Antecedentes históricos

La hernia inguinal, ha acompañado al hombre desde su creación. Es además un defecto que se

ve, que se nota palpándose con las manos, y que se reconoce hoy como se hizo en la más remota
antigüedad; se trata de una patología con una proyección externa, en la piel.
Ya los médicos sumerios en Mesopotamia, en los registros quirúrgicos más antiguos que se
conocen, hablaban de “herniotomía”, 4.000 años AC.
Vete finales del siglo 18 Inicios del siglo 19 Médicos como Hesselbach, Cooper, Camper,
Scarpa, Richter y Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal y sus
contribuciones se reflejan la nomenclatura actual.
Con el advenimiento De la cirugía de mínima invasión La reparación de la hernia inguinal
sufrio su transformación más reciente
Definición
La hernia se puede definir cómo la falla primaria de la pared abdominal qué permite la partición
o pasaje del contenido abdominal a la superficie a través de la misma. Eso una condición en la
cual porciones del intestino o elementos del interior del abdomen protruyen a través de un
defecto de los músculos abdominales.
Anatomía
La región inguinal Eres una red compleja de músculos, ligamentos y aponeurosis que se
entrelazan y múltiples planos. La mayor parte de hernias inguinales ocurren en varones, el
conducto inguinal tienes casi 4-6 centímetros de longitud y se ubica en la porción anteroinferior
del hueco pélvico, tienes forma de cono y su base corresponde al borde supero lateral de la
cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis.
El conducto inicia en la región intra abdominal en la porción profunda de la pared abdominal
mientras que el cordón espermático pasa a través del hiato en la fascia transversalis (En las
mujeres está estructura corresponde a ligamento redondo). Éste orificio se conoce como anillo
inguinal interno o profundo el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la
pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externó y este es el punto en el cual el cordón
espermático va a cruzar el defecto en una porción interna de la aponeurosis del músculo oblicuo
externo.
En situación normal el peritoneo parietal cubre la porción intra abdominal del cordón
espermático y el anillo interno. En sentido anterior el límite del conducto abarca la aponeurosis
del músculo oblicuo externo y el sentido externó el músculo del oblicuo interno. En sentido
posterior el piso del conducto inguinal está formado por la fusión del fascia transversalis y del
músculo transverso del abdomen. El límite superior es un arco formado por las fibras del
músculo oblicuo interno y el borde inferior lo constituye el ligamento inguinal. El cordón
espermático está formado por 3 arterias 3 venas y dos nervios.
El existen estructuras tradicionales que son importantes como el ligamento inguinal también
conocido como

 Ligamento de Poupart este ligamento se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior

al tubérculo púbico y es el limite de fácil identificación del conducto inguinal También
Eres una estructura resistente Qué se utiliza el las reparaciónes.
 Ligamento de Cooper también conocido como ligamento pectíneo:
 El haz iliopúbico es una banda aponeurótica qué inicia en la espina ilíaca anterosuperior
y se inserta en ligamento de Cooper desde arriba
 El ligamento inguinal es una de las estructuras superficiales de la capa
músculoaponeurótica de estas estructuras
 Los nervios de interes en la región inguinal son los nervios Ilioinguinal Iliohipogástrico
genitofemoral y cutáneo femoral externo.
 El nervio inguinal: Proporciona inervación a la piel de las porciones superior en interna
del muslo en varones también proporciona inervación al pene y porción superior del
escroto y en mujeres da inervación al pubis y a los labios mayores.

1. Perspectiva anterior: Un una vez que se atraviesa el tejido subcutáneo se encuentra las
fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo este último se origina de
las 8 costillas inferiores el trayecto de las fibras es hacia abajo desde afuera hacia
adentro siguiendo la trayectoria de las “manos en los bolsillos” por qué es paralela a la
posición de los dedos en dicha posición.

Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la
rama genital del nervio genitofemoral Las estructuras del cordón están envueltas en 3
capas La fascia interna se deriva del músculo oblicuo interno y contiene fibras del
músculo cremáster la capa externa se adhiere a la aponeurosis del músculo oblicuo
externo y la fascia superficial también conocida como fascia de Gallaudet o fascia
innominada

Una creencia común es que la integridad del músculo transverso del abdomen es el
determinante más importante para la formación de hernia conforme las fibras se contrae
el arco del músculo transverso del abdomen cierra el anillo inguinal interno actuando
como mecanismo de cierre.

La vascularización està dada por la arteria epigástrica superior (rama de la arteria

torácica interna) la cual se anastomosa con la arteria epigástrica inferior que se deriva
de la arteria iliaca externa. Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos
epigástricos inferiores a través del anillo inguinal profundo se conocen cómo hernias
inguinales indirectas mientras qué las hernias directa son protrusión que se
encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de
hesselbach ( El ligamento inguinal forma el borde inferior, el borde del músculo recto
anterior del abdomen constituye el borde interno y los vasos epigástricos inferiores
forma el borde superior externó)

El espacio femoral visto desde adelante puede observarse por debajo del ligamento
inguinal. El contenido de conducto femoral incluye tejidos pre peritoneal arcolar y
grasa, ganglios linfáticos y el ganglio de Cloquet en su extremo superior.

2. Perspectiva posterior: Ha dado origen a la identificación de áreas importantes qué

deben evitarse lo que se conoce como triángulo de la fatalidad el cuál está limitado en
dirección interna por el conducto deferente y por fuera por los vasos del cordón
espermático con lo que apunta a un vértice superior El contenido del espacio incluye los
vasos iliacos externos la vena ilíaca circunfleja profunda en nervio femoral y la rama
genital del nervio genitofemoral. El triángulo del dolor qué es el espacio delimitado
por el haz iliopubico y los vasos gonadales, las estructuras en este espacio incluye los
nervios cómo la rama femoral nervio cutáneo, femoral externo y la rama femoral. El
círculo de la muerte es una continuación vascular formada por la arteria ilíaca común,
Ilíaca interna, Arteria obturatriz, Arteria Obturatriz aberrante, Vasos epigastricos
inferiores y vasos iliacos externos.
EPIDEMIOLOGIA
La Mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurre en la región inguinal. Con una
incidencia total cercana a 75 %. En las reparaciones de hernia inguinal 90% se realiza en
varones 10% en mujeres. Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se realiza en
mujeres. El tipo más común de hernia inguinal Qué se presenta en mujeres es la hernia
inguinal indirecta.
ETIOLOGIA
Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad congénita o adquirida, los
factores de riesgo parecen ser multifactoriales siendo el denominador común la debilidad de
la musculatura de la pared abdominal. Durante el desarrollo embrionario los testículos de
descienden de la cavidad abdominal hacia el escroto en el tercer trimestre de gestación el
descenso del testículo es precedido por el gubernaculo y un divertículo del peritoneo los
cuáles protruye a través del conducto inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal.
Este último se cierra entre las semanas 36-40 y se elimina la abertura peritoneal al nivel del
anillo inguinal interno, la falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal
permeable (PPV) Y su presencia tal vez predisponga al paciente a desarrollar hernia
inguinal.

 La actividad física extenuante es un factor de riesgo predisponente para adquirir

hernias inguinales.
 El ejercicio físico repetido puede incrementar la presión intrabdominal.
 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica incrementa de manera significativa el
riesgo de hernias inguinales directa
 Varios estudios han observado un efecto protector de la obesidad en tanto que el
riesgo en varones con sobrepeso fue de 80% en comparación con los individuos no
obesos. Una posible explicación es el incremento en la dificultad para detectar
hernias inguinales en individuos obesos.
 La exploración microscópica de la piel de pacientes con hernia inguinal demostró
dsiminuciòn significativa en las proporciones de colágena tipos I a III. Las cola
genopatías como el síndrome de Ehlers-Danlos se asocia con mayor incidencia de
formación de hernias
CLASIFICACION
La clasificación de Gilbert requiere la valoración transoperatoria y divide a las hernias en
cinco tipos 3 indirectas y 2 directas. Las hernias tipo I tiene un anillo interno pequeño, las
tipo dos tienen un anillo interno moderado dilatado mientras que en las tipo 3 el anillo es
mayor de dos traveses de dedo. Las hernias directas tipo 4 incluyen la aceptación completa
del piso inguinal y las de tipo 5 constituyen hernias directa con abertura divertícular
pequeña qué no abarca más de un través dedo.
Ruknow y Robbins ampliaron la clasificación de Gilbert para incluir una hernia tipo 6 en
pantalòn que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto y eltipo 7
que corresponde a la hernia femoral.
Clasificación de Nyhus: Tipo 1 son normales en cuanto a tamaño configuración del anillo
internet y ocurre principalmente cómo hernias congénitas. Las hernias tipo 2 tienen
distorsión y aumento de tamaño del anillo interno sin invasión hacia el piso inguinal y un
saco herniario pequeño. Las hernias tipo 3 A incluyen hernia directa de tamaño pequeño
moderado sin componentes del saco a través del anillo interno. Las hernias tipo 3B son
hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo
común con afeccion secundaria de las estructuras del piso. Las hernias femorales se
clasifican como tipo 3C y las hernias inguinales recurrentes constituyen el tipo 4.
CUADRO CLÌNICO
Se puede dar un hallazgo incidental de una hernia o también hay hernia sintomáticas que
constituyen emergencias quirúrgicas cómo la estrangulación y encarcelamiento del
contenido de un saco herniario Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se
diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención
del paciente por la presencia de una protuberancia anormal. La hernia inguinal
sintomática con frecuencia presentan dolor inguinal los pacientes presentan síntomas extra
inguinales cómo cambios en el hàbito intestinal o síntomas urinarios, sin importar el tamaño
una hernia inguinal puede aplicar presión a los nervios que se encuentran cercanos,
conduciendo a una amplia gama de síntomas cómo la sensación de presión generalizada,
dolor local agudo y dolor irradiado. La sensación de presión o pesantez es un síntoma
común en especial al concluir el dia después de actividad prolongada. Los dolores
neurògenos pueden irradiarse al escroto, testículo o cara interna del muslo.
DIAGNOSTICO
1. Anamnesis: Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente incluyen la
duración y progresión de los sintomas por qué con el paso del tiempo las hernias
incrementan el tamaño y el volumen de su contenido Cómo menor frecuencia un
paciente presenta antecedentes de herniación inguinal aguda después de una actividad
extenuante. Sin importar el tipo de presentación el aspecto específico debe dirigirse a
saber si la hernia es susceptible de reducción porque a menudo los pacientes reducirán
su hernia al desplazar el contenido de nuevo hacia el abdomen con lo que se
proporciona alivio transitorio. La protrusión puede ser más difícil de reducir.

2. Exploración física: Existe un inconveniente significativo en pacientes con obesidad

mórbida por qué es difícil definir la anotomía inguinal externa y puede dificultar
encontrar la hernia inguinal. El paciente debe ser explorado en posición de pie con
exposición completa de la región inguinal y al escroto lo cual da ventaja sobre el
decúbito dorsal de que incrementa la presión intra abdominal y por tanto puede
detectarse con mayor facilidad la hernia.
a. Inspecciòn: si no existe una prominencia obvia se realiza la exploración fisica
para confirmar la presencia de hernia.
b. Palpación: Se lleva a cabo al colocar en dedo índice en el escroto en dirección
al anillo inguinal profundo esto permite la inspección del conducto inguinal se
pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal con la
maniobra de Valsalva las cuál podría revelar una protrusión anormal y permitir
que el médico establezcas y la hernia es susceptible de reducción o no. La
exploración de la región contralateral da la oportunidad de comparar la
extensión de la herniación en ambos lados esto es especial utilidad en caso de
hernias pequeñas sin embargo el resultado puede ser confuso sí se descubre una
hernia contralateral latente durante una maniobra de exploración.
i. Signo del engrosamiento funicular de Landivar: Se reconoce a la
palpación de la región inguinal cuándo el cordón espermático está
ocupado por la hernia y se puede explorar con el paciente de pie o
acostado incluso es observable.
 ii. Maniobra de Edward Willys Andrews: Con el dedo a través de la
piel del escroto he introducido gentilmente en el trayecto inguinal se
tacta el anillo inguinal superficial la mano del explorador de estar
colocada hacia arriba o hacia abajo se indica al paciente pujar o toser y
sí protruye en la punta del dedo es indirecta pero si protruye empujando
el dedo hacia adelante es directa
iii. Maniobra de William Coley: con el enfermo acostado se reduce la
hernia, se comprime el anillo inguinal profundo con un dedo a 2 cm por
encima y 0.5 cm por dentro de la parte media de la arcada y dejando
libre el anillo inguinal superficial se le dice al paciente que puje o tosa.
Sí protruye algo es una hernia directa la hernia indirecta no debe
protruir
iv. Maniobra de Alfred Iason: paciente acostado exploración bimanual
con la hernia reducida se trata de aunar las maniobras de Andrews y la
de Coley se tacta el anillo inguinal superficial y se ocluye el profundo
con dos dedos de la otra mano se solicita al paciente pujar o toser y si
algo en poco el dedo hacia delante es una hernia directa si no protruye
nada es indirecta
3. Estudios de imagen: En caso de hernias inguinales dudosas el diagnóstico puede
establecerse por varias situaciones. Como pacientes obesos, hernias que no pueden ser
detectadas durante la exploración física y hernias inguinales recurrentes en tales casos
se utiliza la exploración radiológica cómo método auxiliar a la anamnesis y exploración
física. La ecografía es la técnica con menos penetración corporal y no aplica radiación
al paciente los vasos epigástricos inferiores se utilizan para definir la anatomía inguinal
el movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por
ecografía. La tomografía y la resonancia magnética proporcionan imágenes estáticas
que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y mostrar la presencia de
hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos
que pueden simular el cuadro clínico
TRATAMIENTO
1. Acceso abierto: se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal se
elige un punto ubicado dos través de dedo en dirección caudal y en dirección medial
con respecto a la espina ilíaca anterosuperior lo cuál corresponde al punto más externo
de la incisión. Más tarde se continúa hacia la linea media en casi 6-8 centímetros por lo
comùn se identifica la fascia de Scarpa y no siempre se encuentra la fascia de Camper.
a. Movilizacion de las estructuras del cordon: Se localiza pinzas hemostàticas
sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto
inguinal, se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico y se separan
del campo quirúrgico, hay que identificar el tubérculo púbico y se colocan los
dedos índice y pulgar alrededor del cordon conforme pasa sobre el tubérculo, se
coloca un dre de Penrose o un anillo matàlico alrededor del cordòn para
permitir su elevación del piso del conducto inguinal
b. Identificaciòn y reducción del saco herniario: las hernias directas se hacen
evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal. Por lo general se
encontrara el saco de una hernia indirecta en la superficie anteroexterna del
cordon espermático. Además de la identificación del saco, debe identificarse el
conducto deferente y los vasos del conducto espermático para permitir la
disección del saco del resto del cordòn. En el borde del saco herniario las dos
capas de peritoneo se plegan entre si mismo y revelan un borde blanquecino
 que facilita la identificación del saco. La reducción del saco herniario en el
espacio preperitoneal con frecuencia se conoce como ligadura de saco.
c. Reparaciones:
i. Bassini: la importancia de la reparación de Bassini se basa en cambio
del modelo porque incluía la inserción del cordón espermático, ligadura
del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto
inguinal. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la
integridad del piso inguinal. El borde externo de la reparación es el
borde interno del anillo inguinal interno que más tarde será reforzado
durante la reparación. El uso actual de la técnica es limitado aunque las
modificaciones pueden ser útiles en hernias directas grandes que se
tratan por un acceso abierto.
ii. Shouldice: principio fundamental del procedimiento incluye diseccion
amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal, el uso de
un punto continuo en múltiple capas da origen a la ventaja actual de
distribuir la tensión sobre capas y evitar la herniación subsiguiente
entre los puntos de sutura separados
iii. McVay: la ventaja es la capacidad de corregir defectos inguinales y
femorales. El piso del conducto inguinal es reconstruido para
restablecer la fuerza. Las consecuencias de la incisión es un mayor
dolor posoperatorio y menor probabilidad de herniación en la pared
anterior del abdomen. La incisión requiere una diseccion amplia lo que
puede dar origen a lesión de los vasos femorales subyacentes.
iv. Lichteinsein: la reparación no incluye la división sistemática de la
fascia transversalis lo que impide la identificación de hernias femorales
inadvertidas. La falta de división del piso inguinal también indica que
no se reconstruirá el anillo inguinal interno utilizando las estructuras
del conducto. En lugar de eso se reforzará el piso y el anillo interno
mediante la aplicación de la malla. La prótesis con malla debe ser lo
suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared
posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda
colocar en el campo quirúrgico. Un cierre de colgajo demasiado laxo
puede dar origen a recurrencias de hernias indirectas en posición alta,
sin embargo la ubicación demasiado estrecha puede aplicar presión
significativa al cordón espermático ocasionando lesión de su contenido.
v. Técnica de tapon y parche: además de colocar la protesis en forma
similar a la reparación de Lichteinsein (parche) la técnica incluia la
colocación de una protesis (tapón) a través del anillo interno. La técnica
descrita al inicio era dar una pieza plana de polipropileno la forma de
un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa
a través del anillo interno, luego se hicieron modificaciones en las que
al tapón se da la forma de una flor o de sombrilla con el vértice
apuntando hacia la cavidad abdominal actuando como prótesis
peritoneal. El incremento de la presión abdominal actúa sobre el tapón,
abriendo sus “hojas” y creando una válvula protectora. La cicatrización
normal fijaría las protesis en su lugar y proporcionará fuerza al
conducto inguinal.
2. Acceso laparoscópico: toma ventaja utilizando varias incisiones pequeñas. Las técnicas
predominantes incluyen la reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y
totalmente extraperitoneales (TEP) mientras que la reparación intraperitoneal sólo con
malla (IPOM) es la utilizada con menos frecuencia
 a. Procedimiento transabdominal preperitoneal: al inicio se coloca un trocar de
12 mm a través de la cicatriz umbilical el cual permite el uso de un telescopio
de 10 mm y facilita la introducción de material protésico a la cavidad
abdominal. Se coloca suturas en la aponeurosis alrededor del anillo umbilical
para fijar el trocar, una vez que éste se ha colocado en su sitio se inicia el
neumoperitoneo hasta cifras de 15 mmhg. Se coloca un trocar de 5 mm en cada
cuadrante inferior. La incisión es de al menos 3 a 4 cm por arriba del defecto
herniario para permitir la colocación de una malla grande y permitir también el
cierre del defecto peritoneal el procedimiento. Los sacos de las hernias directas
se reducen durante la creación del colgajo peritoneal. Los sacos de las hernias
indirectas se disecan de las estructuras del cordón y aquellos sacos herniarios
muy adheridos pueden ser divididos para evitar la lesión de las estructuras del
cordón. Una vez realizada la disección colocada la prótesis de malla que por lo
común mide 10x15cm para cubrir por completo el orificio miopectíneo. La
malla enrollada se coloca a través de un trocar de 12 mm. El cirujano coloca las
grapas directamente sobre la malla y las dirige hacia la pared abdominal, se
ajusta la malla para que se mantenga plana en el espacio preperitoneal. El cierre
del defecto peritoneal puede llevarse a cabo con material de sutura
intracorporea o a través de grapas.
b. P. totalmente extraperitoneal: permite al cirujano a trabajar en el espacio
preperitoneal, entre la cara posterior del músculo recto del abdomen y la vaina
posterior de dicho músculo, el procedimiento se acompaña de una menor
posibilidad de lesión a los órganos intraabdominal y estructuras vasculares,
disminuye la incidencia de herniación, evita la necesidad de cierre peritoneal y
se realiza con mayor rapidez. La incisión se realiza en dirección horizontal,
ligeramente por debajo de la cicatriz umbilical, se expone la vaina del músculo
recto anterior y dicha vaina se abre lejos de la línea blanca para facilitar la
identificación del músculo recto del abdomen el cual se separa hacia afuera y
hacia arriba para permitir la colocación del globo disector, el globo se infla
lentamente para permitir la disección inicial, luego el globo se sustituye con un
trocar de 12 mm que contiene un globo que conserva el neumoperitoneo. A
continuación introduce dióxido de carbono hasta que la presión es de 15 mmhg.
Se coloca dos trocares adicionales de 5mm. El paciente es colocado en posición
de Trendlenburg y se inicia la operación en forma idéntica al procedimiento
TAPP. Después de la colocación de la malla se desinfla el espacio
preperitoneal.
c. R. intraperitoneal solo con malla: permite un acceso laparoscópico sin la
disección del espacio preperitoneal, el saco herniario no se reduce y no se
diseca el espacio preperitoneal, en lugar de eso se aplica una protesis
directamente sobre la hernia y se fija con material de sutura o grapas. La falta
de disección preperitoneal dio origen a neuralgias con tasas altas de recurrencia.
3. Tto. Conservador: el tto definitivo de todas las hernias es la reparación quirúrgica, el
cual se dirige al alivio de los síntomas relacionados con hernia inguinal, maniobras
simples incluyen asumir una posición decúbito, lo que facilita la reducción espontánea
de la hernia, también puede utilizarse un braguero, un cinturón elástico o un dispositivo
que mantenga la hernia reducida. El uso de braguero puede proporcionar alivio hasta en
65%. El tto conservador más común se aplica a las hernias inguinales asintomáticas o
que producen pocos síntomas.
4. Tto de urgencia: las indicaciones para tto urgente de la hernia inguinal son
encarcelamiento o estrangulación.