Definición:
➢ Respuesta que desarrolla el organismo ante
cualquier tipo de agresión, que consiste en la
reorganización de los flujos de sustratos
estructurales y energéticos para atenuar las
alteraciones producidas en el organismo.
➢ La respuesta suele ser proporcional a la intensidad
del trauma.
➢ Trae consigo el deterioro del estado nutricional e
inmunitario, con un incremento de la morbilidad y
un mayor riesgo de muerte.
Ojo
Existen 2 fases en la respuesta metabólica al trauma que son:
➢ Consecuencia inicial ante el trauma
➢ Perdida de fluidos (por hemorragias internas y
externas, lesiones vasculares, en el caso de las
quemaduras hay fugas del volumen circulante
efectivo por perdida capilar)
➢ Duración 24-48 horas (inicia en el momento de la
lesión y finaliza de 24-48 máximo)
➢ (objetivo) Mantener la perfusión tisular (de los
órganos críticos)
➢ Catecolaminas y Cortisol
¿Qué tipos de agresiones metabólicas pueden
provocar una respuesta?
➢ Inflamación producida por un golpe
➢ Una quemadura
➢ Cirugía (onicoplastia hasta una cirugía de corazón
abierto)
También depende del tipo de trauma ya que esta
respuesta es proporcional al nivel de trauma, no es lo
mismo un golpe en el pie a una a un accidente de tránsito,
por ejemplo.
➢ Fase Ebb o hipodinámica: una fase inestable que inicia en el momento
que se produce el daño tisular y se va amplificando por las sustancias,
generalmente interleucinas que se producen primero a nivel local pero
que posteriormente evocan una respuesta sistémica. Ej. Alguien esta en
una terraza y se cae, entonces la persona cuando cae se fractura el
fémur, lo primero que ocurre es una inflamación del miembro afectado y
esto se da por el sangrado local y también por el daño a tejidos y es ahí
donde se comienzan a producir sustancias que van a evocar una
respuesta proinflamatoria a nivel local pero eso eventualmente llega al
torrente sanguíneo y consecuentemente va hacer una respuesta
inflamatoria sistémica, esto suele durar entre 6-24 hrs como máximo,
hay px que son sometidos a un trauma severo y no sobreviven a esta
fase
➢ Fase Flow o hiperdinámica: es donde comienza la recuperación y es en
referencia a metabolitos así que se subdivide en 2 etapas:
✓ B1 (periodo de catabolismo)
✓ B2 (periodo de anabolismo)
 ➢ Aportar energía, proteínas y sustratos. (función principal para la
cicatrización cuando ya salió del peligro)
➢ Proteger lesión de tejido y funciones de órganos críticos.
➢ Hiperglicemia, hipoproteinemia e inmunosupresión (esta suele ser por el
aumento de cortisol en la fase previa)
➢ Duración 2-7 días.

Este esquema nos muestra que dependiendo de la fase en la que este el px puede
fallecer.

Ej. Px con trauma muy grave y entro en estado de shock, la fase aguda no puede
compensar la lesión, el px puede fallecer, si la fase aguda logra compensar se pasa a la
siguiente fase que es la Flow fase crónica donde se puede tener 2 tipos de resultados
que el px mejore o que el px caiga en una falla multiorgánica y muera. Esta fase tiene
una característica importante y es que tiene un gasto energético muy aumentado que
puede ir desde 1.5 o 2 veces el consumo basal de energía en traumas de leve a
mediano, hasta 10 veces el consumo basal de energía en casos graves.

B1 es donde el organismo comienza a descomponer ácidos grasos, proteínas, para

poder tener a la disposición sustratos que permitan la producción de energía y es
frecuente ver en estos px polidipsia, polifagia poliuria e incluso hipertermia.

Fase Ebb Choque Fase Flow (aguda) Catabolismo Fase Flow (adaptación) Anabolismo
↓ Perfusion Tisular ↑ Glucocorticoides Disminución gradual de la respuesta
hormonal
↓ Metabolismo ↑ Catecolaminas Disminución de la respuesta
metabólica
↓ Utilización de O2 Liberación citocinas Restauración de las proteínas
corporales
↓ Tension Arterial Producción de Proteínas Curación de heridas en relación al
aporte de nutrientes
↓ Temperatura ↑ excresion N
↑ Metabolismo
↑ Utilización de O2

➢ Descrita 1953 por Moore

➢ Metabolismo Anabólico
➢ Cicatrización de las heridas
➢ Crecimiento Capilar
➢ Recuperación Funcional
➢ Duración de meses (dependiendo de que tejido
sea afectado

El “Outcome” del paciente depende de la

habilidad del medico tratante para compensar
los excesos y llegar a un nivel de homeostasia.
 Ojo

Citocinas: clase de proteínas de señalización Proinflamatorias: estimulan el sistema inmune

esenciales para las respuestas inmunitarias, funciones ✓ TNF-α
principales son: ✓ IL-1
✓ IL-6
✓ Migración celular
✓ Replicación de ADN Antiinflamatorias: disminuyen la respuesta inflamatoria
✓ Recambio celular
✓ IL-10
✓ Proliferación de inmunocitos
✓ IL-1ra

Ojo

Criterios diagnósticos (con 2 o mas de los siguientes parámetros)

Temperatura ≥ 38°C o ≤ 36°C
Frecuencia Cardiaca ≥ 90lpm
Frecuencia Respiratoria ≥ 20 rpm (o PaCO2 ≤ 32mmHg o paciente acoplado a ventilación
mecánica.)
Alteraciones de ≥ 12000 por microlitro o ≤ 4000 por microlitro, o ≥ 10% de
Leucocitos neutrófilos inmaduros.

Ojo

➢ Neurológico (con escala de Glasgow)

➢ Ventilación (si presenta cianosis, si desatura, FR, signos de
hipoxemia)
➢ Hemodinámica (P/A, FC, estado de shock, pero ver la causa
de este estado)
➢ Hematológica (con el hemograma y tiempos de coagulación,
donde vemos disminución de plaquetas por debajo de un
nivel muy crítico, prolongación de tiempos de coagulación)
➢ Hepática (Ictericia, lactato deshidrogenasa, bilirrubina en
sangre)
➢ Renal (BUM y Creatinina sérica, P/A, diuresis, color de la
orina concentrada o clara)
➢ Metabólica (disminución de pH en sangre, aumento del nivel
de la glucosa, alteración del lactato deshidrogenasa)
 Definición:
Tipos / Etiología
Síndrome clínico como resultado del desequilibrio entre:
Clasificación del shock
➢ Aporte insuficiente de oxigeno
➢ Inadecuada remoción de los productos de desecho ➢ Hipovolémico
➢ Cardiogénico
Hay que tomar en cuenta que la sangre aporta nutrientes, ➢ Séptico (Vasogénico)
hormonas, células y sirve de mecanismo de transporte de los ➢ Neurogénico Distributivo
desechos. ➢ Traumático
Como resultado de shock siempre habrá un cambio en el ➢ Obstructivo
metabolismo aerobio a un metabolismo anaerobio que este
nos lleva a una acidosis metabólica por medio del LDH.

Tratamiento:

El foco séptico puede tener un manejo médico, quirúrgico o

Definición: Diagnostico: mixto.

Proceso inflamatorio persistente
que se desencadena por un
patógeno invasor sospechado o
confirmado, puede ser una
bacteria, virus u hongos, el cual
evoca una respuesta inmunológica
la cual termina dañando los propios
órganos y tejidos del px poniendo
en riesgo su vida.
Utilizamos los mismos criterios diagnósticos del
SIRS pero asociado a variables inflamatorias y
estas son aparte de la clínica pruebas de
laboratorio:
✓ Proteína C reactiva (sumamente
sensible pero inespecífica, suele
positivizarse cuando existe cualquier
reacción inflamatoria)
✓ Procalcitonina (tiene un valor
pronostico en sepsis y nos permite
saber que tan severa es esta reacción a
la que nos enfrentamos)
Un Ej. de manejo exclusivamente medico es la sepsis urinaria,
no es algo que realmente mejora con cirugía, el manejo será
intentar controlar el agente patológico por medio de
antibióticos.
Distinto es el caso de un absceso hepático con una peritonitis
abdominal por un apéndice complicado de una diverticulitis,
donde para poder controlar el foco séptico ahí requiere de una
intervención quirúrgica para eliminar el foco contaminante.
Además de antibiótico y el control del foco suele ser necesario
el uso de aminas vasoactivas (norepinefrina la que mejor
funciona en séptico), el foco debe controlarse en las primeras
12 horas para evitar un desenlace fatal.

3.1 Signos y Síntomas de hemorragia por clases

Parámetro Clase I Clase II (Leve) Clase III Clase IV (Grave)

(Moderado)
La pérdida de sangre aproximada <15% 15-30% 31-40% >40%
Ritmo cardiaco ↔ ↔/ ↑ ↑ ↑/ ↑↑
Presión sanguínea ↔ ↔ ↔/↓ ↓
La presión del pulso ↔ ↓ ↑ ↓
La frecuencia respiratoria ↔ ↔ ↔ ↑
Producción de orina ↔ ↔ ↓ ↓↓
Puntuación en la escala de coma de ↔ ↔ ↓ ↓
Glasgow
El déficit de base 0- -2 mEq/L -2--6 mEq/L -6 a -10mEq/L -10 mEq/L o menos
La necesidad de productos sanguíneos Monitor Posible Si La transfusión
masiva protocolo
Hemorragia:
Es una pérdida aguda de volumen de sangre circulante
efectivo. Dependiendo de la cantidad de sangre que se pierda
podemos llegar a hipovolemia.
La hemorragia no es la única causa de perdida del volumen
circulante efectivo porque la fuga capilar también, por Ej. em
el caso de las quemaduras severas.
Shock hipovolémico será el estado de hipoperfusión tisular
como consecuencia de una disminución del volumen
circulante efectivo ya sea por hemorragia aguda o por fuga
capilar.
Tratamiento:
Depende de cual es la causa de la hipovolemia.
Reposición de líquidos
El volumen circulante efectivo de una persona es
aproximadamente el 7% de su peso corporal es decir
que si un px pesa 100 kg el 7 % es 7 Litros.
Hipovolémico ABCD del Tratamiento
✓ Tipos de respuesta a la reanimación
inicial
✓ Control de hemorragia
✓ Transfusión masiva
✓ Triada mortal de trauma
Transfusión masiva:
Un pequeño subconjunto de pacientes con shock
requerirá transfusión masiva, más a menudo
definida como> 10 unidades de pRBCs dentro de las
primeras 24 horas de ingreso o más de 4 unidades
en 1 hora.
Hemodinamicamente normal: ese px no tiene
shock, todo lo tiene normal
Hemodinamicamente estable: tiene algún grado de
shock, pero con la reanimación que yo estoy dando
ese px no avanza al siguiente grado de shock.
Reanimación inicial: se da con cristaloides
En la clase I: se mantiene todos los signos vitales
normales; en la clase II se comienzan a alterar y lo
primero que se altera es la FC y la presión de pulso y no
así la presión arterial, de tal manera que sepa que si lo
vemos hipotenso estamos identificando una etapa
tardía es decir clase III o IV; la FR, PA y diuresis se
comienzan a alterar en la clase III.
Triada mortal de trauma:
✓ Coagulopatía inducida por trauma
✓ Hipotermia
✓ Acidosis metabólica
La gran mayoría de px con shock va a tener frialdad distal por la
redistribución del flujo sanguíneo del lecho esplácnico y de las
extremidades intentando preservar el volumen circulante para
que circule solo en los órganos de mas importancia que son;
corazón, cerebro y riñones.
 El trauma siempre va a dar una coagulopatía, La acidosis metabólica propia del shock que con la
consecuencia de la respuesta inflamatoria que transfusión masiva suele verse incrementada.
al inicio es local y posterior es sistémica, si a
esto le sumamos que al px le ponemos
líquidos o hemoderivados fríos, estamos
induciendo una hipotermia, es por eso que la
triada mortal es un ciclo vicioso.

Neumotórax a Tensión:
La cavidad pleural comienza a atrapar aire y el pulmón
comienza a colapsarse, ¿Qué es lo que ocurre? Que va
aumentando la presión a inspiración que hace el px y
además de colapsar más el pulmón empieza a comprimir
las estructuras del mediastino. Cuando comienza a
comprimir estas estructuras contra el lado sano que, si se
está expandiendo para que el px respire, comienza haber
una falla del corazón por una causa mecánica.
Taponamiento Cardiaco:
También tiene un principio mecánico, el corazón se
encuentra dentro de un saco pericárdico, cuando hay una
lesión ya sea de los vasos coronarios o la pared
ventricular/auricular y aparece un sangrado esto comienza a
llenar este espacio y consecuentemente impide la función
adecuada del corazón como una bomba.
A diferencia del neumotórax a tensión en este caso no se
altera el retorno venoso.

Clínicamente se diferencia por distención venosa yugular
en el cuello, desviación de la tráquea (no hace falta rx
para verla).
No debe ser diagnosticada por estudios de imagen, debe
ser diagnosticada por clínica.
También podemos encontrar al auscultar el tórax silencio
en el pulmón afectado en comparación al lado sano.
El tratamiento inicial lo podemos realizar con una
descompresión de la cavidad pleural con aguja o la
colocación de un tuvo endopleural.
Clínicamente se puede sospechar este tipo de patologías si al
auscultar los ruidos cardiacos los encontramos apagados y
eso forma uno de los elementos de la triada de Beck
(Hipotensión, ingurgitación yugular y apagamiento de los
ruidos cardiacos), hay ciertas alteraciones EKG que se pueden
observar y no se debe confundir con neumotórax a tensión.
Este taponamiento si debe confirmarse para diagnostico con
USG.
El tratamiento inicial es una pericardiocentesis porque hay
identificar luego por medio de cirugía de donde proviene la
sangre.

Fisiopatología:

Suele ser poco frecuente en traumas ya que las causas mas
frecuentes de este suelen ser valvulopatías, anomalías
estructurales, pero hay una que si se puede ver en trauma
y son alteraciones en el sistema de conducción eléctrica del
corazón secundario a trauma.
Diagnostico es con EKG básicamente, se puede pedir
enzimas inespecíficas como la CPK-MB
El manejo puede ser dado por
antiarrítmicos como uso farmacológico o
un marcapasos que me permita controlar
la falla del sistema de conducción eléctrica
del corazón
 Neurogénico:
Responde a una perdida súbita del tono simpático
generalizado como consecuencia de una lesión
neurológica que daña los mecanismos de
retroalimentación del sistema nervioso autónomo y se
puede dar por 3 tipos de situaciones:
✓ Trauma raquimedular de tanto nivel cervical
como torácico alto.
✓ Trauma torácico alto de T5 para arriba
✓ Bloqueos anestésicos con una técnica pobre o
que tenga un nivel alto de bloqueo.
El tratamiento además de estabilizar la medula espinal
en los casos que lo requieran, va a ser el uso de los
vasopresores, pero a diferencia del shock séptico donde
principalmente utilizamos norepinefrina en este
utilizamos epinefrina.
Mujer de 75 años la traen los familiares y refieren que
la encontraron tirada en la sala de la casa y no saben
que paso, presenta Glasgow 13 ya que esta
somnolienta, no tiene estigma de trauma, estaba
sentada viendo Tv pero se desmayo en la sala, cuando
se le toma la presión presenta presión baja, FC 95, FR
25, T° 39, hemograma se envía pero aun no tenemos
resultado, se coloca sonda Foley y sale piuria, este tipo
de px en esa misma muestra de sangre se envía
velocidad de eritrosedimentacion, proteína c reactiva
o en una química sanguínea le piden procalcitonina.
Cuando tenemos el resultado de estas pruebas y
encontramos que cumplen los criterios de SIRS
asociados al foco de entrada que probablemente sea
urinario porque no es normal que un px orine pus,
entonces decimos que se trata de un shock séptico
con foco de entrada urinario, y el tratamiento inicial
seria en primer lugar antibióticos para tratar al
patógeno, ponerle volúmenes.
Clínicamente suele verse hipotensión sin taquicardia
porque para que exista una taquicardia debe estar
integro el sistema nervioso autónomo; como no hay
redistribución de flujo ni tono simpático las
extremidades suelen estar a temperatura normal ya
que existe una vasodilatación normal en vez de la
vasoconstricción refleja que ocurre en los otros casos.
Este tipo de shock se diagnostica a demás de
relacionarlo con la historia, por descarte, que es un px
que comienza a reanimarse con cristaloides o con
hemoderivados, no hay señal de que hay una
disminución del volumen circulante efectivo, la
diuresis se va a mantener normal, pero tampoco hay
una respuesta o mejoría al hacer una infusión de Liquidos
líquidos.
Px viene con historia de que tuvo un accidente en la carretera
y presenta fractura expuesta de fémur, con costillas rotas, el
paramédico dice que el carro quedo lleno de sangre, y al
recibirlo lo encontramos hipotenso, taquicárdico, taquipneico,
le ponemos sonda Foley y la diuresis es super concentrada
<30mL, este paciente tiene un shock hemorrágico o
hipovolémico y el tratamiento de este px será primero
controlar la fuente de sangrado y luego reposición de volumen
(existen sitios donde uno busca sangrados masivos cavidad
torácica, cavidad abdominal, fracturas pelvis, fracturas huesos
largos y existe el sangrado externo que es normalmente por
lesión vascular).
Schwartz principios de cirugia capitulo 3 53
 Líquidos y Electrolitos
El sodio es un catión principalmente extracelular, ¿Qué es lo que ocurre cuando alguien tiene un valor
es un electrolito con una carga positiva que su muy elevado de glucosa?
mayor concentración está en el compartimiento
El cuerpo busca o el organismo intenta introducir esa
extracelular, que esto va a ser el volumen
glucosa a la célula, pero para mantener el equilibrio se
intravascular y el líquido intersticial.
altera la composición de sodio que está en el
La glucosa es comida del combustible, entonces la compartimento extracelular en un afán de mantener
glucosa, aunque anda circulando en el líquido equilibrada la osmolaridad plasmática. Básicamente es
intersticial e intravascular las células para poderla un mecanismo compensatorio para intentar mantener
aprovechar necesitan meterla dentro de la célula, y la osmolaridad plasmática.
hay diferentes mecanismos moleculares mediante
los cual se pueden hacer eso, hay receptores de
insulina, tanto a nivel de la membrana del
citoplasma como en el núcleo del citoplasma de la
célula, hay ciertos sin portes también.

Existe un tipo de solución que se llama solución

polarizante, esta inicialmente se utilizaba para el
manejo de cardiopatía isquémica y básicamente la
solución polarizante es insulina, glucosa y potasio y
esto mantiene hiperpolarizada la célula; en cirugía se
usa cuando el px tiene un nivel muy alto de potasio
que debería estar dentro de la célula, entonces
cuando yo a ese px le pongo insulina y glucosa con
bicarbonato y sodio, entonces yo estoy metiendo
sodio y potasio a la célula, así q le tengo que dar el
Sirve para bajar el bicarbonato, pero se le agrega el
bicarbonato para mantener el pH y que no me
potasio para que se mantenga siempre líquido, es nada
produzca una hiponatremia como consecuencia de la
más una reacción compensatoria del organismo.
entrada de esa dextrosa que estoy poniendo en el px.

Cuando hablamos de cualquier trastorno electrolítico dilucional hay que recordar que la sangre desde el
punto de vista histológico es un tejido, y la sangre tiene elementos formes (células) y elementos líquidos
(hormonas, proteínas, lípidos, carbohidratos), cuando yo al compartimento intravascular le agrego un
volumen de manera aguda de liquido bien sea solución salina, Hartman, solución dextrosada, yo estoy
aumentando la cantidad de solventes, estoy aumentando la parte líquida de la sangre pero la parte de
elementos formes se mantienen constantes y los electrolitos también se mantienen constantes, una persona
normalmente tiene 140mEq/L de sodio y vengo y lo canalizo y le coloco 2 L de agua destilada, entonces
después de eso le hago una química sanguínea y aunque la cantidad de sodio que la px tenia antes de la
infusión es la misma, la cantidad de solvente es mayor y la maquina lo interpreta así porque ya es una
proporción de liquido de solvente y de soluto. Es lo mismo con cualquier cosa que altere ese equilibrio, al
poner mas glucosa en mi compartimento intravascular primero que todo va haber movimiento de agua y
luego como un intento de equilibrio las células van a intentar meter el agua y la glucosa, pero los
mecanismos para hacerlo a través de proteínas que son sin porte de sodio y de glucosa por eso es que hay
una disminución.
 ¿Por qué los px posoperatorios son propensos a secretar hormona antidiurética la cual causa hiponatremia
por aumento de expansión de volumen?

Dependiendo el grado de cirugía se produce una mayor o menor respuesta metabólica, siempre la respuesta
metabólica es regulada de manera neuroendocrina, entonces que px si pueden tener un aumento de la
hormona antidiurética vasopresina o argenina por ejemplo px que se someten a una cirugía ortopédica donde
hay un sangrado considerable, px que han tenido politraumatismos que han tenido lesiones de varios órganos
dentro del abdomen.

Tratamiento:

Primero que todo yo evaluó la clínica, le observan como esta la mucosa oral y lo otro es medir la diuresis, en
condiciones normales un px que no está en estado crítico, el estado hidroelectrolítico se va a compensar el solo
siempre y cuando la función renal este conservada, si no lo esta hay que estarle haciendo una terapea de
hemodialítica para poder deshacerse de los contaminantes, productos de desechos, para equilibrar los niveles
de agua corporal y los electrolitos.

Perdidas insensibles:

Son las perdidas que las tenemos todos pero que

por lo general en una persona sana no se toma en
cuenta mientras que en un px enfermo si, por
fiebre, sudoración, respiración, esto se ve
influenciado si el px tiene fiebre, taquipnea.

En condiciones basales una persona sana pierde Px con mascarillas con

0.5 ml de agua por cada kg de peso por hora, y
estas perdidas insensibles suelen rondar entre los
500-800 ml en un periodo de 24 h.
Si un px tiene fiebre se hace adicional a las
condiciones basales otro calculo que es 0.1 ml por
kg peso por cada decima de T° corporal arriba de
37.5 C° por hora.
reservorios
La formula de Holliday Seagal no se utiliza ya que mas que todo es en px
pediátricos y nos estamos enfocando en adultos, así que se utiliza la de
SC para calcular líquidos de mantenimiento que es:
Peso x 4 + 7 / peso + 90 m2 SC
Ej. px 50kg

Si adicionalmente tiene taquipnea se hace la otra 50x4+7/50+90= 1.47 m2SC

formula y así sucesivamente. Luego hacemos regla de 3

1 m2SC= 1500 ml de agua 1500x 1.47/ 1= 2205

1.47 m2SC= x: 2205 ml

Con el total de pérdidas se hace un balance hídrico que se puede hacer por horas o por un par de horas en px
graves claro está.

Cuando uno hace un balance hídrico uno ve que cantidad de líquido le he puesto al px y que cantidad de líquido
ha perdido y si di más líquidos que el que perdió el balance esta positivo y negativo si di menos líquidos que lo
que perdió, pero antes lo más importante es ver el estado del px.

¿Qué tiene más cantidad de agua el tejido La fórmula del calcio corregido se usa en los
adiposo o el muscular? siguientes casos:
Muscular En Px desnutridos

Signo de Chvostek: se hace una percusión sobre el

nervio facial. Contracción por una hiperreflexia de los
músculos faciales al percutir el nervio facial sobre el
área del maxilar superior.

Signo de Trousseaus: se toma la presión arterial, se

calcula la presión arterial media y se insufla el
esfigmomanómetro unos 5 o 10 mmHg por encima de
ella; cuando este signo es franco se insufla el esfigmo
por debajo del valor y se produce y lo que hay es una
contracción involuntaria de los músculos del
antebrazo y de la mano.
 Apósitos

• El principal propósito de los apósitos para heridas

es proporcionar el ambiente ideal para la
cicatrización de la herida.

• Los apósitos se clasifican en primarios y

secundarios.

• Un apósito primario se coloca directamente en la

herida y puede absorber líquidos, y evitar la
desecación, la infección y la adherencia de un
apósito secundario.

• Este último es el que se coloca sobre el apósito

primario para mayor protección, absorción,
compresión y oclusión.

¿a qué cambios fisiológicos se refiere cuando se menciona
que la edad avanzada altera la cicatrización?
En el adulto mayor por un lado puede haber desnutrición
consecuencia de que puede haber una persona con otras
molestias o enfermedades gastrointestinales de base donde
se vea alterada su alimentación, también puede ser que el
adulto mayor este mucho tiempo en emergencia y las
personas que los cuidan no se preocupan por ellos en darles
una alimentación correcta o adecuada para estos px.
Por otro lado, el sistema cardiovascular envejece también
se va produciendo ateroesclerosis, se ve comprometida la
microcirculación por otras patologías de base, y la
cicatrización se va viendo por como se da el proceso de que
exista una circulatoria integra.
¿Por qué los puntos de sutura en piel se dejan una
cantidad de tiempo en ciertas partes del cuerpo y una
cantidad distinta en otras?
Por la irrigación diferente de cada parte del cuerpo si es
tan buena o no, en cara se puede dejar entre 3-5 días,
en abdomen mínimo 10 días, en extremidades entre 14-
21 días.
Un cirujano cuando hace cirugía ve que tan bien
perfundido es el tejido ya que si la perfusión es mala se
tiene que dejar mucho mas tiempo.
Entonces que ocurre en el adulto mayor es un px que su
sistema cardiovascular ya no es el mismo y la perfusión
periférica se ve comprometida entonces eso altera la
cicatrización.

¿Qué otra cosa altera con el adulto mayor?

Que puede ser una persona

inmunocomprometida ya sea por una
enfermedad, uso de medicamentos o por
efectos nada más del envejecimiento.

Uno de los picos por VIH es la tercera edad, y

todo esto influye al final con la cicatrización.

Ej. Limpia: hernioplastia umbilical, no está

tocando ni el tracto genitourinario,
gastrointestinal, biliar así que es una herida
controlada por el bisturí, la esta haciendo en
el tejido sano.

Ej. Limpia-contaminada: apendicectomía

siempre y cuando no sea complicada el
apéndice, al momento de realizar la cirugía,
porque la contaminación es mínima, si se
entra en contacto con cualquiera de estos
tractos, biliar, gastrointestinal y
genitourinario, pero es algo mínimo y es
controlado.
Ej. Contaminada: es una
apendicectomía donde el apéndice
este perforada, con pus y
contaminada ya que la
contaminación es severa. También
entran si me corto con cuchillo,
vidrio, accidente de tránsito y tenga
herida abierta.
Ej. Sucia-infectada:
quemaduras extensas,
heridas con cuerpos extraños
o contaminación fecal y
orgánica, las mordeduras ya
sea perro, gato, humanos. Se
deja abierta y profilaxis anti.
Hay que valorar si las heridas se hace cierre por primera, segunda o tercera intención.

Ejemplo px con apendicectomía con contaminación fecaloide, se limpia el abdomen, se repara el problema pero
a la hora de cerrar pared abdominal decide que solo cerrara la fascia pero dejara abierto piel y tejido celular
subcutáneo, ese px hay que estar curándolo en la sala otros ameritan que sea en quirófano por que no puede
con anestesia local si la herida es muy grande y cuando yo decido que la herida esta limpia y formo tejido de
granulación entonces se procede meter a quirófano para cerrarlo. El tejido de granulación es el indicador mas
confiable de que una herida esta sanando de forma correcta.

Cierre por segunda intención Herida infectada, tejido

Herida abierta que no sanara
desvitalizado
porque esta infectada y hay que
estarle quitando ese tejido
muerto ya sea en sala o en
quirófano.
Un px victima de politraumatismo es una persona que ha
sufrido lesiones en al menos 2 sistemas importantes del
cuerpo como ser:
✓ Craneocefalico
✓ Cervical (no solo la columna si no también partes
blandas)
✓ Torácico
✓ Abdominal
✓ Pélvico (es parte del abdomen, pero se pone en
enunciado aparte porque tiene ciertas
particularidades que merecen una mención especial)
✓ Musculoesquelético
✓ Lesiones térmicas (en nuestro medio es más por calor
no tanto por frio).
Existen diversos mecanismos por el cual ciertos px pueden
verse politraumatizados como ser, accidentes de tipo colisión
(2 vehículos colisionan con otro vehículo) y choque (impacto
contra una estructura fija), precipitaciones que tienen alturas
variables (caídas) la altura de 1 piso se considera 3 metros, es
importante preguntar al px la manera en que cayo ya que
puede ser de cabeza, de pie, etc.… y dependiendo de eso
podemos prevenir ciertos tipos de lesiones; un Ej. un px que
cae acostado de frente puede tener trauma torácico y si cae
de pie puede ser trauma de columna vertebral.
Conforme vamos adquiriendo destrezas es más fácil evaluar
todo esto en no mas de 10-15 segundos, por Ej. un px puede
tener un politrauma de cualquier índole y yo rápidamente
sabre su ABCD y parte de la E con el simple hecho de
preguntar cual es su nombre, que le sucedió y si sabe en que
lugar se encuentra ya que para contestar la vía área tiene
que estar permeable, tiene que haber entrada a los
pulmones, el nivel de perfusión cerebral debe ser adecuada
pero no me debo confiar a esto y se tiene que repetir de
manera continua ya que pueden existir cambios repentinos.
Lesiones Letales o Mortales
Son las lesiones que tienen la probabilidad de matar al px en
la primera hora desde que el px llega a la emergencia
A: Obstrucción de vía aérea (secreciones, sangrado, cuerpos
extraños, fracturas mandibulares, edema).
B: - Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto
Revisión Primaria y Reanimación Simultanea
• Identificar lesiones letales
• Iniciar maniobras de reanimación del paciente
• Realizar procedimientos para corregir cualquier
lesión letal presente.
La revisión primaria lo que hace básicamente es protocolizar
el orden en el que se organizan los probables tipos de
lesiones de acuerdo a lo que es más letal y pone una regla
nemotécnica: ABCDE, se hace así porque cuando uno
sistematiza el proceso se disminuye las posibilidades de
cometer errores. El orden en el que están es porque la vía
aérea mata más rápido que las que pueden identificarse en
las otras y una vez que se identifica el problema se tiene
que pasar a corregir antes de que pase al siguiente
elemento de esta maniobra
A → Vía aérea con restricción del movimiento de la
columna cervical.
B → Respiración y ventilación
C → Circulación con control de la hemorragia
D → Déficit neurológico
E → Exposición ambiental y control del ambiente
Si yo encuentro que la vía aérea tiene un problema no
puedo proseguir a los siguientes pasos; siempre que se
realizan estos principios tengo que verificar que el
procedimiento rinda el resultado esperado.
- Hemotórax masivo
- Lesión traqueo/bronquial
C: Taponamiento cardiaco
Estas lesiones se ven en los primeros 3 apartados de
revisión primaria y son lesiones que se tratan de manera
inmediata ya que son mortales
 Obstrucción Vía Aérea
✓ Cuerpos extraños
✓ Secreciones
✓ Fracturas mandibulares (el trauma maxilofacial
complejo produce una inestabilidad en la mandíbula
además de edema, en el momento inicial del trauma
puede que tenga vía aérea permeable, pero como el
proceso inflamatorio se va estableciendo y el edema
de partes blanda va aumentando esa vía aérea se
puede ver comprometida).
✓ Edema
Los problemas de vía aérea se tratan con una vía aérea
definitiva (colocación de un tubo en la tráquea debajo de las
cuerdas vocales con un globo insuflado y acoplado a un
reservorio de oxígeno) esto garantiza que, aunque haya
edema, sangrado o cuerpos extraños ya no vayan a tener
problemas.
Neumotórax Abierto
Es la perdida en la continuidad de la pared torácica que tenga
un diámetro equivalente a 2/3 (16mm en esencia) del
diámetro de la tráquea.
La tráquea tiene un diámetro en rangos que va desde los 21-
23mm Femeninas y de 25-27 mm en Masculinos.
El gran problema es que el pulmón se colapsa de inmediato
porque la presión de la cavidad pleural se va a equiparar con
la presión del ambiente y esto va a ser imposible que el
pulmón se expanda y el problema es que necesita un manejo
donde se cierre el defecto como un parche en tres vías que
funciona como una válvula unidireccional que permita salida
de aire de la cavidad pleural sin permitir la entrada de mas
aire y es temporal mientras el cirujano procede a colocar un
tubo endopleural y posterior a cerrar.
Causas pueden ser trauma penetrante y cerrado, el
iatrogénico es muy raro
Síntomas: dificultad para respirar de instalación súbita,
taquicardia e hipotensión.
Tratamiento inicial es colocar un segundo tubo de tórax
en el mismo lado enfermo para aumentar la presión y
ver si sella temporalmente, pero la reparación se debe
realizar en el quirófano ya que si sella sola se convertirá
en estenosis y tendrá complicaciones a futuro en la
reserva funcional del px. Este tipo de lesiones no se ven
en Rx, se pide TAC simple o broncoscopia para
diagnóstico.
Neumotórax a tensión
Diagnóstico es clínico:
- Desviación Traqueal (al lado sano)
- Abolición de murmullos vesiculares
- Ingurgitación Yugular
Es un error si nosotros identificamos uno por Rx ya que el
medico tubo que haberlo identificado antes de la Rx.
Se trata primero con descompresión con aguja en el 2do
espacio intercostal pero no es el único sitio donde se
puede hacer, este es tratamiento inicial que me permite
pasar este neumotórax a tensión en uno simple para
posterior colocar un tubo de toracostomia para poder
darle tratamiento.
Hemotórax Masivo
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural pero
que cumpla 1 de estos 2 criterios:
Criterios Diagnósticos:
• Drenaje espontaneo al colocar un tubo
endopleural me cuantifique una perdida
mayor o igual a 1500 ml
• Producción continua de 200ml /hora por 2 a
4 horas en un paciente sin otra causa de
hipotensión.
Tratamiento es quirúrgico debe llevarse al px a sala
de operaciones con sangre en mano e identificar la
causa que pueden ser vasos intercostales,
parénquima pulmonar, lesión en estructuras del
mediastino.
Lesión Traqueobronquial
Mas frecuente en lesiones punzocortantes.
También puede verse en lesiones por proyectiles por
arma de fuego.
¿Qué es lo que ocurre? El trayecto de la lesión afecta
la tráquea o bronquios y se produce una perdida
continua de aire.
Se diagnostica porque normalmente va a ser un px al
que se le coloco un tubo de tórax por que se
identificó un neumotórax por el aire, pero se ve que
en el sello de agua hay burbujeo continuo.
 Taponamiento Cardiaco
Por que se llena de sangre la cavidad pericárdica: porque
exista alguna lesión sea bien de los vasos coronarios
arteriales o venosos o sea bien de los grandes vasos (el
arco aórtico, las venas pulmonares) o por que exista una
lesión directamente al miocardio.
Como lo diagnostico pues clínicamente es un px en shock y
presenta la triada de Beck, así que el diagnostico se hace
mediante ecografía, FAST (convencional y extendido).
El tratamiento es con una descompresión con aguja o una
pericardiocentesis, puede hacerse a ciegas o guiada con
ultrasonidos, pero es un tratamiento paulatino e inicial
mientras da chance de que se prepare a este px ya que la
reparación tiene que ser del corazón o grandes vasos,
tratar este tipo de problemas requiere cirugía a corazón
abierto.
Se pueden encontrar lesiones como:
✓ Neumotórax
✓ Hemotórax
✓ Hemoneumotórax
✓ Trauma Torácico simple (hay fracturas costales,
pero no hay ni neumo, ni hemotórax)
✓ Trauma abdominal (cerrado o penetrantes)
✓ Trauma Musculoesquelético (puede producir
sangrados importantes)
✓ Heridas superficiales (si no se tratan
adecuadamente pueden complicarse con una
infección).
Estos pacientes es importante restringir la cantidad de
líquidos IV que suministramos; uno de los parámetros de
la inflamación es aumento de la capilaridad así que hay
rubor y calor, cuando damos un exceso de líquidos lo que
estamos propiciando es que haga un edema pulmonar
agudo.
Estos px deben de tener con mucha más razón un oxigeno
suplementario y tener en cuenta que una buena parte de
px con tórax inestable va a ser candidato a un apoyo
ventilatorio.
El criterio diagnóstico es que tengan al menos 2 fracturas
costales segmentarias continuas.
Revisión Secundaria
• Examen físico completo
• Antecedentes
• Estudios de imagen
Una vez que se ha realizado la revisión primaria, si se
han encontrado algún tipo de lesión de las antes
mencionadas ya se han tratado, después de esto hay
que ver si el px se esta estabilizando y es ahí donde se
procede a realizar una revisión secundaria.
Se tiene que hacer minuciosamente ya que en esta
podemos encontrar lesiones potencialmente letales.
El libro dice que tenemos que hacer una revisión
AMPLIA:
A→ Alegrias
M→ medicamentos que el px usa por patologías de
base.
P→ antecedentes patológicos/ estado de embarazo
L→ libaciones (lo ultimo que el px ha comido)
A→ Ambiente (si falleció alguien en el lugar, que
temperatura tenia, etc.)
Tórax Inestable con Contusión Pulmonar
Aquí hay fracturas costales sementadas, y para que esto
ocurriera requiere una gran descarga de energía
simétrica que será transmitida a su vez al pulmón que
está detrás de la pared torácica, por eso es que se llama
tórax inestable con contusión pulmonar. Este segmento
de la pared al estar incomunicado con el resto va a tener
movimientos paradójicos al momento de la respiración
porque no está conectado.
El Diagnostico es evidentemente radiológico ya sea Rx o
TAC.
 Trauma Abdominal
Tipos:

✓ Penetrante (es evidente)

✓ Cerrado (agresión física, accidente vehicular)
Diagnostico:
✓ Imágenes
✓ Lavado diagnostico peritoneal
Estos diagnósticos mas que todo para los cerrados ya que el
penetrante no lo necesitamos porque es evidente.
Las heridas en abdomen si se pueden explorar con el dedo
utilizando anestesia local para identificar si la herida logra
penetrar la cavidad peritoneal.
Las heridas en el tórax nunca se deben explorar porque
puedo convertir un trauma torácico con neumotórax
cuando no lo tenía.
Las imágenes son ultrasonido que se denomina FAST
(ultrasonido especial para trauma) el reporte correcto solo
debe decir si se logra evidenciar liquido libre en tal sitio o
ausencia de liquido libre.
Si hay liquido libre dependiendo del estado del px lo
llevamos a quirófano para una laparotomía o laparoscopia
diagnostica o si esta estable podemos pedir una TAC para
que nos guie donde esta el problema y como se podría
tratar de manera conservadora o si se lleva a quirófano.
Toracostomia Mínima
El objetivo es lograr introducir un tubo o drenaje de
silicón que quede localizado entre la pleura parietal y
visceral en el tórax afectado a través del cual si lo
conecto a un sistema de drenaje y también lo puedo ligar
a un sistema de succión logre drenar bien el aire que
quedo en esta cavidad, la sangre o ambas cosas.
Las indicaciones es todo neumotórax simple,
hemoneumotórax, neumotórax a tensión, neumotórax
masivo, neumotórax abierto.
Los cuidados son que la técnica sea aséptica ya que la
cavidad pleural es una cavidad estéril, el otro cuidado es
que cuando el tubo ya esta acoplado al sistema colector
o pleurovac este dispositivo no puede subirse arriba de la
camilla, siempre tiene que quedar a nivel del piso para
que el drenaje pueda funcionar, debe de hacerse una Rx
de tórax control para confirmar la correcta colocación del
dispositivo y el px va a tener este tubo colocado mientras
las producciones excedan los 100ml de material en caso
de trauma hemáticos, cuando ya disminuyen y el pulmón
esta completamente expandido se puede retirar el tubo,
pero generalmente no se retira antes de las 72 h, pero
hay px que les cuesta mas de eso 7,8, 10 días para
resolver el cuadro.

El lavado peritoneal diagnostico (LPD) está cayendo en

desuso

Lavado Peritoneal Diagnostico

Existen 2 técnicas la primera es la de Seldinger es sobre la sínfisis del pubis insertar una aguja a ciegas a través de un
catéter y hacer un lavado.

La otra técnica es la técnica abierta se hace una incisión infraumbilical previo a la colocación de una sonda Foley, se
introduce una sonda o una venoclisis a la cavidad abdominal, se coloca una jeringa de 10cc y se aspira, en ese momento
aspiro 10 cc de sangre o mas el LPD esta positivo, si aspiro material intestinal, bilis, también es positivo, pero aquí ya no
importa la cantidad. Lo siguiente si no logro aspirar nada es que a través de esta sonda en px adultos que se coloque 1L
de SSN tibia o Hartman, pero nunca soluciones dextrosadas, luego dejamos unos 5 min con eso al px para que se mezcle
y procedo a drenarlo y ese liquido se va a coleccionar en la misma bolsa del suero, este liquido se envía al lab.

La única contraindicación es que no se hace si estoy en un centro donde no hay quirófano disponible ya que es para
conocer si el px amerita laparotomía exploratoria.

Criterios diagnósticos

• Aspirado de >10cc sangre ° Presencia de orina, bilis o material intestinal/gástrico

• Eritrocitos > 100mil/ml ° Leucocitos >500/ml
• Amilasa >175 UI/L
 Quemaduras
Quemaduras
Debemos tener en cuenta ciertas cosas, por ejemplo,
un px quemado es un px que tiene trauma o
politrauma, porque si tiene quemaduras en cara y
tiene quemaduras en extremidades están afectados 2
sistemas distintos así que sería un politrauma, por
otro lado, un px quemado dependiendo de cómo
ocurrió la lesión puede tener otros tipos de traumas,
más que todo los vemos en px por quemaduras por
electricidad.
En estos px miramos las mismas prioridades de px de
trauma ABCDE.
¿Qué pasa si tengo una quemadura circunferencial en
el tórax?
La piel quemada (grado 2 o 3) pierde la elasticidad se
pone como un cuero duro, así que si ocurre una
quemadura circunferencial del tórax se está
interviniendo en la mecánica ventilatoria.
Si la explosión ocurre en un ambiente abierto se
disminuye el riesgo, pero siempre se sospecha y
tenemos que abordarlo primero la vía aérea, estos px se
le coloca un tubo endotraqueal antes de que se
establezca el edema ya que si se establece el tubo no
pasara.
En el tratamiento la revisión primaria va de la mano con la
reanimación simultánea, si yo miro que hay lesión de la
vía aérea por llamas o inhalación de aire yo intervengo
para poner una vía aérea definitiva, si identifico que hay
perdida de volumen pues comienzo a reanimar al px,
entonces como es la canalización en px quemado si el tipo
de lesión que tiene me lo permite y yo tengo una
extremidad que no está afectada se canaliza esa que no
está afectada, en algunos casos la lesión es tan extensa y
la mayor parte del cuerpo esta comprometida y pues no
se puede dejar de canalizar así que se establece vía
periférica o central a través de la piel quemada, no es lo
ideal ni lo mejor pero es lo que hay.
Se ve bello facial quemado, y lesiones en piel y
labio, por eso hablamos que los px con quemaduras
siempre están expuestos a lesiones de la vía aérea,
de la respiración.
¿Cómo se podrían producir lesiones de la vía aérea por
una quemadura?
Por combustión en un ambiente cerrado donde produce
elevación de la T° del aire y la persona que lo inhale
puede tener una quemadura de la tráquea donde por
medio de una broncoscopia miramos proceso de necrosis
establecido, estos px tienen ciertos problemas como que
la mucosa de la vía aérea sufre un edema y con el edema
viene el aumento de volumen.
El px quemado dependiendo la profundidad y extensión
de la quemadura, el px puede perder una parte
importante de volumen por fuga capilar ya que la piel
que se quema es la epidermis y es la que mantiene la
homeostasis, al punto de que se produzca un shock
hipovolémico, entonces no hay que descartar el hecho
de que el px chocado por la quemadura como tal puede
venir hipovolémico y es donde hay que reponerle ese
volumen y si a esto le sumamos que pudo haber otro
tipo de trauma, cuando mantenemos el orden y
sistemáticamente vamos revisando lo mismo
disminuimos la posibilidad de pasar por alto lesiones
importantes.
Que pasa si todas las extremidades están quemadas,
pues puedo vía ventral en vez de una periférica la cual
permite poner infusión de volúmenes más grandes, pero
debo tener los mismos cuidados de no poner líquidos
fríos, ni hemoderivados ni cristaloides, idealmente tienen
que estar a 38°C.
Sobre las lesiones es importante exponer al px por que, si
alguien anda ropa y esta agarra fuego, aunque lo
apaguen dependiendo del material de la ropa se puede
formar un líquido viscoso que continúa quemando, así
que se expone y se envuelve en unas mantas térmicas
estériles.
¿Qué le vamos a poner de líquidos? lactato de ringer o
Hartman, pero si el px asociado a quemadura tiene un
trauma craneoencefálico le vamos a poner SSN.

¿Qué cantidad de líquido le vamos a poner?

✓ Brooke Modificada: 2 ml/Kg/% (del cuerpo que está

afectado).
✓ Parkland: 2-4 ml/kg/% (de sc afectada)

Las quemaduras eléctricas queman el 100% de superficie

corporal, lo que no tiene siempre es una superficie corporal
manifestada a una representación cutánea, así que en los
cálculos de los líquidos siempre multiplicamos por 100, si
viene un px con quemadura eléctrica y pide que se calcule
según parkland seria 4ml LR/kg/100%, es tan grave que dice
que la meta de diuresis no debe ser menor de 1-1.5 ml/kg/h
y tengo que estar pendiente de la orina por liberación de
toxinas del musculo al riñón. Mas que todo calcio y potasio
ósea puede tener hipercalcemia e hiperkalemia, así que
necesito mucho liquido para ayudar al riñón.

Niños obviarla

Hay una complicación en el px quemado en las quemaduras

A un px con baja diuresis nunca hay que ponerle circunferenciales de las extremidades es como que le
diuréticos porque si no esta orinando es q no tiene coloquemos un torniquete y que va a suceder:
suficiente volumen. 1. se va a interrumpir la irrigación del miembro

Cuidados que debemos tomar en cuenta: hay que
darles algo para manejar el dolor de la mano de los
líquidos, y también dependiendo del entorno debe ir
acompañado de tx antibiótico ya que es una de las
causas de mortalidad del px después de la
desnutrición e inmunosupresión es la infección,
principalmente que cubran organismos gram +
2. va comenzar a ver lesión nerviosa y puede desarrollar el
síndrome compartamental
Este Sd. Compartamental se diagnostica clínicamente:
1. Vemos extremidad afectada con quemadura
circunferencial que esta tensa
2. Parestesia secundaria a la compresión nerviosa
3. Isquemia muscular y con esto comienza el dolor
primero a la movilización pasiva, luego dolor
espontaneo.
Tratamiento del sd. Compartamental: una fasciotomía
descompresiva que es básicamente hacer incisiones en
ciertos lugares que ya están establecidos para cada
lugar y dejar eso abierto para que los músculos no
queden apretados y no pongamos en riesgo la
extremidad.
Con las quemaduras químicas el tratamiento es agua,
mucha agua para poder disminuir el contacto de esa
sustancia con la piel.
En el tx del px quemado a demás del tx con el dolor,
antibióticos hay que hacer una profilaxis con la
inmunoglobulina anti tetánica, vamos a asumir que el px
nunca se ha colocado la vacuna contra el tétano y le
colocamos la inmunoglobulina anti tetánica o tetuman.
 TRASTORNOS CONVULSIVOS
Las convulsiones se deben a descargas eléctricas
paroxísticas generadas por la corteza cerebral, y pueden
ser primarias o secundarias.
Los pacientes más expuestos a las convulsiones
postoperatorias son aquellos con antecedentes
epilépticos, los que presentan síndrome de abstinencia
aguda por alcohol o fármacos y los que están recibiendo
otros fármacos, como antidepresivos, hipoglucemiantes y
lidocaína.
Cuando se observa actividad convulsiva, hay que
inmovilizar al paciente con cuidado (para que no se
lesione durante las convulsiones) y observarle
estrechamente.
56
Es esencial administrar benzodiacepinas i.v. para
detener la actividad convulsiva; estos fármacos
representan el tratamiento estándar para la asistencia
inmediata.
TRATAMIENTO:
➢ La difenilhidantoína es el anticonvulsivo más utilizado
paralas convulsiones focales o generalizadas de
nueva aparición.
➢ Puede administrarse por vía i.v. durante las
convulsiones agudas o por vía oral como tratamiento
de mantenimiento.
➢ Los dos fármacos más utilizados para el tratamiento
de mantenimiento tras las convulsiones o en los
pacientes con status epilepticus son carbamacepina y
ácido valproico.
➢ Se puede administrar gabapentina cuando las
convulsiones del paciente no responden a otros
fármacos.

Las complicaciones siempre van a estar presentes, no es
normal que todo se complique, pero ocasionalmente
pasa, siempre hay factores de complicaciones de 3
tipos:
1. Propios del cirujano
2. Propios del px
3. Propios de las técnicas
Por eso las técnicas quirúrgicas se van modificando
conforme se va adquiriendo más experiencia, más
investigación; hay procedimientos en que la técnica esta
clara y otras que no se ha encontrado una técnica como
el caso de las hernias.
Lo mas importante es que sepamos prevenir las
complicaciones mas frecuentes y saber identificar las
complicaciones, de toda la lista énfasis en las
complicaciones locales de la herida, que sepamos
identificar cuando una herida no esta evolucionando de
manera correcta, seroma, hematoma y la infección del
sitio quirúrgico.
El px esta expuesto a infecciones desde antes de que
llegue al quirófano con el simple hecho de la T° del
quirófano, los hábitos que tiene, normalmente el
tabaquismo esta asociada a complicaciones, si el tipo de
heridas que se hace, todo eso influye.
Interfieren otros factores del px por ejemplo la
desnutrición, obesidad, si tiene alguna otra enfermedad
de base que interfiera con la cicatrización y también
interfiere el hecho de que a veces la cirugía no puede
ser electiva porque es una emergencia obviamente hay
diversos tipos de emergencias, una cosa es tener una
colecistitis aguda que si es una emergencia pero dentro
del espectro de las emergencias no es algo complicado y
otra cosa es tener una perforación de víscera hueca con
una peritonitis generalizada.
Lo otro importante son las complicaciones vasculares
concretamente lo que es la trombosis venosa profunda,
las estrategias para prevenir la TVP no se limitan
solamente a aplicar anticoagulantes postoperatorios,
hoy en día existen también una sociedad que se dedica
a investigar de que forma se puede recuperar más
rápido al px, entonces dentro de las estrategias que
tenemos para evitar la profilaxis es la deambulación
temprana, el px después de 3 horas de su cirugía, salvo
que sea una cirugía ortopédica, puede sentarse, puede
caminar con la ayuda de alguien dentro de la
habitación en la que esta, esto tenemos que promover
constantemente dentro de nuestros px porque:
1. Disminuye la cantidad de fármacos para
prevenir la TVP
2. No solo ayuda a prevenir la TVP sino también el
íleo posquirúrgico.
El íleo es más frecuente en cirugías de duración
prolongada donde se utilizan mayor cantidad de
anestésicos, es mas probable que tengamos íleo en una
cirugía abdominal que en una cirugía ortopédica o
neuroquirúrgica.
Dosis de medicamentos NO
 AbdomenAgudo
Abdomen
Abdomen Agudo
Agudo
Definición: es un conjunto de signos y síntomas en el
abdomen que tiene como principal parámetro dolor y se
representa en ese momento como una emergencia.
Diagnosticarlo es un tanto complejo en algunas ocasiones
requiere una historia muy minuciosa muy detallada,
requiere un examen físico muy orientado a lo que se esta
sospechando y una vez que se tiene el diagnostico hay
que establecer un manejo, todo esto en un lapso de
tiempo corto.
Las causas no siempre son quirúrgicas muchas veces son
causas medicas por lo tanto el manejo no va a ser
quirúrgico y en algunas ocasiones va a ser un manejo
combinado entre médico y quirúrgico.
Para poder hacer el diagnostico además del
interrogatorio, el examen físico y del alto índice de
sospecha se puede hacer uso de laboratorio o estudios de
imagen y en el peor de los casos el px puede terminar en
quirófano solamente para poder confirmar o descartar lo
que se esta sospechando.
Síntomas:
✓ Dolor (lo que generalmente va hacer que el px
venga a emergencias)
✓ Nauseas (por lo general después se convierten
en vomito)
✓ Vomito (características del vomito son
importantes)
✓ Diarrea/estreñimiento (o alternarse entre las 2)
Signos:
✓ Rebote (mas frecuente) esto clínicamente es la
sensación de un empeoramiento del dolor
cuando se hace presión en el área del abdomen
donde se refiere que hay dolor, pero al soltar
esa presión el dolor empeora.
✓ Íleo (al auscultar el abdomen que no hay
presencia de ruidos hidroaéreos)
✓ Distensión (suele ser evidente)
✓ Resistencia muscular involuntaria que es cuando
el px sentimos que esta contrayendo la
musculatura abdominal, pero es involuntario
como un reflejo como consecuencia del proceso
intraabdominal que está produciendo el px por
esta patología.
✓ Ictericia (dependiendo de la etiología)
✓ Palidez
¿Dónde está el problema?
Fisiopatología del dolor:
Tipos de dolor: (clínicamente)
➢ Visceral: este puede provenir de una víscera
solida o hueca y el dolor suele ser un tanto
distinto ya que la solida suele ser continuo
sumamente inespecífico o sordo, no tiene
periodos de intermitencia, por otro lado, la
hueca suele ser un dolor más generalizado
clínicamente inespecífico y suele ser de tipo
cólico por el peristaltismo y se dan por
distensión generalmente.
➢ Parietal: cuando se afecta el peritoneo parietal
Causas de dolor:
➢ Irritación química (en el caso de la uremia y
cetoacidosis que son causas no quirúrgicas)
➢ Contaminación bacteriana (con mayor
frecuencia etiología anaerobia y gram -)
➢ Distensión mecánica (en casos de obstrucciones
mecánicas del intestino delgado o grueso)
➢ Isquemia (en los casos de mesentérica, visceral,
angina mesentérica, problemas cardiacos)
Como Ej. de una causa mixta entre irritación química y
contaminación bacteriana esta la perforación de una
víscera como sea el estomago o el duodeno.
 Semiología del Dolor: Ayudas diagnosticas- Laboratorio

Parámetros: Siempre hay que pedir estos estudios con lógica para no
hacer gastar al px con algo que no necesitan.
✓ Cronología por esto vemos si es patología aguda
o crónica por ejemplo apendicitis aguda,
diabetes descompensada (crónica), enfermedad
de Crohn. Glucosa
✓ Sitio e irradiación por ejemplo en la colecistitis
aguda que el dolor comienza en el epigastrio o
hipocondrio derecho con una irradiación hacia la
región interescapular, la pancreatitis es similar
solo que esta produce un dolor en cinturón.
Distinto es cuando mencionamos el termino
migración del dolor se refiere a cuando el dolor
al inicio es inespecífico donde aparentemente el
px lo ubica en un sitio y posteriormente el dolor
desaparece de ese sitio y se define de mejor Ayudas diagnosticas- Imágenes
manera en otra parte por ejemplo en la
apendicitis aguda • Todas tienen ventajas
✓ Comienzo si fue súbito (cólico nefrítico) o • Todas tienen desventajas
insidioso (una obstrucción intestinal) • De los simple e inocuo a lo mas complejo
✓ Carácter si es opresivo, urente, visceral, agudo, • Orientarlo en función a lo sospechado
punzante
✓ Progresión que pasa con el dolor si se mantiene, Rx de abdomen: la ventaja es que
si empeora, si mejora y esto nos dará la idea de es de prácticamente absceso
que es lo que se esta afectando. universal y que para interpretarla
✓ Precipitantes, exacerbantes y atenuantes (el no se necesita al radiólogo, es muy
dolor que se produce con la colecistitis aguda fácil identificar estructuras óseas,
que siempre come grasas el dolor empeora y si ver donde hay gas, partes blandas
no la consume el dolor se atenúa) y niveles líquidos e hidroaéreos y
✓ Síntomas acompañantes suele verse vómitos se pueden identificar algunas
precedidos de nauseas, hiporexia, diarrea, estructuras como por ejemplo el
estreñimiento, ictericia, palidez musculo psoas.

La desventaja es que en algunos

Es por excelencia el examen
de elección que se utiliza para
detectar alteraciones de la vía
biliar y alteraciones
ginecológicas u obstétricas.
El ultrasonido tiene la ventaja que puede
lugares solo encontramos Rx
repetirse cuantas veces sea necesario si existen
portátil, en digital que no puede
dudas porque no produce ningún tipo de
ser impresa y la definición de las
radiación y es particularmente útil si
imágenes es en calidad inferior,
sospechamos que la causa es de pared
por otro lado, si no es portátil si no
abdominal por ejemplo una hernia epigástrica
convencional implica movilizar al
que este encarcelada o estrangulada, se puede
px lo que no siempre es posible
aplicar tecnología Doppler y detectar ciertos
dependiendo del estado del px y la
trastornos vasculares de las vísceras
otra gran desventaja es que
intraabdominales y ayudarían al Dx de estas,
expone al px a radiación.
desventajas es un operador dependiente y para
evaluar las estructuras intraabdominales en px
que presentan una sobre distención abdominal
por gas o px con obesidad mórbida no es tan
útil.
 TC: las ventajas es que dan una definición mas alta incluso que el USG o Rx,
ahora con nuevas tecnologías se usan cortes mas finos de una mayor
definición y las estructuras que observamos pueden ser una imagen
mejorada si se aplica medio de contraste ya sea IV, VO, IR o una mezcla de
los 3 en función de la patología que estamos sospechando, en los casos de
que sea IV se puede pedir una fase arterial una fase venosa, en el caso de
que se sospeche una patología hepática se puede pedir una tomografía
trifásica que me permite ver el medio de contraste en la fase arteria y
venosa cuando esta en los caniculos biliares, también la TC permite la
reconstrucción del escaneo en tercera dimensión de estructuras óseas,
viscerales y vasculares (angiotomografia), otra ventaja es que se puede
almacenar en un dispositivo de memoria para poder contar con la opinión
de otro médico.

Las desventajas son que la radiación que produce equivale a 500 Rx así que
no es un estudio que se pueda estar repitiendo sin discreción porque puede
afectar al px, también hay ciertas patologías de partes blandas que la TC no
se pueden evidenciar correctamente y que van a requerir estudios como la
RM, esta también tiene un costo mayor, menor disponibilidad.

RM: es la mejor en imágenes, con mucho mejor definición de estructuras blandas,

tiene una particular utilidad en patologías biliar complejas como neoplasias,
malformaciones genéticas, patología pancreática y en el estudio de medula espinal
que puede simular un cuadro de abdomen agudo.

Tiene la gran ventaja que no produce radiación por eso son las 2 junto con USG que se
pueden utilizar en el Dx diferencial en la px embarazada.

Las desventajas es que es el de mayor costo y de menor accesibilidad.

Se opera
No se opera
Laparoscopia o Laparotomía Diagnostica

En algunos casos se lleva a cabo una inspección ya que

no nos guiamos al Dx a pesar de todo lo anterior.

Podemos concurrir a 2 procedimientos la laparoscopía

que es mínimamente invasivo y la laparotomía que, si es
Tratamiento
invasiva para descartar causas de que es lo que esta
ocurriendo, si se encuentra que es de algo quirúrgico
pues esto pasaría de ser un procedimiento Dx a
terapéutico y en ocasiones nos encontramos con que es
algo de manejo medico y en ese caso únicamente se
cierra la cavidad y se refiere a el área tratante. MI o GO
Complicaciones
• Dirigido en base a la etiología
• Puede ser medico
• Puede ser quirúrgico
• Puede involucrar ambos (cuando vamos a operar al
px por abdomen agudo por una consecuencia de
una patología medica como pancreatitis
alcohólica).

✓ Por retrasar tratamiento quirúrgico

✓ Por procedimientos innecesarios
✓ Al confundir etiología e instaurar tratamiento
erróneo (px femenina con dolor abdominal y
sospecho por embarazo ectópico roto y no
diverticulitis y se abre y no está preparado el GO
para resolver ese problema y hay que esperar
que llegue el cirujano).
 Patología Quirúrgica de Cabeza y Cuello
¿En que casos se recomienda cirugía a los px tiroideos que
presentan bocio?
Por razones estéticas y por alteraciones en la función
Cualquier masa que crezca en cuello puede llegar a
provocar dificultada para respirar, para deglutir.
Las glándulas paratiroideas se deben conservar ya que si
las quitamos el px va a tener serios problemas con los
niveles séricos de calcio y fosforo, con las consecuencias
que esto implica: arritmias cardiacas, tetania y muchas
más alteraciones con los demás electrolitos y
musculoesqueléticas.

El bocio a veces puede crecer detrás del esternón y es al ¿Qué se requiere para preservar las paratiroides?
que se conoce como bocio intratorácico el cual
Básicamente buen conocimiento de anatomía, buen
básicamente el crecimiento se da a expensas de los polos
quirófano, y paciencia ya que es complicado y lo más fácil
inferiores de los lóbulos los cuales van creciendo y se
es quitarla en bloque haciendo una tiroidectomía total
meten detrás del esternón y esto presenta otros síntomas
pero siempre conservar las paratiroides.
más complejos y más graves.

La tiroidectomía parcial ya no se hace porque por un lado

Si accidentalmente quito las glándulas paratiroideas se ha
al invadir el espacio de la glándula se forma una fibrosis y
descrito que se puede hacer un reimplante de la glándula
en los casos de bocio el lóbulo que se dejaba pues crecía y
en el musculo esternocleidomastoideo así que agarro la
se tenía que volver a intervenir así que ya eran 2 cirugías
glándula y se coloca en solución salina fría en unos 3 o 4 °C
donde la 2da ya es mas complicada porque era un sitio ya
termino de quitar la glándula tiroidea y en el musculo
manipulado y en el caso de una neoplasia con mayor razón
esternocleidomastoideo se hace como una bolsita para
no se debe hacer ya que la neoplasia tiene un componente
reimplantar la glándula, esperando que se revascularicé y
genético donde no sabemos si solo está afectando un
tenga una función normal, si no se revasculariza pues el px
lóbulo o ambos así que hoy en día lo recomendable es una
va a tener que estar tomando calcio, vitamina D para
tiroidectomía total donde va a tener que tomar hormonas
favorecer los niveles de calcio y se debe estar chequeando
pero es algo más llevadero.
los niveles de fosforo y es complejo y complicado para el
px ya que si no se controla tendrá contracturas
musculares, arritmias cardiacas, dificultad para respirar e Las masas:
incluso problemas gastrointestinales. Parámetros:

✓ Sitio
El quiste tirogloso: lo correcto es siempre pedir USG no ✓ Tamaño
tanto para saber si es quiste tirogloso o no, si no que para ✓ Forma (ovoidea, redonda, lobulada)
lograr identificar el tamaño de la base del quiste por que si ✓ Consistencia (pétrea, blanda, quística)
no se hace correctamente el quiste puede recidivas y que ✓ Movilidad
no exista tejido tiroideo ectópico ya que prácticamente ✓ Superficie (lisa o irregular)
esta dejando parte del problema. ✓ Renitencia (la consistencia regular a la punta de la
nariz como los abscesos)
✓ Sensibilidad (dolorosa o no)
Cuando se usen imágenes se usan de lo mas simple a lo
mas complejo así que comenzaremos con USG y antes de
pedir TC se pide una biopsia guiada con ultrasonido no se
recomienda que no este guiada por complicaciones.
 Espasmo Difuso

▪ El EED es un trastorno de
hipermovilidad
▪ Se manifiesta de una manera similar a
la acalasia.
▪ Afecta más a las mujeres.
▪ Se ha observado hipertrofia muscular
y degeneración de las ramas del
nervio vago en el esófago. Como
resultado, las contracciones
esofágicas son repetitivas,
simultáneas y de gran amplitud.
Síndrome pilórico también se conoce como síndrome
del retraso del vaciamiento gástrico, antes se le
llamaba síndrome pilórico porque se englobaba la
patología que estaba en la periferia del píloro y era lo
que producía un retraso en el vaciamiento gástrico,
hay diversas opciones:
1. Una ulcera prepilorica cicatrizada
2. Neoplasias que se ubiquen en ese nivel
3. Ulcera duodenal cicatrizada o tumor
duodenal
Después quedo solo como síndrome del retraso del
vaciamiento gástrico porque tumores del páncreas
sobre todo en la cabeza, tumores hepáticos sobre
todo del lóbulo hepático izquierdo, también ciertas
complicaciones de la pancreatitis aguda como el
pseudoquiste pancreático pueden producir un efecto
de masa en la región pilórica y eso va a dificultar paso
del contenido gástrico hacia el duodeno.
Hay ciertas patologías que pueden producir una
gastroparesia, esto es algo distinto al retraso en el
vaciamiento gástrico, la gastroparesia favorece a
cualquier proceso neuropático, en nuestro medio
una de las causas mas frecuentes de gastroparesia es
la neuropatía diabética, es distinto realmente
porque la gastroparesia afecta de manera
generalizada la capacidad del estomago en cuanto la
motilidad, no solo suele haber sensación de
distención abdominal y sensibilidad precoz si no que
se puede acompañar de ERGE, son estómagos que
suelen a distenderse bastante, el transito intestinal
esta bastante retrasado, una persona si consume
solidos le toma de 4 a 6 horas el vaciamiento gástrico
total, dependiendo de la cantidad, tipo de comida y
que mastique normalmente, si consume solamente
líquidos en 2 horas normalmente tiene que estar
vacío, pero los px con gastroparesia no tienen esta
motilidad normal entonces estos tiempos no aplican
y tienen un tiempo más prolongado.
Existe otro síndrome que no debemos confundir que es el
síndrome de dumping o síndrome de vaciamiento gástrico
acelerado que se refiere a un aceleramiento en el
vaciamiento gástrico como consecuencia de una
intervención quirúrgica como ser gastrectomía parcial o
subtotal, cirugía bariátrica, neoplasias donde se necesita
una gastrectomía total.
La clínica es todo lo opuesto al vaciamiento gástrico el px
normalmente refiere dolor abdominal tipo cólico pocos
minutos después de la ingesta de alimentos y con
frecuencia esto se ve acompañado de diarrea.
El vaciamiento gástrico acelerado solo se trata mediante
dieta, una de las cosas que uno le dice a los px es que si es
sometido a una cirugía gástrica ya sea por neoplasia, cirugía
gástrica bariátrica es el fraccionar la cantidad de comida
consumida en el día en varias porciones, donde nosotros
habitualmente tenemos 3 comidas en el día esas comidas
suman una cantidad x, entonces la persona va a seguir
comiendo la misma cantidad, pero dividida en más
porciones.
Ojo con la fisiopatología y patologías concretas.
Como definimos la identidad clínica o el tipo de anemia que
se deriva de una deficiencia de Vit B12 → Anemia perniciosa
Anemia perniciosa es un tipo de anemia consecuencia de la
deficiencia de Vit B12, secundario a una deficiencia del
factor intrínseco
¿Causas por las que podría haber una deficiencia del factor
intrínseco?
Px con un tumor de estómago y la única opción es una
gastrectomía total y sin estomago no hay células parietales,
no hay producción de factor intrínseco y salvo que se tenga
el cuidado de prescribirle al px un suplemento de Vit B12 el
px va a desarrollar inmunodeficiencia.
2 complicaciones frecuentes de la enfermedad ulcerosa
péptica son el sangrado y la perforación, el sangrado se
evidencia con un sangrado digestivo alto salvo que sea
muy copioso no habla hematemesis si no melena.

En los casos de perforación ya sea gástrica o duodenal

es una emergencia quirúrgica ya que es una de las
causas de abdomen agudo y una de las maneras de
identificarlas o sospecharla aparte del dolor abdominal
en el epigastrio urente que se identifico y
posteriormente se generalizo seria solicitar una Rx
abdomen que incluya las cupulas diafragmáticas y
observar un signo en particular que se llama signo de
desligue subdiafragmático, es una manera muy sencilla
de diagnosticar.

Para que esto funciones el px debe antes de la Rx permanecer

sentado o de pie por 30 min, normalmente sentado y si por
algún motivo el px no puede permanecer sentado que es una
de las cosas que se suelen ver en los adultos mayores
entonces se acuesta al px en decúbito lateral izquierdo por 30
min y después tomo la Rx de tórax igual y el gas se acumulara
en el pliegue costo diafragmático, pero ayudara.
Obstrucción intestinal: la podemos clasificar por etiologías y El síntoma principal de la obstrucción intestinal no es
desde el punto de vista fisiopatológico puede ser por: estreñimiento, es paro de evacuaciones.

✓ Alteración de la función del intestino (podríamos La diferencia es que estreñimiento es un habito

tener un íleon metabólico por la alteración de sodio y
potasio, un íleon por causa inflamatoria
intraabdominal)
✓ Mecánicas estas se subdividen en:
➢ Intraluminales: algo que afecte la luz del
intestino (cuerpos extraños, lito, bezoares)
➢ Intramurales: aquí se habla de las neoplasias
➢ Extraluminales: cuando hay compresión
externa por un tumor que no sea de intestino
por ej. un tumor de páncreas que crezca
tanto que obstruya al duodeno, un tumor de
hígado que este igual comprimiendo
intestino, un tumor uterino.
defecatorio alterado, mientras que el paro de
evacuaciones es que tiene un habito de defecaciones
regular y de manera súbita este px ya no está evacuando.
El estreñimiento es síntoma principal de colon irritable.
La neoplasia mas frecuente dentro del tracto intestinal es
el adenocarcinoma que crece a partir de las células de la
mucosa.
Clínicamente en la obstrucción intestinal: saciedad
precoz, sensación de distensión abdominal que resuelve
con el paso de las horas, refieren historia de diarrea y
luego paro de evacuaciones y esto es porque en un
momento la obstrucción fue parcial y ahora es total.

Divertículo de Meckel: el divertículo de Meckel es la

Las causas por las que puede haber un cuadro clínico de
obstrucción intestinal, adherencias es un término que hace
alusión a adherencias en el asa intestinal, pero como
consecuencia de una intervención quirúrgica previa,
neoplasias, hernias complicadas y la enfermedad de Crohn (lo
que ocurre es que son episodios intermitentes de cuadros
inflamatorios de la pared intestinal y esta pared tiene lesión
tisular y va haber un proceso de cicatrización).
anomalía congénita mas frecuente del tubo digestivo y
afecta alrededor del 2% de la población general, se
localiza en los 2 pies a los 60cm proximales a la válvula
ileocecal, predominancia masculina 2:1 (esto se
denomina como la regla de los 2).

Diverticulosis solo es la presencia del divertículo, hay px que

pueden morir con su divertículo y nunca se complican, hay px
que vienen con diverticulitis por asuntos anatómicos y el
cuadro clínico puede simular apendicitis y se opera y el
apéndice está bien, pero hay liquido inflamatorio dentro de
la cavidad abdominal y descartamos las causas en el caso de
los hombres buscamos divertículos en caso de mujeres
siempre se revisa ovarios ya que hay otras patologías que
simulan apendicitis.
 Patología
Patología Quirúrgica
Quirúrgica de
de Vesícula
Vesícula yy Vía
Vía Biliar
Biliar
Anatomía Vesícula Biliar La fisiología:
La vesícula biliar es una víscera hueca, a diferencia de otras La función de la vesícula es actuar en conjunto con la vía
vísceras huecas esta tiene un fondo ciego y la podemos biliar con el esfínter de oddi con el fin de poder
dividir en partes: almacenar y concentrar la producción de bilis que viene
del hígado (el hígado en condiciones normales puede
✓ Fondo
producir desde 500-1000 ml de bilis y la vesícula tiene
✓ Cuerpo
una capacidad entre 30-60 ml). La mucosa que tiene
✓ Cuello (subdivisión: cuello como tal e infundíbulo
mayor capacidad de reabsorción de todo el cuerpo
vesicular, la importancia de esta están las válvulas
humano es la mucosa de la vesícula biliar, cuando
espirales de heister que son pliegues de mucosa
nosotros realizamos una ingesta de alimentos grasos, por
que evitan de cierta manera la obstrucción de la
estímulos hormonales, neurológicos, mecánicos se va a
vesícula por un lito)
producir la contracción de la vesícula como tal sobre
La irrigación: pasando la presión del esfínter de oddi y logrando
depositar esa bilis concentrada en el duodeno.
Del tronco celiaco deriva la arteria hepática propia, de esta
la hepática derecha e izquierda y de la derecha va a dar una Se forma un triángulo importante para el cirujano que se
rama que da la arteria cística. Pero puede haber bastantes denomina triangulo de calot o hepatocistico, este pues
variantes de esta; la arteria cística tiene 2 ramas principales tiene 3 bordes:
una anterior y otra posterior y cuando esto se ve sometido a
1. Conducto hepático común
procesos inflamatorios recurrentes como en los casos de
2. Borde inferior del hígado
cólicos biliar y colecistitis aguda, se puede dar el fenómeno
3. Conducto cístico
de una neovascularización del tejido como una respuesta
inflamatoria. El contenido de este triangulo es la arteria cística.
La vesícula biliar tiene un drenaje venoso homologo a la La composición de la bilis, es importante saber que en su
irrigación arterial. mayoría se compone de agua, pero va mesclada con
sales y ácidos biliares, hay una conjugación por una
Variantes anatómicas: enzima hepática junto con sales y ácidos biliares junto
con el colesterol, ciertos fosfolípidos siendo el principal
El conducto cístico en condiciones normales puede tener le lecitina y proteínas.
una longitud entre 5-15 mm.

A: es la que encontramos comúnmente donde hay conducto

hepático izq. y der y juntos forman el hepático común y a
este se le une el conducto cístico y luego se denomina
colédoco que se divide en 3 porciones (supraduodenal,
retroduodenal e intrapancreatica) la última se va unir al
conducto pancreático principal y a través del esfínter de
oddi va a drenar en la ampolla de váter.

B: tenemos un cístico que esta paralelo al conducto hepático

común y tiene una inserción baja.
C: tiene una inserción prácticamente en la confluencia de los
conductos hepáticos derecho e izquierdo y en este caso no
existe el hepático común ya que se unen los 3
D: alteración donde el conducto cístico drena al hepático
derecho
Las vías biliares se pueden dividir en intrahepáticas y
extrahepáticas (conducto hepático derecho, izquierdo juntos
forman el común y la unión del común al cístico me va a dar el
colédoco)
La intrahepática depende de la división del hígado en segmentos
funcionales que son 8:
✓ Segmentos 2, 3 y 4 van a formar el conducto hepático
izquierdo en su porción intrahepática
✓ El segmento 5, 6, 7 y 8 el conducto hepático derecho
✓ El segmento 1 es posterior.
 Colelitiasis
Definición: presencia de cálculos en la vía biliar
Es la patología más frecuente y entre un 10-15% de los
cadáveres que se someten a autopsia por una causa que no
sea de abdomen agudo se les encuentra como hallazgo
incidental que hay presencia de cálculos en la vía biliar, son
múltiples los factores que interfieren en la formación de
estos cálculos, se han logrado demostrar que la dieta alta
en colesterol es un factor de riesgo, la edad es más
frecuente en px arriba de 40 años, el sexo más frecuente en
px femenino, obesidad y la etnicidad ya que es frecuente en
nativo americanos y latinoamericanos.
Hay ciertas condiciones y enfermedades que pueden
predisponer en el desarrollo de litos en la vesícula uno de
estos es el embarazo por las alteraciones hormonales, las
dislipidemias familiares, enfermedad de Crohn y algunos
desordenes hematológicos que producen una hemolisis
acelerada como la querositosis hereditaria, anemia
drepanocítica, talasemias.
Algunos px también se someten a procedimientos
quirúrgicos del estómago, duodeno, íleon y son alterados
anatómicamente y estas predisponen a la formación de
cálculos, también px que se someten a perdidas vigorosas
con pérdidas abruptas de peso, algunos medicamentos
como los análogos de la somatostatina, ACOS,
antecedentes genéticos.
Al inicio de la enfermedad va a ser silente por eso no se
suele determinar en que momento preciso es que el px
comienza la enfermedad pero clínicamente la colelitiasis
tiene un especulo totalmente asintomática hasta cólico
biliar, cuando decimos que un px presenta cólico biliar
realmente es un nombre inapropiado ya que el dolor que
produce la obstrucción aguda de la vesícula por un lito no
es un dolor cólico realmente porque no hay periodos
donde el dolor se exacerbe y luego se atenué, el dolor
comienza de manera aguda suele verse precipitado y
exacerbado por la ingesta de alimentos grasos, con mas
frecuencia ocurre por la noche y se ve acompañado de
nauseas y vómitos, el dolor se describe que suele comenzar
en el epigastrio o hipocondrio derecho teniendo una
irradiación hacia la región interescapular o subescapular
derecho.
Primero comienza el dolor, luego nauseas y si persiste pues
vómitos.
¿Cómo se forman las piedras?
Tenemos que tener en cuenta que entre 70 y 80% de los
litos son de colesterol, 15% pigmento marrón y un 5% de
pigmento oscuro.
Básicamente cualquiera de las vías lo que hace es formar
una precipitación de colesterol y este se va a conjugar con
calcio, pero será predominantemente de colesterol, esto se
puede dar por un aumente en colesterol circulante en
sangre ya sea por exceso en el consumo de la dieta,
alteraciones en su metabolismo, aumento de su función.
Cuando esto se empieza a cristalizar dentro de esta
suspensión vidriosa que esta en la vesícula se puede ir
conglomerando y eso es lo que nos va a dar variante en el
aspecto de los litos ya que pueden ser de diversos tamaños,
colores generalmente en tonos de verde y también pueden
tener diversas formas, unos son como granitos y otros mas
grandes como algunos que son gigantes de 2 o 3cm de
diámetro que es la totalidad de la luz de la vesícula.
Diagnostico:
1. USG confirma presencias de los litos y dar
información de que tan agudo o intenso esta el
proceso inflamatorio de la vesícula, es importante
que en la descripción del USG nos especifiquen el
grosor de la pared, presencia o ausencia de líquido
pericolecistico, volumen de la vesícula biliar y si se
logra observar si existe algún lito fuera de la vesícula
alojado en la vía biliar como tal.
Los cuadros clínicos que suelen exceder las 5 horas
difícilmente van a ceder de forma espontanea y cuando
pasan de 24 horas pasa de ser un simple cólico biliar a una
colecistitis aguda.
Colecistitis Aguda Litiásica
Definición: inflamación aguda de la vesícula biliar como tal,
en el 98% de los casos se va a deber a litos, 1% va a tener
causa alitiásica no neoplásica y otro 1% algún tumor sobre
todo a nivel del infundíbulo o el conducto cístico.
Manifestaciones clínicas: el px suele tener mas de 24 horas
de dolor, todo sea por obstrucción del conducto cístico, a
diferencia del sitio cólico biliar que remite espontáneamente
el dolor va ir exacerbándose más, más y más hasta que
obligue al px a presentarse a emergencia.
Criterios Diagnósticos: se subdividen en 3 grupos:
1. Clínico: tenemos el famoso signo de Murphy el cual
tiene una definición muy precisa, es el cese de la
inspiración cuando se esta palpando profundamente el
punto de Murphy el cual encontramos trazando una
línea imaginaria al centro de la clavícula del lado
derecho hacia los pies del px, en el punto que esa línea
intercepta el borde costal ese es el punto de Murphy
por clínica.
2. Radiológico: hay varios parámetros a evaluar como ser
el engrosamiento de la pared vesicular que en
condiciones normales no debería de exceder 3 mm de
grosor de forma tal que 4 a 5 mm ya es un hallazgo
patológico, si hay presencia de liquido pericolecistico,
presencia de cálculos.
3. Laboratoriales: leucocitosis >12,000 glóbulos blancos
de conteo total o <12,000 con un predominio marcado
de neutrófilos y la elevación de bilirrubinas totales
aproximadamente de 3mg/dl, se pueden pedir
reactivos de fase aguda como la velocidad
eritrocedimentacion, proteína C reactiva (estos son
sumamente sensibles, pero poco específicos).
Cuando el px cumple el criterio de imagen mas 1 de los otros 2
criterios ya sea clínico o laboratorial entonces podemos decir
que el Dx es colecistitis aguda.
Tx: quirúrgico
Coledocolitiasis
Definición: desplazamiento de un lito que se formo en la
vesícula y se desplazo hacia la vía biliar.
El colédoco tiene un valor normal de 3-6 mm de diámetro.
Clasificación:
➢ Primaria: en los casos que el lito se forma en la vía
biliar
➢ Secundaria: en los casos que se formó en la vesícula
➢ Residual: es cuando el px presenta las manifestaciones
clínicas y se confirma el hallazgo de un lito en la vía
biliar después de ser sometido a una colecistectomía,
pero solo si esto ocurre durante el primer año después
de la cirugía.
Manifestaciones clínicas: puede haber dolor similar al cólico
biliar, aumento de las bilirrubinas y desarrolla un síndrome
ictérico que suele manifestarse primero en la mucosa
sublingual y en las escleras, también coluria y acolia.
Complicaciones:
➢ Síndrome de Mirizzi: es la compresión externa de un
proceso biliar por un proceso inflamatorio de la
vesícula, esto se puede deber al tamaño del calculo
principalmente por la anatomía del conducto
cístico. Tx: quirúrgico
➢ Sepsis: se debe a que la vía biliar no es estéril, esta
en contacto con el duodeno entonces existe una
carga bacteriana dentro de la vía biliar, cuando hay
un proceso de inflamación aguda los mecanismos
locales de defensa se ven alterados y ocurre
traslocación bacteriana, al inicio una reacción o
colonización localizada, pero si se es negligente por
suficiente tiempo esto se puede convertir en un
proceso sistémico.
➢ Coledocolitiasis: esto implica el desplazamiento del
lito fuera de la vesícula biliar hacia la vía biliar.
Diagnostico:
Sigue siendo la principal herramienta diagnostica el USG,
también se puede hacer una colangioresonancia.
Tx: es quirúrgico
Complicaciones: suele ser una colangitis aguda ascendente
la cual es la infx del tracto biliar extrahepático e
intrahepático.
Para hacer el Dx de colangitis aguda ascendente podemos
tomar los parámetros que se evidencian en laboratorio,
clínicos y de imagen el cual debe estar presente para decir
que es una colangitis aguda ascendente secundario a una
coledocolitiasis.
Los hallazgos clínicos serán la ictericia y el aumento de las
bilirrubinas, así como también las enzimas hepáticas.
Los datos sistémicos serán los mismos: leucocitosis,
aumento de velocidad eritrocedimentacion y proteína C
reactiva
Imagenológicos: presencia de lito en la vía biliar, dilatación
de la vía biliar e incluso gas por descomposición anaerobia
de los nutrientes que están en la bilis con efecto de las
bacterias.
Clínicamente el px va a presentar dolor, fiebre arriba de los
38 °C con ictericia que a esto se le denomina la triada de
Charcot, no es tan frecuente alrededor del 30%, la pentada
de Reynolds que es cuando le sumamos el deterioro
neurológico e hipotensión.
Tx: descompresión de la vía biliar ya no es extracción.
Procedimientos Quirúrgicos:

✓ Colecistectomía abierta: recepción quirúrgica de la

vesícula con todo su contenido.
✓ Colecistectomía Laparoscópica: es el procedimiento de
elección tanto para casos electivos como para
emergencias. En algunas ocasiones puede ser convertida
en un procedimiento abierto debido a algún problema
que no se puede resolver por laparoscopia o porque el
cirujano no tenga la experiencia en casos difíciles o para
controlar alguna complicación.
✓ Colecistectomía + Colangiografía transoperatoria: si se
sospecha coledocolitiasis, la colangiografía me permite
inyectar un medio de contraste y tomar una imagen con
el fluoroscopio donde se puede dibujar el árbol biliar.
✓ Procedimiento de “Rendezvous”: una opción por si se ha
confirmado un lito
✓ CPRE pre/post cirugía: colangiopancreatografia
retrograda endoscópica consiste en introducir una
cánula especial de trabajo desde la cavidad oral hacia el
estómago, duodeno y ferúlizar la ampolla de váter y una
vez que coloca esa férula en la ampolla de váter yo
puedo extraer los litos que hay.
✓ Colecistostomía: es muy infrecuente pero aún se hace
en px con colecistitis severa, inestable, dependiente de
aminas, adulto mayor y se cumplen criterios para UCI
podemos únicamente introducir una sonda Foley a
través del fondo de la vesícula, extraer la bilis el pus, los
litos y cerrar no quitar la vesícula para que el proceso
inflamatorio resuelva y así posteriormente realizar la
colecistectomía.
 Patología
Patología Quirúrgica
Quirúrgica de
de Hígado
Hígado
La cirrosis no es quirúrgica, las complicaciones de ella si pueden ser quirúrgicas.

Cuando un px tiene cirrosis el hígado se contrae y pierde elasticidad lo cual hace que incremente la presión del sistema
venoso porta. Lo que ocurre es que existen 3 cortocircuitos o shunt entre la circulación portal y sistémica que son:

1. plexos hemorroidales
2. circulación de la pared abdominal
3. vasos retroperitoneales

esto es lo que explicaría por que al inicio los px con cirrosis tienen arañas vasculares y cabeza de medusa; ocurre porque
al no poder tener la circulación hepática normal porque el hígado esta cirrótico, porque hay una resistencia al flujo
vascular del sistema porta, pues la sangre se redirige a través de los cortocircuitos, el 4to cortocircuito son las varices
esofágicas.

Lo que sí podría ser quirúrgico de las complicaciones son:

• las hemorroides
• las varices esofágicas (ameritan un manejo intervencionista ya que es por medio de endoscopia); como cirujano
lo único que se les puede ofrecer es un taponamiento que nos permita que el px pueda llegar a un centro y
pueda hacer hemostasia para que llegue al centro donde le pueden hacer un manejo endoscópico,
cauterización, ligadura de varices.

Ojo con absceso hepático, El síntoma principal es fiebre, el Dx con USG se inicia, pero la mayoría van a necesitar una TC,
el Tx es dependiendo de la etiología el piógeno es un tx médico, el amebiano puede ser quirúrgico, pero también se
pueden hacer drenajes mínimamente invasivos a través del servicio de radiografía intervencionista, el drenaje va de la
mano con el tx medico que necesiten en este caso es Metronidazol el fármaco de elección.

El hígado es el principal sitio de metástasis del tracto intestinal.

 Lo importante de la pancreatitis indistintamente la
etiología es manejar el dolor y los líquidos, cerca del 80%
tienen una pancreatitis leve.
Los cirujanos solo tratan la pancreatitis de vía biliar, pero
si pueden tratar las complicaciones de la pancreatitis
aguda un Ej. una pancreatitis como síndrome de
hipertensión intraabdominal o una pancreatitis que está
infectada, entonces hay que hacer una laparotomía para
drenar el absceso que se forma en el páncreas.
En general en Honduras es más frecuente la pancreatitis
de etiología biliar que alcohólica pero las 2 conforman
más del 95% y hay un % pequeño que siempre se ve por
dislipidemia y por medicamentos puede haber
pancreatitis, pero no se suelen ver.
Los cirujanos siempre andan pidiendo ultrasonido para
ver que realmente estén tratando una pancreatitis que
corresponde tratar (que sea biliar) ya que la pancreatitis
de etiología alcohólica o metabólica (dislipidemias) no
hay un manejo que ofrecerles así que consecuentemente
no tiene sentido estar tratando al px.
Cuando se habla de manejar el dolor en pancreatitis se
usan opioides pero en realidad es importante obviar o
evitar el uso de tramadol ya que este se asocia a un
espasmo en el esfínter de oddi, es muy efectivo para
manejar el dolor pero puede exacerbar el cuadro de
pancreatitis como una reacción idiosincrática; en estos
casos podemos usar meperidina que no es mas potente
pero no tiene ese efecto adverso y en casos muy severos
se puede usar fentanilo, el problema de este es que es
sumamente mas adictivo que los opioides entonces
normalmente nos vamos por meperidina; los aines
pueden funcionar pero solos por sí mismos no harán
mucho efecto, tienen que combinarse.
El parámetro que tenemos para saber si una volemia es
adecuada es cuantificar la diuresis del px.
Es mas beneficioso este tipo de tx si lo instauramos en las
primeras 48 h pasadas las 48 h hay que ser bastante
juiciosos en determinar la cantidad de líquidos que hay
que poner porque puedo llevar al px al otro extremo
porque la mayoría de casos a las 48 h comienzan a
resolver y si hago una infusión masiva de líquidos puedo
llevar al px a un edema agudo de pulmón con sobrecarga
aérea, se exacerbaría cualquier condición cardiaca.
Para diagnosticar pancreatitis hay que basarse en criterios
diagnósticos como en otras enfermedades que pueden ser
clínicos, de imagen o laboratoriales.
El clínico siempre tiene que estar presente y nos apoyamos
en uno de los otros 2, en el caso de la pancreatitis
indistintamente de la causa solemos apoyarnos más en el
Dx laboratorial, pero tiene que tomar en cuenta algunos
detalles, aquí tenemos 2 enzimas que podemos pedir para
diagnosticarla las cuales son:
✓ Amilasa: la pancreática que puede elevarse entre 6-
24h desde que comienza el dolor y alcanza un valor
sérico máximo a las 48 h y después de las 48 h
comienza a decrecer gradualmente y entre el 3ero y
7timo día la amilasa suele estar normal.
✓ Lipasa: es más sensible y más específica, comienza a
elevarse en su nivel sérico a las 4 h, tiene un valor
máximo a las 24 h, pero esta se mantiene alterada
entre 8 y 14 días.
El criterio laboratorial es que la amilasa o la lipasa o ambas
se eleven al triple del valor normal, el valor normal es un
rango y cada lab maneja uno distinto por eso el lab pone el
valor de referencia.
El error a veces ocurre cuando tenemos px con una
evolución que pasan los 3 o 4 días donde normalmente no
vamos a tener una amilasa normal, no va a cumplir el
criterio de elevarse al triple, si ya han pasado más de 48 h,
es recomendable mejor solo pedir lipasa.
¿Por qué la administración intensiva de líquidos en la
pancreatitis aguda?
Cuando tenemos una pancreatitis estamos hablando de un
proceso inflamatorio intraabdominal, el páncreas tiene
comunicación con la cavidad peritoneal por medio de la
transcavidad de epiplón y el órgano no es tan pequeño y la
reacción inflamatoria normalmente es homogénea en toda
la glándula y esto va a producir un tercer espacio, es decir
que por la reacción inflamatoria local se aumenta la
capilaridad y hay fuga capilar dentro de la cavidad
abdominal aumentando la cantidad de liquido que queda
en el abdomen; los estudios han encontrado que la solución
intravenosa en la pancreatitis es la solución de Hartman y lo
que se quiere es mantener una volemia adecuada ya que el
px podría desarrollar una hipovolemia relativa por fuga
capilar y exacerba el cuadro.
El Hartman particularmente es útil porque tiene lactato y Los antibióticos que se utilizan en pancreatitis básicamente
actúa como un bucle, los px con pancreatitis suelen son carbapenémicos, una vez que se inicie ese esquema
desarrollar una acidosis metabólica y el Hartman ayuda a debe mantenerse mínimo 10 días IV, indistintamente que
contrarrestar esto a la vez que evita que halla un desgaste mas adelante se confirme que no había ningún tipo de
de la reserva de bicarbonato del organismo. sobreinfección ya que las terapias incompletas es una de las
cosas que favorecen a la resistencia bacteriana.
Hay factores predictivos para el síndrome multiorgánico y
el factor predictivo por excelencia son los valores de
procalcitonina sérica, donde si están alterados es un mal
pronostico por que indica que tiene respuesta inflamatoria
sistémica marcada y no es bueno para el px, se puede
solicitar proteína C reactiva y valores por encima de
150mg/dl son sugestivos de que va haber una falla
multiorgánica; los factores que realmente predisponen a la
falla orgánica suelen ser:

➢ Edad avanzada >75 años

➢ Comorbilidades (sobre todo que produzcan
supresión entre ellas diabetes mellitus)
➢ Obesidad (ya que se encuentra en un estado
proinflamatorio permanente)
Pileflebitis: tromboflebitis séptica de la vena porta
Flemón: es un sinónimo de absceso
Sangrado digestivo bajo
Las manifestaciones clínicas no siempre son escandalosas,
no siempre van a vomitar sangre y tampoco es que harán
evacuaciones fecales con sangre abundante, si hay casos
pero no es tan frecuente, lo más frecuente son cambios
muy insidiosos que van a producir un síndrome anémico o
un cambio en la coloración de las heces que suele pasar
desapercibidos por el px y posteriormente comienzan a
notar otros síntomas como astenia, adinamia,
clínicamente puede llegar a tener palidez al inicio
mucocutánea y luego puede ser generalizada, px con
cardiopatía isquémica de base o angina estable podría
inestabilizarse por la anemia secundaria al sangrado
digestivo.
Todo sangrado digestivo va a ser sinónimo de endoscopia,
alta, baja o ambas y cuando no está claro si existe o no
sangrado digestivo hay pruebas de laboratorio que
podemos llegar hacer que van a determinar si realmente
existe el sangrado digestivo por ejemplo la prueba de
guayaco para detectar partículas de hemoglobina oxidada
en las heces así que se puede utilizar para el Dx.
El Tx va a ser definido por la causa, algunas pueden ser
tratadas por vía endoscópica y otras no, en algunas se
intenta, pero si se falla el tx que queda es opciones de
hemodinamia, embolización de ciertos vasos que se
pueden identificar cuando el vaso está sangrando y de
perdida la cirugía.
La clasificación de Hinchey se podría decir que es
tomográfica, pero es clínica, es transoperatoria ya que
hasta que se abre se sabe realmente ya que no siempre lo
que la tomografía reporta es lo que encontramos en el px.
Con el divertículo perforado se puede formar un absceso
pericolico localizado, contenido. Puede ocurrir que exista
un absceso pélvico, sobre todo porque el sigmoide
desciende a la cavidad pélvica ya no es algo pequeño para
cólico si no que es mucho más grande que ese sería grado
2, grado 3 es una peritonitis generalizada con liquido
purulento y la peor de todas que es la grado 4 hay
francamente materia fecal en la cavidad abdominal.
Entonces cuando un px con diverticulosis presenta bien
sea diverticulitis o sangrado digestivo bajo decimos que el
px tiene enfermedad diverticular, porque la diverticulitis
es uno de espectros de la enfermedad diverticular.
Enfermedad diverticular
Es más frecuente a partir de los 50 años, afecta de manera
general a las personas que tienen historia de estreñimiento
ya sea por baja ingesta de agua, baja ingesta de fibra,
trastorno de colon irritable o por una mezcla de estos 3
factores, es más frecuente en los occidentales sobre todo
en América por la dieta baja en fibra.
El sitio que más frecuente se encuentra es el colon
sigmoides, puede estar presente en cualquier parte del
colon y hay casos que afecta todo el colon.
Diferencia entre diverticulosis y diverticulitis:
Diverticulosis es presencia de divertículos sin inflamación y
diverticulitis es la inflamación e infección relacionada con
divertículos.
Con este divertículo pueden ocurrir 2 cosas:
El divertículo se erosiona (el producto de esfuerzo sostenido
para lograr defecar de los px hace que estos pequeños
divertículos se formen a nivel de los vasos perforantes que
irrigan el colon entonces la presión hace que se forme el
divertículo; podemos verlo como una mini hernia de la
mucosa a través de los sitios donde están los vasos
perforados, una vez que el divertículo se forma pueden
ocurrir las 2 cosas:
• Se erosionan los vasos circulantes y se produce un
sangrado digestivo bajo
• Se obstruye el divertículo por materia fecal y lo que
ocurre es similar a lo que ocurre en la apendicitis
aguda, hay obstrucción de la luz y la producción de
moco aumenta la presión, posteriormente el
cambio inflamatorio es en el divertículo y este se
perfora; con el divertículo ya perforado es cuando
podemos clasificar según Hinchey.
El tx de la enfermedad diverticular y la diverticulitis, ósea el
sangrado de la diverticulitis va a ser el mismo así que es
resecar el segmento enfermo, obviamente es más sencillo
hacerlo cuando el px presenta solo sangrado porque incluso
se puede hacer por laparoscopia, pero cuando el px tiene
una diverticulitis que ya hay contaminación abdominal en
algunas ocasiones es posible hacer la resección del
segmento enfermo y ahí no más hacerle anastomosis si la
contaminación es algo que está bien contenido no
generalizado pero si no es así al px se le hace un
procedimiento de Hartman que es básicamente la
recepción del segmento enfermo y dejar al px con una
colostomía y posteriormente 3 meses después el px puede
ser reconectado para restituir el tránsito intestinal.
Cuando se trata de diverticulitis hay que incluir en el tx los
antibióticos, no así cuando hablamos nada más de
sangrado secundario a una enfermedad diverticular
porque en ese caso no hay una función.
Apendicitis Aguda
No siempre los cuadros clínicos son tan claros, existe una
serie de patologías que pueden alterar la presentación
clínica, la diabetes es una de ellas, pero en realidad
cualquier patología que produzca una neuropatía o el uso
de cualquier fármaco que altere la conducción normal
puede alterar el cuadro, algunos px o enfermedades
crónicas que tienden a utilizar opioides o antiinflamatorios
no esteroideos automedicado y eso puede enmascarar un
cuadro de apendicitis aguda.
Si bien es cierto que el dolor característico es en la región
periumbilical y posteriormente migra este dolor hacia la
fosa iliaca derecha, la presentación clínica del dolor varia
mucho en base a la posición.
La retrocecal que es la mas frecuente produce el cuadro
clínico característico, las que se ven acompañadas de
diarrea son las que están al lado del íleon terminal que es
la postileal y la preileal porque eso interfiere con la función
normal de la válvula ileocecal, permite un paso no
controlado de líquidos hacia el colon; la subcecal que es la
segunda mas frecuente es la que produce el dolor que el
px refiere que inicia de manera característica en la región
periumbilical y posterior migra a la fosa iliaca derecha y el
px refiere que siente un malestar que puede irradiarse
hacia el miembro inferior derecho y la pélvica es la que
suele producir confusiones en el caso de las px femeninas
porque produce un dolor que se asocia a patologías
ginecológicas y básicamente el dx se termina haciendo por
descarte.
Clínicamente un 80% de las veces se puede hacer el dx
únicamente por clínica, el primer signo clínico de irritación
peritoneal va a ser taquicardia, si el px tiene menos de 60
años vamos a tener la FC normal hasta 100 ya a partir de la
3era edad si un señor tiene FC de 90 se considera
taquicárdico. En el caso de los px que son adultos mayores
debemos tener una FC normal a pesar de que tenga
apendicitis porque hacen un subconcomitante de otros
medicamentos que interfieren con el sistema de
conducción cardiaca quienes básicamente los que tienen
arritmia o hipertensos usan β-bloqueantes o px que por
arritmias han sido manejados con un marcapasos.
Adicional a la taquicardia que es el primer signo pues el
orden en que frecuentemente se presentan es:
Hiporexia, náuseas y por último vómitos, es un dolor que
no sede, desde que comienza en ningún momento
desaparece.
Cáncer de colon
La sintomatología es insidiosa y realmente se puede hacer
un Dx por descarte y muchas veces a diferencia del intestino
delgado el colon tiene un diámetro mayor,
consecuentemente que se produzca obstrucción intestinal a
nivel del colon , es un proceso que lleva mucho mas tiempo
de manera general, salvo que se hable de un tipo histológico
que sea sumamente agresivo pero el adenocarcinoma que
es el mas frecuente de todos los tipos histológicos del
cáncer de colon suele tomar bastante tiempo y el detalle es
que cuando identificamos un px con obstrucción intestinal o
cáncer de colon probablemente ya existan metástasis
mínimamente a ganglios retroperitoneales si no es que al
Hígado que es el sitio más frecuente.
De los primeros síntomas que podrían detectar un cáncer
de colon es el sangrado digestivo, perdida involuntaria de
peso, astenia, adinamia y el cambio en el habito
defecatorio. Una de las opciones es que un px que tenga el
habito bien marcado, cambie este habito yendo en una
menor frecuencia, manteniendo la misma dieta que siempre
ha tenido, lo otro es la forma de las heces ósea que sean
mas acintadas y una tercera cosa que puede llamar la
atención son px que pueden presentar hernias porque el
aumento de la presión intraabdominal que el px hace para
lograr defecar, para vencer esa obstrucción parcial en la luz
del colon, puede exacerbar una hernia insipiente, puede que
sea umbilical o abdominal entonces siempre hay que estar
pendiente de esas cosas.
El tx depende en que etapa se encuentre el px, cuando se
logre diagnosticar antes de darle la intervención electiva hay
que estudiar bien al px con TC, pruebas tumorales, saber si
hay metástasis o no para estar claros que se le va a ofrecer
al px.
La quimioterapia es lo que siempre compromete el
procedimiento en el sentido de que la cirugía puede ser
exitosa, pero si no se acompaña de quimioterapia en los
casos que sea pertinente se puede echar a perder todo el
trabajo que se hizo.
Se ha visto px que el dolor se va exacerbando, y
exacerbando y el px refiere una leve mejoría y lo que suele
observarse con estos px es que eso coincide con la
perforación del apéndice ya que se libera la presión y
disminuye el dolor, pero no desaparece.
El otro detalle con el Dx es el uso de las imágenes.
¿Qué estudios de imagen solicitaríamos a una px
embarazada si tenemos dudas en la clínica? Ecografía, ¿y si
el radiólogo reporta que no se puede evaluar FID por
abundante interposición de gas que hacemos? Pedimos
resonancia magnética, nunca pedirle TC indistintamente de
la edad gestacional que tenga.
Si es una px en la que se ha descartado el embarazo o un
px masculino después del USG si se puede pedir TC, pero
con un requisito y es que se realice con doble medio de
contraste ósea contraste IV y VO para poder identificar si
en realidad existe un proceso apendicular agudo o no,
porque hay otras caudas de abdomen agudo que bien
podrían ser quirúrgicas o no que se van a poder dx de
manera adecuada por TC, pero si lo hacemos con esos
requisitos.
Al momento de hacer el examen físico de abdomen hay
que hacerlo como cirujano con delicadeza, evitar que las
manos estén frías, tocar de manera superficial primero sin
introducir los dedos de una forma abrupta porque así si el
px sangra no van a sentir molestia y la auscultación sigue
siendo parte importante para poder identificar si existe un
proceso inflamatorio dentro del abdomen.
Los Dx diferenciales pues son varios, diverticulitis de
Meckel, patologías ginecológicas, diverticulitis del ciego,
colon perforado, fiebre tifoidea (raramente).
De cualquier forma, salvo que sea una px embarazada es
preferiblemente abrir y asegurarnos en vez de esperar y a
ver qué pasa.
El Tx es quirúrgico, puede ser mediadamente en cirugía
convencional o laparoscópica.
Colon por enema
Plastrón: el epiplón al detectar un problema tiene la
capacidad por efecto hormonal, básicamente por
sustancias proinflamatorias de movilizarse hacia el sitio
donde comienza el problema inflamatorio esto puede ser
diverticulitis, apendicitis, embarazo ectópico roto,
salpingitis, entonces el epiplón comienza a englobar el
apéndice obviamente dependiendo la posición en que se
encuentra es muy factible que lo haga o que no y si bien es
cierto dentro del epiplón que va a rodear la apéndice va a
surgir un absceso, el mismo epiplón que tiene muchos
vasos sanguíneos va a permitir la migración de células
blancas para mantener un control del proceso inflamatorio
que se auto delimiten.
El plastrón apendicular que es una complicación de la
apendicitis aguda si es de manejo medico al inicio se le
permite al px estar solamente con antibióticos,
medicamento para el dolor y vigilancia para asegurarnos
que el px no se está complicando y después de un periodo
razonable no mas de 48 h, debe haber una mejoría con la
administración de antibióticos, no debe haber dolor ya que
se esta administrando analgesia, pero el absceso
apendicular que cuando el epiplón no logra cumplir esa
función o diversos factores entonces ese si es quirúrgico ya
que ese va a ir creciendo, los antibióticos no tienen buena
penetrancia dentro de los abscesos entonces estos no van
a responden.
El Dx de un plastrón idealmente no debe de ser por USG si
no una TC y si es px embarazada pues RM.
Estos px después de que resuelven el proceso inflamatorio
agudo se les solicita un estudio contrastado colon por
enema para lograr identificar si hay algún remanente del
apéndice porque si hubiera un remanente habría que
realizar una apendicetomía diferida o intervalo porque si
no se opera el px este podría volver a presentar un cuadro
de apendicitis aguda.
Si se ve remanente después de un plastrón el px ocupa una
apendicetomía programada.
El tiempo que se deja que pase para una apendicetomía
programada es de 6- 8 semanas.
En px embarazadas se accede al apéndice: si es cirugía
abierta debido a que el útero va a ir aumentando de
tamaño dependiendo del trimestre en el que nos
encontremos el apéndice puede estar en una posición
habitual o subir tanto que esta en el hipocondrio derecho,
así que se hace una incisión paramedial porque eso
permite ampliar la incisión según lo que se encuentre en la
px.
Normalmente hacemos Mcburney en una apendicetomía
abierta no complicada, si es complicada lo mejor es hacerla
en línea media, si el px es mas delgado se puede hacer el
tipo Lanz.
 Patología
Patología Quirúrgica de
PatologíaQuirúrgica de Recto
Recto yy Ano
Ano
Hemorroides

Clínica de hemorroides:

• Inflamación
• Sangrado
• Prurito por la humedad.

Hemorroides externas no se pueden colapsar, las

hemorroides internas sí.

También puede colapsar el recto.

El tratamiento de las hemorroides: es quirúrgico

transanal Prolapso rectal: se produce por aumento de la presión
abdominal.
Diagnóstico: se hace con un anoscopio, se
evalúan los plexos hemorroidales Causas: mala calidad de los tejidos, EPOC, hiperplasia prostática.

En un sentido 12, 6, 9. (De las manecillas del

reloj). Abscesos:

Exm Ley de Goodsall en los abscesos perianal, la ley dice que

generalmente:
Exm Concepto de fístula: comunicación anómala
entre 2 sitios anatómicos epitelizados, en el cual Los abscesos anteriores: siguen tramos cortos y rectos.
hay una víscera hueca.
Los abscesos posteriores: siguen tramos más largos y curvilíneos.
En la región perianal la víscera hueca es: el recto
y la piel.

Enfermedad pilonidal: el pelo no se exterioriza y Clasificación de los abscesos según su ubicación:

se llena de líquido cebaseo y forma quistes o
abscesos. (Encarnado se diría en lenguaje
popular)
Láser para rasurar, la cirugía no es compleja, pero
es vergonzoso.
Definir bien los conceptos: de quiste, abscesos y
seno en esta patología.
Tratamiento: antibiótico dirigido G- y anaerobios;
y se pueden usar quinolonas, aminoglucósidos,
cefalosporina de tercera generación más
metronidazol.
✓ Interesfinterico: se encuentra entre el esfínter anal externo
y el esfínter anal interno.
✓ Pelvirrectal: es el que se localiza más profundo, solo alguien
que calce guante 8.5 lo podría palpar, pero siempre se tiene
que tener en cuenta cuando no se palpe ningún otro, de su
existencia. Y comprobar por TAC. Si coincide la clínica.
✓ Submucoso: se encuentra cerca del margen anal, y se trata
de manera transanal.
✓ Subcutáneo: se localiza en el esfínter, y para comprobarlo
se le pide al paciente que haga contracción para poderlo
percibir y comprobar su localización.
✓ Isquiorectal: está por fuera de los esfínteres, es más lateral.
 Líneas del abdomen
Línea alba, línea media o blanca es la que está por
el centro.
La línea semilunar no debe confundirse con la
arqueada o arcuata, la semilunar es la que va a los
lados la cual limita donde termina los músculos
rectos del abdomen, estos están cubiertos por
aponeurosis anterior y posterior hasta que llega a
la línea arqueada que está 2-3cm por debajo de la
cicatriz umbilical en donde todos planos
aponeuróticos de los músculos anchos que son
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del
abdomen hacen que sus fibras aponeuróticas se
conviertan completamente anterior así que desde
ese punto hasta el pubis ya no hay una
aponeurosis posterior.
Exm Peritonitis: inflamación del peritoneo por
causas inflamatorias no infecciosas, puede haber
una peritonitis química por ejemplo, si un px tiene
una ulcera gástrica y se perfora, el ácido gástrico
es un químico que irrita al peritoneo así que sería
una peritonitis química, también hay peritonitis de
etiología infecciosa como apendicitis, colecistitis,
diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria, en
el caso de problemas bacterianos comunes
tuberculosis y por hongos es infrecuente pero los
inmunosupresor la pueden hacer.
Orquiopexia: la criptorquidia que es la falsa de descenso
de las gónadas masculinas se debe tratar siempre ya sea
con un descenso testicular y orquiopexia o si es posible
descenderlo con una orquiectomía (hacer una incisión
quirúrgica del testículo) porque al no estar en el
ambiente habitual del saco escrotal probablemente va a
sufrir una degeneración maligna, resultando en neoplasia
de testículo que son bastante agresivas. La orquiopexia
no es mas que fijar el testículo o la gónada al saco
escrotal, se tiene que descender primero y posterior se
hace la fijación al saco escrotal.
A veces no es factible hacer un descenso completo con la
cirugía y se van haciendo descensos parciales, si esta
muy arriba suele estar en posición retroperitoneal en el
abdomen, se hace un descenso por lo menos al canal
inguinal en el orificio inguinal interno, en un segundo
tiempo se puede hacer un descenso hasta afuera del
canal inguinal a través del orificio inguinal externo y
finalmente se puede hacer un descenso hasta el saco
escrotal, dejando obviamente intervalos de tiempo
considerables entre cada procedimiento.
La criptorquidia puede ser unilateral o bilateral y si el
testículo se deja arriba probablemente no van haber
cambios sexuales secundarios en el momento de la
pubertad porque suelen ser testículos atróficos que
pierden su función y como consecuencia de la atrofia es
cuando comienza la degeneración histológica al testículo
completo.

La peritonitis bacteriana espontanea suele ser un

problema o complicación de otras enfermedades
de base o procedimientos invasivos como es el
peritoneal de manejo médico, técnicamente
tendrá irritación peritoneal porque tiene
peritonitis pero una vez que halla establecido que
la etiología es de esa causa el tx no debe ser
quirúrgico ya que cuando el cirujano opera la
peritonitis lo que hace es operar el foco que la
desencadena pero al peritoneo como tal no se le
hace nada mas que un lavado de cavidad.

La clínica es un cuadro de abdomen agudo, pero

no es quirúrgico.

La peritonitis espontanea el dx es realizando

tinción de gran y cultivo de liquido peritoneal, no
se puede dx por USG, TC, RM ni Rx.
 Definición de Hernia: Protrusión anormal de una estructura
Es una de las patologías más frecuentes y sobre todo del anatómica a través de un orificio (natural o adquirido)
sexo masculino y las complicaciones pueden ser bastantes secundario al debilitamiento de los tejidos músculos
serias. aponeuróticos.

Anatomía del canal inguinal Orificio adquirido puede ser uno que se forma como
consecuencia de una herida hiperemia, puede ser electivo o
La región inguinal es una zona compleja desde el punto de cirugía de emergencia o traumática.
vista anatómico.
Las hernias se producen porque hay un debilitamiento de
El canal inguinal tiene una forma cónica no tiene una los tejidos y esto se asocia principalmente a una mala
forma cilíndrica si tomamos eso en cuenta diríamos que el calidad de colágeno una alteración en la proporción de la
vértice del cono es el orificio inguinal interno o anillo fibra de colágeno tipo 1 y tipo 3 y también hay otros
inguinal profundo y su base sería el orificio inguinal factores que favorecen la aparición de hernias en el px que
externo o anillo inguinal superficial, la longitud del canal esta previamente predispuesto a la aparición de hernias,
inguinal en promedio en los adultos va de 4-6 cm eso varía dentro de los factores mas predisponentes son:
dependiendo del sexo ya que es más largo en px
masculinos, depende también de la raza. • Tabaquismo que se asocia directamente con la
aparición de hernias
✓ Techo: formado por la aponeurosis del musculo
• Sobrepeso
externo
• Patología de base que produzca aumento de la
✓ Pared medial: formado por el musculo oblicuo
presión intraabdominal como ser estreñimiento,
interno
hiperplasia prostática benigna, EPOC.
✓ Pared lateral
✓ Pared posterior: en realidad es el piso y esta
Tipos de Hernia en la región inguinocrural
conformado por la unión de fibras de la
aponeurosis del musculo oblicuo interno y la Tipos Anatómicos:
cintilla iliopubica de Thomson que va desde la
✓ Inguinal indirecta: la que se produce a través del
espina iliaca anterosuperior hasta la sínfisis del
anillo inguinal profundo y lateral a los vasos
pubis.
epigástricos.
✓ Contenido: varía según el sexo en caso de las
✓ Inguinal directa: a través del piso del canal inguinal y
femeninas el ligamento redondo uterino, en los
medial a los vasos epigástricos.
masculinos es el cordón espermático con todos sus
✓ Hernia en pantalón: si presenta la condición de una
componentes (conducto deferente, arteria
directa + la indirecta
gonadal, plexo venoso pampiniforme, musculo
✓ Hernia femoral: no ocurren a través del canal si no
cremáster).
que por debajo a través del anillo femoral.
Por debajo del canal inguinal tenemos el espacio femoral
Tipos clínicos:
por donde va la arteria, vena y nervio femoral y es donde
se dan las hernias femorales. ✓ No complicada: en casos que se puede reducir de
manera total por decúbito supino o maniobras de
Las patologías herniarias se pueden clasificar desde
Taxis.
diferentes puntos de vista:
✓ Complicada: la que presenta encarcelamiento o
• Anatómico: estrangulación
✓ Inguinales si pasan el canal inguinal
Existe un triangulo que no se logra ver en la parte anterior
✓ Femorales si protruyen el orificio femoral
solo en la posterior y se llama triángulo de Hesselbach, el
• Clínicamente
vértice del triangulo es la cicatriz umbilical, la base es el
• Al momento de la cirugía
ligamento inguinal, la línea media es la línea alba y la lateral
son los vasos epigástricos
Encarcelamiento: inhabilidad de poder reducir una hernia El Dx generalmente no necesita apoyo en estudios de imagen.
inguinal. Este puede ser algo agudo o crónico (en este caso
Clínica:
se van formando adherencias del contenido herniario al
saco que en algún momento van a llegar a impedir la ✓ Variable: algunos px tienen hernias pequeñas otros
reducción del contenido herniario porque este ya esta grandes y asintomáticas, alguna hernia incidental por
adherido al saco como tal). una cirugía como una laparoscopia o de manera
incidental.
Estrangulación: evolución tardía del encarcelamiento en el
✓ Síntoma cardinal suele ser un bulto o masa en la zona
cual el contenido del saco herniario presenta una
inguinocrural
interrupción del aporte arterial o del drenaje venoso
✓ Dolor es el segundo de los síntomas
produciéndose esto en edematización, isquemia, necrosis y
✓ Estreñimiento/ obstrucción (+ frecuentes en hernias
eventualmente perforación en el caso de que sea una
gigantes y se produce por causa mecánica)
víscera hueca.
✓ Cambios de coloración de la piel que son similares en
El contenido de los sacos herniarios es variable, puede px con insuficiencia venosa y puede llegar a ulcerarse
contener asas del intestino delgado, ciego, colon sigmoides, por isquemia si no se corrige
epiplón, ovarios, apéndice cecal, divertículo de Meckel. Lo ✓ Asintomáticas no son tan infrecuentes
mas frecuente es el intestino delgado.

La determinación si la hernia esta complicada o no Maniobras de Taxis: cuando un asa intestinal esta encarcelada
complicada es estrictamente clínica. en un saco herniario la maniobra de taxis se realiza en sala de
operaciones cuando ya se ha expuesto el saco herniario
cuando se ha incidido la piel y se puede ver el contenido, si se
Diagnostico: se hace en 2 posiciones siempre en
hace esto en el px a fuera del quirófano cuando esta
bipedestación o decúbito supino
despierto, no se puede determinar el estado del tejido
Clínico: atrapado, es decir esa asa intestinal puede estar isquémica y
esta isquemia puede ser reversible o no y si es irreversible y
➢ Inspección: para evidenciar si se trata de hernia o yo la reduje esa asa intestinal se va a perforar y se puede
no, el tamaño
convertir en peritonitis generalizada, la isquemia reversible
➢ Palpación: nos permite saber si es complicada o no y puede producir estrecheces u obstrucciones a largo plazo,
nos ayuda a delimitar si es grande, si el origen es de nunca se debe hacer forzada, generalmente el tiempo
la masa es del canal inguinal o del anillo femoral. necesario para que la isquemia sea irreversible es cuando el
Se describen distintas maniobras y hay que hacerlas cuadro clínico de encarcelamiento agudo tiene mas de 6 h
de manera correcta: evolución y siempre es importante preguntarle al px por
En el caso del hombre se introduce el dedo de la cuanto tiempo tiene de tenerla, si se reducía sola y cuanto
mano más habilitadora en el saco escrotal
tiempo tiene de no reducirse o no puede reducirla.
intentando identificar el orificio inguinal profundo
para saber si de ahí depende la masa que estamos
examinando y posteriormente introduciendo
ligeramente el dedo con el fin de determinar si
preciera es del orificio inguinal profundo o de piso,
no hace falta determinar siempre si es directa o
indirecta en primer lugar porque al momento de
hacer la reparación quirúrgica el tx va a ser
básicamente el mismo y porque se puede evidenciar
sin que cambie la conducta quirúrgica.
➢ Auscultación: nos permite saber que ocurre en ese
espacio, ver si es víscera hueca o no
➢ Maniobra de Taxis: es lo que el cirujano realiza para
intentar reducir el contenido herniario y siempre
debe intentarse sin lastimar al px y se hace con el fin
de determinar si esta complicada o no
En algunos casos puede hacer falta imágenes diagnósticas y
pues el principal es USG el cual se utiliza para Dx hernias muy
pequeñas en px que no se encuentra masas palpables, pero
se queja de inguinodinia.
La inguinodinia puede ser una hernia muy pequeñita o por
patologías urológicas, varicoceles o hidrocele pequeño que
está molestando.
El USG tiene la gran ventaja que nos permite evaluar el canal
inguinal en reposo y cuando el px realiza maniobras de
Valsalva.
En algunos px (obesidad) el USG no será de apoyo se puede
pedir TC abdominal en donde se espera que se encuentre un
defecto si es que este está presente.
Tratamiento
Suelen ser menospreciadas por algunas personas.
Existen una diversidad de técnicas:
✓ Abiertas: pueden realizarse con malla o sin malla;
con malla la técnica de lichtenstein es la técnica de
elección, en la de sin malla la técnica de Shouldice es
la técnica de elección y cada una tiene sus propias
indicaciones, veneficios y contras.
✓ Laparoscópicas: menos de un 10% de los cirujanos
en todo el mundo esta entrenado para la reparación
laparoscópica de hernias. La laparoscopia ofrece las
ventajas de una recuperación mas pronta, la
habilidad de poder trabajar en hernias bilaterales y
también que puede ser diagnostica, las técnicas
laparoscópicas descritas son 3:
➢ TAPO técnica transabdominal preperitoneal
➢ TEP técnica totalmente extraperitoneal
➢ INTEC modificación de la técnica TEC donde
se hace una modificación para darle un
poquito mas extendido.
Hernias Umbilicales
La región anatómica cambia, el ombligo es una cicatriz
natural, normalmente existe una fascia umbilical que no es
más que un repliegue peritoneo a ese nivel, pero más de la
mitad de las personas tenemos en cuenta algún defecto en
el nivel de esta cicatriz y dependiendo de factores
epidemiológicos como tabaquismo, edad, sobrepeso,
también se asocia con alteraciones en la composición de
matriz extracelular en las fibras de colágeno I y III, aumento
de la actividad de las metaloproteinasas.
Complicaciones
➢ Encarcelamiento
✓ Agudo→ Estrangulación
✓ Crónico→ Ulceraciones en piel, obstrucción
intestinal y perdida de domicilio (alterado la
mecánica de la pared abdominal porque las
vísceras permanecen mas tiempo de la
cavidad abdominal que dentro de ella y
consecuencia de esta alteración mecánica
hay una alteración fisiológica dentro de lo
que es la cavidad abdominal, el tránsito
intestinal y la mecánica ventilatoria).
Estos son casos complejos que requieren la
preparación adecuada del px, se pueden
utilizar una diversidad de técnicas,
separación de componentes anterior y
posterior, también existen la separación
química de la pared abdominal con la toxina
botulínica, el neumoperitoneo progresivo o
una mezcla de todas estas.
Clasificación de Nyhus: se hace durante el acto quirúrgico y
la utilidad es que le permite al cirujano que aspectos
técnicos modificar al momento de la cirugía para reparar el
defecto herniado
➢ Tipo I: hernia inguinal indirecta que tiene un anillo
inguinal profundo normal, esta puede ser
encontrado en niños o en adultos.
➢ Tipo II: hernia inguinal indirecta, pero con un anillo
inguinal profundo ensanchado generalmente por
arriba de los 3 cm de diámetro, pero bajo ningún
motivo va a comprometer el piso del canal inguinal.
➢ Tipo III: esta se subdivide en:
A. Hernia directa donde no se toma en cuenta
el tamaño de ningún diámetro
B. Hernia indirecta donde el anillo inguinal
profundo se ha ensanchado tanto que se
une con el piso (hernias en pantalón)
C. Hernia Femoral
➢ Tipo IV: es la clasificación para las hernias
recurrentes y se les nombra:
A. Indirecta
B. Directa
C. Femoral
D. Mezcla de cualquiera.