“La Universidad de las Alturas”

ESCUELA de MEDICINA

Nombre:
 WILLAN IVÀN CHILIQUINGA TELLO

SEMESTRE:
Decimo
PARALELO:
“ÚNICO”
CÁTEDRA.
CIRUGIA
DOCENTE:
DR. JESUS CHICAIZA
Ambato–ecuador
2012

CASO CLINICO
Paciente de 74 años edad, nacido y residente en salcedo.

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Enfermedad actual: 24h antes del ingreso presenta dolor abdominal localizado en
epigastrio irradiado a hipocondrio derecho, nausea y vomito por 3 ocasiones en 24h, alza
térmica y coluria.
APP: hace e años episodios similares con menos intensidad tratado con medicina casera
con remisión del cuadro de sintomatología en 2 o 3 días con frecuencia de 2 veces la año.

Examen físico:

T/A: 80 /60mmhg

FC: 100 x1

Tª: 38º C

Boca: mucosas orales secas

Ojos: Conjuntivas ictéricas,

CP: normal

Abdomen: Doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, no hay

dolor en rebote.

Examen neurológico: somnolencia

RESOLUCION DEL CASO.-

1. Análisis sindromático

SINTOMAS SIGNOS
Dolor abdominal nausea
Alza térmica 38º C vomito
nausea Alza térmica
vomito Coluria.
mucosas orales secas
Conjuntivas ictéricas,
somnolencia
Hipotensión 80 /60mmhg

2. Establezca 5 probabilidades diagnosticas en orden de prioridad

1) Coledocolitiasis
2) Colelitiasis
3) Colecistitis aguda litiasica
4) colangitis aguda
5) Piocolecisto
3. Diagnostico diferencial clínico entre las 5 prioridades diagnosticas

Dolor Alza nause vomit Colu somnole Conjuntivas M.O Hipotens

abdominal Tº a o ria ncia ictéricas ion
 y tiempo
de
evolucion
Coledocolitiasis x x x x x x x x

Colelitiasis

Colecistitis x x x x x
aguda litiasica

Colangitis aguda x x x

Piocolecisto x x x x

4. En orden secuencial solicite los estudios de laboratorio, imagen y otros para

establecer el diagnostico.

 Biometría hematica
 QUÍMICA SANGUÍNEA:
 Urea
 Creatinina
 Ácido úrico
 Glucosa
 Pruebas de función hepática
 Examen de orina
 Eco
 TAC Utilidad para identificar complicaciones
 Colangiografía por resonancia magnética

5. Ponga los resultados de los estudios realizados que colaboren sus

diagnósticos establezca el plan de tratamiento clínico.

Hemograma
 Leucocitosis con desviación izquierda con neutrofilia
 Sepsis
  Leucopenia.
Sedimento de orina
 Aumento de excreción de urobilinógenos.
 se incrementa en la orina (originando orinas colúricas y los pigmentos biliares
disminuyen o desaparecen en las heces (originando heces hipocólicas o
acólicas).
Glicemia
 Pensar si el paciente diabético,

Pruebas de función hepática

 Hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa.
 Aumento de la fosfatasa alcalina que comprueben la capacidad de transporte
hepático.
 Transaminasas están normales o aumentadas en casos de más larga duración.
 Aumento de enzimas que detectan colestasis (gamma glutamil transpeptidasa,
GGT, y fosfatasa alcalina.

Protrombinemia
 En los casos de ictericia obstructivasuele estar disminuida.

ECO

 Distensión  vesicular  (diámetro  longitudinal  >8  cm  o  transversal  >4).  

 Engrosamiento   mural   >4   mm   (en   ausencia   de   ascitis,   hepatopatía   o
cardiopatía  de  corazón  derecho).  
 Murphy  ecográfico  positivo.  
 hiperecogenicidad  pared  vesicular.

6. Establezca el plan de tratamiento clínico preoperatorio

 Ingreso
 CSV

 Ayuno del paciente por 8 horas

 Coger una via.

 Reposición de líquidos y electrolitos

 SNG si el paciente tiene vómitos o íleo evaluando cada 3 horas y observar el

drenaje.
 Diuresis
  Administración de analgésicos
 Indometacina (25 mg TID)
 Diclofenaco (75 mg IM)
 Ibuprofeno (400 mg).
 En caso de fiebre, taquicardia, hipotensión administrar ATB vía oral, si no hay
mejoría administrar ATB vía intravenosa,

7. Plan de tratamiento quirúrgico

1. NPO
2. CSV
3. Administración de LEV.
4. Intubación nasogástrica.
5. Administrar
1) Analgésicos
2) Sedantes
3) Antieméticos
4) Antibióticos
5) vitamina K.

8. POSTQUIRÚRGICOS
 Estimular al paciente a que respire profundamente
 Control de líquidos I/E
 Vigilar si existe sangrado.
 Auscultación de abdomen.
 Curación de la herida quirúrgica.
 Vigilar signos de infección
 volumen del drenaje.
 Realizar limpieza del drenaje.
 Vigilar la aparición de complicaciones.

. PLAN DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Tratamiento médico inicial para ver el tipo de cirugía

 Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección

PREPARACION DEL PACIENTE

 El enfermo se coloca en la mesa quirúrgica en posición supina, con sus piernas y

brazos junto al cuerpo.
 La preparación de la piel se realiza con una solución jabonosa y yodo-povidone
para la antisepsia.
 Especial énfasis debe darse a la limpieza del ombligo,para evitar la producción
futura de infecciones a este nivel.
  No se requiere rasurado del vello, excepto en una área pequeña en los sitios de
entrada de los trócares.
 Los campos quirúrgicos deben delimitar la siguiente área: hacia arriba, el apéndice
xifoides; hacia abajo, 10 cm. bajo el ombligo: hacia la izquierda, sobre la linea
medio clavicular, y hacia la derecha, sobre la línea axilar posterior.
 La fijación de los campos puede ser realizada utilizando cinta adhesiva estéril, en
lugar de pinzas de campo, lo que es útil durante la realización de la colangiografía.
 Todos los enfermos reciben profilaxis antibiótica preoperatoria intravenosa.
 Es conveniente realizar una compresión venosa superficial profiláctica de los
miembros inferiores con vendas elásticas o medias antiembólicas, debido a la
posición de Trendelemburg reversa prolongada en que se realiza la cirugía, lo que
favorece el éstasis venoso.

BIBLIOGRAFIA

 SCHWARTZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, OCTAVA EDICION EDITORIAL

MC GRAWHILL, AÑO 2006

 J.ALVARES, CAPEROCHIPI, CIRUGIA DE PARED ABDOMINAL,

PROGRAMAS FULL.COM.

 Libros virtuales, INTRAMED pags: 18- 21.

 Pamos S, Rivera P, Canelles P, et al. Colangiopancreatografía por

resonancia magnética (CPRM) frente a colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica (CPRE): utilidad diagnóstica. Gastroenterol Hepatol

1998;21(4):174-180

 Nahrwold D. Sistema Biliar. En: Sabiston D. Tratado de Patología

Quirúrgica. Interamericana McGraw Hill 1995 pp:1165-8

 RUBIN E, FARBER JL. Environmental diseases of the digestive system.

Med Clin North Am 1990; 74: 413-424.