Prevención de las
complicaciones
Los niños y los adultos obesos se enfrentan a riesgos especiales antes, durante y después
de una intervención quirúrgica. Asegúrese de poder evitar los problemas mediante la revisión
de las directrices que se ofrecen en este artículo.
DEBRA DUNN, RN, CNOR, MBA
Objetivo general
Proporcionar al profesional de
enfermería información acerca de
las necesidades y complicaciones
especiales durante la fase
perioperatoria tanto de los adultos
con obesidad como de los pacientes
pediátricos.
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este artículo usted
será capaz de:
1. Describir las necesidades
perioperatorias especiales de
los lactantes, los niños y los
adolescentes.
2. Definir las complicaciones
que pueden presentar los lactantes,
niños y adolescentes.
3. Indicar las complicaciones
perioperatorias que se pueden
observar en los adultos con obesidad.
16 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 2
LOS NIÑOS Y LOS ADULTOS OBESOS
tienen necesidades especiales debido a
sus características también especiales de
tamaño corporal, edad y estado de salud
general. Estas características influyen en
la forma con la que toleran la cirugía. Al
considerar las necesidades específicas de
estos pacientes especiales, el profesional
de enfermería puede minimizar los
riesgos, prevenir las complicaciones y
acelerar su recuperación.
En este artículo se exponen algunas
directrices de carácter práctico para que
usted pueda cuidar a los pacientes con
este tipo de necesidades especiales.
Comencemos con los niños.
CUANDO SU PACIENTE
ES UN NIÑO
La edad pediátrica va desde el
nacimiento hasta los 18 años.
Al planificar las intervenciones de
enfermería en un paciente pediátrico
es necesario incorporar los conceptos de
crecimiento y desarrollo en los principios
establecidos de la práctica perioperatoria.
Considere los aspectos siguientes.
Seguimiento de los nuevos
estándares respecto al estar
en ayunas
Antes de la intervención quirúrgica, el
niño no debe tomar productos lácteos ni
alimentos sólidos durante al menos 6 a
8 h. (No obstante, sí puede tomar leche
materna hasta 2 h antes de la cirugía.)
A diferencia de la práctica más restrictiva
que había anteriormente, la investigación
actual recomienda que el lactante o
el niño sanos tomen líquidos suaves
(como zumo de manzana, agua o gelatina
suave) hasta 2 h antes de ser anestesiados
en los procedimientos quirúrgicos
programados. Además de conseguir que
el paciente se sienta más cómodo y de
reducir su ansiedad, esta práctica más
perioperatorias
en los pacientes
liberal también disminuye los riesgos
de hipovolemia e hipoglucemia.
Alivio de la ansiedad
preoperatoria
Los niños son más vulnerables frente
a ciertos factores estresantes debido a
que su sentimiento de autoestima todavía
no se ha desarrollado por completo,
a que dependen de otras personas para
su cuidado y seguridad, y a que su
experiencia vital es muy escasa y no tienen
elementos de comparación. Son factores
estresantes importantes la ansiedad por
separación, el temor al dolor y el temor
a la pérdida de control y de autonomía.
Situado en un ambiente extraño, el niño
se puede sentir fácilmente sobrecogido.
Para ayudar al niño a superar la
situación, en la entrevista clínica que le
realiza antes de la intervención valore su
nivel cognitivo, su grado de desarrollo
psicológico, su estado emocional y su
nivel de desarrollo. Para más
información, véase el cuadro anexo Las
distintas edades de los niños.
Aunque su objetivo principal es aliviar
los temores y la ansiedad del niño,
también es necesario que considere las
preocupaciones de la familia. Por
ejemplo, si los padres del niño están
preocupados por el hecho de separarse
del mismo o no confían en dejar su
cuidado a extraños, el niño se puede dar
cuenta de ello y esta percepción puede
influir negativamente en sus reacciones
frente a la hospitalización y la cirugía.
Todos los niños necesitan alguna
preparación de cara a la experiencia
quirúrgica, pero el tipo y la intensidad de
esta preparación dependen de su edad y
de su nivel de desarrollo. Durante la fase
de valoración, determine lo que sabe el
niño respecto al procedimiento que se le
va a efectuar. Corrija sus errores de
concepto y, si fuera necesario, explíquele
especiales
el procedimiento con mayor detalle según
su nivel de desarrollo y utilizando un
lenguaje sencillo y directo con términos
concretos. La información precisa ayuda a
desechar las ideas tergiversadas y las
fantasías respecto a la cirugía; la
comunicación sincera estimula al niño a
confiar en el profesional de enfermería.
No obstante, evite el uso de palabras que
puedan alarmarle. Por ejemplo, al niño de
1 a 3 años se le debe decir que se va a
“sujetar” su brazo, no que se le va a
“realizar un corte” en el brazo.
Siempre que sea posible, al niño se le
debe dejar que elija diversos aspectos de
sus cuidados, según lo apropiado para su
edad y su nivel de desarrollo. Por ejemplo,
si un medicamento se puede administrar
en forma de comprimidos y de jarabe, el
niño ha de elegir la forma que más le guste.
Las ideas que se exponen a
continuación, que usted puede modificar
para adaptarlas a la edad y el nivel de
Nursing. 2007, Febrero 17

desarrollo del paciente, también son
útiles para aliviar la ansiedad del niño.
• Antes de la intervención quirúrgica, se
puede llevar al niño al quirófano. Hay
que dejarle que vea lo que quiera y, si
fuera apropiado, que lo toque.
• Proporcione al niño algún libro con
dibujos del quirófano para colorear, o
bien pegatinas.
• Propóngale que vea alguna de las
cintas de vídeo quirúrgicas preparadas
especialmente para los pacientes
pediátricos.
• Estimule al niño a que traiga al hospital
su juguete o animal de peluche favorito el
día de la intervención quirúrgica.
Obtención del consentimiento
informado
Como norma, los padres deben otorgar
su permiso para la intervención
quirúrgica en los casos en que el paciente
tiene menos de 18 años de edad, excepto
en las situaciones de urgencia en las que
no es posible establecer contacto con los
padres. No obstante, algunos
adolescentes menores de edad se
consideran emancipados y son tratados
como adultos en ciertas circunstancias;
por ejemplo, si viven por su cuenta fuera
del domicilio de los padres, están
casados, están embarazadas (en el caso
de las mujeres), tienen hijos, trabajan en
el ámbito militar o son declarados
emancipados por un tribunal. Los
requerimientos para la emancipación son
distintos en cada país.
El menor emancipado puede consentir
o rechazar el tratamiento sin necesidad
del consentimiento paterno o materno.
En algunos Estados de EE.UU. también
se otorga capacidad de toma de
decisiones a los “menores maduros”
que solicitan tratamiento frente a ciertos
problemas médicos como las
enfermedades de transmisión sexual.
Usted debe conocer la legislación
correspondiente al país en el que ejerce.
A pesar de que en lo relativo
a los niños y a la mayor parte de
los adolescentes es necesario el
consentimiento de los padres,
el fundamento ético del consentimiento
informado requiere que el niño participe
en el proceso de toma de decisiones en la
mayor medida posible de su capacidad.
En algunos hospitales también se solicita
el “asentimiento” informado de los niños
mayores y de los adolescentes que
comprenden lo que está ocurriendo.
18 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 2
Las distintas edades de los niños
Lactantes (del nacimiento hasta el primer año)
• Aspecto relacionado con el desarrollo: ansiedad por separación y ansiedad
por la presencia de extraños.
• ¿Qué puede hacer usted como profesional de enfermería?: estimular a los padres
para que participen en los cuidados preoperatorios, a acunar y cantarle al niño,
y a evitar su estimulación excesiva.
Niños que empiezan a caminar (1-3 años)
• Aspectos relacionados con el desarrollo: percepción creciente de la sensación
de control y autonomía, temor al abandono y la separación, capacidad limitada
para comunicarse y para razonar.
• ¿Qué puede hacer usted como profesional de enfermería?: estimular a los padres
para que interaccionen con el niño y para que le apoyen, utilizar motivos de
distracción, facilitar que el niño lleve su juguete favorito al quirófano, explicarle
los procedimientos en un lenguaje sencillo, permitir a los padres que estén
presentes durante la inducción de la anestesia y la reanimación posquirúrgica.
Niños en edad preescolar (3-6 años)
• Aspectos relacionados con el desarrollo: percepción creciente de la sensación
de control, las fantasías, el temor a las lesiones y el dolor corporales, la ansiedad
por separación.
• ¿Qué puede hacer usted como profesional de enfermería?: participar en juegos
imaginarios al tiempo que ofrece al niño una explicación sincera; estimular al niño a
que participe en sus propios cuidados y a que tome decisiones, según lo apropiado;
permitir a los padres que estén presentes durante la inducción de la anestesia
y la reanimación posquirúrgica.
Niños en edad escolar (6-12 años)
• Aspectos relacionados con el desarrollo: percepción creciente de la sensación
personal de la capacidad para realizar tareas manuales; sentimientos de inferioridad
y de ineptitud; timidez; temor a las lesiones corporales; interacción con los
compañeros.
• ¿Qué puede hacer usted como profesional de enfermería?: explicarle al niño
los procedimientos con anticipación; presentarle las distintas posibilidades; respetar
el sentimiento de timidez del niño.
Adolescentes (12-18 años)
• Aspectos relacionados con el desarrollo: maduración sexual; independencia;
autopercepción; crecimiento emocional con cambios rápidos; temor al rechazo;
importancia de la imagen corporal.
• ¿Qué puede hacer usted como profesional de enfermería?: establecer una relación
de confianza escuchando al paciente, ofrecer información e implicar al paciente
en el proceso de toma de decisiones; ofrecer intimidad; responder a las preguntas
de tipo personal (como las relativas a la drogadicción o a la actividad sexual)
sin que estén presentes los padres.
Sin embargo, en la mayor parte de los documentos legales apropiados, tal
casos el rechazo del niño al tratamiento como los relativos a la tutoría del niño.
en contra del criterio médico puede ser En el caso de los padres divorciados
anulado por sus padres. que comparten la custodia del niño, es
Tenga en cuenta que las normas para suficiente con el consentimiento de
la obtención del consentimiento pueden cualquiera de ellos. Asegúrese de conocer
variar respecto a los niños que viven el protocolo de su hospital en lo relativo
con personas distintas de sus padres al consentimiento informado en el caso
biológicos, tal como los abuelos, los de pacientes pediátricos.
padres adoptivos, los tutores y los
profesionales de los hogares de acogida. El tamaño corporal
Si la persona que cuida al niño no es Los lactantes, los niños y los adolescentes
ninguno de sus progenitores biológicos, muestran diferencias anatómicas y
es necesario el uso de copias de los fisiológicas tanto entre sí como con
respecto a los adultos, en lo relativo a su
tamaño corporal, la anatomía de las vías
respiratorias, los requerimientos de líquidos
y electrólitos, y las necesidades de
termorregulación. La determinación precisa
del peso corporal y de otros parámetros es
esencial para calcular correctamente las
dosis de los medicamentos.
Para garantizar que las valoraciones
sean precisas, se deben utilizar
manguitos de determinación de la
presión arterial, sensores de oximetría de
pulso y cabezales de fonendoscopio
torácico que tengan el tamaño apropiado
al paciente. Antes de la cirugía,
compruebe que todo el material que se
va a utilizar tiene el tamaño correcto, tal
como el instrumental quirúrgico, los
dispositivos para la colocación del
paciente y los aparatos que se emplean
en caso de urgencia.
En todos los recién nacidos y lactantes
es necesario documentar con detalle la
historia clínica, incluyendo la edad
gestacional en el momento del
nacimiento, la edad posfecundación
actual (edad gestacional más edad desde
el nacimiento) y los posibles episodios de
apnea. En lo relativo a los niños mayores
y los adolescentes, hay que descartar la
presencia de enfermedades crónicas
infantiles como el asma, la diabetes o la
anemia de células falciformes. Usted
debe comunicar cualquier alteración que
detecte al médico, que determina en
última instancia si el paciente presenta el
grado de estabilidad y el grado de salud
suficientes para ser intervenido
quirúrgicamente.
Los adolescentes muestran un
incremento de los riesgos perioperatorios
si fuman, consumen alcohol o drogas, o
bien toman ciertos productos
farmacológicos que no requieren receta o
productos de herbolario.
• El alcohol puede prolongar los efectos
sedantes de los anestésicos.
• El consumo de cigarrillos causa
vasoconstricción e incrementa las
concentraciones de monóxido de
carbono, aumentando los riesgos de la
anestesia y comprometiendo la función
respiratoria.
• La cocaína puede desencadenar
hipertensión, taquicardia,
vasoconstricción coronaria y arritmias
cardíacas mortales.
• Los esteroides anabolizantes y las
sustancias utilizadas para incrementar el
rendimiento físico por parte de algunos
deportistas pueden alterar la función
renal.
• Algunos productos de herbolario,
como el ginkgo biloba, el jengibre y el
ginseng, pueden interferir con la
coagulación.
Al adolescente, pregúntele en privado
por el uso de sustancias: durante la
entrevista preoperatoria y en algún
momento en que sus padres no se
encuentren en la habitación.
Documente toda la información y
póngala en conocimiento del anestesista
y del cirujano.
Aspectos importantes
de las vías respiratorias
y la anestesia
En los niños, los problemas que aparecen
en los períodos preoperatorio y
postoperatorio inmediato suelen ser
respiratorios. Los lactantes prematuros
muestran un riesgo elevado de apnea tras
la anestesia general. Incluso los lactantes
y niños sanos pueden presentar
problemas durante las fases de inducción
y extubación de la anestesia debido a que
la estructura de sus vías respiratorias es
distinta de la que presentan los
adolescentes y los adultos (véase la
ilustración). Esté preparada para afrontar
los problemas manteniendo a mano el
equipamiento de asistencia respiratoria
de tamaño pediátrico que incluya bolsas
y mascarillas de ventilación manual, así
como tubos orales y nasofaríngeos de
distintos tamaños.
Las diferencias anatómicas que
presenta el lactante son el cuello y la
tráquea cortos, la lengua relativamente
grande y que ocupa la mayor parte de la
cavidad bucal y la orofaringe, la epiglotis
flácida, las cuerdas vocales cortas y
cóncavas, y el cartílago cricoides
estrecho. Estas características hacen que
la intubación sea más difícil y que sea
más probable la inducción de un
laringoespasmo por la extubación.
El niño tiene
un cuello corto
con una lengua
grande, lo que
dificulta la
intubación.
Hacia los 12 años de edad, la anatomía
de la cavidad bucal y de la orofaringe del
niño presenta características más similares
a las del adulto. Los cartílagos tiroides y
cricoides han aumentado de tamaño, con
disminución de la angulación de las
cuerdas vocales y corrección del estrecho
espacio subglótico.
Si el niño presenta una infección del
tracto respiratorio superior antes de la
intervención quirúrgica programada, el
médico puede decidir el aplazamiento de la
misma. Las infecciones víricas pueden
causar hiperactividad de la vía respiratoria
durante un período de hasta 6 semanas
desde la curación de la infección, y la
estimulación táctil de las vías respiratorias
puede desencadenar cuadros reflejos de
laringoespasmo y broncoconstricción. El
exceso de secreciones asociado a las
infecciones respiratorias superiores también
incrementa la posibilidad de
laringoespasmo. La decisión depende de la
naturaleza y de la duración de los síntomas,
del estado general del niño y de los riesgos
y efectos beneficiosos de la cirugía.
Nursing. 2007, Febrero 19
 Entre el 7 y el 10% de los niños
padecen asma, que causa una
irritabilidad excesiva de las vías
respiratorias y que interfiere con un
intercambio de gases y con la ventilación.
El paciente asmático debe tomar su
medicación hasta 2 h antes de la cirugía,
según lo prescrito, y se le debe estimular
a que use de manera profiláctica los
broncodilatadores mediante inhalación
hasta el mismo momento en el que es
trasladado al quirófano.
Evitación de problemas
con la temperatura
El mantenimiento de la temperatura
corporal normal es esencial para que
el niño permanezca seguro durante la
intervención quirúrgica. Los lactantes y
La determinación precisa de las pérdidas de sangre
por hemorragia es importante debido a que en
los niños incluso una hemorragia de pequeña
intensidad puede ser significativa.
los niños muestran un riesgo de
complicaciones relacionadas con la
temperatura mayor que el de los adultos
debido a que su temperatura corporal
puede cambiar rápidamente y a que su
superficie corporal es muy grande en
comparación con su tasa metabólica. La
hipotermia perioperatoria involuntaria es
peligrosa debido a que los lactantes y los
niños no pueden mantener generalmente
su temperatura corporal en ambientes
fríos, tal como un quirófano sin
calefacción. Son medidas útiles para
el mantenimiento de la temperatura
corporal por parte del niño las mantas
con flujo de aire caliente, la cobertura
de la cabeza, los calentadores de tipo
radiante y el uso de soluciones
intravenosas (i.v.) y de irrigación
calientes. Durante la intervención,
es necesario monitorizar de manera
continua la temperatura corporal
del niño.
La hipertermia maligna es un
síndrome hipermetabólico hereditario
potencialmente mortal que cursa con
la aparición de contracciones sostenidas
del músculo esquelético que causan
hipertermia grave, y representa otro
peligro para los niños. La obtención de
una historia clínica detallada de los
20 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 2
antecedentes de anestesia tanto del
paciente como de su familia puede ser
útil para que usted esté prevenido frente
a esta posibilidad.
Control seguro de los líquidos
Tanto la deshidratación como la
sobrecarga de líquidos pueden dar lugar
a consecuencias devastadoras en los
lactantes y los niños. El tratamiento
perioperatorio de los líquidos incluye
la documentación meticulosa de las
entradas y salidas, así como la sustitución
de los líquidos que se pierden durante
la cirugía y en la fase perioperatoria
de ayuno. Hay que tener en cuenta
las pérdidas de líquidos a través de
los vómitos, la diarrea y las sondas
nasogástricas. La determinación precisa
de las pérdidas de sangre por hemorragia
es importante debido a que incluso una
hemorragia de intensidad pequeña es
significativa en los pacientes pediátricos.
También se deben pesar las compresas y
esponjas de laparotomía empapadas.
Los niños reciben la sueroterapia i.v. a
través de un dispositivo con cámara para
el control del volumen o mediante una
bomba de perfusión i.v., con objeto de
medir con mayor precisión las entradas
de líquido. La eliminación de orina por
parte del niño debe ser de al menos
1 ml/kg/h, y el balance de líquidos debe
estar equilibrado.
Asistencia durante
el postoperatorio
La complicación postoperatoria más
frecuente en los niños es un cuadro febril
autolimitado y de características benignas
que aparece durante las primeras 24 h
tras la anestesia general y la cirugía.
Controle las tendencias de la temperatura
y póngalas en conocimiento del cirujano.
La fiebre que aparece a los 5-10 días de
la intervención posiblemente se debe
a la infección de la herida quirúrgica.
Al despertar de la anestesia, el niño
puede presentar desorientación,
alucinaciones o agitación física. Son
causas de ello las reacciones frente a
los anestésicos, el dolor, la privación
sensorial y las dificultades que conlleva
el despertar en un ambiente extraño.
Al niño se le debe ofrecer su juguete
favorito, y es necesario que los padres
permanezcan con él el mayor tiempo
posible.
Al igual que con el resto de los
pacientes, el control del dolor
postoperatorio es una prioridad.
Debemos creer al niño cuando dice que
siente dolor, y tenemos que tratar dicho
dolor. En lo relativo a los lactantes y a
los niños menores de 3 años de edad,
hay que utilizar una escala de
observación del comportamiento para
evaluar el dolor. Los niños mayores
pueden ofrecer información de su dolor
mediante el uso de diversas escalas,
como la escala de valoración del dolor
a través de las expresiones faciales de
Wong-Baker.
Las náuseas y los vómitos constituyen
un problema frecuente tras la anestesia
general. Administre un antiemético según
lo prescrito.
Cuando el niño está despierto y
permanece en situación estable, sus
padres pueden permanecer con él en
la unidad de reanimación. Si los padres
y el niño están tranquilos, la educación
sanitaria respecto al período
postoperatorio que usted les puede
proporcionar puede comenzar en este
momento, sin esperar a la unidad de
hospitalización. Los padres deben
conocer los resultados esperados tras
la cirugía, la posibilidad de cuadros
residuales de náuseas y vómitos, las
medidas para el tratamiento del dolor
(el profesional de enfermería les debe
desaconsejar el uso de aspirina infantil
como analgésico debido al riesgo de
síndrome de Reye) y los métodos para
el cambio de apósito del niño si fuera
necesario.
CUANDO SU PACIENTE ADULTO
ES OBESO
La American Heart Association define
la obesidad como un índice de masa
corporal (IMC) superior a 30. Los
pacientes con obesidad muestran un
riesgo de muerte tras la cirugía que
duplica o triplica al de las personas
cuyo peso corporal es óptimo. Las
complicaciones de la obesidad, como la
hipertensión arterial, la hipertensión
pulmonar, la apnea obstructiva del sueño,
 Acompañantes frecuentes
de la obesidad
La obesidad afecta a la práctica
totalidad de los sistemas corporales
y, por ello, se asocia a abundantes
problemas de salud. Por ejemplo, está
relacionada con un incremento en el
riesgo de tumores malignos,
Vía respiratoria
incluyendo los del sistema
normal.
genitourinario y el cáncer pancreático.
A continuación se exponen algunos
de los problemas relacionados con
la obesidad que pueden complicar
la recuperación del paciente tras una
intervención quirúrgica.
Cardiovasculares: ateroesclerosis,
insuficiencia cardíaca, hipertensión,
tromboembolia venosa, venas
varicosas, insuficiencia venosa,
estasis venosa.
Dermatológicos: celulitis, dermatitis,
infecciones necrosantes, úlceras
por decúbito.
Endocrinometabólicos: retraso en
la curación de las heridas, diabetes
mellitus tipo 2, glomerulosclerosis
e insuficiencia renal, hiperlipemia.
La estenosis de
Gastrointestinales: hernia en la pared
la vía respiratoria
abdominal, hígado graso,
en la apnea
colecistopatía, enfermedad por reflujo
obstructiva
gastroesofágico.
del sueño es
Genitourinarios: dismenorrea,
un trastorno
síndrome del ovario poliquístico,
frecuente en
incontinencia urinaria por esfuerzo.
los adultos con
Musculoesqueléticos: dolor en la
obesidad.
parte baja de la espalda, artrosis.
Pulmonares: asma, síndrome de
hiperventilación por obesidad,
hipertensión pulmonar, enfermedad
respiratoria restrictiva, apnea del
sueño.

la enfermedad pulmonar restrictiva, la
diabetes tipo 2 y los cuadros de retraso
del vaciamiento gástrico, pueden
incrementar los riesgos quirúrgicos, alterar
la curación de la herida y retrasar la
recuperación del paciente.
Los pacientes con obesidad también
tienen más posibilidades de padecer otras
enfermedades médicas adicionales (véase
el cuadro anexo Acompañantes frecuentes
de la obesidad). Por ejemplo, pueden
presentar un incremento del gasto
cardíaco con cardiomegalia, lo que
incrementa su riesgo de muerte súbita. A
continuación estos riesgos se consideran
con detalle, de manera que usted pueda
anticiparse y minimizar los problemas.
Preparación antes de la cirugía
Antes de que el paciente con obesidad
sea hospitalizado, compruebe que se
dispone del equipamiento apropiado,
incluyendo manguitos de presión arterial
de tamaño grande, camillas amplias,
dispositivos de rodillo largos para
movilizar al paciente, mesas de quirófano
especiales para cirugía bariátrica y
dispositivos que permitan el
levantamiento de los pacientes con
problemas de inmovilidad.
El establecimiento de un acceso
venoso puede ser difícil en los pacientes
obesos. En algunos casos, la única
opción es la disección venosa o la
colocación de una vía central.
Si el paciente requiere una intervención
de cirugía mayor con necesidad de soporte
respiratorio, el anestesista le debe informar
sobre el aumento en el riesgo de
problemas tras la retirada de la ventilación
mecánica, de manera que el paciente sepa
lo que debe esperar cuando se despierte
de la anestesia (volveremos sobre ello
más adelante).
Obtenga la historia clínica del paciente
y determine sus posibles cuadros
alérgicos, descartando además la
existencia de otras enfermedades como
diabetes, hipertensión y apnea del sueño.
Realice también una valoración inicial de
los signos vitales comprobando que el
paciente comprende el procedimiento a

Nursing. 2007, Febrero 21

que va a someterse. Si el paciente utiliza
un equipo de soporte respiratorio en su
domicilio debido a apnea del sueño,
debe traerlo al quirófano. Si está
tomando fármacos antihipertensivos,
antianginosos, diuréticos,
antiparkinsonianos, antipsicóticos o
antiepilépticos, debe seguir recibiendo
dicha medicación. Sin embargo, los
inhibidores de la monoaminooxidasa,
los antiinflamatorios no esteroideos, el
ácido acetilsalicílico y la mayor parte de
los productos de herbolario se deben
interrumpir de 10 a 14 días antes
de la intervención quirúrgica. Los
medicamentos antidiabéticos se pueden
mantener o administrar con una dosis
menor, según lo prescrito por el cirujano
o por el anestesista.
Vías respiratorias
y anestesia
Dado que muchos adultos con obesidad
tienen un cuello corto con un exceso
de tejidos blandos, la intubación y la
ventilación pueden resultar difíciles.
El tejido adiposo de la parte superior
de la espalda y del tórax limita los
movimientos de flexión del cuello y de
extensión de la cabeza, lo que dificulta
la intubación. En los casos de dificultad
para visualizar la laringe, el anestesista
Dado que el tejido adiposo no posee una
vascularización sanguínea importante, los pacientes
con obesidad son susceptibles a las úlceras por
decúbito, especialmente si el colchón utilizado en
la mesa de quirófano no tiene el grosor suficiente
para acomodar su peso corporal.
puede necesitar un laringoscopio de fibra
óptica para colocar el tubo endotraqueal.
Todos estos problemas complican el
control de la vía respiratoria y dificultan
la ventilación adecuada del paciente.
Debido a que muchos anestésicos son
lipófilos, el organismo los almacena en
el tejido adiposo. Este almacenamiento
puede dar lugar a una recidiva de la
sedación tras la recuperación inicial del
paciente respecto a la anestesia, dado
que las células adiposas liberan de nuevo
hacia el torrente sanguíneo el agente
anestésico almacenado. Prepárese para
realizar una maniobra de inclinación
lateral de la cabeza o de ajuste
22 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 2
mandibular, si fuera necesario, y para
mantener permeables las vías
respiratorias oral y nasal a la cabecera
del paciente.
Cuando se considera la realización
de anestesia espinal o epidural, la
localización de las marcas anatómicas
óseas puede ser difícil y las agujas
utilizadas pueden no tener la longitud
suficiente como para atravesar toda la
profundidad de la columna vertebral. Es
necesario estar preparado para convertir
este tipo de anestesia en una anestesia
general si fracasan los intentos de
anestesia regional.
Durante la intervención
quirúrgica
La colocación adecuada del paciente
durante la cirugía puede ser útil para
reducir las úlceras cutáneas y las lesiones
nerviosas, además de que facilita el
soporte de las funciones cardíaca y
respiratoria. Puesto que el tejido adiposo
no posee una vascularización importante,
el paciente puede presentar úlceras por
decúbito, especialmente si el colchón de
la mesa de quirófano no tiene el grosor
suficiente para acomodar su peso.
Cerciórese de que la mesa de quirófano
posee el colchón adecuado para el peso
corporal del paciente.
Siempre que sea posible, el paciente
con obesidad debe ser colocado en
decúbito lateral para desplazar la mayor
parte del tejido conjuntivo adiposo
localizado en la pared abdominal
anterior. Las posiciones de decúbito
supino y de Trendelenburg alteran la
ventilación y la perfusión, pero la
posición de decúbito prono es incluso
más peligrosa. Si el paciente debe
permanecer en decúbito prono, hay que
colocar bajo el mismo rodillos torácicos
de tamaño grande para acomodar el
exceso de peso. Los rodillos torácicos
demasiado pequeños se pueden colapsar
y dar lugar a una compresión del
abdomen, con riesgo de que el paciente
presente una trombosis arterial
mesentérica con necrosis intestinal.
Consideración de otros
problemas
El incremento en la incidencia de
complicaciones y en la mortalidad que se
observan en la obesidad se debe
principalmente a las complicaciones
cardiovasculares. Los perfiles lipídicos
anómalos incrementan el riesgo del
paciente respecto a la ateroesclerosis,
la esteatosis hepática (hígado graso)
y la coronariopatía. La infiltración grasa
del miocardio también puede alterar la
conducción de los impulsos eléctricos.
Cada kilogramo extra de tejido adiposo
induce un incremento proporcional
de la carga que experimenta el miocardio
y da lugar a una elevación crónica del
gasto cardíaco y del consumo miocárdico
de oxígeno.
La asociación entre obesidad e
hipertensión ha sido bien demostrada.
A medida que aumenta el IMC, también
lo hace el riesgo de hipertensión. En los
adultos con obesidad, la hipertensión
puede deberse a:
• Aumento del gasto cardíaco.
• Liberación por parte de los adipocitos
de hormonas que incrementan la
estimulación simpática y la resistencia
vascular periférica.
• Expansión del volumen sanguíneo a
consecuencia de la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, con la
consiguiente retención de agua y sodio.
La elevación crónica del volumen
de eyección puede causar hipertrofia
ventricular izquierda con cardiomegalia.
Así, aumenta la probabilidad de isquemia
miocárdica aguda con infarto,
insuficiencia cardíaca, arritmias
ventriculares complejas y cuadros de
muerte súbita. En los pacientes cuya
reserva cardíaca es insuficiente, es
peligrosa incluso la hipoxia de carácter
marginal.
La obesidad también reduce la eficacia
del sistema respiratorio del paciente.
Característicamente, el patrón
respiratorio de las personas con obesidad
es superficial y rápido. La acumulación
de una cantidad excesiva de tejido
adiposo en el tórax y el abdomen causa
compresión de las estructuras torácicas y
abdominales, así como del diafragma,
con restricción de la expansión torácica,
disminución de la capacidad pulmonar
total y de la capacidad residual funcional,
y aumento del trabajo respiratorio y del
consumo miocárdico de oxígeno. El
paciente genera y retiene una cantidad
mayor de dióxido de carbono, lo que
puede causar hipoxemia, hipertensión
pulmonar y policitemia (aumento en la
producción de hematíes, una respuesta
adaptativa a la hipoxia crónica).
La apnea obstructiva del sueño es
frecuente en los adultos con obesidad
debido al exceso de tejido adiposo en el
tórax y el cuello, en combinación con la
relajación de los músculos de la faringe
y la glotis. El paciente puede presentar
hipercapnia, respiración irregular,
períodos frecuentes de apnea con
hipoxia grave, hipoventilación alveolar,
somnolencia diurna, hipertensión
pulmonar e insuficiencia cardíaca. Si
está intubado, muestra un riesgo mayor
de padecer atelectasias y neumonía,
complicaciones que pueden prolongar
la necesidad de ventilación mecánica.
Los medicamentos anestésicos y
analgésicos, así como la colocación del
paciente en decúbito supino, pueden
disminuir la capacidad vital y el
desplazamiento diafragmático, con
hipoventilación, desequilibrio
ventilación-perfusión y atelectasias. Para
mejorar la función pulmonar después
de la cirugía, coloque al paciente en
posición de semidecúbito lateral a menos
que esté contraindicado. Con objeto de
evitar las atelectasias, estimúlele a toser,
a realizar ejercicios de respiración
profunda, a usar la espirometría a
demanda y a recuperar la deambulación
lo antes posible. Algunos pacientes
pueden necesitar ventilación mecánica
o ventilación con presión positiva
continua en la vía respiratoria con
objeto de prevenir el colapso alveolar
teleespiratorio y las atelectasias. Para
minimizar la depresión respiratoria, se
pueden administrar opiáceos de acción
rápida o anestésicos regionales, según
lo prescrito.
Además de todo lo señalado, el
paciente presenta un riesgo aumentado
de aspiración pulmonar del contenido
gástrico debido al incremento de la
presión intraabdominal, la disminución
del pH gástrico, el incremento en la
incidencia de enfermedad por reflujo
gastroesofágico y el aumento del
volumen gástrico.
Otros problemas clínicos que pueden
complicar la recuperación del paciente
son los siguientes:
• Diabetes. El 90% de los pacientes
con diabetes tipo 2 presentan obesidad.
Además, los adipocitos centrales
(abdominales) causan resistencia frente
a la insulina e hiperinsulinemia con
hiperglucemia, complicaciones que se
supone desempeñan una función
importante en la diabetes tipo 2. La
hiperglucemia retrasa la curación de las
heridas, de manera que es necesario que
la glucemia del paciente se mantenga
entre 80 y 110 mg/dl; los pacientes
que toman antidiabéticos orales pueden
requerir una perfusión i.v. de insulina
en la fase perioperatoria.
• Tromboembolia venosa (TEV). La TEV
(trombosis venosa profunda o
tromboembolia pulmonar) durante el
postoperatorio se debe a la inmovilización
con incremento de la viscosidad de la
sangre, del volumen sanguíneo y de la
presión abdominal. La obesidad también
se asocia con una reducción de la actividad
fibrinolítica, lo que incrementa el riesgo
de trombosis. Además, la hemoglobina
y el hematocrito pueden estar elevados
debido a la policitemia.
Para reducir el riesgo de TEV, se debe
recomendar la deambulación temprana
al paciente y se debe iniciar la profilaxis
de la TEV (incluyendo la administración
de fármacos anticoagulantes, el uso de
medias de compresión y de dispositivos
mecánicos de compresión en las piernas),
según las directrices del American
College of Chest Physicians. Hay que
tener en cuenta tanto los factores de
riesgo que presenta el paciente como
el tipo de cirugía realizada.
Es imprescindible un cuidado
meticuloso de la piel, descartando
los procesos de retraso de la curación de
la herida y la aparición de seromas,
hematomas y dehiscencia, evisceración
o infección de la herida. Los pliegues
cutáneos redundantes deben estar
limpios y secos para impedir la
dermatitis y las infecciones bacterianas
o fúngicas secundarias.
Una advertencia sobre
la medicación
Tenga en cuenta que los medicamentos
no siempre dan lugar al efecto esperado
en los pacientes con obesidad. Las
concentraciones excesivas de triglicéridos,
colesterol, lipoproteínas y ácidos grasos
libres hacen que estos compuestos se unan
a las proteínas séricas y bloqueen el efecto
de muchos fármacos que actúan
normalmente a través de su unión a las
mismas. Además, algunos pacientes con
obesidad tienen riñones de gran volumen,
lo que puede incrementar las tasas renales
de eliminación de ciertos fármacos,
reduciendo así su eficacia.
En resumen
Los niños y los adultos con obesidad
presentan características anatómicas,
sistémicas y (en lo que se refiere a los
niños) del desarrollo distintas que influyen
en la asistencia perioperatoria que
requieren. El conocimiento de estas
diferencias y la adopción de las medidas
necesarias para abordarlas pueden reducir
la duración de la hospitalización del
paciente y acelerar su recuperación. N
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Debra Dunn es supervisora de enfermería en el área de
quirófanos del St. Joseph’s Wayne Hospital, en Nueva
Jersey.
La autora declara que no tiene ninguna relación
significativa de carácter económico o de otro tipo con
ninguna de las empresas comerciales relacionadas con
esta actividad educativa.
Nursing. 2007, Febrero 23