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Anamnesis y exploracin cardaca en Atencin

Primaria (II)
Exploracin fsica en cardiolgica (continuacin)

PALPITACIN

La palpacin del corazn, si se realiza meticulosamente, puede proporcionar datos de


extraordinaria utilidad. Debe preceder a la auscultacin. "Tocando" el ventrculo podemos
obtener informacin sobre:

- El tamao del corazn: si es normal, grande o est desplazado.


- Motilidad: normal, inmvil o con latido diastlico.
- Si est aumentado, a expensas de qu cavidad lo hace: la izquierda, la derecha o ambas.
- El carcter del latido cardiaco nos puede indicar si el tamao del corazn expresa: dilatacin
(sobrecarga de volumen), hipertrofia (sobrecarga de presin) o insuficiencia cardaca.

Lo primero a realizar en la palpacin cardiaca es localizar el latido del pex (latido de la punta),
para ello, la mano derecha del explorador, situado siempre a la derecha del paciente, se coloca
en el 5-EICI, en la lnea medio-clavicular, girando posteriormente el dedo medio hasta localizar
la posicin exacta del mximo impulso, que corresponder al latido de la punta. Cuando en
decbito supino sea impalpable, es recomendable girar al paciente unos 45 hacia decbito
lateral izquierdo, de forma que el pex cardiaco se aproxime a la pared costal. Si existe un
desplazamiento del latido del pex por fuera del 5-EICI, antes de concluir que est aumentado
y/o desplazado, es necesario excluir que el corazn no est desplazado por la presencia de
alguna anomala anatmica como cifoescoliosis, esternn deprimido, elevacin diafragmtica
por ascitis u obesidad, derrame pleural o colapso pulmonar. El carcter del impulso tiene tanta
importancia como su localizacin.

Los diferentes tipos de latidos que se pueden encontrar son:

Latido ventricular izquierdo sostenido

Se caracteriza por una expansin sistlica de la punta en el 5-EICI, visible y palpable, que se
acompaa de una retraccin recproca sobre la lnea paraesternal. Es, por tanto, de
localizacin normal pero ms potente, aumentado y prolongado, nada abrupto, que da la
impresin de gran fuerza. Se debe a una prolongacin de la fase de contraccin isovolumtrica
y de la fase de eyeccin con disminucin de la velocidad de acortamiento, lo que hace que la
punta est ms tiempo en contacto con la pared costal. Es tpico de la estenosis artica e HTA.

Latido ventricular izquierdo doble


Ocurre en la hipertrofia concntrica y sus diferentes causas (HTA, estenosis artica,
miocardiopata hipertrfica...) y est producido por la restriccin ventricular diastlica
consecuente a la disminucin de la distensibilidad miocrdica que dificulta el llenado rpido
ventricular pasivo. Para compensar esta restriccin diastlica, la aurcula se hipertrofia
aumentando el llenado auricular activo, "puntillazo auricular", que da lugar a una onda "a"
gigante, presistlica, que puede palparse y orse en la auscultacin (4 tono), originando un
latido ventricular doble.

Latido ventricular izquierdo hipercintico

El impulso ventricular est aumentado en amplitud, aunque no en duracin, con una velocidad
de acortamiento mayor. Es de un carcter enrgico y vivo. As mismo, se acenta la retraccin
sistlica sobre la lnea paraesternal, dando lugar a un balanceo caracterstico con expansin
lateral y retraccin central. Se debe al giro antihorario de la pared del ventrculo durante las
sstole. Es tpico de los estados circulatorios hipercinticos (fiebre, tirotoxicosis, anemia grave,
embarazo, enfermedad de Paget...) y de aquellos en los que se produzca un "escape" de
sangre de la circulacin arterial (fstula arterio-venosa, comunicacin interventricular (CIV),
insuficiencia artica y mitral). Cuando el volumen diastlico est aumentado, el latido del pex
se desplaza hacia fuera y abajo del 5-EICI. En estas circunstancias, puede verse y palparse un
tercer tono, indicando severa dilatacin y fallo sistlico.

Latido impalpable

En decbito supino normalmente el latido es impalpable, pero no as en decbito lateral


izquierdo. Puede ser impalpable en ambos en: obesidad, enfisema pulmonar, shock,
taponamiento y pericarditis constrictiva. Tampoco se palpa el latido del pex en la estenosis
mitral severa pero, sin embargo, s se palpa el golpe seco del primer tono fuerte.

Latido hipocintico

En la insuficiencia cardiaca con fallo de bomba (disminucin de la contractilidad y de la


velocidad de acortamiento de la fibra muscular), el latido es dbil, de escasa amplitud y
desplazado por fuera de la lnea medioclavicular en su interseccin con el 5-EICI. Tambin
ocurre en el mixedema.

Latido del ventrculo derecho

El ventrculo derecho normalmente no se palpa, por lo que el solo hecho de sentirlo, ya es


patolgico, indicando una sobrecarga de presin o de volumen en el ventrculo derecho.
Cuando existe hipertrofia del ventrculo derecho, la retraccin normal que existe en la lnea
paraesternal durante la sstole se invierte, apareciendo un abombamiento sistlico esternal y
paraesternal, con retraccin simultnea del rea de la punta. Para palparlo, se coloca la mano
derecha, preferentemente con el paciente semisentado, sobre el borde paraesternal izquierdo,
de modo que cada yema de los dedos apoye en un espacio intercostal a partir del tercero
(Figura 5). El latido ventricular derecho aumenta durante la inspiracin. Puede tratarse, segn
el tipo de sobrecarga, de:

Latido sostenido

Impulso vigoroso y sostenido en el rea paraesternal izquierda que refleja hipertrofia del
ventrculo derecho, propia de las sobrecargas sistlicas o de presin del ventrculo derecho
(HTP y estenosis pulmonar).

Latido hipercintico

Impulso tumultuoso y vivo, que refleja una sobrecarga diastlica o de volumen del ventrculo
derecho (CIA con shunt significativo e insuficiencia tricspide). El latido de la punta suele
corresponder al ventrculo derecho que desplaza al izquierdo hacia atrs.
Latido biventricular

Se produce una elevacin simultnea de la punta y el rea paraesternal, generalmente


separados por un rea de depresin entre ambas, y se corresponde con hipertrofias
biventriculares (CIV con shunt izquierdo-derecho importante, ostium primum y cardiopatas
combinadas izquierda-derecha).

Latido auricular

En la insuficiencia mitral grave, la expansin sistlica de la aurcula izquierda puede


transmitirse y palparse en la lnea paraesternal izquierda, como ocurre con el latido ventricular
derecho, aunque en una zona ms circunscrita al 3 o 4 EICI. Se diferencia de este ltimo
porque disminuye con la inspiracin.

Cuando el tamao de la aurcula izquierda es tal, que sta es aneurismtica y alcanza la pared
costal derecha, el latido auricular se palpa de forma ms difusa a la derecha del esternn en el
2 y 3 espacios intercostales derechos (EICD). En la insuficiencia tricspide grave, tambin se
puede palpar un latido auricular derecho, en el 3-4-EICD.

Latido diastlico

Se trata de una expansin diastlica del latido cardiaco, fenmeno inverso al normal, en el que
la punta se retrae en la sstole y se expande en la distole. Es un signo clsico de la pericarditis
constrictiva y tambin presente en miocardiopatas congestivas o dilatadas de predominio
derecho, enfermedad de Ebstein y sndrome de Uhl, insuficiencia tricspide y,
excepcionalmente, en el taponamiento cardiaco. Coincide con otros dos acontecimientos
diastlicos, el seno "y" profundo en la PVY y, el tercer tono fuerte y precoz. Como ya se
coment anteriormente (ver inspeccin), representa los cambios de volumen del ventrculo
derecho, de expansin diastlica y contraccin sistlica. La eyeccin de la punta (fenmeno
tpicamente izquierdo) est anulada en el latido diastlico.

Latido pulmonar y latido artico

Como tambin se coment en el apartado de la inspeccin, en la HTP la arteria pulmonar se


puede palpar en el 2-EICI. El latido artico, ocurre en el 2-EICD y se puede ver y palpar, a la
derecha del esternn, en casos de insuficiencia artica o aneurisma de la aorta ascendente.

No debemos olvidar que con la palpacin, adems de estudiar las vibraciones de baja
frecuencia, inaudibles, se pueden estudiar ciertas caractersticas de los tonos cardiacos (se
palpa fcilmente el primer tono y el desdoblamiento fisiolgico del segundo, los clics eyectivos,
el primer tono fuerte y el chasquido de apertura mitral) y sus anomalas, los "thrill" o
estremecimiento catareo (turbulencia de las vibraciones producidas por el soplo), as como las
vibraciones audibles de alta frecuencia (soplo piante). La palpacin de un "thrill" es tan
importante que a partir del mismo se clasifican los soplos en relacin a su intensidad (los dos o
tres ltimos, segn la clasificacin sea de 4 o 6 posibilidades respectivamente).

Percusin

Generalmente existe una zona de matidez a la percusin paraesternal izquierda, donde est
situado el corazn. Este rea puede estar reducida en caso de enfisema. Puede haber una
matidez anormal en el lado derecho del esternn en caso de derrame pericrdico. En el caso
de una aurcula izquierda gigante, secundaria a patologa reumtica de la vlvula mitral, puede
dar lugar a una matidez en la parte posterior del trax que pueda confundirse con un derrame
pleural. Por ltimo, un aneurisma de aorta puede producir un rea de matidez en la parte
superior derecha del esternn. No obstante, la percusin solo suele realizarse si se sospechan
las situaciones mencionadas y no se dispone de la posibilidad de un estudio radiolgico que
suele ser mucho ms fiable.

Palpacin del abdomen


Segn los datos obtenidos tanto en la anamnesis como en el resto de la exploracin, puede ser
absolutamente imprescindible ampliar la exploracin al abdomen, en busca de: hepatomegalia
(hgado de estasis) en caso de ICC, liquido asctico, esplenomegalia, etc.

AUSCULTACIN

Es quizs la parte de la exploracin que exige de una mayor experiencia y/o entrenamiento, el
cual, por otro lado, le es cada vez ms difcil de poder adquirir al mdico de familia por su
progresivo desuso dentro del nivel especializado de la cardiologa, debido a que, cada vez es
ms frecuente, la sustitucin del fonendoscopio por la sonda del ecgrafo/doppler. Como
comentamos anteriormente, hemos de coger este "testigo" con forma de fonendoscopio, dejado
de forma voluntaria o no, por los cardilogos, rescatarlo e introducirlo como la herramienta
indispensable que es y, esperamos siga siendo, en el contexto de la exploracin en general y la
cardiaca en particular. Los autores de este captulo creemos firmemente que los avances
tecnolgicos en la ecografa no tienen por qu ser una competencia frente a una tcnica, como
es la correcta utilizacin del fonendoscopio, que aunque quizs ms rudimentaria (al menos en
cuanto a tecnologa intrnseca se refiere), aporta una informacin complementaria y lo que es
ms, necesaria previamente para la correcta utilizacin e interpretacin de la primera. Si
adems, consideramos la falta de accesibilidad a la ecografa para los mdicos de familia y la
demora generada por las listas de espera en las interconsultas a los cardilogos, el
protagonismo de la auscultacin sube ms enteros, si cabe, en el mbito de la Atencin
Primaria de salud. Este protagonismo es an mayor, si consideramos el mbito rural en el que
muchos mdicos de familia ejercen su labor asistencial en la actualidad.

Por ello, queremos en este apartado hacer una revisin profunda, aunque inevitablemente
terica, de las aportaciones de la auscultacin en la exploracin cardiolgica. No obstante,
invitamos al lector a que aproveche cuantas ocasiones tenga para ponerla en prctica, ya que
solo con la experiencia se podr ir perfeccionando en tan difcil, pero indispensable y a la vez
apasionante tarea, y, quien sabe, si en un futuro, convirtindose en un verdadero experto de la
misma. Evidentemente, hoy en da no contamos con el "patrn oro" con el que comparar lo que
omos, como hacan los grandes cardilogos clnicos de antao, que es el fonocardiograma,
pero por el contrario, s contamos con los enormes avances en las tcnicas de imagen
cardiolgicas no invasivas, como la ecografa, el doppler o incluso la RMN. Adems ya se estn
consiguiendo interesantes avances en el desarrollo de fonendoscopios digitales y programas
informticos adaptados a ellos, que pueden convertirse en herramientas de gran utilidad para la
formacin en tan interesante "arte" como es la auscultacin.
La herramienta fundamental es el fonendoscopio, que consta de dos piezas principales (Figura
6):
1. Estetoscopio de membrana: para auscultar sonidos de alta frecuencia (soplos sistlicos,
diastlico precoz, clics, chasquidos y roces pericrdicos). Para su correcta utilizacin hay que
presionarla firmemente contra la piel del paciente.

2. Estetoscopio de campana: para auscultar sonidos de baja frecuencia (soplos diastlicos de


estenosis mitral y tricspide y galopes). Hay que apoyarla suavemente contra la piel, ya que si
se aprieta se convierte en membrana, lo que no obstante puede ser un recurso interesante.

La auscultacin combinada con el estetoscopio de campana y de membrana tiene numerosas


ventajas en la identificacin de los soplos. Un soplo diastlico que se oye mejor con la
campana es de baja frecuencia y, por consiguiente, verosmilmente es un soplo de llenado; si,
por el contrario, se oye mejor con la membrana, es de alta frecuencia y, probablemente, es un
soplo de insuficiencia artica o pulmonar. La misma situacin se presenta en la diferenciacin
del galope presistlico, el desdoblamiento fisiolgico del primer tono y el clic de eyeccin. Con
la campana se oye mejor el cuarto tono y con la membrana, el desdoblamiento del primer tono
y el clic.

La tcnica de la auscultacin para realizarla correctamente, no es fcil y requiere


entrenamiento y experiencia, no obstante la premisa de "ms vale encontrar poco y acertado
que mucho pero equivocado" es absolutamente cierta a este respecto. Por ello, hemos de
interpretar solo aquello de lo que estemos seguros, teniendo en cuenta que puede ser
suficiente. Simplemente con saber si existen o no soplos e identificar si stos son sistlicos o
diastlicos, habremos conseguido un gran avance en el proceso diagnstico.

reas valvulares

Existen 4 reas que clsicamente se corresponden con los puntos de auscultacin para cada
vlvula cardiaca, de forma que en una exploracin sistemtica se recomienda empezar por
ellas (Figura 7). El segundo cartlago costal derecho corresponde al foco artico; el segundo
espacio intercostal izquierdo, junto a la lnea paraesternal, al foco pulmonar; la regin de la
punta en el quinto espacio intercostal izquierdo en la confluencia con la lnea medioclavicular, al
foco mitral, y el cuarto espacio intercostal izquierdo, junto a la lnea paraesternal, al foco
tricspide. No obstante, el rea precordial se debe examinar en su totalidad, incluyendo ambas
fosas infraclaviculares, no limitndose a las reas valvulares clsicas. De este modo, no pasar
inadvertido un ritmo de galope, posibles roces pericrdicos y algunos soplos continuos muy
importantes.

Una buena aproximacin sistemtica para auscultar correctamente los soplos, puede ser
comenzar con la membrana del estetoscopio en el rea mitral (patologa mitral), para
centmetro a centmetro ("tcnica del centimetreo" como postulan algunos autores), ir
ascendiendo por borde esternal izquierdo (soplos sistlicos eyectivos patolgicos y funcionales)
hasta el foco artico y cartidas (soplo sistlico eyectivo artico). A continuacin se vuelve al
borde esternal izquierdo para luego ascender al foco pulmonar (soplos sistlicos eyectivos
pulmonares y anlisis del segundo tono). Para finalizar se ausculta el borde paraesternal
derecho (soplos tricspides y de CIV). Recordar, una vez ms, que los soplos de baja
frecuencia (diastlicos de llenado mitral y tricspide) se oyen con la campana, sin apretarla, en
lo focos valvulares correspondientes. De esta manera, aunque un soplo de alta intensidad, se
pueda or en todos los focos, podremos diferenciar su origen (punto ms cercano al punto
auscultatorio de mxima intensidad).

Componentes del ciclo cardiaco

Revisamos los diferentes componentes del ciclo cardiaco a los que debemos prestar atencin:

Tonos cardiacos

Lo primero y absolutamente fundamental para identificar cualquier sonido extra, es identificar el


1 y 2 tonos, que nos marcarn la duracin de la sstole ventricular. Para ello, basta con palpar
simultneamente el latido carotdeo a la vez que se ausculta: el primer tono coincide con el
latido carotdeo y el segundo ocurre algo despus del mismo.

El primer y el segundo tono, son sonidos breves, con dos componentes cada uno, que sealan
el cierre de las vlvulas auriculo-ventriculares y sigmoideas respectivamente.

Alteraciones del primer tono

El 1. tono (S1) es un sonido breve, ms apagado y largo que el segundo tono. Tiene por lo
menos dos componentes de alta frecuencia, el primero, que en condiciones normales es el
dominante, est relacionado con el cierre de la vlvula mitral (M1) y el segundo con el de la
tricspide (T1). Es un indicador del comienzo de la sstole mecnica. En jvenes y adultos
normales, auscultando junto al apndice xifoides, se puede apreciar en ocasiones, un
desdoblamiento fisiolgico del primer tono (>20 ms), cerrndose primero la vlvula mitral,
situacin que se hace ms patente en inspiracin, ya que retrasa el cierre tricspide. Sin
embargo, este desdoblamiento es amplio y constante en el bloqueo completo de rama derecha
y en la enfermedad de Ebstein.

Las alteraciones que podemos encontrar son (Tabla VIII):


Desdoblamiento invertido de S1

En presencia de estenosis mitral, el componente mitral del primer tono se retrasa debido al
aumento tardo de la presin intraventricular izquierda, necesario para vencer una presin
auricular aumentada y as poder cerrar la vlvula. En ciertas circunstancias, en las que dicho
fenmeno se haga muy patente, la vlvula tricspide puede cerrarse antes que la mitral dando
lugar entonces al desdoblamiento invertido del primer tono. Para reconocerlo por auscultacin,
habr que fijarse en el componente mitral del primer tono que est marcadamente acentuado, e
incluso, en ocasiones puede ser palpable. En la estenosis mitral, cuando el desdoblamiento del
primer tono es normal, este desdoblamiento ser mximo en inspiracin, mientras que cuando
existe desdoblamiento invertido, ocurre lo contrario, siendo mximo en espiracin y
desapareciendo en inspiracin.

Primer tono fuerte

La intensidad del primer tono depende, principalmente, de la posicin de las valvas de la


vlvula mitral y de la tricspide, al comienzo de la sstole ventricular, de tal manera que si las
valvas auriculoventriculares estn ampliamente abiertas en ese momento, generarn un primer
tono fuerte al cerrarse. Esto ocurre fundamentalmente en dos circunstancias:

1. Cuando el espacio PR en el ECG es corto.


2. Cuando el flujo a travs de la vlvula mitral est aumentado: estenosis mitral, estados
circulatorios hipercinticos (cortocircuitos izquierda -derecha, taquicardia, etc.).

Primer tono cambiante

Indica que la posicin durante la sstole de las valvas auriculo-ventriculares vara de un ciclo a
otro. Ocurre en diversas arritmias como el fluter auricular con bloqueo A-V variable, en el
bloqueo A-V de II grado tipo Wenckebach, en la taquicardia paroxstica ventricular y en la FA.
Cuando el PR sea corto (100-140 ms) el primer tono ser fuerte (en caonazo), mientras que
cuando sea largo (> 200 ms) ser dbil o incluso inaudible.
Primer tono dbil

En este caso las valvas mitrales estn muy cerca, casi una encima de otra en el momento de la
sstole ventricular. Esto ocurre en el bloqueo A-V de I grado (PR> 0,20 s), en la carditis
reumtica activa, y en algunos casos de insuficiencia mitral y de pericarditis constrictiva. Por un
mecanismo diferente, como es la calcificacin de las valvas, tambin se puede observar en
casos de estenosis mitral calcificada o si las valvas no coaptan adecuadamente, como puede
ocurrir en la insuficiencia mitral.

Clic sistlico de eyeccin

En realidad no es una alteracin del segundo tono, sino un sonido diferente, de un origen
diferente. Est producido por la apertura de las vlvulas sigmoideas. Consiste en un sonido
agudo, breve, a continuacin del primer tono, de alta frecuencia y notable intensidad, que se
oye mejor con la membrana. Es un "clic" que simulara un desdoblamiento amplio del primer
tono y que suele corresponder al movimiento de apertura de unas vlvulas sigmoideas
anormales (estenosis artica, estenosis pulmonar, vlvula artica bicspide, coartacin de
aorta). El clic artico se oye electivamente en el foco artico y en el mitral, variando poco con la
respiracin. El clic pulmonar se ausculta en el rea pulmonar y s vara con la respiracin,
siendo mximo en espiracin. Otra posibilidad son los llamados clics vasculares, que se
supone, se deben a la distensin de la pared de las grandes arterias: HTA, HTP, insuficiencia
artica, atresia pulmonar, tetraloga de Fallot, tronco arterioso y transposicin de los grandes
vasos.

Clic sistlico tardo

Es un sonido breve, de alta frecuencia, que tiene lugar en la sstole tarda o en la mesosstole y
que puede variar en su localizacin con los cambios de postura, diversas maniobras y
frmacos. Coincide con el final del cierre de la vlvula mitral cuando sta es mixomatosa y se
prolapsa. Es por tanto uno de los componentes del sndrome clic-soplo sistlico tardo del
prolapso de la vlvula mitral (PVM).

Alteraciones en el segundo tono

El 2. tono, es consecuencia del cierre de las vlvulas sigmoideas, artica y pulmonar. Consta,
por tanto, de dos elementos, el componente artico (A2) y el componente pulmonar (P2); es
ms breve que el primero y de ms alta frecuencia. Seala el final de la sstole mecnica
ventricular y el comienzo de la distole cuando la presin intraventricular desciende por debajo
de la sistmica y pulmonar, indicando el final de la fase de eyeccin. El primer elemento del 2
tono es el artico, coincidiendo con la incisura dcrota del pulso arterial y en condiciones
normales es el dominante. El componente pulmonar del segundo tono, ms dbil, se identifica
exclusivamente en la vecindad del rea pulmonar, en el segundo y tercer espacio intercostal
izquierdo junto a la lnea paraesternal. Con la inspiracin, debido al aumento del retorno venoso
al corazn derecho, con el consiguiente aumento de la precarga y consiguiente aumento del
volumen de eyeccin derecho, el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa, con lo que tambin lo
har el 2 componente del segundo tono, el pulmonar, producindose el desdoblamiento
fisiolgico del 2 tono, que se oye mejor en el foco pulmonar (sobre todo en nios, jvenes y
ancianos) y nunca en el pex.

Encontramos las siguientes alteraciones (Tabla IX):


Desdoblamiento amplio de S2

Implica un desdoblamiento ms prolongado, superior a 30-40 mili-segundos durante la


inspiracin. Es siempre patolgico, producido por un gran nmero de enfermedades cardiacas
(Tabla X). Conviene sealar que tanto en la comunicacin interauricular (CIA), en la
insuficiencia ventricular derecha y en la pericarditis constrictiva, caractersticamente existe un
desdoblamiento fijo amplio del segundo tono, que es aquel que no se modifica con la
inspiracin.
Desdoblamiento invertido de S2

La auscultacin de un segundo tono desdoblado, en general no muy amplio, que aumenta en


espiracin y, disminuye o se hace nico en inspiracin, es propia del desdoblamiento invertido
o paradjico del segundo tono Se llama paradjico porque es el componente pulmonar el que
precede al artico, al contrario de lo que ocurre habitualmente. En estas circunstancias se
retrasa el componente artico del segundo tono, pero como, durante la inspiracin, el
componente pulmonar se retrasa normalmente, el desdoblamiento se aproxima o desaparece
en un momento cuya amplitud deba ser mxima. En la Tabla XI, observamos sus causas.

Refuerzo o acentuacin de S2
El segundo tono puede ser fuerte por la acentuacin de cualquiera de sus componentes,
pulmonar o artico. La intensidad del segundo tono depende fundamentalmente de la tensin
diastlica sistmica y pulmonar, respectivamente. Por ello, el segundo tono fuerte es un
hallazgo constante tanto en la HTA como en la HTP. En esta ltima, no slo se ausculta un
segundo tono reforzado, sino que en la mayora de las veces, es fcilmente palpable. El
componente artico del S2 est acentuado, no solo en la HTA, sino tambin en la coartacin de
aorta, en la insuficiencia artica precoz, en la tetraloga de Fallot y en el tronco arterioso
persistente.

Disminucin de S2

La disminucin de cualquiera de sus componentes depender de la rigidez valvular, la


calcificacin o la ausencia de una vlvula sigmoidea, la hipotensin sistmica (shock,
taponamiento cardiaco...) o pulmonar, o el aumento de la distancia entre el corazn y la pared
torcica (insuflacin pulmonar, trax en quilla, obesidad, etc.).

Chasquido de apertura mitral

Al igual que con los clics en S1, incluimos en este apartado los ruidos que corresponden a la
apertura de las vlvulas auriculo-ventriculares, cuando stas estn estenticas. El chasquido
de apertura de la estenosis mitral se sita tras el segundo tono. Es un sonido breve y agudo, de
alta frecuencia, perfectamente descrito con la designacin de chasquido, que se produce por la
detencin sbita de la vlvula mitral estentica en su apertura hacia el ventrculo. El chasquido
de apertura precisa de una vlvula mitral mvil y elstica, por lo que si sta est calcificada,
puede llegar a no orse. Se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio y aumenta de
intensidad en espiracin, sin que su distancia al segundo tono vare con la respiracin. Se oye
mejor en decbito lateral izquierdo, un poco por dentro del latido de la punta, o en el tercer o
cuarto espacio intercostal izquierdo, junto a la lnea paraesternal, pero cuando es
suficientemente fuerte se transmite al foco artico y pulmonar. El intervalo entre el segundo
tono y el chasquido est en relacin con la presin auricular y, por tanto, es un ndice de la
severidad de la estenosis. Cuanto ms cerrada es la estenosis, ms alta es la presin auricular
y ms precoz la aparicin del chasquido. Cuando se transmite al rea pulmonar se puede
confundir con un desdoblamiento amplio del segundo tono, aunque si auscultamos con
atencin, comprobaremos que durante la inspiracin, el primer elemento se desdobla en sus
dos componentes, oyndose entonces tres sonidos prximos, de tal manera que los dos
primeros corresponden al componente artico y pulmonar del segundo tono y, el tercero, al
chasquido de apertura. Sin embargo, cuando existe hipertensin pulmonar y el segundo tono
es nico (no se desdobla en inspiracin), se puede tomar el chasquido por un desdoblamiento
fijo, mxime teniendo en cuenta que el desdoblamiento fijo del defecto del tabique auricular se
transmite alguna vez a la punta. En estos casos es necesario considerar el resto de los signos
fsicos.

Chasquido de apertura tricspide

Tambin es un sonido de alta frecuencia y coincide con la apertura de la vlvula tricspide. Es


un sonido breve y seco, de tono ms alto y menos fuerte que el chasquido mitral. Se oye en el
rea tricspide y produce la impresin auscultatoria de mayor proximidad al odo que el
chasquido mitral. El carcter distintivo del chasquido tricspide, como el de todos los datos del
corazn derecho, es que aumenta notablemente en inspiracin e incluso puede llegar a orse
exclusivamente durante la misma. En general, indica enfermedad orgnica de la vlvula
tricspide, pero es menos frecuente que el chasquido mitral (presente en el 38 por ciento de
ET). Los cambios respiratorios de la intensidad del chasquido causan, a veces, una gran
dificultad en su diferenciacin con el desdoblamiento fisiolgico del segundo tono. No obstante,
el cambio inspiratorio de la intensidad del chasquido tricspide (tambin con la maniobra de
Mller) sirve para diferenciarlo del chasquido de apertura mitral, con el que coincide muy a
menudo.

Alteraciones en el tercer tono

El 3. tono (S3) es un sonido de baja frecuencia que tiene lugar en la distole durante el
periodo de llenado rpido ventricular, despus de la apertura de las vlvulas auriculo-
ventriculares, coincidiendo con la mxima expansin del pex. Ocurre unos 120-180
milisegundos despus del S2. Como est bastante separado del S2, da lugar a un ritmo en tres
tiempos o ritmo de galope. Marca el llenado mximo ventricular. Puede ser normal (S3
fisiolgico) o ser un signo de insuficiencia ventricular izquierda y derecha (galope diastlico o
ventricular) o de la pericarditis constrictiva (de ms alta frecuencia, acentuado y precoz).

Con respecto a los dos primeros, para poder diferenciarlos hay que considerar la situacin
global del enfermo, ya que desde el punto de vista auscultatorio no existen diferencias. Al ser
de baja frecuencia se oye mejor con el estetoscopio de campana, en la punta, en decbito
lateral izquierdo, en espiracin y despus de hacer ejercicio.

Vemos las variedades clnicas posibles:

Tercer tono fisiolgico

Es absolutamente normal y se suele or en los nios y adultos jvenes.

Tercer tono funcional

Es un tercer tono acentuado que aparece en las situaciones en las que existe un aumento del
llenado rpido ventricular en las sobrecargas de volumen o diastlicas (insuficiencia mitral,
defecto del tabique ventricular, ductus arteriosus persistente, estados circulatorios
hiperquinticos, bloqueo cardiaco completo, etc.). El volumen diastlico est aumentado pero la
presin mesodiastlica es normal.

Tercer tono precoz de la pericarditis constrictiva

Es un tercer tono, acentuado y precoz, de ms alta frecuencia que acompaa a la pericarditis


constrictiva. Se acompaa habitualmente de un latido diastlico palpable y a veces es el tono
dominante en la auscultacin. Est producido por la violenta irrupcin de sangre en el
ventrculo, causada por la elevada presin venosa de llenado y el paro abrupto del llenado
ventricular, consecuencia de la limitada distensibilidad impuesta por un pericardio rgido. Tiene
por tanto una presin diastlica ventricular elevada y un volumen diastlico reducido
(constriccin).

Tercer tono tumoral

En el mixoma de aurcula izquierda, si el tumor tiene un pedculo largo, puede dar lugar a un
sonido diastlico precoz al prolapsarse el tumor al ventrculo izquierdo (plop tumoral).

Galope diastlico ventricular

Es el tercer tono que acompaa a la insuficiencia ventricular izquierda (IVI). El trmino de ritmo
de galope se debe reservar para el ritmo en tres tiempos que acompaa a la IVI. Se caracteriza
desde el punto de vista hemodinmico, por una presin diastlica elevada y un volumen
diastlico aumentado.

Alteraciones en el cuarto tono

El 4. tono (S4) es tambin llamado "galope presistlico" o "galope auricular". Consiste en un


sonido de baja frecuencia, presistlico, que coincide con la contraccin auricular. A diferencia
del S3 es siempre patolgico excepto en los nios. Es un sonido de llenado, producido por una
contraccin auricular acentuada (puntillazo auricular) en la fase de llenado ventricular activo. Se
produce en todas las situaciones caracterizadas por una disminucin de la distensibilidad
ventricular. Con frecuencia se palpa mejor que se oye. Existe un aumento de la presin
diastlica final del ventrculo correspondiente. Sus causas ms frecuentes son: hipertrofia
cardiaca secundaria (estenosis artica y pulmonar, HTA y HTP...) hipertrofia primaria (MHO),
cardiopata isqumica e insuficiencia mitral aguda. Si es de origen izquierdo, se palpa y
ausculta en la punta, en decbito lateral izquierdo y con el estetoscopio de campana
suavemente apoyado en la piel. Si es de origen derecho, se ausculta en el rea paraesternal
izquierda. Obviamente desaparecer en FA. Excluye el diagnstico de estenosis mitral y
tricspide.

Soplos cardiacos

Son series prolongadas de vibraciones audibles que ocupan al menos el 25 por ciento de la
sstole o de la distole y originadas por turbulencias en el flujo sanguneo. Se dividen, segn el
momento del ciclo cardiaco, en sistlicos, diastlicos y continuos. La simple distincin entre un
soplo sistlico o diastlico aporta una gran informacin desde el punto de vista diagnstico.
Para ello, basta con palpar el pulso carotdeo mientras auscultamos (la sstole ocurre durante la
palpacin de la onda de pulso).

Si se trata de un soplo diastlico, ste siempre es patolgico y por el contrario, si es sistlico,


podr o no serlo, como veremos ms adelante.
La descripcin de los soplos, adems de su ubicacin dentro del ciclo cardiaco se hace
atendiendo a una serie de caractersticas: intensidad, frecuencia, forma, cualidad, duracin e
irradiacin. La intensidad de los soplos se describe en trminos de grados (escalas de 4 o 6
grados).

La escala en 6 grados, data de 1933, de las recomendaciones de Samuel A. Levine:

- Grado 1: solo audible en una sala silenciosa y con un buen estetoscopio.


- Grado 2: de volumen bajo, pero audible.
- Grado 3: moderadamente alto (prominente pero no alto).
- Grado 4: alto y generalmente palpable (acompaado de "thrill").
- Grado 5: muy alto.
- Grado 6: es tan alto que puede ser audible incluso sin estetoscopio.

Es importante recalcar, independientemente de la escala de intensidad utilizada, que el ecuador


de la misma viene marcado por la presencia o ausencia de un "thrill" palpable (a partir del
cuarto grado en la de 6 y del 3 en la de 4).

Segn sea la frecuencia, se podrn clasificar en soplos de alta frecuencia, que se auscultarn
mejor con el estetoscopio de membrana y soplos de baja frecuencia, que lo harn con el de
campana. A veces la cualidad y el timbre del soplo, expresan su lugar de origen. As, los soplos
de la estenosis artica o pulmonar son retumbantes, los de la insuficiencia mitral o artica, en
"chorro de vapor", los de las vlvulas calcificadas, sibilantes o piantes, los de la CIV, "en
rasgadura", y "en maquinaria" el del ductus arterioso persistente.

En relacin a la forma o configuracin (Figura 8), los soplos podrn ser "in crescendo",
"decrescendo", "crescendo-decrescendo" (forma de diamante o romboidal), planos, o variables.
La duracin o longitud puede ser corta o larga, con cualquier situacin intermedia. Se
denominan holosistlicos, cuando ocupan toda la sstole, mesosistlicos, si son ms cortos y se
localizan hacia la mitad de la sstole, y precoces o tardos en sstole, segn ocupen la primera
mitad o la segunda mitad de la misma, respectivamente.

Los soplos se irradian desde el lugar de mxima intensidad, que suele ser el punto del trax
ms prximo a su origen y su transmisin se produce fundamentalmente (tambin lo hacen a
travs de la estructura sea) segn la direccin de la corriente sangunea, siendo, en
ocasiones, de gran utilidad para el diagnstico.

Para describir los diferentes soplos nos basamos en su clasificacin segn el momento del
ciclo cardiaco en el que se localizan:

Soplos sistlicos

Se originan como consecuencia de un flujo turbulento originado durante la sstole de uno o


ambos ventrculos. Se dividen a su vez, segn el momento de la sstole en:

Soplos sistlicos de eyeccin

Son los resultantes de un flujo turbulento a travs de una vlvula semilunar estentica, alterada
y, ocasionalmente, por el producido por un flujo aumentado a travs de una vlvula normal.
Comienza despus del S1, caractersticamente va aumentando hasta la mitad de la sstole,
donde alcanza su mxima intensidad, y luego disminuye progresivamente hasta desaparecer
justo antes del S2. Son por tanto de forma romboidal, "crescendo-decrescendo". Son soplos de
alta frecuencia, por lo que se oyen mejor con el estetoscopio de membrana. Los ms
caractersticos son los soplos de la estenosis artica (mximo en el 2 EICD) y de la estenosis
pulmonar (mximo en 2 EICI). No obstante, pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos por
dilatacin de la aorta o la arteria pulmonar por encima de sus respectivas vlvulas o, debidos a
un aumento de flujo a travs de vlvulas completamente normales, como ocurre tras un
ejercicio intenso, en presencia de anemia, durante el embarazo o, cuando existe una
resistencia aumentada: HTA y coartacin de aorta.
En la Tabla XII vemos las caractersticas de los soplos eyectivos artico y pulmonar. A medida
que la estenosis progresa, se prolonga la sstole mecnica, con lo que el soplo se hace ms
largo y el crescendo del soplo ms tardo.

En la estenosis pulmonar infundibular el soplo es ms bajo, en el tercer espacio intercostal


izquierdo, el desdoblamiento del segundo tono es amplio y acaba, a diferencia de la EP,
siempre antes del componente artico de S2.

En la tetraloga de Fallot, el soplo de la estenosis pulmonar se comporta de forma


absolutamente contraria a la forma en que lo hace en la EP aislada, siendo tanto ms largo
cuanto ms leve es la tetraloga y, tanto ms corto cuanto ms severa.

Soplos pansistlicos

Son soplos sistlicos de regurgitacin que se extienden a lo largo de toda la sstole, alcanzando
y, a veces, incluso sobrepasando al segundo tono. Se producen como consecuencia del
escape de sangre del ventrculo a una cmara de presin ms baja. La corriente y el soplo
continan uniformes hasta el segundo tono, porque la diferencia de presin entre las dos
cmaras es todava grande en el momento del cierre de la vlvula artica. No se puede
identificar el segundo tono en el rea mitral. Es un soplo de frecuencia aspirativa, por lo que se
ausculta mejor con el estetoscopio de membrana. Es el caracterstico de la insuficiencia mitral,
que es mximo en la punta (apical) y se irradia hacia la axila y escpula izquierdas; de la
insuficiencia tricspide, que es mximo en el 4 EICI o sobre el apndice xifoides y se irradia
hacia la regin inframamilar derecha, a diferencia del de la IM, aumenta con la inspiracin; y de
la comunicacin interventricular, mximo en 3 y 4 EICI en la lnea paraesternal, que suele ser
de carcter ms rudo, se acompaa generalmente de thrill y cuya duracin puede verse
afectada por la presencia de hipertensin pulmonar que facilita la igualdad de presiones en
ambos ventrculos. La insuficiencia mitral aguda se acompaa de tercer tono y desdoblamiento
amplio del segundo tono, al igual que lo hace la crnica, pero se diferencia de sta por la
existencia de un cuarto tono, fuerte, palpable y audible.

La comunicacin auricular tipo ostium primum, puede presentar un soplo pansistlico de IM por
hendidura congnita de la valva anterior de la mitral que se irradia electivamente hacia el
esternn, en lugar de hacerlo hacia la axila.

Soplos sistlicos tardos

Estos no comienzan inmediatamente despus de S1, si no algo ms tarde durante la sstole.


Se pueden presentar en:

- Miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO): suele presentar un soplo de eyeccin,


generalmente largo, pero a veces la obstruccin se produce en la mitad de la sstole o incluso
ms tarde. Es ms intenso en el rea precordial, no se irradia a cartidas y contrariamente a lo
que ocurre en la estenosis artica, aumenta con la maniobra de Valsalva y disminuye con la
posicin en cuclillas.
- Prolapso de la vlvula mitral (PVM): el prolapso de la vlvula suele producir un clic
mesosistlico y, si existe insuficiencia mitral, se asocia a un soplo sistlico tardo que se oye
mejor con el paciente en bipedestacin que a menudo presenta caractersticas piantes.
Soplos diastlicos

Estn producidos por turbulencias generadas durante la distole de uno o de los dos
ventrculos. Son siempre patolgicos. Existen tres posibilidades:

Soplos diastlicos precoces

Se deben a la incompetencia de las vlvulas semilunares, artica y/o pulmonar, por lo que se
oyen al inicio de la distole, inmediatamente despus al S2 y tienen un carcter decreciente.
Son de alta frecuencia y finalizan antes del S1. Son caractersticos, por tanto, de la insuficiencia
artica (IA) y de la insuficiencia pulmonar (IP). El primero aumenta con la espiracin forzada y
el segundo lo hace con la inspiracin. En la mayora de los casos, la IP obedece a una HTP, en
cuyo caso el soplo se halla precedido de un S2 muy intenso en el rea pulmonar (soplo de
Graham-Steell).

Soplos mesodiastlicos o diastlicos tardos

Son soplos de llenado ventricular debidos a turbulencias a travs de las vlvulas


auriculoventriculares que comienzan ligeramente despus en la distole. Son los propios de la
estenosis mitral (EM), que se oye mejor en el pex, en posicin de decbito lateral izquierdo, es
de carcter rudo y de baja frecuencia, como un retumbo, y va precedido de un chasquido de
apertura mitral, y de la estenosis tricspide (ET), localizado en el foco tricuspdeo, de ms alta
frecuencia y spero, aumentando con la inspiracin y la maniobra de Mller. Los soplos de
llenado son de baja frecuencia, auscultndose mejor con el estetoscopio de campana. La
intensidad del soplo guarda poca relacin con el grado de alteracin hemodinmica, pero es til
para poder afirmar casi con seguridad que el soplo es de estenosis mitral o tricspide cuando
es fuerte y con thrill. La duracin del soplo mantiene una relacin directa con el grado de
estenosis, cuanto ms largo sea el soplo, ms severa es la estenosis. En la Tabla XIII se
resumen los signos auscultatorios caractersticos de la EM y de la ET.

En la insuficiencia artica, el flujo diastlico que penetra en el ventrculo izquierdo puede


dificultar la apertura mitral e impedir que sta se abra por completo, produciendo un soplo
mesodiastlico denominado de Austin Flin (se diferencia del de la EM, por no ir nunca
precedido de chasquido). Son soplos en vaivn, en dos tiempos.

El soplo de Carey Coombs, audible en la fiebre reumtica, es tambin mesodiastlico y suave,


probablemente relacionado con la turbulencia ocasionada por el engrosamiento inflamatorio de
las valvas de la mitral en la valvulitis mitral activa.

Soplos presistlicos

Se localizan en la teledistole y son la expresin de las turbulencias generadas por el paso de


la sangre desde aurculas a ventrculos, coincidiendo con la fase de llenado activo ventricular,
consecuente de la contraccin auricular ("puntillazo auricular"). Obviamente, desaparecern si
se desarrolla una fibrilacin auricular. Los soplos presistlicos fuertes son diagnsticos de
estenosis mitral y/o tricuspdea. Los soplos de intensidad dbil se pueden deber a aumento de
corriente auriculoventricular, como el soplo presistlico tricuspdeo de la comunicacin
interauricular. El soplo presistlico de la estenosis mitral o arrastre presistlico, es un soplo
rudo, de baja frecuencia, caractersticamente in crescendo y que termina abruptamente con el
primer tono fuerte acentuado. Se oye mejor con el estetoscopio de campana apoyado
suavemente sobre la piel, con el paciente reclinado hacia la izquierda. La maniobra de Valsalva
acenta el soplo. El soplo presistlico tricuspdeo es ms precoz, su forma es crescendo-
decrescendo, similar a los soplos eyectivos y con un intervalo libre antes del primer tono, que
no suele estar muy acentuado. Se oye mejor con el estetoscopio de membrana y se acenta
con la inspiracin y la maniobra de Mller.

Soplos continuos

Ocurren durante la sstole y la distole. Se deben a que el gradiente de presin que facilita la
corriente de sangre desde una zona de alta presin a otra de baja presin, se mantiene a lo
largo de todo el ciclo cardiaco Son los propios del ductus arterioso persistente (o ms
raramente, fstula arteriovenosa, defecto aorto-pulmonar, etc.). El soplo del ductus arterioso
persistente o soplo en maquinaria de Gibson, es un soplo de alta frecuencia, fuerte, la mayora
de las veces con thrill, mximo en el primer o segundo espacio intercostal izquierdo. Comienza
tras un intervalo con el primer tono, aumenta gradualmente en intensidad al final de la sstole y
despus disminuye gradualmente en la segunda mitad de la distole. Tiene una forma
crescendo-decrescendo, con una intensidad mxima alrededor del segundo tono. El soplo
disminuye durante la inspiracin por aumento de la presin arterial pulmonar y se hace ms
audible con el ejercicio.

Soplos inocentes

Se denominan as los soplos que no traducen una anormalidad cardiaca o que, en caso de que
sta exista, su importancia sea mnima. Son muy frecuentes y en general se pueden agrupar
en los cinco tipos siguientes:

Soplos sistlicos de alta frecuencia

Son los producidos por el paso de la sangre por las vlvulas braquioceflicas. Se auscultan en
la regin supraclavicular y desaparecen con la abduccin de los brazos. Tambin se incluyen
los soplos pulmonares audibles en la base cardiaca, frecuentes en nios y adolescentes.

Soplo sistlico de Still

Es un soplo de baja frecuencia (se ausculta mejor con el estetoscopio de campana) que parece
estar producido por la vibracin de la vlvula pulmonar consecuente con la baja presin de
expulsin ventricular derecha. Se ausculta mejor en la regin paraesternal baja. Tambin es
frecuente en nios y adolescentes.

Soplos sistlicos de los estados hipercinticos

Como ya se ha comentado con anterioridad, ocurren en circunstancias tales como: embarazo,


fiebre, estados emocionales, ejercicio fsico, hipertiroidismo, anemia (en este caso adems
influye la disminucin de viscosidad sangunea), etc., y son consecuencia de un aumento de la
velocidad y del volumen del flujo sanguneo al pasar por la vlvula artica y ms an, por la
pulmonar.

Soplos sistlicos asociados a una vlvula bicspide

Estos soplos suelen acompaarse de un clic de eyeccin. La vlvula bicspide es relativamente


frecuente (1-2 por ciento) y con la edad puede llegar a calcificarse y estenosarse.
Soplos sistlicos por dilatacin de la raz artica y arteriosclerosis o dilatacin idioptica de la
arteria pulmonar.

Los soplos inocentes son tambin frecuentes asociados a ciertas variaciones constitucionales,
como el esternn deprimido y la espalda recta.

Maniobras que modifican la semiologa auscultatoria cardiaca

En los diferentes apartados anteriores hemos ido sealando como ciertas maniobras variaban
los diferentes signos auscultatorios. Por ello, parece adecuado hacer un breve apartado al
respecto (Tabla XIV):

Inspiracin

Lo que ocurre en la inspiracin es que aumenta la presin negativa intratorcica (aumento del
volumen intratorcico y del abdominal, con descenso del diafragma), con lo que aumenta el
retorno venoso al corazn, lo que supone un aumento de la precarga del corazn derecho, que
como es lgico, llevar consigo un aumento de la contractilidad del ventrculo derecho (ley de
Starling) y por consiguiente un aumento del flujo eyectivo derecho. As, durante la inspiracin,
como norma general, aumentarn todos los acontecimientos derechos y la semiologa derecha
(tricspide y pulmonar) ser ms florida. Se retrasar el cierre valvular pulmonar (ej.:
desdoblamiento fisiolgico del S2) y el tricspide.

Espiracin

Aunque de manera mucho menos marcada, ocurrir lo contrario que en el caso anterior y se
oir mejor la semiologa auscultatoria izquierda, sobre todo si se hace en espiracin forzada.
Por ejemplo en la estenosis mitral.

Maniobra de Valsalva

Es una maniobra voluntaria que consiste en aumentar la presin abdominal al final de una
espiracin forzada, con la glotis cerrada al paso del aire (efecto similar al realizado para
defecar). De esta forma se disminuye el retorno venoso y se reducen de intensidad todos los
soplos a excepcin del soplo de la estenosis subartica hipertrfica y, en ocasiones, del
prolapso de la vlvula mitral, que se intensifican. En el primer caso, al disminuir el flujo de
sangre al corazn, la disminucin del volumen ventricular izquierdo favorece la obstruccin, lo
cual, a veces, tambin ocurre en el segundo. El inters de la maniobra de Valsalva no se acaba
aqu ya que, al finalizar la misma y, durante los siguientes cuatro ciclos cardiacos, los soplos
originados en la cavidades derechas no solo reaparecen, si no que adems se intensifican.
Posteriormente, transcurridos unos 7-8 ciclos cardiacos tras concluir la maniobra de Valsalva,
los que aumentan son los que provienen de las cavidades izquierdas.

Maniobra de Mller

Es una maniobra tambin voluntaria y forzada, que consiste en inspirar con la glotis cerrada, de
forma que se consigue un efecto fisiolgico igual al de la inspiracin forzada pero an ms
marcado, generando una presin intratorcica negativa an mayor y, favoreciendo an ms el
retorno venoso. Aumenta, por tanto, la semiologa derecha.

Inhalacin de nitrito de amilo

Se produce una vasodilatacin perifrica durante aproximadamente unos 20 segundos, que


disminuye las resistencias perifricas y aumenta por tanto el volumen de eyeccin ventricular
izquierdo. Aumentan los soplos de la EA o estenosis subartica, el de la estenosis mitral
(aumenta su gradiente) y se reducen los de IA y el de Austin Flint (ya que disminuye la
regurgitacin al ventrculo), el de IM y CIV (al haber menor resistencia se dirige ms sangre
hacia la aorta que hacia la aurcula izquierda o ventrculo derecho, respectivamente). De igual
forma, el nitrito de amilo tambin produce un aumento del retorno venoso, por lo que
aumentar la semiologa derecha, sobre todo, el de la insuficiencia pulmonar, a diferencia del
de la insuficiencia artica que disminuye.

Roces Pericrdicos

Adems de los soplos, es posible auscultar "otros ruidos del corazn" no originados por
turbulencias en el flujo cardiaco sino fuera del corazn, nos referimos a los "roces pericrdicos".
Son el signo caracterstico de una pericarditis aguda. Consisten en un sonido caracterstico
"como de friccin entre dos superficies rugosas" (p.ej.: de cuero) que se acenta con la
inclinacin hacia delante o con la sedestacin. Se originan como consecuencia de la
inflamacin de las dos hojas del pericardio, que rozan entre s durante los movimientos del
msculo cardiaco. Por esta razn pueden tener tres componentes: uno durante la sstole
ventricular, otro durante la distole ventricular y un tercero durante la contraccin auricular. Es
un sonido spero, rudo y superficial y, que debe buscarse concienzudamente para que no pase
desapercibido ("se pierden si no se buscan"). Puede ser audible en toda la regin precordial o
bien permanecer localizado en la regin paraesternal izquierda baja. Se auscultan mejor con el
diafragma del estetoscopio, presionando firmemente. En ocasiones, el roce pericrdico es en
realidad pleuro-pericrdico, por inflamacin contigua desde la pleura.

EXPLORACIONES ACCESORIAS

La exploracin cardiovascular se completar segn los hallazgos obtenidos tanto en la historia


clnica como en la exploracin anteriormente reseada y segn cada caso en particular, con
una completa exploracin del abdomen (ascitis, hepatoesplenomegalia...), una ampliacin de la
exploracin que incluya todos los pulsos arteriales en miembros inferiores (los ya reseados
femorales, los poplteos, pedios y tibiales posteriores, de enorme utilidad en la claudicacin
intermitente, embolias perifricas, etc.), la exploracin del fondo de ojo en busca de signos de
retinopata diabtica o hipertensiva, Manchas de Roth (hemorragias retinianas ovaladas,
plidas en el centro, caractersticas de endocarditis infecciosa), etc.

SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN CARDACA

Hecha esta minuciosa presentacin de la semiologa cardiaca, disgregada de una forma un


tanto acadmica para analizar los diferentes signos posibles que se obtienen con la
exploracin, creemos preciso hacer un intento de integrar lo anteriormente expuesto con la
intencin de sistematizar una exploracin cardiaca (Figura 9). Para ello, proponemos partir ya
una vez realizada la anamnesis y, habiendo aprovechado la misma para la realizacin de una
inspeccin global del sujeto (facies, chapetas, cianosis central, distrs respiratorio...). El
acercamiento en la exploracin del paciente se realiza de fuera a dentro (centrpetamente). Se
empieza por las manos, generalmente mano derecha, (inspeccin de dedos, manos, palpacin
de pulso radial...) y se sigue la direccin hacia el hombro (pulso braquial, toma de TA...) hasta
llegar al cuello. En cuello, se observa detenidamente la PVY y se palpa el pulso carotdeo
(obviamente, habra que empezar por aqu en una situacin de emergencia vital y una vez
comprobada la permeabilidad de la va area). Inspeccin de cara (mucosa subconjuntival),
para luego pasar a la inspeccin y palpacin del latido cardiaco. Posteriormente, se procede a
la realizacin de la auscultacin cardiaca, que se completa, siempre, con la auscultacin
pulmonar, tanto anterior como dorsal. Seguidamente, se pasa a explorar el abdomen
(inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin si fuera necesario), palpando el hipocondrio
derecho (hepatomegalia) y resto del abdomen. Se exploran detenidamente ambas femorales
(palpacin y auscultacin) y se baja a los miembros inferiores, hasta los pies, donde adems de
apreciar la existencia o no de un posible edema y posibles signos de otras lesiones, se deben
explorar los pulsos perifricos (popliteos, tibiales posteriores y pedios).
Evidentemente, aunque la sistemtica expuesta no deja de ser una simple sugerencia, lo
importante es que cada mdico, empiece por donde empiece, y, de acuerdo a sus
conocimientos y habilidades, sepa que para realizar una adecuada exploracin, hay que prestar
atencin a todo lo anteriormente reseado, ya que si no, se podran perder datos
fundamentales para un correcto diagnstico y consiguiente plan teraputico. Con una correcta
anamnesis y una completa exploracin, como ya hemos reseado repetidas veces en este
trabajo, el mdico de familia ser capaz, junto con las pruebas ms bsicas y accesibles a
nuestro medio de atencin, como son la radiologa de trax (tamao del corazn, cavidades
afectadas, signos de ICI, patologa pulmonar...), el ECG (sobrecargas de volumen, sobrecargas
de presin, arritmias, cardiopata isqumica...) y una analtica (causas desencadenantes como
p.ej.: anemia, tirotoxicosis, factores de riesgo cardiovascular, etc.) de orientar de una forma
eficiente, tanto el diagnstico como el tratamiento del enfermo cardiolgico. As los valores
predictivos positivos de ulteriores pruebas, como la ergometra, la ecografa, etc., mejorarn
considerablemente, al igual que lo harn las derivaciones a un segundo o tercer nivel
especializado.