Obstetricia

Ramos Mejía
2023
 Índice
1. Semiología obstétrica ……………………………………………. 3
2. Control del embarazo ……………………………………………. 8
3. Modificaciones gravídicas ……………………………………….. 12
4. Inducción y conducción ………………………………….……… 17
5. Fenómenos activos y pasivos del trabajo de parto ……………… 24
6. Monitoreo Fetal ….....…………………………………………… 29
7. Distocias dinámicas. ...…………………………………………… 36
8. Alumbramiento y puerperio …………………………………….. 46
9. Cefálica de vértice ………………………………………………. 54
10. HTA en el embarazo ……………………………………………. 57
11. Eritroblastosis fetal …………………………………………….. 63
12. Episiotomía y desgarros ……………………………………….. 68
13. Líquido Amniótico ……………………………………………… 73
14. Hiperemésis gravídica ………………………………………….. 77
15. Ruptura prematura de membranas / Profilaxis para SGB……… 81
16. Amenaza de parto prematuro ...……………………………….. 88
17. Trastornos adherenciales placentarios ………………………… 91
18. Endometritis, tromboflebitis e inf de herida quirúrgica ………. 95
19. Embarazos múltiples …………………………………………… 99
20. Feto muerto retenido ………………………………………….. 112
21. Hemorragias de la primera mitad ……………………………… 115
22. Hemorragias de la segunda mitad …………………………….. 130
23. Patologías en el embarazo …………………………………….. 137
24. Infecciones perinatales ………………………………………… 152
25. Incompetencia itsmico-cervical ….…………………………….. 170
26. Presentación podálica …………………………………………. 175
27. Distocias óseas - pelvis ósea …………………………………… 181
28. Cesárea ………………………………………………………… 186
29. Colestasis y embarazo …………………………………………. 190
30. Diabetes gestacional …………………………………………… 197
31. RCIU ……………………………………………………………. 203
32. Trombofilias ……………………………………………………. 209
33. Distocia de hombros …………………………………………… 212

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 Semiología obstétrica
Cosas a evaluar:

1. Actitud fetal: Es la relación que guardan entre sí las diferentes partes que
constituyen al feto.

⚬ La espalda adquiere una convexidad marcada

⚬ La cabeza se flexiona (mentón contra el pecho)
⚬ Los muslos se flexionan contra el abdomen
⚬ Las piernas se doblan a la altura de las rodillas
⚬ Los brazos están hacia el pecho o hacía los lados

2. Situación fetal: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje

longitudinal de la madre. Puede ser:
⚬ Longitudinal: cuando ambos ejes coinciden
⚬ Transversal: Cuando ambos ejes son perpendiculares entre sí
⚬ Oblicua: ambos ejes se cortan a 45°

3. Presentación fetal: Es la parte del feto que está en relación con el estrecho
superior de la pelvis materna. La presentación puede ser:

⚬ CEFÁLICA: se clasifica según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto.

- De vértice: cabeza muy reflexionada
- Deflexionado: presentación de cara
- En parte extendido: presentación de frente
- Particularmente flexionado: presentación de sincipucio o bregma
3
⚬ PÉLVICA:
- Franca: las piernas están dobladas en forma plana contra su cabeza y sus
nalgas están más cerca del canal de parto
- Completa: los pies se palpan a los lados de las nalgas
- Incompleta: uno o ambos pies se encuentra por debajo de las nalgas

4. Posición fetal: Es la relación que guarda entre sí el dorso del feto con la
pelvis materna. Presenta 4 variedades:
- Derecha
- Izquierda
- Anterior
- Posterior

4
 5. Maniobras de Leopold: son 4 maniobras de exploración obstétrica que
permiten diagnosticar el fondo del útero, la situación fetal, la presentación
y la posición del feto. Todas ellas son maniobras externas que se realizan a
través de la pared abdominal de la madre, con la paciente en posición
decúbito dorsal. Se realizan a partir del 3er trimestre.
1ra Maniobra
⚬ Mirando la cara de la paciente. Se realiza con el borde cubital de las manos
palpando el fondo uterino. Busca identificar cuál de los polos fetales (cefálico o
podálico) ocupa el fondo uterino.
- Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso. (blandas)
- La cabeza es una estructura dura y redondeada con mayor movilidad

2da Maniobra
⚬ Mirando la cara de la paciente. Se deslizan las palmas de las manos desde la
maniobra 1 hacia los costados del útero para identificar el dorso fetal.
⚬ Se colocan las palmas a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una
presión suave pero firme.
- La resistencia dura es el dorso (escuchamos los latidos cardíacos fetales)
- Numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles son las extremidades.

5
 3ra Maniobra
⚬ Mirando la cara de la paciente. Se toma la parte las abdomen materno, justo
por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma
⚬ Permite identificar la presentación del polo fetal que ocupa la porción inferior
del útero y establecer si se encuentra encajado en la pelvis.
- Si no está encajado se identifica una masa móvil
- Si está encajado solo indica que el polo fetal inferior está dentro de la
pelvis materna.

4ta Maniobra
⚬ Se realiza mirando los pies de la paciente y colocando ambas manos por arriba
de la sínfisis púbica.
⚬ Con la punta de los primeros 3 dedos de cada mano se ejerce presión profunda
en dirección del eje de la entrada pélvica
⚬ Esta maniobra está destinada a palpar el segmento fetal presentado a la pelvis
menor.

6. Tacto vaginal:
6
⚬ Paciente en posición ginecológica.
⚬ Con los dedos pulgar y anular de la mano no hábil separar los labios mayores y
menores para entreabrir el introito
⚬ Se insertan los dedos índice y medio de la mano hábil bien lubricados en la
vagina hasta tocar el cérvix
⚬ Palpar si en el cuello hay una apertura o depresión, estimar el diámetro de la
depresión para identificar el grado de dilatación
⚬ Se debe evaluar:
✓ El cuello uterino en cuanto a:
- Consistencia
- Regularidad
- Posición
- Movilidad

✓ El útero en cuanto a:
- Forma
- Tamaño
- Posición

✓ Anexos y parametrios
CI: placenta previa, diagnosticada o sospechada.

7. Modificaciones cervicales:

⚬ Borramiento cervical:
- Adelgazamiento del espesor del cuello uterino
- Cuello del útero se ve acortado o borrado
⚬ Dilatación cervical:
- Apertura del cuello del útero durante el trabajo de parto
- Distancia en cm del diámetro del orificio cervical uterino

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 Control del embarazo

Características Periodicidad de controles

Precoz Hasta las 28 semanas: cada 4 semanas

Periodico De las 28 a 32 semanas: cada 3

semanas

Completo De las 32 a 36 semanas: cada 2

semanas

Amplia cobertura A partir de la semana 36 al parto:

control semanal

Control preconcepcional

Antecedentes relevantes:
⚬ Familiares
⚬ Obstetricia
⚬ Enfermedades crónicas
⚬ Violencia

Hábitos y estilo de vida:

⚬ Actividad física
⚬ Consumo de alcohol, drogas, medicamentos
⚬ Hábitos laborales y ambientales
⚬ Nutrición

Análisis bioquímicos: laboratorio y orina completos

⚬ Hemograma, glucemia, urea y creatinina, hepatograma, etc

Prevención de infecciones: TORCH, bucodentales, vacunas (dobleviral, hepatitis

B, antigripal, doble bacteriana)

Suplementar con:
1. Ácido fólico: suplementar por lo menos 45 días antes de la concepción y
hasta los 28 días, o bien hasta las 12 semanas de amenorrea.

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 - 0,4 mg para prevenir ocurrencia de DTN
- 4 mg para prevenir recurrencia de DTN

2. Hierro: si corresponde

En todos los controles

⚬ Calcular edad gestacional: se efectúa tomando la fecha de la última
menstruación (FUM), en las mujeres con FUM confiable y con ciclos regulares
que no hayan estados últimamente usando anticonceptivos.

⚬ Controlar el peso (no es aconsejable bajar de peso)

- IMC > o igual a 25: 5 a 9 kg
- IMC < o igual a 18: no hay límite
- IMC dentro de la normalidad es importante mantener la ganancia total
dentro de los límites normales

⚬ TA, es importante su control:

1. La mayoría de las mujeres será inicialmente asintomática
2. Tomar la TA en todas las consultas
3. Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los
embarazos. Es una de las principales causas de morbimortalidad en la
gestante

⚬ Altura uterina: con cinta métrica flexible e inextensible, desde el borde

superior de la pubis hasta el fondo uterino
⚬ Vitalidad fetal: a partir de la semana 14 con auscultador portail, antes de esa
semana con eco.
⚬ Presentación
⚬ Suplementar con hierro y ácido fólico
⚬ Actividades para cesación tabáquica
⚬ Asesoramiento sobre lactancia materna
⚬ Seguimiento de laboratorio y serologías
⚬ Signos de alarma

Primera consulta
⚬ Indagar si el embarazo es deseado
⚬ Explicar cómo sigue la consulta en los próximos controles
⚬ Calcular edad gestacional por amenorrea y ecografía si la tuviese
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⚬ Abrir HC/anamnesis
⚬ Auscultar latidos fetales y medir altura uterina (>13 semanas)
⚬ Examen mamario

Solicitar:
⚬ Ecografía obstétrica
⚬ Laboratorio: hemograma, coagulograma, ionograma, hepatograma, glucemia,
urea y creatinina, ác. úrico, LDH, orina completa, VDRL, toxoplasmosis (IgG, IgM),
chagas x2, TSH, urocultivo. Hemoterapia: Grupo y factor + PCI, HIV, VHB, VHC.
⚬ Vacuna antigripal
⚬ Pap y colpo
⚬ Examen bucodental
⚬ Suplementación con hierro y ác. fólico

Fecha probable de parto: cómo calcular (no se usa tanto)

⚬ Pinnard: último día de menstruación + 10 días - 3 meses

⚬ Naeguele: FUM + 7 días + 9 meses
⚬ Whal: FUM + 7 días - 3 meses

Siguientes controles

- > o igual a 20 semanas: vacuna DtPa

- 20 a 24 semanas: Scan fetal con doppler de arterias uterinas/ecografía
detallada del 2do trimestre.
- 24 a 28 semanas: P75
- 28 a 32 semanas: Gammaglobulinas en pacientes RH negativas

Ecografía obstétrica
Se recomienda mínimo una ecografía por trimestre:
⚬ La primera entre la semana 11 y 14
⚬ La segunda entre la semana 20 y 22
⚬ La tercera en la semana 30

Nos permite diagnosticar:

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✔Fecha probable de parto
✔Malformaciones fetales
✔Placenta previa
✔Embarazo múltiple
✔Cantidad de líquido amniótico
✔Sospecha de enfermedades cromosómicas
✔ Muerte fetal
✔ Embarazo ectópico
✔ Mola
✔ RCIU
✔ Macrosomía

⚬ 11 a 13,6 semanas: translucencia nucal

Aproximadamente el 40% de las malformaciones son visibles durante la
ecografía del 1er trimestre. Se trata en general de los defectos más severos

⚬ 18 a 24 semanas: Scan fetal / anatómica / morfológica

A esa edad gestacional podemos diagnosticar un 40% adicional.

11
 Modificaciones gravídicas

Son cambios anatómicos y funcionales que se producen durante el embarazo y

abarcan en mayor o menor medida a todos los órganos y sistemas.
Objetivo: preparar a los órganos maternos para alojar al feto y garantizar
bienestar

Modificaciones generales
1. Actitud y marcha: modificación del centro de la gravedad → lordosis
lumbosacra
2. Peso corporal: aumento promedio de 11 kg (aprox el 20% de sobrepeso
habitual)
3. Retención hídrica: Se adjudica a la retención hídrica más del 50% del
aumento de peso. La embarazada retiene de 6 a 7 litros.

Causas de retención

Aumento de Posturales: Compresivos: Hipoproteinemia: Permeabilidad

estrógenos: Posición de pie Útero gestante Pérdida de capilar:
Aumento de laxitud que aumenta la comprime presión oncótica Aumentada
del tejido conectivo reabsorción de grandes vasos
que permite mayor agua y sodio (VCI)
capacidad de
almacenamiento de
líquidos
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 Modificaciones generales

TCS: edemas Piel: pigmentación, Músculos, huesos: Temperatura

cloasma, estrías, hiperplasia, hipertrofia basal corporal:
hiperhidrosis vulvar Por aumento de los Aumento de 0,3
estrógenos, mayor a 0,5 grados por
laxitud en la aumento de
articulación sacroilíaca. progesterona

Sistema hematológico
- Aumento del volumen sanguíneo total, a predominio del volumen
plasmático sobre el glomerular
- Anemia fisiológica por hemodilución (valores de referencia HB 11 HTO 31)
- Leucocitosis a predominio de PMN. (VN de 6000 a 16000)
- Plaquetas: disminuyen por la hemodilución y mayor consumo placentario.
Plaquetopenia < 100000
- Coagulación: aumenta la síntesis de factores llevando a un estado
pro-coagulante.
- Aumento de FAL (se duplica) (VN: 300, aumenta hasta 600 no más que
eso), aumento de GOT y GTP pero dentro de los valores normales.

Aparato Cardiovascular
- Aumento del volumen minuto cardíaco (aumento de la FC, aumento del
volumen sistólico)
- Disminución de la RVP
- Disminución de la TA (disminuye de 5 a 10 mmHg)
- Desplazamiento del corazón hacia arriba y adelante, palpación del choque
de punta en el 4to espacio intercostal
- Auscultación: desdoblamiento del 2do ruido y tercer ruido, soplo sistólico.
- ECG: desvío del eje hacia la izquierda.
- RxTx: aumento de la silueta cardíaca

Aparato respiratorio

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Aumenta:
✓ Volumen minuto
✓ Ventilación alveolar
✓ Capacidad inspiratoria
✓ Requerimiento de O2

Disminuye:
✓ Volumen residual
✓ Volumen pulmonar

Se mantiene: Capacidad vital

Aparato urinario
- Se produce aumento del filtrado glomerular, aumento del filtrado de sodio
y agua libre por el SRAA
- A medida que avanza la gesta la paciente empieza con nicturia, disminuye
el ritmo diurético y aumenta la congestión de mucosa de la vejiga
- Hidronefrosis fisiológica con dilatación de pelvis, cálices y uréteres.
- MAYOR PREDISPOSICIÓN A LAS INFECCIONES URINARIAS, y bacteriuria
asintomática por reflujo vesico-ureteral y disminución del peristaltismo

Sistema digestivo
- Encías: tumefacción y edemas. Odontológicas: caries dentarias (por
metabolismo del Ca)
- Alteraciones del apetito
- Modificaciones topográficas, se acorta el esófago, estómago, dilatación del
cardias y atonía del píloro.
- Episodios eméticos
- Atonía y distensión de la vesícula biliar. Espasmo del esfínter de Oddi
- Constipación y hemorroides

Sistema nervioso:
- Insomnio o acentuación del sueño, neuralgias, parestesias, calambres
- Dificultad para la atención, concentración y memoria
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 - Modificaciones psíquicas. Estrés, ansiedad y labilidad o inestabilidad
emocional.
- Hiperemesis gravídica

Metabolismo

1. Glucemia: estado potencialmente diabetogénico. Estado de resistencia

periférica a la insulina inducido por el embarazo, cuya finalidad probable
es asegurar un suministro postprandial de glucosa al feto
2. Lípidos: aumento paulatino, entre 2do trimestre para lípidos y 3er
trimestre para colesterol
3. Proteínas: proteínas séricas disminuidas a expensas de una disminución de
la albúmina

Diagnóstico de la DBT gestacional: Se pide glucemia en ayunas en la 1ra visita

si no da alterada se pide PTOG en la semana 24. Si la glucemia en ayunas da
alterada se repite otro día y si vuelve a dar alterada se hace el dx.

Modificaciones locales

1. Mamas
- Hipertrofia e hiperplasia glandular, aumento del tejido adiposo,
hiperemias y grietas por sobredistensión de la piel
- Pezón: mayor tensión y sensibilidad, mayor capacidad eréctil,
hiperpigmentación del pezón y areola. Red venosa de Haller. Se
acentúan los tubérculos de Montgomery. Glándulas
supernumerarias.
- Estrógenos: responsables de hiperplasia canalicular
- Progesterona: su aumento define el crecimiento del lóbulo alveolar.

2. Útero
- Sufre hipertrofia e hiperplasia, aumento del tamaño y cambio de
forma que provoca ascenso por la cavidad abdominal y posterior
desplazamiento de vísceras

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 - Formación del segmento inferior: entre el cuerpo y el cuello que
corresponde al istmo

01 02 03 04
Aumenta su Aumento de peso Forma de Ascenso uterino
volumen 24 1k piriforme a desde la pelvis con
veces Aumento de sus asimétrico dextrorrotación
dimensiones (prominencia de (colon sigmoide a la
Piskacek) izquierda)

Aparato genital femenino

Trompas Ligamentos uterinos Cuello uterino Ovarios

Hipertrofia Sufren distensión por Ablandamiento y Ausencia de

muscular, edema y crecimiento uterino y cianosis por aumento ovulación, presencia
aumento de la ligamento redondo. en la vascularidad y de cuerpo amarillo
vascularización Generan molestias edema. Hipertrofia e funcional (hasta la
como trastornos hiperplasia de las semana 7), luego la
menstruales glándulas cervicales placenta y la decidua
contribuyen a la
secreción de
progesterona

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 Inducción y conducción del trabajo de parto

Definiciones

Trabajo de Conjunto de fenómenos fisiológicos que puestos en marcha

parto conducen a la apertura del cérvix, progresión del feto a
través del conducto cervical y su expulsión al exterior.

4 cm de dilatación con DU 3/10/30

Inducción Intervención médica mediante métodos farmacológicos y/o

mecánicos, que generan contracciones uterinas regulares y
modificaciones cervicales con el fin de iniciar al trabajo de
parto

Conducción Proceso por el que se estimula el útero para aumentar la

frecuencia, duración e intensidad de las contracciones luego
del inicio espontáneo del trabajo de parto

La inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación

con el trabajo de parto espontáneo

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 Inducción

Indicaciones Contraindicaciones

● Gestación cronológicamente ● Cesáreas anteriores

prolongada (>40 semanas)
● Rotura prematura de membranas
● Colestasis
● Trastornos hipertensivos
● DBT gestacional
● Feto muerto
● RCIU (restricción al crecimiento
intrauterino)
● Cesárea anterior no segmentaria
● Cesárea con incisión en T
● Miomectomía con entrada a cavidad
uterina
● Antecedente de rotura uterina
● Situación transversa
● Placenta previa oclusiva
● Vasa previa
● Herpes genital activo

Test de BISHOP
Test de maduración del cuello uterino. Evalúa también la posibilidad de éxito con
la inducción.
Favorable >6

Inducción: métodos farmacológicos y no farmacológicos (mecánicos)

Farmacológicos Mecánicos (no farmacológicos)

1. Pg E1: MISOPROSTOL 1. Sonda de Foley

2. Pg E2: DINOPROSTONA 2. Maniobra de Hamilton

18
 No farmacológicos
Sonda de Foley
⚬ Se coloca a través del canal uterino permeable al dedo hasta el espacio extra
amniótico y se infla.
⚬ Efecto mecánico
⚬ Produce liberación de prostaglandinas
⚬ Debe realizarse la monitorización fetal luego de su colocación
⚬ Permanece colocada de 12 a 24 hs
⚬ Contraindicado en:
- Membranas rotas
- Placenta previa
- Metrorragias

Maniobra de Hamilton
⚬ Es la separación digital por tacto vaginal de la membrana corioamniótica a
nivel del segmento inferior a través del orificio cervical interno. Aumenta la
probabilidad de trabajo de parto en 48 horas, efectuada entre las semanas 38 y
40
⚬ Libera prostaglandinas endógenas y produce dilatación del canal uterino
⚬ No existen efectos adversos pero puede ocasionar molestias durante el
procedimiento y a veces sangrado
⚬ No se asocia a infección materna o neonatal.
A toda paciente susceptible de inducción se le deberá ofrecer la maniobra de
Hamilton con el fin de disminuir la tasa de inducción.

Amniotomía
⚬ Consiste en la rotura artificial de membranas (RAM) o amniorrexis, que se
realiza perforando la membrana corioamniótica a través del CU con un elemento
romo o filoso. Este procedimiento liber prostaglandinas y al apoyar la
presentación sobre el CU se libera oxitocina endógena (reflejo Ferguson)
⚬ Debe realizarse en condiciones de asepsia de la región vulvo-vaginal-perineal y
después de asegurarse una buena vitalidad fetal.

19
 Farmacológicos

Prostaglandinas: Son compuestos endógenos encontrados en el miometrio, la

decidua y las membranas fetales durante el embarazo cuyo precursor es el
ácido araquidónico.
Producen cambios histológicos en el tejido conectivo: disolución del colágeno y
aumento hídrico de la submucosa.
Contraindicaciones relativas:
⚬ Multiparidad (>4)
⚬ Hipersensibilidad de Pg
⚬ Cardiopatía moderada o grave
⚬ Administración simultánea de oxitocina
⚬ Antecedente de cirugía uterina: aumento del riesgo de rotura uterina
⚬ Prueba de tolerancia a las contracciones negativa
⚬ DU pre existente: relativa, principalmente por el riesgo de distocia dinámica

Misoprostol
⚬ Análogo sintético de la Pg E1
- Disolución del colágeno cervical
- Aumento de la proporción hídrica

⚬ Maduración cervical y contracciones

⚬ Fármaco seguro y de bajo costo
⚬ 25 Ug cada 4-6 horas vaginal hasta 3 dosis diarias
⚬ Monitorización posterior a cada dosis
⚬ Riesgos:
- Fiebre
- Náuseas, vómitos y diarrea
- Polisistolia transitoria sin alteración del bienestar fetal
⚬ Contraindicaciones:
- Útero cicatricial
- Alto riesgo de hiperestimulación

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Dinoprostona
⚬ Análogo de la prostaglandina E2
⚬ Dispositivo de liberación prolongada de 10 mg
⚬ Permanece de 12 a 24 horas
⚬ Fácil remoción
⚬ Se aplica oxitocina luego de 30 min
⚬ Tiene mayor costo que el misoprostol
⚬ Requiere conservación en el freezer
⚬ No existe riesgo de hiperestimulación

Prostaglandinas vs Sonda Foley

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Oxitocina: Es un péptido sintetizado en el hipotálamo y almacenado en la
hipófisis posterior. Contiene receptores en miometrio y mama.

⚬ Produce:
- Dinámica uterina
- Expulsión de la leche
- Relajación del músculo liso
- Función antidiurética
- Aumento local de liberación de Prostaglandinas
⚬ V1/2: 3-4 min, concentración estable en plasma en 40 min.
⚬ EV, idealmente en bomba de infusión continua
- No antes de las 6 horas de la última pg
- Ajustable a DU y tono cada 30 min
- No administrar con soluciones hipotónicas

⚬ Complicaciones:
Hiperestimulación uterina:
- Polisistolia (contracciones uterinas cada 2 min o menos)
- Hipertono (en reposo de más de 20 mmHg)
- Riesgo de hipoxia fetal y rotura uterina

⚬ Conducta:
1. Interrumpir oxitocina
2. Poner a la paciente en decúbito lateral izquierdo
3. Administrar un uteroinhibidor

- Rotura uterina: cesárea de urgencia

- Intoxicación hídrica: propiedades antidiarreicas, hiponatremia.

22
 Conducción

Consiste en la intensificación del trabajo de parto, es el proceso por el que se

estimula al útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones luego del inicio espontáneo del trabajo de parto.

Se realiza mediante:
⚬ RAM
⚬ Oxitocina
⚬ Amniorrexis (salvo en presentación alta o riesgo de infecciones, requiere
monitorización)

Conclusiones:

⚬ Cada método tiene ventajas y desventajas, no hay uno superior a otro

⚬ Sin embargo la elección debe ser realizada a medida de la situación clínica de
la paciente, para eso consideramos:
- Edad gestacional
- Paridad
- Antecedentes de cirugías uterinas
- Estado de membranas ovulares
- Estática fetal
- Indicaciones
- La presencia o ausencia de contracciones uterinas espontáneas

23
 Fenómenos activos y pasivos del trabajo de parto
Trabajo de parto: conjunto de fenómenos fisiológicos que, puestos en marcha
conducen a la apertura del cuello uterino, la progresión del feto a través del
conducto cervical y su expulsión al exterior.
⚬ Pueden ser activos cuando hay gasto energético o pasivos cuando no lo hay.

Fenómenos activos:
1. Contracciones uterinas (principal)
2. Pujos
3. Contracción del músculo elevador del ano

Contracciones
⚬ Son involuntarias y dolorosas
⚬ Están dadas por los marcapasos que se encuentran en los cuernos uterinos
⚬ Características:
1. Tono
2. Frecuencia
3. Intensidad
4. Duración
5. Regularidad
6. Ritmo

NO DESENCADENAN UN TRABAJO DE PARTO

24
Pujos

⚬ Maniobra de Valsalva
⚬ Son las contracciones de los músculos respiratorios y abdominales con
descenso del diafragma y a glotis cerrada en el período expulsivo pudiendo ser
espontáneo o dirigidos:
- Espontáneos: Inician cuando la contracción ha elevado la presión
amniótica a un valor promedio de 35 mmHg. Durante cada contracción
uterina se producen 2-6 pujos de 5''
- Dirigidos: Son conducidos por quien atiende el parto. Cuando la glotis está
totalmente cerrada, cada pujo causa una elevación de la presión
toracoabdominal o intrauterina de 50 a 100 mm Hg mayor que cuando la
glotis se mantiene abierta
⚬ Son voluntarios
⚬ Refuerzan la propulsión fetal por aumentar la presión intra abdominal

Contracción del músculo elevador del ano

⚬ Entre cada contracción favorece el ligero ascenso de la presentación
permitiendo el mejor intercambio gaseoso materno-fetal
⚬ Favorece la rotación interna de la presentación
⚬ Favorece la expulsión de la placenta

25
Fenómenos pasivos:
1. Formación del segmento inferior
2. Borramiento y dilatación del cuello
3. Expulsión del tapón mucoso o limos
4. Formación de la bolsa de las aguas
5. Ampliación del canal de parto
6. Fenómenos plásticos del feto

1. Formación del segmento inferior: el segmento inferior es una sección del

útero que reemplaza al istmo uterino después del segundo mes de
embarazo. Se amplía rápidamente durante el trabajo de parto en el que
llega a medir 10 cm. Tiene solo 2 capas musculares (carece de la
plexiforme) a diferencia del cuerpo uterino.
⚬ Zona entre el OCI (orificio cervical inferior) y el anillo de Bandl.
⚬ Se termina adosando al canal cervical formando el conducto cervico
segmentario.
⚬ Empieza a formarse en la semana 8 aproximadamente.
⚬ Localización de histerotomía (en esta capa se hace la incisión)

Al inicio del TDP: el útero se divide en 3 zonas:

- Cuerpo, segmento inferior y cuello .
Las dos últimas regiones, unidas y dilatadas al final del parto, forman el canal
cervico segmentario de Braun.
Durante el curso del parto las dimensiones del SI se modifican: al encajarse la
presentación mide 7 a 10 cm. Cuando la dilatación se completa el SI adquiere
una longitud de unos 12 cm

26
 2. Borramiento y dilatación del cuello uterino: con las contracciones el
cuello uterino va disminuyendo su grosor haciéndose cada vez más
delgado (borramiento) y después ampliando el orificio cervical externo
(dilatación).

⚬ La dilatación no es regular en la unidad de tiempo: hasta la mitad de la

dilatación lo hace más lento y una vez que vence la elasticidad lo hace con más
rapidez. ⅔ del tiempo lo emplea en lograr la mitad de la dilatación

3. Expulsión del tapón mucoso: es la pérdida a través de la vulva de una

sustancia mucosa y espesa de aspecto herrumbroso. Ocupaba el cuello
durante el embarazo. En nulíparas se toma como un signo de inicio de
trabajo de parto en cambio en multíparas puede perder los limos 2 a 3
semanas antes del trabajo de parto.
⚬ Evita infecciones ascendentes.

4. Formación de la bolsa de las aguas: está formada por el amnios y el

corion (membrana corioamniotica).
Al aumentar la presión intra uterina por las contracciones esta membra
protruye hacia el cérvix a través del OCI. Actúa como dilatadora del cuello,
protege del ascenso de gérmenes y el excesivo moldeado del feto en el
parto.

Funciones:
• Barrera contra infecciones
• Impide procidencias del cordón o miembros
• Favorece la dilatación del cuello
• Protege al feto, ya que reparte en forma uniforme las presiones que
se ve sometido el mismo
• Agente excitador de la dinámica uterina por vía refleja
• Lubrica el canal de parto

⚬ 75% de las veces la bolsa de agua se rompe espontáneamente al final de la

dilatación
⚬ Maniobra de Hamilton

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 5. Ampliación del canal de parto: el móvil fetal es propulsado por las
contracciones y pujos descendiendo a través del canal de parto, este se
distiende y amplía la vagina, vulva y periné. Al final del trabajo de parto
ceden los músculos elevadores del ano, isquicoccigeos y se retropulsa el
cóccix.

6. Fenómenos plásticos: la presión de la presentación fetal sobre el cuello y

después su descenso por el canal de parto producen cambios en los
huesos del cráneo fetal favorecida por la elasticidad de los mismos y junto
con las suturas y fontanelas, producen este modelaje que es el
cabalgamiento de los mismos.

Fenómenos intrínsecos:
⚬ Reducción absoluta de los diámetros cefálicos por el reflujo de LCR
⚬ Reducción relativa por plasticidad ósea de la cabeza: cabalgamiento o aumento
de la curvatura del parietal y el temporal.

28
 Monitoreo fetal

Es el registro electrónico continuo de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF),

movimientos fetales espontáneos y en respuesta a las contracciones uterinas
en un corto período de tiempo.

- Sirve para investigar la vitalidad fetal y es un buen método para la

evaluación de la salud fetal.
- Alto VPN pero bajo VPP

Clasificación

1. Monitoreo fetal Anteparto: Non Stress Test (NST) y prueba de tolerancia a

las contracciones
2. Monitoreo fetal intraparto

Factores a valorar:

1. FCF basal: Debe evaluarse durante mínimo 5 minutos porque tiene mucha
variabilidad. La línea de base se determina por la media de la FCF.

- Normal: 110 - 160 lpm

- Taquicardia: >160 lpm
- Bradicardia: <110 lpm

La FCF basal es controlada por el SNA, la respuesta simpática se desarrolla

más temprano que la vagal por lo que la FCF disminuye a medida que
avanza el embarazo.

Taquicardia fetal: Puede ser moderada ( 161-179 lpm) o severa (>180 lpm).
Cuando se mantiene por más de 2 minutos es prolongada, y si se mantiene
por más de 10 minutos es sostenida.
Causas:
- Maternas: fiebre, hipertiroidismo, ansiedad
- Fármacos: betamiméticos, atropina
- Fetales: anemia, infecciones, corioamnionitis
29
Conducta:
1. Intentar un diagnóstico etiológico
2. Decúbito lateral preferentemente izquierdo
3. Buscar signos de SFA

Bradicardia fetal: se lo denomina a < 110 lpm y a todo descenso de 30

latidos o más durante 2 minutos.
Causas:
- Reflejo barorreceptor por elevación de la TA fetal
- Hipoxia
- Hipotermia
- Compresión del cordón, DPNI, convulsiones
- Arritmias, bloqueo completo AV
- Fármacos: anestésicos, betabloqueantes

2. Variabilidad: son fluctuaciones de la FCF de la línea de base (excluyendo

aceleraciones y desaceleraciones), son irregularidades en amplitud y
frecuencia. Para que la variabilidad sea considerada normal debe tener:
- Amplitud > a 5
- > de 3 ciclos por minuto

Puede clasificarse en:

✓ Ausente (indetectable)
✓ Normal: 6 - 25 lpm
✓ Mínima: detectables pero <5 lpm
✓ Marcada: >25 lpm

Causas de variabilidad:
- Fisiológicas: descenso fetal
- Taquicardia
- HTA
- Prematurez ( <35 semanas)
- Medicamentosa
- Anomalía cardíaca congénita
- Anestesia general

30
 - HIPOXIA: la más importante! Se asocia con taquicardia, bradicardia
post taquicardia, desaceleraciones tardías, prolongadas y graves

3. Aceleraciones / Ascensos: elevación brusca de la FC por encima de la línea

de base.
(Lucreshi: Es el aumento transitorio de la FCF en respuesta a movimientos
fetales o contracciones uterinas, es un signo de la vitalidad fetal y esta
debe tener una amplitud y duración determinada para ser considerara
como tal)
✓ EG < 32 semanas: amplitud 10 lpm y duración 10 segundos
✓ EG > 32 semanas: amplitud 15 lpm y duración 15 segundos

4. Desaceleraciones: Es la caída transitoria de la FCF con respecto a la basal,

relacionada o no con la actividad uterina.
✓ Amplitud > 10 lpm y > 15 segundos y < 10 min

Puede ser:
- Leve: < 15 lpm
- Moderada: 15 - 45 lpm
- Severa: > 45 lpm

DECALAGE: intervalo de tiempo entra el acmé de la contracción y el nadir de la

desaceleración. Puede ser temprana menor (< 20 segundos) o tardía ( > 20
segundos)

DIPS 1 ✓ Comienzan con la contracción

Desaceleraciones ✓ Duración y amplitud en espejo, con forma de V
tempranas o ✓Decalage < 20 segundos
cefálicas ✓ No se modifican con las maniobras de reanimación
uterina
✓ Son frecuentes en la segunda mitad del TP, con bolsa
rota y en especial durante el período expulsivo.
✓Se producen por compresión cefálica.
✓ Caída gradual transitoria de la FCF SINCRÓNICA con
contracción uterina.

31
 DIPS 2 ✓ La caída se inicia después de que la contracción
Desaceleraciones uterina alcanzó su acmé
tardías o estasis del ✓Implica un desfase temporal entre el pico de la
espacio contracción y el valle de la desaceleración
intervelloso ✓Forma de U
✓ Decalage > 20 segundos
✓Se produce por hipoxia fetal crónica por insuficiencia
útero placentaria
✓Es un signo patognomónico de sufrimiento fetal
✓Signo de compresión o sufrimiento fetal: DPNI,
hipertonía uterina, hipotensión materna marcada.
✓La aparición de varios DIPS tardíos consecutivos se
acompaña de hipoxia-acidosis metabólica en el feto

DIPS 3 ✓Ocurren en cualquier momento (antes, durante o

Variables o después de la contracción)
umbilicales ✓Duran >15 segundos pero < 2 minutos. Amplitud de
15 seg
✓ Compresión del cordón umbilical a veces provocado
por movimientos fetales o las contracciones uterinas
(pueden aparecer en cualquier monitoreo, no solo los
intraparto)
✓ El descenso brusco se produce por oclusión de la
arteria umbilical
✓ Se clasifica en simple y complicada:
- Simple:
Amplitud < 60 lpm
Duración < 30 seg
Retorno a la FCF basal < 30 seg

- Complicada:
Amplitud > 60 seg
Duración > 30 seg
Retorno a la FCF basal > 30 seg

32
 Conducta ante DIPS 2:
1. DLI
2. O2
3. En caso de hipotensión materna elevación de MMII
4. Tocolisis intraparto
5. Suspender al oxitocina

Desaceleración prolongada: una desaceleración prolongada dura > 2 minutos y <

10 min. Ante esta situación realizar un tacto vaginal descartando procidencia del
cordón.

Patrón sinusoidal: Línea de base en forma de onda lisa con 3-5 ondas por minuto
y que persiste por más de 20 min.
Es un patrón ominoso que se asocia a bienestar fetal incierto o muerte fetal

Monitoreo anteparto
1. Non Stress Test: Evalúa la integridad del SNA de feto.
✓ Forma parte del control prenatal a partir de las 38 semanas en
embarazos de bajo riesgo. Se repite en forma semanal.
✓ Es el estudio de 1ra línea para evaluar el embarazo de alto riesgo y
bienestal fetal.
✓ Se puede interpretar desde la semana 26 pero lo ideal es hacerlo desde
la semana 32.
Duración: 20 minutos (40 minutos repetir monitoreo)

Reactivo No reactivo Insatisfactorio

⚬ Línea de base 110-160 ⚬Taqui o bradicardia fetal ⚬ Interpretación confusa

⚬ Variabilidad normal 6-25
lpm
⚬ No hay descensos
⚬ Ascensos asociados a
movimientos fetales: 2
aceleraciones/10’ con
criterios de reactividad
15x15)
⚬Variabilidad mínima o Ej: defectos en el registro
ausente (pacientes con
⚬Desaceleración o patrón polihidramnios, obesas,
sinusoidal fetos que se mueven
⚬No hay ascensos en un mucho)
trazo de 40-80 min

33
 Si el monitoreo no es reactivo se repite. Cuando tengo un embarazo de
término con 2 monitoreos no reactivos la indicación es hacer:

2. Prueba de tolerancia a las contracciones

El objetivo es:
- Inducir la aparición de 3 contracciones en un período de 10 minutos
y en ese momento evaluar la respuesta de la FCF a las
contracciones.
- Determinar si con las contracciones se producen desaceleraciones
(fundamentalmente DIPS de tipo 2, sufrimiento fetal), detectar los
fetos con bajas reservas de O2 que pueden llegar a presentar
hipoxia y muerte fetal
- Ante un resultado positivo (desaceleraciones tardías en más del 50%
de las contracciones) en un embarazo a término, la conducta es
interrumpir el embarazo mediante una cesárea porque son fetos
que no pueden tolerar el trabajo de parto.

PTC

Positiva: Se constatan Negativa: Si mantiene una línea de

descalereraciones tardía e incluso si base normal sin desaceleraciones
no se logró las tres contracciones en
10 minutos.

Contraindicaciones: cesárea anterior o cicatrices uterinas, hemorragias de la

segunda mitad, gestaciones múltiples, polihidramnios, RPM, incompetencia
itsmico-cervical. Embarazos pretérmino.

34
 Monitoreo intraparto
⚬ Auscultación intermitente: se puede hacer en pacientes de bajo riesgo. Por lo
menos debe haber un registro donde captamos la contracción para ver cómo
responde el feto a las mismas.

⚬ Auscultación continua: Conectamos a la paciente al monitor durante todo el

TP.

✓Normal: NST reactivo, aunque podría haber desaceleraciones (Dips tipo 1

pueden aparecer en el TP, sin un descenso de la FCF basal muy amplio). Si no hay
aceleraciones, pero la línea de base es normal,
la variabilidad moderada y ausencia de desaceleraciones, se considera que el
monitoreo intraparto está bien.

✓Sospechoso: alteraciones de la FCF basal (taqui o bradicardia por más de 20’).

Alteraciones de la variabilidad (mínima o marcada por más de 40’). Presencia de
desaceleraciones variables. Desaceleraciones tardías en menos del 50% de las
contracciones durante un período de 30 minutos.

✓Patológico: bradicardia, especialmente en presencia de variabilidad mínima.

Desaceleraciones variables graves (>60 seg x 60 lpm) frecuentes asociadas a
variabilidad mínima o indetectable y/o alza compensatoria. Desaceleraciones
tardías recurrentes, especialmente asociadas a variabilidad mínima. Patrón
sinusoidal con amplitud de 10 lpm por más de 10’. Desaceleración prolongada
repetida.

35
 Distocias
⚬ Se define como la existencia de alguna dificultad en la evolución del trabajo de
parto. Estás pueden ser de 3 tipos:

1. Dinámicas: alteraciones en los patrones de contractilidad uterina que no

permiten el desarrollo del triple gradiente descendente
2. Óseas: alteraciones en la conformación de la pelvis materna, pueden ser
congénitas o adquiridas
3. Fetal: presencia de alguna modificación en la variedad de presentación,
que se supone una dificultad en la evolución del trabajo de parto

Distocias dinámicas
Las contracciones uterinas normales se llevan a cabo por la presencia del triple
gradiente descendente (TGD) el cual logra la progresión de la presentación
durante el trabajo de parto. El triple gradiente descendente se caracterizado por:

⚬ Inicio en el fondo del útero: propagación descendente de la onda contráctil,

a partir del marcapaso ubicado en cada cuerno uterino, siendo el derecho
generalmente el dominante
⚬ Mayor duración en el fondo del útero
⚬ Mayor intensidad en el fondo del útero

El marcapasos del TGD se encuentra a nivel de los cuernos uterinos. La onda

despolarizante difunde de forma descendente con duración de la fase sistólica e
intensidad mayor en la zona fúndica.

Características de la dinámica uterina normal

⚬ Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos
⚬ Tono basal: presión más baja entre contracciones
⚬ Intensidad: aumento de la presión uterina causada por la contracción
⚬ Intervalo: tiempo entre dos vértices de dos contracciones
⚬ Actividad uterina: actividad por frecuencia

36
 Tono basal: 8-12 mmHg

Valores Intensidad: 20-50 mmHg

normales Frecuencia: 2 a 5 cada 10 minutos

Intervalo: 2 y 4 minutos

Fenómenos fisiológicos involucrados en la contracción uterina

37
Hormonas involucradas

1. Estrógenos: responsables de la síntesis de miosina durante la gestación,

también elevan el potencial de membrana haciendo la contracción más
eficaz
2. Progesterona: efecto contrario a los estrógenos, favorecen la relajación
uterina
3. Prostaglandinas: favorecen la permeabilidad de la membrana al Ca+
4. Oxitocina: fundamentalmente favorecen el transporte de Ca+ a la
membrana celular (favorece la contracción). Presenta una vida ½ muy
corta.

La contracción uterina se da por 3 eventos:

- Despolarización de las membranas

- Liberación de Ca+
- Desplazamiento de las proteínas contráctiles

Evaluación de la dinámica uterina

1. Palpación manual: 20 mmHg se perciben pero con 25 mmHg son

dolorosas aunque la pared aún es depresible, a los 40 mmHg la pared deja
de ser depresible.
2. Tocografía externa: utilizando el transductor el cual se sitúa en el fondo
uterino. Este transductor es sensible a los cambios del diámetro
anteroposterior del abdomen materno, que son promovidos por los
cambios de la forma uterina y el desplazamiento anterior que sufre el
útero en cada contracción, promovido por el acortamiento de los
ligamentos redondos. Es un método no invasivo que determina
exactamente la frecuencia contráctil.
3. Tocografía interna: introduce medidores de presión en la cavidad uterina,
en la mayoría de las ocasiones de localización intraamniotica.
Los instrumentos son catéteres llenos de fluido, que transmiten la presión
a una cámara externa donde se realiza la conversión de forma electrónica,
o bien catéteres con el elemento sensible en su extremo que realiza dicha
medición. La tocografía interna permite una correcta medición de las
presiones intrauterinas, tanto de la frecuencia y duración como la
intensidad, aunque introduce el problema de la invasión de la cavidad
amniótica

38
 Distocias dinámicas: se define a toda situación en la cual no se de el TGD el
cual no logrará la adecuada progresión del trabajo de parto.

Hipodinamias
⚬ Disminución del número de contracciones en 10 minutos, su intensidad o
ambos.
⚬ BRADISISTOLIA: <2 contracciones en 10’ o en 20’’
⚬ HIPOSISTOLIA: < 20 mmHg
⚬ El TGD está conservado
⚬ Pueden ser primarias o secundarias.

Primarias ⚬ Úteros biológicamente Causas:

patológicos
⚬ La normosistolia (que suele
conseguirse durante la fase
activa del parto) no se
consigue en ningún momento
⚬ Bradisistolia o hiposistolia
1. Desconocida
2. Funcional: inhibición psicógena,
inhibición refleja
3. Mecánica: Falta en la formación de la
bolsa de las aguas, falta de apoyo en la
presentación fetal, hipoplasia del músculo
uterino, procesos regresivos o
degenerativos del miometrio,
sobredistensión uterina

Secundarias ⚬ Precedidas de una dinámica Lucha contra un obstáculo que lleva al

normal o hiperdinamia, agotamiento uterino.
producto del agotamiento Ej: mioma cervical, cuello cicatrizal,
funcional espasmo, desproporción pélvico fetal,
39
 ⚬ Mayor dilatación, el tdp se presentación anormal, estrechez
detiene en el 3er tiempo. pelviana, ocupamiento rectal
⚬ dx: tacto vaginal

Diagnóstico: tocómetro + palpación abdominal por 10 min

Clínica:
✓ Contracciones espaciadas
✓ Dolor escaso o nulo
✓Intensidad de las contracciones disminuídas
✓ Tumor sero sanguíneo: escaso o nulo
✓ Evolución lenta del trabajo de parto
✓ Riesgo elevado de agotamiento materno

Riesgo de preparto prolongado, sufrimiento fetal y hemorragia postparto

Tratamiento: según etiología

✓ Evacuar recto y vejiga
✓ Maniobra de Hamilton
✓ Amniotomía artificial: evacuación lenta y monitorizada de LA
✓ Conducción del trabajo de parto
✓ Si fracasa la conducción realizar cesárea

Hiperdinamias
⚬ Es el aumento del número de contracciones evaluadas en un período de 10
minutos, su intensidad o ambos.
⚬ POLISISTOLIA: > 5 contracciones en 10’
⚬ HIPERSISTOLIA: >50 mmHg
⚬ HIPERTONÍA: Leve (13-20 mmHg), moderada (21-30 mmHg) grave (> 30
mmHg)

40
Primarias ⚬ Hiperfunción de los mediadores Causas:
bioquímicos del miometrio o muchos - Útero vigoroso
receptores - Aumento de
⚬ Aumento de la excitabilidad de la fibra receptores de
muscular uterina por sobredistensión oxitocina
de la misma (embarazos múltiples, - Iatrogénica
polihidramnios)

Secundarias ⚬ Obstáculos mecánicos que generan Causa: Lucha contra un

dinámica de lucha que trata de vencer obstáculo
al obstáculo
⚬ Iatrogenia: pasarse con la oxitocina o
con las Pg

Tratamiento
✓ Iatrogénica: retirar oxitocina
✓ Obstructiva: solucionar obstáculo
✓ Maniobras de reanimación intrauterina: DLI + oxígeno + útero inhibición
✓ Amniotomía
✓ Antiespasmódicos: Meperidina
✓ Anestesia
✓ Forceps (si el feto está en 3er o 4to plano)
✓ Cesárea (si está el feto está en 1ro o 2do plano)

41
Hipertonía: Fenómeno dinámico más grave

Clínica:
✓ Dolor intenso
✓ Paciente muy agitada
✓ Contracciones muy seguidas
✓ Evolución rápida del trabajo de parto
✓ RIESGO DE SUFRIMIENTO FETAL, desgarro cervical y vaginal, DPPNI y atonía
uterina

42
Tratamiento:
✓ Retirar oxitocina
✓ Útero inhibición
✓ Si DPPNI: Finalización del embarazo
✓ Si polihidramnios o embarazo gemelar: amniotomía
✓ Si localizadas: antiespasmódicos
✓ Cesárea abdominal

Hiperdinamia hipertónica: conocida también como tétanos uterino. Se

caracteriza por presentar un dolor intenso y continuo en el hipogastrio y región
sacra + SFA + gran sensibilidad uterina. Cursa con alto riesgo de DPPNI.
Tratamiento:
- Maniobras de recuperación intrauterina
- Fórceps o cesárea abdominal

Sme de Bandl Frommel Pinard:

⚬ Lucha de contracción por un obstáculo con riesgo inminente de ruptura
uterina
⚬ Baja frecuencia
⚬ Signo de Bandl: se palpa anillo en la proximidad del ombligo
⚬ Signo de Frommel: se palpan ligamentos redondos tensos
⚬ Signo de Pinard: edema del cuello y región vulvovaginal + pequeña pérdida
hemática oscura
⚬ Feto expuesto a anoxia y muerte

Contractura: proceso final de lucha contra el obstáculo en el cual:

- Desaparece el dolor espontáneo o provocado
- No se percibe contracción ni relajación
- Útero duro leñoso
- Auscultación fetal negativa
- No responde a uteroinhibidores ni anestésicos
Requiere un tratamiento profiláctico y cesárea.
43
 Diagnósticos diferenciales

Hipertonía hipertónica Contractura

⚬ Dolor exagerado ⚬ Ausencia de dolor

⚬ Marcha de parto acelerada ⚬ Marcha de parto detenida
⚬ Mejora con anestesia profunda ⚬ No responde a la anestesia profunda

Alteraciones en la coordinación
1. Inversión del triple gradiente
2. Incoordinación
3. Anillos de contracción
4. Distocia cervical pasiva

1. Inversión del triple gradiente

2. Incoordinación uterina
⚬ Primer grado: interferencia entre lo dos marcapasos ya que poseen ritmos
diferentes por ende trabajan de forma asincrónica
⚬ Segundo grado o fibrilación uterina: útero dividido en muchas zonas que se
contraen de forma independiente y asincrónica. El hecho que las distintas zonas
no alcances simultáneamente el periodo de relajación mantiene el tono elevado
Lucreshi: Activación simultánea de dos más marcapasos generando una
inadecuada propagación de la onda despolarizante.
Causas: desproporción pélvico cefálica o ansiedad materna.
Tratamiento: betamiméticos a dosis bajas para inhibir los secundarios.

3. Anillos de contracción

44
⚬ Única distocia que vemos en el puerperio.
⚬ Zonas anulares que se contraen con distinto ritmo e intensidad, generalmente
se dan en el segmento inferior (anillos de Bandl) y en el OCI
⚬ Pueden ser totales o parciales (hiperdinamias hipertónicas)
⚬ Tratamiento: antiespasmódicos, epidural

4. Distocia cervical pasiva

⚬ El cuello no dilata
⚬ Causa: idiopática o cicatrices cervicales
⚬ Tratamiento: cesárea

45
 Alumbramiento y puerperio
Alumbramiento normal
Tercer período del trabajo de parto
⚬ Período comprendido entre el nacimiento y expulsión de la placenta, donde la
placenta se separa de su inserción y se expulsa junto con las membranas
ovulares.

Comprende 4 etapas:
1. Desprendimiento de la placenta: contracciones uterina, formación del
hematoma
2. Desprendimiento de las membranas ovulares
3. Descenso
4. Expulsión

Cuando se produce en nacimiento el útero se retrae y hay fuerte contracción de

rítmicas (CON MENOR INTENSIDAD QUE LAS DEL PERÍODO EXPULSIVO)
responsables del desprendimiento de la placenta
Hay rotura de vasos durante el desprendimiento que producen un hematoma
inter uteroplacentario, cuyo crecimiento intensifica el proceso de
desprendimiento.

Período:
- Normal: 10 minutos luego de la expulsión fetal
- Prolongado: 10-30 minutos
- Retención placentaria: > 30 minutos

1.Desprendimiento de placenta
⚬ Contracciones uterinas (después de la 1ra o 2da contracción uterina
posta expulsión fetal)
⚬ Acortamiento del sector de inserción placentaria
⚬ Desgarro de trabéculas y vasos
⚬ Formación de hematoma retroplacentario

Mecanismos de desprendimiento:
- Baudelocque-Schultze (85%): la placenta comienza a desprenderse en el
centro de la zona de su inserción, se forma un hematoma retroplacentario
que se elimina luego de la expulsión de la placenta. Primero se expulsa la
46
 placenta por su cara fetal y luego se produce el sangrado.
- Baudelocque-Ducan (15%): La placenta comienza a desprenderse por el
borde de su inserción. El sangrado es precoz (el hematoma
retroplacentario aparece antes) y la placenta se expulsa después
presentando su cara materna.

Clampeo oportuno del cordón:

- 1 a 3 min
- Pasaje de 80 a 100 ml de sangre
- Menor prevalencia de anemia neonatal en el primer año de vida
- Sin impacto en la madre
- CI: Rh negativo, circular de cordón ajustada al cuello, SFA, parto
pretérmino

Signos que indican desprendimiento

⚬ Reaparición de dolores por contracciones del desprendimiento
⚬ Salida de sangre por genitales externos
⚬ Descenso > 10 cm de la pinza de hemostasia colocada en el cordón luego de
la expulsión fetal (signo de Ahfeld)
⚬ Ausencia del ascenso del cordón al elevar el útero a través de la pared
abdominal (signo de Kustner)
⚬ Sensación negativa al palpar por el abdomen el fondo uterino y traccionar el
cordón (signo de Fabre o del pescador)

2.Desprendimiento de membranas:
⚬ Cuando la placenta comienza a descender por las contracciones uterinas y por
su propio peso se completa el desprendimiento de membranas
⚬ El desprendimiento de membranas se produce a nivel de la decidua, quedando
una parte de ella en el útero, a partir de la cual se regenera el endometrio.

3.Descenso placentario:
⚬ Se produce cuando la placenta está totalmente desprendida
⚬ Se produce por:
- Hematoma retroplacentario
- Contracciones uterinas
- El peso placentario y anexos
- Gravedad
⚬ La retracción uterina comprime los vasos del miometrio: ligadura vivas de
Pinard (principal mecanismo de hemostasia post desprendimiento)
47
 4.Expulsión de la placenta y anexos:
⚬ Se produce por:
- Contracciones uterinas
- Hematoma retroplacentario
- Prensa abdominal de la mujer.

Maniobra de Dublín: para la expulsión placentaria. Se toma la placenta con

ambas manos y se realizan movimientos rotatorios sobre su propio eje dejándola
caer por su propio peso

Retracción uterina: globo de seguridad de Pinard

⚬ Inmediatamente después del parto el útero se retrae por las contracciones del
miometrio, situándose a nivel umbilical.
⚬ Levemente desplazado hacia la derecha
⚬ Consistencia leñosa
⚬ Esta retracción controla el sangrado uterino por contracción de vasos:
hemostasia perfecta

Manejo del alumbramiento

⚬ Manejo expectante: No hay intervención (60 min)
⚬ Manejo activo: intervenciones que facilitan la salida de la placenta
- Administración de oxitocina
- Tracción manual controlada del cordón umbilical
- Presión simultánea ejercida desde el abdomen sobre el fondo uterino
Ventajas:
- Disminución de la pérdida de sangre en un 60%
- Menor número de anemias y transfusiones
- Menor necesidad de uterotónicos
- Sin aumento de las complicaciones
⚬ Manual

Alumbramiento Patológico

Se presentan 3 fenómenos:
1. Retención placentaria total o parcial
2. Atonía uterina
3. Inversión aguda del útero
Retención placentaria

48
Se produce cuando hay falta de la expulsión de la placenta (ya sea total o parcial)
luego de 30 minutos de la salida fetal.
Factores de riesgos: antecedentes de placenta retenida en embarazos previos,
sobredistensión uterina (gemelar, macrosomía, polihidramnios) trabajo de parto
prolongado, cicatrices uterinas.
⚬ Causas:
- Anillos de contracción
- Atonía uterina
- Adherencias placentarias

Retención parcial de restos placentarios y membranas: requiere un examen

minucioso de la placenta luego del alumbramiento. Se produce por ausencia de
contracción uterina, hemorragias
Tratamiento: repaso de cavidad con cureta de Pinard.

Anillos de contracción
Contractura de una zona circular del útero
La placenta se encuentra desprendida parcialmente y retenida por encima del
anillo, lo que impide que el útero se retraiga y comprima los vasos:
HEMORRAGIA.
⚬ Clínica:
- Útero no retraído y sangrado
- Diagnóstico tacto uterino
Tratamiento: Alumbramiento manual

Encarcelamiento: contracción del anillo a nivel del segmento, con retención total
o parcial de la placenta
49
Encastillamiento: anillo de contracción corporal con retención total de la
placental
Encasillamiento: anillo de contracción corporal con retención parcial de la
placenta

Atonía uterina
No se produce la contracción uterina posterior al alumbramiento. Actividad
contráctil insuficiente. Es la causa más común de HPP.
Causas:
⚬ Abuso de drogas sedantes ⚬ Parto prolongado
⚬ Malformaciones congénitas ⚬ Infección amniotica
⚬ Polihidramnios, embarazo gemelar ⚬ Miomatosis
⚬ Obesidad

Clínica:
✓ Ausencia del dolor característico que anuncia el desprendimiento de la
placenta
✓ Disminución de la consistencia del útero
✓ Aumento del volumen del útero por acumulación de sangre en su interior
✓ Hemorragia (si la placenta está totalmente adherida este signo no se ve)

Tratamiento:
✓ Masaje uterino
✓ Farmacológico: oxitocina, metilergonovina, carbetocina
✓ Mecánico: colocación del balón de Bakri
✓ Quirúrgico: sutura de B-Linch, histerectomía.

Adherencias placentarias: trastornos de la placentación. La placenta se implanta

sobre una decidua defectuosa o ausente (por inflamación o traumatismo) por lo
50
que la vellosidad corial crece poniendose en contacto con la pared muscular
uterina
NO HAY PLANO DE CLIVAJE FORMADO POR LA DECIDUA, que es necesario para
que la separación se produzca. Es una complicación obstétrica potencialmente
catastrófica para la madre.

- PLACENTA ACRETA: las vellosidades llegan al miometrio pero no lo

invaden.
- PLACENTA INCRETA: las vellosidades penetran miometrio pero no lo
atraviesan.
- PLACENTA PERCRETA: las vellosidades llegan a la serosa.

Factores de riesgo: la placenta previa, antecedentes de cesáreas previas, cirugías

uterinas y legrados, el síndrome de Asherman, miomas submucosos, la
multiparidad y la edad materna avanzada.
TRATAMIENTO: Histerectomía.

Inversión uterina
⚬ Invaginación del útero
⚬ Infrecuente PERO MUY GRAVE
⚬ Causa: implantación de la placenta en el fundus del cordón umbilical
- Parcial: asintomática, sólo se evidencia por tacto vaginal
- Total: Shock (dolor agudo en hipogastrio, no se palpa el útero y se
evidencia la inversión en vagina)
⚬ Si la placenta está desprendida hay hemorragia
⚬ Tratamiento:
- Manejo del shock
- Corregir la inversión a través de la vagina con anestesia
- Si no responde hacer cirugía por vía abdominal

Puerperio
⚬ Período de tiempo que corresponde desde que se expulsa la placenta hasta las
siguientes 6 semanas.
Se ve una regresión paulatina de las modificaciones gravídicas
⚬ Clasificación:
- Puerperio inmediato: < 24 hs
- Puerperio mediato: de 24 hs a 10 días
- Puerperio alejado: de 10 a 42 días
- Puerperio tardío: de 43 a 365 días.

51
 Puerperio inmediato: internación conjunta - las dos primeras horas son las de
mayor riesgo de hemorragia post parto (controlar en sala de recuperación) –
Aumento de la TAX con la secreción láctea – abundante excreción de orina –
entuertos – loquios hemáticos – mamas turgentes con aumento de la red
venosa, iniciar amamantamiento dentro de la primer hora de vida –
deambulación precoz – charlar sobre planificación familiar.
Puerperio mediato: loquios serosanguinolentos – primero control del
puerperio a los 10 días. Completar el calendario de vacunación.
Puerperio alejado: día 12 el útero se hace intrapelvico – día 14 OCI cerrado.
Puerperio tardío: a los 30 días segundo control de puerperio.

Puerperio patológico
⚬ Endometritis: infección polimicrobiana por vía ascendente. Más
frecuentemente se ve post cesárea.
Lo más frecuente es que se manifieste de 24-48 hs con: fiebre, taquicardia,
escalofríos, dolor en hipogastrio, útero blando, loquios abundantes,
achocolatados y más tarde purulentos y fétidos.
Dx: los GB pueden estar altos en un puerperio normal.
Tratamiento: uterorretractores + antibiótico terapia EV (mínimo 48hs) +
analgesia.
- Ceftriaxona + metronidazol
- Clindamicina + gentamicina

⚬ Infección de heridas: por una cesárea (lo más frecuente) o una episiotomía
(raro).
Tratamiento: depende del grado de infección.
- Herida eritematosa: cefalexina
- Herida con secreción purulenta, maloliente (posibles anaerobios):
clindamicina.

⚬ Mastitis puerperal: inflamación de la gl mamaria (con o sin infección), es más

frecuente en las primeras 12 semanas, producida por estasis de la leche
Tratamiento: consejería sobre lactancia, vaciamiento eficaz, analgesia y
antibioticoterapia si:
- cultivos positivos
- síntomas graves desde el inicio

52
 - grietas en el pezón
- síntomas que no mejoran luego de 24-48 hs
Cefalexina, amoxicilina o clindamicina

⚬ Absceso mamario: generalmente es una complicación de la mastitis.

Área fluctuante y/o cambios en la coloración
Tratamiento: Iguales medidas con interrupción de la lactancia y posible drenaje
quirúrgico. Antibioticoterapia EV con clindamicina por 14 días.

53
 Cefálica de vértice
⚬ Es el conjunto de movimientos progresivos que efectúa el feto durante su
pasaje a través del conducto genital. Para esto se acomoda a los distintos ejes y
diámetros de la pelvis de tal manera que sus segmentos más voluminosos logren
coincidir con los diámetros más amplios del canal, desarrollando su mecanismo
con una secuencia ordenada de movimientos que se agrupan en 6 tiempos.
1. Acomodación al estrecho superior
2. Descenso y encaje
3. Acomodación al estrecho inferior
4. Desprendimiento de la cabeza
5. Rotación externa de la cabeza y acomodación al estrecho superior de los
hombros
6. Desprendimiento de los hombros

Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior

El feto se encuentra por encima del estrecho superior en una actitud
INDIFERENTE en un diámetro occipitofrontal

Entonces el feto se acomoda por dos mecanismos: LA FLEXIÓN y LA

54
ORIENTACIÓN
Se orienta haciendo coincidir el mayor diámetro de la presentación con el mayor
de la pelvis, se orienta en el oblicuo izquierdo.

Sobre la flexión ocurre a través de las contracciones uterinas que actúan sobre la
columna vertebral del feto, la presión ejercida actúa sobre la articulación del
cráneo con la columna (la articulación occipitoatloidea) esto ofrece dos brazos
de palancas, uno largo (brazo frontal) y uno corto (brazo occipital) al chocar la
cabeza contra el estrecho superior se aplica la ley de las palancas y así cedería el
brazo más largo, ya que tiene menos resistencia y se producirá la flexión de la
cabeza reduciendo así el diámetro occipito frontal de 12 cm por el
suboccipitofrontal de 10.5 cm

Segundo tiempo: Descenso y encaje

⚬ A medida que va descendiendo en el mismo diámetro en el que se había
orientado, la cabeza disminuye todavía más sus diámetros y gracias a sus
fontanelas y suturas, sus huesos cabalgan y achican todavía más sus diámetros y
al concluir el primer tiempo, la cabeza termina su flexión adoptando la
presentación en el diámetro suboccipitobregmático de 9.5 cm el cual es más
favorable para desarrollar el trabajo de parto.
Puede descender en 2 formas:
- SINCLITICA: Donde los parietales lo hacen al mismo tiempo
- ASINCLITICA: Donde un parietal desciende antes que el otro

Desciende hasta que se considera que la presentación está ENCAJADA, cuando el

diámetro biparietal (o sea ambos parietales) paso el 2do plano de hodge
presentando en este momento el punto más declive en el 3er plano

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior mediante la rotación interna

⚬ El feto produce una rotación interna a 45 grados para hacer coincidir su
facilimun de flexión con la curvatura del canal (rota de occipito iliaca izq anterior
a occipito púbica y coloca el occipucio directamente en relación con el pubis este
movimiento se explica por la LEY DE SELLHEIM)

55
Cuarto tiempo: Desprendimiento
⚬ El feto utiliza el pubis como punto de apoyo para realizar el movimiento de
extensión, (coincide el punto de mayor flexibilidad con el eje del canal del parto)
Una vez que extiende la cabeza el feto realiza la retropulsión del coxis y aumenta
el diámetro coccidio subpubiano y puede atravesar la pelvis y aparecen por la
vulva el bregma, la frente, la cara y el mentón y se desprende la cabeza

Quinto tiempo: Rotación externa de la cabeza y acomodación al estrecho inferior

de los hombros
⚬ Al salir la cabeza fetal al exterior, tiende a volver a colocarse igual a como
estaba al comienzo del trabajo de parto. De esta manera lleva el occipital a
izquierda o derecha dependiendo cual fue el diámetro elegido en el primer
tiempo y a su vez esa rotación de la cabeza permite que los hombros hagan su
tercer tiempo, es decir la rotación interna, acomodando su diámetro favorable,
el biacromial, en el diámetro favorable de la pelvis, el anteroposterior

Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros

⚬ Se realiza de la siguiente manera, los hombros están en el anteroposterior de
la pelvis, por lo tanto el hombro anterior se encaja debajo del subpubis y hace
bisagra para que de esta forma se pueda desprender el hombro posterior,
barriendo el periné, que es la parte más blanca y la que menos resistencia opone
y por último se desprende el hombro anterior.

56
 Hipertensión en el embarazo
Definicion: Tensión arterial sistólica de 140 mmHg o más y / o Tensión arterial
diastólica de 90 mmHg o más en por lo menos dos controles separados por 6
horas en el transcurso de una semana
⚬ Es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal en el
mundo. Es la patología que más frecuentemente complica la gestación (aprox
10% de los embarazos)

Consideraciones previas:
No fumar, no beber café, no comer, no hacer ejercicio = Por lo menos 30 min
antes de la toma de TA,descansar 5 antes, ambiente templado silencioso, evitar o
registrar el uso de medicamentos que pueden elevar la tensión arterial

Procedimiento de la toma de la TA
- Sentado
- Espalda apoyada
- Piernas descruzadas
- Pies bien puestos en el suelo
- El brazo descansando en la mesa por encima de la cintura con la flexión
del codo a nivel del corazón

Trastornos hipertensivos del embarazo

Clasificación
1. Hipertensión Crónica (Preexistente)
2. Hipertensión gestacional (Inducida por el embarazo)
3. Preeclampsia (HIE + proteinuria)
4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta
5. Eclampsia (Presencia de convulsiones, coma)
6. Síndrome HELLP (complicación de los cuadros severos de hipertensión)

1. HTA crónica
Pacientes con hipertensión previa conocida o diagnóstico durante las primeras
20 semanas de gestación o que permanece hipertensa pasadas las 12 semanas
postparto
⚬ Signos sugestivos de HTA crónica:
✓ Fondo de ojo con alteraciones vasculares

57
✓ Hipertrofia de ventrículo izquierdo evidenciado por ECG
✓ Nefropatías
✓ Presencia de otras patologías médicas que llevan a la HTA
✓ Multiparidad con antecedentes de HTA en los embarazos anteriores

2. HTA gestacional (inducida por el parto)

Paciente que comienza con cifras tensionales elevadas luego de las 20 semanas
de gestación que recupera las cifras tensionales normales antes de las 12
semanas postparto

3. Preeclampsia
HTA diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y proteinuria ≥ 300
mg/24 horas (parámetro no necesario de acuerdo a las actuales normas del
ACOG), en una paciente previamente normotensa.
La lesión es multisistémica comprometiendo, placenta, riñón, hígado, cerebro, y
otros órganos.
- Preeclampsia leve: TA mayor o igual a 140/90 con proteinuria entre 300 y
500 mg/24 hs
- Preeclampsia grave: Detección de cifras tensionales iguales o mayores a
160/110 mmHg o aun con valores tensionales menores, pero asociados a
uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos
de daño endotelial en órgano blanco):
Proteinuria >5g/24 hs.
Alteraciones hepáticas: Aumento de transaminasas.
Epigastralgia persistente
náuseas/vómitos
Dolor en cuadrante superior en el abdomen
Alteraciones hematológicas: Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3 )
Hemólisis
CID (Coagulación Intravascular Diseminada)
Alteraciones de función renal: Creatinina sérica >0,9 mg. /dl.
Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
Alteraciones neurológicas: Hiperreflexia tendinosa
Cefalea persistente
Híper excitabilidad psicomotriz
Alteración del sensorio-Confusión
Alteraciones visuales: Visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia
Restricción del crecimiento intrauterino / Oligoamnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas)

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Fisiopatología: Respuesta inmunológica anormal materna en relación a la
invasión trofoblástica
Activación de la cascada de coagulación, agregación plaquetaria y aumento de
las resistencias periféricas

Factores de riesgo: Nuliparidad, embarazo múltiple, preeclampsia en gestación

previa, DBT pregestacional y gestacional, enfermedades autoinmunes y
trombofilia, BMI mayor a 30, edad mayor a 35 años, enfermedad renal, tecnica
de reproduccion asistida, periodos intergenésicos largos

4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA

SOBREIMPUESTA
Aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o aumento brusco de valores
ya conocidos de proteinurias previas, o agravamiento de cifras tensionales o
aparición de sme de hellp en una paciente con HTA previa.
Controles obstetricia de px hipertensas:
➔ Control estricto de TA, peso corporal y edemas
➔ Medición de altura uterina
➔ Control de mov fetales
➔ Evaluación de salud fetal, control de salud materna
➔ Complicaciones maternas
➔ Eclampsia, síndrome de hellp, CID, DPPNI, encefalopatía hipertensiva, edema
agudo de pulmón
➔ Complicaciones fetoneonatales
➔ Prematuridad, desprendimiento de la placenta normoinserta, restricción de
crecimiento intrauterino, muerte fetal

Método de screening de PE sem 11-14

★ Factores de riesgo maternos
★ Medición de la PAM
★ Bioquímica: Factor de crecimiento placentario o PLGF (proteína sintetizada
por el trofoblasto, la PE está asociada a niveles bajos, es el mejor marcador bq
para detección precoz) Y PAPP-A (metaloproteinasa sintetizada por el
trofoblasto, la PE está asociada con valores menores, no es útil como marcador
ya que tiene baja tasa de predicción)
★ IP de las arterias uterinas (buen método para evaluar invasión trofoblástica)

Prevención:
59
En pacientes con alto riesgo de PE: ASPIRINA indicado antes de la semana hasta
la 35. Dosis 75-100 mg x noche

Tratamiento ambulatorio HTA LEVE O MODERADA

➔ Reposo en DLI (mejora el retorno venoso y disminuye la resistencia periférica)
TTO FARMACOLÓGICO en HTA moderada o severa Control semanal con
laboratorio, ecografía, estudios de vitalidad fetal.
➔ Indicar signos de alarma

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AMBULATORIO

➔ Labetalol (bloqueante no selectivo alfa y beta): 200 mg c/12 hs, pudiendo
aumentar a 800 mg c/8-12 hs. Produce disminución de la resistencia vascular
periférica.
Si con dosis máximas de Labetalol no se obtiene resultado, combinar con
Nifedipina VO
•NIFEDIPINA (bloqueante de los canales de calcio): 10-40 mg/día en 1 a 2 dosis
de liberación lenta
•ALFAMETILDOPA (agonista alfa central, no disminuye el flujo placentario,
comienza a actuar a las 6 horas): 500 a 2000 mg/ día en 2 a 4 dosis

Drogas CI durante el embarazo: IECA, diuréticos, clonidina en primer trimestre,

nifedipina en primer trimestre, nitroprusiato de sodio

TRATAMIENTO DEFINITIVO ➔ INTERRUPCIÓN

Indicaciones para la interrupción del embarazo en la preeclampsia

FETALES MATERNAS
⚬ Compromiso de salud fetal ⚬ Alteración de fx hepática o renal
⚬ RCIU severo ⚬ DPPNI
⚬ Oligoamnios severo ⚬ Cefalea persistente
⚬ Doppler patológico ⚬ Alteraciones visuales
⚬ Dolor epigrastico/hipocon der
⚬ Náuseas y vómitos
⚬ Fracaso en el tto farmacológico
⚬ Eclampsia

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
60
Elevación brusca de las cifras tensionales Presencia de signos y/o síntomas de
eclampsismo
El objetivo es prevenir las complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares
maternas

Signos y síntomas de eclampsismo

✓ Cefalea occipital persistente
✓ Visión borrosa, escotomas o fotopsias
✓Acúfenos, Náuseas y vómitos, epigastralgia, hiperreflexia, movimientos
involuntarios, confusión

Drogas antihipertensivas
•Labetalol: comenzar con 20 mg IV en bolo lento. De ser necesario repetir
duplicando la dosis: 40 mg a los 15’.
Si persiste, duplicar la dosis: 80 mg. Si continúa, repetir dosis anterior: 80 mg.
Dosis máxima: 300 mg
•Nifedipina: De 10 a 40 mg ORAL
•Hidralazina: De 5 a 40 mg IV cada 6 hs ( es más hipotensora, mayor morbilidad
maternofetal) y Clonidina

Síndromes asociados
ECLAMPSIA Y HELLP
5. ECLAMPSIA
Desarrollo de convulsiones tónico clónicas generalizadas y/o de coma
inexplicado en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no
atribuible a otras patologías.
Tratamiento de la eclampsia
● Evitar lesiones maternas, vía aérea permeable y administración de 02,
colocar sonda vesical para medir diuresis, administrar antihipertensivos,
lab seriado, interrupción del embarazo
● SULFATO DE MAGNESIO: Bloquea los receptores NMDA, estabilizante de
membrana, favorece vasodilatación cerebral, disminuye riesgo de
recurrencia de convulsiones y disminuye morbimortalidad materna. Se
administra IV. En dosis de ataque y luego mantenimiento

61
MONITOREO CLÍNICO:
● Reflejo rotuliano presente (control cada 30’)
● Frecuencia respiratoria mayor a 16x’ (control cada 30’)
● Gasto urinario mayor a 100ml en las últimas 4hs

CUALQUIER ALTERACIÓN DE LOS PARÁMETROS ANTERIORES INDICAN

SOSPECHA DE INTOXICACIÓN POR SULFATO, YA QUE EL NIVEL TERAPÉUTICO
SE ENCUENTRA CERCA DE LOS NIVELES DE TOXICIDAD

Antídoto: Gluconato de calcio

6. SÍNDROME HELLP
Grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis, disfunción
hepática y trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos
de hipertensión en el embarazo.
Síntomas más frecuentes del síndrome de hellp
✓ Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
✓ Náuseas y vómitos
✓ Malestar general

LABORATORIO:
● Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos (por frotis)
● Bilirrubina mayor a 1,2
● LDH mayor a 600
● GOAT mayor de 70
● PLQ menos de 100000 Conducta: Dx temprano, finalización del embarazo,
tto de las complicaciones en UTI

62
 Eritroblastosis fetal (incompatibilidad Rh)
Enfermedad fetal y/o neonatal de carácter inmunológico, producida por la
isoinmunización materna a factores presentes en los glóbulos rojos fetales.

Isoinmunización
★ El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos
maternos es el Rh, que comprende los Ag D, Cc y Ee.
★ El principal anticuerpo implicado en la mayoría de los casos de
isoinmunización es el anti-RhD, seguido de los anti-RhC y el anti-Kell (anticuerpos
asociados a afectación fetal severa)

Isoinmunización materno fetal

Proceso patológico caracterizado por:
- Incompatibilidad de uno o varios antígenos de glóbulos rojos entre la
madre y el feto.
- Presencia en sangre materna de anticuerpos contra hematíes del feto
- Paso de los anticuerpos a través de la placenta hacia la circulación fetal
- Fijación de estos anticuerpos a los glóbulos rojos fetales produciendo la
lisis de los mismos.

63
Sensibilización de la madre

Se produce en madres Rh negativo por pasaje de sangre fetal (Rh positivo) a la

circulación materna, ya sea de manera espontánea o debido a una hemorragia
feto-materna

Causas:
✓ De origen transfusional: durante el embarazo (sobre todo anteparto, 3er
trimestre) y en el parto.
✓ De origen obstétrico: amniocentesis, bp coriales, cordocentesis, parto,
cesárea, aborto, embarazo ectópico, etc

Factores de riesgo
⚬ HTA
⚬ Preeclampsia
⚬ Placenta previa
⚬ Transfusión de hemoderivados (incompatibles)
⚬ Hemorragias feto-maternas (HFM): el 75% de las embarazadas presentan HFM
en algún momento del embarazo (puede ser de baja cuantía, asintomáticas).
Frecuencia: 3% en el 1er trimestre - 12% en el 2do trimestre - 46% en el 3er
trimestre

Complicaciones
➔ La madre desarrolla anticuerpos en respuesta al contacto con el antígeno
presente en el feto. Los anticuerpos de la circulación materna traspasan la
placenta ocasionando hemólisis de los eritrocitos Rh positivos del feto.
- Enfermedad hemolítica
- Hidrops fetal
- Ictericia severa

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido

Afectación inmunológica autoinmune en la cual la sobrevida del hematíe fetal

y del recién nacido está acortada debida a la acción de los anticuerpos
maternos

Los eritrocitos fetales unidos a los anticuerpos son retenidos en el bazo,

determinando una hemólisis extravascular.

64
Ocasionando:
➔ Anemia fetal
➔ Hiperbilirrubinemia
➔ Hepatoesplenomegalia

Todo esto lleva a una reducción de la síntesis de albúmina con disminución de la

presión oncótica llevando al Hidrops fetal.
Si el deterioro persiste se desarrolla acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca y
muerte

Diagnóstico
1. Historia clínica
2. Control del embarazo
3. Laboratorio
4. Grupo y factor desde la 1ra consulta
5. Grupo y factor paterno
6. Evaluar sensibilidad
7. Rh fetal: muestra fetal por cordocentesis, genotificado, Rh (D) en las
células del líquido amniótico, estudios ADN fetal en plasma materno

Evaluar sensibilidad materna

Las pruebas utilizadas para detectar la presencia de anticuerpos o sensibilización
son:

1. Prueba de Coombs indirecta: para medir la cantidad de anticuerpos Rh+

en la sangre de la madre ➔ Detecta ac anti-eritrocitarios en el suero
materno. Ac anti Rh(D)
2. Prueba de Coombs directa: para detectar los eritrocitos Rh+ cubiertos
de anticuerpos en la sangre del neonato ➔ Detecta Ac pegados a la
membrana de los eritrocitos fetales

Coombs indirecta PCI:

- Coombs indirecta negativa indica ausencia de inmunización materna, en
este caso se debe realizar un seguimiento repitiendo la prueba cada 30
días hasta las 28 semanas continuando después con controles quincenales
hasta el parto.
- Coombs indirecta positiva ➔ saber el título de anticuerpos que
sensibilizaron a esa paciente para determinar riesgo

65
Ante una gestante Rh(d) negativa INMUNIZADA, debe realizarse la titulación de
anticuerpos seriada:
- Títulos menores o iguales a 1/32: ecografía doppler, estudios de vitalidad
fetal. Conducta expectante
- Títulos entre 1/64 a 1/128: solicitar evaluación ecográfica + amniocentesis
guiada por ecografía

Amniocentesis: útil para detectar y cuantificar mediante la espectrofotometría

pigmentos biliares y derivados de la Hb de los GR hemolizados. Estudio invasivo

Doppler Fetal: medición del pico sistólico de la arteria cerebral media (ACM) del
feto. Lo valores entre 1,29 a 1,5 se correlacionan con anemia leve y aquellos
iguales o mayores a 1,5 con anemia fetal moderada o severa ➔ Cordocentesis y
terapia intrauterina o interrupción del embarazo

Enfermedad leve RN sano, no requiere tratamiento especial, sobrevida

cerca del 100%

Enfermedad 25-30% RN en buenas condiciones, si presenta una

moderada Hb>9 no presenta hidrops fetal pero puede desarrollar
hiperbilirrubinemia severa

Enfermedad severa 25% máxima expresión de hidrops fetal, sin tratamiento

lleva a la muerte

Tratamiento
⚬ Se indica transfusión intrauterina si la Hb fetal es menor a -4DS para la edad
gestacional (anemia moderada)
⚬ Valor de transfusión en anemia leve: Hb < -2DS o hto < 30%
⚬ Se transfunden GR Rh - a través de cordocentesis
⚬ Control de VS-ACM y ecografía semanal
⚬ Valorar realización de NST a partir de las 28 semanas
⚬ Plasmaféresis: en pacientes con antecedentes de hidrops. Se comienza en la
semana 10-12

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA INTRAPERITONEAL > 24 semanas

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA INTRAVASCULAR > 20 semanas

Profilaxis
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⚬ Inmunoglobulina anti-D (1500 UI) IM
- A las 28 semanas de gestación
- Después de cada parto, antes de las 72 hs, con neonato Rh+
- Amniocentesis
- Aborto, luego de las 9 semanas de gestación
- Embarazo ectópico
- Procedimientos
- Muerte fetal intrauterina
- Placenta previa con sangrado
- Desprendimiento prematuro de placenta

Recibir una dosis después de cualquier evento capaz de facilitar el pasaje de

células fetales a la circulación materna

Finalización del embarazo en alto riesgo

- Fetos transfundidos: 36-38 semanas. En base al comportamiento previo en
transfusiones y las pruebas de bienestar fetal.
- Fetos no transfundidos: en general a las 38 semanas. Si existe riesgo de
anemia moderada o severa (VS-ACM > 1,5 MoM o hidrops fetal) a partir de
las 36 semanas (en edades gestacionales previas: cordocentesis y eventual
transfusión)
- Vía de finalización: según condiciones obstétricas, excepto sospecha de
anemia fetal grave (NST no reactivo persistente o patrón sinusoidal o
presencia de hidrops)

67
 Episiotomía
Definición: es la sección del periné realizada para enderezar, acortar y ampliar el
canal de parto. Se utiliza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza
fetal coronando distiende excesivamente el periné sin llegar a la dilatación
necesaria para su salida y prevención de futuros prolapsos por debilitamiento del
piso pelviano.
- No se realiza de rutina
- Se debe realizar infiltración previa con lidocaína.

Tipos:
1. Media: desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano, siguiendo la
línea del rafe.
2. Medio lateral: desde la comisura posterior en sentido diagonal, 40-50
grados.
3. Lateral: Va hacia el costado. No se utiliza porque puede dañar las Gl de
Bartolino y causar dispareunia iatrogénica.

Sección de los músculos bulbocavernoso y transverso superficial.

Se prefiere la medio lateral del lado que corresponde a la frente fetal

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Indicaciones:

Fetales Maternas

✓ Macrosomía fetal (> 4kg) ✓ Periné cicatricial, rígido, corto

✓ Expulsivo prolongado ✓ Parto precipitado
✓ Presentación occipito-posterior ✓ Urgencia materna
✓ Hipoxia fetal en expulsivo
✓ Feto pretérmino
✓ Presentación podálica

Episiorrafia
⚬ Se realiza después del alumbramiento.
⚬ Se realiza la infiltración de los tejidos con lidocaína
⚬ Se afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisión: mucosa con mucosa,
piel con piel y músculo con músculo, sin dejar espacios muertos.
⚬ Afronte de planos musculares con puntos separados y luego sutura continua
en la mucosa desde el ángulo y luego la piel. La sutura continua y el uso de
materiales absorbibles produce menos dolor.
⚬ Vicryl 2.0 o 3.0 - Catgut simple

69
Desgarros
Existen 3 tipos de desgarros:
1. Desgarro del cuello uterino
2. Desgarro vaginal
3. Desgarro vulvoperineales

Causas:
➔ Pasaje de la cabeza fetal por un cuello que no está totalmente dilatado
➔ Pujos prematuros
➔ Dilatación manual del cuello
➔ Fetos voluminosos

Existen 4 grados diferentes para los desgarros:

1°: Abarca la mucosa
2°: Abarca mucosa y músculo
3°: Abarca el esfínter externo del ano
4°: Abarca la mucosa rectal
Episiotomía: es un desgarro de 2do grado que se realiza de forma ARTIFICIAL

● Desgarros pequeños (< 2cm): son poco sangrantes y no requieren tratamiento.

Más frecuente desgarro bicomisural que cicatriza espontáneamente.
● Desgarros > 2cm de profundidad: generalmente son bilaterales. Pueden llegar
a la inserción de la vagina y son muy sangrantes, generan una hemorragia roja
rutilante y continua. Desgarro de la rama cervical de la rama uterina.

70
Es de buena rutina después de un parto hacer un tacto vaginal para ver que la
mucosa y esfínter externo estén indemnes. Además hay que controlar que no
exista desgarro de cuello.
Cuando el bebé nace la paciente tiene una dilatación de 10 cm, por algún
motivo (como presentación muy baja en el 3er plano de Hodge o que no llegue
a dilatar del todo bien) puede haber pujos y tenesmo produciendo la rotura del
cuello uterino, por lo tanto si la paciente presenta sangrados después del parto
hay que revisar el cuello para descartar el desgarro. Si hay presencia de
desgarro a nivel del cuello hay que suturar inmediatamente. (objetivo: sutura
del vaso desgarrado)

Desgarro vaginal
● Puede abarcar solo la mucosa o todos los planos de la vagina y aún órganos
vecinos como la vejiga y el recto.
● Causas:
- Uso de Fórceps
- Vaginas fibrosas
- Vaginas con cicatrices previas de partos anteriores
- Maniobras manuales
- Fetos voluminosos
● Diagnóstico: visualización o tacto de hendiduras abiertas en las paredes
vaginales.
● Tratamiento: sutura de toda la herida, si es profunda sutura en 2 o más planos
y del órgano correspondiente.
Si la vejiga se encuentra afectada, colocación de sonda vesical.

Desgarro vulvoperineal

Causas:
71
 1. Sobredistensión mecánicas del periné: por la cabeza u hombros
fetales, instrumentos o manos del obstetra
2. Tejido fibroso en primigesta de edad avanzada, cicatrices anteriores

● Tratamiento: sutura inmediata luego del alumbramiento.

Lo importante de la sutura es no dejar espacios muertos.

● Complicaciones:
- Dolor perineal crónico
- Dispareunia
- Incontinencia urinaria y fecal

72
 Líquido Amniótico
El Líquido amniótico (LA) es el líquido que rodea al feto desde las primeras
semanas de gestación. Cantidad normal de LA: 1500 ml

Funciones: tiene función protectora, metabólica y nutricional.

➔ Crea un espacio físico que protege al feto frente a traumatismos y/o
compresión sobre el cordón umbilical.
➔ Proporciona el fluido, espacio y factores de crecimiento necesarios para
permitir el desarrollo normal de los pulmones fetales, sistema músculo
esquelético y gastrointestinal.

Mediante una evaluación ecográfica podemos estimar la cantidad de LA

mediante 2 formas:
1. Medir el diámetro vertical de la laguna máxima libre: normal de 2-8 cm
2. Calcular el índice de LA (ILA): normal de 5-25 cm. Tiene mayor
sensibilidad

Oligoamnios
Cantidad de LA menor a 200 ml
Se caracteriza por la presencia de una MCV < 2 cm
★ Se considera como oligohidramnios severo / anhidramnios cuando sea
inferior a 1 cm o un ILA < 5 cm
Causas:
1. Fetales:
- Crecimiento intrauterino restringido (CIR)
- Infección fetal por CMV (citomegalovirus)
- Obstrucción del tracto urinario (obstrucción ureteral bilateral, valvas
uretrales posteriores)
- Patología renal ( agenesia renal bilateral, riñones poliquísticos)
- Defectos del tubo neural
73
 2. Placentarias-membranas: Rotura prematura de membranas (50%)
3. Maternas:
- Medicación materna: inhibidores de la síntesis de Pg, IECA
- Preeclampsia
- DBT gestacional

Manejo clínico
Depende de la causa del mismo así como también de la edad gestacional al
momento del diagnóstico del mismo.
Manejo anteparto:
- Realización semanal de estudio Doppler y NST (a partir de las 28 semanas).
- Estimación del peso fetal cada 2 semanas
★ Si NST patológico: valorar la finalización de la gestación
★ Si Doppler patológico: finalización según protocolo CIR

Finalización de la gestación: se mantendrá una conducta expectante hasta la

semana 37 de gestación

Manejo del parto: se debe realizar monitorización continua e informar a los

padres del mayor riesgo de cesárea por pérdida del bienestar fetal intraparto.

Polihidramnios
74
Cantidad de LA mayor a 2000 ml
Se caracteriza por presentar una MCV de LA > 8 cm y una ILA > 25 cm

● ILA 25-29: polihidramnios leve

● ILA 30-34: polihidramnios moderado
● ILA ≥35: polihidramnios severo

Causas:
1. Idiopático (60%)
2. Maternas
- DBTG
- Isoinmunización
3. Placentarias:
- Corioangioma
- Placentomegalia
4. Fetales:
- Gestación múltiple
- Anomalías fetales
- Infecciones

Protocolo de estudio
★ Descartar DBT: solicitar PTOG
★ Descartar isoinmunización: solicitar prueba de coombs y Ac irregulares. Para
valorar la anemia se utiliza inicialmente la medida del PSV en la ACM (arteria
cerebral media)
★ Descartar patología infecciosa: solicitar serologías IgM, IgG para parvovirus
B19. Solicitar IgG para toxoplasma, CMV y treponema
★ Descartar patología malformativa: realizar ecografía anatómica detallada. En
la ecografía además se valorará la actitud fetal y la presencia de movimientos.
★ Valorar cariotipo: el riesgo de aneuploidía dependerá de las anomalías
asociadas.

Seguimiento
Es control del polihidramnios se realiza en función a su severidad
ILA 25-29
- Descartar anomalía estructural
- Evaluación de longitud cervical, control en una semana para valoración de
75
 los resultados del estudio y evolución del polihidramnios

ILA >30
- Descartar anomalía estructural
- Evaluación de longitud cervical
- Valorar Amniodrenaje

Tratamiento
1. Tratar la etiología
2. Sintomático: Amniodrenaje
- Disminuir la sintomatología materna y la amenaza de parto
prematuro, hasta la semana 35
- Polihidramnios moderado/severo (ILA >30)y longitud cervical
inferior a 15 mm
- Disconfort materno importante (sensación de disnea o DU clínica)
independientemente de la severidad del polihidramnios
3. Inhibidores de las Prostaglandinas
- Disminuye el filtrado glomerular fetal disminuyendo así la
producción de orina fetal
- Favorece la reabsorción pulmonar y el paso de líquido amniótico a
través de las membranas

Ductus arterioso: control ecocardiográfico en 24-48 HS

76
 Hiperemésis gravídica

Náuseas y vómitos Hiperemésis gravídica

● Vómitos leves: 1 a 3 veces al día ● Vómitos persistentes a lo largo del día

● Tolerancia a la ingesta
● Es más frecuente en el 1er trimestre
● Aparece en el 50-90% de las gestantes
● Intolerancia a la ingesta
● Pérdida ponderal de peso,
deshidratación y alteraciones
hidroelectrolíticas
● Aparece en el 0,5-2% de las gestantes

Etiología: desconocida.
Se han propuesto diferentes causas:
1. Niveles elevados de beta-hCG: similares a la estructura de la TSH, dando
hipertiroidismo transitorio y síntomas de hiperemesis. Explicaría la mayor
incidencia de mujeres en ETG o gestas múltiples
2. Predisposición familiar-personal: si la madre tuvo o si ella misma lo tuvo
en embarazos previos. En este grupo se recomiendan medidas higiénico
dietéticas profilácticas

Diagnóstico: Clínico
- Vómitos persistentes a lo largo del día + intolerancia a la ingesta
(generalmente en < 16 semanas)
SIEMPRE ES DE EXCLUSIÓN
Primer escalón diagnóstico
● Anamnesis:
- Frecuencia e intensidad de los síntomas: PUQE
- Tolerancia a sólidos y líquidos
● Exploración física:
- Deshidratación: (TA y FC: taquicardia e hipotensión, signo del pliegue por
pérdida de turgencia de la piel, sequedad de mucosas)
- Repercusión de intolerancia a sólidos:
Glucemia es significativa cuando es <90 mg/dl
Cetonuria (tira orina), es significativa cuando > 2 +
Porcentaje de pérdida ponderal respecto al inicio de la gestación, es
relevante cuando es >5%

77
● Ecografía gineco-obstétrica para evaluar la gestación.

Diagnósticos diferenciales: siempre descarto en el primer escalón

Segundo escalón diagnóstico

●Laboratorio básico:
- Hemograma
- Coagulograma
- Ionograma
- Hepatograma
- Función renal (urea y creatinina)
- Estado ácido-base

● Laboratorio ampliado: solo si hay alta sospecha de patología de base

- Perfil tiroideo
- Perfil pancreatico
- PCR

PUQE: escala de severidad

78
 En base a los resultados:

LEVE-MODERADO GRAVE

Todos los siguientes criterios Si presenta ALGUNO de los siguientes

✓ PUQE 3-12
✓ Tolerancia oral a líquidos
✓ Sin signos de deshidratación
✓ < 5% de pérdida de peso
✓ Perfil renal e iones normales
criterios
✓ PUQE >13
✓ Intolerancia incluso a líquidos
✓ Signos de deshidratación
✓ Alteración del perfil renal o iones
✓ >5% de pérdida de peso
✓ Fracaso del tratamiento conservador
en dosis plenas

TRATAMIENTO AMBULATORIO INGRESO HOSPITALARIO

Tratamiento ambulatorio: debemos añadir los tratamientos de forma

escalonada a medida que la sintomatología va empeorando

PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA

● Medidas higiénico dietéticas: comer
varias veces al día en tacones pequeñas,
comidas frías y blandas, hidratación en
pequeñas cantidades, reposo
● Doxilamina 10mg + Piridoxina 10mg: 1
comp/8 hs VO, máximo 2 comp/8 hs.
Si los síntomas persisten aumentar dosis
Sin mejoría a las 48 hs y siempre que no
cumpla criterios de gravedad
● Dimenhidrinato: 50-100mg c/ 4-6 hs
VO. Máximo de 400 mg/día
● Difenhidramina: alternativa anterior,
50 mg c/ 6-8 hs VO
● Metoclopramida: 5-10 mg c/ 8 hs VO.
Máximo 5 días y máximo 30 mg/día

Tratamiento en internación
Primera línea:
● Ayuno de 24-48 hs: después de un período de 24-48 hs de ayuno sin vómitos
se irá introduciendo la dieta.
● Tiamina (B1): si hay presencia de vómitos de >3 semanas de evolución
● Fluidoterapia con dextrosa al 5%, 500 c/ 8 hs
●Interconsulta con salud mental
● Metoclopramida: 5-10 mg c/ 8 hs EV.

79
Segunda línea:
Si persiste la sintomatología grave, nula tolerancia a líquidos o tras 48 horas de
tratamiento de primera línea. Añadir:
● Metilprednisolona: 16 mg c/8 hs VO o EV durante 3 días.

Si persiste por 5 días interconsulta con nutrición.

Alta hospitalaria
Se valorará el alta si se consigue un buen control de los síntomas con medicación
oral durante 24-48 hs. Al alta:
- Medicación oral (idealmente haber desescalado a 1ra línea)
- Ácido fólico: 5 mg/día en embarazos hasta 12 semanas
- Medidas higiénico dietéticas.

80
 Rotura prematura de membranas
✓ Se define como la ruptura espontánea de las membranas corioamnióticas por
lo menos 2 horas antes del inicio del trabajo de parto
Si ocurre antes de las 37 semanas de la gestación se define como rotura
prematura de membranas de pretérmino (RPMP)

✓ Como consecuencia del 13 al 60% de la pacientes presentan infección

intraamniotica y del 2 al 13% infección post parto. La incidencia de infección
aumenta a medida que desciende la edad gestacional

Factores de riesgo
● RPM en embarazos anteriores (y el riesgo es mayor si fue en un embarazo
pretérmino).
● Infecciones del TGI (principalmente por vaginosis bacteriana, ya que
producen fosfolipasas, las cuales aumentan la síntesis de prostaglandinas,
quienes estimulan las contracciones).
● Pacientes que tuvieron hemorragias de la 1ra y 2da mitad del embarazo.
● Tabaquismo
● Polihidramnios, embarazo múltiple.
● Malformaciones uterinas.
● Trauma abdominal.

Métodos de diagnóstico

1. Test de cristalización.
2. Test de Nitrazina: medición del pH (LA 7.0 a 7.3)
3. Ecografía obstétrica: Informará una disminución del volumen de LA (No confirma
el diagnóstico).

Corioamnionitis

Es el proceso inflamatorio agudo de las membranas ovulares (amnios y corion)

y/o de la cavidad amniótica (feto, cordón y líquido amniótico), la vía más
frecuente de infección es la ascendente seguida de la hematógena.
Diagnóstico:
- Temperatura axilar y FC materna
- LCR, tono uterino, DU, irritabilidad uterina
- Leucocitos
- LA purulento o fétido

81
Una vez realizado el diagnóstico realizar hemocultivo, urocultivo, cultivo vaginal y
rectal para SGB

Conducta:
Indicación absoluta de finalización del embarazo, esto no quiere decir que sea
mandatorio realizar una cesárea, se puede dar entre 6 hs para realizar un parto,
siempre controlando a la paciente y al feto

Iniciar inmediatamente esquema ATB:

1. Clindamicina 600 mg cada 8 horas + Gentamicina 500 mg cada 24 horas.

2. Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas + Metronidazol 500 mg cada 8 horas.
3. Ampicilina Sulbactam 1.5 gramos cada 8 horas + Gentamicina 500 mg cada
24 horas

Si la evolución clínica es favorable se mantendrá este régimen hasta 48 hs

posparto. Se podrá completar luego con amoxicilina/Clavulánico por vía oral (500
c/8 hs.)
Tomar muestras placentarias para cultivos bacteriológicos (cara materna y
fetal) y enviar la placenta a anatomía patológica.

Conducta en todos los casos:

Medidas generales
• Control clínico cada 6 hs (T°, TA, FC, FCF, MF, DU, TU, características del LA)
• Reposo relativo.
• Higiene perineal con apósitos estériles.
• Laboratorio
• NST en > 32 semanas.
• Evitar el tacto vaginal.

INDICACIONES DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO INDEPENDIENTEMENTE DE

LA EDAD GESTACIONAL
• Corioamnionitis.
• Desprendimiento de Placenta.
• Muerte fetal y/o malformación fetal letal.
• Compromiso de la salud materna y/o fetal que indique per se la interrupción
del embarazo.

82
Conducta según la edad gestacional
★ MAYOR A 37 SEMANAS ★
Más del 85% de las pacientes desencadenarán el trabajo de parto en forma
espontánea dentro de las 24hs.

Finalización del embarazo.

Se recomienda dentro de las 6-12 hs de producida la RPM.

1) Manejo expectante.
2) Inducción del TDP.
Durante la inducción del trabajo de parto, de no haber alteraciones de vitalidad y si la dinámica
uterina es regular e intensa, se recomienda realizar los tactos vaginales cada cuatro horas para
minimizar el riesgo de endometritis puerperal.

PROFILAXIS SGB
Si el cultivo es positivo: REALIZAR PROFILAXIS.

Si no se realizó el cultivo o no se cuenta con el resultado: REALIZAR PROFILAXIS

(Nivel de Evidencia Ia - Recomendación A.)

Si el cultivo es negativo: NO REALIZAR PROFILAXIS.

• Controversia: luego de pasadas 12 hs de rotura, se recomienda INICIAR
PROFILAXIS.

No se recomienda la administración rutinaria de ATB en el RN de término

★ ENTRE LAS 34 - 36,6 SEMANAS★

Tomar muestra para urocultivo.

Finalización del embarazo.

1) Se recomienda dentro de las 24hs de producida la RPM (Guía APP y RPM MSAL
2015)
¿PROFILAXIS SGB?
REALIZAR PROFILAXIS (por característica de prematuridad).

2) CONSENSO FASGO RPM 2018; Recomienda finalización dentro de las 24hs, pero
considera la conducta expectante (y en tal caso, iniciar antibióticos con esquema
ampliado)

Está recomendado el uso de ATB: se asoció a una reducción

estadísticamente significativa de corioamnionitis y endometritis
83
 Esquema antibiótico ampliado

TOTAL 5 DÍAS:
Penicilina G 5.000.000 UI IV inicial y luego 2.500.000 UI IV c/ 4 hs hasta completar
48 hs + Azitromicina 250mg/12 hs VO por 72hs.

Ampicilina 2gr IV como dosis inicial y luego 1gr IV c/ 4 hs hasta completar 48 hs +

Azitromicina 250/12 hs VO por 72hs.

En caso de alergia a la penicilina se puede optar por: Clindamicina 900 mg IV c/

8hs hasta completar 48 hs + Azitromicina 250/12 hs VO por 72hs.

TOTAL 7 DÍAS:
Primeras 48 horas:
Azitromicina 500 mg VO c/24 horas, dos dosis en total + Ampicilina 2g EV, luego 1g
EV a las 4 horas y luego 1g EV c/ 6 hs por 48 horas.

Sin hisopado para EGB o con hisopado positivo para EGB: continuar con
Amoxicilina 500 mg, 1 comprimido vía oral cada 8 horas hasta completar 7 días.
Con hisopado para EGB negativo: se suspende el antibiótico.

Alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 48 horas y luego

300 mg vía oral cada 8 horas hasta completar 7 días.

TOTAL 5 DÍAS:
Comenzar con:
Ampicilina 2 gr. EV cada 6 horas + Eritromicina 500mg c/ 6 horas, por 48 hs.
Continuar con:
Ampicilina 500 mg. cada 6 horas + Eritromicina 500 mg, un comprimido cada 8
horas, por 5 días.

Duración del tratamiento ATB:

2 días por vía endovenosa y continuar 5 días por vía oral, hasta completar los 7
días, si continúa el embarazo.

★ ENTRE LAS 24 - 34 SEMANAS★

MANEJO EXPECTANTE.
Control ecográfico semanal o bisemanal.
NST bisemanal a partir de la semana 28.
Tomar muestra para urocultivo.
Laboratorio cada 72hs.

84
Finalización del embarazo.
Manejo expectante.

¿PROFILAXIS SGB?
REALIZAR PROFILAXIS (por característica de prematuridad).
Realizar Esquema ampliado

Está recomendado el uso de ATB: se asoció a una reducción estadísticamente

significativa de corioamnionitis y endometritis.

No se recomienda Ampicilina + Ác. clavulánico: existe mayor incidencia de

enterocolitis necrotizante neonatal

MADURACIÓN PULMONAR FETAL: REALIZAR

• Betametasona 1 ampolla de 12 mg (contiene 6 mg de fosfato + 6 mg de
acetato) IM cada 24 horas; total: dos dosis (24 mg)
• Dexametasona 1 ampolla de 6 mg, IM cada 12 horas; total: 4 dosis (24 mg)

CI absolutas:
- TBC activa, descompensación diabética.
- Precauciones:
- Úlcera gastro-duodenal activa, Diabetes gestacional o pregestacional

UTEROINHIBICIÓN
● No hay aún datos concluyentes
● Puede permitir el efecto beneficioso de los corticoides y los antibióticos al
prolongar la gestación durante al menos 48 hs.

NEUROPROTECCIÓN
● Realizar solo si parto inminente

Definición de parto inminente:

Alta probabilidad de parto, debida a una o ambas condiciones siguientes:
- Trabajo de parto activo con dilatación cervical mayor o igual a 4 cm, con
membranas íntegras o rotas
- Nacimiento prematuro prologado por indicación materna y/o fetal

85
★ MENOR A 24 SEMANAS★
Se decidirá entre el manejo conservador o la finalización del embarazo de
acuerdo al estado clínico materno y la edad gestacional.

Evaluar junto a paciente y su familia, los riesgos:

• Infección materna y feto-neonatal
• Accidentes de cordón por procidencia o compresión
• Hipoplasia pulmonar
• Deformidades de los miembros y cara
• DPNI

ANTIBIÓTICOS: SE RECOMIENDA
Se ha demostrado menor frecuencia de corioamnionitis, mejor sobrevida
neonatal y menor morbilidad infecciosa materna

UTEROINHIBICIÓN: NO SE RECOMIENDA
Excepciones:
• RPM con DU que requiera traslado.
• RPM con DU para realizar MPF.

MADURACIÓN PULMONAR FETAL: NO SE RECOMIENDA

Por no haberse demostrado acción beneficiosa en fetos previables.

En el 50% de las pacientes el nacimiento ocurre dentro de la primera semana

de la RPM. La mortalidad neonatal oscila entre el 34%-75% y la corioamnionitis
afecta al 24%-71%.2

Profilaxis para SGB: Estreptococo Agalactiae

⚬ Bacteria gram positiva, que coloniza el tracto gastrointestinal y genital del 10 al

30% de la población. Dicha colonización puede ser intermitente, transitoria o
persistente.
⚬ La infección perinatal o neonatal precoz por SGB sigue siendo una de las
principales causas de morbimortalidad neonatal.
⚬ Sin medidas de prevención, entre el 1 y 2% de los recién nacidos de madre
colonizada desarrollan infección neonatal precoz, que cursa como septicemia,
neumonía o meningitis.
SCREENING: semana 35 a 37 para bajo y alto riesgo.

86
Quedan excluidas del screening:

● Mujeres con un hijo anterior con infección neonatal precoz por SGB. La
profilaxis antibiótica está indicada incluso si se realiza hisopado vagino-rectal
con resultado negativo

● Mujeres en las que se detecte SGB en orina (> 104 UFC/ml) durante la
gestación. La profilaxis antibiótica está indicada incluso si se realiza hisopado
vagino-rectal con resultado negativo.

Cuándo realizamos profilaxis?

1. Mujeres con hisopado vaginal y anal positivo para SGB.

2. Mujeres con factores de riesgo.

⚬ La profilaxis antibiótica intraparto se debe restringir a los casos en los que

existan factores de riesgo (además de en mujeres con hisopado positivo).

● Prematuridad (< 35 semanas)

● Ruptura prolongada de membranas (>18 hs)
● Fiebre materna (definido como 1 pico > 39°C o 2 picos mayores o iguales
a 38°C separados por 30 minutos)
● Urocultivo positivo para SGB durante la gestación
● Hijo con antecedente neonatal precoz por SGB

87
 Amenaza de parto prematuro
Es la presencia de DU con una frecuencia de 1 contracción en 10 minutos de
25/30 segundos durante al menos una hora, acompañado por borramiento del
cuello uterino no mayor del 50% y dilatación no mayor de 3 cm, entre las 24 y las
36.6 semanas

NO ES IGUAL A trabajo de parto pretérmino: el borramiento será mayor del 50%

y la dilatación de 4 o más cm.

Factores de riesgo:
● Antecedente de parto pretérmino anterior
● Antecedente de FM
● Antecedente de RPM de pretérmino
● Antecedente de AB del 2do trimestre (>17 sem)
● Embarazo doble o múltiple
● Polihidramnios
● Infecciones
● Miomatosis, malformaciones uterinas, incompetencia ístmico cervical
● TBQ, alcoholismo, abuso de sustancias
● Estrés físico/psicológico
● Traumatismos

Diagnóstico y prevención
Marcadores clínicos:
● Modificaciones cervicales: acortamiento, dilatación.
● Actividad uterina.

Marcadores ecográficos: longitud cervical acortada por EcoTV (prevención

secundaria).

Buscar posibles FR

Prevención primaria (dirigidas a todas): Estilo de vida y hábitos, educación,

cuidados odontológicos, asesoramiento sobre fertilidad, pesquisa de itu y
bacteriuria asintomática.

Prevención secundaria (Dirigida a pacientes con riesgo preexistente): Ecografía

TV.
88
 Criterios ecográficos de riesgo:

⚬ Longitud cervical < 25 mm antes de las 28 semanas.

⚬ Longitud cervical < 20 mm entre las 28 y 31,6 semanas.
⚬ Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más

Manejo
Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24-34.
1. Betametasona: 1 ampolla de 12 mg IM cada 24 horas, total: dos dosis (24
mg).
2. Dexametasona: 1 ampolla de 6 mg, IM cada 12 horas, total: 4 dosis (24
mg).
CI absolutas: TBC en actividad, descompensación diabética.
⚬ Si se prolonga el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la
primera dosis, se evaluará la repetición del corticoide (dosis de “rescate”), si la
paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino, especialmente
si lo ha recibido antes de las 30 semanas de gestación.

Uteroinhibición: la principal indicación es realizarla en embarazos entre 24 y 34

semanas para que se complete el tto con corticoides para la maduración
pulmonar fetal. Se utiliza también para prolongar el embarazo entre 48hs y 7
días.

Contraindicaciones: Muerte fetal intrauterina, anomalía fetal incompatible con la

vida, evidencia de compromiso fetal, RCIU severo, corioamnionitis, preeclampsia
severa inestable o eclampsia, hemorragia severa materna/ Desprendimiento de
placenta, trabajo de parto.
• Agonistas β adrenérgicos: ISOXUPRINA, Hexoprenalina y Ritodrina. (EA
maternos taquicardia, dolor torácico y temblor, ansiedad, disnea, cefaleas,
hipopotasemia, hiperglucemia, náuseas/vómitos).
• Bloqueantes cálcicos: NIFEDIPINA. En Argentina no cuenta con la
aprobación de la ANMAT.
• Antagonistas de los receptores de Oxitocina: ATOSIBAN. Fármaco útero
específico, antagonista competitivo de los receptores de Oxitocina en el
miometrio, presenta un limitado pasaje transplacentario sin tener efectos
directos sobre el feto. EA maternos: cefalea, náuseas y vómitos.
• Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas: INDOMETACINA (2° línea).
89
Neuroprotección fetal: en caso de parto inminente en EG entre 24 y 31.6
semanas.

Sulfato de magnesio:
• Dosis de ataque: 5 g EV en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de
10 ml al 25% en 100 cc de solución Dextrosa al 5%, a pasar en 30 minutos).
• Dosis de mantenimiento: goteo de 20 g de Sulfato de Magnesio (16
ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500 cc de solución
Dextrosa al 5%, a 7 gotas por minuto o 21 microgotas por minuto en
bomba de infusión).

CI: Miastenia gravis, insuficiencia renal/oligoanuria, bloqueos

aurículo-ventriculares.

90
 Trastornos adherenciales placentarios
“Espectro de placenta accreta” (ACOG 2018)
➔ Invasión anormal del trofoblasto de una parte o de toda la placenta hacia el
miometrio.

Etiología: defecto en la interfase endometrio-miometrio conduce a una falla de

la decidualización normal permitiendo vellosidades de anclaje placentario
anormalmente profundas e infiltración del trofoblasto.
Histológicamente: ausencia de capa decidual (de Nitabuch) entre el tejido
velloso y el miometrio con vellosidades placentarias unidas directamente al
mismo. Se establecen fuertes puentes conectivos entre placenta y miometrio, no
existe el plano de clivaje, necesario para la separación normal durante el
alumbramiento.
Clasificación:
● Acreta: vellosidades se unen al miometrio directamente, sin invadirlo. 80%
● Íncreta: vellosidades penetran el miometrio hasta serosa, sin invadir la
serosa 15%
● Percreta: vellosidades atraviesan la serosa uterina pudiendo llegar a los
tejidos, vasos y órganos pélvicos circundantes. 5%
- Serosa
- Vejiga
- Otros tejidos y/u órganos pélvicos

Distintos grados de invasión pueden coexistir en la misma placenta

Factores de riesgo:
91
 ○ Cesárea anterior (más cesáreas, mayor el riesgo)
○ Legrados
○ Miomectomía u otras cirugías uterinas
○ Edad materna avanzada
○ Multiparidad
○ Placenta previa
○ Sme de Asherman
También puede ocurrir en pacientes nulíparas sin antecedente de cirugías
uterinas

➔ Morbilidad asociada a complicaciones: hemorragia postparto masiva,

infecciones, lesión de órganos adyacentes, necesidad de transfusiones.

Diagnóstico prenatal
● Ecografía en 2do y 3er trimestre.
● Ante diagnóstico de placenta previa, es importante descartar acretismo.
● Criterios ecográficos:
○ Desaparición o irregularidad del área hipoecoica retroplacentaria.
○ Grosor miometrial retroplacentario inferior a 1 mm.
○ Múltiples dilataciones vasculares, lagunas placentarias y áreas
hipervascularizadas en el Doppler color. La presencia de lagunas
placentarias múltiples e irregulares es el signo que aisladamente
presenta una sensibilidad más elevada (93%). Se caracterizan
porque el flujo es turbulento.
○ Presencia de tejido placentario o vasos en el margen
útero-placentario, en la interfase entre la serosa uterina y la vejiga
urinaria o invadiendo la vejiga urinaria.
Power Doppler 3D:
● Numerosos vasos confluentes en la unión vesico-uterina (visión basal). Es
el criterio que aisladamente presenta una mayor sensibilidad y
especificidad.
● Hipervascularización intraplacentaria (visión lateral)
● Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos, de diferentes calibres.

92
RMN: distintos estudios no han podido demostrar un aumento de la capacidad
de detección de placenta acreta respecto a la ecografía, salvo en algunos casos
específicos:
● Pacientes en las que la ecografía no sea concluyente
● Alta sospecha de placenta percreta, con mala visualización ecográfica, para
definir mejor el grado de invasión
● Con gadolinio en casos en que el beneficio sea mayor que el riesgo.

RMN criterios diagnósticos

➔ Presencia de abultamientos placentarios que pueden abombar la superficie
uterina e incluso invadir estructuras adyacentes, que representan lagunas
vasculares y, en menor medida, áreas de hemorragia placentaria. (Es el signo
más específico de acretismo.)
➔ Heterogeneidad placentaria, principalmente por aumento de la
vascularización.
➔ Visualización de bandas hipointensas en secuencias potenciadas en T2, que
se extienden desde la interfase miometrial y que presentan una distribución al
azar.
➔ Disminución del grosor miometrial.
➔ Zonas focales de pérdida de la línea miometrial (delgada línea hipointensa).

Existen marcadores asociados a mayor riesgo: proteína plasmática A asociada al

embarazo (PAPP-A), el péptido natriurético de tipo pro B, la troponina, la β-hCG
libre (ARNm) y el lactógeno placentario humano (ARNm libre de células).
Pero son demasiado específicos para su uso clínico en estos casos.

Diagnóstico durante el parto/cesárea

● Sin separación de placenta con oxitocina sintética + tracción suave y
controlada del cordón.
● Los intentos de extracción manual de la placenta provocan un sangrado
abundante del sitio de implantación de la placenta que requiere
procedimientos mecánicos o quirúrgicos.

Tratamiento no conservador: Cesárea + Histerectomía

Cesárea programada: 36-37 sem (Clinic); 34-36 sem (IS-AIP y ACOG según
antecedentes maternos)
● Equipo multidisciplinario: menor morbimortalidad

93
 ● Correcta evaluación preanestésica
● Reserva de sangre, optimización previa de HTO y Hb
Histerectomía:
● Total: se asoció a mayor lesión vesical y tiempo de internación.
● Subtotal: se asoció a mayor necesidad de reoperar, mayor necesidad de
transfusiones y mayor tasa de muerte materna perioperatoria.

Tratamiento conservador:
Consiste en dejar la placenta intraútero y no realizar histerectomía en pacientes
sin sangrado importante, estables hemodinámicamente y con deseo de
preservar la fertilidad.
En estos casos, la utilización de fármacos uterotónicos, la colocación de un balón
endouterino, la realización de suturas de compresión uterina o de una
embolización pueden ser útiles.
Tasas de éxito de un 78% (reabsorción espontánea de placenta en el 75%
aproximadamente a las 13 semanas) con un 6% de morbilidad materna severa
➔ ATB profiláctico

Complicaciones:
● Sangrado vaginal, descrito hasta los 3 meses posparto
● Endometritis y/o sepsis
● Retención de placenta con formación de pólipos placentarios
● Formación de fístulas vesicouterinas
● Fracaso del tratamiento conservador

94
 Endometritis, tromboflebitis e infección de herida quirúrgica
Puerperio fisiológico: periodo en el cual se produce la involución de las
modificaciones gravídicas anatómicas y funcionales al estado pregestacional,
excepto la mama (proceso anabólico que permite la lactancia).

- Inmediato: desde alumbramiento hasta 24 hs postparto

- Mediato: 24 hs hasta 10 días post parto
- Alejado: desde 11 días hasta 45 días
- Tardío : desde 45 días hasta 6 meses

Puerperio patológico
Fiebre en el puerperio :REGISTRO DE TEMPERATURA > O IGUAL A 38 GRADOS EN
DOS EPISODIOS SEPARADOS POR AL MENOS 6 HORAS, DESDE LAS 24 HORAS A 6
SEMANAS POST PARTO.
20% puérperas presentan fiebre, 2 al 5% son causas infecciosas.

Infección puerperal: proceso infeccioso de origen genital producido luego del

parto
✓ Causas infecciosas: endometritis, infección de la herida quirúrgica, mastitis,
pielonefritis, tromboflebitis,etc.

Endometritis
✓ Infección del endometrio en el puerperio
Etiología: Polimicrobiana infección por vía ascendente (MICROORGANISMOS:
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, SGB, STREPTOCOCCUS PYOGENES, CLOSTRIDIUM,
CHLAMYDIA)
➔ Incidencia: 1-3 % postparto vaginal. Aumenta a 13-50% en post cesáreas.

Factores de riesgo:

- Contaminación de cavidad uterina intraoperatoria

- Trabajo de parto prolongado
- Bolsa rota > 6 hs
- Corioamnionitis
- Reiterados tactos vaginales
- Alumbramiento manual/instrumental
- Dbt o inmunosupresión

95
Clínica: 24-48 hs postparto

● Fiebre > 38° (alta y sostenida)

● Dolor abdominal, en hipogastrio
● Útero involucionado
● TV: cuello permeable, vagina hipertérmica. Dolor a la movilización uterina
● Loquios abundantes, malolientes

Diagnóstico: CLÍNICO

1. Anamnesis, EF, laboratorio, ecografía ginecológica, toma de muestra para

cultivo endometrial
2. Manejo: Coagulograma, HMG,: leucocitosis. Puede ser normal en el
contexto de puerperio inmediato. Sedimento urinario: descartar ITU

Tratamiento:

- Internación
- Oxitocina en PHP
- Antibioticoterapia empírico: Ceftriaxona 1gr/12 hs ev + metronidazol 500
mg/8 hs ev.
- Alergia a la penicilina: clindamicina- gentamicina EV.
- Luego de 48 hs afebril se rota ATB a vo hasta cumplir los 10 días
- empirico amoxi clavulanico 1gr c12hs vo
- Analgesia
- SÍ retención de restos: LUE- legrado uterino instrumentado (signos
ecográficos de retención de restos placentarios: EME engrosado,
heterogéneo, doppler positivo para vascularización

Estudios complementarios:

- Ecografía transvaginal: endometrio engrosado

- HMC: bajo rescate de gérmenes. No es necesario si el foco es claro.
- Cultivo de loquios: gran contaminación

Prevención:

- Profilaxis antibiótica: cefazolina 2 gr ev ud (cesárea, repaso de cavidad con

cureta de pinard
- Adecuada antisepsia
- Evitar FR

96
 Infección de herida quirúrgica
Episiotomía: raro menos 1%

Cesárea: tiene FR como cesárea de urgencia, tiempo prolongado de cirugía,

inadecuada antisepsia, corioamnionitis, DBT, obesidad o inmunosupresión.

Microorganismos más frecuentes: Staphylococcus aureus, S. Pyogenes, SGB.

Clínica: Fiebre, Dolor, enrojecimiento, calor en la zona de la incisión, Flogosis y

secreción purulenta a través de herida quirúrgica. Dehiscencia de la herida
quirúrgica, induración.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
⚬ Patología de base: inmunosupresión, DBT, corticoterapia, LES, esclerodermia,
etc.
⚬ Mal estado general
⚬ Signos de alarma: GB >20000, signos de sepsis.
⚬ Imposibilidad de seguimiento
⚬ Fracaso de tratamiento por VO
⚬ Intolerancia al tratamiento por VO
⚬ Absceso (quirúrgico)
⚬ Dehiscencia de la herida sobreinfectada (quirúrgico)

Tratamiento antibiótico:
El tratamiento depende del grado de infección

- Heridas solo eritematosas, sin criterio de internación : cefalosporina

1°generación (cefalexina) o TMS vo
- Secreción seroturbia, maloliente: cubrir anaerobios. Clindamicina
- Tomar muestra para cultivo
- Ecografía para constatar la presencia de coleccion
- Fascitis necrotizante: desbridamiento quirurgicos + lavados abundantes SF
+ curas con azúcar

Tromboflebitis pélvica séptica

⚬ Patología caracterizada por la presencia de trombos en la luz de las venas
pelvianas y/o miembros inferiores, ocluyendo total o parcialmente la circulación
venosa.

97
Los cambios gravídicos predisponen a una alteración en la triada de virchow

⚬ Complicacion puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede

aparecer tras parto vaginal o tras endometritis post cesárea.

Existe una forma aguda: Trombosis de la vena ovárica, producida por un gran
trombo en la vena ovárica

Diagnóstico es por exclusión (Cuando paciente persiste febril y se descartaron

otras causas de fiebre puerperal)
SÍNTOMAS:

TVP: tumefacción local, cianosis en bipedestación, formación de trama venosa

superficial, hipertermia, impotencia funcional, dolor loca ( venas del pie, pierna,
muslo)

⚬ Edema vulvar, polaquiuria, paresia vesical (territorio pelviano)

- Fiebre en picos, sudoración, taquicardia, dolor abdominal agudo y brusco.

Puede haber íleo paralítico, tromboembolismo pulmonar y a veces
metástasis infecciosas.
La forma crónica se manifiesta como fiebre de origen desconocido, se produce
por múltiples microtrombos en los capilares venosos pélvicos.

TRATAMIENTO:

- Heparina a dosis terapéutica mientras dure el periodo de internación,

luego rotar a aco por 3 meses, más de 3 meses con factores de riesgo. Se
añade ATB de amplio espectro vía parenteral. Cuando falla el tto médico
puede estar indicada la ligadura de la vena o la venotomía con aspiración
del coágulo.

TANTO LA TROMBOFLEBITIS VENOSA SUPERFICIAL COMO LA PROFUNDA

PUEDEN ORIGINAR FIEBRE PUERPERAL. EL DIAGNÓSTICO VIENE DADO POR
LA EXPLORACIÓN FÍSICA (EXTREMIDAD TUMEFACTA Y DOLOROSA,
SENSIBILIDAD EN LA PANTORRILLA) Y EL TRATAMIENTO CONSISTE EN LA
ADMINISTRACIÓN DE HEPARINA Y VENDAJE COMPRESIVO DE LA PIERNA.

98
 Embarazo múltiple
Desarrollo en simultáneo en el útero de dos o más fetos
✓ Incidencia en aumento: edad materna avanzada y uso de técnicas de
reproducción asistida. 1.1 a 1.5 %
✓ Alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal, mayor incidencia de
complicaciones maternas y fetales. (MC>BC)

CLASIFICACIÓN:
La cigosidad determina el riesgo de enfermedades genéticas.
La corionicidad determina el riesgo de complicaciones perinatales y, por lo tanto,
el pronóstico, seguimiento y manejo de la gestación.
• Dicigóticos (70-75%): Todos dicoriales-diamnióticos (DCDA)
• Monocigóticos: 25-30%
✔ Dicoriales-diamnióticos (DCDA) (20-25%)
✔ Monocoriales-biamnióticos (MCDA) (70-75%)
✔ Monocoriales-monoamnióticos (MCMA) (1-2%)
✔ Siameses (<1%)

Para estimar la edad gestacional: En los embarazos concebidos de forma

espontánea, el CRL (longitud céfalo caudal) mayor de los dos, es el que se debe
utilizar para estimar la edad gestacional (ISUOG), para evitar subestimaciones en
caso de un crecimiento restringido inicial.

99
Para determinar la CORIONICIDAD: Objetivo primario en el manejo del
embarazo gemelar.

✓ Se realiza con una certeza cercana al 100% durante el primer trimestre

(Ecografía < 14 semanas): utilizando el grosor en el sitio de inserción de la
membrana amniótica en la placenta, identificando el signo T o el signo lambda, y
el número de masas placentarias:

- Lambda: bicorial
- Signo de la T: monocorial

✓ Se debe registrar y mantener para futuras referencias una imagen ecográfica

demostrando la corionicidad.

Ecografía precoz < 11 semanas

⚬ Gestación DC: Se visualizan dos imágenes de

corion envolvente que separan 2 embriones con su
propia vesícula vitelina en cada saco.

⚬ Gestación MCDA: Se visualizan 2 sacos amnióticos

(membrana fina) y espacio extracelómico único con 2
embriones con vesícula vitelina en cada saco (Foto 2).
El diagnóstico precoz de amnionicidad a partir del
número de vesículas vitelinas (1 = MA y 2= DA) no
siempre es exacto.

Ecografía de 11 a 13,6 semanas

⚬ Gestación DC: 2 placentas o, si placentas

aparentemente fusionadas, siempre presente el signo de
lambda.
⚬ Gestación MCDA: 1 placenta con signo T en la
unión del amnios

100
⚬ Gestación MCMA: Cavidad amniótica única sin
visualizar membrana interfetal. Los cordones suelen
estar entrelazados.

Como regla general, una gestación MC es

diamniótica hasta que no se demuestre lo
contrario y por tanto se debe insistir para
localizar la membrana interfetal.

Ecografía > 14 semanas

⚬ El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. Utilizaremos los mismos
signos ecográficos, aunque el signo de lambda puede desaparecer. En caso de
duda y si los sexos son idénticos, el seguimiento se deberá hacer como si se
tratara de una gestación MC.

101
102
Complicaciones

Maternas Fetales

Gestacionales: hiperemesis gravídica, 1. Corionicidad: anastomosis

edemas, estados HTA del embarazo,
anemia, colestasis gravídica,
enfermedad tromboembólica, edema
agudo de pulmón, hemorragia
obstétrica, hígado graso agudo del
embarazo
vasculares, accidentes de cordón,
muerte fetal, TFF, RCIU selectivo,
TAPS, TRAP
2. Prematuridad: más frecuente
3. Asociadas al parto: traumatismo
obstétrico

Prevención de Preeclampsia (PE)

Gestación múltiple: riesgo moderado de PE
Se recomienda iniciar AAS 75-150 mg/noche desde 11-12 semanas hasta semana
36 si se presenta uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Primera gestación
• Edad mayor a 40 años
• Intervalo gestacional mayor a 10 años
• IMC > o igual a 35 en primera consulta
• Antecedentes familiares de PE

También en: DBT pregestacional, nefropatía, HTA o antecedente de PE.

Finalización del embarazo

1. Bicorial: 37-39 semanas.
2. Monocorial biamniótico: 36-38 semanas.
3. Monocorial monoamniótico: 32-33 semanas (previa MPF: factor
promotor de la maduración)

Objetivo: reducir morbimortalidad materna y fetal.

Indicaciones de cesárea electiva: Gestación MCMA, gestación multifetal (3

fetos o más), primer feto no-cefálica, segundo gemelo más grande que el
primero (discordancia ponderal >25%), y especialmente en presentación no
cefálica, indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria.

103
 Complicaciones fetales:
• CIR selectivo
• Muerte fetal
• STT: secuencia transfundido-transfusor
• TAPS: secuencia anemia-policitemia
• TRAP: twin reverse arterial perfusión.

RCIU selectivo

- Retraso de crecimiento de uno de los dos fetos (en ausencia de TFF)

- Reparto asimétrico de placenta
- Principales riesgos: muerte de uno de los fetos y secuelas neurológicas
- Tres tipos de anastomosis predominantes → tres patrones diferenciados
de comportamiento clínico y de tipo de doppler de AU del feto con RCIU:
• Tipo I: flujo normal
• Tipo II: flujo ausente o revertido de forma constante
• Tipo III: flujo ausente o revertido de forma intermitente

Criterios diagnósticos
1. Descartar presencia de TFF. Es frecuente encontrar discrepancias en los LA
sin cumplir criterios de TFF1.

Si RCIU+TFF = TFF
• PEF < pc3
• Si PEF2 > pc3 (2 o más):
✔ PEF < pc10 o CA < pc10
✔ Diferencia del PEF o CA > 25%
✔ IP Arteria umbilical del feto pequeño > pc95
Una vez establecido el diagnóstico, se debe clasificar según la onda de flujo de la
AU (arteria umbilical) del feto con RCIU.

1
TFF: transfusión feto-fetal
2
PEF: Peso estimado fetal
104
 RCIU selectivo - Tipo 1
Doppler: flujo normal
Comportamiento benigno en general.

Seguimiento:
• Biometría fetal cada 2 sem
• Doppler cada 2 sem hasta semana 28-30, luego semanal. Pero será
semanal desde el inicio si IP AU > pc95.
• Ecocardiograma fetal semana 28-30

Finalización (preferentemente cesárea electiva)

• > 36 semanas ante crecimiento progresivo de ambos fetos y sin
alteraciones del doppler.
• Semana 34 si se presentan alteraciones del doppler o la discordancia
de crecimiento es > o = al 35%:
• IP AU >pc95% persistente
• IP DV >pc95% persistente
• IP ACM <pc5% persistente

RCIU selectivo - Tipo 2

Doppler: flujo ausente o reverso de forma continua en la AU.

✓ La mayoría evolucionan hacia el empeoramiento progresivo del estado fetal

siguiendo una secuencia de deterioro hemodinámico Doppler similar a la
esperable en un feto único.
✓ Se debe evaluar el riesgo de mal resultado perinatal y consensuar con
progenitores:

✓Conducta activa: < 28 semanas.

• Oclusión de cordón umbilical del feto con RCIU. Supervivencia 90%
feto con peso adecuado para la EG
• Láser de las comunicaciones placentarias. Supervivencia 70-80% del
feto no RCIU, 30-40% feto RCIU.
✓Conducta expectante:
• Biometría fetal cada 2 semanas
• Doppler semanal

105
 • Ecocardiograma fetal: semana 28-30
• Neurosonografía: semana 30-32
➔ Finalización en caso de conducta activa:

Los criterios de finalización estarán condicionados por el tipo de tratamiento y el

número de fetos supervivientes.
• En caso de oclusión de cordón o éxitus del feto RCIU tras láser, se
recomienda la finalización de la gestación entre la semana 36-38, siempre
que no existan complicaciones materno-fetales asociadas. La vía del parto
dependerá de las condiciones obstétricas.
• En caso de supervivencia del feto RCIU los criterios de finalización serán los
mismos que en la gestación bicorial

➔ Finalización en conducta expectante:

• Según alteraciones del Doppler, entre 30-34 semanas, previa MPF.

• Ante flujo persistentemente revertido de AU y/o IP DV >pc95: 30-32
semanas.
• Ante flujo ausente de AU e IP DV normal: 32-34 semanas.
• En caso de aparición de signos Doppler sugestivos de deterioro fetal que
condicionan alto riesgo de muerte fetal en plazo breve y/o alteraciones del
NST se comentará con los padres los riesgos y pronóstico de las diferentes
opciones y se ofrecerá una conducta activa, en función de la edad
gestacional y el deseo de los padres.

RCIU selectivo - Tipo 3

Doppler de la AU del feto con RCIU con ausencia o reversión de flujo diastólico
de forma intermitente (iARFD)

✓ Se define como la presencia de episodios intermitentes, generalmente

siguiendo un patrón cíclico durante la misma exploración ecográfica, de ausencia
y/o reversión de flujo diastólico en la AU. Representa un fenómeno único de la
gestación gemelar monocorial.
✓Comportamiento clínico atípico
✓ Incidencia elevada de muerte fetal
✓ Alto riesgo de complicaciones neurológicas en el feto no RCIU.

106
Criterios de severidad tipo 1 y 2:
✓ Diagnóstico < 24 semanas
✓ Discordancia de peso > 35%
✓ Flujo reverso en la AU

Síndrome transfundido-transfusor
➔ Complicación grave que se observa en el 10-15% de los embarazos MC.

✓ Uno de los fetos pasa sangre al otro a través de anastomosis que tienen en su
placenta compartida. Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos
monocoriales, pero sólo en una proporción de ellos, se genera la TFF, llevando a
un desequilibrio hemodinámico entre los dos fetos, generando un feto donante y
uno receptor.

✓ Se ha sugerido que la escasez de anastomosis vasculares puede ser una causa

de este desequilibrio hemodinámico, dado que habitualmente en las placentas
con múltiples anastomosis ocurre un fenómeno de compensación que mantiene
el equilibrio hemodinámico.

✓ Presenta una elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su forma

de presentación precoz antes de la semana 26.

Diagnóstico ecográfico
➔ Secuencia polihidramnios + oligoamnios:

• Receptor con polihidramnios (MBV >8 cm si <20 semanas; >10 cm si >20

semanas) y vejiga urinaria distendida.

➔ Sobrecarga activa PNAtrial, aumenta el volumen de precarga y poscarga,

posible miocardiopatía hipertrófica, falla cardiaca y/o hidrops.

• Donante con oligo/anhidramnios (MBV <2 cm) y vejiga urinaria colapsada

o no identificable (stuck twin).

➔ Redistribución de sangre a órganos vitales, hipoperfusión renal, activación del

SRAA, lo cual empeora el cuadro

107
Estadíos Quinteros
✓ Estadío I: criterios de STT con vejiga urinaria visible en el feto donante
durante toda la exploración.
Más de la mitad de los casos se estabilizan o revierten, por lo cual una conducta
expectante parece razonable.

✓ Estadío II: no se identifica la vejiga urinaria en el donante

✓Estadío III: alteración Doppler crítica o severa en cualquiera de los 2 gemelos

─ ausencia o reversión del flujo en la diástole de la arteria umbilical (en general
donante) ─ ausencia o reversión del flujo durante la contracción atrial en el
ductus venoso, y/o la presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en general
receptor)

✓ Estadío IV: hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos, con signos evidentes
de insuficiencia cardíaca (en general receptor)
Muy mal pronóstico perinatal para ambos fetos y deben ser asistidos con cierta
urgencia ya que, sin tratamiento, alrededor del 90% mueren intraútero o en la
etapa neonatal y, de los sobrevivientes, alrededor del 50% presentarán déficit
neurológico por prematurez o por la muerte intrauterina del otro gemelo.
✓ Estadío V: muerte de uno de los gemelos.

Junto con la clasificación del estadío hay que realizar valoración anatómica
completa de ambos fetos para proponer el tratamiento adecuado, ya que los
gemelos MC presentan 3 a 4 veces más probabilidades de cardiopatías
congénitas y del SNC.

Anomalías típicas:

• Receptor: alteraciones funcionales del corazón derecho (estenosis/atresia

pulmonar, insuficiencia tricuspídea) por la sobrecarga hipervolémica.
• Receptor y/o donante: ventriculomegalia, quistes porencefálicos por
hipoxia cerebral severa.
Protocolo de tratamiento
Fotocoagulación láser de comunicaciones vasculares a través de fetoscopia
• Gold Standard, independientemente del estadio.
108
 • Trata la causa, permitiendo la supervivencia de ambos fetos en el 60%,
y uno de los fetos en el 80-90%
Objetivo: obliteración de todos los vasos comunicantes para lograr una
dicorionicidad funcional.
⚬ Se realiza de forma percutánea bajo control ecográfico continuo.
Idealmente entre 18-26 semanas
⚬ Ante fotocopias exitosas, se observa a las 24-48 hs signos de mejoría en
donante y receptor.
⚬ Control ecográfico semanal 2-3 veces, luego bisemanal.
⚬ Realizar Doppler ACM para descartar instauración de secuencia
anemia-policitemia

Feticidio selectivo mediante oclusión o ablación láser del CU

• En estadio IV o con lesiones SNC o malformación discordante severa

• Supervivencia del feto no afectado: 80-90%

Amniodrenajes seriados
• Estadio 1, manejo más conservador.
• Objetivo: reducir polihidramnios, prevenir parto pretérmino, MPF

Interrupción del embarazo

Muerte de un gemelo
La actitud más aceptada, es el manejo conservador con:
• Valoración inmediata de signos de pérdida del bienestar fetal (Doppler
de la AU, ACM y DV)
• Valoración de signos de anemia fetal (PVS de la ACM).
• Si existe sospecha de anemia fetal severa (PVS ACM >1.5 MoMs) se
planteará la realización de una cordocentesis.
• El seguimiento de la gestación será semanal y debe incluir la realización
de una neurosonografía entre 4 y 6 semanas después del diagnóstico,
para detectar posibles lesiones secundarias.
• La finalización se recomienda entre las 34-36 semanas.
• La vía del parto dependerá de las condiciones obstétricas y los
antecedentes.

109
 TAPS
⚬ Secuencia anemia-policitemia secundaria a las comunicaciones vasculares en la
placenta única. No necesariamente presentan hiper/hipovolemia.
⚬ Suele existir una transfusión crónica de mucho menor volumen sanguíneo, a
través de anastomosis vasculares de muy pequeño diámetro.
⚬ Espontánea en un 5% de las gestaciones MC no complicadas 1-10% post
tratamiento láser de un STT severo, casi siempre más agresiva.

DIAGNÓSTICO:
⚬ Prenatal: Presencia de un pico sistólico de la velocidad de la ACM (PS-ACM)
mayor a 1.5 MoM, característico de anemia en uno de los fetos, Y un pico
sistólico menor de 0.5 MoM en el otro feto, policitémico.
⚬ Neonatal: Discordancia Hb > 5 g/L Y reticulocitos >2% (anemia crónica)

TRATAMIENTO:
Dependerá de la edad gestacional al diagnóstico, y de la gravedad del cuadro:
• Sin hidrops, mantener conducta expectante hasta el parto
• Con hidrops o post-fetoscopía:
a. transfusión intravascular intrauterina del feto anémico
b. fetoscopia-láser de las comunicaciones vasculares

TRAP

Se caracteriza por la presencia de un feto malformado que tiene un corazón

rudimentario no funcionante o ausente, y no tiene perfusión directa placentaria,
sino que esta le llega a través de una comunicación arterio-arterial (A-A) desde el
co-gemelo estructuralmente normal (o feto bomba) y luego doblemente
desoxigenada tras perfundir al acardo, retorna al feto bomba por una conexión
veno-venosa (V-V).
➔ Se trata de un gemelo sin polo cefálico y sin corazón (o rudimentario),
habitualmente hidrópico, con una sola A. Umbilical con circulación invertida (la
sangre ingresa al feto por la arteria y sale por la vena) mantenida por el corazón
del gemelo sano o “bomba”.
➔ Puede darse la resolución del cuadro espontáneamente si la circulación del
acárdico se detiene durante la primera mitad del embarazo, no estando esto
exento de riesgos para el gemelo sano.
➔ Si continúa creciendo en el transcurso del segundo trimestre puede llevar al
110
gemelo “bomba” a la insuficiencia cardíaca e hidrops, con polihidramnios, que
puede progresar a la muerte si no se realiza un tratamiento intraútero.
⚬ La mayoría de las veces el gemelo acárdico es acéfalo y tiene ausencia de
extremidades superiores, con un tronco central y presencia de columna.
⚬ El gemelo acárdico pone en riesgo al feto bomba, ya que el shunt sistémico
producido por el gemelo acárdico aumenta la demanda hemodinámica del
gemelo bomba, llevando a una insuficiencia cardíaca congestiva de alto gasto y
polihidramnios.
⚬ La historia natural de la enfermedad es la muerte por fallo cardíaco del gemelo
bomba en un 35-55% de los casos. Por lo tanto la terapia de oclusión vascular
intrafetal del feto acárdico mediante láser ecoguiado con aguja percutánea
podría ser una terapia adecuada y mínimamente invasiva para tratar estos casos
antes de la semana 16 de gestación.
⚬ En los casos de diagnóstico más tardío, se debe valorar el manejo expectante
vs tratamiento invasivo, siendo el más adecuado la oclusión láser del CU del feto
acárdico mediante fetoscopía hasta la semana 20-24 de gestación .

111
 Feto muerto retenido
★ Óbito fetal ocurrido durante la segunda mitad del embarazo y sin trabajo de
parto. Después de la semana 18
Etiopatogenia:

Maternas Fetal Ovulares

⚬ Traumatismo directo ⚬ Malformaciones ⚬ Desprendimiento de placenta

⚬ Infecciones (TORCH, listeria, incompatibles con la ⚬ Corioamnionitis
depende del estado vida intrauterina ⚬ Placenta previa - insuficiencia
inmunológico de la madre) ⚬ Feto placentaria - procidencia del
⚬ Enfermedad de base: HTA transfundido-transfusor cordón - nudo circular del
(previa o preeclampsia), DBT, cordón.
colestasis, hipo/hipertiroidismo,
Insuficiencia renal
descompensada.
⚬ Hábitos: consumo de
sustancias.
⚬ Trombofilia (antiguamente
llamado muerte habitual del
feto)
⚬ Incompatibilidad Rh

Procesos anatomopatológicos durante la retención

● Cuando las membranas ovulares están rotas y no se emplea ATB
adecuadamente puede producirse infección del embarazo retenido dando
origen a la putrefacción
● Cuando las membranas están intactas se producen modificaciones que
varían con el tiempo de embarazo y cuando la retención es dada desde
hace varias semanas

112
 Tiempo transcurrido Evolución

< 8 semanas Disolución o licuefacción

Entre 9-22 semanas Momificación

Entre las 22 semanas y 6 meses Maceración

Grados de maceración: según los días transcurridos desde el óbito se pueden

estimar 3 grados de maceración
● Primer grado: 48hs hasta el 7mo día. Encontramos contenido sero
hemático en su interior. Los tejidos se embeben y ablandan
● Segundo grado: 7mo día a 11 días. Se rompen las flictenas
● Tercer grado: >11 días. Se ve una desestructuración total del feto,
hemorragia de las serosas, hemorragia en el cristalino, infiltración de
vísceras y tejidos.
Diagnóstico
➔ Motivo de consulta: Falta de movimientos fetales
1. Auscultación fetal negativa
2. Detección de latidos
3. Discordancia entre altura uterina-edad gestacional
4. Ecografía ➔ no observo cinética cardíaca (diagnóstico definitivo, es lo que
nos confirma la muerte fetal), ausencia de movimientos fetales,
aplanamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal normal,
halo pericraneal, falta de crecimiento fetal (biometría)
Signos radiológicos:
Hay una larga lista de signos basados en la maceración fetal que aparecen
después de la 1ra semana de retención. El único patognomónico es el de
Robert.
❖ Signo de Spalding: cabalgamiento de los parietales (no es patognomónico,
puede aparecer en feto vivo encajado)
❖ Signo de Spangler: Abombamiento de la bóveda craneal
❖ Signo de Horner: Marcada asimetría craneal
❖ Signo de Robert: Presencia de gas en el aparato cardiovascular fetal
❖ Signo de Brakerman: Caída del maxilar inferior.
❖ Signo de Borell: Halo radiolúcido del cráneo fetal. Cuando es completa
recibe el nombre de “corona de santo”
113
 ❖ Signo de Tager: Colapso completo de la columna vertebral
Líquido Amniótico: a partir de las 48 hs de la muerte fetal adquiere un color que
varía entre rosado y caoba oscuro producto de la sangre extravasada y la
modificación de la Hb
Por lo general luego de 2 semanas el feto muerto se expulsa espontáneamente,
si luego de este período no se expulsa se realiza una inducción con oxitocina.
Complicaciones:
1. CID: la posibilidad de que ocurra es directamente proporcional al tiempo
que lleve muerto. Una vez hecho el diagnóstico de feto muerto retenido
debe realizarse un estudio de la coagulación y si se comprueba una
disminución del fibrinógeno por debajo de su nivel crítico (150 mg/100 ml
de plasma) debe corregirse antes de la evacuación uterina
2. Infección ovular (ATB EV mínimo 48 hs)
3. Depresión y duelo materno

Manejo
1. EF completo
2. Laboratorio diario
3. Coagulograma diario con fibrinógeno y FDP
4. Previo a la inducción contar con reserva de plasma y sangre. Si el
fibrinógenos está por debajo de 150 hay que corregirlo
5. Cobertura con ATB 48 hs por vía EV y después por VO
6. Si se confirma la bolsa rota o hay sospecha de infección ➔ evacuación
inmediata
7. Inducción: Colocación de sonda (desencadena el reflejo de Ferguson el
cual provoca liberación de Pg endógena)
8. Ante el fracaso de la inducción ➔ cesárea abdominal

Puerperio
● Control de hemorragias
● Continuar con ATB
● Administrar Cabergolina para inhibir la lactancia, junto con colocación de
vendas que comprimen las mamas
● Administrar gammaglobulina antiD si la paciente es Rh negativa
● Interconsulta con salud mental

114
 Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Conceptos generales:
● Ante cualquier pérdida de sangre por lo genitales externos se debe
realizar un adecuado estudio semiológico
● Debe evaluarse que efectivamente se trate de sangre
● Evaluar la localización (ginecorragia o metrorragia)
● Evaluar las características de la pérdida hemática
● Investigar sobre la presencia de dolor

Hemorragias de la primera mitad:

1. Aborto
2. Embarazo ectópico
3. Enfermedad trofoblastica gestacional

Aborto

Es el desprendimiento del producto de la concepción antes de su viabilidad

extrauterina.
Se establecen como límites:
★ Tiempo de gestación: menor a 20-22 semanas
★ Peso fetal: menor a 500 gr

Clasificación:
En relación a su mecanismo de producción pueden ser:
1. Espontáneos
2. Inducidos

En relación a la evacuación uterina pueden ser:

1. Completo
2. Incompleto

En relación a su tiempo de evolución:

1. Precoz
2. Tardío

115
Etiología:
● Causas ovulares (50-80% de los abortos espontaneos): Se dan
principalmente por anomalías cromosómicas. El principal hallazgo
morfológico en los abortos espontáneos tempranos es el desarrollo
anormal del cigoto
● Causas maternas orgánicas: enfermedades generales (sífilis, TBC, Rubéola,
Toxoplasmosis, Chagas, Listeria, Brucelosis) o locales (infecciones
genitales, miomatosis, sinequias, malformaciones)
● Causas funcionales : trastornos metabólicos (DBT, SOP) y endocrinopatías
como hipotiroidismo, deficiencia de progesterona.
● Causas autoinmunitarias: Sme. Antifosfolipídico, trombofilias,
incompatibilidad ABO, enfermedad celíaca.
● Ambientales: tóxicos, drogas, alcohol y fármacos
● Traumatismos

116
★ Aborto completo: El huevo se expulsa completamente del útero. Cesa el
dolor y disminuye progresivamente la hemorragia. El útero recupera su
consistencia y tamaño. Se genera el cierre del OCI
★ Aborto incompleto: La cavidad uterina permanece ocupada por restos
ovulares. Útero blando, aumentado de tamaño, cuello permeable. Endometrio
ecográficamente engrosado.
Diagnóstico ➔ CLÍNICO
Métodos complementarios:
1. Subunidad B de la hCG cuantitativa: Cuando los niveles no ascienden
adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden puede
inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable.
2. Ecografía

Manejo
★ Amenaza de aborto ★
● Reposo (físico, sexual y mental)
● Confirmar la viabilidad
● Mediciones seriadas de B-hCG cada 2-3 días
● Ecografía transvaginal semanal.

117
 ● Antiespasmódicos (buscapina simple cada 6 a 8 hs)
● Progesterona natural 200-400 mg cada 12 hs, hasta la semana 12

★ Aborto inminente/en curso ★

● Medidas generales
● Hospitalizar
● Obtener vías permeables. En caso de ser necesario colocar 2 vías
periféricas
● Reposición de volúmen
● Prostaglandinas
● Solicitar laboratorios: hemograma, compatibilización.
● Reanimación hemodinámica y/o transfusión si es necesario

★ Aborto incompleto★
Tratamiento médico: misoprostol oral o vaginal
Tratamiento quirúrgico: evacuación uterina. Métodos
- Aspiración manual endouterina (AMEU)
- Legrado uterino evacuador instrumental (LUE)
★ Aborto retenido ★

118
Manejo
● Según la OMS, la aspiración manual endouterina (AMEU) es el método
recomendado de evacuación endouterina para la atención postaborto
● En gestaciones de menos de 12 semanas se realizará si es posible la AMEU
por ser una técnica más segura y más rápida.
● En caso de no tener implementada esta técnica, realizar legrado uterino
instrumental bajo anestesia.
● No existe evidencia suficiente para realizar profilaxis antibiótica de rutina
antes de la evacuación uterina, siempre que no existan signos de
infección.

119
Aspiración manual uterina
La AMEU es un método de evacuación del contenido uterino por medio de una
cápsula plástica o metálica conectada a una fuente de vacío. La tasa de eficacia
es del 95 al 100 Presenta pocas complicaciones sobre todo si es utilizada antes
de la semana 12 de gestación. Permite reducir los riesgos de infección de lesión
cervical y de lesión uterina. Acorta los tiempos de hospitalización

Indicaciones de AMEU Contraindicaciones de AMEU

✓ Tratamiento del aborto incompleto ✓ Falta de destreza para el manejo

con altura uterina menor o igual a 12
cm y dilatación cervical menor o igual a
2 cm
✓ Aborto séptico hasta 6 a 8 horas
después de iniciado el tratamiento ATB
✓ En caso de mola hidatiforme,
independientemente del tamaño
uterino
del procedimiento
✓ Aborto incompleto o deferido con
tamaño uterino mayor a 12 cm o
dilatación cervical mayor a 2 cm
✓ Aborto séptico sin tratamiento
ATB previo
120
✓ Embarazo anembrionado y/o huevo
muerto retenido con tamaño uterino
menor o igual a 12 cm y dilatación
cervical menor o igual a 2 cm.

Complicaciones:
Aborto infectado febril
- Se debe por lo general a la infección superficial por Estafilococo o E.coli,
no propagadas en profundidad ni a los órganos vecinos
- El signo más importante es la T°
- Flujo sanguinolento y fétido
- Leucocitosis
Aborto séptico
- Extensión del proceso séptico, en general por Grampositivos, fuera de los
límites uterinos (anexitis, pelviperitonitis, miometritis, celulitis pélvica,
tromboflebitis)
- En ambos casos se debe proceder a la evacuación uterina y cobertura
antibiótica

121
 Embarazo ectópico

Se define como embarazo ectópico a la implantación, anidación y desarrollo del

producto de la concepción fuera de la cavidad uterina y que se manifestará en la
ultrasonografía transvaginal (UTV), como la presencia de una cavidad
endometrial vacía en una paciente con la gonadotropina coriónica humana
positiva (hCG)

122
Factores de riesgo
➔ Condicionan la indemnidad anatómica y/o funcional de la trompas de falopio
(dado que estas constituyen en la localización más frecuente).
● Embarazo ectópico previo
● ATC de EPI/ETS
● Fertilización asistida
● DIU
Evolución
1. Regresión espontánea: Se produce la muerte del huevo antes de la 6ta
semana de gestación, con involución espontánea de los cambios
deciduales. Asintomático
2. Aborto tubario: Es la terminación mas frecuente en los ectópicos
ampulares. Se elimina hacia la cavidad abdominal.
3. Rotura tubaria: Es la terminación más frecuente en los ectópicos ístmicos
e intersticiales. Provoca cuadros de hemorragia intraperitoneal y abdomen
agudo
4. Migración y desarrollo secundario: Reimplantación en cavidad abdominal
(ectópico abdominal secundario)
Clínica y examen físico
● Amenorrea variable (4 a 8 semanas)
● Dolor pelviano, intermitente, de varias semanas de evolución.
● Metrorragia escasa y oscura (en borra de café)
● Útero de tamaño conservado o ligeramente aumentado de tamaño
● Frenkel positivo
● Fondo de saco de Douglas abombado y doloroso
● Tumor anexial

Embarazo ectópico complicado: se produce rotura de la trompa. Aumento

espontáneo del dolor abdominal, taquicardia, hipotensión, palidez y
sudoración, deterioro rápido del estado general, shock hipovolémico y
abdomen agudo

Exámenes complementarios
✓ Dosaje de subB HCG: Cuando los niveles de β HCG son 1200 mU /ml y no se
observa un saco gestacional intraútero el diagnóstico del ectópico es muy
probable.
123
✓ Ecografía: Ausencia de embarazo intrauterino, tumor anexial con o sin
vitalidad embrionaria, líquido en fondo de saco de Douglas
✓ Laparoscopia: Visualización directa y confirmación con AP (Gold standard)
Manejo
- Compensación hemodinámica
- Laboratorio
- Compatibilización
- Evalúan necesidades de transfusión de sangre y hemoderivados
- Manejo quirúrgico

Tratamiento quirúrgico
La técnica dependerá de la estabilidad clínica de la paciente, su deseo de
fertilidad y los hallazgos intraoperatorios.
✓ Evacuación fimbrial: expresión manual o aspiración
✓ Salpingostomía: remoción del saco gestacional mediante incisión en la trompa
y anastomosis
✓Salpinguectomía
✓ Embarazo ectópico ovárico: ooforectomía
✓ Embarazo ectópico abdominal: extirpar el feto preferentemente dejando la
placenta
✓ Embarazo ectópico cervical: histerectomía

Tratamiento médico
Metotrexate: funciona como un rápido destructor del trofoblasto.
Indicaciones:
- Embarazo menor a 6 semanas
- Masa tubárica menor a 4 cm
- Subunidad BhCG menor a 3000 UI
- Embrión muerto
✓ Se administra 1 mg/kg/día de metotrexate y 0,1 mg/kg/día de leucovorina
hasta obtener disminución del 15% o más en dos días seguidos de los títulos de
subB hCG.
Contraindicaciones:
1. Disfunción hepática
2. Úlcera péptica activa
124
 3. Pobre cumplimiento del esquema terapéutico por parte de la paciente
4. Enfermedad renal, creatinina > 1,5 mg/dL
5. Discrasia sanguínea, leucocitos < 3000, plaquetas <100000
6. Actividad cardíaca embrionaria

Enfermedad trofoblástica gestacional

Complicación poco común de la gestación caracterizada por la proliferación

anormal del tejido trofoblástico. Es de curso generalmente benigno pero puede
evolucionar de forma agresiva y ser letal.
Factores de riesgo:
● Edad materna: menores de 16 años y mayores de 45 años.
● Embarazo molar previo
● Factores dietarios: dietas pobres en carotenos.

Clasificación

Benigna Maligna o neoplasia trofoblástica

gestacional (NTG)

1. Mola hidatiforme completa (alto riesgo 1. Mola hidatiforme invasiva

o bajo riesgo) 2. Coriocarcinoma
2. Mola hidatiforme parcial 3. Tumor del sitio placentario
4. Tumor trofoblástico epitelial

Clínica: MOLA COMPLETA

Metrorragia (más frecuente): Los tejidos molares podrían separarse de la
decidua e irrumpir los vasos maternos.
Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional.
Hiperémesis gravídica: Por tamaño uterino excesivamente aumentado y altos
niveles de HCG.
Preeclampsia (27%): El diagnóstico de mola hidatiforme debe ser considerado en
toda paciente que desarrolla preeclampsia a una edad gestacional temprana.
Hipertiroidismo (7%): Debe administrarse bloqueantes β adrenérgicos antes de
realizar la evacuación uterina para disminuir el riesgo de crisis tirotóxica
Quistes teco luteínicos (50%): Se originan como producto de altas
concentraciones de HC.
Embolización trofoblástica (2%): Se manifiesta con dolor torácico, disnea,
125
taquipnea y taquicardia.
★ MOLA PARCIAL★
Etiología: El cariotipo es generalmente triploide (69 XYY o 69 XXY). Mecanismos:
1. Polispermia (más frecuente): el ovocito es fertilizado por 2
espermatozoides
2. Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un defecto en la
primera división meiótica
3. Fertilización de un ovocito diploide, por defecto en la primera división
meiótica.
Características:
● Presenta al mismo tiempo características de una placenta de desarrollo
normal y de una Mola Hidatiforme Completa.
● Vellosidades desde normales a quísticas
● La hiperplasia del trofoblasto es solo focal o “en parches” y por lo general
afecta el sincitiotrofoblasto.
● En algunos casos está presente el feto, pero su desarrollo es casi siempre
anormal, debido a las alteraciones cromosómicas (triploidia)
Clínica:
● Metrorragia (72%): Es habitual que el cuadro clínico sean las
manifestaciones de un aborto en curso o incompleto.
● Altura uterina mayor a la esperada por la edad gestacional (3,7%)
● Preeclampsia (2,5%).
● Baja asociación con hipertiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco
luteínicos
Tiene un comportamiento benigno en la mayoría de los casos y el riesgo de
transformación maligna está alrededor del 4%
Diagnóstico
1. Dodaje de la SubB hCG: tanto para diagnóstico y seguimiento
2. Ecografía: Diagnóstico precoz del embarazo molar. Este método es más
sensible para diagnosticar embarazo molar completo, ya que presenta una
característica ecográfica que se deriva del edema de las vellosidades
coriónicas y se conoce con el “signo de la tormenta de nieve”
Tratamiento: AMEU
Seguimiento:
126
 - Determinación seriada de subB hCG hasta obtener 2 determinaciones
negativas
- Luego continuar con un dosaje mensual hasta completar un período de 6
meses.
★ Neoplasia trofoblastica gestacional★

Criterios para el diagnóstico de neoplasia persistente después de un

embarazo molar (FIGO):
1. Valores de HCG progresivos crecientes (3 como mínimo) en 14 días,
>10%.
2. Valores de HCG en meseta (4 como mínimo) en 21 días, ≤10%.
3. Presencia de coriocarcinoma en el diagnóstico histopatológico.
4. Persistencia de niveles detectables de HCG 6 meses después de la
evacuación de una mola aun cuando esté en descenso.

★ Mola invasora★
✓ Crecimiento trofoblástico excesivo con capacidad invasora local, vellosidades
completas, miometrio, peritoneo, parametrios y cúpula vaginal adyacente. Las
metástasis a distancia son excepcionales
✓ Presentación clínica: suele presentarse con hemorragia severa y en ocasiones
se diagnostica en la pieza de histerectomía. Constituyen el 15% de los embarazos
molares.
★ Coriocarcinoma★
Es el carcinoma del epitelio coriónico, una forma extremadamente maligna de
tumor trofoblástico. Se comporta como un sarcoma
Etiología:
- 50% proviene de una mola hidatiforme
- 50% de cualquier otro tipo de embarazo
CARACTERÍSTICAS: Macroscópicamente es una masa de color rojo o violeta,
friable, de crecimiento rápido, que invade el miometrio y los vasos sanguíneos,
con producción de hemorragia y necrosis. Puede afectar el endometrio,
ocasionando metrorragia si se lesiona el miometrio puede afectar hasta la
serosa, haciéndose evidente como nódulos oscuros e irregulares.
Metástasis tempranas: con mayor frecuencia por vía hematógena (pulmón
75%,vagina 50%, vulva, riñones, hígado, ovarios, cerebro e intestino)
★ Tumor del sitio placentario★
127
Es una variante rara del coriocarcinoma.
Características:
● Macroscópicamente puede verse como un nódulo polipoide hacia la
cavidad endometrial que infiltra miometrio y serosa
● Es característico de este tumor el predominio de células citotrofoblásticas
y en inmunohistoquímica se encuentran muchas células productoras de
prolactina y pocas de gonadotropinas, por lo cual la producción de HCG es
variable o ausente
● Tiende a quedarse confinado al útero, las metástasis aparecen de manera
tardía en su evolución
● En contraste con los otros tumores trofoblásticos, es relativamente
insensible a la quimioterapia
Tratamiento: histerectomía.

Tratamiento:

128
NTG de alto riesgo
POLIQUIMIOTERAPIA (combinación de
agentes)
1ra línea: Etopósido , Metotrexato,
Actinomicina/Ciclofosfamida y Vincristina).
Debe continuar hasta obtener dosajes
negativos de HCG
Se deben administrar 3 ciclos de
consolidación. En la enfermedad
metastásica, las imágenes pueden
permanecer durante muchos meses, solo se
debe tratar si aumenta el valor de HCG
NTG de bajo riesgo
MONOQUIMIOTERAPIA (un solo agente)
1ra línea: METOTREXATO 1 mg/kg IM (Días 1,
3, 5, 7 con rescate con Ac Folínico
2da línea: ACTINOMICINA D
La quimioterapia debe continuar hasta que se
negativice la HCG y luego se debe administrar
1 ciclo de consolidación.
Durante todo el tratamiento se debe
monitorizar la respuesta con determinaciones
de HCG semanal
Se considera remisión cuando obtenemos 3
dosajes negativos sucesivos luego de la
consolidación
129
 Hemorragias de la segunda mitad

Causas:
1. Placenta previa
2. Desprendimiento de placenta normoinserta
3. Rotura uterina
4. Rotura de vasa previa
5. Rotura del seno marginal de la placenta

Placenta previa

⚬ Inserción placentaria en el segmento inferior del útero

➔ Mayor en multíparas, mayores de 35 años, TBQ, cesárea anterior, cirugías
uterinas y legrados.
⚬ Puede presentar distintas ubicaciones
Clasificación:
1. Inserción baja: a menos de 2 cm
del OCI
2. Marginal: contacta con el OCI
pero no lo sobrepasa
3. Oclusiva parcial
4. Oclusiva total
Diagnóstico:
● Ecográfico: 32 semanas
● Transvaginal:evaluación del segmento inferior en su totalidad
● Doppler placentario para descartar trastornos adherenciales
● Localizar inserción del cordón umbilical
● PAUTAS DE ALARMA
Cuadro clínico:
✓ Puede ser asintomática
✓ Metrorragia rojo brillante, sin coágulos, intermitente, progresiva, leve,
moderada o abundante
✓ Tono uterino normal
✓Buen estado general

130
Estabilización del cuadro
● Edad gestacional mayor o igual a 36 semanas: mantener internación,
realizar cesárea después de las 37 semanas
● Edad gestacional menor a 36 semanas: alta con reposo relativo, controles
cada 1-2 semanas, ecografías regularmente, finalización de 36-37
semanas.
● Asintomáticas ➔ cesárea 37-38 semanas

Desprendimiento de placenta normoinserta

131
 Cuadro clínico:
1. Metrorragia: oscura, con
coágulos, de comienzo brusco.
2. Hipertonía uterina: útero
leñoso
3. Dolor: Agudo de intensidad
creciente
4. Mal estado general,
taquicardia, hipoTA, shock

Diagnóstico: clínico
1. Especuloscopia: descartar desgarros o lesiones cérvico vaginales
2. Clínica: dolor abdominal intenso y brusco, pared abdominal tensa,
hipertonía uterina
3. Tacto vaginal: membranas tensas
4. Desaparición de movimientos fetales y ausencia de latidos cardíacos
fetales en casos graves.

Extensión del desprendimiento

132
Complicaciones
1. Maternas:
- CID: hipofibrinogenemia y liberación de tromboplastinas a la sangre
materna
- Shock hipovolémico
- Apoplejía uteroplacentaria de Couvellier: acumulo de sangre entre
útero y placenta que infiltra el miometrio. El útero pierde su
capacidad contráctil y genera una atonía uterina refractaria a
tratamiento: histerectomía
2. Fetales:
- SFA
- Hipoxia
- Prematuridad (50-70%)
- Muerte fetal: relacionada con desprendimiento y prematurez

Tratamiento
● Según EG, extensión, estado materno y bienestar fetal
● Sin distrés fetal y sangrado leve que cedió, puede considerarse conducta
expectante y finalización al término.
● NST patológico o madre HDE inestable: cesárea urgente
● Si hay feto muerto: valorar el estado materno. No contraindica parto
vaginal.

Rotura uterina

⚬ Solución de continuidad a nivel uterino

⚬ Puede ser:
- Completa o incompleta
- Espontánea o traumática
⚬ Puede ubicarse en el cuerpo uterino o en el segmento inferior
⚬ Puede darse durante o parto o previo al parto
⚬ Puede darse en úteros sanos o con cicatrices previas.

Cuadro clínico: Según si hay amenaza de rotura

uterina o una rotura consumada.

1. Amenaza de rotura uterina:

⚬ Contracciones y dolor abdominal intenso
⚬ Signo de Bandl: elevación del anillo de Bandl

133
⚬ Signo de Frommel: tensión de ligamentos redondos
⚬ Signo de Pinard: metrorragia escasa y oscura + Edema
de cuello uterino y región vulvo vaginal.
⚬ Feto difícilmente palpable
⚬ Latidos cardíacos fetales: si están presentas presentan
desaceleraciones variables y bradicardia.
⚬ Inquietud, agitación y angustia.
Signo de Bandl
2. Rotura uterina consumada
⚬ Las contracciones cesan
⚬ Dolor agudo e intenso
⚬ Útero leñoso
⚬ Hemoperitoneo y/o metrorragia
⚬ Feto palpable en abdomen
⚬ Tenesmo urinario +/- hematuria
⚬ Se puede tactar la disrupción uterina
⚬ Anemia aguda y shock
⚬ Rotura incompleta: tumor subperitoneal de hematoma +/- signo de Clark

Conducta:
1. Cesárea
2. Laparotomía exploradora
3. Sutura de la dehiscencia
4. Histerectomía

134
 Rotura de vasa previa

Diagnóstico:
➔ Ecografía TV/TA + Doppler color

⚬ No está indicado screening

⚬ Se recomienda realizar en:
- Placenta de inserción baja o
succenturiata
- Inserción velamentosa del CU
- Embarazo gemelar

Cuadro clínico:
1. Metrorragia roja durante el embarazo o parto por la rotura de los vasos
velamentosos ante RAM/REM
2. TU normal, DU relativa
3. Tacto vaginal: con dilatación cervical suficiente, puede tactarse por delante
de la presentación LCF (diagnósticos diferenciales)

Manejo:
✓ Asintomáticas:
- Seguimiento ecográfico cada 4 semanas hasta la semana 32 luego cada 2
semanas
- Cesárea electiva a las 35-37 semanas
- Si cervicometría < 15 mm o DU + ➔ internación
✓ Sintomáticas ➔ cesárea de urgencia por riesgo de muerte fetal

135
 Rotura del seno marginal de la placenta

⚬ En la periferia de la placenta existe un colector vascular llamado seno marginal

por el que circula sangre venosa materna hacia los vasos uterinos.
Su ruptura ocasiona sangrado en el 3er trimestre o durante el trabajo de parto
Cuadro clínico:
1. Metrorragia abundante
2. Difícilmente se asocia con atonía uterina o descompensación
hemodinámica
3. Durante el trabajo de parto puede producir SFA y hasta muerte fetal
4. La conducta dependerá del estado materno y fetal.

136
 Cardiopatías
Los cambios fisiológicos generan síntomas como disnea, ortopnea y fatiga
mientras que la paciente con patología puede presentar:

• Disnea severa
• Síncope ante esfuerzo
• Hemoptisis
• Precordalgia ante esfuerzo
• Soplos diastólicos
• Cianosis
• Arritmias sostenidas

Cardiopatías a tratar 1 año antes de la concepción

✔ CIA/CIV con HTP leve/moderada
✔ Ductus arterioso permeable con HTP leve/moderada
✔ Coartación aórtica severa
✔ Insuficiencia mitral/estenosis mitral severa
✔ Insuficiencia aórtica/estenosis aórtica severa
✔ Tetralogía de Fallot

Patologías sin incremento de la mortalidad materna

● EP leve no complicada
● Ductus permeable
● Prolapso mitral
● Defectos leves reparados: CIA, CIV, ductus arterioso reparado

Patologías con aumento leve a moderado de la mortalidad materna

● Defectos en el septum auricular no corregido
● Tetralogía de Fallot corregida
● Arritmias
Patologías con riesgo significativo de mortalidad materna y fetal
✔ Estenosis Aórtica severa con o sin síntomas
✔ Estenosis Mitral sintomática (clase funcional II a IV)
✔ Insuficiencia aórtica o Mitral (clase funcional III y IV)
✔ Enfermedad valvular aórtica o mitral con disfunción ventricular izquierda o

137
 hipertensión pulmonar
✔ Sme Marfan (IA)
✔ Válvula mecánica protésica

Estenosis mitral
Impide el flujo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. Requiere ↑ de
presión en la AI para lograr volumen fin de diástole adecuado.

Diagnóstico: eco doppler cardíaco

Estenosis mitral moderada-severa:

▪ Edema pulmonar (60% a las 30 semanas)
▪ Fibrilación auricular
▪ Taquicardia supraventricular
▪ TEP (secundario a dilatación AI)
▪ RCIU

Se genera una disfunción sistólica del VI a partir de la semana 36 y hasta 5to

meses post parto, en mujeres sin antecedentes de enfermedad cv.

➔ Más frecuente en multíparas e insuficiencia cardíaca

Tratamiento:
▪ Dieta hiposódica
▪ Médico o trasplante

138
 Enfermedades Neurológicas
Epilepsia
Convulsiones influenciadas por hormonas sexuales femeninas (estrógenos y
progesterona)
Estrógenos ➔ reduce el umbral de convulsiones, tiene un efecto excitatorio
directo sobre la membrana neuronal aumentando la unión de glutamato a los
receptores NMDA. Efecto proconvulsivante
Progesterona ➔ alguno de sus metabolitos activos (alopregnenolona) producen
un efecto inhibitorio sobre la membrana neuronal, ejercido a través de la
potenciación del efecto GABA. Efecto anticonvulsivante
También reduce la motilidad intestinal interfiriendo en la secreción de moco el el
pH gástrico, lo que afecta la absorción del medicamento anticonvulsivante

Factor pronóstico más importante: sin crisis por 9-12 meses (el 75-90% no tendrá
crisis en el embarazo)
Si hay presencia de crisis en el mes previo al embarazo el control debe ser más
estricto
• La causa más común de crisis convulsivas durante el embarazo está dada por
la Epilepsia preexistente
• Aproximadamente el 90% de estos embarazos se desarrollan de manera
normal
• Aproximadamente el 1-2% de gestantes epilépticas presentan crisis
tonicoclónicas durante el parto

El agravamiento de las crisis epilépticas se ha relacionado con:

• Cambios hormonales: Aumento de las concentraciones de hormonas
esteroideas, (aumento de los estrógenos)
• Alteraciones metabólicas: incremento del volumen de agua y retención de
sodio, aumento de peso, hipomagnesemia.
•Alteraciones psicológicas: aumento del estrés y ansiedad.
•Trastornos del sueño: privación de sueño por náuseas, lumbalgia, nicturia,
movimientos fetales.
•Adherencia al tratamiento: falta de cumplimiento terapéutico, abandono de la
medicación por temor a los efectos teratogénicos.
•Cambios farmacológicos: disminución de las concentraciones plasmáticas de
fármacos antiepilépticos por mala absorción intestinal, disminución en la unión

139
 a proteínas, disminución de la albúmina, aumento del clearance renal.

Las convulsiones generalizadas

tónico-clónicas producen: acidosis
láctica, hipoxia materna, aumento de la
presión intraabdominal, hipoventilación y
redistribución del flujo sanguíneo
cerebral comprometiendo la circulación
uteroplacentaria produciendo
bradicardia fetal, mayor riesgo de hipoxia
y muerte en el recién nacido

En el caso de un primer cuadro convulsivo que se presenta en una mujer

embarazada sin antecedentes, deben descartarse:

- Estados hipertensivos del embarazo preeclampsia/eclampsia: encefalopatía

hipertensiva, edema cerebral, vasoespasmo
- Infarto isquémico, hemorragias, aneurismas cerebrales, trombosis.
- Tumores, abscesos, malformaciones arteriovenosas. - Infecciones: encefalitis,
meningitis
- Fiebre
- Migraña complicada
- Toxicidad farmacológica /drogas: anfetaminas, antipsicóticos, cocaína, alcohol.
- Fallas hepáticas fulminantes.
- Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipocalcemia, hipo/hiperglucemia.

Tratamiento: tratamiento clásico

● Ácido valpróico: No es de elección en el embarazo porque producen
defectos en el tubo neural
● Carbamazepinas
● Fenitoína: neurotóxico
● Fenobarbital
● Topiramato: riesgo aumentado de labio leporino

Alternativas en el embarazo
140
Lamotrigina: alternativa en el embarazo al ácido valpróico
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Topiramato
Gabapentina

Fármacos Nuevos ➔ Pacientes que no responden a tratamiento clásico

Tienen mejor tolerancia, menos efectos adversos graves, menos interacciones
con otras medicaciones y una efectividad similar

Otras enfermedades neurológicas:

● Migraña
● Encefalopatía de Wernicke en hiperémesis gravídica
● Encefalopatía posterior reversible (PRES) en Eclampsia
● Enfermedades cerebrovasculares (infartos cerebrales, hemorragias,
trombosis venosa cerebral)
● Neoplasia intracerebral
● Patologías neurológicas periféricas (miastenia gravis, hernia discal y
neuropatías por atrapamiento

141
 Anemia
Enfermedad hematológica que más se diagnostica en el embarazo.
▪ El volumen corporal total materno presenta un cambio al expandirse para lograr
la adecuada perfusión feto placentaria y prepararse para amortiguar las pérdidas
durante el parto
▪ El volumen corporal aumenta de 1,5 a 1,6 L sobre el nivel previo, ocupando 1,2 a
1,3 L
▪ El valor del hematocrito disminuye entre un 3- 5%.
▪ Anemias: ferropénica, megaloblástica y de células falciformes.
▪ La anemia por la deficiencia de hierro es la más común en los países
subdesarrollados (75%), debido a la ausencia de una correcta nutrición y la falta
de diagnóstico durante el embarazo.

Normal durante el embarazo:

• Hb ≥ 11 mg/l
• Hto 33-42% en 3er trimestre
• Gb 10,000-15,000
• Plaquetas 150,000-400,000
• Hierro sérico: 60-150 mg/100 ml

• Anemia Leve: Hb 10 – 10,9 g/dl

• Anemia Moderada: Hb 7-9,9 g/dl
• Anemia Grave: Hb < 7 g/dl

142
Anemia ferropénica
✓ Es la carencia nutricional más frecuente
✓ Situación epidemiológica, prevalencia de anemia y consumo de hierro,
fundamental la prevención.

Consumo insuficiente y aumento de los requerimientos

✓ Hay balance positivo de hierro durante el embarazo por el cese de las
menstruaciones
✓ Hay balance negativo por expansión de la masa de GR en semana 20-25 y por
mayor captación del hierro por el feto desde semana 30

Ferropenia: ferritina sérica menor o igual a 15.

SUPLEMENTAR HIERRO SIEMPRE!

El hierro debe indicarse desde el 1º trimestre hasta los primeros 3 meses de

puerperio. Dosis diaria: 60 mg de hierro elemental (200 mg/dia sulfato ferroso) y
0,5 mg de ácido fólico.

Anemia megaloblástica
✓ Por déficit de folatos (espinaca, acelga, pan, pastas secas) o vit B12 (carnes,
pescados, lácteos)

Macrocitosis: VCM mayor o igual a 100

✓ Efectos en el feto: Bajo peso al nacer, parto pretérmino y defectos de cierre

del tubo neural.

✓ Tratamiento profiláctico: ácido fólico 1mg/día

✓ Tratamiento específico: 5-10 mg/día / además suplementar hierro para la

recuperación de la médula ósea de megaloblástica a normal

143
Aumenta riesgo de:
1. Infecciones perinatales
2. Infecciones puerperales
3. Infecciones urinarias
4. Aumento de DPNI

144
 Infección urinaria
Cambios en el tracto urinario durante el embarazo que favorecen la infección
★ Los riñones aumentan la filtración glomerular en un 30-50% con glucosuria y
aminoaciduria con elevación del pH urinario.
★ Dilatación pielocalicial (semana 7)
★ Dilatación y elongación uretral secundaria a la acción de progesterona y a la
compresión uterina.
★ Disminución del peristaltismo
★ Estasis vesical.
★ REFLUJO VESICO-URETERAL
★ AUMENTO DEL RESIDUO POSTMICCIONAL

Factores de riesgo
- Historia de ITU de repetición
- Litiasis renal
- Malformaciones uro ginecológicas
- Insuficiencia renal
- Diabetes mellitus
- Enfermedades neurológicas
(vaciado incompleto, vejiga
neurógena...)
- Anemia de células falciformes
- Infección por Chlamydia
trachomatis
- Multiparidad
- Nivel socioeconómico bajo.

Bacteriuria asintomática
En mujeres asintomáticas: presencia de dos urocultivos positivos consecutivos >
100.000 UFC/ml, del mismo germen o una única muestra tomada con >100
UFC/ml, de un único germen tomada por cateterismo vesical.
Sedimento 8-10 leucocitos

Mecanismo: Se produce por relajación del músculo liso que lleva a la dilatación
ureteral lo que favorece el ascenso de gérmenes

145
Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a 7 días.

- Cefalexina 500 mg (2-4 veces/día)

- Nitrofurantoína 100 mg (4 veces/día)
- Amoxicilina-clavulanico 500 mg (2-3 veces/día)
- Fosfomicina 3 g única dosis
Ciprofloxacina: no se da en embarazadas, efecto teratógeno con alteraciones
óseas.
Luego urocultivo de 1 a 2 semanas posteriores.

Screening - control prenatal

Se recomienda una orina completa y Urocultivo antes de la semana 20 y otro
entre las semanas 33 y 35.

Repetir trimestralmente en pacientes de alto riesgo (alteraciones anatómicas

renales, monorenas, litiasis renal, transplante renal, pielonefritis a repetición)

Cistitis
⚬ Bacteriuria significativa asociada a signos y síntomas urinarios

• Tenesmo Vesical.

• Polaquiuria. Urgencia Miccional.

• Disuria. Dolor Suprapúbico.

• Hematuria

Incidencias durante el embarazo es de 1-2%

Diagnóstico
Parámetros en orina:
● pH>6
● Densidad >1,20
● Leucocituria >8 leucocitos/campo

Diagnóstico: Paciente con clínica sugestiva + Urocultivo positivo.

En pacientes con síntomas de Cistitis y urocultivo negativo se debe descartar

síndrome uretral y solicitar búsqueda de Chlamydia trachomatis.

Se recomienda repetir urocultivo trimestralmente. Si no es posible, realiza un

146
único en tercer trimestre

Pielonefritis
⚬ Es una ITU que afecta el parénquima renal. Incidencia 0,5%
Factores de riesgo:
• Jóvenes
• Nulíparas
• Microorganismo: E. Coli 83%
• Diagnóstico: Urocultivo +, dolor
lumbar y puño percusión positiva,
fiebre
• Riesgo de parto pretérmino 10% y
anemia 26%

Diagnóstico
- HC y exploración física
- Analítica general (hemograma, electrolitos, creatinina y PCR) + sedimento
urinario.
- Urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
- Hemocultivo
- Ecografía Renal : ausencia de respuesta adecuada al tratamiento
antibiótico en 48-72h, episodios de BA, cistitis o PNA recurrentes,
afectación estado general, cuadro clínico compatible con absceso, ante
cuadro de sepsis (infección con fallo orgánico), hematuria.
- Internación (puede evitarse si no cumple con criterios de hospitalización)
Criterios de internación:
✓ Fiebre ≥ 38oC
✓ Sepsis
✓ Deshidratación
✓ Cuadro clínico de amenaza de parto prematuro
✓ Pielonefritis recurrente
✓ Comorbilidad
✓ Intolerancia oral
✓ Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72h (3 días)
✓ No posibilidad de tratamiento ambulatorio o dudas en su cumplimiento.
✓ Alergia a betalactámicos.

147
Tratamiento:
✓ ATB vía oral: Cefalosporinas de primera generación o Amoxicilina -
Clavulánico.

✓ ATB vía parenteral:

• Ceftriaxona 1 g/24 hs

• Cefalotina 1 g/8 hs.

• Ampicilina-Sulbactam 3 g/8 hs.

• Gentamicina 5mg/Kg/24 hs.

➔ El tratamiento ATB debe extenderse durante 10 a 14 días. Cuando hay mejoría

tras 48-72 hs de tratamiento EV rotar a VO

Prevención de infecciones urinarias recurrentes en el embarazo:

✓ Aun con tratamiento apropiado las pacientes pueden presentar reinfecciones.

La recurrencia durante el embarazo es de 4 a 5% .

✓ El régimen de profilaxis ATB puede ser diaria o post-coital: Cefalexina 250

mg/día o Nitrofurantoina 100 mg/día

✓ La profilaxis antibiótica se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento, y

durante el resto de la gestación hasta 4-6 semanas postparto

148
 Trastornos tiroideos
✓ En el embarazo la glándula tiroidea incrementa la producción de hormonas
en un 40- 100%

➔ Existe una necesidad de incrementar el aporte de yodo (50%) y, por otra, en

una hiperplasia glandular y un aumento de vascularización de la glándula.

✓ Las alteraciones tiroideas son la segunda causa de complicaciones

endocrinológicas durante el embarazo después de la diabetes.

✓ La deficiencia de yodo durante la gestación se ha relacionado con aumento de

abortos, mortalidad fetal y perinatal, bajo peso al nacer y alteraciones en el
neurodesarrollo

Hipotiroidismo
Valor normal en embarazadas: TSH 2,5-3 mUI/ml

• Se define como: TSH alta (>3 mUI/ml) y T4L baja

✓ Hipotiroidismo subclínico: TSH alta con T4L normal.

• Objetivo del tratamiento: TSH<2,5

✓ Generalmente se requiere aumento de dosis de T4 desde semana 4 hasta

semana 20

✓ Control de TSH cada 4-6 semanas hasta semana 20 y luego nuevo control
entre semana 26-32

✓ Luego de 6 semanas postparto se vuelve a dosis pre embarazo

149
Hipertiroidismo
✓ Prevalencia 0,1 a 0,4%
✓ Dosar TSH, T4 y Ac pre embarazo. Los AC TRAB pasan la placenta.
✓ Durante el embarazo TSH puede seguir inhibida con T4 en valores
normales-altos
• Enfermedad de Graves previa o actual? Semana 22 Dosar Ac.
• Hacer ecografía fetal en 2º trimestre para evaluar la tiroides fetal.
RIESGOS EN EL FETO:
• Riesgo de Hipertiroidismo fetal con:
▪ Bocio
▪ RCIU
▪ Edad ósea acelerada
▪ Taquicardia
▪ Falla cardiaca

Trastornos ginecológicos
Cáncer de cuello uterino
Es el cáncer más frecuentemente asociado al embarazo.

Se debe realizar PAP en el primer trimestre del embarazo

✓ Diagnóstico mediante: PAP HSIL + biopsia ante lesión sospechosa por

colposcopia.

Manejo por un equipo multidisciplinario que incluya, además del obstetra y

neonatólogo, ginecólogos, oncólogos, radioterapeutas y oncólogos médicos.

• ESTADIO IA a IB1: se podrá decidir un retraso en el tratamiento para

mejores resultados neonatales, sin afectar la enfermedad materna.
Evaluación clínica cada 2-4 semanas. Vía de parto determinada por las
condiciones obstétricas y no por el cáncer

150
 El retraso del tratamiento en más de 4 a 6 semanas en pacientes con
enfermedad en estadio IB2 o mayores puede ser potencialmente adverso
para la sobrevida.

• ESTADIOS NO QUIRURGICOS (IIB a IV): RT (1er trimestre con feto intrautero:

aborto, luego de las 16 semanas se prefiere histerotomía alta)

Cáncer de mama
✓ Alta sospecha cuando: nódulo de reciente aparición o ante un nódulo con
crecimiento progresivo.

✓ La sobrevida de las pacientes con CA mama es igual, estadio por estadio, que
el de las mujeres no embarazadas de la misma edad.

• Estadios tempranos: mastectomía radical modificada (para evitar RT en

embarazos pequeños). Tratamiento conservador aceptado en tercer trimestre, ya
que la RT se puede diferir hasta el puerperio.

• En los estadios avanzados el tratamiento incluye esquemas combinados de

cirugía, radioterapia y quimioterapia. Evitar QMT en primer trimestre, pero
durante el segundo y tercer trimestre, antracidinas, doxorrubicina y
ciclofosfamida pueden ser usados con seguridad.

151
 Infecciones perinatales
⚬ Son aquellas enfermedades infecciosas transmitidas de madre a hijo durante la
gestación, manifestándose al nacimiento, afectado por la infección congénita, y
que es producida por diferentes agentes etiológicos tanto virales como
parasitarios y micóticos.
⚫ La fuente de infección fetal es la viremia, que se produce en una
primoinfección, es más infectiva para el feto
⚫ Suele pasar inadvertida o paucisintomática para la madre
⚫ El diagnóstico es serológico o por técnicas de biología molecular
⚫ La expresión clínica es similar en todas ellas pero con amplio margen de
variabilidad
⚫ La transmisión puede ocurrir por vía :
- Transplacentaria ( viremia)
- Contacto directo durante el parto
- Ascendente

Toxoplasmosis
⦿ Infección producida por un parásito llamado Toxoplasma Gondii.
⦿ El hospedero definitivo del parásito es el gato cuyo intestino desarrolla la
fase sexuada
⦿ La liberación de ooquistes puede contagiar otros animales e incluso al
hombre.

Epidemiología:
➔ Ingestión de carnes poco cocidas o crudas y de otros alimentos
contaminados, como verduras crudas mal lavadas. Otras vías de adquisición son
la transplacentaria, el trasplante de órganos.
⚫ La infección puede ser congénita o adquirida
⚫ Hospedero definitivo es el gato
⚫ En Buenos Aires prevalencia aprox 40 %.

152
Toxoplasmosis y embarazo
⚫ Solo un 10% de las mujeres
inmunocompetentes que se
infectan presentan síntomas
⚫ Se transmite el embrión o al feto
durante la fase de parasitemia
materna
⚫ Infección 10-20% en el primer
trimestre , 25-30% en el segundo
y 60-80% en el tercero , la
severidad es inversamente
proporcional

❖ Riesgo de contagio
❖ 1° trimestre: 10% afecta al feto ➔ Aborto
❖ 2° trimestre: 30% afecta al feto
❖ 3° trimestre: 60 % afecta al feto ➔ Lesiones menores
Diagnóstico
⚫ CLÍNICA:
- 85 % asintomática
- 15 % presentan un síndrome mononucleósico con adenopatías,
decaimiento, fiebre baja, hepato esplenomegalia generalmente en el
momento de la infección.
⚫ Test diagnósticos son: ELISA, IFI, HAI, la reacción de Sabin y Feldman y los
test de aglutinación que miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM, de
acuerdo con el método utilizado.
⚫ Test de avidez de IgG: mide la afinidad que tiene la unión Ag – Ac. Cuanto
mayor es la unión, mayor es la avidez y la alta avidez tiene muy buena
correlación con infección pasada (más de 4 meses).
⚫ PCR: en líquido amniótico se realiza en embarazadas con infección aguda con
alta sospecha de afección fetal.

153
⚫ En la embarazada el diagnóstico se confirma con el aumento de la IgG en 4
veces, en dos muestras separadas por 21 días y procesadas en forma
pareada, o bien, por seroconversión más IgM +
⚫ Títulos estables de IgG + en muestras pareadas: toxo previa al embarazo
⚫ IgG por ELISA o IFI + con IgM - en primer trimestre: Infección previa al
embarazo
⚫ IgG ELISA o IFI, debe confirmarse por otro metodo ➔ pruebas
complementarias : test de avidez o títulos pareados
⚫ La IgM pueden persistir por un año o más
⚫ Test de avidez alto: infección pasada

Tríada característica de la toxoplasmosis congénita:

1. Coriorretinitis
2. Calcificaciones cerebrales
3. Hidrocefalia
Tratamiento
⚫ El esquema PIRIMETAMINA SULFADIAZINA Y AC FOLÍNICO tiene más
potencia terapéutica pero posee toxicidad hematológica y está
contraindicado en primer trimestre (teratogénico) y último mes de embarazo
(riesgo de kernicterus x las sulfas).

154
⚫ Algunos recomiendan alternar cada 3 semanas o un mes con espiramicina,
para disminuir la toxicidad . En el caso de intolerancia al tratamiento,
especialmente a la sulfadiazina, la droga alternativa es la clindamicina . El
tratamiento con pirimetamina debe estar controlado de rutina con
hemogramas semanales, durante el tiempo de su ingestión.

Profilaxis:
⚫ Lavado de manos antes de ingerir alimentos y luego de manipular vegetales
frescos y carne cruda
⚫ Ingestión de carnes bien cocidas, ahumadas o en salmuera
⚫ Limpieza de superficies y utensillos de cocina si tuvieron contacto con carne
cruda
⚫ No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien
lavados
⚫ No ingerir huevos crudos ni leche no pasteurizada
⚫ Usar guantes y lavarse bien las manos luego de realizar trabajos de jardinería
⚫ Evitar contacto con excretas del gato

Rubeola
Riesgo fetal:
⚫ La Rubéola es una infección viral exantemática típica de la infancia que rara vez se

⚫
acompaña de complicaciones excepto durante el embarazo
La transmisión vertical del virus de la Rubéola se produce por vía transplacentaria

⚫
en el momento de la viremia materna
El riesgo de infección fetal y la gravedad de las secuelas están en relación con el
momento de la gestación en el que se produce la infección.

Síndrome de

155
 la Rubéola congénita

Diagnóstico:
⚫ La rubéola es asintomática en aproximadamente el 50% de los adultos que la
padecen
⚫ La infección suele ser leve y benigna y ocurre 14-21 días posteriores al
contacto
⚫ El diagnóstico clínico no es confiable ya que es semejante a otras infecciones
exantemáticas (ej sarampión)
⚫ Toda mujer en edad fértil debería conocer su estado inmunológico frente a la
rubéola ( serología) y vacunarse si es susceptible

156
Recomendaciones:
⚫ La vacuna contra la rubéola es segura, inmunogénica y efectiva en la
prevención del SRC
⚫ Una a dos de cada diez mujeres en edad fértil son susceptibles a la Rubéola
⚫ El diagnóstico clínico debe confirmarse con serología ya que la presentación
clínica puede confundirse con otras virosis
⚫ Las complicaciones fetales de la rubéola congénita son más frecuentes y
graves cuanto más temprano se adquiere la infección
⚫ Se debe solicitar en forma precoz la serología en muestras pareadas, IgG en
aumento son diagnóstico de Rubéola
⚫ Para descartar infección congénita se debe solicitar IGM para rubéola en el
RN.

Citomegalovirus (CMV)
⚫ Es de la familia herpesviridae se caracteriza por permanecer en reservorios
del organismo como infección latente, luego de la infección primaria y
presentar reactivaciones en su mayoría asintomáticas.
⚫ Es de distribución universal y se adquiere durante los primeros años de vida
con una prevalencia en la edad adulta entre 60%- 80%
⚫ Entre el 0,2- 2,5% de los RN adquiere la infección intraútero
⚫ La primera exposición al CMV puede ocurrir intraútero o perinatal, durante la
lactancia, a través del contacto con otros niños y luego de la adolescencia por
vía sexual.
⚫ En mujeres susceptibles con hijos en guarderías o jardines maternales tienen
mayor riesgo de contagio. Otras fuentes son transfusiones y órganos
trasplantados.

157
Secuelas de infección congénita:

Diagnóstico y tratamiento
⚫ Cultivo, PCR o detección de Antígenos virales pueden dar positivos tanto en
la primoinfección como en la reactivación
⚫ Clínica: síndrome mononucleósico con fiebre, astenia, etc, hijo menor de 6
años , linfomonocitosis y aumento de enzimas hepáticas.
⚫ IgG, IgM y test de avidez
⚫ En el RN cultivo de orina ( Shell vial) o PCR en orina o sangre
⚫ RN con infección congénita por CMV podrían beneficiarse con el tratamiento
con Ganciclovir EV por 6 meses.

Herpes genital

Infección por herpes:

⚫ La infección por el virus Herpes Simple (HSV) es una infección recurrente,
que dura toda la vida
⚫ Se han identificado 2 serotipos virales: HSV-1 y HSV-2. Pertenecen a la familia
Herpesviridae
⚫ Tienen capacidad de mantenerse en estado latente en los ganglios nerviosos,
momento en el cual no se replican, y no son susceptibles a los fármacos que
afectan la síntesis de ADN.

✓ El VHS-1 se transmite principalmente por contacto de

boca a boca y causa herpes labial (gingivo estomatitis y
faringitis) aunque también puede causar herpes genital.

158
✓ El VHS-2 se transmite por vía sexual y causa
herpes genital.
- Se tranmite principalmente por relaciones
sexuales.
- Se estima que un 30 % de las mujeres en edad
fértil han tenido contacto con este virus.
Clínica en la embarazada:
⚫ Cuando es sintomático, el herpes genital se caracteriza por una o más
vesículas o úlceras genitales o anales. Otros síntomas del primer episodio de
infección son fiebre, dolores y adenopatías.
⚫ Antes de la aparición de las úlceras genitales los pacientes pueden tener una
sensación de ligero hormigueo o dolores fulgurantes en las piernas, las
caderas y las nalgas.
⚫ Transmisión: El VHS-2 se transmite principalmente durante las relaciones
sexuales, por contacto con las superficies genitales, la piel, las vesículas o los
líquidos del paciente infectado.

Diagnóstico:
⚫ La infección en la embarazada se confirma con métodos directos. Cultivo de
secreción de lesiones, raspando
del fondo de la vesícula.
⚫ Test de Tzanck, que
mediante una técnica de
coloración permite
evidenciar células gigantes
multinucleadas, poca S y E.

Prevención:
⚫ El uso correcto y sistemático de preservativos puede ayudar a reducir el
riesgo de propagación del herpes genital. No obstante, los preservativos solo
proporcionan una protección parcial, puesto que el virus puede estar
presente en zonas no protegidas por ellos.
⚫ La circuncisión masculina puede conferir al hombre una protección parcial de
por vida frente al VHS-2, además del VIH y los papilomavirus humanos.
⚫ Hay varias posibles vacunas y microbicidas en fase de estudio.

159
Tratamiento:
⚫ Los antivíricos, como el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir, son los
medicamentos más eficaces para las personas infectadas por VHS. Sin
embargo, aunque pueden reducir la intensidad y frecuencia de los síntomas,
no curan la infección.

Herpes neonatal:
⚫ La infección viral se produce por vía transplacentaria o ascendente, expuesto
al VHS2 en las vías genitales durante el parto. La tríada sintomática incluye:
lesiones cicatrizales en piel, alteraciones oculares como coriorretinitis
o queratoconjuntivitis, y, compromiso del SNC con Hidrocefalia o
Meningoencefalitis necrotizante. La mayor parte de las infecciones fetales
terminan en abortos espontáneos.

Varicela Zoster

⚫ Infección típica de la infancia

⚫ Deja inmunidad de por vida
⚫ Reactivación en la edad adulta bajo
la forma de herpes zoster
⚫ Es excepcional en el embarazo
(0,7/1000 ) y presenta mayor riesgo
de complicaciones (neumonitis) en
el 41% de las afectadas

Diagnóstico y tratamiento

160
 Chagas

⚫ La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana se produce por la

infección con el tripanosoma cruzi, parásito unicelular que se transmite a
través de un insecto hematófago, la vinchuca en Argentina, vector
responsable del ciclo domiciliario.
⚫ Enfermedad endémica distribuida desde el sur de EEUU hasta el sur de
Argentina y Chile.
⚫ La infección se adquiere por vía clásica por contacto e inoculación del
parasito con las deyecciones de la vinchuca infectada (vectorial) o por vía no
vectorial transfusiones de sangre, la transplacentaria, trasplante de órganos,
oral (por ingesta del parásito) y accidental de laboratorio (por la inoculación
con material contaminado)

Clínica
a) Fase aguda: alta parasitemia, por lo general asintomática. En algunos
pocos casos puede producir fiebre, adenopatías y una reacción
inflamatoria en el sitio de inoculación, llamada chagoma.
b) Fase crónica indeterminada: el sistema inmune controla la infección pero
no la elimina, es asintomática, con baja parasitemia y presencia de
anticuerpos específicos.
c) Fase crónica sintomática: en el 20-30% de los individuos aparecen
lesiones a nivel cardíaco o tubo digestivo o del sistema nervioso
periférico.

Diagnóstico

Métodos directos Métodos indirectos

• Gota fresca: emplea solo una gota ⚫ Técnica de ELISA

de sangre entre portaobjeto y
cubreobjeto
• Gota gruesa: se obtiene una gota de
sangre por punción del hélix auricular
y luego se tiñe con Giemsa .
• Strout: tiene el inconveniente que
requiere grandes volúmenes de
⚫ Hemaglutinación indirecta
⚫ Inmunofluorescencia indirecta
⚫ Aglutinación directa
⚫ Aglutinación de partículas
161
sangre, entre 5 y 10ml El diagnóstico se confirma con dos
• Técnica de microhematócrito: se técnicas serológicas diferentes
toman 6 capilares de hematocritos de reactivas. (ELISA, IFI o HAI)
sangre heparinizada y se centrifugan a
3.000 rpm durante 40 seg; se extiende
la capa de blancos y se observa
durante 30 minutos ( mas usada en
pediatría)
Algoritmo madre con chagas crónico

Estreptococo beta hemolítico del grupo B (SGB)

⚫ En Argentina, EGB causa 500 casos de sepsis precoz c/700.000 nacimientos
anuales y 2 sepsis puerperal /1000 partos .
⚫ El EGB es un habitante primario del tracto gastrointestinal, también puede
colonizar el tracto genitourinario y la faringe.
⚫ Las tasas de colonización en mujeres entre el 7 y el 40%. En la Argentina, las
tasas varían entre el 2 y el 16%.
⚫ Entre un 50 a 70% de hijos de madres portadoras se colonizan intraútero por
vía ascendente o en el momento del parto; pero solo de 1 a 2% desarrolla un
sepsis.
Manejo embarazada portadora

162
⚫ En Argentina en abril del 2006, se aprobó una ley nacional que obliga a
realizar cultivo universal (vaginal y rectal) para la búsqueda de EGB a todas
las embarazadas a partir de las 35 semanas de gestación.

HIV

• En el año 2001 salió la ley 25.543 que obliga al equipo de salud a ofrecer el
análisis de VIH a toda mujer embarazada.
• Aproximadamente el 90% de los casos de infección por HIV pediátrico se debe
a transmisión perinatal

VIH: transmisión
• Intraútero: vía transplacentaria, hematógena (25-40%)
• Periparto: transfusión madre-hijo, contacto de piel y mucosas del RN con
sangre o fluidos vaginales maternos (60-75%)
• Postnatal: lactancia materna (12-14%)

Diagnóstico
⚫ A toda mujer embarazada, previo asesoramiento, se le debe ofrecer el test
diagnóstico de VIH con consentimiento informado en la 1ra consulta prenatal
⚫ Confidencialidad
⚫ Devolución del resultado en un ámbito adecuado y con apoyo psicológico si
es necesario
⚫ Test de Elisa IgG + se confirma con Western Blot. Se le solicita VIH, sífilis y
hepatitis B a la pareja
Prevención de la transmisión vertical
⚫ En 1994, a través del protocolo ACTG 076 la administración de zidovudina
(AZT) a la embarazada y al RN redujo el riesgo de transmisión perinatal en un
70%
⚫ Con los nuevos esquemas (TARV) con 3 drogas la transmisión vertical se
redujo a menos del 2%
VIH: vía de parto
⚫ Manejo médico óptimo durante el embarazo con TARV que suprima cv
materna a niveles indetectables
⚫ Durante el trabajo de parto minimizar los riesgos de transmisión vertical y
potenciales complicaciones maternas y neonatales
163
⚫ Cesárea electiva en aquella paciente con cv >1000 UI en el últimos mes de
embarazo (cv < 1000 se puede intentar la vía de parto vaginal)
⚫ La cesárea mostró beneficios cuando se realiza antes del trabajo de parto y
con membranas íntegras
⚫ Lactancia materna está contraindicada

Hepatitis B
⚫ La Hepatitis B es la quinta causa de muerte, de origen infeccioso en el
mundo. Constituye un severo problema para la salud pública, siendo la
principal causa de cirrosis y hepatopatía crónica.
⚫ HBV tiene propiedades oncogénicas. Las personas que padecen la forma
crónica tienen unas 250 veces más riesgo de desarrollar cáncer hepático .
⚫ Aproximadamente 5 % de la población mundial (300 millones de personas)
está infectada y del 20 al 40 % la adquiere por transmisión vertical.
⚫ La transmisión perinatal origina un número importante de portadores
crónicos, y es la razón epidemiológica que perpetúa la circulación del virus.
⚫ En países de baja prevalencia como la Argentina, el porcentaje de portadoras
crónicas es entre el 0,5 y el 1%, y del 0,1 al 0,2%, el riesgo de contraer
Hepatitis B a lo largo del embarazo (en la Maternidad Sardá de la ciudad de
Buenos Aires, el porcentaje de embarazadas HBsAg + es del 0,5%)

Cuadro clínico
⚫ El curso clínico en la embarazada no difiere al del resto de los adultos.
⚫ 50 % cursa en forma asintomática, el 30 % desarrolla ictericia, el 1 % forma
fulminantes y un 10 % de las embarazadas se transforman en portadoras
crónicas.
⚫ Las pacientes sintomáticas después de un período de incubación de 2 a 6
meses padecen náuseas, vómitos, malestar general, mialgias, dolor
abdominal y fiebre, que suelen remitir antes de las 4 semanas. Las
embarazadas portadoras crónicas son generalmente asintomáticas y se
detectan por control serológico habitual.
⚫ La Hepatitis B aguda durante el primer trimestre del embarazo no se asocia a
malformaciones fetales o abortos espontáneos; en el último trimestre
algunos autores describen mayor incidencia de partos prematuros.
Transmisión perinatal
• La transmisión se
164
 produce, en el 90 % de los casos, en el momento del parto, y en el 5 %
restante intraútero
•El riesgo de infección perinatal depende en gran medida de la infectividad
del suero materno (CV)
•HBs Ag + antígeno E (HBe Ag= riesgo de transmisión es muy alto, y
disminuye significativamente cuando aparecen los anticuerpos anti-HBe Ag)

Diagnóstico

HBV: algoritmo

165
HBV: Inmunoprofilaxis

Sífilis perinatal

•La sífilis es una infección curable causada por la bacteria Treponema pallidum
que se transmite mayormente por vía sexual.

•En la embarazada puede ser transmitida al feto durante la gestación por vía
transplacentaria o al recién nacido durante el parto.

•Si la infección no es tratada correctamente, puede ocasionar aborto, muerte

fetal o sífilis en el neonato con riesgo de secuelas.

Estadíos clínicos
⚫ Primaria: Aparición del chancro, úlcera indolora a las 3 semanas del
contacto y dura de 2 a 6 semanas.
⚫ Secundaria: 4 a 10 semanas después de la aparición del chancro. En el 70 al

166
 80% de los casos: Asintomática o sintomática (lesiones cutáneas
maculopapulosas, en el tronco y en las extremidades y que involucran
característicamente palmas y plantas, y en las zonas húmedas condilomas).
⚫ Latente:
- Temprana: período asintomático, pueden existir recidivas.
- Tardía: No hay recidivas. Asintomáticos. Diagnóstico serológico.
⚫ Terciaria: en no tratadas, la enfermedad continúa como un proceso
inflamatorio lento que puede afectar cualquier órgano y manifestarse años
después de la infección inicial.

Sífilis en el RN
⚫ Más del 50% de los RN afectados son asintomáticos, en la mayoría de los
casos los síntomas aparecen durante el período perinatal.
⚫ Síntomas: RCIU, Hydrops fetal no inmunológico, Neumonitis, Miocarditis,
Síndrome con hepatomegalia, Ictericia, acompañada o no de
esplenomegalia, anemia hemolítica, leucocitosis y trombocitopenia, y
proteinuria.
⚫ Puede existir compromiso meníngeo
⚫ Lesiones cutáneas “Pénfigo sifilítico” y osteocondritis. Cuando estos signos
están presentes al nacer, se presume que el recién nacido se infectó
temprano durante el embarazo.
⚫ Sífilis tardía: Triada de Hutchinson ➔ Sordera, Queratitis intersticial, dientes
de Hutchinson
Diagnóstico
⚫ Microscópica de campo oscuro
⚫ Pruebas NO treponémicas : VDRL (Venereal Disease Research Laboratory);
USR (Unheated Serum Reagin); RPR (Rapid Plasma Reagin): son técnicas
microscópicas
⚫ Pruebas treponémicas : FTA-Abs (absorción de anticuerpos fluorescentes
anti- Treponema pallidum) Es la más sensible. MHA-TP
(microhemaglutinación para anticuerpos anti-Treponema pallidum)

Algoritmo
167
Tratamiento
⚫ La Penicilina G Benzatínica es la droga de elección.

⚫ Tetraciclina; Doxiciclina; Eritromicina

⚫ Desensibilización a la penicilina. Se realiza en terapia intensiva

Se considera que el diagnóstico y tratamiento de la sífilis en la embarazada es

una de las intervenciones en salud pública con mayor relación costo
efectividad.
El DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO TEMPRANO de SÍFILIS resulta FUNDAMENTAL.
Monkeypox and Embarazo:
168
⚫ Monkeypox virus puede ser transmitido al feto durante el embarazo o al RN
por contacto directo durante el trabajo de parto, parto y puerperio.
⚫ Los riesgos de la infección durante el embarazo incluyen aborto espontáneo,
muerte fetal intrauterina, parto prematuro, e infección neonatal.
⚫ Los signos y síntomas de infección por viruela del mono incluyen fiebre,
cefalea, linfadenomegalia, mialgias, tos seca y rash.
⚫ Diagnóstico diferencial con otras dermatosis del embarazo, sífilis secundaria,
herpes y varicela zoster

169
 Incompetencia itsmico-cervical
• Es la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones
uterinas, donde el mismo es incapaz de cumplir su función de retención.
Esta condición es causa de aborto de segundo trimestre y parto prematuro.
10% de las causas de parto pretérmino.

Factores asociados
Aunque existen una serie de factores que aumentan el riesgo de presentar una
incompetencia cervical, en la mayoría de las ocasiones se presenta sin historia
previa o signos clínicos sugestivos
● Antecedente de incompetencia cervical en gestación previa.
● Infección intraamniótica subclínica. Hasta un 50% de las pacientes con clínica
compatible con incompetencia cervical enmascaran un cuadro de infección
intra-amniótica sin otros signos clínicos de infección (como leucocitosis o
fiebre).
● Defectos tejido conectivo: debido a una cirugía cervical (conización,
traquelectomía, dilataciones cervicales repetidas, lesiones o desgarros
cervicales) o a defectos congénitos del tejido conectivo.
● Disminución de la longitud cervical.

Clínica y examen físico

● Expulsión en bloque del feto y la placenta.
● Dolor abdominal o sensación de presión en la pelvis.
● Especuloscopia: Membranas ovulares haciendo protrusión a través del cérvix
(BOLSA EN RELOJ DE ARENA).
● TV: Borramiento y dilatación progresiva e indolora del cérvix.

170
Diagnóstico
● Antecedentes: 2 o más pérdidas fetales <28 semanas.
● Manifestaciones clínicas
● Ecografía: 2 o más pérdidas fetales y cervicometría < o igual a 25 mm

● Embarazo único con antecedente de parto pretérmino:

Longitud cervical en semana 14
Mayor o igual a 26 mm: Longitud cervical cada 2 semanas hasta la semana 24.
Menor o igual a 25 mm: Cerclaje Cervical.
● Embarazo único sin antecedente de parto pretérmino:
Longitud cervical entre las semanas 18-24.
Mayor o igual a 25mm = control prenatal habitual
Menor 25mm = Progesterona vaginal 200 mg/día hasta la semana 36.6. No hace
falta vigilancia con longitud cervical.
La Progesterona en el embarazo normal es considerada la hormona clave para el
sostén del mismo, por su acción sobre el miometrio: Suprime genes contráctiles,
promueve la relajación de la fibra miometrial, suprime citoquinas,
prostaglandinas y la respuesta a la oxitocina.
Tratamiento
● Progesterona vaginal
● Cerclaje Cervical
● Pesario
INDICACIONES
● Por antecedente obstétrico: > o igual a 3 PP (preventivo).
● Por ecografía: LC < o igual a 25mm (preventivo).
● Por examen físico = CERCLAJE DE EMERGENCIA (tratamiento).
CONTRAINDICACIONES
● Trabajo de parto activo.
● Evidencia clínica de corioamnionitis.
● Sangrado vaginal activo.
● Rotura prematura de membranas pretérmino.
● Evidencia de compromiso de la salud fetal.
171
● Malformaciones fetales letales.
● Muerte fetal

1. Progesterona vaginal
La progesterona y el cerclaje vaginal son igualmente efectivos para prevenir el
parto prematuro y mejorar los resultados perinatales en mujeres con una
gestación única, un parto prematuro espontáneo previo y un cuello uterino corto
ecográfico en el segundo trimestre. La elección del tratamiento dependerá de las
preferencias del paciente / médico.

NICE: Consensuar con la paciente

FIGO: Progesterona vaginal
ACOG: Cerclaje vaginal

2. Cerclaje cervical
Procedimiento quirúrgico destinado a reforzar la acción mecánica del cérvix con
el objetivo principal de reducir eventos adversos obstétricos y perinatales
asociados a insuficiencia cervical.
➔ EG de realización: 12-14 semanas (una vez pasado el período de máximo
riesgo de aborto espontáneo)
Tipos:
• Técnica de Shirodkar
• Técnica de McDonald

La elección de la técnica depende de la experiencia del cirujano y las condiciones

anatómicas de la paciente.
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
• Cultivo de flujo y cultivo vagino-rectal para Estreptococo beta agalactiae,
con tratamiento según resultado.
• Profilaxis antibiótica con cefalotina 2 g monodosis (o similar) en la inducción
anestésica.
• Maduración pulmonar.
• Uteroinhibición.
• Amniocentesis diagnóstica: La AMNIOCENTESIS descarta INFECCIÓN
(glucosa ≥ 14 mg/dl y ausencia de gérmenes en la tinción de Gram).

172
CONSIDERACIONES GENERALES
• Anestesia locorregional o general.
• Posición de litotomía y Trendelenburg.
• Antisepsia
• Colocación de valvas anterior y posterior.
• Colocación de pinzas de Foester en los labios anterior y posterior.
• Rechazo de membranas amnióticas, si persisten prolapsadas, digitalmente o
con una torunda.
• Se utilizará material de sutura no absorbible: Mersilene o seda.

Técnica de Mc Donald Técnica de Shirodkar

Es la más utilizada por su facilidad en ● Se realiza la tracción cervical y se

la ejecución y, por ello también, de
elección en el cerclaje de emergencia.
● Se realiza tracción del cérvix e
inmediatamente bajo la unión
vésico-cervical se entra la aguja (lo
más cercano al OCI) y se realizan
4-5 pases, siempre evitando los
vasos para cervicales en H3 y 9.
identifica el pliegue cérvico-vesical.
Se realiza apertura de la mucosa
cérvico-vesical y se rechaza la
vejiga.
● De igual forma, se produce la
apertura de la mucosa vaginal en
fondo vaginal posterior y el rechazo
de mucosa.

● Siempre evitar entrar con la aguja ● Se procede a realizar dos pases de

en el canal cervical para evitar una aguja, cada uno abarcando una de
complicación hemorrágica o la las caras laterales.
rotura de la bolsa amniótica.

Manejo posterior
• Ecografía de control a las 24 horas del procedimiento quirúrgico.
• Suspender uteroinhibición si se confirma que el cerclaje está normoinserto,
certificamos vitalidad y volumen de líquido amniótico normal por ecografía.
• Paciente en buena evolución luego se suspender la uteroinhibición: ALTA
• Control a los 7-10 días y luego se individualizara según cada paciente.
• Cultivo de flujo mensual.
• Reducción de la actividad física hasta las 34 semanas de gestación
individualizando la necesidad de baja laboral.
• Abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.
Retiro del cerclaje

173
● Cuando la gestación alcance la 36-37 semanas si se considera realizar parto
vaginal.
● Si cesárea: retiro previo al procedimiento quirúrgico.
● Si en algún momento aparece dinámica uterina que no cede con
uteroinhibición o clínica de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para
permitir la progresión del parto.
● RPM: ideal realizar amniocentesis para descartar infección. En caso de
descartar infección o si no es posible la realización de amniocentesis,
dejaremos el cerclaje in situ hasta la semana 34. Si se confirma infección,
aparece dinámica uterina imparable o metrorragia activa, se retirará el
cerclaje y se dejará evolucionar el parto.

3. Pesarios
•Anillo de silicona.
•No se cuenta hasta el momento con ensayos clínicos aleatorizados de buen
diseño metodológico para confirmar o refutar el beneficio de pesario cervical.
•Podría ser beneficioso para prevenir el parto pretérmino en embarazadas con
riesgo y cérvix corto por ecografía transvaginal.
•Faltan estudios.

174
 Presentación podálica
•Polo caudal del feto en relación directa al estrecho superior de la pelvis
materna.
•Incidencia al término aprox 3%, mayor a menor edad gestacional.
•25% de mortalidad fetal global en partos en podálica.
•Dos modalidades: completa o incompleta
•Ley de Pajot: polo cefálico fetal se ubica en el fondo uterino hasta el último
trimestre, luego al superar el polo pelviano el volumen de la cabeza fetal (26 a 30
sem), versiona espontáneamente reubicando el polo pelviano en el fondo
uterino.
Factores de riesgo
• Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones uterinas, tumores
previos.
• Fetales: prematurez, hidrocefalia, embarazo gemelar
• Ovulares: polihidramnios, oligoamnios, placenta previa, cordón corto real o
aparente
Diagnóstico
• MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra: en fondo uterino se palpa polo cefálico fetal duro, regular,
que pelotea, puede palparse el surco del cuello.
Segunda maniobra: palpación de flancos maternos ubica dorso fetal, hacia el
otro lado se ubican las pequeñas partes fetales
Tercera maniobra: en región inferior del útero, polo irregular y de consistencia
algo blanda.

175
• Auscultación: Foco en hombro anterior fetal, hemiabdomen superior materno.
• Ecografía
• Tacto vaginal: se tacta masa blanda, sin suturas ni fontanelas, separada en dos
partes por el pliegue interglúteo, el cual es el eje sagital de la presentación. El
punto de referencia será la cresta sacrococcígea.
Mecanismo de parto en presentación
pelviana: 10 tiempos
Primer tiempo: acomodación del polo
pelviano fetal al estrecho superior
materno.
- Reducción: apelotonamiento y
compresión de partes fetales.
- Orientación: el diámetro
bitrocantéreo (9,5 cm) en uno de los
diámetros oblicuos.
Segundo tiempo: descenso y encaje del
polo pelviano en el diámetro oblicuo que
se orientó. Más rápido en la completa.
Tercer tiempo: el polo pelviano se acomoda al estrecho inferior, rotación interna
del diámetro bitrocantéreo al diámetro anteroposterior, quedando el trocánter
anterior en el subpubis.
Cuarto tiempo: desprendimiento del polo pélvico fetal, realizando hipomoclion
con el trocánter anterior, desprende primero nalga posterior.
Quinto tiempo: hombros se acomodan al estrecho superior materno, se produce
una reducción biacromial de 12 a 9 cm y se va a orientar en EL MISMO oblicuo
que el bitrocantéreo. El CU se comprime por las paredes del canal, se considera
un momento crítico por la circulación fetoplacentaria.
Sexto tiempo: descenso y encaje de los hombros. El tronco se extiende y se
expone el cordón umbilical. En este momento realizamos el ASA DE CORDÓN.
Una vez que sale la punta de la escápula, le doy vuelo al cordón.
Séptimo tiempo:
- Rotación interna de hombros acomodándose al estrecho inferior materno
(AP).

176
 - Acomodación al estrecho superior de la cabeza: diámetro oblicuo
contrario al que se acomodaron los hombros y pelvis fetal. Moderada
flexión, ofreciendo el diámetro suboccipitofrontal (10,5 cm)
Octavo tiempo:
- Desprendimiento de hombros: primero el anterior, luego el posterior
- Descenso y encaje de cabeza en el diám oblicuo en que se acomodó.
Noveno tiempo: rotación interna de la cabeza en el diámetro anteroposterior,
quedando el occipucio debajo de la sínfisis pubiana.
Décimo tiempo: desprendimiento de la cabeza, siendo el punto de hipomoclion
el occipucio

Maniobras
BRACHT
• Para la expulsión de hombros y la cabeza.
• No es necesario introducir las manos en los genitales internos y
permite el uso de otras maniobras en caso de fracaso.
• Mientras un ayudante desde el abdomen ejerce presión firme y
sostenida sobre la cabeza fetal en dirección al eje de la pelvis, el
obstetra empuñando juntos el tronco y los muslos de modo que
los pulgares comprimen los muslos hacia el abdomen fetal y los
177
demás dedos apoyen la región lumbosacra del feto, lo levanta lentamente y sin
tirar. El obstetra sólo orienta al feto exagerando la lordosis. Culmina colocando
las nalgas sobre el hipogastrio.
• El ayudante sigue presionando la cabeza en dirección umbilicococcígea para
que se deslice en el suelo pélvico y se desprenda.

DEVENTER-MULLER
• Para la extracción de los hombros.
• Se tracciona al feto hacia abajo hasta descender el hombro anterior y lograr un
mejor hipomoclion debajo del pubis.
• Se coloca el diám biacromial en el diámetro AP de la pelvis; tomado el feto a la
altura de la línea medioaxilar con los pulgares de ambas manos y los restantes
rodeando el tórax por delante y por detrás, se ejecuta en este momento la
tracción, provocando el descenso asinclítico gradual de los hombros.
• Una vez que el hombro anterior ha hecho apoyo en el subpubis se continúa la
tracción hacia arriba para desprender el hombro posterior.
• Pequeña ayuda manual para el desprendimiento del brazo posterior.
• Para desprender el brazo anterior se tracciona suavemente del feto hacia abajo
con ayuda manual consiguiendo el desprendimiento.

MANIOBRA DE ROJAS: Para la extracción de hombros.

1. El obstetra toma al feto colocando ambos pulgares sobre el sacro y el resto de
los dedos rodean los muslos.
2. Se ejerce una rotación de 180º en el sentido del plano ventral del feto.

178
3. Descendido el brazo posterior, transformado ahora en anterior, se lo extrae
con ayuda manual.
4. Extraído el brazo, se rota el feto 180º invirtiendo la maniobra anterior, de esta
manera se ha descendido el hombro anterior y se desprende el brazo anterior
con ayuda manual.

PAJOT: Para la extracción de los hombros, y consiste en descender ambos brazos

por separado.
1. Se introduce índice y pulgar de mano homónima al brazo que se quiere
descender
2. Pulgar se lo apoya en la axila fetal e índice a lo largo del húmero
3. Se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto.

MAURICEAU: Para la extracción de la cabeza.

En un primer tiempo: el brazo derecho del obstetra se desliza por entre los MMII
del feto por su cara abdominal de modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo.
Mientras la mano busca la boca fetal y se introducen dos dedos de la misma. La
otra mano se ubica con el dedo índice y medio abierto sobre los hombros. La
cabeza es traccionada hacia abajo hasta ser visible el pelo de nuca.
179
En un segundo tiempo: elevación progresiva del tronco fetal sobre el vientre
materno, acompañado por el lento desprendimiento, por flexión, de la cabeza

180
 Distocias oseas
• Las distocias óseas radican en alteraciones de la estructura, forma o tamaño de
la pelvis ósea materna.
• Básicamente las alteraciones en la forma se refiere a asimetrías óseas producto
de malformaciones (luxación congénita de cadera), deformaciones (secuela de
polio) o traumatismos. Las alteraciones en la estructura tienen que ver
fundamentalmente con osteopatías de diversa índole o con secuelas de
raquitismo (usualmente infantil) que conducen a la deformación pélvica.

Pelvis osea:
• Entrada al canal de parto ➔ estrecho superior
• Excavación pelviana
• Salida del canal de parto ➔ estrecho inferior
1. Estrecho superior
Conformado por:
- Promontorio
- Alerones sacros
- Línea innominada
- Borde superior de la sínfisis
pubiana
- Rama horizontal del pubis
- Eminencia iliopectínea

Diámetros del estrecho superior

1. PROMONTO SUPRAPÚBICO:
Anteroposterior. 11 cm
2. TRANSVERSO ÚTIL: 12,5 cm
3. Oblicuo izquierdo: Más utilizado. 12,5
cm
4. Oblicuo derecho: 12 cm

181
 2. Estrecho Medio
Cilindro que se extiende entre el estrecho superior y el estrecho inferior
Diámetros estrecho medio

Planos Anteroposterior:
1. PROMONTO RETROPUBIANO: Plano
de angustia/promonto pubiano mínimo. 10,5
cm. Es el plano más difícil
2. PROMONTO SUBPUBIANO: 12 cm
3. MISACROSUBPUBIANO: 11cm.
Excavación pelviana

Planos transversos:
1. Biciatico: 11 cm

3. Estrecho inferior
Diámetros del estrecho inferior
Diámetros anteroposterior:

1. SUBCOCCISUBPUBIANO: 9cm (llega

a 11-12 cm con la retropulsión del cóccix)
2. SUBSACROSUBPUBIANO: 12 cm

Diámetro transverso:

3. BIISQUIATICO: 11cm

Conformado por:
- Sacrocóccix
- Ligamento sacrociático mayor
- Tuberosidad del ísquion
- Rama descendente del pubis
Borde inferior de la sínfisis pubiana

Diagnóstico de pelvis estrecha

182
1. Anamnesis: alimentación, deambulación, enf de la infancia. Antecedentes
ginecoobstetricos
2. Examen clínico general: estatura, columna, triángulo de Micaelis, marcha
3. Examen de la pelvis y canal de parto

Sospecha durante el trabajo de parto

• Presentación se encuentra móvil por encima del estrecho superior luego de
unas horas de trabajo de parto
• Borramiento y dilatación se tornan tórpidos
• Cuello edematizado
• Bolsa de las aguas voluminosa

PELVIMETRÍA INTERNA
• Pelvigrafía: a través del Tacto Vaginal
1. Exploración del estrecho superior: sínfisis pubiana- líneas innominadas
(amplitud de arco anterior)- senos sacroilíacos – promontorio (arco posterior)
2. Parte posterior de la excavación: curvatura sacra- distancia entre las espinas
ciáticas
3. Exploración del estrecho inferior: grado de movilidad del cóccix, distancia
entre tuberosidades isquiáticas, base del triángulo anterior y amplitud de la ojiva
subpubiana

Desproporción pélvico-fetal
• Clasificación según la forma de la pelvis ósea:
1. Pelvis simétricas
2. Pelvis asimétricas
3. Pelvis obstruidas

183
 Pelvis Ginecoide

• Es la pelvis ideal
• Diámetro antero-posterior similar
al transverso.
• 50% de los tipos de pelvis
• El pronóstico para el parto es muy
bueno.

Pelvis Androide

• Diámetro antero-posterior algo

menor que el transverso
• Sacro inclinado hacia adelante
• Paredes laterales convergentes con
espinas ciáticas muy prominentes 15%
de las pelvis
• El pronóstico para el parto es malo.

Pelvis Antropoide
• Diámetro anteroposterior mayor
que el transverso
• Sacro largo y recto dirigido hacia
atrás
• Paredes laterales algo convergentes,
espinas ciáticas poco prominentes
30% de las pelvis
• El pronóstico para el parto es bueno

Pelvis Platipeloide
184
 • Diámetro anteroposterior menor
que el transverso
• Sacro curvo y corto dirigido hacia
atrás con paredes laterales rectas
• 5% de los casos
• El pronóstico para el parto es
malo.

GRADO DE ESTRECHEZ: Diámetro promontopubiano mínimo (plano de angustia)

Conducta
• Estrechez viable: se permite prueba de parto y si no progresa → cesárea
Grado 1 Promontopubiano mínimo 10.5-9 cm
Grado II Promontopubiano mínimo 9-7.5cm
• No viables o quirúrgicas: Promontopubiano mínimo < 7.5cm; y todas las pelvis
obstruidas → cesárea profiláctica

185
 Cesárea
Definición: extracción de un feto mediante histerotomía. Abordaje por vía
abdominal mediante una laparotomía.
● Tasa óptima recomendada por la OMS < 15%
No hay reducción de la tasa de mortalidad materno-fetal

Indicaciones
Maternas

Absolutas Relativas

• 2 o más cesáreas • Distocia cervical

• Rotura uterina • Fracaso en la inducción
• Carcinoma de cuello uterino • Preeclampsia
• Desprendimiento de placenta

Fetales

Absolutas Relativas

• Presentación pelviana / transversa • Embarazo doble

• Prueba de fórceps fallida con feto • Macrosomía fetal
vivo • RCIU

Ovulares

Absolutas Relativas

• Placenta previa oclusiva total • Placenta previa oclusiva parcial o

• Prolapso del cordón marginal
• Rotura de vasa previa

• Indicaciones materno fetales: ABSOLUTAS ➔ Desproporción pélvico-fetal

Las 4 indicaciones más frecuentes responsables del 85% de las cesáreas:

1. Cesárea anterior (18-38%)
2. Falta de progresión del descenso (15-32%)
186
 3. Estado fetal no tranquilizador, sufrimiento fetal agudo o alteraciones en el
monitoreo (16-24%)
4. Presentación podálica (8%)

Indicaciones prequirúrgicas:
- Antisepsia y Asepsia.
- Instrumental y suturas a utilizar
- Posición materna.
- Sondaje vesical.
- Ambiente acondicionado (Temperatura)
- Profilaxis antibiótica (Ampicilina / Cefalosporina de 1ª generación)
- Consentimiento informado
- Servicio de Neonatología

Anestesia
★ Raquídea ➔ programada, sin trabajo de parto
★ Epidural ➔ previo trabajo de parto
★ General

Tipos de incisión en piel (piel)

1. Transversales
- Pfannenstiel: curva, 2-3 cm de la sínfisis pubiana (más común)
- Joel-Cohen: recta, 3 cm por debajo de
la línea que une las espinas ilíacas
antero superiores.

2. Medianas
- Entrada más rápida a la cavidad
- Menos sangrado
- Menor lesión nerviosa
- Mayor defecto de la pared abdominal

Tipos de incisión
• Tejido celular subcutáneo: se prefiere la disección roma por sobre el bisturi,
se asocia con menos tiempo postoperatorio, menor posibilidad de injuria de
vasos y menos dolor postoperatorio.

• Fascia: incisión medial pequeña con bisturí y se extiende lateralmente con

tijera. Se puede realizar con dedos en dirección céfalo caudal

187
 (Joel-Cohen/Misgav Ladach).

• Rectos: Se dejan indemnes (a diferencia de Maylard).

• Peritoneo: Se prefiere la forma roma con dedos para evitar lesión de otros
órganos. Si hay presencia de adherencias se puede usar bisturí y lo más cerca
posible del abdomen superior.

• Exposición adecuada: por lo menos 15 cm.

Histerotomía
• Incisión inicial con bisturí luego se prefiere ingresar a la cavidad con el dedo
índice, evitando así el riesgo de trauma fetal.
• Extracción fetal
• Clampeo del cordón: 30-60 seg
• Alumbramiento: tracción controlada del cordón y uso de oxitocina permite el
alumbramiento espontáneo
• Masaje uterino y oxitocina para prevención de hemorragia postparto

➔ Transversal segmentaria: Tipo Munro Kerr :

- menos sangrado
- mejor aproximación
- menos riesgo de lesionar la vejiga
- menos riesgo de ruptura en futuros embarazos
- Poca posibilidad de extensión lateral
- Longitudinal (Kronig, DeLee o Cornell) (1-7% tasa de ruptura/dehiscencia
vs transversal 0.2 a 1.5%)

Incisiones longitudinales:
• Indicaciones para considerar una incisión longitudinal corporal :
❖ Patología que obstruya el segmento (miomas, placenta previa o acreta)
❖ Falta de desarrollo de segmento (pretérmino extremo en pelviana)
❖ Vejiga muy adherida
❖ Nacimiento postmortem
❖ Macrosomía extrema

188
Complicaciones
Infección:
❖ Endometritis
❖ Herida quirúrgica

Hemorragia:
❖ Lesión de vasos, acretismo o atonía uterina

Lesión de otros órganos (vejiga, intestino, tracto urinario)

❖ Aumenta la posibilidad: cesárea de urgencia, cirugías abdominales previas,
histerectomía post cesárea.

189
 Colestasis y embarazo
► Es el trastorno en el metabolismo hepático de los Ácidos Biliares (AB), que
conlleva a su acumulación y por lo tanto a su elevación en la sangre
materna.

Generalidades
✔ Patologia benigna Hepática más frecuente del embarazo
✔ 2do. Trimestre tardio o 3 er. Trimestre
✔ Reversible
✔ Recurrencia Alta (45-70%)
✔ Morbimortalidad fetal y neonatal.

Etiología
► Multifactorial
● Hormonal
Estrógenos (17 beta glucurónido de Estradiol)
Progesterona (Metabolitos PM4 Sulfato)
Ej: Picos hormonales. Embarazo doble (20%). FIV. ACO.
● Genética
Mutación Proteínas transportadoras (T. ATP-Binding Casette ej ABCB11)
Grupo étnicos y su recurrencia.
● Déficit Selenio
Ácidos biliares. Funciones
● Emulsión y absorción de lípidos de la dieta
● Absorción de vitaminas liposolubles
● Modulan el flujo biliar ➔ presión osmótica
- Fracción de flujo biliar dependiente de ácidos biliares
● Solubilizan fracciones de colesterol en la bilis favoreciendo su
eliminación
● Modulan a nivel intestinal la secreción de enzimas pancreáticas y
colecistoquininas.
● Favorecen la absorción de calcio
● Actúan como antimicrobianos regulando el pool de
bacterias intestinales

190
Ácidos Biliares
En condiciones normales, el pasaje a la sangre de Ácidos biliares es mínimo
A pH fisiológico:
Las membranas celulares son impermeables a ellos.
Para cumplir con el circuito entero hepático:
▪ captación por el hepatocito
▪ excreción hacia la vía biliar
▪ reabsorción intestinal.

Ácidos Biliares
Marcador bioquímico más sensible y precoz en CIG

Fisiología de los Ácidos Biliares

MATERNO:
▪ Hepatocito:
Mecanismos transporte y excreción de Ac. Biliares.
Transportadores de Membrana ABCD 11 – 4.
▪ Flujo hepatobiliar

▪ Circuito Entero-hepático. (Recirculan 10 veces al día)

▪ Intestino:
- AB se conjugan con las Bacterias Anaerobias
- La mayor parte se reabsorbe.
- El resto se elimina por Materia Fecal

FETAL:
▪ Hígado Fetal:
Sintetiza Ac. Biliares antes del mecanismo de excreción.
▪ Placenta
Bomba exportadora de Ac. Biliares
Proteínas transportadoras MPR2-MPR3-MPR4.

191
 El nivel elevado en sangre materna CORRELACIONA con los niveles en
líquido amniótico y sangre fetal

Diagnóstico
1. Síndrome clínico: Prurito palmo
plantar a predominio nocturno o
generalizado
2. Síndrome bioquímico: Aumento de:
Ácidos Biliares
(valor de corte: >10 micromoles/Litro)
con o sin aumento de:
➔ TGO ➔GGT ➔Bilirrubina
➔ TGP ➔FAL

Todas estas determinaciones deben realizarse con un ayuno no menor de 8 hs

Evaluación: Exámenes Complementarios

❑Laboratorio (ideal: con ayuno de 12 hs)
- Hemograma
- Coagulograma
- Hepatograma Completo
- Ácidos Biliares
- Serologías, principalmente virus hepatotropos ej: Hepatitis ABC
❑Ecografía hepato-bilio- pancreática
❑Ecografía Obstétrica
❑Doppler Obstetrico (Hta- RCIU)
❑Monitoreo fetal o Perfil Biofísico (según edad gestacional)

Consideraciones
✔ La CIG inicialmente es una enfermedad de la madre.
✔ El feto sintetiza ácidos biliares mucho antes de tener capacidad de
eliminarlos.
✔ Es la placenta quien colabora en la excreción de estos productos hacia la
circulación materna mediante la expresión de transportadores en las células
trofoblásticas

Diagnóstico diferencial
192
 1. HEPÁTICAS: Hepatitis viral (A-B-C- CMV-EBV), Litiasis con obstrucción vía
biliar.
2. Enfermedades crónicas: Colangitis esclerosante primaria, hepatitis
autoinmunes.
Es importante realizar un hepatograma post nacimiento que incluya ácidos
biliares hasta corroborar el retorno a parámetros normales.

3. Patologías Dermatológicas: erupción atópica del embarazo, erupción

polimorfa del embarazo, penfigoide gestacional, prurigo del embarazo

Complicaciones:

RIESGO DE MUERTE FETAL INTRAÚTERO

De acuerdo al riesgo perinatal y según los parámetros bioquímicos se clasifica

en las siguientes categorías:

► Categoría Leve: AB entre 10 y 39 Mmol/l.

► Categoría Moderada: AB entre 40 a 99 Mmol/l.
► Categoría Severa: AB >100 Mmol/l.

Categoría especial:
1. Antecedentes de colestasis severa anterior y/o
2. Antecedente de muerte fetal intraútero sin causa o por CIE.
Estos antecedentes son factor de riesgo independiente que agrava la categoría
de riesgo a un nivel superior
● Clasificación dinámica, reclasificadas luego de iniciado el tratamiento
según los nuevos resultados de laboratorio.

193
194
 Criterios de finalización:
★ Categoría leve ➔ semana 37
★ Categoría moderada ➔ semana 36
★ Categoría grave ➔ semana 34

Amniocentesis: Madurez Pulmonar, en caso de EG incierta.

•Determinar Meconio.
✔ Si el LA es claro y maduro, Finalización del Embarazo.
✔ Si el LA es MECONIAL, Finalización del Embarazo.

Meconio:
● 15% embarazos término.
● 58% embarazos terminó con Colestasis
● 100% Fetos muertos con Colestasis.

Tratamiento:
1. Ácido ursodesoxicólico
2. Antihistamínicos
3. Maduración pulmonar fetal: betametasona
Betametasona 12 mg (2 dosis total) separadas por 24 hs a aquellos:
- Embarazos entre 24 y 34 semanas.
- En embarazos entre 34-36.6 semanas con inminencia de nacimiento, si no
recibieron MPF previa
- En caso de riesgo de nacimiento en embarazos menores de 34 semanas
con ciclo previo administrado hace más de 14 días.
4. Dieta hepatoprotectora

Ácido Ursodesoxicólico:
► ÁCIDO BILIAR TERCIARIO
► MODIFICA LA COMPOSICIÓN DE LA BILIS, REEMPLAZANDO A LOS ÁCIDOS
BILIARES MÁS HEPATOTÓXICOS
► INHIBE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE LOS ÁCIDOS BILIARES MÁS
CITOTÓXICOS
► ESTABILIZA LA MEMBRANA DEL HEPATOCITO CONTRA LAS SALES BILIARES
TÓXICAS
► INFLUYE SOBRE EL SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO Y NO ESPECÍFICO

195
 INHIBIENDO LA EXPRESIÓN HLA Y LA LIBERACIÓN DE CITOQUINAS
► DISMINUYE EL PRURITO, LOS ÁCIDOS BILIARES Y LAS TRANSAMINASAS
► REVIERTE EL DEBILITADO TRANSPORTE DE AB EN EL TROFOBLASTO DEL
LADO FETAL

Control de la vitalidad fetal:

Los test prenatales son controvertidos ➔ La muerte fetal es un evento repentino
no asociado a una alteración en la perfusión placentaria aguda o crónica. NO
EVITAN LA MUERTE FETAL

Se recomienda:
➔ MONITOREO FETAL: A PARTIR DE LAS 32 SEMANAS
● LEVE: 1 VEZ POR SEMANA.
● MODERADA Y SEVERA: CADA 72 HS.

Vía de finalización y seguimiento:

La vía de finalización es indistinta y dependerá de la evaluación de cada caso.
SEGUIMIENTO:
● Marcadores Bioquímicos
● Sin antecedentes de fetos muertos
Manejo Activo entre las 37 y 38 semanas
Puerperio:
● Hepatograma control.
● Anticoncepción no hormonal (NO ESTROGENOS).
(Según OMS criterio de elegibilidad II: Situación en la que, en general, las
ventajas de utilizar el método superan a los riesgos teóricos o demostrados)
● Informar el riesgo de recurrencia (45-70%)

196
 Diabetes gestacional
Definición: trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono.
Clasificación:
1. DBT pregestacional: Paciente con enfermedad previa al embarazo y sea de
tipo 1 o 2.

- Glucemia al azar > o igual a 200 mg/dl + síntomas (4P ➔ polidipsia,

poliuria, polifagia, pérdida de peso)
- 2 glucemias en ayunas >126 mg/dl
- P75 a las 2 horas > 140 mg/dl

2. DBT gestacional: es una alteración (disminución) de la tolerancia a la

glucosa de severidad variable, que comienza o es reconocida por primera
vez durante el abrazo en curso.

Fisiopatología
■ Primer trimestre
– Hiperplasia de las células beta del páncreas
– Aumento de sensibilidad a la insulina a nivel periférico.
Consecuencia: disminución de la glucemia en ayunas y postprandial alejada.
■ Segundo y tercer trimestre:
– resistencia insulínica a nivel postreceptor.
– pasaje de glucosa y aminoácidos hacia el feto causando disminución
de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.
Consecuencia: cetogénesis en ayuno y normo glucemia postprandial.
■ Insulinoresistencia ➔ aumento en la secreción de insulina ➔ NO
respuesta compensatoria ➔ DIABETES GESTACIONAL
Consecuencia: hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de ayuno.

■ El crecimiento fetal depende de la insulina, que es la principal hormona

anabólica del feto.

HIPERGLUCEMIA MATERNA ➔ HIPERGLUCEMIA FETAL ➔ HIPERINSULINEMIA ➔ CRECIMIENTO

197
FETAL EXCESIVO

● Al final del tercer trimestre debe disminuir, OJO SI hay una reducción importante de los
requerimientos de insulina.

Implicancias

Efectos de la DBT gestacional sobre: Efectos del EMBARAZO

sobre la DBT:
La madre El feto

• Preeclampsia (10-25%) • Malformaciones • Aumenta la dosis de

• Infecciones: congénitas * insulina para el control
corioamnionitis y • Hipoglucemia e metabólico.
endometritis postparto hipocalcemia • Aumento prograsivo de la
• Hemorragias • Sme de hiperviscosidad retinopatía DBT (ceguera)
• Cesáreas • Macrosomía • Aumento de nefropatía
• SDR (membrana hialina) diabética
• Apnea y bradicardia • Aumenta el riesgo de
• Partos traumáticos muerte por miocardiopatía
diabética.
* malformaciones septales y ventriculares principalmente
Factores de riesgo:
1. Obesidad materna (IMC > 30)
2. Edad materna avanzada
3. Excesiva ganancia de peso durante el embarazo
4. Antecedentes personales de DBT gestacional
5. HTA crónica o gestacional
6. Antecedentes de macrosomía
7. Dislipemia
8. Tratamiento crónico con drogas antihiperglucemiantes
9. Sedentarismo
10. Enf tiroidea autoinmune
11.Antecedentes maternos de alto o bajo peso al nacer

Diagnóstico: DBT Gestacional

Se diagnostica con:
● Dos glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl.
198
 ● Glucosa plasmática ≥ a 140 mg/dl 2 h después de una carga de 75 g de
gluosa (p75).

➔ P75
❖ Si hay múltiples factores de riesgo en el embarazo en curso, se repite a la
semana 31-33.
❖ Antecedente de cirugía bariátrica: se hace la pesquisa con glucemia en
ayunas.

▪ 8 a 12 h de ayuno.
▪ Tres o más días previos dieta libre, con mínimo de 150 g de hidratos de
carbono/día y actividad física habitual.
▪ Durante la prueba no fumar, no ingerir alimentos y en reposo.
▪ No recibir fármacos que modifiquen la prueba (corticoides,
β-adrenérgicos, etc.)
▪ No cursando proceso infeccioso.
▪ Después de la extracción de sangre en ayunas, ingerirá 75 g de glucosa
anhidra disuelta en 375 cc de agua y deberá tomarla en un lapso de 5
min.
▪ Se toma muestra de sangre a los 120 min

Frecuencia de monitoreos glucémicos

★ 3 por día durante una semana:
- Si dan bien ➔ realizar 1 por semana
- Si dan mal ➔ realizar 5 por día
★ DBT pregestacionales: 5 por día durante 1 semana.
Tratamiento
Objetivos:
1. Lograr una glucemia en ayunas entre 70-90 mg%
2. Glucemia 2 horas postprandial: < 120 mg%
3. Fructosamina < 250 mmol/L

La utilización de la HbA1c como herramienta de control en la DG tiene poco

valor: tener en cuenta que la HbA1c se modifica con la vida media del eritrocito, y
ésta disminuye durante el embarazo normal debido a mayor hematopoyesis en
respuesta a los niveles de eritropoyetina elevados

199
Tratamiento no farmacológico
■ Cambios en el estilo de vida
– terapia de nutrición médica
– actividad física y
– control de peso

Entre el 70 y el 85% de las mujeres diagnosticadas con DMG pueden controlar

la DMG solo con modificaciones en el estilo de vida

Nutricional:

➔ No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo en pacientes

obesas.

➔ En caso de embarazadas con obesidad no adicionar calorías, pero se debe

tener en cuenta que el VCT no debe ser menor de 1,600 kcal.

■ Macronutrientes :
- 50 al 60% carbohidratos (CH, complejo, alto contenido de fibra)
- 10 al 20% proteína (el 50% cubierta por proteínas de alto valor
biológico)
- 25 al 30% grasa (menos del 10% saturada).

■ Ofrecer alimentos de bajo índice glucémico (IG) (menos de 55): granos

enteros, frutas y verduras.

■ CH en cada comida sea:

- Desayuno: 15 a 45 g.
- Almuerzo y cena: 45 a 75 g en cada comida.
- Colaciones: 15 a 45 g.

NO superar un lapso de 6-8 h entre la última ingesta nocturna y el desayuno

para evitar la cetosis de ayuno.

200
Ejercicio:
• Monitoreo glucémico antes, durante y luego de realizar actividad
física
• Ejercicio aeróbico de intensidad leve a moderada en forma regular,
en periodos de 30-45 min tres veces por semana.
• Los ejercicios no isotónicos en los que predomina la actividad de las
extremidades superiores serían los ideales

➔ Contraindicar la actividad física en : HTA preexistente, preeclampsia,

embarazos múltiples, retinopatía proliferativa, nefropa­tía, neuropatía periférica,
coronariopatía, disfunción autonómica, ausencia de mecanismos contra
regula­dores de hipoglucemia, hipoglucemia o hipergluce­mia con cetosis,
sangrado uterino, cérvix incompe­tente y si contracciones uterinas.

Tratamiento farmacológico
INSULINA ➔ agente de primera línea recomendado para el tratamiento de la
DG
La insulinización se realiza si:
- En 7 días de tratamiento no farmacológico no se alcanzan los objetivos
metabólicos
- Los valores glucémicos dieron muy altos al momento del diagnóstico
Insulinas aprobadas:
1. NPH (acción intermedia)
2. Insulina regular humana (rápida)

Iniciar con NPH durante el embarazo por demostrar mayor evidencia científica a
favor.

● Se administrarán insulinas rápidas (lispro y Aspartica) cuando se objetiven

hiperglucemias postprandiales
● Se administrarán insulina lenta (NPH/Glargina/Detemir) cuando se
observen hiperglucemias en ayunas o preprandiales.

La dosis calculada de insulina rápida se administrará sólo en las comidas que

presenten glucemias alteradas.

Estudios y controles:
• Laboratorio de rutina obstétrica
201
• Urocultivo trimestral
• Glucemia mensual para controlar su concordancia con el automonitoreo
• Hb glicosilada inicial y cada 6 semanas
• Fructosamina inicial y cada 3 semanas
• Proteinuria de 24 horas mensual
• Perfil tiroideo: TSH, T4 libre

• ECOGRAFÍA:
- Útil en la estimación del peso fetal
- Scan fetal entre 18-20 semanas
- En pacientes con hiperglucemia en ayunas y/o diagnóstico antes de las 20
semanas, se sugiere realizar ecocardiograma fetal para descartar
malformaciones y/o miocardiopatía hipertrófica a las 24 semanas

202
 RCIU
Crecimiento fetal adecuado:
⚬ Es aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias
Producto final: RN con expresión total de su potencial genético
Crecimiento: modulado por factores fetales, placentarios, maternos y externos.

El crecimiento fetal resulta de la interacción del potencial de crecimiento

intrínseco que tiene genéticamente determinado el feto (potencial genético),
y de los factores ambientales que puede estimular o inhibir dicho
crecimiento

⚬ Hasta la semana 20 ➔ HIPERPLASIA. Fenómenos de proliferación y

diferenciación celular
⚬ Desde 20-28 semanas ➔ HIPERPLASIA e HIPERTROFIA. Proliferación y
diferenciación celular + aumento del tamaño celular
⚬ Después de las 28 semanas ➔ HIPERTROFIA. Aumento del tamaño

Definición de RCIU:
- Todo aquel producto que crece por debajo del PC10 para la edad
gestacional
- Todo producto que después de 2 ecografías o -2DS (desvíos estándar) deja
de crecer.
-
Clasificación

BPEG ✓ Determinado por la carga genetica, raza, peso, sexo, talla

(bajo peso para la materna y paterna
edad gestacional) ✓ CRECIMIENTO ACORDE A SU POTENCIAL GENÉTICO
Constitucional ✓ Ausencia de patología
✓ Biometría reducida en forma simétrica
Simétricos, ✓ Antecedentes de RN con bajo peso
Armónicos ✓ Pruebas de vitalidad conservada

RCIU ✓ Noxa temprana, antes de las 20 semanas

T1 ✓ CRECIMIENTO POR DEBAJO DE SU POTENCIAL GENÉTICO
Simétricos, ✓ Disminución del PC, PA y talla (LF), simétrico (hipoplásico)
armónicos ✓ Pruebas de vitalidad conservadas

203
 RCIU ✓ Las noxas actúan al final del embarazo, después de la
T2 semana 20 (insuficiencia placentaria)
✓ CRECIMIENTO POR DEBAJO DE SU POTENCIAL GENÉTICO
Asimétricos, ✓ Disminución del PA, pero el PC y la talla está conservadas,
Disarmónicos asimétrico (hipotrófico) 3
✓ Prueba de vitalidad anormal
Nota: RCIU de T2 también llamado vasculopáticos. Es importante saber que estos
pueden pesquisar tempranamente e instaurar un tratamiento preventivo.

⚬ Es importante reconocer cuando estamos frente a un RCIU verdadero o

simplemente es un error de cálculo de la edad gestacional. Es por eso que es
necesario conocer fehacientemente la edad gestacional.

⚬ Corroborar la FUM con la ecografía más temprana (ideal antes de las 12

semanas)
- Si la EG, la FUM y la ECO coinciden y el RN es pequeño y la altura uterina
es baja para la edad gestacional ➔ RCIU
- Si la EG, la FUM y la ECO no coinciden y el RN es pequeño con una altura
uterina baja para la edad gestacional ➔ error de fecha de la FUM

Factores de riesgo

Preconcepcionales Concepcionales Ambientales

✓ Bajo nivel socioeconómico ✓ Embarazo múltiple (sobre todo ✓ TBQ durante el

✓ Edades extremas monocorial) embarazo
✓ Primigestas ✓ Aumento de peso materno < que ✓ Consumo de
✓ Baja talla el pc25 alcohol o drogas
✓ Enfermedades crónicas: HTA, ✓ Corto período intergenésico (< durante el embarazo
nefropatías, DBT (sobre todo tipo 12 meses) ✓ Consumo
1) con vasculopatías ✓ HTA inducida por el embarazo exagerado de cafeína
✓ Hemorragias, por las anemia ✓ Estrés
✓ Infecciones ✓ Control prenatal
✓ Malformaciones congenitas ausente
✓ Alteraciones placentarias 1° o 2°
a otras patologías

3
Biometría: PC: perímetro cefálico, PA: perímetro abdominal, LF: longitud femoral
204
Diagnóstico
1. De sospecha:
- EG por FUM
- Altura uterina
- Ganancia de peso materno
2. Presuntivo: exámenes complementarios
- Biometría fetal
- Ecografía
- EcoDoppler
3. De certeza: siempre es después del nacimiento.

Ecografía:
1. VALORACIÓN PLACENTARIA ➔ La placenta sufre modificaciones a lo largo
del embarazo

2. LÍQUIDO AMNIÓTICO ➔ El oligoamnios se asocia con el 85% de las casos

de RCIU

✓ RCIU tipo 1: ej: un Potter

✓ RCIU tipo 2: vasculopatías o alteraciones
placentarias no permiten un buen flujo de
sangre: metabolismo basal fetal disminuído ➔ el
feto orina menos y se genera el oligoamnios.

205
 3. Biometría fetal ➔ los parámetros fetales más usados para correlacionar
peso fetal y controlar el crecimiento son:

1. PERÍMETRO CEFALICO (PC)

2. PERÍMETRO ABDOMINAL (PA)
3. LONGITUD FEMORAL (LF)
4. DIÁMETRO BIPARIETAL

Perímetro abdominal:
⚬ Su tamaño está reducido tanto en los RCIU
simétricos como asimétricos
⚬ Parámetro biométrico que mejor predice el RCIU
⚬ El crecimiento en 2 semanas < 10mm tiene una
sensibilidad para predecir RCIU del 85%
⚬ Parámetro que mejor se correlaciona con el peso
fetal: se achica el hígado porque utiliza las reservas
que tiene, dado a que hay un hipoaporte por
alteraciones placentarias.

Relación entre las diferentes medidas

⚬ PA y PC crecen progresivamente hasta la semana 35, después experimentan un

enlentecimiento
⚬ El PA crece progresivamente hasta el final del embarazo
⚬ Los diámetros cefálicos son superiores a los abdominales hasta la semana 35,
luego esta relación se invierte a expensas del crecimiento abdominal

Relación PC/PA

206
 4. Doppler materno fetal
⚬ Evalúa la hemodinámica útero placentaria fetal
⚬ Rastreo de RCIU, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta
⚬ Seguimiento de los mecanismos de adaptación fetal a la hipoxia
⚬ Rastreo de RCIU tardíos (ACM)
⚬ Permite diferenciar los fetos hipóxicos con insuficiencia placentaria de los que
no lo son

Arteria uterina: la forma de la onda de velocidad del flujo de las arterias uterinas
varía según el momento del embarazo en que se considere
Arteria umbilical: La evaluación de la resistencia de la arteria umbilical, nos
brinda una idea de la resistencia del lecho vascular placentario y
consecuentemente de su integridad.
La forma de onda de velocidad del flujo evalúa la resistencia del territorio distal
al cual se dirige.
En el caso de la arteria umbilical este territorio es la placenta.
Alteración en la vasculatura placentaria, produce un aumento de la resistencia de
la arteria umbilical

Cuando esta vascularización es anormal y los canales vasculares placentarios son

escasos, la resistencia en la arteria umbilical aumenta. Según el grado de
oclusión vascular, se encuentra un aumento progresivo en los índices de
resistencia, siguiendo por la ausencia de flujo de fin de diástole hasta llegar al
flujo reverso.

Tratamiento
Medidas antenatales:
1. Medidas generales: prohibir el cigarrillo, la cafeína, el alcohol, calmar la
ansiedad, mejorar el estado de nutrición controlando el incremento de
peso.
2. Tratar la patología materna
3. Mejorar el flujo útero placentario aumentando el reposo en decúbito
lateral izquierdo, uteroinhibidor en dosis bajas (vasodilatadores), AAS 80
mg (aumenta la Pg favoreciendo la vasodilatación)
Momento del parto:
1. En fetos de término ➔ interrumpir la gestación
2. En fetos pretérmino:
- Ante vitalidad conservada y crecimiento no detenido ➔ continuar la
gestación
207
 - Cuando el crecimiento está detenido y las pruebas de vitalidad no
son normales hay que fijarse en la maduración pulmonar, ante un
pulmón inmaduro hay que inducir su maduración con corticoides.
En caso contrario, si el pulmón está maduro se interrumpe la
gestación

Criterios de internación:
⚬ Ausencia de crecimiento fetal en 2 ecografías separadas por 2 semanas
⚬ Feto creciendo por debajo del pc 5
⚬ Oligoamnios
⚬ Patología materna que condiciona hospitalización
⚬ EG > 37 semanas

SIGNOS OMINOSOS

⚬ Arteria umbilical ➔ flujo diastólico reverso

⚬ Arteria cerebral media ➔ retorno a valores diastólicos previos. Índice cerebro
umbilical < 1
⚬ Arterias coronarias ➔ visibles en el Doppler color
⚬ Flujos venosos ➔ pulsátiles

208
 Trombofilias
✓ Desórdenes de la coagulación de la sangre que resultan en un riesgo
incrementado para el desarrollo de trombosis
✓ Riesgo incrementado para enfermedad tromboembólica en el embarazo y
puerperio.
✓ Pueden ser adquiridas y/o hereditarias.
✓ Riesgo aumentado de patología vascular placentaria con pobre pronóstico
gestacional

El embarazo de por sí ya es trombofílico

Alrededor del 10% en la población presenta trombofilia

Adquiridas Hereditarias

✓ Anticuerpos antifosfolípidos: ✓ Deficiencia de los inhibidores naturales del sistema

anticoagulante lúpico,
anticardiolipinas IgG e IgM
✓ Hiperhomocisteinemia
plasmático de la coagulación: AT III, de proteína S, y
proteína C
✓ Polimorfismo trombofílicos genéticos: factor V
Leiden (FVL), protrombina G20210A (P20210), MTHFR,
PAI-4G/4G

Complicaciones del embarazo:

⚬ Tromboembolismo
⚬ Pérdidas embriofetales
⚬ Muerte fetal intrauterino
⚬ RCIU
⚬ Preeclampsia
⚬ DPPNI

209
Criterios clínicos de pacientes para la evaluación PRECONCEPCIONAL:
1. Trombosis previa: uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa
en cualquier órgano o tejido, confirmada por estudios de imágenes o
histopatológicos (a excepción de trombosis venosa superficial). Se excluye
IAM previo, neoplasias y trombofilias congénitas.
2. Antecedentes de pérdida de embarazo o complicación gestacional
3. Trombosis previa y pérdida de embarazo o complicación gestacional
(combinación)
4. Persistencia de Ac antifosfolipídicos positivos
- Asociados con LES u otra enfermedad autoinmune
- En mujeres aparentemente sanas
5. En mujeres aparentemente sanas
6. Muerte fetal intraútero

Morbilidad obstétrica
⚬ > 1 de muertes inexplicables de fetos morfológicamente normales
(documentado por ultrasonografía o exámen directo del mismo), de > 10
semanas de gestación
⚬ > 1 nacimientos prematuros de un neonato morfológicamente normal de < 34
semanas de gestación, ya sea por: preeclampsia, eclampsia severa o insuficiencia
placentaria materna.
⚬ > 3 abortos espontaneos consecutivos de < 10 semanas de gestación, sin
alteraciones maternas anatómicas, hormonales y con exclusión de alteraciones
cromosómicas maternas y paternas.

Criterios de laboratorio
1. Anticuerpos anticardiolipinas (aCL) isotipo IgG y/o IgM en títulos medianos
o altos, determinados en > 2 ocasiones por lo menos y con 12 semanas de
diferencia, por ELISA estandarizado para medir aCL dependientes de B-GPI
2. Anticoagulante lúpico (AL) en plasma en > 2 ocasiones por lo menos y con
12 semanas de diferencia (ISTH guidelines)
3. Anti-b2GPI (IgG y/o IgM), en al menos 2 oportunidades separadas más de
12 semanas, por ELISA estandarizado.

210
SAF (síndrome antifosfolipídico)
Es un estado de hiper coagulabilidad adquirido de origen autoinmune,
caracterizado por trombosis arterial, venosa, abortos recurrentes,
trombocitopenia moderada y la presencia de Ac antifosfolipídico (anti
cardiolipina, anticoagulante lúpico o ambos)

Este ocurre en forma aislada (síndrome antifosfolipídico primario) o relacionado

con otras enfermedades del tejido conectivo (SAF secundario)
ACTIVACIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES: la unión de los AC antifosfolipídicos y
AC anti B2 glicoproteína I, induce la activación de las células endoteliales y
activación plaquetaria, con la consiguiente alteración de la cascada de la
coagulación, protrombina, prot C, anexina v, con inhibición de la fibrinolisis.

Diagnóstico : 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio

Tratamiento:
➔ Heparina de bajo peso molecular: tiene un efecto anticoagulante e
inmunomodulador (puede inhibir la activación del complemento)
- AAS (suspender en la semana 34 por riesgo de sangrado)
- AAS + heparina 5000 UI cada 12 horas
- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (enoxaparina 40, 80, 120 mg)
- GAMMAGLOBULINA (1 a 2 mg/kg por 2 a 5 días mensuales) a las
resistentes a la heparina

211
 Distocia de hombros
⚬ Es una URGENCIA OBSTÉTRICA imprevisible e impredecible que puede
presentarse durante el parto, pudiendo determinar altas tasas de morbilidad
materna y morbimortalidad fetal
⚬ Puede originar lesión del plexo braquial, la cual es una de las complicaciones
fetales
➔ Es la falta de paso espontáneo de los hombros a través de la pelvis, una vez
extraída la cabeza fetal. Se produce cuando el hombro anterior, o menos
frecuentemente el posterior, se impacta contra la sínfisis del pubis o el
promontorio del sacro materno.

Manejo:
➔ Reconocer cuándo se originó y tomar nota de la hora.
➔ NO traicionar la cabeza y NO presionar el fondo uterino
➔ Impedir el pujo materno incontrolado
➔Evitar clampear el cordón hasta resolver la distocia
➔ Valorar la necesidad de episiotomía

Objetivos: prevenir la hipoxia fetal, evitar traumatismos físicos maternos y

fetales.

★ Maniobra de Mc Roberts: hiperflexión y abducción de las piernas sobre el

abdomen materno. Así aumenta el diámetro anteroposterior de la pelvis,
desimpactando el hombro anterior respecto del pubis materno. Resuelve
212
 el 42% de las distocias de hombros. Debe realizarse una tracción
moderada y constante de la cabeza
★ Técnica de Mazzanti: presión suprapúbica de la línea ½ y en sentido
posterior por parte de un ayudante. Se tracciona suavemente y hacia
abajo la cabeza fetal
★ Maniobra de WOODS: rotar la cintura escapular haciendo presión sobre la
cara anterior del hombro posterior hacia el lado derecho.

Fin ☺

213