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Liquidación de Seguro de Salud

Stop Loss Corredor: Directo

1. Identificación N° Remesa: 2022000746999000001

Contratante: BIENESTAR BANCO SANTANDER CHILE Y FILIALES / - (BANCO SANTANDER) N° Liquidación: 029318196
RUT: 65.506.970-4 Valor UF: 33.378,65
N° Poliza: 115988-8 / Colectivo Salud Stop Loss Fecha Recepción: 27/07/2022

Vigencia 01/01/2022 - 31/12/2022 Fecha Liquidación: 29/07/2022

Asegurado: RUT: 17.730.794-7 RODRIGUEZ ARREDONDO ERIC NICOLAS Vía Reembolso: Digitalizado
Email: eric.rodriguez91@hotmail.com (Uso Interno: VCP)

2. Detalle Reembolso

Eric Nicolas Rodriguez Arredondo Seguro Complementario de Salud

Fecha Valor Bonif. Isap./ Diferencia Bonificación Deducible Reembolso
Prestación % Plan
Prestación Prestación Fona./Seg. Reclamada Seguro Aplicado Seguro
Psiquiatria Y Psicologia 21/07/2022 35.000 0 35.000 70 24.500 18.322 6.178
Utilizado al 29/07/2022 (UF) Saldo (UF) Sub Total $ 18.322 6.178
Monto de Cobertura de la
0,41 399,59
Póliza
Diagnóstico: Trastorno Depresivo

Valor Bonif. Isap./ Diferencia Bonificación Deducible Reembolso

Total General ($) Prestación Fona./Seg. Reclamada Seguro Aplicado Seguro
35.000 0 35.000 24.500 18.322 6.178

3. Forma de Pago Reembolso

DEPOSITO AL ASEGURADO - BANCO SANTANDER - - CUENTA CORRIENTE 68730376. TU REEMBOLSO ESTARA DISPONIBLE, EN
Vía de Pago:
CUENTA AL 5� DIA HABIL, DE LA FECHA DE LIQUIDACION.

4. Finiquito
Cualquier diferencia respecto de esta liquidación deberá ser presentada en un plazo máximo de 60 días contados desde la fecha de liquidación. Pasado
ese plazo se entiende por aceptada la liquidación, otorgándose a la compañía el más amplio y completo finiquito sobre la misma.

Deducible Aplicado
Utilizado al (UF) Saldo por Aplicar (UF)
Poliza x Grp.Fam. 0,90 0,00