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TEMA

5: METATARSALGIAS

Sndrome doloroso en la regin metatarsal, es selectivo, localizado o comprometer varias o todas las articulaciones.
Nos fijaremos en la formula digital y en el patrn metatarsal (parbola metatarsal), una parbola normal ronda los
140 145, podemos encontrar:
- ndex Plus: ms patologa nos puede dar.
- ndex Minus: es el ideal, en el cual M2 es el ms largo.
- ndex Plus Minus: sobrecarga en metatarsianos centrales

La articulacin de Lisfranc tiene importancia para la adaptacin del pie a las irregularidades del terreno. Las
patologas en el antepi pueden provocar artrosis a nivel de lisfranc y tarso medio.

ngulos de Fick:
- Primero: 18-20.
- Segundo: 15.
- Tercero: 10.
- Cuarto: 8.
- Quinto: 5

Arco trasverso a nivel metatarsal: cuando el paciente apoya el pie el arco desaparece, cuando el arco esta colapsado
lo vemos ya que sale una protuberancia.

Desequilibrio:
Cuando hay una alteracin de las caractersticas morfolgicas y biomecnicas del pie pueden producir desequilibrios
que provocan metatarsalgias.

Incidencia: La Metatarsalgia constituye la localizacin mas frecuente de dolor en los pies, con gran predominio del
sexo femenino (885%), influenciado claramente por el calzado.

Etiopatogenia:
1. Metatarsalgia por alteraciones biomecnicas
- Sobrecarga en antepi: pie cavo y pie equino
- Reparto irregular de la carga:
Sndrome de insuficiencia del primer radio:
Sndrome de predislocacin 2 dedo
Fractura Deuschlander.
Sndrome de sobrecarga del primer radio
Sesamoideos
Sndrome de insuficiencia de radios medios: congnita, iatrognica, traumtica.
Malformaciones de los dedos

2. Metatarsalgia por enfermedades del antepi
- Oseas
- Articulares
- Neurovasculares
- Partes blandas
- Alteraciones ungueales y periungueales

3. Metatarsalgia por enfermedades sistmicas:
- Vasculares
- Inflamatorias
- Neurolgicas
- Metablicas

4. Metatarsalgia por enfermedades postraumticas

METATARSALGIAS POR ALTERACIONES BIOMECANICAS

1. SNDROME DE INSUFICIENCIA DE PRIMER RADIO
El 1 metatarsiano no va a recibir la carga que debera, tendremos sobrecarga de centrales y de quinto, el primero
no tiene zona de presin. Se puede valorar con Podoscopio en el que habr disminucin de apoyo o incluso
ausencia. Si a la hora de explorar se coloca el pie en posicin neutra y apoya en 5 se tendr sndrome de
insuficiencia de primer radio.

Aguda: fractura o traumatismo a nivel del 1 metatarsiano que crea insuficiencia del 1 radio y sobrecarga el resto.
Crnica:
- Alteraciones de carcter congnito: Sndrome de Duddley Morton. Encontraremos acortamiento congnito
del metatarsiano (parbola metatarsal cerrada), desviacin en aduccin, colocacin retrasada de los
sesamoideos, HQ en cabezas centrales. En Rx: Cortical de metatarsianos centrales engrosada. En ecografa:
sinovitis en la 2 cabeza metatarsal.
- Hipermovilidad del 1 radio: al apoyar el pie el metatarsiano se va a Fx dorsal, se compensa con una
pronacin aumentada en antepi o sobrecarga de radios centrales. La separacin entre 1 y 2 cua en la Rx
dorsoplantar no es sugerente de la hipermovilidad del 1 radio. Aquellos pacientes que presentan
insuficiencia de 1 radio tendrn sobrecarga en la 2 cabeza metatarsal.
Cuando el paciente esta en carga veremos separacin entre 1 y 2 dedo.
En Rx veremos metatarsus proximus en los centrales debido a la Fx plantar y el arco trasverso colapsado.
- Por iatrogenia quirrgica.
- HAV
- Hallux rigidus: inicialmente tenemos sobrecarga pero progresivamente el Hallux se va a desviar a Fx dorsal
creando una insuficiencia.

Signos y sntomas: depende del tipo de patologa
- Dolor y metatarsalgia de radios centrales
- Hiperqueratosis a nivel de centrales y Pinch Callus (HQ en borde medial de la interfalngica del Hallux).
- Sinovitis
- Desplazamiento del tejido graso plantar

Exploracin:
Podoscopio: huella mas o menos normal o plana.
- Insuficiencia de apoyo de 1 radio
- Pronacin de retropi
- Supinacin de antepi
- Sobrecarga a nivel de cabezas centrales
Dinmica:
- Fase de contacto (2 Rocker): HQ en cabeza metatarsal
- Fase de propulsin (3 Rocker): HQ difusa por delante de la cabeza metatarsal
- Cuando tenemos reducida la Fx dorsal de tobillo, en el apoyo medio aumentan las cargas en el antepi y
empeora la situacin.


Patogenia: Examen**
- La insuficiencia del primer Metatarsiano va a producir una sobrecarga de los metatarsianos centrales.
- Hiperqueratosis caracterstica a nivel subcapital o hacia mas distal.
- Bursitis por sobrecarga mecnica: Mecanismo de defensa, duele al hacer el test de Mulder, es un dolor
mecnico y localizado a nivel dorsal de la cabeza metatarsal.
- Subluxacin por sobrecarga: debido a la insuficiencia del 1 radio se sobrecargan los radios centrales, se va
colapsando el arco transverso, ligamentos plantares, interseos y el 2 o 3 metatarsiano se desva a Fx
plantar, posteriormente los interseos tiran de la falange proximal que se desva en Fx dorsal.
Puede producir una sinovitis donde rompe la placa plantar, el metatarsiano cae y la falange se luxa. Mucho
dolor con Test de Lachman positivo.
- Periostitis y osteopata dinmica del 2 metatarsiano con aumento de la cortical.

Cuando hay insuficiencia del 1 radio + sobrecarga en radios centrales, el 2 metatarsiano puede sufrir:
- Metatarsalgia simple mecnica: plantilla con pieza retrocapital es muy til.
- Fractura de estrs (Deuschlander / del recluta): tras una actividad fsica intensa al no estar acostumbrado.
- Freiberg o Kheler I: crnico. Debe haber factores predisponentes a nivel vascular.
Freiberg: necrosis asptica del 2 metatarsiano en huesos en desarrollo. En estadios iniciales daremos
terapia antibitica, fisioterapia y descarga. En estadios posteriores descarga y artroplastia si fuese
necesario.
Kheler I: necrosis asptica del 2 metatarsiano en adultos, suele haber una patologa de base
(patologa vascular, terapia con corticoides, osteoporosis).
- Sndrome de predislocacin del 2 dedo: hundimiento del arco trasverso, Fx plantar progresiva y dislocacin.
Cuando ya esta dislocado el dolor no es tan fuerte.
- HAV: cuando esta en grado mximo con rotacin de la falange frecuentemente provoca una sobrecarga
crnica con descenso del arco transverso y sndrome de predislocacin del 2 o 3 metatarsiano.
- Iatrogenia: ciruga de HAV.


SINDROME DE PREDISLOCACIN DEL 2 META:
Proceso agudo, subagudo o crnico, es inflamatorio, afecta a las articulaciones metatarsofalngicas menores (2 y 3
principalmente).

Patogenia:
- Se produce como resultado de la insuficiencia de la placa plantar.
- Los ligamentos colaterales que estabilizan las articulaciones MTF fracasan,
asocindose a patrones anormales de carga en el antepi.
- El plato glenoideo est compuesto por fibras de cartlago de colgeno tipo I,
es una estructura potente, capaz de soportar toda la carga.
- La mayora de las roturas de la placa plantar ocurren prximas a la base de la
falange.
- El papel de los ligamentos en la estabilizacin resulta crucial.


Clasificacin clnica:

ESTADIO FASE DATOS CLINICOS
Dolor mayor en la fase propulsiva.
Estadio 1 Inestabilidad de la MTF No existe falta de movilidad pero si dolor a la movilizacin.
Engrosamiento de la cabeza MT y aumento de calor.
Lachman positivo.
Inexistencia de signos radiolgicos o signos de pinzamiento
Fase de subluxacin o interarticular.
Estadio 2
luxacin reductible Edema dorsal moderado.
Dolor exagerado en ejercicio.
Luxacin reductible.
Deformidad irreductible
Menor dolor
Luxacin con lesin
Estadio 3 Edema moderado.
irreductible
Signos radiolgicos en plano sagital y transverso con signos de
osteoartrosis con Fx plantar del metatarsiano.


Exploracin:
Test de Kellikian
Test de Lachman




Fase y tratamiento:
La infiltracin con corticoide est totalmente contraindicada, ya que retrasa la cicatrizacin de las estructuras
estabilizadoras de la AMTF y acelera la evolucin y el proceso degenerativo.

ESTADIO FASE PLAN TTO OPCIONES
Vendajes funcionales.
Entablillamiento digital silicona
Inestabilidad de la
Estadio 1 Conservador Plantilla
articulacin
Modificaciones de calzado (suela rgida, con cua y
antepi corrida)
AINES
Subluxacin o luxacin Farmacolgico Vendajes funcionales en corbata, silicona.
Estadio 2
reductible Conservador Plantilla
Modificaciones del calzado (balancn en U de 0,5)
Farmacolgico AINES.
Conservador Tratamiento ortopodolgico (similar a estadio 2)
Estadio 3 Lesin irreductible
Quirrgico Artroplastia (distintas tcnicas)


Tratamiento ortopdico:
- Pieza retrocapital de 2, 3 y 4, es la ideal. (Almendra central)
- Plantillas de reequilibrio, sobrecargando todas las cabezas menos la 2.
- Balancn en U: aplicacin en los procesos de mxima presin central.

FRACTURA DE DEUCHLANDER
La fractura de estrs del 2 metatarsiano es tambin conocida como fractura de la marcha, es una fractura
espontnea por sobrecarga.
Se produce despus de largas caminatas.
Se caracteriza por un dolor intenso y agudo localizado en el lugar de la fractura, le obliga a pararse. Edema doloroso.
Suele afectar al 2 metatarsiano pero puede ser del 3 o 4, afectando al cuello o mas hacia la difisis.

Callo seo:
Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que organiza el cogulo y produce la descalcificacin de los
extremos seos. El cogulo es invadido por clulas conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de
neoformacin. Se forma a partir del hematoma entre los fragmentos, la sangre se coagula y con los tejidos
necrosados inicia su desintegracin con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatacin.
Se forma un tejido de granulacin, avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con
los de la mdula sea y los de la cortical.
El callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales clcicas conformando el callo seo primario o
provisional, el cual sufre una transformacin de remodelacin para constituir el callo seo definitivo con orientacin
de sus trabculas en un sentido funcional segn las lneas de fuerza y traccin.
La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un callo periostal y endostal. En la formacin del callo
seo se da un proceso biolgico celular y un proceso qumico de precipitacin de sales clcicas.

Factores que favorecen y desfavorecen la formacin del callo seo:
- Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto
- Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteoporosis senil retardan la consolidacin, al igual la
hipo-proteinemia.
- Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existen variaciones del tiempo de consolidacin
de causa desconocida.
- Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (supramaleolares,
calcneo).
- Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento o dos fragmentos: Es lo que sucede, por ej.: en la fractura
segmentaria de la mitad distal de la difisis tibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal
va a necesitar injerto.
- Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isqumica requiere
largo tiempo y prolongada inmovilizacin.
Tipo de fractura:
- Es ms rpida la consolidacin en las superficies fracturarias amplias y en las metafisoepifisarias que en las
corticales.
- Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las perfectamente reducidas.
- Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis; a veces pueden repararse grandes
prdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro, aunque la separacin sea importante.
- Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamente se pierde el hematoma y se observa
un retardo de consolidacin.

Tratamiento: Inmovilizacin con bota Walker corta con cua invertida o un zapato postquirrgico.


2. SNDROME DE SOBRECARGA DEL PRIMER RADIO
El rango de movimiento de la 1 articulacin del Hallux es de 65 de Fx dorsal en descarga y entre 20 - 30 en carga,
aunque algunos autores hablan de valores entre 50.
Tipos:
- Hallux Lmitus Funcional: la 1AMTF tiene un rango de movimiento en Fx dorsal < 30 en carga.
- Hallux Lmitus Estructural: la 1AMTF tiene un rango de movimiento en Fx dorsal < 20 en carga.
- Hallux Rigidus: no hay movimiento en carga.

Signos HR:
- Exostosis dorsal.
- Flexin dorsal del 1 MT.
- Hiperextensin de la Interfalngica.
- Hiperqueratosis interfalngica Pinch callus.

Caractersticas radiolgicas HR: ARTROSIS
- Disminucin del espacio articular.
- Esclerosis subcondral.
- Osteofitosis marginal.
- Rodete osteofitario que fija la articulacin.

Sntomas:
- Disquinesia post-esttica: dolor al comienzo de la deambulacin, luego mejora.
- Dolor y rigidez del Hallux (al caminar con zapato blando, mantenerse en pie, inclinarse, etc.)
- Dolor y rigidez intensificados por el frio o la humedad.
- Dificultad para realizar determinadas actividades (correr, agacharse).
- Hinchazn e inflamacin alrededor de la articulacin, imposibilidad de calzar tacn o calzado estrecho.

Etiologa:
- Traumatismo agudo.
- Enfermedad degenerativa articular.
- Microtraumatismos repetitivos (biomecnica).
- Alteraciones estructurales articulacin sesamoideo metatarso.
- Alteraciones que provoquen la FD:
Primer metatarsiano ms largo.
Antepi supinado (hipermovilidad con fracaso y colapso del ALI).
Metatarsus primus elevatus: ya sea congnito o iatrognico.
Articulacin metatarso cuneana inmvil: iatrognico, congnito, enfermedades sistmicas.

Tratamiento:
- Terapia fsica.
- Infiltraciones para reducir fibrosis.
- Modificaciones en calzado: balancn o plataforma que favorezca el despegue.
- Plantilla: ALI prolongado con descarga en zona de 1 radio que favorezca la descarga.
- Quirrgico: artroplastia, artrodesis.

SESAMOIDEOS
Proceso inflamatorio localizado en la zona anatmica de los sesamoideos. Se produce un proceso inflamatorio con
tumor, rubor e impotencia funcional, producido por aumento de la actividad, cuerpo extrao o OM hematgena.

Anatoma:
Forman parte de la regin plantar de la 1AMTF donde se forma la
articulacin metatarsofalngica. Se encuentran envueltos por un conjunto
tendinoso y unos ligamentos:
Ligamento intersesamoideo: une los sesamoideos entre si
Ligamento lateral o medial: une sesamoideo y falange
Ligamento que une el sesamoideo y el metatarsiano
Todo este conjunto proporciona una buena estabilidad del sesamoideo, forma una capsula que permite el
desplazamiento del metatarsiano sobre los sesamoideos. La placa plantar tiene dos cavidades para los sesamoideos
y una zona central. Los sesamoideos estn perfectamente vascularizados para permitir que cualquier traumatismo
no provoque una necrosis fcilmente.
Durante la fase de apoyo de la marcha los sesamoideos juegan un papel protector de la 1 MTF y del flexor largo del
Hallux al absorber los impactos y dispersar las fuerzas.
En la fase propulsiva su funcin ser aumentar el brazo de palanca del flexor corto del Hallux, contribuyendo a
estabilizar en Fx plantar la falange proximal del Hallux y favorecer un buen movimiento de la 1 MTF en el despegue.

Patologa de los sesamoideos: en negrita lo que produce sobrecarga.

1. Sesamoiditis simple.
2. Luxacin de sesamoideos.
3. Fractura de los sesamoideos.
4. Osteocondritis de los sesamoideos.
5. Infeccin de los sesamoideos.
6. Condromalacia de los sesamoideos.
7. Malformaciones, deformacin.
8. Ausencia o hipoplasia: solo causara sobrecarga si se encuentra sobre la lnea articular.
9. Sesamoideos en enfermedades sistmicas: no tiene porque causar sobrecarga.
10. Sesamoideo debajo de la articulacin IF (sesamoideo sub Hallux)


SESAMOIDITIS
Clnica:
Dolor, inflamacin, y tumefaccin de las estructuras peritendinosas de los sesamoideos, de comienzo sbito o
gradual y asociado al soporte de peso.
Se exacerba con la dorsiflexion del Hallux, y con la palpacin directa de los sesamoideos y alrededor de ellos.
Afecta mas comnmente al sesamoideo medial.

Etiologa: Saltos de altura, microtraumatismos reiterados o en bailarines, con zapatos cortos o tacones altos
(calcneo variza y antepi prona). Predisposicin del sesamoideo (luxacin, adelantado, gran tamao, etc.).

Diagnstico:
Rx simple suelen ser de escaso valor diagnstico el cual generalmente es clnico.
La radiologa sirve para realizar el diagnstico diferencial.

Tratamiento: Medidas conservadoras, descarga retrosesamoidea con fieltro, no utilizar tacn, vendaje funcional.
Si hay recidiva haremos una descarga ms especifica.


LUXACIN DE LOS SESAMOIDEOS:
Desplazamiento de ambos sesamoideos producido por esguince o por desviaciones axiales como HAV (en el HAV por
la desviacin medial y la rotacin interna del primer metatarsiano, situado bajo la cresta).
Los sesamoideos quedan sujetaos al ligamento metatarsiano transverso y al tendn del Abductor del primer dedo.
Diagnstico: Rx dorsoplantar y axial de sesamoideos para evaluar la ubicacin y morfologa de los mismos con
respecto a la cabeza metatarsiana.

Clasificaciones:

Mtodo Montagne Mtodo Gamble y Yale Metodo LaPorta




Luxaciones traumticas o dedo de csped Toe Turf:
Esguince capsuloligamentoso en la 1AMTF. La causa suele ser lesiones en csped, relacionado con zapatos de suela
suave que permite una hiperextensin del Hallux.

Clasificacin:
- Grado 1: dolor tolerable e inflamacin mnima, con frecuencia son capaces de terminar el juego. Lesin por
estiramiento o esguince leve del complejo capsuloligamentosa
- Grado 2: desgarros parciales, hinchazn, dolor y proteccin contra la dorsiflexion
- Grado 3: desgarro completos, dolor intenso, con frecuencia no pueden soportar el peso sobre el pie
- Grado 4: rotura y desplazamiento del sesamoideo

Diagnostico: ecografa y RM

Tratamiento: tratamiento conservador.
- Frio local (hielo), vendaje en ligera Fx plantar o posicin neutra.
- AINE
- Lesiones grado 2/3: bota para caminar, inmovilizacin, descarga fieltros, descarga retrosesamoidea y apoyo
del ALI 10-12 das.
- Tratamiento quirrgico: cuando existe grandes lesiones o desgarros, inestabilidad de la articulacin o
cuando hay distasis del sesamoideo. Lesiones osteocondrales y cuerpos libres.
- Reparacin de partes blandas (ligamentos y placa plantar)

FRACTURA DE SESAMOIDEO:
El sesamoideo medial es el ms frecuente afectado por sus condiciones de ubicacin anatmica. Pueden presentarse
fracturas por estrs, en bailarines de ballet, hockey, baloncesto.

Mecanismo de produccin: Exagerada Fx dorsal del Hallux e impacto en terreno duro.

Clnica: Fractura aguda, dolor y con o sin hematoma en la regin plantar (ecogrficamente)

Diagnstico: Radiografa dorsoplantar y axial, veremos la cortical irregular. Ecografa y RM.

Grados:
Grado 1: ruptura incompleta capsular.
Grado 2: ruptura completa capsular sin compresin del hueso.
Grado 3: rotura completa capsular, compresin sea e inflamacin a nivel dorsal de la 1AMTF.

Diagnstico diferencial:
Sesamoideos bipartitos o tripartitos. Haremos radiologa, TAC y/o RNM para certificar diagnstico. Podemos
hacer el test de Stress para observar la separacin de los fragmentos al hacer Fx dorsal del Hallux.


Tratamiento:
Urgencia: frio y inmovilizacin. Gran descarga de la zona 20 das, posteriormente bajar la descarga o poner
plantilla + ejercicios de rehabilitacin.
Walker con fenestracin de 4 a 6 semanas.

OSTEONECROSIS DE SESAMOIDEOS:
Hace referencia a una osteocondritis de los sesamoideos. Mayor prevalencia en
mujeres adolescentes o tercera edad. Se trata de una Metatarsalgia con dolor
selectivo en cabeza de 1 MTT.
El sntoma fundamental es el dolor.
La Rx axial muestra un sesamoideo irregular aumentado de tamao con erosiones
lticas, esa imagen se asemeja a la necrosis avascular con colapso del hueso.
En RM (T1) veremos zonas de edema dentro del sesamoideo.

Tratamiento:
AINE + disminucin de la actividad.
OP de descarga para disminuir presiones y calzado adecuado.


3. SNDROME DE INSUFICIENCIA DE RADIOS MEDIOS

CONGNITA:
Los radios medios pueden presentar braquimetatarsia (metatarsiano ms corto,
clnicamente se ver el dedo ms corto) o hipoplasia y son insuficientes para
soportar las cargas. El ms comn es el pie hendido, pero se pueden producir en
cualquier alteracin en el patrn de longitud.

YATROGNICA:
Despus de una ciruga en la que es necesaria la amputacin de las cabezas centrales, va a quedar una insuficiencia
de los radios medios. Ciruga Lelivre. Osteotoma de Weil.

NEUROLGICA:
La encontraremos en el pie cavo neurolgico con sobrecarga de primero y quinto e insuficiencia radios centrales.
En pie de Charcot.


4. MALFORMACIONES DE LOS DEDOS

Dedo en garra Proceso evolutivo de sobrecarga y Fx plantar del metatarsiano, aunque tambin
Dedo en martillo puede ser por un traumatismo. Esta situacin puede provocar metatarsalgia.



METATARSALGIA POR ENFERMEDADES DEL ANTEPI

Afectacin sea: Afecciones de partes blandas:
- Malacias: Kheler y Thiemamm - Hiperqueratosis, bursitis
- Ostetis agudas y crnicas - Verrugas, papilomas
- Radiodermitis
Tumores malignos y benignos - Tumores de partes blandas

Afectaciones articulares: Afecciones ungueales y periungueales
- Artritis infecciosas/no infecciosas,


crnicas y agudas



METATARSALGIA POR ENFERMEDADES SISTMICAS

1. ENFERMEDADES VASCULARES:
- Enfermedad de Raynaud
- Trombosis: fundamentalmente a nivel de la arteria plantar
- Isquemias
- Lesiones por frio (sabaones)

2. ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIAS. PATOLOGIA DEL TEJIDO CONECTIVO (conectivopatas).
El paciente puede llegar a consulta con una metatarsalgia inflamatoria. El dolor inflamatorio es:
Dolor nocturno.
En reposo.
Se puede comportar con un patrn mixto ya que a veces tambin acta como dolor mecnico.
Patrn simtrico o asimtrico: en artritis reumatoide es simtrico.
Sincrnico.
Migratorio.
Aditivo: dolor articular en mas zonas del cuerpo.
Picos de intensidad del dolor muy alto.
Dolor referido.
Signos inflamatorios locales de tumefaccin y eritema.
El dolor inflamatorio se controla muy bien con antiinflamatorios, solo queda controlar el dolor mecnico.


Hueso Espacio articular Partes blandas


Densidad Cortical Tendones Ndulos
reumatoideos

Desalineacin
Cuando esta afectada la articulacin y las partes
de la MTF
blandas dar lugar a una desalineacin mecnica
de las MTF que llevar a una metatarsalgia

mecnica adems de la metatarsalgia sistmica.

Metatarsalgia mecnica
+
Metatarsalgia sistmica

Muchas enfermedades sistmicas pueden tener:
- Patrn DESTRUCTIVO: Artritis reumatoide (AR). Osteopenia, erosiones
- Patrn PROLIFERATIVO: Espondiloartropata, artritis psorisica. Osteoesclerosis, osteofitos
- Patrn MIXTO


ALTERACION A NIVEL SEO:

Alteraciones de la densidad:
- Osteoporosis u osteopenia: disminucin de masa sea. La cortical se adelgaza mientras la medular se
ensancha.
1. Generalizada: por falta de uso o por la edad.
2. Yuxtaarticular: caracterstica de enfermedades inflamatorias. Se produce por inmovilizacin de la
articulacin, proceso inflamatorio o proceso articular agudo ya que se produce una hiperemia de la
sinovial.
3. Subcondral: Inflamacin o proceso articular agudo, solo afecta a la superficie de hueso subcondral.
- Osteoesclerosis: aumento densidad.


Alteraciones en la cortical:
- Erosiones: aparecen en la cortical contenida en la capsula articular, se produce por la infiltracin de la
sinovial hipertrofiada. Primero aparece adelgazamiento de la cortical inicindose en el rea de insercin
capsulo sinovial. Progresan desde un rea mal definida y progresivamente se harn circunscritas, son
procesos destructores rpidos, las geodas se pueden formar por presin del liquido articular a travs de
fisuras en el cartlago y hueso subcondral.
1. Geodas: se encuentra dentro, es circular.
2. Muesca: se aprecia cortical, aunque hay prdida de densidad.
3. Amputacin parcial.
4. Epifisitis puntiforme: amputacin por ambos lados, metatarsiano en forma de lapicero.


Aspecto del metatarsiano en AR: 1. Osteoporosis Yuxtaarticular 2. Geodas en cabeza 3. Muesca en cabeza 4.
Amputacin parcial 5. Epfisis puntiforme.

- Osteofitos: proliferaciones seas que sobresalen de los mrgenes, formadas por trabcula, medula grasa y
recubierta por fibrocartlago y periostio, caracterstica de la artrosis.
Osteofito a nivel de articulacin
Entesofito: a nivel de la entesis (donde se inserta)
- Esclerosis subcondral: se destruye la zona de cartlago y hueso subcondral, caracterstico de artrosis y artritis
inflamatorias crnicas.
- Periostitis: ocurre en artritis inflamatorias, proceso agudo en la cpsula o difisis cuando existen
tenosinovitis y en zonas seas de insercin (entesitis), muy frecuente en las espondiloartritis.
La ausencia de periostitis o de osteognesis, es tpico de la Metatarsalgia reumatoidea.

Alteraciones en el hueso subcondral:
- Erosiones
- Esclerosis subcondral


AFECTACION DEL ESPACIO ARTICULAR:
El espacio articular puede estar aumentado, disminuido o calcificado.

- Aumentado, en estados iniciales inflamatorios agudos.
- Disminuido, mas comn en artritis inflamatorias crnicas, es un estrechamiento uniforme y simtrico.
En las artrosis tambin hay estrechamiento pero no es uniforme ni simtrico.
Puede provocarse una anquilosis: al principio es fibrosa pero al final se convierte en bloque seo.
- Calcificaciones: su presencia establece el diagnostico de la condrocalcinosis. Otras calcificaciones provienen
de fragmentos seos: Osteonecrosis (Freiberg); osteocondromatosis con presencia de fragmentos
cartilaginosos calcificados.
Calcificaciones periarticulares: con aumento de la densidad Rx; pueden ser difusas, las ms
frecuente es en la esclerodermia asociada a reabsorcin de penachos de las falanges distales. Suele
verse en la enfermedad de Reiter (enf sistmica autoinmune).

Posibles lesiones:
Acroostelisis: lisis de la epfisis de la falange distal. DESTRUCTIVA. AR
Imagen de taladro: efraccin cortical en zonas de entesis. DESTRUCTIVA. AR
Periostitis algodonosa: pequeas calcificaciones en zonas diafisarias. PROLIFERATIVA. Espondiloartropata.
Imagen en sacabocado: erosiones marginales, geodas. DESTRUCTIVA. AR


AFECTACION DE PARTES BLANDAS:
Masas periarticulares: lo ms frecuente son los ndulos reumatoideos alojados en la vaina del tendn o
cercanos y ndulos no reumatoideos conectados directamente con la articulacin. Diagnostico diferencial
con ganglin o fibromatosis (si estn en la fascia).
Partes blandas: aumento del espesor por presencia de lquido sinovial, tenosinovitis, sinovitis, masas y
calcificaciones. La presencia de derrame provoca dactilitis fusiformes (dedo en salchicha o fusiforme), muy
frecuente en pacientes reumticos, en nios debemos hacer diagnostico diferencial con enfermedad de
Thiemann.


ALTERACIN EN LA ALINEACIN:
La capsula articular se inflama, el tejido sinovial se hipertrofia por causa autoinmune y genera mas liquido de lo
normal que destruye el cartlago, esto provoca una distensin de la articulacin tanto que puede romper los
ligamentos, se provocarn entonces las desviaciones.
En el pie podemos encontrar desviaciones metatarsofalngicas que provocan metatarsalgia.
Existen dos signos radiolgicos:
Signo de gaviota (subluxacin lateral o medial). En poliartritis reumatoide.
Signo de can de escopeta (en dedo en garra esttica).
Cuando se produce la rotura de la placa plantar debido a un proceso inflamatorio del metatarsiano, la almohadilla
grasa plantar pasa a colocarse delante de la cabeza metatarsal dejndola expuesta creando una bursa adventicia.


ARTRITIS REUMATOIDE (patrn destructivo)
LA AR es una Poliartritis crnica, caracterizada por afectacin articular simtrica que afecta a los metatarsianos y
AMTF, fundamentalmente el 5. Es la enfermedad que mas metatarsalgia nos va a causar.
Clasificacin:
- Antepi triangular: 31%, HAV + Bunion.
- Formas atpicas: 35% mas de 1 supraaductus.
- Desviacin peronea: 34%
Clnica:
- Desarrollo gradual y progresivo.
- Dolor inflamatorio o mixto articular y tumefaccin de las AMTF.
- Rigidez matutina con incapacidad funcional.
- Despus de un brote inflamatorio a nivel de la MTF nos encontraremos retracciones, sinovitis y dao
articular.
- Al comprimir con el test de Mulder duele.
- Nos debemos fijar si hay dactilitis
- Nos fijamos en las uas y cabezas metatarsales (despus de varios episodios estarn prominentes y
doloridas y el tejido graso plantar puede haberse desplazado hacia delante).

Diagnostico AR:
El hecho de presentar lesiones tpicas de AR en el espacio yuxtaarticular hace que el paciente sea diagnosticado
directamente como afectado de AR.
Sern simtricas aunque un pie puede presentar mayor afectacin que el otro. Lo veremos en Rx.

Lesiones tpicas: Lesiones con zonas de Osteolisis en la cortical, erosiones, luxaciones de las MTF, lisis puntiforme.

Complicaciones:
1. Vasculitis:
Necrosis de los vasos sanguneos, que producen oclusin de los mismos e isquemia de los tejidos.
Caracterstico de la esclerosis sistmica progresiva, Polimiositis dermatomiositis, LUPUS eritematoso
diseminado y con menos frecuencia la AR.
2. Artritis Mutilante:
Debido a la perdida de tejido seo da lugar a la telescopacin de los dedos.
Deformidad en lpiz de copa


ESPONDILOARTROPATA. ESPONDILOSITIS ANQUILOPOYTICA (patrn proliferativo)
Afectacin de las MTF y la tuberosidad posterior del calcaneo. En metatarsalgias encontramos:
- Desmineralizacin difusa
- Fibrosis con pinzamiento AMF 1 dedo mas frecuente
- Pequeas muescas
- Predominio formador, veremos zonas de proliferacin o periostitis.

ARTRITIS PSORIASICA (patrn mixto)
El paciente tendr dermatopata dependiendo del curso de su enfermedad, adems puede tener:
- El dolor en el antepi por psoriasis, es un dolor nocturno con rigidez matutina (INFLAMATORIO).
- En ocasiones encontramos dactilitis (dedos en salchicha) producidos por la tenosinovitis de los flexores.
- Relacionada en un 80% con onicopatas aunque NO es un signo patognomnico, puede presentar
piqueteado ungueal simtrico, punteado queratsico subungueal o onicolisis.
- Podemos encontrar erosiones proliferativas (Osteolisis + proliferacin) que producirn anquilosis con
aumento de densidad y reacciones periostales. Las erosiones suelen comenzar de forma marginal
progresando y afectando el hueso subcondral, localizacin preferente en la falange distal de Hallux (falange
en marfil).

SINDROME DE REITER (patrn mixto)
Artritis reactiva con un periodo de latencia inferior a un mes, puede causar metatarsalgia y presentar:
- Queratodermia
- Artritis perifrica de las articulaciones pequeas.
- Entesitis: inflamacin de las fascias y tendones en los puntos de insercin
- Distrofias ungueales, HQ subungueales.
- Frecuente encontrar periostitis, en zona de insercin de fascia y entre las falanges.

ARTROPATIAS POR MICROCRISTALES (patrn destructivo)
Artropata en la que el factor desencadenante de la respuesta inflamatoria es la presencia de microcristales en las
estructuras articulares que provocan dolor. Comparten caractersticas comunes:
- Inflamacin articular aguda pudiendo producir destruccin de las articulaciones.
- Deposito de microcristales, siendo frecuente el hallazgo radiolgico casual.

GOTA
Presencia de cristales de urato monosdico monohidrato en el liquido sinovial de las articulaciones. Provoca
depsitos de acido rico creando tofos gotosos que podemos encontrarlos en el Hallux o en el tarso medio.
Normalmente encontraremos:
- Artritis aguda previa
- Inflamacin extrema desarrollada en un da, color rojo brillante y dolor
- Monoarticular generalmente
- Presencia de cristales de urato al examinar el liquido sinovial.
- Osteolisis donde esta el tofo (RM, ecografa o Rx)

CONDROCALCINOSIS
Artropata por deposito de cristales de pirofosfato clcico en cartlago articular, membrana sinovial, tendones y
bursas. Lo primero que se explora es la rodilla donde veremos un contorno doble de la cortical, en Rx veremos
calcificacin de los espacios articulares y el anlisis del liquido sinovial veremos los cristales que dar el diagnstico.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Es una enfermedad sistmica que se caracteriza clnicamente por cursas con sucesivas exacerbaciones y remisiones.
El compromiso del aparato locomotor y de la piel es muy comn. Es una enfermedad productiva de tejido, diferencia
con la AR. Puede estar asociado a AR si encontramos muescas o erosiones en las articulaciones en una Rx.

Clnica: Eritema, descamacin, atrofia de la piel, pigmentacin en zonas afectadas con despigmentacin de zonas
centrales (principalmente de zonas expuestas: orejas, labios, cara). Eritema simtrico de las mejillas en forma de
mariposa LES agudo
En el pie afecta las partes blandas y vascular, existe un trastorno tendinoso generalizado que predispone a sufrir
problemas ligamentosos y capsulares.
Se diagnostica por las lesiones.
El 90% de los pacientes presentan artralgias (dolor en la articulacin).
El 10-13% de los LES se pueden instaurar despus de episodios repetidos de atritis con deformidades en
manos y pies debido a la afectacin de partes blandas (artritis de Jaccoud)
El 8-10% puede desarrollar una artritis poliarticular
5% - 52% presentan Osteonecrosis aspticas (corticoides). Dentro de la localizacin tpica se encuentra en las
epfisis proximales de los metatarsianos.
El 8-42% puede presentar calcificaciones de la capsula articular.
El 20% presentan anticuerpos
El 5% evoluciona a sistmico

ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TEJIDO CONECTIVO:

Osteognesis imperfecta: (nios de cristal)
- Enfermedad hereditaria, autosmica dominante.
- Fragilidad sea dependiendo de la agresividad, deformidades seas con fracturas mltiples.
- Engrosamiento de la cortical del hueso con periostitis
- Sndrome de hipermovilidad: puede presentar pie plano, pronacin y metatarsalgia.
- Esclerticas azules (no es constante)
- 20% casos sordera
- Desmineralizacin, deformaciones por fracturas.

Sndrome de Marfan:
- Enfermedad hereditaria autosmica dominante, deformacin esqueltica, aracnodactilia, luxacin del
cristalino y dilatacin artica.
- Presenta hiperlaxitud y excesiva longitud de los metatarsianos, puede presentar metatarsalgia.

Sndrome de Ehler Danlos:
- Enfermedad hereditaria con hiperlaxitud articular importante y de la piel.
- La piel de la planta de los pies suele ser excesiva.
- Luxaciones frecuentes y metatarsalgia
- Cicatrizan mal, afecta a partes blandas y vasos.



4. ENFERMEDADES NEUROLGICAS:
Su caracterstica principal es el dolor a nivel metatarsal producido por una causa de tipo neurolgica.

Signos:
Sensoriales: son los primeros en aparecer
Parestesias.
Dolor urente, punzante, hormigueo.
Entumecimiento, acorchamiento.
Calambres.

Motores:
Atrofia muscular.
Dedos en garra o martillo
Debilidad.

Autnomos: en metatarsalgia se ven muy poco
Alteraciones de la temperatura.
Alteraciones en la sudoracin.
Piel seca.
Cada de pelo.
Inestabilidad.


Existen 3 tipos: neuropatas sistmicas, medular o localizado.

POLINEUROPATAS / NEUROPATIAS SISTEMICAS:

Clasificacin:
1. Asta anterior:
Polineuropata hereditaria: atrofia muscular. Crear metatarsalgia porque genera un antepi equino con
sobrecarga. Depende de si es sensitivomotora o solo motora: si es predominantemente motora el paciente
tendr mucho dolor. Deberemos paliar la situacin de sobrecarga.
Polineuropata adquirida: debilidad adquirida despus de un proceso febril (poliomielitis)

2. Fibras nerviosas o plexo nervioso (L3, L4, L5, S1, S2):
Neuropatas perifricas: enfermedades desmielinizantes,
polineuritis Charcot Marie Tooth.
Sensitiva: sensibilidad superficial, profunda, nociceptiva
o trmica.
Motora: reflejo rotuliano o Aquileo ausente.
Neuropatas axonales: intoxicacin por plomo, diabetes,
alcoholismo, lepra o anemia.

Charcot Marie Tooth: enfermedad sensitivomotora, da pie cavo y metatarsalgia. Desmielinizacin perifrica.
Plomo: desmielinizacin axnica, alteracin sensitivomotora.
Diabtica: alteracin de la sensibilidad, simtrica, bilateral, de distal a proximal, muchas veces empieza en la zona
metatarsal. Puede provocar ulceracin y artropata de Charcot.
Alcohlica: puede provocar neuropata por dficit de Vit B12, existe una alteracin sensitiva con quemazn en los
pies, metatarsalgias, puede existir un componente motor que puede ser grave, debido a la desmielinizacin axnica.
Anemia:

3. Unin neuro muscular (miastenia gravis): es un trastornos poco frecuente de la transmisin neuromuscular.
Presenta debilidad y fatiga de uno o todos los grupos musculares, debilidad que empeora con el ejercicio mantenido
o repetido o al final del da y se alivia con reposo. Reflejos osteotendinosos de las extremidades hiperactivos.
Presenta tambin molestias en los pies que afecta principalmente a msculos proximales, cada metatarsal, dedos
en garra.


LESIONES MEDULARES
Compresin o lesin de un plexo.
La lesin produce un deterioro sensitivo con dolor urente en el pie que puede ser referido del territorio de la raz
daado (a nivel de L3, L4, L5, S1 y S2).
- Espondilosis: puede provocar un pinzamiento provocando un dolor especifico neuroptico en el pie.
- Enfermedad discal: pueden tener una repercusin de dolor directa. Puede ser unilateral o bilateral,
dependiendo del grado de compresin vertebral.
- Tumor a nivel de columna puede tener relacin con dolor en el pie.
- Infeccin, generalmente localizada a nivel de M1

Clnica:
Dolor en la parte inferior de la espalda.
Citica irradiacin a la planta del pie, taln, pierna.
Comienzo agudo, sub-agudo.
Dolor a la tos, movimientos.

Para diagnosticar este tipo de enfermedades realizamos las maniobras de Valsalva, Lasgue o Bragard





LOCALIZADAS: (SNDROMES CANALICULARES o ALGODISTROFIA REFLEJA)


1. SINDROMES CANALICULARES. NEUROMA DE MORTON Y JOPLIN
Irritacin mecnica de un nervio en su travesa por un desfiladero seo (canal), causar los neuromas como el de
Joplin o Morton produciendo dolor urente con parestesias, alteraciones motoras discretas y poco frecuentes.

Anatoma: a nivel medial retinculo de los flexores (canal de Richet) el nervio TP se bifurca en 2 ramas:
Rama medial plantar (interno): neuroma de Joplin.
Rama lateral plantar: 3 espacio intermetatarsal. Neuroma de Morton. Se relaciona con pies
pronados y dismetra.

Alteraciones sensitivas:
Dolor neuroptico unilateral, sensacin de anestesia dolorosa, hiperestesia, hipersensibilidad,
parestesia y disestesia.
La caracterstica topogrfica del nervio es muy importante, si el paciente siente dolor en el 2
espacio intermetatarsal seguramente tenga el neuroma ah.
Quitarse el zapato, frotar el pie o flexionar los dedos ayuda a mejorar el dolor
El dolor empeora con zapato de tacn alto o muy ajustado.
Cuando hacemos que el paciente apoye el antepi hay un aumento de presin y hace que se le reproduzca el
dolor (test de Sullivan)

Alteraciones motoras:
Fasciculaciones o calambres, sobre todo al ponerse de puntillas mantenido.
Deformidad de la zona: podemos ver una separacin en el 3 espacio digital sobre todo si hay bursitis o
neuroma lo suficientemente grueso para separarlos. La deformidad digital (dedos en garra) agrava la
metatarsalgia.

Exploracin:
- Localizada: hiperexcitabilidad del tejido lesionado
Parestesia y dolor distal a la lesin al hacer presin: signo de Tinel
Test de Mulder:
Parestesia y dolor proximal a la lesin: test de Vallieux
Percusin o compresin

Alteracin vegetativas:
- Vasomotoras: calor, edema
- Sudor: disminucin
- Alteracin de la piel: atrofia, sin vello, turgente



2. ALGODISTROFIA REFLEJA O SNDROME DE SUDEK
Es una complicacin de las fracturas y cirugas de los huesos del pie. Muy similar al Charcot diabtico pero sin
alteracin de la sensibilidad, aunque presenta alteracin vasomotora refleja por estasis.


Fases:
1. Fase caliente:
2. Fase fra (precipitacin sea)
3. Fase de secuelas