ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de pie y tobillo.

PATOLOGÍA DE PIE Y TOBILLO

Alberto Rodríguez Prol
Laura Ameneiro Romero
Marta Corredoira Trobajo

1.PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Buscar deformidades y áreas de tumefacción, intentando localizar zonas
dolorosas a la palpación y áreas de crepitación, orientados por las carac-
terísticas del traumatismo descrito por el paciente. Debemos evaluar tam-
bién la movilidad articular tanto activa como pasiva, pues el grado de impo-
tencia funcional orienta sobre la severidad de la lesión.
Las indicaciones para solicitar el estudio radiográfico en traumatismos de
tobillo y pie, conocidas como “Reglas de Ottawa”, son las siguientes:

REGLAS DE OTTAWA
Tobillo
Dolor óseo en borde posterior externo o punta de maléolo peroneo.
Dolor óseo en borde posterior interno o punta de maléolo tibial.
Incapacidad para mantener peso del cuerpo tras el traumatismo y en la sala de
Urgencias.
Pie
Dolor óseo en base del 5º metatarsiano.
Dolor óseo en escafoides.
Incapacidad para mantener peso del cuerpo tras sufrir el traumatismo y en la sa-
la de Urgencias.

ESGUINCES DE TOBILLO
Definición
Distensión o rotura de los tejidos conectivos estabilizadores de las articula-
ciones que conforman el tobillo. Son las lesiones más frecuentes en nues-
tro medio.

Mecanismo lesional
El mecanismo de lesión habitual es una torcedura de tobillo, con inversión
(lo más frecuente; el pie gira hacia adentro desde la posición de flexión
plantar) o eversión del pie, lo que produce distensión (grado I) o rotura
parcial/total (grados II/III) de los ligamentos que estabilizan el tobillo.

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Foto 1. Exploración de estabilidad de ligamento lateral externo

Clínica
Dolor, tumefacción y edema perimaleolar. Movilidad limitada antiálgica. No
dolor a la palpación específica sobre los maleolos tibial/peroneo, sí a nivel
de ligamentos deltoideo y peroneoastragalinos. Valorar estabilidad articular
(prueba del cajón). No crepitación subcutánea ni deformidades.
Explorar resto del pie (base del 5º metatarsiano, calcáneo, tendón de
Aquiles,…). Comprobar estado neurovascular distal.

Tratamiento
1. 1ª fase (48 horas): reposo, vendaje, pie elevado, AINES, criote-
rapia local.
2. 2ª fase (7-14 días según severidad): deambulación asistida por
muletas en carga parcial, sobre superficias lisas, e inicio de ejer-
cicios de movilización (flexoextensión) según lo permita el dolor.
3. 3ª fase (a partir de 2ª semana): iniciar carga total y ejercicios de
movilización. Tabla de rehabilitación domiciliaria (flexo-extensión,
inversión-eversión, giros del tobillo).

Criterios de derivación
Remitir a centro hospitalario para realización de radiografías (AP y lateral
de tobillo), si se cumplen reglas de Ottawa (ver más arriba) o si existe
inestabilidad articular (grado III) para valoración por traumatología, así
como en casos de evolución ambulatoria no satisfactoria.

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FRACTURAS DE TOBILLO/PIE
Más frecuentes las fracturas maleolares, sobre todo del maléolo externo.

Clínica
Dolor, tumefacción, mayor o menor deformidad según desplazamiento, e
impotencia funcional. Valorar estado neurovascular distal.

Tratamiento
Medidas antiedema, analgesia iv, hielo e inmovilización con férula de
tobillo.

Criterios de derivación
Derivación a centro de referencia para realización de radiografías (AP y
lateral de tobillo) y tratamiento definitivo por especialista (tratamiento or-
topédico con yesos o quirúrgico). El traslado debe realizarse en camilla o
silla de ruedas con pie elevado, férula, analgesia iv,hielo.

LUXACIONES DE TOBILLO/PIE
Etiopatogenia
Constituyen una urgencia médica. Aparecen asociadas o no a fracturas.
Las de tobillo pueden ser tipioperoneoastragalinas, subastragalinas o
astragalinas puras. En el pie, mediotarsiana (Chopart), tarsometatarsiana
(Lisfranc), metatarsofalángicas o interfalángicas.

Clínica
Dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional. Muy importante la
valoración del estado neurovascular distal.

Tratamiento
Derivar a centro de referencia. Inmovilizar con férula de tobillo y analgesia iv.

Criterios de derivación
Remitir con premura a centro de referencia para la realización de radiogra-
fías (AP y lateral de región con sospecha de luxación) y reducción. El
traslado se realizará en camilla o silla de ruedas con pie elevado, férula de
tobillo, analgesia iv e hielo.

FRACTURAS DE FALANGES
Clínica
Dolor y tumefacción, hematoma, deformidad, crepitación,…

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Tratamiento
Cuando no hay deformidad y la movilización correcta: sindactilia a dedo
próximo, analgésicos y deambulación en apoyo del retropie durante 2-3
semanas.

Criterios de derivación
Si existe deformidad, crepitación y/o malrotación remitir a centro de refe-
rencia para realización de radiografías.

ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES

Mecanismo lesional
Contracción brusca y súbita del tríceps sural.
Típicamente varones de 35-50 años que, sin tener hábito, realizan práctica
deportiva (tenis, pádel,…).

Clínica
Dolor intenso y brusco en cara posterior del tobillo (“pedrada”). Tras el
momento agudo, el dolor disminuye y el paciente puede caminar con
limitación para despegar el talón del suelo. Se aprecia un gap a nivel de la
rotura (“hachazo”). Signo de Thompson: es positivo si al apretar masa
gemelar no se observa flexión plantar del pie.

Criterios de derivación
Derivar a centro hospitalario ante la sospecha. Esta lesión casi siempre
requiere intervención quirúrgica como tratamiento.

Foto 2. Signo de Thompson

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2.PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA

TENDINITIS AQUÍLEA
Definición
Inflamación a nivel de la inserción distal del tendón de Aquiles en el calcáneo.

Etiopatogenia
Puede aparecer de forma aguda tras esfuerzo, pero habitualmente se
produce como consecuencia de traumatismos repetitivos crónicos.

Evaluación del paciente

Dolor localizado y tumefacción, tanto visible como palpable, a nivel del
tendón (en la bursitis aquílea es a nivel de la tuberosidad del calcáneo).

Tratamiento
1. En fases agudas reposo, AINES, hielo. Contraindicadas las infil-
traciones corticoideas (pueden debilitar el tendón).
2. Puede disminuir la sintomatología el empleo de unas taloneras.
3. Control por su médico de familia.

FASCITIS PLANTAR
Definición
Inflamación de la fascia plantar del pie en su origen calcáneo. Causa más
frecuente de talalgia.

Etiopatogenia
Microtraumatismos repetidos. En ocasiones no se observa un antecedente
claro, pudiendo observarse algún factor de riesgo, como un pie cavo o
plano o un cambio de calzado.

Clínica
Dolor en parte posterointerna del pie, y/o al extender los dedos.

Tratamiento
1. Utilización de una talonera de descarga y calzado suave y
cómodo.
2. Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar.
3. Analgésicos y AINES.
4. Control por su médico de familia. En caso de resistencia al tra-

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tamiento conservador y limitación funcional, remitir al trauma-

tológo con carácter ordinario.

METATARSALGIA
Definición
Dolor en planta del pie antes del pliegue de los dedos. Es un cuadro de
presentación muy frecuente, asociado a numerosas enfermedades del pie,
bien sean congénitas o adquiridas.

Clínica
Palpación dolorosa en prominencias de las cabezas de los metatarsianos.
Hiperqueratosis plantar.

Tratamiento
1. Sintomático, con plantillas de descarga de apoyo retrocapital,
analgésicos/AINEs, reposo.
2. Control por su médico de familia. Remitir a traumatólogo con
carácter ordinario si existen deformidades y/o no respuesta al
tratamiento conservador, con limitación funcional del paciente.  
 
NEUROMA DE MORTON
Definición
Inflamación de un nervio interdigital del pie.

Etiopatogenia
Causa desconocida, si bien el mecanismo mecánico de compresión por
microtraumatismos repetidos es el más frecuente.

Clínica
Dolor de aparición progresiva, a veces agudo, situado en la planta del
antepié. A veces características de calambre eléctrico. A la exploración
encontraremos un punto selectivo de dolor a la presión entre las cabezas
metatarsianas, junto con un área de hipoestesia interdigital, dependiendo
de la localización del neuroma.

Tratamiento
1. Utilización de ortesis de descarga y evitar zapatos de punta es-
trecha y tacón alto.
2. La infiltración con corticoides en el espacio interdigital suele ali-

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viar los síntomas, al menos temporalmente.

3. Seguimiento por su médico de familia. Si el tratamiento médico
conservador no es efectivo, remitir a traumatología con carácter
ordinario para valorar opción quirúrgica.
 
SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
Definición
Compresión del nervio peroneo profundo al pasar bajo la fascia superficial
del tobillo.

Foto 3. Neuroma De Morton

Etiopatogenia
La causa más frecuente es el traumatismo sobre el dorso del pie. Otras
causas son la flexión plantar aguda, el uso de calzado muy apretado y el
acuclillarse hacia delante frecuentemente.

Clínica
Dolor en el tarso, en la zona externa, irradiado hacia los dedos con hormi-
gueos, pinchazos o sensación de quemazón de intensidad variable, que
dificultan la marcha. Signo de Tinel (sensación de descarga eléctrica en
trayecto de un nervio al percutirlo. No sensación dolorosa) a veces positivo.

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Tratamiento
1. Evitar actividades que desencadenen el dolor, AINEs, elevación
temporal del tacón del calzado y/o infiltraciones locales.
2. Control por su médico de familia. Si falla el tratamiento conser-
vador, remitir a traumatología con carácter ordinario para valorar
opción quirúrgica.  
 
SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO
Definición
Compresión del nervio tibial posterior a su paso por el territorio retrosubma-
leolar interno.

Etiopatogenia
Circunstancias que pueden condicionar la reducción del espacio del canal
tarsiano: fracturas de maleolo medial, fracturas del calcáneo, ligamento
anular engrosado o fibrosado, bipedestación prolongada, pie plano val-
go,…

Clínica
Dolor en la planta del pie y los dedos, y menos frecuentemente en el talón
(se puede confundir con una fascitis plantar) y parestesias con irradiación
distal que se intensifican por la noche, así como áreas de hipoestesia de
distribución irregular que pueden afectar incluso a la parte dorsal del pie y
dedos. Dolor a la presión en el canal tarsiano (Tinel +). La hiperextensión
de los dedos o eversión forzada del pie puede reproducir los síntomas.

Tratamiento
1. Antiinflamatorios. Analgésicos para el dolor de tipo neuropático.
Infiltraciones locales.
2. Seguimiento por su médico de familia. Si falla el tratamiento con-
servador, remitir a traumatología con carácter ordinario para va-
lorar opción quirúrgica.  
 
FRACTURAS DE ESTRÉS
Definición
Lesiones óseas por uso prolongado.

Etiopatogenia
Se producen en hueso de resistencia normal como resultado de una exce-
siva actividad muscular realizada de manera repetitiva. Frecuente en de-

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portistas. Dolor insidioso relacionado con la actividad, que cede con el

reposo. Con la actividad continua y la consecuente afectación ósea, el
dolor usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se presen-
tan durante 2 a 3 semanas, pero pueden evolucionar desde 24 horas hasta
5 semanas o más. Suele ocurrir en los metatarsianos medios.

Clínica
Dolor localizado, edema, aumento de temperatura, eritema,… Difícil la
localización del dolor en el metatarso. Debe realizarse una completa explo-
ración biomecánica del pie.

Tratamiento
Reposo, AINES, hielo.

Criterios de derivación
Si se sospecha fractura remitir a centro de referencia para realización de
radiografías, o a consultas de traumatología de forma preferente (las radio-
grafías pueden ser normales).

ESGUINCES DEL MEDIOPIE

Definición
A nivel de la articulación de Lisfranc (unión de huesos tarsianos y metatar-
sianos).

Etiopatogenia
Habitualmente ocurren por hiperflexión plantar. La gravedad depende de la
intensidad.

Clínica
Hinchazón del pie, dolor en mediopié, incapacidad para soportar el peso (si
mayor gravedad), hematomas, ensanchamiento anormal del pie.

Tratamiento
Reposo, elevación del pie, AINES, hielo.

Criterios de derivación
Si la deformidad del pie es importante y/o se cumplen las reglas de Ottawa,
remitir a centro de referencia para realización de radiografías. El traslado
debe realizarse en silla de ruedas con pie elevado, hielo y analgesia.

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BIBLIOGRAFÍA
 Fracturas en el adulto. Rockwood & Green’s. 5ª ed. Madrid:
Marbán; 2003.
 Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT. 2ª ed.
Madrid: Editorial Panamericana; 2009.
 Cirugía Ortopédica y Traumatología. Delgado Martínez A. D. 1ª
ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009.
 Manual del Residente de C.O.T. SECOT. 1ª ed. Madrid:
GlaxoSmithKline; 2009.
 20 Lecciones sobre Patología del Pie. Viladot Voegeli A., Viladot
Pericé R. Madrid; 2009.

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