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Liquidación de Seguro
Complementario de Salud Corredor:

1. Identificación N° Remesa: 0000000000000000000

Contratante: FALABELLA RETAIL S.A. / RETAIL - PRO FALABELLA SALUD BASE N° Liquidación: 036401911
RUT: 77.261.280-K Valor UF: 37.192,63
N° Poliza: 358672-4 / COLECTIVO SALUD Fecha Recepción: 16/04/2024

Vigencia 01/07/2023 - 30/06/2024 Fecha Liquidación: 17/04/2024

Asegurado: RUT: 19.278.475-1 PALMA PICHILEF ISABEL ISAMAR Vía Reembolso: Fisico
Email: INGRESA TU CORREO EN WWW.WEBCHILENA.CL (Uso Interno: WEB)

2. Detalle Reembolso

ISABEL ISAMAR PALMA PICHILEF Seguro Complementario de Salud

Fecha Valor Bonif. Isap./ Diferencia Monto Bonificación Deducible Reembolso
Prestación % Plan
Prestación Prestación Fona./Seg. Reclamada BMI Seguro Aplicado Seguro
(a)
Proc.de Diagn�stico IMED 16/04/2024 10.700 3.350 7.350 5.350 80 4.280 0 4.280
Sub Total $ 0 4.280
Diagnóstico: Proc.de Diagn�stico Imed

Valor Bonif. Isap./ Diferencia Monto Bonificación Deducible Reembolso

Total General ($) Prestación Fona./Seg. Reclamada BMI Seguro Aplicado Seguro
10.700 3.350 7.350 5.350 4.280 0 4.280

3. Forma de Pago Reembolso

Vía de Pago: PAGADO EN LINEA AL ASEGURADO - I-MED S.A. .

SI LA BONIFICACION DE TU ISAPRE/FONASA FUE MENOR AL 50% , SE APLICARA LA COBERTURA DEL SEGURO SOBRE EL
(a) 50% DEL VALOR DE PRESTACION. SI LA BONIFICACION DE TU ISAPRE/FONADA FUE MAYOR AL 50% , SE APLICARA LA
COBERTURA DEL SEGURO SOBRE EL MONTO RECLAMADA.

4. Finiquito
Cualquier diferencia respecto de esta liquidación deberá ser presentada en un plazo máximo de 60 días contados desde la fecha de liquidación.
Pasado ese plazo se entiende por aceptada la liquidación, otorgándose a la compañía el más amplio y completo finiquito sobre la misma.