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Registros de Enfermera (SOAPIE) E.F.P.

REGISTROS DE ENFERMERIA
Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del
desempeo de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona
sana o enferma, estructurado segn normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos
objetivos, A = Anlisis o Diagnostico, P = Planificacin, (va el objetivo del plan)
I = Intervencin, E= Evaluacin o Resultado esperado.
SOAPIE
Definicin: Es un mtodo para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades
de la persona o paciente, as como las intervenciones y observaciones, y evaluacin que
realiza la enfermera. Tambin se conoce como estructura o siglas del registro de
enfermera
NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA
1. Debe ser objetiva: El registro debe contener informacin descriptiva es decir lo que
el profesional de enfermera ve, oye, siente y huele.
Ejemplo: Respiracin 14 x; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales.
2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretacin
de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: Tiene un poco de apetito
el dato que se debe registrar en el ejemplo es Come solo el arroz deja el pollo, el
postre y el pan de la bandeja de almuerzo.
3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener informacin obtenida del interrogatorio,
y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere:
Tengo dolor abdominal.
4. Debe ser fiable, la informacin debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: herida
abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento es ms exacta y descriptiva que
gran herida abdominal esta cicatrizando bien.
5. No utilizar abreviaturas o smbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily,
una vez al da), puede ser interpretado como ojo derecho u odo derecho, omoplato
derecho, etc.
6. Usar ortografa correcta y letra legible: Una ortografa correcta aumenta la
exactitud de la documentacin, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
informacin, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible.

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Registros de Enfermera (SOAPIE) E.F.P.E


Ejemplo: HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN
ENROJECIMIENTO
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros
profesionales ejemplo: Apsitos quirrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos.
8. Debe terminar el registro con el sello y la firma as como el N de colegio del
profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE
O DNI.
9. Debe ser concisa: La informacin debe ser breve, evitar palabras innecesarias
ejemplo: dedos del pie izquierdo calientes, en vez de: paciente con los dedos del
pie izquierdo que se perciben bien calientes
10. Debe ser actualizada: La informacin debe ser actual y que corresponda al turno
del da registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:
1. Signos Vitales
2. Administracin de medicamentos y tratamientos
3. Preparacin para pruebas diagnosticas o ciruga.
4. Admisin, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.
11. DEBE SER ORDENADO: La informacin debe de seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por
Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden.
S= Subjetivo
O=Objetivo
A= Anlisis o Diagnostico
P= Plan u objetivo del plan
I = Intervencin
E= Evaluacin o resultado esperado
12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La informacin no debe ser revelada a otros
pacientes o personas no implicadas en la atencin, la confidencia esta respaldada
legal y ticamente.
13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de maana y tarde y tinta roja para los
turnos de noche.
Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del
paciente.
14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.
15. Tachar o poner entre parntesis no valido y firmar al costado, en caso de
equivocacin.
16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin
corresponder.

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ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERA


REGISTROS DE ENFERMERIA
Nombre del Paciente:.
Edad:...

S
O
A
P
I

Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia,


otros profesionales, etc.
Significa datos objetivos se obtiene de la observacin (examen fsico
cfalo-caudal), registros.
Significa anlisis o diagnostico, puede ser real o potencial siempre va el
R/C para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el
cdigo del diagnostico del NANDA.
Significa planificacin, se realiza con el objetivo de la planificacin.
Significa intervencin, se registra la accin/es realizados en la persona o
paciente.
Significa evaluacin o resultado esperado se registra en presente.
Concluye con la firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que
atendi a la persona o paciente.

Ejemplo del registro de enfermera:

S. La seora J.A. Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso
no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al da, hace
aproximadamente 15 das , a mi hijo anterior tambin le daba la misma leche.

O. Al examen fsico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena


cantidad de leche.

A. Lactancia materna ineficaz r/c dficit de conocimientos (importancia de la lactancia


materna exclusiva).

P. La seora J ser capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva.


I. Educacin sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna,
consecuencias del uso del bibern y diferencias entre la leche materna y otras leches
sustitutorias.

E. La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva.

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