VALVULOPATÍA AÓRTICA

AGENDA

ESTENOSIS AORTICA Focos de auscultación:

 Definición
 Fisiopatología
 Causas
 Clínica
 Ayuda al diagnóstico

INSUFICIENCIA AORTICA
 Foco aórtico  entre el 2do y 3er espacio
 Definición intercostal derecho
 Fisiopatología  Foco pulmonar 2do espacio intercostal
 Causas izquierdo.
 Clínica  Foco tricuspídeo  4° espacio intercostal y línea
 Ayuda al diagnóstico paraesternal izquierda
 Foco del área mitral  5° espacio intercostal y
línea medioclavicular cerca al ÁPEX, también se
llama choque de punta.
ESTENOSIS AÓRTICA (EAo)

En la estenosis aórtica la sangre es incapaz de circular con libertad desde el

ventrículo izquierdo hasta la aorta.

Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda, se trata de la lesión de la

valvular más frecuente.

Frecuente en adultos mayores

- El área normal de la válvula aórtica es de 2,5 cm2 a 3,6 cm2

- No se produce gradiente significativo hasta que el área se reduce a la mitad
- Se habla de una estenosis aórtica grave cuando la superficie valvular es de < 0,75 cm2

La obstrucción a la eyección del ventrículo izquierdo puede

localizarse en:

 Plano supra valvular ( poco frecuente solo 1%)

 Plano valvular (más frecuente 99% de casos)
 Plano sub valvular (poco frecuente 9%)

ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA

- Se produce la obstrucción a la salida de la sangre del ventrículo izquierdo

- Se va a generar una sobrecarga de presión para el ventrículo izquierdo
- Como mecanismo compensador al inicio habrá una hipertrofia concéntrica como mecanismo compensador
- Que permite mantener al paciente asintomático en estadios iniciales
- Cuando este mecanismo compensatorio se altera los pacientes se tornaran sintomáticos, por falla en los mecanismos de la
eyección ventricular izquierda. (estadios avanzados)

EPIDEMIOLOGÍA

Es la lesión valvular más frecuente; predomina en varones en una relación 3:1

- Adultos jóvenes la estenosis aórtica es por válvula aórtica bicúspide congénita y la estenosis de causa reumática
- Adultos mayores donde predomina la causa de estenosis degenerativa.
ETIOLOGÍA

Congénita

- Las válvulas unicúspides o bicúspides pueden generar esta estenosis. | Cuando tenemos válvulas bicúspides o unicuspides,
el síntoma se manifiesta en la infancia, adolescencia o vida adulta, según el grado de alteración de la válvula |
- El 20% están asociados a otras anomalías

Adquirida

- Degenerativa (porcentaje mayor de adulto mayor)  Debido a calcificación valvular, representa el 50% de estenosis aórtica
en mayores de 70 años y se asocia con insuficiencia aórtica en un 25% de los casos. Las dislipidemias y la diabetes sin
factores de riesgo para su desarrollo.

- Secundaria a fiebre reumática  Representa el 25% de los casos y suele asociarse a compromiso de la válvula mitral. Los
síntomas se presentan en la vida adulta.

- Asociada a enfermedades sistémicas como: Artritis Reumatoide (AR) o Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

FISIOPATOLOGÍA  Podemos reconocer 3 etapas

Primera etapa

- Hay obstrucción progresiva a la eyección del ventrículo izquierdo

- Con el consiguiente incremento de la presión intraventricular
- Incremento del gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta, la sangre no puede salir con facilidad
- Hipertrofia ventricular concéntrica
- Puede haber signos insipientes de isquemia miocárdica (angina y disnea)
- Deterioro subclínico de la función ventricular

Segunda etapa

- Hay una progresiva dilatación del ventrículo izquierdo

- Con disminución de la fracción de eyección
- Puede presentase una insuficiencia mitral (su soplo) secundaria que señala un mayor deterioro de la hemodinamia
ventricular

Tercera etapa

- Observamos una franca dilatación del ventrículo izquierdo

- Incremento del estrés de la pared del miocardio
- Incapacidad del ventrículo izquierdo para generar presión adecuada
- Caída de la fracción de eyección
- Cauda de la gradiente trans – valvular

La estenosis aórtica genera:

o Hipertrofia del ventrículo izquierdo o Disminución del gasto cardiaco

o Agrandamiento de la aurícula izquierda o Disminución de la perfusión coronaria y cerebral
o Aumento de los volúmenes pulmonares o Aumento de la presión de la aurícula izquierda

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Periodo asintomático  Habitualmente los pacientes permanecen así por periodos prolongados, mecanismos de
compensación, etapas iniciales.
 Periodo sintomático, donde los síntomas cardinales de un paciente con estenosis aortica significativa son:
o Disnea progresiva de esfuerzo, puede llegar a la ortopnea y a la disnea paroxística. | Es un síntoma tardío, de
evolución progresiva que puede llegar a edema agudo de pulmón |
o Angina de pecho, relacionada con el esfuerzo | Cede con el reposo, se presenta hasta en un 66% de los pacientes
con EAo grave, un 50% de los pacientes con angina tiene enfermedad coronaria significativa.|
o Síncope, se presenta durante el esfuerzo
 o Puede ser causa de muerte súbita

¤ Disnea de esfuerzo o reposo, por:

- Falla sistólica (falla en la capacidad de eyección) del ventrículo izquierdo
- Bajo volumen minuto secundario
- Aparición de taquiarritmias
- Empeoramiento de la insuficiencia mitral
- Disnea secundaria a insuficiencia cardiaca
¤ Angina
- Por isquemia subendocárdica secundaria a hipertrofia ventricular
- Típica de esfuerzo o reposo asociado en 50% a coronariopatía
- Calma con el reposo
- Lo de las coronarias ---- Por encima de la válvula aórtica
¤ Síncope
- Es un síntoma de mal pronóstico de severidad de la estenosis
- Puede ser causada por el gasto cardiaco disminuido (px va a tener síntomas de hipoperfusión) y también por
taquiarritmias o bradiarritmias.
¤ Hipotensión arterial
- También se puede presentar en pacientes con estenosis aórtica, secundaria a vasodilatación arterial post ejercicio sin
aumento del gasto cardiaco. Se dan en casos avanzados.

SIGNOS
SEMIOLOGÍA de un paciente con insuficiencia aórtica

- Pulsos carotideos disminuidos y retardados. El pulso arterial es de ascenso lento (tardus) y amplitud disminuida (parvus),
debió al obstáculo que la válvula estenótica impone a la eyección ventricular. Se debe tener en cuenta que en ancianos con
arterias poco elásticas que tienen un pulso amplio, puede percibirse como normal
- Desdoblamiento del segundo ruido (S2). Se desdobla en forma paradójica y la intensidad del componente aórtico disminuye
a medida que aumenta la gravedad de la estenosis.
- Frecuente un cuarto ruido , consecuencia de la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo
- Soplo sistólico romboidal áspero que se irradia hacia el cuello en foco aórtico desde le foco hasta carotidads

RX TORAX

- Hipertrofia valvular izquierda

- Válvula calcificada

ECG

- Signos de hipertrofia ventricular izquierda

Inspección y Palpación

- El choque de punta o apexiano  Intenso y sostenido y habitualmente no se encuentra desplazado

- Frémito sistólico  A menudo se percibe a nivel del 2° y 3° espacio intercostal derecho, cuando la estenosis es valvular y
tiene una gradiente significativo, o por encima en las formas supra valvulares, en las que el frémito puede irradiarse al
cuello.
La palpación simultanea de un latido apexiano intenso junto a un pulso carotideo de baja amplitud y retardado, debe alertar
sobre la probable existencia de estenosis aórtica.

Patrón Auscultatorio
Se puede encontrar un click de apertura y el paciente tendrá un soplo sistólico ascendente y descendente, creciente y
decreciente, romboidal áspero, y si la estenosis es intensa se producirá el desdoblamiento del segundo ruido cardiaco

En esta lamina podemos observar que si hay una estenosis aórtica,

como mecanismo compensador habrá una hipertrofia del
ventrículo izquierdo. El paciente va a tener palidez, síntomas de
insuficiencia cerebral (mareos, desmallo, síncope) por disminución
del aporte sanguíneo. La presión arterial baja, la presión de pulso
baja y el pulso radial será débil y lento. Síntomas de hipoperfusión.

Por la hipertrofia del ventrículo izquierdo el paciente puede tener

insuficiencia coronaria, también puede tener crecimiento de la
aurícula izquierda, incremento de la precarga y congestión a nivel
pulmonar (explicara la disnea y los edemas).

AYUDA AL DIAGNÓSTICO

 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax
 Ecocardiografía, ayuda a confirmar
 Cateterismo cardiaco

Vemos que los pacientes tienen un click de apertura, un

soplo romboidal áspero sistólico y si la estenosis es
severa el desdoblamiento de S2. Puede haber 3°y 4°
ruido

En la radiografía vemos el crecimiento del ventrículo

izquierdo y una dilatación moderada de la aorta
ascendente

En el electrocardiograma vemos signos de hipertrofia

ventricular izquierda con sobrecarga sistólica

Criterios Hemodinámicos de Gravedad

Grado Gradiente pico Área valvular

LEVE < 50 mmHg > 1,4 cm2
MODERADA 50 – 70 mmHg 0,75 – 1,4 cm2
SEVERA > 70 mmHg < 0,75 cm2
RADIOLOGÍA (Rx tórax)

- Observaremos la hipertrofia den ventrículo izquierda

- Botón aórtico pequeño
- Aorta ascendente notable
- Calcificación valvular
ELECTROCARDIOGRAMA

- Encontraremos evidencias
de hipertrofia ventricular
izquierda (se observa en el
90% de los pacientes)
- El calcio del anillo puede
producir bloqueo auriculo –
ventricular o distintos
grados de bloqueos
intraventriculares, como
por ejemplo es frecuente la
presentación del hemibloqueo anterior izquierdo.

| Habitualmente adopta la forma de sobrecarga sistólica, con retraso del tiempo

de activación ventricular y modificación del primer vector (ausencia de r en
precordiales derechas y de q en DI, aVL V5 y V6, infradesnivel de ST e inversión
de la onda T en la derivaciones izquierdas.

ECOCARDIOGRAMA

Es uno de los procedimiento de ayuda al diagnóstico más importante porque nos va

a permitir la identificación de la válvula estenosada, la cuantificación de sus
superficie (cuantificar la gravedad) y la turbulencia del pasaje de la sangre del
ventrículo izquierdo hacia la aorta. Tendencia a hTA. Hay turbulencia en el pasaje de
sangre.

| Permite diferenciar las formas valvulares de las supravalvulares y subvalvulares,

detecta las alteraciones anatómicas asociadas (válvula bicúspide, prolapso, fusión
comisural, calcificación, insuficiencia valvular, las alteraciones de la motilidad y el
diámetro de las cavidades. |

Las causas de estenosis aórtica en grupos de:

Adultos mayores:

- Degenerativa (48%)
- Bicúspide (27%)
- Reumática (23%)
- Miscelánea (diversas) (2%)

Adultos jóvenes

- Bicúspide (50%)
- Reumática (25%)
- Degenerativa (18%)
- Miscelánea (7%)

INSUFICIENCIA AÓRTICA
Se produce por un déficit en el cierre de las válvulas, lo que genera reflujo de la sangre desde la aorta hacia el ventrículo
izquierdo durante la diástole. La insuficiencia puede ser secundaria a alteraciones de las valvas, la raíz o ambas. O sea tenemos
una válvula incompetente, según su forma de presentación puede ser aguda o crónica. En momento de la relajación la sangre se
regresa de la aorta al VI

Vemos en este esquema como durante la sístole la sangre pasa del

ventrículo izquierdo hacia la aorta

Cuando la válvula es insuficiente habrá un reflujo, una regurgitación de la

sangre de la aorta hacia el ventrículo izquierdo.

EPIDEMIOLOGÍA

- Puede ser un hallazgo en 12% de personas con corazón normal, su prevalencia se incrementa con la edad (30% puede darse
en mayores de 75 años) y la predominancia es de hombre a mujer  3/1

ETIOLOGÍA

Aguda
Se producen por perforación o aceleración
- Endocarditis infecciosa aguda (más frecuente)
de la válvula de instalación rápida
- Disección aórtica aguda
- Traumática

Grave

- Fiebre Reumática (más frecuente)
- Endocarditis
- Bicúspide (valva anterior grande y redundante)
- Comunicación interventricular alta
- Hipertensión arterial severa
Existe una alteración progresiva, ya sea de las
válvulas sigmoideas, con fusión, retracción o
prolapso de estas, o del anillo valvular

Se puede dar por Dilatación de la raíz aórtica y ascendente

- Puede encontrarse en la necrosis quística de la media de la aortica (síndrome de Marfan)

- Degenerativa
- Disección aórtica crónica
- Hipertensión arterial
- Aortitis sifilítica
- Espondilitis anquilosante

FISIOPATOLOGÍA

Válvula Insuficiente

- Gradiente transvalvular genera:

- Regurgitación de la sangre de la aorta al ventrículo izquierdo:
- Sobrecarga del volumen ventricular izquierdo
- Disminución de la presión arterial
- Aumento de la presión diferencial

El volumen regurgitante depende del área del orificio insuficiente, más severa el volumen de regurgitación ser mayor.

SEMIOLOGÍA

Periodo asintomático
- El paciente puede estar así meses o años, en el cual los mecanismos de compensación están funcionando

Periodo sintomático

- Disnea de esfuerzo
- Disnea paroxística nocturna
- Angina
- Palpitaciones
- Mareos
- Insuficiencia cardiaca
- Edema agudo de pulmón

Vemos una válvula aórtica insuficiente y la regurgitación diastólica a

través de la válvula aórtica.

Se va a generar un incremento de la presión del ventrículo

izquierdo, la hipertrofia ventricular que explicara la insuficiencia
coronaria. Este ventrículo izquierdo hipertrófico posteriormente se
dilatará y generará insuficiencia cardiaca.

También se va a producir un incremento de la presión y del

volumen de la aurícula izquierda, lo que también explicará el
incremento de la precarga con congestión pulmonar que explicará
la disnea y los edemas.

Los pacientes con insuficiencia aórtica tendrán palidez, signos de

insuficiencia cerebral (mareos, cefalea pulsátil por disminución del
gasto cardiaco hacia el cerebro) y el paciente tendrá una presión
arterial de pulso elevada, pulso como de “pistoletaso” un incremento intenso en la contracción y la disminución brusca por la
regurgitación será característico el pulso saltón o de Corrigan colapso intenso  CARACTERÍSTICA SEMIOLÓGICA. Hay soplo
diastólico

SIGNOS PERIFÉRICOS

- | Pulso amplio (magnus) y de ascenso rápido (celer), el latido arterial es claramente visible en los vasos del cuello (baile
arterial). |
- Debemos evaluar el incremento de la presión diferencial
- Pulso de corrigan o pulso celer  Pulso del martillo de agua, como un tipo de pulso de las arterias caracterizado por una
gran expansión plena en cada pulsación de la arteria examinada, seguido de un notorio y repentino colapso de la arteria por
la regugitación de la sangre.
- Signo de Musset  Movimiento de la cabeza sincrónico al latido
- Signo de Quinken  Observación de latido a nivel del lecho ungueal
- Signo de Muller  A nivel de la uvula
- Signo de Hill  Incremento de la presión arterial de los miembros inferiores de 10 a 20 mmHg
- Signo de Duroizer  Soplo vascular doble percibido con estetoscopio en la arteria femoral en caso de insuficiencia de la
válvula aórtica.

SIGNOS CENTRALES

- Choque de punta enérgico a nivel del ápex, choque de punta de BARD

- Primer ruido cardiaco puede ser normal
- El segundo ruido cardiaco esta disminuido
- Podemos encontrar un tercer ruido cardiaco
- Lo más característico es la presentación de un soplo diastólico decreciente que se va a auscultar en la base en el borde
esternal izquierdo en el foco aórtico.
- También se encuentra de manera característica en insuficiencia aórtica es soplo de AUSTIN FLINT, este es un soplo
mesodiastólico de baja frecuencia que se percibe mejor en la punta del corazón, con escasa irradiación.
 El paciente con insuficiencia aortica tendrán un soplo
diastólico de decreciente y en algunos casos la
presentación del soplo de Austin Flint.

Soplo diástole decreciente porque la sangre se regresa en

ese tiempo.

AYUDA AL DIAGNÓSTICO

 Electrocardiograma
 Radiología
 Ecocardiograma
 Ecodoppler
 Cateterismo (en algunos casos)

ELECTROCARDIOGRAMA

Insuficiencia aórtica leve

- Normal

Insuficiencia aórtica moderada a severa

- Eje horizontalizado
- Signos de hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga
- Si encontramos fibrilación auricular  Signo de mal pronóstico. Se da por diltación de AI sobretodo

RADIOLOGÍA

En la radiología de tórax se describe la dilatación del ventrículo

izquierdo, dilatación de la aorta ascendente y del arco aórtico.

ECOCARDIOGRAFÍA

- Nos va a confirmar la presencia y la severidad de la insuficiencia aortica

- Nos ayudará indirectamente a determinar la etiología
- Determinar el grado de hipertrofia ventricular
- Existencia o no de la dilatación de las cavidades
- La determinación de la función ventricular
 EN LA INSUFICIENCIA AÓRTICA HAY UN SOPLO
DIASTÓLICO DECRECIENTE.

EN LA RADIOGRAFÍA HAY UNA HIPERTROFIA

VENTRICULAR IZQUIERDA CON DILTACIÓN DE LA
AORTA.

En la insuficiencia aórtica hay un soplo diastólico decreciente y puede abarcar toda la diástole en las formas graves, hipertrofia
ventricular izquierda y en el ECG los signos del crecimiento del ventrículo izquierdo y de la sobrecarga | La sobrecarga se
caracteriza por la inscripción de las ondas q prominentes en las derivaciones izquierdas, con complejo QRS con ondas S
profundas en V1 y V2, ondas R altas en V5 y V6, seguidas de ondas T acuminadas y de base estrecha.|

En esta lamina vemos un estudio europeo del año

2003 donde vemos algunas características de los
pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia aórtica.

Los pacientes con estenosis aórtica tienen un

promedio de edad avanzada (69 +/- 12 años) a
diferencia de los de la insuficiencia aórtica que suelen
ser un poco más jóvenes (58 +/- 16 años)

El 56% de los pacientes con estenosis aórtica tienen

más de 70 años, la predominancia es en varones, de
acuerdo con la etiología  Degenerativa (81.9%)

En la insuficiencia aórtica son más jóvenes, solo 25%

son mayores de 70 años, hay mayor predominancia en
varones y en un 50% son de causa degenerativa y
luego la reumática (15.2%).

CASO CLÍNICO 1

Varón de 75 años, que acude porque desde hacen 6 meses presenta disnea de esfuerzo progresiva que evoluciona a moderados
esfuerzos. Refiere que se acompaña de dolor torácico de tipo opresivo que se presenta el esfuerzo moderado y se irradia hacia
el cuello.

Su familia refiere que hace 1 mes el paciente presento un “desmayo”. Al examen PA 120/60, FC 88, FR: 20, T: 37grados. REG no
IY, pulmones; no crepitantes, CV soplo meso-sistólico eyectivo en foco aórtico. Abd b/d. no dolor, No edemas.

¿Cuál es la presunción diagnóstica?

 En este caso clínico observamos una radiografía con ventrículo izquierdo algo dilatado y arco aórtico disminuido
 En el electrocardiograma signos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistólica
 En la ecocardiografía (más importante) se observará la estenosis de la válvula aórtica, el ventrículo izquierdo dilatado y
muchas veces la válvula aortica calcificada

El diagnóstico es ESTENOSIS AÓRTICA debido a:

- Disnea
- Dolor torácico
- Síncope
- Soplo sistólico en foco aórtico
- RX y EKG  Hipertrofia ventricular izquierda
- Eco: Hipertrofia ventricular izquierda y estenosis aórtica

CASO CLÍNICO 2

Mujer de 45 años, con AR es admitida al hospital por

hipotensión severa con historia de dos semanas de tos seca, disnea al reposo e intolerancia al decúbito, que se incrementó
progresivamente.

Al ingreso se registró PA de 60/30 mmHg; FC: 100 lpm; FR: 26 rpm. Tórax: roncantes difusos. Aparato cardiovascular: soplo
diastólico aórtico II/VI. El pulso era “en martillo de agua” (saltón).

¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?

 En la radiografía hay hipertrofia ventricular izquierda con un botón aórtico prominente, hay un crecimiento del
ventrículo izquierdo con sobrecarga sistólica
 En la ecocardiografía una regurgitación de la aorta hacia el ventrículo izquierdo

El diagnóstico es INSUFICIENCIA AÓRTICA debido a:

- Disnea
- Hipotensión
- Soplo diastólico en foco aórtico
- Pulso en martillo de agua
- RX y EKG  Hipertrofia ventricular y arco aórtico aumentado
- Eco: Regurgitación aórtica

LO MÁS IMPORTANTE

- Los procesos degenerativos son la principal causa de las valvulopatías aorticas y se presentan con mayor frecuencia en
adultos mayores.
- Valvulopatía con disnea + angina + sincope + pulso disminuidos + soplo sistólico áspero en foco aórtico = estenosis aortica
- Hipertrofia ventricular izquierda + botor aórtico pequeño + calcificación de la válvula aortica = estenosis aortica
- Valvulopatía con disnea + pulso “Saltón” + soplo diastólico en foco aórtico = insuficiencia aortica Eco para confirmar
- Hipertrofia ventricular izquierda + dilatación de la aorta ascendente y del arco aórtico = insuficiencia aortica

CORAZÓN IZQUIERDO
Circulación Sistémica Aórtica
Clínica Disnea, angina y síncope
Etiología Degenerativa > %, adulto mayor
Soplo Soplo sistólico áspero romboidal eyectivo
ESTENOSIS Pulso Débil y lento
Hipertrofia ventricular izquierda, botón aórtico
Radiología
pequeño, calcificación aortica
ECG Hipertrofia ventricular izquierda
Clínica Disnea, insuficiencia cardiaca izquierda
Etiología Reumática, endocarditis
Soplo Soplo diastólico, soplo de Austin Flint
INSUFICIENCIA Incremento de presión deferencial, pulso saltón
Pulso
martillo de agua (Corrigan), signo de Musset y otros …
Radiología Ventrículo izquierdo crecido , dilatación de la aorta
ECG Hipertrofia ventrículo izquierdo y sobrecarga