DEPARTAMENTO DE SINIESTROS RIESGOS HUMANOS - AUTORIZACION DE LIQUIDACION DE GASTOS MEDICOS

REEMBOLSO CONVENCIONAL
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Fecha: 25-01-23 / 18:47:31

Usuario: M413

Fec. Liquidacion 25/01/2023

Reserva 23743869 Liquidacion 7197991 Complemento 0 Gestión 34154
Reclamo VDGM-2203639 Obligacion 8405014 Ajustador ANA BEATRIZ FARFAN MENDEZ
Grupo VDGM-000132EMBOTELLADORA LA MARIPOSA, S.A. Vigencia Inicial 01/06/2023 Vigencia Final 01/06/2024
Poliza VDGM-695-45 GLOBAL MOBILITY APEX, SOCIEDAD ANONIMA Vigencia Inicial 01/05/2022 Vigencia Final 01/06/2024
Categoria E01/I58 PLAN "B" GERENTES Y PILOTOS DE AVIACORP Vigencia Inicial 01/05/2022 Vigencia Final 01/05/2023 Edad 53.79
Certificado 115163-LUIS ARMANDO DIAZ SEPULVEDA Vigencia Inicial 18/05/2022 Vigencia Final 01/05/2023 Edad 8.03
Dependiente LUNA SOFIA DIAZ CANTARERO (HIJO_(A)) Fec. Ocurrencia 15/06/2022
Suceso ENFERMEDAD Ubicacion 03 FUERA DE CENTROAMERICA
Diagnostico PARALISIS CEREBRAL INFANTIL.OTRA Refer. Externa 65985
Proveedor Afiliado
Agente PROMOTORES UNITY CORREDORES DE SEGUROS S.A Emitir cheque a Favor de LUIS ARMANDO DIAZ SEPULVEDA
DESGLOSE DE FACTURAS PRESENTADAS Fecha Gastos Gastos Gastos Gastos IVA
Factura Paquete Proveedor Factura Presentados Cubiertos No Cubiertos Cubiertos Cubierto
Sin IVA
/ 26127 INSTITUTO NUEVO AMANECER 06/07/2022 108.13 108.13 0.00 837.98 0.00
/ 26887 INSTITUTO NUEVO AMANECER 26/08/2022 141.75 141.75 0.00 1,096.25 0.00
/ 25682 INSTITUTO NUEVO AMANECER 15/06/2022 49.02 49.02 0.00 379.36 0.00
/ 24750 INSTITUTO NUEVO AMANECER 29/04/2022 49.93 49.93 0.00 382.72 0.00
/ 24409 INSTITUTO NUEVO AMANECER 01/04/2022 40.36 40.36 0.00 309.94 0.00

Total Facturas 389.19 389.19 0.00 3,006.25 0.00

DETALLE DE BENEFICIOS
Gastos Gastos Gastos No
Beneficio Detalle de Beneficio Veces Unidad Presentados Cubiertos Cubiertos
GASTOS MEDICOS TRATAMIENTO POR REHABILITACION 389.19 389.19 0.00

Total Detalle de Beneficios 389.19 389.19 0.00

MOVIMIENTOS DEL COMPLEMENTO Gastos

Mod. Fec. Liq. Cubiertos sin IVA Deducible Coaseguro

0 06/07/2022 837.98 837.98 0.00 0.00

0 15/06/2022 379.36 379.36 0.00 0.00
0 29/04/2022 382.72 382.72 0.00 0.00
0 01/04/2022 309.94 309.94 0.00 0.00
0 26/08/2022 1,096.25 1,096.25 0.00 0.00

Total Modificaciones 3,006.25 3,006.25 0.00 0.00

APROBACIONES DE PAGO
Concepto Mneda. Mto. Aprobado
DEDUCIBLE SINIESTRO Q -3,006.25
MONTO CUBIERTO SIN IVA Q 3,006.25
Sub-Total 0.00
Total A Indemnizar 0.00

Deducible de Cobertura: 500.00 Deducible Consumido: 3,006.25

Sts. Reclamo Liq. Fec. Reg. Mda. Deducible Periodo Cobertura Ref. Pago

LIQ VDGM-220363 7197991 26/08/2022 Q 3,006.25 2022 SHGM REEMBOLSO

Reclamo a Pagar por acreditamiento a cuenta

CUENTA MONETARIOS No. 0141559848
BANCO INDUSTRIAL
LUIS ARMANDO DIAZ SEPULVEDA
Depósito por: 0.00

Observaciones:
M413 25/01/2023 PROMOTORES UNITY CORREDORES DE SEGUROS S.A*/*GASTOS INCURRIDOS EN MEXICO*/*MONTO APLICADO A
DEDUCIBLE 2022*/*T.C APROX Q7.71*/*GESTION 34154*/*

Linea de Produccion: LINEAS EMPRESARIALES Oficina Liquidadora: LINEAS EMPRESARIALES