Liquidación 

de Seguro Complementario

I­Liquidación Póliza: 340,016,666
Fecha
Contratante: Axity Chile Spa 08-06-2020
Solicitud:
Grupo: Asegurados N°Solicitud: 318998
Asegurado: MAZUELA MONJE SILVIA ANDREA
Rut
15,721,061-0
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: MAZUELA MONJE SILVIA ANDREA Factor de Cambio: UF 28,716.52 Liquidación: 43,329,264
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
I­MED Exámenes Imagen.
1 03/06/2020 76,050 60,840 15,210 85 12,929 0 12,929
Amb Alto Costo
I­MED Exámenes Imagen.
1 03/06/2020 78,000 52,246 25,754 85 21,891 0 21,891
Amb Alto Costo

Sub Total 34,820

Total General 154,050 113,086 40,964 34,820 0 34,820

III­Observaciones y bases de cálculo Comentarios
Liq.43,329,264: Certificacion IMed
V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 1.43 Fecha de Pago: 04/06/2020
Total a Pagar: UF 1.21
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
Cheque 1 a Nombre de Metlife Pago a IMED A Pagar: $ 34,820

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.