Liquidación de Seguro Complementario (DM­Clinicas)

I­Liquidación Póliza: 340,018,894

Fecha
Contratante: Queplan Spa 05-09-2022
Solicitud:
Grupo: Plan Complementario Ambulatorio N°Solicitud: 347321
Asegurado: BUSTAMANTE CARVAJAL MIJAL
Rut
13,876,033-2
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: BUSTAMANTE CARVAJAL MIJAL Factor de Cambio: UF 33,760.72 Liquidación: 97,173,880
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
I­MED Exámenes
1 26/08/2022 21,184 14,829 6,355 60 3,813 3,813 0
Imagenología Amb

Sub Total 0
Total General 21,184 14,829 6,355 3,813 3,813 0

III­Observaciones y bases de cálculo Comentarios

Liq.97,173,880: Certificacion IMed
IV-Deducible Aplicado Saldo
97,173,880 BUSTAMANTE CARVAJAL MIJAL 0.11 1.55
V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 0.19 Fecha de Pago: 29/08/2022
Deducible Aplicado: UF 0.11 Deducible Aplicado: $ 3,813
Total a Pagar: UF 0.00
Saldo Deducible: UF 1.55 Saldo Anterior: $ 0
No Origina Pagos A Pagar: $ 0

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.