CASO

CLINICO

Traumatismo abdominal cerrado por accidente

de tráfico. Cirugía de control de daños en el
paciente politraumatizado

Presentado por: Apaza Ramos Berenice L.

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Nombres y apellidos
Religion
NN Catolico

Edad Ocupacion
17 años
Docente

Sexo
Lugar de residencia
Masculino
Puyo, Ecuador
MOTIVO DE CONSULTA Politraumatizado

Varón de 17 años sin antecedentes médicos ni

quirúrgicos previos.

Sufre accidente de tráfico en la vía pública a las

21:00 horas mientras conducía en moto, siendo
atropellado por una furgoneta al parecer a unos 50 0
60 km/h. Es trasladado al hospital consciente y
estable, en tabla espinal con control cervical e
inmovilización de miembros inferiores.

A la llegada de la guardia de Cirugía General, a las

00:15 horas, el paciente está consciente pero
afectado por intenso dolor a nivel de ambos
miembros, inferiores
 FUNCIONES VITALES

TA
01 90/60
mmHg T°
04 35.5 °C

FC
02 110 lat/min

Glasgow
05
15/15
FR
03 20
 EXAMENES

TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA

En urgencias se le realiza un TAC con contraste IV de

cuerpo entero, tras lo cual avisan a la guardia de Cirugía
General por haber encontrado, entre otras lesiones, 2
mínimas laceraciones en segmentos V y VIII, discreto
hematoma subcapsular hepático y mínima cantidad de
líquido libre en pelvis menor. También se ha realizado
radiografía PA de tórax donde no se observan lesiones, y
radiografías de miembros inferiores con fracturas
complejas de ambos fémures y meseta tibial izquierda.
 EVALUACION PRIMARIA
A B
Ausencia de compromiso ventilatorio:
Vía aérea no comprometida: El paciente Auscultación pulmonar con buen murmullo
habla adecuadamente con el equipo médico vesicular en ambos hemitórax. Descartamos en
principio neumo o hemotórax que requieran de
drenaje pleural.

C D

Ausencia de focalidad o déficit neurológico.

Ausencia de focos de sangrado externos. El abdomen
está distendido y es doloroso, con discretos signos de
irritación peritoneal que pudieran sugerir foco de E
sangrado abdominal. Pelvis estable. Fracturas de ambos
miembros inferiores, con deformidad evidente, con
inmovilización y tracción distal en ambos tobillos. Exposición corporal con equimosis en tronco
sin más hallazgos. Se coloca manta térmica al
paciente.
 REVISION PRIMARIA

1 2 3

Radiografía PA de Radiografía de
pelvis Sonda vesical
tórax
Ausencia de neumotórax Se coloca sonda vesical, con
y de hemotórax. No Ausencia de fracturas diuresis cortas. No se coloca
ensanchamiento pélvicas sonda nasogástrica a la
mediastínico. espera de posible
intervención quirúrgica
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analitica de urgencia

Hemoglobina 10 gr/dL. Tiempos de coagulación dentro de

la normalidad.

TAC de cuerpo entero con contraste

Ausencia de lesiones a nivel craneal, espinal ni torácico.
En abdomen se observan dos pequeñas laceraciones en cara anterolateral
del lóbulo hepático derecho y un discreto hematoma subcapsular en
lóbulo derecho, sin evidencia de ruptura de la cápsula. Muy discreta
cantidad de líquido libre denso (¿hemoperitoneo?) en pelvis menor.
Integridad de la pelvis.
Fractura conminuta de ambos fémures. Fractura con afectación
intraarticular de la meseta tibial izquierda.
 JUICIO CLINICO

Paciente inestable
Traumatismo de alta
hemodinámicamente con
energía por accidente de
sospecha de
tráfico.
hemoperitoneo.

Hipotermia y sospecha de Fracturas múltiples de

coagulopatía secundaria a huesos largos en ambos
politrauma e hipotermia. miembros inferiores.
 |° intervencion Qx

Se realiza laparotomía xifopubiana amplia para exposición de la cavidad abdominal y

todos sus cuadrantes

Hallazgos: hemoperitoneo de los 4 cuadrantes. 3 laceraciones hepáticas en los

segmentos V y VIII con sangrado activo. Avulsión del meso de un asa de yeyuno, de un
asa de íleon y del mesocolon transverso, sin compromiso vascular intestinal asociado en
el momento de la intervención.

Gestos quirúrgicos: evacuación del hemoperitoneo para la realización de la

exploración abdominal. Dados los daños, el tiempo de evolución del politrauma, la
sospecha de inicio de coagulopatía y la severidad de las lesiones, se opta por realizar
una cirugía de control de daños.
 |° intervencion Qx

Se realiza packing hepático con empleo de 8 compresas con cese del sangrado. Cierre de los
ojales mesentéricos de las avulsiones intestinales con suturas continuas de Vycril 2-0.

Se deja el abdomen abierto (laparostomía), que se cierra de forma temporal, para un second look
a las 36-48 horas, con empleo de un vacoom pack. Para ello se confecciona una membrana
amplia con empleo de 4 compresas abiertas que se recubren por ambos lados con un apósito
plástico adhesivo tipo Sterildrape y que se fenestra en su superficie superior. Con esta
membrana se cubre todo el paquete intestinal, quedando cubierta la laparostomía, insertándola
ampliamente por debajo de la pared muscular a ambos lados alcanzando las gotieras
parietocólicas. Se colocan 2 drenajes aspirativos sobre dicha membrana y se cubre por encima
en piel con otro Sterildrape para dejar aislado y al vacío el abdomen. Mientras tanto, los
traumatólogos de guardia realizan una tracción transesquelética de ambas piernas con fijadores
externos.

Tiempo de la intervención 35 minutos.

 Reanimacion UCI

El paciente pasa a la UCI para resucitación agresiva,

con restablecimiento de la temperatura corporal,
transfusión de hemoderivados según protocolo de
transfusión masiva y reversión de la coagulopatía.
Tras buena respuesta del paciente, que mantiene
constantes vitales y una vez corregidas las
alteraciones hidroelectrolíticas y de coagulación, se
realiza un second look a las 48 horas de la
intervención anterior.
 2° intervención Qx

Retirada del vacoom pack y del packing hepático.

Hallazgos: laceraciones hepáticas correctamente hemostasiadas. No

compromiso isquémico de los segmentos de intestino avulsionados.

Gestos quirúrgicos: se aplica agente hemostático (Tachoseal) sobre

la superficie hepática cubriendo las laceraciones a modo profiláctico.
Se dejan 2 drenajes aspirativos, uno recogiendo el espacio
subhepático y el otro el fondo de saco de Douglas. Cierre de la
laparotomía media con sutura continua de Maxon loop 1.
 EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

● El paciente pasa al tercer día postoperatorio a la planta de hospitalización, donde evoluciona

favorablemente desde punto de vista abdominal, con buena cicatrización de la herida, con
tránsito intestinal restablecido y con retirada sin incidencias de los drenajes. Durante su
estancia, es sometido a 3 cirugías por parte de Traumatología para reconstrucción de las
lesiones de los miembros inferiores.

● Actualmente está en consultas externas de Rehabilitación realizando recuperación de la

marcha de forma satisfactoria.
¡GRACIAS!