MÓDULO 2 AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Nombre: Paola Guiñansaca

Tema: Reporte de enfermería y Diagnostico de enfermería NANDA
Docente: Lcda. Belén Becerra
Fecha: 03 de septiembre de 2021
Grupo: #12

INTRODUCCIÓN
El proceso de atención en enfermería conocido como PAE tiene cinco etapas:
valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. La etapa de valoración
comprende una historia clínica, medidas antropométricas, toma de signos vitales y un
examen físico que lo realiza el médico o el personal de enfermería, este examen es la
exploración que se realiza a cualquier paciente sano o enfermo para conocer su estado
físico o alteraciones producidas por la enfermedad valiéndose de los sentidos y de
instrumentos. Los datos recogidos de este examen se los registra a través de un
reporte de enfermería el cual sigue un orden cefalocaudal (de cabeza a pies). En este
texto se indicará con un ejemplo como se debe llevar a cabo este reporte.

OBJETIVOS
 Conocer las etapas del PAE y los pasos que se llevan a cabo en la valoración.
 Saber el concepto y el orden cefalocaudal que se debe llevar a cabo para el
examen físico.
 Aprender como realizar el reporte de enfermería.

REPORTE DE ENFERMERIA
Fecha: 01/08/2021
Paciente desorientado en Ty E, pero orientado en P, de 50 años de edad, sexo
femenino, religión católica, tipo de sangre AB+, ingresa acompañada de su hijo y al
momento requiere cefalea, disnea, mareos, ansiedad, fiebre y nauseas constantes. Al
examen físico piel seca y normo térmica.
Cráneo huesos palpables sin alteraciones con un hematoma a nivel del hueso frontal,
cabello negro en poca cantidad en mal estado higiénico, a nivel del hueso temporal
derecho presenta una cicatriz de 3cm.
Cara tiene simetría general no presenta lunares, pero si cloasma. Visual: presenta
ptosis en los ojos y tic a nivel de ojo derecho, pupilas dilatadas con presencia de miosis
y la esclerótica con poca vascularización. Oídos: tienen simetría los pabellones
auriculares están íntegros y presentan secreción, presenta dolor en el lóbulo izquierdo
presenta vértigo. Nariz: fosas nasales laceradas con presencia de secreción verdosa en
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abundante cantidad con consistencia dura, ausencia de aleteo nasal sin permeabilidad
en la fosa

nasal derecha. Boca: no presenta placa ni piezas dentarias en mal estado general
presenta halitosis, a nivel de lengua presenta dolor e inflamación y dificultad para
masticar.
Orofaringe presenta ronquera, glándulas salivales presentan dolor. A nivel de cuello
aspecto general normal.
Tronco presenta simetría, a nivel de abdomen presenta dos tatuajes; mamas presenta
dolor y la mama derecha es asimétrica con la mama izquierda, presenta pezones
normales. Espalda: a nivel de piel color amarillenta con purito y eritema. Columna
vertebral: con presencia escoliosis y sifosis. Aparato respiratorio: respiración con
presencia de sibilancias, presenta disnea y tos seca. Presenta abdomen globuloso y
doloroso a la palpación en la fosa iliaca derecha, presenta estrías a nivel del
hipogastrio y una cicatriz de 4 cm a nivel del hipocondrio derecho. Refiere vomito
después de cada comida.
Recto y ano presenta hemorroides y refiere dolor y picazón al momento de la
deposición y estreñimiento. A nivel del genital exterior presenta ausencia de vello
púbico, presenta dolor e inflamación a nivel de labios mayores y refiere ardor y dolor al
momento de orinar.
Extremidades superiores presenta asimetría la extremidad superior derecha es más
larga que la derecha, presenta temblores en las dos extremidades, presenta
hematomas en el brazo y antebrazo derecho, al momento de la abducción presenta
dolor, llenado capilar demasiado lento. Extremidades inferiores: presenta varices en
las piernas, presenta ictericia, micosis y descamación en los pies.

CONCLUSIÓN
Al concluir este trabajo se puede decir que aprendimos el orden en el que se debe
llevar a cabo el examen físico a un paciente, se inicia desde el la cabeza hasta los pies
teniendo en cuenta varios aspectos. Por otra parte, se conocieron nuevos términos y
palabras que nos ayudaran a redactar un reporte real en el área de enfermería.

BIBLIOGRAFIA
Suarez Rene. (08 de enero de 2002). Nociones sobre examen físico para estudiantes de
enfermería. Recuperado de:
http://www.pdcorynthia.sld.cu/Documentos/estudiantes/EXAMEN%20FISICO.manual%20de
%20enfermeria.htm
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INTRODUCCIÓN
El proceso de atención en enfermería conocido como PAE tiene cinco etapas:
valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. La etapa de diagnóstico
significa definir el problema o alteración por la cual se hace atender el paciente y así
poder cuidarlo y ayudarlo. En este trabajo investigativo se dará a conocer que es el
diagnostico NANDA y se incluirán cinco ejemplos de este.

OBJETIVOS
 Conocer el diagnostico NANDA
 Aprender cómo se desarrolla mediante ejemplos con las etiquetas NOC y NIC
del NANDA.

DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA
NANDA
La segunda etapa del Proceso de atención en enfermería (PAE) es el diagnostico,
actualmente es sistema que se utiliza en de las siglas NANDA que significa North
American Nursing Diagnosis Association, es una asociación profesional formada en
1982 la que tiene como objetivo definir y promover e implementar terminología para
los juicios clínicos de las enfermeras.
Definición de diagnóstico según la NANDA
Es el juicio clínico que realizan las enfermeras sobre las respuestas de una persona,
familia o comunidad a etapas de la vida, problemas de salud reales o potenciales que
la enfermera identifica, valida y trata de manera individual.
Cómo realizar un diagnóstico de enfermería según NANDA
1. Problema identificado: identificar el problema, necesidad o complicación que
está afectando al paciente (evidenciado por signos y síntomas). Esta conclusión
se basa en los datos obtenidos de la valoración previa.

Relacionado con: causa del Problema: El problema identificado esta con la

causa que origina el problema.

2. Evidenciado por: signos y síntomas que originan el problema.

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Cinco diagnósticos de enfermería NANDA con su respectivos NOC y NIC

Según el libro de la NANDA “Diagnósticos enfermeros NANDA NIC NOC 2021 2023”
existen 267 etiquetas para diagnósticos de enfermería los cuales tienen sus respectivos
NIC y NOC.
NOC: Clasificación de resultados de enfermería.
NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería.
1) 00004 RIESGO DE INFECCION: estado de un individuo en el que puede sufrir
invasión de agentes infecciosos patógenos y comprometer su salud.
NOC
Control del riesgo. Enfermedades de Transmisión sexual (ETS)
Curación de la herida. Por primera intención
Curación de la herida. Por segunda intención
Estado infeccioso
Estado inmune
NIC
Enseñanza y educación: sexo seguro
Enseñanza y educación: sexualidad
Protección contra las infecciones
Cuidado de la herida
Cuidado del punto de incisión
Control de las infecciones
Cuidados circulatorios. Insuficiencia arterial
Cuidados de las heridas
Manejo de la inmunización: vacunación
Análisis de la situación de salud

2) 00006 HIPOTERMIA: estado en el que la temperatura corporal esta debajo de

los limites normales.
NOC
Termorregulación
Termorregulación: neonato
NIC
Monitorización de los signos vitales
Regulación de la temperatura
Regulación de la temperatura: intraoperatoria.
Tratamiento de la hipotermia
Cuidados del recién nacido
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3) 00007 HIPERTERMIA: estado en el que la temperatura corporal esta por
encima de los niveles normales.

NOC
Termorregulación
Termorregulación: neonato
NIC
Monitorización de los signos vitales
Precauciones con hipertermia maligna
Regulación de la temperatura
Regulación de la temperatura. intraoperatoria
Tratamiento de la fiebre
Cuidados del recién nacido

4) 00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO: disminución de la frecuencia normal de

defecación acompañada de eliminación difícil o incompleta de las heces.
NOC
Creencias sobre la salud
Eliminación intestinal
Manejo de la nutrición
Manejo de la actividad física
NIC
Educación
Entrenamiento intestinal
Prevención

5) 00096 DEPRIVACION DEL SUEÑO: un individuo pasa periodos largos sin dormir
adecuadamente.
NOC
Conservación de la energía
Descanso
Gravedad del síntoma
Sueño
NIC
Fomentar el sueño
Manejo de energía
Manejo nutricional
Educación sanitaria
Enseñanza: técnicas de relajación
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CONCLUSIÓN
Finalmente se puede decir que la etapa de Diagnostico es en la que el auxiliar de
enfermería debe identificar el problema por el cual el paciente llega al centro de salud
además se conoció y aprendió el diagnostico NANDA el cual tiene varias etiquetas las
que se dividen en NOC que son las causas del dolor o problema de salud y los NIC son
las intervenciones o cuidados de la enfermera.

BIBLIOGRAFIA
Uniteco. (s/f). Diagnósticos NANDA. Recuperado de:
https://www.unitecoprofesional.es/blog/diagnosticos-nanda-que-son-y-cual-es-su-funcion/

Diagnósticos NANDA. (s/f). Diagnósticos de enfermería NANDA NIC NOC. Recuperado de:
https://www.diagnosticosnanda.com/