Liquidación de Seguro Complementario

I­Liquidación Póliza: 340,023,290

Fecha
Contratante: J. E. J Ingenieria S.A. 11-09-2023
Solicitud:
Grupo: 4600021050 El Teniente N°Solicitud: 361994
Asegurado: ANDRADE VARGAS REMIGIO ANDRES
Rut
17,526,007-2
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: ANDRADE MERINO AGUSTINA ISABELLA Factor de Cambio: UF 36,173.42 Liquidación: 105,860,664
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
Fonoaudiología 1 04/09/2023 30,000 4,747 25,253 70 17,677 0 17,677

Sub Total 17,677

Total General 30,000 4,747 25,253 17,677 0 17,677

V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 0.70 Fecha de Pago: 20/09/2023
Total a Pagar: UF 0.49
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
Deposito en Cta 17526007 a Nombre de Remigio Andres Andrade
A Pagar: $ 17,677
Vargas

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.