Reconozca

las valvulopatías
aórtica y mitral
Conozca los métodos para
identificar las valvulopatías aórtica y mitral,
y los avances terapéuticos que le permiten
ayudar a su paciente a evitar la aparición
de complicaciones cardíacas
potencialmente mortales.
BARBARA A. TODD, RN, CRNP, APRN,BC, MSN,
Y KATHLEEN HIGGINS, RN, CRNP, APRN,BC, MSN

LAS VÁLVULAS CARDÍACAS son estructuras complejas y sofisticadas que

desempeñan un papel clave en la función cardíaca eficaz. Si no se abren y cierran
en el momento preciso, o si las valvas no muestran una alineación perfecta, el
paciente puede presentar disfunción ventricular izquierda, endocarditis infecciosa
y otras complicaciones.
A pesar de que el diagnóstico y el tratamiento de las valvulopatías pueden ser
difíciles, el aspecto positivo es que los tratamientos han mejorado, con lo que se han
reducido los índices de complicaciones y de mortalidad. Este artículo trata de qué
ocurre en los cuadros de estenosis (estrechamiento) o insuficiencia (regurgitación de
la sangre en dirección retrógrada) de las válvulas aórtica y mitral, y cuál es la función
que usted debe desarrollar para ayudar al paciente. (Hay más detalles sobre las
válvulas aórtica y mitral normales en el cuadro anexo Siguiendo el flujo.)

Estenosis aórtica
La estenosis aórtica es una disfunción valvular cardíaca muy frecuente. En parte,
la razón de ello es el hecho de que algunas personas nacen con una válvula aórtica
que sólo presenta 2 valvas (valvular bicúspide congénita), en vez de la válvula
normal con 3 valvas. Con el tiempo, la turbulencia del flujo sanguíneo a través
de la válvula patológica hace que ésta se engruese y calcifique, con aparición de
estenosis valvular aórtica a medida que pasan los años. En los pacientes con
válvula aórtica normal, las causas de estenosis aórtica son la calcificación de
carácter degenerativo relacionada con el envejecimiento y la enfermedad
reumática.

Objetivo general
Proporcionar al profesional de enfermería una perspectiva general de las valvulopatías aórtica y mitral.

Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este artículo usted debe ser capaz de:
1. Describir la fisiopatología de las valvulopatías aórtica y mitral.
2. Indicar las manifestaciones clínicas de las valvulopatías aórtica y mitral.
3. Identificar las estrategias terapéuticas en los pacientes con valvulopatías aórtica y mitral.

30 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5

Siguiendo el flujo
Localizada a la entrada de la aorta,
inmediatamente a continuación
del ventrículo izquierdo, la
válvula aórtica está constituida
por 3 valvas semilunares
rodeadas por el anillo (una
estructura de tejido fibroso
muy resistente). Durante
la sístole, la presión en el
ventrículo izquierdo hace que
las válvulas se abran, de manera
que la sangre oxigenada pueda
penetrar en la aorta. Durante
la diástole, la válvula aórtica
se cierra para impedir el flujo
retrógrado de la sangre
hacia el ventrículo
izquierdo. Algunos pacientes
presentan una válvula
bicúspide malformada.
La válvula mitral se
localiza entre la aurícula y
el ventrículo izquierdos.
La valvulopatía mitral
puede ser muy
compleja, con
afectación de todas
las porciones
anatómicas de
la válvula mitral,
incluyendo el
anillo valvular
mitral, las valvas
anterior y
posterior, las
cuerdas
tendinosas y
los músculos
papilares.

Nursing. 2006, Mayo 31

 La válvula aórtica estenosada dificulta
el flujo anterógrado de la sangre desde
el ventrículo izquierdo durante la sístole,
lo que produce un incremento de la
presión en el interior del ventrículo.
Este proceso de estenosis se suele
instaurar de manera gradual y progresiva,
de manera que el ventrículo se adapta
a la sobrecarga crónica de presión
mediante un proceso de hipertrofia.
Sin embargo, si no se administra
tratamiento, el paciente presenta riesgo
de insuficiencia cardíaca, miocardiopatía
dilatada, endocarditis infecciosa
y muerte súbita por causas cardíacas.
Debido a los mecanismos
compensadores del ventrículo izquierdo,
los pacientes con estenosis aórtica
pueden permanecer asintomáticos
durante años. El signo clínico temprano
más frecuente es un soplo cardíaco.
(Véanse los cuadros anexos
Características de los soplos y Clasificación
de los soplos, sobre los detalles específicos
de la auscultación.)
Los 3 síntomas cardinales de la
estenosis aórtica son angina, síncope y
disnea de esfuerzo. Los hallazgos más
frecuentes en el electrocardiograma
(ECG) están relacionados con la
hipertrofia ventricular izquierda y
consisten en la aparición de ondas R
precordiales izquierdas altas, ondas S
precordiales derechas profundas,
depresión del segmento ST e inversión
de la onda T. La calcificación de la
válvula también puede dar lugar a
defectos de la conducción, como bloqueo
auriculoventricular y bloqueo de la rama
izquierda. La radiografía torácica puede
ser normal debido a los mecanismos
compensadores; sin embargo, a medida
que el ventrículo izquierdo presenta
dilatación, en la radiografía torácica se
observan congestión pulmonar y
aumento de tamaño del ventrículo
izquierdo, la aurícula izquierda, la arteria
pulmonar y el corazón derecho.
Los pacientes con estenosis aórtica
grave con disminución de la fracción de
eyección (FE) ventricular izquierda
presentan un riesgo elevado de muerte
súbita. Otros hallazgos que incrementan
el riesgo de fallecimiento son la
hipertrofia ventricular izquierda,
la fibrilación auricular (FA) y otras
arritmias, la coronariopatía, el aumento
de tamaño de la aurícula izquierda,
la hipertensión pulmonar y la edad
avanzada.
La ecocardiografía transtorácica (ETT)
es el método clave para el diagnóstico de
la estenosis aórtica; también es útil para
que el clínico pueda evaluar la gravedad
de la enfermedad, determinar el tamaño
y la función del ventrículo izquierdo, y
detectar la afectación de otras válvulas.
El médico puede prescribir el
cateterismo cardíaco para evaluar la
circulación coronaria o para confirmar
los hallazgos de la ETT. El cateterismo
también permite determinar las presiones
en el corazón derecho y en la arteria
pulmonar, así como el gradiente de
presión transvalvular. Todos estos

Características de los soplos

Problema Características de los soplos

Estenosis aórtica • Localización: segundo espacio intercostal derecho

• Irradiación: hacia el cuello y el borde esternal izquierdo, hasta el vértice cardíaco
• Intensidad: en ocasiones es escasa, pero puede ser un soplo intenso con frémito; tiene un patrón
de aumento-disminución
• Tono: medio, puede ser mayor en el vértice cardíaco
• Calidad: a menudo es un soplo áspero, aunque puede tener un carácter más musical en el vértice cardíaco
• Consejo de auscultación: soplo sistólico; se escucha mejor si el paciente se mantiene sentado e inclinado
hacia delante

Insuficiencia aórtica • Localización: segundo a cuarto espacios intercostales izquierdos

• Irradiación: hacia el vértice cardíaco y quizá hacia el borde esternal derecho si es intenso
• Intensidad: grados 1 a 3
• Tono: alto (utilizar el diafragma del fonendoscopio)
• Calidad: silbante, se puede confundir con los sonidos respiratorios
• Consejo de auscultación: soplo diastólico; se detecta mejor si el paciente permanece sentado e inclinado
hacia delante, conteniendo la respiración en espiración

Estenosis mitral • Localización: limitado generalmente al vértice cardíaco

• Irradiación: escasa o inexistente
• Intensidad: grados 1 a 4
• Tono: bajo (utilizar la campana del fonendoscopio)
• Consejo de auscultación: soplo diastólico; se detecta mejor si el paciente se mantiene en decúbito lateral
izquierdo y contiene la respiración en espiración

Insuficiencia mitral • Localización: vértice cardíaco

• Irradiación: hacia la axila izquierda o bien, con menor frecuencia, hacia el borde esternal izquierdo
• Intensidad: puede ser un tono poco llamativo o intenso; se puede asociar a un frémito apical
• Tono: intermedio o alto, con una calidad silbante
• Consejo de auscultación: soplo pansistólico que no muestra un aumento de intensidad durante la inspiración;
se detecta mejor si el paciente se mantiene en decúbito lateral izquierdo

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resultados se pueden utilizar para
calcular la superficie de la válvula aórtica,
que representa una indicación de la
gravedad de la estenosis.
Los pacientes asintomáticos no suelen
necesitar cirugía para corregir la
estenosis. En los pacientes con un
cuadro de estenosis aórtica calcificada
degenerativa se puede prescribir la
administración de inhibidores de
la HMG-CoA reductasa (estatinas)
con objeto de reducir la progresión
de la estenosis.
La sustitución quirúrgica de la válvula
estenosada está indicada en los pacientes
sintomáticos con estenosis aórtica grave
y también en los pacientes con estenosis
aórtica grave en los que se realiza cirugía
con injerto de derivación coronaria o
bien cirugía sobre la válvula aórtica o las
demás válvulas. La sustitución valvular
se puede llevar a cabo mediante una
prótesis mecánica o biológica.
En los pacientes más jóvenes se suelen
utilizar prótesis valvulares de tipo
mecánico debido a que no suelen
experimentar deterioro. Estos pacientes
requieren tratamiento antitrombótico
durante toda la vida, por lo que la
hemorragia es una complicación posible.
Las válvulas biológicas se deterioran
con el tiempo y deben ser sustituidas,
pero el paciente no requiere tratamiento
antitrombótico. Estas válvulas son más
apropiadas en los pacientes de edad
avanzada y en los que no presentan
factores de riesgo de tromboembolia
(y que, por tanto, no requieren
anticoagulantes).
En los pacientes que no presentan
las características adecuadas para la
sustitución valvular, una opción es la
valvuloplastia aórtica percutánea con
balón, que permite un alivio sintomático
a corto plazo. En este procedimiento se
colocan uno o más balones a través de la
válvula estenosada, cuyo inflado provoca
la apertura de la misma. No obstante,
esta apertura de las valvas calcificadas
o fusionadas es sólo de carácter temporal
Segundo espacio intercostal
derecho: área aórtica
Segundo espacio intercostal
izquierdo: área pulmonar
Borde esternal izquierdo
inferior: área tricúspide
Vértice cardíaco:
área mitral
y la estenosis suele recidivar en los
12 meses siguientes.
Los pacientes con estenosis aórtica
deben ser evaluados cada 6-12 meses
mediante ecocardiografía seriada para
seguir la evolución de la enfermedad.
El paciente debe poner en conocimiento
de todos los profesionales sanitarios que
le atienden, incluyendo su dentista, la
enfermedad que padece. También tiene
que tomar antibióticos profilácticos antes
de que se le realicen procedimientos de
carácter invasivo (como una extracción
dentaria), que conllevan un riesgo
significativo de sepsis por
microorganismos asociados a la
endocarditis infecciosa. Es necesario
evitar los vasodilatadores, como los
nitratos, especialmente si el paciente
presenta estenosis aórtica grave, debido
a que pueden exacerbar la reducción
del gasto cardíaco y dar lugar a una
hipotensión potencialmente mortal.
Si el paciente presenta una sobrecarga
volumétrica, los diuréticos prescritos
deben administrarse con prudencia a fin
de no reducir demasiado rápidamente
el volumen intravascular y el gasto
cardíaco.
Insuficiencia aórtica
En algunos pacientes, la válvula aórtica
no muestra un cierre completo durante
la diástole debido a la distorsión de
las válvulas o a la dilatación del anillo
aórtico. Esta situación hace que la sangre
presente una regurgitación retrógrada
hacia el ventrículo izquierdo, proceso
que se denomina insuficiencia aórtica.
A medida que el ventrículo presenta
sobrecarga, el volumen y la presión
aumentan, produciendo dilatación
e hipertrofia de dicho ventrículo.
La función ventricular izquierda se
deteriora, con reducción del volumen
de eyección y de la FE.
La insuficiencia aórtica, que
generalmente se asocia a estenosis
aórtica, puede ser aguda o crónica.
Son causas de insuficiencia aórtica aguda
la disección aórtica y el traumatismo,
que requieren una reparación quirúrgica
inmediata. Entre las causas de
insuficiencia aórtica crónica están
la hipertensión sistémica de larga
evolución, las enfermedades del colágeno
vascular y la válvula bicúspide congénita.
Los signos y síntomas de insuficiencia
aórtica son disnea, ortopnea, disnea
paroxística nocturna y fatiga. Los
Nursing. 2006, Mayo 33
pacientes perciben su latido cardíaco
y también pueden presentar angina. Clasificación de los soplos
El diagnóstico se suele realizar a través
de la historia clínica y del examen físico, A la hora de clasificar la intensidad de los soplos se debe utilizar la escala
y su confirmación se lleva a cabo siguiente:
mediante la ETT o el cateterismo
• Grado 1. Soplo muy débil que no se detecta en todas las posiciones
cardíaco (cuando el resultado de del paciente.
la ETT es equívoco o se sospecha
una coronariopatía). El ECG ofrece • Grado 2. Soplo débil pero que se puede detectar inmediatamente si el
profesional de enfermería coloca el fonendoscopio sobre el tórax del paciente.
información de apoyo para el diagnóstico
de la insuficiencia aórtica crónica; • Grado 3. Intensidad moderada.
característicamente, muestra signos de • Grado 4. Soplo intenso con frémito palpable.
hipertrofia ventricular izquierda, pero
no es diagnóstico. En los pacientes
• Grado 5. Soplo muy intenso con frémito; se puede escuchar incluso con
el fonendoscopio parcialmente sin contacto con el tórax del paciente.
asintomáticos con insuficiencia aórtica
crónica se debe llevar a cabo el • Grado 6. Soplo muy intenso con frémito; se puede escuchar sin necesidad
de colocar el fonendoscopio sobre el tórax del paciente.
seguimiento mediante la realización
seriada de ETT.
Los objetivos terapéuticos en los
pacientes sintomáticos con insuficiencia
aórtica crónica son la mejora del
volumen de eyección anterógrado y la
reducción del volumen de regurgitación
retrógrado, que, a su vez, disminuye
el volumen telediastólico y la tensión
parietal. En diversos estudios clínicos
se ha demostrado que la administración
de vasodilatadores reduce el grado de
hipertrofia ventricular izquierda y mejora
la función del ventrículo izquierdo.
Los pacientes con insuficiencia aórtica
crónica no deben someterse a cirugía
si son asintomáticos y muestran una
función ventricular izquierda normal.
Sin embargo, se recomienda la
intervención quirúrgica para la
sustitución de la válvula aórtica cuando
la FE es inferior al 55%.

Estenosis mitral
La válvula mitral con estenosis dificulta
el flujo de sangre desde la aurícula
izquierda hasta el ventrículo izquierdo
durante la diástole, incrementando así
la presión en la aurícula izquierda.
Si no se trata, la estenosis mitral
puede causar congestión pulmonar,
hipertensión pulmonar e insuficiencia
cardíaca derecha. La estenosis de la
válvula mitral se desarrolla lentamente
a lo largo de un período de 10-20 años
y no suele influir en la función del congénitas, el mixoma auricular y irregular y “cara mitral” (coloración rojo
ventrículo izquierdo. la endocarditis infecciosa. ciruela de las mejillas debida a la
La causa más frecuente de estenosis Los signos y síntomas más frecuentes disminución del gasto cardíaco y a
mitral es la fiebre reumática; con la son disnea, fatiga, hemoptisis, ortopnea, la hipertensión pulmonar).
disminución de la incidencia de la fiebre disnea paroxística nocturna y Entre las pruebas diagnósticas para la
reumática, también se ha reducido la palpitaciones. Otros síntomas menos estenosis mitral está la ecocardiografía,
de estenosis mitral. Otras causas menos frecuentes son dolor torácico y ronquera. que permite valorar las características
frecuentes de estenosis mitral son la En el examen físico, usted puede anatómicas y patológicas de la válvula
calcificación, las malformaciones detectar taquicardia en reposo, pulso mitral, así como la función del ventrículo

34 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5

derecho. La ecocardiografía
transesofágica es mejor debido a que
facilita la evaluación de la parte posterior
del corazón (dato importante para
descartar la presencia de un trombo
auricular izquierdo), un aspecto que
puede estar limitado con la ETT.
Los pacientes asintomáticos con
estenosis leve pueden no requerir más
tratamiento que la administración
profiláctica de antibióticos antes de la
realización de procedimientos invasivos
que conllevan riesgo de endocarditis
infecciosa. Los pacientes con estenosis
moderada o intensa requieren la
reparación quirúrgica o la sustitución
valvular. El cateterismo cardíaco
realizado antes de la intervención
quirúrgica es útil para que el cirujano
pueda evaluar la anatomía coronaria y
determinar si existe alguna otra forma de
patología valvular o una coronariopatía.
El tratamiento medicamentoso consiste
en la administración de diuréticos y
digoxina a los pacientes con insuficiencia
cardíaca, y de bloqueadores beta,
antagonistas del calcio y anticoagulantes
a los pacientes con FA.
Insuficiencia mitral
Si la válvula mitral no se cierra de
manera completa durante la contracción
ventricular, la sangre presenta una
eyección retrógrada hacia la aurícula
izquierda, lo que incrementa las
presiones en la arteria pulmonar. Esta
regurgitación puede ser aguda o crónica.
La insuficiencia mitral aguda puede
deberse a la rotura de las cuerdas
tendinosas o de los músculos papilares
de la válvula mitral a consecuencia de un
infarto miocárdico y generalmente causa
edema pulmonar con disminución
del gasto cardíaco. La insuficiencia mitral
crónica puede deberse a fiebre reumática,
prolapso de la válvula mitral,
coronariopatía, enfermedades del
colágeno vascular, fármacos inductores
de anorexia o cardiopatía congénita.
Causa congestión pulmonar y cuadros
de dilatación e hipertrofia del ventrículo
izquierdo. Finalmente, se produce la
dilatación de la aurícula izquierda que
da lugar a una deformación aún mayor
de la válvula, con incremento de la
regurgitación de sangre.
El aspecto clave de la insuficiencia
mitral es la sobrecarga volumétrica
crónica. Los síntomas más frecuentes de
la insuficiencia mitral crónica son los
de la insuficiencia ventricular izquierda,
como disnea, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, fatiga y
disminución de la tolerancia al esfuerzo.
En el examen físico se pueden detectar
el desplazamiento del impulso
ventricular izquierdo, la disminución en
la intensidad del primer tono cardíaco y
un soplo holosistólico. Para confirmar
el diagnóstico, el clínico debe utilizar la
ecocardiografía con objeto de determinar
la causa y la gravedad de la insuficiencia
mitral, con medición de la función
ventricular izquierda.
Algunos pacientes con insuficiencia
mitral crónica permanecen en situación
asintomática a pesar de presentar una
lesión ventricular izquierda grave. Se
mantiene la controversia respecto al
tratamiento adecuado de estos pacientes.
La disminución de la poscarga mediante
la administración de inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina
reduce el volumen de regurgitación
y el tamaño ventricular, pero puede
enmascarar una disfunción ventricular
izquierda progresiva.
La cirugía está indicada en los casos
en que ya se ha iniciado la disfunción
ventricular izquierda (FE inferior al
60%), incluso si el paciente no presenta
síntomas. Otras indicaciones para la
cirugía son la insuficiencia mitral
sintomática aguda y la insuficiencia
mitral acompañada de insuficiencia
cardíaca (clases II, III o IV de la New
York Heart Association).
Las opciones quirúrgicas son la
reparación y la sustitución de la válvula
mitral. Generalmente es preferible la
reparación debido a que permite
mantener las estructuras valvulares y
la geometría del ventrículo izquierdo,
reduciendo la necesidad de
administración de anticoagulantes a largo
plazo. La sustitución de la válvula mitral
conlleva el riesgo de endocarditis y
obliga a la anticoagulación del paciente
durante toda su vida.
Salvar el corazón
Los tratamientos para combatir las
valvulopatías cardíacas siguen
evolucionando. Al saber cómo identificar
los problemas y los distintos grados de
intervención antes de que se produzca
una disfunción ventricular izquierda
grave, usted puede mejorar el pronóstico
del paciente y también su calidad
de vida. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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Barbara A. Todd es directora de especialistas clínicos y
quirúrgicos en el departamento de cirugía del Hospital
of the University of Pennsylvania en Philadelphia, Pa.
Kathleen Higgins es coordinadora del programa de
especialistas de enfermería en medicina crítica en la
Thomas Jefferson University School of Nursing en
Philadelphia, Pa.
Las autoras declaran que no mantienen relaciones
económicas ni de ningún otro tipo con ninguna de las
compañías comerciales que puedan estar relacionadas
con esta actividad educativa.
WEB SELECCIONADA
HeartCenterOnline: Valvular heart disease
overview
http://www.heartcenteronline.com/
myheartdr/common/articles.cfm?ARTID=187
Nursing. 2006, Mayo 35