Liquidación de Seguro Complementario

I­Liquidación Póliza: 340,006,119

Fecha
Contratante: Corp Bienestar Personal De Clinica Alema
Solicitud:
Grupo: ROL GENERAL N°Solicitud:
Asegurado: RIVEROS TORO MARCELA ANDREA
Rut
16,944,937-6
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: RIVEROS TORO MARCELA ANDREA Factor de Cambio: UF 28,701.15 Liquidación: 44,562,845
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
Medicamentos Genéricos 1 18/08/2020 39,850 0 39,850 100 39,850 0 39,850

Sub Total 39,850

Total General 39,850 0 39,850 39,850 0 39,850

V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 1.39 Fecha de Pago: 29/09/2020
Total a Pagar: UF 1.39
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
Bajo pago Minimo A Pagar: $ 39,850

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.