Ms.

Elena cceres Andonaire

PATOLOGA FARMACOLGICA
RAMs

Mg. Sc. Elena Cceres A

2014

Ms. Elena cceres Andonaire

1 CASO DE REPORTE DE SOSPECHA DE

RAM REALIZADA POR FAMILIAR
Paciente de 9 aos de edad, 40 kg. de peso, con parlisis
cerebral leve y sndrome convulsivo, que recibe lamotrigina a
dosis de 75 mg, fecha de inicio 17 de marzo de 2006, fecha
final 01 de abril de 2006.
Presenta RAM que inicia el 31 de marzo de 2006, se hospitaliza
el 02 de abril en cuidados intensivos, con el Diagnstico de:
Necrlisis Epidrmica Txica; el paciente fallece el 17 de abril
de 2006
Otros medicamentos utilizados:
Acido valproico :
250 mg 2 veces x da del 23 junio 2003 hasta febrero 2006
Acido valproico (Cada tableta contiene 500 mg)
1 tableta x da del 15 de febrero 2006 al 15 de marzo de 2006
Ms. Elena cceres Andonaire

Qu nos dice la literatura mdica ?

MICROMEDEX BLACK BOX WARNING

LAMOTRIGINA:
Se han reportado erupciones serias que requeran
hospitalizacin y la discontinuacin del tratamiento
asociadas con el uso de lamotrigina.
La tasa de incidencia de estas erupciones, que incluye
sndrome de Stevens-Johnson, en pacientes peditricos
(menores de 16 aos) que reciben lamotrigina como
terapia adyuvante para la epilepsia es aproximadamente

en adultos como terapia

adyuvante de epilepsia es de 0.3% (3 por 1.000).
0.8% (8 por 1.000) y

Ms. Elena cceres Andonaire

Qu nos dice la literatura mdica ?

MICROMEDEX BLACK BOX WARNING

LAMOTRIGINA:
Hay sugerencias, que deben ser probadas, que el riesgo
de erupcin puede incrementarse con la coadministracin
de lamotrigina con
valproato (incluye el cido y el
divalproex
sdico),
excediendo
la
dosis
inicial
recomendada de lamotrigina, o excediendo la progresin
de la dosis recomendada para lamotrigina. Sin embargo,
se han divulgado casos en ausencia de estos factores.
Casi todos los casos de erupciones peligrosas para la vida
que se asociaron a lamotrigina han ocurrido en el plazo de
2 a 8 semanas de la iniciacin del tratamiento.

Ms. Elena cceres Andonaire

Qu nos dice la literatura mdica ?

MICROMEDEX BLACK BOX WARNING
LAMOTRIGINA:
Por
consiguiente,
lamotrigina
se
debe
descontinuar habitualmente ante la primera
muestra de erupcin, a menos que la erupcin sea
claramente NO relacionada a la droga.
La discontinuacin del tratamiento no evita que
una erupcin llegue a ser peligrosa para la vida o
producir secuelas permanentes.

Ms. Elena cceres Andonaire

Qu nos dice la literatura mdica ?

Precauciones, MICROMEDEX

Erupcin: descontinuar la terapia al primer signo de rash.

En pacientes peditricos hay una tasa ms alta de erupcin seria,
no utilizar en pacientes menores de 16 aos con excepcin de
pacientes con el sndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones
parciales o convulsiones generalizadas
La discontinuacin precipitada de la droga. puede causar
convulsiones

En desorden Bipolar: Eficacia no establecida en el tratamiento

agudo de episodios de cambios de humor en pacientes adultos o
tratamiento del desorden del humor en pacientes menores de 18
aos.

En desorden bipolar; riesgo creciente posible de empeoramiento

de la depresin o el suicidio, se recomienda supervisin.

Ms. Elena cceres Andonaire

Qu nos dice la literatura mdica ?

Precauciones, MICROMEDEX

Con el tratamiento pueden ocurrir discrasias sanguneas

(neutropenia,
anemia,
leucopenia,
pancitopenia,
trombocitopenia, anemia aplsica)
Con la administracin concomitante del cido valproico y
lamotrigine puede aumentar el riesgo del sndrome de
Stevens-Johnson u otras erupciones potencialmente
peligrosas para la vida.
Reacciones peligrosas para la vida o fatales, han ocurrido;
la discontinuacin de la terapia puede ser necesaria.
Han ocurrido fallas multiorgnicas, incluyendo casos fatales
e irreversibles.
Falla funcional renal, heptica, o cardiaca; que puede
afectar el metabolismo o la eliminacin de lamotrigina

Ms. Elena cceres Andonaire

Serios
Dermatolgicos: Eritema multiforme (raro ), Sndrome
de Stevens-Johnson (0.08% to 0.8% ), Necrlisis Toxica
Epidrmica (0.08% to 0.8% ).
Gastrointestinales: dolor abdominal, indigestin,
nauseas, vmitos.
Hematolgicos: anemia, coagulacin intravascular
diseminada, Eosinofilia, leucopenia, Trombocitopenia
Heptico: insuficiencia heptica
Neurolgico: Amnesia (2% a 5%), convulsiones.
Otros. Angioedema (raro)
Ms. Elena cceres Andonaire

MAYORES:
Establecida: cido Valproico.
MODERADA:
Establecida: Lopinavir, Ritonavir
Probable:
Carbamazepina,
Desogestrel,
Drospirenona, Etinil Estradiol, Etinodiol Diacetato,
Etonogestrel, Ginkgo, Levonorgestrel, Mestranol,
Methsuximide,
Norelgestromin,
Noretindrona,
Norgestimato,
Norgestrel,
Oxcarbazepina,
Fenobarbital, Primidona, Rifampin, Risperidone,
Sertralina.
Ms. Elena cceres Andonaire

 La posologa est impresa con tipos de letra tan

pequea que no nos permiti ver claramente las
contraindicaciones. Se requiere usar lupa.
El mdico no nos hizo ninguna advertencia
sobre posibles reacciones alrgicas.
Ningn mdico indag respecto a las dosis
apenas se presentaron los sntomas, a pesar
que se les mencion sobre la peligrosidad del
medicamento.
Ms. Elena cceres Andonaire

 Reaccin adversa a un medicamento

(RAM) es cualquier efecto perjudicial
que ocurre tras la administracin de
un frmaco a las dosis normales
utilizadas en la especie humana ,
para la profilaxis, el diagnstico o el
tratamiento de una enfermedad o
para la modificacin de alguna
funcin fisiolgica (OMS).
Ms. Elena cceres Andonaire

 Los efectos adversos son acciones

farmacolgicas propias de las drogas
en
uso.
Son no
deseados
teraputicamente pero inherentes a las
drogas en uso. Los efectos adversos
deben ser plenamente conocidos y
valorados por el mdico tratante ya
que
se
presentarn
casi
inevitablemente. En algunas ocasiones,
la intensidad de los efectos puede
determinar
la
suspensin del
tratamiento.
Ms. Elena cceres Andonaire

Se estima que las reacciones adversas a

medicamentos son la sexta causa
muerte:
En 1 lugar las cardiopatas,
luego Cncer,
Accidentes cerebrovasculares,
Enfermedades respiratorias (EPOC),
Accidentes
y RAMs.
Ms. Elena cceres Andonaire

de

 En medios hospitalarios, aproximadamente el

5% de los ingresos son debidos a reacciones
adversas.
El 10-20% de los pacientes hospitalizados
presentan 1 o ms RAM, 7% graves y 0,32%
mortales.
Sin embargo el consumo del 90% de los
medicamentos se produce en asistencia
primaria, se estima que el 2,5% de las
consultas son por RAM y el 40% de los
pacientes presenta como mnimo un efecto
adverso durante el consumo de medicamentos.
Las RAM afectan la calidad de vida del paciente,
cceres Andonaire
aumentan losMs. Elena
costos
de asistencia, imitan

a. Letales: Contribuyen directa o indirectamente

a la muerte del paciente.
b. Graves: La reaccin amenaza directamente la
vida
del
paciente,
puede
requerir
hospitalizacin. (tromboembolismo pulmonar,
shock anafilctico)
c. Moderadas: La reaccin interfiere con las
actividades
habituales,
puede
producir
hospitalizacin, o ausencias escolares o
laborales sin amenazar directamente la vida del
paciente, (distonia aguda, hepatitis colestsica)
d. Leves: Con signos y sntomas fcilmente
tolerados, no necesita antdoto, generalmente
de
corta
duracin,
no
interfieren
sustancialmente en la vida normal del paciente,
Andonaire
ni prolongan Ms. Elena
la cceres
hospitalizacin.
(nauseas,

Ms. Elena cceres Andonaire

Factores determinantes de las RAM

Tipo A

Tipo B

Mecanismo: farmacolgico Mecanismo: hipersensibilidad

idiosincrasia
Dosis-dependiente
Previsibles

Dosis-independiente
Impredecibles

Incidencia alta

Incidencia baja

Mortalidad baja

Mortalidad alta

Descritas antes

Descritas despus

de la comercializacin

de la comercializacin

Tratamiento: ajustar dosis

Tratamiento: suspender el frmaco

Ms. Elena cceres Andonaire

Son efectos farmacolgicos aumentados o exagerados

de
un frmaco administrado a las dosis habituales. Ejem:
Bradicardia producida por betabloqueantes,
la hipoglucemia producida por insulina
Hemorragia gstrica producida por antiinflamatorios
no esteroides
Pueden ser debidas a
Un efecto colateral,
a una interaccin farmacolgica,
a un efecto citotxico
o simplemente extensin de un efecto farmacolgico
por una sobredosis relativa debidos a cambios
farmacuticos,
alteraciones
farmacocinticas
o
alteraciones farmacodinmicas.
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 El 75% de las reacciones adversas a

medicamentos son dosis dependientes, las
cuales son reproducibles en animales de
experimentacin, se pueden predecir, se
pueden evitar. Es por ello que este estudio
lleva implcito el Uso Racional de
Medicamentos.
La frecuencia y la gravedad de estas
reacciones
son
directamente
proporcionales a las dosis administradas,
se pueden prevenir o tratar mediante un
ajuste en la dosis de acuerdo a la
Ms. Elena cceres Andonaire
necesidad y tolerabilidad
del paciente.

 Efecto que forma parte de las propias

acciones farmacolgicas del medicamento,
pero que resulta indeseable en un
determinado paciente.
Ejemplo
de
este
efecto
seria
la
broncoconstriccin producida por los
bloqueantes de los receptores beta
adrenrgicos (propanolol).
El efecto colateral no suele aparecer
cuando se usan frmacos muy selectivos,
que actan especficamente en un punto
concreto del organismo.
Ms. Elena cceres Andonaire

Efecto
que
aparece
como
consecuencia
de la accin principal o curativa del
frmaco.
Podemos citar los cuadros de
Sobreinfeccin
tras
tratamientos
antibiticos de amplio espectro
O la hipopotasemia que aparece al
usar determinados diurticos.
Ms. Elena cceres Andonaire

Sobredosificacin absoluta: Cuadro clnico que aparece

como consecuencia de la administracin de una dosis
txica de un medicamento. Suele consistir
en una
exacerbacin de las acciones farmacolgicas propias de
la sustancia.
La forma extrema de Sobredosificacin absoluta es la
intoxicacin aguda por medicamentos, ya sea con fines
criminales o suicidas.
Sobredosificacin relativa: Efecto que aparece tras la
administracin de una dosis correcta del medicamento,
pero por caractersticas especiales del paciente se
produce un considerable aumento de los efectos del
frmaco.
Las causas ms frecuentes de Sobredosificacin relativa
se deben a las interacciones o bien a lesiones en los
rganos encargados de la eliminacin del frmaco
(insuficiencia heptica
o renal)
Ms. Elena cceres Andonaire

 Son reacciones anmalas que no son de

esperar a partir de las propiedades
farmacolgicas de un medicamento,
administrado a las dosis habituales.
Se pueden manifestar como un cambio
cualitativo en la respuesta del paciente al
medicamento y puede ser debido a
variantes
farmacogenticas
o
inmunoalrgicas del paciente.
ejemplo

Hipertermia maligna por anestsicos

Reacciones
de
hipersensibilidad
alrgica.
Ms. Elena cceres Andonaire

 Son difciles de estudiar en animales de

experimentacin,
Son efectos independientes de la dosis como la
idiosincrasia, la intolerancia, o la alergia.
Casi siempre son impredecibles, se puede
suponer que cierto porcentaje de pacientes son
alrgicos a penicilina, pero no se sabe quin o
cundo se puede producir la reaccin. Son
difciles de evitar. Tambin pueden producirse,
al igual que las de tipo A, por causas
farmacuticas,
farmacocinticas
o
farmacodinmicas.
Ms. Elena cceres Andonaire

Las RAM de tipo B pueden ser de

causa :

Desconocida o idiosincrticas
Inmunoalrgicas

Ms. Elena cceres Andonaire

IDIOSINCRTICAS:
El
efecto
farmacolgico
es
cualitativamente
diferente.
Los
fenmenos de idiosincrasia o de
intolerancia a drogas se presentan
en algunos pacientes en forma muy
infrecuente.
Estos fenmenos tienen una base
gentica en su origen.
Ms. Elena cceres Andonaire

Ms. Elena cceres Andonaire

Ms. Elena cceres Andonaire

Ms. Elena cceres Andonaire

 As por ejemplo debido a alteraciones genticas

se suele observar en algunos nios y en adultos un
dficit gentico de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa en los eritrocitos, alterndose de
esta forma la concentracin de la glucosa,
disminuyendo al mismo tiempo el glutatin
reducido en estas mismas clulas. Ambas
sustancias son necesarias para mantener en
condiciones normales la membrana celular
eritrocitaria.
Las personas deficitarias presentan glbulos
rojos fcilmente hemolizables y especialmente
susceptibles a ciertos frmacos que actuando
sobre la membrana celular del eritrocito pueden
entonces
desencadenar hemlisis y producir
una anemia Ms.hemoltica
de variada intensidad.
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Estas
drogas
pueden ser, aspirina, sulfas,

 Otro fenmeno de idiosincrasia se puede

observar en algunas familias en las cuales
existe un dficit determinado genticamente
en la sntesis de la enzima pseudo- colinesterasa
plasmtica. Esta enzima es la encargada de
metabolizar a la succinilcolina que es un agente
bloqueador neuromuscular y su falta impide entre
otras cosas la recuperacin de la actividad
muscular respiratoria con la produccin de una
apnea prolongada que si no se asiste la
respiracin mecnicamente, puede llevar a la
muerte del paciente.
El cuadro puede revertirse si se administra
plasma fresco de otras personas normales que
Ms. Elena cceres
Andonaire
aportara la enzima
faltante.

 Son siempre secundarias a la formacin de

anticuerpos por el sistema inmunitario.
Son las reacciones dosis-independientes ms
frecuentes.
Las RAM determinadas por factores alrgicos son
mediadas por el sistema inmunolgico,
Resultan de la sensibilizacin previa a un frmaco
determinado o a otra sustancia de estructura
semejante.
Para que una sustancia de bajo peso molecular
pueda originar una reaccin alrgica es necesario
que ella o alguno de sus metabolitos acten
como hapteno, unindose a una protena
endgena para formar un complejo antignico.
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 Dichos complejos inducen la formacin de

anticuerpos despus de un perodo de
latencia. Una ulterior exposicin del
organismo a la sustancia produce una
interaccin antgeno anticuerpo que
desencadena las reacciones tpicas de
alergia.
Pequeas cantidades de un alergeno
pueden originar reacciones serias. Las
consecuencias de la reaccin se amplifican
por
la
liberacin
de
histamina,
leucotrienes, prostaglandinas y otras
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sustancias relacionadas.

Las
reacciones
alrgicas
o
de
hipersensibilidad se pueden clasificar en
cuatro tipos clnicos principales:

tipo 1 (anafilcticas);
tipo 2 (citotxicas);
tipo 3 (mediadas por complejo
inmune);
tipo 4 (mediadas por clulas).
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El alergeno (el medicamento) interacciona con anticuerpos

del tipo Ig E, que se encuentran en la superficie de los
basfilos y mastocitos.
Esto determina la liberacin de mediadores qumicos tales
como la histamina, la sustancia de reaccin lenta de
anafilaxia (leucotrienes), las cininas y las prostaglandinas,
Lo que produce vasodilatacin capilar, contraccin del
msculo liso y edema.
Una reaccin tipo 1 puede limitarse a producir eritema y
ppulas cutneas o, por el contrario, resultar en una
reaccin anafilctica sistmica con amenaza para la vida
del
paciente
(caracterizada
por
shock
y
/
o
broncoconstriccin ), asma o edema angioneurtico.
Por ejemplo pueden ocurrir reacciones anafilcticas
despus de la inyeccin de penicilina o de otros
antimicrobianos. El edema angioneurtico inducido por
medicamentos, puede ocurrir despus de administrar la
asociacin trimetoprima - sulfametoxasol, enalapril o
amoxicilina .
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 Consisten en reacciones de fijacin del complemento

entre el antgeno y un anticuerpo presente en la
superficie de algunas clulas ( por ej. glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas).
Algunos medicamentos al unirse a las protenas
plasmticas de la superficie celular constituyen un
antgeno completo contra el cual se forma un
anticuerpo.
Posteriormente,
pueden
producirse
reacciones
antgeno - anticuerpo con fijacin del complemento
que conducen a la lisis de la clula involucrada.
Por ejemplo: metildopa o clorpromacina pueden
producir anemia hemoltica, la cefalotina y las
sulfonamidas pueden originar agranulocitosis, la
aspirina, la ranitidina o la difenilhidantona pueden
producir prpura trombocitopnica.
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 Ocurren cuando complejos antgeno anticuerpos se depositan en rganos de

tejidos blanco.
Cuando ocurre esto, se activa el sistema de
complemento y se produce dao tisular
mediante
la
liberacin
de
enzimas
lisosomales.
Este
mecanismo
puede
producir
glomerulonefritis, enfermedades del colgeno
y vasculitis cutnea.
Por ejemplo : Pueden producir estas
reacciones las penicilinas, sulfonamidas,
eritromicina, hidralacina
y nitrofurantona.
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1. EDAD:
Consideraciones en ancianos.
Consideraciones
en
recin
nacidos
2. PATOLOGIA ASOCIADA
3. SEXO
4.POLIMEDICACION
Ms. Elena cceres Andonaire

FARMACOVIGILANCIA
Conjunto de mtodos que tiene como objetivo
la identificacin y valoracin cuantitativa del
riesgo que representa el uso agudo o crnico
de un medicamento,

en el conjunto de la

poblacin o en subgrupos especficos.

Ms. Elena cceres Andonaire

FARMACOVIGILANCIA
HOSPITALARIA
REPERCUSIN DE LA FARMACOVIGILANCIA
HOSPITALARIA EN LA SALUD PBLICA

Valor Educativo
Identificar RAMs Desconocidas
Detectar RAMs Agudas y de baja frecuencia
Identificar poblaciones de Alto Riesgo
Cuantificar el Riesgo
Costo y logstico menor que otros programas
Frmacos slo de uso hospitalario
Integracin de un Equipo de Profesionales
Multidisciplinario
Prescripcin ms racional
Ms. Elena cceres Andonaire

Ms. Elena cceres Andonaire