: se realizar insertando una jeringa sin
aguja en el orificio Luer del tubo colector del sistema de drenaje,
desinfectando previamente la zona con antisptico.


Obtencin de muestras de Pleurocath: la extraccin de muestras se realizar a
travs de la llave de tres pasos.

Las muestras obtenidas se introducen en un tubo seco para muestras biolgicas (de cristal
con tapn marrn), o en jeringa de gases para pH y se llevarn lo antes posible al
laboratorio.
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PINZADO Y RETIRADA DEL DRENAJE.

Pinzado del drenaje:
El pinzado del drenaje durante tiempo prolongado o durante horas, debe ser previamente
indicado por el cirujano y nunca debe llevarse a cabo si existe fuga area, ya que presenta
el riesgo de enfisema subcutneo o incremento de neumotrax.

Al trasladar a un paciente con drenajes pleurales conectados a un sistema compacto como
el Pleur-evac, no requiere el pinzado bajo ningn concepto, ni para hacer radiografas ni
para traslados.

La maniobra de pinzar el drenaje debe ser indicada por el mdico tratante y es excepcional:
a) Como prueba para confirmar la resolucin del neumotrax, pinzar 24 horas antes de
la extraccin del drenaje.
b) El pinzado durante 2 horas para algunos procedimientos intrapleurales como
talcajes o lavados con fibrinolticos (Urokinasa).

Si se detecta un sangrado masivo pulstil por el drenaje, con ms de 500 ml. de sangre
fresca con compromiso hemodinmica del paciente, este se debe pinzar e inmediatamente
avisar al mdico, para evitar una hemorragia mayor, sospechando la lesin de un gran vaso
con el drenaje.

Extraccin del drenaje: Pinzar 24h antes de extraerlo.
Siempre debe ser indicada por el cirujano cuando:
Drene menos de 150 ml.
No presente fuga area.
Buena evolucin clnica-radiolgica.
Se debe evitar la entada de aire al quitar el drenaje. Habitualmente se deja un punto de seda
sin anudar para cerrar el orificio una vez quitado el tubo. Se puede recurrir a un tapn
con pomada de Betadine o vaselina en aquellos que no tienen puntos para el cierre.




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IX. PROBLEMAS POTENCIALES
Principales complicaciones del drenaje pleural:

a) Localizacin incorrecta del Drenaje: Debido a la mala colocacin o fijacin
del drenaje, una fenestracin lateral puede permanecer fuera de la cavidad
pleural (en la pared torcica o en el exterior) pudiendo provocar enfisema
subcutneo, celulitis y mal funcionamiento del mismo.
b) Obstruccin del Drenaje: Pueden obstruirse con cogulos o fibrina. El tubo no
oscila ni burbujea, permaneciendo bloqueado. El ordee del mismo presenta
dudosos resultados. El lavado con suero fisiolgico supone riesgo de infectar la
cavidad pleural.
c) Hemorragia: Si el drenaje es de sangre roja rutilante y pulstil puede indicar la
lesin de un gran vaso o corazn.
Se debe pinzar el tubo de inmediato. Si por el drenaje viene sangre fresca
(roja o de aspecto rutilante) es importante poner en conocimiento al mdico,
tomar los signos vitales en forma repetida para detectar signos de
descompensacin hemodinmica y sospechar un sangrado activo. Control
horario del dbito del drenaje. En aquellos pacientes que durante 3 horas
consecutivas drenan ms de 200 ml de sangre y presentan signos de
taquicardia, taquipnea, disnea e hipotensin, adems tomar medidas contra
la descompensacin hemodinmica se debera considerar la toracotoma
exploratoria y hemostasia.
d) Enfisema subcutneo: se produce por obstruccin del drenaje o por fuga
area de gran magnitud que supera la capacidad de drenaje. Es escandaloso
por la deformidad que origina en el paciente, pero no suele relacionarse con
gravedad. Se debe revisar la permeabilidad del tubo, tranquilizar al paciente y
avisar al cirujano para que valore el reemplazo del tubo.
e) Edema de reexpansin o Exvacuo: provocado por la expansin brusca de
un pulmn colapsado durante varios das. Se manifiesta por tos, dolor
pleurtico, hipoxemia, hipotensin y sensacin de angustia. En casos extremos
puede ser mortal. Se previene drenando gradualmente las grandes
colecciones.
f) Infecciones: es muy infrecuente el empiema originado por un drenaje pleural.
Rara vez se utilizan antibiticos profilcticos tras el drenaje.
X. INDICADORES DE EVALUACIN.

La observacin de la oscilacin de la columna de sello de agua (.Pg. 18), la mejora del
paciente y la ausencia de complicaciones indicarn si el drenaje ha conseguido vaciar la
pleura y expandir el pulmn.

XI. REGISTROS.

Se registrar en la grfica de constantes del paciente de cuidados crticos, o en la hoja de
cuidados del paciente de planta de encamacin:


PERMEABLE / BURBUJEA
La comprobacin de la permeabilidad
del drenaje: PERMEABLE
La comprobacin de la salida de aire del
espacio pleural: BURBUJ EA
La cantidad y aspecto de lquido drenado, sealando en la Cmara recolectora la
hora y fecha de la ltima medida realizada

XII. ALGORITMOS DE DECISIONES.

Nos remitiremos a las recomendaciones de la Pgina 18: Interpretacin de los
signos del Pleur-evac









22
XIII. EVIDENCIA Y BIBLIOGRAFA.

1. Baumann MH, Strange C. The Clinician's Perspective On Pneumothorax Management.Chest. 1997;
112(3). 822-8.
2. De Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torcico. Medicine 2002; vol. 8 ( 80): 4316-7.
3. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; febrero: pg.25-33.
4. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; marzo: pg.30-33.
5. Genzyme Biosurgery Laboratorios. Instrucciones del sistema cerrado de drenaje torcico Pleur-evac.
6. Ginferrer Garolera J M, Fernander-Retana P, Rami Porta R. Tratamiento del neumotrax espontneo
mediante drenajes de pequeo calibre. Arch Bronconeumol.1990; 26 144-146
7. Lazzara D. Manejo de la vlvula de drenaje torcico Heimlich. Nursing abril 1997; vol.15 (4): 40- 3.
8. Logston Boggs, Wooldridge-King. Cap. 5 Manejo de la cavidad torcica en Terapia Intensiva.
Procedimientos de la AACN 3 Ed. Editorial Panamericana 1995. Madrid.
9. Mc Connell E.A. Colaboracin para la retirada del drenaje torcico. En: Lo que debe y no debe
hacer. Nursing 1996; marzo: pg.45.
10. Mergaert S. Un sistema ms fcil de valorar los drenajes torcicos. Nursing octubre 1994; vol.12 (8):
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11. Nadine Smith R., Fallentine J ., Kessel S. Drenaje torcico con sello de agua: saque las verdades a
flote. Nursing octubre 1995; vol.13 (8): 46-9.
12. Nursing Ed. Cambio de apsito del drenaje torcico. Nursing enero 1997; vol.15 (1) : 42- 4.
13. Nursing Institute. Utilizacin segura del drenaje torcico. Artculo de formacin en: Nursing abril
1998; vol.16 (4): 17-26.
14. Pettinicchi T.A. Cmo resolver los problemas de los drenajes torcicos. Nursing agosto-septiembre
1998; vol.16 (7): 32-3.
15. Potter P. Cap.15 Sistemas cerrados de drenaje torcico. En: Enfermeria Clnica. Tcnicas y
procedimientos. 4 Ed. Harcourt Brace Editores 1999. Madrid.
16. Robles MiralbellG.,Andreu Monleon C. Sistema de drenaje torcico de Bulau. Rev.ROL febrero
1996; vol.XIX (210): 75- 8.
17. Sahn SA, Heffner Spontaneuous pneuomothorax. N Engl J Med 2000; 342:868-873
18. Snchez-Lloret J . Canto A, Borro J m, Gimferrer J M. Diagnstico y tratamiento del neumotrax.
Arch Bronconeumol 1998; 34 Supl 3:24-30
19. Schramel FM, Postmus PE, Vandrschueren RG. Current aspects os spontaneous pneumothorax. Eur
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21. Torn Prez E. Sello hidrulico en el drenaje torcico. Hygia 1995; vol.IX( 31): 18-23
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Emeterio MJ . Cuidados del paciente con drenaje torcico. Enf. Clnica septiempbre-octubre
1995;vol.5 (5): pg.227-9.




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ANEXO I: GUA RESUMIDA DE ACTUACIN PARA COLOCAR
UN DRENAJE PLEURAL

Preparacin del paciente
Preparacin del material:
o Material estril

o Tubo Trax catter
Pleurocath
o Pleur-evac: Introducir el agua
estril por el nico orificio
abierto





Realizacin de la tcnica
Conexin del catter al Pleur-evac sin
aspiracin.

24






Conexin del Pleur-evaca aspiracin:
Manmetro a 20cm H2O
Testigo NARANJ A de aspiracin
Pleur-evacsin aspiracin, abierto al aire


CUIDADOS POST-IMPLANTE Y POSTERIORES

1. Mantener el Pleur-evacsiempre vertical y por
debajo del nivel del trax.
2. Comprobar oscilacin columna de 2 cm del Sello
de agua: PERMEABLE
3. Observar si hay burbujeo en la Cmara de Sello
de agua: BURBUJ EA
4. Observar aspecto, cantidad y ritmo del lquido
drenado en la Cmara Recolectora







REGISTROS

PERMEABLE / BURBUJ EA P / B

CANTIDAD Y ASPECTO DEL LQUIDO DRENADO








IMPORTANTE:
HEMORRAGIA: Se debe pinzar el tubo de inmediato si por el drenaje viene sangre fresca
(roja o de aspecto rutilante).
EN CASO DE SALIDA ACCIDENTAL DEL TUBO: ocluir inmediatamente con pomada.
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Cmara recolectora
Tubo al paciente
Manmetro
Dispositivo para
toma de
muestras
Orificio para el agua
estril y conexin a
aspiracin
Cmara de sello de
agua
Columna de agua
2 cm.