Oclusión – Anahís Ibaceta 1

Manipulación mandibular - Montaje de modelo inferior – Programación del articulador

TÉCNICAS DE REGISTRO DE LA RCF (RELACIÓN CÉNTRICA FISIOLÓGICA):

o Inducidas por manipulación mandibular

o Electroinducidas
o Autoinducidas por programación neuromuscular

TÉCNICAS INDUCIDAS POR MANIPULACIÓN MANDIBULAR

o La localización de RCF es determinada bajo manipulación mandibular por un operador porque debido a la
imposibilidad del paciente de encontrar la RC por si mismo, pero esto está abierto a críticas por la variabilidad
intra e interoperador.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS:

o Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar para tener su colaboración

o Se debe ubicar al paciente en una posición reclinada y relajada en el sillón dental con el mentón apuntando
hacia arriba y con la cabeza y cuello en posición recta respecto al tronco. Esto es con el objetivo de facilitar la
reproducción mandibular al momento de manipularla.
o La cabeza no debe estar en flexión dorsal como tampoco ventral, sino en una posición intermedia entre ambas.
o La actitud de pasividad del paciente debe ser indicada por nosotros con ordenes suaves, amables y
tranquilizantes, estableciendo un tono ameno y nunca le debemos solicitar al paciente una relajación
mandibular con voz áspera o autoritaria.
o ¿Cómo vamos a percibir la pasividad total del paciente? → Cuando el operador opere la mandíbula, la
manipule y esta flote en su mano sin resistencia muscular por parte del paciente.

Las técnicas de manipulación mandibular se pueden clasificar en dos:

o Con un resultante posterior: con la técnica del pulgar intra o extra bucal
o Con una resultante anterosuperior: con la técnica de Chin Point y Bimanual de Dawson

PULGAR INTRA O EXTRA BUCAL

Va ubicada en los cóndilos mandibulares en una posición que será más retrusiva
de acuerdo al concepto de RCF, y se refiere a la manipulación de la mandíbula
con el dedo pulgar ubicado en el mentón y la fuerza se realiza hacia atrás.

o Críticas de la técnica: Inducen a una manipulación mandibular manual

más posterior o retrusiva de ambos cóndilos con respecto a su RCF. Hay
que tener cuidado en las articulaciones que son laxas o que tiene
cuadros de hipermovilidad porque pueden llevar más hacia atrás la
articulación.

TÉCNICA DE “CHIN POINT” O PUNTA DE MENTÓN

o El operador se va a ubicar por delante del paciente.

o Se va a tomar la mandíbula con una mano colocando el pulgar en posición horizontal sobre el mentón y el
dedo índice contra el borde inferior.
o Se le va a solicitar al paciente cerrar la mandíbula por una leve activación de su musculatura elevadora en
contra de una presión suave del pulgar contra el mentón hacia abajo y atrás.
o Esto asentará ambos cóndilos hacia arriba y adelante permitiendo la determinación de un arco de cierre en
RCF.
o Esta técnica de manipulación va a permitir que los músculos elevadores sitúen los cóndilos en RC.
o La ventaja clínica de la técnica de Chin Point sobre la bimanual de Dawson, es que en la primera el operador
está ubicado por el frente del paciente, monitoreando la ejecución de la manipulación.
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En esta imagen podemos observar la manipulación de Chin Point con el dedo pulgar
horizontal en el mentón.

Se observa el asentamiento anterosuperior de ambos cóndilos mandibulares con el

disco en su porción más delgada y avascular.

TÉCNICA BIMANUAL DE DAWSON

El operador se ubicado por detrás del paciente. La manipulación requiere delicadeza y firmeza. No se debe forzar la
porque la llevaremos a una posición posterior, recordar que buscamos tener una posición anterior y superior.

o El operador está ubicado por detrás del paciente, el cual esta totalmente reclinado levantando la barbilla.
o Colocar suavemente los cuatro dedos de cada mano unidos firmemente en el borde inferior de la mandíbula
con el meñique ligeramente por detrás del ángulo, con los pulgares se forma una c.
o Se manipula la mandíbula aplicando fuerzas ascendente en su borde inferior y los ángulos goniacos
o Y los pulgares presionan hacia abajo y atrás
o Esto asentará los cóndilos hacia arriba y adelante permitiendo la determinación de un arco de cierre de RCF

Es importante durante la manipulación y las técnicas asegurarse que el paciente no tenga signos de dolor o detención
en el área de las articulaciones temporomandibulares. Los movimientos se realizan de una manera suave, sin presión
ni tensión.

Aquí se observa cómo se ubica el clínico por detrás con los dedos en forma de
c y el resto de los dedos ubicados a nivel del borde mandibular y ángulo
goniaco.

Aquí se observa cómo con los dedos se hace una fuerza ascendente y con el pulgar hacia
abajo y atrás llevando al cóndilo a una posición superior y anterior.

ASPECTOS A TENER PRESENTE EN LA TOMA DE REGISTRO

o Posición del paciente

o Qué técnica de manipulación mandibular vamos a realizar
o Respecto a la técnica que usaremos, qué dirección y magnitud van a tener las fuerzas
o Materiales de registro que utilizaremos

REGISTRO DE LA RCF PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR

Esto se realiza mediante el uso de un material que permita obtener una impronta de la RC del paciente con una
combinación de la técnica autoinducida por deprogramación neuromuscular mediante un jig con la técnica inducida
de manipulación mandibular del chin point. Se va a registrar una posición musculoesqueletal determinada
muscularmente sin esfuerzo o tensión y esto va a permitir borrar el engrama neuromuscular que permite una
contracción simétrica bilateral de la musculatura elevadora.
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MATERIALES A UTILIZAR

o Bandeja de examen estéril, cera rosada, mechero con alcohol de quemar limpio, espátula de cera, tijera,
encendedor, yeso ortopédico, regla milimetrada o pie de metro, porta minas, articulador semiajustable,
platina de montaje, taza de goma, espátula de yeso, espejo facial y EPP (elementos de protección personal).

SECUENCIA

1. Confección del jig incisal

o Importante recordar que el Jig se debe utilizar en pacientes sin TTM. Si el paciente presenta una TTM, primero
debemos tratar esto y luego proceder a usar el Jig u otro elemento de deprogramación.
o El uso mínimo de un jig en un paciente sin TTM es de un mínimo de 3 horas y un máximo de 24 horas.

2. Registro de la RCF
o Confeccionar una galleta de registro con una lámina de cera doble (como la vemos en la imagen) que esta
plastificada y la cerramos en dos.
o La extensión va abarcar desde distal del canino hasta el último molar, con la anchura correspondiente al ancho
de las caras oclusales de las piezas posterosuperiores (se recomienda dejar una pequeña pestaña por
vestibular no más allá de 1mm).
o Luego se refuerza el registro adicionando un trozo de cera en la línea media.
o Indentar las cúspides de las piezas del modelo maxilar en la galleta de cera, que debe estar templada, desde
distal del canino hacia atrás, dejando espacio anterior para el deprogramador anterior.
o Se chequea la estabilidad y extensión de la galleta de registro en boca y se almacena refrigerándola en agua.
o Se comprueba que el paciente no presenta resistencia a la manipulación estableciendo arcos de apertura y
cierre con una leve presión sobre el mentón (chin point)
o Se seca la galleta y se gotea cera en su cara inferior en la zona correspondiente a las piezas posteroinferiores
o Se posiciona la galleta en boca y con técnica de chin point se pide al paciente que cierre en un arco único y
guiado sobre el registro para que se indenten las cúspides de las piezas posteroinferiores.
o Se enfría el registro con aire y se retira de la boca para comprobar que se ha producido una inedentación de
las cúspides sin perforación ni impronta de los tejidos blandos.
o Almacenar el registro en agua fría

MONTAJE DEL MODELO INFERIOR

o Va a relacionar el modelo maxilar inferior del paciente con el modelo superior en la posición de RC
o Para ellos debemos borrar el engrama neuromuscular mediante el uso de un Deprogramador anterior y
manipulación mandibular con chin point
o Se realiza basado en los registros de RC que obtuvimos previamente con la lámina de cera
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PROCEDIMIENTO

o Enfrentar los modelos superior e inferior en posición intercuspal y se marcan dos puntos con lápiz en la parte
más anterior del zócalo y se realiza la medición de la distancia en mm entre ambas marcas.
o Se interpone el registro de la relación céntrica entre ambos modelos, y se vuelve a medir la distancia entre
ambas marcas. La diferencia en mm, que vamos a tener entre ambas medidas, corresponde al grosor de la
galleta y debe ser compensado con la púa incisal.
o Se fija el modelo superior a la rama superior interponiendo el registro de cera. Se invierte el articulador y se
ubica el modelo inferior sobre el registro procurando que se mantenga estable y sin báscula y que los cóndilos
se adosen a la pared posterior y superior de la caja glenoidea.
o Se prepara el yeso ortopédico para montaje de modelo inferior en dos tiempos (en dos tiempos se refiere a
que se le agrega yeso al modelo y otra porción de yeso a la rama superior donde está la platina de montaje
para que cuando los juntemos estos se unan) cuidando que la púa se mantenga en contacto con la mesa incisal
TODO el tiempo.
o Pasada la fase exotérmica del fraguado del yeso, se retira el registro y se suelta la púa para verificar la
compensación. Si la compensación ha sido correcta, deberá volver a 0. De tener más de 1mm de diferencia,
debe repetir el montaje.
o Se suelta la platina de la rama para soltar el modelo inferior y terminar su copa de montaje.

PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR

- Consiste en el último procedimiento previo al análisis instrumental de la oclusión en el articulador

semiajustable.
- La inclinación de esta guía dentaria se relaciona con la angulación de la eminencia temporal representada en
el articulador por el plano inclinado que adopta la pared superior de la caja glenoidea, lo que se conoce como
GUÍA CÓNDILO SAGITAL.
- Durante las excursiones laterales de la mandíbula, el cóndilo del lado de balance traza un ángulo en relación
al plano sagital conocido como angulo de Bennet que corresponde a la GUÍA CÓNDILO LATERAL que en
articulador se puede identificar como la angulación de la pared lateral de la caja glenoidea.
- Ambas angulaciones se registran capturando la posición lateral de la mandíbula donde se produce el vis a vis
canino.
- Esto es basado en la necesidad de conseguir una reproducción lo mas fidedigna posible de los movimientos
mandibulares.
- Es un proceso de individualización del articulador.

ETAPAS

1. Confeccionar una galleta de registro de lateralidad de cobertura total abarcando piezas posteriores y
anteriores. Realizar una escotadura a nivel del canino del lado de trabajo y colocar una lámina adicional en la
zona de las piezas posteriores del lado de balance para compensación del espacio de desoclusión.
2. Se recorta con tijera dejando una pequeña pestaña que debe sobrepasar cerca de 1mm las caras vestibulares
de los dientes posteriores superiores.
3. Se recomienda adiestrar para que, sin contacto dentario, realice un movimiento de lateralidad hasta poder
ubicar los caninos del lado de trabajo en la posición vis a vis.
4. Una vez intruido, se debe plastificar con calor la galleta de cera de lateralidad y se lleva a boca. Se le pide al
paciente que desplace lateralmente la mandíbula, sin contacto dentario, hasta hacer coincidir las posiciones
de los caninos en su eje mayor y se le pide que cierre en posición vis a vis.
5. Se enfría el registro y se retira en boca (dejar en agua).
6. Se repite el procedimiento en el lado opuesto con la otra galleta confeccionada.
7. Una vez conseguidos ambos registros de lateroprotrusión derecha e izquierda, se procede a programar el
articulador.
8. Se prepara el articulador para recibir los registros, en el lado de trabajo la guía condílea sagital se deja en 0, la
guía condílea lateral se deja lo mas abierta posible.
9. La caja a programar debe tener sus tornillos levemente sueltos (que es la caja del lado de balance).
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10. Se suelta la púa incisal

11. Se coloca el registro de cera sobre el modelo superior.
12. Se coloca el modelo inferior que esta montado en la rama inferior, sobre el modelo superior con el registro
interpuesto. El registro de lateroprotrusión derecha programará la caja articular izquierda y el registro
izquierdo la caja derecha.
13. Una vez que nos aseguramos que todos los elementos estan bien asentados, se rota la caja articular hasta
conseguir el primer contacto suave entre el cóndilo mandibular y la pared superior de la caja articular, se
realiza la lectura de la guía condílea sagital y se registra en la ficha del paciente.
14. Luego, se hace girar la pared interna de la caja glenoídea, que representa la trayectoria condílea lateral, hasta
que esta tome contacto con el cóndilo mandibular, en este momento se hace la lectura de la guía condílea
lateral y se registra en la ficha del paciente.

Lo que se obtiene es un montaje con las copas limpias (estructuras

blancas), con el articulador limpio y programado, se podrá continuar con
el análisis oclusal del paciente.