Historia Clínica

Dr. Ivan Guillermo Stand Niño Nro.

NEUMÓLOGO PEDIATRA 1146541594
UNIVERSIDAD JAVERIANA - INDIANA UNIVERSITY U.S.A.

HISTORIA CLINICA
Nombre del Paciente: JIMENEZ BALLESTAS MARTIN ALEJANDRO Doc.: RC 1146541594 Edad: 4 Año (s)
Sexo: MASCULINO Grupo Sanguineo: Convenio:PARTICULAR - PARTICULAR
Direccion: Telefono: 3017881666 Nro. Contrato:
Localidad: Cotizante:
Atendido Por:DR. IVAN STAND NIÑO

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MIÉRCOLES, FEB. 3 del 2021.
* MOTIVO DE LA CONSULTA
CONSULTA TELEMEDICINA INTERACTIVA, CONSENTIMIENTO INFORMADO AUTORIZADO POR LA MADRE , NO CONTACTO
CON CASOS DE COVID 19, SE BRINDA EDUCACION AL RESPECTO.
PACIENTE DE 4A 9M, RESIDENTE EN BARRANQUILLA, DESDE LOS 9M EPISODIOS BRONCOBSTRUCTIVOS RECURRENTES,
SE EMPEORO A LOS 2A AL INGRESO A GUARDERIA, RECAIDA HACE 4D CON TOS HUMEDA, RINORREA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL, TTO SALBUTAMOL INHL (MEJORIA AL RECIBIRLO), MNB BERODUAL,
MIELTERTOS.
RINOREA Y ESTORNUDOS FRECUENTES, DERMATITIS, PRURIGO, NO RONCA, NO RESPIRADOR BUCAL,NO TOS CON RISA
Y EJERCICIO, NO ATORAMIENTO CUERPO EXTRAÑO,
INGRESO COLEGIO ALTERNANCIA, PADRES ASMA, MADRE RINITIS
* ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
.-Embarazo: 1 EMB, MADRE 22A .-Parto: PARTO CESAREA 38SEM .-PN: 3860 .-Perinatal: HOSP 3D POR SDR .-L.M.: 7M
.-Biberón: 6 TETEROS JUGOS .-Vómito ó T. Deglución: NO .-DPM: NORMAL .-Inmunológicos: COMPLETAS.
.-Hospitalarios: PERINATAL , 9M BRONQUITIS 2D .-QX: NO .-Ambientales: ABUELA FUMA, TIENEN 1 PERRO. .-Familiares:
PADRES ASMA.- MADRE RINITIS
* EXAMEN FISICO
EN VIDEO LUCE ACTIVO, ALERTA, BUEN ESTADO GENERAL, BUEN COLOR, BUEN TONO
TORAX Y ABDOMEN ASPECTO NORMAL
NO SIGNOS APARENTES DIFICULTAD RESPIRATORIA
OXIMETRIA EN AMBIENTE 92% TOMADA POR LA MADRE
* IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10: J459 ASMA, NO ESPECIFICADA
CIE10: J310 RINITIS CRONICA
CIE10: L208 OTRAS DERMATITIS ATOPICAS
* FORMULA MEDICA
*) SALBUTAMOL - INHALADOR 100MCG IDM #1 INH
3 PUFF CADA 20MINUTOS POR 2 HORAS (HASTA LAS 12:30) , LUEGO 3 PUFF CADA 2 HORAS HASTA QUE DUERMA HOY ,
LUEGO 2 PUFF CADA 4 HORAS POR 10 DIAS, REINICIAR SEGÚN TOS O GRIPA.
*) DESLORATADINA - JARABE #1 FCO
5 CC VIA ORAL AL DIA POR 10 DIAS, REINICIAR SEGUN TOS O GRIPA
*) PEPRED JARABE #1 FCO
7CC VIA ORAL 8AM Y 3PM POR 3 DIAS- NO REPETIR
*) BECLOMETASONA - INHALADOR 50MCG IDM #1 INH
2 PUFF CADA 12 HORAS POR 3 MESES,NO SUSPENDER HASTA EL PROXIMO CONTROL

CLÍNICA PORTOAZUL Consultorio #624 Km 1 Corredor Universitario Tel.: 367 2683 - 373 7240 Cel.: 315 572 7886
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